Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINIŢIE
Este un proces inflamator acut al pancreasului, caracterizat prin
durere abdominală insotita de creşterea enzimelor pancreatice în sânge si
urină, datorat autodigestiei glandei prin activarea intracanaliculara a
enzimelor proprii.In cazuri rare enzimele pancreatice au valori normale sau
sunt crescute numai in urina sau numai in sange.
EPIDEMIOLOGIE
Incidenta pancreatitei acute are o mare variabilitate in functie de
etiologie, varsta, sex si distributie geografica.Incidenţa in Romania este de
20 / 100,000 cazuri/an (valoare apropiata de cea din intreaga Europa).
Etiologia biliara a PA (litiaza biliara) este intalnita obisnuit la femei intre
50 si 60 de ani, iar cea alcoolica la barbati intre 30 si 40 de ani.Raportul
bărbaţi: femei este de 1 : 3 la cele de cauză biliară şi 6 : 1 la cele de cauză
etanolică.
Mortalitatea a ramas constant crescuta in ultimii 40 de ani: 1-
1,6/100000cazuri.
ETIOLOGIE (tabel I)
Spectrul etiologic al PA este foarte larg, fiind dominat de litiaza biliara
(peste 90% din cauze) si de consumul excesiv de alcool.
PATOGENIE
In mod normal, enzimele pancreatice sunt eliminate in duoden sub
forma inactiva( zimogeni inactivi, proenzime).La acest nivel, sub actiunea
unei enzime din mucoasa intestinala (enterochinaza) tripsinogenul este
transformat in tripsina,care la randul ei activeaza restul enzimelor
pancreatice: tripsina, fosfolipaza, elastaza.Orice mecanism care va permite
prezenta tripsinei active in interiorul pancreasului va conduce la activarea
intraglandulara a celorlalte proenzime cu autodigestia consecutiva a
acesteia. Trei mecanisme pot iniţia acest proces:
a. Lezarea celulelor acinare. Virusurile, endotoxinele, medicamentele,
ischemia şi traumatismele provoacă lezarea directă a celulelor
acinare, însoţită de activarea şi eliberarea intrapancreatică a
enzimelor.
b. Obstrucţia ductului pancreatic prin calculi, spasm papilar, tumori etc.
asociată cu secreţia pancreatică continuă în ductul obliterat duce la
creşterea presiunii intraductale, lezarea ductului şi trecerea
enzimelor prin spaţiile intercelulare în interstiţiul pancreatic.
O variantă a acestei ipoteze este refluxul duodenal ce ar apare în
procese ce cresc presiunea în interiorul duodenului (stenoze
duodenale, boala Crohn duodenală) sau datorită lezării sfincterului
Oddi în afecţiunile cronice biliare, permiţând refluarea conţinutului
duodenal în pancreas.
c. Perturbarea transportului intracelular al proenzimelor digestive şi
activarea lor de către hidrolazele lizozomale prin fuziunea granulelor
de zimogen cu lizozomii.
Indiferent de mecanismul iniţiator, urmează o secvenţă de modificări
patologice: iniţial se constituie un edem interstiţial pancreatic (PA
interstiţială); apoi, dacă boala progresează, are loc proteoliza (prin
tripsină, chimotripsină şi alte proteaze), hemoragia (prin elastaza care
lezează peretele vascular şi ţesutul conjunctiv) şi necroza grasă a
pancreasului (prin lipază şi fosfolipază) (PA necrotizantă).
Tripsina joacă un rol cheie în patogenia PA prin capacitatea ei de a
activa celelalte proenzime pancreatice, dar şi sistemul kininelor în mod
direct, iar indirect coagularea sângelui şi sistemul complement. Aceşti
mediatori contribuie la producerea inflamaţiei, a trombozelor şi
hemoragiei locale, precum şi la manifestările sistemice ale bolii (figura
1).
Pancreatita acută litiazică.
Mecanismul ei de apariţie este neclar. Teoriile sunt:
1. Obstrucţia ampulei lui Vater prin calcul, ceea ce permite bilei să
reflueze în ductul pancreatic lezând parenchimul.
2. Obstrucţia tranzitorie a ductului pancreatic fără reflux biliar.
Pancreatita acută etanolică.
Ingestia de alcool > 100 g/zi timp de câţiva ani poate provoca
precipitarea proteinelor din secreţia pancreatică în interiorul ductulilor
pancreatici; în timp, se produce şi degenerarea celulelor acinare. Primul
episod clinic de PA apare după 3-5 ani, probabil prin activarea precoce
a enzimelor pancreatice.
FIZIOPATOLOGIE
◆ enzime pancreatice
◆ substante vasoactive eliberate de pancreas
◆ alte substante toxice
extravazeaza in:
- spatiul retroperitoneal
- cavitatea peritoneala
Figura 1.
ANATOMO-PATOLOGIE
Leziunile fundamentale din PA sunt inflamatia interstitiala, hemoragia
si necroza.Se disting 2 forme:
TABLOU CLINIC
Tabloul clasic al pancreatitei acuteeste reprezentat de durerea puternică
epigastrică cu iradiere posterioară sau în bară ce apare adesea după un
exces etanolic sau după o masă bogată in grasimi şi se însoţeşte de greaţă
şi vomă.
2.Greaţă şi vomă
Varsaturile sunt un semn constant (80% din cazuri) si precoce. Sunt
persistente
(dureaza cel putin 24 de ore), nu sunt niciodata fecaloide, nu calmeaza
durerea si nu pot fi abolite decat prin instalarea sondei nazo-
gastrice.Opiaceele folosite ca analgezice agraveaza si intretin
varsaturile.
TESTE PARACLINICE
a. Amilazele
O creştere a amilazelor serice mai mare de 2-3 ori decât limita
superioară a normalului la un pacient cu durere abdominală acută cel mai
adesea indică PA.
Totuşi sunt nespecifice, putând creşte uşor şi în procese patologice
extrapancreatice (ex: afecţiuni ale glandelor salivare, tractului biliar,
intestinului subţire, tubelor uterine, precum şi în macroamilazemie
(prezenţa de agregate formate din amilaze şi proteine serice).
Nivelul maxim de creştere al amilazelor serice nu se corelează cu
severitatea pancreatitei, iar determinarea izoamilazei pancreatice nu aduce
informaţii clinice mai utile decât alţi markeri enzimatici, cum ar fi lipaza
serică.
Amilazele se normalizează mai rapid decât o fac alte enzime
pancreatice (ex: lipaza) sau decât amilazuria astfel încât o valoare normală
a amilazelor nu poate exclude o PA. Daca nu se detecteaza amilazele în
primele 36 ore de la debutul simptomelor, creşte procentul de diagnostice
fals negative prin scăderea nivelului amilazelor.
Dacă amilazemia este încă crescută după 7 zile, se poate bănui
instalarea unei complicaţii (pseudochist, sechestru, abces).
b. Lipaza
- are o mai mare specificitate şi sensibilitate decât amilazemia.
- începe să crească odată cu amilaza, dar persistă mai mult timp
decât aceasta şi permite diagnosticul de PA după ce amilazemia
s-a normalizat.
- confirmă PA la pacienţi cu simptome de PA dar amilaze normale.
d. Teste urinare
- amilazuria
- clearance amilaze / clearance creatinină
(nu sunt la fel de specifice şi sensibile cum este lipaza serică şi aduc
puţine informaţii clinice utile)
Parametru Modificare
Scor
Culoarea tegumentului Normala 0
Palida sau rosie 1
Icterica 2
Temperatura Normala 0
37,5-38*C 1
38*C 2
Gradul de constienta Normal 0
Somnolenta 1
Coma 2
Durerea abdominala Absenta 0
Usoara 1
Severa 2
Apararea abdominala Absenta 0
Usoara 1
Severa 2
Zgomote intestinale Normale 0
Reduse 1
Absente 2
Cu cat este mai mare, acest scor clinic exprima gravitatea PA.
EVOLUŢIE
Evoluţia este determinată de severitatea bolii, etiologia ei, numărul
atacurilor anterioare:
- Severitatea – în funcţie de severitatea bolii, mortalitatea variază în
limite largi (vezi mai sus).
- Etiologia – pancreatitele acute etanolice au o mortalitate mai mică (0-
7%) comparativ cu pancreatitele acute idiopatice sau litiazice (20-
25%) şi pancreatitele acute traumatice sau postoperatorii (20-60%).
- Nr. atacuri anterioare – pacienţii aflaţi la primul atac de PA au o
mortalitate mai mare (20%) decât pacienţii cu atacuri recurente de
pancreatită (< 5%).Pacientii cu PA etanolica trebuie sa ramana
abstinenti, altfel ei au un risc crescut pentru recurenta atacurilor.
COMPLICAŢII
La cei mai mulţi pacienţi PA este uşoară necesitând mai puţin de o
săptămână de spitalizare, dar 5-25% din pacienţi au o evoluţie
marcată de complicaţii (Tabelul V):
ABCESUL PANCREATIC
- este o colecţie intraabdominală circumscrisă de puroi, de obicei
situată în vecinătatea pancreasului, ce apare după o PA sau un
traumatism pancreatic.
- se dezvoltă de obicei după 4-6 săptămâni de la debutul PA.
- etiologie: bacterii gram negativ intestinale—E. coli.(50%);adesea
flora mixta.
- diagnosticul se va suspecta la un pacient cu PA a cărui
deteriorare clinică se asociază cu febră, leucocitoză marcată şi o
masă abdominală sensibilă. Ecografia şi CT demostrează arii
chistice complexe, multiple.
- abcesele se pot extinde în cavitatea peritoneală sau
retroperitoneal, sau pot fistuliza în cavitatea pleurala, mediastin,
viscer adiacent sau piele.
- distincţia dintre un abces şi necroza infectată este importantă
deoarece riscul de moarte al necrozei infectate este mai mare
decât al unui abces. Apoi, necroza infectată necesită de obicei
intervenţie chirurgicală în timp ce un abces poate fi tratat şi prin
drenaj percutan.
- tratament medical: pana la sosirea antibiogramei se
administreaza un aminoglicozid+cefalosporina sau
clindamicina(alternativ metronidazol) sau imipenem.
- tratament chirurgical: abcesul se dreneaza obligatoriu, in lipsa
drenajului survenind decesul.
NECROZA PANCREATICĂ
- este o zonă de parenchim pancreatic non-viabil adesea asociat cu
necroză grasă peripancreatică.
- se întâlneşte la 20% din pancreatitele acute (PA necrotizante).
- standardul de aur pentru diagnostic este CT cu contrast în
dinamică care va arăta arii bine delimitate de parenchim non-
captant > 3 cm în dimensiune sau > 1/3 din mărimea pancreasului.
- poate fi sterilă sau infectată (de obicei cu microorganisme
enterice), aceasta din urmă însoţindu-se de un prognostic prost şi
o mortalitate ridicată în absenţa drenajului chirurgical.
Diagnosticul necrozei infectate se bazează pe puncţia aspirativă
cu ac fin sub ghidaj CT urmată de examen microbiologic şi
culturi.
- terapia necrozei pancreatice: tendinta actuala este de a se
interveni chirurgical numai in caz de necroza suprainfectata sau
abces pancreatic deoarece exereza chrurgicala de principiu a
tesutului necrotic nu scade mortalitatea si favorizeaza
suprainfectarea tesutului necrotic initial steril. Mai exista si alta
parere, aceea de a se interveni chirurgical chiar daca necroza nu
pare suprainfectata, dar PA este clinic foarte severa (scor
APACHE II >15, stare de soc, insuficienta respiratorie, anemie).
- prevenirea infectiei pancreatice: la pacientii cu PA necrotizanta
asociata cu
insuficienta de organ este indicata inceperea tratamentului antibiotic
cu spectru larg pe bacterii aerobe si anaerobe.
Termenii: flegmon pancreatic, pancreatită hemoragică şi PA persistentă nu
îşi mai găsesc nici un loc în terminologia stabilită la Atlanta (1992) şi au
fost abandonaţi.
TRATAMENTUL MEDICAL
Obiective:
- Măsuri de susţinere.
- Limitarea complicaţiilor sistemice.
- Prevenirea necrozei pancreatice.
- Prevenirea infecţiei pancreatice după apariţia necrozei.
Pancreatita Acuta
Pancreatita Ameliorare
Necrotizanta
Infectie Debridare
chirurgicala
ALGORITM – discuţie.
Dacă prin CT se stabileşte diagnosticul de Pancreatită Necrotizantă (şi
cei mai mulţi pacienţi cu insuficienţă de organ persistentă au PN), opţiunea
terapeutică depinde de evoluţia clinică:
- PN care se ameliorează: se va continua tratamentul medical (reechilibrare
hidroelectrolitică, tratamentul complicaţiilor sistemice, nutriţia
parenterală totală poate fi necesară).
- PN care nu se ameliorează: daca nu se observă o ameliorare clinică în
primele 7-14 zile, şi mai ales dacă se accentuează insuficienţa de organ,
pacientul are Necroză Severă Sterilă sau Necroză Infectată a pancreasului.
- Leucocitoza > 20,000/mm3 şi febra > 102.5oF se pot întâlni în ambele
situaţii.
- Diferenţierea clinică a celor 2 situaţii e imposibilă.
- Când, pe baza persistenţei toxicităţii sistemice şi/sau a insuficienţei
de organ, se suspectează Necroza Infectată, e indicat a se efectua
aspirarea percutană ghidata CT cu colorare Gram şi culturi a
materialului prelevat.
- Dacă se diagnostichează Necroza Infectată - tratamentul de elecţie este
debridarea chirurgicală.
- Dacă la puncţia aspiratorie percutană nu se identifică germeni,
tratamentul de elecţie este:
- continuarea terapiei medicale, sau
- debridarea chirurgicală a Necrozei Sterile
(nu există studii comparative randomizate între ele)
- există o tendinţă în creştere ca pacienţii cu Necroză Sterilă sa fie
trataţi medical pe cât posibil în speranţa ca toxicitatea sistemică se
va rezolva, evitând intervenţia chirurgicală.
- dacă e necesară chirurgia după 4-6 săptămâni, debridarea va putea fi
efectuată în condiţii mai sigure, în absenţa toxicităţii.
- Indicaţiile chirurgiei tardive (4-6 săptămâni):
- Insuficienţa respiratorie prelungită necesitând intubaţie.
- Durere persistentă impiedicând alimentaţia orală.
- Compresiune pe stomac producând greată şi saţietate
precoce.
PANCREATITA CRONICĂ
DEFINIŢIE
Pancreatita cronica este un proces inflamator progresiv al
pancreasului care produce lezarea ireversibilă a acestuia cu pierderea
definitivă a funcţiilor exocrine şi endocrine si care se manifesta clinic, în
principal, prin durere.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenţa este cuprinsa intre 0.04 – 5%, cu variaţii geografice, aflata
în creştere în ultimii ani.
Raportul bărbaţi / femei este în favoarea bărbaţilor, cu o tendinţă de
creştere a prevalenţei pancreatitei cronice la femei.
Vârsta medie la care debutează boala tinde să scadă.
Explicaţia modificărilor în epidemiologia bolii se datorează în
principal modificării consumului de alcool în ţările vestice în ultimii 40 de
ani: creşterea cantităţii consumate în general, în special la femei şi la tineri.
ETIOLOGIE
I.Alcoolismul cronic este cauza majoră a pancreatitei cronice (70-90% din
cazuri). Pancreatita cronică etanolică apare după 10-15 ani de abuz
etanolic, este mai frecventă la bărbaţi iar vârsta medie de debut este 35-40
ani. Tipul băuturilor alcoolice şi modul de consum (paroxismic sau
continuu) nu are nici o influenţa asupra riscului de a dezvolta boala.
II.Pancreatita cronică secundară litiazei biliare este în curs de dispariţie;
alte cauze reprezintă < 1% din cazuri.
III.Cauze metabolice sunt : -hipercalcemie;
-hiperlipemie(tip I si V);
-insuficienta renala.
IV.Cauze congenitale (pancreas divizum)
V.Factori obstructivi:
--leziuni dupa pancreatita acuta severa(pancreatita postacuta);
--carcinom, chistadenom;
--stenoza ampulara: carcinom,chist eterogen duodenal, polipi
duodenali.
VI.În 10-30% din cazuri etiologia este necunoscută.
MORFOPATOLOGIE
Pancreatita cronică se caracterizează printr-o scleroză focală,
segmentară sau difuză cu distrugerea permanentă a parenchimului
pancreatic şi care se poate asocia cu dilatarea în grade variate a sistemului
ductular.
Macroscopic: pancreasul este de obicei marit de volum, datorita
sclerolipomatozei peripancreatice ca si dilatarii sistemului canalar.
Microscopic se evidentiaza:
- fibroza predominant peri- dar si intralobulara;
- modificari parenchimatoase-atrofia lobulilor, dezorganizare si inlocuirea
cu tesut fibros;
- leziuni ale sistemului canalar;
- infiltrat inflamator perineural si modificari vasculare.
FIZIOPATOLOGIE
I. Teoria intraductală considera ca:
- există un suc pancreatic anormal, cu vâscozitate mare, cu conţinut bogat
în proteine anormale şi lactoferină şi o concentraţie scăzută de litostatină.
- acesta precipită intraductular formând dopuri proteice care obstruează
ductele pancreatice, provocând leziuni epiteliale secundare şi distrucţii
acinare ce duc la inflamaţie, fibroză şi în final la calcificări intrapancreatice.
II. Teoria leziunii celulare primare
Fenomenele care au loc conform acestei teorii sunt:
- activarea enzimelor lizozomale intracelulare;
- creşterea cantităţii de radicali liberi de oxigen (stress oxidativ);
- activarea prematură a proenzimelor pancreatice cu distrucţie
celulară, fibroză şi în final obstrucţie ductulară secundară fibrozelor
focale.
Deşi ambele teorii sunt controversate, teoria leziunii celulare primare are
mai mulţi susţinători în prezent.
DIAGNOSTIC POZITIV
1. MANIFESTARI CLINICE
I. Caracteristică este durerea abdominală superioară recurentă sau
persistentă. Totuşi, ea poate lipsi la 16% din pacienţii cu pancreatită
alcoolică şi la 23% din cei cu pancreatită non-alcoolică.
a. Pot exista episoade ocazionale de exacerbare a durerii ce
sugerează sau sunt compatibile cu o pancreatită acută. Pentru
acestea sunt valabile criteriile de gravitate din pancreatita acută.
Atacurile apar de obicei precoce în evoluţia pancreatitei cronice şi
incidenţa lor scade cu timpul, pe măsură ce boala progresează.
b. Deşi în descrierea clasică a pancreatitei cronice durerea este
epigastrică cu iradiere posterioară, practic ea este adeseori
atipică. Durerea poate fi maximă în hipocondrul drept sau stâng,
posterior sau difuză în tot abdomenul superior; uneori poate fi
localizată toracic sau în flancuri.
c. Durerea este accentuată de consumul de alcool şi grăsimi şi este
ameliorată de flexia anterioară a trunchiului. Există o discrepanţă
între severitatea durerii abdominale şi paucitatea semnelor fizice.
d. Mecanismul durerii în pancreatita cronică este puţin înţeles. S-a
presupus existenţa unei relaţii între presiunea intraductală şi
intensitatea durerii, dar ipoteza rămâne controversată.
II. Pot fi prezente semne ale insuficienţei pancreatice: steatoree, diabet.
Dacă boala este mai avansată apar semne ale malabsorbţiei: scădere
ponderală, scaune modificate, semne ale deficienţei de vitamine
liposolubile.
2. EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
Pancreatita cronică este o boală severă. Factorii care influenţează evoluţia
bolii şi supravieţuirea nu sunt deplin clarificaţi.
a. Stoparea consumului etanolic poate preveni atacurile recurente
dureroase dar nu opreşte distrucţia progresivă a glandei.
b. Cea mai critică perioadă este perioada primilor 5 ani după debutul
clinic al bolii. Toate complicaţiile mai importante (atacuri de
pancreatită acută, pseudochiste, icter, etc) tind să apară acum iar
probabilitatea ca tratamentul chirurgical să fie necesar este maximă.
c. Între 5-10 ani de la debut, atacurile de pancreatită acută devin mai
rare; de asemenea apariţia pseudochistelor şi a icterului.
d. După 10 ani, complicaţiile ce vor necesita tratament chirurgical sunt
neobişnuite. Frecvenţa şi severitatea episoadelor dureroase tinde să
scadă cu timpul. Incidenţa calcificărilor pancreatice, a insuficienţei
pancreatice exocrine şi a diabetului creşte progresiv după debutul
bolii (Figura 1).
Rata mortalităţii este aproximativ 50% la 20-25 ani după primul diagnostic.
În aproape 4% din cazuri, la 20 de ani de la diagnostic apare cancerul
pancreatic.
P a n c r e a t it a c r o n ic a
Agent P rim u l C a lc if ic a r i
e t i o l o g ic e p is o d d e S te a to re e s i
p a n c r e a t it a Eco R x a b d o m in a l s c ad ere
a c u ta sau C T pe gol p o n d e r a la
D ia b e t
T e s tu l c u T e s tu l c u
s e c r e tin a b e n t ir o m i d a T r ip s in a
an orm al s e r ic a
an orm al
Abuz a n o r m a la
ERCP
e t a n o lic
0 5 10 15 20
A n i d e c o n s u m e t a n o lic
E v o lu t i a n a t u r a lă a p a n c r e a t it e i c r o n ic e .
Figura 1.
3. COMPLICAŢII.
I. Colecţiile fluidice apar frecvent în pancreatita cronică.
Pseudochistele sunt de două tipuri:
a. cele conţinând debriuri pancreatice, apărute după atacuri de
pancreatită necrotizantă.
b. cele conţinând suc pancreatic pur apărute, probabil, prin
obstrucţie ductulară.
Complicaţiile pseudochistelor:
- cele mai de temut sunt: hemoragia, ruptura şi infecţia.
- alte complicaţii: icter, obstrucţie intestinală sau fistulă.
Multe pseudochiste regresează spontan.
Cele care necesită terapie pot fi tratate prin rezecţie chirurgicală sau
drenaj percutan sau endoscopic.
II. Obstrucţia ductului biliar principal (10-45% din cazuri) asociază
colestază sau icter franc. Obstrucţia biliară cronică poate duce la colangită
şi în final la ciroză biliară secundară. Pacienţii cu obstrucţie biliară cronică
semnificativă necesită ERCP şi protezare endoscopică sau decompresie
chirurgicală.
III. Prevalenţa hepatopatiilor asociate cu pancreatita cronică variază în
literatură. Ciroza alcoolică se poate asocia în până la 40% din cazuri.
IV. Hemoragii gastrointestinale datorate unor leziuni precum:
a. ulcer peptic;
b. gastrită;
c. pseudochist ce a erodat duodenul;
d. ruperea varicelor esofagiene (secundare trombozei de venă
splenică ce poate apare datorită inflamaţiei din corpul şi coada
pancreasului);
V. Complicaţii mai rare:
a. Necroza grasă subcutanată (noduli roşii dureroşi la extremităţile
inferioare)
b. Dureri osoase secundare necrozei grase intramedulare.
c. Necroza pancreatică.
d. Fistulă pleuro-pancreatică şi efuziuni pleurale cu conţinut bogat
în amilaze
e. Efuziuni pericardice sau peritoneale cu conţinut bogat în amilaze.
f. Obstrucţionarea evacuarii gastrice datorită inflamaţiei
pancreatice.
g. Artrite migratoare ale extremităţilor superioare şi inferioare,
adesea asociate cu febră şi eozinofilie.
4. INVESTIGATII PARACLINICE
Diagnosticul morfologic
I. Radiografia abdominală pe gol:
- semnul radiologic aproape patognomonic al pancreatitei cronice
este reprezentat de calcificările pancreatice (specificitate înaltă =
peste 95%, sensibilitate moderată).
II. Ecografia:
- de obicei este prima metodă imagistică la care se recurge atunci
când se suspectează o afecţiune pancreatică. Pentru afirmarea
pancreatitei cronice trebuie să fie prezente cel puţin 2 anomalii
din cele enumerate în fig. 2.
- adesea se poate efectua diagnosticul diferenţial cu cancerul
pancreatic.
- aduce date utile despre bolile concomitente hepato-biliare,
colecţii fluidice peripancreatice, mase retroperitoneale. Aproape
toate chistele, pseudochistele şi abcesele sunt uşor detectabile
ecografic.
- specificitatea metodei pentru diagnosticul pancreatitei cronice
este de 80-90%, în timp ce sensibilitatea este 60-70%.
III. Tomografia computerizată:
- criteriile de diagnostic ale pancreatitei cronice sunt cele din fig. 2.
- CT este superioară altor tehnici imagistice în detectarea
calcificărilor pancreatice şi a imaginilor chistice.
- aduce date extrem de utile în evaluarea celorlalte organe
intraabdominale dar şi a leziunilor din spaţiul retroperitoneal.
- sensibilitatea metodei = 74-90% iar specificitatea = 84-100%.
IV. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP):
- aduce elemente în favoarea diagnosticului de pancreatită cronică;
- efectuează diagnosticul diferenţial cu cancerul pancreatic. ERCP
este considerată tehnica cu cea mai mare acurateţe atât pentru
diagnosticul pancreatitei cronice cât şi pentru diferenţierea de
cancerul pancreatic.
- ajută la selectarea pacienţilor candidaţi la terapie endoscopică sau
chirurgicală
Leziunile caracteristice ce pot fi identificate în pancreatita cronică
sunt:
- duct pancreatic principal şi colaterale dilatate, tortuoase, neregulate,
cu îngustări şi dilatări prestenotice;
- calculi intraductali; calcificări intraparenchimatoase;
- pseudochiste.
Sensibilitatea = 71-93%. Specificitatea = 89-100%.
Rata de apariţie a complicaţiilor este de 2-3% din cazuri, iar
mortalitatea de aproximativ 0.15%.
V. Ecoendoscopia:
- metodă promiţătoare în diagnosticul pancreatitei cronice deoarece
evită problemele legate de prezenţa gazelor intestinale şi a ţesutului
adipos.
- are o sensibilitate şi o specificitate mai mare chiar şi pentru formele
uşoare de pancreatită cronică (conform clasificării Cambridge)
- poate fi utilă şi la pacienţii cu stenoză localizată a ductului pancreatic
pentru diferenţierea de cancerul pancreatic.
VI. Rezonanţa magnetică nucleară:
- rolul său în investigarea afecţiunilor pancreatice este în creştere.
- are o sensibilitate mai mare decât computer tomografia în detectarea
fibrozei ce precede calcificările în stadiile timpurii ale pancreatitei
cronice, precum şi în diferenţierea acesteia de carcinomul
pancreatic.
VII. Examenul citologic:
- puncţia aspirativă cu ac fin efectuată sub ghidaj ecografic, CT sau
chiar RMN poate obţine material histologic pentru examenul
microscopic. Rezultatele negative, însă, trebuie interpretate cu
precauţie. La fel şi atunci când se speră în diferenţierea unei
pancreatite focale de un carcinom pancreatic.
Figura 3.
E c o g r a f i e / R g r . a b d o m i n a lă p e g o l
P o z it i v N e g a tiv
A lt e t e s t e m o r f o l o g ic e ş i f u n c ţ i o n a l e T e s t e fă r ă in t u b a ţ i e :
N B T - P A B A /T e s tu l c u
p a n c r e o la u ril
E R C P /C T N B T - P A B A /T e s tu l c u C h i m o t r i p s in a f e c a lă
p a n c r e o la u ril
T e s tu l L u n d h
D e t e r m in a r e a N e g a tiv P o z it i v
g ră s i m i l o r f e c a l e
S u s p ic i u n e S u s p ic i u n e C o n f ir m a r e
c lin ică c lin ică p r in E R C P /C T
s l a bă p u t e r n ică s a u t e s tu l c u
T rata m e n t T ra ta m e n t
s e c r e t i nă - C C K
U r mă r ir e E R C P /C T
e c o g r a f ică P o z it i v
S u s p ic i u n e
canc er
N e g a tiv P o z it i v S u s p ic i u n e B io p s ie
canc er e c o /C T
g h i d a tă
U r mă r ir e T ra ta m e n t
T ra ta m e n t
Figura 4.
5. TRATAMENT.
Tratamentul pancreatitei cronice constă în îndepărtarea factorilor cauzali,
tratamentul simptomelor şi al complicaţiilor.
I. Îndepărtarea factorilor etiologici:
a. abstinenţa completă de la ingestia de alcool, cauză cea mai
importantă a deteriorărilor viitoare;
b. dezobstrucţia (endoscopică sau chirurgicală) în cazul
pancreatitelor obstructive;
c. tratarea hiperlipidemei, a hiperparatiroidismului.
II. Tratamentul durerii:
a. pacienţii cu atacuri dureroase intermitente vor fi trataţi la fel ca
cei cu pancreatită acută;
b. cei cu durere severă şi persistentă trebuie să evite complet
alcoolul şi mesele bogate, cu conţinut mare în grăsimi. În plus,
sunt necesare antialgice potente (Tabelul 2);
c. uneori terapia cu enzime pancreatice poate scădea durerea,
probabil printr-un mecanism de feedback inhibitor asupra
secreţiei pancreatice;
d. blocarea eco/CT ghidată a plexului celiac poate scădea temporar
durerea cronică. Deoarece metoda nu este lipsită de complicaţii şi
reacţii adverse, ea se foloseşte numai la pacienţii la care alte
metode (incluzând terapia endoscopică şi litotripsia
extracorporeală) s-au dovedit ineficiente.
S te a to re e
P r e p a r a te c u e n z im e
p a n c r e a t ic e î n d o z e m a r i
D is p a r iţ i a s i m p t o m e l o r P e r s is t e nţ a s i m p t o m e l o r
C o n t in uă t r a t a m e n t u l S că d e r e a a p o r t u lu i
lip id ic l a 5 0 - 7 5 g / z i
D is p a r iţ i a s i m p t o m e l o r P e r s is t e nţ a s i m p t o m e l o r
C o n t in uă t r a t a m e n t u l S e a d a u gă a n t a g o n iş t i d e
H 2 - R s a u b ic a r b o n a t
D is p a r iţ i a s i m p t o m e l o r P e r s is t e nţ a s i m p t o m e l o r
C o n t in uă t r a t a m e n t u l S e a d a u gă o m e p r a z o l
Dieta
1. Alcoolul în orice formă şi orice cantitate va fi prohibit.
2. Se vor evita mesele cu conţinut bogat în grăsimi, fără a se
indica o restricţie lipidică severă datorită posibilelor tulburări
prin lipsă de aport energetic (caloric), de vitamine liposolubile
şi de acizi graşi esenţiali. Aportul acizilor graşi polinesaturaţi
poate fi menţinut deoarece aceştia sunt degradaţi prin oxidare
bacteriană şi nu contribuie la agravarea steatoreei.
3. Deoarece lipaza este susceptibilă la inactivare prin enzime
proteolitice, activitatea sa poate fi menţinută printr-o dietă
bogată în proteine, moderată în grăsimi şi scăzută în
carbohidrate (40% din totalul de calorii).
b. Insuficienţa endocrină
Funcţia endocrină a pancreasului scade constant în timp, astfel
că alterarea toleranţei la glucoză şi diabetul manifest sunt
manifestări obişnuite în stadiile tardive ale bolii (80% din pacienţi
după 15 ani de la primul simptom de pancreatită).
Diabetul zaharat secundar pancreatitei cronice se tratează cu
dietă şi insulină. Riscul hipoglicemiei poate fi serios, mai ales la
pacienţii alcoolici care nu respectă schema terapeutică, în
condiţiile existenţei unui deficit concomitent de glucagon şi a
variabilităţii în absorbţia intestinală.
d. Intervenţii chirurgicale
Există mai multe indicaţii ale terapiei chirurgicale la pacienţii cu
pancreatită cronică.
1. Cea mai frecventă este prezenţa durerii refractare la
tratamentul medical. Modalităţi terapeutice: rezecţia
pancreatică (pancreatectomie, pancreato-duodenectomie),
decompresia ductală (pancreatojejuno-stomie). Mortalitate: 3%
în cazul pancreatojejunostomiei, 10% în pancreatectomiei
totale.
2. A doua este dezvoltarea unei complicaţii: obstrucţia ductului
biliar ce nu poate fi rezolvată endoscopic sau pseudochistul
pancreatic. Modalităţi terapeutice: rezecţia, drenajul intern
(mortalitate 5%) sau extern (mortalitate 10%). Complicaţii:
hemoragie, infecţii, fistule (15-30%).
3. Incertitudinea diagnosticului de pancreatită cronică, pentru
excluderea cancerului pancreatic.