Gua para Profesionales de la Salud de la American HeartAssociation / American StrokeAssociation Responder a la exigencia cada vez ms basada en la evidencia la medicina,

la American HeartAssociation (AHA) las comisiones directrices sobre diversos temas clnicos y esfuerzos para mantenerlos lo ms actualizada posible. El prior aneurismtica hemorragia subaracnoidea (HSA aneurismtica) directrices, patrocinado porla AHA Stroke Council, se publicaron anteriormente en 19941 y 2009.2 Las directrices de 2009 cubri la literatura hasta noviembre 1, 2006,2 Las presentes directrices abarcan principalmente bibliografa publicada el 1 de noviembre de 2006 y el 1 de mayo, 2010, pero el grupo de redaccin se ha esforzado por poner estos datos enel contexto ms amplio de las publicaciones anteriores y recomendaciones. En los casos en que los nuevos datos cubiertos en esta revisin han dado lugar a un cambio en una recomendacin anterior, esto es explcita.HSA aneurismtica es una causa significativa de morbilidad y mortalidaden todo el mundo. Aunque la incidencia de HSA aneurismticavaraampliamente entre las poblaciones, tal vez debido a diferencias genticas,compitiendo carga de la enfermedad, y las cuestiones de casocomprobacin, por lo menos, un cuarto de los pacientes condie ASAH, y aproximadamente la mitad de los supervivientes quedan con algndficit neurolgico persistente. Dicho esto, las tasas de letalidadparecen estar cayendo, y el aumento de los datos sugieren que tempranoreparacin de aneurisma, as como una gestin agresiva decomplicaciones como hidrocefalia y retraso cerebralisquemia (ICD), est dando lugar a mejores resultados funcionales. Estas mejoras de relieve la necesidad de continuamente reevaluar las intervenciones en el mayor beneficio para pacientes.Aunque grandes, multicntricos, aleatorizados confirmando los datos del ensayoeficacia se suelen carecer de muchos de los intervenciones discutido, el grupo de la escritura hizo todo lo posible pararesumen la fuerza de los datos existentes y realizar prcticas recomendaciones que los mdicos sean de utilidad en la da a da la gestin de HSA aneurismtica. Esta revisin no discutir la multitud de estudios en curso. Muchos de estos pueden se encuentra en http://www.strokecenter.org/trials/. El mecanismo de la revisin de la literatura, la compilacin y el anlisis de la de datos, y la determinacin de las recomendaciones finales que se harnes idntica a la versin 2009 de este guideline.2 Los miembros del grupo de trabajo fueron seleccionados por el AHA para representar la amplitud de los profesionales de la salud que debe administrar a estos pacientes. Los expertos en cada campo fueron examinados por importantes conflictos de inters y luego se reuni por telefnica para determinar subcategoras de evaluar. Estos subcategoras incluyeron la incidencia, factores de riesgo, prevencin, historia natural y evolucin, el diagnstico, la prevencin de nuevas hemorragias,reparacin quirrgica y endovascular de los aneurismas rotos,sistemas de cuidado, manejo anestsico durante la reparacin, manejo del vasoespasmo y DCI, la gestin de la hidrocefalia, gestin de crisis y la gestin de servicios mdicos complicaciones. En conjunto, estas categoras se pensaba que eran abarcar todas las reas importantes de la gestin de la enfermedad, incluyendo la prevencin, el diagnstico y el tratamiento. Cada subcategorafue dirigido por un autor, con 1 o 2 coautores adicionales que hizo contribuciones. Completas bsquedas en MEDLINE fueron

realizada de forma independiente por cada autor y coautor de todo Ingls de habla trabajos sobre el tratamiento de los derechos humanos relevantesenfermedad. Los borradores de los resmenes y recomendacionesfuerondistribuido a todo el grupo de la escritura para la retroalimentacin. Una conferencia conferencia llamadase celebrpara discutirtemas controversiales.Secciones se revisarony se fusionconelpresidente del grupo deredaccin. la proyectoresultante seenva al grupoentero porescrito comentar.Los comentarios fueronincorporados en elproyecto dela presidente del grupo deredacciny vicepresidente, y la escritura todo grupo se le pidia aprobar el proyectofinal.El presidente y elvicepresidente sillarevis eldocumentoen respuesta a larevisin por pares,y el documento fue enviadode nuevoal grupo deredaccinparatodo sugerenciasy aprobacin. Las recomendaciones quesiguen laAHAStrokeConsejo mtodos para clasificarel nivel de certezadel tratamiento efectoyla clasedepruebas(Tablas1y 2).Todo loClass recomendacionesse enumeranen la Tabla3. Todos los nuevoso revisados recomendacionesse enumeranen la Tabla4. Incidencia y prevalencia de HSA aneurismtica Variacin considerable en la incidencia anual de HSA aneurismtica existe en diferentes regiones del mundo. Un Mundial de la Salud Estudio de la Organizacin encontr una variacin 10-veces en la ageadjusted incidencia anual en los pases de Europa y Asia, de 2,0 casos por 100 000 habitantes en China a 22,5 casos por 100 000 en Finland.3 Una revisin sistemtica posterior apoyo una alta incidencia de HSA aneurismtica en Finlandia y Japn, un bajo incidencia en Amrica del Sur y Central, y un intermedio incidencia de 9,1 por 100 000 habitantes en otro regiones.4 En una revisin sistemtica ms reciente de estudios poblacionales, la incidencia de HSA aneurismtica fue de 2 a 16 por 100 000.5 En dicha revisin, el combinado tasa ajustada por edad de incidencia de HSA aneurismtica en pases de bajos a medianos ingresos se encontr que casi doble de altos ingresos pases5 Aunque algunos reportes han sugerido que la incidencia de asah en los Estados Unidos a ser del 9,7 por 100 000,6 el 2003 NationwideInpatientSample proporciona una estimacin anual de 14,5 por vertidos de HSA aneurismtica 100 000 adults.7 Debido a muerte por HSA aneurismtica con frecuencia se produce antes de la admisin hospitalaria (un estimado de 12% a 15% de los casos), 8,9 la verdadera incidencia de HSA aneurismtica puede ser an mayor. Aunque varios estudios poblacionales han indicado que la incidencia de HSA aneurismtica ha permanecido relativamente estable durante las ltimas 4 dcadas ,5,10-16, una revisin reciente que ajustada por edad y sexo sugiri una ligera disminucin en incidencia entre 1950 y 2005 para las regiones que no sean Japn, Amrica del Sur y Central, y Finland.4 Estos datos son consistentes con estudios que muestran que la incidencia de aumenta con la edad asah, con una edad media de aparicin tpica en los adultos? 50 aos de edad.3, 7,17,18 HSA aneurismtica es relativamente poco comn en los nios, las tasas de incidencia aumentar a medida que los nios se edad, con una incidencia que vara desde 0,18 hasta 2,0 por 100 000.4,19 La mayora de los estudios tambin indican una mayor

incidencia de HSA aneurismtica en mujeres que en hombres.7 ,11-13 ,20-22 La mayora ltimas cifras agrupadas cuenta de la incidencia en las mujeres que 1,24 (95% intervalo de confianza, 1,09 -1,42) veces mayor que en hombres4 Esto es menor que la estimacin previa de 1,6 (95% intervalo de confianza 1,1-2,3) para los aos 1960 a 1994.23 La evidencia de un efecto de sexo y edad en la incidencia de HSA aneurismtica ha surgido a partir de los datos agrupados de estudios, con una mayor incidencia reportada en los hombres ms jvenes (25-45 aos de edad), mujeres de entre 55 y 85 aos de edad, y los hombres? 85 aos de edad.4 diferencias en incidencia de HSA aneurismtica por raza y etnicidad parecen existir

Factores de riesgoy prevencindeHSA aneurismtica Los factores de comportamientode riesgo deHSA aneurismticason la hipertensin,el tabaquismo,abuso de alcohol, yel uso defrmacos simpatomimticos (por ejemplo, cocana). Adems desexo femenino(arriba), el riesgo de HSA aneurismticase incrementapor la presencia deunno rotocerebral aneurisma(particularmente aquellos queson sintomticas, ms grande en tamao, ysituadas bien en laarteria comunicante posterior o el sistemavertebrobasilar), una historia deHSA aneurismticaanterior (con o sinunaneurismasin tratarresidual), un historial de aneurismasFamiliares(alMenosunacartilladeGradomiembrode la Familia conaneurismaintracranealNaciones Unidas, y SobreTodosi?2firstdegree FamiliaresAfectadossven) y losAntecedentesFamiliares de26,27ASAH, YciertossndromesGenticos, Como Dominanteautosmica EnfermedadrenalpoliqusticaypisosIVsndrome deEhlers-Danlos. Nuevoshallazgosreportados28,29desdelaPublicacindel versionanteriordedirectricesESTASsincluyenthefollowing: (1)Losaneurismasen LaCirculacinanterioresparecenserviMS propensasalarupturaenlosPacientes?55Aos deEDAD, MIENTRAS PosteriorescomunicantesaneurismasrotoMSfrecuentemente enlosHombres, y larupturadeaneurismaarteriabasilares AsociadaconlaFaltadeobligacin de servicio universaldealcohol.30(2) ElTamanoenel qu

Tabla2. Definicin deClasesy Niveles deevidencia utilizadaenAHAStrokeRecomendaciones del Consejo

rupturaaneurismasparece sermenor en los pacientes conla combinacin de hipertensinyfumar que en aquellos confactores de riesgoya seaalone.31(3) eventosimportantes de la vida talescomoproblemasfinancieros o legalesen el ltimo mespuede aumentar el riesgo deaSAH.32(4)el tamao del aneurisma? 7mmha ha demostrado que esunfactor de riesgo pararupture.33(5)Nohace noparecehaber un mayor riesgodeasah enel embarazo, entrega, ypuerperium.3435, La inflamacinparece jugarun papel importante enla patognesisy el crecimientodeintracranealaneurysms.36Prominent mediadoresincluyen el factornuclear?-cadena ligera potenciador delas clulas B activadas(NF-? B), 37de factorde necrosis tumoral, macrfagos,y las especiesreactivas de oxgeno. aunque hay noestncontroladosestudiosen seres humanos, 3-hidroxi-3metilglutaril coenzimaA reductasa(estatinas") 38 y los bloqueadores delos canales de calciopuede retardarla formacin de aneurismas a travs de lainhibicindeNF-? Byotras vas. Entre losfactores de riesgo deHSA aneurismtica, claramente atribuible y riesgosmodificables sonndice de masa corporalmuybajo, tabaquismo, y altaalcoholconsumption.31, 39,40 Sin embargo, a pesar de marcado mejoras eneltratamiento de la hipertensiny la hiperlipidemia yla disminucin delas tasas de fumarcon el tiempo,

la incidencia deHSA aneurismticano ha cambiado apreciablementeen30 aos.16

Es posible que la dieta aumenta el riesgo de ictus en general y asah en particular. En un estudio epidemiolgico de Fumadores finlandeses que fueron controlados durante 13 aos,? Aumentado consumo de yogur (pero no todos los productos lcteos) se asoci con un mayor riesgo de aSAH.41 vegetal Mayor consumo est asociado a un menor riesgo de accidente cerebrovascular y aSAH.42 Superior caf y t consumption43 y superior consumption44 magnesio se asoci con un menor riesgo del total de ictus, pero no cambi el riesgo de HSA aneurismtica. Predecir el crecimiento de un aneurisma intracraneal individuo y su potencial para la ruptura en un paciente dado permanece problemtico. Cuando se dio seguimiento a la resonancia magntica, Los aneurismas ms grandes (? 8 mm de dimetro) tienden a crecer ms en el tiempo, 45 lo que implica un mayor riesgo de ruptura. Varias caractersticas de la morfologa del aneurisma (tal como un shape46 cuello de botella y la relacin del tamao del aneurisma para padres vessel47, 48) se han asociado con el estado de ruptura, pero cmo stas se deben aplicar a los pacientes individuales para predecir el futuro rotura aneurismtica es todava unclear.33 variabilidad dentro de cada paciente es impredecible en este momento, pero intraindividual tales variabilidad cambia notablemente el riesgo de deteccin de aneurisma y la ruptura y puede atenuar los beneficios del cribado rutinario en alto riesgo patients.49 Dadas estas incertidumbres, menor edad, mayor esperanza de vida, y una mayor tasa de ruptura de todos hacer que el tratamiento de aneurismas no rotos ms probable que sea rentable y reducir la morbilidad y mortality.50 Dos grandes observacional estudios de aneurismas familiares sugieren que el cribado estos los pacientes tambin pueden ser coste-efectivo en la prevencin y HSA aneurismtica mejorar la calidad de life.26, 27 estudios pequeos han sugerido que la deteccin de aquellos con 1 pariente en primer grado con HSA aneurismtica puede justificarse tambin, pero es mucho menos claro si los pacientes que se sometieron a tratamiento previo para una HSA aneurismtica requieren screening.51 en curso, 52 en el aneurisma cerebral Rotura recurrente despus del tratamiento (CARAT) estudio, recurrente HSA aneurismtica Se predijo por la obliteracin incompleta del aneurisma y se produjo una mediana de 3 das despus del tratamiento, pero rara vez despus del 1 de year.53 deteccin repetida no invasiva en los ltimos tiempos, no puede ser rentables, aumentar la esperanza de vida, o mejorar la calidad de vida en pacientes con patients.54 no seleccionados adecuadamente aneurismas borrados despus de HSA aneurismtica tienen un bajo riesgo de recurrencia HSA aneurismtica durante al menos 5 aos, 55,56 aunque algunos aneurismas en espiral requieren retreatment.57 Factores de riesgo y prevencin de HSA aneurismtica: Recomendaciones 1. El tratamiento de la hipertensin arterial con el tratamiento antihipertensivo

medicamento se recomienda para prevenir la isquemia hemorragia carrera, intracerebral, y cardiaca, renal, y otras lesiones de rganos diana (Clase I, Nivel de Evidencia A). 2. Hipertensin debe ser tratada, y dicho tratamiento puede reducir el riesgo de HSA aneurismtica (Clase I, Nivel de Evidencia B). 3. El consumo de tabaco y el abuso del alcohol se debe evitar para reducir el riesgo de HSA aneurismtica (Clase I, nivel de evidencia B).
Table 3. Class I Recommendations

A 1. El tratamiento de la presin arterial alta con medicamentos antihipertensivos se recomienda para prevenir el accidente cerebrovascular isqumico, intracerebral hemorragia, y cardiaca, renal, y otras lesiones de los rganos diana. A 2. Nimodipina oral se debe administrar a todos los pacientes con HSA aneurismtica. (Cabe sealar que este agente se ha demostrado que mejorar los resultados neurolgicos, pero no vasoespasmo cerebral. El valor de otros antagonistas del calcio, ya sea administrada va oral o intravenosa, sigue siendo incierto.) B 1. Hipertensin debe ser tratada, y dicho tratamiento puede reducir el riesgo de HSA aneurismtica B 2. El consumo de tabaco y el abuso del alcohol se debe evitar para reducir el riesgo de HSA aneurismtica. B * 3. Despus de cualquier reparacin de un aneurisma, imgenes cerebrovascular inmediata se recomienda generalmente para identificar restos o recurrencia del aneurisma que puede requerir tratamiento. B 4. La gravedad clnica inicial de la HSA aneurismtica debe determinarse rpidamente mediante el uso de simples escalas validadas (por ejemplo, Hunt y Hess, World Federacin de Cirujanos Neurolgicos), ya que es el indicador ms til de los resultados despus de HSA aneurismtica. B 5. El riesgo de resangrado del aneurisma temprana es alta y se asocia con resultados muy pobres. Por lo tanto, la evaluacin urgente y tratamiento de pacientes con sospecha de HSA aneurismtica se recomienda. B 6. HSA aneurismtica es una emergencia mdica que se diagnostica con frecuencia. Un alto nivel de sospecha de HSA aneurismtica debe existir en los pacientes con inicio agudo de dolor de cabeza severo. B 7. Estudio diagnstico aguda debe incluir TC craneal sin contraste, que, si no diagnstico, debe ser seguido por lumbar puncin. B * 8. DSA con 3-dimensional de rotacin angiografa est indicada para la deteccin de aneurismas en pacientes con HSA aneurismtica (excepto cuando el aneurisma fue diagnosticado previamente con un angiograma no invasiva) y para la planificacin del tratamiento (para determinar si un

aneurisma es susceptible de ser enrollado o para facilitar la microciruga). B * 9. Entre el momento de aparicin de los sntomas HSA aneurismtica y la obliteracin del aneurisma, la presin arterial debe ser controlada con una valorable agente de equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, la hipertensin relacionada con el resangrado y el mantenimiento de la presin de perfusin cerebral. B 10. Clipaje quirrgico o un espiral endovascular del aneurisma roto se debe realizar tan pronto como sea posible en la mayora de los pacientes para reducir la tasa de nuevas hemorragias despus de asah. B 11. Obliteracin completa del aneurisma se recomienda siempre que sea posible. B 12. Para los pacientes con aneurismas rotos que se consideran tcnicamente susceptible de ambos espiral endovascular y neurociruga recorte, espiral endovascular debe ser considerado. B * 13. En ausencia de una contraindicacin convincente, los pacientes que se someten bobinado o recorte de un aneurisma roto debera haber retrasado el seguimiento imagen vascular (calendario y la modalidad que ser individualizado), y la consideracin fuerte se debe dar a un nuevo tratamiento, ya sea por enrollamiento de repeticin o clipaje, si hay una clnicamente significativa (Por ejemplo, crecimiento) remanente. B 14. Hospitales de bajo volumen (por ejemplo,? 10 asah casos por ao) se debe considerar la transferencia precoz de los pacientes con HSA aneurismtica de alto volumen centros (por ejemplo,? 35 casos por ao asah) con experimentados cirujanos vasculares cerebrales, especialistas endovasculares y multidisciplinarios intensivos neuro-servicios de atencin mdica. B 15. Mantenimiento de euvolemia y volumen normal de sangre circulante se recomienda para prevenir DCI. B 16. La induccin de la hipertensin se recomienda para los pacientes con DCI a menos que la presin arterial se eleva al inicio del estudio o cardaca estado se opone. B 17. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia aguda sintomtica debe ser administrado por diversin del lquido cefalorraqudeo (EVD o lumbar drenaje, dependiendo de la situacin clnica). B * 18. Trombocitopenia inducida por heparina y trombosis venosa profunda, aunque poco frecuentes, no son ocurrencias poco comunes despus de asah. La identificacin temprana y el tratamiento especfico se recomiendan, pero se necesita ms investigacin para identificar el ideal paradigmas de seleccin. C 1. Determinacin del tratamiento del aneurisma, como se juzga por tanto los cirujanos experimentados cerebrovasculares y especialistas endovasculares, debe ser una decisin multidisciplinario basado en caractersticas del paciente y el aneurisma. C 2. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia crnica sintomtica debe tratarse con diversin del lquido cefalorraqudeo permanente.

4. Adems deltamaoyla localizacin del aneurisma yla edad del pacienteyel estado de salud, puede ser que sea razonable considerarmorfolgica yhemodinmica caractersticas del aneurismacuando se habla el riesgode rotura del aneurisma(ClaseIIb, nivel de EvidenciaB).(Nueva recomendacin)

5. El consumo de unadietarica en vegetalespuede disminuir el riesgo deHSA aneurismtica(Clase IIb, nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) 6. Puede ser razonablepara ofrecerdeteccinno invasiva apacientes confamiliar (al menos 1de primer grado relativa)HSA aneurismticay /o una historia deHSA aneurismticapara evaluar delos aneurismasdenovoorebrotetardo de untratado aneurisma, pero los riesgos y beneficios deesta prueba de deteccin requieren ms estudios(ClaseIIb, nivel de evidencia B). 7. Despus de cualquierreparacin de un aneurisma, inmediata cerebrovascular de imgenes serecomienda generalmentepara identificar restoso recurrenciadelaneurisma quepuede requieren tratamiento(clase I, nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) Historia naturaly pronstico de laHSA aneurismtica Aunque laletalidaddeHSA aneurismticase mantiene altaen todo el mundo, 5tasas de mortalidad porHSA aneurismticaparecen haber disminuido en los pases industrializadosdurante los ltimos 25aos9, 11,15,58,59 Un estudio realizado enlos Estados Unidosinform de una disminucinde?1% poraodesde 1979 hasta 1994,60Otros han demostrado queel caso las tasas de mortalidadse redujo de57%a mediados de ladcada de 1970hasta el 42% a mediados de ladcada de 1980,mientras que las tasasde11a mediados de 1980a 2002, seinform de queen cualquier lugardel 26% al 36% .6,12,13,18,20,61,62Las tasas de mortalidadvaran mucho entre estudios epidemiolgicos, que van desde 8% a 67%.59Las variaciones regionalesse manifiestan cuandolos nmeros de diferentes estudiosse comparan. la mediana Tasa de mortalidaden los estudios epidemiolgicosdelos Estados Unidos Estados Unidos hasido del 32%frente al 43% a 44% en Europa y 27% enJapan.59Estas cifras se basanen estudios que no siempre setienen en cuenta plenamentelos casos de muerteprehospitalaria. Esta es una consideracinimportantedebido a que laobservada disminucin de laletalidadse refierea mejoras en la supervivencia de lospacienteshospitalizadoscon HSA aneurismtica. La edad mediade los pacientes conHSA aneurismticaest aumentando, quese ha observado quetienenun impacto negativo en Sexo ysupervivenciarates.59variaciones racialesen la supervivenciatambinpuede jugarun papel en lastasas variables, con algunos estudios que sugieren mayor mortalidad enlas mujeres que enmen9, 11,60y superior

mortalidad en los negros, los indios americanos / nativos de Alaska, y Los asiticos / isleos del Pacfico que en whites.63 Disponible estudios poblacionales ofrecen mucha menos informacin sobre el resultado funcional de los supervivientes. Las tasas de persistente dependencia de entre 8% y 20% han sido inform que la escala modificada de Rankin es used.59 Aunque No base poblacional, datos de los ensayos muestran un panorama similar, con 12% de los pacientes en el aneurisma subaracnoidea Internacional Trial (ISAT) que muestra importantes restricciones de estilo de vida (modificado Escala de Rankin 3) y el 6,5% siendo funcionalmente dependiente (Modificado puntuacin en la escala Rankin 4-5) 1 ao despus de la HSA aneurismtica. Adems, las escalas que son relativamente insensibles a cognitiva deterioro, cambios de comportamiento, de readaptacin social, y sustancialmente el nivel de energa puede subestimar el efecto de HSA aneurismtica en la funcin y la calidad de vida de los pacientes supervivientes. Mltiples estudios con diversos diseos tienen siempre demostrado que la deficiencia intelectual es muy frecuente despus de HSA aneurismtica. Aunque la funcin cognitiva tiende a mejorar durante el primer ao, el 64 mundial deterioro cognitivo es todava presentar en? 20% de los pacientes asah y se asocia con peor recuperacin funcional y una menor calidad de life.65 Cognitiva dficit y el deterioro funcional se complican a menudo por trastornos del estado de nimo (ansiedad, depresin), la fatiga y el sueo disturbances.66 Por lo tanto, las escalas de evaluacin de bienestar y calidad de vida puede ser particularmente til en la integral evaluacin de los pacientes con HSA aneurismtica, incluso entre aquellos que recuperar funcional independence.67, 68 conductuales y psicosociales dificultades, as como pobre fsica y mental resistencia, son algunos de los ms comnmente encontrados factores de contabilidad para la incapacidad de otro modo independiente a los pacientes a volver a su anterior occupations.66, 68 Queda mucho por aprender acerca de las causas del desarrollo cognitivo y los dficits funcionales despus de HSA aneurismtica y los mejores mtodos para evaluar el resultado intelectual y la recuperacin funcional en estos pacientes. La gravedad de la presentacin clnica es el ms fuerte indicador pronstico en asah. Gravedad clnica inicial puede ser fiable categorizado por el uso de simples escalas validadas, tales como la de Hunt y Hess y la Federacin Mundial de Neurologa Cirujanos scales.69, 70 resangrado del aneurisma es otro de los grandes predictor de mal pronstico, como veremos en una seccin posterior. Otros factores predictivos de mal pronstico son la edad avanzada, preexistente grave enfermedad mdica, global edema cerebral en tomografa computarizada (TC), intraventricular e intracerebral hemorragia, vasoespasmo sintomtico, retraso cerebral infarto (especialmente si hay varios), la hiperglucemia, la fiebre, anemia y otras complicaciones sistmicas tales como la neumona y sepsis.71-77 Ciertos factores aneurisma, como el tamao, configuracin de la ubicacin, y complejo, puede aumentar el riesgo de complicaciones periprocedimiento y afectan en general prognosis.78 El tratamiento en centros de alto volumen con disponibilidad de neurociruga y servicios endovasculares pueden estar asociados con

mejor outcomes.79-81 Historia natural y pronstico de la HSA aneurismtica: Recomendaciones 1. La gravedad clnica inicial de la HSA aneurismtica se debe determinar rpidamente mediante el uso de simples escalas validadas (por ejemplo, Hunt y Hess, la Federacin Mundial de Neurologa Cirujanos), debido a que es el indicador ms til de el resultado despus asah (Clase I, Nivel de Evidencia B). 2. El riesgo de resangrado temprano aneurisma es alta, y resangrado se asocia con resultados muy pobres. Por lo tanto, la evaluacin y el tratamiento urgente de los pacientes con sospecha de HSA aneurismtica se recomienda (Clase I, nivel de evidencia B). 3. Despus del alta, es razonable para remitir a los pacientes con HSA aneurismtica para una evaluacin completa, incluyendo cognitivos, conductuales y psicosociales evaluaciones (Clase IIa, nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) Manifestaciones clnicas y diagnstico de HSA aneurismtica La presentacin clnica de la HSA aneurismtica es una de las ms distintivo en la medicina. El sello distintivo de asah en un paciente que est despierto es la denuncia "el peor dolor de cabeza de mi vida ", que es descrito por? 80% de los pacientes que pueden dar un history.82 Este dolor de cabeza se caracteriza por ser extremadamente intensidad mxima repentino y alcanza inmediatamente (trueno dolor de cabeza). Un dolor de cabeza de advertencia o centinela que precede a la HSA aneurismtica asociada a ictus tambin se inform de un 10% al 43% de patients.83, 84 Este dolor de cabeza aumenta el centinela probabilidades de resangrado temprano 10-mayora de los aneurismas intracraneales fold.85 permanecen asintomticos hasta que se rompen. HSA aneurismtica puede ocurrir durante el esfuerzo fsico o stress.86 Sin embargo, en una revisin de 513 pacientes con HSA aneurismtica, la mayor incidencia de ruptura se produjo mientras los pacientes estaban ocupados en su diario rutinas, en ausencia de la fsica extenuante activity.87 aparicin de dolor de cabeza puede estar asociada con? 1 signos adicionales y los sntomas, como nuseas y / o vmitos, rigidez en el cuello, fotofobia, prdida breve del conocimiento o neurolgico focal dficit (incluyendo parlisis de los nervios craneales). En un estudio retrospectivo estudio de 109 pacientes con HSA aneurismtica probado dolor de cabeza, fue presentes en, 74% nuseas o vmitos en 77%, prdida de la conciencia conocimiento en el 53%, y rigidez de nuca en el 35% .88 Tanto como 12% de los pacientes mueren antes de recibir atencin mdica. A pesar de la forma clsica de presentacin de los resultados individuales, asah ocurrir de manera inconsistente, y porque el tipo de cefalea de HSA aneurismtica es suficientemente variable, un diagnstico errneo o retardado

diagnstico es comn. Antes de 1985, un mal diagnstico de HSA aneurismtica ocurri en tantos como 64% de los casos, con los datos ms recientes lo que sugiere una tasa de diagnsticos errneos de? 12% .89,90 diagnstico errneo se asocia con una probabilidad casi 4 veces mayor de muerte o discapacidad a 1 ao en pacientes con mnima o ninguna dficit neurolgico al inicial visit.89 El ms comn error de diagnstico es la imposibilidad de obtener una cabeza de la TC sin contraste scan.89 ,91-93 En un subgrupo pequeo de pacientes, un alto grado de sospecha basada en la presentacin clnica dar lugar a la diagnstico correcto a pesar de cabeza normal y la TC cefalorraqudeo resultados del fluido de prueba, como se muestra en un estudio reciente en el que un 1,4% de los pacientes fueron diagnosticados con HSA aneurismtica slo despus vascular tcnicas de imagen son used.94 Los pacientes pueden presentar sntomas consistentes con una menor hemorragia antes de una ruptura mayor, lo que se ha llamado una hemorragia centinela o de advertencia leak.83, 84 la mayora de estos hemorragias menores ocurren dentro de 2 a 8 semanas antes de manifiesto asah. El dolor de cabeza asociado con una fuga de advertencia es generalmente ms leve que la asociada a una ruptura mayor, pero puede durar unos pocos days.95, 96 Nuseas y vmitos pueden ocurrir, meningismo pero es raro que despus de una hemorragia centinela. Entre 1752 pacientes con rotura de aneurisma de 3 series, 340 (19,4%, rango 15% -37%) tenan antecedentes de repente fuerte dolor de cabeza antes de que el evento que llev a admission.82, 95,97 La importancia de reconocer una fuga de advertencia no se puede exagerar. La cefalea es un jefe comn que se presenta queja en el servicio de urgencias, y las cuentas asah slo el 1% de todos los dolores de cabeza evaluados en la emergencia department.92 Por lo tanto, un alto ndice de sospecha se justifica, ya que el diagnstico de la fuga de advertencia o centinela hemorragia antes de una ruptura catastrfica puede ser lifesaving.93 Las convulsiones pueden ocurrir en hasta el 20% de los pacientes despus de la HSA aneurismtica, la mayora comnmente en las primeras 24 horas, y ms frecuentemente en HSA aneurismtica asociado con hemorragia intracerebral, hipertensin, y arteria cerebral media y la comunicacin anterior aneurysms.98, 99 TC craneal sin contraste sigue siendo la piedra angular del diagnstico de HSA aneurismtica, desde la publicacin de la versin anterior de estos directrices, 1,2 ha habido pocos cambios en las imgenes tecnologa para esta condicin. La sensibilidad de la TC en la 3 das despus de la primera HSA aneurismtica sigue siendo muy alta (cerca de 100%), despus de lo cual disminuye moderadamente durante los prximos das.2, 100 Despus de 5 a 7 das, la tasa de negativos aumenta CT bruscamente, y la puncin lumbar se requiere a menudo para mostrar xantocroma. Sin embargo, los avances en resonancia magntica formacin de imgenes del cerebro, particularmente el uso de lquido-atenuada recuperacin de la inversin, la densidad de protones, la difusin de la imagen ponderada, y las secuencias de eco de gradiente ,101-103 a menudo puede permitir la diagnstico de HSA aneurismtica que se har con una TC de la cabeza es sospecha clnica negativa y hay de HSA aneurismtica, posiblemente evitando la necesidad de una puncin lumbar. El papel de las magntica

La resonancia en perimesenceflicas HSA aneurismtica es controvertido. 104 Indicaciones para la angiografa por resonancia magntica en HSA aneurismtica todava son pocos debido a las limitaciones de la rutina disponibilidad, logstica (incluyendo dificultad en la exploracin de agudeza pacientes enfermos), la predisposicin a artefactos de movimiento, el cumplimiento del paciente, estudio de tiempo ms largo, y el costo. Aneurismas? 3 mm de tamao siguen siendo poco fiable demostrada en tomografa computarizada angiografa (CTA), 105.106 y genera esto continu controversia en el caso de CTA-negativo aSAH.107 En los casos de hemorragia subaracnoidea (HSA perimesenceflicas), algunos autores afirman que un resultado negativo de CTA es suficiente para descartar una hemorragia por aneurisma y que la angiografa cerebral no es necesario, pero esto es polmico. En 1 estudio, la interobservador en general y el acuerdo intraobservador para aneurismtica hemorragia perimesenceflicas era bueno, pero no era todava un nivel de desacuerdo entre los observadores, que sugiere que los mdicos deben tener precaucin al momento de decidir si proseguir seguimiento imaging.108 En otro estudio, 109 un resultado negativo CTA fiable excluidos aneurismas cuando TC craneal mostr el patrn clsico SAH perimesenceflicas o no. sangre Angiografa por sustraccin digital (DSA) fue indic si haba un patrn difuso aneurismtica de HSA aneurismtica, y repita el retraso DSA se requiere si el inicial DSA hallazgos fueron negativos, lo que condujo a la deteccin de una pequea aneurisma en el 14% de los casos. Cuando la sangre se encuentra en la surcos, CTA deben efectuar un estudio de las vasculitis, y es DSA recomendado para confirmation.109 Otros han demostrado que CTA no puede revelar pequeos aneurismas y 2 que - y 3-dimensional angiografa cerebral se debe realizar, especialmente cuando la hemorragia se acompaa de prdida de consciousness.110 En los casos de HSA aneurismtica patrn ms difuso, de acuerdo en que negativo CTA debe ser seguido por 2 - y 3-dimensional angiografa cerebral. En los pacientes mayores con enfermedades degenerativas vasculares, CTA puede reemplazar catter angiografa cerebral en la mayora de los casos, si la calidad de imagen es excelente y anlisis se realiza carefully.111 suprayacente sea puede ser problemtico con CTA, especialmente en el crneo base. Una nueva tcnica, CTA-MMBE (CTA multisection combinada con la eliminacin sea compatible mscara), es preciso en la deteccin de aneurismas intracraneales en cualquier proyeccin sin superpuesta bone.112 CTA-MMBE tiene una sensibilidad limitada en detectar aneurismas muy pequeos. Los datos sugieren que DSA y 3-dimensional de rotacin angiografa puede limitarse a el recipiente que alberga la ruptura de aneurisma endovascular antes tratamiento despus de la deteccin de un aneurisma roto con CTA. Otra tcnica nueva, de doble energa CTA, tiene diagnstico calidad de imagen con una dosis de radiacin menor que el digital resta CTA y la precisin diagnstica alta en comparacin con 3-dimensional DSA (pero no 2-dimensional DSA) en la deteccin de intracraneal aneurysms.113 La angiografa cerebral sigue siendo ampliamente utilizada en la investigacin de HSA aneurismtica y la caracterizacin de la ruptura cerebral aneurismas. Aunque CTA a veces se considera suficiente

por s solo cuando un aneurisma se trat con clipaje quirrgico, 114 sigue siendo considerable controversia acerca de la capacidad de CTA para determinar si es o no un aneurisma es susceptible de ser endovascular therapy.115-120 en serie 1, 115 95,7% de los pacientes con HSA aneurismtica fueron remitidos a tratamiento en la base de CTA. En el 4,4% de los pacientes, CTA no proporcion suficiente informacin para determinar el mejor tratamiento, y los pacientes requirieron DSA, 61,4% de los pacientes fueron remitidos a tratamiento endovascular sobre la base de CTA, y successfu enrollamiento se logr en 92,6%. Los autores concluyeron que CTA con un escner de 64 cortes es una herramienta precisa para la deteccin de y la caracterizacin de aneurismas en agudo HSA aneurismtica y la CTA que es til para decidir si la bobina o sujetar un aneurysm.115 Fenmenos parciales promedios de volumen artificialmente puede ampliar el cuello del aneurisma y puede llevar a la conclusin errnea de un aneurisma que no pueden ser tratados por endovascular bobinado. Esta controversia es probablemente causado por la diferente especificaciones tecnolgicas (16 - frente al detector de 64 filas), grosor del corte, y algoritmos de procesamiento de datos de varios CT sistemas, que tienen diferentes resoluciones espaciales. Threedimensional angiografa cerebral es ms sensible para la deteccin de aneurismas que 2-dimensional angiography.121, 122 El combinacin de 3 - y 2-dimensional angiografa cerebral por lo general proporciona la mejor descripcin morfolgica del aneurisma anatoma con alta resolucin espacial, y es, de Por supuesto, siempre se utiliza en la preparacin para la terapia endovascular. Pantalla plana volumtrica CT es un desarrollo relativamente reciente que permite la generacin de CT-como las imgenes de un rotacional 3-dimensional de giro del prtico de rayos X en la angiografa habitacin. Por el momento, no tiene un papel sustancial en el diagnstico inicial de la HSA aneurismtica porque su territorio y resoluciones de contraste no son altos enough123, sin embargo, este tecnologa se puede utilizar intraprocedurally durante embolizaciones para descartar hydrocephalus.124 Recientemente, la dosis de radiacin se ha convertido en una consideracin importante y preocupante para pacientes con SAH.125, 126 La combinacin de sin contraste TC de la cabeza para el diagnstico de confirmacin ASAH, de ventriculostoma colocacin, la investigacin de los cambios neurolgicos, CTA para el diagnstico de aneurisma, CTA y la perfusin de CT para reconocimiento de vasoespasmo, y el catter angiografa cerebral para la embolizacin de un aneurisma y, a continuacin para la terapia endovascular del vasoespasmo puede resultar en dosis de radiacin sustanciales a la cabeza, con el posible riesgo de lesin por radiacin, tales como el cuero cabelludo eritema y alopecia. Aunque algunos o todos estos radiolgica exmenes son a menudo necesaria, sus esfuerzos deben ser hizo para reducir la cantidad de exposicin a la radiacin en pacientes con HSA aneurismtica cuando sea posible.

Manifestaciones clnicasy diagnsticodeHSA aneurismtica: Recomendaciones 1. HSA aneurismticaes una emergencia mdicaque con frecuencia un diagnstico errado.Un alto nivelde sospecha deHSA aneurismtica debe existir enlos pacientesconinicio agudo degrave dolor de cabeza(Clase I, nivel de evidencia B). 2. Estudio diagnsticoaguda debeincluirsin contraste TC de la cabeza, la cual, sino diagnstico, se deben seguir por puncinlumbar(clase I, nivel de evidencia B). 3. CTApuede ser considerado enel diagnstico diferencial deasah.si se detecta un aneurismaporCTA,este estudio puede ayudar a guiar ladecisinpara el tipodereparacin deaneurisma, pero sino es concluyenteCTA, DSA se sigue recomendando (excepto, posiblemente, en el casode los clsicosperimesenceflicas HSA aneurismtica) (Clase IIb, nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin) 4. La resonancia magntica(lquidoatenuadainversin recuperacin, densidad de protones, difusin ponderada de imgenes ysecuencias deeco de gradiente) puede ser razonable para el diagnstico depacientes conHSA aneurismticaenun no diagnsticoTC, aunque un resultado negativo no obvia lanecesidad delquido cefalorraqudeo anlisis (Clase IIb, nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin) 5. DSAcon 3-dimensional de rotacinangiografa es indicadopara la deteccindeaneurismas enpacientes con(asahexceptocuando el aneurismafuepreviamente diagnosticada por unangiogramano invasiva) y parala planificacin del tratamiento(para determinar si un aneurismaes susceptible de serenrolladooacelerara microciruga) (Clase I, Nivel deEvidencia B).(Nueva recomendacin) Medidas mdicas para prevenir el resangrado Despus de HSA aneurismtica Resangrado del aneurisma se asocia con una mortalidad muy alta y el mal pronstico de recuperacin funcional en los supervivientes. Lariesgo de resangrado es mxima en las primeras 2 a 12 horas, con tasas reportadas de aparicin entre el 4% y el 13,6% en el primero 24 hours.127-130 De hecho, ms de un tercio deresangrado ocurrir dentro de 3 horas y media casi dentro de 6 horasde inicio de los sntomas, 131 y resangrado precoz se asocia conpeor resultado que tarde rebleeding.132 factores asociadoscon resangrado del aneurisma incluyen ms tiempo para aneurismatratamiento, el estado neurolgico al ingreso peor, la prdida inicial de conciencia, dolor de cabeza centinela anteriores (fuertes dolores de cabeza

duradera? 1 hora que no conducen al diagnstico deasah), aneurisma de mayor tamao, y posiblemente arterial sistlicapresin? 160 mm Hg.87, 129.130 Factores genticos, aunque relacionada con la aparicin de los aneurismas intracraneales, noparece estar relacionado con una mayor incidencia de resangrado. 133 El tratamiento precoz del aneurisma roto puede reducir el riesgo de resangrado.71 Entre los pacientes que se presentan en unretraso manera y durante la ventana de vasoespasmo retraso,obliteracin del aneurisma se asocia con un mayor riesgo de resangrado precoz de obliteracin de aneurysm.134 Hay acuerdo general en que la hipertensin aguda debenser controlada despus de HSA aneurismtica y hasta obliteracin aneurisma, peroparmetros para el control de la presin arterial no se han definido. Una variedad de medicamentos valorables estn disponibles. Nicardipinapuede dar un control ms suave presin arterial que labetalol135y nitroprusiato de sodio, 136 a pesar de que los datos mostrando diferenteslos resultados clnicos son insuficientes. A pesar de la reduccin brusca de presin de perfusin puede conducir a isquemia cerebral, una cohorte estudio de pacientes en estado crtico neurolgica no encontr una sociacin entre el uso de nicardipina cerebro y la reduccin de oxgeno tension.137 clevidipina, un muy calcio de accin corta bloqueador de los canales, es otra opcin para el control agudo de hipertensin, pero los datos para HSA aneurismtica se carece en este momento. El tratamiento con antifibrinolticos se ha demostrado para reducir laincidencia de resangrado aneurisma cuando se produce un retraso enobliteracin del aneurisma. Un centro de referencia instituy una polticade corto plazo el uso de cido aminocaproico para prevenir el resangradodurante la transferencia del paciente. Tal uso condujo a una disminucin en la incidenciaen resangrado sin aumentar el riesgo de ED, pero 3 meses-los resultados clnicos no fueron affected.138 Hubo un aumento de riesgo de trombosis venosa profunda, pero no de embolia pulmonar. Ni el cido aminocaproico ni el cido tranexmico est aprobado por los EE.UU. Food and DrugAdministration para prevencin del resangrado del aneurisma Medidas mdicaspara prevenir el resangrado despus asah: Recomendaciones 1. Entre el momento de aparicin de los sntomasy la HSA aneurismtica obliteracindel aneurisma, la presin arterial debe ser controlar con un agente valorable para equilibrar el riesgo de accidente cerebrovascular, la hipertensin relacionada con el resangrado y mantenimiento dela presin de perfusin cerebral (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) 2. La magnitud de control de la presin para reducir el riesgo de resangrado no ha sido establecido, pero un disminucin de la presin arterial sistlica y <160 mm Hg es razonable (Clase IIa, nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin)

3. Para los pacientes conuna demora inevitableenla obliteracin deaneurisma, un riesgo significativo dehemorragias recurrentes, yno hay contraindicacionesmdicasapremiantesa corto plazo, (<72 horas), la terapia con cido tranexmico o cidoaminocaproicoesrazonablepara reducir el riesgode resangradodel aneurismatemprano (Clase IIa, nivel de evidencia B). (Recomendacin revisada delanterior directrices) Los mtodos quirrgicos y endovasculares para El tratamiento de los aneurismas cerebrales rotos Eliminacin microquirrgica clip de aneurismas intracraneales fue la modalidad primaria de tratamiento antes de 1991, cuando Guglielmi oclusin primero descrito de un aneurisma por una endovascular enfoque con coils.139 separable electrolticamente Con los avances en microciruga y tanto endovascular enfoques, algoritmos para determinar la poblacin de pacientes apropiada y caractersticas aneurismticas para cada tratamiento son continuamente sometidos a refinamiento. El nico estudio multicntricomicroquirrgica ensayo aleatorio comparando y endovascularreparacin, ISAT, aleatorizado 2143 de 9559 pacientes seleccionados con HSA aneurismtica 42 a travs de neurociruga centers.140 Para que un pacienteser considerados elegibles para el juicio, los neurocirujanos y los intervencionistastuvo que aceptar que el aneurisma era comparable adecuados para el tratamiento con cualquiera de las modalidades. Los resultados primariosincluida la muerte o la vida dependiente, y los resultados secundariosriesgo de convulsiones incluido y el riesgo de resangrado. Inicial de 1 ao los resultados revelaron una reduccin de la muerte y la discapacidad de31% en el brazo de la microciruga a 24% en el grupo endovascular (Reduccin del riesgo relativo, 24%) .141 Esta diferencia fue principalmenteimpulsado por una disminucin en la tasa de discapacidad entre los supervivientes16% en el grupo endovascular y 22% en el grupo craneotoma)y era probablemente atribuible al menos en parte a la mayor incidencia de complicaciones tcnicas en el recorte (19%)en comparacin con el enrollamiento (8%) de armas y el mayor tiempo necesario para asegurar la aneurysm.142, 143 El riesgo de epilepsia y significativadeterioro cognitivo se redujo tambin en el endovasculargrupo, pero la incidencia de resangrado tardo (2,9% despus de reparacin endovascular versus 0,9% despus de la ciruga abierta) fuemayor en el brazo endovascular, y slo 58% de enrolladoaneurismas fueron arrasadas por completo en comparacin con el 81%recortado de aneurysms.140 En un anlisis retrospectivo encontrque la tasa de oclusin incompleta y aneurisma subsiguienterecurrencia depende crticamente de dimetro de cuello ycpula size.139 Tambin puede ser difcil de lograr completaobliteracin en aneurismas muy pequeos (? 3 mm), con 1 estudioinformar sin rollos desplegados en el 5% de los casos, la cpula residualllenado o un remanente cuello en 30%, y un procedimiento ms altotasa de complicaciones que en las grandes aneurysms.144

Aunque la tasa de destruccin completa se puede aumentarpor la adicin de un stent de alta porosidad, esto ha sidoasociado con un riesgo mayor de complicaciones, especialmenteen pacientes con hemorragia subaracnoidea, en gran parte debido a la necesidad deperiprocedimientoantiplaquetaria dual-terapia para prevenir arterialthromboembolism.145 si baja porosidad flujo de desviacinstents con o sin las bobinas representan una mejor opcin para muchoso la mayora de los que presentaron hemorragia subaracnoidea por aneurisma sacularan no se ha estudiado, pero estos stents hacer mssentido conceptual para el uso en el paciente con una diseccinaneurisma, en el que el sacrificio buque no es una opcin ysoluciones de microciruga llevar a un mayor riesgo. Otro enfoque para aumentar las tasas de obliteracin completosimplica la implantacin de biolgicamente activo en lugar decoils.146 platino puro Aunque los estudios no controlados sugierenuna potencial reduccin en el riesgo de recurrencia, estos datos sonpreliminar y an no se han confirmado en los estudios prospectivos controlado trials.147, 148 Por lo tanto, aunque la eficacia a corto plazoobliteracin de bobina endovascular est bien establecida en comparacincon los enfoques de microciruga, cierre vigilancia a largo plazosigue siendo justificado, porque sigue siendo una durabilidad significativo concern.149 Ante este delicado equilibrio entre la seguridad y la durabilidad,ha habido mltiples esfuerzos para identificar subgrupos delos pacientes que podran ser mejor tratados con endovascular otcnicas de microciruga. Aunque la calidad de los datos esmodesto, ms de acuerdo en que con la tecnologa actual endovascular,aneurismas de la arteria cerebral media puede ser difcil de tratarcon embolizacin con espirales, y en este lugar, el tratamiento quirrgicoha tendido a producir results.146 ms favorable ,150-152 Aunquealgunos han sugerido que los pacientes mayores son candidatos ideales para embolizar en lugar de recorte, los datos sobre esta poblacin son pacientes escasas y aunque a veces conflicting.141, 153.154 con la presentacin de un hematoma intraparenquimatoso 50 mLtienen una mayor incidencia de un resultado desfavorable, hematomaevacuacin dentro? 3,5 horas se ha demostrado que mejoraresultado en este subgrupo y argumenta a favor de la microcirugapara la mayora de los pacientes con grandes coagulos.155 parnquima Por el contrario,pacientes que se presentan durante el perodo de vasoespasmo, especialmenteaquellos con vasospasmo confirmado, puede ser mejor tratadoscon las tcnicas endovasculares, dependiendo de la anatoma deel aneurisma y su relacin con los pacientes spasm.150presentando con grado clnico pobres parecen beneficiarse ms deespiral endovascular, especialmente si tambin son mayores, porqueedad avanzada hace durabilidad a largo plazo menos important.156Sin embargo, es crtico que los pacientes con grado clnico pobre ser tratadoen los centros en ambas modalidades .157 El tratamiento endovascular de los aneurismas de la circulacin posteriorha ido ganando una amplia aceptacin sobre la base de variosestudios observacionales. Un meta-anlisis revel que lamortalidad de bobinado de un aneurisma de la bifurcacin basilar fue0,9%, y el riesgo de complicaciones permanentes fue 5,4% .158 Ms recientemente, con respecto al tratamiento de la circulacin posterior aneurismas, la mortalidad y la morbilidad en 112 rotoaneurismas fue de 3,7% y 9,4%, respectively.159

Estos datoshan conducido a una tendencia creciente hacia la embolizacin de roto aneurismas dela circulacinposterior. Un estudio que comparrecortefrentebobinadodeaneurismabasilarpice(44 pacientesencada brazo de tratamiento) encontraron una tasa demal resultadodel 11% enel grupo de tratamientoendovascular versus30% enlaquirrgicagrupo. En ese estudio, la diferencia principalfue la tasa deisquemiay hemorragiadurante la intervencinquirrgica.Las tasas dehemorragiarecurrentee isquemiatardafueron en realidad similarenambosgroups.159La oclusin del aneurismaaneurismaincompleta yrecurrenterellenodecompactacinbobinaprogresiva sonparticularmenteretosdifciles encontradoscon el tratamientoendovascular de los aneurismas dela arteriabasilar. En un estudiodeaneurismas, de la circulacin41posterior35 (85%) tenan completa onearcompleteoclusin angiogrficainmediata. El seguimientomarco de tiempopara este estudiofue de 17 meses, ydela29pacientes en los queel seguimientose obtuvo,conesoscompletamenteaneurismasocluidosno revel ningunacompactacin. Enel resto de pacientesque tenancasi completaoclusin,El 47%haba experimentadorecanalizacin,conunpaciente que experimentaunrehemorrhage.160Sobre la base deestos hallazgos,seguimiento ms estrechoconDSAsecuenciales necesariaen pacientesque se sometenbobinadodeaneurismas de la circulacinposterior,especialmenteaquellos queno presentanuna oclusin completaenseguimiento inmediato dela angiografa. Los mtodosquirrgicos yde tratamientoendovascular delos aneurismas cerebrales rotos: Recomendaciones 1. Clipaje quirrgicoo un espiralendovasculardelarotura aneurismadebe realizarsetan pronto como sea factible en la mayorade los pacientespara reducir la tasade resangradodespusasah (Clase I, nivel de evidencia B). 2. Obliteracincompleta delaneurismase recomienda siempre que sea posible(Clase I, Nivel de Evidencia B). 3. Determinacin deltratamiento del aneurisma, a juzgar por ambos cirujanosexperimentadosycerebrovascularesendovasculares especialistas, debe ser unamultidisciplinariodecisin basada enlas caractersticas del pacienteyel aneurisma(Clase I, nivel de evidenciaC).(revisado recomendacinde las directricesanteriores) 4. Para los pacientes conaneurismas rotosque se consideran tcnicamentesusceptible deambosespiral endovascular yclips neuroquirrgicos, espiral endovascular se debe considerar(Clase I, Nivel deEvidencia B). (Recomendacin revisada de las directricesanteriores)

5. En ausencia de una contraindicacin convincente, los pacientes que se someten bobinado o el recorte de una ruptura aneurisma debera haber retrasado el seguimiento vascular imagen (calendario y modalidad que ser individualizado),y una fuerte consideracin se debe dar a retratamiento,ya sea por repeticines pira lo microciruga recortes, si hay una clnicamente significativa (por ejemplo, crecimiento)remanente (clase I, nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) 6. Clipajepuede recibirmayor consideracin en pacientes que presentangrandes (>50 ml)yhematomasintraparenquimatosacerebral media aneurismas de la arteria. Colocacin de espirales endovascularespueden recibir una consideracinmayoren los ancianos(?70 aos deedad),enlos que presentanmalacalidad (FederacinMundialdeCirujanosNeurolgicosclasificacion IV /V)ASAH, y enaquellosconaneurismasde elvrticebasilar (Clase IIb, Nivel deEvidenciaC). (Nuevarecomendacion) 7. StentderupturadeaneurismaUnaASOCIAscon aumentode lamorbilidadylaMortalidad, y SLOdebe tenerseenCuentaalMenosoptionsHanSidoRiesgo excludos(Clase III, Nivel deEvidenciaC).(Nueva rECOMENDACION)

Caractersticas del hospital y sistemas de atencin

En un estudio realizado en EE.UU. de 31 476 casos de HSA aneurismtica no traumticas de 2003, la reparacin de aneurismas definitivo fue entregado en menos de tercio de los casos uno. Dicho esto, las probabilidades ajustadas de definitivo reparacin fueron significativamente mayores en los hospitales de enseanza urbanos que en los hospitales no docentes urbanos (odds ratio, 1,62) o rurales hospitales (odds ratio, 3,08) .7 En otro estudio realizado en 1993 a 2003, el estado de la enseanza y el mayor tamao de los hospitales se asociaron con tarifas ms elevadas y mayor estancia, pero tambin con una mejor los resultados (P 0,05) y una menor tasa de mortalidad (P 0,05), especialmente en los pacientes que fueron sometidos a clipaje de aneurismas (P? 0,01). El tratamiento endovascular, que era ms a menudo utilizado en los ancianos, tambin se asoci con significativamente mayores tasas de mortalidad en los hospitales ms pequeos (P? 0,001) y constante aumento de las tasas de morbilidad (45%). Large acadmico centros se asocia con mejores resultados, en particular para clips quirrgicos placement.161 Estudios anteriores han indicado tambin que el 82% de los hospitales estadounidenses admitieron 19 pacientes con? HSA aneurismtica anual, y la tasa de mortalidad a 30 das fue significativamente mayores en los hospitales que ingresan? 10 pacientes con en comparacin con HSA aneurismtica 35 pacientes con HSA aneurismtica (39% frente al 27%?; odds ratio, 1.4) .80 Dos factores asociados con mejores resultados fueron mayores uso de los servicios endovasculares y un mayor porcentaje de

pacientes trasladados desde otros hospitals.79-81 Instituciones que embolizacin endovascular usado bobina con una mayor frecuencia bajas en tasas de mortalidad hospitalaria, una reduccin del 9% en el riesgo de cada 10% de los casos tratados. Adems, hubo un 16% reduccin en el riesgo de muerte hospitalaria en instituciones que utilizan terapias intervencionistas tales como angioplastia de baln para tratar vasospasm.2 arterial, 81.162 Por lo tanto, los volmenes de tratamiento hospitalario y la disponibilidad de tanto endovascular y neurolgicos servicios de cuidados intensivos de los hospitales son determinantes importantes de mejores resultados en aSAH.163 Adems, un coste-utilidad anlisis estim que el traslado de un paciente con HSA aneurismtica desde un bajo-a un hospital de alto volumen se traducira en un aumento de 1,6 calidad de vida ajustados por ao a un costo de $ 10 548.162,163 Aunque un estudio sugiri que la atencin era uniformemente entregado dentro de una institucin, cuando el fin de semana y da de la semana admisiones se compararon, 164 otros han demostrado que intensivo especialistas en el cuidado seguido las recomendaciones basadas en la evidencia muy inconsistente, y estas variaciones en la prctica hizo no dependen de la calidad de la data.165 apoyo significativo prctica, las diferencias se observaron entre los encuestados Amrica del Norte y Europa y entre los que trabajan en los centros de alto y bajo volumen. Por lo tanto, el estudio demostr que las prcticas de los mdicos de cuidados intensivos HSA aneurismtica tratamiento son heterogneos y, a menudo en desacuerdo con disponible evidence.165 Un esfuerzoreciente para aumentarlauniformidadde la atencin esla desarrollode un Consejode Acreditacin de laGraduateMedical Educacinaprobado porel programa de becasde formacin para endovascularquirrgicaneuroradiology.166Otro esfuerzoes legislacino reglamento?10 estadosque definenlos elementos decentros integrales deapoplejay su papelen las redes y los sistemas detiemposde atencin.El ataquecerebralCoalicinpapel quepropuso la creacin deestos centrosincluye gestindeasah ensuscope.167Desde elendovascular perspectiva, estaexperiencia incluye la capacidadpara tratar a pacientes conaneurismasintracraneales,HSAinducida porvasoespasmocerebral Las malformacionesarteriovenosas,y el accidente cerebrovascularisqumico.otro importanteselementos necesariosde estos centros sonvascular experiencianeuroquirrgica, dedicadosunidades de cuidados intensivos, y Acceso 24/7ala neuroimagenavanzada.El fundamento para integralescentros de derramese basa enel xito de modelos similares paratrauma. Caractersticas del hospitaly Sistemasde Cuidado: Recomendaciones 1. Hospitales de bajo volumen(por ejemplo, <10 casos porasah aos) debe considerar la transferenciaprecoz de los pacientescon asahcentrosde altovolumen(por ejemplo,>35 casosasah por ao), con experimentados cirujanosvasculares cerebrales, especialistasendovasculares ymultidisciplinarios intensivosneuro-servicios de atencin (Clase I, Nivel de evidencia B). (Recomendacin revisada delanterior

directrices) 2. El seguimiento anual delas tasas de complicacinquirrgicapara ylos procedimientos de intervencines razonable (Class IIa, nivel de evidencia C). (Nueva recomendacin) 3. Un hospitalde credencialesproceso para asegurar que normas de formacin adecuadasse han cumplido elindividuo los mdicos que tratanlos aneurismascerebrales es razonable (Clase IIa, nivel de evidenciaC).(Nueva recomendacin Manejo anestsicoquirrgico ydurante El tratamientoendovascular Los objetivosgenerales del tratamiento anestsico involucrar hemodinmica controlar para minimizar el riesgo de rotura recurrente aneurisma y estrategias para proteger el cerebro contra el dao isqumico. Aunque la hipotensin inducida se ha usado en el pasado para evitarla rotura del aneurisma, los datos sugieren que podra haber dao potencial,conun aumento del riesgo temprano y tardo neurolgico deficits.168, 169 un estudio retrospectivosugiere queunadisminucin en la presinarterial media de?50% se asocia con un mal resultado, sin embargo, despus dea justar por edad, esta asociacinno fue estadsticamente significant.170 En los pacientes sometidos a ciruga de aneurisma cerebral, intraoperatorio hiperglucemias e ha asociado condisminucin a largo plazo en la cognicin yfunction.171brutoneurolgico Estos asociacionesse observanen los nivelesde hiperglucemiacomnmente encontrado en la prctica, con un mayor riesgodealteracionesen cognicinconlas concentraciones de glucosa? 129 mg/ dL y dficitsneurolgicos conconcentraciones de glucosa?152mg / dL.171Numerososagentes farmacolgicosse han usado para promover la proteccincerebralduranteaneurismacerebralsurgery ,172-181, pero ninguno ha sido claramente demostrado mejorar resultado. Hipotermia sistmica se ha utilizado en varios clnica ajustes, incluido el traumatismo craneoenceflico, accidente cerebrovascular isqumico y circulatorio detencin, para proteger el cerebro contra isqumica injury.182-188 El uso de la hipotermia durante la craneotoma para el tratamiento de aneurisma cerebral roto se evalu en un estudio multicntrico ensayo aleatorio y controlado. El estudio mostr que la hipotermia era relativamente segura, pero no se asoci con una efecto beneficioso en la mortalidad o el resultado neurolgico entre pacientes con buen grado aSAH.189 Adems, intraoperatorias hipotermia no tuvo ningn efecto beneficioso sobre neuropsicolgica SAH.190 funcin despus de destacar que el poder de estos 2 estudios no fue suficiente para detectar beneficios ms modestos de hipotermia, y hubo algunas tendencias a favor de la hipotermia para los puntos finales secundarios. Clipaje temporal se utiliza con frecuencia para mejorar quirrgico condiciones y evitar la rotura intraoperatoria durante la la diseccin quirrgica de aneurismas. En un estudio retrospectivo,

resultado no se ve afectada por vascular temporal occlusion.191 Hipertensin inducida puede ser considerado cuando la duracin de los clipaje temporal se espera que sea? 120 segundos, pero el valor de esta estrategia no ha sido bien estudiado en aneurisma ciruga. En pacientes seleccionados con aneurismas gigantes, profundos hipotermia con parada circulatoria bajo cardiopulmonar circulacin extracorprea se ha demostrado que es un factible y, posiblemente, tcnica til, pero los datos de resultado son lacking.192-196 pausa transitoria cardiaca inducida por la adenosina se ha utilizado para controlar la hemorragia de aneurisma intraoperatoria ruptura o para descomprimir aneurismas grandes y facilitar clip de aneurisma application197, 198; sin embargo, los estudios controlados son necesarios para validar esta intervencin. Hay poca informacin en la literatura sobre anestsico tratamiento de los pacientes sometidos a tratamiento endovascular de ruptura cerebral aneurysms.199-201 Generalmente, el anestsico principios que se aplican a abrir tratamiento quirrgico de la ruptura de aneurismas cerebrales tambin se aplican a endovascular tratamiento. La eleccin de la tcnica anestsica vara dependiendo en la institucin, con las tcnicas ms comunes siendo la sedacin consciente y general anesthesia.202-204 No se han realizado estudios que comparen estas dos tcnicas. Uno de los los principales objetivos de la tcnica anestsica es mantener el paciente inmvil para optimizar la calidad de las imgenes utilizadas para realizar el procedimiento endovascular, por lo que la anestesia general con la intubacin endotraqueal se prefiere a menudo para estos procedimientos. Ruptura de aneurisma endovascular durante intraprocedimiento tratamiento presenta un desafo importante a diferencia de la que se encuentra con craneotoma abierta. Puede haber una repentina y masiva aumento de la presin arterial con o sin bradicardia atribuible a una elevacin de la presin intracraneal. La hiperventilacin y diuresis osmtica puede ser necesaria para controlar el intracraneal la hipertensin. El tratamiento agresivo de los aumentos repentinos en la presin arterial puede inducir isquemia, por lo tanto, con antihipertensivos debe reservarse para los pacientes con elevaciones extremas en de la presin arterial. Los procedimientos endovasculares difieren de los procedimientos abiertos en que la anticoagulacin con heparina se administra con frecuencia durante la embolizacin de aneurismas. Los pacientes que tienen Anticoagulacin sometido a exigirla rpida con protamina sise producel a rotura del aneurisma intraprocedimiento. con el creciente uso de stents intravasculares, la administracin de los Los agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel, y la glicoprotena IIb/ IIIareceptor) durante estos procedimientostiene se vuelven ms comunes. En caso de rupturaintraprocedimiento, reversin rpida dela actividad antiplaquetaria puede ser intentado por transfusin de plaquetas.

Manejo anestsicoquirrgico ydurante Tratamientoendovascular: Recomendaciones 1. Reduccin al mnimo del grado y la duracin de intraoperatoria hipotensin durante la ciruga de aneurisma es probablemente indicado (Clase IIa, nivel de evidencia B). 2. No existen datos suficientessobre las estrategias farmacolgicas y la hipertensin inducida durante el recipiente temporal oclusin de hacer recomendaciones especficas, pero hay casos en que su uso puede considerarse razonable (Clase IIb, nivel de evidencia C). 3. La hipotermia inducidadurante la ciruga deaneurismano es recomienda de rutina, pero puede ser una opcin razonable en casos seleccionados(Clase III, Nivel deEvidencia B). 4. Prevencin de la hiperglucemiaintraoperatoria durante ciruga de los aneurismases probablementeindicado (Clase IIa; Nivel de evidencia B). 5. El uso deanestesiageneral duranteendovascular tratamientodelos aneurismas cerebrales rotospueden ser beneficiosoen pacientesseleccionados (Clase IIa, nivel de EvidenciaC) Manejodel vasoespasmo cerebralyDNI Despus deHSA aneurismtica

El estrechamiento (vasospasmo) de la angiografacerebralvisible arteriasdespus deHSA aneurismticaes comny ocurrecon mayor frecuencia 7 a 10 dasdespus dela ruptura del aneurismay la resolucin de espontneamentedespus de 21das. La cascada de acontecimientosque culminan enel estrechamiento arterialse inicia cuandola oxihemoglobina entra en contacto conel lado abluminal de la vessel.205 La vas que conducenal estrechamientoarterialhansido el foco de una amplia investigacinbsica, peroninguna terapiapreventiva eficaz se ha desarrolladohasta la fecha.Parte de la raznparaesta falta de probabilidad de xitose deriva del hechode quese producevasoespasmoen mltiples niveles en lacirculacinarterialyarteriolar. grande arteria estrechamiento visto en vasos angiogrficamente visibles slo resulta ensntomas neurolgicosisqumicosen50% de los casos, y aunqueexiste una correlacinentre la gravedad de espasmo de las arteriasgrandes yla isquemiasintomtica, hay pacientes conespasmograve de la arteriagrandeque jamsse vuelven sintomticos y otros conespasmobastantemodesto quenoslo se desarrollan sntomas, perollegan a desarrollarinfarction.206Probablemente muchos factores contribuyenal desarrollo de laisquemia y el infarto, incluyendo pero no limitadoa la insuficienciamicrocirculatoriadistal, pobre anatomagaranta, ylas variaciones genticaso fisiolgicas en celularisqumicatolerance.207, 208 DCI, especialmente la asociada convasoespasmo arterial,

sigue siendo una causaimportante de muerte ydiscapacidad en pacientes con asah.La gestin de laHSA aneurismticainducidovasoespasmo es complejo. Muchosavances significativos en elentendimientode HSA aneurismticainducida por elvasoespasmo y laDCIse han hecho desde publicacin de la versin anterior de estas directrices, que centrado en la prevencin de la nimodipina oral y mantenimiento de euvolemia, as como el tratamiento con la terapia triple-H (Terapia de reemplazo hemodinmica) y / o endovascular La terapia con vasodilatadores y balones de angioplastia. En primer lugar, lacaso de nimodipino es an ms fuerte, con un completo reciente meta-anlisis confirma la mejora de los resultados neurolgicos mediante la prevencin de otros procesos de estrechamiento de grandes vasos. A pesar de que 209.210 han sido escasos nueva e importante datos sobre la falta de beneficios para la hipervolemia profilctico en comparacin con el mantenimiento de euvolemia, los nuevos datos muestran que tanto profilctico de la angioplastia basal cerebral arterias y profilaxis antiplaquetaria no son efectivos en la reduccin de morbidity.211-213 Del mismo modo, los nicos datos de apoyo para el uso del drenaje lumbar provienen de un solo caso-control estudio, 214 aunque hay investigacin en curso en el valor de esta intervencin para reducir el espasmo arterial y DCI.214 Los datos son un poco mejor para intratecal tromboltico infusiones, con un reciente meta-anlisis de 5 aleatorizado, Ensayos controlados que sugieren un beneficio a pesar de algunos metodolgico weaknesses.215, 216 Tambin hay datos emergentes para varios mtodos novedosos para reducir la incidencia y la isqumica consecuencias de HSA aneurismtica vasospasmo inducido. Estos nuevos enfoques se basan en slidos datos experimentales que indican un papel crtico para la disfuncin endotelial, en particular en el microcirculacin level.217 Varios ensayos clnicos recientes han investigado la utilidad de los estatinas, antagonistas de la endotelina-1 y magnesio sulfate.218 Agentes de estatinas se ha estudiado en varios pequeos, de un solo centro ensayos aleatorios con resultados variables. Aunque un reciente meta-anlisis inform que no hubo evidencia de beneficio clnico, 219 a Simvastatina mayor ensayo de fase 3 (en subaracnoidea por aneurisma Hemorragia [STASH]) se encuentra en progreso. Clazosentan, una endotelina-1 antagonista de los receptores, se ha demostrado que asoci con una reduccin dependiente de la dosis en la incidencia de vasoespasmoangiogrfico en un ensayo de fase IIb (Clazosentan Rechazo a la isquemia y el infarto neurolgica que ocurren despus de la hemorragia subaracnoidea [CONSCIENTE-1]) .220 Una de las ventajas

para los resultados clnicos no fue inicialmente aparente, pero luego se consider presente cuando una definicin ms estricta de vasospasmrelated accidente cerebrovascular se us. Sin embargo, un estudio posterior (Consciente-2) que puso a prueba el frmaco en los pacientes tratados con clipaje de aneurismas no encontr mejora en los resultados clnicos en el group.221 clazosentan Un estudio similar en los pacientes tratados con embolizacin (consciente-3) A continuacin se detuvo antes de su finalizacin. El sulfato de magnesio se ha estudiado en varios piloto ensayos. Aunque hay algunos indicios de reduccin en retardados dficits isqumicos asociados con la infusin de magnesio, una beneficio no se ha demostrado de forma concluyente en un meta-A analysis.222 ensayo de fase 3 (sulfato de magnesio intravenoso para aneurismtica Hemorragia subaracnoidea [IMASH]) no apoy ninguna clnica beneficiarse de la infusin de magnesio sobre el placebo en aSAH.223 Un ensayo aleatorio ms grande est en marcha. Con respecto al diagnstico de DCI, que puede ser a menudo problemtica, es cada vez ms claro que, a pesar de serie exmenes neurolgicos son importantes, son de limitada sensibilidad en pacientes con grado clnico pobres. Por lo tanto, la enfoque de diagnstico tiene que adaptarse a la clnica situacin. Diversas herramientas de diagnstico se utilizan comnmente para identificar (1) estrechamiento arterial y / o (2) alteraciones de la perfusin o se reduce la oxigenacin del cerebro. Estas herramientas tienen ventajas y desventajas. Aunque los estudios comparativos de exactitud diagnstica para el estrechamiento arterial general han sido realizado para algunas modalidades, no hay ensayos aleatorios han compararon el impacto de la utilizacin de diferentes diagnstico mtodos en los resultados del paciente. Dicho esto, estn surgiendo datos que las imgenes de perfusin, las regiones que demuestran de hipoperfusin, puede ser ms preciso para la identificacin de DCI de imagen anatmica de estrechamiento arterial o cambios en velocidad de flujo de sangre por Dopplertranscraneal, para que el datos son los mejores para la arteria cerebral media territory.224-226 La perfusin TC es una tecnologa prometedora, aunque la repeticin mediciones estn limitadas por los riesgos de la carga de colorante y radiacin exposure.226 Cuando DCI se diagnostica, el tratamiento inicial es la induccin aumento de hemodinmica cerebral para mejorar perfusin. No hay ensayos aleatorios de esta intervencin han sido a cabo, pero la rpida mejora de muchos pacientes con esta terapia y su deterioro cuando se detuvo antes de tiempo son convincentes pruebas de la eficacia. El mecanismo exacto de beneficio no est claro. En algunos pacientes, el aumento de presin arterial media presiones pueden incrementar el flujo sanguneo cerebral en el ajuste de disfuncin autorregulacin. En otros, puede haber alguna directa

efecto de la presin que conduce a transluminal arterial dilation.227 Tradicionalmente, el aumento de hemodinmica ha consistido en la hemodilucin (Una ocurrencia comn en esta poblacin), hipervolemia, y terapia hipertensiva. La acumulacin de la literatura ha cambi el foco de esta terapia triple-H para el mantenimiento de la euvolemia e inducidos hypertension.228 Un nuevo mtodo de aumento de hemodinmica bajo investigacin es un dispositivo de baln artico, aprobado en virtud de un dispositivo humanitario exemption.229 intervencin endovascular es de uso frecuente en los pacientes que no mejoran con hemodinmica El aumento repentino y aquellos con neurolgico focal deficiencias y lesiones focales en la angiografa referibles a su symptoms.230 intervenciones consisten generalmente en la angioplastia con baln para las lesiones accesibles e infusin de vasodilatadores vasos ms distales. Muchos vasodilatadores diferentes estn en uso. En general, estos son los bloqueadores de los canales de calcio, pero el xido ntrico donantes se han utilizado en pequeas series como well.231 papaverina se usa con menos frecuencia, ya que puede producir neurotoxicidad. 232 La principal limitacin del tratamiento vasodilatador es el corta duracin del beneficio. Al igual que con el aumento de hemodinmica, no ha habido ensayos aleatorios de estas intervenciones, pero grandes series de casos han demostrado angiogrfico y la mejora clnica Manejodel vasoespasmo cerebralyDNI Despus deHSA aneurismtica: Recomendaciones 1. Nimodipina oral se debe administrar a todos los pacientes con HSA aneurismtica (Clase I, Nivel de EvidenciaA). (Debe ser observ que este agente se ha demostrado que mejora neurolgica pero los resultados no vasoespasmo cerebral. El valor de otros antagonistas del calcio, tanto si se administranpor va oral o por va intravenosa, sigue siendo incierto.) 2. Mantenimiento de euvolemia y circulante normales el volumen de sangrese recomienda para prevenir DCI (Clase I ,nivel de evidencia B). (Recomendacin revisada de las directricesanteriores) 3. Hipervolemia profilctico o angioplastia con baln antes de la aparicin del espasmo angiogrfico no es recomendado (Clase III, Nivel deEvidencia B).(Nueva recomendacin)

4. Dopplertranscraneales razonablepara monitorear el desarrollo devasoespasmoarterial (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) 5. Imgenes de perfusinconresonanciamagnticaoTAC puede ser tilpara identificar regiones delcerebropotencial isquemia (Clase IIa, nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) 6. La induccin de lahipertensinse recomienda para pacientes conDNIa menos quela presin arterialse elevaa lnea de base ode la funcin cardiacase opone(Clase I, Nivel de evidencia B). (Recomendacin revisada delanterior directrices) 7. Cerebralangioplastia y /o selectivaintra-arterial tratamiento vasodilatador esrazonable en pacientes con vasoespasmo sintomticocerebral, en particular los que no estnrespondiendorpidamentea loshipertensos terapia (Clase IIa, nivel de evidencia B). (revisado recomendacin delas directrices anteriores
Tratamiento de la hidrocefalia asociada Con HSA aneurismtica Hidrocefalia aguda ocurre en 15% a 87% de los pacientes con aSAH.234-240 shunt crnica dependiente de la hidrocefalia, en Por otro lado, se produce en 8,9% a 48% de los pacientes con aSAH.234-238 ,240-244 Hay slo 1 controlado aleatorio, prueba relacionada con el manejo de la hidrocefalia asociada con aSAH245 y 2 meta-analyses236, 243, y el resto de la literatura consiste en no aleatorizado de control de casos, series de casos, o informes de casos. Hidrocefalia aguda asociada con HSA aneurismtica es por lo general con un drenaje ventricular externo (EVD) o drenaje lumbar. EVD para los pacientes con HSA aneurismtica asociada hidrocefalia se asocia generalmente con la mejora neurolgica. 246-249 El riesgo de resangrado del aneurisma con EVD se ha estudiado en 3 series de casos retrospectivas, una de las cuales encontr un mayor riesgo de resangrado con EVD, 250 mientras que la otros dos estudios no encontraron un aumento risk.239, 251 Drenaje lumbar para el tratamiento de la HSA aneurismtica asociada hidrocefalia ha informado de que es seguro (ningn aumento en la riesgo de resangrado), pero slo se ha examinado en retrospectiva ,214,252-255 serie 1 de los cuales evalu especficamente intraoperatoria lumbar drenaje para el cerebro relaxation.256 La riesgo terico de cambio de tejido despus de la colocacin de un lumbar drenar en pacientes con hipertensin intracraneal grave deben tenerse en cuenta al decidir qu mtodo de cefalorraqudeo diversin del lquido de usar, particularmente en pacientes con asociado intraparenquimatosas hematomas. Cuando la hidrocefalia obstructiva Se sospecha, un EVD se debe preferir. Preliminar datos han sugerido que el drenaje lumbar se asocia con

menor incidencia de vasospasm.214, 255 punciones lumbares seriadas para gestionar HSA aneurismtica aguda asociada a hidrocefalia tienen sido descrita como seguro, pero esta estrategia ha sido slo evaluado en pequeos series.239 retrospectivos, 257 Hidrocefalia crnica asociada con HSA aneurismtica es generalmente tratados con la colocacin de derivacin ventricular. Slo una parte de pacientes con HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia aguda desarrollan derivacin dependiente de la hidrocefalia crnica. El mtodo para determinar que los pacientes requieren la colocacin de una derivacin ventricular fue Estudi en un solo centro, prospectivo, aleatorizado y controlado juicio en el que 41 pacientes fueron aleatorizados para el destete rpido de EVD (perodo de destete? 24 horas) y 40 pacientes fueron asignados al azar a EVD gradual destete (destete perodo de 96 horas) 0.245 No hubo no hay diferencia en la tasa de colocacin de la derivacin (63,4% frente a un rpido 62,5% gradual), pero el destete gradual grupo tena 2,8 das ms en la unidad de cuidados intensivos (P? 0,0002) y 2,4 das ms en el hospitalaria (P? 0,0314) .245 Un nmero de series retrospectivas han intentado identificar factores predictivos de HSA aneurismtica asociada a derivacin dependiente crnica hydrocephalus.235, 236.240.242 Un meta-analysis236 de 5 no aleatorizado studies236 ,258-261 con 1718 pacientes agrupados (1336 que se realiz el recorte, 382 que se sometieron a enrollar) encontr un menor riesgo de dependencia de derivacin en el grupo de recorte (Riesgo relativo, 0,74, 95% intervalo de confianza, 0,58 a 0,94) que en el grupo de bobinado (P 0,01?), sin embargo, slo 1 de los 5 Los estudios mostraron un significativo difference.258 independiente Tres series no aleatorizado otros no incluidos en el metaanlisis no mostr diferencias significativas entre recortes y bobinado en derivacin dependiente de la hidrocefalia crnica. 237.244.262 fenestracin de la lmina terminal ha sido sugerido para reducir la incidencia de derivacin dependiente crnica hidrocefalia, sin embargo, un meta-analysis243 no aleatorizado de 11 studies234 ,260,263-271 combinados 1973 pacientes (975 que se haban sometido fenestracin y 998 que no lo hicieron) y no encontraron diferencias significativas en la derivacin de la hidrocefalia dependiente entre los pacientes que se haban sometido a la fenestracin de la lmina terminalis y los que no (10% en el fenestrado cohorte versus 14% en la cohorte nonfenestrated, P 0,09)?. La estudio no aleatorizado no incluidos en el meta-anlisis comparado 95 pacientes que fueron sometidos a clipaje de aneurismas, cisternales evacuacin de la sangre, y fenestracin lmina terminal con 28 comparable, no de sangre limpia, la terapia endovasculartratado a pacientes y encontr que la hidrocefalia dependiente de derivacin se produjo en el 17% de los pacientes quirrgicos en comparacin con el 33% de pacientes tratados con terapia endovascular (significacin estadstica no informado) 0.237 Tratamiento de la hidrocefalia asociada con asah: Recomendaciones 1. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia aguda sintomtica debe ser administrado por diversin del lquido cefalorraqudeo (EVD o drenaje lumbar, dependiendo de la clnica

escenario) (Clase I, Nivel de Evidencia B). (Revisado recomendacin de las directrices anteriores) 2. HSA aneurismtica asociada a la hidrocefalia crnica sintomtica deben ser tratados con permanente cefalorraqudeo diversin del lquido (Clase I, Nivel de Evidencia C). (Revisado recomendacin de las directrices anteriores) 3. El destete EVD ms de> 24 horas no parecen estar efectiva en la reduccin de la necesidad de la derivacin ventricular (Clase III, Nivel de Evidencia B). (Nueva recomendacin) 4. Fenestracin de rutina de la lmina terminal no es til para reducir la tasa de derivacin dependiente hidrocefalia y por lo tanto no debe ser evaluada Gestin de las crisis asociadas Con HSA aneurismtica La incidencia, consecuencias futuras, y la gestin de las crisis asociado con HSA aneurismtica son controversiales. En la actualidad, no ensayos aleatorizados controlados disponibles para guiar las decisiones en la profilaxis o el tratamiento de seizures.2, 272 A relativamente alto porcentaje de pacientes asah (hasta un 26%) la experiencia seudoconvulsivos episodios, 99.272.273 pero no queda claro si estos episodios son verificable epilptico en origin.99, 274 ms recientes revisiones retrospectivas sugieren una incidencia de convulsiones ms bajo de 6% a 18% ,275-278 y 2 de estos studies276, 278 encontrado que la mayora de estos pacientes inform de la aparicin de convulsiones que ocurre antes de la evaluacin mdica. Convulsiones ocurrieron retrasadas en el 3% y el 7% de patients.276, 278 estudios retrospectivos han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de principios las convulsiones asociadas con aneurisma HSA aneurismtica, incluso en el arteria cerebral media, el grosor 279 de cogulo ASAH, 276 asociado hematoma intracerebral ,280-282 resangrado, 276 infarto, 283 pobres grado neurolgico, 276 y de la historia de hypertension.98 La modalidad de tratamiento para los pacientes con aneurismas rotos tambin parece influir en el desarrollo posterior de convulsiones. Un estudio de los pacientes tratados por endovascular medios no informaron convulsiones y retraso periprocedimiento un incautacin tasa del 3% .284 Por otra parte, el seguimiento futuro de pacientes incluidos en el ISAT demostrado una significativa menor incidencia de convulsiones en pacientes tratados con endovascular coiling.140 La asociacin entre convulsiones y funcionales resultado sigue siendo incierto. Algunos estudios han reportado ningn impacto en los resultados, mientras que otros encontraron 276.278 ataques a se asocian de forma independiente con una peor outcome.275 Dos los ltimos grandes retrospectivas de una sola institucin los estudios de pacientes con HSA aneurismtica encontr que el estado epilptico no convulsivo es un indicador muy fuerte de un pobre outcome.285, 286 Aunque evidencia de alta calidad para su uso rutinario anticonvulsivante en HSA aneurismtica que falta, a corto plazo el tratamiento antiepilptico profilctico siendo de uso general en pacientes con HSA aneurismtica, sobre la base de 274.276.278 el argumento de que las convulsiones en los pacientes gravemente enfermos con HSA aneurismtica podra dar lugar a lesiones adicionales o nuevas hemorragias por una garanta aneurisma. La evidencia de unos pocos no aleatorizado relativamente pequea

estudios de pacientes de craneotoma es compatible con esta posicin, 281.282.287 pero la eficacia del uso de rutina de los anticonvulsivantes en pacientes con HSA aneurismtica manejados con microciruga tcnicas sigue siendo unproven.288-290 Cualquier beneficio pretendido de uso habitual anticonvulsivante en HSA aneurismtica debe ser atemperada por una consideracin de la potencial riesgos de la utilizacin. En un gran estudio de una sola institucin en la que anticonvulsivantes se utilizan de forma rutinaria, los efectos adversos del frmaco se observaron en el 23% de patients.276 Otro retrospectivo de un solo centro El estudio encontr que el uso profilctico de fenitona se asoci de forma independiente con un peor rendimiento cognitivo a los 3 meses despus de aSAH.291 datos agrupados de los ensayos de el impacto de otras terapias tambin indican un peor resultado en los tratados con anticonvulsivantes, pero el uso de anticonvulsivos tambin se asoci con vasoespasmo, DNI, y fiebre, que sugiere que puede haber habido un sesgo en que fue tratado con antiepilpticos drugs.292 Aunque los estudios retrospectivos no han demostradoun beneficiopara el uso delprofilctico anticonvulsivosdespus deHSA aneurismtica, 273.288de losestudios fueron pequeos y obstaculizado porlimitaciones(por ejemplo, los niveles de anticonvulsivos noeran rutinariamentemonitoreada).2,273,288 Gestindecrisis asociadas conHSA aneurismtica: Recomendaciones 1. Eluso del tratamiento anticonvulsivantepuede ser considerarse en elperodoinmediatoposthemorrgica (ClaseIIb, nivel de evidencia B). 2. La rutinaa largoplazo el usode anticonvulsivosno es recomendado (Clase III, Nivel de Evidencia B), pero puede considerarse parapacientes conriesgoconocido factores de riesgo paraepilepsiatarda, como antes convulsiones,hematomaintracerebral,hipertensinintratable, infarto oaneurisma en laarteria cerebral media arteria (Clase IIb, nivel de evidencia B). Manejo de las complicacionesmdicas Asociado conHSA aneurismtica Tanto hipernatremia y la hiponatremia se observan con frecuencia en la fase aguda tras aSAH.293, 294 El inform incidencia de hiponatremia en esta enfermedad vara de 10% a 30%. La hiponatremia ha sido asociado con cronolgicamente la aparicin de la clnica y ecogrfica vasospasm.295, 296 hiponatremia puede desarrollarse a partir de diferentes mecanismos despus asah. El sndrome de desgaste sal cerebral se produce por la excesiva secrecin de los pptidos natriurticos y las causas de hiponatremia de natriuresis excesiva, lo que tambin puede provocar volumen contraction.297 El diagnstico de sal desgaste cerebral Es ms frecuente en los pacientes con grado clnico pobre, ruptura comunicante anterior aneurismas de la arteria y la hidrocefalia, y puede ser un factor de riesgo independiente para pobres outcome.298-300 Los estudios no controlados con cristaloides o agentes coloidales sugieren que el volumen de reanimacin agresiva

puede mejorar el efecto de la prdida de sal cerebral en el riesgo de la isquemia cerebral despus de aSAH.301, 302 Un estudio retrospectivo estudio ha sugerido que el 3% de solucin salina es eficaz en correccin de la hiponatremia en este setting.303 Adems, el uso de solucin salina hipertnica parece aumentar regional cerebral el flujo de sangre, oxgeno tejido cerebral, y el pH en pacientes con de alto grado aSAH.304 Dos ensayos aleatorizados y controlados se han realizado para evaluar fludrocortisones para corregir la hiponatremia y fluido equilibrio. Un ensayo encontr que ayud a corregir la negativa balance de sodio, y el otro inform de una disminucin de la necesidad fluidos y mejores niveles de sodio utilizando este mineralocorticoide. 305306 Una similar aleatorizado, controlado con placebo mostr natriuresis reducida y una menor tasa de hiponatremia en pacientes tratados con asah hydrocortisone.307 El valor de albmina como expansor de volumen eficiente durante el vasoespasmo fase en HSA aneurismtica se ha sugerido en estudios no controlados, pero no hay una clara evidencia de su superioridad sobre los cristaloides en pacientes con aSAH.308 La fiebre es la complicacin mdica ms frecuente en aSAH.309 La presencia de fiebre no infecciosa de (central) origen se ha asociado con la gravedad de la lesin, la cantidad de hemorragia, y el desarrollo de vasoespasmo, y para que representar un marcador de un estado inflamatorio sistmico desencadenado Tanto hipernatremia y la hiponatremia se observan con frecuencia en la fase aguda tras aSAH.293, 294 El inform incidencia de hiponatremia en esta enfermedad vara de 10% a 30%. La hiponatremia ha sido asociado con cronolgicamente la aparicin de la clnica y ecogrfica vasospasm.295, 296 hiponatremia puede desarrollarse a partir de diferentes mecanismos despus asah. El sndrome de desgaste sal cerebral se produce por la excesiva secrecin de los pptidos natriurticos y las causas de hiponatremia de natriuresis excesiva, lo que tambin puede provocar volumen contraction.297 El diagnstico de sal desgaste cerebral Es ms frecuente en los pacientes con grado clnico pobre, ruptura comunicante anterior aneurismas de la arteria y la hidrocefalia, y puede ser un factor de riesgo independiente para pobres outcome.298-300 Los estudios no controlados con cristaloides o agentes coloidales sugieren que el volumen de reanimacin agresiva puede mejorar el efecto de la prdida de sal cerebral en el riesgo de la isquemia cerebral despus de aSAH.301, 302 Un estudio retrospectivo estudio ha sugerido que el 3% de solucin salina es eficaz en correccin de la hiponatremia en este setting.303 Adems, el uso de solucin salina hipertnica parece aumentar regional cerebral el flujo de sangre, oxgeno tejido cerebral, y el pH en pacientes con de alto grado aSAH.304 Dos ensayos aleatorizados y controlados se han realizado para evaluar fludrocortisones para corregir la hiponatremia y fluido equilibrio. Un ensayo encontr que ayud a corregir la negativa balance de sodio, y el otro inform de una disminucin de la necesidad fluidos y mejores niveles de sodio utilizando este mineralocorticoide. 305306 Una similar aleatorizado, controlado con placebo mostr natriuresis reducida y una menor tasa de hiponatremia en pacientes tratados con asah hydrocortisone.307 El valor de

albmina como expansor de volumen eficiente durante el vasoespasmo fase en HSA aneurismtica se ha sugerido en estudios no controlados, pero no hay una clara evidencia de su superioridad sobre los cristaloides en pacientes con aSAH.308 La fiebre es la complicacin mdica ms frecuente en aSAH.309 La presencia de fiebre no infecciosa de (central) origen se ha asociado con la gravedad de la lesin, la cantidad de hemorragia, y el desarrollo de vasoespasmo, y para que representar un marcador de un estado inflamatorio sistmico desencadenado heparinoides y externos mangas de compresin neumtica) fue utilizado, los datos recientes sugieren que aunque los protocolos de deteccin puede identificar otros casos de trombosis asintomtica, no hay diferencia significativa en la incidencia de la embolia pulmonar entre los evaluados y los no seleccionados. Manejo de las complicaciones mdicas asociadas Con asah: Recomendaciones 1. La administracin de grandes volmenes de lquidos hipotnicos y la contraccin del volumen intravascular no se recomienda despus de HSA aneurismtica (Clase III, Nivel de Evidencia B). 2. Supervisin del estado de volumen en pacientes con ciertas reciente HSA aneurismtica por alguna combinacin de venosa central presin, presin de enclavamiento pulmonar, y el balance hdrico es razonable, como es el tratamiento de contraccin de volumen con fluidos cristaloides o coloides IIa (Clase; Nivel de evidencia B). 3. Control agresivo de la fiebre a un objetivo de la normotermia mediante el uso de temperatura modular estndar o avanzado sistemas es razonable en la fase aguda de la HSA aneurismtica (Clase IIa, nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) 4. Manejo de la glucosa Cuidado con evitar estrictamente de la hipoglucemia puede ser considerado como parte de la la direccin general de cuidados intensivos de los pacientes con asah (Clase IIb, nivel de evidencia B). 5. El uso de empacado transfusin de glbulos rojos para tratar la La anemia puede ser razonable en pacientes con HSA aneurismtica que estn en riesgo de isquemia cerebral. El ptimo meta hemoglobina est por determinar (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) 6. El uso de acetato de fludrocortisonay hipertnica solucin salina es razonable para prevenir y corregir hiponatremia (Clase IIa, nivel de evidencia B). 7. Trombocitopenia inducida por heparina y venosa profunda trombosis son complicaciones relativamente frecuentes despus de HSA aneurismtica. Temprana identificacin y dirigido Se recomienda el tratamiento, pero es ms investigacin necesaria para identificar los paradigmas de cribado ideal (Clase I, nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin) Resumen y Conclusiones La gestin de la HSA aneurismtica es una tarea compleja, y la estado actual del conocimiento en rpida evolucin. Esta actualizacin, que se basa en apenas 42 meses de publicaciones, identificado 22 nuevas recomendaciones (Tabla 4), 5 de los cuales

Clase I fueron las recomendaciones. Tambin hubo cambios en 9 recomendaciones anteriores. En total, actualmente hay 22 Clase I recomendaciones (Tabla 3). Aunque estos datos muestran que revisin frecuente de estas directrices es claramente necesario, los datos que aqu se presenta slo empiezan a araar la superficie de la creciente conocimiento en este campo de rpido desarrollo. Los que se enfrentan con manejo de estos pacientes por lo tanto har bien en usar estas directrices como un mero punto de partida para hacer todo lo posible para mejorar los resultados de los pacientes con HSA aneurismtica