NEUMONA Concepto La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, en la mayora de los casos de origen infeccioso.

Se consideran neumonas adquiridas en la comunidad aquellas que se presentan en nios previamente sanos y se contraen fuera del ambiente hospitalario. En general, en pacientes que no han sido hospitalizados en los ltimos 10 das, o que aparecen en las primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario. Etiologa La etiologa de la neumona depende fundamen- talmente de la edad. En menores de 5 aos: Virus, Streptococcus pneumoniae (Neumococo) y Haemophilus influenzae. En mayores de 5 aos: M i c o p l a s m a p n e u m o n i a e , N e u m o c o c o y Clamidya pnemoniae. Entre las de origen bacteriano, el Neumococo,es el patgeno que con ms frecuencia se asla en todas las edades 1,2,3,4, y 5 representa entre el 25-30% de todos los casos. En los lactantes y preescolares predominan los virus, y en edades posteriores las bacterias. Micoplasma pneumoniae y la Chlamidya pneumoniae son ms frecuentes despus de los 5 aos. El Haemophilus Influenzae, que constitua una causa de neumona en los menores de 2 aos, con una frecuencia similar a la del Neumococo, had e s a p a r e c i d o p r c t i c a m e n t e c o m o c a u s a etiolgica debido a la implantacin de la vacunacin sistemtica en nuestro pas. Clnica Las manifestaciones clnicas de la neumona son muy variadas y dependen de la etiologa y de la edad del paciente. En general presentan fiebre y sntomas respiratorios cmo tos, taquipnea, dificultad respiratoria y hallazgos auscultatorios positivos como la disminucin del murmullo vesicular o estertores. La taquipnea es el signo ms sensible de neumona en los lactantes. En el nio mayor puede haber dolor costal o abdominal, ste a veces tan llamativo que puede confundir con un abdomen agudo. Con frecuencia encontramos neumonas en nios con sntomas respiratorios y con auscultacin normal (especialmente en lactantes) y, en ocasiones, con ausencia total de sintomatologa respiratoria y que presentan fiebre como nico sntoma o acompaado de vmitos dolor abdominal. Por todo esto, es necesario realizar una radiografa de trax en todo nio que presente sntomas respiratorios y fiebre de > 3 das de evolucin o fiebre ms de 3-5 das sin un foco que lo explique.

Hay algunos grmenes que pueden dar algunas manifestaciones tpicas como en el caso de la neumonia neumoccica, que suele tener un inicio brusco y fiebre elevada (>39), a veces acompaada de escalofros. El herpes labial, tan frecuente en el adulto, se ve menos en los nios, ya que la mayora no han sufrido an la primoinfeccin herptica. La neumona por Haemophilus influenzae tiene un comienzo insidioso y una evolucin mas prolongada, con afectacin del estado general y son ms f recuentes las complicaciones (meningitis, sepsis, etc.) Es caracterstica la asociacin con otitis media aguda y muchos pacientes ya estn en tratamiento por esta causa en el momento del diagnstico. La neumonia vrica suele estar precedida de un catarro de vas altas, la fiebre es menos elevada y la exploracin fsica es anodina. En la neumona por Mycoplasma pneumoniae son tpicos sntomas como cefalea o dolor de garganta, la ausencia de correlacin clnicoradiolgica, y suele presentarse en pequeas epidemias familiares.

Diagnstico Sospecha clnica: 1. Fiebre + sntomas respiratorios + auscultacin positiva 2. Fiebre > 72 horas + sntomas respiratorios 3. Fiebre sin foco > 3 5 das Diagnstico Radiolgico: Ante una sospecha clnica es imprescindible realizar una radiografa simple de trax, en proyeccin antero posterior y lateral, tanto para confirmar el diagnstico cmo para descartar la existencia de complicaciones.4, 5 Hemos de tener en cuenta que la clnica suele preceder a la imagen radiolgica, y es frecuente que durante las primeras 12 horas la Rx de trax sea normal.

Patrones radiolgicos Espectro viral: correspondera al diagnstico c l n i c o d e b r o n q u i t i s q u e a n a t o m o patolgicamente traduce una inflamacin de la pared del bronquio y del peribronquio de localizacin parahiliar; o bronquiolitis que antomo patolgicamente traduce una obstruccin del bronquio distal produciendo atrapamiento areo. Espectro bacteriano: que correspondera a la llamada neumona tpica y que anatomo patolgicamente se traduce en una consolidacin lobar o segmentaria con ocupacin alveolar, acompaada o no de derrame pleural. La presencia de cavitacin o adenopatas es menos frecuente. Espectro Micoplasma: que correspondera a la llamada neumona atpica, y que anatomo patolgicamente se traduce en una infiltracin bronconeumnica con focos de neumonitis (afectacin parcheada) y, en otras ocasiones en una consolidacin lobar o segmentaria.

Control radiolgico En las neumonas con buena evolucin no hay que hacer control radiolgico. El control radiolgico slo est indicado realizarlo a las 3 semanas y en los siguientes casos: 1. Derrame pleural 2. Neumona redonda, para descartar un tumor subyacente (generalmente un ganglioneuroma o neuroblastoma torcico). Laboratorio Los reactantes de fase aguda (leucocitos, neutrfilos, VSG y PCR) son malos indicadores para diferenciar entre una neumona vrica o bacteriana, y aportan poca informacin salvo que sean normales o estn muy elevadas. Sin embargo, pueden ser tiles cmo dato de referencia s el paciente no mejora o presenta alguna complicacin. 1.- Hemograma. La presencia de leucocitosis (>15.000) con neutrofilia y desviacin a la izquierda podra hacernos pensar en una neumona bacteriana. 2.- VSG. Una elevacin de la VSG por encima de 30 mm en la 1 hora hablara a favor de una neumona de causa bacteriana.

Criterios de derivacin hospitararia La decisin sobre si un paciente con neumona debe ser valorado y eventualmente ingresado en el hospital de referencia, la tomaremos en funcin de: 1. Factores de riesgo 2. Criterios clnicos 3. Criterios radiolgicos

Tratamiento
Una vez hecho el diagnstico de neumona habremos de establecer el tratamiento antibitico. Para ello lo ideal es conocer el germen causal, pero esto es prcticamente imposible en el medio extrahospitalario. Adems no existe ningn signo clnico, ni datos de laboratorio ni radiolgicos que permitan distinguir, con seguridad, una neumona v r i c a d e u n a b a c t e r i a n a . P o r l o t a n t o e s t a b l e c e r e m o s u n t r a t a m i e n t o e m p r i c o basndonos fundamentalmente en la edad del nio, teniendo en cuenta los grmenes mas frecuentes en las diferentes edades y las resistencias locales de dichos grmenes a los antibiticos.