SCADEREA ACUITATII VIZUALE Pierderea vizuala pasagera, brusc instalata Amauroza fugace pacientii prezinta intunecari vizuale pasagere

e la unul/ambii ochi care se instaleaza brusc. Cauza cea mai frecventa este reprezentata de embolizarea vaselor arteriale retiniene centrale prin placi de colesterol, agregate plachetare sau vegetatii ale valvelor cardiace. Evolueaza fara durere, fara prodoame, iar la unii pacienti exista manifestari neurologice asociate si istoric de atacuri ischemice tranzitorii. Scaderea acuitatii vizuale poate fi minora sau totala. Acesti pacienti au risc crescut de embolizare pe alte vase intracraniene si sunt trimisi ca urgenta la neurologie sau neurochirurgie pentru rezolvarea leziunilor remediabile. Functia vizuala depinde de marirea si localizarea embolusului si de miscarea lui spontana, dar de obicei isi revine la normal. Migrena in crizele migrenoase clasice exista obstructie minora a vederii centrale prin scotom central, fotopsii. Pot dura 5-20 minute inaintea cefaleei migrenoase si se pot instala in ambele campuri vizuale. In migrena bazilara, poate exista orbire totala in zona temporala care dureaza cateva minute. Diagnosticul este sustinut de aparitia cefaleei si a altor semen de migrena la pacientii cu istoric migrenos. Vederea este recuperata complet, desi rar unii pacienti pot ramane cu defecte de camp vizual. Pierderea vizuala permanenta, brusc instalata implica un accident vascular retinian. Obstructia de artera centrala a retinei Pacientii prezinta scaderea brusca a cauitatii vizuale, uneori absoluta. La examenul obiectiv se observa midriaza, edem retinian intins cu macula rosie si constrictie arteriolara. Tratamentul antispastic si vasodilatator trebuie instituit cat mai repede. Prognosticul este nefavorabil si multi dintre pacienti vor avea acuitatea vizuala foarte scazuta. Obstructia de vena centrala a retinei pacientii prezinta scaderea moderata a acuitatii vizuale. Examenul FO arata hemoragii in flacara, venodilatatii si ocazional edem papilar.
1

Doar unii dintre pacienti pot prezenta semne de boala sistemica de tipul HTA, diabetul zaharat sau sau policitemia vera. Prognosticul vizual este nefavorabil, desi unii pacienti pot avea acuitate vizuala rezonabila. Aproximativ 30% vor dezvolta glaucom secundar neovascular si DR tractionala. Obstructia venoasa pe un ram produce un tablou similar dar mai redus. Hemoragia vitreana gradul de scadere a acuitatii vizuale este dependent de cantitatea si pozitionarea sangelui in cavitatea vitreana. Pot fi pacienti diabetici sau cu accidente vasculare retiniene, cu DR sau cu rupturi retiniene. La examenul obiectiv se constata : reactie pupilara normala, dar examenul fundului de ochieste imposibil datorita hemoragiei. Prognosticul depinde de boala de fond, iar hemoragia vitreana se poate rezolva spontan daca examenul ecografic nu arata o patologie retiniana care poate necesita vitrectomie imediata. D.R.(decolarea de retina) gradul de scadere a acuitatii vizuale este dependent de detasarile care implica zona maculara. Examenul fundului de ochi prin oftalmoscopie indirecta arata detasarea retinei localizata sau generalizata, iar examenul biomicroscopic descopera tulburari vitreene la nivelul vitrosului. Pacientii sunt tratati chirurgical. Prognosticul depinde de : cauza D.R., extensia, vechimea D.R. si reatasarea anatomica pe cale chirurgicala. Afectiuni ale nervului optic Nevrita optica juxtabulbara se caracterizeaza prin scaderea brusca a vederii la un ochi (rar la ambii ochi). Examenul FO arata papila edematiata cu margini sterse cu hemoragii fine si exudate pe marginea papilei. Trebuie diagnosticata cauza, tratamentul fiind antiinflamator steroidian, nesteroidian, antibiotic, vasodilatator cat mai rapid pentru a preveni atrofia optica. Staza papilara este edemul mecanic al papilei optice si este prezenta in tumori de fosa cerebrala posterioara care produc hipertensiune intracraniana. Este necesar diagnosticul diferential al edemului papilar intre papilita si staza papilara. In staza edemul papilar este bilateral (rar unilateral), iar vederea este nemodificata in fazele de inceput. Sunt prezente semnele de HIC :cefalee intensa, varsaturi in jet.
2

Edemul papilar bilateral este intens cu hemoragii si exudate numeroase cu aspect de floare de crizantema in faza florida. Este o urgenta neurochirurgicala pentru ca daca nu se intervine in timp util, se instaleaza atrofia optica. Nevrita optica retrobulbara in care nu apar modificari oftalmoscopice ale papilei optice pentru ca leziunea inflamatorie intereseaza nervul optic la aproximativ 12mm in spatele globului ocular. Pacientul acuza scaderea mare de vedere cu aspect oftalmoscopic normal, dar cu scotom central mare si la culoare rosu, verde la examinarea campimetrica cu discromatopsie pe axa rosu-verde. Formele cele mai grave sunt in afectiunile demielinizante. Tratamentul este etiologic si necesita corticoterapie. Neuropatia optica ischemica anterioara apare la persoane dupa 60 ani cu afectiuni cardiovasculare, cu scaderea acuitatii vizuale si edem alb ischemic la nivelul papilei optice cu hemoragii striate perivesculare si exudate. Examenul campului vizual arata deficite de tip fascicular sau altitudinal in raport cu vasele interesate. Accidente vasculare la nivelul lobului occipital pacientii prezinta instalarea brusca a hemianopsiei homonime uni/bilateral, dar pot avea vedere centrala buna. Frecvent au semne neurologice de caompaniament iar reactia pupilara este normala. Prognosticul vizual este relativ nefavorabil. Pierderea vizuala instalata insidios in cateva zile, luni, ani. Scaderea acuitatii vizuale nu se asociaza cu durere. Acesti pacienti nu sunt o urgenta absoluta, dar examenul lor clinic trebuie efectuat periodic si cu atentie. Cataracta apare la pacientii in varsta cu acuitate vizuala scazuta. Bolnavii pot prezenta inaintea instalarii acuitatii vizuale scazute o perioada de imbunatatire a vederii de aproape. Examenul obiectiv prezinta : functie vizuala variabila, care ocazional se poate imbunatati cu corectie miopica, neexistand modificari ale reflexului pupilar sau defecte ale simtului cromatic. Examenul biomicroscopic descopera opacitati cristaliniene. Tratamentul este chirurgical, prognosticul este favorabil depinzand de functia nervului optic si a retinei. Degenerescenta maculara senila apare la pacientii cu varste de peste 55-60 ani si este reprezentata de scaderea acuitatii vizuale, cu scotom
3

central la unul sau ambii ochi. Uneori scaderea acuitatii vizuale brusca se poate suprapune ca rezultat al unei hemoragii la nivelul ariei de degenerare maculara care se extinde catre cavitatea vitrosului. La acesti pacienti pot exista metamorfopsii. Pacientii prezinta reflex pupilar normal, vedere colorata normala si scaderea acuitatii vizuale variabila. Ochiul poate fi normal cu exceptia modificarilor maculare de tip drusen, retele neo-vasculare subretiniene sau fibroza retiniana. Tratamentul este destinat sa previna dezvoltarea retelelor neovasculare prin examinari frecvente ale fundului de ochi si daca sunt distantate suficient de fovee pot fi fotocoagulate cu laser. Glaucomul in cazul glaucomului cu unghi deschis, scaderea acuitatii vizuale nu prezinta un simptom comun in primele faze. Se constata scaderea acuitatii vizuale dupa distructia semnificativa a nervului optic si dupa ce apar modificari ale campului vizual cu camp vizual rezidual redus la 5-10. In acest stadiu pacientii prezinta scaderea acuitatii vizuale rapid datorita extensiei scotomului in zona vizuala centrala. Exista o crestere a PIO severa, pierderi ale fibrelor nervului optic si aparitia excavatiei glaucomatoase. Tratamentul se face pentru a scadea pe cat posibil PIO utilizand medicatia sau tratamentul laser si chirurgical, iar prognosticul este variabil. Retinita pigmentara poate prezenta scaderea acuitatii vizuale nocturne si defecte ale campului vizual. Pacientii simulanti sau isterici pot prezenta scaderea acuitatii vizuale brusc instalata, dar mai frecvent acuza pierderea vizuala progresiva. Diagnosticul diferential depinde foarte mult de intelegerea motivelor principale ale pacientului si a bolii sale psihice. Este important sa se excluda patologia organica. Prin testari adecvate simulatiei pot fi demascati. Pe de alta parte pacientii isterici sunt dificil de tratat si necesita asistenta psihiatrului. Diplopia pacientii ce prezinta instalarea brusca sau insidioasa a diplopiei trebuie examinati ca urgenta oftalmologic si neurologic pentru a stabili existenta unei paralizii de nerv III, IV sau VI. Fotopsii pacientii ce acuza instalarea rapida a unor episoade cu flasuri luminoase in campul vizual trebuie tratati ca urgenta si se verifica posibilitatea existentei rupturilor retiniene sau hemoragiilor vitreene datorate patologiei dezlipirii de retina.
4

OCHI ALB SI DUREROS anomaliile de refractie pot produce jena oculara, cefalee la efortul de citit, simptome care se amelioreaza dupa corectia optica. - nevralgii faciale - durere oculara de origine dentara, sinuzala - debutul unui puseu de hipertonie oculara, glaucom cronic avansat, neuropatie optica, tumora oculara, corioretinita posterioara.
-