Copeila: Pdricia Pugcag

Copyright

Vater Donca, 2008

Valer Donca

ISBN 978-973-733449-3

GnnoNilor,ocrn

$r GERTATRTE

Director: Mircca
Fondator; dr-

Trilit

T-A Codrcanu

Tipanrl cxccutst la Casa C64ii de gtiinp {001 ?q Cluj-Napoca; B-dul Eroilor nr. 6-8 Tel /far:016{431920

r\\\\.c&lacfllii.ro; c.mail: cdinrra@casac{tii.ro

Casa CSgii de $tiin{A

Cluj-Napoc4 2008

sc'S

tsN ca(F $

E,h

t si
F I'F I EE'

-1-8!

's.t

ri\ UL

()CS

qs bq U

)\s

*-

C{.]PRINS

rNTRODUCERE................ ISTORLA GERIATRIEI

cE ESTE

.....................9

...,................21 CARE SrrNT CAUruLE iIvreArRANRr?................. ................27 ....................37 DE CAr{D ..........39 DATEDEMOGRAFICE.............. GERTATRICA ...............45 EVALUAREA

iUnArnAWmrA?...............

......1l

hdnArn,A}Uvr?.................

SISTEME ..........55 ............57 IMSATRANIREA CUTA}IATA iNrsArRAr'[REA osrEo-MUScuLo-ARTIcwnnA. .............61 fumArnAlunee ApARATuLUr RESpIRAToR................ .......63
TMBATRANTREAPEAPARATE $I

ftvteArRAluREA ApARATULut

tl,mArnAxneA ApARATULUI RENo-URINAR .......-....-.......99 hmArneumse STSTEMULUTENDocRIN .......105 ....................109 sINDRoMuL np h,mArnANrns NaascuLNA fumArnaxrnEa ApARATI Ltn vtnJAL..'. ......121 hsArnANmeA APARATULU AUDITw .........125 INmAIRAI.{IREA ApARATIILUI oLFAcTIV $I GUSTATTv ..................... 1 3 I pRoBLEME SpECIALE N pnacrrcA GERIATRIcA..................................... 135

cARDrovAScuLAR.... ........7s irvmArnAmnea ApARATTlLuDrcESTrv.. ...........................93

.....167 ................179 ja TLILB URARILE DE MERS, INSTABILITATEA $I CADERILE................... 1 8 9 * ..............201 .....................221 .................233 ..............-.....239 x SPITALIZAREA. SINDROMULDEIMOBILIZARE ..............-..245 ..................251 .....................263 VARSTMCULU 6FARMACOTERAPTA

Al'rurRrTIA DESHIDRATAREA................ DELIRUL coNsrrpATIA

INCONTINENTATIRINARA ESCARELE ................... '( HTPoTERMTA TREMORULESENTTAL

....137
...............................161

fNcnnnsapAlrATrvA

..............

thol"

tt",,

"Mai

important decdt sn dai ani

vielii,

este sA dai

vi4n anjlorA-ua Asian

TNTRODUCERE
Ingrijirea vdrstnicului difer6 de cea a adultului din numeroase motive. Unele sunt legate de modifictrrile care apar in procesul de irnbllrdnire, altele de multitudinea bolilor gi tulbuarilor ce acompaniazE imbEfrdnirea- Este implicat de asetrlenea gi felul in care virstnicii pot fi, gi sunt tratali. Poate cd una dintre cele mai importante provocdri ale medicinei este deslugirca procesului imbitr6nirii. Degi suntem capabili si tnfelegem procesul de irnbdtranire in culturile celulare, este inc6 foarte greu de aJ infelege la nivelul intregului organism. Distiuclia dintre aga numita imbEtr6nire nonnald gi modificirile patologice din imb5trflnire este de importan$ critici in ingrijirea virstuicului. Aceasta pentru cb trebuie evitati at6t interpretarea patologiei curabile ca simpld manifestare a irnbetrenirii, c6t gi incercarea de a trata procesele naturale ale ibbilrdnirii ca gi cum ar fi boli. Ambele situatii sunt periculoase, dar a doua cu precidere, finend cont de faptul c[ vdrstnicii sunt atiit de vulnerabili la efectele iatrogene. In 1988, Organizafia Mondiald a Sinitiilii a inclus problemele imbnffiuirii printre primele cinci probleme de sinitate ale lumii, aldturi de bolile cardiovasculare, cancer, SiDA gi consumul de aloool. Iatd de ce, cunogtintele de gerontologie 9i de geriatrie nu sunt numai o necesitate, ci gi obligatorii.

...

Gerontologia este gtiinfa fenomenelor biologice, psihologice gi sociologice care se asociazi cu imbitrinirea Cu alte cuvintg este gtiinfa car se ocupi'cu studierea virstnicilor gi a procesului de imbitr6nire. Ea ouprinde studierea modificirilor somatice, psihice, funcfionale gi sociale ale populafiei pe misurd ce aceasta lmb[trfneStq evaluarea efectelor ]nbetrAnirii populaliei asupra sooietEfii gi aplicarea acestor cunostinte in politici gi programe de sindtate. Pentru clinicienii aare au in ingrijire persoane vArstnice, indiferont de specialitate, cunoginfele de gerontologie sunt obligatorii, datoriti necesit[f,i integrdrii inplegerii fiziologiei imbetrenirii in abordarea problemelor clinice.

Geriatria este specialitatoa medicali care se ocupl de problemele somatice, psihice, funclionale gi sooiale in ingrijirea acuti, cronicS, preventivi" de recuperare qi terrninalI a vdrstniciior (Congresul Societiifii Uniunii Europene de Medicinn GeriatricE" Copenhaga, septembrie 2008).

Scopurile in geriatrie:

. . ' r r r

ingrliire vs vindecare;
imbundtifirea sau menfinerea flrnclionalitfiii 9i
prevenlie;
a

.Unii sunt lmbdtrdnifi lnainte de a fi batreni, allii sunt bitr6ni, dar nu sunt imbAffin{f'

calitdlii viefii;

Ignau L, Nascher

ingrijirea terminalil

Concepte de baza in lngrijirea vfrrstnicului: mentinerea vArstnicilor i:n propriile case pentru cAt mai mult timp posibil, cu zuport adecvat pentnr ei qi pentru cei ce ii an in ingriiire; asigurara unei ingrliiri medicale corespunzdtoare gi continue la trecerea din mediul de spital la domiciliu; dezvoltarea unei plaje largi de opliuni in ce privege ajutorul gi lngriji-

ISTORIA GERIATRIEI
Ve$ta inaintati ne lnso{egte din cele mai vechi timpuri. in EgiptU antic erau cunoscute handicapurile vdrstei inaintate, ei fiind gi cei care au fdcut eforturi considerabile in gtrsirea tinerefii veErice. Papirusul Slnith (dupi numele celui cae l-a descoperit in 1862 in Luxor-Egpt Edwin Smrttr, colec$onar american de anti, chitnfi) cel mai vechi text medicai cunoscut (3000-2500 i.H.), considerat primul tratat de chimrgie, confine printns altele 9i prescripfii medicale irnpotriva imb6trf;nirii: numeroase refete magistrale destinate a transfomra un btrffin intr-un individ #intrr, cu ajutorul unor mixturi de machiaj pentru camuflarea semnelor finbltrenirii. Cunogtinlele clinice ale egiptenilor cu 2000 de ani i.H. despre lmbetrenire sunt surprinzitoare. Ei au identificat fenomenul imbitr6nirii gi modificErile secrmdare acestui proces, dovadl fiind descrierea lui Ptah-Hotep (2400 i.H.) (ofrcial al faraonului Djedkare Isesi, din timpul celei de a cincea dinastii a Egiptului) care descria propria imbltr6nire: de, urochile sare devin surde, puterea ii slibege, vorbegte pufin. Facul6{ile intelechrale scad, 9i ii aminteascd aa cw ce a frcut ieri. Toate oasele ll pl5cerg acum reprezintd o povar6. Simlul gustului
cel mai dezolant lucru pentru un om.'
,,Ce dureros esle sfiir$itul unui bdtrAn! Sldbege ln fiecare zi, vederea

rea

vdrshicilor;

Iui (medicale, sociale);

r .

greFterea legtrturilor dintre serviciils implicate in ?ngriiirea vf,rstnicu-

asigurarea unei

walulri

corespunzitoarc pentru virstnicul'cu

dizabilitAfi prin lnfiinprea unor echipe somunitare de evaluare geriatric[.

glasul ii devine slab gi devine imposibil si igi

ii

sca-

dor. Ce fEcea o data de dispare. Biitrdnelea este

Egiptenii au fost gi primii care s-au interesat de cauzele imbihf;nirii. Pentru medicina egipteani, inima era la originea viefii, dar gi a imbitrdnirii, dupd oum apare in papirusul Ebers (1500 i.H.) (descoperit de egiptologul gerrran Georg Ebers in 1873 in Luxor-Egipt): ,,slEbiciunea pe care o observlm h betreni este cau-

inimii'. $i asirienii au fost preocupa{i de imbitrdnire, scrierile din secolul XV i.H. prezendind solu{ii lmpotriva inceruntirii gi sciderii acuitifii vizuale. Clwal(a Samhita Sutra este un text indian antic (secolul m i.H.) de medicinl intemb soris de Charaka (120 capitole impn4ite b 8 pe+). Este cel mai vechi dintre cele trei tratate de medicin5 Ayurvedici (Eyus - nvialil'gi veda - ,,gtiinp") (Choaka Samhita Sutra, Sushruta Somhita Si Yagbhata Satnhita). Medicina Ayurvedicd este o medicin6 tradifionalE indianl, ce igi are originile in perioada vedic5" cdnd a fost scris qi Vedos" cel mai vechi text sacru hindus; primele scrieri
zatd de dilatarea 10

ll

apa4in Iegendarului Dhanvantari, care a primit invifiturile de la Brahma, zsul hindus al crea$ei. Conform acestui tratat, sdnEtatea ri bolile nu sunt predeterminate, viafa putind fi prelungitd prin grija fala de stilul de via$. Lui Charaka ii este atribuitE gi urmhtoarea afirma{ie: ,,Un medic care nu ru$egte sE intre in corpul pa" cientului cai lumina cunogtin{elor gi a infelegerii nu va putea bata niciodati bolile. El bebuie in pimul rfrnd si evalueze toli factorii, inclusiv ambientali, care influenleazlboala unui pacien! gi numai dupE aceea si prescrie un tratament. Este mai imporkut si previi aparilia unei boli" decdt si ii caufi leacul". Sushruta Samhita (descoperit in 1889) este un text sanscrit despre chirurgie, atribuit lui Sushruta (pnrintele chirurgiei; secolul VI iJL). Fonnat din douE pLrlt Pttrva-tantra Si Unaraiantta, textul acoper[ multiple specialitiili ca: pediatri4 geriatriq toxicologiq psihiatiq boli ale urechilor, ""sului, gitului gi ochiului. Conform acestui4 slndtatea unui individ era rezultatul echilibrului dintre substanfele elementare ale corpului. Ruptura acestui echilibru era caDZA tuturor bolilor, somatice sau mentale, dar gi a procesului ?mbihdnirii. ln aceastd carte a fost prezentatii ideea ci in om existi" seminle de moute, care programeaz6 implacabil limita de vdrst5, gi implicit rnoartea. lncA ain secolul V-i r'.H., Taoismul promova vdrsta inaintatr drept epitomul

Aristotel (38+322 i.H.) chiar formuleazi o teorie a irnb6tranirii bazatE pe pcrpo(oia xnr rr1 pierderea de cEldur6, in primul o,tratat" de geriatrie: ouwopia cn6 (otd' (Despre longevitate gi durata vielii) (7 paCtni) (350 i.H.). Au trecut 2.000 ani p6ni ctnd ceva mai bun a fost scris despre acest subiect. Marcus Tullius Cicero (10643 i.H.), in afara rolului important jucat in perioada de sfrrqit a Republicii romane, a numeroaselor discursuri (58) gi a preocupirilor legate de arta oratoriei (De oratore libri tre.s, Pmtiliones orator'iae, tratatul Orator) fiind socotit unul dintre perinfi oratoriei antice, este cunoscut 9i pentru

Jq

preocuplrile sale in domeniul filozofiei. Dintre lucririle sale cu caracter filosofig merite menfionate: De republica (despre stat - dialog politic pe tema celei mai bune forme do guvemare gi a calitE$lor conducitorului ideal); De legibus (despre legi un dialog politic pe tema legislafiei 9i a tipului ideal de constitulie); De naturs deontm (aispre nitura zeilor - scriere p tema existenfei gi esen{ei divinifiilii); De divinatione (despre divinalie - abordind tema divinafiei ca har gi artl a prezicerii viitorului); De fato (despre destin. - o expunere asupra problemei destinului); $i nu in uhimui iuind, Cato Maior de Senectute - un dialog despre bitrdnefe intre Caton I'Ancien [84 ani], Scipion gi Lelius; ace$ia din urmE, de v6rst6 adulti, discuttr cu amabilitate cu Caton, adrnir6nd felul in care acesta a imbatrenit: Scipio: Saepe numero admirari soleo curn hoc C. Laelio cum ceterarum rerum fuam.excellentenr, lvl. Cato, perfectamque sapientiarrq tum vel maxime quod numquam tibi senectutern gmvem esse senserim, quae plerisque senibui sic odioia est, ut onus se Aetna gravius dioant sustinere- (Am observat ci imbdtranirea nu pare o povar5 pentru tine, fa{E de cum este pentu majoritatea b5ffinilor, gi astfel frcAndu-i s[ declare ci au de dus o povard mai greaca muntele Etn).' Aceasti fraza introductivl subliniazfl cd ,,imbitrdnirea reugitil" nu era frecvent intdlniti in antichitate. Cato Maior de Senectute nu este o lucrare medicald, dar este singura lucrare in limba latin[ din epoca respectivd care este consaorati
exclusiv virstnicilor-

vielii 9i implinirea desivArpiti. in Mmualul de medicind internd a lmplratului

Galbsn Huang-di (dina*ia Han, 200 i.H.-200 d.H.) au fbst adunate vechi tradifli bazate pe principiile Taoismului. PdnE in anii 200 i.H. conceplia orienhrlui indepdrtat, gi in particular cea chinezli, legatii de imbltrdnire era una esenfialmente filozo ficd. in acest manual imbdtrAnirea este prezentattr ca o forml de boalE legatii de dezechilibrul la nivelul corpului dintre yrn gi yang.Contucius (551479 i.H.) (Cenditor 5i filozof chinez) afirma ci respectul unei persoane era cu at6t mai mare, cu
c6t v6rsta era mai inainta6 Supravietuirea la ceea ce numim noi vdrst5 lnaintati nu era neobignuitl nici in Grecia Antici (Sofocle - 9l ani; Socrate - 98 ani; Pl,aton - 8l ani; Euripide - 78 ani). Medicina greceasci, care amesteca la Gl ca toate popoarele antice religia,

magia gi gtiinfa, nu a individualizat o gindire geriahic6 pdnl la scrierile lui *PerinHipocrate (460-370? i.H.), cel mai vestit medic al Greciei antice, considerat tele Medicinei", conform ciruia sEnitatea ar fi rezultatul echilibrului dintre cele paku umori ale organismului: bila galbentr, s&tgele, flegma gi bila neagri.ln tSforismele lui Hipocrate sunt numeroase observafii referitoare la manifest6rile imb6tranidi. Poate cel mai expresiv este:

npeopurlou 6riorworan, rcadppoor prp6dl6eeE, ozpoyyoupiur, 8uooopiar, 6p0pr,w n6vog vegplnEeg, i?"tyyog dxonX,q{iaL rolefiag $ropoi to0 ocbporog 61ou, olpuzrvlar, xor-X.iqg rai oqecl"pdrv rcai iwdlv 07p6rr1teg
,,Tciior

6i

dpg)"uoniol, $norritouq, papuqxoiaf. (,J.4 blffini: dispneea, tusea" dificultiifile la micfiune, disuria durerile articulare, bolile rinichilor, vertijul, apoplexi4 cagexia, senzatia de mdncbrime, insomnia, balonarea" problemele naznle, glaucomul, afectarea auzului.")
l,'

claudius Aelius Galenus (129-20A), anatomist fiziolog. clinician 9i cercetiitor roman n6scut insi in Greci4 este considerat p{rintele medicinii modeme gi a farmacologiei, Opera sa, formatii din peste 500 de lucrbri legate de anatomig fiziologie, pdologie gi muhiple forme de tratamen! a stat Ia baza qoolii de g$ndire nwnite gale; nitm, t*" u dominat gdndirea medicalE pAnE in timpul Renagterii. Capacitatea sa de observalie, gfurdire gi deduclie l-au fbcut adeviratul succesor al lui Hipocrate, iar pirerea sa ca principalul obiectiv al medicinii este ingriiirea pacientului a reprezsntat piaha de temelie i farmacologiei moderne. El a euun{at printre altele 5i o nou6 teorie a imUa*anirii, combindnd teoria umorilor lui Hipocrate cu pea a cildurii interioare a lui Aristotel, in lucrarea De SanilAe Tuenda. Pentm el, bdfr6ne{ea rprczenta o stare intermediari intre boali 9i sdnnhte. Bntrinelea nu rPrezenta o stare patologicS' ci o toate firncliile orgmismului incetinesc' etapd - a vffii in care |n Evul Mediu scrierile medicale au fost puline, gi implicit 5i referirile la imbiffinire. De asemenea, in aceast[ perioadE lucrdrile medicale nu fEoeau referiri

l3

\-

la copii, femei gi beffini. Medicina acelor timpuri

era mai degrabi apanajul

se

pistra in linia tradifiei hi,

pocratioe, esenlialnente preventivd- De altfel qi tngrijira pacien{ilor in acea vreme

Ibn Al-Janar Al-Qayrawani 0+r et.i-r L* r{r lc.qt gtdr ,-t.r t(&jb t,J*::lit1 ), cunoscut dupE numele latinizat Algizar (898-980) este autorul unei
gi

m6nlstirilor.

in Marea Britanie, George Day publici Disesses of Advanced Life in 1g49, descriind unii dintre .gigantr" geriatriei moderne: incontinenp urinar[ gi demenfa.

J.V. Reveille Parise publicE la Paris

et

in

1853 Traitd de ra vieillesse,

lrygiinique, mddical

philosophique, poate cea mai completi lucrare de geronto-

lucrlri intitulath Kitab Tibb al-Machayikh, in care abordeazi tulbur{rile de somn

ale memoriei la bdtr6ni.

Ishaq ibn Hunayn (?-910), fiul lui Hunayn ibn Ishaq (Johannitius) este autorul lucririi Trdat despre medicamente pentru uitare (Risalah al-Shafiyah fi adwiat al-nisyan). Abu Ali Ibn Sina (k-.& df,OV91r*l.rD, mai cunoscut dupl numele latinizat Avicenna (980-1037), filozoi medic ai cercetiitor penan, considerat de.arabi "al treilea Aristotel", este autorul Canonului Medicol(rlstO*l -,f l.JL,f), finalizat in 1025. Este o enciclopedie medicall in 14 volume, scrisi ?n limba arab6, bazatd pe o combinafie lntre experienp sa proprie, scrierile lui Galenus, ale lui Charaka gi
Sushruta gi a medicinei antice persaue.

Este prima carte care didea instruc{irmi clare de*pre ingrijirea bdtrdnilor, prefigutdnd gerontologia gi geridia modern6. In capitolul Regimuri pearu vfusta inainad, Avicenna spunea ce,,b5toenii au nevoie de mult somn", c[,corpurile lor tebuie unse cu ulei" gi recomanda exerciliile fizice, ca plimblrile gi clliria. ln teza a teia a Canonului Medical se abordeazi dieta v0rsnricului, afirmdnd cE aliment4ia dtrstora trebuie sI se fac[ tn cantit{i mici la o mastr, dar repetat. De asemene4 afiirma c[ alimentele cu efect laxativ sunt cele mai recomandate b6tr6nilor. Canonul Medical recunogea patru perioade ale viefii: perioada de cregere, de adult de vflrstnic Ai cea de decrcpitudine. Canonul. Medical este considerate cartea cea mai importanti din istoria medicinei, fiind o carte de referinp in literatura medical[ pdnn h inceputul secoluIui al XD(-lea Odatii cu Renagterea inoepe o nou6 eri ?n g0ndirea geriatricdDavid Pomis (1525-1600), medic venelian, a fost primul care propune o abordare diagnostic[ gi terapeuticd a bolilon v6rstelor inaintate, cum ar fi hiperten. siunea arterial5, demarcfuidu-se de g6ndirea profilacticl de pAnE atunci. Georg Ernst Statrl (L660-1734) a enunlat teoria vitalismului, conform cireia in fiecare individ existii un principiu vital a cEmi scldere determind imbdtr&rirea gi
moartea.

logie din epoca respectivd. Prelegerile lui Jean Martin Charcot (1825-1893) despre medicina vdrstnicului, Legons cliniques sw les maladie's des vieillards, au suscitat un interes aparte ln rAndul medicilor. Aceste lucriri au fost rezultatul apariliei primelor unitnfi de tip hospice la Paris (Salpehiere, Bicetre), in care erau internagi un numdr mare de bitrdni (peste 3000). Acestl lucrare, prin faptul ci abordeezt teme ca bolile febrile, patologia reumatismal[ sau hemoragiile cerebrale la b{trAni, dar fdrn si aminteasc[ de escare sau deteriorarea cognitivi la acegti4 subliniazd diferenlele epidemiologice intre secolul XD( gi prezerfi. Geriafia, specialitatea medicalE care se ocupi cu bdtrinefea, este tnc6 relativ tinlrd. Termenul a fost inventat de Ignatz L. Nassher (1863-1944) in 1909. Acesta spunea: ,,Geriatriq de la Geras (vArstd inaintatll) gi Iatrikos (legat de medic), este un tennen pe care viJ propun ca un adaus al vocabularului nostnl pentru a acoperi acelagi teritoriu la virste inaintate caxe este acoperit de termenul pediatrie la copil, in ideea sublinierii necesitilii considerhrii senectufii gi a bolilor ei aparte de v6rsta addtn gi de a-i atribui un loc distinct in medicin[.' Cea mai importantii lucrare a Dr. Nascher este tratatul apirut in l9I4: Geriatria: bolile bftrfutelii $i trdamentul lor, care gi astEzi meriti a fi lecturat. intr-o recenzie a c6rfii din 1914, is Canadtan Medical Association Journal se spunea: ,,Geriatria este un cuvdnt nou; dar a fost o weme cdnd gi pediatria era un cuvAnt ciudat..." ln iunie 1942,la prima adunare a Societ{ii Arnericane de Geriatrie, lpatz L. Nascher a fost numit pregedinte de onoare al societilii. Daci Ignatz L, Nascher este tatll geriatiei, atunci mama sa este Marjory Warren (1897-1960), medic britanico avdnd inifial preocuplri in dome,niul chirurgiei (peste 4.000 de intervenfii). La Spitalul West Middlesex din Londra" ea a crat prima unitate de geriatrie din Marea Britanie. A fost prima care arealizat o clasificare a bolnavilor cronici bltreni in:

o r

cronioimobilizabili;
continen$imobilizafi;

Lon Louis Rostan (1790-1866) descrie pentnr prima datii in l8l7 o formi particularl de astm brongic la bhtrdni (Rostan's asthma), cunoscut6 ultorior ca dispneea paroxisticE nocturnE-

r,incontinenfr; o senili, dar linigtili;

senili, care necesiti izolarea de restul paciendlor. Poate cea mai importantii contribulie a ei" pe Hnge iriliingarea geriatriei ca specialitaie, o reprezintil enuntarea conceptului de echipd multidisciplinar6 in geriatrie, concept statuat in geriatria contemporani. M*jo"y Warren a fost sus$nitorul aborddrii holistice in geriatrie, gi avertipractica medicald moza despre dezumanizarea vielii prin numere. Ea afirma:

hus publicn in 1840 primrd hatat de patologie a v6rstnicului, un studiu necroptic pe 390 de persoane cu vdrste intne 60 gi 90 ani la care pune in evidenp 149 de boli ale aparatului reqpirdor, I 0 I boli ale sistemuiui nervos ce,lrtral , 64 ale aparatului cardiovascular, 49 ale tubului digestiv 8 ale ficatrlui gi 19 boli neclasificaie.
l4

jn

t5

dern5, sufbrin{a are tendin{a de a fi redusi la ecuafii matematice. Vorbim despre rata morbiditlfii pi a mortalftA$i, incidenla gi prevale,nfa bolilor, despre rata de supraviefuire. Abordarea bolilor tn aceSti terrneni ne oferd direclii de cercetare gi ne indicE severitatea lor. Dar existi pericolul de a gregi in abordarea terapeuticd, uitind cd de fapt trat5m bolnavi gi nu boli". in RomAni4 inceputurile gerialriei se leagi. de nuurele Prof. Dr. Ana Aslan, fondatorul primului institut de geriatrie din lume, carc qi-a dedioat inh'eaga viap studiului tratamentului geriatric. Ea a dovedit ci este posibil str lupli impotriva imbftrinirii. Dorinla ei de a g6si cea mai adecvati metodi in aceastii luptc a determinat-o sd afirme de multe ori cI ,vdrsta inainta6 este un parazltal vietii". Cel mai mic dintre cei patru copii ai Sofiei 9i ai lui Mirgirit Aslan, Ana s-a nlscut la 1 ianuarie l897,la Br6ila. Provenit dintr-o familie cu valeirfe intelectuale, tatiil ei ipi risipegte averea din cauza inabilit4ii in afaceri qi a patinii penfiu jocul de cnrfi. Mama - mai tftriri cu 20 de ani decat soful - este o bucovineancd. frumoasE, cu educafie aleasi. Viitoarea cercetiitoare urmeaaE cursurile colegiului Romagcanu din BrEila. ["a virsta de 13 ani igi pierde tatil. Familia Aslan pirisegie oragul natal gi se muti la Buouregti. rn 1915, Ana absolvd $coala centrali din capitalfl. La virsta de 16 ani, viseazi si ajung6 pilot gi chiar zboari cu un mic aparat, tip Bristol - coanda in cele din unn6 se decide sE devind medic. Declarl greva foamei pentru a infrdnge impotrivirea mamei pi se inscrie la Facultatea de Medicinl in timprn Primului REztmi Mondia! ingijeSl',e soldafii in spitalele militare din spatele frontului de la Iagi. Dupi intoarcerea la Bucuregi, in anul 1919, lucreazi al6turi de marele neurolog Gheorghe Marinescu. Trei ani mai tirziu" absolvd Facultatea de Medicind- Este numiti preparator la Clinica II din Bucuregti, condusi de profesorul D. Danielopolu, care o indrum[ qi in alcdtuirea tezei de doctorat. Urmeaz5 o activitafe didactici 9i spitaliceasci la Filantropiq Institutril Clinico-Medical al Facult[fii de Medicinl din Bucuregi, Clinica Medicald din Timigoara, Spitalul CFR Din 1949, devine geful Secfiei de Fiziologie a Institutului de Endocrinologie din Bucuregi. Este punotul de plecare al carierei ei de gerontolog. ExperimenteazS. procaina in afecfiunile reumatico, in cazul unui student fintuit Ia pat din cauza unei cize de ar1irozi- Continu[ cercetiirile infi'un azil de beffini gi eviden$aza importanp novocainei in ameliorarea tulburlrilor distrofise legate de vfust5. Ob{ine rezfilzte remarcabile, care sunt comunicate Academiei Rom6ne. In opinia autoarei, Gerovitalul Hr este pe de-o parte un medicament gerontologic, datoriti inte.rvenfiei sale in mecanismele de imbhtrdnire la nivel molecular, pe de alti parte, un medicament geriatric datori actriunii asupra unor mecanisme comune bolilor cronice degenerative ale vdrstei a treia. La Congresui Therapiewoche de la Karlsrube din 1956, prof. Ana Aslan prezintii metoda sa originald de tratament. Este prima iegire la ramp6 a GerovitaluluiHr, umrati in acelapi an de cea de la congresul European de Gerontologie de la Basel. in !arE, evaluarea clinici a Gerovitalului H3 pe un numir de 7.600 de pacien{i a avut drept urmare ornologarea sa de cEbe Ministerul senetndi in 1957, pi trecerea la pro.

ducerea de cbhe indusFra 1962 sdinte in fabrica{ie lari cu Gerovital Itr. in anul 1960, Arra care, pe lAngi procain[,

a Gerovitalului

FI-r

fiole, penku ca in anul

H3 drajeuri, crema terapeutici gi lofiunea capi-

incepe experimentarea unui nou produs eutrofic un f.actor activator qi antiaterogen, ceea ce li confesistemului neryos gi aparaltlui cardio-vascular. in rI eficacitate in terapia de-al cincilea brevet de inventator pentru produsul 1970, Ana Aslan primegte eutrofizant Aslavital. in tgZ a fiost elaborat o,Aslavitalul de uz infantil", folosit cu cu deficienle mentale. Membri a Academiei de Mesuccs in tratamentuJ. copi dicinI inci din anul 1944 scretax al acesteia intre anii 7945-1948, in 1974 Alrr Aslan este aloasimembru Academiei RomAne. creeazd gi pune in aplicare Ia scari na{ionali conProf. Aslan esie cea irii". lau fiinp 144 de centre de gerontoprofilaxie ceptul de -profilaxie a alituri de 76 de centre de asistenli geriatricE- Institn zonele.industiale gi agri de cursuri postuniversitarq pregite$te cadrele tutul este cel care, prin acliuni. Un studiu longitudinal privind efectele me. de specialiSti necesare lui in timp (30 de ani), este organizat in,,Stadica{iei eutrofice, unic prin gionarul de lungd durat[o, de bitrdni de la lnstitutul de Geriatrie.

AnaAslan pldieste
asistenli medicalt, acst mintelor de acest fel,
ajungi in zona crepuscular6 liti in strad5 in numele pi o frmilie. $i pentru cn

de a nu lua bani de la de via{n decente care de clas5*, au

bitr6nii

s5raci. Pe

l6ngi
age'zA-

ofereg spre deosebire de marea majoritate a

s[ nu rlneasc6 demnitatea calor

adEpost

vie{ii. Bitr6ni singuri, p6msifi de familie bitdni azvAr-

gisit la hstitutul de Geriatrie un

Aslan a refisat cu obstina{ie psrceperea de taxe de c5min-spital de la aceqti ,popiii ei de suflef', Colegiul de Parti4 autoritatea iafisti, a g6sit cu cale s6-i impute 1.500.000 lei - era morali supremd in Rominia gederii bitrduilor intemafi in ciminul de anul 1978 -, reprezent6nd Geriatrie, de la infiinlarea sa anui 1952. Pufiafn timp de gapte ani prin sllile TribuAna Aslan este achitatE abia in decembrie 1987, nalului Curlii Superioare de indelrmgi eforhJri depuse pentru a demonstra marele cu 5 luni inainte de amuri, care datele clinice ob{inute in urma supravegherii meaport giin{ific gi economic dicale a acestor b[Mni timp de 30 de ani, dupi metoda sa originali, l-au adus gi metoda de tratament Aslan aduceau statului rofnrii. La acea dati Ana Aslan este una dintre primele personalilili gtimdn 17.000.000 de dolari a treia". v6rstei infifice care sesizeazi ,,erci tot mai nrmroase gi mai ales veniturile binepti in in anul 1972, iu de la Otopeni al Comitetului Central al Partidului valu6 au facut ca fostul in dotarea institutului. Sanatoriul, construit ln anul Comunist Romin s5 fie ce caracteriza perioada stalinistn, este re1952 in spiritul arhitecturii : largi, lumini, marmurE gi lemn, mobilier 9i spalii prin confortul marcabii
obiecte de artd de valoare. Sanatoriul Otopeni addposteascd pacien{i din

Sectia Clinici Otopeni a institutului, urmind s6 colgurile lumii: Somerset Maugham, Pablo Nerud4
17

t6

i algii. Solicitat6 de Salvador Dali, Miguel Asturias, Charlie Chaplin, al[turi de Generalul Franco, Maregalul De Gaulle, lndira Ghandio Regele Arabiei Saudi Jaqueline Kenedy, Maregalul Tito, Marlene Dietrictr" Lilian Gish, Aristotel itiiti ale secolului, pentru a cita numai o parte dintre cele mai cunoscute medic gi director de Ana Aslan se imparte intre celebritate, munca de cerceti iei gi geriatriei, diiinstitut- Autoritatia sa mereu crescindi in domeniul eeroi v&stnicilor, gi nu ruirea cu care participa la structurarea politioii sociale ln sd fie specialisrul numal, fac ca Ana Aslaru medicul ce vine dint-o tarfl comun elitei umane. umanist fbr6 apartenen{i politici. Ana Aslan vine din uni de la Casa Ba este cettrtean al lumii, consuhati in reuniunile de din Paris, AlbI, decorattr cu Crucea Cavalerilor de Malta la Biserica Comandor

5. 6, 7. 8.

Contucius. [Online] 2008 [cited2008J; Available from:

URl:htb://en.wikipedia ore/wikilConft cius

Dans PE, Kerr MR. Gerontologl and geriatrics iu medical education. NEJM,

1979;300:228-32.
d'Instrucfions de Ptah-Ilotep. [Online] 2008 lcited 2008]; Available from:

al Legiunii de Onoare Italiene,

d{initoare

acaddniiques, premiat[ de Organizafia Mondiali a mirtmie a dimensiunii universale gi a dlinuirii memoriei numelui slu pe mauzoleul pErintelui medicinii, Hipocrate, Iat-o amintindu-gi: ;"Fericirea este o stare a sulletului care nu dureaz{ de fericire. C6nd am vizitat mauzoleul lui Hipocrate scris numele meu, eram foarte emofionat[ gi am Orice medic care intr[ aici artrebui s[ se simti mic. nic[. Da, acesta a fost un moment de fericire.o'

ordinului- Pa[mes Cea mai onoranti

Aslan este inscrierea Larissa in Thessalia-

tiRl:http://paeesneno-oranse.F/nell]r.martin/histoireseriatie/histoirg3.htm Evans JG. Geriatric medicine: a brrief history. BMJ 1997; 315: 10?5-1077. 9. Kong TK. Packaging geriatrics. J HK Geriat Soc Soc, 1996; 7(l),7-5. 10. Kong TK. Dr. Marjory Warren: The Mother of Geriatics. J IIK Geriatr Soc, 2000; l0: 102-105 ll. Libow L. From Nascher to now: Seventy-five years of United States geriatrics. JAm Geriatr Soc, 1990;38: 79-83. t2. Matthews D.:Dr. Marjory Sy'arren and the origin of British geriatrics- J Am Geriatr Soc, 1984; 32:253-258. 13. Pour traosformer un vieillard en jerme homme (papynu Edwin Smith) [Online] 2008 [cited 2008]; Available from: URl:http://www.livres-chapitre.com/o I oNI{N/-CAPAXIT-JEAN/-POUR-TRANSFORMER-UN-VTETLLARD-

EN-JELINE-HOMME-GAPYRUS-EDWIN-SMITI{).htnl nurnai momente care grecii au iain Cartea de Aur. simteam c$t o fin14. Susbruta Samhita. [Online] 2008 [cited2008]; Available from: URL:http://en.wftioedia.org/wiki/Sushnrta Samhita 15. The Edwin Smith Srrgical Papyrus. [Online] 2008 Available from:
16. The

URL:http://\rww.torrrem4rt.net/edwins.n[it]rsusical.htu History of Gerialric Medicine. lonline] 2003 Available from: URL:http://www.seniorcareofcolorado.corn/index.php?pr:History,olGeriatri'

c_Medicine

Un impresionant numir de scrisori sosea[ zilnic pe ajungeatr la destinafie chiar gi atunci c6nd pe plic scria doar mdnia". Biblioteca de scrisori adresat Anei Aslan numErd venite din peste 120 de fdri, numlr ce ne amintege de
eruditului Nicolae Iorga. Acad. Prof. Dr. Consantin Blltrceanu-Stolnici nanfi in geriatria rom6neasc,i. Direstor al Institutului de in perioada 197+2003, contributia sa este reptezmtatfi.de negti de geriatrie, infiinlAnd specialitatea de Geriahie gi

institutului. Ele Ana Aslan, Ro130.000 de piese

t1- The Yellow Empero/s Classic of Internal Medicine. Reviewed by lsabelle Entrftin. [Odine] 2008 [cited2008]; Available from;
URL:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=195056 TVIII CICERONIS CATO MAIORDE SENECTVTE. [Online] 2008 Available from: URl:htF://www.thelatinlibrary.com/sicero/senectute.shtml r9. What is Geriatrics? [Online] 1999 lcited200Sl; Availahle from: URl:http://www.anrericaneeriatrics.org/education/eeristudenjs/wh)rgeriatics4
18.

corespondenS a un nume cu tezogi Gerontologie a gcolii rom6in Romdnia.

.pdf
Who was Galien? [Online] 2008 [cited2008]; Available fron: URL: http ://wwrV,prix galien.comieneli sh,/

1. 23. 4.

A Trarslation of Galen s Hygiore @e Sanitate Tuenda) Reviewedby Dorothy M. Schullian. [Online] 2008 [cited2008]; Available
Aphorismes Hippocrate. Traduction de Ch V. 2008 oct 5 [cited 2008]; Available from:

(l8aa) lonline]

Ana Aslan. lOnline] 2006 [oited 2008]; Available fiom URL:h@://ro.wikipedia"org/wiki/Ana*Aslan Cicero's De senectute (On Old Age). [OnliDe] 2008 A hble Aom:

l8

l9

I I

,,y$rsla inainHn este nGinteresantl penA csnd nu aiungi

sA

fii

bAtren;

i I
I

este o f8ra sireiDd, cu o

limb[necunoscuti

ncntru tineri gi chiar pentru cei de vdrsti

mijlocic.

May Sa*on

I
I

CE
Defini{ia
Cu toate cE intuitiv
greu de sintetizat in cuvinte.

PSTE

IMBATRANIREA?

cu totii ce inseamn6 imbitr6nirea, definifia ei este

irii ne este oferitE de Aristotel. DupE pirerea lui cele paku elemente principale ale universului: ap5, ussat, clldur[ gi frig; apa gi cildura predomini cAt "'nF slmtm tinri, in timp ce irnbeffinim. Cu toate ci reprezinti o abordare emuscatul 9i frigul predominb piric[ a problemei, trebuie recunoastem ci descrie in mod realistic principalele
Prima definifie a corpul uman este format
aspecte ale

imbitrdnirii umaqe.

Simplisq defini{ia inibilrenirii ar putes fi enunfa6 ca fiind sciderea capacitiilii de a supravieqri. $tiinfifc insa, imbitrenirea reprezint[ o afecfire firnclional5, progresivd 9i generalizati, ariind drept rezultat o pierdere a capacitifi adaptative la stres, pierderea mobihtnfii gi lo cregere a riscului de irnbolnlvire. Cu alte cuvinte, imbfltrAnirea este caraoterizati de o insuficienti menfinere a homeostaziei in condilii del sres fiziologic, insuficienfi care se asociaz[ cu o sc6dere a viabilitIlii 9i o cregterf a vulnerabilitnfii individului. Joshua W. Miller afirma ci: ,,irnbitranirea este un proces care transform5

indivizii tineri gi sdndtogi in indivizi fragili, cu rezerve fimctionale scdzute ale tuturor aparatelor gi sistemelor, lvuherabili la boli gi deces, vulnerabilitate care cre$te
intr-o man ierl exponenfiald"f

Caracteristicile prodesului

irnbitrinirii

apar nodifictui no@bile ale musculaturii (salcopenia), ale lesutului gms (cregterea cantiti{ii de psut adipos) qi ale celui osos (psteopenie gi osteoporozE). De asemenea, apar modificdri la nivel oelular, dintre {are cele mai importante sunt crestorea depozitelor d9 lipofuscini 9i ale cantitifii db colagenul glicat (secundar procesului de glicozilare

1. Compozilia orgadismului se modificE. Cu imbltrdnirea

non-enzimatic6).
2.

Capacitatm.fi.urclipnaH scade progresiv. ScEderea ratei filtrerii glomerulare, a frecvenfei cardiace mofime pi a capacitii{ii vitale sunt reprezentative. Aceste scideri apar progresiv dupe vflrsta de 30 ani, gi zunt variabile de la un individ Ia altul. 3. Capacitatea. adaptftivd la modific5rile ambientale se reduce. O tr6sEturn
I

21

fundamentalb a imbitr6nirii estc reduserea capacitElii de me{inere a homeostaziei, sau instalarea homeostenozei- Aceasta nu se manifes6 num{i prin reduoerea pota: metrilor fiziologice de repaus sau bazali, dar pi a rdsprmsului la stimuli externi, ci gi prin limitarea rispunsului maxim la streso sau prin intdrziere{ momentului atingerii nivelului maxim de spuns sau a revenirii ulterioare la statu$l bazal. 4. Susceptibilitatea 9i vutnerabilitatea la boald cregef Incidenla multor boli creste cu vArsta. O comparalie su grupa de vdrsti 2544 zni irati ci grupa populafionald de peste 65 ani are o prevalenli a patologiei cardiovAsculare de 92 ori mai mane, a cancerului de 43 ori mai marq a accidentului vascufar cerebral de 100 ori mai nare, a patologiei cronice pulmonare de 100 ori mai mEre gi a pneumoniei de 89 ori mai 5. Mortalitatea dupl perioada de maturizare cre$te. Qregterea exponenliali a mortaliti{ii dupd maturizare a fost descrisa pentru prima d4ti la tnceputul secolului XD( de Beqiamin Gompertz (1779-L865). (cunoscut pe4tru legea GomperE a calcularea cosmortaliti{ii - utilizati gi in prezent de companiile de asigur6ri populafionale de tului asiguririlor de viafi). Mortalitatea de orice cauzE a peste 65 ani este de peste 20 ori mai mare dec6t a gupi 2544 ani. Aceste pattern legat de v&sti al supraviefuffi se intilaege gil la nevertebrate sau la organismele unicelulare. Cu alte cuvinte, imbntrAnirea este un proces intrinsec $i universal.

se mai distinge gi o imb4trinire asincroni, determinantii pe un profil (cardiovascular, cerebral, etc).

imbitrAnirea prrematurh
Progeria
Numele derivl din limba greaci gi semnificE imbltr6nire prematurd- Existi multiple forrne diferite de progerie, darcea mai frecventii este shdromul HutchinsonGlfort denumit astfel dupl medicii care au descris pentm prima data sindromul, in Anglia: Dr. Jonathan Hutchinson (1886) 9i Dr. Hastings Gilford (189?). Cauza este o mutafie in gena numit[ LMNA (cromozomul 1), citosina (C) fiind inlocuiti cu thiamina (T) la pozitia 1824. Acestii gend codifici producerea proteinei Lamin A care este o componentil importantii a mernbranei nucleului celular, fiind situati ?n partea interni a membranei. Reanltatul este formaxea unei proteine Lamin A anormali Qtrogerin), cireia ii lipsegte o secvenp de 50 aminoacizila unul dintre capete. Acest defect al proteinei lamin A face ca nuoleul sd devin6 instabil, qi astfel si se declangeze procesul de imbiudnire prematurd. Progeria este o boali rar5, incidenp ei fiind de un caz la 8 milioane de nagteri; sexul masculin este de 1,5 ori mai frecvent afectat decit sexul feminin. Se caractet'tzsazd. prinh- un fenomen de imbntr8nire accelerati (de gapte ori mai rapidE comparativ cu imbEfr6nirea normali). Tr5sdnrile clinice ale sindrromului constau i,n disp'ropo4ie cranio-faciald, micrognafie, proeminenp venelor scalpului, alopecie, exoftalmie, riduri tegumentare, distrofie unghiaH, tulhtsAd de cregere, boli cardiovasculare (hipertensiunea rterialE, accidente vasculare cerebrale). Trnslturile faciale, modific$rile ososase qi articulae, ale pielii gi dinlilcndevin manifeste dupd al doilea an de viafl. Decesul survine in jurul vdrstei de 8:13 ani (cel mai .longeviv" subiect cu progerie, Susana Guadalajara, din Mexic, affiit22 ani), in general prin complicalii
cardiovasculare.

mare.

Clasifi carea prsoanelor is v6rsti:

r r r

vdrsta cronologicI - numlru] de ani trEifi; lnte 65 (60) - 75 ani, tecerea spre bitrinep, inbe 75 - 85 (90) de ani, perioada de bdtr6n; peste 85 (90) de ani, marea bEtnf,nefe, vSrsta biologicl - legat[ de capacitatea fir

de v6rshic;

de longeviv.
a individului;

vdrstapsihologic[; vdrsta sociali - lcgati de capacitatea de a

la viala societtrtii.

Clasificarea procesului
se identifictr cu v6rsta

imbiffinirii
vArsta cronologicE de amenline fizicn gi mentall zude

Sindromul Werner
Este o afeqiune gbnetictr rar5, autosomal recesivS" care apare in caz de cosangvinitate a p6rinfilor. Cauza este o deteriorare a genei care codifici o helicazh, localizatil pe braful scurt al cromozomului 8, fiind una dinte enzimele necesare ln repararea ADN-ului. Subieclii cu aceastii boald se deanoltd nomral pini la pubertate, imbltrdniroa precoce manifest6ndu-se la adultul t6ner prin aterosclerozi, diabet de tip 2, osteoporoza, incirunlire precoce, ahofie tegumentari. in general "Al:,ftraf nu dezvolti demenp Aldreimer sau hipertensiune arteriali. Subiecfii cu sindrom

-,,imbdtrdnirea faiologicd", ar:nonioastr, reugiti, in

biologis4

imUatanirea reuqitl (fiziologici) se defmegte ca fiind un risc sc5zut de boal5 sau dizabilitate, o capacitate penoarE, gi nu in ultimul rdnd de prezenp unei puternice - ,,tmbdtrdnireanefziologict, care poate fi: - prematur5, cind incepe de timpuriu, sau - acceleratS, cdnd ritmul de imbitrdnhe se dat (dupe pensionareo decese in familig intern6ri, etc). Imbltninirea nefiziologici este o tmbEtrdnire
seamnd

atrli.
la un moment

dar aceasta nu in-

cI

bdtrAnefea este o boah.

Werner au o incidenli cresouti a sarcoamelor gi dezvolt[ o cataracti cu debut la nivelul polului posterior al cristalinului, gi nu la nivelul nucleului, cum se intfrmpl5 in general la v6rstnici.,De asemenea este crescutZi incidenp atrofiei laringiene gi a ulceraliilor la nivelul mdinilor qi picioarelor. ln general subieclii mor in jurul v6rstei de 40 ani.
23

22

Sindromul Down Sindromul Down (descris pentru prima datl tn 1862 de medioul englez John I-angdon Down ea o formi distincti de dizabilitate mentalE pi identificat6 ca boal6 genetic6 in I959 de J6r6me Lejeune), este o boall genetici, cromozomiald. in SSN din caz;uri sindromul Down se prezinttr ca trisomia 2l.In 5% dn
cazuri cauza bolii este o translocapie sau mozaicisrn. Incidenfa este de I la 800-1000 de nagteri. in Statole Unite ale Arnericii se inregistreazi peste 5000 de caanri noi pe an. ln cazul trisomiei 2l fiecare celuli al organismului posedi. trei cromozomi 21. Acest exFa cromozom 2l provine din owl lau spermatozoid. Se presupune cE

(fotosensibilitate) pi imbfltrdnire prematur[. Surditatea pi afectarea oculari (retinopatia pigmentar[) sunt ahe trdsihni frecvente ale bolii, dar afectiiri gi ale altor organe sau ale tuturor organelor interne sunt posibile.

ri

ReferinP:
1.

Cockayne syndrome. [Online] 2008 [cited 2008]; Available from:

2. 3.

URl:http://www.ncbi.nlm.nih.ggv/books/bv.fcei?catl:bv.View..ShowSectioq &rid=gnd.section.l59 Epstein CJ. Down's syndrome: Critical genes in a critical region. Nature,2ffi6;

44t,582-583

in
2l

tjmpul form5rii celulelor sexuale cei doi cromozomi 2l nu se separi (nondisjuncfie). In timpul fertiliznrii, ia fuziunqa dinhe ovul pi spennatozoid (tn mod normal fiecare cu 23 cromommi) unul va aVea un cromozom in plus in pozifia

4.
5. 6. 7. 8.

Goto M,.Rubenstein M, Weber J, et al. Genetic linkage of Werner's syndrome to five markers oa bhromo$ome 8. Nature 1992;355:735-'138Le Vieillissemetrt et ses dfinitions [Online] 2007 [cited 2008]; Available ftom:

renitfund o celuld ou 47 cromozomi. AceastE celul5, cu dezvoltarea embrionului. se multiplicE, fiecare celuli va ava47 cromozomi, apdrdnd sin&omul Down. in cazul transloca{iei sunt prezenfi trei gromozomi 27, dar unul este lipit (sau translocat) de un alt cromozonl de obicei srbmozomul 14,21 'sau22. Translocalia este r5.spnnzitoare da 34%o din oazurile dei sindrom Down. Aproxinrativ Ia o treime sau Ia jumEtate din cazuri translocatia se transmite de la unul dintre pdrinfi. Pdrintele este purtitor, firl semne de boal4 avAnil material genetic,norural, cu diferenfa ci un cromozom 21 este atagat de un alt cropnozom. O alti form6 a sindronrului Down este lnozaicismul, care apaxe ln aproximativ 17o din cazuri. in cazul mozaicismului nondisjunc$a apare dupi fertilizare, in timpul forrrdrii embrionului. in acest caz doar'o parte dinte celule vor fi afwtate, restul av6nd un set cromozomial normal. Forrna clinicd a sindromului Down va fi determinatii de num6d celulelor afectate. .Czue este cauza sindromului Down? Au fost emise mairmulte teorii in legatud cu etiologia acestei boli, dar cauza exacti nu este inci cunoscuE. Probabil intervin mai multri faotori ca: tulburEri hormonale, radiatii, inferc'tii virale, probleme imunologice, dar factorul csl mai implicat este vdrsta mamei. Probabilitatea ca un nou-niscut sE aibE sindrom Down cregte direct propo4ional cu v6rsta mai inainta6 a mamei. La 20 ani rissul este de I la 1600, Ia 35 ani de I la 365, la 40 ani de I la 100. Riscul ca gi al doilea c.opil si se nascd cu sindrom Down este de I la 100. I)urata medie a viefii a subieclilor cu sinilrom Down este redus6 la 65 ani. in jurul vArstei de 45 ani, se observd aproape inv{riabil o formi prococe de damenfd Aldreimer, motiv pentru care sindromul Dowq este considerat o formi de imbitrdnire

URl:htrp:/iwww.uitoweb.orB/article#telecharger.ohp?id47? Merideth M,\ Gordon LB, Clauss S et al. Phenotype and Couse of Hutchinson-Gilford Progeria Syndrome. NEJInI, 2008; 358: 592-604. Progeria- Overview [Online] 2007 lcitnd2008l; Available from: URl:http:/iwww.umm.edu/encv/article/00 I 65 7.htm Progeria- tonlinel 2007 fcitrt2008l; Available fiom:

URL:http ://www.rqa)roclinic. comlhealtlr/proeeria/D 3009 3 6 Progeria- lonline] 2007 [cited 20081; Available ftom: URL :http l//www.pr-oeedaresearch.orgy' 9. RivierE. Gdriafrie. [Online] 2006 [cited2008]; Available from: URL:http ://www.hbpital-riviera.ch/soinsintensifs/AAolo20Diaso/O0Powe,toinWieillissementppt 10. Scotting A, Jobansen R- Hutchinson4ilford Progeria Syndrome. [Online] 2008 [cited 2008]; Available from: URL:http;//www.homepages.dsu.eduipaulicr/glossary/definitions/I{utchfusonGilfotdo/o20Progeri,aolo20Svndrome.opt
11. What is progeria?

lonlbe]

2007 [cits'd2008]; Available ftom:

URl:http;//www.riedic8. corn/gneticyproeeria.hu4

precoce.

Sindromut Cockayne Sindromul Cockayne (dupi numele medicului englez Edward AIfred Cockayne [1880-1956]), (numit qi sdr. Weber-Cpckayne, sau sdr. Neill-Dingwall)
.

: :
I

este o boal[ congenitali rari., autosomal recesiv[, caractervatLprin cregtere insuficientZ" afectarea dezvolt6rii sisternuiui nervos, sensibilitate excesivd la lumina sola?5

-Principala chcstiunc tn cercetarca firndamentali legatl de imbltranirc este de ce o gf,ini bitrantr necesitA mai mult timp pentru gatire dccdt una t6nird" Fritz Verzar

CARE SUNT CAUZELE fuANATNAMNN?

Teoriile imbitrinirii De-a lungul istoriei, inci din perioada Epopeei lui Gilgamesh (rnileniul al III-lea i.Il), oamenii au visat sd inving[ irnbitr6nirea pi sE vindece bolile care o acompaniaztr, dar toate solutiile care s-au lncercat a fi un ,,elixir al tinerefi' s-au dovedit in cele din urmi a fi nimic mai mult dec$t speranle deqarte. Astiizi, din punctul de vedere alt inlelegerii procesului imbltrdnirii, suntem unde eram in 1870 in ce privesc bolile infecfioase. La acel moment pu{ini auziserS despte Pasteur gi Koch, iar oameni de giinp de renume mondial ridiculizau ideea ci microbii ar fi periculogi gi ar putea chuza moartea. Faptul ctr ftrc6 nu em il{eles incl pe deplin procesul imb6ffinirii, face ca incetinirea. prevenirea sau reversibilitateaprocesului fixbdffinirii s[ fie greu detmlizat. Existii numeroase teorii care fncearcl s[ orplice procesrl imbebenirii gi cauzele sale. Nu toate surtt complete, dar sunt complernentare. Es@ ca in celebna poveste indian5, in csr tnei orbi zunt adugi l6nglrun elefant 9i tntrebafi ce este acesta. Primul orb, cel care a pipdit piciorul elefantuluil a spus ci este o coloanl Al doile4 care a atins coada elefantulu! a spus ci e o funie, iar al treileq care a piplit trompa, ci e m firrtun. Apa gi cu aceas6 multitudine de teoriiale imbEffinirii, fiecare descrie rm aspect important al procesului de imbetrdnire, dar nici una in integime.
i

Teoria

Dr. August Weismann, biolog gennan a introdus aceasti teorie in 1882. El

credea cd celulele, qi implicit organismul, sunt afechte de supnasolicitare gi abuz. Organele (ficat, stomac, rinichi,.,..) sunt afectate de toxinele din dietA qi din mediul inconjurEtor: consum excesiv de grnsimi, dulciuri alcool, nicotinE, razele ultraviolete sau shesurile psihice sau fizise la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteazi la organe; el are loc Ai la nivel celular. Binein{eles cd in condiliile in care niciodat[ nu ai biut Sau nu ai fumat, nu te-ai expus larazn ultraviolete sau ai m6ncat numai alimente corespunzltoare, simpla utilizare a organelor determin[ totugi uzura lor- Abuzurile gi suprasolicitarea face ca aceastii uzur[ s[ fie mult mai rapidi. ln tinerele ,,sistemele de intrelinere Si reparaYie" ale organismului compenseazi efectele unei uzuri normale sau chiar excesive. Cu v6rsta, organismul igi

uzurii

2'1

lr
.j . t ..

pierde capacitatea de a repara daunele produse de dietI" mediu inconjurdtor, bacte-' rii sau virusuri. De aceea mul6i bdtrAni mor de boli peste care ar.fi lrecut cu upurinti in tinerefe.

de amiioid, care este gi el re tegumentarl gi multe al

un tip de

lGEs), cataratlh" afectaie renalE imbitrenise credea

. '

Teorialegiturilorintercatenare
imbaranirea gi legiturile intercatenare au fioqt
asoc.iate

pentru prima data tn

1942 de -tohan Bjorlcsten.

Ast[zi este bine statuat faptul c[ procesul de glicozilare este unul dintre cele mai importante cavze ale imbitrAnirii, poate Ia fsl ds imFortant ca gi procesul de oxidare. Procesul de glicozilare non-enzimaticd este reprezentat de atagarea moleculelor zaharidice (gluoozi sau fructozl), aldehide ;i/sau cetone de grup[rile amino libere ale protoinelor (procesul se mai numege gi reaclia Maillard). Se fonneazi asfel o proteini glioozilatii care poate reacfiona cu alte pmteine, avAnd drept rezultat o leg6tur5 ireversibili intre cele doui. Acest proces de legare poarti denumirea de ,,cross-linkingl'. Facilitatori ai acestui proces sunt grupirile carboil (+C=G) (gruplri chimice ce apar ca rezultat al interacfiunii dintre aminoacizii proteinelor gi gluooz,E, fructozS, aldehide sau cetone)o gruplfi carboxil ce acfioneaz6 ca adezivi in legarea celor doud proteine. Moleculele ce pot fi implicate in acest proces sunt de la colagen gi elaslind, pdni la enzime gi imunoglobuline. Acest prooes de,,cross-linbzf'determind formarea de agr.eglte ireveniibile de proteine in tesuturi. Aoestea au fost denumite produgi finali ai glicozilnrii avansate (Advanced Glycosylcrtion End Products - AGEI), produgi post-Amadori sau glicotoxine. Ei actioneaz6 apoi cu radicalii liberi determinAnd afectare tisulard. Prosesul de formare a AGEs incepe de la v6rsta de 20 anr, este accelerat printre altele in timpul stirilor hiperglicemic sau de prezen{a sirurilor de oupru
sau de fier.

Pdni nu cu mult glicozilirii esto i imbitrflnirii. .S-au (carnozini, metfortn*in, pentoxifi lin) sau. chiar tia din urmi nu sunt incd insi efecta benefice la
dar

in urmd

ci procesul ,rcrossJinki.ryg!'

secun-

piridoxapina [o varianti a vitaninei Be], care rup legtrtrqile anormale dinpe proteine. Acegnibili pe piafE- Ambele clase de substanle au dovedit

fiind unul dinhe argumentele caracterului imuabil aI insi numqrpqi cpmpupi care inhibl acest proces

clinic.
(1954\ si Denham Hannan (1956), Iuqend indepenry, Califomia, au publicat pentru prima datn afticole liberi de oxigen tn'procesul hbnrrfuirii. flarman sunu determin6 numai irnbltrdnire, ci detemrin[ gi o cum sunt canced, ateroscleroza gi imunodeficienfa.

Teoria radicalilor
Rebecca

dent la Universitatea despre implicarea

gera c[ radicalii liberi de serie de process

Odatd forrnafi AGEs detemrinS:

r r c o r e o

inhibarea procesului de transport celulaq stimularea celulelor in aproduce mai multi radicali liberi; activarea citokinelor proinflamatorii (TNFalfa 9i IL6);
cregterea activitnlii moleculelol de reducerea ratei degradirii

Radical liber este olrice moleculi care diferi de moleculele convenfionale prin aceea cd posedE un eleptron liber, proprietate oare ii permite si reacfioneze cu alte molecule infi-un mod disrudiv. Dezeohilibrul energetic dat de sarcina electricE negativi suplimentari ii fiace Se se ata$eze de alte molecule in incercarea de a-gi echilibra sarcind electric6. ln cadrut lrcestui proces ei ergexrz5 al{i radicali liberi qi
astfel determin6 afectare servat c[ sunt.afeefate cn elastind, ADN, mucopoli celulare (mitocondrie,

4deziune; . proteinelor;

stimulareaapoptozei;

i,

Radicalii liberi suntlcapabili de a afecta practic orice moleculI, dar s-a obrrolec,ulele cu dura6 lung6 de via!* colagen,
tipidele din'pemb,rana oelular6 sau a organitelor

reducereaproliferlriicelulare.

in plus, unele AGEs sunt imunogenice sau mutagenice. Toate acestea fac ca riscul bolilor degenerative sI creasc5.. La nivel clinic, prooesal -crossJinkingi' contribuie sermificativ la apari{ia complica{iilor diabetului zahatx" soiderea imunitdfii, creftera riscului de neoplazii, a aterosclerozei gi hipertensiunii arteriale, demenfei Alzheimpt (prin formarea
zts
i I I f.

i), componente ale perefilor vasculari.

Principalii radicali r radicalul

a o

sunt:.

. I

rijr

t.

29

a
a a

radicalul alkoxil radisalul peroxil

Teoria mitocondriali

A fost propusd pentru prima dat6 in

1972 de Denham Harman, pdrintele te-

oxidul nitric
I

Alte molecule, care practic nu sunt radioali liberi, dar fcfioneaza ca ei sunt:

Datorit{ reactivitii{ii lor exageratg radicalii liberi aulo duratii de viap extrem de sourtii. Cea mai hmgi este de l-10 secunde pentru oxldul nitric, iar cea mai

o oxigenulliber o apaoxigenati r acidulhipocloros

oriei radicalilor liberi, gi ulterior, revizuitji de Jaime Miquel in 1980. Existi o strAnsl leg5turn intre teoria radicalilor liberi gi teoria mitocondria14 motiv pentru care adesea sunt discutate impreuni" ca gi cum teoria mitocondria16 ar fi un subtip al teoriei radicalilor liberi. Mitocondriile suut organite celulare gbsite practic in toate celulele, cu excep{ia hematiilor. Pot fi intrC 20-2.500 / celulb (40% din volumul celular). Ele reprezintA principala surs6 de energie a celulei, producind peste 90% din energia
ATP-dependent6 a organismului.

scurti,deonanosecundn,pentmradicalulhidroxil.
Radicalii liberi au doutr surse majore: endogentr
9i

exopeni.

Productia de ATP la nivel mitocondrial se face prin interacliunea a doud

procese metabolice:

Sursele endogene sunt reprezentate de: procorsul de generare a energiei din ATP la nivglul mitocondriei (cea

mai importanti

perorsz)mii, organite celulare care degradeazi {cizii graqi; citocromul P450, localizat indeosebi la niveluljpllmAnului 9i ficatului, intervenind in detoxifierea alimentelor, medicamentelor ii poluanlilor ambientali. Radicalul superoxid este in prinoipal rezultatul acestui Prfces;

. r .

sursd);

i.

..

r r

ciclul Krebs (localizat in matricea mitocondrialE) Sr, fosforilarea oxidativd (localizat[ Ia nivelul membranei interne mito-

condriale).

fagocitele.

Sursele exogene sunt rcprezerfiatsde poluarea atrros$ric5, fumul de figare, sirwile, de fier sau de cuprtr" compugii fenolici din unele profluse alimentare vege' tale, Acliunea radicalilor liberi incepe la nagtere 9i contiqiul pAni in momennrl modii. in tinerep efectele srnt relativ minore, organismul dispunAnd de mecanisme de reparare gi inlocrrire e"t" parte a ceea Afectarea metabolismului celular datorit5 radicalitor

medioamontele. '

ce imb[tnegte

Patente. celulele noastre.

lif"ri
j

O trisitrrn aparte a mitocondriei este faptul ci ea confine propriul ADN (mtADN), Restul A].{D-ului celular se glsegte la nivelul nucleului ("ADN). Aceastd finseturb care frce ca mitocondria sE fie distinctl fa{6 de restul organitelor celulars ridicd o problemi major5. nADN este protejat de histone gi diverse enzime reparatorii ce minimizeazd afectarea lui de citre radicalii tiberi, spre deosebire de, mtADN care nu beneficiazd de o astfel de protecfie. Ca urmare, mtADN este mult. mai susceptibil (de l0 ori mai mult) la acliunea negativl a radicalilor liberi decdt nADN. Cum afectarea mtADN se acumuleazi in timpul viefii individului, iar mtADN codificd enzimele fosforiliirii oxidative, funclionalitatea acestora scade dramatic in timp, conduc6nd la un proces de criz[ energetio6 celularE. De ce? Pentru ci fhr[ ATP nu existi via1tr" iar fEr{ o bunl firncfionare a mitocondriei, practic
nu existZ ATP.

Substantele care previn efectele negative ale radicalil$r liberi sunt cunoscu-

te sub numele de antioxidanfi, dinhe care amintim: vita{nina C, vitamina E,

betacarotenul (substanp pe care organismul o utilizeaz[ in jproducerea vitaminei A), acidul alfa-lipoic, coenzima Q10, seleniul, melatonina, lpiritinolul (analog al vitaminei I}6, dar fhrE acfiunea ei), Dar acliunea radicalilor liberi nu este numai, sau in plincipal negativl. Flrl actiunea acestora nu Erm fi capabili sd producem energie, s[ fre menlinem imunitate4 s6 sintetizhm hormoni sau chiar sd avem contracfii muscllare.

Teoria acumulirilor
Pigmentul numit in prezent lipofuscind a fost pentru prima dat[ descris in celule nervoase izolate de histologul olandez Hannover in 1842, iar patru decade mai t6rziu Koneffsublinia rela{ia dinte cantitatea acestui pigment neuronal gi vdrsta subiectului. In 1900, Rosin gi Fenyvessy descriau annltatea pentm coioralia Sudan a acestei substanp. Autofluorescenp tipici a lipofuscinei la nivelul miocitelor a fost descrisi de Stubel ?n 1911. Degi ln 1912 Hueck a utilizat pentru prima dat?l termenul de lipofuscinE ca pigment al imbitrdnirii, termenul a fost de fapt inventat de Borst care pentru prima datd l-a folosit in lucririte sale, dar care au fost publicate abia in 1922. Granulele de lipofuscinl au fost pentru prima datd izolate gi analizate biochimic in 1955 de ctrtre Heidenreich d SieH, iar in 1960 Essner gi Novikoffau descoperit ci lipofuscina se acumuleaz[ in lizozomi. Tooria acumulErilor ca proces al imb[tdnirii a fost propusd de Hinch in 1978. Aceasta prezumi cA imbftrenirea este determinat[ de acu-ot*o amrmitor substanqe,

camozina.

Teoria erorilor cstastrofale

Aceastii teorie a fost propusi de Leslie Orgel irn 1961. Ipoteza sa era aceea

c[ dac[ apare o eroare in procesul de transcripfie sau de tra{slafie din sinteza unei proteine date, proteina rezultat5, defectuoasE, ar putea detergrina o aga zis[,crizd * altera buna funde eroare", adicl o cascadd de procese biochimice alterate "+t" ctionare celularE30

3l

cum ar

fi lipofuscina (pigmentul batranefii).

colagen

hbeffinit, neurofibrile

denaturate

Ilomeostazia

9i

imbiffinirea

la nivelul creierului sau enzime denaturate in inl,eriorul celulelor.

Din punct de vedere ohimic, lipofuscina este un Lgregat de proteine (3058%) qi lipide (19-5lo/ol oxidate, cu putemice leg6turi intra- 9i intercatenare, ceea ce o face imposibil de degradat de citre sistemele proteolitice celulare. Mai mult, lipofuscina nu poate fi eliminati prin exocitozi de cltre celulE- Compdrtimentul nuclear al celulei, spre deosebire de citosol, este practic lipsit de lipofuscinI. Formarea intracelular6 a lipofuscinei este rezultatul unui complex de reac,tii ce implici diferite structuri gi enzime celulare, printre care lizozomii, mitocondriile, sisleinul proteolitic, gi probabil qi lipofuscina deja existenti. Rsta form[rii intracelulare a lipofuscinei este invers corelati cu durata de viap posthitotic6 a celulei, $i cregte cu vdrsta. Dishibufia lipofuscinei. Celulele care se divid pemranent, cum sunt cele din mdduva osoas[ sau celulele epiteliale ale mucoaselor, au capacitatea de a reduce acumularea de lipofuscini prin diviziune celulard. Spre deosebire de acestea, neuronii, miocitele cardiace gi ale mugchiului scheletic nu sunt capabile de acest lucru. Lipofuscina se gisegte sel mai adesea in spafiul perinuclear, dar rpi ling5 aparatul Golgi (cord) sau ln junrl mitocondriei (ficat), sub form[ de stnrcturi globuloase cu diametrul intre 0,1 d 5 pn. Toxicitatea intracelulari a lipofirscinei. Lipofuscina nu este un material inerl aqa cum se oredea in urmi cu 100 de ani, send a fost pentru prima datd descrisn. Lipofuscina determinb efecte toxice, in parte datoritl capacit{ii sale de a lega metalg cum ar fi fierul, cupruuf zincul, magneziul gi calciul, intr-o concenhafie de pini la ZYo. Conlinutul de. fier al lipofuscinei este explicat de inglobarea in sfuctura sa a proteinelor ce confin metale, inclusiv a proteinelor mitocondriale. De fap! 507o.ilin proteinele din unele molecule de lipofuscinl reprezntate de resturi ale subunititii c a ATP-sintetazei mitocondriale. Aceasta face ca suprafap lipofuscinei si devind rm sistem redox activ, gi astrel lipofirscina sa fie capaUiH ia igi faciliteze propria formare, datoriti capacitifii sale de peroxidare lipidic[ qi oxidare proteicd.

Homeoslazia reprezint2i procesul de mon$nere a parametrilor organismului (hematologici" endoainologici; biochimici, imunologici) int-o limitn rehtiv ingusta compatibild cu sinlta@ 9i viap- EacI organismui uqaar ar fi capabil sa rnmlnb intr-o homeostazie perfecti de la nagterr, afrnoi cregtaea gi denoltarea lui ar fi imposibilSSclderea sensibilitii{ii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecauismul care permite cregerea gi dezvoltarea. Este,de altfel gi mecanismul imbltrdnirii gi a bolilor imb6tndnirii De exemplu, la un copil, se ssoretii cantitiili infime de testosteron DacA organismul nostu ar rner4ine o adevtrat6 sbre de homeostazie, chiar gi aceste mici cantifiF de testosteron ar fi suficiente pentru a impiedica hipotalamusul gi implicit hipofiza in a p'roduce fqstori de eliberare gi respectiv hormoni care si stimuleze secrefia de testosteron.'Dacd aqa ar fi,situafia (gi nu numai pontru testosteror\ dar pi pentnr a(i hormoni) cregsrea gi dezvoltarea nu s-ar mai produce gi am rimfne copiipentru tot restulvie{ii. Dar, in tirnpul copiltrriei gi puberE{ii se pnoduce o modificare constanti a homoostaziei" avind drept reailtat crestsra gi dezvottareaProblema este ci odatii ce an atins vdrsta adultii nu se produce o sistare a sc5derii sensibilitlfii hipoblamusului, Si astfel balanfa homeostatic6 se altereazE progresiv, consecinp fiind epuizarea in final a glandelor endocrine, in incercarea de a compensa sciderea sensibilitnfii hipotalarnice Exist[ mai multe cauze pentru car creste pragul hipotalarnic cu vdrsta:

reducorea nivelelor neurotransmifitorilor hipotalamici (catecolamin[

9i serotonin[ in special); reduceres numErului de receptori la nivel hipotalamic; scllderea secreliei de hormoni din timus; incdrcarea grasl;

. o o
o

'

acumularea de leziuni neuronale'deterrninate de,nivelele crescute

cronic de cortizol secundare stiritoi de strds prelungite; acumularea de colesterol tn membrana neur-ona[6.

Unul dinlrc efectele dramatice ale lipofuscine este proprietatea sa de a scidea capacitatea de degradare lizozomalS gi proteoliticd, sisteme caxe participe h curdlarea celularl de resturile proteice. In ultimi instanp" toxicitatea lipofirscinei este dati gi de umplerea graduali in timp a spafiului citoplasmatic, cu sciderea capacitiilii funclionale a celulei, gi in frnal moartea apoptoticd a acesteia. Volumul celular pe care poate ocupa lipofuscina ajunge pin[ la 40yo Tn celulele imbEtrinite, gi chiar 75%o la nivelul neuronilor motori la centenari.

Patru sisteme homeostatice sunt implicate in cregtere 5i deaoltare:

il

o o o r

hombostatuladaptativ(axulhipotalamo-hipofizo-adrenal);
homeostatul energetic;

horreostatul imunologic (axul pineo.hipotalamo'hipofizo+imic);

homeostahrlreproductiv(axulhipotalano-hipofizo-gonadal).

Disfuncfia homeostatului adaptativ

Stresul stimuleazi hipotalamusul sI produci corticotroliin-releasing hormone (CRH), care la rflndul siu determini hipofiza sI elibereze hormonul adrenocorticohop (ACTH) care induce cortexul adrenal s[ secrete glucooorticoizi (in principal cortisol) 9i dihidroepiandrosteron (DHEA). Pe mdsurd ce nivelele
:

Teria neuroendocrini
Hipofiza controleazi activitatea sistemului endocrin, fiind insl la r6ndul ei
sub controlul hipotalamusului. Activitatea acestui4 la rdndul sbtl' este sub influen{a

glandei pineale, care regleazl funcfionarea ciclic5 a intregului sistem neuroendo. crin (cel mai evident fiind ciclul somn-veghe)
32

cortisolului seric cresc, au un efect inhibitor asupra hipotalamusului gi hipofizei, cu : sciderea secre{iei de CRI{ gi ACTIL
33

Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenlial viefii. Eliberarea dq mici cantiti{i de cortisol pe perioade scurle de timp permite organismului si faci. fafi stErilor solicitante. Cortisolul cregtE glucoza sericS, scade sinteza proteicf faciliteazd mobilizarea acizilor gaSi (d utilizarea lor ca sursfl de energie). Prin stabilizarea lizommilor are efecte antialergice gi antiinflamatorii. Expunerea prelungitii{a nivele crescute de cortisol (cum se int6mple in stnrile preh,tngite de shes) determinl o serie de efecte adverse la nivelul organismului: crestered glicemiei (diabet zalrarat), retenfie salini (hipertensiune arteriald), solderea imunitiifii, ulcer gashic, dureri de capo sc6derea densitilii osoase (osteoporozi), pierderea a gi mai mu$i receptori hipotalamici (gi asrfel un cerc vicios) gi moartea celulelor neuronale la nivel cerebral. Cu inaintarea in v6rsti hipotalamusul devine tot mai pufin sensibil Ia efec-

tul inhibitor al cortisolului seric. Asdel, nivele din ce in ce mai mari sunt necesare pentru inhibarea secrefiei hipotalamice de CRII. S-a demonstrat cii degi nu sunt
diferenfe semnificative intre nivelele bazale al cortisolului plasmatie la diferite vArste, odath cu imbtrtr6nireq in situatii de sbes, nivelele cortisolului plasmatic cresc mai repede, rrai mult gi rlm6n cresoute pe o perioadi mai lungl. Ou alte cuvinte, cu inaintarea ln v6rs6, rtrspunsul la stres este mai intens gi mai indehmgat. lntr-adever, dupd v6rsta de 40 ani, mulli oameni au un aspect caracteristic, care aduce cu sindromul Cushing (fafd in hnn plin6, obezitate abdominal6" sciderea musculatrnii la nivelul membrelor inferioare qi superioare) ca unnare a expunerii repetate gi pretungite la nivele crescute de cortisol.-

ln timpul zilei, cand practic organismul se alimenten-i sistematic, secre{ia hormonului de cregtere de cite hipofizi este inhibattr, fiind crescut[ secre{ia de insulind. Insulina futoizeazipreluarea glucozei in celulE, unde aceasia este gtilizar td fie la producerea de energie, fie este depontafl, sub fiormtr de grlsimi. in timpul zilei, principala surs[ de energie este glucoza, gi in mai mici misuri grnsimile. in timpul noplii, cind nu se conzuml alimente, nivelele glicemiei scad, gi astrel 6i cele ale insulinei, stimulAndu-se al,tfel eliberarea de hormon de cregtere. Acesta are proprietiifi lipolitice sau de mobilizare a grrsimilor. in consecinp, (daci nu s-a consumat o cini bogatii ln carbohidrati care si ffiibe eliberarea nocturnE de hormon de creqtere sau efestele sale de ar&re a gr6similor), acizii graSi sunt mobilizali din depozite, grdsimile devenind astfel principala sursl de energie. Pe misur6 ce imbitrdnim este afectatii trecrea de la sistemul energetic diurn (bazat pe glucoz[) la cel nocturn (bazat pe g5sirni). Aceasta pentru ci secrelia horsronului de cregtere scade dramatic Ia vdrsta adulttr-

de a utiliza glucozq
hiperinsilinismul.

Concomitent scade toleranla

la

qrescend astfel nivelele insulinei

glucnzJ", ca gi capacitatea celulei musculare

gi

apnrdnd astfel

Aceastji combinafie de modificlri metabolice (oregterea nivelelor plasmatice ale glucozer" acizilor gra$i si insulinei) duce in final la cregterea masei adipoase gi sciderea masei musculare la vdrstnici.

Disfuncfia homeostatului energetic

Homeostatul energetic reprezintii sistemul responsabil al organismului de producere gi utilizare a energiei. Disfirnclia acestui sistem se manifestd prin reducerea intensitiifii gi nivelului activitElii fizice ou imbltrAnirea. Spre deosebire de homeostatul adaptativ (rcprezentat de un sistem cibernetic clasic)" hbmeostanrl energetic este reprezentat de 3 sisteme intim corelate: intsrrlafia dintre substantele energetice gi hormoni; axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian; producerea inhacelularE de energie de cEtre mitocondrie. Toate aceste trei componente smt afectate ln grade variate de imbitrdnire, avind drept rezultat reducerea activit{ii, alterarea producerii 9i utiliznrii energiei gi aparifia de boli care sunt ln leg5turE cu homeostatul energetic: obezitateq diabetul, ateroscleroz4 hipertensiunea arterialS, deplesia gi oboseala cronicl. Inlerrelafia dintre zubstanfele energetice gi hormoni. in principal aceasfi componentl a homeostatului energetic este formati din doui substanle energetice (ghtcoza,gi acizii gragi) pi doi hormoni (hormonul de cregtere 9i insulina). Alfi hormoni sau neurotransmifdtori care sunt de asemenea implicafi in acest proces sunt prolactin4 glucagonul, ACTH gi glucocorticoizii, gi respectiv adrenalina" noradrenalin4 dopamina gi semtonina,

Disfunc{ie homeostatului imunologic Homeostatul imunologic intervine in ap6rarea organismului fa{n de boli infecfioase, autoimune gi maligre. Teoria imunologici a hbehenirii se bazeazd pe obsenalia cb odatd cu imbltr6nirea, pe de o parte scade capacitatea ftnclionali a sisternului imunitar (scade atat r6spunsul limfocitelor T, cat gi producfia de anticorpi) gi pe de altE part, cresc fenomenele autoimune.
Referinle:

r o r

l.

23. 4. 5. 6. 7.

Ames BN, Shigenaga lvII( Hagen TM. Oxidants, antioxidants, and the dbgenerative diseases of aging. ProcNatl Acad Sci, 1993; 90: 2915. Austad S. Advances in vertebrate aeing rsearch.Aging Cell, 2008; 7e), llg280. Beckman KB, Ames BN. The Frei Radical-Theory of Aging Mahres. physioIogical reviews, I 998; 78(2), 548-57 L. Beckman, K. & Ames, B. The free radical theory of aging matrnes. physiol

Rev, 1998;78:548-81.
Berneburg lv! Grether-Beck S, Ktirten V et al. Singlet Oxygen Mediates the UVA-induced Generation of the Photoaging-associated Mitochondrial Common Deletion. J Biol ChenL 1999;274Q2),15345-15349. Bonnefont-RousslotD. Antioxidant and anti-AGE tberapeutics. J Soc Biol"

2001, 195(4):391-398. Boveris A, Chance B. The mitochondrial generation of bydrogen peroxide. Biochem J, 1973;134:707-7 16. 35

34

8. 9. 10.

Eessner E.,

NovikoffA.B. Human hepatocellular pigments

and lysosomes. J

l.

12.

13.

14.
15.

16.

Ultrastruct Res, 1960; 3:374-391. Ferrara N, Corbi G, Scarpa D et al. Teorie dell'invecchiamento. Giornale di Gerontologia, 2005; 53, 57-74 . Finkel T, HolbrookNJ. Oxidants, oxidative stess and the biolory ofageing. Nature, 2000;408: ?.3947. Cerschman R, Gilbert DL, Nye SW, Dwyer P, Fenn W. O. Oxygen Poisoning and X-irradiation: A Mechanism in Common. Science, 1954; I19, 623-626. Goldsmith TC. Aging as an Evolved Characteristic - Weismann's Theory Reconsidered [Online] 2003. [cited 2008]; Available from: URL:www. azinst. com/asin C/agin g-theory3.pdf Harman D. AgnC, a theory based on free radical and radiation chemisfy. J. Geronrol. 19 56; 4: 298-3 00. I{arman D. Thebiological clock the mitochondria? J Am Geriafi Soc,1972; 2O: 99-117. Jacob R. The integrated antioxidant system. Nutr Res, 1995; 15: 755-66. Le Bourg E. A mini-review ofthe evolutionary theories of aging. [Online] 2001. [cited 2008]; Available from: LlRl:http:i/www.demographic: :

c|nd numdrul descendenfilor

,,imbdndnirca incepe, iar vflrsta mijlocie se termin6, es$c mai mare dec& cel al prietenilof
Ogden Nastr

DE CAND IWATNAIUUT
Durata de
enonne.

viap a oemenilor a inregisbat de-a lungul timpului

osoila{ii

tr6if se spune in GenezE, 969 ani, gtim la ce v&st[ puteau fi considerafi ei carn de Adam, 930 ani, Noe, 950 ari. Nu
celebrul personaj bibtic lv{a&usalem a bAffini.

research. or8rA/o.lumes/Vol4/1 /4-

l pdf

17.
18.

kibovitz B,

Sieg,el B. Aspects

of free radical reactions in biological systems:

aging. J Gerontal. 1980; 35: 45-56.

19.

2A.

21.
22. 23. 24.

McCord JM, Fridovich I. Sup*oxide dismutase. An enzlmic firnction for erytrocuprein (hemocuprein). J Biol Chem, i969; 244: 6M9{055. Melton L. Age breakcls-Rupturing the body's sugar-protein bond might turu back the clock. Sci Am 2000; 283(1):16 Miquel J. Mitochondrial role in cell aging. Exp Gerontal, lf80; 15: 57941. Modern Theories ofAging. [Online] 2002. [cited2008]; Available from: URL:http //www. comparative gu ide.com/reportVaq,ins.pdf Pierrefiche G, Laborit H. Oxygen free radicals, melatonin and aging. Exp Gerontal, 1995; 30: 213-27. Richter C. Oxidative damage to mitochondrial DNA and its relationship to ageing. Int J Bioohem Cell Biol, 1995;27:647-53. Sastre J, Bonas C, Garcia-Sala D, ot aL Mitochondrial damage in aging aod
:

alti parte, durata medie de viap in antichitate era de 25-30 ani. in Evul Mediu, Dante Aligheri qpunea c[ bSlr6nqea inoepe de la 45 aniDespre inceperea procesului imbetranirii s-au scris numeroase articole. Lip sa unei definitii clare a procesului de hbntrdnire, face imposibil un rispuns definitiv referitor la momentul la care aces0a tncepe. Din punot de vedere fizic, imbitrinirea se conside a incepe din momentul incepe dezvoltaxea, adice din momentul concep{iei. care in
Pe de

Pe de altS parte, cat timp longevitatea este un proces determinat genetic, se poate spune cE imbltrdnirea incepe cAnd genele responsabile de longevitate sunt supresale.

$tiintific este dovedit c[ dup6 varsta de 30 de ani incepe procesul de imb[tr&rire- Practic, dupi aceast[ vdrsti se pierd anual lYo dinrezrlwele firnc{ionale ale
tuturor aparatelor gi sistemelor.

apoptosis. AnnNY Acad Sci, 2002; 959: 25. Stibich M. Why We Age - Theories and Effects of Aging. [Online] 2007 [cited
:

448'51.

20081; Available from: URl:http://longevitv.about.com/why we age.htm 26. Theories ofaging based on random events. [OnlineJ 2008 [cited 2008]; Available from: URl:http://www.healthandaee.com/htnVcontent/other2 2.htm J'l Weinert BT, Timiras PS. Invited Review: Tlreories of aging J Appl Physibl, 2003;95: 1706-t716. 28. Wong TP. An Old Question Revisited: Current Understanding of Aging Theories. McGill Journal of Medicine, 2001i6:4147

36

37

.Tara noa$ri nu are ce facc cu titreri imbiffiniti; ei ii trbuiesc bAffini, nrulfi beffini, lnstrtineri.

TudorArghczi

DATE DEMOGRA}'ICE
La Forumul Organizatiei Nafiunilor Unite despre imbntf,nirea populafiei desfdgurat la Madrid in anul 20A2 s-a afmat ce p6nn fu anul 2050 in lume vor fi mai mulfi v5rstnici decdt tineri, astfel incAt existi toate gansele ca rizboaiele pentru

api, brann, materii prime (generate de explozia demografrcl prognozatii) sa se transforrne in.bdtilii pentru pensii $i adiposturi pentru bitr&Ii". Aparifia unei noi grupe - ,,v6rsta a patr4 cei mai beffini beffini", de peste 80 ani, cu pondere mare qi
in oontinud crestr in totalul populatiei, reprzinti,un nou factor important de presiune in societate: raportul dintre ,JrumErul indivizilor produc-tivi pi numinrl indivizilor consumatori" scade continuu, in timp ce cerinple de sEn[tate ale persoanelor

misuri ce speran(a de vialE la nagtere.crege). Popula$a globului a depdgit 6 miliarde de persoane la sfa$itul secolului )OL iar in 2005 a depfuit 6,5 miliarde. CreEerea medie este de l,ZVo pe an-.Cel de al gaselea miliard a fost adEugat in 12 ani, mai exact lntre 1987 gi 1999, car este de altfel pi cea mai scurti perioadE ln care s-a adiugat un miliard de persoane. Adiugarea celui de al gaptel'ea miliard se preconizeazIla se produce in 13 ani. Populalia globului se preconizeazi a crege cu 2,5 miliarde in urrrEtorii 45 ani, ajungind la 9,I miliarde in 2050. ftr secolul )O( propo4ia persoanelor virstnice a crescut continurq cre$tere care continui gi in secolul )Oil. Proporfia vdrstnicilor era de |Yo (600 milioane) in 1950 qi este de 10 % in 2005, estimdndu-se a ajunge la 22Yo (2 miliarde) Ia mijlocul secolului )OO. Rata de cregere a populafiei vArstnice este de 2% pe an, fiind mult mai rapidn decdt a popula{iei generale, proces care se pare ci va continua tnci 25 ani. Rata de crcgere a popula{iei vdrstnici se estimeazi ch va ajunge la 3,lYo pe an ?n perioada 2010-2015. Numhrul femeiloi v6rstnice il depEgeEe pe cel al birbalilor vArstnici, diferenfn care cregte pe nisuri ce v6rsta este mai inaintati. Populalia vfustnici imbtrtr6nege gi ea- Proporlia celor peste 80 ani, va creqte de la lYo in prezenl la 4% in 2050, ou o rati de 4,2o/o pe an, dovedind faptul cd acest grup popula{ional are cea mai mare rali de cregere. Speranfa de viap la nagtere este rm indicator transversal cu semnificafie longitudinaH ipoteticl: cefi ani ar hii, in medie, uo n6scut dintr-o generafie cane ar avea pe tot parcursul vielii mortalitatea pe vdrste din perioada de referin{5- Evolufia duratei medii a vielii este condi{ionatii de un complex de factori (mod de via{i
vdrstnice cresc (pe 39

stare de sdnitate, alimontafie, nivelul educafiei sanitare, condilii economicn - sociale). Fentru mai bine de gg% din existenta noastrd ca speoie, dumta medie a vie1ii a fost extrem de scurti in comparafie au prezenhrl. Datoriti bolilor 9i accidente1or. in urm6 cu 50.000 ani oamenii rareori triiau mai mult de 40 ani. De-a lungul istoriei noastxe ca specie, statusul socio-economic Ai cel nutrifional au fost puternic asociali cu speranfa de viafE. Secolul XX a replezentat o revolufie in longevitate. f)urata medie a vie$i a crescut cu 20 de ani (la 66 ani) pSni in 1950, iar previziunile sunt ca pdnfl in 2050 aceasta si mai creasci cu l0 ani. in prezent, in Euro'pa, cea mai maro sperant[ de viaf3 la femei (85'4 ani) se inregistreazE in Franla, iar la bnrbali (80,4 ani), in ltalia. [n Aushia, speranfa de viafE a birbafilor este de 79 de ani, iar a femeilor, de 84 de ani, in timp ce in Germania, speranta medie de viap este de 79 de ani. Durata maximl potenfiali a viefii reprezinti perioada maxime pe care ar putea si o ffiiasca un membru al unei populafii sau a unei specii. Virsta inaintatji nu era neobiSnuitd nici ln antichitate, chiar dacl in acea perioadE speranp de viap la nagtere era redusi (Sofocle - 91 ani; Socrates - 98 ani; Platon - 81 ani; Euripide 78 ani). Daci speranfa de viali la na$tere a crescut dramatic in timp, durata maxim6 potenlialS a viefii a riimas relativ constanttr, undeva injurul vdrstei de 90-100 ani. Persoana cu cea mai lungd duratd a vielii a fost Jeanne Louise Catnent cale a murit in Franta la v6rsta de I22 ani, in august 1997. Cel mai longeviv blrbat a fost Christian Mortenser; care a murit in Statele Unite ale Americii, la virsta de 115 ani, in 1998 (cu toate c5, sub rezerva exactitifii datei nagterii, Cartea Recordurilor, recunoa$te drept cel mai longeviv bdrbat pe Shigechiyo Izumi, care a trlit 120 ani gi 237 de zile). Proporlia supercentenarilor pe sexe este de 9 la 1 in favoarea femeilor. in prezent (decembrie 2008), exisHi gase supercentenari in viat6" dintre carc cl mai longeviv este americanca Edna Parker, in vArstii de I 15 ani.

Prin irnbiltrAnire demografic[ se inlelege cregerea relativE a populaliei vdrstnice (60 sau 65 ani gi peste) in totalul unei populafii date, ca rm proces ferm gi de lungd durat4 paralel cu sciderea gxeutitii specifice a populaliei tinere (0-14 ani), in timp ce ponderea persoanelor dp v6rstE adulti (15 - 59 sau 15 - 64 ani) ipregistreaze modific[ri nesmnificative. Acest fenomen a devenit o realitate in multe firi ale globului gi in mqioritatea prilor europene. De pe locul 2 (al5tui de Slovacia) (l0,3yo proporfia persoanelor de 65 de ani gi peste), dupl Poloniq Rourdnia a ajuns pe locul 10 in intervalul 1990-2004. Cu pooderi apropiate se insoriau $i Sloveniq Island4 Lituania gi Cipru. Ponderi mari inregistrau Suedia - 77,8Vo, Norvegia - l6,3yo, Marea Britanie gi Danemarca (peste 15%). Fafa de media Uniunii Europene, Rominia stitea net mai bine: I 0,3% fafn de 13,9o/o.In anul 2004, degi rimdne in continuare o Fra cu un procent redus de vdrstnici (l4,4Yo fap de 16,5% media Uniunii Europene), Rom6nia se dep. ir:teazA de locul pe careJ ocupase in urmd cu 15 ani intre prile ouropene din acest punct de vedere: locul 10, cu ponderi sub l2Vo fiind Macedonia, Irlanda, Slovacia" Islanda qi Cipru. Cu ponderi mari ale populafiei v6rstnice apirgau in anul2004 ltalia- 19,2%o,Germania - l9%o, Suedig Belgia gi Bulgaria: peste'l?%. Analizele demografice evidenlinzs drep cauze ale imb{trinirii populafiei in Rominia rata natditnfii, speran(a de viali la na$tere gi rata mortalitilii. Declinul ratei natalitdfii, a cipitat un ritn rapid dupi 1989, odati ou elirni' narea constr6ngerilor de planificare familial[o asfel inc6t in 2002, ratu natalitilii a afuns la 9,7 niscufi vii la mia de locuitori. Sciderea rapidd a natafit{ii a fost determinatE, pe l6ng[ situalia economicE, 9i de schimb[rile profirnde din societate gi o noui atitudine a tAninrlui cuplu vis-a-vis de o6sitorie, familie gi de nagerea copilului, in societatea capitalisti. Modelul vest-european, potrivit ciruia tAnirul ouplq ia decizia de a avea un num5r mai mic de copii, adugi pe lume la o vdrstii mai ridicati" a fost adoptat gi in RomAnia. Totuqi, in ultima perioadd se face simfitl o redresare a natalitiifii, in 2005 rata uatalititii mescdnd la 10,2 nEsculi vii la 1000 locuitori fap
de

Irlanda cu 27,4o/o, Cipru 26Yo, qi Polonia, Slovacia gi Islanda cu ponderi in jurul a ?5Vo- Cele mai reduse ponderi ale populafiei tinere inregistau Germania l6yo,ltalia 16,8Vo, Danemarca, Luxemburg Austria gi Suedia cu aproximativ 17Vo. Ponderea populafiei tinere din Rom0nia din anul 1990 era net superioari mediei Uniunii Europene: 23,7Vo fa[6 de 19,2Yo, ajunge in 2004 la aceeaqi oifr6 cu rnedia uniunii
Europene: 16,4yo, Romdnia clasindu-se po locul 19' Cele maitinere Fri in 2004 erau lslanda" Irlanda- Macedonia gi Ciprq cu ponderca tinerilor cu vdrste de 0-14 ani peste 20Yo, iIt timp ce cele mai sdrace firi in popula$e tfurdrb erau: ttalia, Bulgaria, Spania, Slovenia gi Gennania (cu ponderi sub l5%)-

Structura pe grupe de virsti gi raportul de dependenfi in Rominia. Ponderea tinerilor in virstE de 0-14 ani. Rominiq de pe locul 6 intre cele mai tinere tiri a ajuns pe locul 19 in intervalul 199G'2004. ln anul 1990, cu o pondere a populaliei tinere (0-14ani) de 23,7% in totalul populafiei' Rominia se afla printrp cele mai tinere firi (locul 6) prin prisma acestui criteriu, fiind intreouttr de

l0la

gtr'2004.

Speranfa de viap la nagerc a ajuns in perioada 2003-2005 la7l,76 ani, in cregere cu 0,44 ani fap de perioada anterioard (75,8 Ia femei qi 68,8 la birba{i), iar in 2008 speranF de viaf6 a femeilor din Rominia este de 76,14 ani, iar a birbafilor, de 69,17 ani. O estimare globalS, arat[ cE, in ceea ce privege speranp de viap snmulati. pe sexe, taxa noa$ri se situeazi pe locul 90 din 195. Pe primele trei locuri se afltr China - 84,33 ani, Andorra @uropa) - 82,67 ani gi Japonia- 82,A7 ani. Pe ultimele trei locuri figureazi Zambia (Africa) - 42,4 ani, Mozambic - 42, I ani gi Zwaziland (sudul Africii) - 39,6 ani. Trebuie remaraet un aspect foarte importang cu implicafii asupra irnbltrAnirii populaliei: speranfa de viap la 60 ani a crescut fati de perioada anterioarl cu 0,21 ani (0,15 ani in mediul urban gi cu 0,24 ani in mediul ruml). Cea mai mare speranfi de viaf6 la 60 ani a rdmas cea a femeilor din urban (20,16 ani). Rata mortalitilii a crescut de la 10,7 decese la 1.000 de locuitori in 1989 la \2,7 in 1996 (cdnd a atins maximul pentru perioada 1989-2005), reduc6ndu-se la

4Q

4I

6'
t

propo4iei mari a deceselor inregistrate la populafia v6rstnicl de 60 ani gi peste (79,ff/o ih 2005, o pondere mai mare fafi de 2004). Comparativ cu anul anterior, mortalitatea a crescut in ambele medii, rata mortalitiifii generale din mediul rural menfin6ndu-se mai mare decdt cea din urban. Dificultilile pe carc le intimpini persoanele ou daficienfe de sindtate, multe dintre ele virstnice, in accesul la asistenp medical[ gi in procurarea medicamentelor au detenninat cregerea mortalit6fii acestei categorii de persoang in ultimii ani. Daci se atnliznazA mortalitatea pe vdrste, unde se vede starea de sinitate autenticE a populaliei, se observ{. dupd 1996 o ten' ding de ecidere. Sctrderea mortalitiifii pe vdrste la mqioritatea grupelor de vdrstii (excepfie au fdcut grupele de vdrsti 70 ani 9i peste pqfiru b[rbati, 55-59 ani 9i 70
ani gi peste pentru femei" unde mortalitatea a inregisnat o ugoar[ crettere) duce la cregerea duratei medii a viefii, care a avansat cu peste doi ani, dupd 1996, gi la
bdrbali, 9i la femei.

11,9 in 2004, pentru a inregistra din nou o gre$ere la 12,1 in anul 2005, dup6 cum arati datele statistice. Nivelul ridicat al mortalitii{ii generale s-a datorat in special

tul Nafional de Statistic6 in septembrie 2005 ,nhoiectarea populaliei Romdniei pe

medii, pdni in anul 2025". imbetrdnirea demograficd Ei schimbarea volumului gi structurii cererii fatE de sistemul de sin6tate qi asigurdri sociale pe care le determinX, e$t o problem[ majord care necesitii noi modalitiili de abordare. Uira din principalele probleme chreia trebuie sE i se acorde atenfie sporiE in viitor este cea a garantiirii unei calitlfi a ingrijirii gi a serviciilor asigurate vdrshicilor care soliciti ajutor, pe fondul declinului resurselor financiare gi umane, publice gi private; popula{ia v6rstnici in continui cregere are nevoie de sprijin gi zuport din partea statului.
Referinp: l. Ghegu V. Declinul demografic gi viitorul populaliei Rom8niei. O perspectiv6 din anul2007 asupra populaliei Rom6niei tn secolul 2l; Buzlu Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-7871-88-6 3t4(4981 2. Hoem JM, Jasilioniene d Kostova D, Muregan C. "The Second Demographic Transition in selecied cormties in Cenhal andEastem Europe: Union fsrmation as a demographic manifestation." Rostoclg WP-2007-026, , 9p., [Online] 2007 lcited 2008]; Available from: URl:http://wwwdemoer.mp g.de/papers/workindqr-2 007-026.pdf. 3. Muregan C, Rotariu T. Recent demographic developments in Romania. In New'Demographic Faces of Europe. The Changing Population Dynamics in Countries of Csnfal and Eastern Ernope (eds. Kucer4 T. & Schaich, E.), 2000; Springo-Verlag, Berlin Gerrrany, pp. 267-285. 4- Population Cballenges and Development Goals. United Natiom pubUcation. ISBN 92-1-15141I-8 Copyright @ United Nations, 2005. 5. Report of tle Second World Assembly oa Ageing. Madrid, 8-12 April 2002 lOolinej 2002 lcited, 20081 ; Available trom:

Raportul de dependen$. ln 1990, Rom6nia se sifira cu xaportul de dependenfE la irn nivel mediu inEe f5ril europene: 5l,5o/o, adici 51 persoane cu v6rsta cuprins6 tn intervalele 0-14 sau 65 gi peste, revin la 100 de persoane din grupele de vArst[ active (15-64 ani), valoare apropiati de media furegisbatii la nivelul Uniunii cu o presiune rnar asupra grupelor de vArsti activi erau, ln Europene: 49,60/o. 1990, klanda - 63,3yo, Cipru - 58,4o/o, Slovacia, Suediq Islanda" Norvegia gi Polonia cu pondere de peste 54%.I-a polul opus, ttrri cu proporfii mari ale persoanelor active erau Luxemburg, Germsniq Olanda ltalia, Sloveni4 Elvefia (intre /14467o).

$ri

15 ani mai t6rziu, Rominia era pe locul 5 ca pra cu oea mai slabtr presiune asupra populalie! active, cu 45 persoane inastive ce rvin la 100 de indivizi de v6rstil aduftn, valori mai mici fiind ln Slovacia, Republica CehA (41%), Slovenia (42,1yo), Polonia (43,3yo). Romdnia se situa cu 4 puncte procentuale mai jos dec6t media Uniunii Europene de 49Vo gi mutt mai departe de prrile ou valorile maxime qregistrate pentru raporhrl de dependenti: Suediq Franla, Norvegia - peste 53%;Belglq Island4 Marea Britanie, Danernarca gi ltalia - inte 50 pi 53%. Num5rul popula{iei Rom6niei gi structura sociodemografici reflect[ modificdrile importante care s-au produs in ultimele decenii: nivel redus al ratei fertilitefii feminine, lmblffinire demograficE, nivel ridicat al mortalitiitii generale gi infantile, nivel ridicat al migraliei externe. TendinB de scidere a populaliei, completatii de deteriorarea continud a stnrcturii pe vdrste a populafiei, anunp implicafii multiple asupra durabilitnfii schemelor de securitate sociall Pericolul consti tn dezechilibrarea strucfirrii demografice a populaliei din cauza nivelelor scezute ale ratei fertilitiifii, dar qi a faphrlui cd generafiile numeroase imbEtr6nesc: numlru] gi propo4ia tinerilor va scidea simultan cu cre$tera numdrului gi propo4iei persoanelor vArstnice. Aceste concluzii (continuarea procesului de lmbltrinire demografici in urmitoarele decenii, prin sclderea numericl gi proporfionalI a tinerilor sub 15 ani gi cregere:r popula{iei vffrstrice) sunt confirmate qi de prcgnoza elaboratil de Institu-

6. 7.

URL:http:.//www.un.onp/esa/socdev/aeeingy'madrid-intlplanaction.html. State of world population 2007. United Nations Population Fund. Copyright @ T'NFPA 2007. Why Population Aging Mafiers. A Global Perspective. National Institute on Aging; National Institutes of Health; U.S. Departrrent of Health and Hurnan Services; U.S. Department of Shte. Publication no - 074134; March 200?.

ia

43

-Studierca unei

in timp ce studi

I[ qiutorul ci4ilor, este ca Ei curn ai naviga pe o mare fir[ hartl, cldilor fu6 pacienfi. ste ca ii cum nu ai qlunge pc mare niciodarii" Sir Williun Osler

ALUAREA GERIATRICA
Evaluarea

terdisciplinar menit a
vdrstnicul rire pe terrnen lung.
fu ncf ionale ale

rep(ezinti un proces diagrostic multidimensional gi inina nevoile gi problemele mdicale, psihosociale gi

cu scopul de a elabora un plan de tratament gi de urm6-

Evaluarea

reprezinte una dintre cele mai provocatoars aspecte ale problemele virstnicului
aspecte legate de problemele lormedicale;

r o r
chirurgicale;

sensibilitate cuno$infe - a abilitate gi

ifie de interacfiune - cu alte specialitiifi medicale

sau

rflbdare. qi factorii socio-economici interac(ioneazi in mod Statusul clinic, sinnraie gi capaciUtea func{ionali a v6rshicului. complex, influenf6nd starea Evaluarea fimcfionale este crmponenta eseafialE a evaluirii Ce,riabiii funclionale este primordiall pentru aprrecierea st6ce. in geriatrie, evaluara rii generale de sinitate, a asistenlei medicale sau sociale gi a stirii de bine (well-being). Cu alte inte, funcfionalitatea este cuv6ntul cheie ln geriatrie, iar evaluarea este sufletul

Obiectivelo

e . o o r r .
o

imbunitltirea
opti$izarea
ameliorarea

imbunlt[tirea

tratamentului;

fi

it4ii

pi a calitnfii

vietii;

optimizarea at

Componontele

medical*
firnctionali.: cognitivd
socia[5; ambientalb.

ex. obiectiv, ex. paraclinice gi'de laborator;

activitiitile instrumetrtale

c r

n otzi (Instrurnental

de zi cu zi (Activities of daily living - ADL), activities of daily living - hDL); stste evaluqtion ' MMSE);

45

-Ascufte pasientul. cl

ifi

va spune diagnosticuf.

Sir William Osler

AN.{MNEZA,
Anamneza completii gi am5nunfit6 reprzinffi elementul cel mai important in elaborarea diagnosticului gi evitarea interacliunilor medicamentoase. O anamnezi util6 include: shbilirea acuzei principale; istoricul bolii actuale; antecedentele personale patologice (inclusiv medicafi4 atenfe la plantele medicinale! ! !); antecedentele heredocolaterale; anarmeza social6ExistI o serie de fastori care fac ca anarnneza la pacientul v6rstnic si fie mai provocatoare, mai dificil[ gi de mai lung[ duratS, necositAnd uneori chiar etape succesive in obfinerea ei, gi anume: dificultlti de comunicare: afectarea senzoriali (auz, viz), tulburirile

e r

cognitive qi nivelul educafional qi socio.economic. Acegtia din urmd au un efect proftnd asupra vocabularului pacientului 9i implicit asupra capacitii{ii de in}elegere
gi exprimare.

lipsa raportdrii ufror simptome. Cauzele sunt multiple: o searni de acuzn sunt afibuite imbetrenirii gi prin urnare nu sunt conqtientizate oa asuze patologice; frica (de boalE, de manopere diagnostice gi terapeutice, de posibili-

o o

tatea

o o

incllclrii intimitetii);
lipsa unor simptome (IMA indolor);

tulburirile

de memorie sau alte afectfui cognitive.

acuzele multiple: adeseori aff[nneza v6rstricului are un caracter haotic,

acegia fiind frecvent mari povestitori; in afar6 de aceasta, mulfiplele comorbidit6fi, manifestirile somatice din bolile psihice, ca gi agravarea sau ergerarea simptomelor

secundrafe{iunilorpsihice, fac caanamneza sd fie Anamneza sociali

eldrrem de laborioas5-

Evaluarea statusului socio-esonomic (9i abilitatea de a funcliona in cadrul lui) este cruciald in determinarea potenfialului impact a unei boli asupra stlrii de sinitate gi necesitEfii asistenfei medicale. La fel de importand este gi evaluarea tr6irilor gi agteptlrilor farriliei. Multe familii care au in ingrijire v6rsinici suferinzi au atitudini diferite fafi de acegtia sau de situalia in care se afl[:

sentimente de vinovifie, sentimentul neputinfei de a face mai mult pentru cei pe care ii au in grijl; a$teptiri nerealiste, care se baz-eazi, adesea pe lipsa inform[rii corecte a familiei gi pot interfera cu buna ingijire a vdrstnicului.

' o

sentimente de menie, avdnd de ingrijit rm membru de familie dependen!

47

A.CTrWrATrr,E DE 7,I CEJ nT

Scormaxim: 100; Dependen{i: <70

deplasarea:
dependenfi in deplasare prezenta constantii a un.ri"

f"u mai mu[i asisten{i

irccR.ffrRpA PERSoNALA
igiena personal5:

o persoani pentru asistenpl

I
t2 l5
0 I
3

dependenld totald asisten{i in toate fazele oarecare asistenp in unele faze igi poate asigura igiena pers., dar nec. minim ajutor inainte sau dupl capabil si se spele pe miini, pe fa!5, pe din1i, sd se birbiereascd

0
1

independenfi in deplasare, flar nu > de 50 m merge 50 nr frrtr ajutor sau bupraveghere sElun cu rotile (se walueaizi in mod particular)
dependent de acest tip de dgplasare (asi loi plan (asistenfn in rest) se depl. pe dist. ssurte in lop nec. prezenfa unei pers. pt. lranipularea franipular scaunului se poate deplasatimp fri"r pt. situalii speciale
I

+
5

lmbiierea:
dependen{E totalE

0
1

asistenfi in toate fazele asistenf5 la spdlare sau uscare asistenp la reglarea temperaturii apei nu necesitd asistenlI

"of.; deilasareinaepenaene sclri: nu poate urca soiri

4
5

4
5

hrinirea:
dependenp totali, necesit[ a fi hranit necesitl prezen{a activi ln timpul mesei
se poate

necesiti asistenfl poate urca sau cobori, dar Sre a c5ra ceva nu nec. asist. ln general; evi:ntual dat. rigiditiitii matinale, dispneei.

5 8

fEr[ asistenft poate ctrra lupruri ugoare

t0

hrhni cu ajutor

) {
la,tliat

independen!5 in hrdnirea cu m6ncare gitit6, dificulti{i eventual independenfd

8
10

CONTINENTA: fecal[:
incontinenfi

0
I

utilizarea toaletei:
dependenli.

totali

0
a

necesiti asisten{E in toate fazele necesit[ asistenfi cu imbrEcdminteq spdlatul mA.inilor 5 asist. nec. numai pt. securitate; plosca pt. noapte; asistenld la golire gi spllare 8 frrE asistentl la dezbrEcare/imbr6care; utilizare a hdrtiei; spllarea ploscii 10

asistenfi pentru efectuarea iwaunului (parnpers). nu se poate curifa singur, ngc. ajut. J\r nec. ajut. la adm. supozitoarelor, clismelor

'>

independenfi

l0
.,

nrirard:
inconlinenti sau sondl uri incontinent dar cooperant
usoat ziua, dar nu gi uscat ziua gi noaptea;

0
5

imbricare:
dependenp total{ incapabil sn participe dependen{i totalS" dar participi in oarecare mdsurd necesiti asisten$ la imbrcare/dezbrdcare asisten(i minim* nasturi, fermoare
independenf6

0
.,
5

ocazionale

control vezical perrnanenq

l0

10

MOBtrLITATEA: transfer din pat pe scsun (gi invers); incapabil si participe la transfer; necesiti 2 pers. asistenti maximl din partea unui singur ajutor
asistenla unui singur ajutor prezen,ta unui asistent pentru siguranfi independengd

0
3

I
t2
15

49

!.i
:f
!

ACTTVITaTILE INSTRUMENTALfi nnT,LCrJ ZL(scor irinim 0, maxim 8) UULIZAREA TELEF'ONI]LIII:

I

MIrlI MENTAL STATE

EXAIVTTNATION (MMSE)

Utilizeaztr telefonul curent

FormeazE cateva numere cunoscute Rlspunde Ia telefon, dar nu formenzE

Nu utilizeazl telefonul

CI]MPARATURI:
igi asigur6 toate cumpErlturile in mod independent
Face unole mici eumpar6turi independent Necesita insotire ptr. orice cumpErituri Nu poato face cumpir6turi
1

5 5
0
0 0
1

In ce an suntem? Anotimp? Daf;a? Ziffi Luna? Unde suntem? Tara? J Examinatorul numege 3 obiecte, fErn bgnturE intre ete; apoi subiectul este rugat si le repete; Examinatonrl le repetl pdnE zubiechrl (dacd este nosibil) le invatASubjectul febuie s[ numere de la l0O, descresctrtor, din Z h t.
invers cuv0ntul,,scamo' repete obiectele numite cu 2 etape in urmi Se arattr subiectului doui obiecte pe care el trebuie s[ ie
SE

PREPARAREA HRANEI:
Prepari gi servege mese adecvate independent Prepard mese adecvate daci i se asiguri cele necesare Prepari gi servege mas4 dar nu igi asuguri o dietii adecvatii Necesiti prepararea gi servirea mesei
0 0 0

Trcbuie si repete fraza: ..Fdrd dacd. si sau

daf'
in

INTRETINEREA CASEI:
Inde,pendenti Poate face treburi ugoare (sp6latul vaselor, aranjatul patului) Poate face treburi ufoarre, dar nu poate menfine un grad adecvdt de cur6fenie Necesiti ajutor la toate beburile casnice Nu poate participa latreburile camice

Ia o bucotd de hdrtie tn m&na dreaptd, tndoaie-o

jzandta-

te Si pune-o pe podea. Examinatorul tnmAneazi subiectului bucata de hf;rtie.

f6 ce scrie aici: INCEIDE

OCHII

Formuleazi o propozilie (sn contini cel pu{in un substantiv Copiaz[ acest desen. (Trebuie
1

SPALATT]L RIJFELOR:
igi asigurn spilatul rufelor independent Spal6 lucruri mirunte: fosete.. . Altii ii asigurl acest serviciu
DEPLA"SAREA.:
independent ou transportul public sau igi conduce proplra maginn ^Circull iqi asigura deplasarea cu taxi, dar nu poate utiliza alte mijloacl detransport in Circuli cu transportul public Deplasare limitaE 9i numai Nu circulS

str

fie prezente toate cele l0

I
0

unghiuri, iar doub sd se intersecteze.)

comun

deloc

insolit insogii

I i

i i

RESPONSABILITATEA}-ATADE
Nu este capabil

MEI}ICATIE medicafia

0
1

[5i administreaza medica{ia in doze corecte gi la intervale reguiate

igi administrenzi medicatia dacE aceasta este pregititi in dozeldistincte

sE

i;i adnninistreze

singur

0 0

GESTIONAREA $I ADMIIVSTRAREA BUGETULTII:

lndependen{i Igi adm. cheltuielile zilnice, dar nec. ajutor cu serv. bancare sau cu cump. majore Nu este capabil sa igi administreze veniturile 50

Scor: 25-30 nonnal 20-24 afx,tare copitivi ugoard 0l-19 afectare cognitivd moderati

0-9

afectare cognitivi sever[

sl

fSCALA GERTATRTCA I}E EVALUARE A I}EPRESIDI

(77te Geriatric Depression Scale [GDS'|\: ,$ffrenefs este o mutilars a corpului care rimenc fntrcg;
toate le are Si la toate lipsepG ceva"

Dcmocrit

sunte{i mulfumit de viafa dvs? 2. A$ renunfat la multe din activitdfile dvs? 3. Avefi senzafia cb viafa dvs este neimpliniti? . VA simtili adesea plictisifl
agteptaxi de la viitor? 6. Sunteli rEcinat de g6nduri de care nu putefi scipa? 7. Suntefi in toane bune cea mai mare Parte a timpului? 5.

i. in general

da

nu

(l)

da(l)

nu
nu

EXAMENI]L OBIECTTV
separarea

da(1)

da(l) da(l)

Aveli

da da da

nu

Particularitatea examenului obiectiv in geriatrie consti in recunoagterea 6i modificirilor legate de imbatrenire, de cele legate de diverse parologii.

nu(l)
nu (i) nu nu (1)

nu

temeti ci vi se va int6mpla ceva r6u? 9. Sunteli vesel cea mai mare parte a tirnpului? 10. VE simfifi adesea neajutorat? 11. Vn simgili adesea obosiP 12. Preferafi sn s!a{r acasi dec6t sn ieqili pe afarE? 13. VA simfifi ingdjorat in leglturi cu viitorul? 14. Credefi ci avefi mai multe probleme cu memoria decdt alfii? 15. Sunteti bucuros ci a{i atins aceastl vdrstii? i6. Vn simfifi inima impietritii? 17. VA simti(i nefolositor tn situafia in care sunteti acum?
B. VE

da(l)
da(1)

Valori anormale ale determinerilor de laborator sunt adesea afibuitf virstei inaintate. Daca fapill ci la pacienfii geriarici srmt frecvente valorile anormalq pufine dintre acestea sunt secundare inainErii iu v6rsti.
Parametrii de laborator care NU se schimbi secundar irnbitrdnirii:

EXAMINARI DE LABORATOR $I PARACLINICE

da(l) da(l) da(l) da(l) da(l)

da

nu nu
nu

da

nu nu

nu(1)
nu nu nu

(1)

. hemoleucograma; sodig potasiu, clot bicarbonat calcirl fosfor; " electrolili: o rrgsai o testelefimolionalehepatice: transaminaze, bilirubina timpdeprorombinft ' TSH. Orice valori anormale ale acestoroarsmtri necesitii evaluarc diaglosdcA!!!
Parametrii de laborator gi paraclinioe care sunt fiecvent modificate s@undar imb[trdnirii:

18. VA ingrijoreazi trecutul dvs? 19. G6srti ci via{a este frumoa;E? 20.Vd este greu si incepeEi noi planuri?

da(l)

2l.V6"sim1i1i plin de energie? 22. Credeg ci situa{ia in care suntefi este IErd iegire? 23. Credefi cE allii o duc mai bine decet dvs? 24. VA supirali adesea din nimicuri? 25.Ve vine ugor si plfugefi? 26.YA concentrati cu dificultate? 27. Sunte{i bucuros dimineafa la trezire? 28. Preferafi sd evitafi contactele cu alfi oameni? 29.YA este ugor s[ luati decizii? 30. Mintea (g6ndirea) vd este la fel de limpede cum eraodati?

da da (l) da

nu(l)
nu

nu(l)
nu
nu

da(1) da (1) da (1)

Viteza de sedimentare a

Cregteri moderate (10-20 mm) pot fi secundare im-

hematiilor Glicemia

fvsfn

bitrAnirii.
Soade toleranla la glucoz{ cregteri moderate in timoul afectiunilor acute sunt fiecvente. Datorit[ sciderii masei musculare gi sciderii produc{iei zilnice de creatininS" valori la limita superioarl a nonnalului sau cregteri chiar mici ale acesteiao pot semnifica afectarea functiei renale. Valoarea medie scade (0,5glml) cu vArsta" in special in afecduni acute; ln general indicl subnutritie.

da(l)
da(1)

da da(l) da da

nu nu nu

nu(l)
nu
nu (l) nu (1)

Creatinina serici

Albumina serici
Fosfataza alcalini

Scor:

0-9

normal
depresie medie depresie severd

l0-19

20-30

Fierul seric, capacitatsa

de legare afierului,

In cazul unorcrgeri mai mari tebuie facrfri evaluaea heoatici sal a bolii Paest. Valorile scazrfte nu sunt ln relalie cu inaintarea in vdrsti gi in general ridicl zuspiciunea de singeriri
CreSteri minime srmt comrme.

feritina Antigenul specifi c prostatic

sastrointestinale oculte sau subnutritie. fi crescut la pacienfi cu hipertrof're benigni de prostatii. Valori crescute sau cregterea in timp scurt ridicb suspiciunea de afectare malisnE a urostatei.
Poate 53

52
I

,L

T
t

Piuria sau bacteriuria asimptomaticl sunt frecvente

Sumarul de urinE
pi rareori necesitii hatament; hematuria este

lnsi

anormall si necesitii evaluare diannosticl.

Radioqrafia toracicfl Radiografia osoasl
sunt frecvente la bitrdni. Sc5derea densitn$i osoase ridicl suspiciunea de osteoporozl gi necesit[ evaluare prin

Modifichrile interstitiale

Elechocardiograma

osteodensitometrie. Cregerea duratei undei P gi a intervalului P-R, de' plasarea la st6nga a axului QRS, sciderea arnplitudinii complexului QRS si aundei T.

Referinp:

l.

2,.

3. 45. ' 6. 7. 8. 9.

DeBacker NA. History and Physical Examination of the Older Adult. lonline] 2007 [cited2008]; Available from: URL:ittp://www. galter.nwu.edurbueh lerD -html Fillenbaum G. Screening the elderly: a brief instrumental activities of daily living measure. J Am Geriatr Soc, 1985; 33: 698-706. Fraser CG, Cunmings ST, Wilkinson SP st al. Biological Variability of 26 Clinical Chemisby Analytes in Elderly People. Clin. Cheru, 1989; 35(5), 783-

786.
Impallomeni M. Medical Examination of the Elderly Patient. nrain Aging

2003;3(l), 62-68.
Katz S. Assessing self-maintenance: activities of daily living mobility and instrumental activities of daily living. Journal ofthe American Geriarics Society, 1983; 31, 7Zl-72?. Katz S, Suoud MW. Functional Assessment in Geriatics: A Review of Pro. gress and Directions. Journal oftlre Amsrican Geriatrics Society,l989; 37;
267-271.

tnmArnAwrnnA pE ApARATE $r srsrEME

KE Woo J. Using the Comprehensive Geriakic Assessment technique to assess elderlypatients. Hong Kong Med J,2000; 6: 93-8. Perron VD, Robinson BE. The Aging Process and Frmctional Assessment, Archives of the American Academy of Ortbopaedic Surgeons, 1998;2(l),3-8. Rubenstein LZ. Geriauic assessmnt: an oveliewof its impacts. Clin Geriat
Luk JKI{, Or
hensive geriatric Bssessmeats for elderly people tiving in the community.

Me4 i987;3: I-15. 10. Stuck AE, Arronow HU, Steiner A. et al. A tial of annual in-home compre

l. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, et al. Comprehensive geriatric assessment a , meta-analysis ofcontrolledAials. tancet, 1993;342:.1032-1036.
2003;10(6).

NEIM,

1995;

2,

184-1 189.

12. Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR Clinical laboratory values in tbe aging population. Pure &App/. Chern., 1997; 59(l), 5l-53. 13. Wieland D, Hftth V. Comprehensive Geriatric Assessment. Cancer Control.

54

ar lrebui pur Si simplu sA arate numai unde au

fo$ zarnbete"
Mark Twain

TN,TT{TREA CUTANAT;.

mai accesibil organ al corpului; este cel rnai suscepgi de aceea adesea este dificilb diferenfierea inte ice ale pielii ln qrrsul imbeffiiirii. modificdrile incepe sd se manifeste clinic ani. Prooesut de hbAtrenire cutanatE se datoreazd, in insidios. dupi virsta de 35 icali liberi. Aoeptia pot lua naStere in urrra proceselor in cadrul rnetabolismului uman normal, dar pot fi plooxido-reducere cel qi la poluarea nediului (noxe, fumat) sau secundar exduqi ca rezultat al i de alcool" inflamafiei, consumului de medicapunerii la radialia UV, mente sat droguri. este conseciup a doui procese sF6ns intepElrunse: imbdbinirea
Pielea este cei mai afectarea
qi

tibil orgatr la

o r

imbltr6nirea imbltrdnirea

9l'

(cronologici).
este rezultatul expunerii la soare (imbltrAnire extrinse-

imbatrf,nirea faci cd) in proporfie de 80%.

imbbfznirea i

cronologicE, are

o predispozilie

geneticS- Pielea
a

imbtrffiniti
fcrmitElii,
a

se

clinic prin pierderea texnrrii normale,

si funotionale ale

elasticitifii,

tonusului.

pielii

fur

procesul de imbitrAnire:

riea

scade cu 3(}''50% intre decada a treia pi a opt4 sublieposibili vizualizarea vaselor subiacente dilatate, care

gi-au pierdur

timpul de

it al celulelor stratului cornos cregte de la20 zile Ia ti- ,

iectazii);

neri la peste 30 zile la s6 fie micE, cu apqqifi amare mai pufin eficienti;

ici.Aceastafaceca@
care pitrund

i/

rid[es)

se

ingro$i.rile " aplatizeazi; c intersectia

inte

papilele dermice (rete

epiderm

gi

derm,

derm qi straturile epidermale;

I I

diminui cantitatea de fibre de colageir la nivelul pe decad6) ca urnare a senescenpi fibrrobla$ilor qi a crestrii metalopoteinazeloq, de asemene4 crogte propor{ia de colagen apoptoza(moartea celulari). Se modifici 9i raporttl diferitelor dermului. [a tineri colagenul I se gise$e in proporfie de 800/q iar fie de 15%; la biar&ri reorad dinte colagenul IlI9i I creqte in colagenului I. Derrnul se zub,tiazl anZff/o;
a

i (scidere cu l%

Unghiile

ii
de

colagenazelor, ce influenleazi

colagenlanivelul

Itr ln proporpe seama sclderii extrinsecS-

ghiilor (onicogrifoz.6) (procesul se intalnege gi in traumatisme repetate ale picioarelor gi mdinilor, insuficienfi a circulaliei venoase sau boli dermatologice).
Referinle:

Adesea se inregistreazi un proces de curbare a un-

Expunerda laiazn ultraviolete determinE ingrogarea 9i nE, cu formarea unui material amorf care este patognomonic secundari expunerii la soarc.

fibrelor de elastiimbitr6nirea sulfatul, condroitin constit[enti ai

indeosebi stade confarirea lor de a reline apa,

1.

2.

glicozaminoglicanii(acidulhialuronic'

sulfatul) finpreund cu colagenul gi elastina reprezinti dermului (se gisesc Ai la nivelul epidennului, in spatiile i rul spinoo mijlociu, dar nu qi ln startul cornos) pi srmt
aspeotului general molae gi hidratat al pielii, datoriti pin6la de o mie de ori volumul lor. Cu de (mai alec la nivelul opide t ut"i}

4.
5.

NA, Lober CW- Structural and firnctional changes of normal aging skin. J Am Acad Dermatol, 1986;15(4, pt 1): 571-585. Ghersetichl, Lotti T, Campanile G, Grappone C, Dini G. Hyaluronic acid in cutaneous intrinsic aging. Int J Dermatol, 1994;33Q): llg-IZZ. Gilcbrest BA, StoffJS, Soter NA. Cbronologic aging alters the response to ultaviolet-induced inflarnmation in humau skin. J Invest Dernoatol 1982; 79(1): I r-15. Kligmm AM- Perspectives and problems in cutaneous gerontolory. J Invest
Fenske

Dermatol
Oikarine,lr

L97 9 ;

73

(l):

39

46.

A. The aging of skin: chronoaging versus photoaging. photoderna-

. .

curol

filmului hidrolipidic cutanat protector, lubrifiant care asiguri

in rienlinerea pielii 9i

tol Photoinmrunol Photome4 1990; 7(1): 3-4. 6. Uitto J. Understanding premature skin aging. NEJM, 1997;337e0):14631465.

un pH de 4,5-5,5; piqlea cap[tii un aspect uscsl xeros; scade sasjmgl lg!$talati--gca urmare obrajii i ochii se addncesc, pleoapele cad, ap-are gug4'brrza zuperioari se zubfiaz[; pie capitE un aspect gi al ochilor; flasc, care at6rn{ apar riduri grosolang verticale injurul

sctrde numdnrl-teaminafi

a glandelor

la
a
a

scdderea capacitiifii

termoreglare

gi

(macrofagele tegude

mentare), cu sciderea capacitiifii de vindecare a rnnilo$

a

numirul melanocitelor
Foliculii pilogi

ivelul joncliunii
scade

cu

15Vo pe decadE" densitatea

deqi se dubleazd in

zonele expuse la soare cu fonnarea /eztigines sau,,petele de

iar dsnsitatea
femei cat gi la bdrbafi. Grizonarea
baga este normal distribuiti ?n foligfului+itss' c 50 ani, jumitate din populafie are cel pu{in jumitate din grizonatE; indiferent de sex sau ouloarea initiali a pflrului. la nivelul urechii pi nasului devine mai aspru gi se alungegte, in

scade at6t

La virsta de tea corpului e 9i p[rul.de la b[rbati.

59

58

,,Toati lumea dorege

sA

ffiiascE mult,

dar nimeni nu vra s[ fie bitranJohnathan Swift

fumArnAwrnr,e osrEo-MUscuLo-ARTrcuf,ARa.
Masa osoasi vaiazA in cursul vie{ii. La terrninarea perioadei de oregterc se atinge vdrful masei osoase; ulterior se produce o scidere progresivi a acesteia La bfubafi osul trabecular are o scidere constauti < lVo W arL iar osul cortical scade cu 0,2-0,37o pe an. La femei osul trabecular scade cu2G25Vo in primii 5 ani dupn instalarea menopauzei, iar ulterior cu lYo pe an; osul cortical scade cu rc% in primii 5 ani dup[ instalarea manopauzei, iar ulterior cu lVo pe an. Astfel, femeile ating mai rapid

,pragul de fractrntr', care reprezintl un nivel critic de masd osoasi la care chiar
traumatisme minore pot deterrrina fiaoturi.
(aria sectiunii tanwersale a fibrelor musculare) sciderBa

Modificnri stucturale gi firnclionale muscularc: scnderea masei musculae numirului de fibre musculare (in special de tip tr); alteriri ale joncfiunii neuromusculare; pierderea de neurpni motori periferici, cu denervarea in special a fibrelor musculare de tip II; alterarea fun-

clionalitnfii reticulului sarcoplasmic cu afectarea transportului de Ca* gi ca urmare incetinirea contracfiei gi relaxirii musculare; sciderea sintezei lanfurilor grele ale miozinei; scEderea fi.rnctionalitiitii lanplui respirator mitocon&ial, cu sclderea consecutivi a producerii de energie. Modifio6ri biochimice, structurale gi funclionale articulare: reducerea oonfinutului in ap6, proteoglicani gi condroitin-sulfafi; cre$terea oheratin'sulfafilor gi acidului hiah:ronic; pierderi de tesut cartilaginos, care capdtn un aspect neregulag franjuraq sciderea capacitiifii cartilajului de adaptare la stres mecanic repetat.

lttTffi;"

2. 3. 4.

ro. Relationship between symptoms and stuctural cbange in osteoartbritis. lVhat are the important targecs for osteoarthritis therapy? J Rheumatol, 2004; 70(zuppl): 50-53. Lanson L. Histochemical characteristics of human skeletal muscle during aging. Acta Physiol Scand, 1983; ll7:469-71, Tolep K, Kelsen S. Effect of agiag on respiratory slcelotal muscles. ClinChert Med, I 993; 14: 363-3'18. Pongchaiyakul C, Sonpathnasilp T, Taecbakraichana N. Ostooporosis: Overview in Diseasg Epidemiology. Treafinent and Health Economy. J Med Assoc Thai" 2008; 9l(a): 581-594.

61

't
I
f
I
I

ajungi

filri respimtie, dar ai o panoramE magnifica',

Ernst Ingmar Bergman

.imbdtrdnirea este ca a.lpinismul;

lnarArnAmnnA

ApARATTTLUT REspTRAToR

Hipocrate sugera ci scopul respiraliei este acela de a rici inima. Astilzi, este inechivoc statuat ci scopul principal al respiraliei este acela de a asigura necesarul de oxigen la nivel celular pentu nevoile metabolice gi de a tnlEtura dioxidul de carbon de la acest nivel. Respiraf,a are doui componente: pulrnonarE, gi respectiv celulartr.

Respira{ia pulmonard Pe parcursul prjmelor douE decade de viafi, pl[m6nul suferi un proces de crestere gi mahuare. NumEd maxim de alveole pulrnonare este atins la vArsta de l0-12 ani, dupd care are loc un proces accelerat de maturizare a aparatului respirator, pin[ la atingerea firnclionalititii maxime, aproximativ la vfusta de 20 ani pentru femei pi 25 ani pentru bArbagi. Pe parcursul restului vie(ii, imbitrdnirea se asoci+'i cu o scddere progresivi a performanfei pulmonare; oricum, dacl nu este afectat de boli, aparatul respirator r6mdne capabil si menfinl schimburile g^zoase in mod adewat pe parcursul integii viefi, cdt timp mecanismele compensatorii anatomice (5 lobi prrlmonari), biochimice sau funclionale sunt eficiente. Medicii sunt frmiliarizatri cu prevalenB gi interdependenfa bolilor frecvent intAlnite la pacien$i guiabici, dar srrrt mai pu$n congtienli de modific5rile fiziologicq normale din cursul irnbAfrenirii, care pot cond$ona pezenp sau absenp unor simptome, capacitatea firnclionali sau un rezultat al explor5rilor paraolinice aparent aberant Cel mai impotunt motiv penku definirea modificirilor legate de inaintarea in vf,rst6 ale aparatului respirator, adici cele apErute numai secundar imbltdnirii, in absen{a oricErei patologii sau expuneri la noxe, este acela de a interpreta corcct semnele, simptomele gi rezultatele exploiirilor diagnostice la v6rstnici, gi de a evita tratamantul fenomenelornormale legate de imbdtrdnire ca fiind patologiceRespira{ia pulmortari se realizeazd prin conlucrarea a trei mecanisme:

ve,trtilaFapulmonad; difuziunea gazelor prin mernbrana alveolo-capilard; perfuzia cu sringe a capilarelor pulmonare. Ventilafia pulmonar6 ese procezul care d[ nattere unui flrx de aer altemativ intre atunsfera inco4iuritoare gi spa{iile alveolare. Migcarea aerului este rearltanrl modificdrilor de volum, ciclice gi ritnice ale complexului toracopleurui-pulnonar. Ventilafia pulmonari depinde de conbolul neurologic ai fo4a mugchilor inspiratori (diafragmul, scalenii gi intercostalii extemi) pentru deplasarea cutiei tora63

. r r

cice in timpul inspirului, gi respectiv de reculul elastic al pliminului in timpul expirului. G timpul efornrlui sau in timpul inspirului for.tat" intefvin 9i muqchii inspiratori accesori: sternocleidomastoidienii 9i trapezii. Expirul forfat implici mu;chii drepli aMominali 9i mugchii intercostaii interni. Ventila{ia pulmonarE este astfel asigurata de complian{a aparatului respirator, care are doud componente, su efecte opuse:

For{a muscularl depinde gi de statusul nukifional (adesea deficient la virstnici) fryt dovedit de corelafia semnificativi dintre presiunea inspiratorie maximS gi presiunea expiratorie maxim5, qi respectiv "lean body mass" sau greutatea corporali. Aplatizarea diafragmului, secundar modific5rilor geomeftiei cutiei toracice,
1at.

deterrrinr scdderea presiunii rnaximale tansdiafragmatice in timpul inspirului for$i capacitatea contractil[ intrinsec6 a diafragmului scade Ia betreni faf[ de tineri

complianF toracic[ - reprezintii capacitatea modi{iArii in volum in expiE in relafie cu diferenla de presiune dintre presiuflea pleu$la gi cea de la suprafala corpului. ' . complianp pulmonanl - reprezinti capacitatea madificErii in volum a plimfnutui in inspr, in relatrie cu diforen,ta dinfe presiunea alveolad gi cea pleuraldLavirstrici, in mod fiziologic, se tntAlnesc dou6 procesel: scdderea complian.tei toracicg gi respectiv, cre$erea complianfei pulmonare. Comptian{a toracici
Scdderea compliantrei toracice este influenlat[ de mai mufli factori:

cuL3Yo.

Comorbiditifile, frecvent intAlnite la v6rs&ici, influen{eazd forta muscula16. Dintre acestea, un rol important ll au insuficien{a cardiacS, boala Parkinson gi
sechelele de accident vascular cerebral-

Rigidizarea cutiei toracice determin6 cregterea consumului energetic al musculaturii respiratorii. in timpul respirafiei normale consumul energeticil mugchilor respiratori la o persoand de 60'ani este cu 20Ys mu mare deoflt al rmei persoane de 20 ani.

modificdril* l'ormei 9i structurii toracelui osteo'ariicular (rigidizarea

modificdrile in functionalitatea musculaturii respiratorii;
obezitatea;

cutiei toracice);

o " r

gravita{ia(pozii"iasubiectului).
este in legaturl cu:

Disfunc{ia mugchilor respiratori poate conduce la hipoventilalie, reducerea toleranfei la efort, gi in cazuri exbeme la inzuficien{I respiratorie. Performanp musculmnii respiratorii se evalueazlnqrinvaziv prin determinarea: presirmii inspiratorii maxime (muimal inspiratory pressure) (IvW); presiunii expiratorii maxime (muimal upiratory Ttressare) (MEP); presiunea inqpiratorie nazalil (Snff NasaI Intpirdory Pre s sure) (SNIP). Fresiunile inspiratorii maxime sunt detenninate fie la capacitatea firncfionald rezidual5, fie la volumul rezidual. Presiunea expiratorie se determind Ia capacita-

. o e

tea pulmonarl totald-

Rigitlizarea cutiei toracice

calcificareaarticula{iilorsternocostale gicostovertebrale; ingustareadiscurilorintervertebrale; osteoporoza ver8ebrali" cu fracturi partiale sau con;plete ale vertebrelor, ce conduc la accentuarea cifozei dorsale gi cregterea diametrului anteroposterioral toracelui. Prevalen{a fracturilor vertebrale complete este de 2,5Yo lV femeile de 60 ani qi de 7,5% la ceie de 80 ani. Fracturile pa(iale se intalneso la s0% dintre femeile de peste 75 anl- La beftafi, prevalenfa este de aproximativ jumiti*e fuF de femei. Aceste modifioiri osleo-articulare nu afegteaze compliairp toracici numai prin rigidizarea cutiei toracice; prin modificarea curburii diafrpgmului detennind scidereacapacitifii contractile aacestuia" 9i astfel scddereacomplian{ei toracice.
i

e . r

Valori >80 crnHzO (la btubafi) sau de 70 cm It2O (la femei) pentru MIP qi respec'tiv > 70 cmHzO gi > 60 cnrH2O pentru SNIP, exclud o sliibiciune semnificativi cli-

nic a mussul*urii respiratorii. Aceste valori scad cu imbitr6nirce putAnd ajrmge la

vArsfti de 85 ani p&ri la 60 cm H2o labtubali 9i 40 cm HsO Ia femei. Estimarea valorii MIP pi MEP, in cm ap5, se face dupd formula: la birbafi (54-80 ani) MIP = 120 - (0,25 * vtrsta [in ani])

la femei (54-80

ani)

MEP:353 - (2,33 * v6rsta [in ani]) MIP = I22 - (0,79 * v6rsia lin ani]) MEP:210 - (1,14 * v6rsta [in ani])

Musculatura respiratorie Modificnrile legate de imbltranire ale muphilor scheletipi (fo4a muscular6
I

scade cu ZYo pe an\ afecteazL gi func{ia mupchilor respimtoli. Pprformanp musculaturii respiraiorii este afectati negativ de procesul de imbdlrAnire 9i datoriti:

o o e

cre$teriicapacititiirezidualefuncfionale;
cre$terii rigiditniii cutiei toracice; modificirilor geometrice ale cutiei toracice.

patologia non-insulinodependent, bolile cardiovasculare, dislipidemia osteoarticulare- Mai pufin cunoscute, dar nu mai pulin importanteo sunt pfectele obezitillii asupra fiziologiei respiralorii. Distribulia obezit6fii are efecte directe asupra volumelor pulmonare. ftsimea din cavitatea abdominalE, peretele abdominal gi peretele toracic rcalizsazd compresie directe asupra cutiei toracice, diafragmului gi a plimAnului, cu reducerea volumului acestuia Simptornele respiratorii. Obezitatea se asociazi cu o cre$tere a riscului de aparilie a simptomelor respiratorii: wheezing-ul sau dispneea. Prevalenla asestora

Obezitatea Cele mai frecvente comorbiditlli atribuite obezitiilii sunt diabetul zaharat

gi

64

65
I

cr$te cu cregerea Indicelui de Masd Corporatl (IMC) sau a circumferinlei abdominale. [^a cei cu IMC peste 30, riscul de aparifie a dispneei esje Tai mare de 3,5 gi de 3,i ori la fernei, comparativ cu cei cu IMC sub 25, iar a

De aproape un jumitate de secol au fost studiat efectele poziliei corpului

asupra pattern-ului respiBtor gi a consumului de o4rgen. La trecerea in clinostatism are loc o scidere semnifidativ[ a volumului curent. ln clinostatism, frecventa respiratorie r{mdne neschimbatE" gi ca umrare ventilalia pe minut scade faln de ortostatism. De asemeneq in iclinostatism scade consumul de oxigen. Rela(ia dintre ca-

ori la b6rba[i,

wheezing-ului, de 1,5 ori la birbali 9i de 1'99Ia femei' {olurnele pulmonare gi debitele respirarorii. Cele mai frecvenle anomalii in frmc{ionalitatea pulmonar6 legate de obezitate sunt sciderea volumului expirator de rezervi Si astfel, gi a capacitelii funclionale reziduale. Volumul curent qi capacita< tea pulmonard totata sunt de obicei in limite normale ln obezitatea moderati (30 cu20-30o/o^ > reduse (IMC acestea sunt 40) morbidb tr\4c < 35), dar in obezitatea in generat,'volumul rezidual nu scade in obezitate. Mai mul{ volumul rezidual rapofrrt b:""paitatea pulmonar6 totall poate fi chiar mai mare dectt normalul. c.egtereu IN{c reprezint[ un predictor de sctrdere a vEMS (volum expirator maxiur pe secund[), ir special la b6tr6ni' dar raportul VEMS/CVF (capacitate rdm6ne neschimbat. vibln - fo{at[) de inchidere 9i schimburile gazoase. inchiderea ciilor aeriene periferice re. rezintii un fenomen normal in timpul unui-expir maximal.-Volumul de inchidere ieplezinti volumul pulmonar la care se produce ryeastii inchidere- Relaeste importantli pentru {ia dintre voiumul de inshiderc gi volumul expirator rezidual in obezitate. Cind aeriene mici evalusrea bndinlei de cregere a inchiderii ciilor de acesta sau se apropie inchidere de mic, volumul volumuliexpirator rezidual este curent. cadml volumului in inchid mici se gi clile aeriene asffel chiar il deplpgte, O cregterea taportutui volum ie inchidere / volum expirat^or de-rezervi se observl nu numai in obezitate ci gi in clinostatism sau la btrtrAni. Inchiderea cdilor aeriene reprezintii un mecanism important ln afectalea schimburilor gazoase. La pagienlii cu volurp expirator de rezerv[ sc5zut (< 0,4 I szu<Zloh din volumul calculat) apar tulbur6ri importante ale ventilafiei gi perfirziei pulmonare (ventilafie preponderentii in cflmpurile pulmonare superioare 9i perfuzie prepondere-nt[ in cdmpurile pulrngnare inferioare). Prin urmare, la pacienlii obezi, hipoxemia este legatfi 9i de inchi derea cEilor aeriene in timpul volumului curent.

'

'-

V;iil;i

pacitatea:reziduali funcfionali gi capacitatea de inchidere (= volumul de inchidere + volumul rezidual) reprezint6 un determinant important al inchiderii c5i-lor respiraforii gi consecutiv a hifloxemiei. La trecerea in clinostatism, scade capacitate fimcfionali reziduali, dar volumul de lnchidere rSmine neschimbat sau scade doar puFn.La subieclii la caro aceas6 scidere plaseaz6 capacitatea rezidualE fun4ional[ sub capacitatea de inohidere, cregte gi volumul de aer sechestrat tn pllmdn. S-a demonstrat c"l sciderea capacitnfi funcfionale reziduale sub capacitatea de inchidere deterrnin6 un efect shrfrt-like, gi cregterea d^iferenfei alveolo-arteriale a oxigenului. Cu virsta capacitatea de inchidere crege. ih mod normal capacitatea de inchidere deplgege capacitate reziduald funcfionall Ia vdrsta de 40 ani in clinostatism, gi dupl 65 ani 9i in pozilie gezindS-

Complianfa pulhonari
Reculul elastic al plamAnului sau presiunea elastici pulrnonari scade in cursul tmbbtr6nirii normale cu 0,1-0,2 cm HzO/an. Aceastii modificate a reculului elastic al pllm8nului este secundard modificirilor de la nivelul lesutrdui conjunctiv. Cu imbntrinirea are loc o cregsre a rapor-

tului elastini-colagen la ilivel pulmonar. De asemenea" colagenul devine mult mai "rigid" datoriti leglturilor intercatenare seclndare procesului irnb6trdnirii gi cregte prezenla unor fibre de prJpo+a de col-agen itr. in ce priveqte

"l"riinu, pulmonare. pseudorlastini poate concura Ia cregerea complianlei Diametrul ductelor alveolarc cregte cu imbEtrinirea iar alveolele devin mai largi qi mai putin addnci (mai plate), secundar unui proces de degenerare a fibrelor
elastice, care devin rupte gi incoldcite. Ldrgirea spa$ilo|alveolare este omogenl, spre deosebire de distribu{ia ne-

Volumele pulmooate sunt u$or, dar semnificativ mai mari in ortostatism. De altfol, atit Amirican Thoracic Society, cet $i ghidurile europene recomandd ca mEsur6torile volumelor pulmonare gi ale debitelor respiratorii sE se facE ln pozi$e qezindd.rln mod normalla trecerea din ortostatism in clinostatism are loc o reduceie a cap6cit{ii reziduale funcfionale gi o cregtere a rezistenfei cdilor respiratorii, fiind in principal forp gravitalionalE care in ortostatism realizpazl o ,,trac1i""uru une in jos" a diafragmutui gi asfel o cre$ere a capacitbfii reziduale funcfionale in
aceastii pozi$e.

Grevitalia (pozi{ia corPului)

omogeni lnt6lnit?i in emfizemul pulmonar, Distanp medie intre perelii alveolari crege, iar zuprafafa alveolari pe unitate de volum pulmonar scade incepAnd cu decada a treia de viap. Aceastii schdere este relafiv linear[ gi continui pe tot parcursul vielii, ajung6nd la nonagenari la25-30%o. Degi aceste modificdri sunt histologic diferite de emfizemul pulmonar (un-

scade gi comptianp pulmonarE, secundar cre$erii cantifiifii de s6uge din pldmin gi a lnchiderii clilor aeriene mici. -pozifiacorpufui influenfeazl capacitatea de generare a presiunii inspiratorii are loc o sciderea Ei expiratorii maxime. La trecerea din ortostatism in clinostatism

in clinostatism

de existi distructii ale p$rcfilor alveolari), ele au fost denumite totugi "emfizem senil"; tormenul nu mai este folosit in prezent. O consecin{i a ssdderii fesutului de susfinere de la nivelul ciilor respiratorii este turdinp c[tre colapsta clilor aeriene mici (<2 mm). Ca urmare, poate apare o inchidere prematurE a cEilor respiratorii in timpul expirului, cu cregerca volunului
de inchidere.

valorilor acestora.
66

Aplatizarea alveolelor pulmonare determin6 sciderea suprafelei alveolare cu 0,2'lm2lan(de la 75 m2,la 30 ani la 60 m2 la 70 anil.
67

Sufactantul
Surfactautul prezent in lichidul ce tapeteazl alveolele pulrnonare este un "cocktail" complex de molecule. Principalele componente ale acestuia sunt lecitina (dipalmityi phosphatidylcholine) 9i fosfatidildiglicerolul. Aoestea sunt sintetizate de celulele alveolare de tip lI gi eliborate in alveole prin exocitozi. Principalii stimuli de etiberare a surfaotantului sunt intinderea alveolar6 ?n timpul inspimlui gi
stimularea adrenergic6.

Cu imbif$nirea nu se inregistreazfl modificiri ale calitdfii sau cantitefi surfactantului, dupi cum nu existii uici modific6ri ale pneumocitelor de tip tr.

Volumul de adici volumul la care c6ile aeriene mici incep s6 se incu v6rst& Aceastl inchidere prematur[ a cEilor aeriene chidd in timpul opirului periferice este legafii de pi lesutului de zus{inere din perelii acestora. Volumul din capacitatea puknonarb totaH gi si egalizeze cade inciridere poate atinge 5 pacitatea fimc{ional[ rezi Prin urmare, resprrafia norrnati sercalizrad,firi partidin c6ile aerieire periferice la schimburile gazoase (zone ciparea unei pnrfi i Aces0a esb motivul principal al sc6derii presiunii ou raport ventilatidperftzie parfiale a oxigenului (PaO2 a cregterii diferemJei alveolo+rteriale a oxigenului gi scdi de carbon cu vdrsEderii ftansferului Yolumele dinamice

Epiteliul respirator

fiitetiut t"tpi*tot este esenfial in apErarea ciilor aeriene impotriva pato' genilor inhala{i. Cind bacterii sau particule mai mici de 0,5 pm ajung in ciile aeriene inferioare, cel mai adesea ele ader6 la mucusul de la acest nivel, care este impins cdtre nazofaringe gi periodic inghiUc Eficacitatea cleareance'ului mucociliar depinde de prezen{a mucusului la acost nivel pi de funcfionalitatea normali a cililor
respiratori.

im pe secundii (VEMS, FEVr) Si capacitatea vitalE Volumul expirator for$A GVC) cresc p6ni la virsta de 20 ani la femei gi 27 ani la.bErbafi, dup[ care h bnrbali dsc6t Ia fernei. Rata,scederii vadeza cu scad cu imbitrfuirca, mai
virsta, fiind de 20 mVan la Valoarea normalE ani, pi respectiv 38 mVan la subiecfii peste 65 ani. raporhrlui FEV1/FVC este ?ntre 0,7 gi 0,8. Valori sub aerian5, cu excepfia v8rstnicilor la care valori 0,7 reprezinti markeri de de 0,65-0,7 pot fi normale. De aceea, la virsfrricii peste 70 eni se lscomandE utililimitd sub care s[ se considere prezr;nta obstruc]iei zarea valorii de 0,65 ca
la fluxul aerian.

La vArstnici existi o scidere a numirului celulelor epiteliale glandulare de

clilor aeriene mari. Aceasta conduce la o scidere a producSei de mucus. Cu imbitrdnirea are loo o scddere a frecventei bltiilor cililor, cu crestera timpului de cleareance rnumciliar. Orientarea microtubulilor centrali ai cililor, care reflectii direclia de contnacfie nu se schimb[ semnificativ cu irnbtrtrdnirea. Apare ins6 o creqtere a incidenfei defectelor microtubulilor. Ca ururare, funcfia de epurare mucociliard scade, proces care determini afec{area mecanismului de ap6rare irnpotriva infecliilor respiratorii la b6tr6ni.
la nivelul

Cu imbdtr6nirea se velele lor maxime

vol'm sunt legate de sch

aspect obstructiv chiar gi poate finormal la btrtrdni. in ce privegte

ific6 gi forma curbelor flow-volumg nu numai nilegate de expir. Aceste modificdri ale curbelor de
legate de v6rsttr ale cdilor aeriene mici, avind Un c[ acest aspct

sei co nu au fumal niciodatS, sugerdnd

Tqstelefuncfionalepuhnonare
lor pulmonare statice qi dinamice.

Modificfile complexe gi interdependente a-le mecanicii pulmonare, peretelui toracic Ei ale actividlii musculare respiratorii contribuie la modificirile volumeVolumele pulmonare statice Cu inaintarea in vdrsti, toraceie devine mai rigid, mai pufin compliant dar plim6nii devin rnai distensibili (scade reculul elastic). Drept urmare, volumul rezidual cregte cu aproximativ 50To inte 20 gi 70 ani (5-lA% pe decadi). In acelagi interval db timp, deoarece capa*itatea pulmonari toialE nu se modific6 cu imbitr6nireq capacitatea vitali scade la aproxinrativ 75o/o din valoarpa maximi (20-30 ml/an). Raporhrl volum rezidual I capanitals puhnonard totah cre$te de la 25Yo la
20 ani, la40o/o la 70 ani.

curbei de volunr, degi Pentru cd depunerea forrri de pulbere cu aj spirator, determinarea se ia in considemre
aceastii cale. Auumite deminirrum 60 Vmin,

nu se inregisteazl modificdri ryecifice ale formei debitrlui inspirator naxim scade cu finb6tr6nirea

a btonhodilatatoarelor gi antiinflamatoarelor sub dispozitivelor inhalatorii este dependentii de fluxul ini inspirator maxim la vArsurici poate fi relevant c6nd tratamentului bronhodilatator sau antiinflamator pe itive inhalatoare de pulberi necesitE'un debit inspirator
care adesea nu pot

fi

atinse de vArstnici.

Indica{iiie efectueri testelor funcfionale respiratorii la persoanele vdrstnice: o in scop di ic, in cadrul unei patologii pulmonare cunoscute sau
suspicionate;

urrnirirea
evaluare

acestor paoien{i, stabilirea prognosticului ;

Sciderea complianfei toracice gi cregterea complianfei pulmonare explicS 9i cregerea capacitifii funcfionale reziduale (cu l-3% pe decad[), ceea ce face ca vdrstnicii si respire la volurne mai mari decit tinerii.

monare postoperatorii. dupb chirurgia abdominald a dispneea

o

pentru stabilirea riscului de complicalii pulscade cu 10-15% dupi chirurgia abdominalE, cu30P/o
gi aproximativ 35% dup6 toracotomre);

ln ciuda tratamentului patologiei cardiace;

iei Ia un pacient cu afectarea funcfiei cogiritive;

evaluarea

69

fr 't
l
I
I I

.
o
a

evaluarea riscului unui tratament cu

simpatici la un paciient tugitor cronic;

Reglarca respirnliei

ent cu antecedente de wheezing;

diagnosticul unui posibil astrn brongic larm

monitorizarea efectelor adverse als med

pulmonarS.

vf,rstnicii sln6toqi respirb in repaus cu un debit respirator pe minut egal cu cel al tineriloro dar cu volum curent mai mic ai frecvenli reipiratorie mai ma6. ca_ uza nu este cunoscuttr, dar pare a fi un mecanism compensator la sciderea compli_ anlei peretelui torasic. Rispunryl ventilator la hipoxie, gi in special la hipercapnie, este redus la

volumuiui de inohidere), dar perfirzate corespunzitor (crel

pe de alti parte a celor normal ventilate, dar prost perfuzate, sc6derea oxigenErii arteriale (PaOz) cu vdrsta.

'Cu imb[hAnirea are loc o accentuare a (V A/Q, cu o cregtere pe de o parte a zonelor

Gezele sanguine

bdhdni
slab venti

cu pani la

50oA, secundar sclderii conholului

ventilalie perfirzie (qi datoritn cregterii sp4iului mort), qi

drep consecinld
PaO2 func{ie de

chemoreceptorilor cenhali (crosa aortici gi bulbul carotidian) pi perifbrici. sul la hipoxemia izocapnicd din timpul somnului poate fi chiarmai redus; un virst_ nic po{9 s6 nu se trezeasci dn faza cu migciri oculre rapide p6ni c6nd saturalia hemoglobinei nu scade sub 70%.

d; h

Gp;;:

nivelul

S-au incercat numeroase formule care

si

prezictr

v6rsti. La sfirgitul anilor '50 era utilizattr regula 7fu70. fapt c[ daci PaOz la virsta de 10 ani este 100 mml^{g,

reguli statua de
scade cu 5 mmHg la

fiecare 10 ani (la 70 ani, PaO2ar fi de 70 mnHg)' In fi de 65 mmHg iar la 90 ani de 60 mmHg- Studii recente, arttdnd ci PaOzscade pdnd la 75 ani' dup[ care are o tendi valorii de 80 mmHg. Cu alte cuvinte, valori ale PaO2 intre
siderate normale la persoanele peste 75 anj-

la 80 ani, PaO2ar ic regub 7A-70,

de stabilizare

injuul
a

rrmHg pot fi con-

in
PaO2 este:

prezent, pentm intervalul 40-75 ani, formula Hg) = 143,6 - (0,39. * versta [ani]) - (0,56 *
de

de estimare
-(0,57 * PaCOJ.

PaOz (mm

imbitrdnirea se asociaztr 9i cu o scidere a capaci ducerea anuald fiind de 0.24,32 ml.min-'.mmHg' la ml.min-l.mmHgt la femei. Acestii tpducere devine mai ev
ani. Cri toate acestea, valoarea PaCO2 nu se modifici cu Valoarea saturaliei hemoglobinei in oxigen (S"Oz) este

tansfer a COz, re-

gi de 0,06-0,18 dupd vdrsta de 40

95% Glardie 20M).
a

Paradoxal" rispunsul ventilator Ia efort al vdrsfiricilor este mult mai mare decdt al adulfilor, dar conzumul murim de oxigen scade pi datoriti altor modificdri fiziologioe legate de imbatranire, cum ar fi: schderea debitului cardiac, sciderea masei musculare. Existii de asemene,a o scidere a percepfiei dispneei asociate cu hipercapnia, hipoxia sau bronhocon$qEq care poate determilg intArzierea prruntirii piot u ingrijiri medicale, tntftzieri cane cresc riscul arifiniilor cardice, insuficiengei'respiratorii gi chiar a morfii zubite. Pierderea tonicititii musculaturii faringiene cu imbdtrinirea predispune viryhicji la obstruclii ale clilor aeriene supsrioare. Ca unnare gi preval'enta tulbu_ ririlor de ventilalielegate de somn crege cu virsta. Prevalen{a sindromului apneei in somn creqte de la 4'9Yo Ia adulli, la 24-'lso/o Ia v6rstrici (femei, barbalii. De a:eTenel efortul respirator ca riispuns la obstrucfia ciilor aeriene superioare din sindromul apnegi in somn oste mai redus la betreni. JMasurat prin ind^exul apneehipopnee, prevalenfa sindromului apneei in somn variazl ta uatani lrrrfre z4:7s%. Aceasta cregtere a tulburirilor ventilafiei legate de somn este legati gi de eventuala preznnfa a afectdrii cognitive pe de o parte, iar pe de alti parte hipoxemia cronicd poate agrava afectarea cognitivd.

Factorii care determin6 sciderea capacitE,tii de a accentuar@ dezechilibrului ventilafie perfuzie; a redu cerea suprafelei alveolare; a sodderea densit6fii capilarelor pulmonare; a sclderea debitului sanguin in capilarele

CO sunt:

Referinfe:

1.

Ancoli-Israel s, coy T. Are breathing disturbances in elderly equivalent to

sleep apnea syndrome? Sleep, 1994;
17

2. Appel M, Childs A, Healcy E, et al. Efect ofposture on vital capacity. J Appl Physiol, 1986; 6l : 1882-1 884 3. Banera R Hillyer P, Ascanio G, Bechtel J. The distributiol of ventilatiorg difpresiunii alveoare loc o cre$ere a suprafefei alveo-

: 77 -83.

La subiecfii tineri, ln condi{ii de repaus valoarea lo-artefiale a oxigenului este lntre 5 9i l0 mmHg. Cu acestei valori datoril2i dezechilibrului ventilafie perfuzie ( lare). Valoarea maximi admis[ este dattr de forrnula:
PA-4O2 (in mmHg) <

ly' * 0,43 r vdrsta

4. 5. 6.

firsion, and blood flow in obese patients witl normal and abnormal blood gases, Am Rev Respir Dis, 1973; 108: 819-830. pulnonary physiologic changes Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenifar l. of morbid obesity. Am J Med Sci, I999,318:293e97. Black KF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values andrelationship with age and sex. Am Rev Respir Dis, 1969; 991-596-702. Brandstetter RD, Kazemi H. Aging and the reqpiratory system. Med Clin N Am, 1983; 67: 419-431.

70

7t

=[

'1.

Cardus J, Burgos

9"

ai. Increase in Puimomry Ventilation-Perfirsion tuequality with Age in Healthy Individuals. Am J Respir Crit Care Med' 1997; 156: 648-653. Carey IM, Cook DG, Strachm DP. Tbe eflects of adiposity and uright change on forced expiratory volume decline in a longitudinal study of adults. Int J Obes, 1999; 23:. 979-985. Casasa A, J Paviaa J, Maldonado D. Respiratory Muscle Disorders in Chest

F,DiazA,et

25. IJolley
48L

HS, Milic-Emili J, Becklake IvIR, Bates Dv. Regional distribution of pulmonary ventilafion and perfirsion in obesify. J Clin lnvesl 1967l.46:475-

Wall Diseases. Arch Bronconeumol, 20A3;39: 361'366. r0. Cerveri I, Zoia lvlC, Fanfulla F, et al. Reference values of arterial oxygen tension in tlre middle-aged and elderly. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152:

n.

93441.

Cherniack EP. Obesify and dre Agmg Rpspiratory System. Current Respiratory Medicine Reviews, 2008; 4(2), 116-121, t2. Collins J.V. Closing volume - A test of small airway function' Brit J Dis Chest'

1973:67:1-L8.
r3. Craig DB, Wahba WM, Don FIF, et al. '?Closing volume" and its relationship to gas exchange in seared and supine positions. J Appl Physiol, 197l;31:717-

721.
Craig DB, Watrba WM, Couture JG. The measure,lneut of gas trapped in the lungs at functional residual capacity and the effects ofposture. Anesthesiolory, 197 l; 3 5 : 58?-590. 15. Enright PL, Kronmai RA, Manofio TA, et al. Respiratory muscle strength in the elderl)r correlates andreference values. Am J Respir Crit Care Me{ 1994; t491 430438. 16. Esteane lvt Yrnault J-C, de Troyer A. Rib cage and diaphragm-abdomen compliance in humans: effects of age and posture. J Appl Physiol, 1985; 59:

t4. Don IIF,

and Pulmonary Frmstion. Japanese Joumal of 998; 57 (12) 947 -953. 27. Knudson RI, Slatin RC, Lebowitz MD, Burrows B. Tbe maximal expirato{.y flow-yolume curve. Normal standards, variability, and effects ofage. Am Rev Respir Dis, 197 6; 113l- 587-600. 28. Krumpe PE, Knudson Rl,-Parsons G, Reiser K. The aging reqpiratory systenL Clin GeriatMe4 1985; l:143-175. 29. Larsson L. Histochemical characteristics of human skeletal muscle during agiug. ActaPhysiol Scand, 1983; Il7: 469-71. 30" Lean MEJ, Han 'fS, Saidell.JC. Impairment of health and quality of life using new US Federal Guidelines for the ide,ntification of obesity. Arch Intern Me4 1999; 159: 837-843. 31. Lean MEI, Seidell JC. Impaimrent of health and quality of life in people wirh large waist circtmference. Lancet 1998; 351: 853-856, 32. Leblanc P, RuffF, Milic-Emili J.Effects of age and body position on.airway, closure" in man- J Appl Pysiol, l97O;28:4y'.8451. 33. Mahler DA" Rosiello RA Loke J. Tbe aging lrrng. Clin Geriatr Med" 1986; 2: Chest Diseases,
1

26. Kazumi N, Minoru K. Aging

215-25.

34. Malnick SDH, Knobler H. The medical complications of obesity. e J Med,

2OQ6:99:565-579

35. Manson 36.

JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. A prospective study of obesity and risk of coronary heart disease in women. NEJ}vI, l99Q;322: B8Z-S89. Manson JE, Willet WC, Stampfer IWI, et al. Body weight and mortality among

t842,L8r'.8.
r7. Farebrother HJB; Iv1cHardy GIR, Mumo JF. Relation between pulmonary gas exchange and cloiing volume before and after substantial weight loss in obese subjects. BMJ, 1974; 3:391-393. Carreres A, et al. Postural variation of the maximum inspi18. Fiz JA, Aguilar ratory and expiratory pressures in obese patients. IDt J Obes, 1991; 15: 655659. 19. Fiz JA, Texido A, Izquierdo J, et al. Postural variation of the morimum inspiratory and opiratorrypressures in normal subjects. Chest 1990; 97 31'3-314. 20. Guenard H, Marttran R Pulrnonary gas exchange in elderly subjects. Eur Respir J, 1996; 9:2573-7. .)1 Gunby MC, Morley JE. Epidemiology of bone loss with aging. Clin Geriat Me4 1994; l0:557-571. a1 Hardie JA, Vollrner WM, Buist AS, et al. Reference Values for Arterial Biood Gases in the Elder$. Chest, 2004;125:2053-2060. 23. Harik-Khan RI, Wise RA" Fozard JL Determinants of Maxinal Inspiratory Pressure; The Baltimore Longitudinal Study of Agiug. Am J Respir Crit Care Me4 I 998; I 58:1459-t 464. Hoch CC, Reynotds CF 3rd, Monk TH, et al. Comparison of sleepdisordered breathing among healtby elderly in the seventh, eighth, and ninth decades of life. Sleep, 1990; 13: 502-1 l.

women. NEJM 1995: 333: 677 -685. 37. Meyer KC. Aging. Proc A.rn Thorac Soc, 2005; 2,433439. 38. Moreno F, Lyons HA. Effect of body posture on hmg volumes. J Appl physiol, 196l;, 16:7-29. 39. Niewohner D, Kleinerman J, Liotta L. Elastic behaviour of post-mortem human lungs: effects of aging and mild emphysema- J Appl Physiol, 1975; 38:

943-949.

40.

Peterson DD, Pack At Silage Dd Fishman AP. Effects of ag'ng on ventilatory aod ooclusion pressure responses to hypoxia andhlpercapnia. Am Rev

Respir Dis,

l98l: 124

387 -91.

41. Polkey M, 42. 43. 44.

Greetr M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength. Thorax, 1995; 50: I 13 l-l 135. Polkey MI, Harris ML, Hughes PD, et al. The contractile properties ofthe eld, erly human diaphragm. Am J Respir Crit Care Me4 1997;155:1560-1564. Ray CS, Sue DY, Bray G, et al. Effects of obesity on respiraiory function. Am

Rev ResphDis, 1993; 128:50f-506. M, Knekt P, et al. Risk of disability and mortality due to overweight in a Finnish population. BIVIJ, 1990; 301: 835-837. 45. Rossi A, Ganassini A" Tantucci C, Grassi V. Aging and the respiratory system. Aging, t996; 8(3): 143-61.
Rissanen A, Helibvaara

lz

73

-[
46. Rubinstein I, Zamel N, DuBarry L, Hoffstein V. Airflow limitation in morbidly obese, nonsmoking men. Ann Int Me4 1990; ll2:828-832. 47. Sahebjami H, Gartside PS. Pulmonary function in obese subjects with a normal FEV1 / FVC ratio. Chest, 1996; ll0: 1425-1429. 48. Sekhri V, Abbasi R Ahn CW, et al. Impast ofmorbid obesity on pulmonar5r function. Arch Med Sci,2008; 4, l: 66-70, 49. Sorbini CA, Grassi V, Solinas E, Mulesan G. Arterial oxygen tension in relation to age in healthy subjecfs. Respiration, 1968;25:3-13. 50. Sorenson HM. Blood4as Analysis in the Elderly Patient. [Online]2006i Available from: URl:htto://www.rtrnaeazine.con/issues/aniclesl200G 02-04.asp 51. Spirometry for health cae providers. Global Initiative for Chronic Obstructive LrmgDisease (GOLD). [Online] 2008 [cited2008]; Available fiom: URL:http://www.soldcopd.corn/do$'nload-asp?filepamFSpirometr.vBrief.pdf 52. Sue DY. Obesity and pulmonary function: more or less ? Chest 1991; lll:
,,BatencFa este o boall in sine,,Sencctus ipsast morbu,' Terentius Afer, P hormio, 57 5

tn

mArnAxrneA

ApARATTJLTTI

cARDrovAscuLAR

84+84s.

53. Thomas PS, Cowen ERT, Hulands G, Milledge JS. Respiratory firnction in the mo6idly obese before and after weight loss. Thordq 1989;44:382-386. 54. Thrlbeck WM, Angus GE. Crcwtr and aging ofthe normal humm lung. Chest 1975;67(2 Suppl): 3$65.
55. Totep K, HieginsN, Muza S, et aI. Comparison of diaphragm strngth bo.

;{n J Respir Crit Care Me4 1995; 152:.67748256. Townsend MC. Sphometric forced expiratory volumes measured in the stmding versus the sitting position. Am Rev Respir Dis, 1984;130:123-124. 57. Tumcr JM Mead J, Wohl ME. Elasticity of hrunan hmgs in relation to age. J Appl Physiol 1968: 25: 664-71. 58. Watson RA, Pride NB. Postural changes in ftmg volumes and respiratory resistance in subjects with obesity- J Appl Physiol,2005; 98: 512-517. 59. TauggNI" Lucchinetti E. Respiratory firnction in the elderly. Anest ClinNortb Americ4 2000; 18: 47-58. 60. Zrah F, Harf A, Perlemuter L, et al. Effects of obesity on respiratory rcsistance. Chest 1993; 103: A7A-1476.
tween healthy adult elderly and young men.

concepte gi sugestii din in{elepciunea latini nmt adesea confirmate de cunogmai sus, indubitabil are o dozi de adev6r: v6rst inaintatii poate induce un.d1!in ln funqtionarea organismului, gi ?n particular a performantei cardiovasculare, chiar pi in absenp vreunei boli. pe de al6 parte, existii doui arqumente majore i4pobiva afinnafiei:lui Terentius. in primul rand, deji multe triseturi ale irnbdtrdnirii cardiovasculare depind exclusiv de imbatanire pir se, in multe caanri afectarea performanfei nu este numai consecinfa vdrstei inaintate, ci este secundarl diferitelor combinalii ale unor boli cardiovasculare sau non-cardiovasculate, mai mult sau mai pufin evidente: boli tiroidiene, diabetzahara! insuficienp cardiacS, forme ugoare de hipertensiune arteriali- ln at aoiba r6nd, problema este gi mai complicatii prin frptrl c[ modificirile legate de imbeffinire in nici un cazrru coistau intr-o degenerare structurale sau/gi declin func{ional generalizat gi uniform. Mai degrabl, diferitele componnte ale apaatului cardiovascular srmt afectate heterogen, cea c lnseamni ci in procesul de imbltr0nire cel pufin anumite functii ale aceshria nu numai o[ nu scad, dar pot fi gi exacerbate in mod paradoxal. Aceasie observalie are implicafii metodologice, prin faptul od modifrc5rilibgat" de imbitrdnire febuie analizate ln mod sistematig iar componentele pi mecanismele subjacente trebuie disecate cu griii iriainte de a frage orioo concluzie, seea ce face ca evaluarea procesului de imbitr6nire cardiovascularS. si fie in mod particular unul revendicativ gi provocator.

tinlele modeme, iar cea

pffiE

j.,.

, :g+Tlii'

axioma c[ un individ este atlit de bitrdn, pe cit zunt de bitrAne arterele sale. pentru majoritatea subiecfilor, decesul survine primar sau secundar pe aceastd cale. Ceea ce numim arterio-sclerozd fiziologic6 depinde in primul r6nd de calitatea (esutului arterial cu caxe subiechrl a fost inzesha! gi numai apoi de gadut de uzurE la care subiecJul a fost expust' Modificeriie arteriale legate de imbltrAnire (la indivizi altfel snnitogi) influenfeazd cregterea exponenfiald a bolilor cardiovasculare cu vdrsla. lmUat lnit"u
vasculartr are doud componente: morfologici 5i funclional[.

and practice of medicine apinrt in lg9g, sir William Osler afirma: ,,Longevitatea este o chestiune vascularl, concretizatii prin

in tratatul rhe principles

Imbiitrfi nirea vasculatd

74

75

Componenta morfologici a imbltr$nirii arferiale

sau nemodelarea

arterial[
a arterelor. Arterele proximale gi aor-

imbitrenirea se insofegte de o cregtere in diametru a arterelor elastice. Arterele musculare nu lgi modificE, sau igi modificE foarte pulin diametrul. Aceste mo-

dificari sunt legate de distensibilitatoa inifiall

ta se dilat6 in tinerefe cu aproximativ 10% la fiecare ciclu cardiac, in timp ce aruerele musculare se dilati cu numai 2.3Vo. Aceste diferenfe in gradul de intindere pot explica diferenfele in modificErile legate de imbiffinire intre arterele elastice gi cele musculare, pe bazp principiului fuic al oboselii materialului (in cazul nostru al

fibrelor de elastinl). Spre exemplu, pentru cauciucul natural, ftactura materialului este caloulatii a se produce la 9*10" cicli de intinderp (corespunzdnd la 30 de ani de contaclie cu o frecven{i de 60 b5rii/minut). Nu e$e nici un mofiv si nu credem cE
gi elastina poate suferi un proces de oboseall gi in fmal de rupturS, elastini oare este cel mai inert compus din organism gi aro un timp de iqiumdtiifire de ordinul decadelor. De altfel, ruptura lamelei elastice a aortei este descrisi cu irnbihinirea Diametrul r5dacinii aortice cregte cu 6%o infre decada a pda gi a opta de viain luugime a arterelor, eeea ce explicd aspectul tortuos al aortei gi al marilor trunchiuri arteriale observat la bdtrAni. Aceste modificdri sunt iodependente de valorile tensiunii arteriale.
Cu irnbiffinirea se produce gi ingrogarea peretelui arterial, in special p seama
f5- De asemoneq cu imbdtr6nirea se produce o cregere

r inlocuireaelastineicucolagen: " subfierea gi fragmentarea elastinei; deficien(i iu sinteza elastinei gi accelerarea degradirii ei; r glicozilarea non-enzimatici a proteinelordin peretele vascular.
nivelul aortei. Modificirile morfologice endoteliale sunt rprerentafie

Cauzele ingropirii intime-medii: activarea qi proliferarea fbrelor muscularc ntede (secrmdar taumatismelor vasculare repetate) gi ulterior migmrea aceslora spre intimi prin discontinuiti{ile de la nivelul laminei elastice inteme; hipertrofia celulelor musculare netede; migxarea celulelor hematopoietice-stem h stratul subendotelial Si diferen{ierea ulterioar[ in celule musculare netede;

o o c

AlterErile localizate ale fibrel,or elastice din peretele arterial determini apa-

rifia dilatiirilor anewismale, 'Fecvent inlnite la persoanele vdrstnice, indeosebi la

de pierderea omogeniti1ii formei pi orientErii celulelor endoteliale ce predispune la cregerea turbulenpi la ni, velul interfefei sdnge-endoteliu gi cregterea penneabifiE{ii endoteliale.

intimei (chiar qi la indivizi cu inciden(i redn a aterosclerozei). Inte 20 gi 90 ani, grosimea intimd-medie (cel pqtin la nivelul arterei carotide comune) poate cregte de 2-3 ori. Nu numai valoarea medie a grosimii intime-medii cregc cu imbitr6nirca dar gi dishibulia valorilor intime-medii este mai larg[ b b[tdni, sugerdnd o heterogenitate in magninrdinea procesului de ingropare intimi-medie printre vSrs;tnici. Ingrogarea intimd-medie cu virsta este similari cu hiperplazia intimal[ ce apare la nivelul grefei venei safene in by-pass-ul aorto-coronarian, proces ce este independent de aterosclero@ dar care predispune la de.zvoltarea ei ulterioard. Mecanismele (celularq enzimatice, moleculare) legate de procesul de imbdtrdnire ce stau la baza lngrogirii intime-medii sunt oareeum asemlnltoare cu cele

Componenta funcfionali endoteliali

a irnbitrinirii

arteriale sau diefuncfia

Endoteliul vascular, strat monocelular la interfap cu lumenul vasoular, este considerat in prezsnt organ vital. kt 1914 Sir Henry Dale a observat ci i4iectarea intravenoasi de acetilcolini produce vasodilatatie, dar abia in 1980 Furchgott SiZauradzki au evidenfiat ci prezen{a celulelor endoteliale este esenfiali penku vasodilata{ia indus6 do acetilcolinl,

relmingfactor),

vasodilatafie mediatd de un produs numit inifial EDRIT (endothelium derived gi mai apoi identificat ca fiind oxidul nitric.
Factorii vasodilatatori sintetizafi de endoteliu sunt:

ce conduc Ia aterosclerozE- Pe de altd parte, pe mdsuri ce pereGle arterial

se

remodeleazd secundar imbAtrenfuii, el devine mai sensibil la acfiunea factorilor de risc cardiovascular, scdz6nd pragul pentru aterosclerozi la indivizii in vdrsti. Aceasta ar putea fi gi explicafia faptului cA imb6tranirea arteriali reprezintii un factor de risc cardiovascular Liinita vag6 dinbe imbdt&tire gi aterosclerozd a fost gi este incl inkefinutii de terminologia imperfectif ingrogarea intimali din irnbAhanire a fost denumiti aterosclerozd subclinied. Acest concept a devenit atit de uzitat incf;t epidemiologii clinicienii interpreteazE ingrogarea intimi-medie ca indicator al a.terosclerozei, dar acesta se coreleaz6 slab cu extinderea gi severitatea leziunilor coronariene. Fenomenul de ingrogare intimd-medie a fost observat chiar in absenp aterosclerozei (atdt la animale [a primate nu existii aterosclerozl], cit qi la om). Cu alte cuvinte, ingrogarea intiml-medie nu reprezinti aterosclerozi timpurie sau subclinicE.

. oxidul nitric (NO);

. prostaciclina (PGIz); . endotielium hperpolarising factor @DIIF).
Factorii vasoconsftictori sintetizati de endoteliu sunt:

gi

un

o c r -. .

. angtotensina II (AII); . endotelina-l (ET-l); . prostaglandina Hz (PGHz). Principalele modificdri ale funcfiei endoteliale legate de imbitrdnire sunt:
sclderea eliberirii de EDIIF
scdderea sintezei de PGIz scdderea sintezei gi elibernrii de

oxidnitric

cre$terea degrad6rii oxidului nitric cre$terea sintezei 9i eliberdrii de endotelini

76

7't

T
I
I

Principala consecin{i a imbdtrdnirii arteriaie o reprezinti rigidizaraa arte* rialn. O cregere a presiunii intraaortice de la 100 Ia 150 mmHg determini o cresterc a volumului aortic cu 20-25% la vdrshici (71-78 ani) ti de 70% Ia tineri (20-24 ani). Consecinp rigidizfrii arteriale o reprezinti sciderea complian{ei arteriale, BdicA pie,rderea capacitiifii Windkessel, av{nd drept consecinp clinice modific5ri ale profiIului tensiunii arteriale, ale presiunii pulsului 9i ale vitezei gi formei undei de puls. Tensiunea arteriali este deterndnatii de relafia dintre rezistenla vasculard periferid 9i rigiditatea arterialE- Cregterea rezistenfei vasculare periferice determinb cregterea at61 a tensiunii arteriale sistoliog cdt gi a celei dia*olice, pe cdnd cregterea rigiditilii arteriale determini cregteredtensiunii arteriale sistolice gi sciderea

Evaluarea rigidit

ltii artcriale

I
I I

Istoric "arade;ipursului prezenla bolii. Primul aparat pentru mlsurarea pulsului arterial a fost inventat de snactorius din Padova (1561-1630,- numttpruhilogirm, care de fapt a fost qi primul aparat de evaluare paraclinicd in medicind. in orice caz fnsi" ,,epoca'de auf' a analizei q, *tr"pt"tirii pulsului afterial a fost secolul )(Dc nin aparilia sfigmognafului tui lvlarey, gi dezvoltarm lui dupinumai c6{iva ani de c6te Mahomed, ndaadnt ni nnao
inceprr-rt arta

lntotdeauna a reprzentat o componentii imporhntii a examenului clinic, fiind recunoscut faptul ctr moOncati fu indic6

Ev{yry3 pulzului arterial

tensiunii arteriale diastolice. Cregterea tensirmii arteriale sistolice medii cu vdrsta este bine documentate. Tensiunea a$eriaF diastoliol medie cregte p6n[ la 50 ani, este stafionard lntre 5060 ani, gi apoi scade dupd vSrsta de 60 ani. Aceastl scidene a tensiunii arteriale diastolice se datoreazl incapacit{ii aortei rigide de a se intinde in sistoli gi apoi prin revonire, in diastol5, si menfin6 o tensiune mtedall diastolici corespunzitoare. De nsemenea, ca o consecin$ a acestor modific5ri ale profilului tensiunii arteriale, la bitrdni crege prevalenla hipertensiunii arteriale sistolice izolate.
Presiunea pulsului (diferenp dinfie tensiunea arterial[ sistolicd gi tensiunea

arteriali diastolici) crege cu ?mbEtrf;nirea Valoarea presiunii pulsului este un

marker important al rigidiznrii arteriale.
Yiteza. urrdei de puls. Este binecunoscut principiul mecanic conform clruia unda de presirme circulE mai repede prin conducte rigide decflt prin cele elastice. Faralel cu rigidizarea progresivd a aortei seoundarE imbitranirii" venticulul st6ng continud si expulzeze in aortii aceeagi cantitate de singe, gi ca urmare viteza de deplasare a coloanei de sdnge injosul arborelui arterial (viteza undei de puls) creqte. CAnd unda de puls (a c6lei vitezd in aceste conditii este crescutli la 10-12 m/s) ajunge la bifurcafia aortei, ea se reflectE gi se transmite inapoi de-a lungul aortei. Ca qi transmiterea anteropgadE, pi transmiterea retrogradE. este accelerati. Datoriti vitezei mari, unda reflectatd ajunge la inimi cu mult inainte de inchiderea sigmoidelor aortice gi astfel daermind cregerca presiunii ventrioulare sdngi qi irnplicit a muncii inimii. Acest fenomen reprezintii gi o cauzi a cregerii mai reduse a fracliei de ejeclie la bEtrdni, cel pufin Ia efort, qi a cregerii presiunii pulsului. La tineri, transmiterea antro, qi respectiv rehogradd a undei de puls este suficient de micl (aproximativ 5 nr/s) pentm ca sistola sE se fi incheiat ln momentul cand unda reflectatd ajunge la inimi" adicd inceputul diastolei.

^interpe-terii I{ahomed a remarcat diferenfe impoffante in forrna undei de puls cu iinbetranirei. gi An faza pre-albuminuric[ a.bolii Bdght ('Hre a gtii ci este de apt nipurtensiune arrerial6), cu preaenF unui peak sistolic tardiv pi fluctuafii diastolice rdusssau chiar absente. ry-mrcry{ f-spectiv, rigidizarea arteriale se considera a fi o consecinS inwitabil[ a imbntufinirii, iar sernnificalia clinicd a acesteia nu a fost pe deplin reounoscut6 de multi. Roy afirrra h 1880 c6 odatE,cu fubatrenirca, rigidibatn arret"lor se moainca si & aceasta ar puba evea o semnifica{ie pentnr starea de s5nitde a individului. Oar, oaata cu inventarea sfigmomanometrului de cate Riva-Rocci in 1g96, ctinici"nii s-au conmai mllt asupra valorilor absolute ale tensiunii arteriale sistolice gi diastolice "jot""tasupna formei rmdei dec6t de puls, asfel pierzfndu-se inforrnalii calit*ive importante informaliilol legte de extremele presiunii arteriale. Du@ cum org* l" si (182+1901l"- sfigmomanometria era mnsideratii de departe mai qtiiilinca: ry9 polt mdswa ceva ,,c,furd despre ce vorbegti si mai ales popi tn cW ceea ce sprui, insea rnd cd gtii ceva despre acel ceva; dw aand iu poli-sd il mdsori, sau c&td nu poli sd uprimi tn ciftt, n*to\tinyele tale stmt de naard nesaisficftoare,,. De axeea, sfigmocardiografia a inhat in decli& frind dominati de sfigmomanomenie. Numai recent clinicienii al redescoprit importanp formei gi vitezei pulsului arterial,

kenzig a

formei pulsului arterial mu sfigmocardiogrofiu-

flt*:u {"tt

ryi*

dezvoltandu-se numeroase metode pentru determinarea gi analiza

ei. '

I)etenninarea non-invazivi a rigidititfii arteriale

Spre deosebire de rigiditatea arteriald sistemic5, care poate fi doar estimati, rigiditatea arteriald regionali sau localS poate fi deterninatii direct gi neinvaziv. M5surarea rigtditdfii arteriale regionale Aorta este vasul de interes major tn deterrdnarea rigiditqii regionale pentru * ugrtu toracici. gi abdominali au cia mai mare contrib'fre h funcfta de tampon (buffering) arterial, iar viteza undei de puls aortic reprezintr un fattor prediior

independent al evenimentelor cardiovasularc. Mlsurarea vitezei undei de puls este unanim acceptdd ca ceamai simplE, noninvaziv[ 9i reproductibili metodi de determinar a rigiaitigii arteriale regionale .Vtuza, undei de puls carotido-femurale reprezintl standardul de arr in masurlrea rigidit5fi arteriale, pentu c6 ese localizarea cu cea mai mare relevanF cliricE, cat timp iorta

ii

78

79

primele ei ramuri sunt ceea ce ,,vede" ventriculul stdrrg gi de aceea sunt responsabile de majoritatea efectelor fizicrpatologice ale rigidizerii arteriale.
lntetesul pentru aceastE dsterrninare esle ilustrat de creqterea publicaliilor lega.

surarea

rigidit$ii arteriale

Datoritii cerin{elor speciale legate de tehnice gi timpul lung al examin5rii, mdlocale este pulin folositi.in studiile epidemiologice gi olinice.

te de aceast5. tem[ referitor la hipertensiunea arterialL corelAnd viteza rurdei de puls cu diferite proce.se frziopatologice sau boli asociate hipertensiunii arteriale, in prezent viteza undei de puls, fiind o componontii a stratificiirii riscului cardiovascular frr hipertnsiunea arterialS- Epidemiologia, asociafiile genetice pi implicaf,ile proguostice ale vitezei undei de puls au fost corelate gi cu parametii hemodinamici, ca qi cu func1ia gi str'uchra cardiaci. Yitfrza undei de puls se determinA prin calcularea timpului scurs intre asceosionaxea undei de puls Ia nivelul carotidei drepto qi respectiv a femuralei drepte, raportat la distanla dintre cele doui puncte. Metoda poate folosi fie senzori de presiune (traductriri mecanici), fie principiul Doppler. Detenninarea cu exactitate a distanfei dintre cele doui puncte este esen$ali in calcularea vitezei rmdei de puls. M[surarea rigiditiifii arteriale locale M6surarea rigidit6iii arteriale locale se poafe face utilizAnd fie metoda ecograficd (pentru artere superficiale), fie rezonanfa magrretici nucleari (pentru artere profunde - aorta). Rigiditatea carotidiani este de interes aparte, cit timp la acest nivel ateroscleroza este fiecventi. Paramebii care se pot determina sunt:

Analiza formei undei de puls.

Unda de puls arterial este formatii din unda anterogradtr gi unda retogradfl reflectati. tJndele sunt reflecate din periferia arborelui arterial de la nivelul ramificaliilor arteriale. in vasele elastice, pentnr ci viteza rrndei de puls este mic5, unda reflectatd ajunge inapoi la nivelul rldncinii aortice in diastol[. in cazul arterelor rigide, viteza undei de prrls fiind crescut5, unda reflectati ajunge in arterele centrale mai deweme, sumf,ndu-se cu unda anterogradd pi astfel cresc&rd presiunea sistolici. Acest fenomen poate fi cuantificat prin indexul de augurentare, exprimat ca

procent

din presiunea pulsului. .Principalii determinanfi iudexului de augumentarc sunt tensiunea arteriali diastolicE, viteza undei de puls aortic Ai inllfimea gi v6rsta subiectului. Anelira formei undei de puls se repomandi a se face la nivel central (aorta

ai

. r
sectional

modificarea dianetmlui vasului legat de debitul bitaie (AD)

ascendenti). in practica general[ cea mai utilizat6 este analiza formei undei de puls la nivelul arterei radiale (cu aplicarea unei funcfii de tansfer computerizate pentru estimarea formei undei de puls'aortioe), gi mai putin a undei de puls carotidiene, care degi nu necesiti hansformdri, necesitE o tehnici mai laborioasiO altii metodl de analizi a formei undei de puls se poate realiza in periferie, prin fotopletismografie la nivelul degetului avantajele frind ugurinla tehnicii, gi ca unnare posibilitatea utilizerii acestei metode in studii epidemiologice.

AD = diametrul sistolic (Ds)

diametrul diastolic (Dd)

modificarea ariei lumenului arlertal legat de debitul beaie (AA)

Implica{ii clinice
Rigiditatea arteriall gi reflectarea undei pulsului arterial sunt cei mai impor-

o modiricare*;:jT";#?i","T:i
area)
wcsA

tanfi determinanli ai cregterii tensiunii arteriale sistolice gi ai presiunii pulsului,

arleriar

(wcsA - wan

cross-

conhibuind astfel la cregerea prevalenpi complicafiilor cardio-vasculare (accidente vasculare oerebrale gi infarct miocardic). Cregterea rigidite$i arteriale determini o lntoarcere premature a undei reflectate, tardiv in sistolS, cu crgerea valorilor presirmii pulsului la nivel central, qi asfel a tensiunii arteriale sistolice. Tensiunea afiriaH sistolici crescut5, mdregte postsarcina. ventriculului stAng cu aparilia hipertnofiei ventriculare stAngi gi cu cregterea necesarului de oxigen la nivel miocardic. Cordul hipertrofiat se contractil mai ince! astfel cI drrata sistolei cregte. Cu mirirea duratei sistolei, reflectarea

(De = diarnetrul extem ; Di: Diametrul intern; misurate in dias0ol6)

zn,2- n:2rrr : r (De2 Di2)/4 (mm2)

r o o o

coeficientul de distensibilitate @C) DC = AA/A * AP (KPa ') (AP : presiunea pulsului locali) coeficientul de complianF(CC)

CC:

AA/AP

1m2KPaJ1

modulul elastic Peterson

Peterson

A*AP/AA (kPa)

undei de puls determinE o cregere suplimentarE a tensiunii arteriale sistolice, $i astfel declangarea unui cerc vicios. Mai mult, hipertrofia ventriculului sting, gste ounoscut6 ca factor de risc major pentru evenimNrtele coronariene, atfit la normotensivi, cit gi la hipertensivi. Cregerea presiunii pulsului la nivel central, cu sc6derea tensiunii arteriale diastolice determind in mod direct ischemie

modulul elastic Young

Eoo: [3(l + A/WCSA)]/DC (kPa)

BO

subendocardicd, care la rindul ei poate determina prelungirea suplimentarE a sistolei. in final apare insuficienfa cardiaci st6ngi diastolicE, cea mai fiecventi formi de insuficenld cardiac6 la virsErici.

8I

Detarminarea rigiditefli aortice, care evidenliazd totalitatea modificirilor de la

aceasta gi

virsti la femei,

nivel arterial, poate reflecta indirect modificdrile prezente la nivelul rterelor coronare. Cregerea rigiditAtii arteriale poate crggte riscul accidentelor vasculare cerebrale prin multiple mecanisme, inclusiv cregterca presiunii centrale a pulsului, influenff,nd astfel remodelarea arteriall atAt la nivel extracranial, cit gi intacranial, cregtrec grosimii perefilor carotidieni gi dezvoltarea de stenoze la acest nivel, precum qi riscul de rupturi a pl[cilor aterosclerotice Rigiditatea arteriall oferi informafii gi asupra gradului afect&ii organelor de msxim[ importang in ovaluarea riscului cardiovascular global la element finti, bolnavii hipertensivi. Vitoza undei de puls (mai mare de 12 m/s) fiind considerati afectare subclinic6 de organ linti in hipertensiunea arterialtr.

dar a observat cE masa ventriculului stdng scade cu imb6-

trdnireala bdrbati.

fimbltrf,nirea cardiaci PenE in anii '70, autopsia era ln principiu singura metod6 pentru obtinerea unor misuriitori pertinente ale stnrctudlor cardiace. Linzbach (1973), pe o serie de 7ll2 subiecfi autopsia{i, a demonstrat o
crestere N masei cardiace de 1-1,5 g/an intre 30 gi 90 ani. Pentnr cA shrdiul a inclus pacienfi cu boli cardiovassulare, cresterea legati de virstl a masei cardiacg putea fi secundarS, cel pulin in parfe prezentei patologiei cardiace. O altii autopsie pe 765 de inimi normale, ale unor indivizi cu v6rsta cuprins[ intro 20 qi 99 ani, subiecti car nu suferiser6 de hipertensiune arteriall sau cardiopatie ischemici a ardtat ci greutatea inimii raportatii la suprafafa corporald nu era legati de inaintarea ln v6rsti la btrrbafi, dar cregtea cu vdrsta la femei, ln special inhe a patra gi a gaptea decadd de viat6. Olivetti, pe un lot de pacienfi spitalizafi, dar ldr6 evidenfe de patologie cardiac5, a observat o scddere legatl de imbitr6nire a masei ventriculului stdng determinatii de o scddere a numirului de miocite, cu toate ci exista qi o cregere a volumului tniocitar cu virsta- A observat de asemenea o prevalenp mai mare a miocitelor apoptotice la vfustnicii de sex masculin faf, de cei de sex feminin, cu un declin corelat al masei ventrioulului stflng cu vdrsta la birbafi, dar nu gi la femei. Aparilia ecocardiografiei a pemris evaluarea cu acuratefe, non-invazivS, a modific6rilor in sfuctura gi funcfia cardiaoi cu ftnblhfinirea. Gerstenblith a observat pe un lot de berbafi normotensivi o crestere cu2io/o a grosirnii determinatii ecografic a peretelui posterior a ventriculului stdng, intre a treia gi a opta decadd de viaf[. Pentru c6 nu s-a gEsit gi o modificare legatii de vdrst[ a diarnetrului telediastolic a ventriculului st6ng inseamnd c[ gi masa ventricului st6ng a crescut substanlial cu imbetrenhea Rezonan{a magneticd nucleari prin capacitatea de a evalua tridimensional dimensirtnile cordului, a dovedit c[ grosimea peref,lor ventriculului sting cregte cu imb[trinirea gi de asemeneq c[ diametrul telediastolic transversal al ventriculului sting nu se modifici; pe de alt5 parte s-a dovedit cd diametul longitudinal al ventriculului stAng scade cu vfirsta (ventriculul stdng devine mai sferir:). In ce privegte masa ventriculului stdng, rezonanp mapoetici nuclear[ nu a glsit o rela]ie intre
82

In concluzie, cu imbihAnirea, ventriculul st6ng normal devine mai gros qi mai sferic. Deoarece, la fel ca diametru! enddiastolic, nici diametrul end-sistolic al ventriculului stsng nu se modificb cu imbihanirea" nici fracfia de scurtare, oa gi fiacfa de ejeclie de repaus, determinatii ecografic, nu sunt influen{ate de procesul de imbdtrdnire, ca de altfel nici debitul bitaie de repaus. ln oiuda prezervirii fun{iei sistolice de repaus cu imbntrf,nirea, performanp diastolice a ve,ntriculului st6ng este profimd influenFfi de p'rocesul de irnbEt6nire cardiaci- Evaluarea ecograficd a funcliei diastolice a ventriculului st6ng confirmn cE umplerea diastolicn precoce scade cu aproximativ 50% inte 20 pi 80 ani Pe de al6 prte, umplerea diastofice tardiv5, secundari contrac{iei atrialq c{ega cu v6rsta, contribulie atriali care detrmine o cregene lega6 de imbf,hnire a dime,nsirmilor airiului s6ng. Pentnr cd diametml telediastolic al ventriculului stflng nu se modifici cu imbltr6nirea, cregterea contibu{iei afriale la umplerea veirtriculard poate fi consideradi un proaes adaptativ la reducerea rmrplerii venticulare preo(rce, intr-rm ventricul cu pareli mai groqi gi mai rigzi. De aceea, importanp relativf, a umplerii diastolice prtcoce gi tardive
se inverseazE cu

imbitMnirea

Degi sclderea umplerii diastolic precoce, rapide, poate sd nu compromitfl volumul telediastolic sau debitul bltaie de rpaus al ventriculului stAng o cavzi supliementar6 de reducere a complian{ei ventriculului stAng poate determina o cregtere mai mare a presirmii telediastolice la vArstnici, qi asfel sd scadl pragul pentru apari'fa dispneei labitr6ni fap de tineri.

Examenul obiectiv cardiovascular la persoanele vf,rstnice Anumite modificdri morfologice sau fimcfionale secundare imbdtn6nirii apmatului cardiovascular, sau secundmftnbffialdrii a altor aparate 9i sistemg pot fi evidente la ecamenul obiectiv. Datorite rigidiz5rii arterelor mari, tensirmea artriali sistolici este adesea crescutd, cu o tensiune arteriaH diastolici nonnali sau chiar scizutd- De acee4 pulsul carotidian este puternic la b[tr6ni gi poate masca o stenozi aortice importanH$ocul apexian este adesea greu de palpat datoriti emfizenului senil gi a deformitSlilor cutiei toracice. Dedublarea respiratorie B zgomourlui tr este audibil[ la numai 304}yo dintre zubiec{ii peste 60 ani, datoritii reducerii complian{ei vaseior pulmonare. in schimb, galopul anial este adesea audibil la v$rsbaici sprre deosebire de tineri, datorite q'e$erii legate de vfirsta a mrplerii dia*olice tardive prin contrae{ia atsiald viguroasi intr-un ventricul st6ng cu perefi ingo$afi. Un zuflu de ejecfie labaaainimii este adesea posibil de auscultat la 3A-60% dintre virstnici, el apir6nd fie datoriE dilatirii rtrdicinei aortei, fie secundar sclerozirii valvelor aortice. Stresul ortostatic - Ifipotensiunea ortostaticil
Trecerea din clinostatism in ortostatism detennind declangarea Bnor mecanisme reflexe cardiovasculare (care aclioneazi prin intermediul rezeryelor functio83

nale cardiovasculare) gi mecanisme neuroendocrine. Reanltatul finai al acestor me' canisme reflexe este crefterea debinrlui sanguin citre organele vitale gi menpinerea unei tensiuni arteriale oorespunzitoare la acest nivel. in clinosbatism,254ff/o din volumul sanguin qste localizat la nivelul toracelui. La trecerea in ortosatism datoritii gravitatiei, are loc o toecere a sdngelui in zonele subdiafragmatice qi in special Ia nivelul membrelor inferioare. Presiunea hidrostatic6 la nivelul membrelor inferioare cregte de la7-15 mmHg in clinistatism pfun h 70 mriHg. venoasl sanguine c&re inim[ este afectati- hesiunea de la nivelul atriului drept scade de Ia 5{ mrnHg pdnn aproape de 0 mmllg. Ca urmare, umplerea venticu' larl dreaptii este afectat& pi debilul cardiac scade cu pdnE la 4V/o. Tensiunea arteriale este rezultatul complementaritiifii intre debitul cardiac qi rezisten(a vascularl poriferic5- Debitul cardiac este rezultatul produsului dintre frecvenfa cardiacd qi debitul bdtaie, acesta din urrrn fiind dependent de valoarea volumului telediastolic gi respectivtelesistolic al ventriculului stAng. Scddereatensiunii arteriale in coudiliile soiderii debitului cardiac poate fi prevenitd prin cregterea rezistenfei vasculare periferice (vasoconstricfie). Mecanismele reflexe nervoase sunt primele care intervin in acest mecanisrr, fiind qi mai eficiente decdt cele hormonale. Reglarea nervoasl a tensiunii arteriale depinde de prezenp unui sistem nervos vegetativ fimclional, cu interacfiunea intre baroreoeptorii aortici, carctidieni gi cardiopuLnonari, nucleul tractului solitar gi centru vasomotor, interactiune a cdrci rezultat este modificarea statusnlui simpatic Ai parasimpatic. Componenta endocrintr contribuie gi ea la vasoconstricgie suplimentartr gi reducerea eliminirilor de ap5- Creqterea activit[fii sistemului renini-angiotensini-

tostatice

primele trei minuG de la ridicarea ih ortostatism) gi gtoleranfa ortostaficd (arnefeli sau senzafie de slibiciune la ridicarea in ortostatism) fiind neobignuite. Preznnla comorbidititilor face insi ca prevalenp hipotensiunii arteriale or-

si

creascii la b6trini.

comorbidifililor ca infarctul miocardic gi accidentele vasculare cerebralelschemice

65{9 ani, la 26% la cei peste $5 ani). Hipotensiunea ortostatici, s-a asociat cu semne- neurologice (c[deri gi tulbureri de mers), precum gi cu prevalenfa

5'000 de subiecli de peste 65 ani pe o perioadi de trei ani) hipotens'iunea ortostatic5 fiind htahftA la l6,2Yo dintre subiecli, iar cumulatcu intoleranla ortostatiei, prevalenla a fost de 182m. Prevalenfa a srescut cu inaintarea in vArsti (oe ta ti,sx la

in ccrdiwascutar Health'study (zu fost evalua{i

tranzitorii, dar nu semnificativ cu angina pectoralL insuficienla cardiacd congestiv6 sau diabetul zaharat. Prezenp stenozelor carotidiene gi a hipertensiunii aieriale sistolice izolate s-au corelat semnificativ cu prevalenp.hipotensiunii ortostatice. Tablou clinic Hipoperfirzia cerebrali determinatii de hipotensiune duce ta incapacitatea toleririi pozifiei ortostatice qi deterrnini afectare importantit a calitnfii viefii in principal datoritr ameteliloro stirilor presincopale, sldbiciunii gi palpitaliilor. Evaluarea clinic6 se face cu 4iutonrl scalei simptomelor specifice pentru Intoleranp ortostaticE- Scala evalueaz6 urmitoarele sirnptome grupate in T citegorii: amefeli gi st5ri presincopale; tulburiri vizuale; sincope; firlburiri auditive; dureri la nivelul gdtului, a spatelui sau rebostemale; slEbiciune, oboseat5, letargie;. palpitatii mu hipensudorafie. Paciengii sunt rugagi sn estimeze severitatea necerui simptom pe o scal[ de la 0 la 10. Scorul maxim este 70.

aldosteron gi a nivelelor hornonului antidiuretic (ADH) sunt primii efectori ai acestei componente. Sciderea nivelelor peptidului natriuretic atrial are o importanfE mai redusl. Cu imbitrdnire4 crersterea frecvenfei cardiace ca rEspuns la stresul ortostatic scadg in magnitudine gi necesiti mai mult timp pentru a se produce. Sensibilitatea baroreceptorilor carotidieni gi aortici scade cu irnbltrinirea. Cu toate c5, in timpul shesului postural, frecvenB cardiacl cregte intr-o manierE rnai redusd la vSrstnici, debitul bltaie scade mai pu{in la acegiq gi ca urmare, modificdrile debitului cardiac secundar schimbirilor poshrale variaz6 pufin cu imbitrdnirea, cre$terea mai redusi a frecven{ei cardiace fiind contrabalansa6 de o scidere mai redusE a debitului bitaie. Reducerea complianfei venoase la vdrsnrici (prin rigidizare morfologici pe de o parte, gi respectiv sciderea capacitifii dilatatoare secundare stimulirii beaadrenegice au prezervarea capacitifii vasoconstrictoare mediate alfaadrenergic) reprezinti un mecanism de prezervare a umplerii ventriculare gi menfinere a debi tului bntaie la trecerea in ortostatism.

Complicafii

'

Hipotensiunea arterialS, indiferent de cauz5, este un marker inrlependent de cre$tere a mortalitE{ii vasculare (infarct miocardic Ai accident vascular cerebral) sau
non-vasculare

Cavza cregterii mortalitnfi de cauz[ vasculai la pacienfii cu hipotensiune arteriali este pe de o parte preze,trB factorilor de risc cardiovascular, iarpe de alti parte sclderea perfirziei tisulare in organe cu pat vascular deja afectat.

Ciderile

riale. ciderils sunt de gravitate suplimentartr lndeosebi la pacienlii cu patologie neurologicS, cum este boata Parkinson, la care mobilitatea gi echilibrul iunt deja afectate de boala neurologicl existenti.

gi fracturile reprezintE condi,tii frrecvent asociate hipotensiunii arte-

Tratament
Regimul igieno-dietetic Pacienfii cu hipotensiune arterial6 ortostatici trebuie sfituiti sd se ageze cit mai repede posibil la instalarea primelor simplome, sb igi ment'ni capul la acelagi nivel cu inimq fie prin aplecare, cu atezarea capului pe genunchi, fie prin intindere in pat. Hipotensiunea arleriaE ortostaticd are tendin{a de a fi mai gravd in cursul
85

inf-adevar, h vdrsbicii neinstitulionalizafi, s5netogi, tensiunea arteriali se modifici pufin la trecerea in ortostatism, hipotensiunea ortostatice (scnderea tensiunii
84

arteriale sistolice cu cei pulin 20 mmHg sau a celei diastolice cu cel pufin 10 mmllg, in

dimin4ii gi ca atare, pacienlii trebuie sfatui$ sn i$i desfagoare T{oltaJea activiti$lor in cgrsul dup6-amiezii. De asemenea, trebuie sl evite schimb[rile bru$e ale poriti"i corpului Mediul ambiental supaincdlzit xacerbeaze vasodilatafia cntanaia ti -at"du pierderea de lichide prin transpirafie' Ca unnare, pacientilor cu hi' cu poiensiurre a*Lriali ortostaticE le este recomandat sE evite condiliile ambientale

Piridostigmina, in dozl unicd de 60 mg pe zi, aclioneazd prin inhibarea acetilcolinesterazei in neuronii simpatici preganglionari. Efectul este preponderent in ortostatism, gi mai puln in clinostatism, astfel mimdnd un efect fiziologic normal. Datoritd lipsei hipertensirmii arteriale in clinostatism, reprezintii medicafia de prim[ linie in tratanentul hipotensiunii arteriale.

qi manifeste o temoeraturi rnari (camere supratncdlzite, bii sau duguri frerbin$i) sd 1u simpomele sugestive de hipotensiune ortostaticl tn timpul ;;;"F" *u; ","r"ota .,,"rii. Co6somul de alcool trebuie evitat la pacienfii cu hipotensiune arteriald ortosdatoritn faptului cE alcoolul supriml elibersrea de ADH gi potenfeazi vasotaticfi,
perifericE. dilatalia - -- -' -ionrumul
do aptr. Recomandarea unui consum de 1,5-2 litri de aptr pe zi esa tratamentului non-farmacologic a hipotensiunii arteimportantn te o componenta irt"tioe. in plus fap de efectul de hidratare, blutul apei in sine are efect

Alte medicamente ca agonigtii alfal (midodrin) gi antagonigtii alfa2 (yohimbina) datoriti efectelor secundare importante, inclusiv hemoragii oerebral{
sunt de evitat.
9i capacitatee de efort Conzumul maxim de oxigen (VOz.J reprezintl volumul maxim de oxigen pe care un organism iI poate consuma Ia efort intens, ce implic[ intreg organismul, respir6nd la nivelul mirii (presiune atmosfericd de 760 rnrnllg). Consumul maxim de oxigen este dependent de mecanisme centale gi penferice: debitul cardiac (frewenp cardiaci + debinrl bdtaie), rezer\/ra firncfionali ventilaforie, mssa muscular4 vasodilatafia ln musculatrra activ6, oapacitatea de extracfie a oxigenului la nivel tisular. Consumul maxim de oxigen scade ou imbtrtrdnirea (cu 40Vo h barbali pi 30% la femei), degi la virsmici consumul de oxigen in timpul efortului poate fi de l5 ori mai mare ca cel de repaus comparativ cu tinerii. Importanp masei musculare, care scade la b6fr6ni, in detNminarca consumului maxim de oxigen este relevati de fapml ci raportat consr.rmul ma:rim de oxigen Ia masa muscular6 aceasti scddere este de numai 18% la bdfta$ Si 14% la femei Sciderea masei gi fodei musculare determini gi afectarea respiraliei cu ssiderea capacitifii ventilatorii maxime, gi afectarea musculaturii membrelor inferioare in speoial, cu aparifia oboselii muscularb, Scdderea debitului cardiac Ia efort este gi ea rispunzltoare de scdderea consumului maxim de oxigen. Aceastil sc6dere a debitului cardiac este secundari in principal cregterii insuficiente a frecvenfei cardiace in timpul eforhrlui, cit timp debitul bitaie la efort nu scade cu imbdtrfnirea. Mecanismul prin care se realizeaze acest lucru este in principal dilatarea ventriculului sting cflt timp vdrsfiricii nu au capacitatea de a-gi micgora volumul telesistolic al venhiculului sting. Fractia de ejeclie Ia efort ma:<im gi cregterea ei din repaus sunt adesea folosite in evalualea sev.eritiitii bolilor cardiace" qi in special a carrdiopatiei isohernice. Fraclia de ejecfie la efort este de aceea de intems clinic deosebit. Incapaoitatea v6rstnicilor de a-gi micgora volumul telesistolic al VS in timpul efortului, explicl creglerearedusl a frac$ei de ejecfie din repaus Ia sfort, ca gi valoarea ei mo<imi redusE companativ cu tinerii. Mecanismele care scau la&zarcducerii legate de itnb6tr6nire a fracliei de ejecJie maxime sunt muftifactnriale gi cup'rind prinfr altele reducerea conEactilitilii intrinseci a miocardului gi creqterea postsarcinii.

imbitrAnirea

Li"

"tt acut. vasopresor

Consumul rapid a 480 rnt api duce la o cre$ere atensiunii arteriale cu PAnl ta 35 mmllg (Jordan, 1999), cu co"Eerea de asemenea a uivelelor catecolasrinelor prin cafe coruilmul de aptr determinl 1f'oiaaA 2000). Mecanismul exact "ir*turrt" simpatice este neelucidat Sunt propuse numeroaee mecanisme: cresterea ""tioitalii *ofuttogi*a, dilatalia gasnica, activarea unor receptori osmotici de la stimularea nivelul trachrlui digestiv superior. Datorit[ riscului agravirii hipotensiunii arteriale postPrandial' se r9coman-

dievitareaactivit{ilorlnp'rimeledou6oredupimasngievitareaconsumuluicrescut de carbohidr4i: Mesele in cantitiili mici gi repetate sunt utile ln prevenirea hi.
potensiunii

'

Ogrirituf cu capul patglui ridicat la I2o, metod[ descrisi pentru prima dati de doi mddici de la ClinicaMayo, Maclean 9i Allen, este larg recomandati in lite-

postprandiale.

ratura medical6 ln tratamentul non-farrnacologic al hipotensiunii arteriale ortostatice, inclusiv de SociatateaEuropeand de Cardiologie. Compresia picioarelor 9i abdomenului cu ciorapi sau bl?daje elastice cu scopul de a cregte fotourc"."u venoasi este utih in trafamentul hipoteosiunii arte' riale ortostatice, cu ameliorarea simptomatologiei evaluattr cu ajutorul Scalei Simp tomelor Specifice pentru Intoleranla Ortostatic[ cu p6n6 la37Yo'

Fludrocortizonul Jste cel mai utilizat in tratamentul hipotensiunii ortostatice. El ac$oneazd prin refinerea de sodiu li ap4 iar pe termen lmg prin creqterea sensibititilii vaselor la substanfele presoare. Necesitii un timp mai indelungat l-2 septnm6ni, pAnE la intrarea efectului in acliune' De aceea' cr$rea dozelor nu se .,r'u mai'repede de acest interval. Tratamentu se ?ncepe cu 5G100 mg pe zi, doza maxime frind de 100-300 mg pe zi. Dintre efectele secundare m4jore sunt hipertensiunea arterialE in clinostatism cu precipitarea fenemenelor de insuficienp

M[suri farmacologice

f*"

tardiacd, iar dintre efectele secundare minore sunt cr$terea greutdtii corporalen
edeme gambiere, hipopotasemia gi cefaleea

86

87

ul

tmb[trAnirea valvulari
Valva aorticd este cel mai adesea afectatl de imbltrdnire. Principalele mo.

7.
B.

Cheitlin MDr Cardiol,2003.

Chen C-H,Nevo

physiology - changes with aging. Am J Geriatr

):9-13.
Fetics B, et al. Estimation

dificnri de la nivelul valvsi aortice secundare procesului de imbitrdnire sunt reprezentate do ingrogarea gi catcificarea cuspelor, cu posibilitatea apariliei stenozei aortice; spre deosebire de stenoza aorticb reumatismald" in slenoza aortici degenerati vh cuspele nu sunt firzionate. Depozitele calcare la nivelul cuspelor aortice se gisesc pAni la 40%o dintre vfirstnici, prevalenp crescdnd cu inaintarea in virstS (28% la 5 5-7 I ani, 48o/o la 7 5 -7 6 ani, 5 5%o la 80-8 I ari, Si 7 SYo la 85-86 ani).

formby
ofgeneralized Chen C-H, Ting C

qy

as a meanc

of

ofcentral aortic preszure wavetransformation of radial tonomet-y pressure: validation function. Circulation 199?; 95: I 82?-l 836. , Nussbacher d et al. Validation of crotid artery tonomeaugmentation index of ascending aortic pressure.
27:168-175odthe definition of or&ostatic hypotension, pure autosystem atrophy. The Consensus Committee ofthe Society and the America Academy of Neurology. Neu-

Hlpertension" I
10. Consensus

tmbmrAnirea sistemului excito-conductor

se insolegte de multiple schimbdri la nivelul sistemului excitoafecteazl proprietifile electrice, qi care la un moment dat pot determina aparilia de boli. O trAsiturd generali o reprezinti cre$erea propodiei de lesut elastic gi colagen la acest nivel. in jurul nodului sinusal se acumuleazfl fesut adipos, uneori determindnd separ5ri chiar totale ale acestuia de restul psutului mL ocardic. in general, dupd vArsta de 60 ani are loc o scldere a numdrului de celule pacemaker; la virsta de 75 ani rEm6n numai l0% din num6d prezent in perioada tinerelii. Se observ6 un g;'ad variabil de calcificare a perfii stingi a schelefirlui cardiac, cu afectarea inelului mitral gi aortic, corpului fibros cenhal 9i porfiunii superioare a regiunii interventriculare. Vecinitatea cu ac,este skucturi a nodului atrioventricular gi a bifurcafiilor aceshria poate determina afectarca lor cu cre$erea incidenlei blocurilor atrio-ventriculare sau intra-ventriculare.

nomic fiilure, and American

imUltranirea

rolory,1996:46
t 1. Cruicksbank

conductor care

ii

I(

its rel*ionship to index ofvascular L2. EigenbmdtML, Factor for Stoke. 1987-1996. 13. Fantin F,

L, Anderson SG, et al. Aortic pulse-wave velocity aud in diabees and glucose intolerance: an integrated Circuiation, 2002; itt6: 2085-2090. KM, Couper DJ, et al. Orthostatic Hygotension as a Risk Atterosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study,

ofvascular
14. FerariAU, tem. JAppl 15. Fleg IL, Lal<atra

2000;31 2307-23t3. q Bulpifi CJ, et aI- Is augmentation index a good measr:re in the elderly? Age and Ageing 2007:36t4348

Radaelli,\ CentolaM. Aging

2003;95: 2591-2597,

and ttre cardiovasculu sys-

Vo2max

J. Appl

2.

3.

45.

Referinfe: 200? Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Ernopea Society of Hyperteusion @SH) and ofthe European Society of Cardiolory (ESC). The Task Force for the Management of Arterial Hlpertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiolory (ESC). EHJ, 2007 28(12):t 462-1 53 6. Aronow WS, Aln C, Kronzon I. Association of mitral annular calcium and of aortic cuspal calcium with coronary artery disease in older patients. Am J Cardiol, 1999; 84: 1084-1085. Bonetos A, Laurent S, Hoels AP, et al. Arterial alterations with aging and high blood pressure. A noninvasive study ofcarotid and femoral arteries. Arterioscler Thromb, 1993; 13:90-97. Blacher J, Guerin AP, Pannier B, et al. Impact of aortic stifress on survival in end-stage renal disease. Circulation, 1999; 99: 243+2439. Boutouyrie P, Tropeauo AI, Asmar R, et al. Aortio stiffoess is ah independent predictor ofprimary coronary events in hypertnsive patients: a longitudinal study. Hyperte'nsion, 2004 39: l0-15. Brignole M. Progressive orthostatic hypotension in the elderly. [Online]. 2006 Nov 21 lcited 2008]; Available fiom: URL:hfip //www. e scardio.org/COMMUNITIES/COUNCILS/CCP/E-

16. Fleg JL, O'Connor respoDse to

Role of muscle loss in the age'associated reduction in Sep l9E8; 65(3): 1147-1 l5l. , Gerstenblith G, et al. Inpact ofage on the cardiovascular upright exercise in healthy meu and women. J Appl

l.

Physiol 1995;78: t7. Fried LP, Borhaui

Enright P, Furberg CD, Gardin JM, I{ronmal RA,

KullerLH,
Rautaharju P, Group. The Cardi

TA, Mittelma* MB, NewmanA, O'I"eary DH, Psafr B, RP, Weiler PG fortho CHS Collaborative Research
Health Study: Desip and rationale. Ann Epide-

miol, l99l; l:
The obligatory role of endothelial cells in the re' muscle to acetylcholine. Nature, 1980;288: 373-6. J, Yin FCP, et al. Eohocardiographic assessrrent population. Circulation" 1977 ; 56: 273-278. Ishida H, et al. Carotid plaque and intima-media thickness assessed by ultrasonography in subjects ranging fiom young adults to Stroke, 2A0l ; 32'. 830-83 5. 2t. IglarroLI, Byms Wood KS. Endotheliumdependent modulation of cGMP levels and smooth muscle tone in isolated bovine intrapulmouary artery and Circ Res, 19E7 ; 60: 82-92. zz. Isnard RN, Laurent S, London GM, Diebold B, Safar ME. Pulsatile diameter and modulus ofthe aortic arch in esseutial hypertension: a noninvasive study. Am Coll Cardiol, 1989; 13: 399-405. 18. Furchgott RF,

rV.

laxation ofarterial 19. Gersbnblith G, of a normal adult 20. Homma S, Hirose

6.

23. Jordan J, Shaonon

in humans: a

JOURNALA/OLUME5/Pages/vol5n
88

O.aspx

Black BK et ai. The pressor response to water-drinking reflex? Circuiation, 2000; l 0l : 504-509. 89

24.
25.

26.

, ,

27. 28.

Jordan J, Shannon JR, Grogan E, Biaggioni I, Robertson response elicited by drinking water. Lancet, 1999;353 (9 Katr. A- Cardiomyopathy of overload- NEJNI" 1990; 322Kitzman DW. Schole DG, Hagen PT, et al. Age-related human hearts during the first l0 decades of life. Pffit II tive anatomic study of 765 specimeru from su6jects 20 Clinic Proceedings, 1988; 63:137 -146. lakafiaBG. Cardiovascular regulatory mechanisms in

A potent pressor 723in nomal : A quantitayears old. Mayo

age. Physiol P, MurgoJP. Re-

Regul Integr Comp Physiol, 2A07:293: R3-Rt2. 43- Nagai Y, Mettr EJ, Earley cJ et al. Increased carotid artery intimal-mediar ' lhi9larcss in asymptomatic older subjects with exercise-inaucea myocarJia ischemia. Circulation" 1998; 98: 1504-509.
dex and Pulse

42. Monahan KD. Effect of aging on baroreflex function in humans. Am physior J

44. Nakae I, Matsuo s, Matsumoto T, Mitsunami K, Horie M. Augmentation lnwave velocity olory, 2008; 59(4), 42t 426.
as Indicators

of cardiovascular Stifhess-Angi-

Rev, 1993; 73:413465. L,afham RD, WesterhofN, Sipkema P, Rubal BJ, gional wave travel and reflections along the human aorta: multaneous micromanometric pressures. Circulation, 198 29. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiftess predictor ofall-cause and cardiovascular mortality in Hlpertension, 2001; 37 : 1236.1241. 30. Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P. Struchml and stiftess. Hlpertension, 2005; 45: 1050-1055. 3t- Laurent S, Cockcroft J, Luc Van Bortel L. Expert rial stiffrress: methodological issues and clinical 2s88-2605. 32. Laurenf S, Kd$ahian S, Fassot C, Tropemo AI, Laloux tic stiftess is an independent predictor offatal shoke io sion. Stroke, 2003: 34: l2A3 -n06. 33. Lemogorm D, Flores G, Van den AbeeleV/, CiarkaA, van de Borne Ph, Van Bortel L. Validity ofpulse index as surrogate measures ofarterial stift.ess during lation. J Hlpertens, 20A4; 22: 5 I l-517. 34. Levy D Larson M, Vasan R et al. The progression from gestive hcart faihrre- JAMA, 1996;275: 1557-62. 35. Lim HS, Lip GYH. Arterial stiffircss: beyond pulse wave measurement. Joumal of Human H)pertension, 20Q8;2., 36i. Lindroos lvl, Kupari M, Heil&ila J, Tilvis R. Prevalence malities in fte elderly: An echocardiographic study of a sample. J Am Coll Cardiol, 1993; 2l:.1220-1225. 37. Linzbach AJ. Kuamoa-Boateng E, Die herzen 1. Das herzgewicht im alter. Klin Wochenscbr I 38. Mader SL: Orthostatic hypotension. Med Clin North Am,
1349. 39. Masaki KH, Schatz IJ, Burcbfiel Clvl, et al. Orthostatic Mortality in Elderly Men. The Honolulu Heart Program.
l

45. Naschitz
sfirdy with six si.

JE, Rosner I. ethggtatic trpotension: framework Postgrad Med 1,2007;83: 568-574.

ofthe syndrome.

;72:1257-1269.
an independent

patients.
bases

ofarterial

docrrment on arte-

EHJ,20A6;27, Boutouy'ie P. AorhlpertenDegaute JP, and augmentation

and its

aortic valve abnor-

population
des menschlichen

thickoess as a risk fastor for myocardial infarstion and stroke in older adults: cardiovascular Health study coliaborative Researcb Gro'p. NEIM 1999; 344: A-22. 48. o'Rourke MF, rlashimoto J. Mechanical Factors inArterial Aging: A clinical Pospective. JACC, 200? ; 50( t ), doi: 1 0-I 01 6 fi jacc.2006. 12.050 49. osler w. The principles and practice of medicine, 3rd edition. Appleton, tg9g. 50' Pauca AL, o'Rourke MF, Kon ND. prospective evaluation of a method for estimating ascendiug aortic prssure from tne raaial artery pressure Hypertension, 2001 ; 38: 932-937. 5I' Ray cA' Monahan KD. Aging Attenuates the vestibulosympathetic Reflex in Humans. Circulation, 2AU2; 105: 956-96 l. 52. Rose Kld, Eigenbrodt ML, Biga RL, et al. fthostatic Hlpotension predicts Moltality in Middle-Aged Adults. The Atherosclerosis niit io communities (ARIC) Study, Circulation, 2006; ll4:63A436. 53- Rutan GH, Hermanson B, Bild Dg Kither sJ, LaBaw F, Tell GS. orthostatic hypotension in older adults. The cardiovascular Health study. cHs collabora_ tive Research Group. Hypertension, 1992: 19: 509-519. 54. salonen R, salonen JT. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonography study in Eastern Finnish men. tnt Med,

46- olivetfi G, Giordano G, corradi D, et aL Geader differences and agiag: effecb on the hrman heart. J Am Coll Cardiol, 1995;26t1068-1O79. 47. o'Leuy DH, Polack JF, Kronmal RA, et ar. carotid-artery intima md media

*u"io.*

55.

sata

5l:l5Gt63
1989:73:1337Predicts

ry-"^ulr !g!t that participate in the pathogenesis of atherosclerosis. Nat Med

2Q02;8:403-409.

r99l;229:225-231 M, saiura d Kunisato A, et al. Heuatopoietic stem cells differentiate into

1998;98:
and Postpran133:533-536. Aortic prrlse wave

22944295.
40, Maurer MS, Karmally W, Rivadeneira H, st al. Upright dial Hypotension in Elderly Persons. Ann Intern Med, 4t. Meaume S, Benetos A, Henry OF, Rudnichi A Safar velocity predicts cardiovascular mortality in subjects .70 scler Thromb Vasc Biol, 2001; 2l:204G2050.

Association. Circulatio4 1992; BS : 391 405. 58. van Bortel LMAB, stnriiker-Boudier IIAJ, saftr ME. pulse

d Alagiakrishnan K. fthosratic hypotension. A primary care primer for asses$ment and treatnent. Geriatrics, 2004; Sg(g), ZZi7 . 5?. stary HC, Blankenhom D[ Bleakley cA. et al. A definition of the intima of human arteries and its atherosclerosis-prone regions: a report aom the committee on Vascular Lesions of the council on Arteriosclerosis, American Heart
56. sclater
pressure,

ofage. Arterio-

stiffaess, and Drug Treat,nent of Hypertension. Hlpertension, 2001; 3g: 914921. 59. vanhoutte PM. Ageing aud endothelial dysfirnction EH.f supplements, 2002;
4 (Supplement A),

Arterial

I i
t:

I
l:
,,

A8-Al7

I
*
f)

90

91

i. t:
E

!:
{:

'?t
I

60.

morpholVirmani R, Avolio AP, Mergner WJ, et aL Eff'ect of aging on aortic hyperteusiol.and prevalengl og, io p"p"rutionr *itit uiglt aud low 3tne-ro9f

,Ag vrea si imbiffinesc c6t de mul! dar c& de incot posibil.

Charlcs

*fl"-.Lr
1174.

between occidental and Chinese communities. Am

Iamb

61.

"o*parison 139: 1 ll9-1129. Pathol, 1991; W"-irf"fat U. Ageing of tre cardiovascular system. NEJIvl, 1980; 303: 1172-

62. WeisfeldtM:Agingchangesinthecardiovascularsystemandresponseto stress. Am J Hlpertens, 1998- I l: 41S45S' Aug 63. Zur-i Cn. Hypotension: Not a Normal Part of Aging' [Online]' 2006 ftom: lcited 20081; Available @.

in

mAtnAl'imEa ApARATIJLTn DrGEsr[v

i]Rl:http ://www.pharmac:rtimes.com/issue siartisles/200649_3776.nsB pJ, courbon D, Bonithon-Kopp c, Be' c, t;@ul &iclness predicb occurrence. of ca' ioti-u--edia c"totid common c. , ' Magne fiom the ageing v?sg{1l results rotii- utn".otclerotic plaques longitudinal

inqelegerea modului in care imbitrdnirea afec'tsazd, tractul gashointestinal st extrem de importantE" pentru cE modificlrile de la acest nivel legate de vArsti pot afeqejporfubrtrilonal $i necesarul de medicamente Ia bmAni.

Funclia glandelor salivare@ independenti detoaintarea in vdrs6. Existi snrdii asupra glandei parotide, submandibulare gi submaxilare care dovedesc ci prpducfia de salivn rinAne constant6 pe tot parcursul viefii in ciuda sciderii nrun6rului de celule acinarp cu vdrsta- S*ar putea crede ci fimene o cantitatp suficie,nti de fesut glandular carc poate asigura o produclie normali de saliv6- Pe de alti parte Pedersen demonstreazi cE produclia de saUvi la nivelul glandei submandibulare scade cu v6rstC dar de relin$ ci produclia de salivi la acest nivel reprezintb numai 5% din pro'
ducfla totalE de salivi qi asfel afecteaze pu$n producfia global5 de salivE-

{ie cu traumatismgle repetale (leucoplakie) cu risc de transformare malignE-

6\ Cu imbihdnirea se remaroi retragere' prog"esivi a gingiilor cu risc de edenEde. The National Diet and Nutition Swvey (1998) a relevat e' 4lyo dln'tre v8rstnicii irfte 65-'14 ani gi 65 dinfe v5rshricii peste 75 ani sunt edentali. De asemenea existi eroziuni ale smalplui qi dentinei, ca gi sclderea uumtrrului de fibroblagti din camera pulpard. Modificirile legate de imbntrinire de la nivelul musculaturii striate'ale membrelor se gbsesc Ai la nivelul mugchilor masticatori. Din punct de vedere morfologic scade seofiunea transversald a fibrelor musoulaf,e, ca gi densitatea acestono. Din punct de vedere firnclional apare o prelungire a contracfiei ca unnare a ahofiei preferenliale cu imblh0nirea a fibrelor musculare de tip II, sau transformarea acestora in tip I. De asemenea, sgade fotF,contractili a muschilor r'^qticato'i, dar diferenfele individuale sunt mari.
o?
93

I
I

4Yi c*;ffi"n*fiitor

,(n

Bsofaqul la bltrani prezinttr o subfere a mucoasei 9i o reducere a musculatuneperistaltice, cu aparifa aisrase! Amplitudinea

";;;ftil;

pJ-t"rtr* de musooiannii esofagiene

r.Edlss:. C1e*e incifenla

-este"

f /

ly

Intestinul gros prezin6

atnofie

a celulelor mucoasei gi a glandelor din

submuc.oas6- Se inregisheazl

hipertofia muscularei mucoasei gi sclerozi arteriola5,

fiqcvente hbehani, delbrmlgl

cu

l6oi lapenoanele peste 70

De asernsnea
scade

cu cregerea incidenpi colitei ischemice. Aherarea motiliE.tii paietale, cu incetinirea tanzitului intestinal este rrrrati de cregterea prevalenpi consfigatiei habituale. Flora bacteriani se modifici cu irnbfltr5nirea, cu scdderea numtrrului de bifidobacterii Si cre$te Fscul diareilor infeqioasg 61oJ Ficatul se reduce in dimensiuni cu imbitrAnirea (lntre 6 gi28Y, in intervalul grafie sau tomografie computerizatE Importanp firncfional[ a reducerii ia volum a ficatului este confirmafii de corelafia semnificativtr statistic dinre vdrstS, volumul ficatului dsterminat ecografic gi eliminarea galactozei, a cErei clearance este dependent de masa frincfional5 hepaticE. & Fluxul sanguin hepatis_gvabrat prin ecografie doppler pulsat scade cu pffnd la30Yo la vtrstnici. Singele livrat ficatului pe calea sistemului port ajunge in fmal la nivel hepatocitar pe calea capilarelor sinusoidale, care sunt tapetate de celulele endoteliale sinusoidale hepatice (CESH). Aceste celule au niEte trisituri particulare prin faptul ci sunt foarte sub{iri, nu prezintil un tesut conjunctiv de sustinere gi sunt perforate, porii fiind numiti fenestralii (100 nm in diametru). CESH ocupd. o pozifie important6 gi strategicl la nivelul capilarelor sinusoidale hepatice, c6t timp ele faciliteazitansportul bidirecfional al diferitelor substanle inte sdnge gi hepatocil asigurand firnclra de filtrare a lipoproteinelor gi de endocitoztrModificlrile legate de lmbdtrdnire ale endoteliului sinusoidal hepatic poartl numele *p:"na*ryit*ir*", pentru ce

pepti""iNi"A"t" plasmatice ale gasainei creso :u.uttt9 *".'*Ed;;;;*d; aotivitatee inrbiirdnire c6nd mesele confin

*ui

;;i6;;.

nu este afe"tata de puliri a" iOO K""1, fiind lncetinitE daci depagesc aceastl.ll""T(?9 i"adulo. irelunghea timpului de e]acuare qSsqica.qoate { e.xace{ata

Tilfg

gastric4 ceea ce predispune suPlimellll.v6rstnicul la ;;;;td#t "i.oo*i virstni' susceptibilititfii vllrsm1 gastrice. Creqterea susceptibrlrglgl gi ulceralii gastrice' ulterioiulceralii ;i""G;coasei, afectarea mucoasei, 9i ulterior

fatgr.iler-citopggjg{-?i,gr}Peesqs$s! f* f bicarbonaflrl. ca si subtierea stra.tului de rnluguilaa&allslpl

laxq
ceea

citor ta injurii secundare consumului de antiinflamatoare non-steroidien" :tt"..d"l*i zunt erostaslanainetl rciuggrii
a capacitiltii firndusului gastric de a se re-

"" rehxnrii firnttusutui gasilric este reprezentat de scidsea oxid-nitricin tiA"".""" rint"A""i la bltrini gi implicit a nivelelor oxidului nitric, cu rol in miorela:rare'
func$onall de rezerva datoritii zugi^absorbtie. De aceea' chiar dacl existii pentru secrefie prafe{ei extinse disponibild scade cu v6rsta, nu exissub{ire intestinului mucoasei rft Aii.tt" aratii ci suprafap a absorbflei najoritnfii de afectafe risc un prezenta ar bdtrenii ia aon"a cA sau a reze4iilor chirmginivel acest patologii la unei in absenfu macronuUienlilor, cale a intestinului subtire. i scurte. Cu Vilozititile de la nivelul intestinului
la
de distensie gastrici e$e de asemenea redusd la vArstrici' Senzatia Iricidenta ulcJelor gastrice gi a carcinomului gastric creste cu imb[hdnilea'

*du""

la o umplere antrali rapidn. Unul din mecanismele implicate

mai mult cu cel din

de

endoffiena

capilarele

din paturile vascularc

din

nefenestrate.

6i u' ffiitate

Elestronomicroscopio apare o cregtere a grosimii,celulelor endoteliale cu 40-80% gi o reducerr cu 60-80% a fonestragiilor. Acest proces de pseudocapilrizare la nivel sinusoidal hepatic legat de imb6tr0nire art importanli clinicn prin faphrl ci afec-

teazi

proce.sul

preluare

lipoproteinelor

sdnge

(d

indeosebi

chilomicmnilor remnanfi (50-100 nnr, puternic aterogeni), gi astfel confiibuie la crsgerea p,revalenfei legate de vArstii a bolilor vasculare. O dovadl cd este

;i;;@

inffiifri ooffiffii

amino-peptidaze). Acest proces este secundar t*n-over-ului celureducerii tun-over-ului enzimg pi nu reducerii udstor en"iro4 gi si expresiei udttot

(cu sctrderea numirului acestora), cre$ere num6dui hepatocitelor binucleate, sctrderea confinutului de reticul sarcoplasmic qi scEderea activitilii lizozomale pi a unor enzime micrommale (CYP3A). Volumul mitocondrial cregte, iar num6rul acestora scade. Degi aceste modificeri nu sunt semnificative, asociate sclderii fluxului sanguin hepatic pot fi responsabile de reducerea metabolismului unor medicamente.
hepatocitelor

/(D
94

Pro"t"ul de fibrozd in@a

ciilor biliarg, limita

su-

o"Fn"ua

q'
I

la Func{ia hepatici de detoxifiere, sintezi proteicfl si biliar6".nu $e modifici vArstrici. Da aceea, modificlri ale valorilor seiice ale bilirubinei, tramsaminazelor persoanele tinere' sau fosfatazei alcaline tnebuie evaluate clinic 9i paraclinic ca la
p.ocesului de imbitranire nu, sunt sernnificaiive clinic este dovedit 6i de posibilitaiea transnlantiirii frcatului chiar de la persoane de peste 80 ani' U;ti*a Prevalen(a liiazsi biliare cre$e cu irnbdlrirrirea- 8% din d calcuti_biliari. FiziopaCnr$erea prevade irnbltr$nire. influenlati este biliari calculilor tologia forrnirii arlenfii calculilor pigmentari a fost asociata unei popul[ri laqterielg firecvente a forfavorizdnd qi astfel t"."iriUifi*, bacfiriilo favorizAnd decojugarea bilirubinei rr'olumul a jewt aveifrului bilimarea calculilor. Staza biliari este gi ea implicati. s-au evidentiat diferen{e in vo' nu dar tine4 de fafn mai mare la v6rstnici "rt" sunt mai mari la vdrstnici colecistokininei Nivelele acesteia. a i",nui por,pt*dial qi nivelele ccdecisiokininei biliare vezicii contracfia dintre Corelalia ib,f; ;JtirJti. nu sunt afectate de vArstI" degi sensibilitatea vezicii biliare la colecistokinini est mai mic[ la bitrdni, daroritfi faptrrlui ci aceasti sc[dere a sensibilitrifii este compensati de cregterea niveleior oolecistokininei. Terapia de substitulie hormonald estrogenici favot'tzsazA formarea litiazei

l
I

Faptulc[modific5rilemorfologicegifirn{ionaleale!:4hisecundare

---ff)i"ii"i subHtii

Corazza OR, Frazzrni MRA, Gatto 0, et al. Ageing and smallbowel mucosa: a morphometric surdy. Gerontolory, I 986; 32:. 60-5. 1 Dawes C. Physiological ftctors affecting mlivary flow rate, oral sugar clearance, and the sensation of dry mout! in man. J Dent Res, 1987; 66: 64E-653. 8. Detlefsen S, Sipos 13, Feyerabend B, et aI- Panoreatig fib'rosis associated with age and duotal papillary hperplasia Virchows Arch, 2005; 447: 800-E05. 9. Drumrnon d JR, Newton JP, Abe I RW. Tomographic measurements of age changes in the humau parotid gland- Gerontolory, 1995; 12:26-30. 10. Evans MA, Triggs EI, Cheung lvl, et al. Gastric emptyingrate in the elderly: implications for drug &erapy. J Am Geriar Soc, 198 l; 29: 2AL5. 6.
11. Glaser

Gerontolory, 2000; 46: 93-96-

Stienecker IC Paucreas and aging: a snrdy using ultrasonography.

t2. Glaser J, Stienecker IL Pancreas and aging: A study using ultrasonogapby.

G

erontolory,

2O0O :

46Q),

93 -9 6.

-"

t3. Gorbach SL, Nahas L, Lerner PI, et ai. Studies of intestinal microflora I. Effects of dieg age, and periodic sampling on numbe,rs of fecal microorganisms in man- Gastroeoterolory, 1967;53:845-55. Hopkins MJ, MacFarlane GT. Evaluation of 16s rRNA and cellular fatty acid profiles as markers of hrman intestinal bacterial growth in the chemostal J Appl Microbiol, 2000; 89:668477. Hopkins MJ, Sharp R, MacFarlane GT. Age and disease related changes in intestinal bacterial populations assessed by cell cultrue, 163 rRNA abundance, and community cellular fatty acid profiles. Gut, 200I; 48: 198-205. Kim SW, Parekh D, Townsend CItd et al. Effects of agiug or duodesal bicarbonate secretion- Ann Surg 1990;'212:332-7. Le Couteur DG, Cogger VC, Markus AMA et al. Pseudocapillarization and associated energr limilation in the aged rat liver. Hepatologl, 2001; vol. 33, no3, pp.537-543. Le Coutelr DG, Fraser R, Cogger Vc et al. Hepatic pseudocapillarisation and a&erosclerosis io ageing. The Iancet 2gO2;359,9317, 1612-1615. Ire M Feldman M. The aling stomach: implications for NSAID gastropathy.

14.

15.

4lima-

16.

iffiile

fibrotice de la nivelul pancreasului surrt frecvente la

t7.

populalia varsfiricd gi se asociazi cu hiperplazia ductelor papilare. Ecografic aceasia se manifeste prin cre$erea ecogenitilii pancreasului- Dilatarea ductului Pancreatio esb ftecveniintelnitu, O* se Jonsider6-c[ valori de peste 3 rnm il]nt patologioe' ice. Produclia de arnilaztr rim8ne

t8.
19.

G4
2t.
J7
17.

1997;

4l:425426.

20. Linder JD, Wilcox CM. Acid peptic disease in the elderly. Gast Clin N Arner,
Referin{e: Bachar GN, Cohen M, Belenlqy A et al. Effect of agi:rg on the adult orfaI hepatic bile ducf a sonographic study. J Ultrasound Med,2003; 22:.879'82' Braet F, Vanbesien J, de-Zanger R et al. Ageing of the liver siele and pseudocapillarisation. The Lancet, 2OQ2; 360, ll7 l-1172Cirillo DJ, Wallace RB, Rodabougb RI et al. Effest of esrogen therapy on gallbladder disease. JAJI4A, 2005; 293: 330-39'_ blarkston $/K, pantano lvffvl, Morley JE, et al. Evidence for tre anorexia of aging: gastrointestinal transit and hunger in healthy elderly vs. loung adults.

2.

3. 4.

24-

5.

Am J Physiol 1997 ; 272(l Pt 2): R243-8' Cohn JS, McNa'ara JR. bohn SD, et al. Posprandial plasma lipoprotein
changesin hrman subjects of different ages. Journal

oflipid

Rr:search, 1988;

25,

29,46947996

2001;30:363-376. Maclntosh CG, Andrews JIv{, Jones KL, et al. Effects of age on concentrations of plasma cholecystokiniq glucagon-like peptide I, and peptide YY and tbeir relation to appetite and pyloric rnotility. Am J Clin Nur, 1999; 69: 999-1006. McComas AJ. Oro,frcial muscles: inteNnal stnrcture, fimction and ageingGerodontology, 1998; I 5(l): 3-14. McDougal JN, Miller MS, Banks TF, et al. Age related changes io colonic function in rats. Am .n Physiol, 198427 4 :9542-6. Pedersen'W, Schubert M, Iantsu K et aL Agedependent decreases in human submandibular gland flow rates as measured under resting and poststimulation conditions. J Dent Res, 1985;64:822-25. Rajan fvl Wali JP, Sharma MP et al. Ultrasonographic assessment of gall bladder kinetics in the elderly. lndian J Gastroenterology,2000; 19: 158-60.

97

E'
I

26. SilUrnan

KV, Perrone G, et al. Changes 1n small-intestine peraglng.J Geriat Soc, 1995;43: 160-4' Am meability with 2?. Steele JG, Sbeiharn e, Marcenes w, walls AWG. The Natio'nal Diet and NuJR. Kowdley

,,Td veqprard, xai or6oa xmd trrv rotqry, egyro66g 0Trd(atcr. roTor rpeop{rrJ1ow.' -Bolilc rinichiror;i vezicii urinare se vindeca cu greutate ta biieni-

Hipocrate

trition Survey: people aged 65 years or over. Vol 2: report ofthe oral health $urvey. tgnlinel 1998 lcitcd 2008]; Available fiom: URl:http;//www'dataarchive.ac.uk/doc/403 6Tq5chrdoc%5 Cpdfl/o5C-a403 6ttgb4df Zg. fzatis fvfC,Esterlery T, Carlsson GE. A study of some masticatory firnctions
in 90-year old subjects' Oerodontology, t994;11:.25-29' 29. Warrern PM Pepperman Md Montgomery RD. Age changes in smallintstinal mucosa The Lancet 1978;2;849-50. 30. wynno HA, cope LII, Mutch E st al. The effect of age upon liver volrrme and apparent livcr blood flow in healthy man. Hepatologr, 1989; 9: 297-300' Zabhtat CH, Faust D, Sullstein C, et al. Does the liver ever age? Results of 3 liver transplanation with donors above 80 years of age. Transplant hoc, 2005;

iMnArrdNIREA ApARATULTI RENo-uRrNAR

Inlluenfele gonetice asupra lmbntr0nirii renale Sexul gi alt' thctori genetici joacd un rol important in gradul qi progresia afectirii fimclionale gi morfologice renale legate de imbltrflnire. Sexul este unul dintre detenninan{ii ratei degradnrii funqiei renale legate de procesul de imbitr6nire. Afectua rcnali legatii de imb[hanire, inclusiv modificdrile vasculare, sunt relafionate de producfia de androgeni, castrara putind limita progresiunea acestor modificdri, ca gi terapia cu compugi estrogsni-likg f6r6 ca aceasti metodi sd por{5 fi considoratii deocamdatii ca util6 in prevenirea afectitrii
renale legate de

l.

32. ZeehJ,Platt D. The aging livsc sfructural

127.

and fimctioaal cbanges and their consequences for drug treatrnent in old age. Gerontololry, 2002; aBQ): et al. Total and fimctional hepatic blood decrease in parallel with ageing. Age Ageing 1999;28:.29-33-

37:178?-1185.

l2lflow

33. Zoli M, Magalotti D, Bianchi B

imbitrinire.

Genotipuri particulare au fost asociate cu controlul nrmrirului de nefronin ca pi cu unii paramefrii ai funofiei renale, inlluenfafi de procesul irnbntranirii. Au fost create modele bnclwut specifice, inclusiv a genei SMP30, care codificE proteina 30, marker al senescentei (SMP30 - senesoence marker protein 30), proteinE gEsit6 in hepatocite qi celuleXe tubulare proximale, a c5rei ocpresie scade cu imbntrflnireg'

SW 30 lvtoc:leaut reproduce unele dintre ffis6turile imbntrdnirii, gi anume senescenta tubilor proximali acumularea de lipofirscinE, mirirea lizozomilor gi acumularea de material dens la microscopia electronici. Unul dintre cele rnai mari progrese tn ce privesc genele asociate imbAtrenirii" a fost descoperirm unei gene responsabilb cu imbetrenirea fenotipica mpid4 gent Hotho (dupi nunrele celei mai mici dintre cele 3 wsitoare, fClothos, Lachesis ;i Atropos], fiice ale lui Zeus gi ale zeilei Themis [zeip dreptefii], care oontrolau destinul tuturor oamenilor, din momentul na$terii gi p6nd la moarte). Aceastii gen6 este bine reprezentatii la nivel renal, av6nd o activitate redusi in bolile renale cro. niee. Angiotensina tr inhib[ expresia genei klotho, pi astrel angiote,nsina II poate contribui la acceleraren afectnrii renale.
Modelul

Modiliciri morfologice
ModificErile morfologice ale rinichiului legate de procesul de imbEffinire sunt similare cu cele intAlnite in bolile renale cronice. Dimensir:nile ri:nichilor^cresc pf,nn h vdrsta de 40-50 ani, dupn cnre se produce o reduce,re modestl a acestora" ImbAfrenirea se insopste de o pierdere progesiv[ a masei renale. Greutatea rinichiului scade de 1a250-270 g la adult, la 180-200 g in a o'pta decad6 de via!6. Pierderea de masi renald este evidenti in primul r6nd la nivelul corte98
99

ql'
I
I

xului (pot fi intAtnite reduceri ale cortexului renal de pan6 lajumitatp din valoarea maxind), in timp ce medulara re,nali esfe in geneml neafectatE- Atrofia cortexrlui renal se caracte;rbaa"Ade o reducere a numdrului de nefroni firnclionali; numaijumitate din cei 800.000 de nefroni prezenli la na$tere se mai glsesc la vdrsta de 70 ani, aceqtia fiind inlocuili de sclerozl pi fibrozi interstilialh- Numfuul corpusculilor renali scade progresiv, in timp ce suprafala 1or medie cre$e cu imb5tr6nirea. Chistele renale simple sunt mult mai frecvente Ia vArstnici.

Modificiri funcfionale

scade cu vArsta ca de altfel gi numirul celulelor glomerulare (endoteliale, podooitg mezangiale). Existi un proces de expansiune a ma-

Glomerulii renali Volumul glomerular

tricei rnezangiale, membrana bazzli devine mai groasE, iar capilarele

hialinizeazd.
da 30-50 ani,

se

Numbrul glomerulilor hialinizali sau sclerozafi cregte de la 1'2%o in perioapini la3}o/o la octagenarii aparent sdn6togi. La vdista de 80 ani cel pufin 50% din glomeruli sunt insS sdnitogi. Glomerulii corticali subcapsulari sunt in nod particular mai susceptibili la sclerozare in compara{ie cu glomerulii juxtamedulari. Caracterisic glomeitlilor din zona juxtamedularS, este insi formarea de funturi prin apari{ia de continuitato anatomic5 intre arteriola afererrt5 qi cea eferent?i. Aceste gunturi sunt prezente la,9o/o dn glomerulii juxtamedulari la naqtere, ajungdnd pdn6 la 1007o ln dscada a noua de via{i-

Tubulii renali
zenrtrrte

sufer6

modificiri legate de procesul de imb6hdnire, repre-

de sciderea numirului acestora, a volumului gi a lungimii lor, creqterea numlrului de diverticuli gi atrofia celulelor tubulare.

Modificiri vasculare imUatranire" se asooiazi cu modificiri la nivelul vaselor renale, chiar in absenla hipertensiunii arteriale sau a altor patologii. Modificfile artedale intrarenale legate de imbetenire sunt similare cu cele intfflnite la vasele sistemice gi includ: hialinizarea arterial[ gi hiperplazia intimei gi a mediei, ambele mai acoentuate in asociere cu HTA sau DZ. Hiperplazia intimald este o prezenp comuni la biopsiile renale, chiar gi la subiecti firllpatologie cardiovasculard, fiind preponderent lntAlnitii la nivelul arterelor interlobiriare. Macroscopic, aeestsa, ca gi arterele arcuate, sufer6 un proccs de alungire, cu pierderea aspectului rectiliniu gi tendinp la spiralare. Se intAlnesc modific6ri sclerotice "fiziologice" ale perefilor arteriali renali, care pot merge pAnE la compromiterea semnificativi a perfuziei rnale, cu apari{ia
nefropatiei ischemice.

h v0rsta adulg, dar imbdtrdnirea se insolegte de af,ectare firncfional[ renal6. Din fericire, la indivizii sEndiogi aceste modificiri se dezvoltd incet, astfel incdt rinichiul vArstnicului poate asigura necesit[{ile fi.urc{ionale ale organismului. Rinichiul vArstoicului devine insd wlnerabil, gi mult mai sensibil la toxicitatea medicamentelor gi metabolililor lor. Cu imbitrAnirea se observd o sc5dere progresivi- a fluxului sanguin renal, cu aproximatiy 107q pe decad* de la 600 mllminll,73m2 in decada a tr;i4 h 300 mllmnll,T3m'in decada a noua Aceasti roducere este legatii de cregterea serrnificativl a rezistenfei vasculare la nivelul arteriolelor aferente gi eferernte, care poate explica qi oregerea fracfiei de filtrare (FF) cu imbdtrdnirea (FF = RFGIFPR [rata filffirii glomerulare - RFG; fluxul plasmatic renal - FPR]) (norrnal 16-20%). Rata filhErii glomerulare (RFG) reprezinti cel mai brm parametnr de evaluare a funcliei renale. in principitt valoarea RFG reprezintlproduiul dintre nurrErul de nefroni gi RFG a fiecErui nefron ftr parb. Ca urmarc, RFG poate fi afectarn in boli rcnale cronice care reduc numErul de nefroni sau de imbEtdnirc, gi respectiv de sEri hemodinamice care afecteaze RFG a fiectrnri nefron. Valoarea normali a RFG este de 120-130 mVmin/1,73mt. Dope vdrsta de 30 ani, RFG scade cu o medie de 0,8,1 ml/min/1,73m2 pe an De aceea, Ia virsta de 70 ani, valoarea normali medie a RFG este de aproximativ 70 ml/min/l,nnf .Dmacastii cau@ diagnosticul de boal6 renal6 cronicd se formuleazfl numai pe baza valorii RFG dsce aceasba est mai mici de 60 mVmin/1,73m2, iw la subieclii cu valori ale RFG lntre 60 9i 89 mVmin/1,nnf numai daci prozintii markeri de afectare renald (modific6ri shuchrrale sau fimclionale, incl'z6nd modificiri ale parametrilor biochimici sanguini sau ale examenului surnar de urind, sau modificiri la explor6rile imagistice reno-urinare). Cu toate c[ rata filt5rii glomerulare scadg creatinina seric[ nu se modificE, datoriti scdderii colcomitente a masei musgulare cu imbitrffnirea. La o treime dinre vdrstnibi ins5, nu apare sciderea fluxului plasmatic renal gi nici a ratei filtirii glomerulare. Permeabilitatea barierei glomerulare se modific[ doar pulin cu imbbtdnirea. Valorile normale ale proteinrniei sunt de 50 mg/zi, iar ale alburninuriei de 10 mglz;.. Proteinuria gi albuminuria sunt indicatori de afectare renald progresivi in lmbitr&tire, gi nu se asociaz6 cu fenomenul de imbltrtnitre per se. Evaluarca proteinuriei se face prin metode calitative sau cantitative. Deterrninarea raportului proteine sau albumine vs creatinini reprezinti o metodi cantitativi utill in evalparea pierderilor renale, metodi care nu este influentatii de ortostatisam sau nivelul dE hidratare (valori normale: raport proteine/creatininE < 20A m{g; raport albumine/creatinini < 17 mglg [berbati] Si25 mglgfemei]). Capacitatea rinichiului de a economisi sodir+ ca rispuns la un aport insuficienq este scdzutE- Vdrstnicii au o capacitate redusi a tubilor distali de reabsorbgie aNa*, explica{ia fiind fie fibroza interstilial5, fie scEderea activitifii SRAA (sistem renina-angiotensina-aldosteron). Aoeasta explici gi nivelele reduse cu 30 - 50Yo ale reninei plasmatice, in ciuda concentrafiilor normale ale substraturilor ei.
Func{ionalitatea renali este relativ stabili pdirn

100

l0l

Volumul plasmatic este de asemenea sclzut ca unnane a cregterii excreliei legad de secrefia de PNA (peptid natriuretic atrial), ca gi a trecerii lichidelorin spaliul intercelular, secundar cregterii permeabiliti{ii capilare. Capacitatea de concentrare gi de diluare a urinii scade cu imbitrinirea. Ca o
de Na* $i ape,

consecinfd cregte riscul dezechilibrelor hidro-elecfrolitice, deshidratarea vent tnttlni$ la bdtr6ni.

fiind frec-

Echilibrul acido-bazic poate fr menlinut ?n limite fiziologice de rinichiul vArstnicului, asemlnitor cu rinichiul adultului, c&t timp nu apare o producfie crescut[ de acizi, cf;nd cre$terea excrefiei acide nu atinge gradul p c:re il poate atinge
rinichiul unui adult. Ca o consecinp a ftnbltrfnirii apare o alterare a metabolismului potasiului, calciului, fosforului $i vitaminei D.
Tonusul vascular. fimbAtanirea se asociazi cu modific6ri ale tonusului vascular renal, determinst de ehilibrul dintre substanlele vasodilatatoare gi cele vasoconstrictoare. Tendinla in procesul de lmbitrAnire est ca rEsprmsul la snbstanple vasodilaffioare (oxidul nitic, EDIIF, prostacicline) si se atenueze, in timp ce responsivitatea la substanple va.soconstrictom (angiotensina tr) sE qeascd- Aceste modificiri determin[ afectare renalE" gi in ultiml instanp sc5derea RFG.
Referinle:

12. Liudeman RD, Goldman R* Anatomic and physiologic age changes in rhe kid_ ney. Exp Gerontol, 1986; 2l(4-5): 379406. 13. LindemanRD, Tobin J, shockNW. Longitudinal studies on therate of decline in renal function with age. J Am Cerifi Soc, t 985; 33.279-?gS14. Ma L-J, Fogo AB. Model of robust induction of glomerulosclerosis in mice: irportance of genetic background. Kidney Inq 2OA31' 64: 350-3 j5. 15- Mclachlan MSF, Guthrie JC, Anderson cI! Fulker MJ. vascular and glomeEur J lnt Med, 2001: lZ:86-97. 17. National Ki&rey Foundation. Kidney Disease outcome euality Initiative: clinical practice guidelines for cbronic kidney disease: evaluation, classification and statification. [cited 2008]; Available from: , URL:http://www.kidnev.ore/professionalykdoqi/quidelines_ckdltos.hhl 18. Negri AL. The klotho getrs: a gene predominantly e*p.ers"d G tr"E6iy ir a firndamental rcgulator of 4ging and calcium/phorptro** metabolism. J Nephrol, 2005; I 8(O: 654{58. 19. Rowe JW, Andres R, Tobin JD. Ageadjusted standaxds for creatinine clearance. Ann Intem Me4 I976; 84:.567-569. 20. Tauchi,H, Tsuboi K, okutomi J. Age changes in the human kidney of differeil

16. Mulder wJ, Hillen [IFp. Renal flunction andrenal disease in tbe elderly: part I.

rular changes in the ageing kidney. J pathol, 1977; L21: 65-78.

1.

2. 3. 4. 5.

Abrass CK Adcox MJ, Raugr GJ. Age-associated changes in renal extracellular matrix. Am J Pathol, 1985; 1a6(3): 742:752. Alderson S, Brenner BIv{- Effecb of aging on the renal glomerulus. Am J Me4 1986; 8AQ):$5a42 Baracskay D, Jarjoura D, Cugino A, Ble,nd D, Rutecki GW, Whittier FC. GeriaFic renal flrnction: estimating glomerular filtation in an ambulatory elderly

2t.

I971; l7-. 87-97. Yumura W, Imasawa T, Suganuma S, et al. Accelerated tubular cell senescence in SMP30 knockout mice. Histol Histopathol, 2006; 2l(11): I l5l-l156.
races. Gerontologica,

population. Clin Nephrol, 1997 ; 47 : 222-228. Baylis C, \l/ilson CB. Sex and t}e singlekidney. Am J Kidney Dis, 1989;

I3(4):290-298.

Buemi M, Nosto L, Aloisi C, Cosentiui V, Criseo M Frisina N. Rejuvenation Research- June l, 2005, 8(2): 10 1 -1 09. doi: 10. I 089irej.2005.8. I 0I. 6., Chattopadbyay I. Measuring renal function in old age. Reviews in Clinical Gerontologr, 2003; 13; 297 -302 7. Friedman JR, Norman DC, Yosbikawa TT. Correlation of estimmed renal functiou paramEters versus Z4-hour creatinine clearancE in ambulatory elderly. J Am Geriatr Soc, 1989; 37: 145-149. 8. Goldberg TH, Finkelstein MS. Difficulties in estimating glomerular filtration rate in the elderly. Arch Intern Med, 1987:147: 1430-14339. Gral T, lenng M. Measwed versus estimated creatinine clearance in the elderly as an index ofre,nal function. J Am Geriafr Soc, 1980; 28:.492496. l0- Kielstein JT, Bode-.Boger SM Haler IL Functional changes in the ageing kidney. Nephrol Dial Trmsplant,2003; 18: 1245-1248 I l. Lauks SP Jr, McClachlan MS. Aging and sirnple cysts of the kidney. Br J Ra-

diol,

l98l; 5a($7\:

12-14.

102

r03

'I
I
I

I
I )

.De imbatranit imbdtr6nim rcpedq dar de tnvdtat invAFm fucet; aqa ci str nu pierdem nici uo momqlt"
Pmverb chinez

lnreArRANrREA srsrEMULr[ ENDocRTN

Sistemul endocrin dawteazi gi integreaz6 informa{iile umorale gi senzitive rol asfel in reglarea proceselor fiziologice, in aga numitrl proces de homeostaav&rd zie. Modificirile legaG de inbnhdnire'in performanta fiziologicl srmt legafe de o insrifioienli a homeostaziei atdt la nivel molecular, c0t gi la ni"'el sistemic. Producfia de
energie, reglarea metabolioE, tnansmitgrca nervoasE, reglarea expresiei genice, ca de altfel gi funo{ia cognitivb sunt zub controlul sistemului endocrin. Aceste procese firndamentale se modifice cu imbitrflnirea ln relafio cu aceste modifiqfui pi pentru a se adapta la ele, funcfia endocrinl suferb qi ea modificfi. O parte a nodificlrilor funcfiei endocrine se manifes6 ca adaptare la procesul de imbitr6nire, iar altele ca o accelerare a procesului de imbitr&nire.

Adepteree endocrinl la procesul de

imbltrinire

Eiperparatiroidismul secundar Nivelele serice ale calciului incep s[ scadn dupa vdrsta de 50 ani, datoritA unei reduceri ri absorb{iei intestinale a calciului gi a unei cregteri a excr4iei urinare de calciu. Secundar, aptre o stimulare a secretiei de parathorrnon (PTII) care futhibd la nivelul tubului proximal reabsorblia bicarbonatilor gi fosfalilor, ce detemrind o acumulare de calciu ln sffnge. Pe de altE parte, PTH stimuleazb direct reabsorbfia calciului la nivelul tubului distal. Rezorbfia osoas6 a calciului este gi ea stimulati de PTll Toate aceste misuri contribuie la recuperarea nivelelor serice normale ale calciului. Ca efecte secundare apar accelerarea osrcopeniei gi nefrocalcinoza. [Iiperparatiroidismul secundar este mult mai frecvent la pacientii cu diabet zaharat tip Z,lacare absorbfia intestinalE a caiciului este mult mai redus[. Hiperaldosteronisnul primar Deshidratarea frecvent intAhit i Ia vArstnici (ca uunare a altedrii secrefiei de hormon antidiuretic (ADID, cdt qi a diminu6rii senzafiei de sete la acegtia) stimuleaz5 eliberarea de reninS, care determinI vasoconsbi{ie periferici gi cregterea
secreliei de aldosleron. Aldosteronul cregte reabsorblia sodiului oare se asociazE cu reabsorbfia apei, cu crefterea in acest fel a volumului circulant. Oriourn, r6spunsul reninei gi al aldosteronului la deshidratare esto mai redus la vdrstnioi, fenomen ne105

?il"-'

'l
I

cesar pentru a proteja subiec{ii virsfirici de o cregtere excesivi a osmolaritigii plasmatice, cAt tirnp reabsorblia excesiv6 a sodiului cregte presiunea osmotic[. Ilipertensiunea arteriall asociat?i unui hiperaldosteronism primar este gasitd
y''Lduptara. orcesivd la hipovolemie poate induce acest tip de modificare endocrinologic[: activitatea reninei plasmatice scazrti pi nivele crescute de aldosteron.

adeseori la virstnici.

Hormonur de cregtere,joaca.un rol hryry, nu numai in prioada copil,riei, $ la subiectii v6rsmici. imbetrfinirea normald se lnsopgte de o serie ae pro#Lfi oferi un tablou clinic numil somatopauzi: atrofre musculara, obezitatq osteoporod creqtqea incidenpi fracturilor pi tulburirile de somn. Aceste semne clinice ad mUatnirii, srnrt firtr indoialS, manifestiirile rrnui foarte complex set de modific5ri endocridar
ne care

implic6, cel pu$n in parte, axul endocrin al GH.

Sindromul Cushing In situatria unei insuficiente ac(iuni a aldosteronului, glucocorticoizii compenseazi aceast6 deficiernfS, ce are drept rcanltat cregterea nivelelor plasmatice ale glucocorticoizilor. in acest ca:i secrelia de ACTH este suprimatE. De acee4 aparifia sindromului Cushing la subiectii virstnici nu este dependent obligatoriu de secrelia excesiv6 de ACTH.

Accelerarea procesului imbitrflnirii secuDder hodilicnrilor funcfiei endocrine Trei sisteme hormonale prezintil o scldere a concenhafiei horrnonilor circulanli in imbdtr6nirea normali: hormonul de cregtere gi insulinJike growth factor I
(somatopauz[); dehidroepiandrosteronul; eshogenul (menopauzd) gi testo-steronul (sindromul de hbntrinire masculini).

Tratamentul de substitufie cn hormon de cregtere Tratamenhrl varstricilor a c6ror concen@fie plasmatice a GH esfe sub 350 U/1, cu injeclii subcutanate cu GfI sintetic pentm 6 tuni, conduce Ia o semnificativ5 creftere a concentratiilor plasmatice de IGF-[, a masei musculare si a densititii ososase a coloanei vertebrrale. Nu se inregistreazd ins6 modificdri semnificativ"ai" densitiifii osoase la nivelul radiusului gi al femurului. asupxa tTutu]_ui adinos gi asupra masei musculare pot fi interpreta^Efectele te ca efecte belefice, dar la sftrgitul ratamentului nu se tuegisheaza o imuunata6_ re a funclionaf6fii virshrioului. Funcgia cognitiv6 nu re amelioreazl sub tratament1l c3 GH. Pe de alta partq degi tratamentul cu GH se inso{egte de o cregtere a densitiifii osoase, aeeasta este mult mai redusi comparativ cu traLmentul de iubstitutie
eshogenic5-

tiv

este o proteini de aproxima190 aminoacizi, sintetizatii gi secretatl de celule din hipofiza anterioard. Este un hormon anabolic gi lipolitic, acdmi acfiune se se rcalizr;azl pe doud cii: direct, re-

Hornonul de cregtere gi imbiffinirea Hormonul de cregere (gowth hormone) (GlI)

v6rshicii subnutrili pot beneficia de tatamenhrl cu GH (intramuscular, 2i zile), cit timp circumferinla brafirlui cregte gi existli un cdgtig ponderal; dar mortali* tatea crescuti gi prelungirea duratei de spitalizare sub acist tratament limiteazd
aceasta indicalie.

zultat aI legirii acestuia de celulele fint4 sau indirect prin intermediul IGF-I
(insulinJike growth factor-I).

Dehidroepiandrosteronul
Dehidn:epiandrosteronul @HEA), hormonul steroid gdsit irn cantitatea cea mai mare in organisnr, a fostconsiderat un hormon,.anfi-imbirinire,, gi un potenlial Jrormon al tinerelr'. Cu imbdtrdnirea se constatii o scidere a secreliei *6*r", niviele plasmatice fiind maxime in jurul vArstei de 20 ani,_qi scad rapid gi sernnificativ dupa 25 ani. DupE vdrsta de 70 ani nivelele serice ae DHBA tpr""ina rc;sit din nivelele maxime tucgistrate de fiecre subiect in timpul vi4ii. Studiile histo-morfologice sugereazi cE modiftcfuile legafe de lmbdffinir de la nivelul oortexului adrenal, cu reUuierea zonei retipularis, sunt reponsabile de acwte sc5dri. Consecinfele fiziologice ale scdderii nivelelor plasmatice ale DIIEA nu sunt pe deplin cunoscute. Studii observalionale au precizaf o asociere lntre sclderea ni1el{o1de DHEA 9i prevatenp bolilor cardiovasculare, depresig diabetgl zaharat tip tI qi demenp Alzheimer, dar acestea pot fi qi secundare procesirlui de imb6trf;nire in sine. Studii clinice randomizate au incercat si evalueze efectele suplimentirii orale cu DHEA, dm datele sunt oontradictorii.

Secr4ia de GH este stimulatil de Growth Honnone Releasing Horrrone (GI'IR}D, produs la nivelul hipotalamusului care stimuleazE celulele somatotrope din hipofiza anterioarfl. sI elibereze hormon do cregtere. Acesa la ndul lui stimuleaz6 produclia de IGF-I la nivelul ficatului. IGF-I stimuleazi eliberarea de somatostatine (SS) de la nivelul hipotalamusului care inhibi secrelia de hormon de cregere din hipofiza anterioari. Mai mult, IGF-I inlibd direct secrefia de GH de la n ivel ul hipofizei anterioarc.
Secrefia de GH prezinE modificlri serrnificative pe parcunul viefii- Eliberarea de GH este relativ redus6 lnaintea puMfii, dr odati cu mdurizarea se:<uali oris6 o perioadtr de secrefie crescutE de GH gi de creEere somaticE- Cu imbetr6nirea, seorelia de GH qi concentaliile sale serice sca4 atAt in condilii bazale, c& qi ca rdsp"ns la diferili stimuli procse carc sunt asociate gi de o sciderea a tGF-l. Produclia de GH qi

concentrtia de IGF-I scade su mai mult de 50% la vdrshicii chiar s5nltogi. e,lltz.
este sciderea secrefiei bipotalarnice de GI{R}I, qi nu

imbibinirii hipofizei. De aseme-

ne4 nivelele reduse ale IGFI sunt secundre sciderii concentafiilor plasrnatice ale GH Ei nu sc6derii capacitilii de sideze hepatici106

tn concluzie, nu exist[ dovezi clare ale consecinlelor clinice legate de sciderea cu imb[ffinirea a nivelelor serice de DHEA gi nici evidenfe legate de utilitatea tatamentului de substitufie cu acesta la vArstnici.
107

'itl'

Referinle:

1.
z.

Allo[o B, Arlt W. DIIEA

treafrnent: myth or reality? Trends Endocrinol Me-

tab, 2002) 13 (7): 288-294. Baulieu EE, Thomas G, Legrain S, Lahlou N, Roger M, Debuire B, et ai. De-' hydroepiandrosterone (D[IEA), DHEA sulfatg and aging confibution ofthe DHEAge Study to a sociobiomedical issue. Proc Natl Acad Sci USA 2000;

imbrtr$nirca a*e cel mai neagteptat lucru care i se poate intAmpla unui blrbat'
L.on Trotsky

97(8):427942M.
.f.

4. 5. 6.

7. 8.

9.

Baulieu EE. Dehydroepiandrosterone (DIIEA): a fountain of youth? J Clin Endocrinol Meab, 1996; 8l(9): 3141-3157. Brook CG, Hindmarsh PC. The somatotropic axis in puberty. Endocrinol Metab Clin North Am, 1992; 21(4): 7 67 -7 82. Chapuy MC, Dur F, Chapuy P. Age-related cbanges in parathyroid hormoue and 2S-hydrorycholecalciferol levels. J Gerontol 1983; 38: l9-22. Gallagher JC, Riggs LB, Jerpbak Clv( Amaud CD. The effct of age on serum immunoreactive paralhyroitl hormone in normal and osteoporotic women. J Lab CIin Me4 1980; 95:373-385. Gurnell EM, Chatterjee VK- Dehydroepiandrosterone replacement therapy. Eur J Endocrinol, 2001 ; V5(2): 103-106. Hashizume K, Ichikawa Il Suanki S et al. Calorie restrictioa bcreases serum parathyroid hormone and decreases calcitonin lovels in patients witb maturity on:set diabetes ncellitus. J Bone Mberal Metab, 1992; l0: 173-183. lnsogna KI, Lewis AN, Lipinski BA et aI. Effect of age on serum immunoreactive parathy'oid hormone and its biological efus. J Clin Endocrinol Metab

SN'{DROMT]L DE IMBATRANTRE MASCT]LINA

Secolul XX s-a caracterizat print-o tranzifie de la un pattern demografic de tip mortalitate gi fertilitate mare la unul de tip mortalitate gi fertilitate mi"{ce"a oe a coidus la o rapidi imbAtrdnire a populafiei. Conform previziunilor Orgauizaliei Nafiunilor unite, in anul2o50 p.rocentul popula$ei tEcrrte de 60 ani va aep4i perF tru prima dati cel al copiilor sub 15 ani d fnri urmind s6 aibi in sfuctura dJmograficn peste l0% indivizi trecufi de 80 ani. se estimeaze cd. in anul 2050,25yo dja populafie va avea peste 65 ani. Aceas6 cregtere a duratei medii de viap va face ca majoritatea ferneilor si traiasc[ aproape o tneime din via{d cu insuficienp ovariantr, gi o proporfie mare de bErbafi sd se confrunte su utr fenomen asemtrnator datoriti deficienplor endocrine partiale secundare procesului de imbntr6nire. Refe{1i la o ,,rnenopauz6 masculini" au apirut in literatura medicall inc6 din anii '30. ln 1939, wermer descria bErbafi cu v8rsta peste 50 ani care acuzau tulburEri de memorie, sc5derea puterii de concentrare, oboseald cronic6 gi sc5derea . rezistenfei la stres. Punerea in evide,np a rmor nivele reduse de tostosteron plasmatic la. acegtia a dus la formularea tenne.nului de ,,climacteri 'm virile". articbtul publ.icat de l{eller gi Myers in JAMA in 1944, afost considerat ca un reper al literahrii medicale de gen, cdt timp demonstra pentru prima dati c6 simptomele legate de scidorea nivelelor serice ale testostronului secundar lmbftrenirii se arnelioreazi prin terapie de substitufie cu tesosteron, dar sunt frrl rdspuns la terapia placebo. Pe parcursul timpului s-au incercat diferite denumiri pentnr aceastii condi6e. Conforrr recomanderilor organizaliei Mondiale a snnftnfii (paris, 2003) 9i a congresului Mondial aging Male (Pragq 2004) terminologia agreati in prezent este.srhdromul de tmbdtrdnhe masculini (Aging MaIc Syndrone) Sindromul de imbitrdnire masculini reprezintii o condifie medicala prin care trec toti bnrbafii intre 35 gi 65 ani, daci nivelele serice hormonale (gi furspecial

1981;53: 1072-1075. 10. Lavizzo.Moury & Johnson J, Stollcy P. Risk factors for debydration among I
I

elderly nursinghome residents. J Am Geriatr Soc, 1988; 36:213-218. Linkowski P, Mendlewie l, l*cTereqR et al. The 24-bour profile of adrene corticotropin and coriisol in major depressive illness. J Clin F,ndocrinol Metab,

1985;61: 429438. 12. Morales AJ, Nolan.IJ, Nelson JC, Yen

SS. Effects of replacement dose of debydroepiandrosterone in rnen and women of advancing age. J Clin Endocriuol Merab, 1994; 7 8(6): 1360-1367 . Barkao AL. In vivo semiquantifi13. Russell-Aulet lvt Jaffe CA" Mott-Friberg cation of hypothalamic growth homone-releasing hormone (GHRH) output in bumans: evidence for relative GHRH deficiency in agrng J Clin Endocrinol Merab, 1999; 84(l 0): 3490-3497. i4. Seeley EW, Corlin PR, Brent GAet al. Adrenocorticotropin stimulation of aldosterone: prolooged coutinuous versus pulsatile infusion. J Clin Endocrinol Metab, 1989; 69: 1028-1032. 15. Tsuooda K, Abe K, Goto T et al. Effect of age on the reninangioteurinaldosterone system in uormal subjects. Simultaneous mea$urements of active and inactive renin, renin substrate, and aldosterone in plasma. J Cliu Endocrinol Metab, 1986:' 62: 384-389. 16. Veldhuis JD, lranmanesh A, Bowers CY. Joint mecbanisms of impaired growth-hormorre pulse renewal in aging men. J Clin Endocrinol Metab,2005;

ale testosteronului) scad considerabiL condifie care multitudine de manifestiri somatice 9i psihice:

se

car:ic/tnrize,azz, printr-o

nodificbri ale stirii generale asociind oboseali, depresie, m6nie, tul. bur5ri ale somnului, alituri de o scidere a oapacitl{ii intelectuale;

r .

sclderea apetitului sexual gi cregterea incidenlei disfuncfiei erectile;

9(7):41774183,

e o

scZderea masei gi a for{ei musanlae, asociat creqterii

grisimii viscerale;

srrsterea incidenfei sindromului metabolic;

109

108

-q'
I

neducerea pilozitnfiri 9i

modificari ale pielii, cum ar fi intensificarea ri-

Modificlrile primare la nivel testicular conduc la hipogonadismul primar al

vdrstnicului gi sunt detenninate de sctrderea capacitefi secretorii a celulelor ["eydig" cresterea dspozitelor de lipofuscind la nivelul celulelor Leydig sclderea numdrului de celule Irydig frmcfonale, alte,rarea perfuziei tizulare secundari aterosclerozei, ingoprea membranei bazale a tubilor seminiferi. Dup[ v6rsba de 50 ani, nivelele serice ale testosteronului scad cu 0,8-lYo pe aq pentu ca dupd 60 ant, 20% dinte b6rbali si aibi nivele serice ale testosteronului sub limita infedotrn a norrnalului. Mai nulg nivelele serice ale testosteronului liber scad cu imbltrdnirea (2% pe an). Dupi vdrsta de 70 ani, nivelele serice ale SIIBG cresc (l,60Z pe an), crescind cantitatea de testosteron car s leag6 de aceasta gi astfel determinand sciderea concentn$ei serice a testosteronului liber. in aceste condi{ii, nivelele serice ale normale, pattern frecvent lnt6lnit la v6rshricii cu testosteronului total pot hipogonadism. CreEerea nivelelor serice ale STIBG se datoreaz[ cresterii sintezei acestoia de citre fica! ca urmarc a sc6derii nivelelor de testosteron gi cregerii nivelelor de esbadiol liber (ca urmare a procesului de aromatizare a androgenilor, in

durilor fbciale;
genital masspre deosebire de femei, procesul de ?mbdtnire a sistemului altul' la individ un de la variabil de culh este lent gi extrem

rreducerpadensitiqiimineraleosoasecuapariliaosteoporozei.

Modilicirihormonalelegatedeprocesuldelmbiffinire
culin6 in

oftfui embrionare- De asemenea este esenfial pentru dezvoltamasculine (cre$erea penisuhri, a f$gulylui' dezvoltasexuale *"-*rit"tirtl"ilor Testosteronul stimuleazl libidoul, cu dezvoltaprostatei). a functionare ."u ,i Uuna "iestosteronul intensifici procesele metabolice de d" horintE sexualb;;; (tregtere in volr'.m 9i f9,4e), osului mdduvei osoase ftemato-

masClJosteronul reprezintli hormonui sexual esential pentq diferenlierea

ii-puia"

i" "i""f"t'."Sohilor ,i"t"-utoi imunitar, sistemului cardiovascular, creierului (fi:ncfra cognlti""L-1. fi;-fifffita), tesuttrtui "dipo., rinichiului (producerea de eritropoietin6) 9i a pie(pilozitate caracteristicd). Iii '^'*---E*titeg sunt secretate gi de prostatE 9i cortexul
i"vaG. pr"ao"1iu o" testosteron variazaintre 3 qi 10 mglzi (in T4t-"
6 mg/zi).

;;;;ti"i

fi

mici de testosteron fgat tsstosteronului provine din secretia celulelor testiculare m4oritatea adrenal, Uar

Ni-

in veielc"serice ale testosteronului total variazE pe parcursul zilei, Frind maxime nmol/L). cursul ---- dimine{ii (10-35 testosteronul se glsegte sub trei forme: testosteron liber (fT) ir "itiulalie legat de albumini (54o/o) gi testosteron legat de ss hormone (2%), testosteron SHBG qi se itrii"s Stobdtu (SfoG) g4%). Testosteronul este sfdns legat de este legat slab testosteronul albumin[ ce de tirop iti ;;;;ffi a fi inaciiv bioiogio, reprezinti albumind legat de cel ugurin$ITestosteronul_liber 9i cu ii r" Oir*i""e activ biologic sau biodisponibil. iestosteronul -

speoial la nivelul lesutului gras). O altii modificare a secrefiei de testosteron legati de imbdtrdnire este modificarea ritmului circadian al secretiei hormonale, cu dispari{ia pealcului seric matinal dinte ora 06m gi 0800. Cu imbltr6nirea se constat[ gi o scldere a nivelelor serice de androgeni secretafi de glanda suprarenali, gi in special dehidroepiandrosteronul (DIIEA). Secre1ia maxim5 de DIIEA se intAlnege la v6rsia de 30 ani gi scade rapid ulterior. Dupd v6rsta de 70 ani nivelele serice ale DHEA reprezintZ 10-15% din nivelele maxime inregistrate de fiecare subiect in timpul vielii. imUetranirea se insofegte gi de o scddere a secre$ei de melatonini gi de mo-

'

C*tolul secreliJi de testosteron. llipotalamusul elibereazi hormonul eliberahormonul tor de gonadobopine (GnRII) care stimuleaz5 glanda hi-nopa ryttt" drept avfind Leydig, testiculare celulelor asuPra actioneazi (Ill).-Aoesia luteindnt

detestosteron. Cregerea concentrafiilor detestostercn irihibi eliberarea ulterioari d; GnRII printr-rm mecanism de feed-back negativ'

;tt"tp""dr"da

Clasifi carea hiPogonadismului:

r . .

hipogonaaisn primar: nivelele serice de testosteron sunt reduse, dar hrpogonadism secundar (bipogonadism hipofizar): nivelele de LH
hipogonadism terfiar: nivelele serice atAt ale LH, cdt 9i ale GnRh sunt

dificarea profilului secre{iei circadiene a acesteia Ca o consecin$, somnul este superficial gi fragmental Aceasti modificare a somnului influenfeaz[ in mod particular secre{ia de hormon de cregere (growth hormone - CIO, caxe se produce ln timpul episoadelor de somn lent (slor.r, v,ave sleep [SWS] sau.Moz Rapid Eye Moment [NREM]). La be$ad, aproximativ 70% dn secrelia zilnici de GH apare in timpul fazei NREM a somnului. Cu imbitrinirea durata fazei NREM scadg qi implicit scade gi secrelia de GlI, care ar putea astfel explica efectele periferice ale hiposornatotropismului bErbatului v6rstnic.
Sexualitatea qi libidoul O scldere a frecvenfei actelor sexuale se observb dupd vdrsta'de 40 ani, gi devine mai pronunpti in decada B $asea $i a Faptea. Trebuie amintit ce fdctorii care influenFazefrecvenp actelorseruale suntmultipli, incluzind prinhe altele, dorinp sexualE, oportrrnitate4 starea generalfi de s;nitare, mobilitatea pi medicafa. Daci la bnrbafi, dupl 40 ani doar LSYo astzldispari{ia interesului pentru activitatea senralS, la femei propo4ia este mult mai marc. De aceea, pierderea interesului din parta partenerului poate conduce la renun$rca la o activitate sexualE regula6 a birba{ilor.

cele ale GnRH gi sunt sclzute;

LH sunt crescute;

scizute. imbetrdnirea se asociazd cu o scddere progresivE a secre{iei de testosteron' gi la nivelul uneori chiar de la 30 ani, datoritn modific5riloi celulare moleculare de (scdderea hipotalamus acestuia: a secre{iei reglare de mecanismul al fieclnri nivel r""t*1iti GnRH), hipofizb (scdderea secrefiei LH) 9i testicul'
110

lt

'q'
I

Disfuncfia erectilE
Capacitatea erectild aste un eveniment vascular dependent de relaxarea musculaturii netede de Ia nivelul arterelor ce alimenteaal corpii cavemogi- Pe mdsur6 ce arterele se dilat6, miile de spalii sinusoidale de la nivelul corpilor cavernogi se umplu cu s6nge. Sdngele din corpii cavernogi astfel dilatali rc,xlizsfr o compresie asupra venelor care dreneazl in mod norrnal s6ngele de la ase.et nivel. Exist6 o relalie directi intre nivelele de cGMP gi fluxul sanguin penian. Tsstosteronul are rm rol dual in reglarea nivelelor de cGMP: pe de o parte ii stimuleazi sinteza prin stimularea nitric oxid sintet zei (NOS) gi pe de altil parte, aptiveafr catabolismul cGMP prin stimularea fosfodiesterazei-s (PDE"S). Disfunctia erectili se definegte ca incapacitatea repetati de a obfne sau menfine o erecfie sufioientiipentru realizzts unui act sexual. Conform Mossachusetls luIale Aging Sf&t (MMAS) pierderea conaplet6 a capacitiilii erectile se int6lnege la 5% dintre birba.fii de 40 ani 9i la 15% la cei de 70 ani, in timp ce disfuircfia erectild moderatii apare la lTYo, gi resptiv 34o/o. Etiologia disfuncliei erectile este plurifactorialE. Disfrrncfia endocrin6 este implicptd in mai pulin de 5% din cazuri. Cauza cea mai importanti este patologia vasculari perifericd, diahetul uhara\ neuropatia perifericE" insuficienp renalE gi fumatul. MMAS a evidenfiat un risc de 4l% de disfunclie erectild la fumitori, fali de numai l4Yo la nefumitori. Alte snrdii au demonstrat c68lo/o din vdrshicii fumdtori sau foqti fumltori au tulburiri de dinamici sexual5Spermatogeneza

cludentq shrdiile raportAnd creqterea, scddsrea sau chiar neschimbarea numdrului de spermatozoizi cu imbitrdnirea Testosteronul gi sindromul rnetabolic Hanefeld gi Leonhardt (1981) au fost primii care au enuntat tennenul de ,,Sindrom metabolic". Raportul lor fiind publicat initial i,n limba german6, a rirnas neaunoscut penlru lumea giintifici pentru mult timp. Autorii subliniau c[ sindromul metabolic reprezintii prezenfa concomitenti a obezitftii, dislipidemiei, diabetului zaharat de tip II, gutei gi hipertensiunii arteriale asociate cu cregterea incidenlei bolilorvasculare aterosclerotice, steatozei hepatice gi litiazri biliare, care apar datoriti unei susceptibilitii{i genetice conrbinate cu encesul nutrifional gi sedentarismul. Pentru mai bine de douE decade pAn[ la recunoagterea faptului ci anumifi factori de risc metabolici par si coexiste, nu au fost enunpte criterii prin care sindromul rnetabolic sd fie diagnosticat sau cxapterizzt. In prezent conform dofiniliei Organizafiei Mondiale a SinitElii, Ihe Adult Tredment Pqtel (ATP III of the Nationol clwlesterol Mucation Program (NCE?)
gi Federafiei lnternalionale de Diabet, asocierea dinbe obezitatea abdominalS, cres-

O fimc{e importan6 a testicolului, distinctr de sinteza de hormoni androgeni, este cea de spermatogenezl* M6sura in care imbltdnirea afecteazn morfologic gi func{ional caracterele spermei (cantitate, nurnir de spermatozoizi, motilitate) es"te in continui dezbatere, c6t timp nu sunt incd disponibile shrdii prospective longitudinale.

terea nivelului trigliceridelor serice, sciderea valorilor HDl-oolesterolului, hipertensiunea arteriald gi alterarea metabolismului glucidic este cunoscutd sub numele de sindrom metabolic ai reprezinfi o cau"e importanE de morbiditate gi mortalitate. Persoanele cu sindrom metabolic au un risc de trei ori mai mare fafi de cele ffri sindrom metabolic de a dezvolta un accident coronarian major sau un accident vascular cerebral gi de doud ori mai mare de a deceda din aceste cauze. Exi$A studii epidemiologice care au dovedit relafia invers propo4ion4li dintre nivele plasmatice de testosteron gi prevalenp sindromului metabolic, precum
gi cu diversele componente ale acestuiq

Afectarea spennatogenezei este un proces de durat5, ce se intinde pe parcursul a mai multe decade, dar care poate si nu atirgi niciodalii nivele care si detennine infertilitate. Bnrbafii nu se confrunttr in procezul de tnbitrdnire ou o scidere bruscd a functriei celulelor Leydig, Sertoli sau a tubilor seminiferi; mai deggabE
are loq o scfldere lentI gi persistentE a producfiei de sperm6" cu 3 pdn[ la22%o cu imbdtr6nirea. Numai o teime din bnrba{ii peste 60 ani gi jumEtate din cei peste 80
de ani sunt infertili.

cauzi-efest

in

fird

a putea elucida cu certitudine raportul

acestii relafie. Studiile intervenfionale insn, efectuate

fie

prin

$i motilitatea spermatozoizilor este influenptii de procesul de imb6tr6nire. ^ timpul In sperrnatogenezi zincul este incorporat activ la nivelul flagelului gi indepeftat ulterior in timpul maturirii epididimale. Funcfia epididimald fiind dependentd de prezenfa testosteronului, este evident c[ qi indepirtarea ziucului de la nivelul flagelului este hormonal dependentd- De acee4 cu iinbitrAnirea gi reducerea nivelelor de testosteron, se produce o disfuncfionalitate epididimalE gi astfel o reducere a motilitblii spermatozoizilor cu p0ni la37Va. Anomalii morfologice ale spermatomizilar au fost descrise Ia 4-18% dintre bdrbalii peste 50 ani. in ce privegte numirul spermatozoizilor, datele sunt necon112

deprivare farmacologic6 de testosteron, fie prin substitulie androgenic5, au intirit relalia directii dintre nivelele de testosteron pi inoidenp sindromului metabolic sau a unor componente ale acestuia. Testosteronul intervine ln patogenia sindromului metabolic prin mai multe mecanisme. Studii efectuate pe celule stem au demonstrat capacitatea testosteronului de a regla compozilia organismului prin stimularea diferenlierii acestor celule stem spre linii miogene li inhibarea dezvoltirii de linii adipogene. Alte mecanisme implicate sunt reprezentate de ametorarea dfuctn a sensibilitnfii la insulinS" sau reducerea secreliei de leptinn de h nivelul lesutului adipos, gi asf. el rupsrea cercului vicios dintre rezistenfa la leptini gi obezitate. Osteoporoza
Osteoporoza reprezintd o cauzb semnificativS, dar pulin recunoscuttr de morbi-

ditafe gi mortaliute la be$atul virshic. Date ale Third Naional Health utd Nurition hantinalion Suvey (NIIANES Itr) relevifaptul 0634% dinte bdrbati au osteoporo2il9i2847% au osteopenie. ManifesErile clinice ale osteoporozei la blrbali difere fap
113 I
il

'l
I

de fernei: btubatii dezvolt2i osteoporoza cu l0 ani mai tdrziu decdt femeile: pierderea de masi osoasd este mai micl la bfubafi frachtrile pe os ostoporotic sunt mai pulin frec-

vente comparativ cu femeile; fiacturile vertebrale sunt consecinp. unor traumatisme sever, fa$ de taurnatisrne mino're la fernei; mortalitatea gi morbiditarea asociatii fracturilor de col femural este mai mar la birbati. Cauzele care contribuie la osteoporoza b6rbatului vdrstnic sunt nrmeroase, dar ps primele trei locuri se situeaa[ corsumul excesiv de alcool (15-20Vo), excezul de hormoni glucocorticotzi (20%) qi hipogonadismul.
Hipogonadisrnul

reantbt Pozitiv, adicd posibilitatea rmei deficienp androgenica, _Un se considerd in cazul rmui rispuns afimrativ la lnhebErile I sau 7, sau Ia oricare aldrcimnruai. La pacienlii suspcc&afi de deficienfa androgenicd se recomandr. dozarea testosteronului seric total gi a testosteronuhri liber. Dozarea testosteronului total este o

(primr

sau

a fost raportat

la,$AU% diffie beftalii

cu osteoporoz6 vertebral5- Mai mult, prevalenp hipogonadismului a fost raporbtii ca fiind de cinci ori mai frecventi printre vArstnicii de sex masculin cu frachrri de col femural. Nivelele de testosteron seric nu se coreleazl cu densitatea osoasI la birbafii eugonadali. Mecanismele prin care hipogonadismul joaci un rol major in os&oporozi este insl neclar. La nivelul osteoblastului s-au pus ln eviden{tr receptori dit pentru androgenr, c6t gi pentru esrrcgeni. Andrcgenii ar putea furterveni prin intermediul homronilor rcgulatori ai metabolismului calciului cum ar fi calcitonina lvlai mul! s-a evidentiat cd culturile de {esrs osos au capacitatea de a converti testosteronul in D}If, ceea c sugereaz6 ci DHT ar fi androgenul activ de la nivel osos.

peste 15 nmoUl exclu{ hipogonadismul. Dacd valorile testosteronului total suni mai mici de 8 nmoVl hipogonadismul este foarte probabit. in cazul unor valori ale testosteronului seric sub limita inferioard, se recomand5 efectrarea unei a doua deterrnindri, impreun[ cu dozarea hormonului luteinizant gi a prolactinei. In diagnosticul diferenliat ar hipogonadismduf este necesar[ o evaluarc a unui posibil prolactinom sau a hemocromatozei, cat timp supralncircarea cu fier din hemocromatozd se poate manifesta inifial ca hipogonadism.

buni metodd de screening dar sensibilitatea depistirii deficienfei de testosteron prin aceastd metodx este mai micl decit prin dozarea testosteronuiui liber. n""oiturea probelor se recomandd a se efectua in intervalul orar 0?m-i0m. Degi nu existii lirnite inferioare unanim acceptate, se considerl sd valori ale testosteronului total

Tratament
Suplimentarea androgenici la birbatul v6rstnic r5n6ne o probleml contnoverTrahmentul de zubstitulie horrronali trebuie inceput or.rooi Aupe evidentierea obiectivi a deficienlei hormonalq excluderea unor cauze secunda6 a" arnr"ii" frtrmonali qi evaluarea atenti a raportului risc-beneficiu-Dozara, antigenului piostatlc specific(PSA), (care tnebuie s[ fie mai mic de 3 ng/ml), gi argeul reca] sunt obtigtorii
satE-

Diegnostic Simptomatologia descrisd in cadrul sindromului de imbiffinire masculinfl este exfim de variatS. ln general acuzele pot fi grupate in patru categorii majore:
endocrine, somatice, sexuale gi psihice.
Evaluarea clinic[ a deficienfei androgenice necesi o anamneze amEnunfiH cu
acce,ntuare asupra pierderii libidoului, adinamiei, sl[bicirmii muscutare, disfuncliei erectile. Evaluarea dispoziliei, a capacitnfi de munci, a nivelului de stres, ca pi consu-

mul de medicamente sau plante medicinale constituie elernente importrrte ln cadrul evaluftii. Este obligatorie evaluarea unei potenliale patologii testiculare sau tiroidiene, ca gi a unei depresii sau stiri anxioase. Evaluarea prostatei gi a antecedeirtelor
heredocolaterale de patologie prostatici estc obligatorie. Universitatea Saint Louis din Statele Unite ale Americii, a rralizat un chestionar de screening bazatpe principalele simptome prezente in sindromul de tmbl-

trdnire masculini:

l. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

A{i observat o scidere

a libidoului?

A[i observat o scldere a energiei? A{i observat o scidere a fo4ei musculare? A[i pierdut ln greutate? Ali observat o scidere a'obucuriei de a trdi-?
SunteF mai trist? Erecgiile dvs. sunt de mai proastii calitate? Afi observatodeteriorarcrecenth acapacit5{ii de aface sport? VE simliEi obosit dupi cinS? Afi observat o reducere a performanlei muncii dvs.?
114

inainte de inceperea tatamentului de substitutie hormoual5 Existi numeraase prparate de testosteron dispou'bile pentru tratamentul hipogonadismului. Metodele de suplimentare androgenice includ' preparatele orale, preparatele transdennice cu testosteron (geluri sau patch-uril injeqiiL innamuscu_ si lare de esteri ai testosteronului. Fiecare preparat are avantalell gi-dezavat4iele sale qi nu existi dovezi clare c6 un preparat ar fi mai eficient aecat amrl Alegerea prepara_ tului de tsstosteron este adesea influenpti de factori subiectiv! legali dipaciint. Testosterone undecanoaie (Undestor, Andriol) este un preparat oraf de testosterpn a !3ruf avantaj este lipm toxici6$i hepatice, prin faptul ctrablorblia se face in sis_ temul limfatic qi asfel este guntat ficatul in procesul de metabolizare. breparatul se gEsub forma de capzute de 40 mg doza inifialr fiind de l2Gl60 m/Atimp ae i_: ry$e siptrmani, urmafn de o dozi de intrefinere de 4G120 mglzi. Absorbfia=este semnifica_ tiv imbunitn,titi dac6 administrarea se face in timpul -"silor. Gelurile cu testosteron (AndroGel restim) sunt incolore, inodoreo rapid absorbabile gi prezintii un risc mai mic de reacfii alergice cutanate.in cornparalie cu patch-urile. Aplicarea se recomandE a se face pe umeri, brafe sau abdomen. Doza recomandatd este de 5-i0 g o dati pe zi. Patch-urile trandermice cu testosteron se aplici zilnic pe spate, abdomerl *9 coapse. [ocurile de aplicare trebuie schimbate periodic (nu s" vu folosi a""laqi Ioc intr-un interval de7 zile). Sunt de evitat umerii gicoatele unde existi posibilitatea exercitdrii unor presiuni mari, crescdnd asfel riscul reacfiilor adverse cutanate.

!*F

lls

# 'ij

Dezavantzlele acestor preparate sunt mirimea qi vizibilitatea lor; aplicarea pe zone pdroase sau tanspimte scade adeziunea gi astrel absorblia preparatului activ. lnjec{iile intramusculare (Testolent fenilpropionat de testostonn], 100 mg/l ml) sunt cele mai ieftine metode de tratamenl Dezavantajele sunt datorate faptului cl

saptEmdni) unii pacienfi acuzi efecte administrarea thpflndu-se la intervale Mn imediat fsnomene de sewaj inaintea urrnltoarei doze. dup6 administare sau adverse Admirristrarea de dozn mai mici la incrvale mai scurte necesidi vizib medicale mai frecventq ceea ce reprezintii un alt dezavantqi. Pe d alti parte, prepardele iqiectabile de testosteron fiind cu durafi lungE de a4iune, efectele nu pot fi irnherupte dac6 apar efecte secundare. Ca toate prpamtele injegtabilq tnebuie folosite cu grije h pacienlii cu risc de s6ngerare sau la cei cu mas[ musculari redus6-

84

Preparatele alchilate de testosteron (lalfa-methyltes[osterone [Android, Virilon]) sunt contraindicate in prezent datoriti hepatotoxicit[1ii. Contraindicaliile tratamentului de substitutie cu testosteron sunt reprezenta' te de: policitemie, apn@a in somn, insuficienp cardiacd severS, obstrucfia urinarEV6rsta in sine nu reprezinti o contraindioa[ie a acestui tratament.
TesFed,
Referinge:

1.

2. 3. 4. 5.

AugerJ, Kunstusnn JIVI" Cayglik F, Jouannet P. Decline in semen guality among fertile me,n in Paris during tlte past 20 yeaa. NEIM 1995;' 332: ?f,1.285 . Bremner WJ, Vitiello V, Prinz PN. l,oss of circadian rhythmicity in blood testosterone levels with aging in normal men J Clin Endocrinol Metab, 1983; 56:

1278-r28t.

Cohen PG, The \ypogonadal-obesity rycle, Med Hlpothoses, 1999; 52:49-51. Copinschi G, Van Cautor E. Effects of ageing on rnodulation ofhorutonal secretionby sleep aod circadiau rhythmicity. Homr Res, t995;43:20-24. Diczfalusy E. An aging huma*ind: is our fuhre behind us. The Aging M:ale, 1998; l: 8-19. 6. Eskenazi B, Wyrobek AJ, Sloter E, et al. The association of age and semen gualfy in healthy men. Hum Reprod,2003; 18: 4y'.7454. 7. Feldmal HA, Goldsteh I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: resulls ofthe Massachusetts male aging shrdy. J Urol, 1994; 151:54-61. Feldman HA; Goldstein I; Hatziohristou DG; et al. Massachusetts Mde Aging Study on imFotence. lcited 2008]; Available fr om:URl:http ://www junkscience.com/jun99/feldman.html 9. Friedricb N, V0lzke Il, Rosskopf D, et al. Reference Ranges for Senrm Dehydroepiandrosterone Sulfate and Testosterone in Adult Men. Journal of Androl' ogr; Publishod-Ahead-of-Print July 3,2008; DOI:10.2164dandro1.108.005561. 10. Gheorghiu ML, Badiu C, Caragleorgheopol A. Clinical efficacy ofthe longacting intramuscular compared to oral testosterone undecanoate in adult men with central hypogonadism. Acta Endocrinologrc4 2008;4(l): 59-74. 11. Goncharov N, Katsya G, Dobracheva A, Nirfinik A, Kolesnikova G, Todua T, et al. Serum testosterone measurement in men: evaluation of modern immunoassay tecbnologres. Agrng Male, 2005; 8: 194-202.

12. Hatr TS, Bouloux PMG. Tmnsdermal testosterone gel heatment of hypogouadal men Aging Healt[ 2008;4 (5),517-525. 13" Heller, C.G., Myers, G.B. TheMale climacteric: Its symptomatology, diaguosis and treatment. JAMI4, l9M1 126:472-77. 14. Henkel R, Maass G, Schuppe HC, et al. Molecular aspects of declining sperm motiliry in older men. Fertil Stril, 2005;84: 1430-1437 . 15. Hugh JT. Testosterole - Clinical Associations with the Metaboiic Syrdrome and Type 2 Diabstes Mellitus. European Endocrine Disease, 2007 16. lsidori AM, Strollo F, More M, et al. Leptin and aging: correlation witl endocrine changes in male and female healthy adult populations of different body weights. J Clin Endocrinol Metab, 2000; 85: 195+1962t7. JockenhovelF. Testosterone supplementation: What and how to give. Aging Male,2003; 6:2AO-20618. Ikmel Perry HM, Moriey fe. Hormone replacement therapy and fractures in older adults. J Am Geriatr Soc,2001; 49: I7*t87. 19. Keenan DM Takahashi PY, Liu PY, et al. An ensemble model of the male gonadal axis: illustrative application in aging men. Endocrinolory, 2006:147: 2817-2828. 20. Kidd SA Eskenazi B, Wyrobek AJ. Effects of male age on semen quality and fertility: a review ofthe literature. Fertil Steril,200l; 75:237-248. 21. Kuhnerf B, Nieschlag E. Reproductive functions of the ageing male. Hum Reprod Update, 20M:' 10:327-339. 22- Laalconen DE, Niskanen L, Prmnonen et al. Testosterone and sex hormono-bindirig globulin predict the metabolic slndrome and diabetes b middleaged men. Diabetes Care, 2004; 27: 1036-1041. 23. Lapauw B, Goemaere S, Z-tnierczak H, et al. The decline of serum testosterone levels in commuuity-dwelling men over 70 years of age: descriptive data and predicors of longitudinal chauges. European Journal of Endocrinology, 2008;

Iilt

It

r59 (4), 459468. Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC Jr; et al. Prevalence of low femoral bone densrty in older US aduhs from NHANES ltr. J Bone Miner Res, 1997; 12 l?61-1768. Lrmenfeld B, Saad F, Hoesl CE. ISA ISSAM and EAU recrimmendations for the investigation, treatment and monitoring of late-onset hlpogonadism in males: Scientific background and rationale. Aging Male,2005; 8: 59-74. [4[alkiD CJ, Morris PD, Cbanner KS, Jones TII. A mathematical comparison of techniques to predict biologically available testocterone in a cohort of 1072 men. Eur J Endocrinol 2004, 151, 241-249. Mancini A, kone E, Festa R, et al. Effects of Testosterone on Antioxidant Systems in Male Secondary Hypogonadism. Journal of Andrologl; PublishedAhead-of-Print July 17, 2008; DOI:10 .2164/jan&o1.107.004838 28. McElduff A, Wilkiuson IvI, Ward P, et aL Foreann mineral conteut in nonnal
men: Relationship to weighl height and plasma testosterone concentrations. Bone, 1988; 9:281-283. ?9. Monga M. The aging penis: Erectile dysfunction. Geriatr Nephrol Urol, 1999;

9:27-37.

116

tt7

1
30. Morley JE, Charlton E, Patrick P et ai. Validation of a screening questionnaire for androgen deficiency in aging males. Metabolism, 2000; 49(9): 1239-1242' 31. Muller M, Grobbee DE, den Torkelaar I, et al. Endogenous sex hormones and metabolic syndrome in aging men. J Clin Endocrinol Metab, 2005; 90: 2618.,Ceca ce un bitrAn vede st6udjos, un tatrAr nu poatc vcdea stind in picioare', Gustave Flaubert

2623.

1'' Nieschl4g E, Swerdloff R, Behre H, et al. Investigation, Tieatment and Monitoring of Late-Onset Hlpogonadism inMaleslSA, ISSAI\4 and EAU Recommendations. lcited 2008]; Available from:

ivmArnAmREA ApARATULU vrzuAl

Aparatul vizual, important organ de simg iofonneazi sistemul neryos central asupra modificlrilor care au loc in mediul lnconjurdtor, percepind fomrele, mipclrile, reliefirile, culorile qi difereulele de luminozitate. Este format dir globul ocular (ochiul) (adnpostit 3n orbitn, inconjurat de grEsimea ortitari gi musculahga

.
33. 34. 35. 36.

URL:http://www.urowe-b.ors/fileadmiduseluDload/Guidelines/l47o20Hyltog onadism.ndf Orwoll ES. Osteoporosis in men- EndocrRev,1995; 19: 87-116. Plas E, Berger P, Hennanu M, Pfluger H. Effects of aging on male fertility? Exp Gerontol, 2000; 35: 543-551. Rolf C, Bebre IIhA Nieschlag E. Reproductive Parameters of older cornpared to younge,r men of infertile couples. Int J Audrol, 1996; 19: 135-142. Rolf C, Kenkel S, Niescblag E. Age-related disease patFrn in infertile men: increasing incidence of infections in older @ients. Androlog[ 20A2;34:209-217 S, Koken U. Nieschlag E. Testosterone zubstitution hypogonadal men prevnt$ the age-dependent increases h body mass index, body fat and leptin seen in bealthy ageing men: results of a cross-sectional
-

37. Rolf C, von Eckardstein

of

i
38.

study. Ern J Endocrinol, 2002;146:505-51 l. Shalender Bn Woodhouse L, Storer TW. Growth llormone & IGF Research

2003;

l3(l), 563-57l
17 3

39. Simon D, Preziosi

P, Barrett-Connor E, et al.,'Interelation benreen plasma testostrone and plasma insulin in healthy adult msn: The Telecom Study,

Diabetologi4 1992; 3 5:

-177 .

40.

Smith MR, t ee II, Nathan DM. Insulin sensitivity during combined androgen blockade for prosfate cancer. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 9 I : 1305-1 308. 41. Stanley HL, Scbimt BP, Poses RIvl, et al. Does hypogonadism contribute to the occrurence of a minimal trauma hip factune in eldely men? J Am Geriatr Soc, 1991;39: 76o-.771. 42. Stem M, Williams K, Gonzalez-Villalpando C. Does the metabolic syndrome improvo identification of individuals atrisk of tlpe 2 diabetes and/or cardiovascular disease? Diabetes Care, 20(X; 27:2676-2681. 4]. Suoranta H. Cbanges in tbe small blood vessels of the adult hurnan testis in relation to age and to somc pathological conditions. Virchows Arch A Pathtl Pattrol Anat l97l;352: 165-181. 44. Tho Aging Male. [cited 2008]; Available from:

URl:http://www.bladdencan.neVpri4f,vsarc/AgingS/o20Malel .hh Saad F, The Dark Sido of Testosterone Deficiency: I. Metabolic Syndmme & Erectile Dysfunction. Journal of Androlory; Published-Ahead-of-Print July I 7, 2008; DOI: I 0.21 64{an&ol' I 08'0052 1 5 46. Wermer AA. Tho male climacteric. JAMA 1939; 119: 144l-1443.

'

43. Traish AIvl, Guay AT, Feeley &

oculomotorie gi protejat de pleoape gi aparatul lacrimar), cEile de transmisie a mesajului (nennrl opic) gi centri corticali de interpretars a imaginii (scoarfa cerebralI occipitali, in scizura calcarini in zonele 17, 18, 19 Brodmann). Globul ocular este forrrat la r&rdul lui din scleroticE (membrana ocular6 externb), comse? coroidl (membrana ocularl miilocie), corp ciliar (forrrat din mugchii ciliari pi procesele ciliare), cdstalin, iris, pupilE" retind (memb'rana ocular[ interni), maculI cu fovee, corp apos gi corp vitros. Toate stnrcturile aparatului vizual sunt afectate intr-o oarecare misurl de imbdtr6nire. Cdt timp modificirile legate de tmbltrdnire pot reduce calitatea vede* rii, este important sd deosebim aceste modificlri fiziologioe legate de inaiutarea ln vArsti de cele patologice, Si mai ales de cele hatabile gi ourabile. Cu imb6trdnirea se produce sclderea grdsimii orbitarE cu aparilia aspectului adAncit al ochilor (enoftalmie). Laxitatea pleoapelor conduce la apari{ia entropionului senil (r5sucirea spt interior a pleoapei inferioare gi iritarea corneei de citre gene) gi a ectropionului. Ectropionul palpebral antreneazi o lacriinare permanenti gi o iritafie a ochiului. Itotejati defectuos, comeea este expusl leziunilor trofice: keratita punctat?i superficialtr, chiar ulcerapie corneani- Tratamentul ectopionului palpebral este chirurgical. Musculatuna care susfine pielea periorbitafi $i controleaz[ pleoapele (levator palprebrae superioris) devine mai slab[ gi igi pierde fermitatea gi elasficitatea- Ca urmare apare blefaroptozq care netratatE poate afecta vedereq sI detemrine cefalee gi oboseali cronic6. Secr4ia lacrimali. Reducerea secrefiei lacrimale de citre glandele lacrimaleo sciderea produoliei de mucini de citre celulele calciforme coqiunetivale sau calitatea slabtr a lipidelor din seore{ia glandelor sebacee de la maqginea pleoapelor (glandele Meibomian), sau orice combinatie a acestor modificEri pot conduce Ia uscdciunea ochilor, cu senzafie de nisip ln ochi, iritare qi uneori secrefie excesiva
de lacrimi in incercarea de a lubrifia suprafafa oculard. Celulele endoteliale corneene sihnte pe faF posterioar[ a comeei sunt responsabile de menfinerea claritiifii comeene. Numirul acestora scade cu virsta, gi ca

I l8

I19

'+l

unnare transparen;a corneei poate sc6dea progresiv (dar nu este obligatoriu), indeosebi pentru culoarea albasffi (posibil ca mecanism de protec;ie). Apare arcus senilis (gerontoxon) care nu are semnificafie patologicf este f:ormat riin depozite lipidice gi calciu, localizat la periferia corneei. Diarnetrul pupilei scade pogqpiv dupd virsta de i5 ani. Fibroza irisului reduce capacitatea de acomodarp la intrmeric. Ochiul necesiti dublmea ilumintuii ambientale la fiecare 13 ani pentu a-gi menline capacitatea de recrmoastere in lumin5" slaba. Ilneori culoarea irisului se estompead, fenomenul fiind echivalentul inc5runlirii. Cristalinul creqte in dimensiuni gi devine mai rigid, ca urmare a formlrii continue de straturi de celule epiteliale pe fafa anterioari a acestuia. Consecinfele sunt aparifia prezbiopiei (incapacitatea de a vedea elar obiectele din apropiere) gi
cataracta (centralE sau periferic6) Camera anterioar5 se ingusteazl progresiv secundar ingrogarii cristalinului, gi poate duce la aparifia glaucomului. Corpul vitos, stnrctura golatinoasd sihrati intre cristalin gi retiaE, formatd din colagen gi hialuronat de sodiq suferd un proces de lichefiere, avind drept rezultat separarea de retinl. Se manifesti in general prin prezenp de flash-uri de lu' min[. Depi considerat un fenomen secundar hbeffinirii, necesite evaluare oftal-

ingrogarea

i Bruch,

es&e

degrad[rii qi cregterii producfiei de matice e:draceele matricrale (matrix mellatoproteinases - MMps), cit loproteinazelor (tissue inhibitors of metalloproteinase sta. La b5ffini in membrana Bruch se gEsesc nivele crecute de MMP-2, -9 ca gi de TIMP-3. ln plus MMPs pot favoriza neovascularizafia. Mai , cu virsta cresc cantitEfile de proteine noncolagene, depozite lipidice, hepari lfa$, laminina gi fibronectina Acumularea de esteri ai coleserolului este similard cea in6nitii in aterosclerozi. Cregterea confinutului lipidic realizeaz[ un oare altereazi transferul de electrolifi 9i fluide prin membranaRruch. Ca urmare, grosimii gi ale compozifiei moleculare conduce la o pierdere legati de a permeabilitifii membranei Bruch, alterdnd transferul nutri{ional din capilarele idei spne retina extemE.
Celulele cu

lui, gi aceasta datoriti lulad. AtAt si inhibitorii tisulari ai TIMPs) se modific5. cu

secundarl afectidi elastinei gi colagenu-

cu ftnbitnirea a

firncfionalitilii acestora gi nuri prezintl b deteriorare

dramaticd a rium5rului
a interpreGrii spafiale.

mologicd datoriti posibilelor complica{ii ale retinei. Retina extsme este forrnat[ din epiteliul pigmentar retinian gi celulele fotoreceptoare (conuri gi bastonage). Celulele epiteliului pigmentar retinian ralizsazA o barierl'hemato-retinian6 ce faciliteazi transportul selectiv intre vasele sanguine coroidale qi retina extemi. Ca urmare, acesteajoaci un rol important in rnenfinerea integriE{ii celulelor fotoreceptoare. Epiteliul pigmentar retinian este rm sistem fagocitar care este esen{ial in reinnoirea celulelor fotoreceptoare. Cend segmentele externe ale celulelor fotoreceptoare se distrug oelulele epiteliului pigmentar retinian preiau aoeste resturi gi le distrug transportAndu-le prin membrana Bruch ia capilarele din corion. Cu v6rsta se tnregisFeazl o creqtere a pleiomorfismului celulelor epiteliului pigmentar retiniarl o scidere a num6rului de celule la nivelul polului posterior, prccum gi o scidere a concentna{iei de melaninS- C;elulele senescente ale aceshri epiteliu acumuleazd resturi ale celulelor fotoreceptoare distuse (lipoftscinfl. Acizii gragi de la nivelul receptorilor din shatul el$em $rnt degradafi prin lipo.peroxidare, proces care cregte cu v6rsta la nivelul maculei. Fosfolipide oxidate se gbsesc in celulele epiteliului pigrqentar retinim gi celulele fotoreceptoare pi la ochiul tin6nrlui, dar cantifiilile sunt mult mai mari la v6rsbrici. Lipofuscina gi acizii gragi sunt formatori de radicali liberi, care afelc/renzE. ulterior mitocondria: gi in final duce la aqptoza celulelor ,piteliului pigmentar retinian, qi asfel scldenea numirului acestora Afectarea celulelor epiteliului pigmentar retinian conduce gi la formarea unei mabice exhacelulare anormale la acest nivel, ce afecteazi funcfia epiteliului pigmentarretinian. De asemenea, celulele epiteliale afectate pot induce un rEspuns inflamator care poate fi implicat in dezvoltarea unui proces de neovasaulariza{ie la
acest nivel. 120

produo consbnt un pigment membranar, dar sciderea acestora duce la deforrnarea celulelor cu sc6derba icit alterarea adapErii la intuneric. Celulele cu comembranar6 cu virsta, iar dupi 40 ani o scidere ceea oe determin6 alterarea percepliei cromatice gi

Modificiri
roidei scade de la 193 pm
asemenea, cu

coroidale gi cu 34%o a
ooroidal scade cu 3542o/o, fuzia nervului optic este
Degenerescenp

oculare legate de imbitrdnire. Cu vdrsta grosimea co. prima decadi de viap" la 84 pm in decada a zecea. De existii o scidere au 45Yo a densitifii capilarelor ului capilarelor de la acest nivel. Flunrl sanguin rezistenfa vasculari ooroidald crette cu 57-93Yo.Parde ase,menea de procesul de imbntrenire. Una diutne cele mai grave patologii oftalmologice degenerescenfa macuhre legati de irnbEhenire.
care afecteazd macula, care permite vederea

ale populafiei vfirstrice o

Aceasta este o boali

centali

asiguri acuitatea vizuali de conuri. cauza este multi netici gi cai arrbientali,
persoanele de peste 60 ani.

clulie maximi datoriH concentrafiilor mari de celule cu tn principal secundar interacliunii dinte factorii geprincipala cauzb de afectare vizralE ireversibili la problemi o reprezintii pierderea capaciti{ii de a

$i

citi, imposibilitatea
pierderea vederii laterale, este posibilE.

rii figurilor

ci

gi conduzul de autovehicule. Este neobignuitii deplasarea cu utilizarea cAmpurilor vizuale periferice

Existr douiforme
gur ochi, dar dasf boala Degenerescenta

degenerescenfl macularE. Ambele atwtsazildoar tm sinla rm ochi, in cele din urma va apErea gi la celilatt

uscati (nonexudativa) este cea mai frecventl

trcptat gi de cele mai multe ori nu produce pierderi fonnl, celulele gi vasele de sdnge din interiorul depozite hiperhofice {drusm) la polul posterior al ine lreptat mai slabd, sau din ce ln ce mai iuce{ogatE.

formE (90% din cazuri). severe de vedere. in maculei se distrug gi ochiului. Vederea centali

t2l

T
i

(exudativi):*.3ti .qu$n fewenta' (in securdare acestei l0% din caztui), Oar majo;tatea cazurilor cuorbire q9"{t :qtt perman:nte ale maculei qdit*TtJ,t c&orva luni forme. Poate sl prodo"e't""iu"i a fonnei saptimani. Fo,t" exudativl este .o. forne F:olgvl t"
Degenerescen{a maculard umedl nonexudative.

-Numai pcntu

cA sunt surzi, nu sunt gi proEi." -Just becalsc thcy are deaf, they are not dafl."

"fti*

-se

Aceste vase formeazl vase de s6nge (anormale) care sunf fragile.

i
I

sdngereaz[producdndinfinaldistnrgereamaculei'

fu .MArNaumCA

APARATUL(N AUDITTv

Referin{e: Low Vision and Frmction- Joumal of il- e"igo S. The Association Between 5y-1?5' 20(5), Health,2008; and Agiig Seddon JIv! FqDs.FL. Prd Age-Related Eye 2. Clemon fe, Uitton nC, ff"io n' of advanced Risk factors forlhe
t i

3.
4-

Disease Study Reserch Group' F-o{TT Eyb- Djseasc Sfirdy age-related ;acular degenerafion P P: egonthted 2095 ophthabnolosr, 9. t q. oo. opitt I I I ?' 23-3--e49' iinnn AREDS ege rclaGa macutar degeneration- NEIM 1006; 355:1a74-1485. L ro"e degeneration. Fine SL, nergi fW, Wtaguire MG, et al. Age-related m{cular

ii.

NEJM,2O00;342:483492Kein R, Klein BE, Jensen SC'

et al. The five years inci{ence and progression

Afectarea auzului reprezintii o problemi importantii la virsbici, ca prvalentn fiind a heia conditie cronictr printre vArstnicii neinstitufionalizati, fiind depdgitli numai de patologia degenerativ[ articulari gi hipertensiunea arteriald. Vdrsurioii sunt mult mai predispugi str prezinte afectarea auzului dec6t tinerii. Pulin peste l% dintne tinerii sub 17 ani suferd de afectare auditiv6- Prevalenla crege la l2To penffit persoanale ?nt 45 gi 64 ani, la 24o/o pentru persoanele intne 65 Si 74 ani, 9i la aproximativ 394/o la cei peste 75 ani. La vArstnicii institufionalizafi prevalen{a afectnrii auditive este pi mai mal. '

of age related maculopathy: the Beavsr Dam Eye Study'lophthalnolory'

6. 7.
8.

i;il'SM,

1991;104

7'2r.

Mecanismul auzului
Undele sonore circuli prin aer gi pitrund in conductul auditiv o<tern unde vin in contact cu membrana timpanic5, care incepe si vibreze. Vibrafiile srmt amplificate de oscioarele din urechea medie citre cochlee. Aceste vibralii produc unde in lichidul din cochloe. Energia mecanicE a acestor unde este apoi transmisi celulelor piroase, care la rdndul lon transformi energia mecanici ?n impulzuri electrice care apoi circuli pe calea nervului cochlear cltre creier. Sistemul auditiv periferic este format din conductul auditiv exterr4 componentele ureshii medii gi cochleea Coc'hlea gUzduiegte organul Corti, care conline doui tipuri de celule neurosenzoriale (celulele pEroase inteme, 9i respectiv externe). Exisfi tei renduri de celule pbroase externe gi rm singur rdnd de celule piroase interne. Celulele piroase externe srmt mult mai susceptibile la diferite tipuri de agresi. une, inclusiv procesul de imbitr6nire, in tinp ce celulele p5roase inteme sunt mai rezistente. Celulele piroase sunt dispuse tono-topio de-a lungul cochleel, in porfiunea bazal[ fiind cele sensibile la fiecventele inalte, in prFunea medie celulelo sensibile la frecven(ele medii, iar in po4iunea apicali cele sensibile la fiecvenlele joase. Peretele lateral al cochlaei confine doul structuri care sunt indispensabile pentm menfinerea eohilibrului ionic: ligarnentul spiral 9i stria vascularis. Aceste struoturi congin canale ionioe active care controleazi nivelele sodiului gi potasiului din lichidul cochlear, astrel menfinAnd potenfialul eledric necesar bunei firnclion5ri a celulelor pdroase. Stia vascularis este extnem de bine vascularizatii gi foarte activd metabolic.Baza celulelor senzoriale este oonectatii cu dendrite ale neuronilor din ganglionul spiral Corti. Segmeutul de conducere are primul newon in ganglionul spiral Corti din columela. Axonii acestuia fonneazb ramura cohlear[ a nervului cranian VIII

Alhtar s, Currie Z. Ageing chmges

r, Jagger

'

the eyf' Postgrad Med J'

I

ifl:ff.l"rttifi,oo
nbrafity
307.

c. rne apocgli,olgC.11:**r

impairment

in elderly people. Age Agcing 1989; ana !3'8t. van Leeuwin B, Boekhoom s, vingerling JR et al. Dietfry inlakco{arfi-oxr2005 ; 294 : 3 I 0dants aud risk oi age+elated macular degeneration. JAIU{A

ll:

t22

r23

"rI
I

(vestibulocohlear). Deutoneuronii

acestor neuroni

ciii se afle in nucleii cohleari din bulb. A.:ronii se incrucigeazb pa4ial formf,nd dou6 fascicule ascendente,

c4r'a

lemniscurile laterale, cu fibre provenite de la organele lui Corti, atflt de la cel din partea stAngS, c6t gi de la cel din dreapta. Axonii deutoneuronilor:fac sinapsa cu cel de-al treilea neuron in corpii geniculafi mediali din metatalamus: Din lemniscurile laterale se desprind colaterale la coliculii cvadrigemeni inferiori, in nucleul facialu!ui, care inqveuzhmugchii sc5ripi, la nucleul oculomotorului, la iubstanla reticulata qi la cerebel. Segmentul cenhal este localizat in girusul temporal superior, unde are loc analiza excitaliilor gi realizarea senzafiei de auz. Fiecare organ Corti proiecteazi bilateral. Proiecfia corticali a diferitelor znne zle organului Corti se face distinct.

mirea de prezbiacuzie (aw imbilrdnif). Prezbiacuzia se caracterizeazi. prin scidsrea sensibilitdlii auditivg ftrdeosebi pentru suneteleinalte, sciderea capacitnfii de a inplege vorbirea intr-un mediu zgomotos, incetinirea prelucr6rii cuntale a stimulilor acustici 9i imposibilitatea- de a localiza spalial sunetele. Este bilatenali g simetrjci. Inci{enla nu are predilecgie legatl de etnie sau se)L Scdderea sensibili6gii pentru:zunetele inalte este mai frecventi la blrba$, spre deosebire de femei la care scade tensibilitarea pentru sunetele joase. Afectarea auzului este modorati spre sever6 ta b5rbafi, la femei aceasta fiind de la ugoari la moderatjl cea mai frecvent[ aqtza a subiecfilor cu prezbiacuzie este: Jot auzi cr oamenii vorbosc, dar nu pot in{elege cea ce spun',.

Totalitatea modificlrilor degene,rative de la nivelul urechii interne reprezinti p-rincrpa-H a surdftn{ii de perceppie legati de imbefianire,;*"*.ra sub denu-

Clasificarea surditnfi

fi partiali sau complefi, unilaterali sau bilaGral5, temporari sau perrnanentE" stabili sau progresivtr. Tipurile de afectare auditiv5 sunt surditate de conducere (sunt afectate urechea externE gilsau urechea medie), surditate de perceplie (senlorialo-neuronale metabolici) (implicn afectarea urechii interne, cochleei gi/sau fibrelor nervului craAfectarea auditiv6 poate
:

Tinitusul reprezindi o condi{ie care adesea insoteEte afectarea auzului. poate fi un {iui! s6s6it sau dangdt in urechi sau in cap, car poate fi oontinuu sau intermitent. cauzele tinitusului nu sunt pe deplin cunoscute: dar pot fi reprezentate de obshucfii ale conductului auditiv extrn, perforalii ale membranei timianice, infec$i ale urectrii medii, expuneri repetate la zgomote putemice, traumatisme sau medicamente.

nian opt) gi surditatea mixt6.

I

Modificlri legate de imbiffinire ale aparatului auditiv

La nivelul urechii externe pavilionul suferl un proces continuu de oregere. Secrelia de cerumen este mai abundentii 9i mai viscoas[ (cre$e gi dimensiunea glandelor sebacee de la acest nivel). Ocluzia completE a conduetului auditiv este frecvent intiilnitS. Iriglrile cu api caldi reprezinti o mctodd sigu4n de indepirtare a dopurilor de cerumen, dar numai la pacienlii cart un au antecedepte de otitii medie, perforatii ale membranei timpanice sau chirugie La nivelul urechii medii se inregistreazi ingrcgarea mem{ranei timpanice gi pierd, erea elasticitiifii, precum gi sciderea eficienfei articula{iilor oscioarelor. Modific6rile de la nivelul urechii externe gi ale urechiilmedii sunt cauze frecvente de surditate de conducereUrechea intern6 Disfunclia celulelor pEroase externe determinl o pierdere de tip senzorial al auzului, pentnr frecventele inalte. Cu imbdtrinirea se constatil gi o scldere a num[rului aceshri tip de celule. Afectareaperetelui Iateral al cochleei, gi indeosebi a sbiayascularis, ce face sS scadi aportul sanguin la acest nivel, determinl o afectare a canalelor ionice, cu modificarea gradientelor electice ti in final disfunclia celulelor reoeptoare. Aceste modificdri sunt cauze de surditate de tip metabolic. Disfunclia ganglionului spiral, determinb o surditate de tip neural, afect6nd indeosebi capaoitatea de infelegere a vorbirii.

otologici.

Fierderea aueului influenfeazi calitatea viefii, prin afectarea statusului firnsocial. Afectarea auzului influenfeazi comunicarea interpersonali fap-in-fafa sau la distanfi, tensioneazi relaliile de frmilie, liniteiiz[ activittrfile de zi cu zi, compromite independenl4 afecfrepzi, evaluarea medicalI diagnostii:E gi ultenior urmirirea traamenfirlui. Este important de subliniat c6 oristi o mare variabilitate printre virsErici in ceea ce privege impactul personal determinat de pierderea auzului. De aceea evaluarea audiologici sistematic6 este obligatoriq Ia persoanele vSrstnice, penhu depistarea afectErii auditive gi modul in cari aceasta influen{ea-i viaqa subiechrlui 9i a familiei. ExistA mrmeroase scale de evaluare soreening non-audiometrice a deficitului auditiv: Hewing Measwement scale Q5 inheb6ri), social Heting Hwdicap Indu. (20 intrebrri), Hearing Performance Imtentory (90 inreb5ri), Hering Disabit y "ra Hmdicap scale (20 inheberi) , Hewing Hntdicap lrnentory for the EIderIy (25 intreber!, Heuins llutdicap lrwentory for the Etderly screening res; (HHIE-s) (10 rntebEri), dar care au o mic[ sensibilitate ln depistarea afectiirii auditive. Hearing-Dependent Daily activities 6IDDA) este un chestionar fonnat din 12 inhebiri, avdnd o sensibilitate de 80% gi o specificitate de 7}o/o.

cfionaf cogrritiv

gi

Da

Uneori

Nu
2
")

A{i observat ci nu auzi}i la fel de

bine ca inainte? V-a sDus cineva cE nu auziti bine?
125

0 0

t24

1ri"-

V-a spus vreun membru al familiei c6 da{i sonorul televizorului sau al radioului foarte tare? CAnd vorbili cu cineva tl rugafi sd vorbesci mai tar? vortili cu cineva s-a intimplat C6nd

7.
0 0
1

of Hearing Inss in older people. Annals of Family Medicine, 200g; 6: 441 _ 447.
i

.,

8'
1

T. Age-Related Hlr:.r -C:Jt1r1g tt(g),5?2-524.

Jabor

Hearing Loss. Geriarrics & Agirrg, 2006;

J

MA, Anredee RG. cerumen impaction-

si il rugafi si repete

ceea ce a spus

9.

358-362.

La State Med Soc, r9g7: r49:

Lichtenstein MJ, Hazuda Hp. cross-cultural adaptation of tre hearing handi-

de mai multe ori?

Nu Infelegeli interlocutorul dvs. c6nd

aces0a vorbegte

Cu dificultate

Da
2
a

0
0

incet?

Vn putefi infelege ln convorbirile telefonice? Auzifi sunetul unei monezi care cade
oe oodea? Auziti zgomonrl de tachidere a unei

:1p-T:^"_1,:y.Pj.f :EH*tr:screeningversion-Grrrrc-s)f"r;;;-r#p*_ rsh-speakmg Mexican Americans. J Am Geriatr Soc, l99g; 46@):492a95. 10. Nararnura I4 Nakanishi N, Tarara I<- physical and meffat - ori"uri"g -- "' impairment in tbe elderly in Japan. Audiolory, 1999; 3g: Z+2g. "o,.iril", I l. Noble w A{erly G. The Hearing vreasut"il"nt scale: guestionnaire a for the assessment of auditory disability. J Aud Res, 1970; t0: 22b-250. i2- Pearson JD, Morrell cH, Gordon-salant s, et aL cenaer aitrsre'rces in a longi. fud_inal study of age-associated hearing loss. J Acoust Soc Au, f ggSl6Z 1196-t205.
13. Sangster JF,-Gerace 14. sindhusake-D, Mirchelr p, smith w, et al. vali{atioa of self-reporred hearing loss. The Blue Mo'ntains Hearing study. Int J Epidemior, zoollolij, r:zr-

0
0

,
1

usi? Auzifi c6nd cineva se apropie de dvs. din spate? Ve auzifi interlocutorul c6nd acesta vorbege intr-un mediu zgomotos frestaurant)? Fut4i face conversafie tntr-un grup cdnd toati lumea vorbeste deodatd?

lanily practice.

Can Med Assoc J,

l4-Sgewal{

RC. Hearing loss in elderly patients in a

I99t; I44:*9gt-99g.

l5- u.s. Departrnent

1378.

OTA'Nov. ll,1984.

of rleahh and Huuan services, National Instit$e of Neuro. logical and communicative Disorders and stroke, Nationar Institut", or-' Health"'Research on Presbycusis Supported by l.Inf-f.fff.lCpi-iOp,'ii"tt",

to

Un scor mai mic de l0 indic5 o afectare auditivl majori gi necesiti evaluare de specialitate.

Referinfe: 1. Brant IJ, Gordon-Salant S, Pearson JD, et aL Risk frstors related to ageassociated hearing loss in the speech freguencies, J Am Acad Audiol I996; 7:152-160. 2. Ewertsen HW, Birk-Nielsen H. Social bearing bandicap index. Social handicap in relation to hearing impairment. Audiologr, 1973; l2Q):180-187. 3. Gates GA, Cooper JC, Kannel WB, et al: Hearing in the elderly: The Framingham Cohort, 1983-1985. EarHear, 1990; ll:247456. 4. Giolas TG Owens E, Lamb SH, Schubert ED. Hearing perforrnance inventory. J Speech Hear Disord, 1979;' 4aQ): 169-195. 5. Hdtu & Getty L, Philibert L, Noble WG, Stephens D. Development of a clinical tool for the measurement of severity ofhering disabilities and handicaps. J

18. weinsteiu.BE. Geriatricrr.eallg ross: m;,'ths, rearitieq resources forphysicians. Geriatrics, 1989; 44: 42-40. 19. wiley TL, cririckshanks KI, Nondahl DM et al. Aging and high frequency !9*iog sensitivity. Journal of speech and Ianguage and Hearing Research,
1998;41: 106,1-1072.

nearinshandicap inventory fortle erderry: a ll.-Ine new tool. Eai Hear, l98Z; 3(3): 128-t14. 17' ward JA, LorS s&wiliams p, Anstsy K- Hearingimpairment and hearing aid use in women over 65 years of age: cross-sectionar sfudy of wom"o in1-rurg" urban comrminiry. Med J Aus! 1993; 159: 3g2_3g4.

16. ventry IhI, rtreinstein

6.

Speech Lang Pathol

Audiol, 1994; l8: 83-95.

Hidalgo JL, Gras CB, Lapeira JMT, Martinez IP, Verdejo MAL, Rabad*n FE, Puime AO. The Hearing-Dependent Daity Activities Scale to Evaluate Irrpact

t26

127

'il
)
I
I

.Pc mLsura ce suntem mai pufin tineri, bee4nii ni se par mai pulin b6trdni; s-ar spune oi timpul ne d6 noui anii pc care li ia de la ei.,'
John Petit-Senn

tnanArnfuunnA ApAttATUr,uI ot,FAcrrv gr cusraTrv

Rareori congtientizlm capacitatea noastrI de a mirosi pand cend inspirnm ceva ln mod particular plicut sau nepldcut. ln realitate capacitatea noa.stri pennanentE de a detecta gi recunoagte mirosuri con*ibuie foarte mult la modelarea universului mental. Mirosul poate evoca locuri sau oameni, gi adesea statusuri emolio' nale. Aceasta este legattr de reldiva unicitate a unor mirosrui, ca gi de regiunile cerebrale la care se conecteazd bulbii olfactivi. Poate simlul mirozului a fost mai important la strirnogii noghi. Noui nu ne este atit de vital ca animalelor, care ll utilizeazh penta vinltoare (sau evitarea de a fi v6nat), dar capacitatea de a mirosi mdncarea skicat6, scurgerile de gazn sau fumul poate repreienta o chestiune de via{i gi de moarte. Suntem in schimb mult mai congien{i de capacitatea noastrtr gustativa, cel pulin in timpul meselor. Sistemul olfactiv ac$oneazi in tandem cu cel gustativ pentru furnizarea inforrnafiilor legate de aromele din alimente, inclusiv pentru depistarea alimentelor carc prezinti siguranln pentru consum. Mirosul este posibil cdnd moleculele din aerul ambiant sunt inspirate gi se depuu pe celulele rceptoarc spocializate ce timit semnale la nivel cortical pentrt identificare Si recunoa5tere. Senzalia de gust apare in timpul masticafiei gi deglutiliei, c6nd substanple chimico din m6ncare gi biuturi vin in contact eu papilele gustative. Dea lungul anilor s-au scris numercase lucrlri despre afeotarea minosului gi a gustului. Natumlisurl gec Theophrastus (371 - 287 LH.) a recrmsocut fapfrl ci o persoand poate suferi de anosmie secundar unui taumatism crqnian:sau ca urrrare a infundarii nasului. In secnlul XD! neurologul britanic John ttugfiins Jackson (18341911) a fost printe primii care a sesizat cE afes{rea mirosului gi a gustului adesea
nea

acompnjazA afectarea neuologici cerebraln temporald gi frontal5" A sesizat de aserneci mirosuri gi gusturi oiudate pot precede siznle de epilepsie.

Aparatul olfactiv este alc5tuit .. Segmentul receptor. Bste format din epiteliuJ olfactiv, constituit din celule receptoare olfactive (100 milioane) gi din celulele de suslinere incluse in mucoasa olfactivd. Mucoasa olfactivd are o suprafafi de 2-3 crb?'Si este dispusi in regiunea superioari a foselor nazale. Celulele receptoare sunt neuroni bipolari sen' zitivi. Dendritele acestora prezinti butoni olfactivi de la care pleacd 6-8 cifi olfactivi receptori. care depigesc celulele de susfinere gi pihund in mucusul secretat de celulele glandulare ale mucoasei olfactive. Segmentul de conducere. Axonii neuronilor olfactivi, care constituie protoneuronul c6ii olfactive, sffibat in m[nunchiuri lama ciuruit[ a etmoidului gi

din:

I
I

t29

J
l

fl'
patrund in cutia cranianI, formAnd nen ii olfactivi cu traseu pAni la bulbii olfactivi. Aici fac sinaps6 cu celulele rnitraie, care reprezinld deutoneuronii c6ii olfactive. Axonii acestora se despart o parto tnec in bulbul contralateral iar cealahl parte fornreazitracturile olfactiv, care se proiecteaz5 in cortex Segmenhrl central. Este reprezentat de paleocortexul olfactiv, aria de proiecfie primard a aferenplor olfactive'.

lenti. gi in special la femei datoritr deficientei estrogcnice. Deficienqa proteicE sau p"piluroigu.t"tisevr*qr+' Acuitatea pentru gustur sdrat gi arnar siad i^bat oire, in tirnp ce pentru "o dulce pi acru nu se modificE.
a zincului afecteaz6 de asemenea reinnoirea

Efectere sciderii capacitifii orfactive gi g'^stative la

Aparatul gustativ este alcdtuit din: Segmentul receptor. Este format din papilele gustative, localizate in principal pe marginile limbii, pe fap dorsalE a limbii (ou exceplia porfiunii centrale),labaza limbii, a palatului moale, a faringelui gi in treimea proximalE a esofagului. Fieoare papih gustativi este formati din aproximativ 50-100 celule gustative

titului;

o o ' o

scIderea calitilii vielii; cresterea inciden{ei depresiei qi apatiei; cregerea acuzelor negative asupra gusfului mancirii, cu sc5.derea apei-

virstnici

corporale.

cn'tterea toleran{ei pentru mirosurire neprEcute, cu negrliarea igienei

o Segmentul de conducere. hotoneuronul ciii gustative se afll in ganglionii dnexali nervilor cranieni VII (ggl geniculat), IX gi X (ggl inferior pentru ambii norvi); dendritele lor vin labazz rld[cinii limbii de unde culeg informafiile gustative. Axonii lor se indreapttr cltre bulbul rahidian (nucleul solitar) unde se afl5 deutoneuronul cdii gustative. Axonii din nucleul solitar se incrucipeazE sbebat ln direclie ascendentii toate cole 3 etaje ale trunchiului cerebral gi se indreapti spre talamus. tn talamus se afltr cel de-al fllJea neuron al clii gustative; r Segmentul central. Este reprezentat de partea inferioari a girului postcenfal. Aici se snalizen?AEi se elaboreazi senzafia de gust
Modificiri trinirea
morfologice qi funcfionale ale aparatului olfactiv cu

specializate.

Referinle: t. Aging and the Sense of Smell. [cited 200g]; Available fiom:

23' 4. _ 5.

Doty RL, shanran p,Applebaum sL, et al. Smerl-identification abirity: changes with age. Science, 19g4;226 l44l_14/;3.

W,ntto :t/wy. anutingUurwo*. comlpqvcnoto de Graaf c, polet p, van staveren wa. s-*s".yffi"plon.art pbasantness of food flavors in elderly subjects. J Gerontol, tgbi; CS(3):p93_9.'

imbi-

Pe mdsuri ce imbitr6nim func1ia olfactivd diminue. Nu numai ci simpl mirosului scadg dar pierdem gi capacitatea de a deosebi mirosrnile intne ele. Capacitatea osmicd scade progresiv, ugor din decada a cince4 qi considerabil dupl virsta de 70 ani; rnxe7s% din populalia de peste 80 ani prezinti o afectare olfactivi majorS-

Atdt numirul frbrelor la nivelul bulbului olfactiv, cflt qi receptorii olfactivi scad semnificativ prin apoptoz[. Mamiferele au capacitatea de a inlocui aceste ce,lule receptoare, dar procesul este incetinit cu imbdtr6nirea. La tineri celulele olfactive sunt relnnoite Ia fiecare 30 zile. La v6rshici, acest proces este mult incetinit. Toate acestea contribuie la reducerea suprafeEei epiteliului olfactiv. Activarea cortexrlui orbitofrontaJ, a hipocampului gi talamusului, ca gi a cerbelului la stimuli olfactivi se realizeazi muh mai pulin la bitrAni comparativ cu tinerii.

Modificnri morfologice gi functionale ale aparatului gustativ cu imbitrf,ninea

Sc[derea capaoitlfii gustative observatl cu imbdtrAnirca este reanltatul degenertrrii papilelor gustative gi reducerea numErului acestora. I^a adul{i papilele gustative se innoiesc la fiecare l0 zile, la virstnici aceasti relnnoire fiind muh mai
130

Kaneda H, Maeshima Goto N, Kobayakawa T, Ayabe-Kanamura s, saito s. Decline in Taste and odor Discrimination Abilities with Age, ana iGuu""_ ship befween Gustation and olfactiou. chem senses, zo00; 2F, zi rczz . MasslerM. Geriatric uutrition: the role of taste and smell io upp"tia". p*.I thet Dent, 1980; a3(3): 247_250. M'rphy c, schubert MS, cruickshan*s KJ, et al. prevarence of olfactory impairment in older adulls. JAMA 2002;298: Z3O7-Z3LZ. 7 Rawson NE. loss in Aging. Sci. Aging Knowl. Envhon., 2OO6; 5, 6. schiffnan ss. Taste aood smeil roiseJin nonoh aging aud disease. JAMA, 1997 ; 27 8(t 6): t3 57 -t3 62.. stevens Jc, cain ws, w-einstein DE, pierce JB. Agrng impairs the ability to detect gas odor. Fire Technologl, l9S7;23e). 10. suzuki Y, critchrey rID, suckring J. et al. Functional Magnetic Resonance Inaging of odor Identification: The Effect of Aging. r. c-erontoi. A Biol. sci. Med. Sci. 2001; 56, M7 56-760. 11' weiffenbach JM, Baum BJ, Burghauser R Taste tbresholds: quality specific variation with human aging. J Geroutol I9S2;37(3): 372-377 . 12. Yousem Dh{, Maldjian JA" Hummel T, et at. The Effect of Age on Odor_ Stimulated Functional MR tmaging. AJNR Am. J. NeworadiJl. rsgg; ib, ooo608.

6'

. 8-

OF*O

9.

t3l

'< U
&
t{

tr

rd

&

g
U H

U &
z, (li
rd

t{

Fl

U H
H

Fr (A

FI J E o

&
F{

:_*_'_

__--

I
I

stT*

:l

-Sunt recunoscttor vflrstei lnaintatc pe$Bu c[ mi-a crescut

qi

interesul pentu o conversa{ie de califfie, mi l-a sclzut pe ccl pehtru o mfncare bun["

Cicerc

:
.
energetic sau a unuia sau
{r

MrR.rTrA

Malnutrifia se definegte ca deficienfq excesul sau dezchilibrul aporhilui

mai multor nutrienfi (proteine, vitamine, minerale). reprezintii una dintrs cele pai frecvente gi grave oondilii la popula{ia v6rstricE. Prevalenfa subnudifiei la populafia vArstnicd est mare: 5-lO% dintre vdrstnicii ce lgcuiesc Ia domiciliu, 25-60% dinlre vdrstnicii institutionalizafi 9i 50% dintre vdrsbricii spitalizali. Consecinfele subn;rtriliei la bitnini sunt numeroase: sciderca ap[rdrii imune, infec{ii, tulburflri cog[itive, anemie, slibiciunq musculard, oboseal5" edeme,
escare, osteoporczE, fracturi, deces.

Malnunifia se clabificd in: supranutri{ie (obezitate) 9i subnutrilie. Ultima

Organismul umanl este format in principal din doud componente: lesutul non-gms (din care fuc pqrte mugchiul scheletic, viscerele, tesutul osos gi apa) gi fezutul gras (format din g4lsimea esendali 13% la beftaf gi 12% la femei], lgrIsimea din organele interne, ifesutul nervos] pi grdsimea de acumulare l8-24o/o la birbafi qi 21-35% la femeil). fesutul non-gras sbade cu o rati de 0,3 kg/an lncepdnd cu decada a Itr-a. in aeelaqi timp existii o cregbre a psutului adipos, proces care continuS. pAni la virsta de 70 ani. Drep rezultat, igreutatea totald a corpului atinge un vdrf in decada 5-6, r[mAnAnd stabiH pdni la yirsta de 65-70 ani, qi apoi descregte lent. imbitrdnirea normali se asociaz6 numai de o micb scldere in greutate (0,1-0,2 kg/an). o reducere a-apetitului 9i a apoiului de alimenimlatnanirea *" **iu"e "u KcaVzl./n la btutafi), ce apare si contabalante (19,3 KcaVz.hn la fembi gi 25,1 seze declinul legat de imbeffinire in activitatea fizicn gi rata metabolismului bazal (7-2% pe decad4 400 kllzi intre 20 9i 70 ani). Aceas&a situafie se definege ca ,nanorexia imbitninirii" salu ,,anorexia fiziologicf'. Conceptul. de anorexie ftziolo. gic[ este relativ recenl fiind pentru prima datii enunpt in 1988.

Necesitatea

evaluirii nutrifionale

a vArgtnicului apare cdnd este intrunitn

10o/o

una din urrnEtoarele condifii:

scidere pondprald invohmtard de 5Yo in 30 zile sau

indice de masd corporali

in

180 zile

sau mai pulin;

S2l kglm2;
r35

pacientul las62SYosau mai mult din hranE nem6n aat:-la2/3 din mese pe7 zile,la un regim de 2000 Kcal/zi). (evaiuare ' Pierderea polderald Ia virstnici se asociaz[ cu afectare frlnctionali 9i cre$terea mortalitllii. VArstnicii din institufiile de ingrijire cronic6" c;r o pierdere ponderalI de 5% intr-o lun5" au o mortalitate de 4,6 ori mai mare deofu cei cu greutate constanta. VArstnicii cu scidere pouderald au un risc mult mai mare de a dezvolta scare, fraoturi de col femural, de widere a perfonnanfelor cogrritive, 9i nu ia ultimul rdnd de afectare a calitlEii vielii. Una dintre enigmele imb[trdnirii este cI dac6 reshiclia dletetic6 poate prepierderea ponderali duce la scurtarca ei' via!4 lungi
Cauzele sciderii ponderale involuntare la vflrstnici in general cauzele sciderii ponderale la populafia v6rsthicl sunt similare cu cele din populalia general6-9i pot clasificate iu organiQe, psihologice 9i nonmedicale (socioeconomice), In plus insd, la virstnici se adau$i pi cauzele fiziologiceo legate de procesul imb[tr6nirii. PAnE la 25% dn cazuri cauzsle pot r6mdne necunoscute in ciuda unei evalufui fiziologice: alterarea gustului, alterarea mirosului, ldereglarea mecanismului satietEfii, sciderea aciditnlii gastrice, tulbu5rile deglut'[iei' scEderea mai

anumitor feluri de alimente, problemele masticatorii sunt mai frecventg iar usciciunea gurii se intiilnege mai des. Aportul energetic este mai mic la persoanele edentate, ca gi aportul a numerogi micronutrienfi: calciu, fier, viatnina A, C, E gi unele vitamine B), fibre gi proteine. Persoanele cu dentifie natural5 au un avantaj distinot aporhrl alimentar este mai bun, iar indicele de masd ooqporali mai mare.

fi

complete.

Tulburirile degluti$iei. Toti timpii degluti{iei sunt afectafi de imbftrinire. Sciderea secr4iei salivare, sciderea forlei musculare a limbii, atrofia/sarcopenia mugchilor marticatori, prelungirea timpului de rEspuns motor al mugchilor masticatori sunt cauze ale afectirii timpului oral al deglutifiei. Timpul faringian este influenfat negativ de sciderea presiunii de contracfie faringiene, scdderea pliabilid|ii epiglotei, sciderea capacit[{ii senzoriale a Iaringof^aringelui, osificarea cartilajelor, ptoza laringiand. tn ce privege timpul esof.agian, tanzitul este prelugit p'rin faptrl ci amplitudinea gi viteza mdelor peristaltice scade gi apar adesca dismotilit{i esofagiene. De asemnea, comprimarea esofagului de coloaoa vertebrali (cifoza senili) sau de aorta dilatat[ 9i rigiddjoac[ un rol important in afectarea timpului esofagian al deglutifiei.
I)ereglarea mecanismului safietiiFi. Opioidele endogen, in primul r&rd
dynorfina, dar gi beta-endorfinele gi eircefalinele joaoi un rol important in medierea satisfac{iei senzoriale a alimentirii, avind astfel rol de stimulent al apetitului. La vdrstrici se produce o sciidere a numirului de receptori pontru opioide, cit qi o sc5dere a nivelelor plasmatice gi din lichidul cefalorahidian al acestora. Leptina, (din greac[ Ieptos, adict subyire, slab) este un peptid seoretat de , lesutul adipos. Nivelele serice crescr.
Scnderqq testo$crsnu! (testosteronul

sei

muscularei . organice: o o

'

edentatia boli comsumptive (neoplazii, i4sufrcienp cardia-

c5, BPOC, insuficienB renald, hipeniroidism), medicafiq

psihologice: depresia, anxietateq demenfa, eveni{nentele cotidiene

stresante. singurdtatea,

alooolismuL

ra

gi a

giti,

socio-economice: statusul economic (sdrncia), capacitatea de a cumpdabuzul asupra vdrstnicilor.

'

i tu-iiiliqqea@-

acestora incepe de la virsta adultl. Pragul gustativ tinde sE creasoi cu imbitrEnireq cel mai pu{in afectat fiind gushrl pentru dulce gi amar. Pragul c,el imai crescut rErnf;ne pentru gustul sirat gi

Alterarea gustului. Atrofia papilelor gustative 9i re{trcerea numirului

nivelele leptinei seriie) este unnatd de cresterea concentraliilor serice de leptin6-,ce poate fi in parle responsabilEEE6Eia observati la blrbafii virsbrici in comparafie cu femeile v6rstnice la care nivelele leptinei scad.

acru.

Unul din mecanismele implicate tn rcducerea relaxirii fundusului gastic este rcpreznntatde scEderea oxid-nitric-sintetazei la bEtr6ni qi implicit a nivelelor oxidului
nitric, cu rol de miorelaxare, Colecistokinina (CCK), hornon secretat de intestinul sublire intervine in alterarea mecanismului saflet{ii la bitrini prin faptul cd ea moduleazi direct coni comparativ cu tinerii, tracFa antrului.
explinx s{ierstea'precoee qi s

Alterarea mirosului, Cu imbiffinirea aparB o afectare progresivi a funcfiei olfactive, deteriorare care incepe din decada a cincea de viai6. Vdrstnicii au o
capacitate de 2 ori mai redusl decdt popula]ia adulti in a recunoQgte alimentele duplmiros. Aceasti disfuncfie olfactorie este 9i mai marcati la paOien{ii cu demenp Alzheimer sau cu boal6 Parkinson.

neral se deterioreazd cu imb[trAnirea. The National Diet and Nutrilion Swvey (1998) a relevat cA 41% dintre vdrstnicii inbe 65-74 ani 9i 65 dinte vnrphicii peste 75 ani sunt edenta{i. Mai mulq subieclii edentali prezintl dificuhngi mai mari la mAncarea

sinitatea orali gi statusut dentar influenpaza aportul alimentar, 9i ln ge-

Medicelia joaci un rol important in sciderea apetitrlui gi sciderea ponderal[ a vArstnicului. Mecanismele prin care intrvin sunt numeroase: e anorexia: amantadina" amfetamine, antibiotice, digoxin, levodopa, metfiormin, teofiling
137

l3ii

-l
I

xerostomia anticolinergice, antihistarninice, clonidina, dfureticole de ans4 disgeuzia gi/sau disosrnia: allopurinol, IECA, antibiotice, anticolinergice, antihistaminice, blocanfii canalelor de calciu, carbamazepina' preparate de fier, spironolactona, statine; disfagia: antibiotice, bifosfonagi, levodopa, AINS, teofilina;

o . r .

vibratorii;
a

ExhemitAfii ederne, dureri osoase, sldbire muscular{ Unghii: distrofi e, linii transverse; Neurologicb: tetanig parestezii, hiporefl exie, pierde*a sensibili{ii
Psihice: de/lrentd.

greturi sau v5rsituri: amantadinq antibiotice, digoxin, terapia

de

substitulie hormonalE, preparatele de fier, levodopa, potasiu, statinele. teofilina.

Ceuza socio-economictr de departe cea mai importanti de scddere pondeeste sbritcia Adeseori, gi frecve,nt treresunoscut5, sdricia este iatro gen6. Prescrierea de medicamente scumpe Ia bltr6ni cu resurse frnanciar-e limitate reduce capacitatea de a cumpEra mficiente alimente. Alte cauze sociale de scidere ponderald sunt reprezentate de incapacitatea de a cumplra" glti sau de a se hr6ni singuri. Aportul e,nergctic este mai mic la beffinii care triiesc singuri (Ifte National Diet and Nutition Survey, 1998). Propodia virstnicilor intre 75-85 ani care necesitli 4jutor in gospoddrirea veniturilor, a preparErii hranei sau a cump6r6rii

rali la virsmici

ei este de phnd laZW/o-

vdrstnici sunt: 24-29 kg/ h2 Datoritii tulburdritor de statici vertebralE, a imobiliznrii la pat sau in scaun cu rotile gi astrel a dfficuftalilor in determinarea corectii a inalfmii, adesea 114C nu poate fi utilizat in evalualea nutrifionali a virstnicutui. Mrsurarea pliuluii cutanat. Este o manevri ugor de rcaliza\ nu este influenfatn de hidratare, ca grebtate4 gi este independentd de ind{ime. Mrsuritorile se efeotueazl Ia nivelul tricdpsului, gambei, suprailiac sau subscapular.

Misur[torile antropometrice I-odicele de mas[ corporal5 [IMc = gutate (kg) / ineJfime2 (mI reprezintii raportul geuteFi (in kg) la pffratul in6{imii (in meni). valorile norrnale detvc ta

Diegnosticul malnutrifiei
Evaluarea malnutriliei trebuie s[ inceapl cu o anasrnezi amlnunfiti gi un examen fizic complet, cu accnt pe principalii factori medicali, func{ionali, psihologici qi socio-economici. Gradul gi ritmul sclderii ponderale propriu-zise reprezint[ prima infonna-tie care trebuie oblinutd anamnestic. Instnnnental Activilies of Daily Living - ADD gi a celor soci:ile ce pot interfera cu capacitatea alimentirii corespunzitoare este de importanf{ prirnordial5 la v6rstnici. Evaluarea funcliei cognitive (Mini Mental State hnmination - Mll'lSE) este de
asemenea Decesari-

Identificarea problemelor ftncfionale (Acttvities of Daily Living - ADL Si

razh, dat csre mai p"f # "ft"il " Mai mulg nivelele sericerale albuminei sunt dependente de schimbirile posturate.

Evaluarea de laboretor Principalii mar*e{i biochimici gi hematologici ce pot fi utilizafi in evaluarea nutrifionalE a vdrstnicului sunt albumina seric5, prealbumina (transthyretin ITTRI- , Jlrrrrrttt* transpofiator al tiroxinei; tn LCR reprezinttr principalul transporhtor al T4, albrmrinaktlall*,; nefiind prezanth,la acest ni{el; TTR acfioneazd Si ca transportator al retinolului lvitamina'H-arr. Al), colesterolul seric,lepiina seric[ gi numirul limfocitelor. ]' li - AA Nivelele albuminei sericg reprezintii cel mai fiecvent utilizal marker biochil'ft|fi mic penhu evaluarea de fiumatnfi. a" up.oTi'#H ,'^tc-';r, ' slptim$ni, albumina serirld reprezintd un bun indicaton al statusului nuhifional de Y*-

r"C#s;i.;ild

;ili'#;"1i;;';;"'#,ffi;i",i;fr i;ffiffi

";;;p

l4*" a
e

E4amenul fizic trebuie condus dupi informafiile obfinute din anamnezi cu evaluarpa fnanifestirilor Iegate primar de deficienfele nwifionale: Piele: eritem psoriaziform, paloare, hipercheratoza foliculari, petegii perifoliculare, dermatiti exfoliativE" echimoze, lngrogare gi usciciune;

e r . . . . o

Cap:slibiciuneamugchitortemporali;

Plr: rar, sublire, ugor

de smuls;

Oohi: alterarea vederii nocturne, fotofobie, arsuri, vascularizatie corGurat glositS" s6ngerare gingival5, cheiloza" stomatita angularq fisuri

neanE, xerosis

linguale, atrofie lingualq limba mgie, striatt Get gu$, m[rirea parotidelor; Torace: mdtinii costale; Abdomen: diaree, distensie, hepatomegalie;
138

asemene4 citokinele gmln, nr si tr 6) preznte frrecvent in afecliunile acute inhiba sinteza albuminei. AceEi factori pot explica declinul rapid ln nivelele albuminei serice la scurt timp dupi spianizarea vdrstnicului. Dar, valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mgflo sunt puternicizugestive de malnutrifie, iar valori mai mici de 3,2 mg;o/o reprezinti predictori impolttan{i ai mortalitilii 9i morbiditilii la vfrstnis. Doz.area prealburlinei reprezinti o alegere mai bund in evaluarea malnutriav6nd timp de inju{ntnfire mai scurt Q4 zile). valorile serice norrnale ale fiei, acesteia sunt de 15,7-29!6 mg/dl. in malnutrifia ugoar[ valorile sunt de 12-15 mg/dl, in cea moderal.ll AeiS-tO mg/dl, iar in cea severd de sub 8 mg/dl. Nivelele serice ale coleslerolului reprezintE alt marker bichimic al malnutri!iei. Valori sub 160 mgo% zugereazd nivele scEzute de lipoproteine. Dar apnrind
139

clinostatismul prelungrt detennini cregterea voiumului iniravasculaq gi astFel, secundar hemodilufiei, scEderea nivelelor serice ale albuminei cu panl la 0,5 mgzo. De

tardiv in evolu{ia subnutriliei, utilitatea nivelelor serice ale colesterolului ca test

screening este

limitati.

Problema pocibili
Disease

intrebare
A1i suferit de o boal6 sau situa{ie care s6 vd determine s[v[ schimbafi felul gi
cantitatea hranei?

Scor pentru rlspuns

Nivelele serice ale leptinei pot fi utilizate in evaluarea stafusului nutrigional gi la virstnicii cu afecfiuni acute, c6t timp, spre deosebire1 de alburnini 9i prealbuminE, nivelele acesteia nu sunt influenlate de aceste condilii. Valorile limit5 sub care nivelele serice ale leptinei sunt considerate drept marker al malnutriliei sunt 4 g/l la bErbati (sensibilitate 89% gi specificitate S2%) $t 6.48 gn h femei
(sensibilitate 90% 9i specificitate B3%). Numirul total de limfocite poate fi unlizat ca marker al strbnutriliei. O valoare mai micd de 1500/mm3 se asociazl cu o cregtere a mortalitifii de patu ori. Valori sub 800imm3 indici subnutrifie sever6.

pozitiv
,,

Boali
Eatingpoorly
Catritatea alimentafiei

Mdncafi mai pufin de 2 mese pe zi? Mincafi pufine fruote, legume sau produse lar/rfre? Consumali 3 sau mai multe i'drith" de bere, vin sau lirie aoroare in fiecare zi? Avefi probleme dentare sau ale caviEfii bucale care si vi ingrennezn alimentarea? Aveli uneori probleme in

Screeningul malnutrifiei Metodele utilizate in screeningul malnutriSei pot fi impirlite in doue categorii. Una, care are ca scop identificarea persoanelor cu risc de malnutrifie, dar cale nu sunt utile in diagrrosticarea malnutriliei, gi o a doua categorie: care este util6 in
diagnosticarea

Tooth lass/Mouth pain

Edenta{ia

Metode de screening al riscului de malnutrifie: e The Nutritional Sn'eening lnitiative (DETERMINE ohecklist) c MEALS ONWHEELS . The Malndrition Fiskscale (SCALES) c Nutritional Risk Index (NRI)
r

malnutrifiel.

'

Economic hardship Nivelul economic

Redtrced social contact Statusul social

achizilionarea alimentelor
necesare?

M6noali singur cel mai

adesea?

Nutrition RiskAssessment Scale (NrMS) Metode de diagnostic al malnutri{iei.

o c

Nutritional

Risk Score Q,IRS)

Multiple medications
Polimedicatia

Luafi3 saumaimultemedicamente pe zi?

I
a

Involtmtwyweight loss

A{i pierdut

5 kg ln ultimele

c c o

IheMini-NutritionalAssessmentQqNA)
Prognostic Nutritional Index (PM) Subjective Global Assessment (SGA)
i

Nutritional Screening Initiativc. (NSD. Lista DETERMINE (tnde

DETERMINE reprezinti o formull rnnemotehnicd a intrebirilor din chestionar) a fost elaborat6 in vederea inboducerii screeningului nutifional inisistemul de sin[tate american. Consti din l0 inheblri ce acoperl diferifi factori de risc pentru malnutri{ie. Pafiu dintre ele acoperd probleme dietetice, patru evaluafea generall a strrii de sinitate, iar dou6 problemele economice gi sociale. Fiecarb iutrebare are un anumit punctaj stabilit in ftnc$e de importanp ei. Paeienfii cu un scor mai mare sau egal cu gase (maxim 21) au un risc nutrilional mare, iat cei cu scor inbe 3-5 un risc nutrifional mediu.

Pierdere invohmtard in 6 luni fdri sd vi fi dorit areutate acest lucru? Needs assistence in self Existi situalii in care nu ctre suntefi capabil si vd cumDependen{a pirafi sau glti 9i respectiv

alimenta sinsur?

Elderyeus > age 80 Vfirsta > 80 ani

Lista Determine.
Meals on Week rcprermE,o formuld rnnemotehnici

utili in evaluarea

rinl6 a prinoipalelor cauze de scddere ponderall h bntrAni: Medicdion, Emational, Anorexia nervosa (alcoholism), r.ate lrfe pmutoia, swallowing disorders, orar

cu ugu-

factors,

No

tnonsy, Wmdering

md

other dementie relaed

trn.w sak,

behoviors,

Hyperthyroidisn Enteric prablems, Edingproblems,

Shoppingprablems.

140

t4t

.l
i

Chestionar format din 16 sectiuni (obiceiuri modific[rile dietei" etc), care evagastrointestinalS, patologia dentiti4 alimentare, nutrit'onal' nu al statusului sau satiifac*or caracterul lueaz[ Nutritianal Risk score (NRS). Cuprinde cinci categorii de intebari in prina indicelui de masi corporal6' a apeticipal axate pe evaluarea greutfil "otpooie, rece4te, t rioi, u mobului de alim-entare pi a anteoedentelor persorale patologice de satr mare moderat mic, risc unui medicale sau chirurgicale stabilind prezfjnla

N*ritional

Risk

Inds (NRI).

subnutrilie.

pistarea, riscului de malnutriFe, fiind utili nu numai matnutritiei, ci gi in unnirirea eficientei natamentului.

Mini-Ndritional Assessment (MNA) este o metodi simpl6, rapidi.9i de incredere ?n evaluarea statusului mutritional la vdrstnici, devenind rapid metoda de elecfie a multor geriatrii. Este comptue din l8 intrebdri, grupate in patu secfiuni, care ins5 necesitii personal specializat pentru efectuare. Timpul de realizare este di 10-15 minute. Nu necesiti determiniri de laborator. Dintre toate metodele de screening, MNA are cep mai mare sensibihtate (96%) Ei specificitate (98%) in de-

in depistarea 5i diagnosticul

dificfilor in greutatea corporal5, a apetitului, dificultl$lor in alimentare, problemelor copitiJe sau emogionale, a medicaliei, a consumului de alcool sau de tutun, gi a stanrSului social. Scorul maxim, care indic[ un risc inalt, este de 12Malnutrition Nsk Scale (SCALES). A fost inventati de Morley ca metodi de screening la pacientul din ambulator. Acronimul SCALES reprezintE cele $ase of elemente di.t scdu ae evaluare: sadncss (depresia), cholesterol, Albumina' Loss de autoalimenta) a se 9i weiCht (sciderea ponderal6), Eating problems (capaoitatea shopping (capaciiatea de a face cumplrituri)- Aceasa metoda de screening nu in' cndu evatuare antropometric6 qi funcfionalI' 9i prin unnare nu necesiti personal specializat pentru efectuare. IJn scor mai mare sau egal cu trei sugerad risc crescut pentru malnutrilie.
Element evaluat

mobiliEtii, moluarea bdlilor gastrointestinale, bolilor cronice lnsolite de durere,-1

iiot ;rion Rirt,4,rsessment Scale (NuRAS). Aceasta metodi consti din eva-

Evaluarea nntnifiei: Mini-Nutritional Assessment

.d. Evaluarea

antropometrici
de mas[ corporale

l.Indicele

a.IMC<19 b.IMC ) 19;<21 c. IMC >21;<23

flMC):
0

I
2
5

d. IMC > 23 2. Circumferinla brafului (CB) (cm):

a.CB<2I
b. CB Z 21:,522

0
0,5
1

c.CB>22
3. Circumferin(a garnbei (CG) (cm):

Criteriu pentru
acordarea a I Punct t0-14

Criteriu pentru acordarrer a 2 nuncte

.

a.CG<31

0
1

b.

cc>31

Depresia Colesterol

>15
< 3,5 gldl 3 kg intr-o lun6
sau

< 160 mg/dl

4. Scdderea ponderali in ultimele 3 luni: a. mai mare de 6 kg b. nu Eie c. l-3 kg,

d.

0
1
a

Albumina serici
Pierderea in $eutate

3,54 ddl I kg in 6luni

sau

frrI

pierdere ponderalE

B. Evaluarea generali
5. Locuiegte independent (nu este institulionalizat):

0,5 cm din circumferinla

cm din circumferinla

bratului
Probleme de alimentare
Cumpdrarea sau prepararea alimente-

bratului
6.

a.nu b.da
a. da b- nr.l

I
0
1

Pacientul necesiti asistenP Pacientul necesiti asistenld

Existi 3 sau mai multe medicamente administrate zilnic:

in ultimele

7. Existenla unei suferinle acute sau stres psihic

lor
Protocolul SCALES

a.da b.nu

tei luni:
0

8. Mobililatea: a. imobilizat la pat sau in b. se poate ridica din paVscaun, dar nu iese c. iese

sgaun

afarS

afari

I
2

r42

143

8. Compararea statusului nubifional propriu cu cel al altor persoane de

0
0,5

9. Probleme neuroPsibiatrice:
a. demenfi severE sau dePresie b. demenl5 moderatE

c. frrd probleme neuroPsihice I 0. Prezen{a escarelor sau a ulcerelor varicoase:

a. da b. nu C. Evaluarea dieteticE.
11.

aceeqsi vdrsta: a. nu la fel de bun b. nu gtie c. la fel de bun

I
2

d. mai'bun 0
1

> 24 puncte = status nutri$onal bun;

l7-23r5 = risc de malnutrifie;

<11= subnutri{ie.

Numlrul a. I masi
b. 2 mese

de mese servite zilnic:

0
1

c.3 mese
12. Markeri ai consumului de proteine: Cel pulin o masi de lactate pe Consurnul de oui de mai mult de 2

ALIMENTATIA VAnSrnUCrJLrn
Vdrshicii nu sunt versiuni imbltrenite ale tinerilor. Ei au trEsIturi metabo' lice diferite, care necesite nutrilie adecvatii. Cu imbntr6nirca, variabilitatea necsitnlilor nufifionale ale ve$tnicilor devine mai larg6. Un exernplu a diferenfelor metabolise intre tineri pi betrani a fost ilustrat de Roberts qi colab. Acegia au demonstrat cn dupn o perioadl de supraalime,ntare deliberatS" tinerii gi-au redus voluntar ingestia de alimente. Spre deosebire de ac$tia,
v6rsfrricii au cootinuat sb se supraalimenteze dupd perioada de supraalimentare deliberatl. IMai mult, dupi o perioad[ de subalimentare deliberata, tinerii gi-au crescut voluntar aportul alinentar, fapt nereg6sit la vflrstnici care au continuat sI'se subalimenteze pentnr inci 9-10 zile. Aceste date au implicalii importante indeosebi la v6rstnicii care dint-un motiv sau altul (de ex. spitalizare) trec printr-o perioadn de restricfie alimentarE- Este de presupus cd revenirea lor la un stratus nutrilional corespunzitor nu se va face sufrcient de repede, explicAnd gi vulaerabilitatea blt6nilor la pierdere involuntar6 in greutate. Necesitnfile energetice ale vdrstnicului sunt mai reduse in comparafie cu adulfii: 2100kcallz;- labirbafi gi 1900 kcalln la femei. Aportul proteic (cel mai importanf pnoteinele av&rd at6t rol enelgetic cAt gi firnc{ional) tebuie si fie de 0,8-lg4rlgzi sau mai mare fu cazul v6rslnicilor zubnubi{i. Consumul lipidic nu difer5 la vdrstrrici fafl de adulfi, el reprezentand 30% din totalul energetic (din care nu mai muh de 10% g$simi saturate). Componenta major6 in aportul energetic tebuie si fie reprezendl de glucide (5070). Necesarul de vitamine pi minerala Suplimentele nutrifionale

zi

da'/nu

Came (de orice fel)

ori b. da - 2 ori c' da-3 ori

a-da-0-1

zilnic

orilsipt5miui

da/nu
da'/nu

'

0'5
1

13.Consumuldefructesauvegetalededouisaumaimulteoripezi: l4.Preznnfasc[derii aportului alimentar in ultimele 3 hini secundari sau lnghitit: pierderii apetitului, probi"-" digestive, a dificultiitilor de mesteilat
2 lapte): ceai cafea' 15. Consumul de lichide pe zi (apa sucuri, 0 a. mai Pulin de 3
a. pierdere importantl a b. pierdere moderattr a

a.da b. nu

1'

apetitului apetitului c. hri Pierderea aPetitului

b.3-5

cini

cini

"

c. mai mult de 5

cdni

2 0
1

16. Modul de alimentare: a. incapabil si mEndnc'e fir6' asisten$

b. se autoalimenteaz1 cu oarecars dificultate c. se autoalimente azAfafiproblome

D. Personal[ - Evaluarea

17. Congiientizarea existeu{ei problemelor nutriliorale: 0 a. malnutrilie severi

b. nu qtie sau malnutrilie moderatii c. fbri Probleme nutrifionale

Utilitatea consumului anumitor alimente pentru menfinerea unei stEri de s6nitate bune a fost ounoscutii de multi vrme. ln antichitate, egiptenii cunoEteau o5 hrinirea unui pacient cu preparate din ficat, il vindec[ de cecitatea nocturnE, boale cunoscutii in prezent afr canzallde deficienfa de vitaminl A.
145

144

Termenul de,,vitamin6" a fost propus pentru prima dati de bichimistul polonez Kazimierz Funk, in 1912, ca.vnportmanteaual,Jital amine"'

Vitamina 86
vitamina Bo (exist5 sub 6 forme: piridoxin-e, piridoxine i,-fosfat, piridoxal, pirido*"I {-{o+q piridoxamine, piricloxamine s'-fosiate) lder"op"rite in) eso1, in fonna-ei frziologic activn piridoxal S'-fosfat, intervine in mooutarea tormonata,

Vitamina A (descoperitii in 1909, 9i sintetizati pentru prima dati in 1947) este indispensabiltr vlzului (indeosebi vederii crepusculare), cneglerii, funclionhrii sistemului imunitar, metabolismului hormonilor steroizi, diferenlierii tisulare. Vitamina A se gbsegte ln numeroase alimente, unele de origine animald (fica! oud" pege grasr lapte integral gi produse ladste nedegrcsate [unt smintAne]), altele de origine vegetall. Aportul zilnic recomandat de vitaminl A pentru v&stnici este de 700 pg RAE (rerizol activity equivalents'1la femei $ 900 pg RAE la blrbafi (in 1980 recomandiirile erau de 800 pgRAgzi Ia femei gi de 1000 FgRAE/zi la bdrbali). Nu se reoomandl suplimentarea cu vitamini A la b6tr6ni datoritii faqtul+ ce. excesul de vitaminn A este factor de risc pentm osteoporozi (Cliniciank Guide to Prevention and Tredment of Osteoporosis, 2A0q.
Sursele cele mai importante de vitamini A sunt (inretinol activity equivalmts la 100 grame): ficatul (6500 pg), morcovii (835 pg), b'roccofi (800 pg), cartofii (709 pg), untul (6M pg), spanacul (,169 pg), dovleac'ul (369 pg), ou5le (140 pg).

Vitamina A

dezvoltarea eritrocitard gi funcfionaritatea sisfemului imunitar gi nervos. Deficienfa de virimini 86 la vgrstnici este de l}voin duropa gi statele uni_ te ale Americii. Necesanrl zilnic de vr'tamin[ 86 ra vdrsfirici este de r,7 mglzila birbafi gi de l,lmpln lafemei {mF gu lJ mg ta tineri, indiferent de sarj. o aienlie suptimentare tnebuie acordati subieclilm care urmeazd tratamelt cu Izoniazida, la care pentru prevenfia neuropatiei periferice gi a afednrii sNC dozete zilnice sunt de l0 rng/zi. cgle mai importante sune de vitamini 86 sunt carnea. frina fttegratr, teqi ryrcile. hepararea termicr duce la sclderea cantitrlii de vitamiia e; cu ryqJ. 50%; pgna preparatele vegetale pierd cel mai pu{in vitamini Bo la preparare (aici {a yrfmya se giseste sub form[ de piridoxinE] t"ptlle prin fierbere, pi"ia" pinE la 70o/a dm cantitatea de vitnnrind Be.

VitaminaBrr

Vitamina Br
Vitamina Bz (riboflavina) este o vitarnine hidrosolubild care s glsegte intro mare varietate de alimente. Inifial a fost izolatli din lape ln 1879 gi numiti lactocrorq gi ulterior vitamina G. Formele ei active cele mai importante, flavinadenindturucleotide (FAD) gi flavin-mononucleotide (FI\llI) participi ln multiple reactii redb& unele indispensabile pentru buna funcfionare a celulelor aerobe. Apornrl inadeqvat de riboflavini la v6rstnici (definit ca aportul a mai pufin de % din doza recomandatd: 1,3 mglrtlc- birbali qi l,l mg/zi la femei) este destul de mare: 20-27% in Europa 9i Starele Unite de Americii, gi de p6n[ la70%o ln Guatemala.

Diaenosticul deficienlei de riboflavinE se face prin daerminarea nivelului

de glutation rcductazi eritrocitartr. Sernnul clinic cel mai important este

edemalierea gi colorafia viginie a limbii (Magenta Tongue). Laptele gi produsele lactate reprezint5 sursele cele mai importante de vitaminl B2. La o dieti echilibrat6 aceste produse asigurlpind,la36% din necesaml de vitamini B: la bitr8ni. Cerealele (ln Marea Britanie asigur[ 20o/o dtn necesar), carnea (in special organele) gi pegtele gras sunt surse importante de vitamini Bz, iar anumite fructe 9i legume, in special cele de culoare verde inchis au confinut foarte ridicat de riboflavini. Consumul matinal zilnic de cereale cu lapte a fost demon*rat ca reprezintii una dintre cele mai bune mlsuri de menfinere a unui stafits a vitaminei B: in limite nornaale (Morgan" 1984).

titaniry 812 (cobalamind) este un nutrient imponant la vdrstnici" ctt timp consumul de alimentele cu conlinut ridicat de cobalaminl scade cu irrUatranirea. Proteinele de origine animalE" sursa.principaH {9 viamine 812, sunt scumpe, greu de mestecat gi adesea asociate cu alierarea profilului lipidic.'iiecanismul cel mai aferrat de imbltrinire il reprezinti sclderea capacit{ii de clivare a vitaminei B12 de proteina de transport. gastrice este esenfialtr pentru aigestia atiaciditiifii ryeT"p naenteJol care conlin cobalamini, iar incidenp gastritei atofice cu aclorfrdrie este lu b6-treni DupE diqocierea de proteinere arimentare, vitanrina Brr litrerd r+ :tlltatl.s: leagi de p.oTttr" spec.r{.cgsgcregte de glandele salivare gi stomac (pro1"h: R): iar acest complex proteinE-R-812 ajunge intestinul ruulio proximai6eenzimele pancreatice diger6 proteina R. La acest nivel, ra un pH tr"rrlr.t J-yJ "ry: ractorut rntrinsec se leag{ vitamina Bp gi ii permite astfel absorblia in ileon. Mai mult, aclorhidria este responsabil5 gi da cregierea popula{iei baeteriene la nivelul inteslinului subgire, care preia competitiv gi aga micile cantitfti de vitamine Br2 disponibile. De asemenea, biodisponibilitatea proteinei de transport uit"^i.r"i no (transcobalamina) scade cri v6rsta " Deficienta de vitaqinn B".f dgq"stg funcfie de nivelele serice ale acesteia gi ale homociseinei gi acidului metilmalonic, doui componente ale ciii metabolice a cobalaminei. Nivelele crescbte ale ho'rnocisteinei (hip,a*romocisteinemia) pot fi cauzate *" d"f"igP fotatilor qi a Vitaminei 86, 9i ca rnmarc acestea trebuie excluse inaintea formulErii diaposticului de hipovitamino fr BvCriteriile pentru afirmarea diagnosticului de hipovitaminozE B12la vdrstnici _.

tT

ii

sunt (Andres,2004):

succesive;

nivele serice ale cobalaminei sub r50 pmovl, la douE determinrri

t46

147

,l
l

nivele serice ale cobalaminei sub 150 pmovl $I ,nivele serice al pmol^ (in homocisteine peste 13 pnol/l sAU ale acidului metilmalonic P"$" 0,4 B6)i vitaminl de folafi a deficitului renale 9i absenta insuficienlei 9i Manifestirile clinice ale deficienlei de cobalamlnS srrnt numeroase 9i polimorfe: hematologice (macrocitozi, megaloblastoz6 medulari" trcimbocitopenie li

femeilor (Rr4 2008). Aportul mediu zilnic de calciu prin alimentatie al subiecXilor de
peste 50 ani este de 600-700

m{a.

hemolitien); ol*ofr*,i"ttice (nevrite, sindrohme cerebeloase, neutropenie, depresle, accidente vasculare cerebrale), digestive (glositi Hunteri icter, dureri abao*in"t", icter, gre{uri, vdrslturi), grnecologice (atrofia mucoasei yaginale, infecfii vasculare (tromboze venoase, angind urinare), 'tof subieclii de peste 65 ani, malnutrifi, institufionalizati,isau cei cu manifestiri hematologice sau neuromusculare indiferent de vArstE, itnebuie evaluali screening pentru deficielrfa de pl""alenta deficientei de vitamina Br: la varstnici se estim,eaz^ afi de20%o Institutului e44%: frrrr;+i" a" "tit"tiif" otifi-t" pentru liagrostic). necgl$aya Br: vitaminl de ca dozanlnicl este de Americane $tiinte de Medlcine a Academiei Bp vitarnina poate suplimbnta se chiar asimptomatici pglzi-La varstnici, s6 fie de 3 in doze de;2 wld. Cele mai'importente surse naturale de vitamina Bp suot thmea (in special ficatul qi scoioile), laptele (2,5UgA) 9i oulle (0,6-0,?pg/buc)'

-"ili"

PectoralE)'

vitamin[,Brz-

Statusul vitaminei C este dependent de aportul dietetic. ini prezent, se rec'oun aport zilnic de g0mglzi 6 urtali 9i de 75 m{zilxfemei. v&sfrricii fumand6 m6tori necesiti doze duble ae vitamina C pentru asigurarea nec-qsitElilor' Reducerea nivelelor de vitamini C se asociazb cu morbiditatea (oancgr, cataracti' boli pulmonare, sciderea funo{iei cognitive), spitalizarea 9i institufionalizatea- Vitamina 'C dureri se gese$e in fructe gl legume. Vitanina C in doze muri poat"i determina de ace urinare litiazei i1cid9_ntei 9i gi cregterea chair fiatulentr diaree, epiga.itrice, .u,-doomari pe perioade lungi sunt de evitat la blfdni' Calciul este un urtrient esenlial. in timp cngf/o din calciu es prezent Ia nivelul scheletului, reshrl de lo/o wg[""$" in compartimentrl intra- 9i epracelulr al orga-

Vitamina

'

suplimentarea cu preparat de calciu (carbonat, citrat) este utih, dar administrarea fiebuie si se facb cu prudenfE cdt timp un studiu recent (Bollan4 200g) a demonstrat ci suplimentarea cu calciu in postnenopauzala femeile sdnitoase creqte mortalitatea de cauzi cardiovasculari. Vitamiua D joacn un rol iurportant in menlinerea statusului uormal al sistemului osos gi muscular (inclusiv tn prevenfia cdderilor), in imunitate (vitamina D este un potent imunomodulator care regleazl prezentarea antigenilor, rdspunsul antimicrobian al macrofagelor, proliferarea celulelor T gi producfia de citokine), gi are un rol profilactic in patologia cardiovasculard (Lee, 2008) gi oncologici. l,a oame,ni, sinteza vitaminei D depinde de expunerea tegumentari la soare. Razele ultraviolete convertosc preoursorul vitarninei D, 7-dehidrocolesterol, in previtamin[ D, care este apoi rapid izomerizat in vitamina D3 (colecalciferol). Colecalciferolul este initial hidroxilat la nivelul ficatului in 2s-hidroxi-colecalciferol [25(OI{)D3], iar apoi la nivel renal in l2Sdihydro:rycholecalciferol [1,25(OII)2 D3 calciniol]. Calcitiolul este forma activi a vitaminei D gi iqi exersiti acfiuea prin legare de receptorii specifici ai vitaminei D. Ca u.mare, calciniolul este mai degrabd rut lrormon, decat o vitamini- in plus, numfi)asie celule inafara celor de la nivelul rinichiului posedi l-alpa-hidnoxilazn, avind asfel capacitatea de a converti 25(OII)D3 in calcitriol, care acfiooeazi ca un factor arrtocrin gi joaci un rol imporfant in reglarea proliferirii celulare gi astfel in preve,nfia cancenrlui. Expunerea la lumini ultravioleti a unor zone largi tegumentare (membre gi torace) ln doze care ar putea determina arsuri tegumentare moderate are ca efect producerea gi eliberarea a 10,000-20.000 UI tn urmitoarele 24 orc, proces variabil cu anotimpul latitudinea qi culoarea tegumentare. Expunerea prelungitn la soare nu determini intoxicare cu vitamind D. Vitamina D se g6segte in relativ pu{ine produse alimentare: hering (1600 UVl00 g), sardinele (600 tll/100 g), tonul Q.40IdJ/100
g), oul (20tll/buc).

Vitamina D gi calciu

Mulfi vArstnici prezin6 un risc crescut de deficien$ de vitamine D, in special cei cu sindroame de malabsorbtie Ooal6 celiac[), insuficienf, renali cronic6,
subieoli imobilizafi la domiciliu sau c,ei cu.expunere redus6 Ia soare. Defioienfa franci de vitaminE, D se definegte ca nivele serice ale acsteia mai mici de l0 nglml. ln prezent, chir valori sub 32 nglml sunt consider4te insuficiente. La vdrstnici prevalenfa hipovitaminozei D este de 40-90Yo. in ce privegte necesarul zilnic de vitamind D consensul gerieral este ci doza recomandat[ in prezent pentru v6rstnici este de departe prea micd. in prezent FDA recomand5.400 UI de vitamini D la subiecJii cu vdrsta intre 51-?0 ani, 9i 600 IJI la cei peste 70 alri, in timp ce Fundafia Nafional6 Americani de Osteoporozi reco' mandi o dozi de 800-1000 UI pentru adullii de peste 50 ani. Bvidenlele subliniqzi necesitatea ca fiecare subiect G primeasci ata vitamintr D cdt are nevoie pentru
ca nivelele serice ale acesteia s6 se situoze

nismului, av6nd rol important in condUce'rea nervoasE penneabilifatea membranalfl contraclia muscular5 9i toagulare. Absorb{ia 5i excr4ia calciului se tnodihci cu imb6ffi;rea- Datorit6 sp5derii suprafetet de absorblie intestinal5, a reducerii sintezei cutanate de vitaminn D gi a hiaroxilarii vitaminei D la nivet renal, a reducerii aporbrlui aliprin mentar de calcig iu v'arsta aPare un deficit al calciului circulan! c6mpensat ins6 nivel calciu la de reabsolfiiel cre$ereaosos nivel 9i cregerea absorbtiei aceshria de ta (daf nu T-1 renal. Necesarul zilnic de oalcirq dupd varsta de 50 ani este de 1200mg minim 1200 de mult dg 1500 mg). gi la bErbafi, up":*t zi$c de calciu trebuie seje densiatii minerale osoase, inf-o m6sur[ comparativ6 cu a mg, pentru imUrinafifrea
148

i*re32

gi 40 ng/ml.

t49

4q"' -l

Suplimentarea cu vitamini D este in general sigurl gi ftr6 toxicitate in absen{a hiperparatiroidismului, chiar gi la doze de 10.000 UI/zi. Nu s-au descris efecte adverse la vitarnina D p0ntr la concentralii serice de 56 ng/ml.

un fel de beneficii. Aportul maxim de zinc este de 4o mglzi,doze peste care apare o deprimare a activitifii sirperoxid-dismutazei eritrocitare-.

Vitamina E Viiamina E (tocoferolul) este consideratii cel mai important antioxidant. Existi opt forme de vitamind E. Sursele cele mai importante de vitamini E sunt germenii de grflu, migdalele, alunele gi porumbul. Uleiurile vegetale din acsste
produse hebuie sE fie obfinute prin presare la rece, gi nu prin raf,inare, operafie care se face la temperaturi ridicate gi astfel scade cantititatea de vitamini din produsul finit. Vitamina E sintetici arejumtrtate din acfiunea vitaminei E naturale. Suplimentarea cu vitamini E sintetioi Ia bdtrAni este discutabil5, c6t timp existi studii care au dovedit cd acest lucnr poate cregte mortalitatea (Bjelakovic G, (Gaziano 2007). Pe de altl parte, intr-un studiu rece,nt, Physiciuts Health Study JM,2008) 14.64I bdrbati cu vArsta peste 50 ani, dintre cate 5,lo/o cu boal[ cardiovasculdrE dovedit5" suplimentarea cu vitamin[ E 400 UI timp de E ani, nu a dus

ca'titigle cere mg zinc se gd:{rsc scoici, qi de departe mai pufin in ln proteine de origine animal{, fapole, prune, semin{e de dovleac gi de floarea soarelui.

rqd"

Tretamentul malnutrigiei

re, identificarea gi tratamentul acesteia fiind prima prioritate. in timpul evalu[rii etiologiei sau daci aceasta nu este foarte bine defrni6 scopul tratamentului este incetinirea pierderii in continuare a geutefii, mEsurile nonfarmacologice avind
importan.ttr

Tratamentul sc6delii ponderale involuntare este adresat direct cauzei prima-

deosebiti.

'

la o modificare a ratei evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic fatal, accident vascular cerebral fatal, accident vascular cerebral ischemio) fap de grupul tratat plaoebo. Numai accidentele vasculare homoragice au fost mai frecvente in grupul cu suplimentare de vitamina E (lIR=l ,74; 95% Cl I,04-2,91). Sursele cele mai importante de vitaminE E naturali stnt prunelq avocado. nucile, mEslinele, spanacul, utzicile. Fierul Fi6rul reprezintii un constituent important a numeroase proteine, inclusiv diferite enzime gi hemoglobina. Aportul alimentar de fier rscomandat este de 8 m{n la berbali gi la ferneile ln postmenopauz5, necesar care este asigurat de alimentafia curentd. Suplimentele nurilionale cu fier trebuie evitate la bitr6ni.
Sutsele cele mai importante de fier sunt carnea rogie, pegtelq camea de pasire, fasole4 spanacul, urzicile, soia.

Tratamentul nonfarm acologic Metode: minimizareai restricfiilor dietetice. Dietele restistive (sarace in sare sau grEsimi) nu numai c6 reduc apetitul, dar adesori srmt qi reduse enlrgetic; optimizarea in"1"t1i energetic. Administarea de alimsnte cu confinut energetic ridicat la masa principal{ de asemena mese mai frecvente, chiar mai reduse cantitativ pot cre$te aportul nutritional; optimizarea Lonsistenlei alimentelor. Ugurareamesteclrii alimentelor poate stimula cresterea apetitului gi minimizeazE efortul asociat cu mesfecarea; evitarea alirhentelor gi biuturilor gazoase care pot conduce la distensie gastrici gi astfel la safietate precoce; asigurareauneiigieneoralecorespunzAtoare; asigBrarea c<i,moaniei la masE poate asigura cregterea apetihrlui prin imbunitnfirea dispozifiei. De asemeneq tn condifiile p*ot fer unor iisabilitati fizice sau cognitive este necesar ajutor in procesul alimentnrii; utilizarea artiiivilor aromatici poate contracara cregterea legatl de v6rstd a pragului senzaliei gustative sau a mirosului; exercitiul fizic sistematic favoizeazA hiperhofia musculard gi astfel cregerea masei musculare,;gi de asemenea poate stimuli apetitul;

' .

" o

o n

(,

Zincul
Zrocul a fost recunoscut ca un nutrient esential din 1930, dar utilitatea lui in medicini. este recrmoscuti pentm prima datl in Chqrako Sqnhila.9arra (cel mai vschi dintre cele trei tratate de medicinaAyurvedic4 secolul m i.H.). Ca o componentd a numeroase enzims, intervine in men{inerea integritefii structurale a numeroase proteine, in expresia genicd gi funqia imunitari. Cantitatea totalE de zinc aflati in organism este de cca 1,8 grame. Pentru adulfi qi beteni, aportul dietetic recomandat de zinc este de 8 mglzi la femei gi de l l mglzi la btrrbafi, neoesar cane in general este asigurat de alimenta{ia curentii. Malabsoltlia gi stresul psihic pot detennina un status inadecvat al zincului. Consecinple deficien{ei de zinc sunt deprimarea irnunitard, dermatitele, scdderea sensibilitifii gusiative gi intdrzierea vindecErii rinilor. Suplimentarea cu zinc la persoane care nu au defrcienli nu are nici

subnutri;i au cel pufin o carenli vitaminic4 utilizarca ser*iciilor de asistenfE socialE

Tratamentul farmacologic Degi medicafnentele qot fi de folos in ameriorarea apetitului gi cregterea ponderaltr la v6rstnicii cu scidere involuntard in greutate, ele nu pot fi considerate prima linie terapeutici. chiar dacn pe termen scurt sunt benefice'in cresterea ponderal4 efectele pe termen lirng asupra calitdlii viefii vdrstnicului nu sunt cunoscute. O serie de medicamente iunt utilizate in stimularea cregterii ponderale, dar nici unul nu are acceptul FDA(Food and Drug Administration, usA, www,fda.gov) de utilizare la vdrstnicii cu scidere ponderald.

t50

t5l

Antidepresivele DepreJia est6 oea mai frecventE cauzi curabill a. sclderii ponderale, iar tratamentul ei poate stopa pierderea ponderal[- Antidepresivele triclice gi inhibitorii de rnonoaniin oxidazl sunt cele mai utile in creqtenea ponderalS' fiind superioare inhibitorilor recaptirii serotoninei sau altor antidepresive mai noi- In prezent medicamentul de eleqie in tratamentul depresiei la persoanele cu scidere ponderalE este mirtazapine (Remeron) (antidepresiv tetraciclic). Daod antidepresivele sunt ineficiluatE in considerare terapia ente gi scdderea ponderal[ continuS, poate

sIDA. Mccanismole pentu care Dronabinolul este util in ingriiirca paleativi zunt rnultiple: stimularea apetitului, antiemetic, antialgic Ai ameliorarea starii de bine.
gea.tn. Dar, datoritii precipitdrii menifestirilor exhapiramidale, oa gi a numeroaselor interactiuni medicamentoase, este de evitat la bdtrini. Ciproheptadina (Ferilol) este un medicament antihistaminic ce determini o ugoari cre$tre a apetihrlui. Ins5" efecte adverse ca somnolen{a, amefelile sau sincopele, ii restrfing utilizarea la vArstnici.

Metoclopramidul, agent prokinetic, poate ameliora aoorexia insoliti de

fi

electroconwlsivantil Agen{ii anabolizan;i Existi doui categorii de agenli anabolizanli care au fost utilizati pentru creqterea ponderald a vSrstricilor subnutili: honnonul de creEtere gi steroizii
anabolizanli. Studii recente au demonstrat insi durata spitalizirii gi de asernenea cre$e mortalitatea. De acee4 in prezent bormo' nul de cregtere nu est recomandat la virstnicii subuutrili. Ghrelin este un hormon peptidic secretat de porqiunea fundicd a stomacului. Ac{iunea lui este de stimulare a eliber6rii de homron de cre$ere secundar activirii NO sintetazei la nivel hipotalamiq gi astfel de cregtere a aportului alimentar' Din aceste motive, ghrelin ar put6a deveni un important mediator in dezvoltarea de medicamente pentru tratamentul anorexiei gi pierderii ponderale. Testosteronul este un steroid anabolizant a cirui nivel seric soade atAt la bdrbali, cit qi la femei cu imb[trAnirea. Efecbele lui sunt de creytere a for]ei mus:ulare, de scSdere a masei adipoase, de cre$ere a densiti$i osoase' Degi nu suot date certe despre beneficiile terapiei de substitufie testosteronic[ pe terrnen lung, el poate fi o optiune rezonabili la vArstnicii subnutrifi de sex masculin cu nivele serice scizute de testosteron. Alfi steroizi anabolizanfi care au fost utilizafi la pacienlii subnutrifi sunt: Nandrolone (oare s-a dovedit util la pacienfii cu Insuficienp Renali Cronioi) 9i Oxandrolone (la pacieniii cu Boal6 Pulrnonar[ Obstrucfivd Cronicl). Nu sunt date insl despre utilizarea acc$tom pe termen lung la v6rsErici' Megestol acetat este un agent progestational care s-a dovedit a creqte aportul alirnentar, indeosebi la pacienlii cu neoplazii gi SIDA. Utilitatea lui la paciengii geriatici nu este pe deplin cunoscuti. Principala deficienp a acestui preparat este faptul ci creqte in principal tesutrl adipos, gi mai pu{in fesutul non-gtts. De asemenea, determind scideri pronuntate ale nivelelor serice ale testosteronului. Dronabinol. Canabisul a fost recunoscut clrept orexigen ince de medicina Ayurvedici gi apoi de me.dicina arab[. in 1890, in revista The Lancet, se sublinia despre canabis &: "--. administrat corespwrzilor, teprezintd rmul din cele mai va' loroase medicomente de cse disptmem Substanp activa din canibis a fost izola6 gi astfel a devenit disponibil medicamentul Dronabinol, care s-a dovedit a cre6te apetitui la pacienlii cu neoplazii sau 152
c6 hormonul de cregtere prelungepte

Alimenbfia enterali
In general capacitatea de a se autoalimenta este ultima dintre activitEfile de se pierde. C6nd persoanele nu mai sunt capabile sl l$i menFnd independent un aport caloric 6i lichidiart acceptabil, trebuie luatii in considerare supli-

zi cu zr care

mentarea enterald.
CAt timp tractul gas:trointestinal este funcfional, caloa enterah este de prefe-

nazojejunalE, gasbostom[ gi jejunostoma. Calea nazogastricd qi gastrostoma sunt cele mai frecvent utilizate. Sonda namgastricl se utilizeaz6 pentru alimentalia enterald pe termen scurt. Acesti cale de alimentare enteralf, nu trebuie si deplqeasci 3-4 slptEm6ni datoritii riscului de aIi:ctare a mucoasei esofagiene gi a stricturilor consecutive.
Gasnostorna gi jejunostoma sunt utiliza(e prtlnr nnrifia enEralii pe tenmen hmg

rat colei parenterale. Ilrinirea enteralE se asearnini cu hr6nirea normali, prezarv6nd structuravilozitari Si functia de apirare imuni a mucoasei digestive. Sondele penhu alimentatia enterali pot fi clasificate in: nazogastricE,

Principalii nuhien{i din preparatolo pentru hrinire enterali sunt carbohidragi lipidele; in conpletare: ap[, vitamine gi minerale. proteinele fii, Tipul gi cpmpozifia preparatelor pentu hrinire enterali sunt specifice nevoilor individuale. In general, majoritatea pacie,nlilor necesit6 un aport caloric de 2530 Kcal&g (din greutatea corporal5 ideati), aport proteic de I,2-1,5 gkglzi, raport glucide lipide 3:2 9i un aport lichidian de 30-35 ml,&g. Neoesitifile sunt mai mari Ia pacienfii cu status catabolic crescut. Preparatele standaxd au Kcayml gi o osrnolaritate de 270-375 mOsrnll, confin 50-55% glucide, 15-20% pnrteine 9i 30% lipide. Alimentarea enterald se poate face in bolus sau ca infuzie continu4. Hrbnirea in boius se utilizeazi la pacienfii ambulatori. Infuzia continui se incepe cu un debit de 20 mVor4 debit ce so cre$te progresiv cu 2G40 mVor6 inh-un interval de 8-24 ore p6ni la asigurarea neceslt6liltor nutri$onale. in timpul alimentlrii pacipntul trebuie si fie ridicat la 3G45o 9i furc{ 30-60 minute dupd alimentare in cazul

administnrii in bolus.
Reziduul gasFic trebuie verificat sislematic pentru depistarea stazei gi evaluarea riscului de aspirafie. Pentru alimentarea continuS, verificarea se face in timI

pul adminisf6rii,la. L-2 ore la inceput gi intotdeauna lnaintea cregerii debitului alimentirii. La hrdnirea in bolus reziduul gashic se verifici la o orl dupn finalizarea alimentErii..
153

...r

i
i

Un reziduu mai mic de 150 ml, sau mai pufin de dublul debitului alimentirii se considerl acceptabil. Complicaliile alimentafiei enterale sunt mecanice, gastrointestinale, metabolice, hidroelecholitice gi pneumonia de aspirafie. Complicaliile mecanice sunt reprezentate in principal de infundarea gi dislocarea sondelor.

Greata, v6rs6turile, distensia abdominalE" crampele abdominale qi diareea srmt frecvente in alimartafia enterall. Crampele sunt asociato in general cu preparatele hiperosmolare, bogate in lipide, adminishate rapid sau contaninate bacteriologic. Administrarea in soluEii diluate sau incetinirea ritmului administrlrii poate produce ameliorarea simptomatologiei. Diareea in general nu este dependenti de tipul preparatului administrat chiar cind sunt utilizate preparate hiper{onice. Cea mai frecventi cauzi de diaree este reprezentati de contaminarea bacteriani- Diareea ijn sine nu reprezinttr o indicagie in oprirea alimentiirii enterale. lLspirafia secundar[ tulburnrilor de motilitate orofaringiani este considerati contraindicafie pentru calea orald de alimentare enteralI. Dar nici chiar hr6nirea prin gastrostomi nu previne in totalitate riscul aspirafiei. llr6nirea anterali este considerati o manoperi medicali, nu ingrijire obligatorie. Medicii trebuie sd inforrreze pacientii gi familia despre beneficiile, riscurile 9i dificulGfile asociate alimentafiei enterale de lungE durat[ 9i sii nu incurqje?,e ag-

Bolland MJ, Barber pA, Doughty RN et al. Vascular events in healthy older womeu receivinc calgi-1m#al'em, rypplementation: randomised "o.rtoue--'a 2008; 2; 3 36(763 8): 262-2ffi . 8. Bouillanne O, Golmafi JL, Coussieu C, NoEl lrd, Durand D, piette F, Nivet_ A.ntoine v. Leptin anew biorogical marker for evaluati"g,ia"Gt"" i" glderly patients- European Jo.rnar of clinicar Nutrition, iool; ii, (r'.i-{s+. ^ 9. Bouras Ep, Lahge SN[, scorapio JS. Rationar approachio puti*ti*itt, *io. *"ight loss. Mayo Clin proc,200t; lbiry: SZI-gZg - ^ EodTut 10. carr-Lopez sM, Philrips sL. The rore ofmedicahons in geriatric failure to
thrive. Drugs Aging, 1996; 9(4):221-225. chapr,ran lrvt Maclntosh^cG,JV1orley JE, Horowie M. The anorexia of ageing. Biogerontolog, 2OO2; 3(l-2), 6i -7 l. 12. Chapmaa Karen M. Loss of appetite: mannsing unu/a1ted weight loss in the gtder patient Geriafics, 1994i 49(3):54_Sg: 13. Cherniack EP, Levis S, Troen BR Hypovitaminosis D: a stealthy epidemic that requires rreatmenl Geriatricg Zt56S; Sg(A)t Z+IO. t

7.

l.

teptiri le

nej ustifi cate.

Beneficiile pe termen lung ale alimentafiei snterale, cel pufin la pacienlii cu dementE, nu suni favorabile. Supraviegrirea medie este de 7,5 luni, iar mo'rtalitatea la 30 zl,le gi la I an de?3,9Yo, respectiv 63%. Nu se furegisheazE nici amelioriri ale parametrilor nutifionali. De asemeneq alimentalia enteralS nu s-a dovedit a fi benefici nici in prevenirea sau vindecarea escarelor sau in arneliorarea calilifii vielii pacie,lrfilor.
Referinte: Ackerman BFt Kasbekar N. Disturbances of taste and smell induced by drugs. Pharrnacotherapy, I 997; 17 (3): 482496. Ames BN. Low micronutrient intake may accelerate the degenerative diseases of aging tbrough allocation of scarce micronutrients by triage. PNAS, 2006; 103(47\,17589-17594. [Online] 2006 lcited 2008]; Available from:

1.

2;
3.
4.
5.

wK Pantano MM, Morley JE, et ar- Evidence forthe ano,rexr'a of aging: gastrointetrittqgg+ and hunger in healtly elderiy vs. y.*g-"orrt . An,l Physiol, 1997; 272(t pt2): R243-248. _ 15. De C.Tt gP, Perdjego A!, peurenberg p. Longitudinal changes in anthropometric characteristics o-f9!d9{v rr'opeans. selwca Clin Nutr, 1996; 50(Suppl 2): 59-15. 16. Dhamrarajan TS, unnflaishnln D. tute re9{inq the elderly: The technique, in complications, and outcome. postgraduate Medicine,ZOU; _ _ 17- Finucane TE, cbrishnas c, Travis K. Tube feeding in ;16 advanced demmtia: areyiew ofthe evidence. JAlvtAr 1999;-Zg2i 1365-1370. 18. Gariballa s. Nutrition and o]!grpeople: special considerations *r.tng to nutri_ tion aud ageing. Ctin Med, Z}N q(r: qftqW19. Gazewood JD, Mehr D-R.,Diagnosis and management of weight ross in the elderly. J Fam Pracl 1998;47:19-25. 20. Gaziano JM. vitamin E-Tg c supplementation had no effect on major cv events. Physicians Health study II closes the door on vitamins n ana c supplernentarion forsaving^off-CVD.-Cardi-ologr Today,ZOOg; - f ftrij; IO"li*t,
14. clarkston

nveiigato[Frnr

tise>. p"d;t

2l'

qILj

Posted onNovember

l,2008 [cited200g]; Aiailabh hon:

URJ-:www.pnas.oricgi-doi-l
Ames BN. Srpplements and

0. 1 07-3Jrnas.0608757 I 03

Tuing Up

Metabolissr" J Nutr, 2004; 134:

31645-3168S,2004. AndGs E, Loukili NlI" Noel E, et al. Vitamin B 12 (cobalamin) deficiency in elderly patiorts. Cuadian Medical Association Joumal, 2004; 171(3),2ilA59. Baumgartrrer RN, Ross R& Waten DL, et al. Serum leptin in elderly people: Associations witi sex honnones, insulirq and adipose tissue volumes. Obes
Res, 1999; "l:141-149. Bjelakovic C, Nilcolova D, Gluud LL, et al. Mortality in Randomized Trials Antioxidant Supplernents for Primary and Secondary Prevention. JAMA,

of

200'l:297:842-857. 154

zufficioncy: implications for estabrishing a new effective di"taty intak;;commendation for vitamin D. J Nutr, 2005; l35e):3lV-322. 23. Huffrnan GB. Evalua{qq a1{ neatins uniutBntibnat weight loss in the erderry. Am Fam Physicia4 2002; 65(4): 640-65024. Kahmann L, uciechowski p, wamruth s, et al. Zinc Supprementation in the ElderlyReduces spontaneous Inflammatory cytokine tt&e*" *J n"rior", Cell Functions. Rejuvenation Research,200g; i l(l):227_237. __ 25. Krdinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, Hass AC, bose AM, Atlmann LM, et al. A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anore*iu and/o, cachexia. Cancer, 1990; 65: 2657 -2662.

22' Hollis BW. circulating 2S-hydroxyvitanin D levels indicative ofvitamin D

Goldberg RI. weight change in depressed-unilfhoinElffints on mirrazapine. J Am Geriatr Soc,2002; 50: 1461.

155

26. Lee lH, O'Keefe JH, Bell D, et al. Vitamin D Deficienry. An lmportant,
Common, and Easily Treatable Cardiovascular Risk Factor? J Am Coll Cardiol, 2008; 52: 1949-1956 2?. Lee KS, Cheongc HK, Kim EA, et al. Nutritional rislc and cognitive impairment in the elderly. Archives of Gerontology and Gerianicp, 2009; 8(l), 9599.

44: Payetle H, coulombe c, Boutier v, Gray-Donald K. weight loss and mortaliry a.rroirg free-living frail elders: a prospective shrdy. J Gerontol A Biol sci Med Sci, 1999; 54(9): M4a04a5.
Payette H, Gray-Donald K & Boutier v. Fredictors of dietary intake in a functionally dependent elderly population in the cornmunity. am f pultic Health, 1995; 85(5): 677483. :16. Rabinovitz 14, Pitlik SD, Leifer M, Garly M, Rosenfeld JB. Unintentional weight loss. A retrospective analysis of 154 cases. Arch Intem Me4 l9g6;

45.

cr

28. Leinonen E,

Skarstein J, Bebnke K, et al. Efficacy and tolerability ofmirtazap ine versus citalopram: A double-blind" randomized study in patients with major depressive disorder, Int Clin Psychopharmacol, 1999; l!:329'337 ' 29. Liu H, Bravata DM Olkin I, Nayak S, Roberts B, Garber 4Jv1, et al. Systematic review: The safety and efficacy of growth horrnone in lhe healthy elderly'

146(l):186-187.

30. Locher JL, Ritchie CS, Robinson CO,

i.

1990;82: 1127-1132. 32. Maclntosh CG, Andrews JIvI, Jones KL, et al. Effects of age on concentrations
;

A Multidimen$ional Approacb to Understanding Under-Eating in Homebound OlderAdults:l The lmportance of Social Factors. The Gerontologist, 2008; 48:223-234. Loprinzi CL, Eliison Nlvt Schaid DJ, et al- Controlled trial of megestol acetate for the treafinent ofcancer anorexia and cachexia. J NatJ Cancer Inst
et al.

AmIntemMe42A0T;146:104-115.

47. Reid IR' Ames R, Masou B, et al. Randomized controlled rrial of calcium Supplementation ia Healthy, Nonosteoporotic, Older Men. Arch Intem Meq
2008; I 68(20) : 227 6-2282.

ofplasma cbolecystokinin, glucagon-like peptide 1, and p--epide YY and their relation to appetite and pyloric motility. Am J Clin Nuh, ll99;69:999-1006. 33. Marton Kl, Sox HC, Ji., Knrpp JR Involuntary weight losp: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Me4 1981; 95(5): 568-574. 34. Matsumoto AlvI- Andropause: Clinical implications of the decline in gerum testosterone levols wittr eging in men. J Gerontol A Biol Sgi Med Sci, 2002;

57:M76-M99. 35. Milne AC, Pofier J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly
people at risk from matnutrition. Cochrane Database Syst Rev,2002; (3):

cD003288.

36. Morgan KJ, Zabik ME. Tlre influence of ready-to-eat

1984;3:27-44.

cereal cousumption at breakfast on nutrient intakes of individuals 62 years and older. J Am Coll Nuh, JE, Evans WJ et al. Anorexia in the Elderly: An Update. Annals of Long-Term Care, 200 1 ; 9: I -13; Available from: URL$'fuJJellrfitiog.olg. Morley JE, Kaiser FE, Perry HM, et al. Longitudinal changes in testosterone, lgfsinizing horrnone, and follicle-stimulating hormone in Sealthy older men. Metabolism, 1997; 46: 4rc41,3. Morley JE, $ilver AJ. Anorexia in the elderly. Neurobiol Aeing 1988; 9: 9-16. Morley JE. .Anorexia in older persons: epidemiolory and r5ptimal treatment. Drugs Aging 1996;8: 134-155. Morley JE. I:rorexia and Weight loss in Older Persons; Jqumal of Gerontology, Medical Sciences 2003; 584(2): 131-137. Morrice G Jr, Idavener WH, Kapetansky F. Vitamin A in$ication as a cause ofpseudotumorcerebri. JAMA" 1960; 173: 1802-1805. Newman AB, Yanez D, Hanis T, Duxbury A, Enright PL, Fried LP. Weight change in old age and its association with mortality. J Am, Griatr Soc, 2001; 49 (10): 1309-1318.
,

37. Mortey 38.

39.

Aa 1995; 79(2):299313. 49. Roberts SB, Russ P, He5anm MB, et al. Control of food intake in older men JAMne 1994 ; 272: 60 1-606. 50. Rudman D- Feller AG, Nagraj HS et al. Effects ofhuman growth hormone in meu over 60 years old. NEIIv!, 1990; 323: l-6. 5l- Ruizarcia V, Juan O, PerezHoyos S, et aL Megesfrol acetate: A systomatic review usefulness abor{ the weight gain in neoplastic patients with iacbexiaMed Clin (Barc), 2002i I I 9: 166-l ?0. 52. Ryan C, Bryant E, EleaznrP, et al. Uninteutional weight loss in long-term care: Predictor ofmorhlity in the elderly. South Med J, 1995; gg:7Zl-724. 53. Schulze PC, I(ratzsch J, Linke A, et al. Elevated se,rum levels of leptin and soluble leptin receptor in patients witb advanced cbronic heart failure. Errr J Heart FaiL 2003; 5: 33-40. 54. Simon J, kboffM, Wrigbt J, Glowacki J. Fragtures in the elderly and vitamin D. The Journal of nutrition, health & aging, 2002; 6(6),40641255. Somes GW, Kritchevslry SB, Shorr RI, Pahor Iv! Applegate WB. Body mass index, weight changq and death in older adulfs: the systolic bypertonsion in the elderly program. Am J Epidemiol,2002;156(2): 132-138. 56. Steele JG, Sheiharn A, Marcenes W, Walls AWG. The National Diet and Nutrition Survey: people aged 65 years or over. Vol 2: report ofthe oral health survey. [Odine], Posred on 1998; lcited 2008]; Available from:
48. Reife CM. Invohmtary weight loss. Med Clin North
URL:http://www.data-

57.

archive.ac.uk/doc,/403 5%5 Cnrdoc%5Cpdfl/o5 Ca403 6ueb.pdf Stephen D. Vitanin D2 may cutrisks of elderly falls. [Online], posted on J4n 1 6, 2008; [cited 2008]; Available fiom:

40. 41. 42.

43.

URL:htF://www.nutaintredients.com/Researcb,/Vitamin-D2-may-cut:Iisks. of-elderlv-falls 58. Stephen D. Zinc pills may cut infections in the elderly. lftliue], posted on Mw29,20Q7; lcitd 2008]; Available from: URL:http ://www.nutain eTedi ents.com/Resea{ch/Zinc-nill s-mav-cutinfecti ons-in -the-elderly

59- Takala J, Ruokonen E, Webster NIl, et al. Increased mortality associated with growth hormone treatnaent iu critically ill adults. NEJM, 1999;34It 7g5-792.

t56

t57

j
I

I I

T'
i

The National Osteoporosis Foundation (NOF) Clinician's Guide to prevention and trealrrent of osleoporosis 2fi)8. National Osteoporosis Foundatioru Wash' ington, DC. [Online]. 2008 [cited 2008]; Available fr.om:

,,Apa estc singura

b[uturi

pe.ntru un om in]elept

Henry David Thoreau

URl:http://www.nof.orey'professionals/NOF-Clinicians

Guide.pdf

61. Thomas D& Morley JE. Advances in the treatuent of depression in tite eld' erly. Annals oflong-Term Care,2O0l;9: Sl-Sl l. 6?,. Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J Am Geriatr Soc, l99l;39(5):497-500. 63. Vandenbergh E, Van de Woestijne KP, Gpelen A Weigbt changes in the ter' minal stages of cbronic obstuctive pulrnouary diseass Relation to respiratory function and prognosis. Au Rw Respk Dis, 1967; 95: 55G566. 64.. Vitamin A Supplements put Elderly at Risk of Osteopososis. lOnline]. 2002 URL:http ://www.mvdr.com.au/default.ssp?Article-3 754 65. Wakimoto P, Block G. Dietary Intake, Dietary Pattems, and Changes With Age. An Epidemiological Perspective. The Journals of Gerontolog5t Series A: Biological Sciences 8nd Medical Sciences' 2001; 56: 65-80 66. Wallace II, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al. Iovoluntary weight loss in older outpatients: Incidence and clinical significance. J Am Geriat Soc, 1995;43;

DESIilIDRATAREA
I

Imaginafi-vd

[cited 2008]; Available from:

329-337.

67.

Waltace JI, Schwartz RS. Involuntary weight loss in elderly oupatients: recopition, etiologies, and treatrent. Clin Gcriatr Me4 1997; 13'717'735. 68. Watson L, W. Leslie W, Hankey C, Undcr-nutrition in old age: diaposis and managemsnl Reviewo in Clinical Gerontologr, 2006:' 16;23'34 69. Yeh SS, Schuster MW. Geriatric cachexiil the,role of cytokines. Am J of Clin Nutr, 1999; 70Q), 183-197.

cu priaenii. vr este sete? ce vefi face? vefi lua portofelul gi veli cduta o posibilitate sX vi alinat' senzafia de sete. Acum imaginafi-vn ci srmtefi intr-un scarm cu rotile sau imobilizat la pat intr-o camerd lnc[lzit5, gi dintr-o dati vi se face sete. Poate cE. nu pute{i verbaliza faptul cr vd este sete. sau poate c5 nici nu suuteti chiar aga de sigrn ci v[ este sete. Poate cana cu ap6 este pufin cam departe pentru a putea ajunge la-ea. Sau poate cA este prea grF psntru dumneavoasffi- Sau poate v[ este fricb si be{i pentru ci acest lucru va deterinina necesitatea unei alte urindri asisate. Acsta sunt greutiilile cu care s co'nfruuti zi de zi mulfi bhtnfuii. $i toaE duc la deshidratare. Deshidratarea este o condifie frecvent intlilniE. la pe,rsoanele v6rstnice, reprezentiind una din cele 10 nai frecvente diagnostice de intemare la pe,rsoanele pesle OS ani. Vdrstnicii de peste 85iani au un risc de spitalizare dsbriE deshidrat5rii de qase ori mai mare decdt cei de6549 ani. Mortalitatea secundartr spitalizdrii pentnr deshidrame este de 18%. Bnrbalii au rm risc mai mare de deshidratare dec6t femeile.

ci

srrrtefi la plajr sad'ci tocmai afi terminat un meci de fotbal

vi

Eomeostazia apei, Apa reprezinti 6}-75%odin greutatea corpului la adulfi

gi in mod norrral poate prbzenta fluctuafii de pAnI laJ{.,22Yo din greutatea corpora-

lE. Aproximativ doui treimi din apd se gisegte in spaliul intracelular, restul de o treime fiind in spa{iul extracelular, care este reprezentat de lichidul intersti{ial

(80%) gi plasmd Q0%). Cel mai important ion din spaliul extracelular este sodiul, in timp ce cel mai important ion din spagiut intracelular este potasiul.

Principalii senzori implicafi in contuolul ,,balanpi apei" in organism sunt osmorcceptorii gi barorece, ptorii. Osmoreceptorii srint celule specializate de la nivelul hipotalamusului (localizali in zona antero-ventrali a ventriculului 3 - Av3V) care rispund la modificrrile osmolarit[fii extracelulare. Sensibilitatea osmoreceptorilor este exlrem de mare. Ei rdspund la modificdri db chiar 1-2Voa.osmolarit{ii extracelulare. Volumul intravascular poate fi evaluat indepe,lrdent de baroceptorii de presiune joasi (receptori de volum) care trimit afere'n1e clhe hipotalamus. Acegti receptori sunt localizali la nivelul atiului drept gi venelor mari, gi rEspund Ia presiunea transmurali de la acest nivel.

Baroreceptorii de presiune mare, localizati la nivelul aortei gi sinusului carrfidian, trimit aferenp ctrire hipotalamus pe cii adrenergice.
158 159

Receptorii de volum sunt mai pulin sensibili decdt osmoreceptorii, dar mult mai potenfi. PragUl la care acogti receptori determinl modifiodri in secrelia de hormon antidiuretic (ADn este de 8-10% din volumul circulant. Dar odati stimulafi determind creqteri ale nivelelor serice de ADH mult mai mari decit osmoreceptorii. Componenta centrali in controlul homeostaziei apei este reprezeotatl de hipotalamus. Pe l6ngi osmoreoeptorii de la acest nivel, alte segmente importante ale hipotalamusului implicate in homeostazia apei sunt: nucleii supraoptici 9i paraventriculari; organul vascular al laminei terminale (orgunnn vasculosnn lunina terminalLr - OQn,gi orgrrul subfornical, zone sensibile la acliunea angiotensinei tr;

unor factori culturali gi sociali (bdutul in timpul mesei, in pauzele de lucnr, apa din
m6ncare).

Stimulii pentru declangarea setei sunt r hipertonicitatea: deshidratarea celularE ac{ioneazi prin intermediul osmoreceptorilor hipotalamici;
baroreceptorii de presiunejoas6. din venele mari gi arriul drep! hipotensiunea arteriali: baroreceptorii de presiune mare din sinusul carotidian gi aortl sunt responsabili de aoestmecanism; angtrotensina II: aceasla se produce ca o consecinfi a elibedrii de renin[ de cEtre rinichi (ca rIspuns la hipotensiunea renal6). In condi$ile in cme apa este.ugor accesibilS, majoritatea speciilor, inclusiv omul, beau api peste necesit[filo fiziologice, gi de aceea setea primod" ce apare ca rezultat al deshidratirii celulare sau extraoelulare este rar intAlniti- Oricunr, mecanisnrul uman al setei reacfioneaz[lent gi nu este adaptat la o pierdere rapidE a apei. Chiar la persoana antrenate, ingestia de lichide pentru lnlocuirea celor pierdute nu este complot compensatorie, restabilirea echilibrului hidroelecholitic necesitAnd mai multe ore. Ingerarea de lichide stimuleazb mecanoreceptorii din guI{ gi faxinge. Agepti receptori periferici trimit impulsuri aferente c"5tne hipotatalrus, cu suprimarea secrefiei de ADH li astfel diminuarea senza{iei de sete. Acest fenomen apare tnaintea oricdrei reduceri a toniciE{ii plasmatice, fiind un mecanism de siguranp fag de hiperingestia de ap5, cAt timp existi un decalaj inte absorbfia apei inprate 9i sciderea osmolaritiifli plasmatice.

o o r

" c

hipovolemia: sciderea volumului sanguin este sesizati

de

cenlrul seti.

Mecanismele efectoare rnadore in ace$ proces sudhonnonul antiditmtic $i stea

i

Hormonul antidiuretic
Hormonul antidiuretic (vasopresina) este sintetizat la nivelul hipotalamususupraoptici gi paraventriculari) 9i apoi transportat citre hipofiza posterioari. Rolul major in homeostazia apei il are prin efectele ;sale la nivel renal. Durata de viali intravascularl a ADH este de 15 minute, fiind rapid metabolizat la nivel hepatic gi renal ln produqi inactivi. Osmolaritatea plasmatici reprezintii cel mai important doterminant aI secrede ADH, avdnd efect final menfinerea aoesteia ln limitele normale de 284-295 liei

lui (nucleii

mOsm/l.

ADH aclionenzi asupra receptorilor V, din membrana bamlalerald' a celule lor tubilor colectori corticali gi medulari, qi nu de la nivelul membranei apicale (luminale); (existE trei tipuri de receptori penfiu vasopresinE: re*eptorii Vr sunt localizali la nivelul vaselor qi sunt responsabili de efectele vasopr$o8re, receptorii V2 la nivel renal qi receptorii Vr lanivelul hipofizei). Aceste membrane au proprietnii diferite. Membrana apicall a acestor celule este impermeabilE pe4tu ap6 in absen{a ADH (h absenla ADI! p6ni la lzoh dn filhatul glomerular se eliminE, adion 23 fiti urini pe zi!!!), dar membrana bazolateralE este intotdeauna permeabill pentru ap5.
Ac{iunea asupra receptorilor V2 activeazi adenilat-ciclpza. cu formare de cAMP. Acesta iniliazn o serie de reaclii care determind ca vezicule specifice din citoplasmi si se deplaseze gi si fuzionezn cu membrana apicali- Aceste vezicule confin "canale de ap6" (aquaporine 2 - AQP2) (existii 15 tipuri de aquaporine, dintre oare AQPr* Ia nivel renal; au fost descoperite in 1992 de citre Peter Agre; Pre-' miul Nobel pentru chimie in 2003) care odati inserate in membrana apical5 o fac permeabild li apn. Apa trece din lumenul tubilor colectori in celule pe calea acestor canale ca rEspuns la gradientul osmotic. Trecerea apei in circulafie se face prin membrana bazolateral[ care oontine AQPr li AQP4. Cend nivelq]e intracelulare ale oAMP soad, AQP2 sunt indepdr0ate din membrand gi reintrd in veziculele specifice.
Setea Setea reprezinti percep{ia con$ienti" imperioasS, a necesitiilii de a ingera lichicle. in condilii normale, ingestia de apd nu esto secundari senzaliei de sete, ci
150

Deshidratarea reprezinti sciderea apei totale din org;anism, fie secundari excesului de eliminare (de cauz6 patologlci), fie secundari unui aport insuficient care sd compenseze pierderile, sau incapacitii{ii de a ingera suficiente api- Exis6 mai nrulte forme de deshidratare: deshidratarea hipertoni caracterizatii de o pierdere in exces a apei fa{i de sodiu, gi de aceea se asociazi cu nivele sorice crescute ale acestuia (>145 mF4/l) gi cregterea osmolaritilii plasmatice (>290 mOsm/l). deshidratarea hipotonb se caracterizeazd printr-o pierdere in exces de sodiu fati d" apa, detennindnd nivele serice sc6.ante ale acestuia (<135mEq/l) pi valori scSzute ale osmolaritiifii plasmatice (80 mOsm/l). deshidratarea izotonE in care pierderile de api qi sodiu sunt relativ

e r

egale, gi nu existii anoruralitiiti osmolaritifii plasmatice.

nici ale nivelului seric de sodiu, gi nici a

n'actori de risc pentru deshidratare la vffrstnici V6rstnicii srmt mai predispupi de a avea tulburEri in menfinerea homeostaziei apei gi de a fi mai susceptibili la deshidratare din mai multe motive.

t6l

Er,'

in primul r6nd,

-u."rl* i"ief*

i"oi."inta $% ul doit"u rind, ou imUatranirea, la nivelul rinichiului apar modificiri

de ,deshidratare"

scade, pe seama sciderii lesutului de ap6 din grqanism?oate scedea Ihocentul adipos. 91 a cre$erii-tesutului 'trU m"i mult, la v6rstnicii de sex feminin. De fapt procesul 50%, 9i "tri* tnc6 din viafa intrauterina" c6t timp la un frt de 4 luni apa incepe ou imbitranirea apa

total[

Formula Chernoff: 30 mlftg, cu un minim aport de 1500 ml/zi :2100 mAzil (a75

kg:

q1Vo,iar la nagere 80%). dncompozifia corpului, la 7 luni,

o r.rmfaGasper:l3t#t*"31ff*1i#"re
15

mai pufin morfologice gi fimcfionale. scade numtrrul de nefroni, iar cei r[magi sunt aldosteronului) eliberarea (care stimuleazi renin[ de eficienlil Scaderea secr4iei la sclderea conduce la o scidere a nivelelor serice ale aldosteronului, qi in final a concentrare de capacitatea virsta scade Cu renali, tubii in sodiului reabsorbtiei ale plasmatice nivelele ctr urinii daioratii unui rlspuns mai slab Ia ADII, cu toate acestuia slltlt mai mari la varstnici, iar sensibilitatea receptorilor este crescutl' Al treilea factor implicat in creperea riscului de deshidratare 9i de alterare a aprohom"ostuziei apei la vArstnic ll reprezint[ scldorpa percep]iei setei' Cercetiri

ml,&g pentru restul greutilii :2325 mUzil (a75 kg:

10kg

Consecin.tele deehidratiirii

Principala consecinF a deshidratirii o reprezinti hipernafiemia (sodiul seric > 145 nEqn). Manifestirile clinice din hipernatre'mie sunt nespecifice gi adesea subtile la v6rstnici. Ele srmt ln principal reprezontate de manifestiiri din partea sis-

temului nervos central; cum ar

fi: iritabilitate,

nelinigte, letargie, miclonii,

fundate du dovedit c[ vtrstnicii nu devin atat de insetali ca tinerii in urma deprivdrii de ap6, secundaf cregterii sensibilitEfii osmoreceptorilor hipotalamici, 9i ca'urrnane nu mai beau at6ta ap[ pentm rehidratare'

spasticitate gi hiperreflexieo toate secundare sciderii apei din celule norvoase. Apa iese din spafiut intracelular gi celulele se micqoreazE- La nivel cerebral, acest fenomen poate conduce la tracfiuni asupra vaselor sanguine, cu aparilia de hemoragii.

Alte consecinle ale deshidratlrii sunt favorizarea formirii calculilor renourinari, a infecliilor urinare, a infecfilor respiratorii, a escarelor, sciderea funcfiei
cognitive gi a capacitilii firnclionale.

normale, modific[rile legate de imbtrtrdnire nu determinI un dezechilibru hidroelectrolitic, dar datoritii rezervei funclionale reduse a vdrstnicilor, a stresurile rnajoro pot replezenta o Provocare penlru mecanismele de menlinere hidroelectrolitice' turuurarilor aparilia cu echilibrului,

ln conditii

Tratament Datori6 adaptfuii celulelor sistemului nsrvos central la micgorarea celular5,

gi pentru

feUrq varsatudle gi diareea sunt freovent asociate cudeshidratareaPersoanele cu diatet zaharat sunt expuse in mod particular unui risc deshidratare, iar diabeticii care dezrrolti infecfii prezintl un risc gi mai mare.

ci o coreclie

prea rapidd poate conduce la edem cerebral, hipematremia

de

Dernenla Alzheimer poate predispune la deshidratare. Deshidratarea la rAnpoate reduce capacitatea mentaltr, 9i astfel prer-enfa conftziei' poate fi un dul ei
semn de deshidratare. Dependenta de anturaj pentrn aprovizionarea cu lichide, utilizarea laxativelor 9i re#icliile lichidiene pentru evitarea accidentelor urinare (incontinenp) acgi mai mult riscuide deshidratare al virsfiricului. De asemenea, imobili"""to"u"a zarea secundatd unor dizabilitefi fizice (patologie osteoarticular5' sechele AVC) X""t*rZcapacitatea de hidratare a vdrstnicilor. Disfagia, scidera acuitdlii vizuale, a percepliei gUstului gi mirosului sunt alte cauze c:lre cresc riscul de reducere a

cronicl se trateaze incet gi cu grii6. In goneral eorectarea defrcitului de api se face cu 50%o in primele 12-24 ore, cu continuarea corectlrii reshrlui de deficit ?n urmitoarele 2 zile.In hipernatemia acuti, corectarea se poate face mai repede.

Formuli:
Solufii:

corecfia de Na = (Na infuzat - Na seric) / (Apa totali + 1) 0 5/e dextrose tNa*] mmoUl0.2% NaCl in 5% dexlrose 34 [Nat mmolll. l-4s%oNaCl in ap6(% SF) 77 [Na.] mmoUl 130 [Nal mmol/L Solulie Ringer

Agravarea**1t#il::#"#.(t$L**,rHX"*Siffi
trdrii
de lichide.

*instara-

rea edsmului sercbral gi necesiti reevaluare promptS, gi temporar, oprirea adminis-

Varstnicii sunt mari consumatori de medicartente, $i de aceea efectele adverse ale,acestora sunt mai frecvente la bitr6ni. De exemplu, glicozidele cardiace

aportului lichidian

h bntrtni.

pot scidea aportul de lichide, diureticele de ansl pot produce hipernatremii, iar laxativele cresc riscul de deshidratare. Necesarul minim de lichide pentru vArstnici Aportul de lichide trebuie si fie echivalent cu pierderea de api prin transpira{ie, perspiralie, respirafie, urin6 gi fecale.

Referinle: I . Ayus JC, Arieff AI. Abnormalities of water metabolism in the elderly. Semin Nephrol, 1996; 16: 277 .288. 2. Dehydration and Aging. [online] 2008 [cited 2008]; Available from: law-Frm/nursinq-h URl:http://www.nursinEhomelawver.con/nrrsinelhorne ome-research/aeing disease/dehvdration.htm
163

t62

a
5. 6.

Erkert JD, Dehy&ation in the elderty. J Am Acad Phys Assist, 1988; I : 261-9. Faull CM, Holmes C, Baylis PIL Water baiance in elderly people: is there a deficiency of vasopressin? Age Ageing, 1993; 22: 174-l2o Hoffman-NB. Oehydration in the elderly: lnsidious and manageable. Ceriatrics, 1991;46: 35-38. King LS, David Kozono D, Agre P. Frorn sfiucture to disease: the evolviag tale of aquaporin biolory- Nature Reviews Molecular Cell Biologr, ZA0/.;5,
687-69E

frevenfia primarE

a delirului este probabil cca mai bun6 strategie terapeutica"

Sharot K. Inouye

DEI,IR.UL
Cu tofii gim cE atunoi cAnd suntem bolnavi ne este mult mai greu s6 ne si indeplinim activitSli cerebrale. Pentru mulfi vArstnici, gi indeosebi pentru cei vulnerabili, fiagili, modificirile in statusul mental care se instaleazi odaconcenlrEm gi cu o boald orgeiricE acutd sunt dramatice. Aceste modificiri asute secundaxe unei cauze externe poartE denumirea de delir. Dlirul nu diflxd numai cantitativ fafi de sciderea puterii de concentrare; el diferE de asemena gi calitativ, prin afectarea memoriei qi a judecalii, cu apari{ia de halucinalii 9i amigiri.

Lavizze,Mourey F" Johnson J, Stolley P. Risk factors for debydration among elderly nwsing home residents. J Am Geriau Soc, 1988; 36:213'218' Maeda M, Fuaahashi T. Metabolic Impact of Adipose and Hepatic Glycerol Channels Aquaporin 7 and Aquaporin 9. Nat Clin Pract Endocrinol Metab'

g.

Oskvig RM. Special Froblems in the Elderly. Chest, 1999; I 15: l58S-1645' 10. Phillips PA5 Rolls BJ, Ledingham JG' et d. Reduced thimt after water deprivation in healthy elderlymeo. NEJM 1984; 3ll:.753-759. I l. Porth CM, Erickson M- fhysiology of thirst and drintcing: Implications for nnrsing practice. lleart Lung , 1992;21:-273'282. 12. Sanders AB, Morley JE. The olderpenon andthe cmergency department' J Am Geriab Soc, 1993;41: 880-882. 13. Sansevero AC. Dehydration in the elderly: sfiategies forprevention and management Nurse Pract" 1997 ; 22(4): 4142.

2008;4(ll): 627434

ti

Istoric
Termemrl deliriam provine din ouv&ttul laljn delirme care inseamni -o deviere de la brazd6 (haiectorie)'; de asemenea, se poate referi la o stae de agitatie marcata iar in limbqiul crnent este adesea utilizat pentru a descrie o stare de nebuniein tratatul s6u despre delir, Lipowski face o scurti istorie a termenului gi-a

la.

Sheehy CM Perry PA, Cromwell SL. Dehydration: Biological Considerations, Age-Iielated Changes, and Risk Factors in Older Adults. Biol Rps Nus' 1999;

1:3G37 15. Takeshi N, Shigeto M, Masayuki M. Dehydration in the elderly. Clinic Allround, 2003 ; 52Q); T6a-21 69.

16. walrsn JL, Bacon WE, Haris T, et al. Tbe Burden and orficOmes AssoCiated
with Dehydmtion among US Elderly, 1991 ; American Journal of Public Health, 1994; 84(8), 1265-1269. 17. Weinberg AD, Minaker KL. Dehydration: Evaluation and management in older adult6. JAMA, 1995: 27 4:1 552-1556' I 8. Weinberg AD, Pals JI! McGlichey-Berrotb & Minaker KL' Indices of dehy' dration among frail nursing home patients: Higbly vaiable but stablo over time. J Am Geriatr Soc, 1994; 42:.107G1073'

condiliei. Termenul ndeliriumn a fost introdus in literatura medicald cel mai probabil de Celsus (25 il{. - 50), dar condi}ia la care se referea era bine cunosoutii din vremuri mai timpurii. Medicii greci $i romani utilizau termenul phrenitis pentru a descrie stiirile de afectare mentaH tranzitorie din diferite boli. Termenul era asociat stiirilor insolite de febrt, afectEri cognitive gi de cornportament, tulburEri de somn. Termenul lethargus era utilizat pentru a descrie o condilie opozantil celor men{io. nate, insofitii de neatenfie, sornnolenfi" afectarea memoriei gi diminuarea simlurilor, event:al febrl. Era consideratii o stare ameninfftoare a viefii. O distincfie intre cele dou6 stEri s.a f[cut p6n[ in secolul XVm, cdnd treptat, termenul deliriuml*a inlocuit pe amhndoud. Thom"" Sutton (1767-1535) \frlizesznpentru prima dati temrcnul delirium tremens tn 1813; a fost un moment important in dezvoltarea conceptului de delirium, iar delirium tremens alcoolic a devenit stereotipul pentru forqra hiperactivE a delirului asociat unei boli acute sau intoxicafii. Conoeptul de delir a evoluat in a doua jumdtate a secolului al XD(-leq cdnd a fost considerat o tulburare a congtienfei. Termenul de incelagare o constienlei a fost p5strat gi in editia a treia a Diagnostic qnd Statistical I'I@tusl of Mental Disorders (DSM m), dar s-a renunpt ulterior la el, cit timp statusul respectiv era dificil de cuantificat. A fost inlocuit cu Sectare a atenliei, reflectind schimbarea conceptului asupra delirului, ca fiind o boali a atenfiei.
r65
I

154

-t

De la ?nceprhri, deliml a fost asociat su afestara g$ndirii. Terrnenul ,,eonfu-

zie" afo*. pentru prima datii intnodus ia secolul XDt pentru a descrie acest aspec.t al delirului, dar utilizarea lui are importanp clinici reduse qi este de evital Oricurn, exprimarea stalns conftaional aan r6mdne un sinonim popular pen1ru delir.

Cu inceputul secolului X)t oonceptul de delir a fost statuat ca o afectare tranzitorie a statuzului cogritiv, cu afectarea atenfiei, percepliei, a vorbirii $i prezenla iluziilor.

In literatura nemedicalE, verbul latin ,delirare" apare pentru prima datii ln Cwentry Inystery Plays, (nu Coventry Corpus Clristi Pagewtts - cEntece medievale din Coventy, West Midlands, Anglia) ln 1400: ,,God wyl be vengrd on
man.... I-b-at wyl nevyr be schrev5m, but evermore doth delyre".

kar.

Nu

Unul dintre cele mai cunoscute deliruri din literaturn esb acela al Regelui
numai un momnt de inalttr sirnlire gi sensibilitate, dar gi o ra-

finati observalie clinic6 a "nebuniei" la virstnici. Dupi ce a fost respins de fiica sa Cordelia, gi l-a surprins o fiutunE" a devenit delirant ca urnare a hipotermiei, a pnoumoniei sau a arnbclor. Apoi (aga cum se int6mpl6 in evolufiile favorabile ale delirului) el gi-a revenit gi se impaci ou fiica sa. Tragedia devine gi mai amar5, fiica sa fiind ucis5, iar Regele Lear ii supravietuiegte pufin timp
,...The body's dericde the tempest in mv mindiotriom
my.senses, take ail

efect anticolinergrc), anestezia gineralr, sexul "mascurin, cons,mul de arcoor sau benzodiazepine,
ambi_ entali (deprivarea senzoli.ara. rf izorarea sociard)- pentru p;qii-rpidrizafi, faerorii care cnesc severitatea derirurui sunt tipur secfiei tn care sunt irii"#"ti chirur_ ----'- ! gie), absenfa ceasului, a ochelarilor giL memtlritor

gi factorii *precipitanfi". Factorii.predispozanli a" i"ai"io"ii"i'r,i"""ptiul a" u un derir, pe cend facrorii preciiianfi reprezintd."urrJirJta, {"3olq somatica a delirului. Riscur de a dezvolta un ipisob deilrani are un_moder pluriractoriar, prin interacfi'nea fastorilor predispopnfi cu cei precipitanli. s"ur""hi"" factori predis_ pory+jmultipli sau seyq pot dezvorra un ipisod c"ri*nt rr,-pi"*ip unor factori precipitanfi relativ benigni, in timp ce subieclii cu o vurnerdbirit t" ,a"ra vor n_ cesita multipl" *{tt" declanpatoare pentru apari{ia delirului. Principalii ft"to4-pfarypozanfi sunt reprezentali de vArsta inaintati, statusul cognitiv preexistnt (delirul poare n primui inal;"#;; a"J"E r" v6rstnici), valorile tensionale ridicatq porimedicalia ($i in ipecia m"ai"L-ilt"re cu
hipersodemia, insuficienta renal5-

Etiologia 9i fhctorii de risc Derirur esto rareo'ri ca-uzat de un singur factor, er fiind mai adesea rezultatul unor contribu{ii multifactoriale. In etiorogia derirului hebuie fhcuti o distincfie intre factorii ..predispozanfi,,

Factorii precipityli cei mai i.p"tt sunt infecfiire, marnutrifia, deshidra"r tarel lrlouitizarea ra pat (gnlaje, sonde vezicar", prrn rii-prt**tli

t*,ori

lT.*?.I'i,.
Piesa prezint5, in sintez5, cdteva trdsIturi importante ale delirului: v6rshicii sunt preponderent mai predispugi delirului; stirile conflictuale gi infec{iile sunt cele mai frecvente cauze; personalitatea individual[joac6 un rol important

fbmr-liei-

iail,

o r . r .

Fiziopatologie
Mecanisrnele care intervin in decrangarea derimlui gi care exprici incidenB mai mare a acestuia la vf,rstnici sunt
o

estereversibil;
se inso,tege de o mortalitate ridicatE

afectarea

hierei

t
a

reducerea metaboiismului cerebral; scEderea sintezei de acetilcolind;

ice pentru toxine secundarl

imblffinirii;

Epidemiologie
PtevalenB delinrlui vadazn inft 15 9i 60% fun{ie de populafia studiati gi metodologia utilizetF. Qgls mai mai prevalenp de ?ntAlnesc la subiecgii spitalizali. Prsvalenla delidui la intemarc este de I4-24Yo, putAnd crqte pAnI la56Yo pe parcursul intsrnArii. Delirul apar la l5-53o/o dintre vdrstrrici ln postoperator (cea mai mar prevalenp este ftr chirurgia ortopedic6), 9i la 7tr/o dinte v6rstricii din unitifile de terapie intensivS- Delirul apare pAnE la 83% dintre vArsnrici in perioadele aute-finem. ln populalia generalS, v6rsfiric5, neinstitulionalizat{ pevalenla delirului este de 1-2Vo, ajungdnd pin6 la 14% la vdrsta de 85 ani. Mai mult, la 10-30% dintre varshicii care se prezintii in unit6{i de urgenp delirul este un simptom care prevestegte un prognostic sever. Mortalitatea printne zubiecfii qpitaliza{i care au deryoltat un episod delirant variazLinte?2 gi76Yo, asemfnEtoars cu mortalitatea din infarctul miocardic acut gi stErile septice. Mortalitatea la un an a zubieclilor cu episoade delirante este de IMU/o-

nivelelor de citokine ljnoftam9+ipofizo-adrenocirrtical, (interleukina-1, interleukina-2, interleukina-6, "u cregterea TNr,-6 9i interdnul cu cregterea penneabilififii barierei bemato-encefalice afestarea o"o*t *rr-iptorilor) gi 9i hipercortisolism. Acesta din urrnd are efecte nocive asupra ;;;;i; S_HTIA ai serotoninei de la nivelul hipocampului.
Tabtoul clinic
Afectarea stirii de con$ienf5. este un semn clasic al deiirului. Afectarea stide con$ienll v*.iazade ra incapacitatea de menlinere 1i somnolenta-d incongtienp. Formele moderate de afectare a stirii " ","rt "ilp*" la de conqtienli sunt cele mai frecvente gi adesea nerecunosaute. Exisftt un contast paradoxar intre reducerea
167

excesul dopaminergic; strezur cronic (prin boald) activeazl sistemur nervos bimpatic pi axur

dezechilibrul intre activitatea centralI colinergicE gi noradrenergici;

t66

'I

stdrii de congtien{i gi cre$erea capacitiifii de a se trezi; un b5tr6n somnoros Poate trece rapid intr-o slare de vigilenp cu tearnl sau agresivitate. Afectarea percepJiei' Cel mai fiecvent intalnite sunt halucinaliile vizuale (insecte, oameni) li iluziite. Percepfia grepite a propriului corp nr1 este rar int8lniti: unii se simt mai mari, allii mai mici, sau au senzafia de plutire. klterpretareatimpuIui poate fi afectati: o zipoate p[rea ca o siptiimini, o sipt[m\6 ca gi cAteva ore. Aciste fenomene nu sunt nici invariabil prezente, gi nici diagnostic'e. Adesea acestea nu sunt nici chiar raportrate de pacienfi, care mai au inci capagitatea de atealiza cE ar putea fi etichetafi Afectarea gendirii abstracte Si a capacit6lii de inplegere. Fogt"u 9i judecata de eilir. Afectarea memoriei este semnul cel mai ionstant int6lnit in afectate sunt delir- Memorarea este afectata in principal prin lipsa atentiei gi pe,rturbarea stiirii de conptienfi. Astfel, mulli pacienli, dupE revenirea din delir, igi arnintesc foarte pufin din experienfele triitg cu excplia poate a halucinaliilor bizare sau orifiante' Memoria de scurti ddrati este afectati mai mult ca cea de lungE dunrti, li contribuie la apari{ia dezorientiirii, care mai deweme sau mai t6niu este intahiti in delir (temporall sau spatiali cel mai frecven! dar gi pentru penoane)' Afectarea psiho.motorie. Starea de hiperactivitate ou agltaFe este mai rar intehite in delirul vArstnicului ln comparafie cu starea de inactiyitate, apatie, deSi trecerea de la una la alta se poate produce brusc. Tremorul este pviden! in special c6nd pacientul incearci s[ fini o cand sau un pabar. Funcfie de st4rea de vigilenfa qi aotivitatea psiho-motorie se disting trei tipuri de delir, pentnr prina dattr de scrise
,

Diagnostic

Diagnosticul delirului este

in principal clinic.

nerecunoscut de medici gi asistente (p.Ana la 70% dintre episoade), in parte datoriti

Derirul este

adesea

preconcepute

caracterului sIu fluctuanl aseminirii cu dernenfele, lipsei evalu6rii cognitive de rutin6, subaprecierii consecinfelor sale clinice gi incapacitefi de a considera aoest diagnostic important. O alt6 cauzd a nerecunoagterii delirutui se datoreazi ideii

ci

ca,pebuni".

delir reprezintl o minoritate de cazuri, indeosebi la persoanele virshice. Cele rrai utilizafe metode standardiznte pentu evaluarea delirului in practica clinici gi cercetare sunt criteriile diagnostice ale-Diagnostic otd Staistbat lrtb*"t of Mental Disorders (DSM-IV) gi Intqndional Aassi.ftcaion of Diseases (ICD4A). Criteriile DSM-IV de diagnostic al delirului sunt . afeotarea stdrii ds congienli cu reducerea capacithlii de focalizare,
menlinere sau schimbare a atenfiei;

persoanele delirante sunt agitate, cdnd de fapt forma hiperactiv6 de

modifioiri cognitive (tulburAri de memorie, dezorientae, afectarea limbajului) sau deanoltarea unei tulburEri de percepfio ce nu pot fi atribuite unei
demenfe preexistenteo constituite sau in curs de constituire; afectarea aparc intr-un timp scurt (in general ore pini la zile) gi are tendin;a de a flustua pe parcursul unei zile; din anamnezi, examenul obiectiv mu exploriri de laborator se eviden{iazi prezenB unei conditii patologice, intoxicafii sau efeste adverse medicamentoase.

o . .

de Lipowski

hiperalert-hiperactiv: pacientul este agitat, disbas, sunt prezente halugi prezinti manifestiri vegetative ca tretrlor' transpirafie, tahicardie, cre$tecinaliile reatensiunii arteriale, polipnee, gurluscati 9i pupile dilatate; hipoa.lert-hipoactiv: pacient laaryic, necomunicativ, frecvent incontineng, forma mixt4 cu trecere imprevizibilS de la o form[ !a alta. Afectarea cicului somn-veghe reprezintl a doua ffisehr,a debazA ln delir (prima fiind afectarea coggitivd). Caracteristic este inversarea ciclului oicterneral, cu sornolen!5 dium[ gi insomnie noaptea. Tubur5rile eurolionale. Cu toate ci qatia este cca mai fiecientii condi$e int6lni6 in delifl vfirshicului, se pot intAlni gi miniq iritarea, tearna, consternarea, depresia sau chir euforia Cu exceplia apatiei, pentru s6rile emoliona! Iabilitatea este ca-

in 1990:

Criteriils ICD-I0 de diapostio al delirului sunt:

alterarea congtienfei gi a atenfiei, abilitate redusi de afacahz4 menfine qi schimba atenfia; perturbarea globaln a funcfiilor cognitive (distorsiuni perceptualg iluzii gi halucinafii, cal mai adesea vianale; afectarea gAndirii abstracte gi comprehensiunii, cu sau idei delirante tranzitorii, dar cu un anumit grad de incoerenf{ afectarea evocdrii imediate gi a memoriei recente, dar cu memoria tuecutului indeplrtat relativ intacte, dezorientaxe temporall, iar in cazurile grave, gi spaliall gi false recunoagteri); tulburiri psihomotorii (hipo. sau hiper-aotivitate gi sohimbdri imprevizibile de la una Ia cealah* cregterea timpului de reacfie; cregterea sau descregterea fluxului vorbirii); tulburarea ritnului somn-veghe (insomnia sau pierderea totall a somnului tn caanri grave; iuversarea ritnului somn-vegbe); somnolenp dium{, agravarea nocturnE a simptomelor; vise perturbate sau oogmanrri care pot continua cu ha-

r c

firi

racteristicE, rAsul fiind urmat de plfins, pl6nsul de firie, firia de teamS' gi tama din nou de ris, sau oricare din acestea termin6ndu-se printr-un somn brusc i$talaL M6nia se

poate asooia cu agrcsigne sau paranoi4 frica cu incercarEa de a scf,pa, euforia cu dezinhibilie sexualS, toate putAnd crea dificuhnfi in adminisuare- Trebuie refinut cd oricat ar fi pacientul de afecta! statrrsul respectiv nu dureazi foarte mult.

lucinalii dupitezire; r tulbur5ri emofionale (depresie, anxietate, teamE, iritabilitate, euforie,

apatie sau perplexitate,

Criteriile DSM-IV au o sensibilitate mai mare, pe cdnd criteriile ICD-10 au

o specificitate mai mare. 169

168
I I

T'

Existii numeroase metode de screening diagnosticare gi evaluare a severitd-

acute subjacentg

1ii sinrptomelor delirului. Dintre acestea amintim Delirium Symptom Intervierv (DSI), Delirium Observation Screening Scale, NEECHAM Confinion Scale, Confusional State Evaluaion (CSE), Delirium Observation Screming Scale (DOSS), Conlusion Assessment Melhwd (CAM), Delirium Rating Scale (DRS), Confinion A.ssessment Method for the Intensive Cue Unit (CAM-ICU, Delirittm Assessment Scale @AS), Ttte Memorial Delirittm Assessment Scale (MDAS),
Delirium Index (DD, Confusional State Evaludion (CSE).

Nerecunoagerea delirutui gi a cauzelor sale poate avea consecinle nJorite. conduit4 in fa4 un-ui pacient cu delir poate reprezenta o'adev[rati provocare pentru clinician. p" 9".4g.pgj:, delirul reprezintiun lhctor de risc independent penftl crsterea duratoi spitalizdrii gi a costurilor serviciilor de sinitate. De asemefiind_dovedit faptul cn delirul agnveazdindependent fimcda Mornalitare^a in delir este crescutil "ogoitirre.
nea" delirul se asociazE--cu o scidere a capaciti(ii funcfionale $i cre$tsrea gradului {9 dgXendenF- Declinul cogritiv nu este numai un factor predispozant at i"li*loi,

clq .a. fi

pneumonia

sau infarctul miocardic

acut.

Metoda de Evaluare a StErilor Confirzionale (Confusion Assessmenl Method [CAM]) (sensibilitate 9i specificitate peste 95%), reprezinti un algoritm diagnostic simplifica! util pentru medicul non-psihiatru in depistarea rapidd gi precisd a deliiului in practica clinicd, cu obligativitatea incadrlrii diagnostice ulterioare in criteriile DSM-W. Delirium Rating Scale @RS) reprezint6 c.ea mai utill metodd de evaluare a severitltii simptomelor
Mctoda de Evaluare a Stirilor Confuzionale. Pentnt diagnosticul delirului sunt neoesar prezenfa condiliilor I qi 2, gi fie 3, fie 4.

Evolufie
.Debuhrl tipic al delinrlui este brusc; intr-o zi poate fi absent, pentnr ca a simptome plodromale ca nelinigte, agitalie nocturn[ iomnolenla {gua _zi.ri "-p.Td. diurn5' iritabilitate, hipersensibilitate Ia zgomot gi tumta cu cateva zile inainte de debutul acestui4 sunt derfapt manifestrri-minotl ale deliruIui. ln dw,'za pFl lu o snptiim6nE sau dou6 (s-au descris cazuri cu durata pena leneral L 6 luni

l??4), diminyand pe mdsurtr ce boala zubjacentE

Diaguosticul diferlenf'al
se face

nitiva este mai tardivi dec6t cea fizicd.

agnostice care

se

[oMS ameliorei"i; recuperarea cog-

l.

Modific[ri acute tn statusul mental, cu caracter fluctuant. o Sunt evidenfe de alterare cognitivi fap de stahrsul de fond al pacientului? . Comportamentul anormal prezinttr fluctualii pe parcursul unei zile (sd apari sau s[ dispartr, sI cresci sau sil descreascE in severitate)?

intr[ in disoutie

2.

3.

4.

Lips6 de concntrare. Pacientul are dificultiifi de concentrare (atenlia ii poate fi distrasi cu ugurinp sau are dificultlf in a-gi aminti ceea ce tocmai a spus); Gdndire demrganiratil. G6ndirea pacientului este deznrganizati, sau incoerenti (conversalie dezlAnati sau irelevantS, ideatie neclari sau ilogictr, fugE de idei)

r r

Modific[ri ale stirii de conqtien!6Pacientul este precaut sau agitat, letargic sau provocator, stuporos
sau greu de

tezit.

deosebire de demenfi in care evolufia este continud spre deces.

Fdr[ anamnezl dis'tinc{ia dintre delir gi demenp este dificiltr- eiot*o nitiv6' reacfiile afective gi gfectarea percepfiei sunt comune la ambele; afectarea ste;i "og_ de congtienfE ou este intotdeauna prezenti in delir, gi nici intotdeauna absente h cei Halucinaliile punt przente gi Ia cei cu derneng, dar acegia mai degrabn ":.d"pTlr vnd dec6t aud lucruri. Deiirul poate s[ nu se asocieze,rn"i c"oo orj*io **rir"rt" Ia p6ni laZSvo dintre cazmi, in timp ce cei cu dementl nu sunt rar"bolnavi. uneori .lryt" delirului (pan' ! q l.Tnii o. MS 1992) se pgate supapune peste cea a demenfeiPe deallit partg debutul delirului este lcut, $l ciriar la cei cu demenp se inregiseeaJ o modificare acutli a statusului cognitiv firnctional. Alterarea stErii de -gi ";nsriffi unii fp$e frecyent i! rrimele,24 ore de evolu{ie, gi adesea sunt evidente semnele boli organice_ subjacente. Hatucinaliile 9i iluziiie domini tabloul ciinic ln delir mai Tt"*- p il d-".*te. Evolufia in delir iste fie spre deces, n" .pt r""operar, spre

sunt grania, deprgsi4 schizofrenia isteria, epitepsia

in prirnul r6nd cu stirile demenfiate. Alte di-

Recomandiri pentru evaluarea delirului. ln practica clinicS, ca dp altfel gi ln activiAtea de cerce0are, evaluarea delirului necesig o combinaf,e a doui sau mai multe metode. ln ganeral utilizarea rurui test
de evaluare a funcliei cognitive, in asociere cu un test diagnostic ai unul de evaluare a severitiilii indeplinesc cerinple necesare pentru diagnosticarea conecti a delirului, cd este frecvent, dar qi pentru cE vdrstnicii care dezvolti un apisod delirant au in general un prognostic prosl La vdrsorici" delirul este adesea o manifestare a unei boli

Impticafii clinice ele delirului Delirul reprezinti o condifie clinicl importantii nu nurnai pentru faptut

Trialul Yale Delirium Prevention a demonstrat eficacitatea mdsurilor preventive ?ndreptate i:n gase direc{ii: fiurctia cognitivl; imobilizarea;

prevenfia secundar6 are drept scop reducerea duratei gi a sweriqii delirului.

Prevenlie gi tratament Datolitii implicaliilb.r p'rognostice negative ale delirului, prevenfia insblarii de.. . . ioiufa.ii delirului lirutyi are o irrporbnp mriijora Prerenfia primare privege (evaluarea prezentei factorilor predispozantr preciiitanti, gi""it*eu corectarea r-1, ir, timp c" $

o r

170

t7l

"iil

t c e o .

deprivarea de somn;

afectareavizaalil; afectareaauditivi;
deshidratarea.

de tratament a delirului: prevenireq identifioare4 inldturarea gilsau tratamentul cauzei sau cauzelor precipitante sau predispozante ale delirului; o influcntarea hrlburlrilor comportamentale prin metode nonfarmacologice, sau daci este necesar prin metode farmacologice; r anticiparea gi prevenirea complicafiilor delirului; c asigurareasuportuluifunclional'

Frinoipii generale

Tratarne,rtul cauzrlor predispozante sau preoipitante ale delirului poate conduce la disparilia acestuia sau la scurtarea duratei lui. Medicamentele repnezin6 cea mai frecventii cauze revorsibilS penlm delir, iar recenzia medicafiei urmate es0e obligatorie la pacienlii. Daci rm medicament este suspicionat a fi cauza delirului el tebuie intuerupt dac6 este posibil, sau eventual administat in doza cea mai mic6 posibili- Este important de subliniat oi gi lntergperea medicatiei (in particula a psihotropelor) sau a alcoolului poate deolanga delinrl. Deprivarea senzorialE este nareori singura cauzd de
declangare a delirului, dar este adesea un factor important Disparilia mediului fatniliar ambiental gi personal poate accentua agibtia Conduita necesit*

Cdnd aceste misuri sunt ineficiento este necesari intervenfia terapeutie4 utilizare fiind neurolepticele gi benzodiazepinele. Toate sedativele pot declanga delirul, qi in special cele cu efecte adverse anticolinergice. Majoritatea vershicilor au forme hipoactive de delir gi ca urmare nu necesiti sedare. Principalul scop al tratamentului este influenfarea manifestlriJor periculoase (agitata qi halucinafiile). Neurolepticele clasice. Tratamentul de eleclie al delirului il constituie adminisharea de haloperidol. La v6rstnici se administreazE ln dozd de 0,25-0,50 ing la 4 ore, pind la o dozl maximi de 5 mg/24 ore. Efectul maxim, la 4-6 ore de la adminisbare. Haloperidolul poate fi adminishat gi intramuscular,I-2 mg. Unul dinbe avantajele lui esbe efechrl anticolinergic minim. Exacerbarea fenomelalor extrapiramidale il contraindice insd la pacientii cu boal6 Parkinson. Neurolepticele atipica. Rispeiidona (Rispolept derivat de benzisoxazol) Q5 mg de doud ori pe zi, este util6 la v6rstuici; efe.ctele sunt asem[n6toare cu ale haloperidolului, Nu s-au raporlat manifesfiiri octrapirarnidale dupi administrarealde

risperidoni.

Datorit[ faptului c6 neurolepticele utilizate ln tratanrentul delirului pot prelungi intervalul QT, cu posibila aparifie a torsadei vdrfiuilor, fibrilafiei ventriculsr sau a morfii subitq inceperea tratamentului trebuie sE fie preoedatl de o electrocprdiograrnd de contol cu mlsurarea intrvalului QT. Prelmgirea aceshria peste 450 ms sau peste 255 ms din cel de la inceputul tratamentului oblig[ la consult cardologic gi reducerea dozelor sau intreruperea tratamentului. Este utili de asemenea monitorizarrea valorilor serice ale magneziului gi potasiului, in special la bolnavii cu interval QT mai mare de 440 ms, la cei ce primesc alte medicamente ce prelungesc intervalul QT (amiodarona) sau la cei cu dezechilibre hidro-electmlitice. Benzodiazepinele se vtl.liz"az| in asociere cu neunrlepticele. Ca mone terapie sunt ineficiente in tratamentul majoritnfi fomrelor de delir, cu excep{ia sewajului alcoolic sau chiar de benzodiazepine. Benzodiazepinele sunt contraindicate in delirul din encefalopatia portal5 secundarh acumulErii de glutamini; de asemenea trebuie evitate sau adminishate cu prudenp la bolnavii cu insuficienli respiratorie. Preparatele utilizate sunt cele cu duratd sc,urtii de aofiune, firI metabolifi activi (lorazeparn" 0,5-1 mg, maxim 3 m{24 ore). Pacienfii deliranli sunt vulnerabili la o serie de complicagii care pot apva suplimentar starea lor generalE, cu afectare funo{ionali suplimentar6 gi pierderea independenlei. Cele mai frecvente complicafii sunt incontinenta urinara, c6derile, escarele, infectiile nozocomiale, sedarea excesivi gi subnutrifia- Recunoa$terea delirului face ca imediat si fie necesar{ implementarea mdsurilor de prevenfue gi tratament a acestor complicalii.

incurqiarea vizitelor din pa*ea familiei gi prieteniloE explicarea cauzelor stirii confuzionale rudelor; incurajarea familiei in a adtice lucruri familiare sau fotografii gi participarea la recuperare; hidrataro corespunzitoare; alimentalie corespunzitoare gi mobilizare pentru evitarea constip[rii; oxigenare adeovatii (saturafiapeste95%fi;

. . . o r . ' n o '.

iluminare corespunzEtoaro; utilizarea de ceasuri qi calendare pentru imbunltii{irea orientirii;

eliminarea zgomotolor neageptate gi iritante (alarme);

utilizareaprotezelorauditivegivizuale;
abordarea calmi a pacientului; zuPtaveghere continui din partea personalului medical; incurajarea mobilizarii gi angajarea in activitili cu alfi pacien{i; analgezie sistematici la nevoie (paracetamol);

" r ' . 6 . o o

asigurarea unor condifii bune de somn;

evitarea mutirilor inoportune; evitarea restric{iilor fizice; evitarea medicamentelor cu efecte anticolinergice.
I

Pacienlii deliran{i prezinti un risc pemanent gi semru'ficativ de declin funcfional. Reabilitarea reprezintii o m6surd importanti cu scopul de a readuce pacientul la starea morbidd inifiala" care necesitd educalia farniliei pi impticarea diferitelor servicii sociale173

172

,l

:1
I
I

Referin{e:

I I I
I

1-

Be,rrios GE. Delirirmr and confusion in the 19th century: a conceptual history.

2.
3. 4.

The BritishJorrnal ofPsychiafiy, l98l; 139: 439449 Breitbart W, Sfrout D. Delirium in the terminally ill. Clin Geriatr Med,2000;

I I

19. Leen(iens AFG, van der Mast RC. Deririum in Elderry people: An update. Cun Opin Psychiatry. 2005; I8(3): 325-330. 20' LevkoffSE, Enans DA' Liptzin B et al. Delirium: the occurrence audpenis1992;152:334-34O. 2l- Lindesay J. The concept df Delirium. Dement Geriarr cogrr Disor4 1999; l0: 3 t0-3 I 4 DOI:10. I li9/00001 ? 160. 22. Lipowski ZJ. Detirium. Springfield: Thomas, 1980. 23' Marcantonio E& Kiely D& simon sE et al. outcomes of order peopre admitred ro postacute facilities rvith clelirium. J Am Geriatr soc, zoosigil_i09. 24. Mccusker J, cole MG, Abrahamowicz M- et ar. peririum rreaiit. ujrnt""rn Morality. Arch Intern Md 2002;162: 457463 25. Mccusker J, cole MG, Denduk'ri N, Belzile E. Does delhi'm increase hosp! tal stay? J Am Geriar Soc 2003; 5l(l l): 1539-154626' McKeith I, Der ser T, s-pano p, et al. Efficacy ofrivastigmine in dernentta with Leury bodies: a randomized double-blin4 plicebo-coniofl"a i"t"iiutio"uf study. Lance! 2000; ii: 203l-2036. 27. Moran J,,{" Dorevitchr\ill. Deliri'm in the bospitalized elderly. Aust J Hosp
Pharrr, 2001;
3

5.

16:357-372. Casarett D, lnouye SIC Diagnosis and management of delirium near the eud of life. Arm Intern Me4 2001; 135 3240. Conn DK, LieffS. Diagnosing and managing delirium in the elderly. Canadian Family Physician, 2001; 47 : l0l-108. Day J , Higgips I, Koch T. Delrium and older people: what are the constraints to best practice in aoute care? International Journal ofolder People Nursing

tence of Emrproms among elderly hospitatized patients.

ar.r,

rni"ilii"c,

{ I

2008;3, 170-177
6.

7.

Duppils GS, V/ikblad K. ,Cogritive fimction and health-related quality of life after delirium in connectidn with hip srngery: a six montl follow-up. Orttropedic Nursing 2004;23(3): 195-203. Folstein MF, Basseu SS, Romaurosski AJ, Nestadt G. The epidemiolory of delirium in the commuuity: the Eastern Baltimore Mental llealth Survey. Int

Psychogeriatr, l99l; 3: 169-17 6. Francis J, Mafiin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elder$. JAMA l99O; 263: 1097-1 101. 9. Gruber-Baldini AL, Zimmennan S, Morrison R et al. Cogritive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow-up. J Am Geriat Soc, 2003; 5l: 1227-36. 10, Inouye SI! Bogadus ST Jr, Cbarpentier PA, et al. AmuJticomponent interveDtion to prevent delirium in hospitalized older patie,nts. NEIM, 1999; 340: 6698.

28.

l:

35-40.

Nee-lou VJ, Champagne MT, Carlson J, Frmk S. The NEECFIAM Confusion

76'

11. Inouye SK, Dyck CIIV, Alessi CA et al. Clarifying confusion: the Confusion
1990; 113(12): 941-948. 12. Inouye SI( Foreman MD, Mion LC, et al. Nurses' recogrition of delirium and its syrrptoms: comparison of nurse and resercher ratings. Arch Int Med,
Assessment Method. Ann Intern

de Kort pLM, Jarsen BpW, Kappelle J, Roks G. A pilot study of rivastigmine in the treahent of deririum udo or., tive. BMC Neuolory,200g, g: 34-3g. "t 30- oster c. sensity deprivation in geriatric patients. J Am Geriatr soc, 1g77;24:

4s(6):32a-T0. 29. OldenbewingAW,

scale: construction, validation and crinical tsstitrg. i.luoiog

B."rr-n l6so;

l;;;iJ;;:

Me4

461-64.

2001; 161:2467-2673.

! Inouye sK. cogritive impairment in the intensive ChesrMe4 2OO3;24:721_737. 32. Practice guiderine for rhe-treatment of patients with deririum. [oniine] 200a
Pisani MA, McNicon
care unir. Clin

31'

13. Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Me4 1998;
t4..745-64.

14. Inouye SK- Predisposing and precipitating ftcton for delirium in hospitalized older patients. Dement Geriatr Cogn Disor4 I 999; l0: 393400. 15. tnouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and ov-aluation of delirium in hospitalized elderly medical
patie,nts. Am J

u$!thltpr4lww'psvqr4awonline.corn/EacGuide/loadGuidelinepdf.aspx?file =DeliriumPG 05-15{6

Feb; [cited 2008]; Avaitable from:

33. Rahkonen

Med 1994:97:278-288.

16. Kalisvaart KJ, de Jongfre JFM, Bogaards MI, et al. Haloperidol Prophyla"tis for Elderlv Hip-Surgery Patienls at Risk for Delirium: A Randomized Placebo' Controlled Shrdy. J Am Geriatr Soc,2005;53: 1658-1666. L7'. KJtely DI( Bergmann MA, Jones RN, et d. Ctramcteristics associated with delirium persistence amotrg nwly admitted postacute facility patienb. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59:34+349. I8, Korevar JC, van Munster BC, de Rooij SE. Risk factors for delirium in acutely admitted elderly patients: a prospective cohort study. BMC Geriauics,
2005, 5:6 doi:10.1 186/1471-231 8-5-6

Psychiary, 2a0l; I 6(4): 415421. 34. Rahkonen T, Eloniemi-surkava u, paaaila s, et al. Systematic intervention for supporting commrmity_car.-e of elderly people after a delirium chogeriatr, 2O0l; 13: 37 49. "ni".J..-i"irry35. V. Etiolory and management of deliri'rn. Am J Med gci,

Eloniemi-sulkava u, Haronen p, et ar. Delirium in nondemented oldest-old in the generar population: risk factors and prognosis. r"t l

c"i"t

l:o:h: 20-30.

2003; 325:

36-

'

37.

LM, Duursma SA. The Defirium observa_ screcning scale: a screeninfinshument for delirium. Pract, 2003; t7(l): 3l-50. screening for Delirium, Dernentia and Depression in older Adurts. [online] Nov. 2003 [cited 2008]; Available fiom:

schur-nrnans MJ, shorfidge-Bagget

loo

ilTil;;;

URL,
1?s

174

'I
l

Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patien8: a systematic literdue review. Age andAg:ing;2006;35: 350-364 39. Yane FM, Inouye SK, Fearing MA et al. Prticipation in activity and risk for incident deliriurr" Journal of the American Geriafiics Society, 2:008; 56(8)' 1383-1591.

,,To crrrepa teivnuv vo ytvouv vor0p{ pe rqv qhr{n, _Intestinele devin lenege cu v6rsta,,

Hipocrate

CONSTIPATIA
Constipa,tiare,prezind o deleglare hetemgend cu un spectru larg de simptome gi

manifestiri. Constipafia reprezinffi eatzaamultiple conboale modicale, reduce semaificativ calibtea vie{ii, iar tratamentul acesteia este costisitor. Constipafia este cunoscut5 din cele mai veshi timpuri. Prima atestare documentari a &atarnenfirlui constipaliei aparline unuia dintre medicii unui faraon egtptean, clruia i s-a cerut sa vindece constipafia faraonului sau daci nu va fi intemnitat. Stiind pe malurile Nilului a observat o pas6re Ibis care a luat o gur6 de ap5 pe care apoi gi-a introdus-o in anus. Interpretind-o ca un somn de la zrri, g-eintors la furaon gi i-a administrat o clismi rezolvAnd problema acestuia.

Epidemiologie Prevalenfa constipafiei este de aproximativ 15% in populagia generatd (227V$. Pre,valenfa cregte exponenlial la pe,rsoanele peste 65 ani, femeile fiind mai frecvent afectate decdt birbafii. Constipatia reprezinA o ingrijorare pertut 45Yo dintre vArsthicii neinstitufionalizali gi o problemi serioasd de sln6late pentnr 11% dintre ei. Constipa{ia afecteazl60-80% dinhe pacienlii sec}iilor de geriatrie.

Definifie
Definirea constipaflei din punct de vedere nedical difer6 de cea ce identificd pacienlii ca fiind constipatie. Medicii folosesc elemente obiective in definireaconstipatiei, in principiu frecvenp scaunelor- Studii popula{ionale au dsmonshat cd majoritatea indivizilor au inte 3 scaune pe zi gi 3 scaune pe septEmane. Prin urrnare majoritatea medicilor definesc constipafia ca. rr:;zr,nra*. a tnai putn de 3 scaune pe sapAmana in acolagi timp, shrdiile demonsheazi cd percepfia pacienfilor lqgatd de constipatie este similar6 cu cea a medicilor in mai pufin de SV/o din cazuri, mqioritateaa:rindu-se mai mult pe simptome decit pe freve,np scaunelor; pacienfii utilizazn frecvenp scaunelor ca element prinoipal ia afirmarea constipaliei in rnai p"Fn de 32Vo din caaui; in termeni de frewenp, cea oe co'nstituie mnstipafie pfltru o persoanE- poate fi nonual pentnr alta. Pacienlii au tendinta de a se considexa oonstipa$ daci prezintE dificultate la defecalie (52Vo), soaunetari (44oA), senza{ia imperioaside defecaliq dar cu imposibili tatea realizdrii acesteia Q4Yo) nu discomfort abdominal (zW/o)- Datoritii acestor diferenfe semnifioative in definirea constipatiei, se recomandii utilizarea criteriilor Rome IIIpentru a defmi aceastii entitate nomlogic5.
176
177

Criteriile diagnosticr Rome IU pentru c91stipa1i9 in rrrtin ie

ii*i,

nosticului): ""----ip*7mla.Lz

",ii"jt^r"r"u

.i.pto-"tologiei

Glteile s.u^nt indeplinite pulin 6 luni inaintea diagcu cel

i. ,"t

incomplita la celpufin 25% dintre-defecalii; la cel pu{in 25% dintre defecalii manuale de eliminare la cel pulin manopera de e- necesitatea utiliznrii 25o/n dnwdefecafii (evacuare digitalS" stg')f. mai p{in de 3 scaune pe snptAminS' laxativelor' 2. scaune norrnle sunt rar prezente frri utilizarea iritabil. colon de pentnr diagD.osticul ;.;;i insunciente
c. senza$a Ou

b.scarmtaresauschibalelacelpulin25%dintredefecatii;
obstnrclie/blocaj t. .en-!a a" "nu""*"

-6"

sau mai multe dintre urmltoarele: de tsrsiune la cel put'n 25% dintre defecatii;

Pentru ca defecafia sr se produc5" sunt necesaf,i mai mulfi pagi: fecalele trebuie si treacl din col,onul sigmoid in rec! distensia rectall tr,ebuie s6 fie perceputd corespunzrtor; in poz'i$a ghemuita" unghiul ano-rectal cre$te, devenind mai drept (scade cu cel pufin grade), pentru a perrrite ugurarea evacu{ril sfincterul anal intern se relaxeaztr re:llex la stimularea recdn, iar sfincterul anal extem trebuie relaxat voluntac perineul coboari cu l-3,5 cm; se utilizeaz[ o manevri Valsava, crtsc8ndu-se astfel atit presiunea intraabdominali, cAt pi cea intrarectal5, cu facilitarea evacuirii soaunului.

li

Fiziologia colonici gi anorectali cu imbtrtrAnirea Timpul de ranzit colonic poate cregte cu imbitrdnirea, existand situafii cdnd acesta ajunge la 72 ote- Prelungirea timpului de tranzit colonic nu numai ci
poate conduce la acuze de tip constipa$e, dar poate gi agmva constipalia, c6t timp

datorite

t"" 9i abioibilia unor carbohidrati; motilitatea normal6 tu fu.-*t "usooi ;il;;;;tif acesta conlinututui ileonului catre colonul sigmoid si rect, unde este prin colon fecale al materiilor "rigrJ?*"t"*r !f-fi*in t. Tranzihrl normal ffi; rt*"iii"p.t ascendent, colonul divizat.intre gt aproximativ [;-;p**ilrt$ or", fiioa _egal colonurui este un proees complex

Fiziologia colonicl 9i anorectali n-ongali materiile fecale colonul no*fuo'" multitudine de funcfii: concentrelSi unii nutrienti; elecuolili asemenea de $i apa 9i rupa" r

tranzitul incetinit pemdte o mai mare absorblie e rpet" cu formarea unui scaun de consistenltr crescrdi Si astfel mult mai greu de eliminat.
Percepfia de distensie rectali joacl un rol critic in defecafia normal6. Sensibilitata rectaH se poate defmi ca perceplra congtientn a unei distensii progresive secundari prezenfei fecalelor in arrpula rectal[. La vArstnicii erristi o afactare a percep liei de distensie rectali, fiind necesar un volum mai mare de scaun pntm a stimula

c$acit4ii

f,]aJ"*

gi necesitii-o buna firncfionare a care este sub comanda sistemului nervos vegetativ nivelul colonului, cit si a celui b de netfi

qi descendeJ. vrCI;ritit"* normal6l

;ffi;il;";;;t*i#;;^;;itiului ".|;;;io'tlrq""l i"-motilitatea normah a colonului intervin numerogi

oxidul .nitric, peptidul. vas111tiv intestinal, *#itrtu^ 1"""fii*-i"i (estrogenul' progesterol-ul' honnonii tiroidieni)' ""*Lt substanla P), Prcum lif,ot*o"i
ivroiitiat"u

p"i;i").

impiice riai muite tipuri distincte de activitate' Conmateriilor fecale in "ot,ooi"a tractiite'dt-m[t6piit.din" slnt responsabile de anestecul Aceste contra4ii scurte' pe distanle conlinutului i"t*"*i,"ofonului ii'J"p-G-r*"

ln geler{ postprandial 9i apar apro* j+O "t ffg in ampiitirAitte, sunt prezente ca lichidului fot prinlipala9 ximativ de 60 ori p" i. A.ceJL "oottttfii Deplasarea apei. absorbliei favorizarea cotonici 9i ;ilil;il"-r"JJ r" tnrcoasa realizatade contracfiile de mare amplimateriilor fecale de-a tongul colonului este uprt dimineafa.la trezire gi postprandial. Contractiile ;4h;-(i00 mmllg),

"uri noopuristalrioe, avand rol de int6niere a deplasnrii ;;g.;"it ue cot6nuii-"*li ;;;rtuft i"t"rti""f p""t*tfuuori*t"u absorbfiei apei. La examenul baritat al colonului acestea aPar ca hausfe. a sensibilitiifii nonnale rectale Si posibili ca Continenla *"ie

declangarea necesitifii de defecafie. Catra principali a alteririi percepfiei de distensie rpctali o constituie modificirile neurologico din regiunea rcto-sfisterianE. Existii o scidere semnificaivl a numinrlui de neuroni din plexurile mienterice, care sunt inlocuifi de fib'rozii. Alterarea sensibiliEtii recle este gi mai marcatii la pacienfii cu patologie neurologici corticalI, cxm surt sindroamele demenfiale. Asemdnitor sciiderii sensibilit{ii rectale, la v6rstnici se intiilneqte gi o scidere a sensibilitiilii anale, cu reducerea capacitE$i individului de a diferenfia emisiile de gaze de cele de scaun. Afectarea dofecaliei poate fi secundard. leziunilor nervului ruginos (mai fresvent la femei, secuudart'aumatismelor din timpul travaliului). Afectarea nervului ruginos poate, prin thvorizarea prolapsului mucoasei rectale prin canalul anal si afectero golirea rectal4, li astfel s[ detefinine constipatie. Scflderea densitEfii fibrelor nervoase ale nervului ruginos, secundar imbaffinirii, asociati cu sublie:rea sfinctedui anal exlern" expune subiectul vdrstnic in caz de diaree Ia incontinen{ii fecaH. Cu imbntrdnirea aparc o hipotonie a dincterului anal extem secundard reducerii lungimii sfinctemlui anal, reducerea cu pini la 50o/o a presiunii sfincteriene de repaus gi ou pin[ la 37Yo a ampliatdinii maximale voluntare.

"oot"4iit* inconjoar[ regiunea *"-*"t"ra

"J* tonice ale *nn"t"*tui

menfinand un unghi ano'rectBl de 80-110 grade)'

anal intern gi a mugchiului pubo-rectal (care

social5, pro"e" care' 9i el la randul lui necesiti o enlat tle normer" ae "onoi"fuire fuJfit"are a sistemului nervos gi a celui muscular'

Evacuareascaunuluidinrectesteunpro"escomplex'ro.ryrymasuriinflu-

;il;

Clasificarea gi cauzele constipa{iei Constipa{ia are o multitudine de potenfiale cauze, gi ca urmare este importanti distinc(ia infre constipafia primarl pi constipafia secundarI. Constipalia primarn (idiopaticn). inc,etinirea tranzitului intestinal (1ri mai ales a celui rectosigmoidian), hipertonicitatea plangeului pelvian (insuficienta coordonirii anorectale inroliti de hipertonicitate paradoxald a sfincterului anal qi a
179

l7B

anorectale reprezinmugehilor petvin folosili la defecare) 9i reducerea sensibilitE{ii primari sau idiopatici ta prinoipaiele cauze de constipafie Constipalia secundare este-rezultatul a numeroase conditrii (organice sau sau funct'onale): oustrucliite mecanice (intrinseci sau exrinseoi) (tumori -maligne

-r

i*ie"",

zaSarat, toata' Parkinsono hipopotasemia' hipercalcemis' sindroame de calciu' opiO"-"nliutu;, medicamertele (anticolinergice, blocante alimentafibre.in lichide de (apoJin-suficient 9i tiJii"f 9i condiliile ae viata virstricului). ale locomotorii afectErile toaleti" la ti", u""*iuiutut"a redus[ instituPrevalenla crescuta a constipaliei secrmdare firnclionale la varstnicii consum printr-un mobilizdrii 9i {ionaliza{i este explicabila tocrrai prin limitarea de ape alimente. Constipalia poate reprezenta un semn de deshidratare

rtri"tt ti benigne dupt episoade

de

diverticuld),

iJi*ti, diuU"t

T-otlidrtafle

{higotiro-

*:gd:!T

"*"i

;t;ff;

ii

tea relaxitii mugchilor plangeului pelvian in timpul defecafiei. o cobordre exageratii (sub planul tuberozitnflor ischio-pubiene) indicd o laxitats a perineului (uneori secundard intervalului prelungit de constipa{ie) ce poate conduce la selzafia de evacuare incompleta l,itinUoia plangeuluipeluitr cu o cobordrc exegerati "so"iat sensibilitElii rectale pi in poate conduce la afectaroa nervilor sacrafi, cu reducerea final incontinenfB anali. Tugeul rectal este obligatoriu, pentru evaluarea tonusului sfincterian ryi excluderea unor formafiuni rectale. ExplorErile de laborator cele mai utile indeosebi pentru evaluarea unor cauze secundare de constipalie sunt hemoleucog?ma? glicemia, calcemia gi hormonii tiroidieni. Tesl de laborator suplimenare sunt necesare in prezenla semnelor de alarnri: hematochezieo scEder ponderal5, hemoragii oculte, anemie hipocromE" instalarea bruscd a constipaliei la un pacient do peste 50 eni, antecedente heredocolaterale de cancer de colon'sau boli inflamatorii oolonice.

la b6tr6ni.

Din punct

mlonul drept) squ.sunt nonnale ca Ltr lufot ra prcpondere, t colonul st6ng): (afecteaze i"t *"tt a'. hecve4e amplituding '.' *ooipua" de "*t evaouarc (disbE): nrevalella-aoestei forme de constipaplitudine sunt mai
gi

vedere frziopatologic constipatia se poate clasifica in: anconstipafie de lransport: contra4iile de propagare colonicd de mae
cle

Dinte explortrrile paraclinice sunt utile

manometria ano-rectali (pentru

tie este de

in populaSa constipati. Uunif"sta.irc clinice caracteris{ico sunt emitari gi fagg,u"tut", care determini efort mare pentru eliminare, misie d" "**" frecvent in"iu urmatii de senzalia de eiasuare incompletf- Formarea fecaloamelor este paradaxale contracfiile zunt Cauzele talnitii in aceastli form[ de "onstiiafe. complian{ei qi afectare rectali hipotonia puUorectate in timpul defecafiei taniinl'
20o/o

evaluarea disfuncliei/dissinergiei) (valoarea normali a tonusului sfincterian anal in repaus este mai mare de 80 cm apft, valoarea normald a tonusului sfincterian in timpul contrac.tiei voluntare este mai mare de 240 cm apl), evaluarea tranzitutui intestinal (irigografi a). Utilizarea colonoscopiei in evaluarea constipafiei cronice este controversatii. DacE ghidurile Asoci4iei Americane de Gashoenterologie recomandS. drept potrivitii evaluarea endoscopici in constipafie, Societatea Americani de Endoscopie Digestivd afirml c6 constipafia nu reprezintii o indicafie psntnr colonoscopie.
,

Tratameutul constipefiei
Iaxativele reprezintl ternrenut genoric pentu medicamentele utilizate in tratamentul constipafiei. Terrrenul ,,lanatit'' derivi din latinul lcas, care inseamni a pierde. Laxativele sunt substanfe care stimuleazd defecafia gi ajutn tranzitul incetinit al materiilor fecale de-a lungul trachrlui intestinal. Utilizara laxativelor a devenit comun[ de la inceputul secolului XDI send practica medicali se bazape teoria umoral[ formulad in Grecia Antice de citne Hipocrate. Aceastii teorie susfinea ci bolile apar o&nd se rupe echilibnrl dinme cele patru umori ale organismului (s6ngele, limfq bila galbenl 9i bila neagri). La:rativele erau utilizete pentru cur{garea organismului gi indepdrtarea indispoziliei gi asfel restabilirea echilibrului natunal al corpului. Cel mai utilizat laxativ la ac.ea weme ra calomelul, (clorud mf'rcuroas6), cane adesea ducea la pierdereaptrnriui gi adinlilorca lumare a intoxicArii cu mercur.
Regimul igieno-dietetic. Asigurarea unui orar de rrasi regulal a unui aport de lichide adecvat Q llzt) gi activarea peristaltismului intestinil (mecanic Prbre vegetalel, osmotic [miere de albine], termic [apa reoe ajeun] sau chimic [dulciuri]) reprezinti principalele m6suri tn evitarea gi combaterea constipafiei. Fibrele alimentareo sigure gi ieftine, reprezintii in general prima opfiune terapeutici a constipafiei, in ciuda disponibilitd$i unei largi palete de preparate farmacoiogice. Termenul de fibre alimentare (dietetice) a fost pentru prima datii enunlat in 1953 de un eminent nutrifionist E.H. Hipstey. Fibrele insolubile cresc volu181

iJ"t",

,"aa"r"" r*riUifietii t"ota"

qi

. I o

moaificarite anatomice ale plangeului rectal;

constipaliaprinretenlie(megacolon,dolicocolon,megarect);
constiPagia Prin obstrucgie;

constrPalia prin deficit nutrifional (fibre, lichide)'

laborator 9i paraclinice {rt4 un examen obiectiv complet 9i explorari de de debut al simpomatologiei, .' modul Anam:reza trebuie ri "uia"ol"* frecvenfa, consisbenla gi mErimea scaunelor, regimul dietetic, medica{ia urma6

Diagnosticul constipatiei EvJuarea diapostici a constipa;iei trebuie s6 includi o anamlnezi am'aun_

pru"*'qi przFnta

simptomelo. de acompaniament cum sunt senzalia de evacuare in*_pria presirmoa exagerat6 pentru eliminare, necesitataa manoporelor manuale pentru eliminare. Examenul obiectiv trebuie sb inclurli examenul abdomenului pentnf gxclupentru evaluarea derea unor mase tumorale intaabdominale, inspec$a anorectali anoprezenlei escorialiilor tegumentare, a fisurilor anale, evidenlierea reflexului tegumentelor atingerea iotroui (contraclia reflein a sfincterului anal extem la Inspeclia perineului in replus qi in pozige aplecati este util6 penlru gyainsuficiente poate ir:dica inabilitaiuu*" *lUotatii piun'leului perineal. O

'

p;;;"),

"ototat"
180

.T

reducand astfel timpul de tranzit' mul scaunului gi stimuleazfl contracfia colonului, gesosc in mere (3'5 gibuc)' brocoli de fibre se

Cele mai mari cantitntr fr,rgt oog**e), morcovi (3,8g/1 O0grame)' itaglp,7niuertives) suntagenfi hidrofilici care ab' l,a:<ativele

neaze

redut consistentu'"u.oo:l"l ll ::1|-'Tot de tranperrtm pacienlii cu.constipalie funo{ionazit intestinat. Aceste pr"pr*tr sunt ideale de fibre. Laxativele cu ia'fe, i**r"i normali, qiin spe"iaf lu cei cu consum redus aceea nu pot fi utilizade rruo"riti Jat"t-?if" pnna intr6 in adiune' 9i

,ort

"r, "i""r'6" *;ti".l, upffitu;;J

"f"tia" pentru rezolvarea unor acuze acute' te a fi ficutii inaintea micului dejun 9i a cinei, Administrarea "rt" alimentele ingerate' Cregtereaprogesivi p.ryT nU*f" .e ft" in"otp"t"rc pentru (?'5'30 glzi) e/t[pta-6"a pdneh do-za na.x''-a a cantitiidi de fibre balonarea 9i flatu]enfa fr adverse, cum ar ;Aderea incil;fei coloniof "f.J"t"tot obstrucfie chiar severe pot determina discomfortul *ao.ioui. in de api' adecvat a*a nu se asociaz6 cu un consum i" adverse mai "p""iuf pteparatelo t*"til""htoza) au avantajul urror efecte cu toate ci "irt"iio sdptEmani, l-2 dupn general reduse. ifunptomatologiu," amelioreazlin tiilp"rpata fa amelioriea simptomatologiei sn fie de 4-6 sip' "-" acestor preparate, ele pot tim6ni. Degi nu sunt raportal efecte adverse s"crmd"r digitalicele, tliurereduce eficacitatea attor'meiicament cum ar fi anticoagulatrtele,

+"*

mai r.silizate prepante sunt lactuloz4 sorbitolul prepardele cu magneziu (sulfat sau bidroxid) qi polistilenglicolul. Dizaharidele sintetice (sorbitol, lactulozi) necesitii adesea 24-4S ore p&rn h adngerea efectrlui scontat. ,Amtiele pot produce balonEri, flatulenti qi diaree. Polietilenglicolul, degi nu are indica{ii certe trcd la vdrshici, poate fi utilizat pe perioade scurte, care si nu depEgeascd 2 snptnm6ni. Aceste prparate sunt utilizate in special pentru pregitirea colonului pentru
manopere diagnostice sau terapeutice chinrrgicale.

prn refinerea apei in lumenul intestinal gi astrel accelerarcrea tranzitului. iele

I;a<ativele osmotice sunt substante hiperosmolme non-absorbabile, ce acfio-

i***dat[ i ;;

(J;;;

;";;;;ra

V6rstnicii cu funcgie renali depreciati prezint6 risc de hipermapeziemie dupi utilizarea preparatelor cu magneziu, cu depresie; slibiciune musculard gi hipotensiune artsriald- l,a:<ativele osmotice pot detennina retenfie hidrosal'rnn" gi ca unnare trebuie utilizate cu pruden{i la pacienfii cu insuficienfi renali sau cardiacE.

'

;;r,i93[[ir"

ticeleeoonomisitoaredepotasirr"salicila4i,tetraciclinepinitofurantoinul. l-axativeleemoliente(surfactanfii)faciliteazaamesteculapeigiagrasimilor apl-grdsime tn scaun' din scaun prin reducerea t"*i*ii superficiale la interfap astfel lnmuierea s.urlll' Ctr*i-t" "ste sporirea incorporlrii de apA gi gr6simi,-gi a scaunului Oetreni' dificiln prezintio iti*iort" lui. Sunt de ales la p**"fu "e fisuri) 9i ln toate (hemoroizi, acute t"i"*i i*"Uilizali ia p*), in afecgunite anale excesivd poate lor Utilizarca de defecare. situafile care impun Juit".t" eforiutui emoliente duce la dezechilibre hidroelectrolitice, frecvent hipokaliemie.I-axativele de t""tt*"rrt unic la bolnavii cu tulburEri motilitate nu sunt fecomandats "" sd conduca la obintesinal{ psntru ca scaunul, chiar moale se poate acumdla 9i

Lorativele iritante sunt reprezentate de antrachinone (aloe, senna) gi bisacodil @ulcolax). Aceste preparate stimuleazl peristaltica intestinali prin efect iritativ direct asupra mugchiului neted al intestinului subfire. De asemenea, stimuleazi secrefia de api gi electroli.ti; cu accelerarea tranzitului intestinal- Aceste preparate au fost pufin studiate la v6rstnici, qi ca urmare utilizarea lor se recomandi a se face pe perioade scurte de timp. Dulcolaxul scade eficaoitatea anti-coagulantelor orale, iar utilizarea lui pe termen lung provoaci hipocalcemie, grefiri pi vlrshturi.
Lubiprostone (Amitizag (C2eH32F2Os) Aeesta este un preparat nou, recsnt aprobat de FDA, in ianuarie 2006, pentru tratameltul constipatiei cronice, idiopatice. Aclioneazi local prin stimularea canalelor de clor de la nivelul epiteliului gastrointestinal, cu ffegerea secre6iei lishidiene in lumenul intestinal gi a tranzitului colonic. Doza zilnic6 este de 24 pg de doui ori pe zi. Greap, ugoar[ p6ni la moderate, este cel mai frocvent efect advers intebiq in general la o treime dintre pacientii tratati (adminisharea medicamentului cu o santitate mai mare de aptr minimizeazb efectul). Cefaleea, durerile abdominale gi diareea au fost de asemenea semnalate. Lubiprostone nu determinii modificdri electrolitice serice, gi pentru cE nu se absoarbe, interacliunile medicamentoase sunt neobignuite. Clismele sunt adesea utilizate asociat cu agenfii anterior amintifi. in general sunt inofe,nsive, cele ou ap6 caldtr fiind cele mai inofensive. Mecanismul de acfiune este de inmuiere gi lubrifiere a scaunului, precum gi de stimulare directn a rectului cu ini,tierea de contacfii recto-sigmoidiene. Avicennq in Cmonul Medical aborda intezz a III-a problema bitr6nilor constipafi. ,Fvacuarea fecalelor trebuie sI se face cu cdt mai pufin efort la bdtnini, penbu c6, este in avantajul lor ca intestinele si sa deschidi cu blAndep. Dar clisrrele repetate tebuie evitate la btrtrini pentnr cI usuci intestinul. O clisrnd usoare este benefice in cazul in care pacientul afost constipat pentu mai multe zile".

sfuctie colonicd. Docusatulsodic(Sintolax,Colace)seadministr.eazaoral,50-400mglzi(in 100 utg' dozd unic[ sau fraclionat)' sau rectal ( fherevac Plus) parafine]] aclrolegld' La:rativele lubrrifiante (uleiurile minerale [oleul de pufin recomandate v,rstnicilor pri" pr*"nir* **rdi"i op"i din colon. Sunt mai liposolubiti esenfiali, inclusiv a deoarece interferd uu*rutiu'"rror factori alimentari de caren!6 vitaminici Il cu cauzl vitamirr"lor A, D gi i -- pout" fi de exernplu, mdsurs' se poate depune in micl in numai O"d se absoar-be (in fica! in splin[), unde reficuloendotelial *""r",t"ri"i ti ro .itt"*or cu disfagie, aspirafia acla bolnavii betrani La 9i provoacl.reactii s.-"ro-"toase. Lidentataauleiului poate fi cauz6 de pneumopatii gravp'

;ilffiild;Li".
*i'gffii

182

183

Tratamentul chirurgical nu este in general indicat pacienfilor virstnici, cu excep{ia celor Ia care constipalia este cauzatE de obstrucfii mocanice sau volvulus recurent. Unii pacienti cu oonstipafie secundarl incetinirii tranzitului intestinal pot beneficia de intervenfia chirurgicali" sub rezerva apariliei incontinenfei fecale ca unnare a reducerii suprafefei de absorbtie a apei secundare colectomiei parlialeTratamente in curs de evaluare Linaclotide este un preparat oral care acfioneazi local la nivelul intestinului, la nivelul receptorului guanilat-ciclazei-C. Date din fan2a a studiului au demonstrat ci tratarnentrl cu linaclotide (MD-1100) imbunEtiifegte funclionalitatea
9i consistenp scaunelor la pacienfii cu constipa$e cronicERenzapride, o combinafie de agonist al receptorului S-hidroxitriptamine 4 (5-Fm4) 9i a receptorului 5-hidroxitriptamine 3 (5-HT3), aocelereazi tranzitul intestinal conform datelor fazei 2/3 a shrdiilor, frr[ raportarea de efecte adverse-

colonicl

C. How useful is docusate in patients at risk for constipation? A systematic review of the evidence in the chronically ill. J pair Symptom Manage,2000; 19: 130-136. tn Ixmbo A, Camilleri M. Chr-onic constipation. NEIM 2003;349: 1360-13d8. t3. Linaclotide produci profile. Microbia Web site. lcited 2008] ; Available fioui: URL :http ://rwvw.microbia.con/gasf o.php. 14. Linaclotide Shown To Improve Symptoms (XCbronic Constipation In Phase 2a Study. [Online]: 25 Oct2O06. lcited 20011]; Available from: URL: http ://www.medicalnewsroday.com/articles/54960.php 15. Locke GR, Pemberton JII, Phillips SF. American Gasfroenterological Association Medical Position Statemetrf guidelines on constipation. [cited 2008]; Available from: URl:http://www.gasho.ore/user- as' sets/Documents/02-Clinical Ptqctice/tnedicalJosition statnents/constipation
I

l. Hurdon V, Viola R, Schroder

mps.pdf

16. Longstth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional Bowel Disorders.
Gashoenterologr, 2006; 130: 1480-1491. 17. Mintz S. Medicine of Jacksonian America Digital History, 2003; l: l-8. 18. Rao SS. Constipation: evaluation and teabtrent Gastroenterol Clin Norttr Am,

2.

Referinle: 1. Amitiza@ [package insert]. Bethesda MD: Sucampo Pharmaceuticals, Inc; Deerfiel4 IL: Talceda Pharmaceuticals Nortb America, Inc'

2003;32Q):659-683.

Improves Symptoms in Constipation-Predominant Iniable Bowel Syndrome: Preselrted at UEGW [Online]: November 4,2403. lcited 2008]; Available from: tJRL:hup:/Avww.dotguide.com/news/cortent.nqf/news/8525697700573E1885

Brton A. Renzapride

19. Rex DK Bond JlI, Winawer S, et al. Qualiry in the techdcal performance

of

3. 4.

256DD1004D8FD7

20.
21

5. 6. 7.

8. 9.

DiPalma JA DeRidder PH, Orlando RC, Ifults BE, Cleveland MB. Arandomized, placebo-controlled multicenter study of the safety and efficacy of a new polyethylene glycol laxative. Am J Gastroenterol,2000; 95: M645A. Hickling RI. Clinical Trial: Renzapride Therapy for Geoage AlvI, Meyers Constipation'Predominant lrritable Bowel Syndrome - Multicentre, Randomize4 Ptaceb+Controlla4 Doubte-blind Study in P-rfunary Healthcare Setting. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27 (9): 83G.837. Available fr,om: I8 URl:http://www.medscape.com,/viewarticle/5?28 Hanri D, Gurwitz IIl, Avorn J, et al. Bowel habit inrelation to age and genden Findings from the National Health Intervielv Survey and clinical implications. Arch Intern Med, 196; 156: 315-320. Ilarewood GC, Coulie B, Camilleri M, Ralt-Harvey D, Pemberton JH' Descending perineum sltdrome: audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retaining. Am J Gasroentsrol, 1999';94: l26,L30. Harris LA, Crowell MD- Linaclotide, a new direction in the feament of irrita- ' ble bowel syndrome and chronic constipation. Current Opinion in Molecular Therapeutics, 2007 ; 9 :403 410 Herz MJr Kahan E, Zalevski S, et al. Constipation: A different a$ity for pa' tients and doctors. FamPrac, 1996; 13: 156-159. Hipsley EH. Dietary "fibre'and pregnancy tor'aemia- BrMed J, 1953;2:42042210. Hsieh C. Treatuent of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician, 2005;

colonoscopy and the continuous quality improvement process for oolonoscopy: recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gasfroentro\ 2A02; 97(6): I 296-f 308. Schiller LR. Constipation and fecal incontinr:nce in the elderly. Gastroenterol CIin North Am, 2001; 30: 497 -515. Sclroenfeld PS. Guidelines for the treatment of cbronic constipation: wbat is the evidence? Medscape Gastroenterology, /tvailable from:

Nl

URl:http://wy'w.medscape.com/vi ewarticle/507545-3.

22. Talley NJ, Fleming KC, Evans JM, et al. Constipation in an elderly
nity: A study of prevalwrce and potential risk factors. Am

commu-

J Gastroenterol,

1996;91:9a5.
DR" Forrester L, Gloth MF, et al. Clinical oonsensus: the constipation crisis in long-term care. Ann Long-Term Care,2003; Suppl 3-14. 24. Tramonte SIvl Brand MB, Mulrow CD, et al. The treatment of chronic consti. pation in adults. A systematic roview. J Gen Intern Med, 1997; 12 15-24. 25. Whitehead WE, Drinkwater D, Cheskin LI, et al. Constipation in the elderly living at home. Definition, prevalence, and rrelationship to lifestyle and health status. J Am Geriatr Soc, 1989:37:423429.

23. Thomas

72:22772784.
184
I

185

_t

,pacA mcrsul biped nu este natural pentnr oameni, cu certitudine cste o invanfie care li conferl credibilitate'l Georg Christoph Lichtcnberg

TULBUR;.RTLE DE MERS, I]{STABILITATEA $I CADERILE

Problemele legate de echilibru gi deplasare coDstituie o chestiune importan-

ti

in geriatrie. Datoriti limitSrilor impuse de sclderea capacitlfii motorii, men6inerea echilibrului pi mersul re'prezinti sarcini dificile pentru mulli bdtrini. ln consecinttr aceqtia sunt mai predispugi la pierderea echilibrului gi la clderi decflt restul
populaliei. Psntm vErstnici, mersul este unul dintre cei mai importanli factori penlru menfberea mui stil de viaf5 independent pi pdstrarea socializdrii. In 1987 Grupul de lucru l{ellogg International asupra preven{iei c6derii la v6rstnici definea cddera:ca fiind: ,,ajungere neintenfiouati la sol sau la un nivel inferior, neavAnd drept cauzi o loviturl puternicEo pierderea stirii de congtie,nfi sau instalarea bruscd a unui deficit motof'.

Incidenp cEderilor la subiecfii peste 65 aui care locuiesc in propriile cdmine vanazA lntre 30 Si 4A% (Randwick falls and fractures study - 39%; Campbell - 35Yo; Tinetti - 32%o; O't oughlin - 29%). Dupn 80 ani, aceaste propo4ie dep6+e;te 50%. Unul din 40 de subiecfi care cad, ajung s[ fie spitalizati, gi numai jumitate dintne cei spitalizafi ca urmare a unei cideri ajung sl supraviefuiascd la un an. O proporfie de l5o/o dintre vershici cad de cel pufin dou6 ori pe an. Riscul de
cidere esfe de dou& ori mai mare la femei fa{a de bdrbati. De asemenea, persoanele singure, divorFte sau viduve au un risc mai mare de c6dere (Warshaw,2006). La v6r$tnicii institulionalizafi incidenp ciiderilor este qi mai mare, ajungAnd pdni la 55%. Aproximativ 2-12% dintre vdrsfrrici suferi o cddere in timpul spitaliz[rilor, propo4ie care este gi mai marc (460/o) in sec{iile de recuperare post accident vascular cerebral (Coussement, 2008). Ciderile reprezintii 70-80% dintre accidentele din timpul spitalizdrii. Vdrstnicii, care reprezintii 15% din totalul populaliei, inregisteazi 75Vo dn totalul deceselor secundare ciderilor. Vimtnicii care au suferit o cidere prezinti un risc crescut de a cddea din nou. PfnI la doul treimi din v5rstricii care au c6zut vor repeta evenimentul in urmltorul an- Riscul de cidere este mare gi in prima hmi dupi externarea din spital, indiferent de afecfiunea pentru car au lbst internafi, l4Yo dintre ei prezentdnd un episod de cidere in acest interval.
167

Epideniologie

'

ln grupul v6rstnicilor care cad existi rnai multe sub-grupuri. Unii cad regulat. La alpl" ciderea reprezin6 rur eveniment ocazional, VArstnicii care rbmin la sol pentru o lung[ perioadi de tinp dupl cidere reprezinthun alt subgrup: acegtia nu au suficier,rtil putere pentru a se ri{ca dupd c5dere. Ei pot rim0ne intinpi la sol chiar ore pdnd sI qiungn si fie ajuta{i. trn aceste condilii hipotermia, deshidratareq complicaliile infec{ioase puirnonare reprezint[ ameninfiri serioase. in anumite circumstanfe,
poate E)are qi un fenomen de rabdomiolizx, chiar cu afectarea firncfiei renale.

tuate depdgeic capacitatea fi4ioJogica de menlnere a echilibnuru! gi prin urmare pierderea echifibrului este cauzatd de circumstanpL necorespunzntoareio'""r" se desfrgoarE o anume activitate. t-a betr4ni factorii intrinseci joaciu" *t mui iroport*t lo p.o"o sul de crdere. pe mEsurd de. qapaciEfile motorii se roduc cu imbiffinireq factorii ex_ temi devin din ce in ce mai hecorespunz[tori, iar activitifile i,rt-un mediu normal compor6 deja un risc.l

*tiai*"

Importanfa problemei Clderile reprezintii una dintre cauzele majore de morbiditate in populafia geriatrici. CEderea nu reprezinti numai o problemi prin ea lnsbt este adesea un
marker al slibiciunii gi poate reprczenta un predictor al decezului qi prin complicafiile sale. Aocidentele reprezinti a cincea cauz[ de deces la persoanele v6rstnice (dupi bolile cardiovascularg oancer, AVC qi bolile pulmonare), ctderile fiind respunzitoare de 213 din aceste accidente. Problerna ciderilor la virstnici este evident mai mult decit o simpli statisticb ce relevi o incidenti crescuti, deoarece copii gi sportivii au cu certitudine o incidenli mai mare a cdderilor. Problema c6derilor la vdrstnici este mai degrab6 o combinalie intre incidenfa crescutii a ciderilor gi o mare susceptibilitate la vltiimare, datoriti unei prevalenfe crescute a uror boli (ostoporoz6) gi a modificdrilor fiziologice din imb5ffinire (incetinirea reflexelor de proteclie) care fac ca gi o clziturd minori si devin[ periculoasE. Mai mult recuperarea dupi un traumatism secundar c[derii este frecvent incetiniti ia v6rstnioi, ceea ce face si croascl riscul uuor cideri ulterioare, sa urmare a decondilionErii. legate deimbitrAnirein menfinerea echilibrului gi mers Echilibrul gi mobilitatea sunt posibile prin interacfirmea dintre sisbmul neurologic (piramidal, ofiapiramidal gi cerebelos), osteomuscular, somatosenzorialrnt al, vestibular gi cogrritiv. Fiecare din aces'te componente se modifici cu imb6f6nirea. Mersul implicl mai multe elemente: ridicarea din pozilie gezAnd\ generarea unei miqciri continue pentru a inainta c6tro o destina$e, men{inerea eohilibrului in timplul deplas[rii, capacitatea de a face fap obstacolelor arnbientale gi terrrinarea deplas6rii. Patternul locomoliei bipede este complex, fiind necesar[ menginerea centrului de greutate in centrul unei baze de sus;inere in continu.d schimbare. Stabilitatea posturali (echilibrul) 9i mersul sunt interdependente. inlelegerea'modificErilor mersului cu imbitr8nirea gi a metodelor de ameliorare a mersului sunt importante cit timp 50Yo din cideri se produc in timpul mersului. Ortostatismul qi deplasarea nu sunt acfiuni simple pentru un individ oare, datoritn posturii sale gi a bazei reduss de susfinere, este mai degrabi'predispus si cadd- Dar dezvoltarea unor mecanisme complexe de control asigurd menlinerea echilibrului. Cdderea se produce c6nd aceste mecanisme sunt depEgite. Existii diferenle semnificative intre cauzele de cddere la tineri gi la bitr6ni. I-a primii, cEderea este aproap intotdeauna cauzaili de factori extrinseci. Aotividtile efec188
I

Modificiri

jurul poziliei

tea de menfinere a echilibruhli scade in aceste situafii $i apar

de echilibru.

mare la bEtrdni (t s% ta tineri vs z6vo la batreni). MigcErile'memt;b, sunt mai reduse in timgu"l y{egltui. gordurile, g"nun"t ii gi greznere au o miqcare de rotafie limitatn. craaF ai ridicarc a picioruhi in timpui ,i"iruluipr"t" fr influ_ enlat de procesul de imbitrdnire; cu toite acestea, uniivirstnioi au'tenainta de a ridica mai mult piciorul in tippur mersului; in aceste condifii, ,,t6JrEa,, picioarelor in timpul mersului poate replezffta un semn de inbibinire oor*aa. La oprire, pentru aplopierea picioareror vrf,rstnicii fac mai multe migciri; balansul corpului este muttlmai pro{u1eJ. Si.ui;ident;up; S:."rt.fu"y eliminarea informafiei vizuale secundare inchiderii ochilor 5ai1 pti" reducerea infonnagiei proprioceptive..nrggrasalea vdrstnicurui p" un ,rport *i"rgilr.

tz-leiiiar viteza maximd cu zoy' o ilu modificare a mersului legati de imbatrenire este scurtara- lungimii put{ui, fli-crepterea frecvenlei lor. Schlmbarile altor parametrii ai mersului legat de imbEtra+ire mare parte secundare scrderii ruirgi-ii p* :Tt T sului.&oporfia sprliinului p] ambele picioare din totalul timpului j"to, este mai il;"*;

cu imb6tr6nirea, coirtrolul postural diminui, cea c determini aparifia unor modific6ri caracteristice Ia optire gi in trmFul mersului, Principala modificard a mersului la bltrdni este scdderea viteznide deplasare-Yiteza medie a meluluilnomal scade dupi 65 ani cu decadE"

o;

or"ffiirapott"r1"

capacita. to

Compticagile cEder$or sunt de naturi fizicl Sipsihici.

Eaumatisme:

spitaliz5ri:

i
i

fesuturi moi (rabdomiolizb, IRA);

:ffi:ftH*,"subdurar)
oomplicafiile imobilizdrii;

e
I

sindromur..p4*-"ea"r",',

I
creEterea
decesI

ilil"tJ:H3fft"'
limitarea activiA$i

rircitui

de

institufionl,t#*

i'crederii lg sine'

frzice;

(frica de ortostatigm sau mers) ',ptofobie"

De la identificarea iindromului

Fricadecidere

post cbdere

in l9g2 de"it" Murpty gi Isaacsn

pi utilizarea termenului

de

frica

189

,1

I
I i I

a cuantifica aceastii entitate s-au emis numeroase defini1ii. Tinetti gi Powell au descris frica de cidere ca o preocupare continul legati de cddbre, care in ultiml
instantE lifititexlzlperformanlele activitiitilor de zi cu Inilial se considera cE frica de cddere este o consecinfl a c[derii, fiind un rezultat al, traumei psihologice criturte de aceasta. Studii recente au aritat insi ci frica de cidere este prezenti gi la persoane care nu au c6zul Prevalenla acestei entitnfi variazAintre 12'65%o printre rJ0rstnici care nu au cizut nicibdatd, gi intre 29-92% la vf,rstnicii care au prezerrtziin antecedente un episod de cddere (kgters, 2002). Limitarea activit6filor fizicg ca o consecintS a fricii de eddere variazAinhe 15-55% (Ziilstr4
i

de cidere a fost recunoscu6 ca o problernE medicall a vdrstnicilor. in incercarea de

Factori de

ri^cc

pentru ctrdere

I
I

Factori intrinseci:

zi.

E*istd numeroase formularo pentu evaluarea prezenfoi fricii de c6dere, printre carc: Aoivities Balance and Confidence Scole (ABC); Datch version of the Activities Balqnce otd Confidence Scale (ABC-NL); Falls Effcacy Scale (FES); Falls Efrcacy Scale-International (FES-D;-Dutch version of Falls Eficacy Scale (FES-NL); revised Falls Eficacy Scale (rFES); &rvey of Activities and Fet of Falling in the EIderIy (SAFE); nodified Swvey of Activities and Fear of Falling in
the

2007).

Elderly(SAFFE).

modificdri legate de procesul de imbatrenire a sistenelor implicate in menlinerea echil ibrulur': -afectarea ftncfiei vizuale: scEderea acuitifii-vizuale, restringerea cflmpului vizual, sciderea capacititii de percepfie a profunzimiisi u contrastelor. -afectarea fimcfiei vestibulare: numirul celulelor vestibulare scade cu ZaAao/o la persoanele tecute de z0 ani, fa{n de subiecfii tineri, iar num5nrl fibrelor nervului vestibular scad gi ele cu imbitr{nirea -sc[derea firncliei proprioceptive; diminuarea reflexelor osteotendinoase: sciderea fibrelor neryoase mielinizate, atrofie axonal5, sciderea vitezei de conducere nervoasd; -scEderea tonusului muscular, sarcopenia. Factori exftinseci: medicanente (psihotrope, antiaritnice la, digoxin, diuretice); utilizarea necorespunz6toare a dispozitivelor pentru deplasare; factori ambientali (covoare, sctrri, cabluri, baiq iluniinatur,- in6lfimea

. '

boli;

. ' '

scaunelor, etc).

Falls Eficacy Sca/e cuprinde 10 ?ntrebdri, care evalueatl diferite activiti$ (imbiierea, accesul la toaletS" plimbatul in jurul casei, prepararga mesei [dar fdri a fi nevoie de a strra obiecte grele sau fierbinfil, accesul in gi din d,at dspunsul la ugd sau ta teleforL rididarea sau agezarea pe lm scaun, tmbricatul giidezbrncatul, igiena 'personal[,, agezara sau ridicarea de pe toaled), fiecare cuantificate pe o scali de la I la 10, unde 1 inseamnl lncredere sau siguranp deplinE, iar 10 lipsa acestora- Un scor mai rhare de 70 denotd cI persoana respectivii are fiic6 de CEdere.

cdderea in sine, limitarea activitEtilor de social6, depresie, scidereacalitiifii

Consecinple fricii de cldere sunt fizicg firnclionale, psihologice gi sociale: zi cu zi, pierderea independenlei, izolare

Mulli dintrc paciendi atribuie cAderea unei simple aluneciri, dar medicul trebuie sE determine dactr c6delea a apinrt datoriti unui obstacol din mediul ambiental sau altui factor precipitant Medicul trebuie sd intrebe despre activitatea ln car:e era -a itPli"T pacientul inaintea;momentului cEdrii, gi ln speciddacd activitatea respectivd implica o modificare a pozi{iei. Este imporranJt de evaluat qi locaf,a cnde,rii. Examenul fizic. o formul[ mnemotehniaae rarE FALLING) poate fi utilizatlpentru evaluarea obiestivE a pacienfilor cane au cieut sau care prezint6 risc de cidere. Aceast[ formuli indreaptn abnfia clinicianului asupra principalelor probleme care pot fi influen@te de tratament.

vietji.

IIIATE FALLING:
fnflammation ofj oints
evaluarea

Evalusrea

Datoritii riscului crescut de cldere

ciderii

(or j o int defor mity)

(ur6sc

si cad)
iiI

Infl amat-ia articulaf

or

la

persoanele

*drsfirice,

anamnestici a rmui eventual episod de cidere ?n antecedenfele ircrsonae patologice este obligatoriu de efectuat anual la persoanele vdrstrice. Dup[ un episod de ctrdere wduareatnebuie s[ cuprindldeterminara semnelor vitale, invontarierea consecinplortraumatice gi ulterior determinarpa cauzei cdderii. a determina mecaAnamneza- O anarnnezd amtrnuntitii-este esenfiall nismut cdderii 9i factorii de risc implicali. Poate la fel de imporhant ca idenfificarea factorilorde risc este apreoierea interacfiunii gi a sinergismului iqtre diferiti factori de risc. Procbntul penoanelor care cad crege de la27%io penfu cei bare nu au factori de risc sau au unul singurn pdni la 7&Y'lacei cu patru sau mai multitfactori de risc.

Hypotension (orthostatic bloodpressure changes)

pffit

Auditory and visual abnonnaltties Afectare senzoriald Tremor (Parkinson's disease or other causes of *emor) Tremor Equilibriurn ftalance) problem Echilibru Footproblems Probleme ale piciorului Arrlrythmta, heart bloek or valvular diseqse Arirnii LegJength discrepancy Ineg. mb. inferioare Lack of conditioning (generalized weabress) Decondilionare IlIness Boli Nutrition (poor; weight loss) Statusul nutrilional
Gait disturbance

Hipotensiurea arterial[

Tulburtri
191

de mers

190

5.

Echilibrul ortostatic

Testul cronometrat ,TRIDICA-TE $I MERGI" (Tilned get qp and go TUG) a fost introdus in l99l de Podsiadlo qi Richardson, ca o modificare a testului ,,RidicE-te gi mergi" elaborat de Mathias in 1986, gi constii in cronometrarea timpului neoesar rmui subiect pentru a se ridica de pe un scauq si se deplaseze 3
rnetri, dup6 care s[ se intoarc5" si revini la scaun gi sd se aSezela loc. Rezultate: <10 secunde mobilitate,pdstrati

nesigur
sr-gur,

:0 suport -

" e . c

. . .

mobilitate influenpti , mobilitate afectatii >30 Pe guPe de vdrs6'se consideri normale urrnitoarele valori (Bohannorq 2006): 6049 ani - 8,1 secunde (7,9-9); 70-79 mi - 9,2 secunde (8,2-10,2); 80-89 ani - 1i,3 secunde $A-12,7).

10-19 secunde 2A-29 secunde

aproape independent

seounde

6, irnpingere (persoana stii cu picioarele apropiate cit se poate de mult examinatod impinge ugor cu palma asupra sternului de 3 ori) 7. Ochii inchigi (aceeagi

incepe si cadi se clatinS, dar menline pozifia

dar_bga de susfinere largn (distanp dintne c5lcdie > 10 cm) sau utilizeaza bas_ tonul, mergitorul sau alt 1 bauide su4inere micE, firi suport - z

sigurpe pozile

-2

*0 -1

nesigur

poape ca la nr. 6)
8, intoarcere 3600

slgur
pagi discontinui pagi coutinui

-0 -i
=0'

Tofi vArstnicii oare au prezsntat un episod de c6dere in ultimul an trebuie sA efectupze testul cronometrat -Ridic6-te gi mergi". De asemensh, tofi virskricii trebuie supugi acestui test o datE pe an" indiferent dac6 au cdzut sau nu. Cei care

prezintii

o mobilitate influenfati sau afectatii necesiti evaluEri

suplimentare

nesigur(se clatini) sigm

-1

=()

(evaluarea echilibrului gi a mersului cu scara Tinnetti).

=l

e"{eezare

Evaluarea echilibrului qi a rnersului cu scara Tinnetti

nesigur(aprec1ffiffi'F$mffi;xr#*
Scor:

ECHILIBRU Instrrrcfiuni: subiectul

teazd urmbtoarele condi{i i: 1.

estc a5ezat intr-un scaun solid, fIr6'm6nere. Se tes-

=i
116

Echilibru in pozi{ie

peztndS

inclinat sau alunecat in scaun

stabil, sigur incapabil frrI capabil, dar se ajuti de capabil, frri a se ajuta de incapabil frrE qiutor

:fl -l
=
Q

MERS

2. Ridieare

ajutor miini miini

-!

Instrucfiuni: Subiectul este in picioare cu examinatorul; se deplaseaziprin hol sau prin camerE" inifial la pas normal, ulterior la un pas mai rapid, dar sigur (poate fi folosit bastonul).
10.

Inifierea mersului

Ezitare saumultiple incercdri de a

3. tnccrcarea de a se ridica

:0
incercare - / suport =$
1

Fir6ezitare

pomi

capab[
4. Echilibrul pnecoce

dar necesitii cel pulin o

incaoarw

capabil dinh-o singurd

nesigur (clitinEri, migcarea picioarelor, leg[nare

dupi ridicare furimele 5 sec) marcati a corpului)

sigur, dar utilizeazl dif. obiecte pt. sigur, firt suport

11. Lungimea gi inilfimea pagilor a. deplasil'sa piciorului drept: nu depdgege picionrl stAng dupl pagire depdgegte piciorul s6ng dupn pIgire piciorul dre,pt nu se desprinde complet de podea la pfuire se desprinde complet de podea la phgire 193
I

-0 :1
-0 -l

192

-I

b'deprasareao*'""'*t#0"ffi
piciorul st6ng de podea la piqire
pa$ii par

ff.1iil?*fJirTlttr* nu se desprinde complet

-0 :1 -0
=1

1ie asupra

. o r o

fastorilor de risc medicali sau ambientali, at6t la nivelul comunit6fii, cit 9i la nivelul institufiilor de ingnJire a bifAnilor; programe de tonifiere musculari gi de reeducare a echilibnrlui prescrise individual, la domiciliu, de citre personal calificat evaluarea Ei modificarea mediului ambiental casnic la persoane cu antecedente de cddere;

se desprinde complet de podea la p69ire

12. Simetria PaPiIor

afi inegali pagiiparafiegali

opriri
sau discontinuitili inte pagi pagiiparaficontinui

:Q

inl4turareamedica$eipsihotrope;

:l

13. Continiritatea Pngilor

=Q

:t

14. Traseu (cel pulin 3

m) '

devialie

-0 marcati I la mets sau ajutor = u'soard sau deviatie moderatii -2 firtr deviafie, frrd ajutor
leg[nare importantn sau utilizarea de ajutoare la fEri leginare, dar cu flexia genunchilor sau a spatelui sau intinderea miinilor in timpul

exercrtii colective Tai Chi timp de patm luni. Suplimentele nutrilionalo (inclusiv vitarnina D gi calciu), evaluarea gi modifisarea mediului ambiental casnic la persoane fdri antocedente de cldere, torapia de substitulie hormonald, fiatamentul farmacologic (raubasinedihydroergocristine) sau coreclia tulburtrrilor vizuale nu s-au dovedit pdnl in prczent a modifica rata cdderilor la bdtrdni (Gillespie, 2003).

Misuri

generale, de interven{ie asupra mediului ambiental casnic vederea pr.evenirii ciderilor

in

15.

Trunchi

mers

. . r o r r o c r r r r r r . . o o o

Exterior
rpararea gropilor gi a marginilor abrupte de la nivelul cdilor de acces; instalarea de balustrizi;

mersului
firi
16. Pozi{ia de mers

=|

leginare, fErE

flexig nu

gi nu utilizeazi ajutoare la

mers

se

ajutii de mdini

:)
1

iluminarecore,spunzitoare; Toate spafiile de locuit utilizarca de culori distincte pentru semnalizarea modificdrilor tipului de suprafap sar de indllime; securizarea carpetelor gi a marginilor covoarelor cu band[ adezivi;

cf,lcdiele deptrrtate:0 c[lcAiele aproape se ating

?n

tinpul mersului =

indepertqroamobilieruluisupradimensionat existenta unei prize de telefon in fiecare inc[pere; evitareadezordinii;

Scorul mensului: ll2 Scorul total: - /28

scor sub 26 in general intlicn o problema; cu c6t scorul este mai mic, cu at6t zub t g indica o cregere de 5 ori a riscului de cidere. problema este mai mare. Lin

toatiicasq

iiuminare corespunzitoare; utilizarea luminilor de veglre sau a luminilor sensibile la migcare in

l

un

*r

indep6rtareatu-turor cablurilor din zonele de acces; utilizarea telecomenziior qi a telefoanelor fir6 fir; indepdrtarea rolilor de la mobilier;

Baie

Prevenirea

pesent6 (Gillespie 2004). De atunci s-a publicat mult despre acest subiecg.existand clderilor. prevenirea pentru intervenfii de iegate randomizate i" eO'a" Uifuri clinice la acest subiect Cu toate acestea nu existi recomandiri unanim acceptate referitoare (Gillespie, 2003) pe 21.668 de subiecfi considerl ca

io iq60 tit"-t to medicali referitoare la c[deri era canfist'lzath ca insufici-

ciderilor

-- - o *aliza cochrane utile in prevenirea ciderilor urrndloarele solu{ii: . progru*"le multidisciplinare 9i multifactoriale de screening 9i interven194

instalarea de uiAnere pe perefi Ia nivelul clzii de baie gi a toaletei; utilizarea de preguri sau benzi antiderapante in cada de.baie; utilizarea de scaune in cada de baie; instalarea unei,toalete indl(ate; utilizarea de pqequri antiderapante pe suprafe,tele sare se udi.

Bucdtirie

pdstarea obiectelor utilizate frecvent la indemdnfi,

195

utilizarea de scirile robuste pentru accesul laznne mai inaltp; evitarea udliznrii scaunelor pentru aceste ac{iuni; utilizarea cuptoarelor cu microunde in locul aragazelor tradilionale;

9. ' l0-

Dormitor
t e il
a a

utilizarea de veioze; amplasarea telefonului cu accs direct din pat; ajustarea in[lfimii patului pentru un acces u$or; utilizarea de scaune cu minere pentru imbrdcat .

H. Gait cbaragtsistics ofhealthy elderly: A literature *i"*. i*r,.", onAging 1995; l8: l4-18. ll. Legters K. Fear of falling. Phys Ther, 2W2:82:2& 172. 12. Lord s.R' ward JA, williams p, Anstey KJ. An epidemiological study of ftlls in oider corymunity-dwelling women: tbe Randwick falls and a."tdr-;t"d;
Hageman

9ltr in elderly

9S"pil

LD, Gilrespie wJ, Robertson MC, et al. Interventions for preventing

people. Cochrane Database Syst Rev, 2003:4:CDOOOSa0.

13' Mahoney J, sager

Sciri, holuri
sectrrizarea sau chiar indepdrtarea carpetelor;
a

insalarea de balusrizi pe toatii lungimea scirilor, de ambele pir,ti, la o ind$ime de 85 cm gi cu o grosime de 4 cm; aplicarea de benzi colorate la marginea scErilor pentru o vizibilitate mai
bun6; dimensiunile optime ale treptelor sunt de l8 cm indftime pi de 30 cm

charge. J Am Geriatr Soc,1994;42 269-1274. 14. Mahoney rE, Palta tvl, Jobn-son el at remporal association befween hospi,I, talization and rate of falls after discharge. arcn rntsm Med, 2000; 160: 27Es2195. 15. Nashner LM. Analysis of s'tance posture in humanl In: Towe AL, Luschei ES, eds. Handbook of Behavioral Neurobiologr. Now yorlq Ny: plenum press;

Aust J Public Health, 1993; l7(!: Za$-s. rd Dunham NC, Johnson J. Ri$k of falls after hospital dis-

1981:577-565.

o l.

ad8ncime;

iluminarecorespunzitoare.
Alexander NB. Gait disorders in older aduls. J Am Geriatr Soc, 1995; 44:

Refainp:

2. 3. 4.
5.

43445tAlpini Q Cesarani An Fraschini F,

et al. Aging and vestibular system: specific tests and role of mel,atonin in cop.itive involvemenl Arcb Gerontol Geriatr,

2004; 9(Suppl): 13-25. Barak Y, Wagenaar RC, Holt KG. Gait characteristics of elderly people with a hisrory offalls: A dynamic approach. Phys Ther,2006; 66: 150l-1510. Bohannon RW. Reference Values for the Timed Up and Go Tesfi A Descriptive Meta-Analysis. [Online]. 2006 [cited 2008]; Avaitable from:

URL:www. eeriatricspt.orgy'memberypubs/ioumal2006/ausust{GPTvol29No
2- bohannon.pdf Carupbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for frlls in a communitybased prospective shrdy of people 70 years and oldor. J Gerontol, 1989; a4(4):

Ml12-M117.
Coussement J, De Paepe L, Schwe,ndimann R. et al. Interventions forPreventing Falls in Acute- and Chronicare Hospitals: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc, 200E;56(l):29-36. Fuzhong LI, Fisber KJ, Harmer P, et al. Fear of falling in Elderly porsons: Association with falls, f,tnctional ability, and quality of life. The Joumals of ger-

24. steffenllvl,HackaTdMollingerL.Age-mdgender-relatedtestperfomrancoin 25. 26. 27. 28.

test of basic firnctional mobility for frail elderly penons. J Am Geriatr Soc, l99l; 39: 142-14g. 21. Preventing Falls Among older populations: creating a community Education Prograur. Joint Commission perspectives on patient Safety, 200g; i(l l), t4. 22. Scheffer AC, Schuurmaos MJ, van Diik N, et al. Fear of ftiling: meaflftmeqt strates/, prevalencc, risk factors and consequences among older persoru. Age Ageing 2OQ8;37, t9-24. 23' sheningon c, \t&itney JC, Lord sR et al. Effective Exercise for tbe prevention of Falls: A systematic Rwiew and Meta-Analysis. J A:a Geriatr soc, Published Online: 3l Oct 2008; DOIlO.t 1l lf . t132-54t52008.02014.x

jor issues. Physiother Caa 1990;42(2);89-97. 20. Podsiadlo D, Richardson s. Tbe Timed up & Go: A

16. Nevitt MC, Cummings S& Kidd S et al. Risk factors forrecunent nonsynco" pal falls. A prospective sardy. JAM{ 19g9;261: 2ffi3-2668. 17. NewsFad AH, walden JG, Gifter AJ. Gait variables differentiating fallers fiom nonfallers. J GedatrPhys T}rer,Z00l 30: 93-101. 18' o'Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, suissa s. rncidence of and risk factors t* 4.r and injurious fails among the community-dweling elderly. en r riidomiol, 1993;137(3): 342-354. 19. Patla A,, Frark J, winter D. Assessmtrt of balance contol in the eldedy: ma-

7.

ontologr. Series B, Psychological sciences and social sciences,2003; 58(5),

P283-P290. Gibson MI. The prevention of falls in later life. A report of t}e Kellogg Internatioaal Work Group on the Prevention of Falls by the Eldcrly. Dau Med Bull, 1987;34 Suppl 4:1-24.

comrunitydwellbg elddypeople: six-Minute walk rest, Bery Balanoe scale, Tined Up & Go Test and gait speeds. phys Ther, 20A2:52: l2S:87 . Tinetti ME, Powell L. Fear of falling and low self-ef,Ecacy: a case of depeardence in eiderly persoru. J Gerontol, 1993; 48: 35-3g. Thetti ME speechley M Ginrer sF. Risk frctcrs for falls irnong elderly persons living in&e community. NEIM, lggg;319: ITO|-1707. YerduE, ceballos D, Vilches J.I et al. Influence of aging on peripheral nerve ftnctior and regeneration. J peripherNerv Sysg200b; i tSiaOS. Wanhaw G. Falls and the Elderly. Statisrics on Falling andthe Elderly. [Online].2006 Apr 10 [cited 2008J; Available from:
URL:http :/iwww.netwellness

196

197

*l

2g. winter DA. Human

balance and poshue control during standing and walking.

Gait Poshre, 1995; 3: 193'214. 30.WoollacottMll,TangPF.Balancecontrolduringwalkingintheolderadult: -

.Unii pacienfi urineazb in pat din tene..., acesei carcgorii li apar{ine folclorul ruginos...', Annand liousseau

: -

f. -

Research and its implications. Phys Ther, 1997; 77(6):6+6'66! correZi.iitru GA& van liaastre$ JCM, van Eiik- JT1M et aL Prwalence and general' tuirr of fear offallirrg, and-associated a"oidan." ofactivity in the older people' Age and Ageing 2007; 36:.304' population of

309

"orn-ioity-tiuiog

INCONTINENTA URINARA
Micliunea sau urinarea reprezintE un act fiziologic complex, controlat, care dureazi secunde gi insearnnd golirea vezicii urinare c6nd aceasta este plini, ln umra contacliei mu$chiului vezicii urinare (detrusor), mecanism comrm latoate malniferele. Spre deosebire insi de mamiferele patnrpede, postura bipedi a omului necesit2i un mecanism sfincterian urinar extrein de competeot. In plus, cerinple socioculturale ale traiului in societate ca fiinfe civilizate a dus la dezvoharea unui sistem mictional comple:r, caracterizat prin eficienli frziologic[ gi discrde social[.

Defini{ie
Conform Socie6tii Internationale de Continenfi incontinenp minari se defineqte ca: pierdere de urind, core este demonstrabild obiectiv Si cne reprezintd o problemd sociald sau de igiend-

Istoric
Spre deosebire de boli sshtrazn vezicalS, reten{ia de urin[ sau fisurla urinar5, descrieri ale incontinen{ei urinare qi ale tratamentului ei sau sunt rare in scrierile medicale antice. Primele relatlri despre incontinenla urinari sunt in manuscrisele egiptene ,, Papyrus Smith" gi,, Papyns Ebers ". Incontinen{a urinari a fost de mult timp recunoscut4 ca o problem6 a societifii'rmane, ea afedaDd bate grupele demografice, de la foarte tineri, la foarte bltrAni. Istoric vorbin4 definirea gi abordarea incontinenfei urinare a diferit funcfie de epocS* Totugi, elementul central gdsit in majoritatea situaliilor a fost acela ci incontincnla urinari este mai mult o problemi sociald, decet una medicalS. Ca eotitate nozologicE, incontinen{a urinar[ are un impact socio-economic major asupra societii$i" ln termeni de cosuni directe qi costuri indirecte. lnainte de secolul XD( se ptia puf,n despre incontinenla urinar6. Lipseau metodele de investiga{ie moderne, iar lipsa de informafii afecb concepfiile medicilor despre boli gi cauzele lor. Aceasta defrcienlE in intelegerea fenomenului adesea conducea la talamente ineficiente sau chiar ddundtoare. Trousseau in lucrarea sa d"spt-" tatamentul incontinenfei urinare spunea cd: ,,pentru a vindeca asfel de cazuri..., este In general suficient sd exercili o inJluenyd morald asupra pacienlilor..., cdnd sunt copii sd ii ameninyi capedepse, iu cfutd stmt bdlrfuti sd iifaci sd se sim' tdruSin4i de ei inSigi". O reflectare mai exactii a impactului psihosocial al inconti-

r98

199

il

nenfei a fost exprimat[ de Thomas in 1880, cAnd acesta afirma cL:. ,,&mt cdteva boli pentru carefemeile swrt rdspunzdtoare, printre care Si incontinenla winard, o condi;;" atdt de supdrfrore, de disntctivd a fericirii gi coe necesitd alinwe wgentd- Esle adevarat cd Hipocrate afdcut cdteva referiri Ia pierderec invoh'mtmd de urind dupd naSterile dfficile, dar remorcile sale asupra acestei condilii smt lik site de consistenld Si neintportante ". in aceas6 perioadEo arsenalul terapeutic 'al medicilor cuprindea in diferite combinalii alimente, plante medicinale, aenrl curag odifuna 9i manOperelo igienice. O reflectare a a@stora este gisit6 in ,$emedy for Involuntary Urind' scrisl de WilLins in 1814. Acesta recomanda ,,use tlte cold both, or taftc a spoonful of powdered agrimony fu a little water, moming od evening: or, q qutrter of a pint of alwt in Insset. . -drink every night, orfommtwithrose leaves and plarrtwte lewes, boiled -a smith's forge wuer- TIun ryply plasters of alum md bole snroniae, made up of oil and vinegu: Or apply a blister to the os sqcrum. - ..this seldomfails" La mijlocul secolului )O! dupa cel de al tr-lea rdzboi mondial, medichra a cunoscut o dezvoltare extraordinarS" in special in ce prive$e trarimatologia gi ortopedip. Mai mul! descoperirea sulfbnamidelor pi a penicilinei au schimbat manoperele r-nedicale in multe domonii. Cateterizarea uretrald a devenit mult mai sigurE. Dezvoltarea tehnologici a condus la aparifia unor dispozitive gi echipamonte mai sigure, care au ficut ca tratamentul chirurgical al incontinenlei urinare s[ fie mai pulin riscant. in plus, dupd anii 1950, tatamentul conservativ al incontinenlei urinare a cdEtigat mult interes din partea medioilor. Dou6 articole de referinfE, publicate de Kegel, au propus ca incontinen{a urinard de efort s[ fie trehte nechirurgical prin antrenament al mugchilor plnn$eului pelvin. A doua jumitato a secolului XX a fost martora unei intelegeri aprofundate a biornecanicii inincontinenp urinar6. itobunAte6tea tebnicilor de studiu urodinamic a condus Ia un diagrrostic mai precis gi o clasificare mai exactii a incontinen{ei urinare. in plus, au fost descoperili agenfi farmacoterapeutici care'acfioneazi pe receptori speoifici. Cu toate acestea, in mod regretabil, afitudinea psiho-social[ legati de incontinenp urinard nu s-a modificat. Incontinenla urinari ests inca o oauz6 oomune de frustrare, arxietate, scedere a activitilii sociale, de diminuare a respectului de sine, depresie qi de reducere a calitiilii vielii persoanelor afoctate. Ruginea gi stinghereqla continul sE fie mofive pentru care pacienfii cu incontinenp urinarl'nu cauti ajutor medical.

urinare este legatE de istoria natural[ a bolii, sau ,Jariabilitatea continentrei',. intrun studiu prospectiv pe 2025 femei cu v6rsta peste 65 ani, care prezentau incontinenfa urinari, s-a observat cd rata remisiei la un interval de tnei, pi respectiv 6 ani a of aging study,I150 femei au fost chestionate pe parcursul a trei ani. Aproximatiy l0% dintre ele, care erau incontinente Ia intrarea in studiu, au dovsnit continente la un au de zile. Un raport din 1999 a Organizatiei Mondiale a Senn6fi a concluzionat cA exi$e o crestere a prevalearfei incontinenpi urinare ?n timpul perioadei de aduft tan6r, fureva-

ler'rt{,20-10%), un peak larg in juml vArstei medii (prevalenp304}Vfi,gi apoi o creqtere constantE la v6rsnrici (prevalenp 35'507o). Se estimeazI. c[ in lume $mt pest 200 milioane de persoane cu probleme legate de incontinenEa urinafi, Prevalenp incontinenlei urinare este de dou6 ori mai maie la femei dec6t la blrbati. Prevalen{a incoutinenfei urinare de efort este mai ridicaE Ia femeile albe decdt la cele de culoare, gi crege propo4ional cu indicele de masi corporald- Al1i factori care influen{eazi cregterea prevalentei incontinenfei urinare sunt diabetul zahua\ infecgiile urinare repetate gi depresia.

Clasifrcarea incontinenfei urinare Prima clasificare a incontinenfei urinarc a fost frcuti de MV Goldberg ftr 1616. El credea ci incontinenfa urinari pode fi clasificat5 in defecte de stocare sau golire, condi;ii care implicau musculatura vezicii sau func{ia de golire. El credea
oricum odtratamentul era inutil: ,,Defectum incurabiles est haec

$ectio".

Epidemiologie

Digi incontinen{a urinard reprezinti o problem[ importanti a v6rstnicului stabilirea prevalenlei gi inciden;ei reale a acesteia rlmdne o adevaratilprovocare. Una dinte cauze este igroranfa gi atitudinea nogativA lega6 de incontinenta urinar6. Pe de alta parte, ins[gi definilia incontinenlei urinare faoe dificile diagnosstudiile ticarea, c6t timp, obiectivarea necesitii test5ri cantitative, culn ar urodinamice. O altl cauzd carB lngreuneazi estimarea prevalen{ei incontinenfei

fi

incontinenfa imperioasi (urge incontinence) - disfuncfia evacuatorie a vezicii urinare cu pierderc involuntari de urin6. Cu alte cuvinte este pierderea de urind care apare concomitent cu senzalia puternici gi greu de stiipAnit de a urina. Se insofege de miclirmea frecventii gi cu centitili reduse de urini (polachiurie). Este cea mai frecventd formi de incontinenf5 urinarl la v&shrici, fiind prezent[ la 4070% dintre v6rstnicii car se prezint[ cu incontinenp urinar6- Pacientii ou hiperreactivitatea detrusorului prezintii contrac{ii timpurii gi puternice ale acestui4 cu mult inainte ca vezica urinari sn fie plin6. Reziduul poshnicfional este normal (<51m1). Hipereactivitatea detnrsorului este adesea idiopaticE, dar se intiilnegte gi in boli ale sistemului nervos central cu afectaxea inhibifiei micfiunii (hemoragii cerebrale, sclerozi multiplE" demen{a Alzheimer, boala Parkinson) sau in situa{ii de crester a stimulErii senmriale aforonte de la vezica urinar6 (infefii de tract urinar inferior, uretriti atrofica" prolaps uterin). de efort (stess incontinence) - pierderea de wini s#undar cregterii presiunii intraabdominale (tuse, r6s, slr[nut efort fzic). Sfincted uretral nu reugege sd previnl pierderea de urini fie datoriti unei slibiciuni intrinseci, fie datoriti incapacitilii de a se conhacta in scop protector. lncontinenp de efort este cea mai frecvent[ forrrE de incontinenfi. urinar[ la femeile vArstnice, cauza principalE fiind multiparitatea combinati cu modificArile secundare irnb[tnirii. Degi acest tip de

200
I

201
i
I I

_l

=rl

incontinenp poate aperea gi la birbafi, este intAlnitii in general numai la cei cu afbctarea sfincterutui intern, post intervenfii chinrrgicale urologice. Dintre rnedicamente, antagoniEii alfa-adrenergici pot determina incontinenfi urinari de efort. prin prea plin (secundarE. obstrucliei, sau vezicii hipo- sau atone) apare cAnd vezica urinari este incqpabilb de a se goli, umplerea fdcdndu-se la limita superioard de intindere a vezicii. Presiunea din interiorul vezicii urinare crege pf,nd c6nd este depagitii rezistenp urebald qi are loc scurgerea de urinfl. Se intilnege la 7-ll% diqtre varstnicii cu incontinenfi urinm[ qi se caracterizerzf, prin reducerea forfei gi calibrului jetului urinar, micfirmi incomplete gi senzafia de evacuare incompletl. trrincipalele carze de incontinenp prin prea plin sunt obstmcfia gi disfuncfia contractil[ a vezicii urinare, ambele evoluflnd cu volume mari ale vezicii. ln prima situalie un blocaj mecanic determinl obstuclie a fluxului urinar, cele mai frecvente cauze fiind hipertofia benipd de prostat5, neoplaziile urogenitale, prolapsurile genitourinare severe gi fecaloamele. Afectarea con-tractilitlilii vezicii urinare poate fi secundaxe neuropatiei diabetice sau alcoolice, leziunilor miduvei spin5rii sau utiliz6rii medicamentelor cu efecte anticolinergice ca neurolepticele, uuele arrtidepresive triciclice gi miorelaxantele. functionali - condilia in care pacienhrl are o dizabilitate mentali sau fizic6 care ?mpiedicE urinarea nomral5, dar aparatul urinar in sine este indemn. Pacientul nurealizpazA necesitatea miclionarii (demen{i), lipsa interezului (depresie) sau limitarea mobilitEfii (sechele AVC sau sl6biciune).

principal implicali in contracfia detnrsomlui ca rispuns la Ach sunt receptorii M3. ' Receptorii M2 moduleazE contracfia detrusorului prin inhibarea relax6rii acesnriaDin punct de vedere morfologic cea mai importantii modificare a vezicii urinare.legati procesul de imbetrfuire este sciderea volumului gi a masei uc"st"ia -de cea din urmi rnodificare fiind intilnitn indeosebi Ia femei, dupE mlnopauza. Contractilitatea detrusorului qi capacitatea de inhibare a micliunii scad la
ambele sexe. dense cu reducerea invaginafiilor membranei, care ar contactilitiifii vezicii urinare legate de imb6t'anire

La nivel celular, mugchiul detrusor la virstnici prezinti benzi sarcolemale

fi rnspunz[toare

de reducerea

cu

tmbEtrinirea are loc

reducere

Ia ambele sexe' Se tntilne$e lajumitate, pdn[ la doud treimi ame pa"ien1i, indiferent de statusul lor mental, mobilitate sau domiciliu. Markerui n'lperreactivitagi

axonale la nivelul mugchiului detmsor gi o degenerare a celutelor musculare, fenomene care sunt rf,spuozatqare de ssdderca masei vezicii urinare. Deqi eliberarea de ACh diminuii cu inaintarea ln v6rsts, cantitatea de ACh la ac9-st-nivel, de origine non-neuronali croqte (prin creqtrea de Ia nivelul "fif"rarii uroteliului, ca rispuns la intinderea vezicii uririare, mecanism *truioac6 un impolgt in reglarea ""r" -contribuie la tonusurui vezicii uriorr", gi u"tfri J9l hiperreactivitatea detrusorului). - Hiperreactivitatea detnrsorului este cea mai freoventii disfun4ie la biffini, necesitElii imperioase de a urina

a numr.rului terminafiilor

nervoase

Alte clasific5ri:

(urge incontinence).

detlsorului-este reprezental de instalarea brusc6

o i neurogeni - pierderea funcfionalitiitii normale a vezicii urinane secundari afecgrii sistemului nervos, care determini ca vezica si fie supra- sau
subreastivh-

(biperreactivitatea detnrsorului gi reducerea conhactiei) simptomele de incontinenti imperioasi se asociazi cu contrcfii inadecvate ale vezicii urinare. Reziduul postmiotional este mai mare de 100 ml. o reflexi - golirea vezicii nu poate fi incepWl sau intreruptl in mod
voluntar datoritii unor leziuni ale mdduvei spinarii (traumatisme, metastaze).

mixtl

nusculaturii netede vezicale cregte semnifrcativ raia de oboseall a aclsteia. Asfel. se inregistreazd o sc6dere. proqgslua a capacitiifii vezicii urinare de a menfine un tonls crescut in timpul micliunii, Drept consecinfi, scade gi fluxul urinar maximal

La ambele sexe,-prevalenta contractiilor involuntare ale detrusorului crege, in timp ce volumul reziduar postrnicfional *ege, darnu la mai ilt;; 50_100 ml. Reducerea progresivi cu imbltrinirea a producerii de energie Ia nivelul -

o .

iatrogeni
idiopatici.

diuretice, eshogeni (de

fap

analogi de estrogen),

benzodiazcpine.

lmbitrAnirea gi incontiuenfa urinari- Moilifictrri morfologice gi func$onale ale tractului urinar inferior cu imblttnirea Vezica urinaril are doud ftnofii principale: de a depozita gi de a elimina urina- Existi o corelafie complexi intre vezica urinare gi sistemul nervos care faciliteazA micliunea normal6. Contractia normald a vezicii urinare este mediatE de acfiunea acetilcolinei (ACh) asqpra receptorilor muscarinici Mz - Mr) de la nivelul detrusorului. Receptorii Mz srmt mai nurnerogi (de trei ori mai mulfi decdt Mt), dar

uretra. La femgl,_ subfierea mucoasei ri reducerea cantitdfli de proteoglicani, secundare deficien_tei estrogenice, reduc apozifia perefilor urehei, l.'tAog y\n o-deplasare retrogradd a popuraliglbacterie# pehinJu oin"t venci', flnol@.d asfel infecfiile urinare. ecestl modificiri ale -ucoa"eise inannesc ta nivelul trigonului vezical, determin6nd iritarea terminafiilor o"*o*" senzitive ai aferente, constituind un trigger psntru contactiile involuntare ale detusorului. _ Deficienp estrogenictr este rispunzitoare gi de scdderea vorumului subnucoasei, ca gi a scrderii fluxului sanguin la acest nivel pi asttel scaderea coaptirii mucoasei uretale.
uretrei sunt rsprezentate de cregerea fesutului conjunc_ nervoase la acist niver. Num[rur gi densitatea fibrelor musculare striate scade, indeosebi la nivelul peretelui auterioral uretrei p*ximate. uretral poate preznta noduli violacei, de consistenf[ redus6" care ins5 pot Y"u*l determina disoomfort gi obstructie.

in timpul mic{iunii.

tiv gi sclderea densiti{ii

Alte modificfi

ale,

202

203

Frostata cregte in volum la majoritatea b6rbafilor (la 50% dintre bnrbafii

dintre v6rstnicii peste 80 ani), determinAnd obstucei. dintre I.a 50, p6ni la 75o/o d;ntrre acegtia se giseqte o vezilajumitate urinari fie cd urinari hiperreactivi (overactive bladder). Dupi prostatectomie simptomatologia vezicii urinare hiperroaotive se amelioreazE, 62% dfurte subiecfi revenind la normal, cu menfiunea cE in timp, dupd prosbatectomia hansuretralh aceast[ hiperreactivitate a vezicii urinare poate reapare. Cauzele sunt reinervarea sau rcuperzrea funcfiei nervoase locale.

intre 51-60 ani gi la peste

80o/o

evaluarea nivelului de afectare a calitE{ii vielii 9i a dorintei de iutervenlie terapeutici prin inforrnalii obfinute de la pacient sau inso{itoq instituirea unui tatament simptomatic sau etiologicbazatpe evaluarea raportului risc-beneficiu, func{ie de uatura intervenfiei terapeutice gi existenp terapii lor alternative; aprecierea necesitdfii efectu5rii unor metode de evaluare complexl sau adresare la medicul specialist urolog.

Factori predispozan{i ai incontinen{ei urinare Nagterea pe cale vaginali poate determina afectare neuromusculari a plangeului pelvin, ca gi detagEri ale fasciei pubocervicale. Rotafia injos a vezicii urinare gi a uretrei in timpul nagterii, asosiat cu lirgirea hiatusului pelvian sunt rispunzItoare de incontinenfa urinari la v6rste inaintate. Vdrstricii tind se elimine mai multe lichide in timpul nop{ii, chiar gi in ab' senB unor boli ca insufioienla cardiacS, insuficienp circulatorie venoas6 perifericS" boli renale. Modific6rile in secrefia circadiani a hormonului antidiuretic sunt rdspunzltoare de poliuria noctilrnl observatii adesea la porsoanele vdrstnice. in plus, secrefia inadecvat6 de peptid natriuretic atrial cregte produclia de urini in timpul
nopfii, determin6nd nicturie.
Obezitatea gi fumatul agravesvh incontinenla urinari pdn cregterea presiunii intraabdominale gi tuse. Factorii ereditari, cum ar'fi deficien{ele in sinteza colagenului predisprrn la

Anamneza este utiH atat pentru obiectivarea incontinen{ei urinare, c6t gi pentru depistarea unor cauzg de incontinenp fanzitorie (incontinenta acutE). Cauze de incontinen{E acuta (tranzitorie): @RIP = picltur4 a ourge)

I P

D,Delirium/"Droguri(rnedicameirte) R ftetenfie de rnin6 /.fiaducerea mobilit{ii

Infectii/Impacrion(fecal)
Poliuria /Prostatism

giei tractului urinar inferior (Iower urinary tract sJmptoms tlrlls'/l,. simptomele tractului urinar inferior sunt definite din perspectivi subiectivtr gi sunt fie direst exprimate de paciur! fie recunoscute prin anarnneza riguroas6, sau descrise de anturqi. Simptomele tractului urinar inferior sunt reprezentate de:
1. Simptome de depozitare: cre$terea frecvenfei diume a micfiunilor (mai mult de 8 ori pe zi). cregterea frecvenfei diurne poate apare in prezenta unei capacit{i normale av.riicii, cAnd existd un aport excesiv de lichide, sau odnd oapacitatea vezicii este redus6

tn evaluarea incontinentpi urinare este necesari gi evaluarea simptomatolo-

incontinenp urinar6.
Continen{a depinde nu numai de integritatea tractului urinar inferior, dar gi
de o stare cognitivE" mobilitate, motivare pi dexteritate manualI coresprrnziros's-

Incontinenp uriann este frecvent intilnitn la subiectii cu afectare cop.itivdPe de o parte ei nu recunosc iminenla mictiunii, gi pe de alti parte, urineaad intr-o manieri neacceptatd social. Femeile vArstnice cu incontinenp urinar[ au o capacitate intelectuald mai redusi gi o prevalenp mai mare a hiperreflexiei membrelor inferioare. Dintre bolile neurologice care determini incontinenp sunt hidropefalia eu presiune norma[ boala Parkinson gi demenfa Alzheimer. Sctrderea perfuziei cortexului cerebral gi a mezencefalului a fost gfsitd la majoritatea vdrstnicilor care prezentau incontinenfi imperioasd (urge incontinence). Evaluarea incontinenfei urinare Evaluarea incontinenlei urinar reprezinti totalitatea informaqiilor oferite de anarnnezi, examenul obiectiv gi determinirile de laborator, gi dacd se considerE
necesar de explor6rile radiologice sau alte explordri paraclinice, avdnd drept soop: obiectivarea incontinenfei urinare gi clasificarea ei; stabilirea unui diagnostic etiologic; identificarea unor cauze tranzitorii de incontinenp urinarS.;

secundari hiperre,activitifii detnrsorutui, scrderea complian{ei vezicii urinare sau

cresterea sensibilitngii vezicii urinare;

nicturia - pacientul trebuie si

se

trezsascI de mai multe ori pe noapte

pentru a urina;
mic6irmea imperioasd - necesitatea unei micfiuni imperioase care este greu de inhibat

incontinenfa urinarE - orice scurgere involuntari de urinn; enurezisul nocturn - pierderea de urin6 in timpul sorrnului. 2. Sirnptome legate de micfiune:
o o

a
o

jetului de urin{ jetului interuperea de urinn in timpul micfiunii;

scdderea intensitgii

r o

\c

hllui urinac
prezen{a in ultima parte a micfiunii a unui

ini{ierea cu dificultate a mic{iunii; necesitatea unui tonus muscular crescut

in inifierea gi menfinerea jejet exhem

de slab, picurat.

ztj4

205

_l

T"
Scor;

urinl

3. SimPtome Postrnicfionale: senzafia de golire incomPletii; picurarea po-sfinicfionala 9te Tryezentat[ de pierderea involuntari de iar la imediai posunicfional, in general la btrrbafi dupi ce plrtrsesc toaleta'

r r

l-7 f-i9
20-35

afectale ugoard
afectaremode.ratd afectare severe

femei in timpul ridicnrii de pe toaleti

t"-pl"ti*
Score:

curenti, la b[rba[i, este util chestionarul Internstional Ptostak

Examenul obiectiv trebuie orientat in principal tn cdutarea unor semne de boall neurologic[ (demen{5, boal6 ParkinsorL ncuropatie perifericd) sau boli gene-

ln ukimo lun{
..

Deloc

Maipu- Aproximativ Mai nnult l\{ai pudeJumdfin de fin de I jumtrtate jumItate din tate diu timp din 5 timD din timp

Aproape

intotdeauna

rale (insuficientE cardiaca, edeme periferice, mase abdominale). Este obligatorie examinarea regiunii pelviene (uretriti atrofici, vaginitii ahificE, laxitatea plangeului pelvin, prolaps genital) gi rectale. Deterrninirile de laborator qi paraclinice Examenul de urini poate evidenlia infeclia de cli urinare inferioare sau prezenp glicozuriei. Prezenp hemanriei fdr6 infeclie sau a unei proteinurii semnifrcative necesit[ evaluare etiologici suptimentara. Evaluarea reziduului-postrnicfional (RPM). Eviden{ierea cogxafici a unui RPM mai mare de 200 cm' este sugestivi de hiperreactivitatea detrusorului cu afectare contractild la femei, sau obstruclie vezicali sau vezica hipotonl la bdrbafi.
Testele urodinamice

Golire incom0

rleti
Cit de des aveti
senzalia c6 vezica

uinari nu

se eva-

nrreezl cnrnnlet? 2. Frewen[6 Cdt de des rrebuie s6 urina$ la mai nntin de dou6 ore? 3. lntermiten{i De cdte ori a{i observat lntreruperea gi repornirea

,,
-1

Uroflow-metria reprezintE o metodl noninvazivi de evaluare a patternului miclional. Un aspect anormal necesitii evaluiri urodinamice cnmplexe. Aspectul. anormal poate fi rzultatul disfuncfiei detrusorului, obstacolului la golirea vezicii
0

sau disinergiei sfincterului urinar extern.

jetului ln timPul

urinlrii?
Mic{iune imperioasl
4.

De cdte ori ati avut dificultiifi

.'

s[
,)

amllnafi urinarea? 5. Jet slab

De cf,te ori ati avut jet slab in

Debinrl urinar mic$onal scade la birbafi dup[ 50 ani (18,5 mVsec la 50 ani ; 6,5 mVsec la 80 ani). Sub 40 ani, debitul urinar micfional normal este de mai mare de 22 mVsec. La femei sub 50 ani, debitul urinar maxim trebuie si. fie mai mare de 25 mUsec, iar dupi 50 ani peste l8 mVsec. Cistometria evalueazi evenimentele legate de umplerea 9i golirea vezicii urinare. O cistograma prezinti patru faze: Fazal: creqtere uqoard a presiunii, ce reprczintii intinderea legatl de umplere. Presiunea nu depdSegte

l0 mmHg;

Fazal:definege complianF vezicii urinare. in timpul acestei faze tensiunea parietald cregte. Cregterea confinutului de colagen a peretelui vezicii datoriti
fibrozei secundar6 iradierii, sondelor vezicale sau tuberculozei influen(eazi presiunea in aceasti faz[; Fazz3: se caracterizeaz[ printr-o cre$tere a presiunii intravezicale ce indici

timoul

urinfii?
0

6. Forfare De ctte ori a trebuit sa va fo4ati

.,

pentru inilierea

urinlrii?
niciodati
7oe

datn

de 2

ori

de 3
J

ori

de

4 ori
4

de 5 qri
5

Nicturie
ori urinaf
0
noaute?

De cdte

epuizarea capacit?l{ii de intindere a peretelui vezical; F aza 4: este faza mict'onalE. Interpretarea cistometriei din perspectivl geriatricE. Complianla vezicii urinare scade la blrbali incepdnd cu a treia decada; la fernei cregte progresiv pAnd la 60 ani, dupE care incepe si scadi.

Metoda: postmiclional se intoduce

207

o sond[

vezical5 (12 sau

l4), frr[
se-

balonas, iar la capitul liber al sondei se introduce o seringi de 50 ml.

Miilocul

2t6

se pozifioneazd la 15 cm deasupra pubisului. Se introduc periodic cdte 50 ml ap5 steril6, cu misurarea cantit{ii instilate, pflnl cdnd pacientul simte nevoia de a uriua. fn acest moment instilarea continui cu cite 25 ml apn' sbrila, pAnE cdnd pacientul prezinth nevoia imperioasd de a urina, sau apar contracfii vezicale vizibile pe apadin seringfl.

ringii

un accident vascular

simptomatologia se poate intinde de la nicturie gi micliuni imperioase p6ni Ia reten{ie de urin6. lntazaacuti a-{VC, prezenF incontinenfei urinare este un ioai*to, prol nostic negativ putemic, Testele urodinamicB la pacienlii simptomarici care ag suferit

Necesitatea irnperioasi de a urina sau con'fractii vezicale Ia mai pufin de incontinence, manifestare a hipereactivitEEtii detrusorului. Cistonetria poate detecta hiperreactivitatea detrusorului cu o sensibilitate de 7s-l0Dyo, specificitate de 69-89%, av6nd asfel o valoare predictivl pozitivb de 71-91%.

300

ml ridicd suspiciunea de urge

Evaluarea incontinen{ei urinare de efoft Cu vezica plind, in pozilie culoatii gi dupd plasarea unui c6mp protector in fala perineului, paoienta est rugati si tupeasci puternic. Prezenp urinii pe oAmpul protctor ridici suspiciunea de incontinenli de efort. Apoi, se plaseazl degetele medicului deoparte qi de alta a meatului urehal gi se ridici aceste structuri. Pacisnta este rugati din nou sd tugeasci. [,a pacientele cu incontinen{ de efort, ridicarea

dissinergia detruso-sfincteriand sau re-laxare sfincteriani- la pacientii cu retent'e de urini se intAlnegte areflexia detrusorului gi absenp relaxirii sfincterine. Nu existi corelafie lntre localizarea leziunii cenebrale gi datele ruodinarnice. Patologia chirurgicali pelviann h blrbat Intervenliile chirurgicale la nivelul prostatei, pentru boli benigne sau maligne, sau interveuliite chirulcale la nivelul rectului sunt frecvente la populafia virstnicd. Simptomatologia uriaare dupe asrfel !e intervenfii pot fi legate fie de efectul manoperel chirurgicate asupm mecanismului sfincterian, fie de vezica urinard insngi. Dupn prostaiectomig existr tei cauze principale de tulburiri micfionale: afectare sfincterian[ (6-20%), instabilitatea detrusorului secundari hiperFofiei acestuia oa urnare a obstrucliei preoperatorii, gi contrachrra gAtului vezicii urinare, condifii care clinic se pot manifertu prin incoatinen;i urinari de efort, aatzs obstructive sau incontinen{i total4.

pot pune in evidentr hipeneflexia detuirsomlui,

uretri previne

pierderea de urini. DacE nu se evidenliazi incontinenta urinarb in pozilie culcatii, mauewa se

Complicafiile incontinenfei urinare

va repeta gi in ortostatism. Neobiectivarea pierderii de urin[ nici in aceasti pozifie, exclude diagnosticul de incontinenli de efort

Medicale:escare;

infecfii urinare;
stEri septice;

Situagii speciale care necesiti determiniri urodinamice

la

pacientul

vArstnic Anumite patologii intAlnite la populafia virstnicd necesiti interpretiri speciale ale testelor urodinamice in evaluarea tulbur5rilor micfionale.
Boala Parkinson. Boala Parkinson este deterrninatii de o pierdere a neuroni-

insuficieuf6 renali; insomnie;

interferarea cu activitifile de depresie;

cu

n;

lor dopaminergici de la nivelul substantia nigra de Ia nivelul nucleilor bazali. Boala Parkinson afecteazl micgiunea prin reducerea efectului inhibitor al nucleilor bazali asupra reflexului micliunii. Simptomatic, procesul se caracterizeazd prin mictiuni frecvente gi imperioase, adesea asoeiate qr urge incontinence. Mai mult de jumitate din bolnavi acuz6 manifestiri iritative in timpul micliunii. I-a bErbati, simptomatologia mimeazl infecfia tractului urinar inferior asociat cu obstrucfia evacuirii vezicii urinare in legaturi cu hiperhofia benigrr[ de prostat5- Ca urrnare, testele urodinamice sunt utile in evaluarea viirstnicilor cu boal6 Parkinson Si tulbutfti micfionale. La birbat', diferenfierea simptomatologiei legatii de afecfiunea neurologic6 de dut+ de patologia prostaticE este esen{iali in alegerea oorecti a condu""u (neurologici sau urologici). Pacienlii cu boald Parkinson prezinti la itei terapeutice cistometrie hipeneflexia detrusorului.
Accidente vasculare cerebrale. Funcfie de topografia acidentului vascular cerebral, vezica urinad poate prezenta de la hiperreflexie pAn[ la areflexie. Ca urmare

cregerea mortalitiifii (inclusiv cregterea ratei suicidului). Sociale: pierderea respectului de sine; reducerea implicnrii sociale;
reducorea

activit{ii

sexuale;

dependenli. Economice

Tratamentul incontinenfei urinare Tratamentul non-farmacologic al incontinenfei urinare aportului lichidian."Pacienlii cu incontinenfd urinari (indiferent - tipul ei) pot reduce de "--.'--Controlul numErul episoadelor de incontinenF prin modificarea programului gi a tipului de lichide ingerate. Se recomanda evitarea sau limitarea consumului de b[utrni ce conlin cofeind sau alcool, gi timitarea oonsumului de lichide seara Consumul de'lichide trebuie redus la $a0 nJ/zi, adaptat lp condigiile de via-

fi, pentru evitarea deshidratirii.

208

209

tffii

'I
I

Renunfarea la fumat 9i evitarea astfel a episoadelor de tuse' Scdderea ponderalE la subieclii obezi, determini arneliorarea incontinen{ei de efort. O reducere cu 5-10% a greut4lii poate duce la o scddere cu pini la 50Vo a frecvenlei episoadelor de incontinenfi' ir1ur*uu abdomenului in timpul urinErii gi astfel cregterea presiunii inhaabdominalb, favot'tzeazi gotirea vezisii urinare. Metoda este utih in incontinenfa

te simptome, cum ar fi scrderea episoadelor de pierdere de urin6 pe 24 ore, numirul micgiunilor pe 24 ore, volumul de urind la prima conhacfie auiost semnificativ ?n favoarea medica{iei. Eficacitatea clinice" defuritli ca o combinalie intre eficien{E, tolerabilitate gi persistenfi" reprezintii criteriul semnificativ in evaluarea unui medicamenl Ca urmare, eficacitatea clinicd poate oferi informalii despre probabilitatea ca un pacient
s6

urinard prin prea-plin de cartzi neuropatl.

rimflnl

Antrenamentul vezical reprezinti prima linie tenrpeutici la pacienfii cu in' continenf6 de efort sau imperioasE- Tratamentul igienic al incontinenlei imperioase are doui'pfincipii: 1) micliuni frecvente pentu a menfine in vezici o cantitate minimi de urine li 2) inhibarea conbacfiilor detrusorului prin disFagerea atenfiei exercilii matematice. Cregterea tonusului planqeului pelvin. r exercifiile Kegel (descrise pentru prima dati in 1948, in tratamentul gi prevenfa incontinenfei postpartum) reprezinti exercifii de contrao;ie gi relaxare ale mugcbiior periurenali gi ale altor mugchi pelvien.i, cu inchiderea secundarl a uretrei gi reducerea incontinenpi urinare; trebuie efectuate 30-50 contracgii zilnice. Se uti-

hiperreactive de mai bine de 30 ani. Degi are efecte spasnolitice directe asupra mu$-

pe terapia respectivi. Oxbutinin hidrochloride (Driptane) este utilizat in tratamrentul vezicii udnare

chiului detnrsor, decFle sale anticolinergice sunt non-specifice, fiind

salivae faB de musculahna vezicii urinare. Aceas6 msetur6 fac! ca princlpalul efect advers al Driptanului sd fie usciciunea gurii, care apare p6n6 la 7294yo dmfre pacienlii care umreazi tabament cu prepar& cu acliune imeaiau- Aceste efecte adverse fac ca rata intneruperii tnatamentului cu Dripane sE fie de pAn6.la214o,
asupr:d glandele

prjr"*nti"tl

iiuurZin tratamentul conservativ al incontinen{ei de efort pi al incontinenfei mixte. Poate fi util[ gi in urge incontinence pentru cE o contraclie voluntari a plangeului
pelvin poate determina o inhibare
,l stimulareaelwdc[,utilizeaz6 eleclrozi vaginali sau rectali. Stimularea cu frecvonp ridioate (50-100 Hz) a musculaturii pelvine, prin inducerea de contracfii ale acestei musculaturi combate incontinenfa urinari;

chiar 2"lo/o la femeile in menopauzd. Doza uanald (inclusiv pentnr baheni) oste de.5 mg de 2-3 ori pe zi. Pentu vSrstnicii cu tare (IRc), la care medicamentul se elimina greu, doza de l0 mg in doua prire este suficientl Emepronium bromide (Cisrelax) se adminstreazA,ln dozA de 600 mg pe zi (1-2 comprimate de 3 ori pe zi).

mi

r r

contracliei detrusorului; conurile innavaginale sunl utilizste pentru antnarca mu$chilor pelvieni;
a

Darifenacin hidrobromide (Emselex) ef,te un antimuscarinic selectiv Mr; se adminisfeazi in dozl de 7,5-15 mga. Efectele adverse sunt mai reduse decdt ale

stimulareamagnetici-

Tratamentul famacologic al incontinenlei urinarc Hiperreactivitatea detrusorului (Vezica urinari hipereactivi). Frica de incontinefd, qi in special in spalii publice, reprezintii grija majori a

pacienfilor cu hipereactivitatea vezicii urinare. Ca urmare, obiectivul major al traLmentului trebuie sd fie restaurarea continenfei. Baza fiziopatologicl a hipereactivitii{ii este disfuncfionalitatea detru.sorului, iar sernnul patognomonic este micliunea imperioasl. Acetilcolina este neurotansmilitorul care mediazl contracfia detrusonrlui. De aceea,/ medicatia anticolinergicE este cel mai adesea utilizat[ in
aceasta

Oxybutininului. Solifenacin succinate (Vesicare) este un anticolinergis recent introdus in tratanrentul vezicii urinare hipereactive Qo04). se adminisheazLin doz.d de 5-10 mglzi, in unicE administrare- Efectele apar dupl aproximativ patru s6ptim6ni de tratament Pacien,tii cu afectare hepaticl (scor Child-Pugh >7) sau afectare renali (rata filffirii glomerulare < 30 mVmin) nu vor depigi doza de 5 mg/zi. Propiverine hidrochloride @etrunornr, Miotonorm) a demonstrat eficienta la pacienfii care sufere fie de incontinenp vezicall, idiopaticE, fie de vezicl neurogen[ (hiperflexia detruso'rului) datorati leziunilor miduvei spin[rii, ca de exemplu paraplegie tansversX- Se adminismeaz[in dozA de I 5 mg de 2-3 ori pe zi. Tolterodine tarmrc (DetroD se administeazl in doz[ de 2 mg de 2 ori pe zi.

Tratamentul farmacologic cu anticolinergice al incontinenlei urinare secundarl hipeneactivitatii detrusorului este eficient. $apte medicamente : orybwynin hydrochtoride, tolterodine tqrttale, propiverine, propantheline, darifenacin'

situalie,

imepronhnn bromide or cmrageenate, and trosphmt ckloride au fost evaluate p.intr-o metaanaliza a 51 de studii clinice. Cu acest tratament, s-a imegistrat o cre!-

In dementa Alzheimer, reducerea numdrului de sinapse ce conlin acetilcolind reprezinti una dintre principalele cauze de aparife a afecttrrii cogniiive. Pentru tratarea acestui deficit sunt utilizafi' inhibitorii de acetilcolinesteraz6, cu rezultate modeste instr. Maximizarea beneficiului ar putea fi realizatiprin evitarea utilizirii de medicamente care ar putea potenp acest deficit. Acetilcolina se leagi de doui tipuri de receptori: nicotinici gi muscarinici. Amdndoi au ml in procesul de invdtare gi memorare. Exist6 cinci subtipuri de receptori muscarinici (Mr -Ms). La nivelul creierului existE toate cele cinci subtipuri, inclusiv la nivelul hipocampului qi cortexului" principalele zone implicate in procesul de inv[fare qi

Medicafia anticolinergici qi afectarea cognitiv[ la vf,rstnici

i"r"

"u

4lo/o a gansei fie de vindecare, fie de ameliorare a incontinengei urinare.

Al-

210

2lt

memorare. Studii pe goricei au demonstrat ci celor cirora le erau distrugi oricare dintre receptorii muscarinici, cu exoepfia M3, prezentau diferite grade de afectare cognitivi. Muqchiul detrusor conline de asemenea toate cele cinci tipuri de receptori musoarinici, cu o predominanti a celor M2 gi M:. Pe lSngl spccificitatea receptorului, este impor@nti gi capaoitatea medicamentului de a str{bate bariera hematoencefalici. Medicamentele utilizate pentru efec,te periferice, curn este inhibarea contracfiei mugchiului defiiusor, ar trebui sE aibl o capacitate redusE de a trece bariera hematoencefalicE" a clrei capaoitate de protec$e poate scidea de altfel cu v6rstq gradul demenfei, strezul, ln baza cunogtinfelor actuale, cel mai important aspect legat de utilizarea medicaliei anticolinergice pentru incontinenfa urinar6 est specificitatea pentru re' oeptorii h{3, care ar tebui s5 determine o incidenli redusE a afectnrii copitive. Darifenacinul ste fualt selectiv pentru receptorii Mr, studiile clinice nedemonstndnd o diferent[ a firucliei cognitive intne pacien{ii care utilizau acest medicament gi cei cu medicalie placebo. De asemenea, Solifenacinul nu pare s[ determine afectarea ftnc{iei cognitive. Tolte,rodin pi Trospium, lde$i nu la fel de specifice ca Darifenacinul gi Solifenacinul, au o penefare redusl a barierei hematoencefalice, dar utilizarea lor trebuie s[ se faci totuqi cu precautie. Spre deosebire de acestea, Oxibutininul detenninE afectarea funcliei oognitive.

die de 8.5 luni..$ase dintre subiecfi au prezentat retenfie acuti ds urina" iar 16 hfecfii urinare. Nu s-au evidenfiat efect adverse sistemice. Alte trei studii recente (Giannantoni A, 2008, Khan s. 200g, Dowson c. 2008) au demonstrat efrcacitatea toxinei botulinice la pacienfii cu vezici hiperreactivE secundard afectirii coloanei vertebrale sau la cei cu hipereactivitalra
idiopatica a detrusorului. Aceste date arati cd utilizarea repetatd a toxinei botulinice in tratamentul vezicii urinare hiperreactive este eficace gi sigurd. Nu s-a inregistat apari{ia rezisten{ei la tratament in timp. oricum, s5t imporlart de refinut cn nu io$ pacienpii rlspund la aoeasti terapie gi c{ exist6 posibilitatea dezvoltiirii de anticorpi c pot afecta rezultatele pe termen lung.

Incontinen!4 urinard de efort be,neficiaz6 de tratament cu inhibitori ai recaptirii serotoninei gi noradrenalinei, duloxetine (Cymbalta Yentreve),2O40 mg de doui ori pe zi (Schagen, 200S). De alfel, duloxstin, este singurul medicarneni cu eficien{i dovediti in hatamentul incontinenfei urinare de effort Ia femei. Un avantaj al acestui preparat este gi c[ imbunititege funofia cognitivi (pridgeon,
200s). Cu toate cI ini{ial se credea ci tratamentul de substitulie hormonali ar pueficient tn tratamentul incontinenpi de efort, I{eart md Estrogeilprogestin Replacement study ademonstrat un risc mai mare de incontinen{i ae erort sau imperioasE (urge) printre femeile c,ars au primit esfogen sau eskogen qi progesteron fap de cele ce au primit placebo, gi ca unnare nu este indicati inifierea tnatamenlului de substitulie horrnonali pentru tratamentul incontinenfei de efort Terapia celular[ ln incontinenp de efort Unul dinte cele mai interesante domenii de cercetare in urologie il reprezintii utilizarea diferitelor tipuri de celule in tratamentul incontinen{ei urinare de eforL Speranla este ca aceste celule sr poati fi injectate periuretral cu scopul de a imbunlt[ti sau chiar vindeca disfirnclia sfincteriani- Cel mai avansat studiu (183 subiecli) este al unor cercetitori austrieci (strasser H gi colab.) saxe au utilizat o combinafie de mioblagti autologi iujectati in sfincter gi fibroblagti injeota{i in submucoasa ursmlE- La un an de la inceputul tatam6ntului autorii au g[sit o rat6 de vindecare a incontinentei de 79A% gi o irnbunntifire sernnificativi a calit4ii vi4ii. Toli pacienfii care erau continenfi la un an de tratament gi care au putut fi urmnrif in urm6torii 3 ani, qi-au menfinut rezultatele terapeutice in acest interval de timp. Cu toate rezultatele favorabile ale tratamentului medical in incontinen{a tea

fi

Condi$i care Iimiteazi tratamentul cu anticolinergice in incontinenfa urinari. Deqi este dovediti utilitatea acestui tratamenq un numir mare de persoane
nu prezinti ameliorare a simptomatologiei. Majoritatea pacientilor prezinE doar o
reducere rslativ

mici a numlrului de episoade zilnise de pierdero de urinn" mai defi importanl pentru unii pacien{i, persistenp incontinen{ei urinare in ciuda tratamentului poate afecta calitatea
grabE deoat continenF completi- Degi acest lucru poate

viefii. Necesitatea administririi frecvente a acestor medicamente gi efectele adverse limiteaz6.9i ele administraxa lor la vdrsnrioi. Aparilia pteparatelor cu eliberare prelungit t sau transdermice, pot reduce, firE s[ elimine insE aceste efqcte adverse.
Antidepresivele triciclice (Imipramin) pot fi utilizate in batamentul inoontinenurinare din vezica urinarn hipeneactiva, datori6 efe,ctelor lor antiioline,rgic. lei

Toxina botulinicn. Utilitatea toxinei botulinice tn tbtamentul vezicii in curs de evaluare. intr-un studiu reoenf cqrcstitori elvofieni (Schmid DM, 2007) au evaluat eficacitatea toxinei botulinice in tratamentul vezicii winare hipeneactive. Ei au ir$ectat 100 unitAF de toxind botuliniol la 180 pacien]i cu vezisi urinarl hiperreactiv6 refractari la tratamentul standard cu anticolinergice.
hiperreaciive este Ameliordrile au fost reprerentrte de disparifia incontinenfei impcrioase la 84% dintre subiec$, o sc[dere a utiliz[rii tampoanelor absorbante ds la 5 la 0,5/zi, solderea numirului de micliuni de la 15 la7 pe zi, gi sciderea episoadelor,de nicturie de la 5 la 2 pe noapte. imbun[tnfirea paramelrilor urodinamici a inclus crgterea capacitiiii vezicii de la 245 la 395 ml. gi sciderea volumului la care apare prima senza{ie do necesitate a miclionirii dela I27 la 218 ml. Aceste efecte au persistat pentru o me212

urinarS de efort, tratamentul de elecfie al acestei afcfiuni este cel chirurgical.

Incontinen{a prin prea plin

Obiectivul tratarnentului incontinenfei urinare ce se datoreaz[ hiperEofiei il reprezinti reducerea obstrucfiei la elimin6rea urinii, cu ameliorarea LLftS. De menfionat s[ severitatea LUIS la pacieniii cu HBP nu se coreleazi cu dimensiunile prostatei. Terapia alfa-blocanti se baznaze pe faptut ch hiperhofia de prostatii este determinatl sel pu{in parfial de conhactia mediati albenigrre de prostati (I{BP)

213

I
faladrenergic a mugchiului neted prostatic. Prin inhibarea receptorilor alfal adrenergci, alfa-blooantele (alfuzosin [10 mg/ziJ, doxazosin [1-8 mgiziJ, tamsulosin [0,4 mg/zi], terazosin Ll-20 mglztl) relaxeazl musculatura netedd de la nivelul prostatei gi gdtului vezicii urinale, cu a.rreliorarea LUTS prn reducerea obsaucliei la evacuare. Aceste medicamente au durati de acfiune rapidi (citeva zile pentnr ametiorarea LLITS) gi sunt considerate cea mai lficient6 monoterapie pentru amelioranea L(JTS indiferent de dimensiunile prostatei. Toate preparatele alfa-blocante au eficienfi clinicn comparabili (ameliorarea Intemational Prostate Symptom.Score ou 44 puncte, cteqterea cu 2-3 mVsec a fluxului urinar), dar difern h ceea ce privesc efectele sectmdare. Principalele efecte adverse ale medicaliei alfa-blocante sunt hipotensiunea ortostatictr" amefelile,
4. 5.

6.
7. 8-

cefaleea, astenia,

rinita gi disfunclia rectilE. heparatele mai vechi, non-

9.

uroselective (doxazosin, terazosin) necesiti titrare ate,rti datoriE efectelor in primul rf;nd vasodilatatoare, pe c&rd preparatele uroselective (alfirzosin, tamsulosin) au efect tn principal asupra tracttrlui urinar inferior, gi mai pulin asupra sistemului cardiovascular, nu necesiti titrare gi pot fi administrate in dozi unic[. Inhibitorii de Salfa-reductazA @utasteride [0,5 mg/zi], Finasteride [5 mdztl) ihhibi conversia testosteronului ln dihidrotestosteron, qi ca umare determin[ atro$e glandularl gi previne astfel o cregbre ulterioari a proshtei- Sunt indica{i in hipertrofia benigri de prostatS" mai ales asimptomaticE, pentru incetinirea evolufiei bolii. Inhibitorii de Salfa-reductazl sunt mai pulin eficienfi ca alfablocantele (ameliorare a LUIS cu 3-4 puncte, melterea fluxului urinar cu 2-2,5 mUsec), lar eficien{a se face dovediti dupd 6-12 luni de hatament. Tratamenhrl farmacologic nu este la fel de eficient ca tratarnentul chirurgical, dar asigurd o ameliorre a simptomatologiei, cu efecte adverse mai pufine gi mai mici. Pe de afte parte, o analizd a raportului cost-eficienli a ar6tat cl alfablocantele gi rezecfia transuretrali de prosafi (TURP) au cel mai favorabil raport fal[.de alte tratamelte medicale sau chirurgicale. Incontinenp urinar[ prin prea-plin secundari unei vezici urinare hipo- sau atone, poate beneficia de tratanrent cu agonigti colinergici, fdrE insl rezultate favorabile pe termen lung. Pentnr un efect maxim aceste preparate se administreazl cu 20 minute inaintea intenliei de a rnicfiona. Recent terapia genictr cu factor de cregtere nervoasE utilizAnd virusul herpes simplex s-a dovedit a fi eficientb in disfunclia vezicald din diabetul zaharat.
Referinfe: Abrams P, Andersson K-8, Buccafusco JJ, et al. Muscarinic receptors: their distribution and flrnction in body systems, and the implications fortreatiog overactive bladder. J Pharrnacol, 2006: 148: 565-578Abrams P, Blaivis JG, Slanton SL. et al. Standardization of terminolory of lower urinary tact frmction Neurol Urol Urodynarn, 1988; 7: 403-27. Abrams P. Describing bladder storage firnction: overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology, 2AC3;62:.2847 .

Ancelin ML, Artero s, portet F, et aL Non degenerative mild cognitive impainnent in_elderty peopf drugs: 31{r1s1 _ojantichotLergic hort study- BMJ, 2006; 332:.455459. KE, chappre cRoxybutynin and the overactive bladder. 4"{rytq world J Urol, 2001; 19: 319-323 En"l Ekmekciogdu O,^?9rllF M. The meuopause and bladder |y:n weighr. Int Urogrnecol J, 1999; l0: 31G.320. !3ig{ei\Jj fc,'eher Jp, Fawcett Dp, pengelly AW. Oxybutynin: is it safe? Br J Urol, 1988; 62:319-322. Barkin J, Corcos J, Radomski S et al. A raudomized doubleblind, parallel. group comparison of controned- and immediatereLease oxybutynin'chroJa" in yree urinaV iucontine,nce. Clin Ther, Z0e4;26:10261036. F*u $ Duckett L- update on duloxetine for the rnanagement of s*ess urinary

toffiil;il;_

incontinence. clinical Interventions in Aeing 2009; +,

EARLY: Available from: 10. Bo

Is-ib;

oNfivE*--

tt. PilillqY,,?:"gl*ry CA, Sanders SW. A short-term, multicenter, random_ zed doubre-brind dose titration study of the efficacy and anticholinersic side effects oftransbermar compared to iilmeai"te,"ia'r. .;l pa{en{s with of "il"6"ifi*_ _ _ TTt 'rge urrnaty incontinence. J uro! 200rj iid',-r+o]i+s.
16' DisantosteFg RL, Biddle AK Lavelle Jp. The long+erm

stingn tJper"ic no.rmuscle rrainiag for stress_r{inary incontinence. Neurourol iJrodya iOOg; ZZ:654_65S. - I I ' Brrnton s, Kuritzlcy L.^Recent developments in-the rnanagen*t oioir*"tiu" bladder: focuston the efficacy and tolerabitity of once auifi,,oiif"*"i"1"."i nate 5 mg. Cr4rMed Res Opm, 2AA5;2t:7i_gO. 12. Chang C, GonLalez CM Lau D! Sier HC. Uriqary Incontbence and Self_ Reported Healrh Among the u.S. Medicare Managed care n"o"r.ia.ier.'ro*nal of Aging ahd Healtb,2008; 20(4): 4A541g. 13- chapple c-' wyndaere JJ, Groneo s-'solifenacin provided sratistically significant and clinically relevant reductions in'rgency, a defining .yd;'_ ;? overactive bladder. Neurourol Urodya, 2004; 23: 316. 14. clemettl), Jarvis B. Torterodine: i""i"* oiitr use in the heatment of overac" 2774C/,. tive bladder. Dnrgs Aging, 2001; lg:

Ii

pelvic floormoi"te

ana'ffi

!9"tnt:$frr 24:17l-19t.

rorr"ri""tin*"* --- or benign proskrtic hyperplasia pharmaioeconomics, 200t;

17. Dowson p, lahai A, Rogl J, T/atkins

urologicalAssociation.200s Annual Meeting; May rz-22, 200&

peated iqiectioas of botulinum toxin-A in patients program and abstacts igiopattdc-dgtrlsor overactivity.

Khan MS, Dasgupta p. Efficacy of re-

witiri"i*"ri* ti"f,i", *a
ortr," emericil-'

2. 3.

t8. lugeauCE. fJr_e Aging 175(3), Sll-S15.

Florida

orlilao,

Lower Urinary Tract. The Journal bf Urology, 2006;

19. Elzayat EA, Aleahrani A, gp_l*ti F. Urinary Incontinence among Aging Men. Geriatrics & Aging, 2008; I l(9) 526-53i. 20. Giannantoni A, Mearini E, Zuccbi d porena M, Six years follow up of

botulinum A toxin intr.a{etrulgtrar injections in patienrs with retacffi n"urogenic detrusor overactivity: ciiriicat and urodynimic results. rrogruro iJau-

214

215

21.

't1

23.

24.

25. 26.
27.

28.

to

stracts of the American Urological Association 2008 Annual Meeting; May 17 -22, 20A8: Orlando, Florida Goins WF, YoshimuraN, Phelan MW Yokoyama T, Fraser MO, Ozawa II, et al. Herpes simplex virus mediated nerve growth factor expressiou in bladder and afferent neurons: potential treatneut for diabetic bladder dysfiruction. J Urol, 2001 ; 165: 17 48-17 54. Halaska M, Ralph D, Widem'nn A, et al. CcnFolled, double-blin4 multicente ctinical trial to investigate long-term tolerability and efficacy of trospium chloride in patients with detrusor instability. World J Urol, 2003:20:392-399. Herzog AR, Diokno AC, Browm MB, et al. Two-year incidence, remission and change patterns of uriucy incontinence in non-instihrtionalized older adults. J Gerontol, 1990;45: M57-74. Hu TW Igou JF, Kaltreider D[., et al. A clinical tial of a bebavioral therapy to reduce urinary incontinence in nursing homes. Outcome and implications. JAMA, 1989 ; 12Q61): 2656-2662. Hunskaar S, Amold EP, Burgio K, et al. Epidemiolory and natural history of udnary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A, editors. lncontinence. Monaco: Health Publication; 1999; 197 -226. International Prostate Symptom Score (I-PSS). [cited 2008] Available from: URL http ://wwvr. sbc-urolory.comfuro/Forms/ipss,odf Juurlink DN, fiespann ]rf, Szalai JP, Kopp A, Redelrneier DA. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch hrtern Me4 2004; 164 1179-7184.. Katz I& Sands l,P, Bilka % et al. Identificration of medications that cause cognitive impairment in olderpeople: the case of oxybdyuiu chloride. J Am Geriatr Soc, 1998;46: 8. Kegel AH. Physiologic therapy for urinary stress inoontinence. JAMA 1951;
:

37. Quirion R. Cholinergic markers in Alzheimer disease and the autoregulation of acefylcholine release. J Psychiatry Newosci, 1993; 18: 22G234, 38. Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, st at Utinary incontinence in a community-ba.sed cohoru prevalence and healthcare-seeking. J Am Gerian Soc, 1998;

46:467-72.
39. Roehrbom CG, Rosen RC. Medical therapy options for aging men with benip prostatic hyperplasia: focus on alfuzosin 10 mg once daily. Clinical Interven4Q. Rovner ES, Gomes

tions in Aging 2008; 3(3) 5ll-524 CM, Trigo-Rocha EE, Arap S, Wein AJ. Evaluation and treaunent of the oveiactive bladder. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulq 2002;

57:3948.
41. Schagen van Leeuwen J, Lange R, Jonasson A, et al. Efficacy and safety of duloxetine in elderly women wi& stress urinar;r incontinence or stesspredominant mixed urinary incontineuce. Maturitas, 2008; 60: 138-147. Schnid DIvt Sauermaun P, Wennerlvl, Ferucchini D, Sulser T, Schurch B. Erperiences including 5 year rasults of 180 cases treated with low-dose (100 tI) botulinum-a toxin infections into the detrusor muscle for overactive bladder refractory to anticholinergics. Program and absnacb of the American Urological Association 2007 Annual Meeting;May 19-24,2007; Anaheirn, California. Abs0act 1678. 43. Smaldone MC, Chancellor MB. Muscle derived stem cell therapy for sfress uriuary incontinence. World J Urol 2O08;26:327432. M. Solifenacin succinate. [cited 2008J; Available from: URL :www.keele.ac.uk/schoolsrbhamfvfTRAC/Productlnfo/verdiclq/S/ Solifenacin.pdf 45. Steers W, Corcos J, Foote J, et al. An investigation of dose titration with darifenacin, an I![} selective receptor ant4gonisl Bru Inq 2005; 95:58G586.
46- Srasser

146:915-917.
30. Kegel AH. Progressive resistance exercise in tbe firnctional restoration of the perineal muscles. Aln J Obstet Gpecol 1948; 56: 238448. 3r. Khan S, Apostolidis A, Gonzales G, Elneil S, Fowler CJ, Dasgupta P. Periodic intra-detrusor injections ofbotulinum treurotoxin q,?e-A in patients with inhactable detrusor overactivity. Program and abstacb of the, American Urological Associdion 2008 Annual Meeting; May 17-22,2008; Orlando,

Il

Marksteiner R, Margreiter E, et al. Transure&ral ulrasourd guided

Florida Levey AI. Muscarinic acetylcholine receptor elpression in memory circuits:

implications for treatnent of Alzheimer disease. Iloc Natl Acad Sci USA,

injection ofautologous muscle derived stem cells and fibroblasts: long trm results. Program and abstracts ofthe American Urological Association 2007 Annual Meeting; May 19-24,2007; Anaheim, California Absfract 1673. 47. Tapp AJ, Cardozo LD, Versi E, CooperD. The treatment of defusor instability in post-menopausal women with orybutynin ohloride: a double blind placebo conEolled study. Br J Obstet Oynaecol 799A;97:521-526. 48. Wein AJ. Diagnosis and treatuent of the overactive bladder. Urologr, 2003;
62:2A-27. 49. White Wlv[ Pickens RB, Doggweiler R" Klein FA. Short-Tenn efficacy of botulinun toxin A for refrastory ovefirtivc bladder in the elderly population. The Journal of Urolory, 2008; DOI: I 0. I 0 I 6d juro2008.08.030 50. Yamada M, Miyakawa T, Duttaroy d et al. Mice lacking the M3 muscarinic acetylcholine receptor are hypophagic and lean. Natre,200l; 410:207-212. 51. Yarker YE, Goa KL, Fiuon A. O<ybutynin. A review of fu pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic use in detrusor instabilily. Drugs Aging, 1995; 5: 2$462.

1996;93: 13541-13546. JJ. Merkeij I, Quillen JH. Urinary Incoatinence in the Elderly. South Med J,2001; 94(10):9s2-9s734. Nygaard IE, Lemke JH, Urinary incontinence in rural older women: prevalence, incidence, and remission. J Am Geriatr Soc, 1996; 44:. l04.9-fi54. 35. Portraia de medicins: Armand Trousseau. [cited200E] ; Available Aom:

URl:htto://www.medarus.ors/Medecins/MedecinsTextes/trousseau a.htnl

36. Pridgeon S. Duloxetine versus Placebo in the Treatrnent ofElderly Patients With Major Depressive Disorder. Absftact P-t?. [Online] 2005; [pited 2008];

Available from:
URL:http://www.doceuide.corn/news/content.nsf/news/8525697700573E1885

257085006934B8

216

2t7

'r
I

,"ts6t&rii nu

se

tem atet de grteal4 cat de riscGeorges Bernanos

ESCARELE
Pielea este cel mai mare orgrm al coqputui, centiirind trei kilograme. Pielea este formatii din doud straturi: epidermul (epiteliu stratificat, fErd vase sanguine, nutrigia gi oxigenarea realizdndu-se prin difirziune de Ia capilarele dermului; are in stucture 5 s&turi) gi dermul. Tesutul subcutanat este format din fesut conjunctiv,
Eesut adipos gi vase sanguine. Pielea are qase func{ii principale: de susfinere, de terrnoreglare, de percepfie, de elirninare atoxinelor, de protecfie gi de sintezi a vitaminei D. Factorii care afecteaze $ructura gi funcfapielii sunt usclciunea, v6rsta, nutrifia, hidratarea gi mediul inconjurltor. ln t99S, un accident de cdllrie l-a tansfomat pe Christofer Reeve dintr-un actor identificatca Stperman intr-un tetraplegic Ai un avocat credibil al celor cu dizsbilitA$. Zece ani mai Srziu decesu.l lui Reeve ca urmare a complicaliilor de la escare a atras atenlia asupm uneia dinne cele mai importante probleme ale persoanelor cu dizabiliti$.

Istoric
Escarele sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri. Ele au fost evidenfiate inclusiv la mumiile egiptene (J. Thompson Rowling in 196l). Primele documentiri apa4in lul Hipocrate. El trata escarele prin pansiri repetate gi debridiri mecanice.

XVI, Ambroise Pari (1510-i590), a descris escarele gi a recununifei gi a reducerii presiunii locale in procesul de vindecare. In 1873, Sir James Paget (i814-1899), fordatonrl rnorfopatologiei alituri de Rudolf Virchow, a descris pentru prima dati mecanismul de producere al escarelor, descrierea lui fiind valabili pi in prezent in 1878, Jean-Martin Charcot (1S25-1893), unul dintre fondatorii neurologiei clinice, av6nd in observalie pacicnli cu boli cerebrale gi spinale la Spitalul
secolul
noscut pnornanta

in

Salpetriere din Paris, a descris pi escarele (tn lucrarea Legons sur les maladies du systime nervew), patologie frecvent intAlnit?i la acei pacienfi. Remarc6nd faptul ci unii pacienfi dezvoltau escare la nivelul sacnrlui sau fesglor cu pirfin timp inaintea decesului" a denumit leziunile respective decubitus ominoEum, subliniind conotafa de prognostic nefavorabil a acestora. Charcot nu a reunoscut importanp presiunii locale in formarea escarelor, enun{And o teorie neurotrofic5, conform cErei4 distugerea tegumentari in bolile nervoase ar fi o consecinti directii a leziunilor cerebrale sau ale miduvei spinnrii.

:zt9

I
F

fesutudlor subjacente, ln general la nivelul unei proerninente osoase, ca rezultat al presiunii sau al presiunii ln asociere cu forte de frecarp sau forfecare (National Fresswe Ucer Advizori Panel - NPllAP, 2007). Ac,este leziuni mai poart[ denunirea de ulcere de presiune sau de decubit (de la latinescul decumbere, care h.seamn6,'a se eulca jos"). Escarele reprezinti partea vizibild a modificarilor patologice in aportul de sdnge in stratul dernic al pielii. Cauz'a principalI este presiunea aplicati pe anumite lesuturi. Presiunea se concentreaz[ oriunde punctele de sus.tinere vin in contact cu diferite suprafele. Aceste puncte de sus$nere in general sunt la nivelul proeminen(elor osoase. lesunrile care acoperE proeminenfele osoase (,,h'ord sites') diferd ca rezistenp la hipoxie in compara$e cu {esuturile situate departe de os (,,so;ft sites'). Aceastd diferenfd explici freovenfa mai mare a esoarelor la aseste nivele. Aproape 95/o dirrtre escare apar in partea inferioarE a corpului. Sacrul (36%), cilcAiul (30%), coccisulo tuberozitdfile ischiene gi marii trohanteri reprezinti zonele cu cea mai fresventi localizare a escarelor. Escarele suot rare in popula{ia general5 (A,SVI), dar sunt, frecvent tntAlnite la vdrsfirioi, dou5 treimi dintre ele aplr6nd Ia persoanele de peste 70 ani. DacE la tineri esoarele sunt mai frecvente la birba{i, la bi8Sni femeile sunt cle mai afestate. 15-25% in serviciile de terapie intensiva, lngijiti la domiciliu. de 9,12-15,lYolapacienfii 9i Faotorii de risc pentru apari$a escarelor sunt sclderea mobilitiitii activiti{ii, percep{iei senzorialg nutriliei gi presiunii arteriolare, asociats cregerii presiunii, (incontinenfa), frecirii gi/sau forfecirii 9i a inaintnrii in vdrst6' Prevalenfa escarelor
8,5-22Vo

Defini{ie pi epidemiologie Escarele reprezinti orice leziune localizati a pielii gi/sau

meningitii gi complicafii legate de tratament reac{ii alergice Ia iod, surditate dupl adminisrare tqiicE de neomicind sau sistemicd de gentamicinE-

Tratamentul escarelor

Istoric
Timp de secole rfuiile erau acoperite pentru a le proteja de mediul inconJur6tor d5unItor. Tradilional aceasta se ftcea cu materiale absorbtive care uscau suprafa1a rinii. Aoest pansament simplu asigura hemostaz4, limita edemul, reducea durerea gi facilita schimbul de gazn inte fesuturi. Dar, indepfotarea acostor pansamente uscate conducea la leziuni secundare. Era moderntr tn vindecanea r6nilqr a inceput in 1958, cdnd Odland a obssrvat cI o leziune se vindeci mai repede .tac[ este lisati libern. Mai multe ipoteze au incersat si explice acest lucru. Lichidul din leziune se crede ci ar congine o rnare varietate de factori de crelGre care favorizeazi vindecare4 cun sunt interleukinal, factorul de cr-egtere epidermal, factorul de cre$ere beta derivat din tnombocite. un mediu umed menfine un gradient electric norrnal la nivelul leziunii, gradient care este nesesar pentru migrarea epitelial5. Exudatul din uloerele cronice este un stimulart foarte bun pentru fibroblagti. lndepirtarea acestui mediu prin spilare sau uscare s-a dovedit a fi detrimental. De aceea" principala func1ie a unui pansament este de a mengine un mediu de vindecare umed. Conceptul de mediu de vindecsre umed a dw la aparifia pansamentelor ocluzive. Termenul ,pcluzivo' se referl Ia incapacitatea pansamon-hrlui de a conduce vaporii de umezeald de la nivelul leziunii in mediul extem. Gradul in care pansamenhrl poate usca o leziune poate fi misurat prin determinarea ratei de transmisie a vaporilor de umezeaH (RTVU). Penhr mentinerea unui mediu de vindecare umed RTVU trebuie si fie mai mici de 35 grame vapori de apl pe metru p[trat. Tifonul, carc are o RTVU de 68, esle incltotugi cel mai folosit in ciuda evidenfelor care aratii ci pansamentul ocluziv este superior (Fenel, 20,00). Primele tratamente chirurgicale ale escarelor au fost,efecnrate de Davis in 1938, care proprma acoperirea cicatricilor unei escare vindecate cu lambou tegumentar. tn 1947, Kosfirbala gi Greeley rcomanda,u excizarea leziunii gi acoperirBa
osului cu fascie localE sau lambouri musculo-tegumentare, Escarele sunt foarte greu de hatat 9i de vindecat. Odatii apnrutd, acest tip de leziune este foarte rezistentl la tnatarnent Rata de vindecare la doui luni este de75%o pentru ascarele de grad II, gi de numai 17o% psntru escarele de grad III gi IV. PAni la 23% dm escarele de grad II gi 48Vo dinescarele de grad fV, rim6n nevindecate la un an. La 2 ani, 8% din escarele de grad 11"29% din cele de grad Itr gi 38% din cele de grad IV rnmen nevindecqte (Thomas,2008). De acee4 prevenlia este cea mai buni metodi de management a escarelor. Misurile generale de prevenire e escarelor sau de agm.vare a acestora l. Identificarea factorilor de risc prin evaluarea riscului de esoarE, cu elaborarea unei shategii de prevenire adapta6 in particular Ia fiecare- pacien! chiar de la

vaiaziintre

in serviciile de cronici

'midit4ii

Clasificarea escarelor (NPUAP, 2007) leziune tisular[ profundi: zone tegumentare decolorate cu pete localizate purpurii sau maronii, ca manifestare a leziunilor fesuturilor moi sujpcente, secundare presiunii sau forfecirii; se poate prezenta 5i ca pustule pline de sfogel' gradul tegumente intacte, cu eritem cutanat cale nu dispare dupi indepdrtarea presiunii; zona poate fi dureroasi, tare sau moale, mai caldE sau mai rece'decdt fesuturile din j ur; gradul IL pierdere de {esut care implicd epidermul 9i parfial dermul, prezinti ca un ulcer superficial, de culoare rogie deschisE fir[ lesut necrocare.se tic; se poate przenta gi ca o pustuln intactn, seroasi; gradul III: pierdere de gezut care implicd gi fesutul suboutanat, dar nu dep[gegte fasciq osul, tendonul sau mugchiul nu sunt expuse; fesutul necrotic poate fi prezent, dar nu obtureazE profunzimea pierderii tisulare; gradul IV: pierderea de {esut deplgegte fascia, cu posibilitatea identificirii osului, articulafiei, mugchiului sau tendonului'

r r

o .

Complica{iile escrrelor
Acestea pot fi impfu.tite ln complicalii locale: abcese, fistule $i malignizare (carcinom cu celule scuamoase), generale: septicemie, arhiti septic6, osteomieliti, 270

primul contact cu el. 'rt

1

T
Evaluarea riscului de escard Comorbiditiifile, Si in special cele care determind imobilizare sau reducerea perfuziei tisulare qi implicit a aportului de oxigen la acest nivel, cresc semnificativ riscul apariliei escarelor. Identificarea persoanelor care prezintii un risc crescut de escarl este posibilS, gi astfel eforturile trebuie indre'ptate pertru prevenirea apariliei
escarelof indeosebi la acestea. Scala Norton a fost elaboratd in 1962 qi este larg utilizatii qi in prezent. Pacien{ii sunt clasificali prin utilizarea a cinci factori de risc (condi{ia fizich" statusul mental, acfivitate4 mobilibteg incontinenta), fiecare cu un scor de la I la 4. Scorul total variaz6 lntre 5 pi 20; cu c6t scorul este mai mare, Gu at6t riscul de escarl este mai mic. Un scor mai mic de 14 indicS risc de aparilie a escarelor, iar sub 12 un risc foarte mare. Scala Norton are o sensibilitate de 73-92yo, gi o specifrcitate de
61-94Vo. Scala Norton de evaluare a riscului de escartr
Condi{ia
Statusul

l. Constant ud. 2. Frecvent ud. Pielea estelmedd Piclca este adese4 pielea este expus6 aproape coDstant dar nu lntotdeauna la umezealfr prin perspiratie, umed6. Lenjeria urin6, etc. Umidi- febuie schimbati tatea cste sesiztti cel pufin odatipe
Umezeall gradul in care
,.

3. Uneori ud, Pielea iste ocazional ud5, necesitfnd schimb de lenjerie o datlpe zi.

4. Rareori ud. Pielea este in genral lrsc8ti, lejeria necresitAnd

afi scbim-

de ctte ori pacientul este mobil!

tur6.

batii Ia anumite intervale de

zal sau ?ntors-

timp.
2. Dependent de
5CAUn.

Activitate gmdul activit[fii

fizice.

l. fintuit

la pat

3. Se dcplaserzi

4. Se deplascazi

ocszionel

frecvcnt

Capaciatea do a merge profimd afcctafii sau inoristentdNu i5i poate sr4ine propria greirnre
gi/sau arc nevoie de scaun sau scaun cu

Agtivitatea 4
3

Mobilitatea

Incontinenta 4
3

Scof

Merge ocazional tn Merye indara timpul zilei,dar camerei de cel pentru distaote pufin doui ori pe scurtg cu sau f[r[ zi 9i ln interionrl asistcnlfl" Penece camerei cel pufin mqioritatca timpu- o datl la dou[ Iui h pat sau scaun- ore in perioada
de veghe.

fizicd
Bund 4
3

mental

total

rotile.

Acccptabili
Proasta

Apatic
Confiu

Alcrt

Ambulanr

Mers ctr
nirttor

4
3

Dcplinn

U$or
tat6

limi-

FArA

4
3

Ocazional

Mobilitate
abilitatea de a schimbagi controla pozifia corpului.

1.

Complct imo-

2
1

Scaun
rotile
la oat

cu

Foarte
limitata

Uzuaj/

urinn

2
1

bit
Nu facenici cea mai mic6 schimbare de pozifie a corpului sau ex-

2. Foarte

limitetl.

3. Ugor

limitatl.

4.

RealizcazE ocazional mici schimbtrri

RcalizcazEtecvent, desi numai u$o:tlr schimbdri ale pozifiei corpului sau a extremitatilor, ln mod independent

Firi

limitare.

Foarte
oroastl

Comd

Imobilizat I

Imobil

UrintrA pi
fecalE

Scala Braden de evaluare a riseului da oscar[ cuantificl gase parametri (percepfia senzorial5, er(punerea la umezeal5" gradul activitElii fizice, abilitatea de a schimba gi contola pozitia corpului, statusul nutrifional, prezenta fo4elor de frecare gi forfecare); fiesare panametru are un scor de la I (cel mai pulin favorabil) la 2 sau 3 (cel mai favorabil), cu un scor total de 23.Un scor mai mic de 16 indicn un risc crescut de escar6. Scala Braden are o sensibilitate de 83-l00yo, gi o specificitate de 64-770/o.
Scala Braden de evaluare a riscului de escari l. Complct limi- 2. Foarte limiteti. 3. Ugor limitatl.
tattr" Nu rdspunde la stimuli durerogi, ddoritt scadedi gradului de conftienfa sau a Rnspmdemmai h stimulidur{D$i, Nu
pome comunicapre-

rernit{ilorfird
ajutor.

tn pozifia corpului sau a extrernittrfilor, dar nu poate s6. le

factr suiste"matic

Realizeazn schimbdri frecvente 5i importarne

h pozifio

ftri

corpului ftrf,
asistcn[5-

ajutor.

Nutrifia

1. Foarte slabl. 2. Insdecvatl. Nu mlndncnniRareori minancn ciodat[ complet o complet o mas6 masd $AU este SAU primeqte un cUPEV mai mult aport lichidian inde 5 zile complet sflu esto

3,Adecvetl
Mlnincdpestejumfrstedintode mesele SAUprimeg
tehftrlaentrala
caep,robabil nuhitionale,

4. Excclenttr

ii asi-

hrlnit ent6ral.
Frccsre fi forfe-

eureffiita{ile

Fercepfia senzo-

riall
capacitateade a rtrspunde la

4. FirE afectaRispunde la cormcnzi vcrbale, dar nu poate lntotdeauna

ctrc

l. Problematic.

2. Potcntial pro-

Ncccsitt asistenp blematic. moderdlisau Se migci slab sau maximalf,pcntru necesitlminim6

migcare. Ridicarca completd ftr[ ahmecare pe agasistr{n" in timput migcnrii piclea se aluncci lntr-un anumit grad de a5tcrnut scaun Menfinc o rclativ[ bun6 pozitie ln pat mu in scaurl dar ocazional
alunectr in jos.

FIrI probleme apercnte. Sc migci tn pat 9i ln scaun indepen3.

dent gi are zuficientd forftr musculari

discomfort

zenla discomfortului numai pringemeE

si comunice
afoi-

discomfortul SAU
are o oarccare

saragi@ieSAU

pentuaseridica'
completln timpul
migcArii. Menline o

sedfii SAU ca-

afcctarc snzorialA pacitElii reduse dc care

aresinrfi durcrca limikazi cEacitra la nivelul lntregu- de asinni &rrercasar rea sau discomforhrl la I lui corp. discomfortul lanivelul a

tarc scnmrial[ care limiteazn capacitatea de a simti dure-

ternut estc imposibild. Alunccn frecYent in pat

sau scaun, neccsi-

pozifie hme in pat

sau

in s@un

tind rpozitionare
&ecventi cu asistenH m&dmal6.

l/ 2 din com,
ata LLL

sau 2 extremitati.

223

2. ingrijirea tegumentului.

supraveghere permanenti a stirii pielii in zonele de risc (aceas6 examinare se ra face zilnic la orice schimbare a pozifiei bolnavului in cadrul actului igienic obligator cu palparea tegumentelor in regiunea de risc pertru a depista la timp o induralie, o pigmentare sau o temperaturd locall ridicatn); curifarea sistematicd a tegumentelor, cu evitarea apei fierbinfi gi a frecare gi forfecare asupra legumentelor; de manoperelor minimizarea factorilor arnbientali care duc la uscarea pielii (umiditate <44%); evitarea masajului pe proeminen{ele osoase; minimizarea expunerii tegumentului la umiditate excesivd secundari incontinenfei, perspirafiei, transpiraliei sau scurgorilor de la nivelul escarei; menfinerea pe cdt posibil a unui grad de mobilitate 9i activitate.

Debridarea chirurgicaln realit*rlzA cea mai rapid[ indepiirtare a resturilor necrotice gi esG indicag in prezenp infecfiei. Dezavantajele sunt reprezentate de posibilitatea indepbrtErii qi a tesuturilor sinitoase sau de indepnrtare incompletii a resturilor. Debridarea mecanici poate fi realizatE prin.aplicaroa de pansamente usaate gi indepnaarea lor ulterioard. umezirea ace$o; inaintea indeptrrtiirii, cu scopul de
a

reduce durerea poate scddea eficienp manoperei.

" o . .

3. Miogorarea prcsiunii locale cu evitarea supunerii indelungate a unei regiuni la prresiunea corpului, prin mobilizarea pacientului, punerea lui in fotoliu, verticalizarea gi eventual mrs prcoce, cu suport arxiliar. Schimbarea sistematicd a pozitiei corpului (atitudine dedusd empiric in 1946 la pacienfii cu leziuni ale miduvei spin[rii) tebuie efectuatA la fiecare 2-3 ore, degi intervalul optim incd nu este stabilit ace$a lin6nd mai mult de fiecare pacient in parte. De re{inut c[ intoarcerea bolnawlui in decubit lateral se va face la

Debridarea autolitic6 9i enzimatici (colagenaz[ [Collagenase Santyl@], papain/uree [Accuzyne@], oomplexul Papain-Urea-Chlorophyllin [Panafil@] ne. oesiti de la cflteva zile la sipthm&ri pentru obfinerea de rezultaie. Penetrarea agen[ilor enzimatici este limitaffi la nivelul escarei gi necesiti adesea incizii inaintea ini{iorii metodei. Nu existi diferenfe semnificative a ratei vindecirii lnte cele tei preparate (Alvarez; 2000). Utilizarea unor pansamente uscate pentnr 8-24 ore dupd debriddrile sdngerinde (pentru oprirea hemoragiei) gi ulterior utilizarea pansamentolor ocluzive. Pansarea lezirmilor depinde de gradul le4iunii, scopul fiind obfinerea unei leziuni curate cu apaxipa {esutului de granutatie. In general escarele din stadiul I nu necesiti pansare. Pentru leziunile mai avansate existi variate opfiuni de pansarnente

2.

(Kinnaq 2008):
-pansamento hidrocoloidale (DuoDerrn) care forrneazi

o barieri ocluzivl

nu mai mult de 30 grade fa$ de planul patului, pentru a evita

escarele

trohanteriene. Saltelele cu aer, api sau gel (statice sal dinamice) sunt utile pentu dispersia presiunii, gi astfel evitarea ^presiunilor tisulare mai mari decit presiunea de ocluzje capilard de 32 mmHg. In comparalie cu saltelele obignuite, dispozitivele statice sau dinamice de reducore a presiunii locale contribuie semnificativ la scdderea incidenfei escarelor, precum gi la imbun[tifirea ratei de vindecare (Cullum,
2004).

peste ulcera{ie, menfindnd un mediu rnned gi prevenind contaminarea bacterjan5- La contactul dintre pansament gi exudatul din leziune se formeazi un gel care previne fireoarea gi forfecarea localE" Se pot utiliza in stadiile I, tr" III gi unele escare de grad

fV, cu exudat minimal.

-pansamente adezive transparnte (Opsite, Tegaderrr) care asiguri un mediu uned gi previn contaminarea bacteriani- MinimizeazA frecarea gi forfecarea local[. Se pot utiliza in stadiile I, U gi Itr de escar5-pansamente alginate (SilvaSorb, Sorbsan) car sunt produse fibroase derivate din iarbl de mare. Se pot utiliza tn escarrele de grad tr, Itr gi IV, afAt in cele infectate, cat $i in cele neinfectate. Nu se vor aplica pe escarele uscate sau cu exrdat minim, datoriti faptului cAfavoizpazldeshidratarea gi asfel intiirzie vindesarea leziunilon Alegerea tipului de pansament nu est atdt de imporfan6 pe cdt este aplicarea

4. Implicarea ln procesul de profilaxie a pacientului gi persoanelor care il lnconjoard (factor pozitiv care se soldeazi cu un succes mai mare, decf,t atunci cAnd aceste misuri se lasi exclusiv in seama medicului curant).

Prhcipii generale

de tratament

corecti a acestoraEscara trebuie curitati de c6te ori se sohimb6 pansarnentul, cu utilizarea unei presiuni reduse (intre 0,3 gi I atmosfere) odnd curifarea se face cu tifon sau bureli, pentru evitarea traumatizlrii tesuturilor. tesuturile traumatizate sunt 4ai susceptibile la infeclii gi se vindecd mai greu; pentru curlprea escarelor se poate

A. Endepirtarea resturiior necrotice, curi{area gi pansarrca escarelor. Rescresc posibilitatea de infeclie bactedanI pi asfel s6 lnt6rzie vindecarea. necrotice turile hrt6rzierea vindecnrii se datoreaz[ indepirtibii lente a reshrrilor prin frgocitozeRecomandiri ake Agency for Health Cwe Folicy and Resewch privind atitudinea i,n ind^epirtarea resturilor nee:rotice, curSlarea gi pansaraa escarclor:

3,

indepbrtarea {esuturilor devitalizate de la nivelul escarei c6nd este oprtun pentru starea pacientului; alegerea metodei de debridare (chirurgicalb, mecanic6, enzimaticd pilsau autoliticd) se face in funcfie de starea pacientului 9i de obiectivele propuse.

1,

utiliza de ser fiziologic;

elechoterapia poate fi eficienti in stadiul Itr gi IV la escarele cane nu la au r6spuns tratamentul canvenlional; eficien{a terapeutici a oxigenului" infrarogiilor, ultravioletelor sau ultrasunetelor nu a fost clar evaluatii gi astfel nu se pot fage recomandiiri pertinente asupra utilizirii lor in tratamentul escarelor;

4.

5.

225

I
fa qi beta factorui epidermal de cre$ere, factorul fibroblastic de
cregtere. aibd un sd unor studii pdrea conform ar ce toate cu alfa), gi TNF iot"ii"uf.i"o 1 2, pe deplin stabilit5' este inc6 lor nu escarelor, eficienla in vindecarea furotuUil "i"J qi astfel nu se pot face recomandiri asupra utilizErii acestora;

6.

eficienfa terapeuticii a unor factori de cregtere (factorul de cre$ere al-

in care contaminarea bacteriand depagege

'

if,cienla unor agen{i cu administrare sistemici (vasodilatatoare, inhibitori ai serotoninei, agenti fibrolitici) nu este doveditiif

fl"* ,"g"***" normali la o concentra{ie mai mare de 105 celule/ml pe- tegumente sEnitoase. Pe o piele leproduce infeclie tegumentarl poate "{* $ Lte sgnt sunciente concentralii bacteriene mult mai mici pe,:rtru a produce o infe+ G. E;;i; aio rtuaiu Itr u;i rV sunt invariabil colonizate bacterian. in gajgltaiea cazurilor cur6prea gi a"b.id*"" adecvatii previne progresia de la coJoniiare bacteriand la infecfie cliniciRecomandi'ri ale Agenqtfor Health Care Policy and Research privind atitudinea falhde colonizarea 9i infectarea escarelor: minimizarea colonizlrii escarelor gi acoelerarea vindeo6rii prin ourifare gi debridare eficiente Multiple studii bacteriologice cantitative.au gEsit o corela-

B. Controlul contaminflrii bacteriene

105 celule/gram de {esu! vindecarea este foarte dificiliu Pe de alti pmte s-a dovedit cil25% dintre escarele car nu se vindec6. au osteomielit[ subjacent5- Cea rhai brmtr metodi de evaluare a stiirii osului subjacent o reprezintii biopsia osoasE cu examen morfopatologic. Utilizarea nnei combinafii de bei teste (leucocite, VSH gi radiogr4fia osoasl) poate fi utilS; in prezen@ celor toei teste pozitive valoarea predictivd pentru osteomielitii este de 69%. Nu sunt precizate in literatur6 valorile predictive pozitive sau negative in diagnosticul osteomielitei ale tomografiei computerizate sau ale reznnantei magnetice nucleare; nu se utilizeazi antiseptice locale (povidone iodine, iodofor, sodium hypochlorite [Dakin's@ solution], ap6 oxigenati" acetic acid) pentnr reducerea contamin[rii bacteriene in escar6. Nu existi studii care si dovedeasci reducerea contaminirii bacteriene cu aceste preparate, dar s-a dovedit efectul lor toxic asupra celulelor reparatoare de la nivelul escarei; antibioterapia sistemic6 se administreazAin eaz de bacteriemig sepsis, celufit1 pronunfafi sau osteomielit5. Antibioterapia sistemici nu este necesarE pen-

5-

6.

tru escarele

l.

e,e prezinti numai sernne locale de infecfie. Bacteriemia gi sepsisul asociate escarelor sunt in general determinate de stafilococul aureu" gram negativi sau Bacteroides fragilis. DacE un pacient cu escar[ pnezintn serrme clinice de sepsis

pi de lie pozitivi lutre nivelele srescute de bacterii la nivelul escarei incapacitatea neconfin resturi care gfisesc ln bscarele se bacterii de viniecare. nivele crescute

(febr5, tahicardie, hipotensiune arteriald" deteriorare copitivl), el necesitii tratament de mgenp cu antibiotice care si acopere toate speciile bacteriene mentiouate;

crotice. Mirosul urat h nivelul unei escare se asociazd de regultr cu prezenp anae' robilor. Cur6larea gi debridarea eficientl tndepdrteazl reshrrile oare reprezintl zupentru bacterii 9i favorizeaz[ astfel vindecarea; port de cregere Z. nu sB rfili"azb culturi bacteriene de la suprafaB escarei pentu diagnosticarea infocfiei, penhu cI tode escarele srmt practic colonizate. Acest tip de culturi de' t@@azAnumai contaninalpa de supnafag, putAnd s[ nu evidenfieze su adevlrat microorganismul care produce infecfia tisularE- Confurm Centersfor Disease Control md Previntlon, evaluarea gradului 9i tipului de infectie trebuie reali'srr prin cultivarea lichidului ob{inut prin aspira}ie din esctrE sau a unui fiagment bioptic; inifierea unui tratament de 2 slpamani cu antibiotice local pentm escarele curate, care nu se vindeci sau produc exudat dupd 2-4 sbpt6mfi'ni de tratament corect. Antibioticul trebuie sd fie eficient asuPra germenilor grarn-pozitivi' gramnegativi gi anaerobi (Silver Sulfadiazine [silvadene, Flamazine], Electron'Activen Siiver Oxiae perrasil). Studiile clinice au demonstrat eficienp antibioticelor topice in reducerea gradului de contaminare bacteriand la 105 microorganisrne/gram de bacteriene se insolegte de lesut sau chiar mai pufin. Aceast[ scidere a contaminerii spre vindecare. Existtr cu evolulie escarei, a aspectului o imbunitl]ire semnifrcativi ce necesi6 monitoriceea tratament acest la alergice posibilitatea unor sensibilizdri tratamentului; parcursul zBxc atente pe efectuarea de culturi bacteriene canfitative gi evaluarea pacientului pentru depistarea osteomielitei la escarele care nu rispund la tratamalt topic. La escarcle

'1.

protjarea escarelor de surse de contaminare erdernl (urinn, fecale, etc.)-

C. Corectarea deficienfelor nutri{ionale.

Statusul nutrilional este considerat a influcnp incidenla, progresia gi severitatea escarelor. Prima legdturi dintre escare pi statusul nutrifional a fost evidenliatii de studiile epidemiologioe, care au pus in eviden(5 ci pacienlii subnutrifi au un risc de dou6 ori mai mare de a frce escarp decit cei normo.nutrifi.

Necesarul nutrigional la bolnavii cu esffre. Apornrl proteic trebuie s[ fie rnai mare decit cel recomandat uzual, de 0,8 gkgzL dar nu mai mare de2 gfi<glnSuplimentarea vitaminicd (ln particular a vitaminei C qi E), degi recomandat5, nu
amel ioreazi rata vindeciirii.

3.

De asemene4 nici hrlnirea enteralE nu s-a dovedit a fi benefrc6 in vindecarea escarelor. Idai mult rata deceselor la acegtia este mai mare, datoritii complicafiilor acestui tip de alimenta{ieRecomandiri ale aportului nutriliv la bolnavii cu escarq fimqie de gradul
acestora:

stadiul L suplimentare vitaminici pi minerali in cazul unui aport inadecvat;

proteine:
calorii:
lichide:

l-1,2 glkg;
25-30 kcaltkg;
25-30 ml&g;

4.

226

"r1'7

stadiul

II: suplimentare vitaminici

proteine:

gi

minerali;

1,,25-1,4

calorii: lichide:

dkg;

25-30 kcalrtkg 25-35 mllkg;

$i

Cullum N, Mclnnes E, Bell-Syer SE, Legood R Support surfaces for pressure ulcei prevention. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD00l?35 ,2W4.' 12. European Pressure ulcer Adviscry Panel. Pressure Ulcer Treatrrent Guidelines. Published in 1998. [cited 2008] Available from:
I

l.

stadiul

III: suplimentare vitaminicA

proteine:
1,5

mineral*

vitamina C: 500 mg/zi

13. Ferrell

zinc:25 mg,2 ortlzi

dkg;

14.
15.

calorii: lichide:

30-35 kcal4rg; 30-40 ml/kg; vitamina C:540m{zi

stadiul IV: suplimentare vitaminicd gi mineralE:

16.

proteine: calorii: lichide:

Referinfe:

zinc;25 mg?orilzi
1,5-2 glkg;

3040 kcaVkg; 3545 ml/kg;

t7.
18.

1.

Allnan RM Goode
773:865-870.

PS, PatrickMM, BurstN, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk hctors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA" 1995;

19.

20.

2.

4.

Allman RI4, Laprade CA, Noel LB, et al. hessure sores among hospitalized patients. Ann lntem Med, 1986; lO5:.337-342. Alvarez OM, Fenrodez-Obregon A, Rogers RS, et al. Chemical debridement ofpressure ulcers: aprospective, randomizd comparative trial ofcollagenase and papain/urea formulations. Wouuds,20fi): 12: 15-25. Available from: URL:htto ://www.medscape.com/viewarticle/407544 Bennett R6, Bellantoni MF, Ouslander JG. Air-fluidized bd fieatment of nnrsing home patients with pressure sores. J Am Geriatr Soc,1989:37:235242.
Bergsbom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. JAm Geriatr Soc, l9!I2; t+0:747-758. Bergstrom N, Braden BJ, t aguzza A\ Holnan V. The Braden Scale for Predicting Pressrre Sore Risk" Nurs Res, I987;36: 205-210. Berlowitz DR, Bezerra HQ, Brandeis GII Kader B, Anderson JJ. .Are we improving the quality ofnursing home care: the case ofpressure ulcers. J Am Geriatr Soc, 2000; 48: 59{2. Berlowia DR Wilking SVB. The short-term outcome of pressure sores. J Am Geriatr Soc, 1990; 38: 748-752. Brandeis GI{, Monis JN, Nash DJ, Lipsitz l"A. The epidemiolory and natural history of ptessure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA, 19901,264:

21.

,,)

URL:htto ://www.eo uan-orBy'sltreatmert"htxl BA, Josephsoa K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers among patients admitted to home care. J An Geriatr Soc,2000; 48:1042-1047 Gahhol FN, Ariyan S. Hippocrates, the true father ofhand surgery. Surg Gynecol Obstet, 1 985; 160(2): 178-184. Guralnik JM Harris TB, White LR, et al. Occurrence and predictors of pressure ulcers in the National Health and Nutrition Examination Suwey Followup. J Am Geriatr Soc, 1988; 36:.8O7-812. Kirman CN. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treahent aud Principles. [Online] Jul 8, 2008 [cited 2008J Avbilable &om: URL:http: //www. emedicing.corn/olastic/topic424.htn#retil Levine JlvL Historical Perspective on Fressure lJlcers: The Decubitus Ominosus ofJean-Ivlartin Charcot. J Am Geriat Soc, 2005; 53(7),1248-lZSl. Mathus-Vliegen EMH. Old Age, Malnufrition, and hessure Sores: An IllFated Alliance. The Journals of Gerontolory Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 2004: 59 : fvtl55-M360. Mulder GD, LaPan M. Decubitus ulcers: Update on new approaches to treatmnt. Geriatrics, 1988;43: 37-50. Pinchcofsky-Devin GD, Kaminski MV Jr. Conelation ofpressure sores and nutitional stahrs. J Am Griatr Soc, 1986; 34:435440. Pressue Ulcer Stages Revised by NPUAP. lOnline] 2007ilcitad2008l; Avail: able from: URl:hfrp://www.npuap.orgy'or2.htn Pressure Ulcers in Adults: Prediotion and Prevention. [Online]. May 1992 lcited 2008]; Availsble &om:

5. 6. 7.

URl:httrr://www.ncbi.nkn.nih.govlbooks/bv.fcei?rid=hstat2.chapter.4409 23. Reddy M; Gill SS; Rochon PA. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA, 2006; 296(8): 97 4-98r'. 24. Seiler WO, Stahelin lIB. Skin oxygen tension as a flrnction of imposed skin pressur: Imnlication for decubitus ulcer formation- J Am Geriatr Soc, l97g; 27-.298-30t. 25. Smith DM. Pressue ulcers in the nursing home. Ann Intern Med,

433442.
26. The TrcatuentAvlanagemett of Pressure Ulcers. Best Practice Statement March 2005. lOnline]. 2005 [cited 2008]; Available from: URL :http :/iwww. nhsheal&qualitv.org/ 27. Thomas DR The prevention and man4gement of pressure ulcers. Reviews in Clinical Gerontologr. First pubtished online 16 September 2d08. 28. Thomas DR" Goode PS, Allman RA. hessure ulcers and rish of death. J Am Geriatr Soc, 1994; 42:SA3. 29. Thomas D& Goode PSn Tarquine PH, Allnan RM. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of deatlr- J Am Geriatr Soc, 1996; M: 1435-1440.

8.

9.

10.

2905-2909. Clmk M. Repositioning to prevent pressure sores what is the evidence? Nurs

Stau4 1998; 13:56-442?B

229

'l
I
I I I I I
I I

Treatment of Presswe Ulcers. lOnline]. December 1994 [cited 2008]; Available from:

,,Ctnd regele David

a ajuns

la addnci blffinefe,

ll

acopereau cu haine,
e

iDse nu putea sA se

URl:htto://www.ncbi.nlm.nih.eov/books/bv.fcgi?rid:hstat2'chapter.5124 31. Wilhelrni BJ. Pressure Ulcers, Srrgical Treatment and Principles, [Online] Aug 5, 2008 [cited 2008] Available from:

Biblia" Vechiul 1'estaaent. Cartea

I l

treia

incllzeasca" Regilor 1.1

URl:htm://www.emedicine.co l

i I
I

IIIPOTERMIA
organismul uman este homeoterm, menfinandu-pi constantii temperatura colpului foarte aproape de 370C, ?n ciuda unei largi varialii a ternperaturii ambientale (temperatura de termo-neutalitate pentu om este de 28-330c). pentru aceasia organismul uman mengine un echilibru permanent intre producfia de cilduri 9i pierderea de cEIdurS, sub control hipotalamic, via sistemului nervos vegetativ $i a unor mecanisme neuno-endocrine. Conservarea temperaturii corpului este rezultanta efectului de izolare termice pe de o parte de c6tre piele, tesut subcutanat si mugchi, gi pe de altd. parte, a vasooonsbicliei, gi a producerii de clldur5: metabolismul b"zal, contracfii musculare (inclusiv frisoaaele involuntare). Aproape 80% din aportul energetic este utilizat la menlinerea temperaturii corpului. Temperatura corpului poate s[ scadi cu imbEtrinirea. British Medical sumey a raportat^cd pdnn Ia l0% dintre subiecfii de peste 65 ani au temperatura
matinale sub 35,50C. Hipotermia a fost definitd ca scddera temperaturii centrale (rectale, esofagieng timpanice sau a urinii) sub 350C. Clasifi carea hipotermiei :

I I

i
I

i
I

I I I
I

'r o

ugoari
moderatil

-32450C -28420C
-

sever[

{80C

i
I I I

Fiziopatologie
Cauzele sciderii accidentale a temperaturii corpului
roase gi adesea meanismele implicate sunt plurifactoriale.

bntrdni sunt nume-

.l

i i
I

Modilicfiri lega&

de vfllstltr ale mecsnismelor ce intenrin in termoreglare sclderea percepfiei termice qi a rdspunsului comportamental; cel mai important rlspuns al organismului la un mediu ambient rece este reprer"enl:at de gel comportamental, gi anume irubun6t6tirea imbrdcdnintei, mutarea intr-un loc mai cald sau incS.lzirea suplimentard a acestuia. Dar un r5spuns comportamental corespunzitor necesitii in primul r6nd o percepfie corecte a faptului ci mediul ?nconjurdtor este prea rece. Percepfia corespunzitoare a temperaturii ambientale este esenliald pentru declangarea mecanismelor de rispuns la expunerea la frig. Atenuarea

230

231

"

funcgionalii lega6 de imbitrdnire a sistemelor senzoriale curn sunt vEzul, auzul, gustul sau mirosul, sugereazl c6 abilitatea de a percepe frigul sl fie gi ea scEzut[ bnffini. Subieclii vArstnici expuEi la o scidere graduald a ternperaturii sub cea de tenno-neutralitate, dar cErora li se perrrite reglarea temperaturii penlru un comfort termic, au tendinfa de a face prima coreclie a lemperaturii nrult mai tiirziu decdt tinerii, in ciuda faptului cd temperatura corpului vArstricilor in situatia dati este mult mai scdzuti dacet a tinerilor. Mai mul! vffrstnicii sunt mai putin capabili sd fac6 o discriminare intre varialii mici ale temperaturii arnbientale; tinerii pot distinge variafii ale temperaturii de pinn h loC, pe c6nd unii

lbr exlrapiramidale, cre$e tonusul muscular, care poate

cregte produclia

de cdldurd cu pdn6 la 5V/o. CAnd aceastii stimulare directE produce contracfii ritmice ale musculaturii (frisoane), produclia de cildurd poate creqte de pdni la 5 ori Ia adultul sinltos. cre$terea pragului de aparifie a frisonului; produce-

rea de cdlduri secundarb frisormelor la nivelul musculaturii

scheletale este un mecaniwr important in menfinerea homeotermiei, estimdndu-se ci ar fi responsabil de producerea a unei treimi din cantitatea totali de cEldur6 in'timpul expunerii la frig (Foster, 1979). Modificdrile de la nivelul mugchiului scheletic (morfologice gi fiincfionale) au un rol impor@nt astfel in sciderea producerii de cblduri cu imbltr6nirea sc6derea metabolismului bazal; Metabolismul bazal qi ca urmare termogetrez4 scad cu lrrbntrinirea, ln pate secundar sciderii {esutului muscular- Producfia bazald. de cdlduri scade su
20%o

betrani nu pot distinge nici variafii de 40C. La vdrsfirici, afectarea

'

locomotorie cu scdderea mobilit?ifii, afecteazA rEsprmsul comportamental corespunzitor la frig. Afectarea cognitiv6 face ca vdrstricii si nu ytie
ce sE facd sau cum si comunice discomfortul legat pierrderea de cildurfi

fiig.

o reducerea vasoconstricgiei periferice; conservarea c6ldurii ln timpul perioadelor de expunere la frig este legatd direct de o vssoconshicfie eficiente. Degi evaluarea gradului vaso. constricfiei prin detenninarea fluxului sanguin la nivelul degetului arati un grad similar de vasoconstriclie la betreni gi la tineri, timpol de atingere a valorii maxime este dublu la b6tr6ni. Mai mulf vasoconstriclia secundarl expunerii la frig nu poate fi menfinutii la betreni, fluxul sanguin revenind la nivelele din faza preexpunerii
la frig (RichardsorL 1992).

de la 30 la 70 ani.

Factori economici, sociali 9i culturali carc fac ca vArstnicii si loouiascd ln camere mai resi dec6t tinerii; veniturile persoanelor virstnice fac ca acegia si nu igi permitii intotdeauna costurile incebirii corespunz[toare a locuinlei. Boli gi medicamente cere afecteazi termoreglarea Hipotimidismul 9i malnuti{ia predispun la hipotennie prin sciderea temogenezei. Hipoglicemia, fiecvent htfllniti la alcoolici sau la pacienfii care utilizeazf medicamente hipoglicemiante, poate cauza direct hipotomie prin afectarea terrrostatului hipotalamic. Pacienlii cu boal5 Parkinson adesea nu reu$esc sE frisoneze in prezenp sclderii temperahuii centraJe gi au de a$emenea afectatl gi vasoconshiclia perife'ric6
datoriti disfuncfiei vegetative.
Medicamentele constituie o alti cauzd importantii pentru hipoterrnie. Barbituricele pi etanolul interfereazi cu reglarea tomperaturii centale, iar cel din urmi determinE gi pierdere de clldurd prin vasodilatalie. Medicamentele hipotensoa.re cu acliune centrali (clonidina) inhibl vasoconstricfia reflex5 secundar6 expunerii la frig. Fenotiazinele pot potenla hipotermia prin inhibarea rueoanismelor ce intervin in apari{ia frisoanelor.

mai buni gi astfel o mai mici pierdere de cilduri. V6rstricii obezi expugi la o temperaturn de l0-200C au o temperaturd cutanati mai redus5 comparativ cu cei slabi, dar temperatura rectali nu a fost diferit5 (Wagner, 1985). Aceasta sugereaztr cn principalul meoauism de conseryare a temperalurii il reprezinti vaso-constricfia perifericE. In momentul in care rispunsui comportamental este insuficient si menlind temperatura corpului, intervin mecanismele fiziologice, care insd:pot fi gi ele afectate de imb6tr6nire, boli sau medicamente. t?. producerea de cdlduri; oregterea termogenezei este unnltorul mecanism implicat in menfinerea temperaturii corpului. Ilipotalamusul posterior percepe pe de o parte temperatura s6ngelui cerebral, iar pe de altii parte primegte aferenfe de la termoreceptorii periferici. Ca rlspuns la frig hipotalamusul stimuleazi sisternul nervos simpatic cu eliberare de catecolamine, gi asfel vasoconstricfie gi cregtere a frecvenfei cardiace, a debitului cardiac ai a tensiunii arteriale. Stimularea directb via cli-

o sciderea fesutului adipos subcutanafi, fesutul adipos reprozintii un factor de apirare semnificativ in fap expunerii la frig. O cantitate mai mare de {esut adipos asigurE o termoizolare

Hipotermia se poate instala, in prezenfa unei termoreglEri deficitarg chiar intr-un mediu considerat cald, dar care are mai pulin de 350C. Tablou clinic Hipotermia ugoar[ se caracterizeazA prin prezen-ta vasoconstricliei tegumentare, a tahicardiei gi cregterii tensiunii arteriale; Diureza cregte ca unnare a va233

)"J

soconstriotiei periferice gi se asociazi o excrefie crescutli de electrolifi. Sunt prezente frisoanele. in hipotermia moderati frisoanele nu mai sunt prezente, rigiditatea muscular6 fiilrd semnul caracteristic. Pielea esttr palida, rece gi uscatii. uneo'ri sunt prezente edemele, chiar faciale, zugerdnd milerlemul. Diureza scade ca unnare a scidsrii debitului cardiac. Procesele mentale sunt ?ncetinite, iar congtienp poate fi alterat&. Debitul sanguin cerebral scade cu &?% pentru fiecare scidere cu loC a temperaturii corpului. Tensiunea arterialn este mice" pfu6 la nemisurabild. Respira$a este superficial[ gi r"ra. Fibrilafia ahiali cu aluri venhicularljoasl este adesea prezente. Hematocritul cregte cu 2o/opentru fiecare sc[dere cu loC a temperaturii corpului. Pot apare anomalii ale coagulSrii.

12. Van Someren EIW. Thermoregulation and aging. Am J physiol Regul Integr Comp Physiol, 2OO7 ; 292: R99-Rl 02 r3. wagner JA, Horvath sM. tnfluences of age and gender on human thermores'_ latory responses to cold explsures. J Appl physiol, l9B5; ss, 14- watts AJ. Hypothermia in the aged: a shrdy ofthe role oi"oro-sensitivity. En_ viron Res, l97l; 5: I 19-126.

G-ii;:"'"""

Hipotermia severi

se caracterizeazd de o accentuare a

iritabilit{ii ventricu-

lare cu qgera riscului de aparilie a fibrilafiei ventriculare. I,a l9-20oc apare sto pul cardiag iar traseul EEG este plat.

Tretamentul hipoternriei, indeosebi la vdrstnici, este complex pi necesitl mlsuri de terapie intensivl in unitili specializate.
Referinte:

l.
.,

3.

Breen EG, CogNan JG, Egan E, Mcarthy CF. Impaired coagulation in accidental hlpothennia of tle elderly. Age Ageing, 1988; l7: 343-346. D-dnd DF, Pozos RS. Accidental Hlpothennia- NE"M, 1994; 331:. 175G1 760. Fostcr DO, Frydman ML. Tissue distribution of cold- induced thermogenesis in conscious warm- or cold-accUmated rats reevaluated fiom changes in tissue blood flow: fte dominant role ol'brown adipose tissue in the replaceinent of shivering by nonshivering thermogenesis. Cau. J. Physiol. Pharmacol, 1979;

57:257-270.
Fox A" Woodward PIvl, and Exkrn-Smith AN. Body temperature in the elderly: a national study ofphysiological, social and envitonmental conditions. Br Med

I,1973i l:290-206.
Gomolin IH, Arrng M, Wolf-Klein G. Older Is Colden Temperatur Range and Variation in Older People. J Am Geriatr Soc, 2005; 53:2170-2172. 6. Howell TH. Normal temperature in old age. Lancet 1948; i: 517-518. 7. Kenney WL, Munce TA. Aging and humm tempe'rature regulation J Appl Physiol, 2003; 95: 2598-2603. 8. Khan F, Spence VAo Belch JJF. Cutaneous vascular responses and thermoregulation inrelationto age. Clin Sci, 1992; 82:.521-528. 9. Kramer lvIR" Vandijk J, Rosin AJ. Mortality in elderly patients with therutoregulatory ftilure. Arch lntern lVted, 1989; 149:1521-1523. 10. Natsume KT, Ogawa J, Sugenoya N, Ohnishi K. Preferred mbient temperature for old and young men in proper sur:rmer and winter. Int. J. Biometeorol,
5.
I

1992:36:14.
Richardson D, T)na AJ, McCray A. Attenuation of the cutaneous vasoconstrictor response to cold in elderly men. J. Gerontol, 1992;47:l,tl21l-lvl2l{.

234

235

,S-ar cu-veni sEnu facem reproguri bEh6nefii, cet timp tofi speram sa ajungern acolt"; Bion din Smima

TREMORUL ESEr{TrAL
Istoric
Descrierile diferitelor tipuri de tremor sunt vechi. Scrieri antice egiptene pi grceSti ftceau referiri la femor. Prima distinclie lntre tremorul kinetic Ai cel de repaus se face in scrierile lui Claudius Aelius Galenus (129-200), gi mai tirziu ftr
cele ale

lui Sylvius de la Boe (1680), Van Swieten (1745) gi Sauvages (l?68). Cea in
1887.

mai completii descriere inifiald a tremorului esenfial a fost frcuti de Dr. Charles
Dana, neurolog american,

Epidemiologie

Tulburirile motorii sunt printre cele mai frecvente boli neurologice. P6n[ la 2B% dlrrrt:e indivizii cu vdrsta cuprins[ inte 5G.89 ani au o hrlburare motorie, proportia qiungend la 5L,3To la subiecfii inte 80 9i 89 ani. Dinee aceste tulbureri motorii tremorul ooq614,5Vo, umat de sindromul picioarelor nelinigtite (10,87o) 9i parkinsonisrn (7%). Prevalenp tremorului esenfial este de 4% la indivizii peste 60 ani, frind cea mai frewenti patologie caracterizatl prin tnemor. Prevalenp crSte cu inaintarca in v&sE, cea mai mare frind tuhe decada a Sasea Sr a opta de viafi (GgW. Tremorul esenfial reprezinti o boaH neurologici progresive gi adesea dizabilitant4 c,aractet''vatA prin numeroase manifestiri motorii pi non-motorii care acompaniazi fiemorul kinetic (tremorul care aparc in timpul mipcirilor voluntare)
aI membrelor superioare.

Factorii de risc pentru tremorul esen{ial Versta este un factor de risc dovedi{ studiile arftend o asociere ?ntre imb6ffinire gi cregterea incidenlei qi prevalenpi bolii. Rasa poate fi un factor de risc, cat timp prevalenp este mai mare la albi fafi de afro-americani. Antecedentele heredocolaterale de tremor esenlial sunt factor de risc, pefiru ci boala este uneori familialS" cu transmitere autosomal dominantE.
Fiziopatologie Studii anatomo-patologice au demonstrat oi oreierul pacienflor cu trmor esenfial poate fi clasificat fu doui categorii: 1). cu modificdri degenerative cerebeloase gi 2). cu corp kwy la nivelul trunchiului cerebral. Distribufia corpilor kwy in tremorul esenlial diferE de cea din boala Parkinson: in tremorul esenlial acegia
237

*'t
I

locus ceruleus, pe cind in boala Parkinson ei srmt gnsfii tn de la nivelul locus ceruleus reprezintd prinltnala syp Neuronii substantia nigra. ace$i neuroni fac sinapsi 9i cu celulele Ptr1jtqie centra! h nivel de norepinefrni cerebeloaso. Afectarea loctu ceruleus determind o reducere a semnalelor stimulatoare de la acest nivel cdtre celulele Purkinje. Acestea din urmd sunt celule inhibitorii, (existe o nnre densitate de terminalii GABA-ergice la acest nivel, acidul gamaaminobutiric fiind principalul neurotransmifEtor inhibitor de la nivelul sisteirului nervos cntrl) gi astfel, reducerea stimulIrii acstora determini o reducere a semnalelor inhibitorii de la nivel cerebelos. Medicamentele carp cresc activitatea GABA-etgicn @rimidona benzodiazepinele 9l barbituricele) au efect terapeutic in tremorul esenlial, de altfel ca gi alcoolul, cate se leagd de receptorii GABAA 9i facisunt locatizali liteazi ndr.uotransmiterea GABA'ergic[. Irrdiferent daci leziunea este primar cerebloasi sau dac6 implicarea cerobelului este secundari Prezof,tpi corpilor l,ewy, efectul final este dereglarea c[ilor
neuronale Ce implicd cerebelul, talamusul gi cortexul motor (prin scaderea impulsurilor cerebeloase inhibitorii).

it

Manifestirile non-motorii sunt repfezentate de afectarea vorbirii fluente, a memoriei de scurti durate. Riscul inshhrii demenfei este mai mare la subieclii cu tremor esenfial fa$ de cei fErd tremor. De asemenea pot se apare tulbugri de personalitate, ca gi o afestar a simfului olfactiv.
Evaluarea diagnostictr
Ananrneza hebuie si obfinE informafii despre localizarea hemorului, progresia tnemorului irr timp gi despre antecedentele heredocolaterale. Evaluarea consumului de toxice (cafeq Fgeri) ca gi a diferitelsr medicamente (seruri de litirl prednison, simpatisomimetice inhalatorii) este utili pentnr c[ acestea pot exacerba tremorul fiziologic. Examenul fizic tebuie si evalusze toate c&raeteristicile trernorului. primul r&rd hebuie stabilit dac[ migc5rile respective sunt sau nu tremor, Trernorul este o migcare ritnic[ (care revine cu regularitate) gi oscilatorie (migcarea se produce injurul unui plan de referinfi). Examinarea pacienfilor cu tremor trebuie si includd m&nevre care si evi-

it

denlieze:

Tabloul clinic
Tr6situra cea mai evidentii gi definitorie a pacienfilor cu tremor esenlial este hemofi kinetic al membrelor superioare. Acest tremor apare in timpul diferitelor activitlili de zi cu zi (scris, mflncat); pacienlii care prezintl forme severe de tremor pot prezenta gi un tremor posn:ral (prcvocat prin solicitarea de a {ine miinile tntinse lo f"tul. Acest tremor kinetic poate avea gi o componentii intenJionali (de exemplu ln timpul testului deget-nasdegel tremorul se poate exacerba cind paci enfii igi ating nasul sau degetul examinatorului). FrecvenJa tremorului, ln general412 I1z. este- invers propodional[ cu vffrsta subiectului. In general, tremorul din tremorul esenlial este pmgresiv. Peste 90% dintre subiecfii care se adreseazl pe'ntru consult medical prezintil diverse grade de dizabilitate, pagrenfii sever afectafi fiind incapabili fizic s4 se hrineascI sau si se irnbrace singuri. Intre l5-25yo dinbe pacienlilunt obligati si se pensioneze lnainte de termen. Departe de a fi o condi{ie benignd, maj,oritatea pacienfilor cu aceast5 patologie trebuie si iqi ajusteze modul in care igi decfigoari activitifile de zi cu zi. Defi acest tremor se tntiilnegte preponderent la nivelul membrelor superioare, 9i alte regiuni ale corpului pot fi implicate, in special capul sau vocea, 9i ocazio' nal b[r$ia, limba sau membrele inferioaxe. Tremorul imlat al capului apare la mai pufin de t% dinte pacienfi. O alti trislturi caracteristictr tremomlui esenlial o reprezinti dispersia somatotopici graduall a tremorului. Tremorul capului in general apare dupd ani de nle de la aparifia kemorului membrelor superioare, in timp ce situa,tia inversd (extinderea tremorului de la cap Ia membrele superioare) este neobignuittrPc l6ngn prez&rl,tatremorului, boala se atacbrizpazd gi de prezenp a nu-

r tremorul postural (se solicit6 pacientului sI intindn miinile in fatd pentu 10 secunde); o tremorul kinetic (manevra deget-nas, s[ deseneze spirale sau sE toarne r
apa dintr-o cani in alta); fuemorul de repaus (examinarea membrelor superioare in repaus).

Evaluarea paraclinici necesitb eventual investigarea

fun4ii tiroidiene,

de-

terninarea ceruloplasminei ssrice (boala Wilson), etc. Diagnostic diferenfial

Diferenfierea principali se faoe ou tremorul din boala Parkinson. Degi paci

en{ii cu Boala Parkinson pot przsnta un tremor postural slab sau moderat sau un
tremor kinetic, tremorul de repaus este prezent la peste 85% dintre pacienlii cu boal5 parkinson Degi temorul de repaus poate apare qi in tremoml esenfial, aceasta se intflmplI in cazul unui tnemor kinetic sever de lungd duradi. Semnul rotii din{ate poate apirea pi in tremorul esenlial dar nu in condiliile unui tonus crescut ca in boala Parkinson. Alte tr[situri ale bolii Parkinson care ln general nu apar la pacientii cu tnemor esenfial sunt afectarea hemicorpului gi bradikinezia. Tremorul postural din tremorul esenfial implic6 in general flexii gi extensii ale lncheieturii miinii, pe c6nd in boala Parkinson aparc o mipcare de rotafie a incheieturii miinii. Alte diagnostice diferenfiale se fac cu ataxia spinocerebeloasd, temorul fi-

ziologic.

Trrtament
Tratamentrl temorului esenlial este farmacologic ai chirurgical. Betablocantele. Propranoiolul in doze de 120 mglzi (sau chiar rnai mult), de-

*"""'",f;ili::HJ;.THt""ff;T*1lJl;ntatedesemnecereberoase(atoriesi
mirciri
oculare anormale) gi tremor de repaus.

terrrini o reducere setnnificativd a severiti$ii tremomlui. La v6rstnici, dozele mari

239

238

dificil de administrat datori6 riscului bradicardiei. C6teva cont-aindicafii relatiil fac mai dificil, sunt astnul brongic, insuficienp cadiace gi diabetul zlh:'erat. Betablocantele betar selestive (sotalol, atenolol) par sE fie eficiente in tremorul esen{ial, dar propanololul rimine cel mai studiat in acea{ri patologie, fiind qi mai eficient dec6t beta blocantele selective.
sunt
ve, care nu necositii renunfarea la tratament, dar

10. Tolosa ES, Loewenson RB. Essential tremon treattrent witb propranolol. Neurolo$r, 197 5; 25 I 0414. I l. Treatuents for essential tremor. l0niine]. 2007 [cited 2008]; Available from:
LlRl:http:/lwv'rw.aan.com/professionalVpractice/pdfs/ETJratients.pdf

12. Tremors. [Online]. 2007 [cited2008]; Available from:

URL :htF:/iwww-medicinenet.con/tremor/article.htrn 13. Hurwitz JS. Approach to Tremor in Older Adults. Geriatrics & Aging 2009;

Primidona (Primidon), un medicament anticonvulsivant, se metabolizeaze gi fenobarbital. Metabolitul barbituris medio"i efectul terafenilletilmalonamid in peutic. Primidonul este superior fenobarbitalului in reducerea tremorului. Dozele
recomandate sunt de 750 mglzr- Tolerabilitatea la acest medicament poate fi o pro' blemi. Tratamentul chiar inceput cu doze mici (62,5 mglzi) poate determina o reac1ie toxici cu grefuri, virsituri pi ataxie laYz-% dintre cazuri. Sedarea reprezint6 un efect advers oare adesea limiteazd adminisoarea lui la b6trdni. Gabapentia medicament anticouvulsivant are o structure similarb acidului

tt(4),2a9aw.

gamaarninobutiric. ln doze de 1200-3600 m{n are efecte favorabile asupr:r temorului esenlial, chiar aseminitoare propranololului. In general este binetolerat. Benzodiazepinele potenleazi efectul GABA prin legarea de receptorii GABAA. Alprazolamul in doze de A,75-2,75 mg/zi are efect in reducerea tremorului. Clonazepamul insd nu are eficienfi in tratamentul tremorului esenfial. Blocanlii de calciu au efect variabil asupra fiernorului.,Nimodipinul (30 mglzi) s-a dovesit util in tratamentul tremorului, dar studiile sunt pufine. Unii blocauti de calciu, cum este nifedipinul, pot agrava tremorul. Tratamentul chirurgicatr este indicat in caanri svere, dizabilitante, care nu au rispuns la tratamentul farmacologic. Consti in stimularea electricd continui print-un electrod implantat in nucleul ventral al hipotalamusului.

2. 3.

Referinle: 1. Bain PG, Findley LJ, Thompson PD. et al. A sudy of hereditary essential tremor. Brain, 1994; ll7:805-824. Be,nito'Leon J, Bermejo-Pareja F, Louis ED. Incidence of essential temor in tbree elderly populations of central Spain. Neurolo g, 2005;64:,1721-5. Cleeves L, Findley LJ. Proprmolol andpropranolol-LA in essential tremor: a double blind comparative study. J Neurol Nowosurg Psychiafiry, 1988; 51:379384. Essential Tremor Basics. [Online]. 2005 [cited 2008]; Available from:

4-

URl:http://my.clevelandclinic.ore/disorders/Essential Tremgr/hic-Essential

5.
6., 8.
9_

Tremor Basics.aspx
Essential h'emor, [Online]. 2006 [cited 2008]; Available from: URL: http //www.mayoclinic.com/health/es sential-tremor/DS 00 367 Louis ED, Ford B, Bames LF. Clinical subtypes of essential femor. Arch Neu:

rol 2000;57:1I94-1198 Louis ED. Essential tremor. Arch Neurol, 2OO0;57:15?2-1524Louis ED. Essential hemor. Laucet Neurol, 2005; 4: lfi)-l10. Louis ED. Essential Tremor. NEJM. 2001: 345: 887-891

240

241

.Gct peoplc up and we may save our patients from an early grave,,
Richard Asher

SPITAI,IZAREA. SINI}R.OMUL I}E IMOBII,IZARE

Vdrshicii, in comparatrie cu tinerii, necesitii spitafiznri mai Arecvente gi adesea mai prelungite. Ildai mult, frecvenp spitalizirilor cregte gi h betreni, rata spitafizerii fiind de doul ori mai mare la cei de peste 85 ani, fa{e de subiecfii inte 65 9i 74 ani. De ani de zilo este considerat un truism faptul c[ spitalele sunt locuri periculoase pentru b[treni. Cercetiirile actuale ale serviciilor de asistenfE medicald, continuE si confirme, cu o claritate alannantl, aceasti situalie. Sunt bine documentate riscurile spitalizirii v6rstnicilor, cum $mt c6derile ou posibile fracturi, delirul, infec{iile nozocomiale, interacfiunile medicamentoase, escarele, incontinenla, etc. Pentru mulfi v8rstnici, spitalizarea, chiar 9i pentu o scudii perioadi de timp, determinl un declin fun4ional ln ciuda rezolvlrii conditiei penhr care acasta s-a efestuat Spitalizarea poate determina complicalii nelegate de problema care a determinat internareao sau de tratamentul acestei4 din motive care sunt explicabile 9i evitabile. Dup[ spitalizare, vtrstnicii au un risc de 23,3%o de a fi incapabiti si se relntoarci in propriul domiciliu, fiind necesari institutrionalizarea lor, gi aceasta numai datoritii pierderii capacitnlii realiz5rii activitnfilor de zi cu zi. Incidenfa deterioririi func$onale este mai mic6, iar severitatea declinului firnclional mai redus6, la pacienfii internafi in sectii cu profil geriatric, fap de cei din alte servicii medicale (Znlad+ 2409\.
Interacfiunea dintre imbiitrinire 9i spitalizare Un numir mare de factori asociali spitalizerii pi repausului la pat, pot trarnforma vdrstnioul intr-un individ cu dizabiliti{i. Acepti factori rulrtliazi o cascadd de evenimente care adesea conduc la sciderea

calitlfii vielii.

Masa musculari. Masa gi fc4a muscular5. scad cu imbdtrinire4 reflect4nd scdderea activitiifii fizice cu virsta- Menlinerea unui anume tonus muscular necesitii contracfii musculare de o anumite for,6 Oi frecvenf5, efectuate sistematic. in absenla oricirei contractii musculare, fo(a musculari scade cu pin[ la 5% pe zi la v6rstnici, spre deosebire de tineri la care aceastii scfiere este de numai l-1,5%o pe

zi. Inactivitatea determini rapid scurtare muscularE pi modificiri ale structurilor articulare gi periarticulare, care contribuie suplimentar la limitarea migcirilor. Cele mai rapide modific5ri apar la nivelul membrelor inferioare. Pentru persoanele vArstnice care au rezerve fiziologice reduse, dar care lgi pot realira deplasarea, igiena personald gi alte activitEfi de zi cu zi, pierderea acceleratE a for{ei musculare
iil

ii
]lf

dup5 cdteva zile de spitalizare poate conduce la dependenS h realbarea aoestora. Chiar daci este reversibilE, periodele de recuperare pot fi lungi, deoarece viteza de teallzare a decondifion[rii este mai mare decit cea in care re realir.eazd recuperarea. Pierderea fo(ei musculare reprezinti o cauzi majori de cidere la vdrstrici, gi
poate contribui la numeroasele episoade de clderi care apar in timpul spitalizerii.

oare apare pe parcwsul spitalizlrii e:cplica discrepanla dintre insidenta incontinentei urinare la virshricii din ambulator fata de cei spitalizali

Funcfia vasornotorie. Cu imbntrdnire4 una dintre cele mai importante manifbst6ri ale alterfuii funcfiei sistemului autonom, este reducerea sensibilit{ii baroreceptorilor. lnciden{a sincopelor, ca o consecinF direcfi, cregte gi datoritn reducerii legate de virsti a volumului plasmatic. Repausul la pat in clinostatism determind o pierdere suplimentar[ de volum plasmatic, de aproximativ 600 ml. Ageasta contribuie la o pi mai mare incidenfi a hipotensiunii ortostatice gi a sincopei, cu toate consecinlele acesteia (traumatisme, imobilizare, deces).

trntegritatea tegumentarl. lmbatrenirea se insofeste de multiple modificiri structurale gi fimclionale ale tegumentului: dermul gi epidermul devin mai subfir,i, .vascularizarea dermului se reduce, turn-ovenrl epidermal scade, grisime subcutanati se educe. O presiune asupra tegumentului mai mare decdt presiunea de perfuzie capilarii{3z mmHg) pentru mai mult de 2 ore poate produce necrozd tegrunentari oricui. In condilii de imobilizare presiunea sacraiii atinge 70 mmHg iar la nivelul cilc6ielor de 45 mmHg. Apar de asemenea forle de forfecare secundare migcirilor in pat sau in scaunul cu rotile. Ca urmare, escarele pot ap6rea frecvent la pacienfii spitalizafi, adesea in primele ore-zile de imobilizare. Rata apariliei gi extinderii acestora poate fi accelerati de prezenp incontinenfei urinare.

Funqtia respiratorie. Mecanismul respim,tiei este afectat de imbdtrinire. Calcificirile costo-condrale gi sciderea fodei musculare diminueazi expansiunea cutiei toracice. Capacitatea reziduali cre$lp, ea reprezintiind o proporfie mare din
capacitatea puhnonard total6. Volumut de inchider cre$te, gi aslfel un numiir mare

il reprezinti sciderea presiunii par;iale a valori de 7A-75 rnmHg nu sunt neobignuite la un v6rstnic sin[tqs dupd 75 ani. Dar aceastE reducere a PaO2 detennini o micl limitare funs|onal[ la un vdrshic sinitos. Clinostatismul reduoe ventilafia suplimentar prin cregterea volumului de inchidere, suficient pentru a cilttza. o scidere suplimentar[ de 2 pin6 1a 8 mmHg a PaO2. Aceastii reducere suplimentard poate dweni insi simpto. matic5, ca de exemplu confuzie, la un bitrfln aflat la limita insuficienfei respiratode alveole rimdn neventilate. Rezultatrrl
apa cE

oxigeqului (PaQ),

Afectarea senzoriall. Cu v6rsta se inregistreazE o tendinp crescuti la confuzie care poate fi precipitati de culuzr. minore, explicabilE prin reducerea odati cu imbetrenirea a capacitdlii de asimilare senzoriall (sc[derea acuiti{ii vizuale, afectarea auzului). Deprivarea sau suprastimularea senzorialtr pot conduce la confirzie gi delir la orice virsta dacd sunt de intensitate qi durati suficientii. intr-un studiu efectuat pe subiecfi ttnei, Zf/o dintre acegia, dupi plasare intr-un salon de spital au prezentat afectare senzoriali dupd numai 2,5 ore. Prin unnare, nu este surprinzdtor ci un vArstrric spitalizat, intr-un salon slab luminat cnruia ii lipsesc ochelarii sau protezele auditive, poate dezvolta delir. Statusul nutri{ional. Obiceiurile dietetice sunt ad6nc lnridncinate la vArstnici. Afectaea gustului gi a mirosului, asociat dimiuunrii senzaliei de sete gi a problemelor dentare, fac ca schimbirile in dietd slfie gi mai greu de suportat. In general mdncarea din spital este nefamiliarS. Dietele terapeutice, gi indeosebi cele
hiposodate, fac ca mesele si nu mai fie atit de apetisante. Mdncatul ln pat este dificil, tacimurile gi apa greu accesibile, indeosebi in paturi inalte, cu gnlaje. Decalajul intre aportul alimentelor gi momentul in care pacientul poate minca sau cineva il poate ajuta sE mEndnce fac ca mincarea sE se r6ceasci gi sd devind gi mai pufin apetisantE- Ca urmale, malnutrilia gi deshidratarea se pot instala rapid la subieclii spitalizafi- Anorexia este una dinhe motivele frecvente de spitalizare a vdrstnicilor. Adiugarea factorilor enun{afi mai sus, plasazA vArstnicul intr-un gi mai mare risc
de malnurifie.

rii. Poate

de asemenea s6 contribuie la cregterea incidentei sincopelor.

Demineralizarea osoasi. Scdderea masei minerale osoase lncepe la v6rstE aduha gi se intensifici dupi menopauzi. Pierderea de masi osoasd la nivel vertebral se intensifictr de 50 ori fala de rata n6rmalf, la un vArstnic sinEtos. Demineralizarea osoas5. dupl 10 zile de repaus la pat necesiti 4 luni pentru recuperare. Inciden{a crescuti a cdderilor la vdrsfiricii spitalizaqi, cresc pe acest teren incidenp fracturilor, gi in special cele de col femuralIncontinen{a urinard- Inoidenfa incontinenlei urinare crege cu v6rst4 datoscdderii capacitii]ii vezicii urinare, dezvoltirii hiperbofiei de prostati" relanlrii plangeului pelvin gi prezeng atrofiei vaginale. De asemenea este implicafn gi cregterea contracliilor mugchiului detrusor. lh condifii de spitalizare, multi pacienli au dificultEfi de a-gi exercita obiceiurile habituale de evitare a incontinentei. Mediul ambiant este nefamilial, drumul cite toalet5 poate fi dificil. Paturile in-alte pot reprezenta un impediment; grilajele paturilorreprezint6 o adevhratii barier{ prezenp perftziilor, a m5gtilor de oxigen devin adeverate hamuri. Medicagia psihotropd,poate reduce perceplia nevoii de a urina. Aproximativ 40-50% dinfe vdrsnricii spitalizati sunt inoontinenfi, mul{i dintre ei dupd numai o zi de spitalizare. Incontinenp urinard fim4ional6

rit[

nozocomiale datoriti multiplelor

Infec{iile nozocomiale. V6rshicii prezinti un risc crscut de infec{ii modificfi funcflonale in sistemul de ap5rare legate
fl ii
I
lr

de imbdtr$nire gi aprezenlei a multiple comorbidit{i. Incidenfa infecfiilor respiratorii suporioare, a diareei. conjunctivitelor este mai mare la v&stnicii spitalizali. Efectele negative ale spitalizirii tncep imediat dupi internare gi progreseazd

rapid. Practic sciderea statusului funclional apare din a doua zi de spitalizare gi se

1
I

amelioreaze greu la externar. Evaluarea geriatrici ar trebui sd identifice pentru fiecare pacient factorii de risc care pot declanga cascade de evenimente ce conduce la dependenli secundar spitaliz6rii.
,,f .ook at a patient lying long in bed. What a pathetic picture he makes! The

Mahoney J, Palta M. Risk factors for lack of recovery of ADL in_ dependence afterbospital disclurge. J Am Geriar Soc, 1999; +i1:i::OO_:6S. 15. Harper CM, Lyles YM. Physiolory and complications of bedrest. t em C*_ 14. Hansen atr Soc, 1988;36: lM7-1054.

I!

blood clotting in his veins, the lime draining from his bones, the scybala stacking up in his colon, the flesh rotting from his seat, the urine leaking
from his distended bladder, and the spirit evaporating from his soul." Richard Asher, BMJ, 1947
Referinte:

1.

2. 3.

J. Predictots of a Nursing Home Placement from a Non-acute Geriatric Hospital. Clinical Rehabilitation, 2003; l7 : 108-13. Allison S, Rawlings J, Field J, Bero N, Stephen AD. Nutrition in the elderly hospital patied - Nottingharn studies. Journal of Nirtritiou, Heahh &arp; Ag-

Adi$a, B. and Sharma

A, Mullen L, Winograd CH. Thenatural his_ tory of firnctional.moftidity in hospitalized older patients. J Arn Geriat Soc, 1990;38: 1296-303. 17. Hoenig HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated deconditioning and dysfimc_ tion @ditorial). J Am Geriatr Soc, 1991; 39:220-222. 18. Hoogerduijn JG, Schuurmans MJ, Duijnstee MS, de Rooti SE, Grlpdonck MF. A systematic review of predictors and screening instnunents to ide,rtiry older hospitalized patienh at risk for functional decline. J Clin Nurs, 200?; 16(l):
16. Hirsch CH, Somrners L, Olsen

46-57.
19.

KozakLJ, Hall MI, Owings MF. National Hospital Discharge Survey: 2000 Annual susmary with detailed diagnosis and procedure daE- National Center

E, Markowiu S, Woog S, Mead J. Effect of posture on vital capacity. J Appl Physiol, 1986; 61 : I 882-1 884. 4. , Asher RAJ. Dangen of Going to Bed. Br Med J, 1947;2(536):967468. Behrakis PK, Baydrn A, Jaeger MJ, Milic-Emili J. Lung mechanics in sitting and horizontal body positions. Chest, 1983;83:643{216. Berlowitz DR Brand HK. Perkins C. Geriaric syndromes as outcome measures of hospital care: c:rn adminisrative data be used? J Am Geriatr Soc, 1999.

ing 2000;4(l),54-57. Appel M, Childs A Healey

forHealth statistics. vital Health stat,2002; 13(153). 20. Krolner B, Toft B. Vertebral bone loss: an unlieeded side effect of therapeutic
bed rest. Clin Sci, 1983:64: 537-540. Iamont CT, Sampson S, Mafhias R, Kane R The outcome ofhospitalization for acnte illoess in the elderly. J Am Geriatr Soc, 1983; 3l:282-288'tt LandefI{ CS. knproving Health Care for Older Pensons. Ann Intern Med, 2003; 139(5 (part2)): 42t-424. 23. Mehta KM Yaffe Covinsky KE. Cogpitive impairmeng depressive symptoms, and functional decline in olderpeople. J Am Geriaf Soc,2002; 50(6):
z'.t-

5.

6.

7. 8. 9.

47(Q:6924.
Chodosh J, Seeman TE, Keeler E, Sewall A, Hinch SH, Guralnik J]vI, Reuben DB. Cogrritive decline in higb-functioning older persons is associatcd with an

1045-50.

increasedrisk ofhospitalization. J Am Geriatr Soc,2tM; 52(D: 145642. Covinsky KE, Martin GE, Beyth RI, Justice AC, Sehgal AR, l,andefeld CS. The relationsbip between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients. J Am Geriatr Soc, 1999; 47(s): 532-8. Covinsky KE, Palmer RIvI, Counsell SR, Fine ZM, Walter LC, Chren MM. Functional status before hospitalization in aculely ill older adults: validity and clinical importance of retospective reports. J Am Geriatr Soc, 2000;
48(2):164-169

24. Rudberg MA" Sager MA, Zhang J. Risk factors for nursing home use after hospitaliaation for medical illness. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 1996;

5l(5): Mt89-94. Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M, Franke T, Inouye SK, Landefeld CS, Siebens H, Winograd CH. Hospital admission risk profile (IIARP): identi$ing older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriat Soc, I 996; aaQ): 25 1-7 . 26. Townsend MC. Spiromefic forced expiratory volurnes measured in the standing venus the sitting position. Arn Rev Respir Dis, 1984;130:.123-124 27. Ward RI, Tolas AG, Benveniste RJ, Hansen JM, Donnica J. Effect of postme on normal arterial blood gas tensions in the aged- Geriatrics,1966;21:13943 26. Wu AW, Yasui Y, Alzola C, Galanos AN, Tsevat J, Pbillips RS, Conaors AF Jr, Teno Jlvt We,lrgerNS, Lynn J. Predicting firnctional status outcomes in hospitalized patie.lrts aged 80 years and older. J Am Gsriatr Soc, 2000; 48(5 Suppl): 56-15. 29. Zelada MA, Salinasb & Ba2t6n JJ. Reduction of functional deterioration during hospitalization in an acute geriatric unit. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2009; 48(l), 35-39.

10. Covinsky KE, Palmu'RM, Fortinslgt RH, et al. Loss of Independeirce in Activities of Daily Living in Older Adults Hospitalized witb Medical Illnesses: Increased Vulnerability with Age. J Am Gcriatr Soc,2003; 5l: 451-8. I l. Craig DB, Wahba WM, Don [IF, Couture JG, Becklake I4p. "Qlssing volume" and its relationship to gas exchange in seated and supine positions. J Ap'pl Physiol, 197 l;31:7 17 -721 12. Fortinslqy RFl, Covinsky I(E, Palrner RM, I^andefeld CS. Effects of functional status changes before and during hospitalization on urrsing home adrnission of otder adults. J Gerontol A Biol sci Med sci 1999; 54(10): M52L-6. 13. Gillick MII Serrell NA, Gillick LS. Adverse conseiluences of hospitalization in the elderly. Soc Sci Med, 1982; 16(10): 1033-1038

746

247

,,Oamenii ajuug lao v&s6de aurtocmai cind, mAcar psntu o clipi, au uitat de auC'

Gilbert

lkith

Chesterton

tnEcnr.rrnna PAr,rATlvA
Sunt multe motive pentu oare pacienlii cu boti in stadii avansate beneficiazA de o ingrijire inadecvati, dar majoritatea acestora se desprind dintr-o filozofie

medicali care se centreazl aproap. exslusiv pe vindecarea bolilor 9i prelungirea vielii, pi mai pufin pe imbunltnfirea caliEfii viefii 9i uguftrea suferinpi. ln mod tradi{ional insa, ingdjirca medicall are doui scopuri cal se exclud reciproc: fie si vindece boala gi sE prelungeasc[ viafi, fie si asigure ingriiire pentru aneliorarea caliEtii vielii. in przenp agestei dihotomii, dggnia de a centra ingrijirea medicalfl pe reducerea suferinfei trebuie si se faci numai dupi ce tratamentul care are drept scop prelungirea viefii este inoficient gi moartea este iminentE. ingri;irea paliativI ar pulea fi considerati una dintre cele mai vechi forme de ingrijire medical!, cici ce oare a frcut medicina secole de-a rindul, pdni la aparilia antibioticelor (printne altele), decit sE aline suferinp qi durerea cu miiloace

ernpirice. lncep6nd cu secolul )O! medicina a fost dominati de progrese farmacologice gi tehnologice car se concenlreazi asupra actului curativ qi shict medical, pierz6nd din picate tot mai des din vedere realitatea crude a bolilor inc[ incurabile ii a inevitabiiului lor deznod6m6nt fmal. in rplic6, anii 50 au marcat certificatul de naptere a,,ingriiirilor paliative", odaii cu inaugurarea primului agezlmf,nt medi cal tii hospice [St-. Cttiitopher's Hospice) de c6tre Dame Cocily Saunders (191E2005i in Marea'Britanie. Recunoagtcrea ofioiall a disciplinei de ,,ingrijiri paliative', disciplind se avea sd readuc6 in ate'nfia medicinei latura psiho'emolionall 9i spiritual6, pe l6ngi aspectele fizice, ca parte integrantii a -omului" ce trebuie tratat, a venit mult mai-t6rziu. Specialitatea a fost recunoscuti in marea Britanie in 1989, iar ftr 1990 qi de Organizatia Mondiali a S5nete$i. i"giiir"" paliativi ppreztntA o forml interdisciplinarn de asistenffl medica16 av6nd drept principal scop imbunlEtirea calitisi vie{ii pacien{ilor cu boli avansate gi/sau tenninnte, gi d; familiilor acestora. logijit"" paliativl se realizeaze concomitent cu celelalte forme de asistenp medicalE curativi. Scopul fngrijirii paliative este tratamentul durffii 9i al altor simpome asociate, stabilirea unui plan pe termen lung al asisteniei medicale, elaborarea unor prinoipii de comunicare a vegtilor proaste, stabilirea fintei terapeutioe gi a deciziilor privitoare la abfinerea de lg sau intreruperea unui tratament medical. Filozofia ingriiiritor paliative are acoperire practic in toate specialitilile medicinei, indiferent de tipul qi etiologia bolilor care limiteazi supraviefuire. ln
249

bolnavilor de 'cancer' tn prezelt traditional, ingrijirile paliative erau asociate medic*a piil insuficienlele asistenli de forme acestor ,tthii"t"" #;;;;;;ia cardiaca, respiratorie, etc'), in sindloamele dege(insuficienfa ;;;;#ftbile

md

;;;;il-6;;;n1e,

;il$
a

cine are Uoata Parkinson, etc) 9i SIDA' tnr-adev'r, la intrebarea dat al evornoment un la nu are cine ilsiiiri'paliative, rtrspunsul este dar
d""

articulare sau ischemice. Durerea neuropattr apare prin afectarea directi a sistemului nervos central sau periferic, cauzele cele mai frecvente la bitrini fiind newalgia postherpetic6 gi neuropatia diabeticd. Durerea reprezinth unul dintre cele mai frecvente motive de consult medical, gi cu toat acstea adesea este nedetectati sau este ftatatii insuficient. Durerea

d;;;;rl,

r,rti"i uorii

i""*en"a servicii. Degi sistemul meclical poate numai.spera s6 vintr"tui" sd incerce s[ amelioreze adesea qi sd asigure o minimd calitate

ieprezintl o condilie fiecvent intAlniti la riarstnici, incidenp ei dubl6ndu-r" Aupi

vielii intotdeauna.

ci o Preocupare Co*pon fidactivi n,, inseamnd interventii agresive 9i adesea putite

nu o bgat6 do prevenfi4 identificarea pi palialia simpomelorsupqatoare' 9i de abordarea legat6 este totall "-tii"a d.iua Ad placebo, Compsnenu a pacientului, fizic5, psihologicd. sociali 9i spiritualE- Abordarea o-.y ?tttnug in wduarg uaistica ao pai"1i" r" t"roa nu numai la plasarea paciemtului ingrijr1e' planului de elaborarea. in posibil) (pe it"pli.irt* sa cdt ... paliative Odati cu imtatranirea giobala a populaliei, necesitatea ingriiirilor peste 65 ani. de persoanele va crest;. peste fi% i;ntre deiBse se tnregisheazn 1u gi compoo ca urrnare necesiti cuprinzitor de ingriliire al virshicului $hgrijire adecvatn a sftrpitului vi4ii (ingr$irea terminaH). Din aceastii perJ"inrulte lucruri ln comun intre ingrdirea paliativ[ gi geriatrie' Ambele pe ameliorarea calitiitii sfeciafiteg se centreaza pe evaluarea holisticn a pacientului, cdnd zile nu mai poli rlmase, zilelor viaS addugare de principiului .ii.fii, ate'n1iei, 9i nu incentrul ""Jf""",4nU"td specialit{i aripacientul ca un inlreg legat de risc-beneficiu "aioi"tigii. raportului cu evaluarea atenti a un anume organ s{Lu "drat, exceleaspecialit{i ambele asemenea' De *uirop"r"f" iiagnosti& sau terapeutice. interdisciplinard, prercum 9i in oeea ce inseamni suporhrl familiei' io "a "otruoroJu y*"ti", cele doul tp""t"ttdfi r.pt"p.t1 in oarecare mF.$.VFSicii cu neoplazii reprezint6 un nrare segment de populalie sate neesiti atenfie din partea ambeboli lor discipline. De asemeieq oonaiiiitl non-canceroase (insuficienfe de organ, adesea b[tr6ni, la frecvente sunt cronice sindroamele dureroase

;;di;" il;&;i;tpbu J.li'

ttata;;

U"ilfu ;;;fi ;""d;,

v0rsta de 60 ani, pe seama cneqterii incidenfei durerii cronice (5i in special pe seama osteoartritelor gi a durerilor lombare Paw back pain]), fdrI a se modifica incidenta.durerii acute. kvalenta variaziinhet,2Do/o gi 45Yolav6rstnicii din ambulator, 9i pdni la 80% la vdrstnioii instihrlionaliz4ti. Durerea poate conduce la depresiq anxietate, desocializare, insomnie, tulbur6rilde mers gi nu in ultimul rdnd, la pierderea firncfionaliliilii. Ca o consecinf5, Joint Commission on Accreditaiion of Healthcare Orgntizalions (JCAHO) a sfatuat ce to! pacienlii care benefici"-A de servicii medicale, indiferelt de localia acestora (spitalg arnbulatorii, cent.e de ingliire, domiciliu) fiebuie,si fie evaluali screening in vederea obiectivirii prezenfei durerii gi s[ beneficieze de un plan de ingri$ire corespunzdtoare. Cercetirile au demonstrat o ugoari dregtere a pragului durerii cu irnbatrfinirea gi o oarecar absenfi a acuzelor dureroaie legate de suferinfe miocardice, infec6ii intra-abdominale, unele forrne de cancer.,Aceste studii ins[ au detenninat o conceplie gregiti cu implicafii impor0ante in ceea ce prive$tc evaluarea gi tratamentul durerii la vdrstnici. De acqe4 este de subliniat c[ nu trebuie asumat faptul cn bitr8nii ar suferi mai puline acuze dureroase decdt tinffii, cE absenla acuulor dureroase nu inseamni cd durerea nu existS, 9i c6, chiar dacl biffinii au un prag dureros mai crescut decdt tinerii, nu inseamn[ ci ace$tiq cind au acuze dureroase, resimt durerea mai pufin decit tinerii. In timp ce durerealreprrezinti o experierrfd proprie cornplexi evaluarea corespunzitoare a durerii poate fi in general c6t se poate de ugoal5. La virsfrrici fuis6, aoeasta poate reprezenta o adevEratd provooarc. Evaluarea durerii la vdrsbrici este adesea inso$ti de numeroase obstacole legate de pacien! medici sau sistemul sani-

tar (timp,

costuri).

;;g;;#it")

9i

dJermin6nd suferinffi,

ftri

ca aceasta sd fietratat1 corcspunzitoi.

Durerea Ia Pacientnl geriatric Asocialia Internalionala pentru Studiul Durerii (International Asociation it pii" - U5p> o O#-it durerea ca frind _,o senzlti! dezagreabill 9i o Suay lhe for "u"poi*F ca rdspunl la o agresiune tisular[ realtr sau poten{ial6"' o "rolioouu" J"iroitir'u Ourerii larg uzitarn in serviciile de nursing a fost dat6 de Margo ci este' 5i McCaffery, in 1968: .6ur"r"" este orice sPrme persoana cate o,resirnte
existii oricdnd aceasta spuoe c6 exis6"'

Adesea beffitrii nurapofienzi prezenla durerii pentu cd fie o considerlparte a procesului de tmbitrinire (fatalism), fie datoriE fricii de manopere diapostice sau tratamente ulterioare (freocupiri legate de efectele secundare ale medicamentelor sau a riscului de depeldentl). Nu pufini sunt cei ce acceptii durerea ca o pedeapsd a trecutului-

po"t" fi clasificatii in durere nociceptivl 9i durtre neuropatl' la r&rdul ei se imparte i1 durere somaticd 9i durere nociceptiv[, Durerea rece'ptorilor durerii, viscerali. Durerea oo"i'""ptina rezultl din stimularea directi a musculoinflarnatorii, bolilor ta virstnici ea fiirrd- seiundarl cel mai adesea
Durerea
250

Evaluarea durerii ouprinde trei etape ce privesc prezenla, intensitatea, gi respectiv impaotul acesteia,asupra pacientului. Determinarea prezenfei durerii. Datorit6 faptului cE nu exis6 markeri bio. logici pentru durere, propria relatare a pacientului este consideratd drept cea mai buni metodi de .obiectivarc" a durerii. La vArstnici, durerea a fost descrisi ca fi.ind ,,al cincilea semn vital", gi ca urmare, medicil au obligafia si intrebe despre prezelfa ei la acest grup populafional. Rispunsul la infrebarea,,Aveli in momentul de fatl vreo durere sau o stare de discomfort?' poate identifica pacientii cu durere. Aceasti intrebare trebuie adre-

25r

se prezintiicu acuze de tip resat5 in special in urmltoarele situatii: c6nd-pacienfii de durere; c'end datori cauzatoare medicali manoperl dup[ o ulu ""uropuq probabilitatea ca principale, acuzelor sau a patologice t6 antecedenteloipersonale mare. este fie si durerea Prezenti o evaluare completi necesit5 o anamnezi amanunfitS' un examen obiectiv

;;i;

Deternninarea intensiUlii durerii se face cu a.lutorul unor m[surdtori obiecbarate pe zubiectivismul pacientului. Cea rnai lufriltza/;e' metodi este scala dar tive, ,r,lm"r"lot. pacientul este rugat s[ igi evalueze gradul durerii pe o scal6 de la 0 la iO, u"a" 0 reprezinti absnta duredi, iar 10 durerea cea mai mare imaginabilE^ La paoienlii cu afectare cognitiv6 evaluarea durerii este extrem de difcil6' nu existe metode standadizate pentru aceastl gruaa go-pulaJionald. in detimp cit meng ilzfieimer, ca uunare a afectirii-amigdalei, nucleilor hipotalamici li a hipocarnpului, subiecfii au o triire calitativi mai redusl a durerii' Pe de al6 parte,

completli explordri paraclinice

gi de laborator pentru elucidareacattzni durerii.

Analgezicele non-opioide acastE clas6 fac parte antiinflamdoarele uonsteroidiene (AINS), acetaminofenul gi bamadolul. Suntutilizate in tratamentul dure,rii nociceptirn" ugour". 'AINS sunt eficiente in tratamentul durerii de olsine inflarnatorie, -ca 9i in durerile postoperatorii. Degi pot fi utile ln ffiamentul durerii secundare metastazelor osoase sau ale (esuturilor moi, nu suat adecvate in administrare rmic6 in cancercle avansate. AINS blocheazi producerea de prostaglandine prin inhibarea

Din

cordcale fiind prezervate in aceast[ boal6" subiecfii lgi prezerveaztr *iit" ".ororiale de a simli stimulii dureroqi acuii. Scherder, prin utili?rea Aatte vs capacitatea Ciyonic Pain Questionnaire ademonshat cd pacienlii cu demenfb Alzheimer sufe16 mai mult de durere acuti dec6t de durere cronicS. La acegti pacien$ este utili folosirea unor indicii non-verbale 9i comportamentale pentru ivaluarea dprerii: respirati4 agrtaSa" verbalizarea repetitivS' nanspiralia tahicardia sau cregenea tensiunii arterial,e,_expresia faciald cuprinse printre a'ltele in scaila Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), TIE Zssessment of Discomfort in Dementia Scale (ADD), etc' Evallrea impactutui durerii. Urmitorul pas in evaluarea pacientului cu durere il constituio evaiuarea impactului durerii ursupra viefii acestuia. Este importa{ si se walueze nu numai activitalih de zi cu zi, ci s6 se includ6 9i activit{ile cele sociale, starea generalE - dispozilia somnul. Sczlasubjective Units of Distress Sca'

ciclo-oxigenazei, dar nu aativeazl receptorii pnbu opioide; de aceeq AINS gi opioidele pot avea efect sinergic. Fiecare AINS are un efect maxim la o anumiii doz5, peste care efectele antialgice cresc neserurificativ. De asemeneao lipsa rdspunsului la un AINS nu lnseamni cE alt AINS nu arputea fi eficient. AINS prezintii numeroase efecte adverse, indeosebi la v$rstnici. [n profilaxia hemoragiilor gastrointestinale dupi adminisharea de AINS, blocanlii receptorilor H2, antiacidele gi sucralfatul sunt ineficiente. De'asemenea, misoprostolul (prostaglandina E1 sinteticd) degi ests util in preven{ia hemoragiilor gastrointestinale dup5 administrarea de AINS, efectele sale secundare, gi indeosebi diareea, il fac mai pulin utilizat. I^a vArstnici este rcomandat6 asocierpa unui inhibitor al porrpei de protoni la AINS. Afectarea funcfiei renale (indeosebi la cei cu funcgie renali compronisi secundar unor boli sau a imbdtrdnirii) sau inhibarea sgregarii plachetare (la pacienfi care se
afl6 gi sub Uatament anticoagulant) fac ca adminishanea acestor'medicamente si fie de evitat ori de cAte ori este posibil la v6rstnici. Inhibitorii specifici ai ciclo-oxigenazei 2 (COX-2), degi nu dovedesc un efect antialgic superior inhibitorilor nespecifici ai ciolo-oxigenazdr, ut un num6r mai redus de efecte adverse, qi indeosebi a hemoragiilor gasnointestinale. InsE, efectele adverse cardiovasculare au detf,minat ca aceasE clase de medicamente s[ nu mai fie considerat5 atit de benign6 pe c6t s-a crezut la inoepuf Inifial, ln sep 'tembrie 2004, a fost retras de pe piafi din proprie inifiativi a producdtorului preparatul rofocoxib (Vio>or). In februarie 2005, Food and Drug Administration (FDA) a tecunoscut efectele secundare cardiovasculare ale acestei clase de medicanente, suger6nd ci 9i celecoxibul (Celebrex) gi valdecoxibul @extra) pot fi implicate, ambele produse avind in prezent avend o alerti de securitate din partea Doui noi preparate, inhibitori selectivi ai 9i lumericoxib) sunt in evaluare in studii clinice peutru utilitatea in tatamenhrl durerii.

le (SUDS) este cea mai uzitzth.

Tratamentul durerii
nonfarmacologice, analgezicele reprezintii piatra de temelie a-tratamentului durerii. Este foarte imlortanti alegerea coie cth a analgencului, func1ie de tipul 9i intensitatea durerii. Analgezicele pot fi clasificate in g.ei categorii: non-opioide, opioide 9i medica{ie adjuvantd. Organizatia Mondiali a Sbn6t{ii a propus un plan in trei trepte de tratament al durerii: durerea uqoarE (intensitate 1-4) se frstaazj- cu analgezice non-opioide gi/sau medicafie adjuvanta; durerea moderati (intensitate 5-6) se tateazi cu o asociere de opioide

Degi abordarea fafamentului durerii implicE atdt metode famracologice

-9i

COX-2

FD{.

'

Acetaminofenul este asemfuiitor ca eficienp cu aspirina ca efect analgezic, dar este mai pufin eficient in durerea inflarnatorie, Nu are efectele adverse ale AINS, insd poate cauza hepatotoxicitde la doze 4gzi4 indeosebi la cei cu urtecedenle de afestare hepatioE sau consumatori de alcool. Este sigur $i eficieirt.la majoritatea v6rstnicilor, fiind medicamentut de elecfie la pacienlii cu dueri u$olrro sau moderate de c.a-

Ns

rrzi musculo-scheletalE- Efectul ma:dm

apare

la doza de z6gd. Cea mai frecventi

eroare esto utilizarea unor doze insuficient de mari.

de clasd 2, tramadol gi/sau medicalie adjuvant4

durerea severb (intensitate 7-10) se :fJjateazL cu opioide de clasi 3 gilsau rnedicafie adj uvanti. 752

Tramadolul este un analgezic utilizat in durerea moderati Are acfiune central6 5i are unele efecte opioide. Este aseminEtor ca efect cu codein4 dar nu determi253

ci nu are efecte adverse gastoinpi de aceeq la vdrstnici acest cefalee; greluri ameteli, ;"rtfi;;;;.1e. Poate caud incep't cu doze mici, trebuie tratametful precaulie; ou tt"l"i" utilizat ;#;; 50-100 mgln,cu,posibilitatea cre$ede in doze administreaz[ se *girsiv. priz.e" "*** ii".'lO-iOO"-g la7 zrte,pinn h o doz[ maximd de 400 mg in 4
AINS pen.tru n5 constipalio. Este mai avant4jos ca
opiului)Analgezicele opioide (din limba greaci 6mov 9i eT6og - asemdnltor utili veche mai ca cu Ditr aceasta grupi fac parte o serie de medicamente
zare?n durere.

sub form6 de clorhidrat de morfini in fiole de I mL Poate fi asociati cu atropina in fiole de I ml. conlinind clorhidrat de morfind 0,02 g qi sulfat de atuopinE 0,06t g. Hidromorfona @ilaudid, Dihidromorfinona) este un dcrivat sintetic de morfini, de 4-8 ori mai putemic dec6t aceasta. i0 mg morfi.ntr i.m. = 1,5 mg hidromorfonx i.m. Are proprietifi similare morfinei 5i efect agonist pe reoeptorii opioizi p gi relativ pe receporii k. Hidromorfona in principal deprimE SNC, dar are pi efect stimulativ asupra aoestuia: greafi, voml mioztr, crefte tonusul muscular neted. Analgezia se instaleazi. in circa 15 minunte de la adminishare gi dureaz; tn medie 3-5 ore. Timpul de injumdtilire plasmatic este de 2 Vz ore.

smuls genele 9i le-ar fi aruncat pe pemeBt. Din aceste pe-locul au cdzut, din fiecarE c6te o floare de mac. Acest unde fifisant, ,"n". iio" fott cules di oameni, mestecat s-au bbut pentnr a cunoagte stiiri ce se aseamEnI" cu somnul divin: stuPorul. potruni. De altfel, la lncepug opiul s-a mestecat sau a fost blut sub fonn[ de sa fumarea Abia in secolul al XVIIJea este menfionat[ Opiumul a fost folosit cu mult inainte de consemnarea sa in scrierile lui r" extrag morfina, codein4 tebainq papaverinq "1". D" la izolarea Teofrasti dir, "l morfinei de Seguin, in ft06, ptnb azi s'au sintetizat o serie de substante aseminlio-", acliurie analgezic6:p-uternicn. Produgii nahrali 5i cei sintetici au propriecresc todranla la Aurere (analgezia), produc sedare, scad suferinp dutef "o

lotr-un" din cele mai vechi opere ate geniului lnran

se spune

c[ Buddhg ca

si-qi alunge somnuln gi-ar

fi

"L."rt"i (anxiolitic) Si dau euforie' reroasft

derati gi sever6-

Analgezioli opioide sunt medicafia de elecfie in durerea nociceptivi mo-

Oxicodona (Peroodan [ames8ec cu aspirina], Perco@t [amestec cu acetaminofenl) are avantajul de a avea un risc mai mic de acumulare a metabolitilor toxici, farrnacocinetica nu este inlluenlatd de v6rs6, gi are riscul cel mai mic de a dezvolta halucinafii la persoanele vdrstnice. Fentanilul, tn administrare transdermic5, poce asigura analgpzie pentnr 72 ore. Administrarea la virstnici trebuie frcu6 cu prudenp pentru ci eliberarea transdermicl poate fi intensificat6 in prezenp hipoalbuminemiei. Metadona" datoritE timpului de lnjumltElire lung nu este recomandatd la vdrstnici. Tapentadolul, este un analgezic centnal noq carc actioneazd ca agonist al receptorilor p 9i inhibitor al recapt5rii norepinefrinei. Este util fu tratamentul durerilor osteo-articulare severeo in doze de 50-75 mg/zi, avdnd eficienlE similar[ cu &cicodona, dar cu efecte adverse (gre1uri, virsituri, constipafie) mult mai pufine. De asemenea, sevrajul este mult mai pufin semnificativ fa{E de oxicodonE. Dozele maxime sunt he 600 mg/zi. Capsaicina activee,E receptorii TRPV-I (transimt receptor potential vanilloid 1) Iooalizali la nivelul fibrelor C, 9i astfel blocheazd selectiv durerea, Ih{

Codeing dihidrocodeinq hidrocodona, gi propoxifenul sunt opioide utilizacu te in durerea moderati. Aceste preparate sunt in general adminishate tn asociere
analgezice non-opioide, cel mai adesea cu aspirina 9i acetaminofen.

codeina ste un opioid cu proprieti{i antihtsive (prin ac;iune centrali), duanalgezice gi antidiareice. Indicatii piincipale swrt tusea iritativd neproductiv6' intolesau alergie Contraindica{ii: acutii. gi diareea moderat[ de iniensitate rerilE ranfi la cddeini, insuficienfi respiratorie marcat! -nu este recomandatii copiilor sub

si afesteze proprioceptia. Durata

de ac{iune este lung5, de zile

pini

la siptim&ri.

poate 5 ani. Asocierea Cu alte deprimante centraleo antihistaminice, antihipertensive 34 de un comprimat c6te de administrare: Mod cre,ge efbEtul deprimant ointral. somnolent6; disforic, g'eat4 ameleli, constipatie, uneori ori pe zi. Reacliiadverse:

Aozite mari deprime respirafia, iar la copiii mici pot provoca convulsii; potenfialul

de dependenP este relativ mic.

'

decit codeina. Propoxifend datoritl timpului de injum6tn{ire tung gi a metabolitului toxic nu este indicat la vdrstnioi. MorFrna, hidromorfina, oxicodon4 fentanilul qi metadona sunt utilizate

Hidrocodona (Tussione:r, Novahistex DH) are efecte adverse mai pufine

Prevenlia gi tratamentul efectelor adverse ale opioidelor reprezintl elemente importante in ingrijirea paliativi. Aproape toti pacienfii care primesc opioide prezintii constipalie, deorece prin blocarea receptorilor p de la nivelul tactului digestiv scade peristaltica intestinal4 dar in acelagi timp sunt stimulate contracfiile non-peristaltice cu creEterea reabsorbliei apei. Docusahrl sodic pi lactuloza sunt cele mai eficiente in tratamentul constipafiei secundare opioidelor. In snrdiu se afl[preparate care blocheez.d efectele adverse gastro-intestinalg cu prczervaxea analgeziei opioide prin faptul ci nu bec bariera hematoencefalicfl: Alvimopan, Metilnaltrsron. Gre$nile secundare adminisffirii de opioide pot fi cupde iu Maoclopramid. Sedarea este frecve,ntii la inceputul tratamentului sau la cresterea doz*tot7 de obicei ea dispare la instalarea toleranpi. Cofeina poate fi util5 in aceste caanri. Depresia respiratorie reprezintii cel mai de temut efect advers al opioidelor, gi adesea motivul pentn
atitudinea refactari in utilizarea opioidelor in ingriiirea terminalE- PrezenF semnelor de depresie respiratorie nesesita adminismre lentiide naloxon.
'255

pentru durerile severe. Morgrna, cel mai important alcaloid din opir.r, este cel mai utilizat opioid' gisegte Poate fi adminisftati oral, intramuscular, intravefios sau intrarectal. Ea se

251

Refinerea de la administrarea de opioidp in ingrijirea tenr.rinald este determinati gi de concepfia gregitii privind tolerantq dependenfa gi sevrajul. Toleranfa poate apirea legat de efectul analgezic, dar cel mai adesea intensificarea durerii se datarwzA progresiunii bolii. Cel mai tipic semn,de aparifie a tolerynfei este scurtarea duratei efbctului analgezic. Dependen{a fizibi apare la pacie4gii aflafi in tratarnent cronic cu opioide. Este necesari reducerqa progresivi a dopelor, cu 25o/o b dou[ zile. Sevrajul apare mr la persoane aflate ih tatament cu opioide pentru durere gi care nu au un istoric de abuz de medicarnente

rea durerii, evaluarea simptdmelor nondureroase trebuie si includi aprecierea severitiitii, a duratei, a factoritpr agravant' gi a efectului acostora asupra calitilii vie{ii. Pentru cuantificarea acestor simptome este util formularul Edmonton Symptonz
Assessment SJtstem @SAS)i

Preparatele topice
Patch-urile cu lidocaini 5% (Lidoderm@) au ca indicalie prrincipall durerea din nevralgia post-herpetici. Se aplici maxim 3 patch-uri pe zi, nlaxim 24 ore. Recent, au fost acceptate gi in tratamentul patologibi osteoarticulare, inclusiv low back Preparatele topice cu aspirini sau alte antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate ln-tratamentul nermalgiei post-herpeticE. Anatgezia detenninati de aceste preparate nu fine de efectul antiinflarnator,l ci de stabilizarea membranelor nociceptorilor.

intitnitl indeosebi la pacienqii cu patologie Dispneba "* o *,'/5 frecvent congestiv{ oricum, dispneea este respiratorie sau insuficienld,cardiac[ prezenti adesea gi la bolnavi cu alte'boli, fiind secundari slibiciunii musculare, dezechilibrelor hidncelctrolitice suulan*ieafii. Tratamentul sinnptomatic de elecfie at dispneei este reprezontst de oxjgenoterapie gi opioide. Oxigenul amelioreazi dispneea atit prin corectarea hipoxemiei, cdt gi p'rin stimularea dircte a neryului higeminal la nivelul cavitE{ii nazale. Oxigenoterapla poate fi incercati chiar dao6'saturafii este mai mare de 90%. Opioidele in admini$trare sistemici (gi nu inhalatorie - pe aceastii cale nu sunt eficiente) aclioneazd ptin sctrderea efortului respirator, 5i cel mai important reducerea senzaliei subiestiVe de lipsl de aer. Morfina se administraz5 5-10 mg p.a.12.5-5 mg s.c. la fiecare Batm ore. Benzodiazepinele Ei bronhodilatatoarelejoacd un rol in tralamentul dispneii in prezen{a anxietnfii, respecliv a sindromului obstructiv bronqic. Oboseala este un siuiptom comun Ia pacienlii cu boli svere, indeosebi cancer, prevalen{a ajungAnd p64e h 600/o. Prczsnp oboselii poate fi ugor evaluatd intreb6nd pacientr.rl dacn poatd sE execute activit6ti simple, s[ mtrnince, si socializere. P{wn mtrsuri este evahiarea unor posibile cauzp corectabile de oboseal[: ane'mie, depresie sau medicamefte. fratamentul oboselii este dificil iu cazul unei etio. logii neclare. Degi neconfirpate prin trialuri clinice randomizate, exist5 studii care au aritat ci tebnicile de conservare a energiei sau de spaliere temporall a activitdfilor curente pot fi utile la dcegti pacienfi. Psihostimulantele reprezintii principala opfiune farmacologicl de tratament a oboselii. Dintrc acastea Methylphenidate

pain.

Medicalia adjuvant5 Medicafia adjuvantE esie

utili in tratamentul

unor dureri specifice. Din

aceast[ grupn de medicamente fac parte antideptesivele gi anticonvulsivantele.

Conholul eficient al riurerii cronice ld v6rstnici, gi in special al durerii

neuropate, implicn utilizarea adesea a antidepresivelor. Analgezia oferiti de aceasti clasi de medicamente este independenttr de efeictul antidepresiv. pintre antidepresive triciclice, amitriptilina gi metabolitul slu, riorbiptilina, gi-au povedit eficacitatea analgezicd in durerea neuropatfl La vdrsftribi este de preferat,norhiptilina (l&

25 mglzi, maxim 150 mg/zi). Amitriptilina, conform recomandErilon Societilfii Amerisane de Geriatrie, este contraindicatl Ia Vdrstnici datorite posibilelor efecte adverse cardiovasculare gi a efectelor anticolinepgice. Antidepresive rnai noi, ca bupropion sau duloxetine, gi-au'demonstrat gi ele eficacitatea in reducerea durerii neuropate. Inhibitorii recaptErii serotoninei nu sunt Ia fel de eficiengi in balamentul durerii neuropate ca antidepresivele hiciclice Anticonvulsivantele sunt ln general utife in tratamentul durerii neuropate. Preparatele de generalia a doua, gabapentin, au un profil risc-e{icienli mai bun pentru bltrini, dar utilizarea lrebuie fiicut5 totugi cu pruden{i datoritn riscului de somnolenli sau ataxie. Indicaliile diferE funcfie de preparat: cafbamazepina (newalgi-a trigeminal6), gabapentin (newalgia pgslfierpeticE), pnegabalin (nevralgia posthorpeticS" neuropatia diabeticd).
Manifestiiri nou-dureroase in ingrijirea paliativi Durerea nu este singura acuzJ. a pacienfitor cu boli avansate, adesea fiind
prezente dispneea, oboseal4 anorexia" grelurilel depresia gi delirul. Ca gi in evalua-

@q"u.s1,rn, Ritalin) (utiliLat in principal in tratamentul Axenion-deficit lryperactivity disorder, sau ADHD, dar gi al narcolepsiei) qi-a dovedit eficienfa la bolnavii cu cancer. Efecteleiadverse cele mai importante sunt agitalia gi inapetenla Medicamentul poate fi utili{t in siguran{i gi la b6tr0ni. Antidepresivele triciclice 9i steroizii pot fi utili in oboseala secundard neoplaziilor, dar utilizarea lor trebuie

ficuti

cu-prudenf, la b6tr6ni.
Referinle: l. AGS Panel on Persistent Pain iD Older Persons. The management of penistent pain in olderpersdns. J Am Geriatr Soc,2002;50(6 suppl): S2A5-5224. 2. Bhrmstein It Gorevic PD. Rheumatologic illnesses: treahnt strategies for older adults. Geridbics,2005; 60: 28-35. 3. Bombardier C, Lalne L, Reicin A, et al; VIGOR Study Group. Comparison of upper gastointestinal toxicity ofrofecoxib and naproxen in patients witb
rheumatoid artbrids. NEIM, 2000; 343: 1520-1528.

2s6

257

45.

6.

Brophy JM. Cardiovascularrisk associated with celecoxib'. NEJM, 2005;352: 2648-2650. Brown JA, Von Roenn JH. S)'mptom management inthe older adutt. Clin Ceriatr Me4 2004; 20(4): 621-640 Cavalieri TA. Pain management in the elderly. J Am Osteopath Assoc, 2002;

23.

Management lHlp^-.Lq 2007; ?0(1),49-63.

in Elderly patients. Joumal of pharmacy practice,

102:481485. 7. : Ctrodosh J, Solomon D, Rotl C et al. The quality of medidal care provided to r wlnerable older patients with chronic pain. J Am Geriatr Soc, 20M;52:756'

8. g.

Christakis Nd Escarce JJ. Survival of Medicare patiens after enrollment in ' hospice programs. NEJM, Cohen-Mansfield J. Relatives' assessment ofpain in copifively impaired nursing home residents. Journal ofPain and Syrnpom Management 2042;24,

67.

'

1996;335:172-178.

562-571.

10. COX2 Selective (includes Bextra, Celebrex"

and Vion<) and Non-Selective

l-

, Non-steroidal Anti-lnflammatory Dmgs (NSAIDs). [cited 2008] Available , from: URl:httr://www.ftla.sov/cder/dru/infopaee/COx2Jdeftult.htrn

Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). [citeO COOtl Available

1132. 27. Lipman AG. Analgesic drugs for neuropathic and syrnpathetically maintained pain" CIin Geriatr Med, 1 996; 12:50 t -5 I 5. 28. Maizels M, Mccarberg B. Antidepressants and antiepilepic drugs for chronic non-cancer paiu. Am Fam Physiciaq 2M5;? l:483490. 29. Miaskowski c.,The irnpact of age on a patieufs perception of paiu and ways it can be managed. Pain Managanent Nursing, 2000; l(3), suppiement 1, 2_i. 30. Miller SC, Mor V, Wu N, et al. Does receip of hospice care in nursinghomes improve the management of pain at the end of life? J Am GeriaF SoclOOZ:

lymptom Management, zoos ;zi, azsiii.'^' 25. Joint commission on Accreditat5ou of Healthcare organizations. iigno Practice Guidelines-Pain Manageruent standards ror zoot. e""ii"il"^", wwwjcaho.org. Accessed luly 27, 2004. 26. Levy MH. Pharmacologic treamefi of cancer pain. NEIM, 1996; 335: l l24_

24. Jakobsson u, t*rgTd $ wester$en pardive sfidy. Jourual ofpain and

Hallberg L old people in pain: A com-

50(3):507-515.

from: , URL:http://www.palliative.or8/PClClinicallnfo/AssessmeltToolVAssesspent

31.

I'oolslDX.htnl

't'l
33.

121 Ferrell BA, Ferrell B& Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am Geriatr

l3.l Fine PG, Gallagher RM, Viscusi E& Ratz O. Advances id Pain Management:
Emerging Strategies and Ctinical kmovations. [Online]' 2008 Nov 12 [cited 2008]; Available Aom: , URl:http://wwrY.medscape.com/viewprogran/l 73-l 8?src+mp&uacd7053fZ 14. Forest M, Hemann G, Andersen B. Assessmeut of pain: a'comparison between

Soc.1990;38:409414.

34.
35.

patiorts and doctors. Acta Anaesthiol Scand' 1989; 33: 251.256.

36.

15. Forman WB. Opioid analgesic drugs in the elderly. Clin Geriat

Me{

1996; 37-

12:489-500. 16- Frampton M. Experience assessment and management of pain in people with dementia- Age andAgeing 2003; 32224V251 17. Galynker I, Ieronimo C, Miner C, et al. Methylphenidate freatuent of negative , symptoms in patients with dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;
i

38.

:9Q):Bta39

39.
40.

18. Gloth FM III. Pain rnanagement in older adulis: preventioi and treatrnenl J 19. Hanks-Bell M, Halvey K Paice JA. Pain Assessment and Management in Ag' hg. Online J Iszues Nurs, 9(3),2004. Available fiom: URL:htF://www.medscape.com/viewarticle/4907?3-l 20. Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in eldertl Peonle. Clinics in
I I

AmGeriatrSoc,200l;49:188-199.

4t.
42..

21. Herr KA Garand L. Assessment and

GerialricMedicine,2O0l;17,417'31.
measurement

er d. patients, family physicians and pain: visions frgm interview narratites. Fam Med, 1994;26: tiS-\Sq. Morrow G& Shelke AR Roscoe J.d, et al. Management of cancer-related fa_ tigue. Cancer rnvest, 2005; 23(3\: )29.2.39 Pain Assessment in Advanced Demenfia @AJNAD). [cited 200g]; Available Aom: URL :httpi//www.lum etra. cod/resource-center/index.aspx*d=3 69 Savagc R. Cyclilorygenase-2 inhibitors: when should th"y Ui usea in the eta_ erly? Drugs Aging,2005; 22: 185-200. scherder B, Bouma d Borkent M et al. AL*reimer patients report less pain intensity and pain efrectthan non-demented elderly. psychiatry, 1999;62:ieS-ZlZ. scherder E, Bouma A. Acute versus chmnic pain experience in Alzheimer's disease. Deinent Gerriatr Cogn Disord, 2000; I I : I I -16. Semencluk MR Sherman S, Davis B. Double-blind" randomized tial of bu_ propion SR for tbe freament of neuropathic paiu. Neurologr, 2001; 57: l5g3r 588. sheehan DC, Fdrmaa wB. symptomatic management of the older person with cancer. clin Geriafr Meil 1997; l3(l: 2A3-219. Stucki G, Johannesson lvl, Liang MH. Use of misoprostol in the elderly: is the expense.iustified? Dnrgs Agrng, 1996; 8: 84-88. Truitt KE, Speding RS, Ettinger WII Jr, et al; phase trI Rofecoxib Geriatic study oroup. A multice.nter, randomized, confrolled trial to evaluate the safety profile, toterability, and efficacy ofrofecoxib in advanced elderly patients wit"h osteoarthritis. Aging, 2001; I 3: I l2-l2l Wannan IlA. The lessons of Viopc - drug safety and sales. NEJM 2OAS;352., 2576-25'.18.

Miller \VL, Yanoshik MK Crabtree BF,

ofpainlin older adults'

22. Hillier

Clinics in Geriatric Medicine, 2001; 17, 457-78. R. Palliative medicine - a new specialty. BMJ, 1988; 297:874'75.

Won A, Lryane I{, Gambassi G, et aL Correldes and managernent of nonmaligrant pain in the ni:rsing home. SACE Study Group. Systematic Assessment of Geriatric drug use via Epidemiolog. J Am Geriat Soc, t 999; a7(8): 936-942.

258

259

,,Una

dinft

primele indatoriri ale unui medic Sir Willian Osler

este s[-gi.invefe pacienfii s6 nu ia medicamente.

FARMACOTERAPIA VARSTI.ilfiILU
.

Progresele rpalizate in medicini gi farmacologie a frcut posibill tratarea multiplelor patologri cu care se confrunt[ virstnicii. Degi aceqtia reprezintii rnai putin de 15% din pofula{ia genenalE? eiutllizaazA40% dn totalitatea prescripfiilor medicamentoase. Utilizarea medicamentelor la bdtrAni reprezintE o problemi deosebit de importanti- Degi medicamentul este 'rnainte rie toate o gansi penku pacientul virstnic, o posibiln garanfie a unei ,,lmbtrtr6niri reugite", riscurile prescrierii medicamentoase sunf maf ore la persoanele peste 65 ani. Problemele teraprei farmacologice la virsaric sunt numeroase $ in prinoipal fin de tei elemente: paoien! medic ai medicament. Pacientul vdrSmic se caracterizeazd prinh-o prevalen{i crescuti. a multiple boli cronice care subliniaze necesitatea optimiznrii terapiei pentru evitarea posibilelor interacfiuni medicamentoase gi maximizarea efe,Jrctoiterapeutice. Pe de alti

parte, modificirilet fiziologice

ce

acompaniazl imbitninirea (alterarea

farmacocineticii" farinacodinamicii) influenfeaz[ risprmsul la tratameut. De asemnea, afectarea cofoitiva gi senzoriali conduce la imposibilitatea inplegorii regimului torapeutic ai Xa apari{ia de erori tn adminisfrarea medicamentelor. Principala problemE oare tine de medic este repreze,ntatA de cunogtinfele insuficiente asupra acestri grup popula{ional, care conduoe la ignorarea marilor diferenfe care existd ftrtre bffreni gi restul populaliei. Nerecunoagterea comorbiditiililor,
tearna de efectele adverse gi slaba infelegere a raportului cost-beneficiu, ca gi a celui beneficiu-risc, sunJ numai citeva din aspectele frecvent intAlnite. in ce priveqe nedicamentelo, reactiile adverse, considerue,,prcFrl plitif'pgntru controlul patologiei sunt imprevizibile la bdtr0ni datoriE unei mari heterogenitilti inrczsrva fiziologicn-iDe asemenea. modul de przentare, costul gi modul de administrare rrprezintii probleme impo,rtante in farmacoterapia v6rstrricului.
I

Farmacocinetica Farmacocinedica studiazi fenomenele care intervin in procesele de absorbfie, distibufie, metabolizare Si eliminaxe a medicamentelor, indeosebi sub aspectul lor cantitativ, deter:ninant pentm evolufia in timp a acfiunilor farmacologice. Absorbfia gaStro-intestinslE. inUatranit"a norrnali se caractrizeazd prin scederea secreliei salivarb, hilburfui de motilibte esofagiando sciderea acidita4ii gastrice,
l.

261
I
il

it

I'
I
I

ilcetinirea golirii gastrice, cregterea timpului de tranzit intestinal gi sciderea debitului sanguin splahnic. Aceste modific6ri insi nu determini prin ele insele o iscddere semnia absorbliei h bntr6ni. Dar imbdtrdnirea se poate asocia cu condifii patopernicioasi, insufrcienS cardiace, patologie vasculari splahnice) (ex.: anemie logice consurmului de medicamente (ex.: inhibitorii pompei de protoni) care insd ruu "ort"t* pot duce la alterarea absorbliei intestinale a medicamentelor labdtrdni. Absorblia parenterald este diminuati pe calea intamusculare;qi subcutanati datoriti sciderii perfirziei regionale, nefiind ins6 influen{ati absorb{ia secundard

i
I

ficativi clinic

'

adrninisfdrii intravenoase. Consecin{ele imbetranirii cutanate asupra absorbfiei percutarie nu sunt clar demonstiate, ea pErAnd a fi incetinitn datoriti scdderii vasculariz[rii dermice la
vdrstnici.

acqiunii'medicamentelor. Aceste modificEri_variaz[ semnificativ printre v6rstnici, o memdi pentru determinarea amploarei alter5rii metabolismului hepatic nefiind inct disponibilE. Testele func{ionale hepatice standard nu evalueazi aceas6 alterare, ele reflectind func$a de sintez[ gi nu de degradare bepatici. Reducerea fluxului hepatic cu v6rsta (cu 40-50% fa{n de fineri) determini o reducere semnificativd a metabolizirii la primul pas4i hepatic, cresc6nd astfel biodisponibilitatea unor medicamenfe. De acee4 medicamente cum sunt lidocainq propranololul, unele blocante de calciu, care necesit6 transformarea hepaticd in metabolifi activi, vor trebui administrate in doze mici, crescute progresiv, pAnE la
atingere-a efectului terapeutic

dorit

Distribufia- Medicamentelq odatE ajunse in s6nge, ln func1ie;de propriai{ile lor fizico-chimice gi de diferifi factori fiziologici se dishibuie in toate cele hei
compartinrente ale organismnului: intravascular, exhavascular gi intracelular. Distribufia poate fi uniforml sau neunifornS, cea din urmtr fiind caracterizatLprin acumularea preponderentii in anumite fesuturi. Volumul de dishibqtie relrezinte spaliul in oare un medicament se acumuleazA in i Modificerile compoziliei organismului cu irnbdtrinirea sunt reprezentate de cregerea tesutului adrpos (cu 30-50%), scEderea apei totale (cu 15%o) 9i a fesutului muscular (cu 30%). Ca urmare, volumul de dishibu{ie pi timpul de iqiumltflfire a medicamentelor liposolubile (ex.: benzodiazepine) cregte, gi totodatd riscul acumul[rii, ca gi pretungirea timpului de eliminare a acestor"- Nerecunoscut, efectul prelungit al acestor medisamente poate conduce la un efect prelungit chiar toxic das[ dozele nu sunt ajustate corespunzitor. Pe de altii parte, voh'mul de distributrie al medicamentelor hidrosolubile scade, remenend asfel in sdnge cantit5gi crescute de medicament, ce poate conduce la supradoz4i. Dintre medicameniele implicate amintim: digoxinul, warfarina, cimetidina" teofilina aminoglicozidelb gi inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei. . ln plus, denutrifia (frecvent inlfilnite Ia bitrdni, intre 25-85%o), ca gi ?mb5trinirea per se duc Ia scEderea nivelelor albuminelor plasmatice. Cd urmare, concentrafia medicamentelor in s6nge, sub forma nelegatii, cregte, acestea nemaiav6nd substratul necesar legErii in vederea transportirii. Dinte medicarnentele oare circu-

de fazi I (oxidare, reducere, hidroli'n) poate fi diminuat[ la varstnici, activitatea enzimatic[ de faza a II-a (conjugare, acetilare, sulfatare) nu este in general modificati. Ca utmare, trebuie cunoscute ciile de metabolizare a medicamentelor, cele ce necesitE pentru transformare procese caracteristice faznil (diazeparn, cni*aina

tici

In ce privegte alterarea ciilor metabolice hepatice, dac6 activitatea enzima-

amihiptilin[) fiind

de evitat.

organism.

Un loc mai impormnt decdt vdrsaper se in afectarea metabolizdrii hepatice il ocupl polipragryzia (frecvent inlnitii Ia bafiAni), prin interacfilmile inte medicamente. Un medicament poate inhiba sau accelrtua agtivitatea unei ammrite enzime hepatice, modificare care la rdndul ei va altera metabolisrrul unui alt medicamenl

Eliminarea. Epurarea din organism a medicamentelor consti

in

excrefia

l[

legate

de proteinele plasmatice sunt digoxinul,

warfarinh" fenitoinul,

haloperidolul, teofilina, disopiramida. Metabolismul. Biotransformarea sau motabolizarea medicamentelor contribuie la tefminarea actiunii acstora fie prin determinarea unor modifictrri care favo. rizeazl eliminarea fie prin diminuarea sau anularea efectelor lor biologice. Transformirile biologice ale medicamentelor se produc in prihcipal la nive-

a fluxului sanguin renal (cu p6nn la 407o), reducerea secrefiei pi reabsorbfiei tubularg ca gi sciderea ratei filffirii glomerulare (cu pdrin h 30%) detsrmini sctrderea clearance'ului medicamentelor cu eliminare renall. Pe hrge aoeste modific5ri frziologice ale irnbEhinirii, boli concornitente sau dilbdte condilii frecvent ffilnite in pactica genaticS, cum ar fi: hipertensiunea arterialEo inzuficienla cadiacS, patologia renali intinsecl (nefiopatia diahica" pielonefiita), deshidratarea mu retenfia de urin5, afectcaze gi mai mult declinul funcfiei renale. in multe cazuri, medicamentele sunt excretale prin filtrare glomerular6 (digoxin, aminoglicozide), rata lor de excrelie corelAndu-se cu rata flffirii glomenrlare. Din nefericire este dificil de a evalua exact afectarea fitharii glomerulare, pentru cd, spre deosebira de tine4 la biffini, crdininemia nu repreziu6 un indicator fiabil al insuficientei renale. Nivelele serice ale creatininei pot fi normale la b5trini, chiar gi in condiliile unei afect5ri renale importante, pentru cE creatinina este rm produs al
pnrlgesivii
catabolisrnului psutului muscular, psut muscular care este redus la bdtr6ni. Clearance-ul creatinei estc un mai bun indicator al ftncti.ei renale la betrani, dar datorit[ unor probleme specifice vdrstei (incontinen{E, afec6ri ale golirii vezicii,'tulburiri cognitive) este greu de rrualizat. Prin urmare, in practicd se folose$le formula CockrofuGault: 140 - v&rsta (ani) * erutatea 0<e)

acestora, neschimbate sau zub formi de metabolifi, de citre rinichi, prin rnini. Funcfia renali scade cu v6rsta chiar in absenp unei patologii. Scdderea

lul ficatului.

Modificfuile hepatice legate de procesul de imbdtrAnire, reprezentate de reducerea masei hepatice gi a numErului de hepatocite, reducerea flqxului sanguin hepatic gi altorarea c6ilor metabolice, au efecte clinice importante in determinarea
262

72 * creatininemia (mg%) la femei, *0,85 263

Funcfia tubulard se deterioreazE de asemenea cu imbitrinireq iar medicamente care sunt secrtate aetiv la nivel tubular (penicilina, litiul), prezinti o reducere a clearence-ului.

Farmacodinamica
Famracodinadioa (totalitatea efectelor biochimice pi fiziologice ale medicnmentelor gi mecanismul lor de acfiune) se altereaz5 cu procesul de imbitrinire, cel mai adesea dupd virsta de 70 ani. Modificarea sensibiliti{ii la medicamente se datoreazi altererii legirii de

Accentril pus pe sfaq* preve'fiei primare gi secundare a conlribuit de asemenea la cregterea incidenfei polimedicafiei la varsbrioi. o aftn o reprezint5 "ruJ cre$erea numirului de medicaruente special adresate virstnicilor, odati cu-dezvol, tarea terapiilor bolilor spegifice acestei grupe popula{ionale: osteoporozE" demenla,
osteoartrite.

o alt5. condi{ie

car,e

receptori

a acestora, inclusiv datoriti sciderii

nurn[rului de receptori (oc:

betaadrenergici), ca qi modifrclrilor aofiunii la nivel de postreceptor. Un alt mecanism implicat il reprezintl sciderea eficacitfiii sistemelor de

zint6 lipsa coordonirii intre diferiti terapeufi- Adeseori vdrstnicii consulti mai mulli medici pentru tafamentul diferitetor conditij patologice. Acegia se pot ipo. ra reciproc sau sinu ia inlconsiderare o situatie clinici ce este in aiara spiciaUielii lor, omilAnd astfel o evaluare globalS- Aceastii lipsi de coordonare are ca riscuri acumularea, rgspegtiv potrenFrT aceluiapi efect nedor4 nediferengierea unui simptom de efectele adverse ale unui medicament prescris de alt medig ca pi creEerea
interacfiunilor medicamentoase. Polimedica{ia reprpzinti un element importrant gi in ceea ce privegte aparilia reacliilor adverse, care la fandul lor, prin nerccunoa$terea gi interpretarea loigre$i F *-9 nouE condi{ie patolbgicl conduce la prescrieri terapeutice in cascada, giOeci la polimedicatie. Dupfi;ara tatame{tebr sau utilizarea a douE sau nrai mu}te medicamente din aceeagi clasi terapeutici la ircelai pacient reprezin6 o atti cauzi de polimedicafie. C,el mai adesea zunt implicate ldxativele, andoliticele, hipnoticele;i sedativele.

intervine in incidenp crgscuti a polimedicaliei o repre_

contareglare. Potimedica{ia
Polimedicalia inseamnd utilizarea concomitenti de mai multe med^icamente
de un ingur pacient.

Polimedicatia poate fi un fenomen normal la un pacient vdrstnic care prezinti un numdr mare de boli. ComorbiditItile sau prezenF simultani a doui sau mai multe patologii sunt frecvente la virshici gi reprezinti un motiv important pentru carrs tratamentul trebuie qiustat nevoilor individuale ale fiecirui pacient Rata comorbiditiifii a crescut progresiv inc6 de la inceputul secolului )O( cregere ce poate fi atribuiti atAt dezvoltlrii posibifitnfilor de diagrosticare,,cet 9i o:regterii longevitifii. Cu imbtrffinire4 inciden{a 9i impaotul comorbidifiitii crege, av6nd drepl rezlltat o depreciere a stirii de bine gi a abilit{ilor fimcfionale. Studii epidemiolo. gice au demonshat ci persoanele peste 55 ani au in medie 2,68 boli cronice, ajungdndu-se pdni la o medie de 5 boli cronice la persoanele pe$!e- 65 ani. Frecvenfa patologiei multiple a virstnicului conduce adesea la polimedicafie, rezultat atflt al prescrierii medicale, cit 9i al automedicaliei. Studiul NHANES Itr a evidenfiat faptul ci aproximativ 30% din persoanele de peste 75 ani cu doui sau mai,multe boli cronice, utilize,azAcel pufin 5 medicamente in mod : Adminisbarea a numer(mse medicamente favoiz.azA apalifia accidentelor iatogene, fiecare medicament aducdnd atit riscwile propm, cdt gi cele realltate din interacfiunea cu alte medicamente. Pentru a limita rissurile polimedica{iei sunt necesare ctteva elemente: realizarea unei evalu5ri aprofirndate a situaliei olinice gi stabilirea unui diagnostio exacq precizarea iu raport cu o patologie definitii pe de o parte a utiliElii, li pe de alti parte a obiectivelorterapeutice; stabilireaprioritE$lorterapeutice. Atitudinea tadifionalE in geriatie era reprezentat[ de necesitatea sciderii numirului de medicamente pentru prevenirea complica$ilor iatrogene. ln uhimii ani ins5., a apirut o dilemi ?ntre polimedicaTie (,enors of comission') gi realizarea faptului cb in procesul de evitare a acesteia virstrisii nu beneficiazi de totalitatea terapiilor uttla (r,errors of omission").

'

Reac$i adverse

de aparifie a reaoliilor adverse. principiul Primwn non nocere este in principal aplicabil h betreni. fipurile de reacfiiladverse se apar la bbtrani variazi.larg intre discomfort minor gi complicafii seveie. Exis6 trei tipuri de reaclii advene in mod particular

Vershicii prezint6tun risc crescut

regulal

cardiace (antiinflamatoarp nesteroidiene, antibiotice), aritniile (antidepresive triciclice) gi hipotensiuneararfsriali ortostaticE (diuretice). Reacfiile adverse nervos centrale (confirzii, halucinatii) srmt frecvente la
medioamentele lipofile, cdre shebat bariera hematoencefalicE. De aceea, preparate ca cimetidin4 propranololll sau indometacinul sunt de evitat la bEtrflni. Antiparkinsonienele, antihistaminicele, antidepresivele triciolice, bronhodilatatoarele, antispasticele au proprietifi anticolinergice. Degi utile, efeotele lor adverse (uscrciunea gurii, tabicardie, constipafie, retenfie de urinE) sunt considerabile gi se suprapun adeseori peste situafii clinice comune Ia bltrdni, gi drept urmare utilizarea lor se va face cu prgcaulie. Alegerea corectl a preparatului medicamentos Unii vdrstnici pot avea dificultii{i in oblinerea (distanta" infirmit?i1i, motive economice) gi adminisharea medicamentelor. Este practio lbri utilitate prescrierea medicamentelor dacd paciinlii nu qi le pot administa. De aceea, forma de prezen265

importante la bdtrdni: cardiovasculare, nErvos centrale gi anticolinergice. Efectele adverse c'ardiovasculare sunt reprezentate in special de cregterea retenfiei de sodiu qi deci ir tensiunii arteriale, ca 9i de preripitarea decompenstrrii

264

{i

tare gi rnodul de administrare a medicamentelor sunt elemente importante tn com' plianla la tratament a vArstnicului. Ver$nicii cu afectare cogrritivd, tulburiri vizuale sau de inghi$re, ca gi cei cu afecgiuni reumatismale degenerative la nivelul mdinilor pot prezenta dificultiifi in administrarea preparatelor orale. Ca unnare, cutiile cu medicamente trebuie sd fie suficient de mari pentru a fi manipulate cu ugurinfi; de asemenea sunt de evitat formele de prezentare cu sisteme de siguranf6 in deschiderea lor. M5rimea, forma gi culoarea medicamontelorjoaci un lol important. Uneori pacienfii pot avea prejudecd{i legate de diferite culori: unii, de exemplu asociazd. culoarea vende cu otrava, iar alfii consideri preparatele rogii in mgd particular periculoase. ln ce priveqte mirimeq atdt cele de dimensiuni mart gxeu de inghifit, cAt qi cele de dimensiuni mici, greu de manipulat sunt de er/itat Ia b6qeni. O problemtr o constihrie gi viteza cu care medicamenhrl strEbate esofagul, cunoscuti fiind posibilitatea tulburErilor motilitEtii esofrgiene la virstnici; se recomandl pozifia ortostaticE, ca qi consumul suficient de lichide in timpul administririi. Daci pacienfii au dificultili la inghifirea tabletelor sau capsuleloro atunci preparatele lichide pot reprezenta o solufie utilE. Un dezavantaj al acestei forme de adminisrarg ll reprezintil dificultatea unei doziri corecte (utilizarea rmei linguri de dimensiuni gregite, posibiiitatea umplerii acesteia, ca gi a deplasIrii ei la gur6). Adminisharca parenterali a medicamentelor (nelipsiE nici ea de dezavantaje: durereo personal disponibil) reprezintE totugi metodo io complianp gi si""t" guranp administrnrii estc asiguratii.

Medicament
lndometacin (Indocin and Indocin
SR):

PreocuDare

Relevan6
mare

Dintre toatp AINS disponibile, acest medicament are cele mai multe efecte
adverse asuora SNC

Pentazocin

Relaxante musculare gi antispasmodice: mothocarbamol (Robzixin), carisoprodol (Soma), chlorzoxazone (PardAeD, metaxalone (Skelaxin), sedirii 9i sldbiciunii, Mai mult, eficacitatea lor la doze suportate de bltrani cyclobenzaprine (Flexeril), and o4ybutynin (Dinopan). Cu excep{ia este incert6. Ditrooanului cu eliberare oreluneiti. Aceastii benzodiazepinb cu efect hipnoFlurazepam @almane) tic are un tfunp de l4jumata,tire foarte

Analgezic narcotic de tiP agonist/autagonist determind mai mult ca oricare narcotic numeroase efecte adverse asupra SNC, printre care confirv-ie- halucinafii. Majoritatea relarantelor musculare 5i antispasmodicelor srmt glab tolerate de vostnici datoriti efectelor colineqgicc,

mare

mare

Ilulre

lung la vdrstnici (adesea zile), detennin6nd sedare prelungiti gi o cre$tere a incidentei cdzinrilor gi fracturilor. Sunt de preferat benzodiazepinele cu durata scurtd sau medie de actiune. Datoritl efectelor anticolinergice puAmitriptyline @lavil), ternice ca gi a efectelor sedative imporchlordiazepoxide-am itriptyline (Limbitrol), tante, arnitriptilina este rareori antidesi narrrhenezinesmitrintvline (Trievil) uresivul de ales la v6rstrici. Datoritd efectelor anticolinergice puDoxepin knrice ca gi a efectelor sedative importante, doxepinul este rareori antidepresivul de ales la vdrstnici. Este un anxiolotic cu efect sedatic puMeprobamate tenaic si care poate da dependent5Benzodiazepine cu durata scurti de DatoritE sensibilitalii crescute la benzodiazepine a vdrshicilor, dozele acfiune in doze mai mari de : mici pot fi atit sigure, c6t gi eficiente. lorazepam (Ativsr), 3 mg; Doza zilnicE totalI nu trebuie sl depdoxazepam (Serax), 60 mg; geascl dozele recomandate. alprazolam (Xanax), 2 mg; tenazepam (Restoril), 15 mg; triazolam Glalcion). 0.25 me Aceste medicauente au rm timP de Benzodiazepinel" 6q234 !tng6 de "o irgumllllire lung la vArstnici (a/esea (Librium), ac,tiune: chlordiazepoxide zile), producdnd sedare excesivl 9i chlordiazepoxide-amitiptyline prelu ngitE cu cregterea riscului de c6(LimbifoD clidinium-chlordiazepoxide (Librar), dere gi fiacturi. Benzodiazepinele cu durati scur6 sau medie de acliune stmt diazepam (Vatium), gxuep& de preferat la v8rstnioi, dac[ este nece@oml), balazepam @axipam), and sarfl adminisrarea benzodiazepinelor. chlorazenate (Tranxene)

mar

Criteriile Beers pentru evitarea utilizirii improprii a medicatiei le

vfirutnici
Efeotele toxice ale medicamenteloro ca gi reacfiile adverse la medicamente pot avea consecinle medicale gi de securitate importante la vf,rstnici, precum 9i un efect economic important asupra sistemului de sinEtate. O tneime dintne spitaliznrilo virstnicilor sunt legate de efectele adverse sau toxicitatea riedicamentelor. 'fn anul200, in Statele Unite ale Americii problemele legate de medicamente au cauzat 106.000 decese, la un oost de 85 miliarde de dolari. Problemele legate de medicafie reprezinti a cincea cauzi principal[ de deces in SUA. ln aceste condilii, The Institute of Medicine of National Academy af Sciences (htp://wwV.iom.edu/), gi-a intensificat preocuparea pentru gnsirea de solufii pentnr practicile Grapeutice nesigure, polifarmacie gi problemele lepte dp terapie in ingrijirea vdrshricului. In condiliile in care num6rul studiilor contolate referitoare Ia terapia vArshicului, sunt limitate gi asfel evaluarea literaturii medicale (medicina baeatl pe dovezi) este pulin utili, s-a recurs la elaborarea unor criterii consensuale. Cele doui sriterii c,onsensuale mai larg utilizate sunt reprcze,ntate de Criteriile Be.ers gi Criteriile Canadiene. Criteriile Beers au fost adoptate gi de Centers for Medicue & Medicaid Semices (CIuf\ (http//www.cms.hhs.gov/) in iulie 1999.

mare

mare mare

mare

266

267

!l

,l

Disopyramide

Dintre toate antiaritmicele, acest4 are cel mai impoilaut efect inohop negativ, putind precipita declangarea fenomenelor de insuficienli cmdiacl la betAni.

mare

Sdfahn feros > 325 mg/zi

Dozele mai mari de 325 mg/zi nu cresc

micd

semnificativ absorblia fierului, dar

Toate bartituricele (cu excepfia fecresc incide,nta constipatiel Dau dependenld gi cauzeazE mai mutte fecte advrse la bdtrfui decit majoritatea sdativelor $i hipnoticelor. alnalgezic oral eficient ln Nu este dozele utitizde de obicei. Poate cauza confirzie gi are multe dezavantaje fa{i de alte narcotice. S-a dovedit a nu fi superior aspirinei ca antiagregant gi mai mult are gi efecte adverse toxice considerabile. De evitat la persoanele vArstnice, cit timp unnumlr semnificativ de b1f&ni mzue

De asemenea are un efect antioolinergic important. Se recomand6 utilizarea altor antiaritmice. Sclderea funcfiei renale poate duce la Digoxin (nu se va depigi doza de 0.125 mgla, cu excepfia tratamentu- cresterea efectelor toxice.

nobarbitalului)
Meperidine @emerol)

mare

mici
mici
mare

iui aritrriilor atriale) Dipiridamolul cu durati scurt6 de :rfirrne f Persantine). Metryldopa (Aldomet) gi methyldopa-hydrochlorothiazide

Poate cauza hipotensiune ortostatici Poate cauza bradicardie gi exacerba depresia la vArstnici.

Ticlopidine (Ticlid)

mare

Ketorol

mare

(Aldoril)
Reserpine

ladoze> 025 mg

Poate induce depresie, impotea!5, seda-

mid
mare

re gi hipotensiune ortostatic5Chlo,rpropamide (Diabinese, Diabtoral)

Amfetamine gi agenfi anorexigeni

Antispasticele intestinale

dicyclomine @entyl),
hyoscyamine (Levsin gi Levsinex), propantheline (Pre'Banthine), belladonna alkaloids @onnatal),
pi clidinium-chlordiazepoxide

Are un timp de bjumdt{ire prelungit la v8rsnici pi poate cauza hipoglicemie prelungiti. la plus, este singurul hipogliceiniant oral care determirl SIADH. Antispasticele gastointestinale au efecte anticolinergice importante gi eficienta incertit Aceste medicamente, indeosebi in administrara de lungl duratE
trebuie evitate.

Utilizaneape tcrmen lung a uror doze mari de AINS cu dura6 lutg[

de acliune: napnoxen (Naprosyn, Avaprox, and Aleve), oxaprozin

au patologie gastro-intestinslE asimp tomatic6Aceste preparate au riscul de a cauza denendenff- HTA infarst miocardic, Exis6 riscul de a produce hcmoragii digestive, insufioienp renal[' HTA 9i

mane

maI

insuficieop cardiacI.

mare

(Darmro)- si oiroxicam (Feldene) Fluoxetine (Prozac)

Timp de ijume$ire lung gi riscul de

mare

fl-ibrax)
Anticholinergice gi antihistaminice: chlorpheniramine (Chlor-Trimeton), diphenhydramine @ena&yl), hydroxyzine (Vistaril and Atarax), cyproheptadine (Periactin),
La v6rstnici se preferi preparate antihistaminice nonanticolinergice.
i

mare

promethazine (Phenergan), tripelennamine, dexchlomheniramine fPolaramine'l Difenhidramine (Benadryl) ( antihis- Poate determina confirzie gi sedare. Nu se taminic. sedativ puternic, va administra ca hipuotic, iar cind se anticolinergic Ai antiemetic) ttili'znazL ca antihishminis, se vor utiliza dozele cele mai mici cu putintrErgot mesyloids (Hydergine) 9i Nu srmt eficienfi ln dozele studiate cvclandelate (Cvclosoasmol)

stimulare SNC excesiv5, trlburEri de somn si aeitatie, Utilizarea pe termen hmg a lorative- Poate exacerba disfuncfia oolonicl-. lor stimulante: bisacodyl @ulcolax), cascra sagrada, gi Neoloid (cu exceplia administrErii concomitente de nniacee) Risc de prehmgire a intervalului QT Sl Amiodarone (Cordarone) de aparifie atorsadei v6rfirilor. EficienB redusi la bltnini. Exis6 studii ctre au prezentat drept efecte adverse ale amiodaronei la btuni manifestEri din parfea sistemului nervos central delir, denresie- ataxie- tremor si aneteli. Sedare li efecte anticolinergice sernniOrphuradrine @iorfei, Didipai,

mare

mare

mare mare mare

mare

Norflex)
Guanethidine (lsmelin) Guanadrel (Hyiorel) Qrclandelae (Clcloryasnol) (vasodilataforl Isoxsrmine fVasodilan'l

ficative
Hinotensitme ortostaticd Hiootensiune ortostatic5 Lipsa eficienPi Lipsa eficientoi

micd
micd

mictr

268

269

Nitrofurantoin Doxazosin (Cardura)

Methyltestosterone (Android, Virilon. si Testrad)

Poate da afectare renalS Poate da hipotensiune. uscdciunea

si

mar

gnii

micd
mare

Referinle: 1. Bahr J, Lackner T, PbarmD, Facala JT. Amiodarone-Induced

,

nrobleme urinare Poate da hipertrofie de prostatii gi afectgre cardiacERisc crescut de efecte adverse nervos centrale sau extrapirami dale Eftcte adverse neryos cenfiale sau

2.
mare

Tioridazine
Mesoridnzine (Serentil)

male mare

J.

extraoiramidale Nifedioin cu dutatd scurtf, de actiune Hipotensiurae artrial4 si constipatie Hipotensiune arteriala 9i efecte asupra Clonidintr
4.
5.

mic[
mare

Uleiuri minerale (narafind) Acid etaorinic PreDarate de tiroidb deshidratatl

Amfetamine heparate orale de estrogeni

SNC Risc de aspiratie HTA si dezechilibre hidroelecnolitice Risc cardiovascular Rsic de afectare SNC Risc carcinogenetic ai cardiovascular; lipsa uuor dovezi clare Drotectoare vfi

micI
mSre

6.
1

central Nervous system Toxicity in the Frail Geriatric Patient: A case Report and Review of the Literature. Armals of Long-Term Care,2008. 16(8); jZ<0. Chutka DS, Evans IM, Fleming KC, Mikkelson KG. Symposium on geriapics_ Part Drug prescribing for elderly patients. Mayg Clinic Proceedings, t 905; 70(7):68 Ferchichi S, Antling V. Le bon usage des medicaurents chez la personne ffgde. fa Revue de m6dicine interne, 2004;25:582-590. Health Care Financing Administration Office ofNational Cost Estimates: National health expenditures, I 988. Health Care Financing Rev, I 990; I I : 1 - I 4. Ramaraj R Ato<ia caused by amiodarone in older peoHindle JV, Ibrahim ple. Age and Ageing 2008;37Q)5a7445. Hughes S. Prescribing forthe elderly patient J Clin Pharmacol. 1998; 46: 531-

mare

micl

Principii generate ale firmacotempiei

evaluaxea pacientului geriatric pentru identificarea condifiilor care necsit6 traiament medicamentos, care pot fi afectate negativ de tratamentul medicamentos pi care pot influenfa eficacitatea tratamentului; asigurarea ci fiecare medicament ate o indicafie precistr; ?naintea prescrierii unei noi medicafii, est importanH stabilirea unor date: -existn o alternativi nonfarmacologic6 eficientii? -noua medicalie nu are de fapt drept scop tratarea efectului unei medicatrii prescrise anterior? -noua medicatie nu are atenfion6ri sau contnaindicalii? -noua medica{ie nu dubleazi o medicalie preexistenti? -noria medicafie nu va accentua complexitatea sshemei terapeutice a

It

rstnicului:

IDt Bernsten C, et al. The appropriateness of drug use in an older nondemented and demented population. J Am Geriatr Soc, 2001; 49: 277-283. 8. Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB- Essentials of Clinical Geriahics. The McGraw-Hill Companies. Fifft edition, 2004; pag.36l. s- Lamy PP. Physiological changes due to age: Pharmacodynamic chaoges of drug action and implicatiotrs for tlerapy. Review Drugs Aging, I 991 ; i (5): 385-404. 10. Loughran S. Medication use in the elderly:A population at risk MEDSURG

533. Giron MS, Wang

2. i ,

il.

Nursing 1994; Q):121-124-

pacientului? cunoagerea farmacologiei medicamentelorutilizate; evaluarea statrsului clinic al pacientului ce poate influenp farmacologia medicamentului; evitarea unor posibile interacfiuni medicamentoase; pentu medicarnentele cu eliminare renali utilizarea formulelor de calcul sau a nomogramelor pentru ajustarea corespunzitoare a dozelor; inifierea tratamentului cu doze mici, crescute progresiv; determinarea concentrafiei sanguine a medicamentelor poate ff utild ?n monitori*area potnlialelor efecte toxice ; asigurarea complianlei la tnatament prin evaluarea capacitiifii cognitive gi senzoriale; 10. monitorizarea cornplian{ei la tratament, a efectelor adverse gi toxicitElii medicamentelor.

3. 4. 5. 6. 7, 8l 9.

Montamat SC,:Cusack BJ, Vestal RE. Management of drug therapy in the elderly. NEIM, 1989; 321(5): 303-309. t2. Mukhopadhyay Lally F, Crorne P. Appropriate prescribing in older people. Reviews in Cliirical Gerontology, 2A07 17; 139-151. 13. Nash DB, Koenig JB, Chatterton ML. Why the Elderly Need Individualized Pharmaceutical Care. [cited 200fl; Available from: URL:http ://www.npcnow.oru/resources/PDFs/P4 5.pdf 14. Novielli KD, Koenig JB, White E, Wertheimer A, Nash DB. Individualized Prescribing forthe Elderly. Phannacy and Therapeutics, (P&T@ Supplement

l), Sept.200l.
L. Drugs for the elderly. Second edition. WHO Regional Publications, European Series, No.7l; 1997 16. Parkor BM, Cusack BJ, Vestal RE. Pharmacokinetic optimisation of drug therapy in elderly patien8. Drugs Aging 1995; 7(1):10-18. 17. Pfizer Inc. Pfizier Facu:The health status of older adults. Pfizer U.S. Pharmaceuticals, 1999! I st ed": l-28. 18. Repasy AB. Phamacotherapy. lcited 2007]; Available from:
15. Offerhaus

URL:http://www.galter.nqu.edu/geriatics/chapters/pbannacotherapy.cfn
19. Riedinglsl J'L, Robbins IJ. heventions of iatrogenic illness: adversedrug reactions and nosocomial infections in hospitalized older adults. Clin Geritr Med,

1998, t4(4):681-698

270

271

20. Rochon PA, Gurwitz IH. Prescribing for tle. JAMA, 1999:282Q'l: ll3-115.
2l

seniors: neither too much nor too

lit-

22. Verbrugge L, Lepkowski

Shepherd M. The risks of pollpbarmacy. Nurs Times, 1998; 94{32): 6A42. J, Imanaka Y. Comorbidity and its impact on disabilrB. The Milbank Quarterly, 1989; 67 (34]: 45M84.

2'72