ASOCIATIA MUTUALA AMUS FRANCE ROUMANIE SCOALA POSTLICEALA LOUIS PASTEUR FILIALA CAMPINA

PROFILUL : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMA

MEDIC COORDONATOR : DR. BICUTI FLORENTINA ASISTENT COORDONATOR : ROTARU EMILIA

ABSOLVENT:

PROMOTIA

2008

ASOCIATIA MUTUALA AMUS FRANCE ROUMANIE SCOALA POSTLICEALA LOUIS PASTEUR FILIALA CAMPINA
PROFILUL : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTILOR CU OTITA MEDIE

MEDIC COORDONATOR : DR. BICUTI FLORENTINA ASISTENT COORDONATOR : ROTARU EMILIA ABSOLVENT:

PROMOTIA
2

2008

PLANUL LUCRARII
CAPITOLUL I INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE IN OTITA MEDIE
I.1. Notiuni de anatomie si fiziologie a urechii medii. I.2. Definitie.Etiologie.Clasificare. I.3. Evaluarea unor semne si simptome ale pacientului cu otita medie. I.4. Participarea asistentei la interventii autonome si delegate. I.5. Participarea asistentei medicale la acte de investigatie si tratament. I.6.Evaluarea : evolutia, prognostic, complicatii. I.7. Educatia pentru sanatate.

CAPITOLUL II PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTIILOR CU OTITA MEDIE

II.1 Culegerea datelor. II.2 Analiza si interpretarea datelor : -problemele pacientului, -diagnostic nursing. II.3 Planificarea ingrijirilor. II.4 Aplicarea in practica a planului de ingrijire. II.5 Externarea bolnavului.

CAPITOLUL III
ANEXE. BIBLIOGRAFIE.

CAPITOLUL I

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIENTILOR CU OTITA MEDIE

CAP.I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A URECHII MEDII

URECHEA MEDIE
Urechea medie se compune dintr-o cavitate centrala denumita tympanum sau casa timpanului, si anexele acesteia: trompa lui Eustachio si apofiza mastoida. CASA TIMPANULUI are forma unei lentile biconcave cu 6 pereti. PERETELE EXTERN vine in raport cu conductul auditiv extern si are 2 portiuni:
-

una superioara osoasa, denumita zidul atical si

- una inferioara, membrane timpanului. Aceasta membrane inchide fundul conductului auditiv extern. Pozitia ei este oblica de sus in jos si din afara-inauntru. La nou nascut este practice orizontala, ea tinde sa se verticalizeze odata cu cresterea, ajunge la un unghi de aproximativ 45% cu verticala. Membrana timpanica nu este plana, ci conic concava privita din exterior, portiunea centrala reprezinta varful conului si poarta numele de umbo. Insertia membranei pe cadrul osos se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach). In portiunea superioara acest ligament se desprinde de osul timpanal si se rasfrange spre centrul membranei, pentru a se insera pe scurta apofiza a ciocanului. Se formeaza astfel doua ligamente timpano maleare, anterior si posterior, care impart membrane timpanica in doua regiuni inegale: cea superioara, situate deasupra ligamentelor si a scurtei apofize a ciocanului, este pars flaccida lui Shrapnell, ce
5

cuprinde 1/5 din suprafata, si cea inferioara cu 4/5 din suprafata, care poarta numele de pars tensa, fiind partea in tensiune. Manerul ciocanului coboara in pars tensa de sus in jos si dinainte inapoi, pana la umbro. De la ligamentul lui Gerlach pana la manerul ciocanului se intend fibre conjuctive ce ofera pars tensei rezistenta si posibilitati vibratorii. La nivelul membranei lui Shrapnell, stratul conjunctiv este slab reprezentat. La exterior, membrane timpanica este acoperita cu tegument foarte subtire, pe fata ei interna se intinde epiteliul casei timpanului. Peretele superior al casei este subtire, deseori dehiscent (dehiscenta osoasa la nivelul suturii pietro - scuamoase) si vine in raport cu fosa cerebrala mijlocie, lobul temporar. Aceste raporturi explica posibilitatea aparitiei complicatiilor endocraniene in cazul supuratiilor urechii mijlocii. Peretele inferior se invecineaza cu golful venei jugulare. Peretele posterior corespunde apofizei mastoide si reprezinta orificiul de comunicare cu cavitatile aerate ale mastoidei (aditus ad antrum). Peretele anterior prezinta in partea sa superioara orificiul timpanic al trompei lui Eustachio. Acest perete vine in raporturi cu articulatia temporo mandibulara si cu canalul corotidian. Peretele intern vine in raport cu urechea interna si cu nervul facial. El prezinta o proeminenta centrala denumita promontorium. Deasupra acestuia se gaseste un orificiu ovalar, fenestra vestibuli sau fereastra ovala (obturata de talpa scaritei), iar dedesubtul ei un alt orificiu, fenestra cochleae sau fereastra rotunda (obstruata de o membrane conjuctiva). Continutul casei timpanului este reprezentat de cele trei osisoare:
-

ciocanul (maleus), nicovala (incus) si

6

scarita (stapes), asezate din afara inauntru in ordinea descrisa.

Osisoarele se articuleaza intre ele. Ciocanul are un maner inserat in stratul conjunctiv al membranei timpanice, un col (pe care se insera tendonul muschiului tensor tympani) si un cap cu care se articuleaza nicovala. Nicovala are forma unui molar cu 2 radacini, una se sprijina pentru a realizza axul ei de rotatie (scurta apofiza a nicovalei), iar cealalta se articuleaza cu capul scaritei (apofiza lunga sau descendenta a nicovalei). Scarita are forma unei scari de sa, prezentand un cap articular, un col ce serveste la insertia muschiului scaritei, doua brate care ajung la talpa ei (numita si platina scaritei). Casa timpanului este strabatuta de nervul coarda timpanului. De la peretii casei spre continutul ei se intind mezouri mucoase care compartimenteaza cavitatea. Se disting doua compartimente distincte, cu rol important in patologia infectioasa a urechii medii: un spatiu superior, denumit atica sau epitympanum si altul inferior, atrium sau mezotympanum. Inervatia senzitiva a casei se face de catre o ramura a nervului glosofaringian (perechea IX), iar vascularizatia este asigurata de ramuri ale arterelor maxilara interna, meningee mijlocie, carotida interna si auriculara posterioara. TROMPA LUI EUSTACHIO sau tuba auditiva se intinde de la casa timpanului pana la peretele lateral al rinofaringelui. Ea are o portiune osoasa spre urechea medie si una cartilaginoasa spre faringe. La unirea celor doua portiuni se gaseste o ingustare, istmul. Trompa se deschide odata cu contractia muschiului peristafilin extern in timpul deglutitiei. APOFIZA MASTOIDA prezinta o serie de cavitati aerate, captusite de o mucoasa subtire aplicata direct pe os celule mastoidiene. Toate celulele comunica
7

intre ele si in final cu antrul mastoidian, care este cea mai mare celula si care exista de la nastere. Antrul comunica in partea sa anterioara cu casa timpanului. Structura celulara a mastoidei poate fi diminuata sau poate lipsi (mastoida eburnata), ca urmare a tulburarilor de aerisire a urechii medii (datorita vegetatiilor adenoide ale copilului) sau datorita inflamatiilor cronice a urechii medii (otite cronice). Apofiza mastoida vine in raport superior cu fosa cerebrala mijlocie, intern cu urechea interna, cu sinusul venos sigmoidian (sau lateral) si cu fosa cerebeloasa. In exterior este acoperita cu tegumente pe fata ei inferioara se insera muschii digastric si sterno-cleido-mastoidian. Anterior, mastoida vine in raporturi cu casa timpanului si nervul facial (perechea VII). Particularitati la copii: La sugar si la copilul mic trompa lui Eustachio: are un traiect scurt si orizontalizat; diametrul mare; consistenta redusa a suportului cartilaginos; - tonus redus al muschiului tensor al valului palatin (principalul dilatator activ al trompei lui Eustachio). Toate aceste particularitati fac ca obstructia trompei sa se realizeze mult mai usor la copii prin inflamatia mucoasei si acumulare de sercretii. Contaminarea urechii medii cu secretii se face prin: reflux (in timpul plansului sau suflarii nasului); aspirare (presiune redusa in casa timpanului);

FIZIOLOGIA APARATULUI AUDITIV Aparatul auditiv este numit analizator acustico vestibular si are 2 functii principale: 1. 2. auditiva; vestibulara; In cazul afectiunilor la nivelul acestui aparata apar cateva sindroame otologice:
1)

Hipoacuzia, care poate fi de trei feluri: de transmisie, neurosenzoriala si de tip Acufenele care se numesc TINITUS-uri si reprezinta sunete pe care bolnavul Otalgia, numita si otodinie durere; Otoreea = scurgerea unui lichid din conductul auditiv extern; Sindromul vestibular periferic = vertij + tulburari de echilibru + nistagmus. Dintre toate aceste simptome in otitele medii se intalnesc: SIMPTOM Hipoacuzia de transmisie Hipoacuzia neuro senzoriala Hipoacuzie de tip mixt Otalgia Otoreea mucoasa Otoreea muco purulenta Otoreea purulenta fetida OTITA MEDIE Otite acute catarale Degenerari cohleare in afectiunile urechii medii Otite acute sau cronice Otite cronice supurate in faza linistita Otita cronica supurata simpla Otita colesteatomatoasa

mixt; 2) 3) 4) 5) le aude dar nu provin din mediul exterior;

CAP.I.2. DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

9

DEFINITIE
Sub numele de otita medie se intelege localizarea unui proces inflamator la nivelul urechii medii. Otitele medii pot fi catarale sau supurate, acute sau cronice.

ETIOLOGIE: I) OTITE MEDII CATARALE 1. OTITA MEDIE CATARALA ACUTA

Otita catarala acuta apare la toate varstele, cu predilectie la copii. Etiologia cea mai frecventa o constituie rinitele, adenoiditele si faringitele acute. Mecanismul de producere consta in inflamatia si obstructia trompei in cadrul inflamatiei mucoasei nazale, a rinofaringelui sau a amigdalei faringiene. Aerul din urechea medie se resoarbe si presiunea negativa care se creeaza, plus inflamatia, determina aparitia unui exudat in cavitatea urechii medii. Mucoasa de eczematizeaza, membrana timpanica se retracta, reducandu-se si astfel posibilitatile vibratorii. Anatomopatologia este o inflamatie exudativa, de tip cataral, a mucoasei urechii medii. 2. OTITA MEDIE CATARALA CRONICA (otita seroasa, otita seromucoasa) Otita catarala cronica este o afectiune frecventa. Ea succede celei acute, prin persistenta cauzelor care au provocat-o. Este favorizata de inflamatiile de sept, tumori ale rinofaringelui, dar cea mai frecventa cauza ramana adenoidita cronica. Lichidul din urechea medie este vascos si daca trompa isi recapata permeabilitatea, el nu se poate evacua spontan.

10

II. OTITELE MEDII SUPURATE 1. OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE

Este abcesul cald al urechii medii. Etiologic, otita este determinata de coci piogeni in majoritatea cazurilor (Streptococus pneumoniae si pyogenes, Haemophilus influenzae, Brahmanella catarrhalis Staphylococcus aureus). Calea pe care acesti germeni ajung in casa timpanului este cea a trompei lui Eustachio. Cazul tipic este al unei rinite acute cand, dupa 3-4 zile de evolutie a acesteia, prin trompa mai larga a copilului mic sau prin suflatul nasului cu presiune prea mare la copilul mai mare sau la adult, secretiile mucopurulente intra in urechea medie si germenii populeaza cavitatea, care este sterila in mod normal. Din punct de vedere anatomopatalogic, este vorba despre inflamatie acuta de tip exudativ purulent. Mucoasa este edematiata, pe alocuri ulcerata. In cavitatile urechii medii se aduna puroi sub presiune, leucocitele lizate elibereaza fermenti proteolitici care necrozeaza membrana timpanica si determina o perforatie, cu eliberarea puroiului in conduct. In forme grave, necrozate, poate fi afectat si osul (osisoarele urechii, peretii urechii medii).

A) OTITA MEDIE SUPURATA ACUTA BANALA

B) OTITA SUGARULUI

11

Otita sugarului mai poarta numele de otoantrita. Ea este o forma clinica aparte a otitei acute banale, datorita terenului cu reactivitate deosebita la aceasta varsta. Infectia urechii medii este favorizata de o trompa scurta si larga, ce permite patrunderea cu usurinta a secretiilor din rinofaringe si chiar a alimentelor atunci cand sugarul este alimentat in pozitie orizontala si intamplarea face sa aiba o deglutitie defectuoasa. Diafragmul interatico atrial este bine reprezentat la sugar. La acest teren aparte se adauga prematuritatea, distrofia si mai ales tratamentele antibiotice insuficiente ale inflamatiilor cailor aeriene superioare efectuate de catre medici care nu stiu ca si urechea este implicata. Exista doua forme distincte de otita la sugar: 1. Otita manifesta sau stenica, care are clinica si evolutia otitei supurate; 2. Otita latenta sau astenica , apare pana la varsta de 18 luni, nu atrage atentia pediatrului asupra urechii.

C) OTITELE MEDII IN CURSUL BOLILOR INFECTIOASE(Otitele specifice)

1. 2. 3. 4. 5.

Otita gripala insoteste sau complica gripa, provocata de virusul gripal; Otita scarlatinoasa este provocata de streptococul B-hemolitic; Rujeola determina otitele cu germeni banali, pe un teren anergizant; Difteria otica este rara, propagarea se face din faringe, pe calea trompei; Otita tuberculoasa este o complicatie a unei tuberculoze pulmonare, infectarea Zona zooster auriculara nu este de fapt o otita, ci o afectare a ganglionului

urechii se face prin sputa bacilifera a bolnavului;

6.

geniculat al facialului.

2. OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE

12

Otitele medii supurate cronice sunt supuratii cronice ale cavitatilor urechii medii. Etiologia lor este microbiana, flora fiind dominanta de germeni conditionat patogeni: stafilococ, pioceanic, proteus si coli. Otitele medii supurate cronice se prezinta sub doua forme clinice diferite, la care etiopatogenia, simtomatologia, pronosticul si tratamentul sunt diferite.

A)

OTITA MEDIE SUPURATA CRONICA SIMPLA

Mai este denumita mezotimpanita, otoreea tubara, otita medie supurata cronica

benigna. Boala este frecventa, debutul ei este in copilarie. Patogenia recunoaste un mecanism tubar, evidentiat si prin faptul ca fiecare puseu inflamator nazar sau faringian determina acutizarea procesului otic. De obicei este vorba despre o otita catarala cronica care s-a infectat, iar cronicizarea infectiei recunoaste aceleasi cauze ale otitei catarale: vegetatii adenoide, mai rar alergie nazala sau malformatii velo palatine. Ea poate ramane si ca urmare a unei otite acute nevindecate. Anatomopatologic este vorba despre o inflamatie exsudativa la nivelul mucoasei urechii medii. Se constata o inmultire a celulelor secretorii atat la nivelul mucoasei trompei cat si a peretilor casei timpanului. Pot sa apara sclerozari ale mucoasei trompei (timpanoscleroza), trompa se poate stnoza. Nu exista ulceratii ale mucoasei sau osteita, ceea ce confera caracterul de benignitate al afectiunii.

B)

OTITA MEDIE SUPURATA CRONICA

COLESTEATOMATOASA

13

Otita medie supurata cronica colesteatomatoasa mai poarta si numele de epitimpanita, otoree purulenta sau otita medie supurata cronica maligna. Anatomie patologica si patogenie. Caracteristica acestei otite o constituie prezenta in urechea medie a unei pungi tegumentare, asezata cu stratul germinativ la exterior si cel descuamativ la interior si care poarta numele de colesteatom. Colesteatomul se formeaza prin 3 modalitati diferite: a) prezenta de incluziuni epitaliale embrionare ectodermice in urechea medie (colesteatom primitiv); b) patrunderea epidermului conductului in urechea medie prin perforatii preexistente ale membranei timpanice;
c)

invaginarea portiunii superioare a membranei timpanice in urechea medie (punga de retractie), ca urmare a scaderii presiunii aerului sin casa timpanului, in cursul obstructilor cronice ale trompei lui Eustachio (cel mai frecvent mecanism). Succesiunea fenomenelor patogenice este urmatoarea: vegetatii adenoide

(hipertrofia amigdalei faringiene) otita catarala cronica (otita sero mucoasa) punga de retractie a membranei timpanice in zonele cele mai slabe ale acesteia (pars flaccida si zona postero superioara a pars tensei) cresterea in dimensiuni a pungii si acumularea epiteliului descuamat la interior (colestom uscat) imprejurul colesteatomului cu descoperirea elementelor anatomice din vecinatate complicatii. Matricea (camasa) colesteatomului este proprietatea de a leza osul. Din cauza infectiei, portiuni din camasa se ulcereaza si apar granulatii de tesut conjunctiv (cand sunt mari se numesc polipi auriculari); prin ulceratii, infectia din interior vine in contact direct cu elementele inconjuratoare descoperite de colesteatom (dura mater, urechea interna, nervul facial, sinusul lateral), generand complicatii foarte grave. Din acest motiv, aceasta forma de otita a fost denumita maligna. Desi nu este tumora, colesteatomul se comporta tumoral.
14

CLASIFICARE
Otitele medii se clasifica in :
I.

Otite catarale: 1. 2. Otita medie catarala acuta; Otita medie catarala cronica (otita seroasa, otita sero mucoasa ). Otite supurate: 1. Otite medii supurate acute: - otita medie supurata acuta banala; - otita sugarului; - otitele medii in cursul bolilor infectioase (otite specifice). 2. Otite medii supurate cronice: - otita medie supurata cronica simpla; - otita medie supurata cronica colesteatomatoasa.

II.

15

CAP. I.3. EVALUAREA UNOR SEMNE SI SIMPTOME ALE PACIENTILOR CU OTITA MEDIE
OTITE CATARALE:
1. Otita medie catarala acuta: Simptomatologia este discreta: otalgia este moderata sau discreta si dureaza numai cateva ore (la copii), adesea este absenta (la adult). Bolnavul acuza hipoacuzie cu senzatia de plenitudine in ureche si autofonie (isi aude prea tare propria voce sau zgomotele produse de masticatie). El are senzatia de lichid in ureche, care se deplaseaza odata cu schimbarile de pozitie ale capului. Uneori apare un vertij. Hipoacuzia are caracter de transmisie, se poate modifica supa deglutitie, suflatul nasului sau stranut (ocazii cu care trompa se poate deschide). Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor clinice, a aspectului membranei timpanice, a hipoacuziei cu caracter de transmisie la probele de acumetrie (weber lateralizat la ureche bolnava, Rinne negativ) sau audiograma (pe care se observa pastrarea la nivel normal a curbei pe conducerea osoasa si coborarea intre 20 si 40 db a curbei pe conducerea aeriana). 2. Otita medie catarala cronica (otita seroasa, otita seromucoasa) Clinic: Hipoacuzia de tip transmisie , cu autofonie, reprezinta singurul simptom acuzat de bolnav.

16

II) OTITE SUPURATE:

1. Otite medii supurate acute: Otita medie supurata acuta banala Acumetric si audiometric se pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie, iar radiografia deceleaza voalarea sistemului pneumatic mastoidian. Laboratorul va depista o leucocitoza cu neutrofilie. Dupa o evolutie de 3-4 zile, se produce perforatia spontana a memranei timpanice (faza perforativa), ce aduce ameliorarea sau disparitia durerii si a febrei, dar hipoacuzia se accentueaza si in conductul auditiv extern apare otoreea purulenta. La inceput, puroiul este sero sanghinolent, apoi devine purulent franc sau muco purulent. La otoscopie, membrana timpanica este acoperita cu puroi pulsatil, foarte edematiata, nu pemite repararea sediului perforatiei si in profunzime se observa un punct stralucitor (o reflectare a luminii oglinzii noastre). Identificarea germenului din secretia otica si stabilirea sensibilitatii sale la antibiotice prezinta importanta pentru conducerea corecta a tratamentului. Otita sugarului Exista doua forme distincte de otita la sugar. Otita manifesta sau stenica, care are clinica si evolutia otitei supurate descrise mai sus. Sugarul este agitat, inapetent, febril. Palparea urechii, apasarea pe tragus (semnul Vacher), nu sunt fidele. Otoscopia este cea care stabileste diagnosticul. Otita latenta sau astenica, apare pana la varsta de 18 luni, nu atrage atentia pediatrului asupra urechii. Pe prim plan se afla semnele generale, organizate sub 3 sindroame: 1. Sindromul neuro toxic (paloare, torpore, hipotermie, extremitati reci, polipenee, convulsii, fenomene digestive).
17

2. 3.

Sindromul casectizant, cu subfebrilitati si scadere ponderala continua. Sindromul infectios, cu stare febrila prelungita. Otoscopia arata modificari minore ale membranei timpanice (ingrosari,

modificari de pozitie sau de culoare), ca procesul infectios este localizat in atica si antru, deci nu are raporturi directe cu membrana timpanica. Radiografiile executate in incidenta trans orbitara pun in evidenta voalarea antrului mastoidian. Diagnosticul este dificil, se bazeaza pe existenta unuia sau a mai multora din sindroamele amintite, pe radiografii, pe urmarirea cazului si colaborarea intre specialistul otolog si pediatru. Otitele medii in cursul bolilor infectioase (otite specifice) Otita gripala: Otoscopic se observa flictene violacee, pline cu un continut sero hemoragic, situate pe tegumentul partii profunde a conductului auditiv extern si pe suprafata membranei timpanice. Daca flictenele se sparg, continutul se elimina ca otoree sero hemoragica, in cantitate redusa. Flictenele se produc datorita vasculopatiei gripale. Urechea medie poate fi normala sau poate participa la boala fiind plina cu exudat seros sau sero hemoragic si in aceste cazuri otalgia si hipoacuzia sunt mai accentuate. Daca exudatul se infecteaza, otita devine purulenta. Gripa afecteaza si urechea interna, cu aparitia hipoacuziei neuro senzoriale si a unui sindrom vestibular. Diagnosticul pozitiv este facil in prezenta flictenelor care sunt caracteristice. La fel otita gripala este singura care poate determina aparitia otoreei la numai cateva ore de la debut. Diagnosticul diferential trebuie facut cu otita acuta catarala si cu cea supurata.

18

Otita scarlatinoasa este provocata de streptococul B-hemolitic, este adesea grava, avand un tratament necrozant. Ea lasa sechele importante cu distrugeri ale osisoarelor urechii. Rugeola determina otitele cu germeni banali, pe termen anergizant. Difteria otica este rara, propagarea se face din faringe, pe calea trompei. La ostocopie pot sa apara falsele membrane. Otita tuberculoasa este o complicatie a unei tuberculoze pulmonare, infectarea urechii se face prin sputa bacilifera a bolnavului. Manifestarile sunt caracteristice: membrana timpanica se perforeaza in multiple locuri, leziunile din casa timpanului sunt osteitice, cu zone de os descoperit de culoare alba si sechestre osoase. Este singura forma de otita care poate determina ruptura arterei carotide interne in canalul ei si aparitia unei hemoragii cataclismice. Zona zooster auriculara nu este de fapt o otita, ci o afectare a ganglionului geniculat al facialului. Se manifesta cu otalgie, aparitia unei eruptii veziculoase in conduct si in conca, plus o paralizie faciala de tip periferic. Uneori poate fi afectat si nervul acustico vestibular VIII cand apare hipoacuzie neuro senzoriala si sindrom vestibular (zona asociata). 2. Otite medii supurate cronice: Otita medie supurata cronica simpla Simptomatologia subiectiva se rezuma la hipoacuzie, care se accentueaza odata cu trecerea anilor si la otoree mucoasa sau micropurulenta, filanta. Obiectiv se observa o perforatie a membranei timpanice situata in pars tensa , cel mai des in jumatatea
19

inferioara si care nu atinge niciodata insertia osoasa a membranei timpanice (din acest motiv este considerata perforatie centrala, spre deosebire de perforatia din otita coleastomatoasa , care ajunge pana la osul pe care se insera membrana timpanica si se numeste marginala). Perforatia poate avea dimensiuni variabile, poate fi reniforma, poate cuprinde majoritatea suprafeti pars tensei. Secretiile sunt filante, mucoasa casei este congestionata in puseele inflamatorii si aparent normala intre pusee. Acumetria si audiograma depisteaza o surditate de transmisie, dar dupa mai multi ani de evolutie se adauga si o componenta neuro senzoriala, hipoacuzia devenind mixta. Otita medie supurata cronica colesteatomatoasa Simptomatologia este discreta, se instaleaza insidios, de obicei din prima copilarie, nu atrage atentia unui bolnav care nu este prea pretentios cu sanatatea lui si care s-a obisnuit cu situatia urechii, motiv pentru care adesea bolnavul se prezinta tarziu, deranjat de o discreta hipoacuzie, dar mai ales de o otoree redusa cantitativ, insa deosebit de fetida. Alteori bolnavul se adreseaza medicului atunci cand otoreea devine sanguinolenta (marturie a prezentei granulatiilor si polipilor, care sangereaza usor, adesea spontan) si nu este exclus ca prima vizita la medic sa fie determinata de aparitia unei complicatii a bolii. Obiectiv se constata o perforatie in jumatatea superioara a membranei timpanice situata ori in pars flaccida (membrana lui Shrapnell), ori in cadranul postero superior. Caracteristic este faptul ca perforatia este marginala, adica in contact cu osul pe care se insera membrana timpanica. Din perforatie se scurge un puroi fetid, uneori sanguinolent, iar dupa aspirarea puroiului se pot observa lamele albicioase, tegumentare, semnul de certitudine al otitei medii supurate cronice coleastomatoase.

20

Se pot observa granulatii si polipi, de culoare rosie vie, care sangereaza la atingerea cu canula de aspiratie. Examenul functional al urechii pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie. Laboratorul poate identifica flora, cel mai adesea mixta formata din bacili gram negativi (coli, pioceanic, proteus) si stafilococi, toti cu o cunoscuta rezistenta la antibiotice. Examenul radiologic pune in evidenta leziuni distructive, erodari ale peretilor ososi ai urechii, concomitent cu o reducere a pneumatizarii apofizei mastode.

CAP.1.4. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

NOTIUNI GENERALE SI INGRIJIRI DE NURSING
In cadrul serviciilor medicale oferite bolnavilor, asistenta medicala poate interveni la nivelul sursei de dificultate direct sau asupra manifestarilor de dependenta. In otita, asistenta medicala poate interveni la nivelul manifestarilor de dependenta cauzate de: Durerea otalgie; Otoree; Febra; Hipoacuzie; Procesul infectios.
21

In examinarea si tratamentul pacientilor cu dureri, asistenta medicala trebuie sa foloseasca intotdeauna un limbaj si o atitudine adecvata. Inaintea aplicarii oricarui tratament antialgic, asistenta medicala are obligatia de a informa pacientii despre acestea, facandu-i cunoscute incidentele si accidentele ce pot aparea. Trebuie avut mereu in vedere sa nu producem suferinte suplimentare inutile cu tratamentul prescris, care pot accentua durerea sau suferinta de baza. La stabilirea dozei de medicamente se va tine cont de o serie de factori individuali legati de greutate, dimensiuni corporale, varsta, bioritm, starea de boala. Pacientilor in varsta li se vor administra medicamente putine, bine alese, absolut necesare, administrate dupa scheme simple, in doze minime eficiente. Durerea fiind un sindrom complex, afectiv emotional si motivational cu implicatii familiale, profesionale si sociale, este insotita de tulburari psihice, anxietate, depresie, care ii dau pacientului un comportament stigmatizat. Pacientul are tendinta de izolare, are sentimentul de inferioritate si o viziune anticipativa negativa asupra bolii si durerii sale, fenomen care ii agraveaza durerea si ii fac dificil tratamentul. Asistenta medicala va actiona asupra pacientilor prin controlul atentiei, prin distractii, invatarea unor manevre de abilitate, jocuri logice, manevre de relaxare fizica si psihica. O modelara sociala se poate face prin prezentarea altor cazuri si prin discutii cu pacientii, lucru care ii determina cresterea tonusului psihic si distragerea atentiei de la propriile preocupari. Pacientii vor avea o stare anticipativa pozitiva, optimista. La nevoie se apeleaza la ajutorul medicului psihiatru, la specialistul de asitenta sociala, in cazul in care pacientul are si alte probleme familiale, sociale care se adauga suferintei bolii si care il pot duce la neputinta sau refuzarea aplicarii tratamentului.

22

ASIGURAREA CONTITIILOR DE SPITALIZARE

Asistenta medicala trebuie ca pe tot parcursul spitalizarii unui bolnav sa-i asigure acestuia toate conditiile , corelat cu boala sau bolile sale. Ea va educa pacientul sa isi asigure conditiile igienice din salon si va contribui personal la aerisirea acestuia. De asemenea, va schimba lenjeria de corp sau de pat (eliminari, otoree etc.), asigurand si igiena locala riguroasa atunci cand este cazul.

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE

Asistenta urmareste la indicatia medicului: - temperatura se masoara dimineata si seara, se noteaza in foaia de temperatura; daca este cazul, combate febra cu antipiretice, comprese sau impachetari reci; - pulsul se masoara de 2-3 ori/zi la artera radiala, dupa un repaus de 15minute si se noteaza; - tensiunea arteriala se masoara cu ajutorul tensiometrului, la nivelul arterei humerale si valorile se noteaza; - frecventa respiratiilor se masoara numarand miscarile de expansiune ale toracelui si se noteaza; - eliminarile de materii fecale si urina si corelarea lor cu varsta, ingestia de lichide, starea de nutritie astfel incat pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic si nutritional.

23

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE SI PATOLOGICE

Asistenta se ocupa de recoltarea de sange venos si capilar in vederea cercetarii valorilor analizelor de laborator ale pacientului, in seringi sterile cu ace sterile (numai de unica folosinta). Participa activ la investigatiile imagistice, pregatind psihic pacientul pentru ele si ii ofera acestuia cat mai multe informatii corecte privind explorarile paraclinice la care va fi supus.

ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI SIMPTOMATIC SI ETIOLOGIC

La indicatia medicului, administreaza pacientului medicatia simptomatica si etiologica fie intramuscular, fie subcutan, fie in perfuzie endovenoasa sau local.

24

CAP.I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE SI TRATAMENT

I) OTITE CATARALE:
1. Otita medie catarala acuta Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor clinice, a aspectului membranei timpanice, a hipoacuziei cu caracter de transmisie la probele de acumetrie (webwr lateralizat la urechea bolnava, Einne negativ) sau audiograma (pe care se observa pastrarea la nivel normal a curbei pe conducerea osoasa si coborarea intre 20 si 40db a curbei pe conducerea aeriana). Impedantmetria va depista reducerea presiunii aerului in urechea medie. 2. Otita medie catarala cronica (otita seroasa, otita sero - mucoasa) Ostocopic se constata retractia membranei timpanice, cu manerul ciocanului orizontalizat si modificarea triunghiului luminos. Membrana timpanica capata o culoare galbuie mata, caracteristica, comparata cu hartia inmuiata in ulei. Acumetria, audiograma si impedantmetria arata aceleasi modificari ca la otita catarala acuta. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza aspectului clinic, evolutia cronica, probele de audiometrie, dar mai ales pe aspectul impedantogramei care poate constata inlocuirea cu lichid a aerului din urechea medie si imobilizarea consecutiva a membranei timpanice.

25

Impedantmetria este o metoda de explorare a constantelor fizice ale urechii medii si are aplicatii in special la copii, unde audiograma nu se poate face sau se face foarte dificil.

II. OTITE SUPURATE:

1. Otite medii supurate acute: Otita medie supurata acuta banala Acumetric si audiometric se pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie, iar radiografia deceleaza voalarea sistemului pneumatic mastoidian. Laboratorul va depista o leucocitoza cu neutrofilie. Dupa o evolutie de 3-4 zile, se produce perforatia spontana a membranei timpanice (faza perforativa), ce aduce ameliorarea sau disparitia durerii si a febrei , dar hipoacuzia se accentueaza si in conductul auditiv extern apare otoreea purulenta. La inceput, puroiul este sero sanghinolent, apoi devine purulent franc sau micro purulent. La otoscopie, membrana timpanica este acoperita cu puroi pulsatil, foarte edematiata, nu permite repararea sediului perforatiei si in profunzime se observa un punct stralucitor (o reflectare a luminii oglinzii noastre). Identificarea germenului din secretia otica si stabilirea sensibilitatii sale la antibiotice prezinta importanta pentru conducerea corecta a tratamentului. Otita sugarului Exista doua forme distincte de otita la sugar. Otita manifesta sau stenica, care are clinica si evolutia otitei supurate descrise mai sus. Sugarul este agitat, inapetent, febril. Palparea urechii, apasarea pe tragus (semnul Vacher), nu sunt fidele. Otoscopia este cea care stabileste diagnosticul.

26

Otita latenta sau astenica, apare pana la varsta de 18 luni, nu atrage atentia pediatrului asupra urechii. Pe prim plan se afla semnele generale, organizate sub 3 sindroame: 1. Sindromul neuro toxic (paloare, torpore, hipotermie, extremitati reci, polipenee, convulsii, fenomene digestive). 2. 3. Sindromul casectizant, cu subfebrilitati si scadere ponderala continua. Sindromul infectios, cu stare febrila prelungita. Otoscopia arata modificari minore ale membranei timpanice (ingrosari, modificari de pozitie sau de culoare), ca procesul infectios este localizat in atica si antru, deci nu are raporturi directe cu membrana timpanica. Radiografiile executate in incidenta trans orbitara pun in evidenta voalarea antrului mastoidian. Diagnosticul este dificil, se bazeaza pe existenta unuia sau a mai multora din sindroamele amintite, pe radiografii, pe urmarirea cazului si colaborarea intre specialistul otolog si pediatru. Otitele medii in cursul bolilor infectioase (otite specifice) Otita gripala: Otoscopic se observa flictene violacee, pline cu un continut sero hemoragic, situate pe tegumentul partii profunde a conductului auditiv extern si pe suprafata membranei timpanice. Daca flictenele se sparg, continutul se elimina ca otoree sero hemoragica, in cantitate redusa. Flictenele se produc datorita vasculopatiei gripale. Urechea medie poate fi normala sau poate participa la boala fiind plina cu exudat seros sau sero hemoragic si in aceste cazuri otalgia si hipoacuzia sunt mai accentuate. Daca exudatul se infecteaza, otita devine purulenta. Gripa afecteaza si urechea interna, cu aparitia hipoacuziei neuro senzoriale si a unui sindrom vestibular. Diagnosticul pozitiv este facil in prezenta flictenelor care sunt caracteristice.
27

2. Otite medii supurate cronice: Otita medie supurata cronica simpla Acumetria si audiograma depisteaza o surditate de transmisie, dar dupa mai multi ani de evolutie se adauga si o componenta neuro senzoriala, hipoacuzia devenind mixta. Radiologic se pune in evidenta o diminuare sau o disparitie a sistemului pneumatic mastoidian (mastoida eburnata).

Otita medie supurata cronica colesteatomatoasa Examenul functional al urechii pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie. Laboratorul poate identifica flora, cel mai adesea mixta formata din bacili gram

negativi (coli, pioceanic, proteus) si stafilococi, toti cu o cunoscuta rezistenta la antibiotice. Examenul radiologic pune in evidenta leziuni distructive, erodari ale peretilor ososi ai urechii, concomitent cu o reducere a pneumatizarii apofizei mastode. Diagnosticul pozitiv se stabileste pe aspectul otoscopic, mai ales pe localizarea superioara si marginala a perforatiei si pe prezenta lamelor albe de colesteatom.

28

TRATAMENT
I) Otite catarale: 1. Otita medie catarala acuta
Tratamentul afectiunii este axat pe eforturile de repearmilizare a trompei prin instilatii nazale de vasoconstrictoare (Efedrina, Nafazolina). Se poate recomanda aplicarea de caldura pe regiunea auriculara (punga cu sare, incalzita, perna electrica), dar cu prudenta, intrucat bolnavii au tendinta de a exagera, producandu-si arsuri. Tratamentul poate fi completat cu antiinflamatoare (nesteroidice), fluidificante ale secretiilor (Acetilcisteina, Ambroxol, Brofimen). Dupa 10-15 zile, numai daca secretiile nazale au disparut, se poate recomanda Vasalva sau insuflatii tubulare. 2. Otita medie catarala cronica (otita seroasa, otita sero mucoasa ) Tratamentul are drept scop evacuarea exudatului vascos din urechea medie. La adulti se practica insuflatii tubare, care in introducerea de aer sau/si medicamente in urechea medie (hidrocortizon, fluidificante ale mucusului). Daca se introduce numai aer, se aplica o para de cauciuc la nara bolnavului, cealalta narina se panseaza si se apasa puternic pe para in momentul in care bolnavul pronunta o silaba, pentru a ridica valul palatin si a se putea crea o presiune in rinofaringe care sa deschida orificiul trompei. O metoda mai eficace este de a introduce aerul sau medicamentele printr-un tub metalic incurbat, varful introducandu-se in orificiul faringian al trompei. Daca insuflatiile nu au efectul scontat, se practica o mica incizie a membranei timpanice si se aplica in acest orificiu un tubulet de material plastic de forma unui
29

mosorel (adica usor evazat la extremitati, pentru a nu fi eliminat cu usurinta din locul aplicarii) si care are rolul de a permite intrarea aerului in urechea medie. In acest fel, membrana isi reia pozitia normala si redevine vibratila (auzul se normalizeaza imediat), iar exudatul poate fi drenat prin trompa pana in rinofaringe, prin metodele proprii de clearance, pentru ca acum, in locul lichidului poate patrunde aerul. Metoda, denumita impropriu drenaj transtimpanic, este utila in special la copiii care nu suporta insuflatiile tubare. Tubuletul de plastic se mentine in jur de 3 luni, perioada in care este interzisa intrarea apei in conductul auditiv extern, pentru a evita infectarea urechii medii.

II) Otite supurate:

1. Otite medii supurate acute: Otita medie supurata acuta banala Tratamentul fazei preperforative este in principal cu antibiotice, de predilectie cu Aoxicilina sau Augumentin (Amoxacilina + Acid clavulanic). In caz de alergie la Blactamide se administreaza Eritromicina sau Rovamicina. Nu este recomandabil a se incepe un tratament antibiotic cu cefalosporine, ele trebuie pastrate ca tratament de rezerva in cazul in care Amoxacilina s-a dovedit ineficace (Cefaclor, Ceftibuten). Tratamentul trebuie continuat 10 zile, alminteri otita nu se vindeca si fenomenele clinice vor reaparea. Otita supurata acuta este un exemplu pentru eficacitatea unui tratament antibiotic bine condus: majoritatea se vindeca si nu necesita timpanotomie. Impotriva durerii se recomanda antalgice (Paracetamol) iar, local se poate instila Boramid, solutie uleioasa care trebuie usor incalzita inainte de utilizare. Vasoconstrictoarele nazale, caldura locala ajuta la usurarea suferintelor bolnavului.
30

Daca insa otita este surprinsa tarziu pentru ca antibiotocele sa mai poata actiona eficient, cand membrana timpanica bombeaza, se recomanda timpanotomia (numita si miringotomie), care permitand eliminarea puroiului scurteaza evolutia bolii si previne complicatile. Interventia se face cu anestezie de contact la adulti, aplicand pe membrana timpanica o buleta de vata imbibata in solutie Bonain (Mentol + Fenol = Cocaina in parti egale) sau in Fenol, dupa 10 minute anestezia s-a instalat. La copii si la cei emotivi se prefera anestezia generala (de scurta durata). Interventia consta in efectuarea unei incizii radiale de aproximativ 3mm in jumatatea inferioara a membranei timpanice. Se utilizeaza optica maritoare, preferabil microscopul operator. Unii autori prefera doar o punctie a membranei, urmata de aspirarea puroiului. Din primele picaturi se recolteaza pentru examen bacteriologic. Metoda clasica, de incizie cu bisturiu special (timpanotomul) fara optica maritoare, trebuie abandonata. Tratamentul fazei perforative se face tot cu antibiotice pe cale generala, in plus se fac aspiratii ale secretiei purulente si se protejeaza urechea prin introducerea unui dop de vata sterila in conduct. Daca vindecarea intarzie, existand o tendinta la cronicizarea, se pot face instalatii auriculare cu alcool boricat 4% sau cu solutii de antibiotice care nu afecteaza urechea interna (cloranfenicol, colimicina). Otita sugarului Tratamentul fomei stenice este identic cu cel descris inainte. Pentru forma astenica, se recomanda deschiderea chirurgicala a antrului mastoidian (antrotomie), dupa redresarea starii generale micului pacient. Otitele medii in cursul bolilor infectioase (otite specifice)
31

Gripala: antalgice, antigripale, iar daca exista riscul unei supra infectii microbiene (manifestat prin persistenta si accentuarea otalgiei) se recomanda Amoxicilina. Zonna zoster: Tratamentul cortizonic este contestat, se recomanda Acyclovir (Zovirax), vitamine, neurotrope. 2. Otite medii supurate cronice: Otita medie supurata cronica simpla Tratamentul vizeaza oprirea supuratiei, preintampinarea recidivelor, in vederea unei reparatii chirurgicale cu scop functional. Se vor trata cauzele nazale si faringiene. Tratamentul local consta in aspirarea secretiilor din conduct si din urechea medie si din instalatii cu substante dezinfectante, ca de exemplu: Rp./Acid boric 4 gr. Alcool 70% 100 gr. M.F.SOL D.S. Picaturi in ureche de 2-3 ori / zi. Specialistii pot recomanda instilatii cu solutii antibiotice in combinatie cu cortizon. (de exemplu: Solutie otica cu cloranfenicol si flocinolon produs tipizat). Este cu desavarsire interzisa utilizarea de antibiotice ototoxice (neomicina, gentamicina sau altele) pentru ca ele provoaca pierderea rapida a auzului, cu consecinte medicolegale. Inainte de instilarea unei solutii intr-o ureche care are o perforatie a membranei timpanice, medicul trebuie sa citeasca cu atentie compozitia medicamentului, indicatiile si contra indicatiile, precum si modalitatea de utilizare. Bolnavul va fi instruit sa evite suflatul nasului cu presiune excesiva sau a ambelor fose concomitent, pentru a evita introducerea secretiilor nazale in urechea medie.
32

Patrunderea apei in ureche trebuie de asemenea evitata prin introducerea in conduct a unui dop de vata imbibat in ulei (alimentar) si apoi stors, ori de cate ori bolnavul isi spala parul, iar imersiunea capului in apa la piscina sau la mare este interzisa. Daca urechea se poate mentine uscata mai mult de un an, se poate incerca repararea chirurgicala a ei (timpano plastie ), dar numai peste varsta de 20 ani, pentru ca sub acesta varsta exista un risc notabil de aparitie a unei recidive infectioase care compromite rezultatul chirurgical. Otita medie supurata cronica colesteatomatoasa. Tratamentul de baza este cel chirurgical,de indepartare a colesteatomului. Interventia se numeste evidare petro-mastoidana si consta in indepartarea osului care separa cavitatile atico-mastoidiene (pline de colesteatom) pentru ca aceste cavitati sa devina vizibile din conduct. Colesteatomul se decoleaza si se extirpa. Evidarea poate fi extinsa sau mai limitata,in functie de extinderea leziunilor. Uneori se poate executa in aceeasi sedinta chirurgicala si reperatia anatomofunctionala a urechii medii (timpanoplastia). Tratamentul conservator este adjuvant si consta in toaleta zilnica a urechii,prin aspirarea puroiului, instilarea de solutii dezinfectante sau cu antibiotice (nu onotoxice), extirparea polipilor care obstureaza conductul sau produc retentia puroiului. Tratamentul cu antibiotice in general are indicatii numai in puseele de acuzitare, sau cand o complicatie este iminenta, dar antibioticele trebuie alese dupa efectuarea antibiogramei (de obicei este necesar Ceftadizimul si/sau Ciprofloacina).

33

CAP.I.6. EVALUAREA (EVOLUTIE,COMPLICATII,PROGNOSTIC)

EVOLUTIA
I) Otite catarale: Otita medie catarala acuta: are in general o evolutie favorabila autolimitata. Otita medie catarala cronica (otita seroasa, otita seromucoasa) :are in

1. 2.

general o evolutie favorabila. II) Otite supurate: 1. Otite medii supurate acute: Otita medie supurata acuta banala: Dupa o evolutie de 3-4 zile, se produce perforatia spontana a membranei timpanice (faza perforativa), ce aduce ameliorarea sau disparitia durerii si a febrei, dar hipoacuzia se accentueaza si in conductul auditiv extern apare otoreea purulenta. La inceput puroiul este sero-sanghinolent, apoi devine purulent franc sau muco-purulent. Identificarea germenului din secretia otica si stabilirea sensibilitatii sale la antibiotice prezinta importanta pentru conducerea corecta a tratamentului.7 Dupa aproximativ 3 saptamani de evolutie, otita medie supurata se vindeca. Otoreea dispare prima apoi perforatia se inchide spontan, dar recuperarea auzului este mai tardiva.

34

Daca germenul este prea virulent, daca organismul se apara prost, daca perforatia a fost prea sus situata sau prea mica si nu a drenat eficient, daca tratamentul a fost eronat sau prea scurt, otita se poate complica sau croniciza. Chiar daca supuratia dispare, o perforatie prea mare ramane definitiva, determinand o hipoacuzie de tranzmisie reziduala. Se descriu forme clinice supra-acute, subacute, forme localizate la atica (aticite). Antibioterapia poate masca simptomologia otitei, mai ales la copii, fara sa o vindeca, prilej de cronicizare sau complicatii. Otita sugarului: Evolutia otitei lente este grava, prin accentuarea sindromurilor amintite sau complicatiilor endrocraniene care pot sa apara. Otite medii in cursul bolilor infectioase (otite specifice): Otita gripala: daca flictenele se sparg, continutul se elimina ca otoreea serohemoragica, in cantitate redusa. Flictenele se produc datorita vasculopatiei gripale. Urechea medie poate fi normala sau poate participa la boala fiind plina cu exudat seros sau sero-hemoragic si in aceste cazuri otalgia si hipoacuzia sunt mai accentuate. Daca exudatul se infecteaza otita devine purulenta. Gripa afecteaza si ureche interna, cu aparitia hipoacuziei neuro-senzoriale si a unui sindrom vestibular. Otita scarlatinoasa: este provocata de streptococul B-hemolitic, este adesea grava, avand un caracter necrozant. Ea lasa sechele importante, cu distrugeri ale osisoarelor urechii. Rujeola determina otitele cu germeni banali pe un termen anergizant.

35

Difteria otica este rara, propagarea se face din faringe, pe calea trompei. La otoscopie pot sa apara falsele membrane. Otita tuberculoasa: este singura forma de otita care poate determina ruptura arterei carotide interne in canalul ei si aparitia unei hemoragii cataclismice. Zona zooster ariculara nu este de fapt o otita, ci o afectare a ganglionului geniculat al facialului. 2. Otite medii supurate cronice: Otita medie supurata cronica simpla: Boala evolueaza de multe ori toata viata, cu perioade linistite, cand otoreea inceteaza, intretaiate de pusee acute, declansate de rinite si faringite acute virale, de patrunderea apei in ureche cand apare otalogie, otoree abundenta. Otita medie supurata cronica colesteatomatoasa: Evolutia este indelungata, adesea toata viata. Perioade linistite cand supuratia pare ca a disparut, sunt intrerupte de pusee de acuzitate, cand apare un alt germen infectat, mai virulent decat precedentul, de apa care patrunde in ureche prin conduct, sau pe calea trompei. In puseul acut, bolnavul acuza otalgie si supuratie abundenta. Odata cu trecerea anilor, leziunile sunt tot mai extinse, apare si o suferinta din partea urechii interne (datorita intoxicarii ei cu toxinele microbiene din focarul imflamator, care strabat membrana ferestrei rotunde). Complicatiile apar cu predilectie in cursul puseelor acute.

36

Boala are o slaba tendinta de vindecare spontana, care se intampla atunci cand se erodeaza zidul atrical si colesteatomul se elimina singur in conductul auditiv extern. Multi bolnavi sufera de otita medie supurata cronica colesteatomatoasa la ambele urechi. Se intampla ca cele doua feluri de otita supurata cronica sa coexiste in aceeasi ureche. Din cauza complicatiilor frecvente si grave, prognosticul acestei otite nu este favorabil.

SECHELELE OTITELOR
Dupa stingerea procesului inflamator, otitele lasa sechele care afecteaza anatomia si fiziologia urechii medii sau a celei interne. Sunt 3 forme clinice de sechele: sechele simple, timpanoscleroza, fibroadeziva. Sechelele simple ale otitelor Vindecarea unei otite care lasa o perforatie a membranei timpanice, o intrerupere a lantului osicular (prin eroziune), eventual ambelor leziuni, poarta denumirea de sechele simple. Bolnavul se plange de hipoacuzie de tip tranzmisie, care nu evolueaza. Tratamentul acestui tip de sechele este chirurgical. Repararea membranei timpanice (miringoplastoia) se face cu grefe de tesut conjunctiv, asezate pe sub perforatie ca un petic. Refacerea continuitatii lantului de osisoare se numeste timpanoplastie si consta in inlocuirea osisorului erodat prin asezarea lui in alt mod (transpozitie), prin hemografe sau piese de material plastic, ceramica sau metal inoxidabil. Nu este necesara reconstructia identica a lantului osicular, chirurgul urmareste de fapt realizarea unei legaturi intre membrana timpanica si platina scaritei, chiar daca se creaza un alt model de transmisie asunetului. Rezultatele chirurgicale sunt bune, ele depasesc 70% recuperari de auz.
37

Timpanoscleroza Timpanoscleroza consta intr-o impregnare cu calciu si o degenerescenta hialina a micoasei urechii medii, care conduce la imobilizarea osisoarelor urechii. Sechelea apare ca urmare a otitelor supurate, in mod special otita medie supurata cronica simpla. Bolnavul acuza hipoacuzie de tip transmisie. La otoscopie se observa impregnari calcare ale membranei timpanice, vechi perforatii cicatrizate, fara fenomene inflamatorii vizibile. Prin perforatie mucoasa casei timpanului se vede foarte ingrosata. Audiograma are o hipoacuzie de transmisie, uneori hipoacuzie mixta predominant de transmisie. Tratamentul este chirurgical, dar mobilizarea osisoarelor se face cu multa dificultate, ele trebuie decorticate de mucoasa. Rezultatele nu sunt atat de bune in comparatie cu cele obtinute in cazul echelelor simple. Cand auzul bolnavului nu s-a putut recupera in mod satisfacator, se recomanda proteza auditiva. Fibroadeziva Otita fibroadeziva urmeaza otitelor catarale cronice prin permanetizarea obstructiei trompei lui eustachio, disparitia aerului din urechea medie si transformarea scleroasa, retractila a mucoasei din casa timpanului (atelectazia urechii medii). Pe alocuri se gasesc pungi de lichid vascos, iar examenul histopatologic al mucoasei arata ca procesul inflamator nu este niciodata complet stins. Bolnavul se plange de hipoacuzie care evolueaza in timp si cu acufene. Examenul ostocopic pune in evidenta o membrana timpanica alipita de peretele intern al casei, cu manerul ciocanului in pozitie orizontala. Audiograma arata o hipoacuzie mixta, iar examene repetate confirma degradarea treptata a auzului.
38

Tratamentul chirurgical are sanse de succes numai la inceputul bolii, mai tarziu nu mai are indicatie si proteza auditiva ramane singura solutie pentru ca bolnavul sa-si pastreze posibilitatile de comunicare auditiva cu cei din jurul sau.

COMPLICATIILE OTITELOR
MASTOIDITA Mastoidita este inflamatia supurativa a apofizei mastoide, ce intereseaza totdeauna structura osoasa a acesteia. Este cea mai frecventa complicatie a otitelor. Mastoidita acuta apare in cursul otitelor acute. Germenii microbieni sunt cei care au determinat otita acuta, dar virulenta lor este mai mare. Factorii favorizanti sunt reprezentati de o perforatie prea mica, ineficienta, de un tratament incorect, de un teren deficitar (distrofie, diabet, imuno-deficienta). Anatomopatologic, apar ulcerari ale muco-periostului celulelor mastoidiene ce permit producerea osteitei purulente care distruge structurile mastoidiene si septurile osoase intercelulare se topesc, instalandu-se un abces mastoidian care se deschide spontan la exteriorul mastoidei, dar nu rareori inspre endocraniu. Si in cursul otitelor medii acute supurate se gaseste puroi in celulele mastoidei, dar lipsesc ulcerarile mucoasei si mai ales osteita. Simptomatologie. Purtatorul unei otite acute, veche la care se agraveaza, durerile mastoidiene care devin pulsatii si cresc in intensitate,otoreea devine abundenta, alteori, aparent paradoxal, se opreste (fenomenul de retentie). Apofiza mastoida devine foarte sensibila la palpare, apoi se congestioneaza, se tumefiaza, santul retro-auricular dispare, pavilionul este impins inainte, fenomene care apartin stadiului de abces subperiostal. In finl apare o fisura a tegumentului retro-articular prin care se dreneaza putoiul din mastoida.
39

Otoscopia pune in evidenta o otoree abundenta, pulsatila, tegumentul peretelui posterior al conductului este dezlipit si impins spre lumen. Examenul functional depisteaza o hipoacuzie de transmisie, uneori semne de iritare vestibulara. Audiometria arata hipoacuzie de transmisie, examenul bacteriologic al secretiei otice identifica agentul patogen si antibiograma poate avea mare valoare. Radiografia mastoidei arata o valoare a celulelor si, mai important, disparitia septurilor osoase intercelulare. Forme clinice. In afara de forma clasica, expusa mai sus, se pot descrie si alte forme, dupa modul de exteriorizare al coletiei: Mastoida cervicala tip Bezold, cand puroiul se exteriorizeaza prin varful apofizei mastoide in teaca muschiului sterno-cleido-mastoidian. Bolnavul prezinta o tumefactie laterocervicala inalta si torticolis. Petrozita, care apare prin prinderea celulelor de la varful stancii temporale. Puroiul decoleaza dura mater, formand un abces extredural, cu instalarea semnelor de suferinta a nervilor care trec pe la varful stancii (nevralgia trigeminala si diplopie in privirea laterala de partea bolnava, prin afectarea lui V si V1). Pertozita are o gravitate deosebita. Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor clinice si a examenului radiologic. Diagnosticul diferential poate fi facut cu un furuncul al conductului sau cu o otita externa difuza cu adenita supurata retroauriculara (santul reto-auricular este pastrat) cu o reticuloza sau cu o tumora maligna. Tratamentul mastoidei este chirurgical si consta in indepartarea peretelui extern al apofizei mastoidei si chiuretarea celulelor, interventie ce poarta numele de mastoidectomie. Tratamentul cu antibiotice este srtict neesar. Restul ingrijirilor au fost descrise la tratamentul otitei supurate acute. Mastoidita cronica apare ca o complicatie a otitei medii supurate cronice colesteatomatoase, cand apare o retentie a secretiilor purulente in interiorul mastoidei
40

si aceasta se exteriorizeaza strabatand grosimea pereteluiosos extern al mastoidei. Odata ajuns subperiostal, semnele clinice locale sunt la fel ca cele ale mastoiditei acute. Tratamentul consta in interventia chirurgicala pentru colesteatom. Osteomielita temporalului este o complicatie rara, dar grava a otitelor la varsta copilariei. Manifestarile clinice sunt zgomotoase, stare generala este grava, uneori apar semne de septicemie. Scuama temporala prezinta tumefactii ce tradeaza suferinta osului subjacent. Tratamentul este chirurgical, de indepartare a focarelor, dar trebuie completat cu ambioterapie puternica. Deoarece se complica des cu meningita, afectiunea are un prognostic rezervat. PARALIZIA FACIALA DE CAUZA OTITICA Paralizia faciala poate aparea in toate formele de otita si ca accident operator in interventiile chirurgicale pentru otite. In otitele acute, mai ales in formele supurate, prin propagarea inflamatiei la canalul facial. Endemul inflamator din interiorul canalului determina compresiunea vasa nervorum, deoarece canalul, fiind osos, este inextensibil, producandu-se o ischemie a nervului. In otitele cronice, nervul este descoperit, apoi comprimat de colesteatom. Din punct de vedere clinic, paralizia imbraca aspectul periferic (paralizie flasca unilaterala completa): asimetrie faciala, devierea gurii de partea sanatoasa, stergerea cutelor frontale si a santului nazo-genian. Miscarile voluntare si emotionale sunt abolite: ochiul nu poate fi inchis, bolnavul nu poate sa fluiere sau sa-si arate dintii. In timpul masticatiei, mancarea se aduna intre obraz si arcadele dentare.
41

Diagnosticul trebuie sa stabileasca etiologia otitica, eliminandu-se alte cauze: traumatisme, tumorile, paralizia a figore. Starea functionala a nervului se stabileste prin teste de eletro-fiziologie.Prognosticul functional este bun in otitele acute, mai slab in cele cronice si rezervat in cazul de traumatism chirurgical. Tratamentul consta in terapia corecta a otitei acute, in otita coleasteatomatoasa fiind necesara interventia chirurgicala. In caz de lezare intra-operatorie, descoperirea nervului, inventarierea leziunilor si repararea sa chirurgicala se impune. In asemenea situatii, uneori este necesara aplicarea unei grefe de nerv. Rezultatul tratametului paraliziilor faciale in otite sunt in general bune. Pot ramane sechele, care constau in sinkinezii (musculatura hemifetei nu se mai poate contracta izolat, ci numai in bloc), pareze, contractura sau paralizie flasca. Daca nu sau obtinut rezultate cu tratamentul descris, se pot face ulterior neuro-anastomoze cu nervul hipoglos, cu facialul de partea opusa, sau se pot face transpozitii neuromusculare din alte zone ale corpului. Labirintele vor fi tratate la capitolul rezervat patologiei urechii interne. Complicatiile endocraniene ale otitelor Urechea medie si apofiza mastoda au raporturi apropiate cu endocraniul. Astfel, intre atica si fosa cerebrala mijlocie exista o lama de os subtire ( tegmen tympani), despartit in doua portiuni de catre sutura petroscuamoasa interna, care se sudeaza, dar care poate ramane uneori dehiscenta. Tegmen Tympani este traversat de mici vase sanguine. Mastoida vine in raporturi cu fosa cerebeloasa si cu sinusul venos lateral (sigmoidian). Procesele supurative ale urechii mijlocii pot ajunge in endocraniu pe trei cai: 1. Prin contiguitate, erodand osul si insamantand direct structurile endocraniene. Este cazul colesteatomului.
42

2. Pe cai vasculare, mai ales venoasa (in otitele acute sau cronice acutizate).
3.

Pe cai anatomice perforate: dehiscente osoase, suturi largi, fracturi

neconsolidate, calea labirintului (de unde se propaga in endocraniu prin conductul auditiv intern, canalul endolimfatic sau prin apeductul melcului).

Abcesul extradural este o complicatie frecventa, adesea stadiu intermediar pentru complicatiile ce depasesc dura mater. El este o colectie purulenta situata intre planul osos si dura mater. Meningele de pe fata antero-superioara a stancii este usor decolabil si favorizeaza aparitia abcesului extradural. Cauza principala o constituie otita medie supurata cronicacolesteatomatoasa. Manifestarile clinice constau in crize de hemicramie cu iradiere in orbita, sindrom febril si adesea sindrom de iritatie meningeala (redoarea cefei, rahialgii, cefalee difuza, LCR hipertensiv). Uneori apare si un sindrom de hipertensiune intracraniana, deoarece abcesul ocupa spatiu intr-o cutie extensibila. Diagnosticul clinic este de suspiciune, el se confirma la tomografia computerizata sau intraoperator. Diagnosticul diferential trebuie facut cu meningita septica difuza si cu abcesul cerebral. Tratamentul este eminamente chirurgical, de urgenta si consta in evidarea perto-mastoidiana si indepartarea tablei osoase ce il separa de urechea medie sau masteoida (craniectomie). Meningita otica (otogena) In majoritatea cazurilor este vorba despre meningita difuza, forme localizate se intalnesc rar. Otita care genereaza meningita este ori cea colesteatomatoasa, ori otita acuta supurata. Anatomopatologic poate fi meningita seroasa sau purulenta. Simptomatologia de debut consta in cefalee difuza, rahialgii, alterarea starii generale, febra, fotofobie. Bolnavul acuza durere la apasarea cefei. In perioada de stare se
43

instaleaza triada: cefalee, varsaturi, constipatie. Febra este inalta, prezinta redoarea cefei, hiperalgie cu hiperestezie cutanata, contracturi (trismus, orto-episonus), mioza, tulburari de vedere, exagerarea reflexelor osteo-tendinoase, puls si respiratie aritmica, oligurie. Evolutia este grava, spre exitus, prin paralizii diverse si in final paralizie bulbara. Daca tratamentul este precoce si corect, se poate vindeca, deseori cu sechele neurologice. Diagnosticul se stabileste pe baza semnelor de meningita la un bolnav cu otita acuta supurata, otita medie supurata cronica colesteatomatoasa, mastoidita sau abces extradural. Punctia lombara este obligatorie si se poate descoperii de la inceput un lichid cefalo-rahidian hipertensiv, albuminorahie cu Pandy pozitiv, cresterea elementelor celulare (meningita seroasa), apoi apar leucocite intacte (mmeningita puriforma), iar in final se gasesc leucocite distruse si germeni microbieni (meningita purulenta). Diagnosticul diferential trebuie facut cu meningitele de alta natura si cu meningita de insotirea a abcesului cerebral sau cerebelos. Tratamentul meningitei si a focarului otic trebuie aplicate concomitent si de urgenta. Pentru otita adesea este necesara interventia chirurgicala. Trebuie alese antibioticele care trec bariera hematoencefalitica (Cloramfenicol dar mai ales alesceflosporine de generatia a III-a). Abcesul cerebral si cerebelos de cauza otica (otogen) Abcesul cerebral si cerebelos sunt supuratii ale substantei nerboase provocate de otite. Aproape intotdeauna la origine se afla colesteatomul. Anatomopatologic este vorba despre un stadiu initial de encefalita supurata pentru ca mai tarziu sa se produca colectarea. Abcesele pot fi in comunicare cu focarul mastoidian sau pot fi izolatede acestea, pot fi inchistate, difuze, unice, multiple etc.
44

Semnele clinice de debut, in perioada de encefalita, nu sunt caracteristice si pot fi confundate cu o viroza banala: cefalee, febra moderata, unele modificari de comportament. Urmeaza o perioada de latenta, paucisimptomatica de 2-3 saptamani de la debutul bolii, dupa care se instaleaza perioada de stare, care se caracterizeaza clinic prin prezenta celor trei sindromuri cre formeaza triada lui Bergmann:
1.

Sindromul de hipertensiune intracraniana, ale carui semne cardinale sunt: Sindromul infectios, cu febra, scadere accentuata in greutate. Sindromul de localizare, care tradeaza suferinta substantei nervoase:

cefalee, varsaturi, bradicardie,staza papilara (la examenul fundului de ochi). 2. 3.

- afazie senzoriala (in abcesele lobului temporar dominant) - afazie motorie, - hiper-reflectabilitate, paralizii, tulburari de vedere etc. Abcesele cerebeloase determina nigstagmus de tip central, tulburari de coordonare si de tonus muscular, dismetrie etc. Rareori aceste sindromuri exista toate. Cele mai multe din abcese au simptomatologie mai saraca, lipseste unul sau doua dintre sindromuri, exista chiar abcese mute care debuteaza clinic prin coma si moarte. Evolutia abceselor cerebrale si cerebeloase este scurta, ele se deschid in spatiile sub arahnoidiene sau in ventriculi, determinand coma si moarte bolnavului. Diagnosticul de abces trebuie suspicionat la orice bolnav purtator al unui colesteatom, care face un sindrom infectios inexplicabil sau mai ales prezinta semne neurologice. Este necesar un examen oftalmologic si neurologic. Arteriografia care cauta sa depisteze prezenta abcesului a fost inlocuita cu tomografia computerizata si cu rezonanta magnetica nucleara, examinari moderne care pot sa depisteze cu exactitate abcesul, sa ii determine marimea, forma, localizarea, capsula etc.

45

Tratamentul este chirurgical, neurochirurgul avand prioritate, otologului revenindu-i rolul de a suprima focarul otic. Abcesul propriu zis se poate extirpa in substanta sanatoasa, se poate punctiona sau se poate drena la exterior uneori in cavitatea mastoidiana. Rezultatele tratamentului sunt ceva mai bune decat in cazul meningitei otice. Complicatiile venoase ale otitelor Complicatiile venoase ale otitelor sunt reprezentate de tromboflebite ale sinusurilor venoase endocraniene. Este posibila aparitia afectiunii la oricare sinus, dar in practica se intalneste aproape numai tromboflebita sinusului venos lateral (sigmoidian) si intrucat acesta se contiua cu vena jugulara interna, care participa la procesul patologic, denumirea corecta este de tromboflebita sinuso jugulara. Complicatia apare in otomastoiditele acute, dar cu pregadere in otita medie supurata cronica colesteatomatoasa, cu ocazia unui puseu acut. Anatomopatologic este vorba despre un proces initial de periflebita care se propaga la endovena si determina o trombozare a sinusului cu tromb septic, care elimina in circulatie germeni microbieni, proteine degradate si microemboli septici. Trombul poate ocupa numai sinusul lateral, dar de obicei prinde si vena jugulara interna, ori pana la confluenta cu trunchiul trio lingo facial, ori pana la extremitatea sa intra toracica. Debutul clinic se face brusc, cu aspect de septicemie: febra in jur de 40 C, cu caracter septic, frison major, tahicardie, facies pamantiu, nas ascutit, limba saburala, hepato splenomegalie, oligurie leucocitoza, anemie, hemoculturi pozitive. La palpare marginea posterioara a apofizei mastoide este sensibila, la fel ca regiunea latero cervicala superioara, retromandibulara.

46

Aici se poate observa uneori si o discreta tumefiere a regiunii. Afectiunea evolueaza spre flegmoane cervicale, extindere la alte sinusuri endocraniene, meningita sau abcese cerebrale, cerebeloase, hepatice etc. Diagnosticul pozitiv este uneori dificil si se bazeaza in general pe prezenta unei stari septice la un bolnav otita cronica colesteatomatoasa in puseu acut, cu semne discrete de inflamatie la nivel cervical. Proba Quackenstedt Stokei consta in cresterea presiunii lichidului cefalo rahidian la comprimarea venei jugulare sanatoase, pe cand comprimarea celei bolnave nu modifica presiunea. Explicatia consta in modalitatea de drenaj venos a sangelui din endocraniu: cele doua sinusuri laterale iau nastere din acelasi loc, teascul lui Herophilius (confluens sinuum) si sangele se poate scurge la oricare dintre sinusurile laterale; comprimarea celui bolnav nu produce staza endocraniana, el este deja trombozat, dar comprimarea celui sanatos determina oprirea circulatiei sangelui venos. Tratamentul este chirurgical, combinat cu cel medical: se descopera sinusul lateral, se punctioneaza si daca in siringa nu vine sange, se incearca aspirarea trombului. Daca aceasta nu reuseste, se leaga vena jugulara interna la nivel cervical, sub partea trombozata. Este bine a se lega la piele capatul superior al venei. Tratamentul medical consta in antibioterapie conform antibiogramei germenului izolat la hemocultura.

47

CAP.1.7. EDUCATIE PENTRU SANATATE

Profilaxia otitelor se face incepand de la varsta copilariei, prin tratarea corecta a afectiunilor favorizante, in special a adenoidei cronice (vegetatiilor adenoide) si a otitei catarale cronice si consta in tratarea vegetatiilor adenoide, a disfunctiilor tubare, a otitelor catarale cronice. Profilaxia complicatiilor consta in educatia sanitara a bolnavului, incercand a-l convinge sa se ocupe de suferinta lui. In otita medie catarala acuta profilaxia consta in indepartarea cauzelor ce favorizeaza inflamatiile rino faringiene (vegetatii adenoide, deviatii de sept). In otita medie catarala cronica (otita seroasa, otita seromucoasa) profilaxia consta in tratarea corecta si completa a otitelor catarale acute si prin indepartarea cauzelor care pot intretine obstructia tubara, vegetatiile adenoide ale copilului, deviatile de sept, sinuzitele cronice, rinitele cronice hipertrofice. Asistenta are un rol important in educatia sanitara a pacientilor, despre prevenirea otitelor, ea avand rolul de a invata orice pacient cum sa se ocupe de igiena urechilor, cum sa aplice tratamentul la cei deja bolnavi si cum sa fie prevenite de catre bolnav aparitia complicatiilor.

48

CAPITOLUL II

PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU OTITA MEDIE

49

PLAN DE INGRIJIRE
CAZUL I II.1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de informare: Apartinatori; Foaia de observatie; Echipa de ingrijire.

II.1.1. Date privind identificarea pacientului

Date fixe:
Numele si prenumele: N.B. Varsta Sex Religie Nationalitate : 1 an : feminin : ortodoxa : romana

Numele si prenumele tatalui: N.I. Ocupatia Stare civila Religie : inginer : casatorit : ortodoxa

50

Numele si prenumele mamei: N.M. Ocupatie Stare civila Religie : contabila : casatorita : ortodoxa

Date variabile:
Domiciliul: localitatea Banesti, judetul Prahova Conditii de viata si munca: locuina- casa cu 4 camere, cu baie si bucatarie, in care locuiesc trei persoane. Gusturi personale: alimentatie corespunzatoare varstei, diversificata corect; masticaie uoara, reflex deglutitic prezent;

II. 1.2. Starea de sanatate anterioara:

a) Date antropometrice: - greutate: 8,7kg. - Inaltime :70cm. - Grupa sanguina: B I I I b)Limite senzoriale: - alergii: negativ; - proteze: absente;
-

acuitate vizuala in limite normale, corespunzatoare varstei;

- acuitate auditiva redusa; - somn: linistit;

51

- mobilitate: buna, in limite normale; - alimentatie: diversificata corect, corespunzatoare varstei; - eliminari: mictiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal prezent. c) Antecedente heredo-colaterale: - tata - 35 ani, neaga afectiuni cronice in familia sa sau acute recente; - mama- 31 ani, neaga existenta unor afectiuni cronice in familia sa sau acute recente;
-

evolutia sarcinii; fiziologica, luata in evidenta la 2 luni si jumatate,

controale prenatale lunare, fara probleme pe parcursul sarcinii. d) A ntecedente personale fiziologice - copil nascut la termen din mama primigesta, primipara, prin nastere spontana, in prezentatie craniana, fara suferinte marcate la nastere; - greutatea la nastere = 3700g; - lungimea la nastere = 48 cm;
-

Apgar = 9 (coloratie);

- Alimentat natural pana la 4 luni si jumatate, diversificat corect la 5 luni; - Vaccinari efectuate conform schemei de vaccinare a Ministerului Sanatatii; - Dezvoltare psihomotorie corespunzatoare cu achizitii motorii si verbale corespunzatoare; e)Antecedente personale patologice: usoare afectiuni digestive si respiratorii tratate ambulator.

52

II.1.3. Informaii legate de boala

a) motivele internarii: stare generala alterata, febra, agitatie, paloare, inapetenta. b) istoricul bolii: Boala a debutat iu urma cu 5 zile cu alterarea starii generale, agitatie, plans si febra si s-a agravat progresiv copilul refuzand alimentatia si prezentand agitatie polipnee, si disfonie, motiv pentru care mama se prezinta cu copilul la camera de garda a seciei pediatrie unde este internat pentru investigatii si tratament. c) diagnosticul la internare: otita medie acuta d) data ia internare: 9.02.2008 ora 11. e) examenul pe aparate si sisteme: - facies suferind; tegumente umede, transpirate, palide; mucoase palide; temperatura 39 grade C; - tesut celular subcutanat normal reprezentat; - sistem osteoarticular: integru, mobil; - sistem muscular: normoton, normokinetic; - sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili; - aparat respirator: torace normal conformat, simetric; murmur vezicular usor inasprit bilateral; F.R. = 20/min, fara zgomote patologice supraadaugate.
-

aparat cardiovascular: soc apexian in spaiul IV intercostal stang,

zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V. l25batai/minut),fara zgomote patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele peroferice;
-

aparat digestiv: faringe uor hiperemic, abdomen suplu mobil cu

miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent; - aparat uro genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane, nedureroase; organe genitale externe normal conformate.
53

- Sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo tendinoase prezente bilateral Examenul clinic O.R.L.: * nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect normal; mucoasa nazala usor hiperemica ; * urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber, modificari de culoare ale membranei timpanice; * laringe: liber, mobil, mucoasa de aspect normal. Probleme actuale: - febra; - inapetenta; - facies anxios, suferind; - proces inflamator la nivelul urechii medii; - agitaie.

Probleme poteniale: - sindrom neuro-toxic, casectizant infectios.

-

tulburari ale starii de constienta;

54

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTA LA 1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE MANIFESTARI MANIFESTARI DE DE INDEPENDENT DEPENDENTA A -Frecventa resp 20/min Tahicardie: puls 120/min Tegumente: calde, umede Discreta Polipnee PROBLEME DE DEPENDEN TA SURSA DE DIFICULTA TE Procesul inflamator la nivelul urechii medii bilateral.

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

Cavitatea bucala libera:dentitie buna, reflex de deglutitie prezent; Masticatie: prezenta

Dificultate de deglutitie; Inapetenta; Moderata scadere ponderala.

Alimentatia insuficienta calitativ si cantitativ. Refuz de a se alimenta si hidrata.

Proces inflamator; Agitatie; Febra

3. NEVOIA DE A ELIMINA 4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Urina: de aspect normal Integritate osteoarticulara; Miscari adecvate Restrictie in a se mobiliza, febra; Dificultate de a ramane in postura functionala Somn agitat, treziri frecvente;Ore de odihna insuficiente; Iritabilitate;
55

Refuzul de a face activitati

Febra Durere Anxietate

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Adoarme usor

Dificultate de Febra; a se odihni; Durere; Insomnia Proces inflamator

Neliniste

otic, bilateral

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

Vesminte alese dupa gust si varsta de catre mama, adecvate climatului si statusului socio cultural Tegumente integre, rozate

Dificultate de a se imbraca si dezbraca

Neindemanar Durere; e in a se imbraca si dezbraca

7. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATUR A CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Febra ridicata 38,8 grade C Tegumente calde transpirate Agitatie, Insomnie

Hipertermia

Proces infectios

8. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTEL E SI MUCOASELE 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLE

Tegumente transpirate, Secretii nazale.

Dificultatea de a urma prescriptiile ingrijirilor de igiena

Proces infectios

Tipat. Micsorarea ritmului respirator. Transpiratii abundente. Plansete. Tristete

Durere. Probabilitate a atingerii integritatii psihice

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Dificultate de a comunica, Plange mult.

Comunicare ineficienta

Olodinie Febra

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Nu este afectat deoarce nu realizeaza la aceasta varsta valorile credintei

56

SI VALORI DE A PRACTICA RELIGIA 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII 13. NEVOIA DE A SE RECREA Copilul nu prezinta dificultate in a-si asuma roluri sociale Refuzul de a participa la activitati recreative Deprindere, Acumulare de cunostinte, Modificari comportamental e Dezinteres in a indeplini activitati recreative Lipsa de interes

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

II.2.2.GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE:

pacienta dependenta, atat prin varsta cat si datorita bolii are nevoie de ingrijiri si ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale. GRAD DE DEPENDENTA 1. Nevoia de a respira = grd.3 2. Nevoia de a bea si a manca = grd.3 3. Nevoia de a elimina = grd.l 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2 5. Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3 6. Nevoia de a se imbraca = grd.2 7. Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3
57

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2 9. Nevoia de a evita pericolele = grd.l 10. Nevoia de a comunica = grd.2 11. Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd. I 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.l 13. Nevoia de a se recrea = grd.2 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.l
TOTAL: 27 PUNCTE

SE NCADREAZ IN GRADUL III DE DEPENDENTA

independent dependent

58

II.2.3.DIAGNOSTIC NURSING:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator manifestata prin otodinie, polipnee, tahicardie discreta, tegumente palide. 2. Somn inadecvat cantitativ si calitativ datorita durerii, febrei - treziri frecvente, somn agitat, oboseala. 3. Dificultate de a se alimenta datorita procesului inflamator, manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient, usoara scadere ponderala. 4. Hipertermie, consecinta a procesului inflamator si infectios manifestat prin cresterea temperaturii peste valori normale, tegumente calde, transpiratie. 5. Vulnerabilitate fata de pericole datorita modificarilor produse de boala in organism, manifestata prin riscul de suprainfectie. 6. Dificultate de a efectua activitati recrative datorita dispneei, oboselii, anxietaii, manifestate prin apatie sau agitatie, neliniste, nervozitate.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBIECTIVE:
1. Pacienta sa prezinte o respiratie si circulatie in limite fiziologice. 2. Pacienta sa prezinte temperatura normala in termen de 3 zile. 3. Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala. 4. Copilul sa fie alimentat cantitativ si calitativ corespunzator varstei. 5. Pacienta sa prezinte somn linistit, odihnitor. 6. Sa fie ferita de infectii supraadaugate.
59

7. Sa existe colaborare cu mama pacientei care la randul ei sa fie capabila sa contribuie la buna ingrijire a copilului pe parcursul spitalizarii.

INTERVENTIILE ASISTENTEI
1.

Copilul va fi instalat intr-un salon linistit, curat, aerisit si incalzit;

pregateste materialul necesar dezobstruarii conductului auditiv extern de eventualele secretii. La indicatia medicului administreaza tratament.
2.

Masoara zilnic temperatura cu termometrul introdus intrarectal si o

inregistreaza in foaia de temperatura. Combate febra prin administrarea la indicaia medicului a medicatiei antipiretice (supozitoare de 3 ori/zi, Algocalmin 0,6ml i m . la internare) si prin impachetari toracice. 3. Asigura copilului o alimentatie adecvata varstei, tinand seama de modificarile apetitului survenite din cauza bolii. Hidrateaza atent si permanent copilul in perioada febrila cu lichide zaharate, supe strecurate in cantitati mici si repetate. La indicatia medicului administreaza in primele ore regimul hidrolactat si ulterior regim lacto-fainos.
4.

Asigura copilului un mediu ambiant linistit, cu o temperatura Administreaza la indicatia medicului Fenobarbital (anliconvulsivant si Supravegheaza permanent copilul, verifica starea tegumentelor si a Explica mamei care sunt nevoile copilului bolnav, rolul medicatiei si

ambientala constanta intre 18-20 grade Celsius. 5. hipnotic). 6. 7. mucoaselor, asigura igiena corporala prin bai partiale zilnice si lenjerie curata. al manoperelor efectuate; face educatie sanitara mamei.

60

APLICAREA INGRIJIRILOR PREOPERATOR

DATA 09.02.200 8 PROBLEM E ACTUALE
Respiratie si circulatie inadecvata datorata procesului inflamator. Polipnee moderata. Tegumente si mucoase palide

PROBLEME POTENTIAL E
Complicatii infectioase. Deshidratare severa. Convulsii febrile.

OBIECTIV E
Copilul sa prezinte respiratie si circulatie in limite fiziologice. Sa prezinte stare de confort psihic.

INTERVENTI INTERVENTI EVALUARE I I DELEGATE AUTONOME

Am instalat copilul intr-un salon aerisit, curat si suficient incalzit. Am pregatit materialele necesare dezobstruarii conductului auditiv extern. Am pregatit copilul si materialele necesare recoltarii produselor biologice pentru examenele de laborator: sange, materii fecale, exudat faringian. Am insotit copilul la radiologie in vederea efectuarii unei radiografii cardiopulmonare. Am observat, masurat si inregistrat grafic functiile vitale. La indicatia medicului am efectuat instilatii nazale pentru restabilirea permeabilitatii nazale cu ser fiziologic efedrinat 0.5 cate 3-4picaturi de 3-4ori/zi. Am administrat tratament de urgenta indicat de medic cu HHC(hemisuccinat de hidrocortizon) 50mg.i.v.Si ulterior 25mg.i.v. la intervale de 6 ore. Ampicilina 1g/zi:1flac. A 250mg la 6 ore. Ca gluconic 1f./zi. Am sedat copilul cu Cloralhidrat 9.02.2008 In urma interventiilor autonome si delegate de urgenta, copilul sia reluat treptat respiratia normala la 1ora de la istituire. Persista paloarea. 11.02.2008 Dupa 3zile de tratament intensiv, pacienta se restabileste respirator si circulator. Examenele de laborator au prezentat valori modificate fata de normal: VSH=7mm/1 ora 16mm/ 2ore Hb=7,03g% Leucocite=13600mmc

61

administrand 1015mg./12g corp oral la 6 ore, iar in continuare administram Ampicilina 1g/24 ore, 1flac.A 250mg. la 6ore i.m. Ca gluconic 10% 1f./zi per.os. Romergan sirop lingurita de 2ori/zi. Am efectuat instilatii cu solutie otica 1pic.de 3ori/zi ambele urechi. Am efectuat I.D.R. la P.P.D. 9.02.2008 Hipertermie. Proces infectios cauzat de febra ridicata, piele calda, umeda; transpiratii abundente Soc. Pierderea starii de constienta. Copilul sa prezinte temperatura in limite normale in termen de 3zile. Am masurat temperatura copilului si am inregistrat-o in F.O. (foaia de temperatura) La internare T=39,8grade C Am combatut febra prin administrarea medicatiei la indicatia medicului: Paracetamol sup. 3/zi; Algocalmin 0,6ml/i.m. la internare La indicatia medicului am administrat in primele 10ore un regim hidrolactat corpus din ceaiuri si

; Calciu=4 Glicemie=0,83mg/dl Evidentiind anemie Infectie, usoara hipocalcemie

Alimentatie inadecvata. Deficit din punct de vedere cantitativ si calitativ;

Copilul sa prezinte toleranta digestiva normala. Sa fie alimentat cantitativ si

Am hidratat atent si permanent copilul in perioda febrila cu supe strecurate lichide, adecvate varstei, tinand seama

Treptat temperatura scade: 10.02.2008 T=38,4grade C 11.02.2008 T=37,5grade C 12.02.2008 T=36,5grade C Ajungand la valori normale in a 4-a zi de la internare. La internare copilul prezenta inapetanta si primea greu lichidele. In urma interventiilor si ameliorarii

62

Aport reduse de lichide; Usoara scadere ponderala; Inapetenta

calitativ corespunzator varstei. Sa prezinte apetit normal

de modificarile apetitului survenite din cauza secretiilor curse din nas in stomac ce franeaza mecanismul fiziologic de aparitie a senzatiei de foame. Am cantarit zilnic copilul, iar valoriale obtinute le-am inregistrat in F.O. am servit copilului alimentatia in conditii igienice Striate, cu rabdare si intelegere.

Somn inadecvat cu alterarea calitatii si cantitatii. Febra. Tuse. Manifestari: -somn afectat - treziri frecvente - agitatie Risc de infectii supraadaugate, scaderea rezistentei organismului.

Pacienta sa prezinte somn linistit, odihnitor, cantitativ si calitativ, corespunzator varstei in 2-3zile. Sa prezinte stare de confort psihic. Pacientul sa fie ferit de suprainfectie. Copilul sa fie afebril, fara reasccensionari ale temperaturii. Sa nu apara otoree mucopurulenta.

Am asigurat copilului un mediu ambiant linistit, placut odihnitor, cu temperatura constanta intre 18-20 grade C.

lapte caldute, apoi am trecut copilul pe un regim lacto-fainos corpus din supe, gris, orez cu lapte. Nevoile nutritive pentru un copil de 1 an sunt de 90-100cal/kg corp/zi. Alimentatia zilnica cuprinde 500ml lapte, 30-60g branza de vaci,10-15g unt. 30-50g carne, 50100g paine alba sau integrala, 75-100g cartofi, 150-200g legume si zarzavaturi proaspete, 10-15g dulceata sau gem, 1ou de 4ori/sapt. Am administrat la indicatia medicului Fenobarbital 0,5ml.i.m.

simptomelor bolii, copilul va recapata treptat apetitul, isi restabileste toleranta digestiva dupa 48ore. 11.02.2008 copilul aflat pe regim hidrolactat este trecut pe lactofainos. 11.02.2008 Greutate= 8400g (fata de 8100 g la internare)si se mentine stationar pana la externare.

Copilul si-a reluat treptat somnul calitativ si cantitativ in limite fiziologice.

Am supravegheat permanent comportamentul copilului, aparitia unor manifestari patologice. Am verificat tegumentele

Pacienta a avut o evolutie favorabila, nu a prezentat complicatii, iar tegumentele s-au mentinut curate si integre.

63

si mucoasele copilului asigurandui igiena tegumentara prin bai partiale zilnice la pat si a lenjeriei curate de corp si pat.

TRATAMENT
DENUMIRE FORMA DE PREZENTAR E ACTIUNI TII MOD DE DOZA ADMINIST ZILNICA RARE ADMINISTR ATA
p.os(oral) i.m. i.v. p.os (oral) i.m. i.v. mai ales la copii Per os si intrarectal 0,5g la nevoie 1g/zi

DOZA ZILNICA MAXIMA

OBSERV ATII

ALGOCALMIN AMPICILINA

Cpr.500mg. Fiole: 1g/2ml Sup.300mg Caps.250/500mg Flacon cu pulb.inj.de 250/500mg

Antialgic Antiinflamator Antipiretic Antibiotic din familia Blactamicelor din grupul

2g 4g/zi la copii 50mg./kg.corp

i.v. maxim 1ml

64

AMBROXOL Ca GLUCONIC

penicilinelor tipA/infectii Sol.100ml/750mg mucolitic Tb.30mg Recalcifiant Fiole de 10ml

Per.os Pr.os. i.v. i.v. Peros. Intrarectal Per.os. i.v. i.m. i.r.

5-10pic. De 3ori/zi 1f/zi

30pic/zi la aceasta varsta 1/2f.de 2ori/zi

Nu se administrea za i.v. la copii

HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON PARACETAMOL

Antiinflamator; antisoc Analgezic Antipiretic antihistaminic

f. 5ml/25mg., 5ml/100mg. Cp.0,5g Sup.0,125g0.250g, Susp.125mg/5ml, 250mg./5ml. Drj.30mg. f. 50mg./2ml sirop, flac.125ml. (124mg/100ml) sup.5mg., 25mg.

5-20mg/kg/doza; se repeta la nevoie Peros.20mg/kg corp/zi I.rectal sup. 0,5 mg/kgc 0,5 mg/kgc per.os seara, sau 0,1 mg/kgcorp de3ori/zi ca antihistaminic; ca antiemetic 0,25-0,5 mg/kg i.m. sau i.r. Produce sedare, uscaciunea mucoasei bucale

ROMERGAN

65

ANALIZE DE LABORATOR
DATA
10.02.2008

EXAMEN CERUT
Calcemie Glicemie Ht hematocrit Hb hemoglobina Leucocite V.S.H. viteza de sedimentare a hematiilor

METODE DE RECOLTARE
Punctie venoasa 5-6 ml. Sange pe 4mg. florura de Na Punctie venoasa, 810ml. sange fara anticoagulant Punctie venoasa 2ml sange+0,2ml EDTA Punctie venoasa 2ml sange+0,2ml EDTA Idem Punctie endovenoasa, seringa 2ml., 0,4 citrat de Na , 1,6ml. sange

VALORI NORMALE
9-11 mg% (4,55,5mlEq/l) 80-120mg/dl 40-52%la barbat 35-47%la femeie 13-18g/100ml la barbat 12-16g/100ml la femeie 4000-8000 ml3 2-13mm/h la 1 ora 12-17mm/h la 2 ore

VALORI OBTINUTE
8mg% (4mEq/l) 83mg/dl 33% 7,03g% 13600/mm3 7mm/1h 16mm/2h

66

GRAD DE DEPENDENTA LA EXTERNARE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nevoia de a respira = grd.1 Nevoia de a bea si a manca = grd.1 Nevoia de a elimina = grd.1 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.1 Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.1 Nevoia de a se imbraca = grd.2 Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.2 Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2 Nevoia de a evita pericolele = grd.2 Nevoia de a comunica = grd.2 Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.1 Nevoia de a se recrea = grd.1 Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.1 TOTAL : 27 PUNCTE

religia = grd.1

67

Independent Dependent

II.5. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Data externarii: 15.02.2008 Diagnosticul la externare: Otita medie acuta forma stenica, vindecata Starea pacientului la externare: Pacienta in varsta de 1 an este adusa de mama la sectia de pediatrie pentru: febra, plans, inapetenta, refuzul alimentatiei, otodinie. Se instituie tratamentul de urgenta cu HHC i.v. in primele 2 zile, Ampicilina inj; timp de 4 zile, Ca gluconic 10% f. 1/zi per.os., Romergan sirop timp de 3 zile, Ambroxol solutie, per. Os. 4 zile si tratament simptomatic. Boala a evoluat favorabil, copilul externandu-se vindecat.

68

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
mama sa evite pe cat este posibil contactul copilului cu persoane bolnave, sa revina cu copilul la control peste 7 zile; sa continue tratament la domiciliu cu Amoxicilina 250mg/5ml sirop flac, igiena stricta a urechilor; evitarea racelii, curent, frig.

aglomeratii;

1lingurita la 8 ore;

PLAN DE INGRIJIRE CAZUL II

II.1 CULEGEREA DATELOR
Sursa de informare - pacient; - apartinatori; - foaia de observatie; - echipa de ingrijire.

69

II.1.1. Date privind identificarea pacientului

Date fixe: Numele si prenumele : P.G. Varsta Sex Religie Nationalitate Ocupatie Stare civila Date variabile Domiciliul: localitatea Campina, judetul Prahova Conditii de viata si munca: locuinta apartament confortabil, 3 camere in care locuiesc 2 persoane. Gusturi personale: alimentatie bazata pe proteine animale si salate; asculta muzica populara; Mod de petrecere a timpului liber: ii place sa-si petreaca timpul liber cu familia sa, in parc sau in aer liber; ii plac excursiile la munte. : 25 ani : masculin : ortodoxa : romana : strungar : casatorit

II.1.2. Starea de sanatate anterioara: a) Date antropometrice:

- greutate: 70 kg; - inaltime: 170 cm; - grupa sanguina: AII, Rh pozitiv;

70

b) Limite senzoriale: - alergii: negativ; - proteze: absente; - acuitate vizuala in limite normale, corespunzatoare varstei; - acuitate auditiva redusa la U.D.; - somn: se odihneste 3-4 ore pe noapte, somnul fiind de cele mai multe ori intrerupt de tuse; - mobilitate: buna, in limite normale; - alimentatie: adecvata; - eliminari: mictiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal prezent. d) Antecedente heredo colaterale: - fara importanta. e) Antecedente personale patologice: - bolile copilariei; - bronhopneumonie la 18 ani.

II.1.3. Informatii legate de boala

a) Motivele internari: hipoacuzie urechea dreapta, otoree mucoasa urechea dreapta, disfonie, febra, inapetenta, insomnie. b) Istoricul bolii: Boala a debutat in urma cu 2 saptamani cu alterarea starii generale, agitatie, tuse si febra si s-a agravat progresiv complicandu-se cu disfonie, disfagie, dureri laringiene, otodinie, hipoacuzie urechea dreapta si inapetenta, pacientul refuzand alimentatia si prezentand dispnee, otoree mucoasa urechea dreapta si disfonie, motiv

71

pentru care se prezinta la camera de garda a sectiei O.R.L. unde este internat pentru investigatii si tratament. c) Diagnosticul la internare: laringita acuta otita medie supurata. d) Data la internare: 19.03.2008, ora 11. e) Examenul pe aparate si sisteme: - facies suferind: tegumente umede, transpiratie, palide; mucoase palide; temperatura 39 grade C; - tesut celular subcutanat normal reprezentat; - sistem osteoarticular: integru, mobil; - sistem muscular: normoton, normokinetic; - sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili; - aparat respirator: torace normal conformat, simetric; tuse latratoare, discreta disfonie; murmur vezicular usor diminuat bilateral; F.R. = 20/min; - aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V. 125batai/minut), fara zgomote patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele periferice; - aparat digestiv: faringe usor hipermic, abdomen suplu mobil cu miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent; - aparat uro genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane, nedureroase; organe genitale externe normal conformate; - sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo tendinoase prezente bilateral.

72

EXAMENUL CLINIC O.R.L.:

* nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect normal; mucoasa nazala usor hiperemica; * urechi: pavilioane normale conformate, canal auditiv extern cu secretii mucoase la nivelul urechii drepte, otoscopic se observa perforatie a membranei timpanice, situata in pars tensa, in jumatatea inferioara, reniforma si secretii mucoase filante; Audiograma efectuata depisteaza surditate de transmisie la nivelul U.D. Radiologia evidentiaza mastoida eburnata. * laringe: obstructie laringiana, disfonie, tuse latratoare; stridor inspirator cu ascensionarea laringelui in inspir. Probleme actuale: - febra; - dispnee inspiratorie; - otoree mucoasa U.D.; - hipoacuzie U.D.; - facies anxios, suferind; - inapetenta. Probleme potentiale: - alterarea respiratiei; - tulburari ale starii de constienta; - surditate.

73

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

II.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTA LA 1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

MANIFESTARI MANIFESTARI DE DE INDEPENDENT DEPENDENTA A -Frecventa resp 20/min Tahicardie: puls 120/min Tegumente: calde, umede Dispnee de tip inspirator cu o discreta bradipnee. Secretii nazale mucoase

PROBLEME DE DEPENDEN TA Alterarea vocii; Dispnee; Obstructia cailor respiratorii

SURSA DE DIFICULTA TE Obstructia cailor respiratorii; Procesul inflamator la nivelul cailor superioare; Alterarea mucoasei cailor respiratorii superioare

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

Cavitatea bucala libera:dentitie buna, reflex de deglutitie prezent; Masticatie: dificila

Dificultate de deglutitie; Inapetenta; Moderata scadere ponderala.

Alimentatia insuficienta calitativ si cantitativ. Dificultatea de a se alimenta si a se hidrata. Refuz de a se alimenta si hidrata

Disfagie; Otodinie; Proces inflamator U.D.; Agitatie

3. NEVOIA DE A ELIMINA

Urina: de aspect normal

74

4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Integritate osteoarticulara; Miscari adecvate

Restrictie in a se mobiliza; Febra; Dificultate de a ramane in postura functionala

Refuzul de a face activitati

Tulburarea respiratiei; Durere; Anxietate

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Adoarme usor

Somn agitat, treziri frecvente;Ore de odihna insuficiente; Iritabilitate; Neliniste

Dificultate de Dispnee; a se odihni; Obstructie Insomnia nazala; Durere

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

Vesminte alese dupa gust si varsta, adecvate climatului si statusului socio cultural Tegumente integre, rozate

Dificultate de a se imbraca si dezbraca

Neindemanar Durere; e in a se imbraca si dezbraca

7. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATUR A CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Febra ridicata 38,8 grade C Tegumente calde transpirate Agitatie, Insomnie

Hipertermia

Proces infectios kla nivelul urechii si laringian

8. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTEL E SI MUCOASELE 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLE

Par tuns scurt, ingrijit; unghii taiate, curate

Tegumente transpirate, calde Agitatie; Ureche dreapta obturata de sevretii mucoase

Dificultatea de a urma prescriptiile ingrijirilor de igiena

Proces infectios

Masuri de prevenire a accidentelor, infectiilor si agresiunilor

Transpiratii abundente. Tristete

Durere. Probabilitate a atingerii integritatii psihice

Neacceptarea bolii; Proces infectios

75

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Acuitatea Dificultate de a vizuala si vorbi. auditiva in limite normale Convingeri personale fata de realitate; Posibilitatea de a actiona conform propriilor credinte. Integritate psihica; Autocritica:folos este timpul liber in mod placut; fara dificultate in a-si asuma roluri sociale Sentiment de multumire Dificultate de a participa la activitati recreative

Comunicare ineficienta

Hipoacuzie

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI DE A PRACTICA RELIGIA 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Dezinteres in a indeplini activitati recreative

Lipsa de interes

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

Deprindere, Acumulare de cunostinte, Modificari comportamental e

76

II.2.2 GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE :

pacientul dependent atat prin varsta cat si datorita bolii, are nevoie de ingrijiri si ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale.

GRAD DE DEPENDENTA:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nevoia de a respira = grd.3 Nevoia de a bea si a manca = grd.3 Nevoia de a elimina = grd.1 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2 Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3 Nevoia de a se imbraca = grd.2 Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3 Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.2 Nevoia de a evita pericolele = grd.1 Nevoia de a comunica = grd.2 Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.1 Nevoia de a se recrea = grd.2 Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.1 TOTAL: 27 PUNCTE SE INCADREAZA IN GRADUL III DE DEPENDENTA

religia = grd.1

77

Independent dependent

II.2.3.DIAGNOSTIC NURSING:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator si infectios manifestata prin bradipnee inspiratorie, tuse seaca, iritativa, disfonie, tegumente palide. 2. Dificultate de a comunica datorata procesului inflamator la nivelul urechii medii, manifestata prin otoree mucoasa si hipoacuzie. 3. Alterarea vocii datorita procesului inflamator de la nivelul laringelui si manifestata prin raguseala, dificultate de a comunica. 4. Hipertermie datorita procesului infectios, manifestata prin febra ridicata, piele umeda, calda.

78

5. Somn inadecvat calitativ si cantitativ datorita tusei, durerilor, anxietatii, tulburarilor respiratorii si manifestata prin adormiri dificile, treziri frecvente, oboseala, neliniste. 6. Dificultate de a se alimenta si a se hidrata corespunzator datorita disfagiei, tusei, anxietatii si manifestata prin scadere ponderala moderata, aport alimentar si lichidian insuficient. 7. Dificultate de a efectua activitati recreative datorita modificarilor produse de boala in organism, spitalizarii si manifestata prin apatie, tristete.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

a) OBIECTIVE:
1. pacientul sa-si recapete vocea normala; sa poata comunica verbal in decurs de 48 ore. 2. pacientul sa prezinte cai respiratorii libere permeabile. Tusea sa se diminueze pana la disparitie. 3. pacientul sa prezinte temperatura in limite fiziologice. 4. pacientul sa prezinte somn odihnitor, sa prezinte stare de confort fizic si psihic. 5. pacientul sa prezinte toleranta digestiva normala si sa fie alimentat corespunzator varstei. 6. pacientul sa prezinte mucoasa laringiana umeda si integra, sa poata comunica verbal in mod satisfacator in 3 zile. 7. pacientul sa fie ferit de complicatii infectioase si sa nu prezinte infectii nosocomiale.

79

b) INTERVENTIILE ASISTENTEI
1. Am asigurat conditii de ingrijire salon curat cu temperatura moderata 18-20 grade C, umiditate, ventilatie. Am recomandat repaus vocal. Am servit pacientul cu ceaiuri calde si am aplicat comprese calde in jurul gatului. La indicatia medicului am administrat tratamentul. 2. Am invatat pacientul sa realizeze gimnastica respiratorie. 3. Am invatat pacientul sa tuseasca, sa sexpectoreze si sa colecteze sputa daca apare in recipiente special in acest scop; am efectuat educatie pentru sanatate. Am administrat sirop expectorant, inhalatii cu ceai de musetel. Am insotit pacientul la radiologie pentru efectuarea unei radiografii cardiopulmonare. 4. Am invatat pacientul cum sa curete secretiile de la nivelul U.D. si cum sa administreze picaturi otice. 5. Am observat si masurat temperatura axilara. Am notat valorile in carnetel si am inregistrat grafic in foaia de temperatura. Am asigurat igiena tegumentelor si vestimentara. Am pregatit materialele necesare pentru recoltarea produselor in vederea examenelor de laborator. 6. Am asigurat pacientului un mediu ambiant linistit si placut, i-am recomandat lectura placuta inainte de culcare si i-am administrat un sedativ. 7. Am asigurat pacientului alimentatia corespunzatoare tinand cont de starea febrila si modificarile survenite. La indicatia medicului am administrat, in primele 12 ore un regim hidrolactat. 8. Am facilitat modalitatea de comunicare non verbala. Am aplicat comprese calde in jurul gatului. Am administrat bauturi calde. 9. Am supravegheat si masurat functiile vitale si vegetative, comportamentul pacientului si reactia la tratamentul administrat.

80

II.4. APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA
19.03.2008

PROBLEME PROBLEME ACTUALE POTENTIAL E

Alterarea vocii cauzata de procesul inflamator la nivelul laringelui, manifestata prin raguseala si disfonie. Alterarea comunicarii datorita procesului inflamator otic la U.D. manifestata prin hipoacuzie si otoree mucoasa Respiratie si circulatie inadecvata cauzata de procesul inflamator la nivelul cailor respiratorii superioare, Alterarea pe o perioada indelungata a comunicarii verbale prin ergo- si disfonia produsa de procesul inflamator laringian, surditatii spre care poate evolua otita.

OBIECTIV INTERVENTII E AUTONOME

Pacientul sa-si recapete forma normala, inflamatia U.D. sa se diminueze impreuna cu otoree mucoasa; se poate comunica verbal in decurs de 48h Am asigurat conditii de ingrijire, salon curat cu temperatura moderata 18-20 grade C, umiditate, ventilatie, aerisire ritmica a salonului. Am recomandat repaus vocal. Am servit pacientul cu ceaiuri calde, am aplicat comprese calde in jurul gatului. Am curatat secretiile de la nivelul urechii drepte. Am recomandat consumul crescut de fructe. Am umezit aerul din incapere cu apa alcoolizata. Am invatat pacientul sa expectoreze. Am facut educatie pentru sanatate, explicandu-i pacientului efectul

INTERVENTII DELEGATE
La indicatia medicului am administrat medicatia: Vitamina C200 3cpr./zi Vitamina A 4cpr./zi Perfuzie cu glucoza 500ml, i.v. in PEV. Am administrat soluti otica : acid boric 4 g. Alcool 70% 100g. M.F. sol. 1pic de 2-3ori/zi si solutie otica cu cloramfenico si fluoconolon 1pic de 3ori/zi Am recoltat sange pentru efectuarea unor analize de laborator (VSH , H.L.G., glicemie, uree). Am administrat la indicatia medicului tratamentul, respectand doza, ora si

EVALUARE
19.03.2008 ora 16 In urma interventiilor autonome si delegate procesul inflamator local laringian si otic a diminuat treptat. 21.02.2008 vocea sia revenit complet. Secretia otica a diminuat.

Insuficienta respiratorie. Obstructia cailor respiratorii superioare prin agravarea procesului inflamator sau

Pacientul sa prezinte cai respiratorii libere permeabile. Tusea se diminueaza in intensitate pana

20.02.2008 rezultatele analizelor nu prezinta modificari fata de valorile normale 21.02.2008 Pacientul si-a

81

manifestata prin tuse seaca, iritative, coriza, tegumente si mucoase palide

prin suprainfectie.

la disparitie. Sa prezinte respiratie si circulatie in limite fiziologice in decurs de 3 zile.

19.03.2008

Hipertermie cauzata de procesul infectios si manifestata prin febra, tegumente calde si umede

Deshidratare

Pacientul sa prezinte temperatura in limite normale in termen de 3 zile

nociv al fumatului si importanta renuntarii la fumat. Am aplicat tehnici de favorizare a circulatiei: masaj, exercitii active. Am insotit pacientul la radiologie pentru efectuarea unei radioscopii cardiopulmonare. Am ajutat pacientul sa se ocupe de igiena urechilor. Am condus pacientul la audiograma Am observat si masurat in regiunea axilara temperatura, am notat valorile in F.O. in fisa de temperatura. Am asigurat igiena tegumentelor si cea vestimentara, oferind pacientului lenjerie curata, uscata la nevoie si ajutandu-l sa-si efectueze igiena zilnica minima. Am pregatit materialele necesare si pacientul pentru consult O.R.L.

modul de administrare: Codeina fosforica 1tb./zi Sirop expectorant 3lg/zi Instalatii nazale cu ulei de pin Inhalatii cu ceai de musetel, uleiuri eterice Am administrat solutiile otice conform indicatiilor. La indicatia medicului am administrat antipiretice: Aspirine 3cpr./zi Polidin f. III/zi i.m. De asemenea am administrat in continuare tot tratamentul prescris.

reluat respiratia normala, mai persista tusea.secretia otica a disparut, cat si otodinia 22.02.2008 tuse seaca in excese rare, mai ales la contact cu fum, aer rece La externare F.R.=16/min A.V.=68/min In rma interventiilor, temperatura a scazut ajungand in 22.02.2008 la valori normale. 19.02.2008T=39,1gC 20.02.2008-T=38,3g C 21.02.2008T=37,4gC 22.02.2008T=36,7gC La internare pecientul este afebril, cu tegumente curate, integre, si valori biologice constante in limite normale. Odata cu calmarea

19.02.2008

Somn inadecvat

Oboseala.

Pacienta sa

Am asigurat

Am administrat un

82

cantitativ si calitativ datorita starii febrile, tusei si anxietatii si manifestat prin somn agitat, treziri frecvente Alimentatie inadecvata calitativ si cantitativ, cauzata de disfagie, tuse, obstructie laringiana, manifestata prin aport hidric si alimentar redus, slabiciune, scadere ponderala.

Alterari si tulburari de comportament

Scadere ponderala severa cu pierderi de minerale. Deshidratare .

Alterarea mucoasei laringelui cauzata de procesul inflamator si manifestata prin

Alterarea grava a integritatii mucoasei laringiene de catre procesul inflamator si suprainfectie

prezinte somn linistit, odihnitor. Nr. de ore de somn corespunzatoar e varstei. Sa prezinte stare de confort fizic si psihic Pacientul sa prezinte toleranta digestiva normala si sa fie alimentat calitativ si cantitativ corespunzator varstei. Am adaugat la fiecare grad de temperatura peste normal 13% din nr total de calorii necesare. In perioada febrila am administrat cantitati mici si dese de ceaiuri calde si lapte. Pacientul sa prezinte mucoasa laringiana umeda si integra. Sa

pacientului un mediu ambiant linistit, placut odihnitor, cu temperatura optima. Iam recomandat lecturi placute, facile inainte de culcare. I-am oferit o cana de lapte cald seara inainte de culcare. Am asigurat pacientului o alimentatie corespunzatoare, tinand cont de starea febrila si modificarile apetitului survenite din cauza secretiilor scurse in stomac din nas. Dupa restabilirea tolerantei digestive la indicatia medicului hrana a fost repartizata in 4 mese la 4ore interval, timp necesar pentru o buna digestie.

sedativ Diazepam f.l. i.m.

tusei (22.02.2008), cu diminuarea febrei si ameliorarea starii generale, somnul revine la normal

La indicatia medicului am administrat in primele 12 ore un regim hidrolactat compus din lichide calde, ceai,lapte si compoturi. Dupa calmarea durerilor laringiene si diminuarea febrei am administrat pacientului un regim semisolid. La externare pacientul primeste bine alimentatia care este acum completa calitativ si cantitativ

21.02.2008 pacientul este restabilit din punct de vedere al tolerantei digestive, scaderea ponderala inregistrata de bolnav fiind mai mica de 0.5kg. (200g) fata de greutatea la internare

Am umezit aerul din incapere. Am facilitat modalitati de comunicare nonverbala. Am aplicat comprese calde in jurul

Am efectuat inhalatii cu infuzie de musetel, antiseptice. Am administrat tratamentul prescris de medic in continuare.

Dupa efectuarea tratamentului si a interventiilor autonome si delegate, mucoasa laringiana este

83

19.02.2008

disfonie, jena dureroasa la vorbire si dureri sub forma de intepaturi la nivelul laringelui, in repaus. Scaderea capacitatii de aparare a organismului datorita infectiei si febrei, aportului alimentar redus calitativ si cantitativ.

poata comunica verbal in mod satisfacator in termen de 3zile.

gatului. Am administrat bauturi calde.

umeda integra, asa cum se observa la examenul O.R.L. de control efectuat de medic. Disfonia a disparut. Pacientul nu a prezentat complicatii . evolutia a fost favorabila. Obiectivele stabilite si interventiile s-au dovedit a fi corecte.

Risc de suprainfectii, prin scaderea rezistentei organismului.

Pacientul sa fie ferit de complicatii infectioase. Sa nu prezinte infectii nosocomiale.

Am supravegheat bolnavul atent si am masurat zilnic functiile vitale si vegetative, comportamentul pacientului, reactia la tratamentul administrat. Am asigurat igiena tegumentelor si vestimentara, a alimentatiei.

84

TRATAMENT
DENUMIRE FORMA DE PREZENTAR E ACTIUNI TII MOD DE DOZA ADMINIST ZILNICA RARE ADMINISTR ATA
i.v. PEV Variabil in functie de caz . Aici 250ml/zi 3fiole/zi De 1-2ori/zi i.m. / i.v. lent 2-20mg repetabil dupa 3-4ore 3cpr/zi 1-2 fiole /zi i.v. sau in PEV 3drj./zi Per.os 1mg/kgcorp de 3 ori/zi

DOZA ZILNICA MAXIMA

OBSERV ATII

GLUCOZA

Sol.inj. 20%,33% 40%, sol.perf. 5%, 10% Fiole 1 ml Cpr. 2mg, 5mg,10mg; fiole de 2ml. A 10mg (5mg/ml) Cpr.200mg Fiole a 10ml Drj.10000UI Cpr.15mg, 30mg, 60mg

Monozaharida fisiologica, sursa de energie, creste volemia, combate deshidratarea Tranchilizant, miorelaxant , anticonvulsivant Stimuleaza apetitul si creste imunitatea Vitamina Trofic tegumente si mucoase antitusiv

1l/zi (5%) 500ml/zi(10%)

POLIDIN DIAZEPAM

i.m. p.os. i.m. i.v. lent p.os. i.v. sau in PEV Per os Per os

3fiole/zi 0,5mg/kgc la batrani 2cpr de 4-5 ori/zi 3drj/zi 3cpr/zi

VITAMINA C200 VITAMINA A CODEINA

85

ANALIZE DE LABORATOR
DATA
20.02.2008

EXAMEN CERUT
Glicemie Ht hematocrit Hb hemoglobina Leucocite V.S.H. viteza de sedimentare a hematiilor Uree serica

METODE DE RECOLTARE
Punctie venoasa 8-10 ml. Sange fara anticoagulant Punctie venosa 2ml. sange + 0,2ml EDTA Punctie venoasa 2ml sange+0,2ml EDTA Punctie venoasa 2ml sange+0,2ml EDTA Idem Punctie endovenoasa,

VALORI NORMALE
80-120mg/dl 40-52%la barbat 35-47%la femeie 13-18g/100ml la barbat 12-16g/100ml la femeie 4000-8000 ml3 3-5 mm/h la 1 ora 8-12mm/h la 2 ore 0,1-0,4 g/l

VALORI OBTINUTE
100mg/dl 41% 15g% 7300/ml3 5mm/1h 0,37g/l

86

87

GRAD DE DEPENDENTA
1. Nevoia de a respira = grd.1
2.

Nevoia de a bea si a manca = grd.1

3. Nevoia de a elimina = grd.l 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.1

5.

Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.1

6. Nevoia de a se imbraca = grd.1 7. Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.1 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.1 9.Nevoia de a evita pericolele = grd.l 10. Nevoia de a comunica = grd.2 11. Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd. I 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.l 13. Nevoia de a se recrea = grd.1 14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.2
TOTAL: 27 PUNCTE

88

SE NCADREAZ IN GRADUL III DE DEPENDENTA

independent dependent

89

II.5. EXTERNAREA BOLNAVULUI

Data externarii : 25.02.2008 Diagnosticul la externare: Otita media supurata cronica simpla ameliorata. Hipoacuzie. Laringita catarala acuta, vindecata. Starea pacientului la externare: Pacientul se externeaza cu simptomele otice diminuate, dar necesita multiple ingrijiri si revenirea pentru corectarea deficitului auditiv. Pacientul se externeaza vindecat, cu disparitia tusei, disfoniei, febrei, cu mucoase si tegumente de aspect normal.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
Sa evite pe cat posibil consumul de alimente si lichide reci; Sa nu faca eforturi vocale exagerate; Sa nu mai fumeze; Sa se informeze mai mult la modul in care iti poti pastra sanatatea; Sa revina la control peste 1luna si apoi la 2luni, oana cand dupa un an in care

pacientul nu mai prezinta otoree se va interveni chirurgical pentru a se incerca repararea timpanului timpanoplastie ; Am instruit bolnavul sa evite suflatul nasului pe ambele nari concomitent, si patrunderea apei in ureche cu ocazia bailor. I-am explicat bolnavului ca la fiecare baie sa introduca in prealabil in ureche un tampon de vata imbibat in ulei; Se interzice bolnavului ca timp de un an sa faca baie la piscina sau la mare pentru a evita imersia capului in apa.

90

PLAN DE INGRIJIRE
CAZUL III III.1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de informare: - pacient; - apartinatori; - foaia de observatie; - echipa de ingrijire.

III.1.1. Date privind identificarea pacientului

Date fixe: Numele si prenumele : C.L. Varsta Sex Religie Nationalitate Ocupatie Stare civila : 46 ani : feminin : ortodoxa : romana : croitoreasa : casatorita

91

 Date variabile Domiciliul: localitatea Brebu, judetul Prahova Conditii de viata si munca: locuinta casa, 3 camere in care locuiesc 3 persoane. Gusturi personale: alimentatie echilibrata; ii place sa croiasca si sa coasa; Mod de petrecere a timpului liber: ii place sa-si petreaca timpul liber cu familia sa, sa se uite la televizor,gradinarit.

III.1.2. Starea de sanatate anterioara: a) Date antropometrice:

- greutate: 62 kg; - inaltime: 166 cm; - grupa sanguina: AII, Rh pozitiv; b) Limite senzoriale: - alergii: negativ; - proteze: absente; - acuitate vizuala in limite normale, corespunzatoare varstei; - somn: acuza somnolenta, doarme in ultima vreme 13-14 ore/zi; - mobilitate: buna, in limite normale; - alimentatie: inapetenta; - eliminari: mictiuni spontane nedureroase, tranzit intestinal prezent. c) Antecedente heredo colaterale: - fara importanta.

92

d) Antecedente personale patologice: - bolile copilariei; - apendicectomie la 19 ani. e) Antecedente personale fiziologice: - menarha la 13 ani; - N=1, A=5, S=6; - menstre la 28 zile, fara dismenoree, cu durata de 3-4 zile.

III.1.3. Informatii legate de boala

a) Motivele internari: febra, tuse seaca, otalgie pulsatila, hipoacuzie cu autofonie bilaterala, inapetenta. b) Istoricul bolii: Boala a debutat in urma cu 5zile cu alterarea starii generale, agitatie, tuse si febra si s-a agravat progresiv complicandu-se cu otalgie pulsatila, hipoacuzie bilaterala, autofonie si inapetenta, pentru care face din proprie initiativa tratament cu Ampicilina 250mg, 2 caps. la 6ore, 2zile si solutie otica cu Boramid. Sub tratament, simptomele se amelioreaza pentru scurta vreme, apoi reapar mai intense si cu alterarea starii generale. Se prezinta la camera de garda a sectie O.R.L. cu febra, hipoacuzie, otalgie, unde este internata pentru investigatii si tratament. c) Diagnosticul la internare: infectie acuta de cai respiratorii superioare. Otita medie supurata. d) Data la internare: 11.03.2008, ora 10. e) Examenul pe aparate si sisteme: - facies suferind: tegumente umede, transpiratie, palide; mucoase palide; temperatura 39 grade C; - tesut celular subcutanat normal reprezentat;
93

- sistem osteoarticular: integru, mobil; - sistem muscular: normoton, normokinetic; - sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili; - aparat respirator: torace normal conformat, simetric; tuse latratoare, discreta disfonie; murmur vezicular usor diminuat bilateral; F.R. = 17/min; - aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul IV intercostal stang, zgomote cardiace ritmice bine batute ( A.V. 72batai/minut), fara zgomote patologice supraadaugate, puls prezent bilateral la arterele periferice; T.A.=130/70mm 1lg; - aparat digestiv: faringe usor hipermic, abdomen suplu mobil cu miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala prezenta normal conformata; ficat la rebord, splina nepalpabila; tranzit intestinal prezent; - aparat uro genital: loji renale libere, nedureroase; mictiuni spontane, nedureroase; organe genitale externe normal conformate; - sistem nervos: fara semne de iritatie meningiana; reflexe osteo tendinoase prezente bilateral.

EXAMENUL CLINIC O.R.L.:

* nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect normal; mucoasa nazala usor hiperemica; * urechi: pavilioane normale conformate, canal auditiv extern liber; congestie difuza a mucoasei timpanice, cu repere otoscopice disparute, membrana timpanica bombata ceea ce sugereaza prezenta de purei in ureche medie, bilateral. Puncte mastoidiene dureroase la palpare, otalgie violenta, acufene.

94

* laringe: obstructie laringiana, disfonie, tuse seaca; mucoasa laringiana edematiata. Probleme actuale: - febra; - otalgie violenta; - acufene;
-

hipoacuzie;

- autofonie; - tuse seaca; - disfonie; - alimentatie inadecvata prin deficit; - facies anxios, suferind; - obstructia cailor respiratorii. Probleme potentiale: - alterarea respiratiei; - tulburari ale starii de constienta; - surditate; - insuficienta respiratorie acuta prin obstructia cailor respiratorii; - perforatie a membranei timpanice.

95

III.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

III.2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

NEVOIA FUNDAMENTA LA 1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

MANIFESTARI MANIFESTARI DE DE INDEPENDENT DEPENDENTA A -Frecventa resp 17/min puls 77/min Dificultate de a respira; Disfonie; Afonie; Tuse.

PROBLEME DE DEPENDEN TA Alterarea vocii; Obstructia cailor respiratorii; Inflamatia mucoasei laringiene.

SURSA DE DIFICULTA TE Obstructia cailor respiratorii; Procesul inflamator la nivelul cailor superioare; Alterarea mucoasei cailor respiratorii superioare Disfagie; Proces inflamator cai respiratorii si urechi bilateral; Agitatie Febra

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

Cavitatea bucala:dentitie buna, reflex de deglutitie prezent; Masticatie: dificila

Dificultate de deglutitie; Inapetenta; Moderata scadere ponderala.

Alimentatia insuficienta calitativ si cantitativ. Dificultatea de a se alimenta si a se hidrata. Risc de deshidratare

3. NEVOIA DE A ELIMINA

Urina: de aspect normal; raport 3:1 diurnnocturn Scaun 1/zi

Eliminari crescute prin transpiratie.

96

4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA 5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Integritate osteoarticulara; Miscari adecvate Adoarme usor Somn agitat, treziri frecvente;Ore de odihna insuficiente; Iritabilitate; Neliniste Dificultate de Dispnee; a se odihni; Obstructie a Insomnia C.R.S.; Otalgie; Durere

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

Vesminte alese dupa gust si varsta, adecvate climatului si statusului socio cultural Tegumente integre, rozate Febra ridicata 39,8 grade C Tegumente calde transpirate Agitatie, Insomnie Hipertermia Proces infectios

7. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATUR A CORPULUI IN LIMITE NORMALE

8. NEVOIA DE A FI CURAT, INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTEL E SI MUCOASELE 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLE

Par tuns scurt, ingrijit; unghii taiate, curate

Tegumente transpirate; Secretii nazale Otoree mucoasa

Dificultatea de a urma prescriptiile ingrijirilor de igiena

Otalgie pulsatila Proces infectios Conditii de spitalizare Neacceptarea bolii; Proces infectios Obstructia cailor respiratorii,

Masuri de prevenire a accidentelor, infectiilor si agresiunilor Acuitatea vizuala in limite normale

Transpiratii abundente. Tristete

Durere. Probabilitate a atingerii integritatii psihice Comunicare ineficienta

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Dificultate de a vorbi si de a auzi.

97

Capacitate de a angaja si mentine o relatie cu semenii prezenti. 11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI DE A PRACTICA RELIGIA 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII Convingeri personale fata de realitate; Posibilitatea de a actiona conform propriilor credinte si valori nu este afectata. Integritate psihica; Autocritica; Foloseste timpul liber in mod placut si eficient Luare de decizii 13. NEVOIA DE A SE RECREA Sentiment de multumire prezent Dificultate de a participa la activitati recreative Lipsa de cunostinte suficiente asupra bolii actuale Dezinteres in a indeplini activitati recreative Lipsa surselor de informatie asupra bolii actuale

Otalgie pulsatila; Acufene Hipoacuzie Autofonie

Lipsa de interes Oboseala Slabiciune

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

Deprindere, Acumulare de cunostinte, Modificari comportamental e, dorinta de a acumula cunostinte asupra modificarilor starii de sanatate

Neglijarea bolii si a sanatatii.

98

III.2.2 GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE : pacientul

dependent atat prin varsta cat si datorita bolii, are nevoie de ingrijiri si ajutor in satisfacerea nevoilor fundamentale,

GRAD DE DEPENDENTA:
1.Nevoia de a respira = grd.3 2.Nevoia de a bea si a manca = grd.3 3.Nevoia de a elimina = grd.1 4.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.2 5.Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.3 6.Nevoia de a se imbraca = grd.2 7.Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.3 8.Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.3 9.Nevoia de a evita pericolele = grd.1 10.Nevoia de a comunica = grd.2 11.Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd.1 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.1 13.Nevoia de a se recrea = grd.2 14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.1 TOTAL: 28 PUNCTE

99

SE INCADREAZA IN GRADUL III DE DEPENDENTA

Independent dependent

III.2.3.DIAGNOSTIC NURSING:
1. Respiratie si circulatie inadecvata datorita procesului inflamator si infectios, manifestata prin bradipnee inspiratorie, tuse seaca, iritativa, disfonie, tegumente palide, febra, otalgie pulsatila; 2. Alterarea vocii datorita procesului inflamator de la nivelul laringelui si manifestata prin raguseala, dificultate de a comunica. 3. Hipertermie datorita procesului infectios, manifestata prin febra ridicata, piele umeda, calda. 4. Somn inadecvat calitativ si cantitativ datorita tusei, durerilor, anxietatii,

100

tulburarilor respiratorii si manifestata prin adormiri dificile, treziri frecvente, oboseala, neliniste. 5. Dificultate de a se alimenta si a se hidrata corespunzator datorita disfagiei, tusei, anxietatii si manifestata prin scadere ponderala moderata, aport alimentar si lichidian insuficient. 6. Dificultate de a efectua activitati recreative datorita modificarilor produse de boala in organism, spitalizarii si manifestata prin apatie, tristete. 7. Dificultate de a comunica datorata procesului inflamator al cailor aeriene superioare si otice, manifestata prin hipoacuzie, autofonie, disfonie.

III.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

a) OBIECTIVE:
1. pacientul sa-si recapete vocea normala; sa poata comunica verbal in decurs de 48 ore. 2. pacientul sa prezinte cai respiratorii libere permeabile. Tusea sa se diminueze pana la disparitie. 3. pacientul sa prezinte temperatura in limite fiziologice. 4. pacientul sa prezinte somn odihnitor, sa prezinte stare de confort fizic si psihic. 5. pacientul sa prezinte toleranta digestiva normala si sa fie alimentat corespunzator varstei. 6. pacientul sa prezinte mucoasa laringiana umeda si integra, sa poata comunica verbal in mod satisfacator in 3 zile. 7. pacientul sa fie ferit de complicatii infectioase si sa nu prezinte infectii nosocomiale.

101

b) INTERVENTIILE ASISTENTEI
1. Am asigurat conditii de ingrijire salon curat cu temperatura moderata 18-20 grade C, umiditate, ventilatie. Am recomandat repaus vocal. Am servit pacientul cu ceaiuri calde si am aplicat comprese calde in jurul gatului. La indicatia medicului am administrat tratamentul. 2. Am invatat pacientul sa realizeze gimnastica respiratorie si sa efectueze igiena locala la nivelul urechilor, precum si cum sa-si administreze picaturi de solutii otice. 3. Am invatat pacientul sa tuseasca, sa sexpectoreze si sa colecteze sputa daca apare in recipiente special in acest scop; am efectuat educatie pentru sanatate. Am administrat sirop expectorant, inhalatii cu ceai de musetel. Am insotit pacientul la radiologie pentru efectuarea unei radiografii cardiopulmonare. 4. Am observat si masurat temperatura axilara. Am notat valorile in carnetel si am inregistrat grafic in foaia de temperatura. Am asigurat igiena tegumentelor si vestimentara. Am pregatit materialele necesare pentru recoltarea produselor in vederea examenelor de laborator. 5. Am asigurat pacientului un mediu ambiant linistit si placut, i-am recomandat lectura placuta inainte de culcare si i-am administrat un sedativ. 6. Am asigurat pacientului alimentatia corespunzatoare tinand cont de starea febrila si modificarile survenite. La indicatia medicului am administrat, in primele 12 ore un regim hidrolactat. 7. Am facilitat modalitatea de comunicare non verbala. Am aplicat comprese calde in jurul gatului. Am administrat bauturi calde. 8.Am supravegheat si masurat functiile vitale si vegetative, comportamentul pacientului si reactia la tratamentul administrat.

102

APLICAREA INGRIJIRILOR
DATA 11.03.2008 PROBLEME PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTI INTERVENTI ACTUALE POTENTIALE I AUTONOME I DELEGATE
Alterarea vocii cauzata de procesul inflamator la nivelul laringelui, manifestata prin raguseala si disfonie. Autofonie datorata procesului inflamator otic bilateral, manifestata prin otoree pulsatila si hipoacuzie. Alterarea pe o perioada indelungata a comunicarii verbale prin ergo- si dis-fonia produsa de procesul inflamator laringian. Surditate Perforatia timpanului Pacienta sa-si recapete vocea normala; otalgia sa diminueze in 24ore; se poate comunica verbal in decurs de 48h Am asigurat conditii de ingrijire, salon curat cu temperatura moderata 18-20 grade C, umiditate, ventilatie, aerisire ritmica a salonului. Am recomandat repaus vocal. Am servit pacientul cu ceaiuri calde, am aplicat comprese calde in jurul gatului. Am curatat secretiile de la nivelul urechii drepte. Am recomandat consumul crescut de fructe. Am umezit aerul din incapere cu apa alcoolizata. Am invatat pacienta sa expectoreze. Am facut educatie pentru sanatate, explicandu-i pacientului efectul nociv al fumatului si importanta La indicatia medicului am administrat medicatia: Penicilina G 300 000 UI de 2ori Perfuzie cu glucoza 5% 500ml., i.v. in PEV si ser fiziologic 1flac. Algocalmin 2tb./zi Paracetamol 2tb./zi Solutie otica cu boramid

EVALUARE
12.03.2008 ora 16 In urma interventiilor autonome si delegate procesul inflamator local a diminuat treptat la fel si otalgia. 13.03.2008 vocea si-a revenit complet. Secretia otica a diminuat.

Respiratie si circulatie inadecvata cauzata de procesul inflamator la nivelul cailor respiratorii superioare, manifestata prin

Insuficienta respiratorie. Obstructia cailor respiratorii superioare prin agravarea procesului inflamator sau prin suprainfectie.

Pacienta sa prezinte cai respiratorii libere permeabile. Tusea sa diminueze in intensitate pana la disparitie. Sa prezinte respiratie si

Am recoltat sange pentru efectuarea unor analize de laborator (VSH , H.L.G., glicemie, uree). Am administrat la indicatia medicului tratamentul, respectand doza, ora

12.03.2008 rezultatele analizelor nu prezinta modificari fata de valorile normale. Examenul radiologic nu evidentiaza modificari

103

tuse seaca, iritativa, coriza, tegumente si mucoase palide

circulatie in limite fiziologice in decurs de 3 zile.

renuntarii la fumat. Am aplicat tehnici de favorizare a circulatiei: masaj, exercitii active. Am insotit pacientul la radiologie pentru efectuarea unei radioscopii cardiopulmonare.

si modul de administrare: Codeina fosforica 1tb./zi Sirop expectorant 3lg/zi Inhalatii cu ceai de musetel, uleiuri eterice.

patologice. 13.03.2008 Pacientul si-a reluat respiratia normala, mai persista tusea. 14.03.2008 tuse seaca in excese rare, mai ales la contact cu fum, aer rece La externare F.R.=16/min A.V.=68/min In rma interventiilor, temperatura a scazut ajungand in 14.03.2008 la valori normale. 11.03.2008T=39,2gC 12.03.2008T=38,4g C 13.03.2008T=37,5gC 14.03.2008T=36,5gC La internare pecientul este afebril, cu tegumente curate, integre, si valori biologice

11.03.2008

Hipetermie cauzata de procesul infectios si manifestata prin febra, tegumente calde si umede.

Deshidratare .

Pacienta sa prezinte temperatura in limite normale in termen de 3 zile

Am observat si masurat in regiunea axilara temperatura, am notat valorile in F.O. in fisa de temperatura. Am asigurat igiena tegumentelor si cea vestimentara, oferind pacientului lenjerie curata, uscata la nevoie si ajutandu-l sa-si efectueze igiena zilnica minima. Am pregatit materialele necesare si pacientul pentru consult O.R.L.

La indicatia medicului am administrat antipiretice: Polidin f. III/zi i.m. De asemenea am administrat in continuare tot tratamentul prescris

104

11.03.2008

Somn inadecvat cantitativ si calitativ datorita starii febrile, tusei si anxietatii si manifestat prin somn agitat, treziri frecvente

Oboseala. Alterari si tulburari de comportament

Pacienta sa prezinte somn linistit, odihnitor. Nr. de ore de somn corespunzatoare varstei. Sa prezinte stare de confort fizic si psihic. Pacienta sa prezinte toleranta digestiva normala si sa fie alimentat calitativ si cantitativ corespunzator varstei. Am adaugat la fiecare grad de temperatura peste normal 13% din nr total de calorii necesare. In perioada febrila am administrat cantitati mici si dese de ceaiuri calde si lapte. Pacienta sa prezinte mucoasa laringiana umeda si integra. Sa poata comunica

Alimentatie inadecvata calitativ si cantitativ, cauzata de disfagie, tuse, obstructie laringiana, manifestata prin aport hidric si alimentar redus, slabiciune, scadere ponderala.

Scadere ponderala severa cu pierderi de minerale. Deshidratare

Am asigurat pacientului un mediu ambiant linistit, placut odihnitor, cu temperatura optima. I-am recomandat lecturi placute, facile inainte de culcare. Iam oferit o cana de lapte cald seara inainte de culcare Am asigurat pacientului o alimentatie corespunzatoare, tinand cont de starea febrila si modificarile apetitului survenite din cauza secretiilor scurse in stomac din nas. Dupa restabilirea tolerantei digestive la indicatia medicului hrana a fost repartizata in 4 mese la 4ore interval, timp necesar pentru o buna digestie. Am umezit aerul din incapere. Am facilitat modalitati de comunicare nonverbala. Am aplicat

Am administrat un sedativ Diazepam f.l. i.m.

constante in limite normale. Odata cu calmarea tusei (12.03.2008), cu diminuarea febrei si ameliorarea starii generale, somnul revine la normal

Alterarea mucoasei laringelui cauzata de procesul inflamator si

Alterarea grava a integritatii mucoasei laringiene de catre procesul inflamator si suprainfectie. Risc

La indicatia medicului am administrat in primele 12 ore un regim hidrolactat compus din lichide calde, ceai,lapte si compoturi. Dupa calmarea durerilor laringiene si diminuarea febrei am administrat pacientului un regim semisolid. La externare pacientul primeste bine alimentatia care este acum completa calitativ si cantitativ Am efectuat inhalatii cu infuzie de musetel, antiseptice. Am administrat tratamentul prescris

12.03.2008 pacientul este restabilit din punct de vedere al tolerantei digestive, scaderea ponderala inregistrata de bolnav fiind mai mica de 0.5kg. (200g) fata de greutatea la internare

Dupa efectuarea tratamentului si a interventiilor autonome si delegate, mucoasa

105

manifestata prin disfonie, jena dureroasa la vorbire si dureri sub forma de intepaturi la nivelul laringelui, in repaus. 19.02.2008 Scaderea capacitatii de aparare a organismului datorita infectiei si febrei, aportului alimentar redus calitativ si cantitativ.

de suprainfectii, prin scaderea rezistentei organismului.

verbal in mod satisfacator in termen de 3zile

comprese calde in jurul gatului. Am administrat bauturi calde.

de medic in continuare.

Risc de suprainfectii, prin scaderea rezistentei organismului.

Pacienta sa fie ferit de complicatii infectioase. Sa nu prezinte infectii nosocomiale.

Am supravegheat bolnava atent si am masurat zilnic functiile vitale si vegetative, comportamentul pacientei, reactia la tratamentul administrat. Am asigurat igiena tegumentelor si vestimentara, a alimentatiei.

laringiana este umeda integra, asa cum se observa la examenul O.R.L. de control efectuat de medic. Disfonia a disparut Pacienta nu a prezentat complicatii . evolutia a fost favorabila. Obiectivele stabilite si interventiile s-au dovedit a fi corecte.

106

TRATAMENT
DENUMIRE FORMA DE PREZENTAR E ACTIUNI TII MOD DE DOZA ADMINIST ZILNICA RARE ADMINISTR ATA
i.v. PEV Variabil in functie de caz . Aici 250ml/zi 3fiole/zi De 1-2ori/zi i.m. / i.v. lent 2-20mg repetabil dupa 3-4ore 3cpr/zi 1-2 fiole /zi i.v. sau in PEV 500-1000 ml/zi sau mai putin 5-20mg/kg/doza la nevoie 1cpr. De 3 ori/zi sau mai putin 0.5g la nevoie

DOZA ZILNICA MAXIMA

OBSERV ATII

GLUCOZA

Sol.inj. 20%,33% 40%, sol.perf. 5%, 10% Fiole 1 ml Cpr. 2mg, 5mg,10mg; fiole de 2ml. A 10mg (5mg/ml) Cpr.200mg Fiole a 10ml Pungi de 250ml, 500ml,1000ml continand NaCl 0.9% f.5ml/25mg; 5ml/100mg Cp. 0.5g Sup.susp Cpr.500mg. fiole 1g/2 ml sup

Monozaharida fisiologica, sursa de energie, creste volemia, combate deshidratarea Tranchilizant, miorelaxant , anticonvulsivant Stimuleaza apetitul si creste imunitatea Refacerea volumului lichidian. Combate deshidratarea. Antiinflamator Antisoc Analgezic antipiretic Antialgic Antiinflamator antipiretic

1l/zi (5%) 500ml/zi(10%)

POLIDIN DIAZEPAM

i.m. p.os. i.m. i.v. lent p.os. i.v. sau in PEV In PEV

3fiole/zi 0,5mg/kgc la batrani 2cpr de 4-5 ori/zi

VITAMINA C200 SER FIZIOLOGIC

HHC PARACETAMOL ALGOCALMIN

i.v. lent Per.os intrarectal p.os i.m. i.v.

Se repeta la nevoie 2g/zi 2g i.v. maxim 1ml

107

GRAD DE DEPENDENTA
8. Nevoia de a respira = grd.1
9.

Nevoia de a bea si a manca = grd.1

10.Nevoia de a elimina = grd.l 11.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura = grd.1

12.

Nevoia de a dormi si a se odihni = grd.1

13.Nevoia de a se imbraca = grd.1 14.Nevoia de a-si mentine temperatura = grd.1 8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele = grd.1 9.Nevoia de a evita pericolele = grd.l 10. Nevoia de a comunica = grd.1 11. Nevoia de a actiona conform propriilor valori si convingeri, de a practica religia = grd. I 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii = grd.l 13. Nevoia de a se recrea = grd.1 14.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea = grd.2
TOTAL: 27 PUNCTE

SE NCADREAZ IN GRADUL III DE DEPENDENTA

108

independent dependent

EXTERNAREA BOLNAVULUI
Data externarii : 17.03.2008 Diagnosticul la externare: Otita media supurata acuta banala. Infectie acuta de cai respiratorii superioare. Starea pacientului la externare:

109

RECOMANDARI LA EXTERNARE:
Sa evite pe cat posibil consumul de alimente si lichide reci; Sa nu fumeze; sa evite contactul cu fumul; Sa se informeze mai mult la modul in care isi poti pastra sanatatea. Sa evite curentul, sa respecte regulile de igiena a urechilor in mod strict, Va continua la domiciliu tratamen oral cu Augumentin de 625 mg.1cpr, la 12

- Sa nu faca eforturi vocale exagerate;

evitand sa ajunga apa in conducturile auditive externe cu ocazia bailor de curateni; ore timp de 5zile si solutie otica cu Boramid 1pic. de 3ori/zi, ambele urechi.

110

CAPITOLUL III
ANEXE BIBLIOGRAFIE

111

ANEXE
TEHNICI UTILIZATE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU OTITA
INJECTIA INTRAMUSCULARA

DEFINITIE SCOP PUNCTE DE REPER PREGATIREA MATERIALULUI PREGATIREA PACIENTULUI

Reprezinta introducerea substantei medicamentoase in Stratul muscular profund. Se prefera muschii fesieri dar cu atentie pentru a nu leza nervul sciatic. Strict terapeutic. Pacientul pozitionat in decubit ventral. Se cauta ca reper proeminentele osoase, punctele Smirniv si Barkenly tava medicala; substanta medicamentoasa; seringa si doua ace sterile; tampon cu alcool. se informeaza; se recomanda sa relaxeze musculatura; se ajuta sa se aseze comod in decubit ventral, decubit lateral, ortostatism sau sezand la pacientii dispneici; - se dezbraca regiunea. spalarea mainilor; se ataseaza acul la seringa si se aspira solutia medicamentoasa; se schimba acul; se elibereaza acul si se dezinfecteaza locul injectiei.

TEHNICA

BIBLIOGRAFIE
112

1.

Ciofu E., Ciofu C. Esentialul in pediatrie, Editura Medicala Florea Marin Explorari clinice si morfofunctionale in Georgescu Dan Produse farmaceutice, Editura National Papilian Victor Anatomia omului vol.II editia a 7-a, Editura Soare Ioana Analize medicale explicate, Editura Etna 2002 Stroiescu Valentin Farmacologie, Editura ALL, Bucuresti Titirca Lucretia Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor, Titirca Lucretia Ghid de nursing, Editura Viata Medicala Tomescu Emil Curs elementar de oto rino laringologie,

Almatea, Bucuresti 1997

2.

medicina, Editura Timopur 1993

3.

1999 4. 5. 6. 1994 7. 8. Editura Didactica si Pedagocica, Bucuresti 2001 Romaneasca, Bucuresti 2001
9.

ALL, Bucuresti 1993

Cluj Napoca 1995

113