LA

REMINISCENCIA

COMO

ESTRATEGIA

DE

INTERVENCIN

GERONTOLGICA: UN EJEMPLO DE INVESTIGACIN BSICA Y APLICADA.

Dra. Mnica Salazar Villanea (autora nica) Dra. Mnica Salazar Villanea, Profesora-Investigadora, Universidad de Costa Rica. Telfono mvil de contacto: 88313016 monica.salazar@gmail.com

Resumen: La reminiscencia, como reconstruccin del recuerdo intencional y guiado a travs de relatos personales, se basa en la memoria autobiogrfica y resulta ser un recurso til de psicoestimulacin y prevencin de sintomatologa depresiva en el envejecimiento. Es adems una herramienta teraputica para la promocin de un retraso de los efectos de la progresin de la demencia, con beneficios sobre el contacto y la interaccin significativa con el entorno y con otros (Salazar, 2007; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). La reminiscencia ha demostrado ser til como intervencin en el trabajo interdisciplinario entre la neuropsicologa y la gerontologa por su bajo coste y porque permite la psicoestimulacin de las funciones de lenguaje y memoria principalmente, estableciendo conexiones entre pasado, presente y futuro personal; promoviendo la sociabilidad y la apertura a las relaciones interpersonales; confirmando un sentido de identidad y reforzando sentimientos de autoestima, vala personal, coherencia y continuidad (Gibson 1998; 2000, 2004). Por otro lado, se ha observado que las personas con demencia tipo Alzheimer (DTA) suelen mostrar un claro gradiente temporal en la afectacin de su memoria a largo plazo, con un mayor deterioro de la memoria reciente y un mantenimiento selectivo de recuerdos remotos y autobiogrficos hasta avanzadas etapas de su enfermedad. Diversos grupos de investigacin concuerdan en que la intervencin con personas mayores con demencia debe caracterizarse por un objetivo en el corto plazo como el alcanzable con la reminiscencia: el sostenimiento temporal de funciones relativamente

mantenidas y capacidades funcionales residuales (Clare y Woods, 2001). El uso difundido de la intervencin con reminiscencia como tratamiento no farmacolgico en el adulto mayor y/o con demencia, demanda la generacin de

estudios sistemticos que demuestren su eficacia y sus potenciales teraputicos (Woods, Spector, Jones, Orrell y Davies, 2005). En esta ponencia se describir el proyecto de investigacin en curso inscrito en el Instituto de Investigaciones Psicolgicas de la Universidad de Costa Rica titulado Reminiscencia en personas sin deterioro cognitivo y con Demencia tipo Alzheimer: potencial teraputico y aportes a la comprensin

neuropsicolgica de la memoria autobiogrfica que consiste en la realizacin de un ensayo clnico controlado y aleatorio con un protocolo claro de intervencin con reminiscencia para el estudio de las caractersticas de la memoria autobiogrfica. El aporte fundamental de esta propuesta de

investigacin yace en su anlisis multimtodo, mediante la combinacin de estrategias cuantitativas y cualitativas con inclusin de grupos tratamiento y control y un diseo con preprueba-posprueba. No se presentan resultados obtenidos an en Costa Rica pues el proyecto se encuentra en marcha pero se enfatiza en la importancia de la estrategia metodolgica para el avance del conocimiento en el trabajo interdisciplinario neuropsicolgico y gerontolgico.

Palabras clave: Reminiscencia, memoria autobiogrfica, investigacin.

Abstract Reminiscence technique, as a reconstruction of intentional and guided memories through personal accounts, is based on autobiographical memory and appears to be a useful resource of psycho stimulation and prevention of depressive symptoms in aging. It is also a therapeutic tool for delaying the progressive effects of dementia, with benefits on the meaningful interaction with the environment and with others (Salazar, 2007; Salazar, Franco and Perea, 2008; Salazar, 2010). Reminiscence has proven to be useful as a low cost intervention in neuropsychology and gerontology, allowing psycho stimulation of language and memory functions mainly by establishing connections between past, present and future, promoting sociability and openness to interpersonal relations,

confirming a sense of identity and self-worth, coherence and continuity (Gibson 1998, 2000, 2004). On the other hand, it has been found that people with Alzheimer's Disease (AD) often show a clear temporal gradient effect on their long-term memory, with greater impairment of recent memory and selective maintenance of remote autobiographical memories until advanced stages of their disease. Several research groups agree that the interventions with older people with dementia should be characterized by a short term goal, as the one achievable with reminiscence technique: the temporary maintenance of functional residual capacities (Clare and Woods, 2001). The widespread use of reminiscence as a nonpharmacological treatment in the elderly and dementia, demands the generation of systematic studies that will demonstrate its efficacy and therapeutic potential (Woods, Spector, Jones, Orrell and Davies, 2005). This paper will describe an ongoing research project at the Institute for Psychological Research in the University of Costa Rica entitled "Reminiscence in people without cognitive impairment and Alzheimer Disease: therapeutic potential and neuropsychological contributions to the understanding of autobiographical memory", a randomized controlled trial with a clear protocol of intervention with reminiscence for the study of autobiographical memory characteristics. The main contribution of this research proposal lies in its multimethod analysis, by combining quantitative and qualitative strategies including treatment and control groups and a pretest-posttest design. No results are presented yet in Costa Rica because the project is still ongoing but we emphasize the importance of the methodological strategy for interdisciplinary research in neuropsychology and gerontology work.

Key words: Reminiscence, autobiographical memory, research.

INTRODUCCIN Esta ponencia consiste en la descripcin detallada del proyecto en marcha Reminiscencia en personas sin deterioro cognitivo y con Demencia tipo Alzheimer: potencial teraputico y aportes a la comprensin

neuropsicolgica de la memoria autobiogrfica inscrito en Vicerrectora de

Investigacin de la Universidad de Costa Rica y derivado de un proyecto de formacin doctoral (Salazar, 2008) y varias publicaciones previas (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). Su importancia yace en la necesidad de ejemplificar durante este Congreso la metodologa de investigacin bsica y aplicada del proyecto a partir del estudio de las reminiscencias de personas mayores, como un trabajo posible de interdisciplinariedad relevante para la neuropsicologa y la gerontologa. Permite poner en evidencia los esfuerzos gerontolgicos por aportar a la calidad de vida de las personas mayores an cuando se presenten situaciones de enfermedad especfica y contribuir a la posible comprensin terica de los mecanismos cerebrales que subyacen a los cambios en la memoria al envejecer. Se ejemplifican pautas para el diseo de mtodos y estrategias apropiadas de intervencin neuropsicolgica y gerontolgica y se consideran las evidencias que en otros pases se han documentado a partir del uso de mtodos experimentales, de la observacin clnica, de los estudios de neuroimagen y de los aportes de las ciencias cognoscitivas. Es prioritario generar un modelo de trabajo interdisciplinario entre la neuropsicologa y la gerontologa que permita profundizar en el estudio de: a) los mecanismos cerebrales especficos asociados a los cambios cognitivos en el envejecimiento, b) el anlisis de dichos procesos, las manifestaciones que acontecen como consecuencia de alteraciones por lesin cerebral, su evaluacin con instrumentos, escalas y tests apropiados y c) las posibilidades de intervencin con enfoques teraputicos gerontolgicos y geritricos adecuados de estimulacin y rehabilitacin cognitiva. Adicionalmente, como ya se estableca desde la investigacin doctoral que sustenta este trabajo (Salazar, 2008), el fenmeno del creciente envejecimiento de la poblacin mundial y nacional, demanda un esfuerzo de investigacin sistemtico y especfico, que responda a las crecientes necesidades de la poblacin envejecida. Como se justifica en el proyecto inscrito en Vicerrectora de Investigacin de la UCR al cual se hace aqu referencia, desde el 2002, en el marco de las Naciones Unidas, los gobiernos han reconocido que el mundo est experimentando una transformacin demogrfica sin precedentes y otros organismos internacionales como la

Organizacin Mundial de la Salud, la Unin Europea y la Comisin Econmica

para Amrica Latina y el Caribe, han formulado persistentes recomendaciones a sus pases asociados sobre la imperiosa necesidad de promover la especializacin de profesionales para una adecuada atencin de las personas mayores. En Costa Rica, los cambios impulsados por el fenmeno del creciente envejecimiento de la poblacin nacional requieren del profesional una capacitacin especfica para la atencin de las necesidades de esta poblacin adulta mayor y sugieren la tarea ineludible de generar investigacin y conocimiento sobre la etapa de desarrollo de la vejez. Asimismo, la difusin de estos conocimientos debe impactar positivamente a los modelos de atencin neuropsicolgica, psicogeritrica y gerontolgica para plantear nuevas opciones de abordaje que trasciendan el nihilismo profesional frente a las enfermedades neurodegenerativas, en especial con la Enfermedad de Alzheimer, la causa ms frecuente de demencia irreversible. As, es importante reconocer el beneficio potencial derivado de la introduccin de las nuevas intervenciones no farmacolgicas, psicosociales, neuropsicolgicas y gerontolgicas como la que se plantea estudiar en este proyecto de investigacin, replicando el procedimiento que ya demostr resultados positivos en la poblacin espaola (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010) y que apoyaban lo que un nmero creciente de revisiones y meta-anlisis haban planteado: el trabajo con reminiscencia es de gran utilidad en el campo de la vejez y la demencia, aportando beneficios a las personas y permitiendo el estudio de la memoria autobiogrfica en esta etapa de la vida. El uso difundido de la intervencin con reminiscencia como tratamiento no farmacolgico en el adulto mayor y/o con demencia, demanda la generacin de estudios sistemticos que demuestren su eficacia y sus potenciales teraputicos (Woods, Spector, Jones, Orrell y Davies, 2005). Estos estudios son casi inexistentes en Amrica Latina. Algunas investigaciones previas de carcter exploratorio y experiencias de trabajo clnico muestran que los tratamientos psicosociales e intervenciones gerontolgicas como la

reminiscencia tienen resultados comparables e inclusive tratamientos basados solamente en el uso de

mejores que los incidiendo

frmacos,

positivamente sobre la calidad de vida y el funcionamiento cognitivo y

emocional; reduciendo la carga familiar y sanitaria e influyendo en la disminucin del consumo general de frmacos y el nmero de ingresos hospitalarios. Se ha llegado a plantear que no existe en estos momentos mejor frmaco para el mantenimiento de funciones cognitivas en la enfermedad de Alzheimer que la psicoestimulacin (Clare y Woods, 2001). Adems, se reconoce que la reminiscencia, como forma de intervencin incide y estimula especficamente aquellas funciones con menor deterioro en los adultos mayores sanos y con demencia tipo Alzheimer: lenguaje y memoria autobiogrfica. Por otro lado, la revisin actualizada de la literatura cientfica y propuestas de intervencin existentes en torno al tema, permiten identificar la necesidad de profundizar en la descripcin de las caractersticas de los recuerdos de adultos mayores sanos y con demencia tipo Alzheimer, narrados con la tcnica de reminiscencia. Concretamente este proyecto de investigacin en curso inscrito en Vierrectora de Investigacin de la UCR busca replicar la investigacin doctoral previa en torno a la reminiscencia y sus efectos al: a) incluir un diseo metodolgico controlado e introducir un mtodo de aleatorizacin a los grupos; b) especificar sus grupos de intervencin y controles, variables y protocolos de intervencin con reminiscencia especfica, proponiendo comparar efectos pre-test y pos-test; c) no incluir poblaciones mixtas en la muestra con demencia (por la variabilidad en sus sntomas, comportamiento y nivel de deterioro) sino que se propone trabajar nicamente con demencia tipo Alzheimer, enfermedad progresiva en la cual la memoria autobiogrfica es una funcin preservada inclusive en fases avanzadas; d) introducir el uso en espaol de un instrumento especfico de memoria autobiogrfica (AMI) [se observar si la versin traducida proporciona un patrn general de resultados similar al obtenido en personas mayores de 60 aos sanas de la poblacin espaola]. En este proyecto de investigacin se busca ahondar en la comprensin de la memoria autobiogrfica en la vejez y estudiar con mayor profundidad sus caractersticas, explorando adems en qu sentidos posee o no el trabajo con reminiscencia un potencial teraputico en los adultos mayores sanos y con enfermedad de Alzheimer en Costa Rica, en contraste con un estudio previo ya

ejecutado en Espaa (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). As, este proyecto tiene como base dos experiencias previas de investigacin: a) una tesis doctoral en el Doctorado Neuropsicologa Clnica de la Universidad de Salamanca, desarrollada con poblacin espaola e inscrita tambin en su momento ante Vicerrectora de Investigacin de la UCR precisamente para dar seguimiento y replicar el diseo posteriormente con poblacin costarricense. El Informe Final conocido y aprobado en Octubre de 2008 (N 723-A7-060 Estudio de las caractersticas de la memoria autobiogrfica en la vejez: reminiscencia en adultos mayores sanos y con demencia tipo Alzheimer) especificaba que este proyecto se basaba en el programa de formacin superior en Neuropsicologa Clnica de la investigadora principal. El proyecto busc posibilitar sinergias y alianzas estratgicas entre la Universidad de Salamanca y la Universidad de Costa Rica, en la promocin de esfuerzos de investigacin en reas que tienen un menor grado de estmulo a nivel nacional, a saber, la neuropsicologa, la psicologa de la vejez y la gerontologa en el marco del fenmeno de creciente envejecimiento nacional y mundial. Se afirmaba especficamente en dicho Informe Final que Los resultados permiten promover estudios novedosos y la creacin de nuevos cursos y modalidades de formacin y capacitacin para transferir los

conocimientos en Costa Rica, aumentando, propagando y mejorando los servicios de atencin y salud. Algunas actividades derivadas

directamente incluyen la realizacin de coloquios y la propuesta de nuevas actividades de investigacin Queda claro entonces que, al tratarse de un proyecto que implica la cooperacin entre la Universidad de Salamanca y la Universidad de Costa Rica en el marco de una tesis doctoral, cuya recoleccin de informacin se desarroll en Espaa, la definicin del rea geogrfica de influencia en el territorio nacional depende de los alcances en la difusin de los resultados y la creacin de nuevas lneas de investigacin asociadas, siendo ste un primer esfuerzo por fundamentar unas bases de investigacin en el tema.

En este sentido, el proyecto en marcha que se describe ahora en este Congreso se propone para brindar dicha continuidad y concretar la posibilidad de generar esta nueva lnea de investigacin con poblacin costarricense. b) la ejecucin de la actividad de investigacin Posibilidades de uso y adaptacin de las guas Trabajando con los recuerdos: programa de intervencin con reminiscencia. Gua para el terapeuta y Trabajando con los recuerdos. Gua para el familiar, N 723-A8-327. Esta actividad busc elaborar una nueva versin ampliada y mejorada de los materiales utilizados durante la tesis doctoral, que incluyera las adaptaciones segn las posibilidades de uso y necesidades del contexto costarricense pero que, adicionalmente, permitiera la capacitacin de profesionales con la inclusin de nuevos apartados conceptuales y tericos y la reelaboracin de los apartados ya existentes. El resultado de esta actividad, consisti en la edicin de un nuevo producto adaptando las guas ya publicadas en Espaa (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). Adaptar dichas guas fue el paso previo para replicar el procedimiento metodolgico de la tcnica de intervencin de reminiscencia, utilizada en la tesis doctoral, pero ahora aplicable a la poblacin costarricense. As, este proyecto de investigacin da continuidad de forma directa a los principales hallazgos y recomendaciones del estudio culminado en 2008 (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010) y permitir posteriores desarrollos acadmicos-formativos en las reas de la

neuropsicologa del envejecimiento y la gerontologa.

RESULTADOS DE LA EXPERIENCIA DE INVESTIGACIN En este trabajo que se detalla, tal y como se planteaba en el proyecto de tesis doctoral y publicaciones previas (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010), se reconoce que autores importantes en el campo de la memoria humana apuntan que la contribucin del estudio de la memoria autobiogrfica yace en el anlisis de las caractersticas del recuerdo personal, aquel que refiere a la evocacin de eventos del pasado de un sujeto (Brewer en

Rubin, 1986) y es precisamente a esta nocin de memoria autobiogrfica, y a la narracin de recuerdos personales, a lo que se asocia el fenmeno de la reminiscencia, de inters en este estudio. McAdams (Fivush y Haden, 2003) conceptualiza la reminiscencia como el acto por medio del cual la identidad se historiza en escenarios, escenas, personajes, eventos, trama y temas a partir de la memoria autobiogrfica. En este sentido, mientras la memoria autobiogrfica contiene un vasto rango de informacin personal y experiencia personal pasada, las reminiscencias consisten en narrativas del s mismo a partir de una seleccin de contenidos personalmente significativos y organizados temporal o temticamente. As, las narrativas o relatos de las reminiscencias versaran sobre un conjunto de eventos o conocimientos

almacenados en la memoria autobiogrfica. Comprendida de esta forma, la reminiscencia como el acto, el proceso o la prctica de recordar, pensar y relatar aspectos del pasado, puede ser interna o potencialmente externalizada para ser compartida con otros (Gibson, 2004). Su estudio en el campo de la memoria autobiogrfica, implica la necesidad de continuar generando investigacin para entender mejor sus caractersticas fenomenolgicas, su organizacin temporal o temtica, sus funciones y sus potenciales como forma de intervencin no farmacolgica y psicosocial asociada al trabajo de la neuropsicologa y la gerontologa tanto en el envejecimiento como en las demencias. En este sentido, la visin de los adultos mayores como poseedores de una especial habilidad para la reminiscencia es una idea fundamental en las aproximaciones de la gerontologa desde hace varias dcadas, campo desde el cual se han desarrollado intervenciones psicosociales de gran utilidad para el trabajo con la identidad y la psicoestimulacin (Kenyon, Ruth y Mader, 1999). Primordialmente, se entiende que la reminiscencia como reconstruccin del recuerdo intencional y guiado de historias personales es til como intervencin porque: 1) permite la psicoestimulacin de las funciones de lenguaje y memoria principalmente, estableciendo conexiones entre pasado, presente y futuro personal; 2) promueve la sociabilidad y la apertura a las relaciones interpersonales; 3) confirma un sentido de identidad y refuerza sentimientos de autoestima, vala personal, coherencia y continuidad; 4) transforma la naturaleza de las relaciones de poder tradicionales terapeuta

paciente promoviendo la validacin del conocimiento personal del adulto mayor y favoreciendo la comunicacin y la comprensin emptica y, segn se ha reportado consistentemente en los ltimos aos, 5) la mayora de las personas disfrutan y obtienen beneficios de la reminiscencia (Gibson 1998; 2004). Por otro lado, se ha observado que los pacientes con Alzheimer suelen mostrar un claro gradiente temporal en la afectacin de su memoria a largo plazo, con un mayor deterioro de la memoria reciente y un mantenimiento selectivo de recuerdos remotos y autobiogrficos hasta avanzadas etapas de su enfermedad; fenmeno ligado a la afectacin antomo-patolgica propia de esta demencia que permite el trabajo con reminiscencia. La intervencin con reminiscencia resulta as de especial inters como una aproximacin biopsicosocial en la demencia y es quizs la de uso ms extendido en los tratamientos no-farmacolgicos en pases pioneros en el desarrollo de alternativas de atencin y cuido de personas con demencia (Clare y Woods, 2001). Diversos grupos de investigacin concuerdan en que la intervencin con demencias y desrdenes progresivos de dao

neuropatolgico, como la demencia tipo Alzheimer, debe caracterizarse por un objetivo en el corto plazo: el sostenimiento temporal de funciones relativamente mantenidas y capacidades funcionales residuales. El uso de la tcnica de reminiscencia en esta lnea de trabajo, se ha desarrollado ampliamente en los ltimos aos como una forma de intervencin que se basa en argumentos cognitivos y en la evidencia de la preservacin de la memoria autobiogrfica en la demencia tipo Alzheimer, en contraste con otras funciones ms deterioradas (Morris, 1996; Clare y Woods, 2001; Douglas, James y Ballard, 2004; Woods, Spector, Jones, Orrell y Davies, 2005). As, la tcnica de la reminiscencia como intervencin para la enfermedad de Alzheimer, de uso extendido en pases anglosajones, se basa en el reconocimiento de un cierto mantenimiento de la memoria remota y autobiogrfica en estas personas, as como en el sostenimiento de la funcin comunicativa hasta estadios avanzados, en contraste con otras funciones ms susceptibles al deterioro. Sin embargo, se carece an de evidencia suficiente dada la falta de investigaciones sistemticas con adecuada validez interna y externa (Bornat, 1994; Haight y Webster, 1995, 2002; Chaudhury, 1999; Pea, 1999; Gibson, 1998, 2000, 2004; Arkin, 2001; Clare y Woods, 2001; Fundacin

la Caixa, 2002; Francs et al., 2003; Gowans et al., 2004; Alm et al., 2004; Astell et al., 2005; Woods et al., 2005). Especficamente esta tcnica busca estimular la reconstruccin y narracin de recuerdos significativos del pasado personal, relatando hechos, actos o vivencias en asociacin a estmulos claves verbales y visuales. Consiste en una actividad guiada para el recuerdo de eventos generales y la evocacin de detalles contextuales y emocionales relacionados, en sesiones que pueden estructurarse por niveles segn la demanda cognitivo-lingstica asociada al recuerdo y las habilidades expresivo-comunicativas. La evocacin puede dirigirse adems segn dos modalidades: por asociacin temtica o cronolgica. En este sentido, mientras la memoria autobiogrfica contiene una gran cantidad de informacin personal y experiencia personal pasada, las reminiscencias consisten en una seleccin de contenidos personalmente significativos que se evocan ante estmulos claves elegidos por el terapeuta. Todo ello justificaba en la investigacin doctoral (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010) la necesidad de trabajar en espaol con las reminiscencias para investigar las caractersticas de ese mantenimiento de la memoria autobiogrfica como funcin cognitiva, tanto en su componente episdico personal remoto como en su componente semntico personal, y reportar sus posibles efectos clnico-teraputicos, aportando conocimientos y evidencias para la toma de decisiones sobre el uso y la utilidad de esta opcin de tratamiento. En este momento, el paso siguiente se hace imprescindible: valorar y contrastar estos resultados en la poblacin costarricense replicando el estudio y profundizando en sus conclusiones para generar un modelo de trabajo comprensivo. Los estudios previos ya han mostrado la pertinencia de realizar ensayos controlados y aleatorios que incluyan la tcnica de reminiscencia como intervencin en la demencia; utilizando muestras homogneas, incluyendo grupos controles y de tratamiento y efectuando evaluaciones pre y posttratamiento con valoraciones de tests neuropsicolgicos, escalas sobre bienestar, estado de nimo y calidad de vida; comunicacin e interaccin; cognicin; memoria autobiogrfica e impacto en los cuidadores (Woods et al., 2005). Por otro lado, como lo sealaba Woods (en Morris, 1996), el impacto de la

reminiscencia

como

aproximacin

teraputica

ha

estado

vinculado

mediciones funcionales, siendo de especial relevancia su estudio en relacin con un aspecto cognitivo como lo es la memoria autobiogrfica. Igualmente, la mayora de estudios en torno a la tcnica de reminiscencia en personas con demencia se han enfocado en los aspectos de procedimiento de la tcnica aportando poco al anlisis de los contenidos surgidos en las sesiones. As, el estudio de sus caractersticas especficas, las temticas, la fenomenologa, la profundidad y el afecto vinculado a la narracin son aspectos poco explorados y de gran inters por analizar (Chaudhury, 1999). El proyecto de investigacin doctoral (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010), demostr que la intervencin con reminiscencia resulta ser un recurso til de psicoestimulacin y prevencin de sintomatologa depresiva en el envejecimiento normal y es, adems, una herramienta teraputica para la promocin de un retraso de los efectos de la progresin de la demencia, con beneficios tambin sobre el contacto y la interaccin significativa con el entorno y con otros. Su base de justificacin gerontolgica, cognitiva, neuropsicolgica en el mantenimiento de la memoria autobiogrfica, sumada a los efectos positivos encontrados y la facilidad y bajo coste de su aplicacin son los elementos que deben llevar a la toma de decisin a favor de su implementacin, replicando el estudio en Costa Rica. La reminiscencia constituye una posibilidad de trabajar con los recuerdos que se almacenan con un valor de informacin para el s mismo y su significado emocional es lo que permite la recuperacin privilegiada a largo plazo, en tanto elemento organizador del esquema del recuerdo. Los resultados estadsticamente significativos de mejora (en el contraste antes y despus de la intervencin y en el contraste con y sin intervencin) obtenidos por las personas sin deterioro cognitivo y las personas con DTA participantes del estudio doctoral, se presentaron fundamentalmente en las funciones cognitivas de memoria autobiogrfica, fluidez verbal, lenguaje expresivo, memoria-aprendizaje y funcin ejecutiva (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). Estas funciones cognitivas son las que los resultados demostraron que estn primordialmente asociadas al acto de bsqueda, eleccin y narracin de un recuerdo personal significativo.

Los datos mostraron adems una mejora en el perfil neuropsiquitrico de comportamiento de la muestra de personas con DTA del grupo experimental (con intervencin), disminuyendo el nmero de sujetos con presencia de sintomatologa en depresin y disforia, ansiedad, apata e indiferencia e irritabilidad y labilidad en las mediciones post test, mientras las mismas variables se mantuvieron o aumentaron en el caso de las personas con DTA en el grupo control (sin intervencin) (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). Finalmente adems, los cuidadores del grupo experimental de personas con DTA presentaron una disminucin significativa en el post test de su sobrecarga medida con escalas y todos los participantes mostraron altos niveles de adherencia y satisfaccin con el programa (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). El aporte fundamental de esta investigacin previa, que quiere ser replicada y mejorada con nuevos procedimientos de anlisis estadstico ahora en Costa Rica, yace en su anlisis multimtodo, mediante la combinacin de estrategias cuantitativas y cualitativas que sern nuevamente puestas en prctica: a) evaluando los efectos de la intervencin sobre la cognicin, el bienestar funcional y la calidad de vida; b) aportando una medida especfica de memoria autobiogrfica (el AMI, traducido y adaptado al castellano como paso previo en esta investigacin) como funcin cognitiva que se estimula en la reminiscencia y c) caracterizando los contenidos de los recuerdos y contribuyendo a la discusin de los modelos y taxonomas de la funcin mnsica.

OBJETIVOS GENERALES DEL PROYECTO EN MARCHA

Caracterizar los recuerdos autobiogrficos de adultos mayores sanos y pacientes con enfermedad de Alzheimer narrados con la tcnica de reminiscencia.

Evaluar los efectos de la intervencin con reminiscencia sobre los rendimientos cognitivos, el bienestar funcional y la calidad de vida de adultos mayores sanos y con demencia tipo Alzheimer.

Contrastar los resultados de esta investigacin con los obtenidos en la poblacin espaola.

En relacin con el segundo objetivo, se plantea como hiptesis nula que los grupos tratamiento y control de adultos mayores sanos y pacientes con demencia tipo Alzheimer no mostrarn cambios positivos (mejora en los puntajes con diferencias significativas entre medias) en las mediciones posttratamiento. Se trata entonces de falsar esta hiptesis mediante una hiptesis alternativa consistente en el beneficio mayor de la intervencin con reminiscencia.

GESTIN DEL PROYECTO EN MARCHA: METODOLOGA Segn ha sido aclarado previamente, las fases de diseo, planificacin, ejecucin, recoleccin y anlisis de datos de este proyecto, replicarn y mejorarn en su tamao muestral, su anlisis y su poder estadstico, el estudio previo ya desarrollado en Espaa como parte de la elaboracin de tesis doctoral de la persona responsable en el marco de su formacin doctoral en Neuropsicologa Clnica de la Universidad de Salamanca (Salazar, 2008). El proyecto consiste en la realizacin de un ensayo clnico controlado y aleatorio con un protocolo claro de intervencin con reminiscencia para el estudio de las caractersticas de la memoria autobiogrfica, con inclusin de grupos tratamiento y control de adultos mayores de 60 aos sanos y con demencia tipo Alzheimer. Se propone un diseo con preprueba-posprueba y grupo control, para un total de 4 grupos: 1 grupo experimental y 1 grupo control de personas sin deterioro cognitivo y 1 grupo experimental y 1 grupo control de personas con D.T.A. (diseo 2 x 2). La investigacin que se propone posee un componente de investigacin bsica en el estudio de las caractersticas de la memoria autobiogrfica en la

vejez a partir del anlisis de contenido de las narraciones autobiogrficas que surjan durante la fase de intervencin con reminiscencia y su contraste con los resultados previos (especficamente, se trabajar sobre las categoras del modelo de comprensin de la memoria autobiogrfica surgido en la tesis doctoral) (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). As, la intervencin con reminiscencia que se propone constituye una herramienta de recoleccin de informacin y es, a la vez, un componente de investigacin aplicada en la evaluacin de sus potenciales efectos como tratamiento no farmacolgico y psicosocial sobre la cognicin, el estado de nimo y otras variables funcionales en adultos mayores sanos y con demencia tipo Alzheimer.

DESCRIPCIN DEL DISEO: consiste en un ensayo clnico controlado y aleatorio con un protocolo claro de intervencin con reminiscencia para estudiar los efectos clnico-teraputicos en grupos tratamiento y control de personas adultas mayores de 60 aos sanas y con demencia tipo Alzheimer. Se propone un diseo con preprueba-posprueba y grupo control, para un total de 4 grupos: grupo experimental (G 1.1) y grupo control (G 1.2) de personas sin deterioro cognitivo y grupo experimental (G 2.1) y grupo control (G 2.2) de personas con D.T.A. (diseo 2 x 2).

PARTICIPANTES DEL ESTUDIO: personas adultas mayores de 60 aos sin deterioro cognitivo y con diagnstico de demencia tipo Alzheimer del Valle Central (se propone un tamao muestral total de 200 sujetos, segn la disponibilidad y ajuste a los criterios de inclusin y exclusin). Se asegurar la homogeneidad socioeconmica y sociodemogrfica de la muestra. Para la definicin de esta muestra se consider la necesidad de garantizar poder estadstico al valorar tamao del efecto y se defini la propuesta del nmero de sujetos con el programa G-power . Se realizarn los siguientes anlisis: Pruebas T para muestras independientes (diferencias entre grupos, 2 grupos) Tamao muestral para una significancia estadstica de 0.05 y un poder estadstico de 0.80 (recomendado para ensayos clnicos): 51 sujetos por

grupo. Al ser 4 grupos en total, la muestra quedara constituida por 204 personas. Tentativamente y segn la disponibilidad de tiempo y recursos en la fase final del proyecto de investigacin- se propone la posibilidad de realizar tambin un anlisis MANOVA: interacciones entre grupos con medidas repetidas (pre-test y post-test). Tamao muestral para 4 grupos con 2 repeticiones, una significancia estadstica de 0.05 y un poder estadstico de 0.80 (recomendado para ensayos clnicos): 179 sujetos en total.

VARIABLES PRINCIPALES: se considerar como variable independiente la condicin de tratamiento o no tratamiento con reminiscencia. Dicho tratamiento consistir en un programa estructurado de intervencin con reminiscencia especfica. Ello implica el diseo previo de un protocolo especfico para la realizacin de 6 sesiones grupales de 30 minutos cada una durante un perodo mnimo de 4 semanas. Como variables dependientes se considerarn los rendimientos en tests neuropsicolgicos, escalas funcionales, de calidad de vida y bienestar subjetivo en las siguientes funciones cognitivas que ya demostraron previamente tener un efecto positivo: memoria autobiogrfica, fluidez verbal, lenguaje expresivo, memoria-aprendizaje y funcin ejecutiva. Adicionalmente, se considerarn en los resultados los datos surgidos del anlisis de contenido de las narraciones con la tcnica de reminiscencia, estudiando sus caractersticas y el procesamiento de la memoria autobiogrfica en sujetos adultos mayores sanos y con demencia tipo Alzheimer. Las sesiones de intervencin sern grabadas en formato audio o video para su posterior anlisis cualitativo. Por otro lado, los instrumentos que se proponen para la medicin de eficacia en la comparacin de puntajes entre el pre-test y post test incluyen la necesidad de realizar adaptaciones y valorar datos preliminares de puntuacin a nivel nacional.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO: los ensayos clnicos controlados como el que se propone en esta investigacin poseen limitaciones metodolgicas en cuanto a la representatividad y homogeneidad de la muestra y la validez externa por seleccin aleatoria, dadas las limitaciones propias del trabajo con poblaciones

diagnosticadas de demencia tipo Alzheimer, enfermedad para la que no existe una certeza diagnstica del 100%. Asimismo, el nmero de sujetos de la muestra puede verse limitado por la necesidad de una intervencin sistemtica durante un periodo de tiempo de aproximadamente 2 meses y la posibilidad de muerte experimental o abandono de la investigacin. Igualmente podra ser un problema el que el tratamiento en demasiado poco tiempo no permita observar diferencias significativas entre grupos. Si bien permitir un anlisis de tendencia.

1. CONCLUSIONES

El proyecto que aqu se ha descrito se encuentra en marcha e inscrito en Vicerrectora de Investigacin de la Universidad de Costa Rica y est derivado de un proyecto de formacin doctoral (Salazar, 2008) y varias publicaciones previas (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010). Se propone replicar y mejorar una intervencin de inters gerontolgico y atiende a un sector de poblacin nacional de alta vulnerabilidad, las personas adultas mayores en su carencia de opciones y acceso a servicios de atencin especfica en salud para sostener un nivel de vida digno cuando se presentan enfermedades neurodegenerativas. As, su rea de impacto prioritaria es la salud por los potenciales efectos positivos derivados de la intervencin con reminiscencia, como abordaje teraputico no farmacolgico y psicosocial en el envejecimiento y en el campo de las enfermedades neurodegenerativas. Su impacto yace en la posibilidad de superar la actitud nihilista hacia el paciente con demencia y facilitar la intervencin con una tcnica que se caracteriza por su facilidad para ser aplicada en todos los niveles asistenciales. El proyecto adems aporta al desarrollo cientfico del campo interdisciplinario de la neuropsicologa y la gerontologa en Costa Rica, posibilitando el estudio de la memoria autobiogrfica como funcin cognitiva de especial inters en el envejecimiento y en la demencia. Permitir valorar el uso adaptado de un instrumento especfico para el estudio de la memoria autobiogrfica y busca profundizar en la comprensin de sus caractersticas. Asimismo, propone un nuevo modelo de intervencin que debe replicarse y

desarrollarse a nivel nacional dados los resultados positivos obtenidos en Espaa (Salazar, 2008; Salazar, Franco y Perea, 2008; Salazar, 2010).

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