Generalidades Trastorno Depresivo Mayor

1940
INHIBIDORES ENZIMTICOS

LITIO INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN TRICCLICOS DE 1RA GENERACIN

1950

IMAO (Irreversibles)

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES

1960
TRICICLICOS MAS SELECTIVOS PARA NE NE + 5-HT TRICICLICOS MASSELECTIVOS PARA 5HT PRIMERA GENERACIN DE ANTAGONISTAS DE 2 Y 5-HT2A

1970

IMAO (Selectivos)

1980
IMAO (Reversibles) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE 5-HT SEGUNDA GENERACIN DE ANTAGONISTAS DE 2 Y 5-HT2A

1990

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE NE

Siglo XXI

INHIBIDORES DOBLES DE LA RECAPTACIN

Baldwin D.S., et al. Journal of Psychopharmacology 2005; 19(6):567-596.

QU QUIEREN LOS PACIENTES Y SUS MDICOS?

Alivio rpido. Que tenga efectos secundarios mnimos. Seguridad a largo plazo. No gastar mucho dinero. Sentirse mejor. Funcionar bien en la vida.

INDICADORES CLNICOS

EFICACIA
Condiciones ideales y controladas

EFECTIVIDAD
Condiciones en el mundo real

Disminucin de los sntomas clnicos

Interesa la coherencia interna Necesaria para fines regulatorios Corta duracin Privilegia la eficacia

Desaparicin del diagnstico

Interesa al paciente y su mdico Necesaria para su prescripcin Larga duracin Privilegia la seguridad

Pigott H.E., Leventhal A.M., Alter G.,S., Boren J.J. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychoter Psychosom 2010; 79:267-279.

BUSQUEDA DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO IDEAL

Indicadores Clnicos

Funcionalidad

Calidad de Vida

Costo econmico

Laux G. Cost-benefit analysis of newer versus loder antidepressants pharmacoeconomic studies comparing SSRIs / SNRIs with tricyclic antidepressants. Pharmacopsychiatry 2001; 34(1):1-5.

HASTA DNDE ES POSIBLE HABLAR DE CURACIN?

Respuesta
Recada

Recuperacin

Remisin

Recurrencia

SINTOMATOLOGA CENTRAL Y ASOCIADA DE LA DEPRESIN

LOS SNTOMAS EMOCIONALES Sentimientos de culpa Suicidio Falta de inters Tristeza LOS SNTOMAS FSICOS Falta de energa Disminucin de la concentracin Cambios en el apetito Cambio en el sueo Cambio en las habilidades psicomotoras

LOS SNTOMAS ASOCIADOS Melancola Rumiacin obsesiva Irritabilidad Preocupacin excesiva por la salud fsica Dolor Llanto Ansiedad o fobias

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. Fourth Edition (Text Revision). Washington, DC. 2000;352-56.

ESTUDIOS DE DEPLESIN DE NEUROTRANSMISORES EN LA DEPRESIN

Con Respuesta a ISRS Con Respuesta a NRS
Sujetos sanos o depresivos no tratados

Deplesin Deplesin de 5-HT de 5-HT

Deplesin Deplesin de 5-HT de 5-HT

Deplesin Deplesin de 5-HT de 5-HT

Sntomas reaparecen

Ningn sntoma reaparece

Ningn sntoma reaparece

Sntomas reaparecen

Ningn sntoma reaparece

Ningn sntoma reaparece

Delgado et al. In: Briley, ed. Antidepressant Therapy at the Dawn of the Third Millennium. London: Martin Dunitz Ltd, 1997:141-163.

CORRELACIN DE LA 5-HT Y NE CON LOS PRINCIPALES SNTOMAS DE LA DEPRESIN

2 1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0

* * *

* *

Sustained Atencin attention

Interest Inters

Energy Energa

Retardation Retardacin

Anxiety Ansiedad

Affect Afecto

sostenida
*p<0.001

DEPLECIN DEL TRIPTOFANO (n=79) DEPLECIN DE LA NE (n=44) AMPT= ALFA-METILPARATIROSINA

Delgado PL, Moreno FA. 22 CINP, Bruselas, Blgica, 10/JUL/2000.

META-ANALISIS: TASAS DE RESPUESTA (%) ISRS VS ISRS + ISRN

93 estudios de comparacin directa (head to head) (17,036 pacientes)

Diferencia: 4.3%
63.6% Tamao del Efecto NNT = 24 59.3 %

ISRS + ISRN

ISRS

Papakostas G.I., et al. Are Antidepressant 93 estudios de comparacin directa Drugs That Combine Serotonergic and Noradrenergic Mechanisms of Action More Effective Than the Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Treating Major Depressive Disorder? A Meta-analysis of Studies of Newer Agents. Biological Psychiatry. 2007; 62(11): 1217-27.

FALTA DE REMISIN POR LA PRESENCIA DE SNTOMAS RESIDUALES

Efectos del tratamiento en resultados de una investigacin naturalstica de ISRSs en pacientes deprimidos 1 Tamao del Efecto del Tratamiento

1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Basal

N=573

Sntomas no-somticos de la depresin Sensacin de bienestar

Mejora

Sntomas fsicos no dolorosos Sntomas fsicos dolorosos

1 mes 3 meses 6 meses 9 meses

Los pacientes fueron estudiados y aleatorizados a un brazo de tratamiento en el consultorio de atencin primaria y fueron entrevistados a los 1, 3, 6 y 9 meses.
Greco T,, Eckert G., Kroenke K. 2004;19(8):813-818. The outcome of physical symptoms with treatment of depression. J Gen Intern Med.

TASAS DE REMISIN1, ESTUDIO STAR-D

SWITCH
BUPROPION ELEGIBLES SERTRALINA

POTENCIACIN
CIT + BUPROPION

17% 21% 24%

29%
CIT + BUSPIRONA

VENLAFAXINA 1,201
1

31%
CIT + TERAPIA COGNITIVA

TERAPIA COGNITIVA

23%
80 100 20 40 60 80 100

<7 HAM-D17
20 40

25%
60

Trivedi M.H., Fava M., et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med, 2006. 354(12): p. 1243-52. Rush A.J., Madhukar H., et al. Bupropion-SR, Sertraline, or Venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med, 2006. 354(12): p. 1231-42.

FUNCIONES REGULADAS POR MONOAMINAS

NOREPINEFRINA

SEROTONINA

Vigilancia Exitacin

Ansiedad Irritabilidad Dolor

Impulsividad

Estado de nimo Energa Sueo Sexo Inters Apetito Motivacin Agresin Cognicin

Recompensa Movimiento

DOPAMINA

Morilak D.A., Frazer A. Antidepressants and brain monoaminergic systems: a dimensional approach to understanding their behavioural effects in depression and anxiety disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology 2004; 7:193-218.

CONECTIVIDAD FUNCIONAL ENTRE LA 5-HT, DA Y LAS NEURONAS NE

DOPAMINA

D2 (+)

(-) (-) 5-HT2C

interneurona

(-)

SEROTONINA

(-) 5-HT2A
interneurona

NOREPINEFRINA

a1 (+)
Trivedi MH, Hollander E, Nutt D, Blier P. Clinical evidence and potential neurobiological underpinnings of unresolved symptoms of depression. J Clin Psychiatry 69:, February 2008

CLASIFICACIN DE MEDICAMENTOS APROBADOS (INHIBIDORES DE RECAPTURA)

DA NE
Desipramina Reboxetina Maprotilina Viloxazina Atomoxetina * Bupropion

ISRD
Metilfenidato * Dexmetilfenidato * IRSD Fluoxetina Citalopram Escitalopram Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

IRDN

ISRN

TRIP ISSN

ISRS
5-HT

Duloxetina Venlafaxina Milnacipran

IRD=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Dopamina; IRN=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Noradrenalina; IRS=Inhibidor Selectivo de Recaptura de Serotonina; IRSD=Inhibidor de Recaptura de Serotonina - Dopamina; IRSN=Inhibidor de Recaptura de Serotonina Noradrenalina; IRDN=Inhibidor de Recaptura de Dopamina Noradrenalina; TRIP=Triple Inhibidor de Recaputra. *TDAH=Indicado para el Trastorno de Deficit de Atencin e Hiperactividad.
Chen Z, Skolnick P. Triple uptake inhibitors: therapeutic potential in depression and beyond. Expert Opin Investig Drugs. 2007 Sep;16(9):1365-77.