PROPOSTA DE ADESO

1 INFORMAES PESSOAIS DO TITULAR

NOME COMPLETO ( no abreviar )

Carto MLTIPLO Carto de CRDITO

CD. AGNCIA ( * )

N CONTA CORRENTE ( * )

FONE CONTATO ( * )

NOME PARA SER IMPRESSO NO CARTO (mximo de 25 letras)

6 REFERNCIAS PESSOAIS / COMERCIAIS NOME / EMPRESA ( * )

NOME / EMPRESA

FONE CONTATO

7 DADOS PESSOAIS DO CNJUGE

NOME COMPLETO

CPF

DATA DE NASCIMENTO

NOME PARA SER IMPRESSO NO CARTO (mximo de 25 letras) UF

NATURALIDADE

CNH CTPS Passaporte Outro

TIPO DE DOCUMENTO

CPF

DATA DE NASCIMENTO

N DOCUMENTO IDENTIDADE

DATA DE EMISSO

RG

RGO EXPEDIDOR UF NACIONALIDADE NACIONALIDADE

Nmero do Documento apresentado:

DATA DE EMISSO RGO EXPEDIDOR UF

EMPRESA

SEXO

ESTADO CIVIL

Solteiro Vivo Universal Ambas 1 Grau

Divorciado Quanto % Separado Outros

PROFISSO / CARGO DDD TELEFONE PAGAMENTO PENSO

Masc.

Fem.

Casado

REGIME DE CASAMENTO

SALRIO OUTRAS RENDAS

EMITIR CARTO ?

Parcial de Bens
N DEPENDENTES

Separao de Bens
FILHOS ESCOLA

CUSTO MENSAL

R$ 8 CARTO ADICIONAL
1 - NOME COMPLETO

R$

Sim

No

ESCOLARIDADE NOME DO PAI

Pblica

Privada

R$
2 Grau Ps-Graduado

No Alfabetizado Superior Incompleto

Superior Completo

NOME PARA SER IMPRESSO NO CARTO ( mximo de 25 letras )

NOME DA ME DATA DE NASCIMENTO GRAU DE PARENTESCO

N DOCUMENTO DE IDENTIDADE ENDEREO

RGO EXPEDIDOR UF

2 DADOS RESIDENCIAIS
CEP

CPF COMPLEMENTO

RENDA

R$

BAIRRO

NMERO

2 - NOME COMPLETO UF

CIDADE

NOME PARA SER IMPRESSO NO CARTO ( mximo de 25 letras )

DDD - TELEFONE FIXO ( * )

DDD - TELEFONE MVEL ( * )

E-MAIL

DATA DE NASCIMENTO

GRAU DE PARENTESCO

N DOCUMENTO DE IDENTIDADE

RGO EXPEDIDOR UF

RESIDNCIA

Prpria Financiada Alugada Familiar Funcional

CPF

RENDA

R$

Outros:
TEMPO DE RESIDNCIA ENDEREO PARA RECEBER CORRESPONDNCIA

ESCOLHA A DATA DE VENCIMENTO DE SUA FATURA ( * )

Residencial

Comercial

3 DADOS PROFISSIONAIS
EMPRESA ( * ) Se a ocupao for Empregado Registrado

01

05

10

15

20

25

CEP ENDEREO

BAIRRO

NMERO COMPLEMENTO

CIDADE UF

E-MAIL

DDDTELEFONE MVEL ( * ) Se Empregado Registrado

DDD -TELEFONE FIXO( * ) Se Empregado Registrado

TIPO DE OCUPAO

Func. Pub. Municipal Empregado Registrado Autnomo

Profissional Liberal Aposentado / Pensionista Nmero do Benefcio:

Func. Pub. Estadual Func. Pub. Federal Outros:

SALRIO

O preenchimento desta Proposta no implicar na aceitao automtica de V. S. como titular do BANESE Card, autoriza to somente a SEAC para que proceda anlise e verificao das informaes aqui contidas, bem como do conhecimento e concordncia de V. S. dos Termos do Contrato de Adeso de Utilizao do Carto BANESE Card. Ciente de ter lido e concordado com todos os termos de adeso ao regulamento e caso seja aceito como Associado, Autorizo a SEAC - Sergipe Administradora de Cartes e Servios Ltda., a emitir em meu nome e encaminhar-me o Carto e a Cpia do Contrato, este registrado no Cartrio do 10 Ofcio Registro de Ttulos e Documentos, Pessoas Jurdicas e Outros Papis de Aracaju-SE, sob o n 59.355, s fls. 47, do Livro C/21, em 27.10.2000. Ficando ciente tambm, que a adeso a este contrato efetiva-se por meio de quaisquer dos seguintes eventos, o que ocorrer primeiro: a assinatura dos Termos de Adeso ao Contrato de Utilizao do Carto; assinatura do titular no recibo de entrega do Carto; do desbloqueio do Carto; do pagamento da parcela da taxa de anuidade; da sua primeira utilizao ou pelo pagamento de despesa ou de saque emergencial. Ciente da responsabilidade criminal prevista no artigo 299 do Cdigo Penal, declaro que as informaes acima prestadas so a expresso da verdade e que autorizo a emisso do carto de crdito.
LOCAL E DATA ASSINATURA PROPONENTE

OUTRAS RENDAS

R$
PROFISSO / CARGO

R$
CDIGO ATIVIDADE

TEMPO DE SERVIO ( * ) Exceto se Aposentado/Pensionista

CNPJ ( Se autnomo )

UF VALOR DE MERCADO

4 PATRIMNIO
IMVEL 1 CIDADE

IMVEL 2

CIDADE

UF

VALOR DE MERCADO

VECULO / MARCA

MODELO

ANO

VALOR DE MERCADO

SEGURO

5 DADOS COMPLEMENTARES
No possui No utiliza
CARTO DE CRDITO

Pessoal Veculo HIPER CARD

Residncia

Veculo

Outros

CONSRCIO / CREDIRIO

Eletrodomsticos / Bens Durveis / Vesturio / Mveis CREDICARD G. BARBOSA

VISA

Senhor Gerente, Autorizo o Banco do Estado de Sergipe S.A., a efetuar em minha conta corrente de depsitos, o dbito relativo a fatura do Carto BANESE Card, conforme assinalado na opo abaixo, em seu respectivo vencimento, ao mesmo tempo em que me comprometo a manter saldo suficiente para fazer jus a tal obrigao, ficando o Banco livre de quaisquer nus decorrentes de multas, juros e outros encargos, pelo no pagamento por inexistncia de saldo suficiente na data fixada nos extratos para pagamento. Caso isso ocorra, fica autorizado o Banco a proceder aos pagamentos, no prximo vencimento, com juros, multas e demais encargos conforme estipulado no contrato do titular do Carto BANESE Card.
LOCAL E DATA

OPO PARA DBITO AUTOMTICO EM CONTA CORRENTE

CD. AGNCIA

Pagamento do Valor Mnimo

100 %

N CONTA CORRENTE

ASSINATURA

Ouvidoria BANESE 0800 284 5757 - Mod. 22-02 APROC 08/08/11

INFORMAES IMPORTANTES
Esta proposta ser submetida anlise de crdito, segundo critrios prprios do Sistema BANESE CARD. Aps aprovao do cadastro sero enviados cpia do Contrato de Adeso de Utilizao do Carto BANESE Card e o(s) carto(es) de crdito, conforme disposto no anverso desta Proposta. Esta proposta est vinculada ao Contrato de Adeso e Utilizao do Carto, o qual se encontra registrado no Cartrio de Ttulos e Documentos, ficando ciente V. S., que a adeso a este contrato efetiva-se por meio de quaisquer dos seguintes eventos, o que ocorrer primeiro: a assinatura dos Termos de Adeso ao Contrato de Utilizao do Carto; assinatura do titular no recibo de entrega do Carto; do desbloqueio do Carto; do pagamento da parcela da taxa de anuidade; da sua primeira utilizao ou pelo pagamento de despesa ou de saque emergencial. Ficando ciente V. S. ainda, que conforme Clusula 7 do contrato supracitado, na hiptese do no pagamento da fatura mensal no dia de seu vencimento, o TITULAR, quando correntista do BANESE, desde logo autoriza que o valor equivalente ao pagamento mnimo nela estipulado, seja levado a dbito de sua conta corrente de depsitos vista, aps 20(vinte) dias do vencimento, desde que esta possua saldo suficiente para acat-lo.

DIREITOS DO TITULAR

OBRIGAES DO TITULAR
Conferir os dados do CARTO e apor sua assinatura no local indicado;

Desistir do Contrato no prazo de 7 (sete) dias contados da data do ingresso no SISTEMA BANESE CARD; Receber o CARTO DE CRDITO, aps aprovao cadastral; Utilizar o CARTO na rede de Estabelecimentos credenciados; Utilizar os servios da Central de Atendimento a Clientes para reclamaes e informaes sobre o CARTO DE CRDITO;

Manter o CARTO em boa guarda, conservando-o em segurana

na qualidade de FIEL DEPOSITRIO; Manter a ADMINISTRADORA informada sobre as alteraes de endereo e demais dados cadastrais;

Comunicar

Reclamar sobre lanamentos indevidos na fatura mensal, desde que decorridos no mximo 10(dez) dias do pagamento da fatura, conforme Clusula 7, Pargrafo Quarto, do Contrato de Emisso e Utilizao do Carto BANESE Card supracitado; Reclamar diretamente ADMINISTRADORA sobre eventuais falhas no atendimento; Receber da ADMINISTRADORA a prestao de conta referente s transaes efetuadas, atravs de Fatura Mensal; Exercer as opes de pagamentos do saldo devedor, conforme previsto no Contrato; Liquidar antecipadamente, no todo ou em parte, sua dvida junto ao CARTO; Permanecer no SISTEMA BANESE CARD desde que cumpridas as obrigaes contratuais, salvo hiptese de resilio.

imediatamente ADMINISTRADORA o extravio, furto, roubo, fraude ou falsificao do CARTO, conforme Clusula 13. do Contrato de Emisso e Utilizao do Carto BANESE Card supracitado; No exceder o limite de crdito que lhe for atribudo; Pagar as importncias devidas at a data do vencimento, atravs da fatura mensal, formulrio de pagamento avulso ou outros meios admitidos pela ADMINISTRADORA; Utilizar o CARTO unicamente para efetuar transaes, sendo vedado o uso do mesmo para pagamentos de dvidas de jogos de azar e para obteno de recursos financeiros que no sejam decorrentes das modalidades de saques em dinheiro e compras nos ESTABELECIMENTOS credenciados.

_________________________________________________________________
LOCAL DATA

________________________________________________________________
ASSINATURA DO PROPONENTE

GERENTE DO BANESE
LIMITE SUGERIDO OBSERVAES

R$

CARIMBO E ASSINATURA ( * )

RESERVADO ANLISE DA SEAC

CONSULTAS REALIZADAS - DATA

SITUAO
SPC / SERASA

DATA

RECEITA FEDERAL

SIC / CCO

OUTRAS

LIMITE APROVADO (R$)

OBSERVAES

CARIMBO / ASSINATURA ANALISTA DE CRDITO - SEAC

( * ) Campos de preenchimento obrigatrio

RESPONSVEL

ANEXAR FOTOCPIAS DOS SEGUINTES DOCUMENTOS

PELA CAPTURA DA PROPOSTA ( * )

CPF / CNPJ

CENTRAL DE ATENDIMENTO

3218-2080
CAPITAIS E REGIES METROPOLITANAS

Documento de Identidade CPF Comprovante de Residncia atual Comprovante de Renda atual (empregado registrado) Faturas pagas de outros cartes de crdito e/ou experincia de crdito comprovada (autnomos)

4002-2320
DEMAIS LOCALIDADES

0800 284 2884