UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ODONTOLOGA

PERIODONCIA II

TECNICAS QUIRRGICAS EN PERIODONCIA

C.D. MA. CONCEPCIN ALVAREZ GARCA.

FLORES URROZ LEONARDO

GRUPO 4004

INDICE

Tema. a.

Pgin

*INDICE 2 *CIRUGIAS PERIODONTALES 3 Tcnicas quirrgicas de la bolsa periodontal. *GINGIVECTOMA 4 Cicatrizacin y variaciones dimensionales despus de la gingivectoma. *GINGIVOPLASTA 7 *ALARGAMIENTO DE CORONA 7 Para exponer tejido sano.

Colgajo de reubicacin apical con remodelado seo. Erupcin rpida de los dientes. Erupcin dentaria lenta. *CURETAJE ABIERTO 13 *CURETAJE CERRADO *LNEA DE INJERTOS LIBRES 14 *INJERTO LIBRE EPITELIAL 15 *INJERTO LIBRE TEJIDO CONECTIVO 16 *INJERTOS. PEDICULADOS 18 Variaciones. *INJERTO DESPLAZADO LATERAL 20 *INJERTO DESPLAZADO CORONAL 21 *INJERTO SEMILUNAR 22 *INJERTOS OSEOS 23 *REGULARIZACIN TISULAR GUIADA 23 *MEMBRANAS 25 Principios para utilizar membranas. Membranas no reabsorbibles. Membranas reabsorbibles. *RADILECTOMA 28 *PREMOLARIZACIN 30 *HEMISECCIN 30 *CUIDADOS POST OPERATORIOS 30

CIRUGAS PERIODONTALES.

Puesto que la mayora de las formas de enfermedad periodontal estn asociadas

a la placa, es obvio que al tratamiento quirrgico slo se le puede considerar un auxiliar de la terapia causal. Por lo tanto, se debe evaluar en funcin de su potencial para facilitar el control de la placa y, con ello, reforzar la conservacin a largo plazo del periodonto.

Tcnicas quirrgicas de la bolsa periodontal.

A lo largo de los aos, se han descrito varias tcnicas quirrgicas diferentes para la terapia periodontal. Una revisin somera de la literatura en esta rea puede dar al lector un cuadro algo confuso de los objetivos e indicaciones especficos de las diversas tcnicas. Es una cuestin de inters histrico que las primeras tcnicas quirrgicas usadas en la terapia periodontal fueron descritas como medio de lograr acceso a las superficies radiculares enfermas. Ese acceso se puede lograr sin excisin de la bolsa de tejido blando (operaciones a campo abierto). Mas tarde, se describieron procedimientos por los cuales las encas enfermas eran extirpadas (procedimiento de gingivectoma).

El concepto de que se ha de eliminar no slo el tejido blando inflamado, sino tambin el hueso infectado y necrtico, exigi el desarrollo de tcnicas quirrgicas por las cuales era posible exponer y resecar el hueso alveolar (procedimientos por colgajo). Otros conceptos como 1) la importancia de mantener el complejo mucogingival (es decir, una zona amplia de enca) y 2) la posibilidad de regeneracin de los tejidos periodontales alentaron la introduccin de tcnicas quirrgicas hechas a la medida.

GINGIVECTOMA.

El procedimiento de gingivectoma tal como se conoce hoy fue descrito por

Goldman en 1951.

1. Se calcula la profundidad de la bolsa con una sonda periodontal convencional. A nivel del fondo de la bolsa, se atraviesa la enca con la sonda y se produce un punto sangrante en la superficie externa del tejido blando. Se sondean las bolsas y se producen los puntos sangrantes en diversas posiciones alrededor de cada diente del rea. La serie de puntos sangrantes describe la profundidad de las bolsas en la zona a tratar y se le usa como gua para la incisin.

2. La incisin primaria puede hacerse con un bistur (hoja No. 12-B o 15; BardParker) en un mango Bard_Parker o en un mango angulado (por ejemplo un mango de Blake) o con un bistur Kirkland No. 15-16. Debe ser planificada de manera que deje un margen fino y correctamente festoneado en la enca remanente. As en las reas donde la enca est abultada, la incisin debe hacerse a un nivel ms apical respecto de los puntos sangrantes que en las reas de encas delgadas, donde se necesita un bisel menos acentuado. La incisin biselada se dirige hacia el fondo de la bolsa o hacia un punto ligeramente apical a la extensin apical del epitelio de unin. En las reas donde las bolsas interdentarias son ms profundas que las vestibulares o linguales, se deben extraer cantidades adicionales de enca vestibular y lingual o palatina o de una de las dos, con el fin de dar un contorno fisiolgicoal margen gingival. Esto se logra a menudo iniciando la incisin en un nivel ms apical.

3. Una vez terminada la incisin primaria por la zona vestibular y lingual de los dientes, se separan el tejido blando interproximal del periodonto interdental mediante una incisin secundaria con bistur de Orban (No.1 o 2, o de Waerhaug No. 1 o 2; versin con sierra de bistur de Orban).

4. Los tejidos separados son extrados cuidadosamente por medio de una cureta o tartrctomo. Los tejidos remanentes sern eliminados con unas curetas o con unas tijeras. Se deben introducir gasas en los espacios interdentarios para controlar el sangrado. Cuando el campo operatorio est preparado, se realiz con sumo cuidado la tartrectoma y alisado de las superficies radiculares expuestas.

5. Despus de una limpieza minuciosa, se sondean nuevamente las regiones dentogingivales para detectar las bolsas restantes. Se observa la bolsa gingival y, si fuera necesario, se corrige con bistur o con fresas de diamante rotatorias.

6. Para proteger el rea recortada durante el periodo de cicatrizacin, se cubre la superficie de la herida con un apsito periodontal. El cemento debe ser estrechamente adaptado a las heridas de las zonas vestibular y lingual, as como a los espacios interproximales. Debe procurarse que el cemento no sea demasiado voluminoso, pues esto es ms cmodo para el paciente y facilita su alimentacin.

7. El cemento debe permanecer en posicin durante 10-14 das. Despus de retirar el apsito, los dientes deben ser limpiados y pulidos. Las superficies radiculares deben ser cuidadosamente verificadas para eliminar cualquier resto de sarro con una cureta. Con la misma se puede eliminar cualquier exceso de tejido de granulacin. Se instruye al paciente para que limpie apropiadamente los segmentos operados de la denticin, que ahora tiene una morfologa nueva con respecto a la preoperatoria.

Cicatrizacin y variaciones dimensionales despus de la gingivectoma.

Pocos das despus de la excisin del tejido blando gingival inflamado coronario a la base de la bolsa periodontal, las clulas epiteliales comienzan a migrar hacia la superficie de la herida. La epitelizacin de la herida de la gingivectoma suele estar completa 7-14 das despus de la ciruga. Durante las semanas siguientes se forma una nueva unidad dentogingival. Los fibroblastos del tejido supra alveolar adyacente a la superficie dentaria proliferan y se deposita nuevo tejido conectivo.

Si la cicatrizacin de la herida se produce cerca de la superficie dentaria sin placa, se formar una nueva unidad gingival libre con todas las caractersticas de la enca libre normal. La altura de la unidad gingival libre recin formada puede variar no slo en las diferentes partes de la denticin, sino tambin de una superficie dentaria a otra, debido a los factores anatmicos, principalmente.

El restablecimiento de una nueva unidad gingival libre por un crecimiento de tejido en sentido coronario desde la lnea de incisin de la gingivectoma implica que la enca con las llamadas bolsas cero se produzcan ocasionalmente despus de la intervencin. La duracin total de la gingivectoma dura 4-5 semanas, aunque la superficie de la enca puede parecer curada en la inspeccin a los 14 das. Se puede producir en el periodo post operatorio un remodelado leve de la cresta del hueso alveolar.

GINGIVOPLASTA.

El trmino gingivoplasta fue sugerido en la dcada de los 50 s por Goldman para referirse a la tcnica cuyo objetivo, en principio, era la remocin gingival superficial representada por hiperplasias gingivales debidas a gingivitis crnica de larga duracin. Est claro, por consiguiente, que tanto gingivectoma como

gingivoplasta se rigen por la misma secuencia tcnica, solo que la primera se refiere al proceso donde haya habido prdida de la insercin (periodontitis) y la segunda, a la inflamacin estricta en la enca, sin prdida de insercin (gingivitis).

ALARGAMIENTO DE CORONA.

En la mayora de los pacientes, el borde inferior del labio superior asume un perfil de ala de gaviota que limita la cantidad de tejido gingival expuesto cuando una persona sonre. Los pacientes con una lnea labial alta y dientes frontales cortos exponen una zona ancha de tejido gingival y, con frecuencia, expresan su preocupacin por esa sonrisa con tanta enca (gummy smile= sonrisa de enca). Se pueden utilizar distintas tcnicas para reducir la cantidad de enca expuesta y para alterar la forma y contorno de los dientes anteriores. Se deben considerar los siguientes factores.

*Situacin del margen gingival en relacin con el limite cementoadamantino y con la cresta alveolar. *Relaciones entre corona, raiz y hueso alveolar. *Tamao y forma del labio superior. *Situacin del labio en la conversacin y en una sonrisa amplia y relajada.

El tamao y la forma de los dientes y la ubicacin de los mrgenes gingivales, que pueden ser perfectamente normales, en algunos casos ofrecen un excesivo despliegue de encas por un exceso de maxilar vertical. Estaos pacientes tienen larga la porcin media de la cara. Los procedimientos periodontales de alargamiento de corona no son suficientes para resolver el problema. El maxilar superior deber ser objeto de un procedimiento quirrgico maxilofacial mayor. Los riesgos y beneficios deben ser minuciosamente evaluados antes de recomendar

este tipo de terapia quirrgica para corregir los problemas estticos.

En el adulto joven normal, el margen gingival sano reside a 1mm de la zona cementoadamantina. Algunos pacientes se quejan de que sus dientes frontales cortos tienen una banda de enca libre de ms de 1mm de ancho. En otras palabras la corona clnica es ms corta que la corona anatmica. En estos pacientes, si el periodonto es del biotipo fino, se puede lograr la exposicin plena de la corona anatmica mediante un procedimiento de gingivectoma.

Es preciso evaluar la cantidad y pauta de distribucin de la pigmentacin existente en los tejidos gingivales y el deseo del paciente por conservar o disminuir la pigmentacin contenida en esos tejidos. La incisin de bisel externo utilizada habitualmente en las gingivectomas eliminara esa pigmentacin y dejara un tejido gingival rosado al cicatrizar inicialmente. El cambio del color inducido quirrgicamente en los tejidos afecta rpida y acentuadamente a los valores estticos. Por est razn una gingivectoma de bisel externo no debe terminar en lnea media en pacientes con tejidos gingivales pigmentados. Se debera extender a travs de la lnea media hasta la zona premolar para evitar la falta de compatibilidad de color en la zona esttica.

El cambio de color puede ser permanente o la pigmentacin puede volver lentamente en un periodo de un ao o ms. Se debe informar a los pacientes de los cambios de color que se producirn en los tejidos. Si desean conservar su pigmentacin es preciso utilizar una incisin de bisel interno (gingivectoma interna).

Si el periodonto es del biotipo grueso y existe un escaln seo en la cresta alveolar, se debe realizar un colgajo en direccin apical. Esto permitir el

remodelado seo.

Se requiere un remodelado seo en los pacientes que tienen coronas anatmicas cortas en el sector anterior de sus denticiones. En estos pacientes se deben emplear medidas protsicas despus de la terapia periodontal de reseccin para aumentar la dimensin apicocoronaria de las coronas. Los pacientes que son candidatos para esta clase de terapia de reseccin pueden ser divididos en dos categoras:

1. Sujetos que tienen relaciones oclusales y gua incisal normal. En esta categora la lnea incisal de los dientes anteriores debe permanecer intacta, pero las coronas clnicas podrn ser alargadas mediante la exposicin quirrgica de la raz y la situacin de los mrgenes de las restauraciones hacia la zona apical del lmite adamantino.

2. Sujetos que tienen relaciones oclusales anormales con un espacio interoclusal excesivo en la denticin posterior cuando los dientes anteriores estn en contacto de borde a borde. En esta categora de pacientes, la longitud de los dientes anterosuperiores puede ser reducida sin producir interferencias oclusales posteriores. Adems, la enca marginal puede ser resecada o reubicada en una posicin ms apical antes de realizar las restauraciones coronarias.

Se debe entender que los pacientes que tienen dientes con races cnicas cortas no son candidatos apropiados para este tipo de tratamiento. En estos pacientes, la cantidad de periodonto es a menudo insuficiente para realizar las medidas necesarias de reseccin sea.

Para exponer tejido sano.

Pueden ser necesarios procedimientos de alargamiento de corona para resolver distintos problemas como:

* Ubicacin subgingival de lesiones cariosas. * Ubicacin subgingival de lneas de fractura. * Inaccesibilidad de los mrgenes subgingivales de las restauraciones defectuosas. * Inaccesibilidad del tejido dentario preparado subgingivalmente para unas impresiones apropiadas.

Las tcnicas empleadas para lograr el alargamiento coronario son 1) colgajo de reubicacin apical, con reseccin sea; 2) erupcin retardada de los dientes, y 3) erupcin rpida de los dientes

Colgajo de reubicacin apical con remodelado seo.

Para exponer tejido dentario sano se usa con frecuencia la tcnica de reubicacin apical con remodelado seo (reseccin). Como regla general, se debe exponer por lo menos 4mm de tejido dentario sano entre la extensin ms apical de una lnea de fractura o una lesin cariosa y la cresta sea alveolar.

Durante la cicatrizacin, los tejidos blandos supracrestales proliferarn para cubrir 2-3mm de la raz, con lo cual dejarn 1-2mm de tejido dentario sano ubicado supragingivalmente. Cuando se usa esta tcnica para el alargamiento coronario, es preciso comprender que los tejidos gingivales tienen una tendencia intrnseca a puntear los cambios abruptos en el contorno de la cresta alveolar. As, para conservar el margen gingival en su

nueva posicin ms apical, el remodelado seo (reseccin) debe ser realizado no solo en el diente problema sino tambin en los dientes adyacentes para reducir gradualmente el perfil seo. Por consiguiente, cuando se consigue el alargamiento coronario con una tcnica de colgajo de reubicacin apical, hay que sacrificar cantidades sustanciales de insercin. Es tambin importante recordar que, por razones estticas, la simetra en la longitud dentaria debe ser conservada entre el lado derecho y el izquierdo del arco dentario. Esto, en algunos casos, puede exigir la inclusin de ms dientes en el procedimiento quirrgico.

Indicacin: Alargamiento coronario de varios dientes en un cuadrante o sextante de la denticin. Contraindicacin: El alargamiento coronario quirrgico de dientes aislados, en especial de las regiones anteriores. Tcnica: Tcnica de colgajo de reubicacin apical y mtodos para el remodelado seo.

Erupcin rpida de los dientes.

En los procedimientos de erupcin dentaria rpida, el diente problema se mueve coronariamente y fuera de su alveolo. La cresta sea y el margen gingival se mantienen en sus posiciones previas al tratamiento. La interfase diente-enca en los dientes adyacentes no se altera. En esta tcnica se emplea una fuerza mayor que en el procedimiento de erupcin lenta.

Adems se debe realizar una fibrotoma con 7-11 das de intervalo para cortar las fibras de tejido conectivo supracrestales y mantener una respuesta inflamatoria

supracrestal que impida que el hueso de la cresta siga a la raz en direccin coronaria.

Indicacin: El alargamiento coronario en los sitios donde es importante mantener inalterada la ubicacin del margen gingival de los dientes adyacentes. Contraindicacin: La tcnica de erupcin rpida no debe ser empleada en dientes con defectos seos angulares asociados. En tales casos, se debe utilizar la tcnica de erupcin lenta. Tcnica: Es similar a la tcnica descrita para la erupcin lenta, pero con fuerzas ms intensas para traccionar al diente fuera de su alveolo y la fibrotoma debe ser realizada cada 7-10 das

Erupcin dentaria lenta.

Para lograr la erupcin de dientes en adultos, se puede usar el movimiento ortodncico. Si se usan fuerzas dentarias moderadas, el aparato de insercin ntegro se mueve con el diente. El diente debe ser extruido a una distancia igual o ligeramente mayor que la porcin del tejido dentario sano que ser expuesta en el tratamiento quirrgico siguiente. Despus de haber alcanzado el diente la posicin deseada y de haberlo estabilizado, se levanta un colgajo de espesor completo y se realiz un remodelado seo para exponer la estructura radicular sana en el diente problema.

Es importante que los niveles de hueso y de tejido blando en los dientes adyacentes se mantengan sin modificaciones.

Tambin se puede utilizar la erupcin dentaria lenta para nivelar y alinear los mrgenes gingivales y las coronas dentarias para obtener una armona esttica.

En vez de recurrir a procedimientos quirrgicos para ubicar apicalmente los mrgenes gingivales de los dientes normales, no afectados, en el nivel de un diente con recesin o mal alineamiento ortodncico, en este- con su mala posicin o recesin sostenida- el que se hace erupcionar hasta el nivel de los dientes de posicin normal. Todo el aparato de insercin y la unin dentogingival seguir a la raz de dientes cuando sea movida hacia la zona coronaria.

Indicacin: Alargamiento de corona dentaria en los sitios en que la eliminacin de la insercin y de hueso de los dientes adyacentes debe ser evitada. La tcnica de erupcin lenta puede ser usada as mismo como medio de reduccin de las profundidades de las bolsas en los sitios con defectos seos angulares. El defecto seo angular del diente problema puede reducirse mientras el nivel de insercin del diente adyacente permanece sin modificar. Contraindicacin: La tcnica de erupcin lenta exige el uso de aparatos ortodncicos fijos. De modo que en pacientes con pocos dientes, hay que elegir un procedimiento de alargamiento coronario alternativo. Tcnica: Se adhieren brackets ortodncicos al diente problema y a los dientes adyacentes y se combinan con un arco de alambre. Otro tipo de sistema mecnico consiste en colocar una barra o alambre grueso en surcos preparados en los dientes adyacentes y en el diente problema. Si queda suficiente estructura dentaria en el diente problema se puede adherir el bracket a esa porcin cervical. Con un elstico de fuerza se tira del diente coronariamente desde el arco de alambre (o barra). Si se ha perdido la mayor parte de la estructura coronaria, se requiere una terapia endodncica. Se

coloc un perno en el conducto radicular (cementado temporalmente), al que se une un elstico unido tambin al arco de alambre. La direccin del movimiento dentario debe ser cuidadosamente controlada para asegurarse de que el diente problema no se inclina o mueve hacia las superficies dentarias adyacentes.

CURETAJE ABIERTO.

El curetaje abierto o a cielo abierto constituye un suplemento del curetaje subgingival y se realiza con un bistur en punta de lanza para remover los tejidos blandos de la pared de la bolsa a travs de una incisin de bisel interno. La superficie radicular es alisada cuidadosamente con el objeto de conseguir una nueva insercin.

El curetaje abierto est indicado en las bolsas supraseas poco profundas (coronales a la unin mucogingival) que quedan despus de la terapia inicial. Es el tratamiento de eleccin cuando la apariencia esttica puede ser un problema tras la gingivectoma. Esta es una tcnica ampliamente utilizada debido al pronstico predecible que presenta.

Mediante estudios en animales y humanos se ha confirmado que la profundidad de la bolsa puede reducirse considerablemente con este procedimiento y que la unin de la enca a la superficie radicular es en su mayor parte epitelial.

LNEA DE INJERTOS LIBRES.

La curacin de los injertos de tejido blando libres colocados ntegramente sobre tejido conectivo fue estudiada en monos por Oliver y cols. (1968) y Nobuto y cols.

(1988). De acuerdo con estos autores, la curacin puede ser dividida en tres fases.

Fase inicial (de 0 a 3 das). En estos primeros das de la curacin est presente una capa delgada de exudado entre el injerto y el lecho receptor. Durante este periodo, el tejido injertado sobrevive con una circulacin plasmtica avascular que procede del lecho receptor. Por lo tanto, es esencial para la supervivencia del injerto que haya un contacto estrecho con el lecho receptor en el momento de la operacin. Una capa gruesa de exudado o cogulo sanguneo puede dificultar la circulacin plasmtica y conducir al rechazo del injerto. El epitelio del injerto libre degenera rpidamente en la fase inicial de la curacin y despus se descama. Al colocar un injerto sobre una recesin, parte del lecho receptor ser la superficie radicular avascular. Como el injerto depende de la naturaleza de su lecho para la difusin del plasma y la posterior revascularizacin, la utilizacin de injertos libres en el tratamiento de las recesiones gingivales implica un riesgo mayor de fracaso. El rea del injerto sobre la superficie radicular avascular debe recibir nutrientes del lecho de tejido conectivo que rodea a la recesin. As, la cantidad de tejido que puede ser mantenido sobre la superficie radicular est limitada por el tamao de la zona avascularizada.

Fase de revascularizacin (de 2 a 11 das). Despus de 4-5 das de curacin, se establecen anastomosis entre los vasos sanguneos del lecho receptor y los del injerto. As se restablece la circulacin sangunea en los vasos sanguneos preexistentes en el injerto. El periodo siguiente se caracteriza por la proliferacin capilar que, gradualmente, origina una densa red de vasos sanguneos en el injerto. Al mismo tiempo, se establece una unin fibrosa entre el injerto y el tejido conectivo subyacente del lecho. La

reepitelizacin del injerto se produce principalmente por proliferacin del epitelio desde los tejidos adyacentes. Si se coloca un injerto libre sobre la superficie radicular denudada, podra producirse en esta etapa de la curacin la migracin apical del epitelio sobre la superficie del injerto que mira al diente.

Fase de maduracin del tejido (de 11 a 42 das). Durante este periodo, la cantidad de vasos sanguneos se reduce gradualmente y despus de 14 das aproximadamente el sistema vascular del injerto se ve normal. Adems, el epitelio madura gradualmente con la formacin de una capa de queratina. El establecimiento y mantenimiento de una circulacin plasmtica entre el lecho receptor y el injerto durante la fase inicial es crtico para el resultado de este tipo de terapia. Por lo tanto, con el fin de asegurarse las condiciones ideales es preciso evacuar la sangre entre el injerto y el lecho receptor mediante la presin ejercida contra el injerto despus de la sutura

INJERTO LIBRE EPITELIAL.

Con los injertos gingivales libres se informa una cobertura radicular exitosa y previsible, y tambin con injertos de tejido conectivo cubiertos de manera parcial con un colgajo. La tcnica de Miller es la siguiente:

Paso 1. Realice alisado radicular y aplique cido ctrico saturado por 5 minutos con una torunda de algodn, barncelo en la raz. La utilidad de la aplicacin del cido ctrico no est confirmada por otros estudios.

Paso 2. Prepare el sitio receptor. Haga una incisin horizontal en ngulos rectos

sobre la papila interdentaria, de manera que cree un margen que el injerto pueda colocarse contra el. Haga incisiones verticales en los ngulos rectos proximales de los dientes adyacentes, y corte por completo el tejido retrado en el rea apical.

Paso 3. Haga un patrn del rea con una hoja seca, y transfiera el patrn al paladar para contornear el tejido donador. Retire el tejido donador con una diseccin aguda; si se encuentra tejido glandular o adiposo por debajo del injerto retrelo.

Paso 4. Suture el injerto en el sitio receptor con suturas reabsorbibles.

Esta tcnica produce cobertura adecuada de races denudadas, pero la cobertura del tejido en la raz por lo regular es demasiado gruesa y de color muy plido.

INJERTO LIBRE TEJIDO CONECTIVO.

Esta tcnica utiliza un injerto de tejido conectivo para cubrir las races denudadas; la describi Langer y Langer en 1985, aunque mtodos similares ya haban sido informados por Prez-Fernndez y Raetzke.

Tcnica Langer. Esta se puede utilizar para cubrir resecciones aisladas o mltiples; las reas a tratar con esta tcnica deben estar libres de inflamacin y el paciente entrenado de manera perfecta en los mtodos de control de placa. La tcnica es la siguiente:

Paso 1. Levante un colgajo de grosor parcial con una incisin horizontal 2mm lejos de la punta de la papila y dos incisiones verticales de 1 a2mm lejos del margen gingival de los dientes adyacentes. Estas incisiones se deben extender por lo

menos de la mitad a un diente de ancho en sentido mesiodistal al rea de reseccin gingival. Extienda el colgajo al pliegue mucovestibular sin perforaciones que puedan alterar el suministro sanguneo.

Paso 2. Alise de manera minuciosa la raz, reduzca su convexidad.

Paso 3. Obtenga un injerto de tejido conectivo del paladar mediante una incisin horizontal de 5-6mm del margen gingival de los molares y premolares, y con incisiones verticales cortas en cada lado. Se retira una hoja de tejido conectivo con cuidado y se libera de todo tejido adiposo y glandular; la herida palatina se sutura y se deja cerrada por completo.

Paso 4. Coloque la hoja de tejido conectivo en las races denudadas con su borde cerca de 1mm apical a la unin amelocementaria; sutrelo con puntos removibles hacia el periostio.

Paso 5. Cubra el injerto con un colgajo de grosor parcial y sutrelo a nivel interdental con puntos de seda que vayan sobre el injerto de tejido conectivo.

Por lo menos la mitad o dos terceras partes del injerto del tejido conectivo deben estar cubiertos por el colgajo mediante la porcin remanente para sobrevivir encima de la raz denudada.

Paso 6. Cubra el rea con una hoja de papel aluminio y apsito quirrgico.

Despus de siete das se retira el apsito y las suturas.

Esta tcnica tiene la ventaja de cubrir la raz con reseccin mediante tejido fibrtico que muestra un tono y una textura excelentes. El sitio donador cicatriza por primera intencin, con menos molestia que un injerto gingival libre.

INJERTOS PEDICULADOS.

En 1956 Grupe y Warren describieron esta tcnica; fue la de eleccin por muchos aos u an esta indicada en algunos casos. Sin embargo, ahora de prefieren otras en la mayor parte de los casos. El colgajo desplazado hacia lateral se utiliza para cubrir races denudadas aisladas que tienen un sitio donador adecuado en sentido lateral.

Paso 1: preparacin del sitio receptor. Haga una incisin que corte las bolsas periodontales o el margen gingival alrededor de las races expuestas. Retire el tejido blando cortado, raspe y alise las races.

Paso 2. Preparacin del colgajo. El periodonto del sitio donador debe ser saludable, con un ancho satisfactorio de enca insertada y prdida mnima de hueso y sin dehiscencias ni fenestraciones. Se utiliza un colgajo de grosor total o parcial, el ltimo se prefiere por que ofrece la ventaja de una cicatrizacin ms rpida en el sitio donador y reduce el riesgo de prdida de altura de hueso vestibular, en particular si es delgado o hay dehiscencia o fenestracin sospechada. Sin embargo, si la enca es delgada, el colgajo parcial no es suficiente para su supervivencia.

Con una hoja nm. 15 Bard-Parker se hace una incisin vertical desde el margen gingival para contornear el colgajo adyacente al sitio receptor. Corte el periodonto y extienda la incisin hacia la

mucosa bucal al nivel de la base del sitio receptor. El colgajo debe ser amplio, lo suficiente para que el sitio receptor cubra la raz y proporcione un margen amplio para su insercin al borde del tejido conectivo alrededor de la raz. La papila interdental en el extremo distal del colgajo, en una porcin mayor de l, se incluye para asegurar el colgajo en el espacio interproximal entre los dientes donador y receptor.

Haga una incisin vertical a lo largo del margen gingival y la papila interdental, y separe el colgajo que consiste de epitelio y una capa delgada de tejido conectivo, dejando el periostio del hueso.

En ocasiones es necesario hacer una incisin liberatriz para evitar la tensin en la base del colgajo que pueda daar la circulacin cuando est se mueve; para hacer esto, haga una incisin oblicua corta en la mucosa alveolar, en la esquina distal del colgajo; y apunte a la direccin del sitio receptor.

Paso 3. Transferencia del colgajo.

Deslice el colgajo en sentido lateral a la raz adyacente, asegrese de que queda plana y firme, sin tensin excesiva en la base. Fije el colgajo en la enca adyacente y mucosa alveolar con suturas interrumpidas. Se puede hacer una sutura suspensoria alrededor del diente involucrado para evitar que el colgajo se deslice en sentido apical. Paso 4. Proteccin del colgajo y sitio donador. Cubra el campo operatorio con una hoja delgada de papel aluminio y un apsito periodontal blando, extindalo en sentido interdentario hacia la superficie lingual para asegurarlo.

Retire el apsito y las suturas una semana despus.

Variaciones.

INJERTO DESPLAZADO LATERAL.

Hay muchas variaciones en las incisiones para esta operacin, la ms frecuente e el uso de incisiones oblicuas convergentes sobre el sitio receptor y una incisin vertical u oblicua en el extremo distal del sitio donador de manera que el colgajo transpuesto sea ligeramente ms amplio que su base. En otra modificacin, la insercin marginal en el tejido donador se conserva para reducir la reducir la probabilidad de reseccin y resorcin sea marginal, pero esto requiere un sitio donador con una zona amplia de enca insertada.

Es posible utilizar injertos de grosor parcial deslizantes de las reas edntulas vecinas (injertos pediculados) para restaurar la enca insertada en los dientes adyacentes a los espacios edntulos con races denudadas y un cuerno vestibular pequeo, que a menudo se complica con la insercin del frenillo.

El colgajo as llamado de doble papila intenta cubrir las races denudadas por defectos gingivales aislados con un colgajo formado por la unin de mitades contiguas de papila interdental adyacente; los resultados con esta tcnica a menudo son malos, debido a que el aporte sanguneo se daa con la sutura de los dos colgajos sobre la superficie radicular.

INJERTO DESPLAZADO CORONAL.

El propsito de esta operacin de colgajo desplazado hacia coronal es crear un grosor dividido en el rea apical de la raz denudada y desplazarlo en sentido coronal para cubrirla; se dispone de dos tcnicas para este propsito.

Paso 1. Con dos incisiones verticales delinee el colgajo; estas deben ir ms all de la unin mucogingival. Haga una incisin de bisel interno en el margen gingival al fondo de la bolsa para eliminar la pared de la bolsa afectada; levante el colgajo mucoperistico con una diseccin aguda cuidadosa.

Paso 2. Raspe y alise la superficie radicular.

Paso 3. Regrese el colgajo y sutrelo a nivel coronal en la posicin para el tratamiento. Cubra el rea con un apsito periodontal, que se eliminan a lo largo con suturas despus de una semana. El apsito se reemplaza por una semana adicional si es necesario.

Variaciones al procedimiento I.

Los resultados con la tcnica de colgajo desplazado hacia coronal casi nunca son favorables debido a la presencia de enca queratinizada insuficiente; para resolver esto y aumentar la probabilidad de xito se realiza el siguiente procedimiento:

1. Operacin de extensin gingival con enjerto autgeno libre. Esta tcnica crea varios milmetros de enca insertada queratinizada apical a la raz denudada.

2. Dos meses despus de la operacin se realiza la segunda etapa; el desplazamiento coronal del colgajo, que incluye el injerto autgeno libre. Se

sugiere usar cido ctrico de pH 1.0 para acondicionar la superficie radicular.

INJERTO SEMILUNAR.

Paso 1. Se hace una incisin semilunar siguiendo la curvatura del margen gingival con reseccin y se termina cerca de 2 a 3 mm corto al punto de la papila. Esto es muy importante, el colgajo deriva todo su aporte sanguneo de las reas papilares. La incisin tiene que alcanzar la mucosa alveolar si la enca insertada es estrecha.

Paso 2. Realice la diseccin de grosor dividido coronal de la incisin dentro del surco.

Paso 3. El tejido se colapsa hacia coronal y cubre la raz denudada; se sostiene en esta nueva posicin por algunos minutos con una gasa hmeda, no hay necesidad de suturar ni de colocar apsito.

Esta tcnica es muy simple y de manera previsible proporciona de 2 a 3 mm de cobertura radicular. Se puede realizar en varios dientes adyacentes, pero la incisin puede ser continua; es necesario tener cuidado extremo de no cortar el tejido bajo las papilas y de mantener el suministro sanguneo adecuado. La tcnica de Tarnow tiene xito en los dientes superiores, y en particular para cubrir las races expuestas por la reseccin del margen gingival con el margen de una corona colocada recientemente; no se recomienda para dientes inferiores.

INJERTOS SEOS.

REGENERACIN TISULAR GUIADA.

La enfermedad periodontal, a medida que evoluciona, conduce a la llamada prdida sea, caracterstica mayor de la periodontitis. El trmino prdida define bien, algo irrecuperable. Tradicionalmente se sabe que las prdidas seas horizontales se muestran resistentes a las tentativas de neoformacin sea no existiendo en el momento perspectiva de reversin a tal afirmacin. Sin embargo, las prdidas seas del tipo vertical fueron siempre objeto de mejores resultados, consiguindose, en este particular, alguna recuperacin gracias a los tratamientos de injertos seos. An as, la literatura ha demostrado que para algunos tipos de prdida sea donde la morfologa resultante se caracteriza como defectos seos de una pared, el pronstico de noeformacin es pobre, exigiendo procedimientos quirrgicos resectivos. El pronstico regenerativo aumenta a partir de los defectos seos de dos paredes.

No cabe duda que el gran sueo de recuperacin periodontal se asienta en la formacin in totum del tejido seo perdido. El gran interrogante era el de cmo sera posible inducir a los componentes del periodonto de sustentacin para estimular la neoformacin sea. Tal hecho empez a presentar las primeras esperanzas cuando Bjrn et al. y Melcher y principalmente Nyman et al. propusieron un nuevo concepto: el de regeneracin tisular guiada. Por esta tcnica, si aislamos mecnicamente el epitelio del ligamento periodontal, ste se autoprolifera y da origen a clulas progenitoras del periodonto de sustentacin.

Este principio permiti la creacin de barreras mecnicas denominadas filtros o membranas. Esta barrera impide al tejido gingival entrar en contacto con la raz durante el periodo de reparacin, dando preferencia a las clulas originadas en el espacio del ligamento periodontal remanente para repoblacionar el defecto seo.

Este es el principio del tambin llamado exclusin del epitelio, donde ocurre el proceso biolgico por el cual la arquitectura y funcin de las partes perdidas pueden restablecerse. En esta misma lnea de investigacin se desarroll la regeneracin sea guiada, donde la membrana tiene la finalidad de mantener espacio para que slo clulas seas repoblaciones la herida formando hueso.

Los fracasos de los tratamientos de defectos seos ocasionados por enfermedad periodontal pueden atribuirse a una invasin de tejidos que tengan una pequea potencia de regeneracin periodontal, sobre todo el tejido epitelial. El fenotipo de origen de las clulas que recubren la herida, determinan el tipo de reparacin que ocurre sobre la superficie radicular. Si provienen del tejido epitelial, habr un epitelio de insercin largo; si provienen del tejido conjuntivo gingival habr reabsorcin radicular; si provienen del tejido seo, habr anquilosis; y si provienen del ligamento periodontal, habr regeneracin. El trmino regeneracin tisular guiada se refiere a las tentativas de recuperar las estructuras anatmicas especficas como el cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar, resultante de la progresin de las periodontitis. No obstante el trmino regeneracin sea el ms usual, lo correcto sera utilizar el trmino reparacin: esto por que verdaderamente, regeneracin significa completa recuperacin de lo perdido, lo que no ocurre con la tcnica en discusin. Lo que obtiene al final de la reparacin es: 50% de regeneracin sea del defecto; 25% de insercin conjuntiva con fibras colgenas paralelas a la raz; y lo restante, bajo la forma de epitelio de insercin largo.

MEMBRANAS.

La regeneracin tisular guiada es el tratamiento de preferencia, para defectos seos de 3 y 2 paredes. Se considera que la prdida vertical sea mayor de 4 mm para que el resultado clnico compense la inversin quirrgica, tanto del punto de vista biolgico como econmico. No siempre los exmenes clnico y radiogrfico permiten una decisin segura para el uso de las membranas; hay que valerse entonces de la presuncin de su indicacin, la cual se confirmar o no en el abordaje quirrgico. En relacin a las lesiones de la furca existen gran cantidad de trabajos demostrando xito en la recomposicin de dichas reas correspondientes a la lesin en la furca grado II. En otras condiciones donde la previsibilidad de resultado es dudosa, se sitan los defectos seos circunferenciales (4 paredes), los de 1 pared y las lesiones de la furca grado III, donde algunas veces se obtiene xito.

Principios para utilizar membranas.

Las primeras barreras llamadas filtros o membranas, fueron las de tipo no reabsorbible, lo que implicaba en un gran inconveniente, la necesidad de una segunda intervencin quirrgica para la remocin de aquel cuerpo extrao. Se iniciaron las tentativas de obtener un material biocompatible que pudiese permanecer. Las primeras tentativas no fueron fructferas pues haba la necesidad de que este material permaneciese sen reabsorcin por un periodo mnimo (4 semanas) hasta la proliferacin de los fibroblastos del ligamento periodontal. Vale recordar que otro obstculo era el hundimiento de estas membranas en los defectos ms amplios, surgieron entonces dos alternativas: o se utilizaba algn material regenerativo para el relleno

o se utilizaba membranas con refuerzo de titanio.

Membranas no reabsorbibles.

Las membranas reabsorbibles fueron las primeras comercialmente desarrolladas para la regeneracin tisular guiada. La ms conocida entre ellas est constituida de politetrafluoretileno expandido, y se compone de dos partes: un collar, parcialmente oclusivo, y una base totalmente oclusiva. El collar facilita la adaptacin del diente y est constituido de microfibras suaves, las cuales propician un espacio para la formacin del cogulo y la penetracin precoz de fibras colgenas durante el periodo de reparacin, impidiendo as la proliferacin epitelial sobre la superficie radicular. Ya la base impide cualquier contacto entre las clulas gingivales y la superficie radicular. Las membranas son generalmente diseadas para que se adapten a diversos tipos de defectos seos, teniendo por lo tanto varios tamaos y formas para ajustarse a los defectos periodontales de diferentes formas y localizaciones. Los hilos de sutura se confeccionan tambin con el mismo tipo de material que la membrana. La seguridad y la eficacia de las membranas fueron confirmadas en diversos trabajos experimentales en animales y estudios clnicos.

Membranas reabsorbibles.

Se usa constantemente una variedad de membranas reabsorbibles en pruebas para seguridad y eficacia cuando hacemos uso de la regeneracin tisular guiada en periodoncia, tal como colgeno, cido pilogliclico, cido polilctico o copolmeros de estos materiales. La ventaja de estas membranas es que son reabsorbibles y no requieren

una segunda intervencin quirrgica para su remocin. Evitando este paso, tenemos no solo beneficio para el paciente, sino tambin eliminamos cualquier tipo de trauma que pueda ocurrir con el inmaduro y recin regenerado tejido periodontal durante la remocin de la membrana.

Cuando evaluamos la membrana reabsorbible ideal, es necesario considerar dos factores biolgicos fundamentales:

* Efectiva exclusin del epitelio gingival y tejido conjuntivo para permitir la repoblacin de la superficie radicular y reas adyacentes al alvolo por el ligamento periodontal y/o clulas del hueso alveolar. * Resolucin sin efectos adversos en el proceso de reparacin al reponer el tejido conjuntivo.

Tcnica quirrgica.

Es necesario un tratamiento periodontal prequirrgico, donde se controle rigurosamente los factores etiolgicos de la enfermedad periodontal. El raspado y el alisado radicular deben ejecutarse antes de la ciruga y el paciente debe alcanzar un nivel ptimo de higiene bucal, a fin de que todas las seales clnicas de inflamacin gingival sean controladas.

Se accede al rea que va a recibir membrana mediante colgajo de espesor total, separados despus de la unin mucogingival. Casi siempre es necesario hacer incisiones de descarga distales del lecho preparado, esto no solo mejora el acceso, sino que tambin permite un desplazamiento coronal del colgajo buscando una completa cobertura de la membrana. Despus de separado el

colgajo, se remueve todo el tejido de granulacin, y las superficies radiculares son meticulosamente raspadas y alisadas. Las superficies radiculares pueden recibir algn tipo de acondicionamiento; la solucin saturada de cido ctrico pH 1.0 puede aplicarse durante 3 minutos, seguida de irrigacin profusa con suero fisiolgico. Conviene recordar que estas reas no deben sufrir ms contaminacin salival, permaneciendo aisladas con gasas. Despus del desbridamiento completo e instrumentacin, se selecciona la membrana con forma y tamao apropiados. La membrana deber cubrir totalmente el defecto seo o lesin en la furca.

La porcin cervical de la membrana (collar) deber esta en el nivel o abrazando la unin cemento esmalte. La membrana es entonces suturada alrededor del diente, ensayndose su estabilidad. Puede hacerse una incisin de descarga, de tal forma que libere el colgajo lo mximo posible, y se consiga con ello cubrir totalmente la membrana. Se utilizan suturas interdentarias continuas o interrumpidas para unir los mrgenes del colgajo. Es conveniente que sean no reabsorbibles y de coloracin diferente a las usadas en la membrana. Esto facilita la remocin de las mismas sin correr el riesgo de incluir la sutura de la membrana.

Se instruir al paciente a que tenga una buena higiene 2 veces al da, haciendo enjuagues con solucin de clorhexidina al .12% y acudiendo a consulta despus de la colocacin de la membrana para ser examinado cada semana.

Tratamientos con antibiticos y antiinflamatorios suelen ser benficos, dependiendo del trauma ejercido. La remocin de las suturas puede hacerse entre 1 y 2 semanas.

RADILECTOMA.

Indica la reseccin de molares y premolares, con la remocin de una o dos races, independientemente de cmo se trata la corona clnica.

Para tratamiento quirrgico resectivo son posibles dos opciones: o se ejecuta primero la seccin de la corona clnica para despus rebatir el colgajo o se promueve la hemiseccin del diente y/o radilectoma despus del levantamiento del colgajo. En esta segunda opcin, es posible un examen ms correcto de la superficie dentaria, evitndose as dejar resaltes de estructura dentaria despus del acto quirrgico. El inconveniente en esto es que el uso de alta velocidad produce una mayor afluencia sangunea y salivar, lo que puede alcanzar y contaminar al profesional. En ambos casos para asegurarse de que no qued ningn resalte, se recomienda obtener una radiografa del rea tratada.

De indica el tratamiento endodncico, de preferencia antes de la ciruga, obtenindose as el tamao correcto de las races involucradas, hacindose ms fcil seccionar la raz o races a removerse. Cuando el compromiso periodontal es extenso hasta el punto de no saber cual o cuales son las races que debern sacrificarse o preservarse, est econmicamente recomendado que no se haga ningn tipo de tratamiento endodncico previo. Antes de la ciruga se ejecuta una pulpectoma, los canales son obturados con hidrxido de calcio y sus entradas son selladas con cementos de oxido de zinc y eugenol. As se ejecuta la hemiseccin y/o radilectoma sin riesgo de contaminacin bactriana.

Durante la seccin de la raz o races que se conservarn despus de la separacin radicular, deben considerarse los siguientes factores:

* La cantidad de tejido de sustentacin remanente alrededor de las races. * Estabilidad de cada raz. * La anatoma de la raz y del canal radicular en relacin al tratamiento restaurador protsico a realizarse. * La posicin de las races en el proceso alveolar en relacin a los dientes contiguos y antagonistas. * El grado de divergencia de las races.

En la radilectoma, el aumento de la profundidad de sondaje y la prdida sea ocurrir en el lado de la separacin del diente, sin embargo el pronstico general de los dientes es satisfactorio.

HEMISECCIN.

Es la separacin quirrgica de un diente multirradicular en el rea de la furca, de tal manera que la raz o races, puedan o no removerse quirrgicamente en conjunto con su porcin coronal. El procedimiento se utiliza con ms frecuencia en los molares inferiores, pudiendo ejecutarse tambin en dientes multirradiculares.

PREMOLARIZACIN.

En los molares superiores, la raz distovestibular es la que ms se remueve y el diente, en la mayora de los casos, permanece bastante resistente para recibir las fuerzas oclusales. En caso de hemiseccin de molar inferior se tiene dos premolares, ambos recibiendo una corona protsica total. Este procedimiento es conocido como premolarizacin y permite clnicamente evaluar el grado de movilidad de cada raz. En caso de que estn ntegras lo mejor es la confeccin de dos premolares aisladamente.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.

El postoperatorio es relativamente tranquilo, ya que en las tcnicas descritas no sobreviven edema o dolor. El paciente de be valerse de la prescripcin de clorhexidina al .12% (a cada 12 horas) como colutorio bucal. Nada impide que el paciente pueda utilizar analgsicos en caso de que ocurra sensibilidad dolorosa, debiendo evitar los derivados del cido acetilsaliclico, debido a su comprobada accin anticoagulante. La principal operacin en el postoperatorio es evitar los enjuagues vigorosos (para no remover el cemento quirrgico); alimentacin pastosa, no ingerir alimentos calientes las primeras 24 horas. La higiene bucal debe reestablecerse inmediatamente despus de la remocin del cemento quirrgico. Sobre este particular, el profesional debe orientar directamente al paciente; este suele, por recelo natural (sangrado y dolor), ser negligente con la higiene bucal. Es interesante proseguir con el uso de la clorhexidina durante un periodo variable de 2 a 7 das despus de la remocin del cemento quirrgico.

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