Evaluacin Columna Lumbar

Cindy Salazar Gutirrez- Kinesiologa

Columna lumbar
El eje de rotacin axial pasa por el centro de los cuerpos por lo que las rotaciones en este eje provocan compresin o distraccin facetaria. La flexin anterior es mayor que la extensin: 80% versus 20%. Movimientos componentes en flexin anterior La vrtebra se balancea sobre el ncleo. Las facetas se deslizan arriba 40%. Aumenta el espacio foraminal en sentido vertical. El movimiento es limitado por los lig. Posteriores, disco y miofascia Movimientos componentes en flexin posterior La vrtebra se balancea sobre el ncleo. La faceta se desliza hacia abajo hasta tocar la lmina La vrtebra superior se desliza hacia atrs. El espacio foraminal disminuye en sentido AP y vertical. Si contina la flexin posterior, la faceta acta como fulcro, el espacio discal es traccionado y se provoca estiramiento de las cpsulas facetaras Movimientos componentes de la flexin lateral
La faceta del mismo lado desliza hacia abajo, la del lado contrario hacia arriba. El disco se abulta en el mismo lado y se aplana en el lado opuesto.

La vrtebra rota al lado opuesto Movimientos componentes de la rotacin

La faceta del lado opuesto a la rotacin acta de fulcro (compresin)

La faceta del mismo lado se abre en distraccin. El disco es comprimido producto del torque

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Sndrome dolor lumbar

INERVACIN Nervio sinovertebral de Luschka Cara posterior de los cuerpos vertebrales, LVCP y las capas ms perifricas del anillo. Ramo Posterior del Nervio Raqudeo 3 ramas: Medial: Art interapofisarias y el arco posterior. Media: Msculos y aponeurosis Lateral: cutnea. Ramo Anterior del Nervio Raqudeo Forma el plexo lumbar. Estructuras capaces de producir dolor lumbar
Estructura sea: Vrtebras Articulaciones: Disco intervertebral y articulaciones interapofisiarias posteriores

Ligamentos Msculos y fascias Races nerviosas Clasificacin de SDL Sndrome de dolor lumbar puro Sd de dolor lumbocitico: - Lumbocitica esclerotgena o Sndrome de dolor Facetario - Lumbocitica radicular: 90% HNP Sndrome de dolor lumbar atpico

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Sndrome lumbar puro Causa: Patologa discal (pero no se afecta el nervio) Regin lumbar media, bilateral Aumenta con flexin de columna en carga, deambulacin, esfuerzos, posicin sedente y valsalva. Disminuye en bpedo y reposo Rigidez Contractura muscular Disminucin de movilidad, principalmente en flexin. Etapas de la herniacin

Sindrome dolor lumbociatico Lumbalgia + irradiacin que sobrepasa el pliegue glteo. Hay que diferenciar la estructura neural que est siendo estimulada: -Lumbocitica esclerotgena -Lumbocitica radicular

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Esclerotogeno Causa: Facetas (comprimir o apertura mxima reproduce el dolor) Dolor lumbar con referencia al glteo, ocasionalmente al muslo y zona inguinal, no ms all de la rodilla. Unilateral Aumenta con posiciones prolongadas de pie, sedente y prono Dolor se intensifica con rotacin de tronco, y extensin de tronco (por compresin de la faceta) Disminuye con movimiento y ejercicio Aumenta con la extensin y puede asociarse a hiperlordosis, dficit abdominal y psoas + Dolor lo mantiene en reposo y cede en movimiento Examen neurolgico: normal. No tiene compromiso radicular . No hay dficit muscular, sensitivo ni ROT. Radicular Causa: HNP, estenosis raqudea. Clsica lumbocitica Dolor lumbar con irradiacin neurolgica metamrica Aumenta con tos, valsalva y sedente Empeora por las tardes, disminuye con el reposo +: TEPE, Lassegue, valsalva Signos deficitarios motores, sensitivos y reflejos Se perdi el tripodismo: son problemas discales y facetarios. Dolor lumbar atpico Descartar patologa Reumtica Dolor con referencias bizarras Se acompaa con dolor cervical y/o dorsal Dolor a extremidades sin referencia anatmica Dolor generalizados sin patrn establecido Historia de inicio imprecisa Exmenes neurolgicos normales Patologa psicolgica, cuadros ansiosos Fibromialgia

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Sd dolor lumbar atpico: Posible fractura o tumor Banderas Rojas: Dolor en reposo o en la noche Antecedentes neoplsicos Antecedentes de infeccin crnica Historia de trauma: Fracturas Uso corticoides Deterioro neurolgico progresivo Fiebre sin explicacin Baja de peso Masa plvica, rectal o abdominal 5 Patrones de inestabilidad clnica de Sullivan 1. Patrn de Flexin: Dolor en la parte central Asociado a un episodio de flexin / rotacin Duele a la flexin y se alivia en posicin erguida o lordtica. Aumento de tono de erectores de columna torcica baja y lumbar alta Pelvis en retroversin Prdida de la lordosis en el segmento y compensa con lordosis torcica alta Cuando le pido que vuelva a la posicin neutra desde la flexin hace una extensin con columna superior y puede volver con las manos. Incapacidad para activar multfidos y psoas en co contraccin con transverso. Disfuncin SI. Prdida control plvico y estabilizacin muscular. Prdida respiracin diafragmtica respiracin apical porque estabiliza con diafragma. 2. Patron de desviacin lateral Flexin / desviacin lateral (lateral shift) Trauma o esfuerzo repetitivo en flexin / rotacin Unilateral Alivio en lordosis o extensin Columna se desva a lateral cuando se flexiona Bipedestacin: prdida de lordosis, pero con desviacin lateral en columna lumbar inferior Trendelemburg + cuando apoya pie ipsilateral a la desviacin Pruebas Especficas Musculares: Activacin dominante erector, cuadrado contralateral a la desviacin (convexidad), multfidos ipsilateral a la desviacin Incapacidad activacin bilateral de multfidos en co contraccin con transverso Palpacin: Nivel sintomtico flexionado, rotado e inclinado al lado de la desviacin. Multfidos contralaterales al lateral shift estn ms dbiles Desplazamiento lumbar lateral(Lateral Shift)

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Sntomas y Signos: Prdida de la lordosis normal, cifosis obvia. Desplazamiento lateral Incapacidad de enderezarse libremente. Causas del Desplazamiento Lateral: Por Dolor: Inicio Gradual: Protrusin Discal: Requiere historia actual de dolor lumbar, desplazamiento lateral comienza lentamente, con dolor referido. Inicio Repentino: Atrapamiento cpsula facetaria: No historia previa, inicio inmediato, con dolor local agudo al principio, puede o no referirse hasta la pierna. Indoloro: Inicio Gradual: Contraccin muscular mantenida involuntaria secundaria a sinovitis y hemartrosis facetaria. Falta de postura esttica. Alteracin sacroilaca, provoca proteccin bilateral de los multfidos al final del da. Columna lumbar inestable, protrusin anular, secuela de laminectoma. Inicio Repentino: El bloqueo facetario se impone a los problemas sacroilacos. Paciente con lateral shift Derecho ILD Rotacin derecha Flexin Causa: bloqueo facetario, se rompi un disco, se est alejando de la raz de hombro o axila o contraccin muscular mantenida Tto: Desrotacin izquierda ILI Extensin. 3.Patron de extensin activa Dolor central, aumenta en movimiento y extensin, y se alivia en flexin. Traumatismo repetitivo en extensin / rotacin, o inclinacin anterior con columna en extensin Hipertonicidad parespinales psoas facilitado. Hiperlordosis en nivel inestable Pelvis en anteversin Trax anterior a la pelvis Retorno posicin neutra: Hiperlordosa manos facilitan Sedestacin: hiperlordosis Pruebas musculares: Incapacidad co contraer multfidos y transverso en posicin neutra, mantiene extensin. Prdida control respiracin diafragmtica 4.Patron de extensin pasiva

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Tono bajo multfidos, psoas ilaco y erector lumbar. Traumatismo lesin repetitiva en extensin Dolor aumenta en extensin y alivio en flexin Bpedo: Trax posterior a la pelvis segmento inestable en extensin dolor de carga en extensin (hombros) Retroversin plvica Disminucin de tono: transverso, multfidos, erector y glteos / Sedente: se flecta Incapacidad de co contraer el suelo plvico Prueba Pasiva: Aumento extensin en segmento Inestable 5.Patron multidireccional Ms debilitante traumatismo grave Dolor discapacidad Adoptan posturas en flexin, extensin o desviacin lateral No encuentra zona neutra
Sacro: 5 ejes acadmicos 2 ejes: eje oblicuo derecho y eje oblicuo izquierdo 3 horizontales: uno a travs de S1 S2 transverso medio S3 inferior

Si el sacro se mueve en el eje oblicuo derecho tiene dos posibilidades de movimiento o se mueve adelante o se mueve atrs Sulcus del sacro: parte superior del sacro .Sulcus derecho y sulcus izquierdo Si el sacro se mueve sobre el eje derecho hacia delante ( en flexin) y aqu el sulcus izquierdo va a estar profundo , como el sulcus izquierdo esta profundo hacia donde este mirando este sacro hacia el lado derecho , por lo tanto este sacro esta rotado a derecha sobre el eje oblicuo derecho El sacro no solo se mueve opuesto a la columna, sino que tan bien se mueve opuesto a los iliacos o al iliaco (cuando hay una disfuncin unilateral) entonces en este caso si tengo un sacro rotado a la derecha en un eje oblicuo derecho, el sulcus izquierdo est ms profundo (porque el lado izquierdo del sacro se fue hacia delante, entonces el iliaco izquierdo se va a ir a posterior (eso se llama una rotacin posterior de iliaco) Entonces como el iliaco se fue a posterior, hay adems dos ligamentos que van unidos desde el iliaco a los procesos transversos de L4 y L5 estos son los

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ligamentos iliolumbares (que van de la parte interna de la cresta iliaca a los procesos transversos de L4 y L5) Si el iliaco izquierdo se fue a posterior y del iliaco surgen los ligamentos que van de L4 a L5 hacia donde rotaran l4 y l5, rotan hacia la izquierda Entonces en una torsin sacra derecha sobre derecha, el sacro roto a derecha, est en flexin el iliaco izquierdo fue a posterior y l4 y l5 rotaron a izquierda Otro ejemplo: Ocupo el mismo eje oblicuo derecho pero se fue hacia atrs, el irse hacia atrs va hacer que el sacro este en flexin o extensin? En extensin, el sacro rotado a la izquierda sobre el eje oblicuo derecho y est en extensin por lo tanto sulcus izquierdo esta superficial, entonces si el sulcus del lado izquierdo se fue hacia atrs el iliaco izquierdo se fue hacia anterior y l4 y l5 esta rotado hacia la derecha y la cadera esta rotado hacia el lado interno en el lado izquierdo por lo tanto el pie izquierdo va a estar mas pronado

Pasos de la evaluacin de columna 1. Dolor 2. Observacin Inicial 3. Historia y Entrevista 4. Inspeccin Estructural (Postura) 5. Movimiento activo 6. Evaluacin neuro vascular ligamentosa 7. Palpacin por condicin 8. Palpacin por posicin 9. Palpacin por movilidad 10. Evaluacin del cuarto superior e inferior 11. Imgenes 12. Resumen hallazgos 13. Plan de tratamiento 14. Explicacin y pronstico

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1. Dolor: Dnde, Cuando, Cmo EVA Hace cunto: agudo, crnico Dolor Uni o bilateral Dolor en reposo o en actividad Irradiacin / distribucin Rigidez Posicin para dormir Posicin de alivio Exacerbacin / Abolicin 2. Observacin Inicial: Escoliosis antilgica, como se desviste, etc. 3. Historia y Entrevista 4. Inspeccin Estructural (Arriba abajo y adelante atrs) 5. movimiento activo Ver rango, cmo lo hace Calidad del movimiento Patrn de reclutamiento Flexin Extensin Inclinacin lateral Inclinacin y rotacin Rotacin 6. evaluacin neuro-vascular ligamentosa
Slump test: Diagnostica restriccin de movilidad neuromenngea.

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Paciente sentado con el pliegue de la rodilla en el borde de la camilla. Kinesilogo al lado del paciente. Flexin de columna dorsal y lumbar Flexin de cabeza Extensin de rodilla FD de tobillo +: (tensin de cadena neuromenngea): FD y flexin de cabeza aumenta dolor; y FP y extensin de cabeza disminuye el dolor.

Prueba femoral: decbito lateral (mirando hacia la pared) le digo que de forma pasiva se tome la cabeza y se la flecta. Kinesilogo: toma la pierna y la cadera del paciente y extiendo cadera y flecto rodilla, la otra mano estabiliza cadera Hallazgo positivo: aparicin de dolor en la cara anterior del muslo Tepe ( evaluacin de la pierna estirada):

Evala el movimiento y la mecanosensibilidad de las estructuras neurales lumbosacras y sus extensiones distales.
Paciente en supino, piernas estiradas, realizo una elevacin de la pierna mayor a 30 y donde siento tensin realizo una flexin dorsal. Pero tengo dos posibilidades:

Si el paciente tiene un dolor ms proximal (duele ms la columna lumbar) necesito tensar el nervio y deslizarlo hacia abajo porque creo que arriba est el atrapamiento. Dolor proximal: FD + elevacin de la pierna y para aislar mas el nervio citico realizo una rotacin interna de cadera + aduccin. Como diferencio flexin plantar se le pasa el dolor? si , flexin dorsal aumenta el dolor ?si

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Dolor distal (duele ms detrs de la rodilla o en el pie) necesito deslizar el nervio hacia arriba porque el compromiso es distal: Elevacin de la pierna + FD. Diferencio con la elevacin (subo ms la pierna y le duele ms) Perneo comn: FP/INV Nervio Sural: FD/INV Nervio tibial: FD/EVE

7. Palpacin por condicin a) Movilizar fascia superficial : tiene que expandirse moverse en todas las direcciones si no se mueve hago una rayita en esa direccin y despus tratarlo en ese sentido Voy distendiendo la fascia, si no da hay me quedo , me anclo en la piel y voy distendiendo Tan bien puedo anclar una mano en el sacro y la otra en la unin toracolumbar (manos cruzadas) y le digo al paciente que tome aire y hay me quedo y vota y me quedo, toma aire y cede mas y vota. Tan bien se puede evaluar la fascia de forma ms fuerte b) Test de rasguo o triple respuesta de Lewis: reaccin histaminica lo normal es que la piel se ponga blanca luego roja y despus con ronchas. Pasamos el dorso del los pulgares desde la columna cervical hasta las cresta iliaca (paralelo a los procesos espinosos) al mismo tiempo ambos pulgares. Si en un lado se pone ms blanco o presenta espacios que no se pusieron rojo es por un mayor predominio o alteracin del sistema simptico Si por el contrario quedara muy rojo existe un mayor predominio del sistema parasimptico esto corresponde a patologa crnica c) Rolling test: evaluamos la fascia profunda Comenzamos desde la cresta iliaca hasta la columna cervical, vamos haciendo un rollito d) Palpacin de las espinosas ( desde cervical-hasta abajo) : para ver como est la alineacin , si es que hay alguna rotada o si es que hay una dolorosa. Espacios interespinosos : para ver si es que hay algn ligamento doloroso ligamento interespinoso

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 Proceso transversos: hay que tener en consideracin que a nivel torcico se encuentran a nivel de las espinosas del nivel superior , con esto tan bien evalu los msculos que van sobre las transversas f) Evaluar msculos: Musculo cuadro lumbar que podra estar tenso siempre esta tenso este msculo como mecanismo de proteccin. Musculo piriforme pto motor se realiza una cruz entre la tuberosidad isquitica y la EIAS y el trocnter mayor con la EIPS se evala con el codo o con el pulgar

8. Palpacin por posicin: Prono EIPS Sulcus Ligamentos sacroiliacos posteriores : Ligamento sacroiliaco posterior menor: se encuentran dentro de los sulcus duele? Ligamento sacroiliaco mayor:se encuentran bajo los sulcus al aliz(ngulo inferior del sacro) Ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso: se encuentran del aliz a la tuberosidad isquitica

1) Palpacin Referencias seas Paciente Bpedo: Kinesilogo sentado a la altura de las referencias seas EIPS:a nivel de L5 (ver si hay una mas arriba y una mas abajo) Sulcus : (S1) inferomedial a las EIPS (uno mas superficial que el otro) Crestas ilacas: a nivel de L4( para ver si hay una mas arriba o mas abajo ) hay que correr el rollo 3 dedos: Dedo ndice: borde costal Dedo medio: justo a nivel de L3: pulgar delante de masas paravertebrales. Le duele? Anular: Borde cresta ilaca Relacin entre EIPS / EIAS: Relacin de sensibilidad, altura y medializacin-lateralizacin. Lo habitual es que la EIAS se encuentre descendida respecto de la EIPS, en una relacin mtrica entre 3 y 5 cm, o angular de 7 10.
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Cuando yo tengo menos de 7 o menos de 3cm la persona est en una retroversin plvica (EIAS EIPS a la misma altura) Cuando yo tengo ms de 10 o ms de 5 cm la persona est en una anteversion plvica Relacin Dinmica lumbosacra en flexin y extensin (L5 S1): Este examen orienta sobre la movilidad del sacro.(para saber si el sacro se mueve opuesto a L5) Como se que la EIPS se encuentra a nivel de L5 pongo un dedo ah, bajo una espinosa yo s que estoy en S1 le pido a la paciente que realice una flexin de tronco hacia anterior (veo que l5 se fue a flexin y el sacro a extensin) realizo una extensin (l5 se fue a extensin y el sacro a flexin) Test de Inclinacin Anterior / Posterior: Palpacin de ambos sulcus para determinar la posicin del sacro (Palpar en neutro flexin extensin de columna) Para ver que los sulcus se profundizan cuando realizo una extensin de columna y necesito ver que los sulcus se hacen superficiales cuando flecta porque el sacro se va a extensin Si no se mueve un sulcus ese es el eje de rotacin. Test de Marcha o Guilet: Palpacin de las EIPS en su recorrido inferomedial. Paciente bpedo, flecta cadera sobre los 90, EIPS desliza a inferomedial 1 1,5 cm Estoy evaluando el rango de rotacin fisiolgica de los iliacos Evaluacin de los ligamentos sacroiliacos :
a) Hueco anterior: Distraccin (evala de manera general los ligamentos sacroiliacos

anteriores. Si la paciente nos dice que le duele atrs yo estoy haciendo una compresin de la sacroiliaca entonces eso sera dolor por compresin Me anclo por medial a la EIAS, con brazos cruzados y hago un spring de separacin. Por anterior se distiende y por posterior se comprime.
b) Hueco posterior : evala los ligamentos sacroiliacos posteriores

Igual al anterior sin manos cruzadas 3 tiempos. Positivo si presenta dolor atrs c) Ligamentos Verticales: Sacrotuberoso Sacroespinoso Sacroilaco posterior mayor Paciente supino, hago una flexin mxima de cadera + sobrepresin AP
d) Ligamento horizontales: Sacroiliaco posterior menor y sacroiliaco anterior

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 Sacroiliaco posterior menor: Paciente supino, flexin cadera y rodilla 90 90 +

aduccin de cadera mxima hacia EIAS opuesta, la aduccin es en el eje de la EIAS. +: Duele medial e inferior a la EIPS, sobre el sulcus hasta la mitad del sacro.
Sacroiliaco anterior: Flexin 90 90 + abduccin de cadera, fijo cadera opuesta

e) Ligamentos diagonales: Sacroiliaco posterior mayor y menor, sacrotuberoso,

sacroespinoso. Paciente supino, flexin de cadera y rodilla a hombro contrario, en rango mximo tenso fibras oblicuas, y ah hago una sobrepresin. +: Al paciente le duele desde la tuberosidad isquitica hasta el ligamento por todo el borde sacro. Test de elongacin del piriforme (longitud) Paciente supino flexin de cadera y rodilla 90 + add 20 + RI 20 (RE) No ms de 90 porque puede cambiar la funcin, pero en algunos pacientes la funcin del piriforme cambia a partir de los 60 de flexin cadera y no en 90. (piriforme es rotador externo hasta los 90 , pero hay personas que es rotador externo hasta los 70 no mas por eso evaluo rotacin interna y externa de cadera. +: Dolor en el glteo hacia el trocnter. Evaluacin Facetaria: Test de Provocacin y alivio Facetario. Este test busca provocar dolor en la movilizacin facetara de un segmento. Para evaluar lado derecho: Paciente bpedo, cruza brazos. Terapeuta de pie al lado derecho del paciente.ndice izquierdo entre AE de L1 L2 y el dedo medio bajo L2. Mano derecha moviliza desde el hombro opuesto hacia la rotacin derecha (hasta que se tense el ligamento supraespinoso del segmento superior ) + inclinacin ipsi y contralateral. Artrokinemticamente se provoca elongacin capsular en rotacin ( si realizo una rotacin derecha las facetas se abren , distiendo la capsula) Prueba supino-sentado (no se hace en pacientes hiperlaxos) Paciente supino, sin zapatos , ni calcetines
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Kinesilogo a los pies del paciente , primero estabiliza la pelvis 2 formas : Primera : flexin de cadera y rodilla Segunda puede hacer un puente : levanta cadera Se ubican los pulgares bajo los malolos y se debe ver que pierna esta mas corta (que pulgar se encuentra mas arriba), se le pide al paciente que se siente hasta los 45, si quiere se apoya de los antebrazos Si la pierna corta se alarga: Rotacion posterior del iliaco derecho (en el caso de isa) Si la pierna larga se alarga: rotacin anterior del iliaco de la pierna larga Si queda igual: la tiene corta Longitud Prono: Prueba de Ely Paciente debe ser capaz de tocar con ambos talones el glteo, sino la prueba es positiva Decbito lateral (mirando a la pared): Prueba de Ober modificada con flexin de rodilla Estabilizo pelvis del paciente y dejo caer la pierna, sino cae la pierna es positivo Supino: Thomas Paciente sedente en la orilla de la camilla, se acuesta lleva las dos rodillas al pecho (abraza) y deja caer una Si hace una rotacin interna de cadera: tensor de la fascia lata Si hace una rotacin externa de cadera: sartorio Puede tan bien estar acortado el psoas iliaco Si estuviera en aduccin serian los aductores, recto interno Isquiotibiales Paciente supino le elevo la extremidad, dolor en la parte posterior del muslo prueba positiva, pero esto lo veo tan bien con el Tepe.

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