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CIRUGA DERMATOLGICA

Ciruga bsica del pabelln auricular

Victoriano Morales Gordilloa, Alicia Padial GmezTorrenteb, Jos Carlos Armario Hitab y Jos Manuel Fernndez Vozmedianob
a b

Servicio de Dermatologa. Hospital La Zarzuela. Madrid. Espaa. Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario de Puerto Real. Universidad de Cdiz. Puerto Real. Cdiz. Espaa.

El pabelln auricular es una zona anatmica compleja y de difcil tratamiento. En esta localizacin, es frecuente la aparicin de tumores cutneos, en especial cncer cutneo distinto de melanoma, lo que podra estar justificado por ser un rea anatmica expuesta de forma constante a la radiacin solar1. En la estructura anatmica cutaneocartilaginosa del pabelln auricular, podemos diferenciar cuatro zonas: hlix, antehlix, concha y lbulo (fig. 1). La eleccin de la tcnica quirrgica ms apropiada depende del paciente, el tipo de tumor y su localizacin dentro del pabelln auricular. En funcin de estas variables, se han propuesto mltiples tcnicas de reconstruccin quirrgica, entre ellas el cierre directo, diversos tipos de colgajos y la aplicacin de injertos de piel total2-4. En nuestra experiencia hay dos tcnicas de gran utilidad en la ciruga dermatolgica bsica de esta rea anatmica: el colgajo de doble pedculo de deslizamiento rectangular para la reparacin de lesiones localizadas en el borde libre del pabelln auricular y el injerto de piel total para las lesiones localizadas en la concha auricular que no afecten al hlix (clam technique). En esta ocasin, nos centraremos en la descripcin de estas tcnicas. Sin embargo, dependiendo de la localizacin del tumor, podemos utilizar otras tcnicas quirrgicas, que se resumen en la tabla I. ANATOMA DEL PABELLN AURICULAR Como siempre que se vaya a tratar quirrgicamente a un paciente, procede en primer lugar tener un conocimiento preciso del rea anatmica que se va a intervenir. El pabelln auricular se constituye, a excepcin del lbulo, por una lmina cartilaginosa simple que posee numerosos pliegues y curvas que lo hacen anfractuoso e irregular, sobre todo en su cara anterior. La piel y el tejido celular subcutneo son ms abundantes en la zona

Figura 1. Anatoma del pabelln auricular. 1: hlix superior. 2: fosa triangular. 3: fosa escafoides. 4: raz del hlix. 5: cruz del hlix. 6: concha, cimba. 7: antihlix. 8: trago. 9: meato auditivo externo. 10: concha, cavum. 11: antitrago. 12: lbulo. 13: hlix.

TABLA I. Tcnicas quirrgicas en el pabelln auricular segn localizacin y tamao tumoral

LOCALIZACIN TAMAO TCNICA RECONSTRUCTIVA

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Hlix

< 1 cm > 1 cm Indiferente

Cierre directo Cua o cierre en estrella, colgajo doble pedculo Injerto: clam technique; segunda intencin, colgajo puerta giratoria Segunda intencin, injerto Injerto, colgajo con pedculo Cierre directo, Z-plastia Colgajo, injerto

Concha

Antihlix Lbulo

< 1 cm > 1 cm < 1 cm > 1 cm

Correspondencia: Dr. V. Morales. Hospital Universitario de La Zarzuela. Cno. de la Zarzuela, 11; edif. Zena, bajo dcha. 28023 Madrid. Espaa. Correo electrnico: vmorales@aedv.es

del lbulo. En la concha, la dermis se adhiere con firmeza al cartlago subyacente y, sin embargo, en la cara posterior presenta mayor movilidad. El cartlago es irregular, ms fino en la zona de borde libre del hlix y ms grueso en la concha5. La vascularizacin se distribuye de la siguiente manera: las caras posterior y lateral estn irrigadas por las ramas posteriores de la arteria cartida interna; la cara medial, por la arteria y la vena temporal superficial, y la pared posterior, por la arteria y la vena auricular posterior. La inervacin motriz corre a cargo del nervio facial, mientras que la sensitiva (fig. 2) se reparte entre el nervio auricular mayor que recoge la sensibilidad del lbulo, el occipital menor para la cara lateral, el auriculotemporal para el trago y el nervio de Arnold, dependiente del X par craneal, para la concha6.
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Figura 2. Inervacin sensitiva del pabelln auricular. 1: nervio auriculotemporal. 2: nervio occipital menor. 3: nervio auricular mayor. 4: nervio de Arnold. Figura 3. Esquema de bloqueo anestsico completo para el pabelln auricular.

ANESTESIA DEL PABELLN AURICULAR Existen dos tcnicas anestsicas entre los que se elige en funcin de la zona que se va a intervenir y el tamao del defecto: la infiltracin directa o el bloqueo completo del pabelln auricular. La tcnica de infiltracin directa se emplea en caso de lesiones de pequeo tamao o en localizaciones inervadas directamente por el nervio de Arnold, como la concha o el conducto auditivo externo, y contribuye a despegar la piel del cartlago, lo cual es de suma utilidad en lesiones que no interesan el cartlago. El bloqueo del pabelln auricular est indicado en los casos que requieran una extirpacin o reconstruccin amplia. La tcnica es sencilla y consiste en realizar una infiltracin en rombo alrededor del pabelln auricular, de manera que la lnea de infiltracin anestsica envuelva de forma completa todo el pabelln auricular, con lo que se consigue el bloqueo sensitivo de las ramas nerviosas (fig. 3). Para ello, se realiza una primera puncin subcutnea detrs del lbulo y se infiltra la anestesia en direccin al trago. A continuacin se retira la aguja sin sacarla, y desde el mismo punto de inyeccin se avanza hacia el surco auricular posterior. Por ltimo, el polo superior se anestesia mediante dos infiltraciones localizadas en la zona media del surco auricular posterior y en
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el trago. El bloqueo se completa mediante anestesia por infiltracin directa de la zona de la concha7. CLAM TECHNIQUE Los injertos consisten en la reparacin de un defecto quirrgico mediante el trasplante de reas de piel distantes de la herida quirrgica, de forma que slo reciban la irrigacin vascular de la zona del defecto. En el caso de injertos de piel total, deben estar compuestos por la epidermis y el espesor total de la dermis sin hipodermis, que se debe eliminar por completo antes de la aplicacin del injerto7. Se debe obtenerlos de zonas donantes que presenten caractersticas anatmicas y estructurales similares a las de la zona que se va a reparar, para preservar en la medida de lo posible un buen aspecto. En el caso del pabelln auricular, la zona donante ideal sera el rea retroauricular contralateral8, aunque tambin se puede utilizar la zona supraclavicular, sobre todo en caso de tumores ms extensos. La tcnica que se describe es de gran utilidad slo para los tumores que estn localizados en la cara anterior de la concha auricular, que no afecten al hlix y que no hayan afectado an al cartlago, lo cual se puede deducir por el grado de movilidad de la lesin. En primer lugar se procede a la infiltracin directa de la anestesia local al 50%

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Figura 4. Tcnica de injerto de piel total para reparacin de tumores de pabelln auricular que no interesen el hlix. A: carcinoma basocelular localizado en la concha auricular. B: extirpacin del tumor. C: aplicacin del injerto de piel total. D: colocacin del apsito atado. E: aspecto a las 3 semanas. F: Control a los 2 meses de la intervencin.

con suero fisiolgico, en ambos lados del pabelln auricular. Se debe poner especial atencin en anestesiar por tumescencia la cara posterior al tumor para despegar as la piel del cartlago subyacente, lo cual facilita despus la extirpacin del cartlago sin afectar a la piel. A continuacin se procede a la exresis del tumor con un margen de seguridad adecuado, incluyendo el cartlago subyacente y procurando no perforar la piel de la cara posterior del cartlago, lo cual se podr hacer mejor si se ha conseguido despegarla con la anestesia de tumescencia realizada previamente. El material obtenido debe contener el tumor en su totalidad y el cartlago

(el meollo y la concha de una almeja). Siempre habr que comprobar que el cartlago est indemne en su cara posterior. Por ltimo, el defecto se repara mediante la aplicacin de un injerto de piel total, que prender sobre el lecho vascular de la cara posterior del pabelln auricular ya libre de cartlago. Esta tcnica permite tratar de una forma sencilla tumores de tamao variable en la concha auricular, con excelentes resultados estticos y funcionales, respetando la forma del pabelln auricular (fig. 4). Insistimos en que la limitacin de la tcnica est en la integridad del cartlago, que no debe estar perforado, y el borde libre
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Figura 5. A: carcinoma basocelular pigmentado que afecta a la concha auricular y el trago. B: extirpacin y reparacin mediante injerto de piel total, aspecto tras 6 meses de seguimiento.

del pabelln auricular, que tampoco debe estar afectado (fig. 5). COLGAJO DE DOBLE PEDCULO PARA REPARAR TUMORES DEL HLIX O EL BORDE LIBRE DEL PABELLN AURICULAR El colgajo de avance con doble pedculo se dise para cerrar un defecto quirrgico en el borde libre del pabelln auricular. Disear dos colgajos evita tener que realizar un colgajo demasiado largo, lo que podra comprometer su nutricin y, por lo tanto, su viabilidad. De esa manera se consigue repartir la tensin a lo largo de la sutura en dos direcciones y se consigue disminuir el riesgo de isquemia y necrosis. Esta tcnica est indicada exclusivamente en la extirpacin de tumores de tamao 1 cm que estn localizados en el borde libre del pabelln auricular y que no se extiendan a la concha7. Se puede utilizar tanto con anestesia directa o con bloqueo completo del pabelln auricular. En primer lugar se procede a extirpar la lesin procurando dejar un defecto de forma rectangular. A continuacin se disea un doble colgajo despegando el hlix de ambos lados del defecto, tanto por la cara anterior como por la posterior del pabelln auricular. La extensin del despegamiento ser la necesaria para cubrir el defecto sin crear tensin. En algunos casos ser necesario realizar tringulos de descarga, al objeto de reducir la tensin en la sutura del colgajo, y tambin puede ser necesario recortar unos segmentos finos del cartlago para facilitar la reparacin, lo cual evitar una tensin excesiva (figs. 6 y 7), con excelente resultado esttico, aunque supone tener una oreja de tamao ligeramente menor. El colgajo inferior se debe despegar hasta las proximidades de lbulo de la oreja, y siempre debe ser el ms largo. El colgajo superior debe ser siempre el de menor longitud, tiene que describir una curva ms cerrada y ser menos
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Figura 6. Esquema de realizacin del colgajo de doble pedculo para reparacin de tumores de hlix o borde libre de pabelln auricular.

distensible, por lo que a veces exige recortes del cartlago para poder unirlo al otro colgajo sin una excesiva tensin. Este doble colgajo tiene la ventaja de cubrir defectos extensos del borde libre del pabelln auricular sin ocasionar importantes alteraciones morfolgicas en la estructura de la oreja (fig. 8). La complicacin ms frecuente se deriva siempre de la tensin de los colgajos y consiste en una necrosis ms o menos extensa de las zonas distales de los colgajos, por lo que nunca se debe suturar a tensin. Este riesgo es menor cuando se utiliza un doble colgajo de avance en lugar de uno de avance simple, ya que la tensin tambin disminuye. CONCLUSIONES El pabelln auricular es un asiento habitual de tumores cutneos benignos y malignos. Debido a sus caractersticas morfolgicas, a veces la reconstruccin quirrgica puede ser compleja. Creemos que las dos tcnicas descritas son muy tiles para el dermatlogo, de gran eficacia y fcil realizacin para resolver tumores de pequeo o mediano tamao cuando estn localizados en el hlix o la concha auriculares.

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Figura 7. A y B: carcinoma basocelular localizado en el borde libre del pabelln auricular. C y D: extirpacin y reparacin mediante colgajo de avance de doble pedculo. E y F: resultado inmediato tras la intervencin.

Figura 8. A: defecto del borde libre del pabelln auricular. B: aspecto 6 meses despus de su reparacin mediante colgajo de avance de doble pedculo.
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