Metode de diagnosticare a infectiilor cu virus hepatititc C

Hepatita virala C acuta Hepatita C este o afectiune a ficatului cauzata de un virus de tip ARN ce este transmis in principal prin sange in timpul transuziilor, al utilizarii drogurilor injectate si uneori prin contact sexual neprotejat. Exista 6 tipuri de genotipuri ale virusului hepatic C identificati pana in prezent, cel mai frecvent fiind genotipul 1. Virusul hepatic C poate cauza atat forma acuta, cat si pe cea cronica a hepatitei, si e cea mai frecventa forma de hepatita dupa cele A si B. Spre deosebire de virusul hepatic B, virusul C produce afectiune cronica intr-un procent mult mai mare: 80% dintre adultii infectati cu virusul hepatic C vor produce o afectiune cronica (comparativ cu doar 5-10% dintre cei infectati cu virusul B). Forma acuta a hepatitei C se refera la primele 6 luni de la infectarea cu VHC. Interesant este ca mai putin de o treime dintre pacientii infectati experimenteaza simptome nespecifice precum inapetenta, oboseala, durere abdominala, icter si simptome pseudo-gripale, simptome care rareori conduc la o diagnosticare corecta cu hepatita C. Persistenta VHC pe o perioada mai lunga de 6 luni, implica o afectiune hepatica cronica. Ca si faza acuta, faza cronica este de asemenea asimptomatica, boala fiind de cele mai multe ori descoperita accidental. Statisticile releva faptul ca peste 80% dintre persoanele infectate cu virus hepatic C vor dezvolta hepatita cronica. Dintre acestia, daca afectiunea ramane netratata, aproximativ o treime vor dezvolta ciroza hepatica in mai putin de 20 de ani de la infectare, o alta treime vor progresa catre ciroza in aproximativ 30 de ani de la infectarea cu virusul hepatic C, si la o ultima treime progresia spre ciroza este atat de lenta, incat este putin probabil sa dezvolte aceasta afectiune in timpul vietii. Hepatita C o scurta istorie Desi virusul hepatic C a ramas neidentificat pana in 1988, existenta lui a fost remarcata inca din 1974 cand un grup de cercetatori a demonstrat ca cele mai frecvente hepatite ce aparea dupa transfuzii era cauzate de un non A non B virus hepatic (NANBH). In ciuda eforturilor sustinute, virusul nu a putut fi identificat timp de peste un deceniu, primul articol despre virusul hepatic C aparand in 1989.

Hepatita C - perioada de incubatie si de contagiune Virusul hepatic C are o perioada de incubatie ce variaza intre 14 si 180 de zile (mediu 45 de zile). Majoritatea persoanelor infectate cu virusul hepatic C nu manifesta nici un fel de simptome, iar putinii care totusi prezinta simptome, sunt rareori diagnosticati cu hepatita C. Acest fapt se intampla din cauza ca simptomele ce apar anorexie, oboseala, durere abdominala, icter, iritatii cutanate, manifestari pseudo-gripale sunt de obicei asociate cu alte afectiuni. Persoanele care sufera de hepatita C cronica prezinta un risc mai ridicat de evolutie catre ciroza si cancer hepatic. Hepatita C simptome Ca si hepatita B, infectia hepatica cu virus C nu prezinta de obicei simptome specifice. Foarte putini pacienti manifesta simptome pseudo-gripale asociate cu pierderea in greutate, oboseala, dureri musculate, iritabilitate, greata, anorexie si icter in faza activa a hepatitei C (aceasta apare intre 2-26 saptamani de la infectare). Simptomatologia specifica (ce apare in hepatita C cronica) presupune:

hepatomegalie splenomegalie stelue vasculare ginecomastie Hepatita C transmitere

Hepatita C apare atunci cand sange infectat cu virusul hepatic C intra in organismul unei persoane nesanatoase. De asemenea, poate aparea ca urmare a contactelor sexuale neprotejate (fara o bariera din latex), si de asemenea, mai rar, de la mama infectata catre copil in timpul nasterii. Exista cateva grupuri care sunt prezinta un risc ridicat de a contacta hepatita C:

persoane care au suferit transfuzii de sange sau transplanturi de organe; persoane afectate de hemofilie (peste 60% din cazuri) utilizatori ai drogurilor injectate; personal al spitalelor; copii nascuti din mame infectate cu virusul hepatic C;

familii ale persoanelor infectate; persoane cu parteneri sexuali multipli; adepti ai tatuajelor si a piercingurilor numeroase. Hepatita C tratament

Tratamentul afectiunii hepatice C are ca scop primar vindecarea adica eradicarea completa a viruslui, si implicit, cresterea calitatii vietii. Obiectivul secundar este de a opri evolutia catre ciroza si cancer hepatic, acolo unde vindecarea nu este posibila. Tratamentul cuprinde trei aspecte: 1. regimul sunt recomandate evitarea alcoolului si curele cu vitamina E; 2. vaccinarea impotriva virusului hepatic A, a virusului hepatic B si, anual, impotriva gripei, intrucat suprainfectia cu acestea pot cauza complicatii fatale; 3. medicatia antivirala:
o

interferon

Schema de tratament:

durata este de 48 de saptamani, putand varia in functie de rezultate

A. PEG alfa-2a (Pegasys 40KD)

doza este independenta de greutatea corporala - 180 g/sptmn

B. PEG alfa-2b (PegIntron 12KD)

doza este dependenta de greutatea corporala, administrandu-se 1,5 g /kg corp/sptmn

C. Interferon standard

doza este de 3MU x 3/saptamana

Reactii adverse ale tratamentului cu interferon: Nonsevere Anorexie, vrsturi, diaree, dureri Severe Tiroidit, hipotiroidie, hipertiroidie

abdominale lips de concentrare, insomnie, instabilitate psihica Tuse, dispnee de efort, faringit Eruptii cutanate, prurit, inflamatie la locul injectiei Depresie, suicid, delir, psihoze Tulburari cardiace Psoriazis, lichen plan, vitiligo

Anemie, leucopenie, trombocitopenie Epilepsie, neuropa tie, polimiozit

o

ribavirina prescrisa numai impreuna cu interferon

Schema de tratament:

doza este dependenta de greutatea corporala o greutate mai mica de 65 kg doza este de 800 mg/zi o greutate cuprinsa intre 65-85 kg doza este de 1000 mg/zi o greutate mai mare de 85 kg doza recomandata este de 1200 mg/zi; durata biterapiei depinde de evolutie, in mod normal durand 48 de saptamani. Tratamentul poate continua sau poate fi oprit in functie de raspuns.

Efecte adverse ale tratamentului cu ribavirina:

nonsevere: tuse, dispnee de effort, insomnie, eruptie cutanata, prurit; severe: anemie hemolitica, teratogenicitate; Hepatita C prevenire

Nu exita vaccin impotriva virusului hepatic C. De vreme ce acest virus hepatic este raspandit in special prin sange, singura metoda de a preveni imbolvanirea este aplicarea unor masuri riguroase de igiena personala si de sanatate, in general:

evitarea drogurilor injectabile, a acelor sau a seringilor folosite; evitarea utilizarii de catre mai multe persoane are unor intrumente care ar putea avea sange infectat cu virusul hepatic C pe ele: aparate de ras, periute de dinti etc.;

evitarea efectuarii de tatuaje sau piercinguri in locatii dubioase, care nu prezinta incredere. utilizarea corecta a prezervativelor de cate ori facem sex cu un partener instabil;

Hepatita C este cel mai prompt diagnosticata atunci cand nivelurile aminotransferazelor (AST si ALT) sunt crescute si anticorpii anti-HCV sunt prezenti in sange. Diagnosticul poate fi confirmat prin detectarea ARN HCV in sange (viremia). Hepatita acuta C este diagnosticata pe baza simptomelor (icter, oboseala, greata) asociate cu nivelul seric ALT crescut in sange (de obicei de 10 ori mai mare fata de normal) si prezenta anticorpilor anti-HCV sau aparitia noua a anticorpilor antiHCV. Diagnosticul bolii acute poate pune probleme datorita faptului ca anticorpii anti-HCV nu sunt prezenti in 100% din cazuri, atunci cand pacientul se prezinta la medicul specialist datorita simptomelor. In 30-40% din cazuri, anticorpii anti-HCV nu sunt detectati decat dupa 2-8 saptamani de la debutul simptomelor. Hepatita virala C acuta poate fi, de asemenea, diagnosticata prin testarea ARN HCV (viremia), dar tendinta actuala este de a repeta testul pentru anticorpi anti HCV la o luna de la debutul bolii. Hepatita virala C cronica Hepatita cronica C este diagnosticata atunci cand prezenta anticorpilor anti-HCV in sange si a aminotransferazelor crescute dureaza mai mult de 6 luni. Testarea pentru ARN HCV (prin PCR) confirma diagnosticul si cuantifica numarul de copii virale in sange (viremie). Aproape toti pacientii cu infectie cronica au ARN HCV detectabil in sange. Diagnosticul este problematic la pacientii imunocompromisi sau imunosupresati al caror sistem imun nu poate produce anticorpi anti-HCV. Astfel ca testarea pentru ARN HCV este necesara la pacientii cu transplante de organe sau dializati, cei care iau corticosteroizi sau sufera de agamaglobulinemie (o boala a sistemului imun) Diagnosticul poate fi, de asemenea, dificil la pacientii la care testarea pentru anticorpi anti-HCV este pozitiva si au o alta forma de boala hepatica care poate fi responsabila de afectarea hepatica, cum ar fi consumul de bauturi alcoolice,hemocromatoza sau autoimunitatea. In aceste situatii, testarea anticorpilor anti-HCV poate fi fals pozitiva, hepatita usoara C suprapunandu-se peste o afectiune asociata. Testarea ARN HCV este folositoare in aceste situatii pentru confirmarea faptului ca hepatita C contribuie la afectarea hepatica.

Teste serologice - de sange 1. Tehnica speciala folosind enzime imune EIA Anticorpii anti HCV sunt detectati printr-o tehnica speciala (tehnica cu enzime imune, EIA=enzyme immuno-assay). Cea de-a treia generatie de astfel de teste, care este folosita in prezent, este mult mai specifica si sensibila fata de cea folosita anterior. Cu toate acestea, si cu aceasta tehnica moderna pot aparea rezultate fals pozitive. Testele suplimentare sau de confirmare pot fi de ajutor in aceste situatii. 2. Reactia de polimerizare in lant Cea mai buna metoda de confirmare a diagnosticului de hepatita C este reactia de polimerizare in lant (PCR= polymerase chain reaction) care depisteaza ARN-ul virusului hepatic C (ARN HVC). Prezenta in sange a ARN HVC indica o infectie activa. Aceasta metoda este folositoare atunci cand EIA pentru anticorpii anti-HCV este nesigura. De exemplu, pacientii imunocompromisi (scaderea imunitatii) pot avea negative testele EIA, in ciuda infectarii cu HCV datorita faptului ca sistemul lor imun nu produce destui anticorpi pentru a fi detectati cu EIA. In acelasi fel, pacientii cu hepatita acuta pot avea negative testele pentru anti-HCV la prima testare. Anticorpii sunt prezenti la aproape toti pacientii la 1 luna dupa debutul bolii active. De aceea, pacientilor cu hepatita acuta al caror teste au fost initial negative, trebuie sa li se repete testul mai tarziu. In aceste situatii, ARN HCV este, de obicei, prezent si confirma diagnosticul. 3. Testele de recombinare imuna Aceste teste sunt folosite tot pentru confirmarea reactivitatii anticorpilor antiHCV. Serul pacientului este incubat pe un mediu de nitroceluloza pe care exista 4 proteine virale recombinate. Modificarea culorii indica faptul ca anticorpii anti-HCV adera de aceste proteine. Testul este considerat pozitiv daca 2 sau mai multe proteine reactioneaza si este considerat nedeterminabil daca reactioneaza o singura banda de proteine. In unele situatii, testele de confirmare folosind aceasta tehnica sunt de ajutor, de exemplu in cazul unui pacient caruia i s-au depistat anti HCV prin EIA, dar testele pentru ARN HCV sunt negative. Reactia pozitiva in cazul testului EIA poate reprezenta o reactie fals pozitiva, convalescenta dupa hepatita C sau infectie cu HCV, dar al carui nivel de virus este prea mic pentru a fi detectat (ultima situatie apare cand este folosita tehnica PCR). Daca testul de recombinare imuna este pozitiv, pacientul este in perioada de

convalescenta si prezinta in sange doar anticorpii-anti HCV nu si virusul. Daca testul de recombinare imuna este negativ, rezultatul EIA a fost unul fals pozitiv. Testele de recombinare imuna sunt inalt specifice si sensibile in detectarea anticorpilor anti-HCV. Testele nedeterminate necesita alte teste. 4. AmplificareaPCR Acesta tehnica poate detecta niveluri foarte scazute de ARN HCV in sange. Este cea mai sigura metoda de demonstrare a infectiei cu HVC. Este cea mai specifica metoda. Aceasta metoda este folositoare in particular la pacientii cu aminotransferaze normale sau putin crescute, cand anticorpii anti-HCV nu sunt prezenti, sau cand exista alte posibile cauze de boli hepatice. Acesta metoda este utila in diagnosticarea hepatitei C la pacientii imunodeprimati, care au suferit de curand un transplant de organ, sau sufera de insuficienta renala cronica. Indicatori biochimici In hepatitele cronice nivelurile alanin si aspartat aminotransferazelor sunt crescute pana la de 20 de ori fata de limita superioara a normalului (in general sunt crescute de 5 ori fata de limita superioara a normalului); nivelurile de alanin aminotranferaza (ALT) sunt de obicei mai mari decat cele de aspartat aminotransferaza (AST), dar aceasta trasatura poate fi inversa in cazul cirozei. - fosfataza alcalina (FAL) si gama glutamil tanspeptidaza (GGT) sunt de obicei normale. In cazul in care sunt crescute, ele pot indica ciroza hepatica - prezenta factorului reumatoid, a trombopeniei (scaderea numarului de trombocite) si a leucopeniei (scaderea numarului de leucocite, celulele albe ale sangelui) sunt dovezi ale bolii hepatice avansate - enzimele lactat dehidrogenaza (LDH) si creatinkinaza (CK) sunt de obicei normale - nivelul de albumina (o proteina) si a timpului de protrombina sunt normale pana in fazele tardive ale bolii - nivelurile de fier si de feritina pot fi usor crescute. Ciroza hepatica cu niveluri serice de ALT normale Unii pacienti cu hepatita virala C cronica au niveluri normale ale ALT, chiar cu ocazia mai multor testari. In aceste situatii, in care diagnosticul de hepatita C, este pus sub semnul intrebarii, diagnosticul trebuie confirmat prin testarea ARN HCV. Prezenta ARN HCV indica o infectie activa cu HCV in ciuda nivelurilor normale de ALT.

Biopsia hepatica Biopsia hepatica nu este necesara diagnosticului, dar este folositoare pentru gradarea severitatii bolii si stadializarea nivelului de fibroza si afectare arhitecturala permanenta. Biopsia hepatica este, de asemenea, de ajutor in depistarea altor cauze de boala hepatica, cum ar fi afectarea hepatica datorata consumului de alcool sau hemocromatoza (niveluri crescute de fier care se depune in diverse organe, inclusiv in ficat). HCV determina la nivelul ficatului urmatoarele modificari: -necroza si inflamatie in jurul zonelor portale (zone din interiorul ficatului) -necroza hepatocitelor si inflamatia focala in parenchimul hepatic -celule inflamatoare in ariile portale (inflamatie portala). Fibroza este limitata la tracturile portale in stadiile timpurii, se extinde de la acest nivel spre ariile centrale in stadiile intermediare, pentru ca in stadiile avansate de ciroza franca, intreg tesutul hepatic sa fie neomogen, cu zone alternative de fibroza si regenerare. Gradarea si stadializarea hepatitelor prin atribuirea unui scor de severitate este de ajutor in tratarea pacientilor cu hepatita cronica C. Gradele inflamatiei si necrozei sunt denumite ca absente, minime, usoare, moderate sau severe. La fel este denumita si gradarea fibrozei. Sistemele de scor moderne sunt, in principal, folositoare in cadrul studiilor clinice facute pe pacienti cu hepatita cronica. Diagnostic diferential Bolile cele mai frecvente care pot fi confundate clinic cu hepatita cronica C includ: -hepatitele autoimune - hepatita virala B si hepatita D cronica - hepatitele alcoolice - steatohepatitele nonalcoolice (ficatul gras) -colangita sclerozanta - boala Wilson -deficienta de alfa 1 antitripsina - boli hepatice induse medicamentos.