Splina patologie chirurgicala

Anatomie: - organ limfoid abdominal localizat in hipocondrul stang - se proiecteaza prin diafragm si reces pleural costofrenic: axul oblic paralel cu coasta a X-a; marginea inf coasta a XI-a; marginea sup: coasta a IX-a Limite - dim: lungime: 12-14 cm; latime: 6-8 cm; - superior: diafragm grosime: 3-5 cm - inferior: mezocolon transvers si unghiul stg - greutate: 100-200 g al colonului - mentinuta in pozitie de: - anterior: stomacul - lig. gastrosplenic (contine vase gastrice scurte) - posterior: rinichi stang si suprarenala stanga - lig. renolienal (vasele splenice si coada pancreasului) - lig. splenofrenic - lig. freno-colic (sau frenocolic stang sau splenocolic) - vascularizatie: artera splenica (ram al trunchiului celiac) + vena splenica (participa la form. v. porte) Structura: - invelita de peritoneu (tunica seroasa) + tunica fibroasa (clasic capsula splenica) - in interiorul capsulei: pulpa splinei care contine pulpa alba, pulpa rosie si zona marginala (jonctiune pulpa alba-pulpa rosie) - din capsula pleaca tracturi conjunctive = trabecule splenice; prin trabecule a. si v. trabeculare - intre capsula si trabecule: tesut reticular cu numeroase vase sg. = pulpa rosie - pulpa rosie contine: - vase cu pereti subtiri: capilare sinusoide si sinusuri venoase (epiteliu fenestrat) - tesut celular bogat in macrofage = cordoane splenice -> rol in fagocitoza - pulpa alba (rol imunologic): - teci periarteriale limfatice - foliculi splenici = corpusculi Malpighi Splinele accesorii: 10-30% din cazuri - toate tesuturile mezenchimale invelite de peritoneu pot evolua spre formarea de t. splenic in cursul diferentierii ontogenetice - incidenta mai mare la pacientii operati pt. afectiuni hematologice - localizare in ordinea frecventei: hilul splenic, coada pancreasului, lig gastrosplenic, splenocolic, mare epiploon, rar in gonade Fiziologie: functie hematologica: - in viata intrauterina functie hematopoetica atat pe linia alba cat si pe cea rosie in mielodisplazii isi reia aceasta functie - componenta a sistemului reticuloendotelial - mentine forma si functia normala a eritrocitelor - epurarea eritrocitelor anormale/imbatranite, a granulocitelor anormale, trombocite normale/anormale - indeparteaza resturi nucleare ale eritrocitelor (corpi Howell-Jolly), corpi Heinz (precipitate de Hb), granule de hemosiderina - rol in maturarea reticulocitelor - 25% din hemoliza fiziologica are loc in splina - in boli ce afecteaza morfologia eritrocitelor (sferocitoza, siclemie, thalasemie) -> hemoliza patologica preponderent in splina => anemie + splenomagalie - 70% din trombocite sunt distruse in splina -> 90% in cond. anormale - normal 1/3 din nr total de trombocite sunt stocate in splina -> pana la 80% din total in splenomegalii functie imunologica: - intervine in fagocitoza, transmiterea informatiei imunologice, RIC, RIU - pulpa rosie: macrofage, monocite, NK - pulpa alba: cel mai mare organ limfoid al corpului: 25% din totalul de LT, 10-15% din LB - rol in apararea contra bacterilor incapsulate (Pneumococ) capsula bacteriana necesita prezenta Ac si sistem C activat -> la splenectomizati deficit de activare a C pe cale alterna - bacteriile incapsulate necesita cantitati mai mari de Ac pentru a fii optim opsonizate la nivel splenic exista numeroase Mfage care concentreaza Ac facand posibila distrugerea germenilor incomplet opsonizati - functia neutrofilelor este mai scazuta la cei spenectomizati probabil prin absenta unui mediator circulant functie de rezervor: - pana la 1/3 din masa trombocitara - 50% din populatia de granulocite - limfocite, monocite - in Hipersplenism -> exacerbarea functiei de rezervor

 functia hemodinamica: - debitul sangvin: 10 L/ora - 300 ml sg. stagnant la nivelul cordoanelor si sinusoidelor - in situatii critice sangele stagnant este eliberat in circulatie functia metabolica: - depozit de Fe sub forma de feritina => depuneri excesive in boli hemolitice - metabolism glicolipide (cerebrozide, gangliozide) => daca deficite enzimatice => tezaurizarea splinei

Hipersplenismul:
Def: conditia patologica in care functia hemolitica a splinei este exacerbata avand drept consecinta reducerea elementelor celulare circulante anemia, leucopenia sau trombocitopenia, izolate sau in asociere - asociere de splenomegalie cu mono-, bi-, pancitopenie apare in diferite situatii clinice Mecanisme: - distrugere excesiva a elementelor celulare la nivelul splinei fie prin sechestrare sau prin exagerarea rolului fiziologic din cauza anomaliilor hemodinamice la nivel splenic - productie splenica de Ac ce determina distrugerea elementelor sangvine circulante - ipoteza - productie de factori cu actiune inhibitorie pe maturarea celulelor precursoare din MO (in anemia aplastica) Clasificare - primar: afectare exclusiva a splinei - secundar: afectiuni extrasplenice care ating in evolutie si splina Diagnostic: - distructie splenica pe una, doua sau toate cele 3 linii celulare - celularitate normala sau hiperplastica a MO, cu reprezentarea normala a liniei celulare care este deficienta in circulatia periferica - eventual dovezi ale cresterii turnoverului celular pe liniile afectate ( nr crescut reticulocite) Tratament = tratamentul bolii de baza - cand nu este posibil acesta, si deficitul celular este sever -> splenectomia poate fi o optiune

Splenomegalia:
Def: crestere in volum si greutate a splinei in cadrul unor boli sau sindroame proprii sau sistemice Clasificarea Ziemann: dimensiunile splinei pe linia ce uneste rebordul costal stg. cu ombilicul: - Gr I: splina palpabila sub rebord - Gr II: splina palpabila la dist rebord-ombilic - Gr III: splina palpabila la ombilic - Gr IV: splina palpabila dincolo de ombilic Etiopatogenie : 1) hiperplazia sist reticuloendotelial si/sau cel imunitar: sferocitoza, thalasemie, siclemie, PTI, sifilis congenital, mononucleoza 2) HTP: ciroza, tromboza de v porta/v splenica 3) Tumori splenice maligne: primare (limfoame) / secundare (leucemii) 4) Hematopoeza extramedulara: - metaplazie mieloida cu mielofibroza (MMM) 5) Boli infiltrative: amiloidoza, Gaucher, Niemann-Pick 6) Tumori benigne: chisturi, hemangioame Gradul splenomegaliei in funct de etiologie: - usoara-moderata: congestie hepatica din ICC, malarie, endocardita bacteriana, thalasemie minora - moderata: hepatite, ciroze, limfoame, mononucleoza, abcese splenice, anemii hemolitice - giganta: LMC, MMM, policitemia vera, thalasemie majora, Gaucher, N-P, leishmanioza Clinic: - initial asimptomatica; apar simptome cu cresterea in dimensiuni - compresie: satietate precoce/ingreunarea tranzitului intestinal - ruptura splenica (posttraumatica/spontana): instabilitate hemodinamica

- infarctizare splenica: durere in hipocondrul stang - volvulari in jurul pediculului splenic Examen fizic normal: nepalpabila, nepercutabila - in splenomegalie: initial percutabila ulterior devina si palpabila - semne ale bolii de baza: circulatie colaterala, ascita, stelute vasculare, echimoze, icter, paloare etc. Paraclinic: - hemograma si frotiu de sg. periferic - punctie biopsica MO - probe imunologice - hemocultura Imagistic: - Ecografie/ecografie cu contrast: forma, dimensiunea, modificarile structurale - Rx. abd. simpla/tranzit/irigo: compresia pe organele vecine - CT: - detalii mai multe decat la eco (infarcte splenice, rupturi etc.) - ghidare drenaj percutan al unui abces in cazuri selectate - RMN: - similar CT - angiografie: - indicatii precise

Hipertensiunea portala - HTP:

- existenta unei presiuni crescute la nivelul sistemului venos portal - normal = presiune sub 25 cm H2O Etiologie: - in functie de locul obstructiei in raport cu sinusoidele hepatice: presinusoidala / sinusoidala / postsinusoidala HTP presinusoidala: - tromboza de v. porta - cauze intrahepatice: schistosomiaza, fibroza hep. Congenitala, sarcoidoza - compresie extrinseca: limfadenopatii periportale, pancreatita HTP sinsoidala: ciroza hepatica HTP postsinusoidala - cauze intrahepatice: ciroza, hepatita cronica virala - cauze extrahepatice: sd. Budd-Chiari, compresie extrinseca VCI, ICC cauza rara: flux portal crescut: fistula a. hepatica v. porta; fistule a-v splenice/mezenterice

HTP produce derivarea fluxului sangvin portal prin anastomozele porto-cave: anastomoza esofagiana: sg venos din submucoasa stomacului (v. porta) submucoasa esofagiana azygos VCS varice esofagiene anastomoza rectala: plex venos rectal submucos: v rectala sup. (VMI->porta) si vv. rectale medii si inf. (v iliace int->VCI) anastomoze retroperitoneale: venele lui Retzius anastomoze intre vv retroperitoneale (VCI) si mezenterice (v porta) anastomoza ombilicala si periombilicala: venele parietale profunde si superficiale prin v. epigastrica sup toracica interna VCS; v. epigastrica inf. v. iliaca ext VCI; vv paraombilicale ram stg. al v porte direct sau prin portiunea neobliterata a v. ombilicale cap de meduza

Daca HTP are drept cauza ciroza ascita (posibil si fara ciroza) encefalopatie portala Indiferent de localizarea obstacolului: splenomaglie cu hipersplenism - insoteste frecvent HTP - nu exista o corelatie intre marimea splinei si HTP - are ca rezultat hipersplenismul cu mono-, bi-, pancitopenie - splenectomia este f rar indicata reduce doar temporar HTP varice esofagiene - prin deschiderea anastomozelor portosistemice gastro-esofagiene, secundar cresterii presiunii in teritoriul port - diagnostic: tranzit baritat, EDS, splenoportografie - ruperea lor HDS gastropatie portal hipertensiva HDS - apare cel mai frecvent prin ruperea varicelor esofagiene - optiuni terapeutice: - sonda Sengstagen-Blackmoore

- injectare endoscopica de sol sclerozante / bandare endoscopica a varicelor (eficienta =, riscuri mai la bandare) - medicamentos: vasopresina, somatostatina - TIPS = sunt porto-sistemic transjugular intrahepatic = stent prin jugulara cava sup cava inf o vena suprahepatica comunicare cu un ram principal al v. porte intrahepatic - controlul sangerarii la pacientii la care este indicat transplantul hepatic - eficacitate = cu suntul portosistemic dar cu mai putine complicatii - tratament chirurgical: ligatura transesofagiana, sunt porto-sistemic

Dg. paraclinic HTTP:

hemograma hipersplenism (mai ales linia trombocitara) biochimie: afectare hep transaminaze crescute, hipocoag., scadere fibrinogen, albumina etc. EDS: vizualizare de varice esofagiene imagistic: - tranzit baritat: varice - eco Doppler: permeab v. porte, dimensiuni, evaluare ficat, splenomegalie - CT si RMN: completeaza investig eco - splenoportografie: caract patolog a circ portale Determinarea presiunii in sistemul port: in timpul interventiei chirurgicale: - canularea directa a v porte sau a ramurilor ei principale - repermeabilizarea v. ombilicale si cateterizarea ei Indirect: - cateterizarea obstructiva a vv suprahepatice - manometrie la nivelul splinei (cu 2-6 mm Hg mai mult decat p. portala)

Tumorile splinei:

A. Tumori chistice: - chisturile splenice sunt rare - chisturile parazitare: cel mai frecvent: chistul hidatic (echinococus) - chisturi neparazitare: dermoide, epidermoide, epiteliale, pseudochisturi - tratament: - parazitar: splenectomie - neparazitar: asimptomatic: urmarire / simptomatic: chistectomie Abcesul splenic: cauza rara de sepsis abdominal - abcesele primare mai frecvente la tropice, la cei cu siclemie: trombozarea vaselor splice infarcte splenice suprainfectie - abcesele piogene mai frecvente la consumatorii de droguri iv - abcesele fungice la pacientii imunodeprimati sau aflati in tratament cu corticosteroizi sau chimioterapice - clinic: febra, frisoane, durere in hipocondrul stg, splenomegalie - imagistic: - Rx toracic (ascensionare hemidiafr), eco, CT - tratament - splenectomie - daca unice: drenaj percutanat ghidat imagistic - daca localizare la poli: posibil splenectomie partial B. Tumorile solide primare: 1. Tumori benigne: hamartoame, vasculare (hemangiom, limfangiom), lipoame, fibroame, condroame etc. Hamartoamele Hemangioamele - disembrioplazii nodulare - cele mai frecvente tumori benigne unice/multiple - fie localizare unica fie sd de hemangiomatoza difuza - tesut splenic normal cu - rosu-violaceu, cu zone trombozate/fibrozate arhitectonica modificata - tromboza excesiva a hemangioamelor voluminoase - se pot asocia cu semne de coagulopatie de consum hipersplenism - complicatii: ruptura, hipersplenism, degenerare maligna Diagnosticul tumorilor benigne: -asimptomatice/fenomene de compresiune -eco/CT -biopsie extemporanee intraoperatorie/ postoperator examen HP al piesei Tratament: - dg incert; interesare hilara; parenchim functional sub 25% -> splenectomie - localizare polara cu extemporaneu benign -> splenectomie partial 2. Tumori maligne primare: - sarcoame din t. splenice: hemangiosarcoam, endoteliosarcom / limfosarcom, plasmocitom / reticulosarcom, histiocitom / leiomiosarcom

- cel mai frecvent: hemangiosarcoame Clinic: - sd general de impregnare maligna - durere hipocondru stg. - compresiune pe organele vecine, splenomegalie care creste rapid in volum - pot asocia: febra, revarsate pleurale, ascita, ruptura spontana Lab: - anemie, leucopenie, trombocitopenie Eco/CT: - localizare, extensie Tratament: splenectomie+RT+PCT Tumorile metastatice - cel mai frecvent: limfoame Hodgkin sau non-Hodgkin - mts hematogene: sarcoame abdominale carcinoame (pulmonar, ovar, mamar, pancreas etc.) - rar invadata de cancere ale marii curburi gastrice, cozii pancreasului, unghi stang al colonului - depistate eco/CT sau intraoperator Trat: splenectomie daca tumora primara e rezecabila

Traumatismele splinei:
- organul abdominal cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale si toraco-abdominale (60%) - sunt rezultanta cel mai frecvent a accidentelor rutiere, agresiunilor, accidentelor de munca sau sportive; - majoritatea traumatismelor sunt inchise (contuzii, striviri) Mecanismele de producere: - mecanism prin compresiune sau strivire; - mecanism prin decelerare (in accidentele rutiere/caderile de la alt nivel) - mecanism direct (ca in cazul plagilor/ fragmentelor costale fracturate) - rupturi iatrogene: interventii chir., ESWL, splenoportografie, rar colonoscopie - rupturi de splina pe fond patologic: tezaurismoze, neoplazii, alte cauze de splenomegalie - rar, contractie brutala diafragm (tuse, voma) Morfologia leziunilor: - hematom subcapsular dupa traumatisme exogene inchise capsula splenica conservata - hematom perisplenic = efractie capsulara fie primar in timpul traum. fie secundar in evolutia unui hematom intrasplenic - rupturi splenice cu hemoperitoneu cele mai frecvente - ruptura sau smulgerea pediculului splenic rar dar extrem de grava - plagi prin arme albe profunzimi variabile Evaluare initiala: abordare tip ABC - bolnav instabil hemodinamic bloc operator - bolnav stabil hemodinamic: anamneza, ex. clinic complet, investigatii de laborator, imagistica Clinic: - manifestari clinice variate functie de cantitatea si rapiditatea hemoragiei, coexistenta altor traumatsme si timpul scurs de la traumatism - cel mai frecvent: hemoragie intraperitoneala patenta (75%) semne soc hemoragic + revarsat peritoneal - soc hipovolemic: paloare, agitatie, sete, dispnee lipotimii, extremitati reci si umede, hTA, puls filiform, oligoanurie - semne locale:- durere hipocondru stg. cu iradiere in umar stg (semn Kerr) - sensibilitate la palpare in hipocondru. stg. - rar masa tumorala cu limite imprecise, sensibila (hematom perisplenic) - hemoperitoneu: distensie abdominala, matitate deplasabila, scaderea/abolirea zg. intestinale (ileus paralitic), bombarea Douglasului + semne iritatie peritoneala - exista si hemoragie in 2 timpi (prin ruptura hematomului) Investigatii: - laborator: grup sanguin, HLG, teste de coagulare - Rx toracica: ascensionarea diafragmului stang+posibile leziuni toraco-pulmonare asociate - ecografia abdominala: lichid intraperitoneal (hemopoeritoneu, lichid de ascita, gastrointestinal) - ecografia cu substanta de contrast (FAST) - CT: sensibilitate de 92-97%, specificitate pana la 98.7%; datorita acestei metode s-a putut recurge la tratament conservator;

- angiografia diagnostica/terapeutica (embolizare cu prezervarea splinei) - laparoscopia: utila in cazul plagilor penetrante cand se investigheaza o posibila leziune a diafragmului; - in absenta posibilitatilor de investigatii imagistice: punctie-lavaj peritoneal diagnostic Tratament: 1.Tratamentul non-operator (TNO): modalitatea optima la adultii traumatizati stabili hemodinamic; - criterii: - stabilitate hemodinamica - lipsa semnelor de iritatie peritoneala - absenta unei leziuni intra-/retroperitoneale (documentata prin CT) care sa faca necesara int chirurgicala - contraindicatii absolute ale TNO (dupa MYERS): - instabilitatea hemodinamica persistenta (sub resuscitare lichidiana agresiva); - episod hipotensiv recurent precoce (dupa resuscitare adecvata); - punctie-lavaj diagnostica pozitiva macroscopic (asociata criteriilor anterioare); - exista si contraindicatii relative - trebuie monitorizate: semnele vitale (orar); Hb, Ht seriate 24-48ore (la interval de 4-6ore); repaus pat; reevaluare CT 2.Angiografia splenica diagnostica/trapeutica: - examinarea angiografica se efectueaza dupa ce examenul CT a evidentiat leziuni vasculare intrasplenice, pentru confirmarea acestora si embolizare in acelasi timp; - embolizarea se efectueaza DOAR pe baza evidentei angiografice a leziunii; - exista indicatii specifice 3. Interventii chirurgicale in traumatismele splenice chirurgia conservatoare splenica - Indicatie: pacient stabil hemodinamic; - contraindicatii absolute: - pacient supus unei laparotomii de control lezional (alte leziuni asociate ce necesita atentie - instabilitatea hemodinamica. - contraindicatie relativa: splina patologica; - optiuni terapeutice: - aplicarea locala de agenti hemostatici: burete de gelatina absorbabil; colagen microfibrilar cristalizat, colagen nativ, adezivi cu fibrina, etc - electrocauterizarea: coagulare cu argon, sau electrocauterizarea standard (Grad I) - sutura pe fragmente de Teflon sau pe un lambou epiplooic; - wrapping-ul splenic (plasa de teflon) - splenectomia partiala (hemisplenectomia); indicata in leziuni majore polare. - complicatii ale splenectomiei partiale: - cele mai frecvente sunt cele pleuropulmonare; - resangerarea; - abcesul subfrenic stang, abcesul splenic; - ocluzia intestinala; - pancreatita postoperatorie; - tromboze venoase; splenectomia in traumatisme: - indicatii absolute: - instabilitate hemodinamica cu leziune splenica; - ruptura de grad V, ruptura intarziata splenica; - in laparotomiile de control lezional - in prezenta oricarui grad lezional; - se asociaza cu implantul splenic autolog heterotopic; Indicatiile generale ale splenectomiei: 1. Splenectomia terapeutica: - hemoragii splenice prin traumatisme ireparabile - hipersplensim sever (vezi cauze) - leziuni tumorale splenice care disloca sau invadeaza parenchimul splenic (TB, TM, chisturi parazitare, neparazitare) - infarcte splenice - infectii splenice (abcese, infectii cronice) - splenomegalie giganta cu sd de compresiune * cea mai frecventa indicatie: traumatismele 2. Splenectomia diagnostica: - rar in prezent - tumori splenice de etiologie neprecizata dupa epuizarea metodelor diagnostic 3. Splenectomia tactica - trebuie evitata

- in procedee chirurgicale care nu pot fi executate fara splenectomie: pancreatectomie totala, sunturi splenorenale etc. - in chir. de ablatie a tumorilor organelor vecine ce au metastazat ggl splenici sau au invadat splina Raspunsul hematologic post-splenectomie: eritrocitele: sufera modificari de volum, suprafata si pot prezenta incluziuni citoplasmatice (macrocite, siderocite, eritrocite vacuolizate) trombocitoza, inca din prima zi postoperator; poate ajunge la valori de 1.000.000-1.500.000/mmc; necesita tratament antitrombotic; de obicei tranzitorie leucocitoza 10.000-30.000/mmc, care in cateva luni este inlocuita de limfocitoza cu monocitoza. Complicatiile splenectomiei: chirurgicale: hemoragia intra- si postoperatorie abcesul subfrenic (hemoragie postoperatorie-hematom-suprainfectie-abces); tratament: drenaj percutanat ghidat ecografic; tromboza de ax spleno-portal: urmarire ecoDopller postoperator; tratament: HGMM; leziuni de coada de pancreas-fistula pancreatica, psudochist pancreatic, pancreatita acuta; leziuni gastrice, diafragm stang cu pneumotorax, glanda suprarenala; pulmonare: atelectazia de LIS; pneumonia bazala stanga, pleurezia stanga; infectioasa: sindromul de infectie fulminanta post-splenectomie - debut brusc, evolutie rapida; mortalitate de 50-70% in primele 48 de ore; - agenti etiologici: Streptoccocus pneumoniae, Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae; - tratament: - profilaxia antibiotica(cu penicilina retard la pacienti sub 18 ani; - vaccinari(anti-Haemophilus, anti-pneumococ) - interventii de tip conservator.