Poltica de Sade

1. POLTICA DE SADE: UMA POLTICA SOCIAL

Sonia Fleury Assis Mafort Ouverney

Neste captulo, vamos buscar compreender por que a poltica de sade deve ser tratada como uma poltica social, ou seja, uma poltica que est voltada para a reproduo dos indivduos e das coletividades. Esta abordagem tem como objetivo entender que, como as demais polticas sociais, a poltica de sade est sujeita a mltiplos determinantes, muitas vezes contraditrios. Seria mais simples pensarmos que toda poltica de sade voltada para melhorar as condies sanitrias de uma populao. No entanto, como veremos, existem muitos outros interesses envolvidos que tambm determinam os rumos e o formato das polticas de sade. Ao considerar a poltica de sade como uma poltica social, uma das conseqncias imediatas assumir que a sade um dos direitos inerentes condio de cidadania, pois a plena participao dos indivduos na sociedade poltica se realiza a partir de sua insero como cidados. Isso porque as polticas sociais se estruturam em diferentes formatos ou modalidades de polticas e instituies que asseguram o acesso a um conjunto de benefcios para aqueles que so considerados legtimos usurios dos sistemas de proteo social. Vamos ver que, dependendo da modalidade de proteo social que venha a ser adotada por um pas, so diferentes as condies polticas implicadas, e, em alguns casos, o acesso sade pode ser uma medida de caridade, um benefcio adquirido mediante pagamento prvio, ou o usufruto de um direito de cidadania. A primeira parte do captulo discute o conceito de cidadania, o processo histrico de construo, as diferentes formas de manifestao e as implicaes tericas e prticas para a organizao dos sistemas de

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proteo social e para a natureza da poltica social. Sistematizadas as caractersticas e os dilemas histricos e conceituais dos sistemas de proteo social, a segunda parte do captulo apresenta e discute os aspectos mais dinmicos, concretos e atuais da poltica de sade. Assim, poderemos abordar a dinmica de construo e da gesto das polticas sociais, ou seja, vamos debater os aspectos de construo de polticas, como os sistemas de proteo social so geridos e por meio de que estratgias, instrumentos e processos eles agem diretamente sobre a realidade social, tomando como exemplo a poltica de sade.

CONSTRUO

DA CIDADANIA E SURGIMENTO DOS SISTEMAS DE

PROTEO SOCIAL

A cidadania pressupe a existncia de uma comunidade poltica nacional, na qual os indivduos so includos, compartilhando um sistema de crenas com relao aos poderes pblicos, prpria sociedade e ao conjunto de direitos e deveres que se atribuem aos cidados. O pertencimento comunidade poltica pressupe tambm, alm de crenas e sentimentos, um vnculo jurdico e poltico, o que requer a participao ativa dos indivduos na coisa pblica. A cultura cvica a base da cidadania, uma construo poltica que deve ser recriada a cada momento da histria de uma sociedade. A cidadania a dimenso pblica dos indivduos, vistos como autnomos, isolados e competitivos na dimenso privada, mas integrados e cooperativos na comunidade poltica. Neste sentido, a cidadania pressupe um modelo de integrao e sociabilidade, que surge como resposta social s transformaes socioeconmicas e polticas ocorridas com o advento da Revoluo Industrial e os correspondentes processos histricos de desagregao dos vnculos tradicionais de solidariedade da sociedade feudal. Conceitos como liberdade, igualdade e solidariedade esto na raiz da evoluo da cidadania, embora muitas vezes de forma conflituosa. A cidadania consiste em um status concedido a todos os membros integrantes de uma comunidade poltica, tal como definido no estudo clssico de Thomas Humphrey Marshall (1967), Cidadania, Classe Social e Status.

Marshall e o desenvolvimento dos direitos de cidadania A partir da observao da realidade histrica da Inglaterra, Marshall, cientista social ingls, formulou uma tipologia dos direitos de cidadania, decompondo essa noo geral em trs elementos constitutivos, ressaltando que sua separao em tais elementos decorreu da prpria evoluo histrica distinta que cada um deles

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atravessou no caso ingls. Ao surgimento de cada um dos elementos, o autor associou tambm a correspondncia com instituies pblicas responsveis pela garantia de sua vigncia. So eles: O ELEMENTO CIVIL composto dos direitos necessrios liberdade individual liberdade de ir e vir, liberdade de imprensa, pensamento e f, o direito propriedade e de contratos vlidos e o direito justia. As instituies mais associadas com os direitos civis so os tribunais de justia. O ELEMENTO POLTICO corresponde ao direito de participar no exerccio do poder poltico, com um membro de um organismo investido de autoridade poltica ou como um eleitor dos membros de tal organismo. As instituies correspondentes so o parlamento e conselhos do governo local. O ELEMENTO SOCIAL refere-se a tudo o que vai desde o direito a um mnimo bemestar econmico e segurana ao direito de participar, por completo, na herana social e levar a vida de um ser civilizado de acordo com os padres que prevalecem na sociedade. As instituies correspondentes so, de forma mais estreita, o sistema educacional e os servios sociais (Marshall, 1967). Segundo Marshall, o divrcio entre os trs elementos da cidadania faria com que cada um deles seguisse um curso prprio, o que o leva a afirmar que foram firmados em momentos distintos: os direitos civis no sculo XVIII, os polticos no XIX e os sociais no XX. Alm disso, Marshall levanta uma tese no apenas histrica, mas que pressupe uma relao causal entre os trs elementos. Assim, os direitos polticos seriam um produto do exerccio dos direitos civis, da mesma forma que os direitos sociais seriam o resultado da participao poltica na sociedade democrtica (Fleury, 1997). Muitos pretendem tomar este modelo como o nico curso para o desenvolvimento da cidadania, mas no ocorreu assim em outros pases. No caso da Alemanha, por exemplo, os direitos sociais antecederam o desenvolvimento dos direitos civis e polticos.

O surgimento da cidadania como possibilidade se desenvolveu como parte da construo dos Estados nacionais e da instaurao do capitalismo, que desagregou os fundamentos da ordem feudal. Contudo, sua concretizao como condio real e status efetivo no se realiza apenas pela presena de um ente que tem em seu aparato a materializao do poder centralizado e que, fazendo uso deste, contribuiu para fomentar os vnculos entre indivduos e a construo da nao. O prprio surgimento e a manuteno do Estado moderno como poder centralizado que possui o monoplio da fora, e, portanto, encontrase de alguma maneira distanciado das divises econmicas da sociedade, dependem da sua capacidade de atender s demandas dos cidados e legitimar-se como poder que se exerce em nome do povo. A separao entre Estado e Sociedade, Economia e Poltica constitutiva do Estado moderno e da sociedade capitalista, fundada na igualdade entre os indivduos que se encontram nas trocas realizadas no mercado. Por isso,

Cidadania A cidadania implica um princpio de justia que possui uma funo normativa na organizao do sistema poltico, sendo contempornea ao desenvolvimento dos Estados modernos e do modo de produo capitalista. Nos Estados modernos, o poder exercido em nome dos cidados, que devem legitimar a autoridade poltica. A expanso da cidadania parte do processo de democratizao do sistema poltico. A cidadania considerada um atributo central da democracia, uma vez que a igualdade ampliada pela expanso do escopo da cidadania e cada vez mais pessoas tm acesso a essa condio. Paradoxalmente, o status poltico da cidadania foi estendido de forma conjunta com um sistema econmico fundamentado na diferenciao de classe baseada na propriedade. Enquanto a classe social est fundamentada na desigualdade econmica, a cidadania garante os mesmos direitos e deveres a todos.

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podemos dizer que Estado e cidadania so contrafaces da mesma moeda, um no existindo sem o outro. A relao de poder entre os indivduos e o Estado representou uma grande transformao na estrutura social da modernidade. De um lado, um Estado que atua por procedimentos racionais e legais e que funda seu poder nos indivduos constitudos como cidados. A existncia de uma burocracia de carreira, que no deve favores ao soberano condio imprescindvel para que todos os indivduos sejam tratados da mesma maneira diante do poder poltico, da lei, ou seja, a garantia da existncia da cidadania. De outro lado, s os cidados podem garantir e assegurar a legitimidade do exerccio do poder poltico. A democracia e a competio eleitoral tornam-se instrumentos intrnsecos a este arranjo poltico, necessrio ao exerccio do poder, que resultou de transformaes socioeconmicas ocorridas entre os sculos XVI e XVIII, que instauraram a sociedade capitalista baseada em princpios que promovem estruturalmente a desigualdade como condio de sua reproduo. A desigualdade e a explorao na esfera e c o n m i c a , p a r t e s i n t r n s e c a s d a o rg a n i z a o d a p r o d u o capitalista, entram constantemente em contradio com a igualdade necessria a esta construo poltica e econmica do Estado moderno, qual seja, a existncia de indivduos iguais e livres que estabelecem voluntariamente relaes de troca e que se encontram protegidos por um poder poltico que se exerce em nome de todos, sem distino, e que legitimado pelos cidados. A cidadania, inicialmente, surge apenas como uma possibilidade no processo de construo da dominao burguesa, uma vez que o mercado requer a presena do status jurdico de igualdade para o pleno desenvolvimento das relaes de troca. Cada sociedade, em suas lutas histricas, capaz de transformar esta hiptese em uma realidade concreta, construindo suas modalidades de proteo social e sua condio concreta e singular de cidadania. Weber (1991) interpreta as transformaes socioeconmicas e polticas ocorridas na Europa durante os sculos XVI a XVIII como a passagem de um padro de autoridade tradicional para um individualista. Segundo Bendix (1964), o principal aspecto desta passagem residiu nos impactos gerados pela ampliao da comunidade poltica, com a criao dos Estados nacionais, sobre os vnculos de identificao e solidariedade entre os indivduos e sobre o papel dos centros de poder em relao coeso do tecido social. As relaes de poder se estruturavam no interior da comunidade poltica medieval e emergiam de um espao configurado por linhas de foras representadas

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por jurisdies de relativa autonomia (feudos e estamentos), configurando um sistema com certa organicidade, dada pelas rgidas normas de funcionamento e de relaes entre os componentes desse sistema. A coeso social era resultado, em primeiro lugar, do carter restrito da comunidade poltica, que impedia a relao direta do soberano com os integrantes dos diversos feudos que compunham o reino, exigindo, assim, a delegao de funes aos estamentos superiores (a nobreza), o que resultava em uma coalizo de interesses de poder. Esta relao de mediao exercida pelos estamentos superiores se completava nos vnculos com os demais estamentos por meio de um sistema de direitos e obrigaes fundamentados na tradio hereditria. Segundo Bendix, este sistema de reciprocidade de direitos e obrigaes entre nobres e camponeses, mesmo legitimando uma condio desigual, proporcionava o carter de integrao social ao estabelecer a responsabilidade de proteo e ajuda. Assim, mesmo diante da desigualdade, a integrao da comunidade se fazia presente mediante vnculos de solidariedade entre os estamentos, fundamentados na reciprocidade de direitos e obrigaes, configurando uma relao de proteo e dependncia:
Por mais caprichosos e evasivos que fossem os senhores, razovel supor que durante algum tempo seu sentido de responsabilidade aristocrtica, que os incumbia de aes prticas em relao a seus inferiores, manteve-se em um nvel relativamente alto, e que a lealdade e obedincia de seus subordinados era autntica. (Bendix, 1964: 62)

O novo padro de relaes de autoridade que surgiu com a revoluo burguesa supunha novos vnculos entre as classes, bastante diferentes daqueles estabelecidos entre os estamentos. As motivaes provenientes das concepes liberais pressupunham uma organizao social com base no princpio da igualdade, enquanto as relaes estamentais eram baseadas nas diferenas naturais entre os indivduos. Como conseqncia, a partir da segunda metade do sculo XVIII, a noo de responsabilidade dos ricos para com os desprovidos de condies materiais de sobrevivncia passou a ser rejeitada explicitamente e a ser vista pelos intelectuais formadores de opinio, como escritores, cientistas sociais e filsofos, como uma mentira piedosa. O novo posicionamento em relao aos excludos, que desprovia as relaes sociais de solidariedade, teve origem, na verdade, nos prprios fundamentos de mercado e de estabelecimento de Estados nacionais que postulavam a existncia de uma igualdade abstrata, como observou Tocqueville (1945: 311):

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Como em pocas de igualdade nenhum homem compelido a prestar assistncia a seus semelhantes, e ningum tem direito a esperar muito apoio deles, todos so ao mesmo tempo independentes e impotentes. Essas duas condies, que nunca devem ser consideradas de forma separada nem sobrepostas, inspiram, ao cidado de um pas democrtico, inclinaes bastante opostas. Sua independncia o enche de segurana em relao a si mesmo e de orgulho entre seus iguais; sua debilidade o faz sentir, de tempos em tempos, o desejo de ajuda que no pode esperar de nenhum deles, sendo a causa de sua impotncia e indiferena em relao aos demais.

A postulao da igualdade abstrata que inicia a era das relaes contratuais, na qual os indivduos esto no mesmo plano, possibilitou a emergncia da ao poltica das camadas excludas pela sociedade industrial. Porm, da simples composio abstrata de igualdade perante uma comunidade nacional ao compartilhamento de padres de incluso h um grande espao, que requereu a mobilizao em torno da institucionalizao de direitos universais inseridos na ao do Estado por meio de polticas pblicas, capazes de concretizar o status de cidadania. Os efeitos da industrializao sobre as condies socioeconmicas de existncia e de insero na recm-formada nao, e o contraste destes com as reflexes propiciadas pela ampla difuso das idias igualitrias geraram contradies de amplitude suficiente para a emergncia de movimentos sociais, de origem operria e sindical, em busca da efetivao de uma condio de cidadania que lhes era negada na prtica. Assim, a ampliao da comunidade poltica com o surgimento dos Estados nacionais gerou a possibilidade de luta pela exigncia de aes coletivas e concretas na garantia de direitos capazes de inserir os excludos nesta comunidade nacional. O primeiro passo nesse processo ocorreu com o prprio reconhecimento poltico de que a pobreza e a precariedade das condies materiais de existncia das camadas de trabalhadores urbanos tornavamse, com a emergncia da sociedade capitalista, um problema a ser enfrentado coletivamente, ou seja, emerge uma questo social que requer resposta social e institucional, sob pena de rompimento das estruturas sociais. O surgimento da necessidade de algum tipo de proteo social, legal ou assistencial, para regular as condies de trabalho e minorar os sofrimentos decorrentes da situao de misria, isto , a emergncia da pobreza como problema social est associada ao fenmeno da industrializao e ao conseqente rompimento das relaes tradicionais do feudalismo. Instaura-se, nesse momento, a necessidade de desenvolver tanto formas compensatrias de integrao e coeso social quanto mecanismos e instrumentos de reproduo eficaz da fora de trabalho necessria expanso da produo capitalista.

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Assim, os movimentos sociais que emergiram durante o sculo XIX, indignados com as precrias condies de sobrevivncia a que estavam submetidos, que expressavam a contradio entre uma comunidade igual abstrata e uma condio real de excluso, foram fundamentais para a consolidao da cidadania por meio das lutas que levaram ao desenvolvimento dos sistemas de proteo social. Somente por meio desses movimentos de protesto, lutas e mobilizao poltica intensa, ocorridos na segunda metade do sculo XIX, foi possvel avanar em direo ao estabelecimento de direitos e obrigaes na construo de um processo de integrao social (Polanyi, 1980). As transformaes de natureza estrutural provocadas pelas revolues Francesa e Industrial desmantelaram o sistema de jurisdio poltica feudal e as relaes subjacentes de direitos e obrigaes recprocas entre estamentos, substituindo-os por uma comunidade nacional em que o poder est centralizado e materializado em um Estado (que concentra funes administrativas, judiciais e fiscais), bem como por um sistema de classes acompanhado por um padro de relaes individualistas de autoridade. Para muitos autores, as polticas de proteo social foram uma resposta ao processo de desenvolvimento das sociedades capitalistas industrializadas e suas conseqncias incluindo, entre elas, o aumento da diviso do trabalho, a expanso dos mercados e a perda das funes de seguridade das organizaes tradicionais como a famlia em busca de uma nova estabilidade e segurana, gerando um novo tipo de solidariedade em um contexto de alta mobilizao social. A proteo social, como atividade coletiva e orientada para esses objetivos, desenvolveu-se juridicamente na forma dos direitos garantidores da condio ou status de cidadania e institucionalmente na formao de complexos de proteo social estabelecidos nacionalmente. A conquista dos direitos civis, polticos e sociais foi responsvel pela transformao do Estado, ampliando, concomitantemente, as instituies e polticas pblicas relativas ao funcionamento da Justia, do sistema eleitoral e da proviso dos benefcios sociais. A proteo social se institucionalizou pelo desenvolvimento de amplos sistemas de proviso de bens e servios de sade, educao e assistncia, visando a ampliar o bem-estar da populao. Surgiram, assim, os Estados de Bem-Estar Social ou Welfare States.

Welfare States (Estados de Bem-Estar Social) Este termo designa as polticas desenvolvidas em resposta ao processo de modernizao das sociedades ocidentais, consistindo em intervenes polticas no funcionamento da economia e na distribuio social de oportunidades de vida,

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que procuram promover a seguridade e a igualdade entre cidados, com o objetivo de fomentar integrao social das sociedades industriais altamente mobilizadas. Primeiro, os Welfare States consistem em uma resposta s crescentes demandas por seguridade socioeconmica em um contexto de mudana na diviso do trabalho e de enfraquecimento das funes de seguridade das famlias e associaes debilitadas pela Revoluo Industrial e a crescente diferenciao das sociedades. Segundo, eles representam respostas s crescentes demandas por igualdade socioeconmica surgidas no processo de crescimento dos Estados nacionais e das democracias de massa com a expanso da cidadania. Nesta perspectiva, os Welfare States so um mecanismo de integrao que neutraliza as caractersticas destrutivas da modernizao, e sua essncia reside na responsabilidade pela seguridade e pela igualdade, realizada por meio de polticas distributivas.

OS Welfare States como foram designados os amplos sistemas de proteo social so produto de uma situao histrica concreta, vivida na Europa, que deu origem ao Estado nacional, democracia de massas e ao capitalismo industrial. Pode-se identificar uma sucesso de elementos histricos que explicam a expanso da proteo social. So eles: a industrializao; a grande mudana populacional na direo campo/ cidade; a ruptura dos laos e redes tradicionais de solidariedade e integrao; o surgimento de grandes unidades produtivas e a criao de grupos relativamente homogneos de trabalhadores; a mobilizao e organizao da nova classe trabalhadora por melhores condies de trabalho; a evoluo da democracia de massas com a criao de partidos operrios e/ou socialistas; o aumento da produtividade do trabalho e da riqueza acumulada; a consolidao de um corpo burocrtico estatal e domnio das tcnicas administrativas; o aumento da interveno do Estado e criao de mecanismos redistributivos por meio de polticas sociais; a institucionalizao do conflito industrial e redistributivo, mediante o desenvolvimento de organizaes como partidos e associaes de representao de interesses, capazes de dialogar e estabelecer acordos sobre assuntos de interesses mtuos (Flora & Heidenheimer, 1981). O surgimento dos sistemas de proteo social ao final do sculo XIX na Europa ocorreu em sociedades nacionais diferentes, e como seu objetivo foi introduzir arranjos mais igualitrios, a forma tomada por esses sistemas guarda estreita correspondncia com a estrutura e a dinmica social de cada uma. H, assim, com o desenvolvimento histrico subseqente e a difuso dos sistemas de proteo social, os diversos arranjos nacionais de acordo com cada realidade histrica especfica. Apesar das diferenas nacionais, possvel distinguir trs tipos ideais de sistemas de proteo social.

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Tipos ideais de proteo social

Analisando casos histricos sobre o desenvolvimento dos sistemas de proteo social em paises considerados industrializados, foi possvel construir uma tipologia das formas de proteo social. A construo de tipos ideais organiza em grupos as caractersticas que, em geral, aparecem em conjunto nos sistemas de proteo social. Contudo, nem todas as caractersticas de cada grupo se apresentaram em cada caso histrico concreto. Da utilizarmos a noo de tipos ideais. O uso desses tipos ideais tem como objetivo identificar distintos modelos de proteo para a comparao entre pases e para a anlise de realidades concretas. Nesta tipologia, alm dos elementos ideolgico e valorativo que esto nas bases dos sistemas de proteo, so apresentados os elementos organizativos e institucionais que viabilizam a implementao das opes polticas adotadas em cada caso. Por fim, nesta tipologia, so assinaladas as relaes entre os modelos de proteo social e as condies de cidadania geradas em cada caso. Vamos observar que os sistemas de proteo social, ainda que possam oferecer benefcios similares, tendem a projetar efeitos polticos em relao cidadania que podem ser altamente diferenciados. Em outras palavras, cada sociedade responde necessidade de criar polticas de proteo social de acordo com os valores compartilhados, com suas instituies, com a relao de maior ou menor peso do Estado, da sociedade e da comunidade. Em cada contexto singular, com uma dada relao das foras sociais, emergir um modelo de proteo social peculiar quela sociedade. Estes modelos podem ser analisados por suas semelhanas e diferenas em relao aos tipos j estudados. Os diferentes modelos podem ser entendidos a partir da modalidade de proteo social que prov os critrios de organizao dos sistemas e de incorporao das demandas sociais, por meio de uma institucionalidade especfica. Assim, encontramos as seguintes modalidades da proteo social: a assistncia social, o seguro social e a seguridade social. Os modelos variam no que toca concepo de polticas sociais e suas instituies. E o mais importante que eles vo ter impactos na construo da prpria sociedade. Esses impactos implicam que cada um dos modelos de proteo social vai gerar condies distintas no status atribudo de cidadania. Tomando a expresso jurdica e poltica da articulao Estado/Sociedade em cada uma das modalidades, encontramos, respectivamente, as relaes de cidadania invertida, cidadania regulada e cidadania universal. Ao analisar uma poltica social, devemos, pois, ter em conta no apenas o benefcio adquirido, mas, fundamentalmente, o status atribudo na concesso desse benefcio.

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Os traos principais dos trs tipos identificados podem ser resumidos no Quadro 1. Quadro 1 Modelos de proteo social

Modalidade
Denominaes Ideologia Princpio Efeito Status Finanas Atuarial* Cobertura Beneficio Acesso Administrao Organizao Referncia

Assistncia
Residual Liberal Caridade Discriminao Desqualificao Doaes Fundos Focalizao Bens e servios Prova de meios Filantrpica Local Leis dos pobres

Seguro
Meritocrtico Corporativa Solidariedade Manuteno Privilgio % Salrio Acumulao Ocupacional Proporo do salrio Filiao Corporativa Fragmentada Bismark

Seguridade
Institucional Social-Democrata Justia Redistribuio Direito Oramento repartio Universal Mnimo vital Necessidade Pblica Central Beveridge

Cidadania

INVERTIDA

REGULADA

UNIVERSAL

* O regime atuarial envolve a forma de gesto e a seleo de critrios de distribuio dos recursos financeiros captados. Fonte: Fleury, 1994.

Para refletir Quais so as caractersticas fundamentais do sistema de proteo social do Brasil? Com base no Quadro 1, que contm os modelos clssicos de proteo social, analise o modelo de proteo social brasileiro a partir de cada um dos traos/modalidades apresentados. Utilize como base para as anlises o texto constitucional sobre a seguridade social.

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O modelo de assistncia social

O modelo de proteo social cujo eixo central reside na assistncia social teve lugar em contextos socioeconmicos que enfatizaram o mercado com sua capacidade de ser auto-regulvel, sendo que o Estado deve ser restrito ao mnimo necessrio para viabilizar a existncia do mercado. Nesse caso, as necessidades so satisfeitas de acordo com os interesses individuais e a capacidade de cada um de adquirir os bens e servios de que precisa. Os valores dominantes so a liberdade, o individualismo e a igualdade de oportunidades, capazes de gerar condies diferenciadas de competio no mercado. A nfase no mercado reserva ao pblica um lugar mnimo e complementar a este mecanismo bsico, assumindo em conseqncia um carter compensatrio e discriminatrio sobre aqueles grupos sociais que recebem proteo social porque demonstraram sua incapacidade para manter-se adequadamente no mercado. Por isso, o modelo tambm conhecido como residual, sendo organizados fundos e doaes administrados por organizaes voluntrias, privadas ou pblicas, guiadas por uma perspectiva educadora e de caridade para com os pobres. Outra caracterstica o carter temporal das aes assistenciais, de natureza emergencial e pontual, gerando estruturas fragmentadas e aes descontnuas de ateno social. As aes assistenciais devem dirigir-se aos focos de pobreza ou grupos vulnerveis, sendo necessrio apresentar uma prova de inexistncia de meios, que ateste sua incapacidade financeira para tornarse beneficirio. O fato de receber um benefcio, ainda que tendo um carter mais permanente, no transforma o indivduo em possuidor de um direito. Isto porque a concesso do benefcio sempre depender de sua condio de carncia e do poder discricionrio de um funcionrio que analisar a solicitao. A assistncia social surge como modelo de carter mais propriamente preventivo e punitivo que uma garantia dos direitos da cidadania, o que se evidencia nos rituais de desqualificao dos envolvidos nessas prticas como no tratamento muitas vezes ainda dado a meninos de rua e prostitutas que implicam at a perda de outros direitos da cidadania, como o direito de ir e vir. Fleury (1994) denominou essa relao social como cidadania invertida, j que o indivduo ou grupo passa a ser objeto da poltica como conseqncia de seu prprio fracasso social. Para superar essa condio, os profissionais do servio social vm travando muitas e importantes lutas para assegurar a assistncia como parte dos direitos da cidadania. Trata-

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se de inserir a assistncia como poltica pblica e direito dos cidados, rompendo a perspectiva de caridade e voluntariado, que caracterizou o assistencialismo.

O modelo de seguro social

Implantado por Bismarck, na Alemanha, o seguro social tem como caracterstica central a cobertura de grupos ocupacionais por meio de uma relao contratual. Com base nos princpios da solidariedade, que surgiram com a formao da classe trabalhadora industrial, no deixa de conjugar estes valores com o princpio do mrito, por meio do qual os indivduos devero receber compensaes proporcionais a suas contribuies ao seguro. Sancionado pelo Estado, o seguro social tem uma forte presena da burocracia, que reconhece e legitima as diferenas entre os grupos ocupacionais, em busca da lealdade dos beneficirios. A assistncia focalizada nos pobres, e o seguro social est voltado para grupos de trabalhadores do mercado formal, j politicamente organizados. O esquema financeiro do modelo do seguro social revela uma associao entre poltica social e insero no mercado de trabalho, j que recebe contribuies obrigatrias de empregadores e empregados, como porcentagem da folha salarial, s quais vem se juntar a contribuio estatal. Esse modelo tripartite de financiamento se reproduz tambm na gesto, que expressa claramente a natureza corporativa desse mecanismo de organizao social da proteo, j que se dirige a categorias profissionais. Seu objetivo a manuteno das condies socioeconmicas dos beneficirios, em situaes de risco, como a perda da capacidade de trabalho por idade, enfermidade ou acidente. Visa a assegurar quele que j tenha contribudo durante um determinado perodo condies de vida semelhantes quelas de um trabalhador ativo. Os recursos das contribuies mensais so aplicados em conjunto para acumularem e depois serem distribudos de acordo com as necessidades, sempre mantido o vnculo entre a contribuio e os benefcios, ou seja, aqueles que mais contriburem tero direito a mais benefcios. Esse modelo atuarial de acumulao perfeito para o caso das aposentadorias, mas j no se aplica plenamente no caso da sade, em que os que menos contribuem, por terem salrios mais baixos, so os que mais necessidades tm. Como o seguro social coletivo, e no individual como os atuais seguros privados, h sempre uma margem para redistribuio entre os participantes de uma dada categoria. A organizao altamente fragmentada das instituies sociais expressa a concepo dos benefcios como privilgios diferenciados

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das diferentes categorias de trabalhadores, na medida em que cada uma delas tem fora poltica distinta para reivindicar melhorias no seu padro de benefcios. O condicionamento dos direitos sociais pela insero dos indivduos no mercado de trabalho foi chamado por Wanderley Guilherme dos Santos (1979) de cidadania regulada, por referncia regulao exercida pela insero de cada beneficirio na estrutura produtiva.

O modelo de seguridade social

No terceiro modelo, a proteo social assume a modalidade de seguridade social, designando um conjunto de polticas pblicas que, inspiradas em um principio de justia social, garantem a todos os cidados o direito a um mnimo vital, socialmente estabelecido. Sua referncia histrica o Plano Beveridge, de 1942, na Inglaterra, onde se estabeleceu, pela primeira vez, um novo modelo de ordem social baseado na condio de cidadania, segundo a qual os cidados passam a ter seus direitos sociais assegurados pelo Estado. O carter igualitrio do modelo est baseado na garantia de um padro mnimo de benefcios, de forma universalizada, independentemente da existncia de contribuies anteriores. O acesso aos benefcios sociais depende unicamente da necessidade dos indivduos, ou seja, o acesso escola porque preciso ser educado, o acesso ao sistema de sade porque h uma demanda sanitria. Ao desvincular os benefcios das contribuies, estabelecido um mecanismo de redistribuio por intermdio das polticas sociais, que tm como objetivo corrigir as desigualdades geradas no mercado. Esse modelo foi tambm chamado institucional porque gerou um sistema de polticas e instituies pblicas capaz de assegurar, de forma integrada e centralizada, a coordenao da execuo dessas polticas. O Estado desempenha um papel central tanto na administrao como no financiamento do sistema, que destina recursos importantes do oramento pblico para a manuteno das polticas sociais. Os recursos do sistema so repartidos na medida em que as despesas so cobertas com recursos que so arrecadados periodicamente. Nesse sentido, fala-se que a seguridade gera um compromisso entre geraes, em que os adultos atuais pagam os benefcios da gerao de seus pais e criam uma dvida para a gerao de seus filhos. Nesse modelo, podemos falar de uma cidadania universal, j que os benefcios so assegurados como direitos sociais, de forma universalizada a todos aqueles que necessitem deles.

Cidadania regulada Por cidadania regulada entendo o conceito de cidadania cujas razes encontramse, no em um cdigo de valores polticos, mas em um sistema de estratificao ocupacional, e que, ademais, tal sistema de estratificao ocupacional definido por norma legal. Em outras palavras, so cidados todos aqueles membros da comunidade que se encontram localizados em qualquer uma das ocupaes reconhecidas e definidas em lei. A extenso da cidadania se faz, pois, via regulamentao de novas profisses e/ou ocupaes, em primeiro lugar, e mediante ampliao do escopo dos direitos associados a estas profisses, antes que por extenso dos valores inerentes ao conceito de membro da comunidade. A cidadania est embutida na profisso e os direitos do cidado restringem-se aos direitos do lugar que ocupa no processo produtivo, tal como reconhecido por lei (Santos, 1979: 68).

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Conhecidos os trs modelos clssicos de proteo social, algumas questes ficam para a reflexo: Apesar das diferenas entre os trs modelos, existem alguns pressupostos bsicos comuns a todos eles, em especial a existncia de Estados nacionais fortes o suficiente para assegurar os direitos de seus cidados e a existncia de um padro de desenvolvimento econmico que absorva a mo-de-obra e que permita o financiamento da proteo social, seja pela poltica pblica, seja pelo mercado, seja pelo seguro social. No contexto atual, de globalizao da economia e perda de poder dos Estados nacionais, como sero afetadas as polticas sociais? Em um modelo econmico no qual a economia cresce sem absorver a maioria da populao, como manter os sistemas de proteo social?

O conceito de cidadania supe uma igualdade bsica dos indivduos na esfera poltica, apesar de todas as diferenas sociais. No entanto, um conceito de igualdade que se aplique de forma homognea a setores e grupos sociais em condies to distintas o mais justo? Quando se discutem polticas sociais baseadas em critrios de discriminao positiva de grupos que foram prejudicados pelas polticas homogneas, o que est em questo a reviso do conceito de igualdade simples para o de uma igualdade complexa, no qual as diferenas como as de gnero, idade, etnia, raa e necessidades fsicas especiais sejam tratadas como singularidades a serem consideradas pelas polticas pblicas universais. Recentemente, houve uma volta ao predomnio da ideologia liberal, o que gerou crticas fortes ao sistema de proteo social de carter pblico. Falou-se muito do fracasso do Estado de Bem-Estar Social, das dificuldades para financi-lo, j que a populao idosa vive cada vez mais, a ateno sade cada vez mais cara e o nmero de pessoas adultas e jovens vem diminuindo, proporcionalmente. No entanto, pases que mantm mais de 50% de sua populao trabalhadora populao economicamente ativa (PEA) no mercado informal terminam por inviabilizar a proteo social se sua fonte de renda for feita principalmente com base nas contribuies sobre o salrio. Sabemos que a adoo de um ou outro modelo de proteo social no depende basicamente da riqueza do pas, mas do predomnio de valores mais individualistas ou mais solidrios. Assim, enquanto os pases escandinavos e o Canad apresentam sistemas de proteo social muito abrangentes e generosos, cobrando para isto altos

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impostos, os Estados Unidos do mais valor ao trabalho e ao esforo de cada um para conseguir seu seguro social. O crescimento dos seguros individuais nos pases em desenvolvimento um fato marcante, pois esses seguros, diferentemente do seguro social, no permitem qualquer forma de distribuio social entre os grupos mais ricos e os mais pobres da populao. A Constituio Federal de 1988 incluiu a sade como parte da seguridade social, avanando em relao s formulaes legais anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais, expressos no art. 194 (Cap. II, da Ordem Social), inovando ao consagrar o modelo de seguridade social como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (Brasil, 1988). A incluso da previdncia, da sade e da assistncia como partes da seguridade social introduz a noo de direitos sociais universais como parte da condio de cidadania, antes restritos populao beneficiria da previdncia. O novo padro constitucional da poltica social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmao do dever do Estado, a subordinao das prticas privadas regulao em funo da relevncia pblica das aes e servios nessas reas, uma perspectiva publicista de co-gesto governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado. Esse novo modelo foi e xpresso nos princpios organizadores da seguridade social: universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; irredutibilidade do valor dos benefcios e servios; eqidade na forma de participao do custeio; diversidade da base de financiamento; gesto quadripartite, democrtica e descentralizada, com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo em rgos colegiados. Alm disso, introduziu a noo de uma renda de sobrevivncia, de carter no contributivo, ao assegurar um benefcio financeiro de prestao continuada para idosos e deficientes incapazes de trabalhar.
Poltica social Consiste em um termo empregado para se referir a todas as polticas que os governos desenvolvem voltadas para o bemestar e a proteo social. Em uma concepo mais ampla, a poltica social abrange tanto os meios pelos quais se promove o bem-estar em cada sociedade quanto os determinantes do desenvolvimento social. Existem muitas formas de se definir poltica social, por exemplo, de acordo com os propsitos, setores, problemas, processos decisrios, relaes de poder e funes. Cada uma delas apresenta vantagens e desvantagens especficas. Uma das definies mais utilizadas concebe a poltica social como conjunto de aes que objetivam a promoo da igualdade e do bemestar, enfatizando, assim, os valores que guiam tais aes. Este um aspecto importante porque as polticas sociais so sempre orientadas por valores, embora, em muitos casos, no haja correspondncia entre o resultado final e os objetivos iniciais da poltica.

O conceito de poltica social

As aes permanentes ou temporrias relacionadas ao desenvolvimento, reproduo e transformao dos sistemas de proteo social consistem no que chamamos de poltica social. Esta a atividade que decorre da prpria dinmica de atuao dos sistemas de proteo

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social, ou seja, consiste em sua forma de expresso externa, concretizao, e envolve o desenvolvimento de estratgias coletivas para reduzir a vulnerabilidade das pessoas aos riscos sociais. Assim, a poltica social, como ao de proteo social, compreende relaes, processos, atividades e instrumentos que visam a desenvolver as responsabilidades pblicas (estatais ou no) na promoo da seguridade social e do bem-estar. Portanto, a poltica social apresenta uma dinmica multifacetada que inclui aes intervencionistas na forma de distribuio de recursos e oportunidades, a promoo de igualdade e dos direitos de cidadania e a afirmao de valores humanos como ideais e a serem tomados como referncia para a organizao de nossas sociedades. Tradicionalmente, as polticas sociais abrangem as reas da sade, previdncia e assistncia social, que so os campos clssicos do bem-estar social, alm de outros campos como a educao e habitao. Cada uma delas est voltada para a proteo coletiva contra riscos especficos e, portanto, possuem aspectos singulares de elaborao, organizao e implantao, assim como diferem em termos de tcnicas, estratgias, instrumentos e objetivos especficos almejados. Esses aspectos da dinmica de cada uma das reas da poltica social so complexos e de extrema importncia no desenvolvimento dos sistemas de proteo social, uma vez que so nesses aspectos que os sistemas adquirem forma concreta e agem diretamente sobre a realidade social. Assim, quando se fala em poltica social como ao concreta de proteo social, uma nova questo se coloca: compreender como os sistemas de proteo social so geridos e, principalmente, como eles agem concreta e diretamente sobre a realidade social. Logo, quando passamos dos sistemas poltica social, posicionamo-nos diante de um novo desafio, que avanar alm dos aspectos mais estticos e histricos dos sistemas de proteo social (como a classificao em tipos ideais), para nos envolvermos em seus aspectos mais concretos e atuais. Na segunda parte deste captulo, vamos abordar a dinmica de construo e gesto da poltica social, ou seja, vamos entender como os sistemas de proteo social so geridos e por meio de que estratgias, instrumentos e processos eles agem diretamente sobre a realidade social. Tomaremos a poltica de sade como exemplo da dinmica de gesto dos sistemas de proteo social, uma vez que o objetivo deste captulo apresentar a poltica de sade como uma poltica social. Ao apresentar como a poltica de sade, em especial a poltica de sade no Brasil, se constri e age cotidianamente, buscamos compreender como a poltica social, em meio a aes tcnicas, estratgias polticas e

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organizacionais, disputas por recursos e idias, cumpre seu papel maior de proteger as coletividades.

POLTICA DE SADE COMO AO DE PROTEO SOCIAL : ASPECTOS DA

DINMICA DE CONSTRUO E GESTO DA POLTICA SOCIAL

A construo da poltica de sade como poltica social envolve diversos aspectos polticos, sociais, econmicos, institucionais, estratgicos, ideolgicos, tericos, tcnicos, culturais, dentre outros, tornando-se muito difcil isolar a participao de cada um deles em um momento definido. Como atividade de proteo social, a poltica de sade se coloca na fronteira de diversas formas de relao social, como a relao entre gestores e atores polticos de unidades governamentais e empresas, entre indivduos e grupos sociais (famlias, grupos ocupacionais, religiosos, entre outros), entre cidados e os poderes pblicos, entre consumidores e provedores de bens e servios etc. A ao da poltica de sade sobre essas formas de relao diferente em cada caso e envolve estratgias, planos, instrumentos e processos mediados por instituies e significados culturais. Portanto, a poltica de sade se encontra na interface entre Estado, sociedade e mercado. Por exemplo, a sociedade financia com seus impostos e contribuies, tem atitudes e preserva valores em relao ao corpo e ao bem-estar, comporta-se de formas que afetam a sade, coletivamente e/ou individualmente (poluio, sedentarismo, consumo de drogas). O Estado, por exemplo, define normas e obrigaes (regulao dos seguros, vacinao), recolhe os recursos e os aloca em programas e aes, cria estmulos para produo de bens e servios, cria servios de ateno, define leis que sancionam o acesso, desenvolve tecnologias e forma recursos humanos. O mercado produz insumos, oferece servios de seguro e participa da oferta de servios e da formao de recursos humanos. Por critrio de relevncia, selecionamos sete aspectos considerados essenciais na construo e na dinmica de gesto da poltica de sade. Esses aspectos so: 1) a definio de objetivos (finalidades) da poltica a poltica de sade se constri buscando atingir objetivos projetados e acordados como garantidores de padres de proteo mnimos contra riscos sociais e a promoo do bem-estar (reduo e eliminao de enfermidades, distribuio de benefcios para manter nvel de renda em patamares aceitveis, regulao de relaes sociais como familiares e empresariais);

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2) a construo e o emprego de estratgias, planos, instrumentos e tcnicas capazes tanto de analisar e monitorar as condies sociais de existncia da populao quanto de desenhar estratgias, metas e planos detalhados de ao; 3) o desempenho simultneo de papis polticos e econmicos diferentes a poltica de sade produz efeitos em diversas relaes sociais ao mesmo tempo (promoo da igualdade, legitimao poltica de grupos governamentais, manuteno da dinmica econmica); 4) a construo oficial de arenas, canais e rotinas para orientar os processos decisrios que definem as estratgias e os planos de ao da poltica; 5) a assimilao, contraposio e/ou compatibilizao de diferentes projetos sociais provenientes dos mais diversos atores presentes na cena poltica de um pas; 6) o desenvolvimento, a reproduo e a transformao de marcos institucionais que representam o resultado de referenciais valorativos, polticos, organizacionais e econmicos, que permeiam, sustentam a poltica e a interligam ativamente ao sistema de proteo social; 7) a formao de referenciais ticos e valorativos da vida social a afirmao e a difuso de valores ticos, de justia e igualdade, de referenciais sobre a natureza humana fundada em evidncias cientificamente legitimadas, de ideais de organizao poltica e social, de elementos culturais e comportamentais. Todos esses elementos so centrais na construo da poltica de sade e esto presentes no cotidiano da ao dos sistemas de proteo social sobre a realidade. A seguir, passaremos a abordar cada um deles ao discutirmos como se fazem presentes na construo concreta da poltica de sade.

A definio de objetivos (finalidades) da poltica

O conceito mais difundido de poltica de sade, e internacionalmente adotado, enfatiza seu carter de estratgia oficial organizada em aes setoriais a serem desempenhadas de acordo com normas legalmente construdas, tendo por objetivo maior a qualidade de vida da populao. Esta forma de entendimento sobre a natureza da poltica de sade est presente na definio da Organizao Mundial de Sade (OMS), que afirma que aquela consiste em:
Um posicionamento ou procedimento estabelecido por instituies oficiais competentes, notadamente governamentais, que definem as prioridades e os

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parmetros de ao em resposta s necessidades de sade, aos recursos disponveis e a outras presses polticas. A poltica de sade freqentemente estabelecida por meio de leis e outras formas de normatizao que definem as regras e incentivos que orientam a proviso de servios e programas de sade, assim como o acesso a esses. (). Como a maioria das polticas pblicas, as polticas de sade emergem a partir de um processo de construo de suporte s aes de sade que se sustentam sobre as evidncias disponveis, integradas e articuladas com as preferncias da comunidade, as realidades polticas e os recursos disponveis. (WHO, 1998: 10 grifo nosso)

O estabelecimento de objetivos, orientados por valores maiores que so referenciais, consiste em um dos principais componentes da construo de uma poltica, uma vez que a busca pelos objetivos que determinar a forma de alocao de recursos e o tipo de estratgia adotada. As definies mais difundidas da poltica de sade podem ser caracterizadas pela nfase principal dada pelo dever ser ou pelas finalidades que a poltica de sade deveria cumprir. Por exemplo: um esforo sistemtico para reduzir as desigualdades entre os homens. Essa uma concepo que apresenta os aspectos externos da poltica de sade, ou seja, aqueles que esto mais prximos do senso comum, pois colocam disposio da populao o propsito dos governantes sobre os problemas de sade:
Entende-se por poltica [de sade] as decises de carter geral, destinadas a tornar pblicas as intenes de atuao do governo e a orientar o planejamento (..). As polticas visam tornar transparente a ao do governo, reduzindo os efeitos da descontinuidade administrativa e potencializando os recursos disponveis. O cerne de uma poltica constitudo pelo seu propsito, diretrizes e definio de responsabilidades das esferas de governo e dos rgos envolvidos. (Brasil, 1998: 7 grifo nosso)

Assim, quando elaboramos uma poltica, precisamos definir quais so seus objetivos e que tipo de valores esto orientando essa poltica. Isso possui ainda dois efeitos importantes. O primeiro consiste na visibilidade poltica que essa forma de se apresentar comporta, permitindo que chefes de governo divulguem com mais facilidade suas realizaes, indo ao encontro aos anseios da populao. O segundo deve-se a que o conceito permite que se tenha uma viso totalizante da poltica, possibilitando avaliar seus rumos. A principal vantagem consiste em chamar ateno para o contedo valorativo da poltica de sade, considerando que estas, mais que simples medidas tcnicas de equacionamento de problemas sociais, esto baseadas em um conjunto de valores que orientam as definies e estratgias. Vejamos, a seguir, alguns exemplos colhidos de polticas especficas do Ministrio da Sade no Brasil (Quadro 2).

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Quadro 2 Polticas setoriais: objetivos e valores

Poltica especfica

Objetivos
A poltica nacional de sade do trabalhador um conjunto de aes que visa reduo dos acidentes e doenas relacionadas ao trabalho, mediante a execuo de aes de promoo, reabilitao e vigilncia na rea da sade.

Valor maior

Sade do trabalhador

Promoo de ambientes e processos de trabalho saudveis.

Sade da populao negra

A poltica nacional de sade da populao negra consiste em aes voltadas para a incluso Garantia da eqidade racial e social e a reduo dos diferentes tnica. graus de vulnerabilidade a que est exposta a populao negra.

Fonte: Elaborao com base nas diretrizes setoriais de cada poltica.

Essas definies de poltica de sade esto em sintonia com uma situao ideal projetada para cada setor da populao abordado e oferecem um marco ideal expresso em seus valores finais como guias de conduo das atividades governamentais. Mas essa nfase nos ideais pode representar um problema. A principal limitao em se ater somente aos objetivos da poltica reside em sua incapacidade de fornecer um instrumental para anlise das realidades concretas das polticas de sade. Assim, quando no esto cumprindo com as finalidades enunciadas, tais como reduzir as desigualdades, melhorar as condies de vida, outorgar bem-estar sociedade, significaria que no existe poltica de sade em um dado pas? Ao negar a existncia de polticas concretas porque no esto cumprindo com as finalidades que consideramos ser aquelas da poltica de sade, estaramos perdendo a possibilidade de compreender a realidade e, por conseguinte, interferir em seu curso. Portanto, o conhecimento das realidades setoriais concretas, e no apenas o projeto de uma situao ideal, um aspecto essencial para compreender como as polticas de sade interagem com a realidade, que efeitos causam e como essas realidades afetam a elaborao da poltica.

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A construo e o emprego de estratgias, planos, instrumentos e tcnicas

Apenas definir objetivos no suficiente para construir polticas efetivas, necessrio tambm compreender os problemas setoriais e desenvolver ferramentas concretas de ao. Enfatizando esse aspecto, surge uma outra forma, tambm tradicional, de definir as polticas de sade que a tomam como uma estratgia concreta, organizada e especificamente orientada por meio de recortes das aes e programas que se situam em diferentes setores, reconhecidos como de sade. Nesse caso, definem-se as polticas de sade como as decises, estratgias, instrumentos e aes (programas e projetos) que se orientam para o cumprimento de determinadas metas delimitadas para cada campo de atuao das polticas citadas como, por exemplo, poltica nacional de sade no campo, da mulher, da populao negra, de sade no trabalho etc. Quando enfatizamos esse aspecto mais instrumental da poltica de sade, podemos visualizar concretamente a estratgia de poltica adotada, os seus princpios e ncleos temticos, as aes que sero realizadas, os resultados almejados, os responsveis pela sua execuo, o volume de recursos disponveis, a origem deles, os indicadores que sero utilizados para avaliar sua execuo e outros aspectos de natureza mais prtica. Vejamos um exemplo da poltica de sade no Brasil. A anlise do Plano Estratgico do Programa Nacional de DST e Aids 2004-2007, que sintetiza a poltica nacional apresentada pelo Ministrio da Sade relativa Aids e a outras doenas sexualmente transmissveis, permite visualizar como a poltica de sade se apresenta sob esta forma (Quadro 3). Quadro 3 Sntese do Plano Estratgico do Programa Nacional de DST e Aids. Brasil 2004-2007

Diagnstico, objetivos e estratgias da poltica de DST/Aids

DIAGNSTICO DE TENDNCIAS DA EPIDEMIA DE HIV/AIDS Queda da epidemia na regio Sudeste Crescimento de casos em razo da transmisso heterossexual Aumento de incidncia em mulheres Pauperizao (incidncia maior na populao pobre) Interiorizao (maior incidncia em municpios do interior) Diminuio dos casos de transmisso vertical (transmisso de me aos filhos) Diminuio dos casos por transfuso de sangue e hemoderivados Diminuio progressiva dos casos de UDI (usurios de drogas injetveis)

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Quadro 3 Sntese do Plano Estratgico do Programa Nacional de DST e Aids. Brasil 2004-2007 (continuao)

Diagnstico, objetivos e estratgias da poltica de DST/Aids

OBJETIVOS DA POLTICA DE DST E AIDS Expandir a qualidade e acesso s aes de ateno e preveno Reduzir a discriminao e o preconceito, e fortalecer os direitos humanos relacionados epidemia de HIV/Aids e outras DST Aumentar a efetividade das aes por meio do desenvolvimento e incorporao de tecnologias estratgicas Descentralizar o financiamento e a gesto aos estados e municpios PRINCIPAIS ESTRATGIAS DA POLTICA Descentralizar a gesto do Programa Nacional de DST e Aids em consonncia com seus princpios, diretrizes e atribuies em cada uma das esferas de governo Fomentar o desenvolvimento cientfico e tecnolgico nos campos das DST/HIV/A ids Produzir e disseminar informaes oportunas e de qualidade, subsidiando decises nos vrios nveis da resposta nacional ao HIV/Aids, sfilis congnita e outras DST Fomentar o fortalecimento das parcerias e das articulaes intersetoriais, governamentais e no-governamentais (movimentos sociais e setor privado), nacionais e internacionais Ampliar do acesso ao diagnstico laboratorial do HIV e outras DST Promover a reduo do estigma e da discriminao e respeito diversidade sexual, tnica e cultural
Fonte: Elaborao com base em dados em Brasil, 2005.

Para conhecer mais sobre a poltica de DST/Aids, consulte o captulo 31.

No plano estratgico apresentado anteriormente, podemos visualizar trs elementos fundamentais na construo concreta de uma poltica: o diagnstico da realidade (qual a situao atual), os objetivos pretendidos (que situao futura almejamos) e a estratgia a ser adotada (como iremos atingir o que pretendemos). Note-se que deve haver uma coerncia entre as trs partes do plano, pois no possvel almejar uma situao muito perfeita em relao ao que temos, dadas as restries do curto prazo, nem adotar uma estratgia que no seja compatvel com o que se pretende. Por exemplo, quando se observa por meio de informaes colhidas que a Aids est avanando para as regies do interior, torna-se um objetivo coerente da poltica aproximar a ao do governo federal com a dos estados e municpios, mediante uma estratgia de descentralizao da gesto do Programa Nacional de DST e Aids. Como podemos ver, quando percebemos a poltica de sade por sua dimenso estratgica ou instrumental, enfatizamos seu carter de

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atividade legtima e organizada em torno de um programa de aes que busca o alcance de determinados objetivos estabelecidos como prioritrios pela sociedade. A nfase est nos aspectos da estratgia institucional, operacional, gerencial, e, mesmo, financeira, o que permite estabelecer de forma mais realista os potenciais e as debilidades da poltica de sade, tornando possvel gerar elementos que ajudem a compreender o porqu de os resultados obtidos no serem os esperados, caso isso ocorra. Quando apenas enfatizamos as finalidades da poltica, conseguimos somente dizer se a poltica de sade est cumprindo seu propsito ou no, mas no o porqu desse comportamento, nem o que fazer de concreto para mudar a situao. A vantagem principal, neste caso, consiste em delimitar o campo social a partir dos setores institucionalizados das polticas pblicas, ou seja, elaboramos uma poltica no apenas olhando o que queremos e o que definimos como ideal, mas, fundamentalmente, procurando compreender tanto o comportamento da realidade sobre a qual queremos agir, quanto de que forma agiremos sobre ela. No entanto, quando pensamos nos objetivos almejados para desenhar uma poltica, ou nas realidades setoriais e nas estratgias e instrumentos para modific-las, precisamos lembrar que as polticas podem afetar e ser afetadas por outras reas e por outras relaes, como as relaes econmicas, polticas ou culturais. Ainda que nos ajudem a recortar uma realidade concreta, por meio de uma definio de seus limites, pensar a dinmica de uma poltica por seus objetivos e realidades tende a ser arbitrrio e desconhece a complexidade dos problemas sociais. Cada vez mais, busca-se superar as limitaes arbitrrias entre as polticas econmicas e sociais, ao introduzir, por exemplo, a noo de investimento em sade como investimento produtivo, e no somente gasto social, e reconhecer a capacidade econmica destes na produo de empregos e consumo de bens industriais. Portanto, podemos entender que as polticas de sade, suas estratgias, instrumentos e planos produzem uma ao que no se limita ao campo da sade, uma vez que, podendo influir em diversos outros aspectos da dinmica social (econmica, poltica, cultural), tambm podem, igualmente, cumprir vrios outros papis, ou funes, alm de seu objetivo bsico de resolver problemas de sade.

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DESEMPENHO SIMULTNEO DE PAPIS POLTICOS E ECONMICOS

DIFERENTES

Quando estivermos elaborando uma poltica de sade, devemos ter em mente que seus planos e aes podem produzir efeitos polticos e econmicos. muito importante entender que efeitos so esses e que funes a poltica de sade desempenha nesses campos. Algumas definies de poltica de sade se baseiam na funo que essa poltica cumpre em dada sociedade, como, por exemplo, a poltica de sade consiste em um conjunto de orientaes normativas s relaes entre Estado e sociedade, dirigidas para garantir um padro de solidariedade vigente entre os grupos e indivduos em uma sociedade concreta. Essas definies chamam a ateno para as conseqncias das polticas, que podem ser muito diferentes dos enunciados finais e metas setoriais assumidos. Elas nos permitem aprofundar a anlise de seus efeitos na reproduo ou transformao da estrutura social. Isso pode envolver a ampliao de ganhos econmicos de setores empresariais, a manuteno de status de grupos sociais, a sustentao poltica dos grupos que esto no poder, dentre outros fatores. Uma das maneiras de entender esse aspecto da dinmica da poltica de sade perceber que a poltica de sade, por movimentar uma quantidade enorme de recursos financeiros na construo e manuteno de unidades mdicas, remunerao de profissionais, produo e distribuio de medicamentos e equipamentos etc., constitui um complexo de produo de bens e servios que se apresenta como uma parte significativa do sistema da economia de um pas. Sendo assim, a poltica de sade tem tambm um forte vnculo com o mbito econmico, pois contribui para a manuteno do nvel econmico e a acelerao do ritmo das atividades produtivas, ao causar efeitos sobre outros setores como qumica e farmacutica, equipamentos etc. Podemos perceber esse fato observando o percentual de gastos de alguns pases latino-americanos com sade em relao ao Produto Interno Bruto (PIB) (total de riquezas de um pas em um ano). Os percentuais demonstram quanto da riqueza nacional o governo, as famlias e as empresas, em conjunto, direcionam para os gastos diretos com sade, sem falar nos impactos sobre os outros setores produtivos. No caso ilustrado pela Tabela 1, embora o Brasil seja o quinto pas em termos de volume de gasto em relao ao PIB (8.3%), apenas 41% desses gastos so realizados pelo sistema pblico de sade, sendo os outros 59% gastos privados feitos diretamente ou por meio de planos e desembolsos

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individuais. Essa forma de distribuio do gasto, em que poucos recursos so destinados ao sistema pblico de sade, limita sua ao na transformao de uma estrutura marcada por desigualdade social. Tabela 1 Gastos em sade como percentual do PIB (total, pblico e privado) e per capita. Pases selecionados 2000

Pas

Gasto total em sade % do PIB

7,1 9,8 9,3 10,9 6,9 6,8 8,6 6,1 6,1 6,8 5,1 8,8 8,3

Gasto pblico em sade como % do PIB

6,1 5,5 5,3 5,1 4,8 4,7 4,7 4,3 4,3 4,3 4,2 3,8 3,4

Gasto privado em sade como % do PIB

1,0 4,3 4,0 5,8 2,1 2,1 3,9 1,8 1,8 2,5 0,9 5,0 4,9

Gasto per capita com sade (US$)

193 424 612 1.007 464 474 1.091 340 145 165 198 391 631

Cuba Suriname Colmbia Uruguai Panam Costa Rica Argentina Repblica Dominicana Bolvia Honduras Guiana El Salvador BRASIL
Fonte: Mdici, 2005.

A relao entre polticas de sade, como as demais polticas sociais, e economia , na maioria das vezes, uma relao tensa, pois os governos costumam ver as polticas sociais como reas de gasto, e no de produo. Nos momentos de crise econmica e conteno de gastos governamentais, a rea econmica do governo impe limites aos gastos sociais para a preservao do equilbrio financeiro. No entanto, as reas de polticas sociais deveriam ser tambm vistas como reas produtivas, pois so geradoras de inmeros empregos e tm acentuada capilaridade, j que as redes de sade e educao esto espalhadas por todo o pas. Assim, alm de geradoras de emprego, as polticas de sade contribuem para o desenvolvimento econmico, ao impedir a mortalidade precoce e desnecessria e formar uma fora de

Os captulos 13 e 14 tratam sobre os gastos em sade nos setores pblico e privado no Brasil.

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trabalho mais educada e em melhores condies sanitrias. Em uma economia globalizada, cada vez mais o conhecimento e a qualidade de vida so vistos como imprescindveis para o aumento da produtividade e, portanto, da competitividade no mercado internacional. Alm disso, a rea da sade desenvolve tecnologias que fazem avanar o conhecimento e a capacidade competitiva de uma economia. Da mesma forma, h efeitos relacionados dinmica poltica que no podem ser ignorados quando se trata de uma determinada poltica de sade. A histria do desenvolvimento das polticas sociais no Ocidente um reflexo das lutas que se travaram na busca da ampliao dos direitos humanos. Formam parte das conquistas alcanadas pelos trabalhadores organizados, em especial nos pases europeus, que, com suas lutas, obtiveram um conjunto de direitos sociais, nos sculos XIX e XX. Entretanto, as polticas sociais, principalmente as de sade, no apenas beneficiaram o lado do trabalho, pois tambm favoreceram o capital, ao transferir para o Estado os custos da reproduo da fora de trabalho, com a progressiva socializao destes custos. Assim, a reproduo da fora de trabalho deixou de ser assunto da esfera privada, na qual inicialmente se situava, e posteriormente, em vez de serem incorporados ao salrio, tais custos passaram, cada vez mais, a ser parte de polticas pblicas. Passaram, ento, a ser custeados com tributos pagos por toda a sociedade, como o caso das polticas de sade em boa parte dos pases. Se no incio do processo de industrializao ter um trabalhador em boas condies de sade dependia do salrio que lhe era pago, agora isto depende da existncia de polticas de sade, para as quais todos, inclusive o prprio trabalhador, contribuem por meio de taxas especficas ou impostos gerais. Dessa forma, as polticas de sade se tornaram um ponto de convergncia entre os interesses dos trabalhadores e os dos empresrios, representando o consenso virtuoso da social-democracia, por meio do qual no s se amenizaram os conflitos, mas tambm se permitiu um aumento da produtividade do trabalho. No campo da poltica de sade, os interesses empresariais so muito poderosos, pois muitas vezes so complexos de empresas multinacionais que dominam a tecnologia de produo de um medicamento ou insumo. Isso tem gerado muitas questes sobre o processo de atribuio de patentes sobre medicamentos vitais para a sade da populao. Muitos argumentam que as patentes so necessrias porque estas empresas investiram muito na pesquisa que gerou este conhecimento e devem ser recompensadas. Para outros, no entanto, os pases em desenvolvimento no deveriam respeitar as patentes que inviabilizam o acesso de suas populaes aos meios de cura.

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Nos ltimos anos, as polticas sociais vm sendo cada vez mais determinadas tambm pelos interesses gerados pelos setores empresariais, em grande parte porque aquelas representam a possibilidade de consumo das mercadorias por eles produzidos, como medicamentos, equipamentos hospitalares, livros escolares, computadores, material de construo. Em contrapartida, foram geradas novas formas de empresariamento das prticas e servios sociais que dependem do financiamento ou da regulao do poder pblico, como por exemplo, empresas seguradoras, hospitais privados, escolas particulares etc. Mais recentemente, o predomnio do capital financeiro tambm se manifestou no campo das polticas sociais, com a introduo dos seguros individuais para previdncia e sade. O resultado foi que a classe mdia e os setores mais abastados da populao passaram a comprar seus planos de sade e de aposentadoria, ao passo que a populao mais pobre ficou dependente das polticas pblicas. Entretanto, quando pensamos a poltica de sade pelo papel que ela pode exercer nas relaes sociais, deixamos de identificar contradies que ela contm. Por exemplo, ainda que, em muitos casos, seja correto pensar que a funo da poltica de sade consiste em legitimar os governos, esta definio no facilita a anlise do contraditrio processo de luta entre os diferentes grupos sociais, que atravessa o campo das polticas sociais. Ou melhor, uma poltica que legitima o governo pode ser, ao mesmo tempo, capaz de aperfeioar o emprego de recursos humanos, reproduzir a fora de trabalho e garantir certo padro de solidariedade. Sendo assim, precisamos abordar um novo aspecto na dinmica das polticas de sade, que consistem em entender como as decises so tomadas no interior dos sistemas de sade, ou seja, como as relaes de poder se estruturam na poltica de sade.

Arenas, canais e rotinas do processo decisrio da poltica de sade

Quando pensamos que no h consensos sobre diversos problemas de poltica de sade e que diversos grupos sociais tm percepes diferentes sobre eles, entendemos que no fcil produzir uma poltica qualquer sem que antes se obtenha uma assimilao mnima dos mltiplos interesses envolvidos. Isso implica compreender as relaes de poder que se estabelecem em torno da poltica de sade e que afetam o processo decisrio que define os planos, programas, estratgias e os processos de alocao de recursos. Como essas relaes de poder se organizam no interior das polticas e sistemas de sade? Esse outro aspecto fundamental que precisamos ter em mente quando queremos saber como as polticas agem na prtica.

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Essa reflexo nos leva aos instrumentos, mecanismos, arenas e rotinas utilizadas para organizar a ao poltica dirigida a determinados fins. Nesse momento, percebemos que a poltica de sade tambm um processo composto por uma seqncia de tomada de decises com relao a como enfrentar um problema identificado como prioritrio na agenda pblica:
Entende-se como poltica de sade a resposta social (ao ou omisso) de uma organizao (como o Estado) diante das condies de sade dos indivduos e das populaes e seus determinantes, bem como em relao produo, distribuio, gesto e regulao de bens e servios que afetam a sade humana e o ambiente. Polticas de sade abrangem questes relativas ao poder em sade (politics), bem como as que se referem ao estabelecimento de diretrizes, planos e programas de sade ( policy). (...) enquanto disciplina acadmica, a poltica de sade abrange o estudo das relaes de poder na conformao da agenda, na formulao, na conduo, na implementao e na avaliao de polticas. (Paim & Teixeira, 2006: 74 grifos nossos)

Para mais detalhes sobre o processo decisrio em polticas pblicas, leia o captulo 2.

Ao chamar a ateno para a dimenso poltica e organizacional das polticas sociais, procuramos dar uma materialidade poltica de sade, para alm dos aspectos valorativos, instrumentais e funcionais anteriormente abordados. Aqui, as polticas de sade so vistas como processos decisrios envolvendo atores e interesses sociais, que ocorrem em ambientes institucionais e organizacionais por meio dos quais se definem prioridades e estratgias que relacionam os meios aos fins propostos. Quando produzimos uma determinada poltica de sade, precisamos, ento, compreender que sua elaborao abrange um ciclo composto por etapas de elaborao, implantao e execuo, do qual participam diversos atores, compondo um crculo de relaes de poder que moldam o formato geral da poltica. Essas relaes se expressam em espaos especficos, chamados arenas, por meio de regras determinadas e processos previamente estabelecidos. fundamental conhecer cada um desses aspectos porque so decisivos em cada momento de construo e desenvolvimento de uma poltica. Faz muita diferena saber em que ponto se decide cada aspecto da poltica, quem, como, quais e quantas so as etapas de deciso, quais so os limites do poder dos gestores, onde entra a sociedade civil etc. Podemos tomar como exemplos a estrutura e o processo decisrio bsico da poltica de sade no Brasil, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), em que o processo decisrio caracterizado por uma ampla quantidade de arenas e instncias de pactuao que visam a garantir o carter democrtico e participativo das decises. Uma vez que a poltica de sade no interior do SUS descentralizada e estruturada a partir da diviso e do compartilhamento

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de competncias entre as trs esferas da federao (Unio, estados e municpios), mas, ao mesmo tempo, unificada nacionalmente, torna-se necessrio articular no s os processos de elaborao das estratgias da poltica, como tambm os atores, inclusive a sociedade civil, em suas atividades de aplicao de recursos e implementao de planos e programas. A estrutura decisria da poltica de sade no Brasil fundamentada nos seguintes instrumentos, processos e arenas: mecanismos de participao e controle social representados pelos conselhos de Sade, e xistentes em cada uma das esferas governamentais, com representao paritria de 50% de representantes do Estado e 50% da sociedade civil. Os conselhos, para alm de instrumentos de controle social, externos ao aparelho de Estado, devem ser entendidos como componentes do aparelho estatal, onde funcionam como engrenagens institucionais com vigncia e efeitos sobre os sistemas de filtros, capazes de operar alteraes nos padres de seletividade das demandas (Carvalho, 1997: 99); mecanismos de formao da vontade poltica as conferncias de Sade, realizadas periodicamente, em todos os nveis do sistema, que, em uma interao comunicativa e deliberativa, colocam todos os atores sociais em interao em uma esfera pblica e comunicacional, periodicamente convocada. Alm de mecanismos de aprendizagem e reconhecimento social, esta instncia fortalece a sociedade organizada que participa do processo de construo dos lineamentos polticos mais amplos do sistema, embora sem carter vinculativo. So os espaos de formao das estratgias que orientaro as polticas de sade nos anos seguintes e delas participam gestores e atores organizados da sociedade civil. So interligadas nas trs esferas, sendo que as municipais influenciam as estaduais e estas, a nacional; mecanismos de negociao e pactuao entre os entes governamentais envolvidos em um sistema descentralizado de sade a suposio de interesses distintos e de cmaras institucionais de negociao dessas diferenas e de gerao de pactos de gesto uma das grandes inovaes deste modelo federativo inovador que assume a diferenciao como realidade e a igualdade como princpio poltico e meta institucional. As arenas principais de negociao so os consrcios de sade (entre gestores municipais, onde houver), as comisses intergestores bipartite (uma em cada estado onde negociam municpios e o gestor estadual) e a comisso intergestora tripartite (participam o gestor nacional e

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representantes dos gestores estaduais e municipais). Nessas instncias, a sociedade civil no possui capacidade decisria, apenas nos conselhos e conferncias de Sade. Este modelo pode ser sintetizado como no Quadro 4. Quadro 4 Estrutura simplificada de suporte ao processo decisrio da poltica de sade no SUS

Instncias Colegiadas de Deciso do SUS

Negociao e pactuao intergovernamental Participao e controle social (50% governo 50% sociedade civil) Conselho Nacional de Sade Conselhos Estaduais de Sade Conselhos Municipais de Sade

Gestores

Formao da vontade poltica

Esfera federal

Conferncias Nacionais de Sade

Comisses Bipartites

Comisso Tripartite

Esfera estadual
Consrcios

Conferncias Estaduais de Sade

Esfera municipal

Conferncias Municipais de Sade

Fonte: Fleury, 2001.

Os mecanismos de funcionamento do SUS esto detalhados no captulo 12, e a participao social no SUS, no captulo 28.

Como podemos perceber, h arenas especficas para cada tipo de deciso, h atores que podem participar de algumas formas, mas no de outras, h canais de mediao de conflito e estabelecimento de consensos, e processos determinados que servem de orientao ao poltica dos atores na construo da poltica de sade. Vale lembrar que, se o formato da estrutura decisria fosse outro, como o em outros pases, a forma de conduzir as decises e o comportamento estratgico dos atores seria diferente. Entretanto, o processo poltico que envolve a poltica de sade no se prende aos limites do sistema de sade e, portanto, no deve ficar restrito a uma viso da poltica como processo institucional em geral identificado como governamental no qual tem lugar a tomada de decises racionais, baseadas em um forte contedo tcnico. Desse modo, deixa-se

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de lado o processo poltico mais geral, que passa a ser visto como externo instituio, ou, no mximo, considera-se que os grupos de presso da sociedade geram insumos para a tomada de decises institucionais. A separao entre o contexto poltico e o contexto institucional fictcia e gera grande dificuldade para a compreenso das reais articulaes entre Estado e sociedade. Da mesma maneira, podemos questionar a viso do processo decisrio e de implementao de polticas como, fundamentalmente, processos tcnico-burocrticos. Precisamos levar em conta que a prtica de construo cotidiana da poltica de sade envolve muito mais do que os embates polticos que se expressam em suas arenas oficiais. Vamos aprofundar um pouco mais esse aspecto.

A assimilao, contraposio e/ou compatibilizao de diferentes projetos sociais

Se olharmos para alm dos limites das arenas institucionais, perceberemos que a poltica de sade se depara constantemente com uma intensa e mltipla dinmica de relaes de poder, na qual diferentes atores sociais so constitudos, interpelam-se, enfrentam-se e assim redefinem suas identidades e estratgias, em processos constantes:
Qualquer que seja a categoria de anlise utilizada, deve ficar claro que a poltica de sade consiste no resultado de diferentes projetos que, por sua vez, emergem de diferentes atores sociais, grupos, classes ou fraes de classe . Cada projeto ou proposta de poltica de sade no representa em nenhuma situao concreta algo terminado, mas sujeito luta poltica, mesmo quando tem origem na classe dominante. , de forma definitiva, o resultado de projetos em conflito e de foras que os representam em um dado momento. (Eibenschutz, 1992: 55-6 grifos nossos)

A nfase est nas relaes que, historicamente, estabelecem-se entre os diferentes atores sociais na disputa pela redefinio das relaes de poder, com conseqncia na distribuio dos recursos produzidos em uma sociedade. Por um lado, o Estado, representado pelos agentes e instituies governamentais, tomado como um ator privilegiado, mas, por outro, tambm como uma arena em que se enfrentam os interesses constitudos e organizados. Nesse caso, na construo da poltica de sade, depara-se com algo que maior do que propostas setoriais de ganho econmico ou poltico imediato, com algo que transcende particularidades por representar projetos de classe definidos e estruturados, abrangendo questes mais amplas como modelos polticos, econmicos e de organizao social. Aqui, ao elaborar uma poltica de sade, deve-se ter em conta que seu formato interage com macroprocessos sociais, que iro delimitar o campo de

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expanso dessa poltica, normalmente reforando-a ou restringindo-a. Contudo, ao definir uma poltica de sade, estamos definindo um padro civilizatrio e um modelo de sociedade que desejamos construir. Tomemos como exemplo o caso das polticas e sistemas de sade fundamentados no direito universal de acesso aos cidados. Esse formato de poltica se insere em um projeto solidrio de nao, para o qual o direito sade um direito de cidadania. A efetividade da ao de uma poltica de sade dessa natureza ser maior ou menor dependendo do projeto social que prevalecer na relao geral de foras sociais. Assim, uma coalizo poltica nacional que favorea a noo da sade como um bem que deva ser oferecido pelo mercado e apropriado individualmente no oferece um ambiente frtil para a expanso da poltica universal. Coalizes desse tipo iro restringir os recursos governamentais para o financiamento dos gastos pblicos em sade e iro tentar reduzir os servios oferecidos pelo Estado a um mnimo possvel, bem como tentar restringir o acesso a esses servios a uma determinada parcela da populao. Deve-se estar sempre atento ao fato de que o campo das polticas de sade atravessado pelas lutas e enfrentamentos de diferentes foras sociais, no processo de constituio, manuteno e contestao dos projetos de direo hegemnica de cada sociedade. Trata-se da busca de atribuio de significados, contedos, valores e orientaes normativas que definem o mbito do campo social, assim como as possibilidades e limites das estratgias de diferentes atores. Concepes sobre a vida, o bem-estar, a sade, a cidadania, a cultura, a educao e os bens pblicos, em geral, so constantemente redefinidos e ganham novos significados a partir de sua articulao aos diferentes projetos de poder. Esse processo de luta ideolgica que no exclui o contedo tcnico envolvido nessas disputas tambm um processo de constituio de sujeitos sociais. Da mesma maneira que se diz que no h cidados antes do exerccio da cidadania, tambm no existem sujeitos prvios ao enfrentamento de seus projetos, o que quer dizer que os sujeitos sociais se constituem na relao que estabelecem nas disputas pelo poder. Esses projetos antagnicos se enfrentam em diversas situaes ideolgicas. Por exemplo, no caso brasileiro, podemos observar que existe um consenso nacional em relao necessidade de existir um sistema de ateno sade. No entanto, se aprofundarmos o debate, aparecero muitos pontos de conflito. Devemos dar prioridade preveno e promoo da sade ou s prticas curativas? O sistema de sade deve ser pblico, privado ou um misto de organizaes pblicas e privadas. Neste ltimo caso, qual o papel do Estado e qual o papel das instituies privadas

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lucrativas? Ou ainda, se for um sistema pblico, ele deve ser centralizado ou descentralizado? Obviamente, essas opes no so uma simples questo de escolha, como se o resultado fosse o mesmo em cada uma delas, mas representam pontos de conflito entre projetos diferentes de poltica de sade que expressam interesses polticos e econmicos de vrios grupos sociais. Esses projetos representam diferentes formas de concepo do direito sade e, conseqentemente, preconizam diferentes formas de acesso e utilizao dos servios de sade. Nos projetos que representam interesses econmicos de grupos que compem o setor produtivo da sade como de equipamentos, tecnologia, seguros privados e clnicas especializadas, a funo do Estado normalmente aparece, na maioria das vezes, somente na proviso de servios de ateno bsica e preventiva, sendo que os servios de mdia a alta complexidade (diagnstico especializado, procedimentos cirrgicos, tratamento especializado de base tecnolgica etc.) ficariam a cargo do mercado, em que o acesso regulado pelo poder de compra individual e a oferta pela flutuao de lucros. Nesse projeto, a socializao dos custos dos servios de elevada complexidade tecnolgica requer dispndios elevados do Estado, sobrecarregando suas finanas. Movimentos sociais que lutam pelo direito sade afirmam que esse um valor social maior inerente condio de cidadania e, portanto, um elemento fundamental na constituio de bases de desenvolvimento socioeconmico e coeso social. Entretanto, esse processo de lutas, conflitos e contraposio de projetos se desenvolve tendo no Estado o espao legtimo de exerccio do poder poltico, e a poltica de sade, como produto da constante confrontao desses diversos projetos, expresso desse exerccio que se materializa por meio de instituies e estratgias organizacionais. Portanto, as disputas entre projetos de poltica de sade no ocorrem em um vazio, mas se desenvolvem a partir de padres institucionalizados de relaes que estabelecem previamente a posio dos atores e a distribuio de poder e orientam a ao dos grupos. As aes e estratgias que emergem da dinmica de contraposio dos projetos alternativos de poltica de sade tanto podem reforar quanto buscar a transformao desses padres institucionalizados, de acordo com a coalizo de foras de cada momento. Assim, a poltica de sade possui uma ao institucionalizante que transcende seu carter de espao de lutas e a coloca como motor de construo do tecido social. Isso quer dizer que extremamente importante, na construo da poltica de sade, compreender a dinmica das instituies maiores que a sustentam, como

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as normas legais que regulam direitos (leis, decretos etc.), a estrutura organizacional geral do sistema de sade, o formato da relao entre os entes da federao, dentre outras.

O desenvolvimento, a reproduo e a transformao de marcos institucionais

Essas instituies maiores so chamadas de marcos institucionais ou reguladores da poltica de sade porque tanto representam os sustentculos para as aes e programas quanto regulam ou delimitam a ao dos atores. Por exemplo, a Lei Orgnica da Sade, norma que dispe sobre a organizao do SUS, ao mesmo tempo que habilita o Ministro da Sade a exercer poder sobre empresas, limita sua ao caso ele deseje restringir o acesso sade a alguns grupos populacionais, uma vez que o direito sade no Brasil universal. Assim, as estratgias, planos e programas se orientam a partir do desenvolvimento, da reproduo e da transformao de marcos reguladores que representam sustentculos compostos por referenciais valorativos, polticos, organizacionais, econmicos, os quais, por sua vez, permeiam e sustentam a poltica de sade e a interligam ativamente ao sistema de proteo social como um todo. Esse processo de extrema importncia porque fixa os futuros referenciais para a organizao da poltica de sade, assim como para a ao dos atores e para a disposio da estrutura de proviso de bens e servios, como pode ser visto, como j dissemos, no exemplo das Leis Orgnicas da Sade.

O marco institucional da poltica de sade no Brasil As Leis Orgnicas da Sade (leis n. 8.080 e 8.142 de 1990) constituem os marcos legais bsicos que fixam os fundamentos tanto valorativos quanto polticos e organizacionais da poltica de sade. Vejamos esses fundamentos no trecho retirado da lei n. 8080/90 (Brasil, 1990): Art. 2 - A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio. 1 - O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. 2 - O dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade. Art. 3 - A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas.

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Pargrafo nico. Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social. Art. 4 - O conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, constitui o Sistema nico de Sade (SUS). 1 - Esto includas no disposto neste artigo as instituies pblicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produo de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para sade. 2 - A iniciativa privada poder participar do Sistema nico de Sade (SUS), em carter complementar. (grifos nossos)

Claramente, trata-se de um sistema de bases pblicas, em que a iniciativa privada atua de forma complementar, fixa marcos institucionais (leis, processos decisrios, critrios de acesso, formas de distribuio e utilizao de recursos, composio de atores etc.) muito diferentes de um sistema de base de mercado, implicando distintas distribuies de oportunidades e restries. Em um sistema de mercado, como nos Estados Unidos, o acesso depende exclusivamente do poder de compra das pessoas, uma vez que a sade no considerada como um direito de cidadania. Nessa linha, Belmartino nos apresenta a proposta de conceituao da poltica de sade como um campo de foras no qual atores estabelecem processos polticos que tanto so circundados e direcionados por marcos institucionais quanto provocam o desenvolvimento de instituies e a sua transformao:
Propomos analisar a poltica de sade com uma estrutura de delimitao de atores. Essa abordagem supe pensar as relaes de poder que se estabelecem no interior do campo como produto da interao entre agentes dotados de interesses e capacidades especficas (mdicos, funcionrios, sindicalistas, profissionais de sade, empresas). Cada um desses agentes atua em uma rede de alianas, conflitos, presses, negociaes e debates que se desenvolvem em um marco legal e institucional tomado lgica e analiticamente como prvio sua interao, e ao mesmo tempo como ordenador da mesma, mas no como algo imutvel. As leis que ordenam o campo de conflito so o resultado de lutas anteriores e podem ser modificadas a partir de uma transformao na atual relao de foras. (Belmartino, 1992: 146 grifos nossos)

Os interesses dos grupos sociais devem ser includos na arena da poltica pblica, na medida em que o Estado tem um papel fundamental na formulao das polticas e na garantia dos direitos, como no papel de provedor, regulador e financiador dos servios. Nesse sentido, a arena central das disputas no campo das polticas sociais o prprio governo, como o conjunto de rgos e corpos profissionais envolvidos no campo

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social. Isso nos induz a pensar que realizar transformaes na poltica de sade exige fortes movimentos de ao e articulao poltica em diversas arenas e com vrios atores, inclusive com aqueles no relacionados diretamente poltica de sade. Certamente, a representao parlamentar fundamental no processo de traduzir os interesses dos diferentes grupos da sociedade em leis e projetos que regulamentam a ao no campo social. Conseqentemente, o Poder Judicirio passa a ser parte importante ao garantir o exerccio dos direitos sociais. No entanto, o ponto de convergncia dos interesses continua sendo o aparato governamental executivo, por meio do qual se formulam e implementam as polticas, se executam e se avaliam os programas. por intermdio do processo decisrio de formulao e desenho das polticas sociais e dos mecanismos gerados para sua implementao combinados aos recursos a elas destinados que os interesses sociais se materializam em prticas concretas de regulao, proviso, financiamento, organizao e avaliao, criando as condies reais de incluso e excluso. Contudo, o prprio aparato estatal a concretizao, em cada etapa histrica, dessa correlao de foras que se apresenta no campo social. Em outros termos, as demandas sociais que se transformam nas polticas pblicas so institucionalizadas e do forma e organicidade ao aparato estatal na medida em que se materializam em instituies, leis, prticas e procedimentos. Atuam, em cada momento, como mecanismos que possibilitam tanto a aprendizagem com relao aos processos, como tambm a seletividade e hierarquizao das demandas. Mais ainda, so fatores que no podem ser desconsiderados nos processos de reforma social, porque determinam as suas reais possibilidades e viabilidades. Uma proposta de reforma do setor sade tem de levar em considerao no apenas nossos desejos, mas as reais condies materiais existentes, tais como a rede de servios, os equipamentos, os recursos humanos, dentre outros fatores. Portanto, a materializao das polticas de sade por meio de instituies e organizaes concretas tambm um fator que deve ser levado em conta na anlise da determinao das polticas de sade. Sua traduo em estruturas organizacionais, culturas institucionais, capacidades humanas e tcnicas instaladas, recursos financeiros disponveis, dentre outros, tambm responsvel pela configurao do campo social e das polticas sociais. Finalmente, necessrio entender que, para alm dos processos polticos e institucionais da arena da sade, h questes maiores que esto relacionadas intrinsecamente a qualquer poltica, seja ela social ou

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econmica, ambiental. Ser que uma poltica de sade interfere apenas em questes de sade (organizao, gesto, relaes institucionais e polticas)? Ou h outros impactos sociais mais amplos no perceptveis primeira vista? A implantao de uma determinada poltica de sade envolve a difuso de informaes sobre a natureza biolgica das pessoas, de valores que vo guiar as relaes sociais, de comportamentos e hbitos culturais, de referenciais de organizao poltica, dentre outros elementos. Essas mensagens que esto implcitas ou explcitas nas polticas de sade so referenciais que possuem um forte poder sobre a ao das pessoas na construo de suas relaes sociais na famlia, no emprego, nos espaos coletivos, alm de influenciar a forma como as pessoas se percebem. Vejamos outras informaes sobre esses aspectos para finalizar o captulo.

A formao de referenciais ticos e valorativos da vida social

Os processos de construo e reconstruo institucional, na medida em que so motivados por concepes valorativas sobre a relao do indivduo com a sociedade, imprimem poltica de sade um impulso de resignificao das relaes sociais. Isso porque as prticas de uma poltica de sade, ao serem fundamentadas em concepes valorativas, somente se afirmam como tal legitimando seus valores junto aos indivduos, impulsionando a redefinio de suas relaes sociais e, conseqentemente, dos padres sociais e culturais vigentes. L ogo, quando estivermos construindo ou analisando uma determinada poltica de sade, essencial termos em mente que ela impulsiona um processo de apropriao, redefinio e produo de significados sociais, na medida em que ela tanto assimila, emprega e redefine significados sociais quanto gera novos conceitos e formas de percepo socioculturais que produzem impactos reais na estrutura social. Essa ao dinmica e multidirecionada da poltica de sade pode ser observada em diversos aspectos da vida social: na construo e difuso de valores cvicos quando uma poltica de sade desenvolve referenciais de fortalecimento da esfera pblica mediante a valorizao de uma cidadania universal, da ampliao da conscincia de direitos sociais, de relaes sociais de solidariedade, da relevncia da ao poltica etc.;

na definio de referenciais culturais que afetam o padro das relaes sociais bsicas quando uma poltica de sade muda a fronteira entre o normal e o patolgico, como verificado em reas como a psiquiatria; quando busca valorizar determinados padres

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de expresso da sexualidade, influenciando as relaes de gnero; quando afirma e valoriza determinadas diferenas tnicas em polticas setoriais, transformando relaes inter-raciais, por exemplo. Este caso pode ser constatado na recente estratgia de polticas direcionadas populao negra, nas quais se afirma o imperativo de estratgias especficas porque h necessidades especiais. A ao da poltica de sade nesse sentido difunde noes que transformam a maneira de percepo mtua inter-racial. Podem ser afetadas tambm outras relaes sociais como as intrafamiliares, de comportamento no trabalho etc; no estabelecimento da fronteira que delimita o espao pblico e o privado uma vez que o conceito de sade amplo e, como direito de cidadania, requer a ao do Estado em sua garantia, quais so os limites de interveno do Estado para assegurar parmetros mnimos de sade em domnios particulares como famlia, empresas, grupos religiosos? A poltica de sade interfere, aqui, na determinao de espaos jurdicos e polticos que confrontam ideais de liberdade; na produo e divulgao de informaes cientficas bsicas sobre sade dado o carter de legitimidade que as informaes cientficas assumem em nosso tempo, a divulgao oficial de informao sobre a natureza biolgica fsica e mental do ser humano assume status de verdade incontestvel e fixa noes sobre os potenciais e as limitaes deste. Na vida cotidiana, isso pode interferir em relaes de trabalho, em prticas mdicas profissionais, em relacionamentos afetivos e familiares; na construo de ideais estticos quando uma poltica de sade valoriza e incentiva determinados estilos de vida como saudveis. Ao fixar um ideal a ser alcanado, produz impacto tanto sobre critrios de incluso e excluso relacional quanto sobre o processo de construo de padres de consumo. Assim, tomamos conhecimento de casos de pessoas que tm problemas de se integrar por no apresentarem um padro esttico valorizado, ao mesmo tempo que verificamos o montante de renda que se gasta com o consumo de medicamentos, cosmticos, procedimentos cirrgicos em busca do corpo ideal; na fixao de critrios valorativos de distribuio de recursos financeiros coletivos os gastos com sade pblicos ou individuais esto em funo dos parmetros da importncia dessa para uma dada sociedade, tanto o volume do gasto como sua composio. Assim, valores sociais so empregados e reforados sempre que

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houver necessidade de se optar por investir em uma poltica setorial em detrimento de outra. Como exemplo, podemos olhar os dilemas da poltica de DST/Aids, em que, devido ao elevado custo dos medicamentos retrovirais, alguns setores da sociedade questionam sua continuidade, afirmando que no justo socializar os custos de um problema social que decorre de comportamentos individuais de risco, e que se os recursos fossem empregados em outras polticas setoriais, poderiam salvar uma quantidade maior de vidas. Obviamente, uma deciso de prioridades na poltica de sade no se fundamenta somente em critrios de custo/efetividade, sendo muito mais ampla e complexa; na valorizao de ideais de organizao social e poltica as formas de organizao do processo decisrio da poltica de sade, bem como seus critrios de acesso aos bens e servios correspondentes, fundamentados em uma dada concepo de cidadania, so difusores de uma cultura que fomenta ideais de organizao poltica de um pas. Isso porque o formato da poltica de sade indica, no primeiro aspecto, uma relao entre Estado e sociedade e, no segundo, uma relao do indivduo com a comunidade poltica em que est inserido. Este processo pode ser percebido de forma mais clara quando analisamos as bases da poltica de sade no SUS. A afirmao do acesso universal sade e da gesto descentralizada nos trs nveis de governo, permeada pela participao deliberativa da sociedade civil em conferncias e conselhos de sade, no traduz apenas uma busca por um sistema eficiente e efetivo:
O projeto da Reforma Sanitria portava um modelo de democracia cujas bases eram, fundamentalmente: a formulao de uma utopia igualitria; a garantia da sade como direito individual e a construo de um poder local fortalecido pela gesto social democrtica. Ao traduzir a noo de equidade como o acesso universal e igualitrio ao sistema de sade, abolindo qualquer tipo de discriminao positiva ou negativa, a Reforma Sanitria assume a igualdade como valor e princpio normativo, formulando um modelo de tica e de justia social fundado na solidariedade, em uma comunidade politicamente inclusiva. (Fleury, 1997: 33)

Essa percepo do poder ideolgico das polticas governamentais nos remete a duas questes que esto no centro do debate sobre as relaes entre o Estado e a Sociedade. A primeira composta pelo debate da natureza tica da ao estatal e dos gestores pblicos. Acima dos objetivos da poltica e dos projetos de sociedade, esto os referenciais ticos que necessariamente devem orientar as decises, as relaes com os atores sociais, o processo poltico, a distribuio e a alocao de investimentos, a

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definio de prioridades, e todas as demais aes que envolvem a presena do Estado. A segunda questo consiste na idia de que as polticas pblicas, vistas como ao coletiva movida pelo interesse pblico, devem ser portadoras de um ideal e um projeto civilizatrio, no sentido de que elas no so motivadas apenas pela necessidade de resolver problemas sociais, mas fundamentalmente pela vontade de construir uma nao. Obviamente, as duas questes esto relacionadas, pois um projeto civilizatrio no pode prescindir do zelo pela tica.

C ONCLUSO
Ao final deste captulo, queremos enfatizar que a compreenso das polticas e sistemas de proteo social, em especial na rea da sade, abrange, como vimos, tanto o debate terico fortemente sustentado em categorias das cincias sociais (sociologia, cincia poltica, economia, histria etc.) como a ao concreta de atores, grupos sociais e organizaes na construo de relaes, processos e instituies. O mais importante que essas duas atividades estejam fortemente inter-relacionadas, ou seja, somente possvel buscar a consolidao de um status de cidadania e de garantia de direitos sociais em um pas na medida em que se conhece com profundidade o processo histrico de sua formao. Isso possibilita tanto saber o que se pretende fazer quanto como faz-lo. Isso porque os sistemas de proteo social so dinmicos e interagem com as transformaes sociais, econmicas, polticas, culturais, demogrficas, dentre outras, exigindo constantes processos de mobilizao e reestruturao para consolidar seu papel na reproduo social e na garantia do bem-estar das populaes.
Para refletir Escolha uma poltica setorial de sade (sade do trabalhador, da mulher, da populao negra, DST/Aids etc.) e discuta suas caractersticas a partir de cada um dos sete aspectos da dinmica de gesto apresentados na segunda parte do texto. Assim, descubra os objetivos da poltica escolhida, as estratgias, os planos e os instrumentos empregados em sua elaborao e implementao, que efeitos econmicos e polticos desempenham, quais so as arenas, os processos, os canais e as rotinas de deciso da poltica, e assim sucessivamente. Consulte o texto para aprofundar o entendimento de cada aspecto discutido da poltica de sade.

Poltica de Sade

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L EITURAS

RECOMENDADAS

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R EFERNCIAS
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P OLTICAS E SISTEMA DE SADE NO BRASIL

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