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INDICADORES DE RIESGO EPIDEMIOLOGICO Mediciones de riesgo Tasas Odds o chance Riesgo relativo Odds ratio Riesgo atribuible Riesgo y poblacin: RAP-RAP%

Medidas de frecuencia de enfermedad. El concepto de tasa est asociado con la rapidez o velocidad de cambio de un fenmeno como nacimiento, crecimiento, muerte, en funcin o en relacin con alguna unidad de tiempo. Teniendo en mente este concepto, se comprende que los requerimientos para el clculo de tasas son importantes:
q

OTROS TEMAS Introductorios Instrumentales introductorios Paradigmas epidemiolgicos Indicadores de riesgo EPI Investigacin y EPI Epidemiologa descriptiva Epidemiologa analtica Estudios experimentales

El numerador debe ser la expresin de un cambio respecto de la ocurrencia de eventos en individuos desde una condicin basal hasta una final. El numerador debe expresar el concepto de exposicin de un conjunto de individuos, en un periodo determinado.
OBJETIVOS DE LA LECTURA

Dependiendo de la forma en la cual se midan los eventos en funcin del cambio en el tiempo, pueden calcularse tasas "promedios" (como se calcula la velocidad: Cambio en distancia por unidad de tiempo). Se asume que en el periodo de tiempo la tasa se ha mantenido constante. Tericamente tambin puede calcularse una tasa instantnea, cuando la diferencia de tiempo en la que se observa el cambio es slo un punto, no un rango. Prevalencia La prevalencia corresponde al nmero de casos existentes de una enfermedad o condicin en una poblacin determinada. Es por tanto una medicin puntual en el tiempo, que en el eje temporal se corresponde con una medicin transversal. La prevalencia puntual representa la medicin en un momento definido (una instantnea del problema) y la prevalencia lpsica o de periodo, que recoge los casos detectados en un periodo mas extendido de tiempo. Si ese periodo corresponde a la vida completa, la prevalencia calculada es la llamada prevalencia de vida (cumulative lifetime prevalence). En estos tres casos no se hace distincin acerca de si los casos corresponden a casos nuevos o caso preexistentes al momento de la evaluacin. En cuestionarios de medicin poblacional de habito tabquico comn encontrar el siguiente esquema de preguntas: 1. Ha fumado algn tipo de tabaco alguna vez en su vida? (cigarrillos/cigarros/puros/pipa): 2. Fuma Usted actualmente algn tipo de tabaco? La primera pregunta puede establecer la prevalencia de vida del hbito tabquico y la segunda, la prevalencia puntual. Esta medida de frecuencia suele utilizarse en la determinacin de enfermedades crnicas, caracterizadas por su prolongada duracin. Su expresin requiere precisar adecuadamente el lugar, el periodo de observacin y su correspondiente amplificador si fuera el caso. En estricto rigor, la prevalencia es una proporcin y no una tasa, al no estar incorporada en ella el concepto de cambio por unidad de

1. Revisar brevemente el concepto general de tasa. 2. Identificar el alcance y conceptualizacin de la tasa de prevalencia 3. Identificar el alcance y conceptualizacin de la tasa de incidencia y sus modalidades 4. Reconocer las relaciones de dependencia entre estas medidas de frecuencia.

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tiempo. Conceptualmente, la prevalencia no aspira a representar la dinmica de aparicin de un problema de salud, dado que en el denominador no est incorporado el intervalo de tiempo (inicio y trmino) en el cual aparecen los casos detectados. En estricto rigor, slo da cuenta de la proporcin de una poblacin o muestra poblacional afectada por un problema de salud. La probabilidad de encontrar personas enfermas en un momento dado del tiempo en una comunidad aumenta en presencia de algunos de los siguientes factores, sea slo o combinados entre s:
q q q q

q q

Mejora en la capacidad diagnstica de la enfermedad Mayor duracin de la enfermedad Menor letalidad de la enfermedad (mueren menos afectados) Una mayor sobrevida de la enfermedad (los afectados viven ms tiempo) Una poblacin que vive ms tiempo (y por tanto, se expone ms tiempo a presentar la enfermedad, Una mayor cantidad de casos nuevos de enfermedad Migracin de poblacin en riesgo o definitivamente enferma

La prevalencia est, en consecuencia, fuertemente ligada a la dinmica de aparicin de la enfermedad (incidencia) y a la duracin de la enfermedad. Incidencia Debido a que no todas las enfermedades tienen la misma duracin, puede ser interesante disponer de una medicin que informe acerca de la emergencia en el tiempo de nuevos casos de una enfermedad en la poblacin, lo que agrega informacin acerca del lapso de exposicin al riesgo, asumiendo que todos los sujetos estuvieron expuestos a l durante el perodo de observacin. La incidencia es una medida de mxima utilidad para enfermedades cuya duracin es relativamente breve, y que no se prestan para ser valuadas a travs de una tasa de prevalencia. Como toda tasa, requiere precisar periodo, lugar y amplificador utilizado si fuera el caso. Formas de medicin de la incidencia Incidencia acumulada (cumulative risk): Esta corresponde al nmero observado de sujetos que presentan la condicin estudiada en un periodo de tiempo de observacin. De esta manera recoge informacin acerca de los casos nuevos que son detectados en el periodo de exposicin. El denominador esta constituido por el total de sujetos que sobre los cuales se inici el seguimiento, asumiendo que todos estas personas estuvieron en riesgo de presentar el outcome de inters. Es una medida basada en datos agregados. Densidad de incidencia (Incidence rate) Esta medicin considera la dinmica de la poblacin estudiada, tomando en cuenta el tiempo de seguimiento de dada persona estudiada. Puede ser reconocida tambin en la publicaciones anglosajonas como hazard rate o force of morbidity or mortality cuando el intervalo de tiempo es muy estrecho, indicando la intencin de estimar incidencia "instantnea". Esto significa que el
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perodo de seguimiento puede ser heterogneo entre los individuos de una poblacin bajo estudio. El denominador de esta tasa corresponde a la suma del tiempo en riesgo por cada participante objeto de seguimiento. Es una medida que es posible calcular a partir de datos individuales. Ejemplo. Un grupo de 10 personas son seguidas en una cohorte abierta o dinmica, en la que se asume que todas las personas estn expuestas a presentar una enfermedad o dao determinado. Se evala la dinmica de aparicin de una enfermedad que no se repite, por lo que los afectados presentan slo una vez el dao (Cuadro 1) Cuadro 1. Seguimiento de una cohorte de 10 personas con diferentes tiempos de seguimiento en relacin con la ocurrencia de un evento. Aos de seguimiento Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Presenta el evento El sujeto 1 exhibe un seguimiento de 10 aos, al cabo de los cuales est libre del evento. El sujeto 3, es seguido por 4 aos, presentando al 4 ao el evento. Luego, su periodo de exposicin libre de dao fue de 3 aos. El sujeto 4 fue seguido por 7 aos, perdindose del seguimiento sin presentar el evento. El clculo de la densidad de incidencia se efecta de acuerdo con el siguiente planteamiento: Densidad de incidencia (DE) = Nmero de casos tiempo de exposicin Casos observados en el periodo de seguimiento = 4 casos Tiempo total de exposicin del grupo = 68 aos-persona Cuadro 2. Clculo de tiempo de exposicin en aos Aos de seguimiento Sujeto 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo de exposicin 10 6 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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4 5 6 7 8 9 10 Presenta el evento
DE = (4/68 aos-persona) --->0,059 --->5,9 eventos 100 aos-persona

7 8 10 2 8 10 4 68

BREVES 1. Calcule con los datos del cuadro 3 la densidad de incidencia. 2. Una enfermedad tiene una prevalencia estimada de 0,05 casos por 100 habitantes y una letalidad elevada (75%). La sobrevida de los pacientes se estima en 2,5 aos desde que se efecta el diagnstico. Estime la incidencia de esta enfermedad.
respuesta

Incidencia acumulada En un segundo caso, se establece un seguimiento de 10 aos para una cohorte cerrada, a cuyos miembros ingresan en una fecha de inicio y de cierre preestablecida. El seguimiento se inicia simultneamente para la totalidad de la cohorte de 10 miembros de acuerdo con la informacin del cuadro 3. Cuadro 3. Seguimiento de 10 personas pertenecientes a una cohorte cerrada en funcin de la ocurrencia de un evento Aos de seguimiento Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Presenta el evento En este caso, de las diez personas evaluadas, dos se pierden de seguimiento (sujetos 2 y 4) y cuatro experimentan el desenlace estudiado. En este caso, la Incidencia acumulada corresponde a: Incidencia acumulada = 4 personas afectadas 10 personas expuestas IA = 0,4 casos por 10 personas = 40 casos por 100 personas. En el transcurso de un periodo de seguimiento los participantes pueden:
q

10

Completar el perodo de seguimiento propuesto (seguimiento completo), Abandonar el seguimiento sea porque: r Presentan el evento bajo estudio (outcome)

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r r

Repetir el evento estudiado Fallecer

El outcome puede presentarse una sola vez (muerte, enfermedad crnica, enfermedad transmisible que no se repite, parto, etc.), o en ms de una ocasin (enfermedad aguda, reagudizacin de una enfermedad crnica, infecciones intrahospitalarias, hospitalizaciones, etc.). Relacin Incidencia - Prevalencia, duracin de la enfermedad Se aprovecha la estrecha relacin existente entre prevalencia puntual e incidencia de una enfermedad para establecer una formulacin general entre ambos trminos. Ms an, dada la restriccin de la prevalencia para estimar realmente una probabilidad de ocurrencia, su relacin con incidencia y duracin de la enfermedad o evento permite que su lectura sea tambin, con un valor relativo, una estimacin de riesgo. Es universalmente aceptado que Incidencia, prevalencia y duracin de una enfermedad puedan ordenarse de la siguiente forma: Prevalencia puntual = Incidencia x Duracin Esta formulacin asume que la enfermedad presenta un estado de equilibrio entre los casos existentes y los nuevos. Para mantener este equilibrio se asume una relacin estrecha entre el nmero de caso nuevos y la letalidad de ellos. Para efectuar las estimaciones derivadas de esta formulacin es precio utilizar unidades de medida-tiempo comunes. Por ejemplo, si la prevalencia de diabetes mellitus en poblacin adulta fuera de 3,8 por 100 habitantes mayores de 15 aos y la sobrevida estimada de un diabtico adulto se estimara en 22 aos, la incidencia estimada sera: 3,8 % = Incidencia x 22 aos Incidencia = 3,8 por 100 22 aos Incidencia = 0,173 nuevos casos por 100 habitantes Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Toms Merino

CONCEPTOS CLAVES 1. Los fenmenos de salud pueden evaluarse en una dimensin esttica o dinmica respecto de la variable tiempo. 2. La prevalencia puede entenderse como una medida de frecuencia proporcional. 3. Prevalencia tiene usos limitado para establecer relaciones de carcter etiolgicas pero permite dimensionar adecuadamente a magnitud de problemas de salud. 4. La incidencia es estructuralmente una medida epidemiolgica ms robusta que prevalencia. 5. El anlisis integrado de exposicin-dao y riesgo precisa de una medicin detallada del tiempo individual de exposicin. 6. El anlisis global de riesgo acumulado puede utilizar datos poblacionales agregados.

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