PREVENIREA INFECTIILOR NOSOCOMIZLE

1. Epidemiologia INdefiniii; localizri ale IN; procesul epidemiologic al IN. DATE SI FAPTE PRIVIND INFECTIA NOSOCOMIALA " La nivel global, sute de milioane de pacieni sunt afectai anual de IN care duc la decese i pierderi financiare semnificative pentru sistemele de sntate. " Actualmente, la fiecare 100 de pacieni spitalizai la un moment dat, 7 n riledezvoltate i 10 n rile n curs de dezvoltare vor dobndi cel puin o IN. " n timp ce infeciile tractului urinar sunt mai fecvente n rile dezvoltate, infeciile chirurgicale sunt de 9 ori mai numeroase n rile n curs de dezvoltare afectnd aproape 2/3 dintre pacienii operai. " n unitile de terapie intensiv (UTI), aproape 1/3 dintre pacieni sunt afectai de cel puin o IN n rile cu venituri mari, n timp ce frecvena IN poate fi de cel puin 2 ori mai mare n rile cu venituri mici sau mijlocii. " Nou-nscuii sunt expui unui risc IN de 3 20 ori mai mare n rile n curs de dezvoltare fa de rile dezvoltate. IN n rile dezvoltate " Prevalena IN n rile dezvoltate, variaz ntre 3,5% i 12%. " Incidena estimat n Statele Unite ale Americii (SUA) a fost de 4,5% n 2002, revenind la 9,3 infecii/ 1 000 de pacieni-zi i 1,7 milioane de pacieni afectai. " Centrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor (ECDC) raporteaz o prevalen medie de 7,1% n rile europene i estimeaz c 4 131 000 de pacieni sunt afectai anual de aproximativ 4 544 100 de episoade IN. " Potrivit unui euro-studiu multicentric recent, proporia de pacieni infectai n UTI s-ar putea ridica la 51%, cele mai multe IN. Aproximativ 30% dintre pacienii UTI sunt afectai de cel puin o IN, riscul crescnd odat cu timpul petrecut n UTI. " n medie, incidena cumulativ a infeciei la pacienii aduli cu risc crescut este de 17,0 episoade/1000 pacieni-zi. " Frecvena ridicat a IN este asociat cu utilizarea dispozitivelor invazive, n special cu cateterele de perfuzie, cateterele urinare i tubulatura de ventilare. POVARA ENDEMIEI I.N. IN TARILE DEZVOLTATE Numrul destudii naionale sau multicentrice referitoare la IN, n rile cu venituri ridicate1995-2010 Comentariu: n privina IN la aduli, studiile indic preocuparea cea mai mare n Europa; n Statele Unite preocuparea crescut se extinde ctre nou-nscui i copii. I.N. INTARILE IN CURS DE DEZVOLTARE ! Prevalena IN n rile cu venituri mici sau mijlocii variaz ntre 5,7% i 19,1%. ! n UTI ponderea pacienilor cu IN variaz de la 4,4% la 88,9%, cu o frecven global a infeciilor care se ridic la 42,7 episoade/1000 pacieni-zi, de aproape trei ori mai mare dect n rile cu venituri mari. ! Frecvena IN asociate cu utilizarea dispozitivelor invazive poate fi de pn la 19 ori mai mare dect datele raportate de Germania i SUA. ! n rile n curs de dezvoltare 4% pn la 56% dintre decese printre copiii nscui n spital sunt cauzate de IN n perioada neonatal; n rile mai puin dezvoltate din Asia de Sud-Est i Africa Sub-Saharian acest procent se ridic la 75%. FACTORI CE POT CAUZA I.N. INDIFERENT DE RESURSELE DISPONIBILE " utilizarea prelungit i improprie a dispozitivelor invazive i a antibioticelor; " procedurile chirurgicale complexe, cu risc ridicat;

" imuno-supresia i alte afectri severe ale pacientului; " aplicarea improprie a msurilor standard de prevenie i izolare. FACTORI SPECIFICI INSTITUTIILOR SANITARE CU RESURSE LIMITATE " condiii inadecvate de igien i gestionare a deeurilor; " infrastructur slab; " echipamente insuficiente; " lipsa de personal; " suprapopularea spitalelor; " slaba cunoatere i aplicare a msurilor de baz privind controlul infeciilor; " lipsa de cunotine privind sigurana transfuziilor i a injeciilor; " absena unor politici i ghiduri specifice pe plan local i naional.! DEFINITIA INFECTIEI NOSOCOMIALE Infectia nosocomiala (N) este infectia contractat n uniti sanitare cu paturi (de stat i private), care se refer la orice boala infectioasa ce poate fi recunoscuta clinic i/sau microbiologic i pentru care exista dovada epidemiologica a contractrii n timpul spitalizarii/actului medical sau manevrelor medicale, care afecteaz fie bolnavul datorit ingrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar datorit activitii sale i este legat prin incubaie de perioada asistrii medicale n unitatea respectiva, indiferent dac simptomele bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizarii. Definitia infectiei nosocomiale se bazeaz pe date clinice, epidemiologice, de laborator, precum i pe alte tipuri de teste de diagnostic. Fiecare caz de infectie nosocomiala trebuie dovedit ca se datoreaz spitalizarii sau ingrijirilor medicosanitare ambulatorii n uniti sanitare i ca nu era n incubatie sau n faza de debut/evoluie clinica n momentul internrii/actului medical/manevrei medicale. LOCALIZARI ALE I.N. 1. Infectiile cailor urinare 2. Infectiile postoperatorii 3. Pneumonia nosocomiala 4. Infectiile nosocomiale ale sangelui 5. Infectiile nepneumonica ale cailor aeriene inferioare 6. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutanate 7. Infectiile cardio-vasculare 8. Infectiile osoase si ale articulatiilor 9. Infectiile tractului digestiv 10. Infectiile genitale 11. Infectiile SNC 12. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale 13. Infectiile sistemice 14. Infectii nosocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata 15. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere accidentala sau prin actiuni de bioterorism 2. Programele de control ale INprograme naionale / regionale; programe la nivelul spitalelor; Prevenia IN reprezint responsabilitatea tuturor persoanelor i instituiilor care furnizeaz servicii medicale, fiind necesare aciuni coordonate care s garanteze sigurana pacienilor i personalului, prin reducerea riscului pentru apariia IN. Prevenia i supravegherea trebuie acompaniate de activiti permanente de instruire a personalului i trebuie s beneficieze de suport la nivel regional i naional. 2

Programele naionale sau regionale Autoritile sanitare direct responsabile trebuie s elaboreze programe care s sprijine spitalele n aciunile de reducere al riscurilor pentru IN, programe care: s stabileasc obiective naionale relevante i n acord cu alte obiective ale programelor naionale de sntate s dezvolte i actualizeze permanent ghidurile destinate supravegherii i preveniei, utilizate n practic s dezvolte un sistem naional de monitorizare a IN i de evaluare a eficienei interveniilor s armonizeze programele de instruire la angajare i periodice ale personalului s faciliteze accesul la materiale i produse eseniale pentru igien i siguran n munc s ncurajeze unitile sanitare n monitorizarea IN, cu feedback pe problemele de interes profesional. Autoritile sanitare ar trebui s desemneze o agenie pentru monitorizarea programelor de control al IN i s planifice aciunile cu ajutorul unui comitet naional de experi, cu implicarea organizaiilor profesionale i academice. Programele de control ale IN n spitale Eforturile majore pentru prevenia IN trebuie concentrate la nivelul unitilor sanitare, cu un suport permanent din partea administraiei. Trebuie elaborate planuri anuale pentru evaluarea i promovarea ngrijirilor de calitate, izolrii adecvate a cazurilor de IN, sterilizrii,instruirii personalului i supravegherii epidemiologice; spitalele trebuie s aloce i resursele necesare implementrii acestor planuri. Comitetele pentru controlul; I.N. Un comitet pentru controlul IN trebuie s reprezinte un forum multidisciplinar de cooperare i schimb de informaii ntre reprezentani ai conducerii, clinicienilor, ali lucrtori din sectorul medical, microbiologi, farmaciti, personal de ntreinere al unitilor sanitare. Comitetele trebuie s aib posibilitatea ntrunirii rapide n caz de urgen (de ex. apariia unui focar de IN). 3. Supravegherea INobiective; strategii; metode; organizarea supravegherii; evaluare sistemelor de supraveghere. Rata IN la pacieni ntr-un spital este un indicator al calitii i siguranei serviciilor oferite,supravegherea fiind un proces prin care se urmrete reducerea IN. n evoluia serviciilor medicale se nregistreaz permanent creterea calitii i siguranei, dar n paralel noile proceduri, noii ageni patogeni emergeni / reemergeni, creterea rezistenei microbiene, aduc cu ele nevoia unei supravegheri active pentru monitorizarea n dinamic a riscurilor pentru IN. Obiective: inta final este constituit de reducerea numrului IN i al costurilor induse, pentru aceasta programele de supraveghere avnd mai multe obiective specifice: mbuntirea cunotinelor despre IN ale conducerii i personalului spitalelor, pentru ca ei s contientizeze necesitatea aciunilor preventive monitorizarea tendinelor: incidena, distribuia, prevalena IN i dac este posibil compararea acestor valori provenite de la mai multe spitale identificarea nevoii de perfecionare / intensificare a programelor de prevenie i evaluarea impactului msurilor ntreprinse identificarea posibilitilor de mbuntire a serviciilor medicale, prin prisma controlului IN. Strategia: Sa ndeplineasc urmtoarele criterii: - simplitate pentru a reduce costurile i volumul de munc - flexibilitate pentru a permite schimbrile necesare - acceptabilitate evaluat prin nivelul acceptrii i calitatea datelor - consisten metodologie i definiii standardizate - sensibilitate i specificitate. Metode

Supravegherea pasiv, cu raportarea IN atunci cnd sunt identificate de personal medical din afara echipei de control al IN, este o metod cu sensibilitate redus, de aceea este recomandabil supravegherea activ: - supravegherea activ prin studii de prevalen i inciden - supravegherea intit, orientat pe prioriti, - secii sau IN specifice unui anumit organ - investigatori instruii adecvat - metodologie standardizat. 4. Atribuiile personalului medico-sanitar n prevenirea I.N .conform Ord 916/2006 Atribuiile directorului de ngrijiri: -rspunde de aplicarea Precauiunilor universale i izolare special a bolnavilor; -rspunde de comportamentul igienic al personalului din subordine, de respectarea regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta; -urmrete circulaia germenilor n spital, menine legtura cu laboratorul de microbiologie i sesizeaz orice modificare; -urmrete respectarea circuitelor funcionale din spital/secie n funcie de specific; -rspunde de starea de curenie din secie, de respectarea normelor de igien i antiepidemice; -propune directorului financiar-contabil planificarea aprovizionrii cu materiale necesare prevenirii infeciilor nosocomiale i meninerii strii de igien; -controleaz respectarea msurilor de asepsie i antisepsie; -controleaz igiena bolnavilor i a nsoitorilor i face educaia sanitar a acestora; -urmrete efectuarea examenului organoleptic al alimentelor distribuite bolnavilor i nsoitorilor i le ndeprteaz pe cele necorespunztoare, situaie pe care o aduce la cunotin medicului ef de secie i managerului spitalului; -constat i raporteaz managerului spitalului deficiene de igien (alimentare cu ap, instalaii sanitare, nclzire) i ia msuri pentru remedierea acestora; -organizeaz i supravegheaz pregtirea saloanelor pentru dezinfecii periodice i ori de cte ori este nevoie; -particip la recoltarea probelor de mediu i testarea eficacitii dezinfeciei i sterilizrii mpreun cu echipa compartimentului/serviciului de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale; -urmrete n permanen respectarea de ctre personal i nsoitori a msurilor de izolare i controleaz prelucrarea bolnavilor la internare; -anun la serviciul de internri locurile disponibile, urmrete internarea corect a bolnavilor n funcie de grupe de vrst, infeciozitate sau receptivitate; -urmrete aplicarea msurilor de izolare a bolnavilor cu caracter infecios i a msurilor pentru supravegherea contacilor; -instruiete personalul din subordine privind autodeclararea mbolnvirilor i urmrete aplicarea acestor msuri; -semnaleaz medicului ef de secie cazurile de boli transmisibile pe care le observ n rndul personalului; -instruiete i supravegheaz personalul din subordine asupra msurilor de igien care trebuie respectate de vizitatori i personalul spitalului care nu lucreaz la paturi (portul echipamentului, evitarea aglomerrii n saloane); -instruiete personalul privind schimbarea la timp a lenjeriei bolnavilor, colectarea i pstrarea lenjeriei murdare, dezinfecia lenjeriei de la bolnavii infecioi, transportul lenjeriei murdare, transportul i pstrarea lenjeriei curate; -urmrete modul de colectare a deeurilor infecioase i neinfecioase, a depozitrii lor, a modului de transport i neutralizare a acestora; -controleaz i instruiete personalul din subordine asupra inutei i comportamentului igienic, precum i asupra respectrii normelor de tehnic aseptic i propune medicului ef de secie msuri disciplinare n cazurile de abateri. 4

Atribuiile medicului ef de secie: -organizeaz, controleaz i rspunde pentru derularea activitilor proprii seciei, conform planului anual de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale din unitatea sanitar; -rspunde de activitile desfurate de personalul propriu al seciei. Atribuiile medicului curant (indiferent de specialitate): -protejarea propriilor lor pacieni de ali pacieni infectai sau de personalul care poate fi infectat; -aplicarea procedurilor i protocoalelor din planul anual de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale; -obinerea specimenelor microbiologice necesare atunci cnd o infecie este prezent sau suspect; -raportarea cazurilor de infecii intraspitaliceti echipei i internarea pacienilor infectai; -consilierea pacienilor, vizitatorilor i personalului n legtur cu tehnicile de prevenire a transmiterii infeciilor; -instituirea tratamentului adecvat pentru infeciile pe care le au ei nii i luarea de msuri pentru a preveni transmiterea acestor infecii altor persoane, n special pacienilor. Atribuiile medicului ef de compartiment/serviciu sau medicului responsabil pentru supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale: -elaboreaz i supune spre aprobare planul anual de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale din unitatea sanitar; -solicit includerea obiectivelor planului de activitate aprobat pentru supravegherea i controlul infeciilor nosocomiale, condiie a autorizrii sanitare de funcionare, respectiv component a criteriilor de acreditare; -organizeaz activitatea serviciului de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale pentru implementarea i derularea activitilor cuprinse n planul anual de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale al unitii; -propune i iniiaz activiti complementare de prevenie sau de control cu caracter de urgen, n cazul unor situaii de risc sau focar de infecie nosocomial; -rspunde pentru planificarea i solicitarea aprovizionrii tehnico-materiale necesare activitilor planificate, respectiv pentru situaii de urgen; -rspunde pentru activitatea personalului subordonat direct din cadrul structurii; -asigur accesibilitatea la perfecionarea/pregtirea profesional, rspunde pentru instruirea specific a subordonailor direci i efectueaz evaluarea performanei activitii profesionale a subordonailor; -elaboreaz cartea de vizit a unitii care cuprinde: caracterizarea succint a activitilor acreditate; organizarea serviciilor; dotarea edilitar i tehnic a unitii n ansamblu i a subunitilor din structur; facilitile prin dotri edilitar-comunitare de aprovizionare cu ap, nclzire, curent electric; prepararea i distribuirea alimentelor; starea i dotarea spltoriei; depozitarea, evacuarea i neutralizarea, dup caz, a reziduurilor menajere, precum i a celor rezultate din activitile de asisten medical; circuitele organice i funcionale din unitate etc., n vederea caracterizrii calitative i cantitative a riscurilor pentru infecie nosocomial; -ntocmete harta punctelor i segmentelor de risc pentru infecie nosocomial privind modul de sterilizare i meninerea sterilitii n unitate, decontaminarea mediului fizic i curenia din unitate, zonele "fierbini" cu activitate de risc sau cu dotare tehnic i edilitar favorizant pentru infecii nosocomiale; -elaboreaz "istoria" infeciilor nosocomiale din unitate, cu concluzii privind cauzele facilitatoare ale apariiei focarelor; -coordoneaz elaborarea i actualizarea anual, mpreun cu consiliul de conducere i cu efii seciilor de specialitate, a ghidului de prevenire a infeciilor nosocomiale, care va cuprinde: legislaia n vigoare, definiiile de caz pentru infeciile nosocomiale, protocoalele de proceduri, manopere i tehnici de ngrijire, precauii de izolare, standarde aseptice i antiseptice, norme de sterilizare i meninere a sterilitii, norme de dezinfecie i curenie, metode i manopere specifice seciilor i specialitilor aflate n structura unitii, norme de igien spitaliceasc, de cazare i alimentaie etc. Ghidul este propriu fiecrei uniti, dar utilizeaz definiiile de caz care sunt prevzute n anexele la ordin; -colaboreaz cu efii de secie pentru implementarea msurilor de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale n conformitate cu planul de aciune i ghidul propriu al unitii; 5

-verific respectarea normativelor i msurilor de prevenire; -organizeaz i particip la sistemul de autocontrol privind evaluarea eficienei activitilor derulate; -particip i supravegheaz - n calitate de consultant - politica de antibiotico-terapie a unitii i seciilor; -supravegheaz, din punct de vedere epidemiologic, activitatea laboratorului de diagnostic etiologic pentru infeciile suspecte sau clinic evidente; -colaboreaz cu medicul laboratorului de microbiologie pentru cunoaterea circulaiei microorganismelor patogene de la nivelul seciilor i compartimentelor de activitate i a caracteristicilor izolatelor sub aspectul antibiocinotipiilor; -solicit i trimite tulpini de microorganisme izolate la laboratoarele de referin, att n scopul obinerii unor caracteristici suplimentare, ct i n cadrul auditului extern de calitate; -supravegheaz i controleaz buna funcionare a procedurilor de sterilizare i meninere a sterilitii pentru instrumentarul i materialele sanitare care sunt supuse sterilizrii; -supravegheaz i controleaz efectuarea decontaminrii mediului de spital prin curare chimic i dezinfecie; -supravegheaz i controleaz activitatea blocului alimentar n aprovizionarea, depozitarea, prepararea i distribuirea alimentelor, cu accent pe aspectele activitii la buctria dietetic, lactariu, biberonerie etc.; -supravegheaz i controleaz calitatea prestaiilor efectuate la spltorie; -supravegheaz i controleaz activitatea de ndeprtare i neutralizare a reziduurilor, cu accent fa de reziduurile periculoase rezultate din activitatea medical; -supravegheaz i controleaz respectarea circuitelor funcionale ale unitii, circulaia asistailor i vizitatorilor, a personalului i, dup caz, a studenilor i elevilor din nvmntul universitar, postuniversitar sau postliceal; -supravegheaz i controleaz respectarea n seciile medicale i paraclinice a procedurilor profesionale de supraveghere, triaj, depistare, izolare, diagnostic i tratament pentru infeciile nosocomiale; -supravegheaz i controleaz corectitudinea nregistrrii suspiciunilor de infecie la asistai, derularea investigrii etiologice a sindroamelor infecioase, operativitatea transmiterii informaiilor aferente la structura de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale; -rspunde prompt la informaia primit din secii i demareaz ancheta epidemiologic pentru toate cazurile suspecte de infecie nosocomial; -dispune, dup anunarea prealabil a directorului medical al unitii, msurile necesare pentru limitarea difuziunii infeciei, respectiv organizeaz, dup caz, triaje epidemiologice i investigaii paraclinice necesare; -ntocmete i definitiveaz ancheta epidemiologic a focarului, difuzeaz informaiile necesare privind focarul, n conformitate cu legislaia, ntreprinde msuri i activiti pentru evitarea riscurilor identificate n focar; -solicit colaborrile interdisciplinare sau propune solicitarea sprijinului extern conform reglementrilor n vigoare; -coordoneaz activitatea colectivului din subordine n toate activitile asumate de compartimentul/serviciul sau colectivul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale. -ntocmete, pentru subordonai, fia postului i programul de activitate; -raporteaz efilor ierarhici problemele depistate sau constatate n prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale, prelucreaz i difuzeaz informaiile legate de focarele de infecii interioare investigate, prezint activitatea profesional specific n faa consiliului de conducere, a direciunii i a consiliului de administraie; -ntocmete rapoarte cu dovezi la dispoziia managerului spitalului, n cazurile de investigare a responsabilitilor pentru infecie nosocomial. Atribuiile asistentei/sorei medicale responsabile de un salon: -implementeaz practicile de ngrijire a pacienilor n vederea controlului infeciilor; -se familiarizeaz cu practicile de prevenire a apariiei i rspndirii infeciilor i aplicarea practicilor adecvate pe toat durata internrii pacienilor; -menine igiena, conform politicilor spitalului i practicilor de ngrijire adecvate din salon; -monitorizeaz tehnicile aseptice, inclusiv splarea pe mini i utilizarea izolrii; 6

-informeaz cu promptitudine medicul de gard n legtur cu apariia semnelor de infecie la unul dintre pacienii aflai n ngrijirea sa; -iniiaz izolarea pacientului i comand obinerea specimenelor de la toi pacienii care prezint semne ale unei boli transmisibile, atunci cnd medicul nu este momentan disponibil; -limiteaz expunerea pacientului la infecii provenite de la vizitatori, personalul spitalului, ali pacieni sau echipamentul utilizat pentru diagnosticare; -menine o rezerv asigurat i adecvat de materiale pentru salonul respectiv, medicamente i alte materiale necesare ngrijirii pacientului; -identific infeciile nosocomiale; -investigheaz tipul de infecie i agentul patogen, mpreun cu medicul curant; -particip la pregtirea personalului; -particip la investigarea epidemiilor; -asigur comunicarea cu instituiile de sntate public i cu alte autoriti, unde este cazul. 5. Controlul cazurilor cazurilor de IN. de INidentificarea; investigarea cazului /

1. Consideraii generale. Supravegherea epidemiologic este activitatea sistematic i/sau continu de colectare, analiz, prelucrare, interpretare a datelor, necesar pentru cunoaterea frecvenei infeciilor nosocomiale i identificarea factorilor de risc. Rezultatul analizei datelor este difuzat sistematic. Datele obinute folosesc pentru elaborarea, planificarea, implementarea i evaluarea aciunilor/programelor de aciuni, avnd ca scop prevenirea i controlul infeciilor nosocomiale, 2. Obiective: - s determine incidena infeciilor nosocomiale pe baza definiiilor de caz. - s determine tendina evoluiei precum i modificrile caracteristicilor infeciilor nosocomiale. - s identifice factorii de risc. - s determine promovarea aciunilor/programelor de prevenire i control. - s evalueze activitile/programele de prevenire i control. 3. Definiiile infeciilor nosocomiale. Supravegherea epidemiologic a infeciilor nosocomiale se bazeaz pe definiiile clinice de caz ale infeciilor nosocomiale prevzute n prezentul ordin. 4. Populaia supravegheat: Reprezint numrul total de persoane aflate la risc pentru dobndirea unei infecii nosocomiale (ex.: pacienii internai n seciile de chirurgie, pacienii internai n secia de pediatrie, sugarii alimentai artificial n secia de pediatrie, etc.). 5. Colectarea datelor. Identificarea infeciilor nosocomiale constituie sarcina permanent a medicilor din spitale/ambulatoriu, din sistemul sanitar de stat i privat. Diagnosticul de infecie nosocomial se va meniona n actele medicale cu care lucreaz medicul (ex.: foaia de observaie clinic, fia de consultaie, registrul de consultaie, etc.). nregistrarea i declararea infeciilor nosocomiale se face pe Fia cazului de infecie nosocomial (model prezentat n Figura 1), de ctre asistenta desemnat (asistenta ef) din fiecare secie sau directorul de ngrijiri din unitatea sanitar respectiv. Responsabilitatea corectitudinii datelor nregistrate revine medicului n ngrijirea cruia se afl pacientul. Fiele cazurilor de infecii nosocomiale vor fi transmise imediat compartimentului/serviciului de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale. 6. Controlul nregistrrii i declarrii cazurilor de infecie nosocomial Compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale stabilete un ritm de control pentru depistarea cazurilor nediagnosticate, nenregistrate i neanunate (ritm recomandat: minim la 2 zile, maxim la 7 zile). 7

Compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale nregistreaz i declar cazurile de infecie nosocomial descoperite la verificrile pe care le face la nivelul seciilor, dup consult cu medicul care ngrijete pacientul. Centralizarea datelor se face de ctre asistenta compartimentului/serviciului de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale pentru spitalul pe care l deservete. Unitile sanitare private nregistreaz i declar cazurile de infecii nosocomiale n acelai regim ca i unitile sanitare de stat. 7. Analiza datelor. Datele se prelucreaz i se analizeaz sptmnal de ctre compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale. Validarea datelor se face de compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale care poate solicita n acest sens medicul care are n ngrijire pacientul. 8. Calculul i interpretarea indicilor se face de ctre compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale cu un ritm sptmnal -Incidena infeciilor nosocomiale reprezint numrul de cazuri noi de infecii ntr-o sptmn, raportate la populaia asistat n acelai interval de timp. Pentru intervale de timp lunare, trimestriale sau anuale, n unitile sanitare cu paturi, se va utiliza ca numitor populaia de pacieni externai. -Prevalena la un moment dat reprezint numrul de cazuri de infecii nosocomiale existente n evoluie la un moment dat (o zi, o sptmn, etc.) ntr-o populaie analizat. 9. Diseminarea datelor. Datele interpretate sunt diseminate ctre: secii, pentru informare i completarea msurilor; Consiliul de administraie, care prin analiz ia decizii legate de obiectivele menionate n prezenta Anex, n legtur direct cu asigurarea actului medical; Compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale are obligaia ntocmirii "Drii de seam statistice trimestriale" i transmiterea acesteia ctre Autoritatea de Sntate Public judeean, respectiv a municipului Bucureti. 10. Atitudinea n caz de izbucnire epidemic. Izbucnirea epidemic reprezint nregistrarea unui numr de cazuri de infecie nosocomial n exces net fa de numrul de cazuri ateptat. Responsabilitatea pentru izbucnirea unui episod epidemic revine n exclusivitate unitii care l-a generat. Compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale stabilete din punct de vedere tehnic conduita n rezolvarea izbucnirii epidemice. Odat cu informarea operativ a Autoritii de Sntate Public Judeean, conform reglementrilor Ministerului Sntii Publice, Compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale poate solicita colaborarea acesteia. Seciile la nivelul crora se nregistreaz izbucniri epidemice sunt responsabile de ducerea la ndeplinire a msurilor stabilite de Compartimentul/serviciul de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale n vederea rezolvrii episodului epidemic, Comitetul director al unitii sanitare este abilitat s stabileasc msurile administrative corespunztoare n cazul unei izbucniri epidemice. Figura 1
FIA CAZULUI DE INFECIE NOSOCOMIAL*) N SECIA .............. SPITALUL .................... Data completrii (zz/ll/aa): ........... Bolnavul: Nume .......................... Prenume ......................... Sexul ............. Data naterii (zz/ll/aa): ..................... Vrsta la data internrii ..................... Data internrii (zz/ll/aa): .......................... Nr. FO ................................. Diagnostic la internare ....................................................................... Diagnostic la 72 de ore ....................................................................... Salon Nr. ...... Dac a fost mutat se specific salonul i data mutrii: ...................... n seciile cu profil chirurgical: Denumirea operaiei ........................................................................... data interveniei (zz/ll/aa): ....................................................... Infecie nosocomial: Diagnostic clinic: ................................................................... debut (zz/ll/aa): ...........................................................................

Examene microbiologice centru diagnosticul de infecie nosocomial: Data recoltrii probei Denumirea examenului Germeni izolai Diagnostic (zz/ll/aa) efectuat Antibiograma: ................................................................................. ............................................................................................... ............................................................................................... Data externrii (zz/ll/aa): ................................................................... Nr. total zile spitalizare: ................................................................... Starea la externare (vindecat, ameliorat, staionar, transferat, decedat): .................... Diagnosticul la externare (sau deces): ........................................................ Nr. zile de tratament pentru infecia nosocomial: ............................................ Factori de risc ............................................................................... ............................................................................................... ............................................................................................. . Semntura

*)Se completeaz pentru fiecare caz nou de infecie nosocomial (dac un bolnav a avut dou sau mai multe infecii nosocomiale, se completeaz cte o fi pentru fiecare mbolnvire). 6. Prevenirea INevaluarea riscului; reducerea transmiterii agenilor patogeni. Prevenia IN presupune un program care s includ: - limitarea transmiterii microorganismelor ctre /ntre pacieni - controlul factorilor de mediu - protejarea pacienilor prin utilizarea adecvat a - profilaxiei antimicrobiene, nutriiei i vaccinrilor - limitarea riscurilor pentru infecii endogene prin - reducerea manevrelor invazive - supravegherea IN, identificarea i controlul focarelor - prevenirea infeciilor n rndurile personalului - permanenta instruire a personalului. Evaluarea riscului Dobndirea unei IN este determinat att de factori de risc proprii pacientului (de ex. gradul imunodepresiei) ct i interveniile care cresc riscul, o evaluare a riscului fiind util pentru clasificarea pacienilor i planificarea controlului IN . Limitarea transmiterii IN ntre persoane (pacieni / personal) Decontaminarea minilor implicarea minilor n transmiterea IN este binecunoscut i de aici importana decontaminrii lor corecte, dar din pcate aderena la aceast practic simpl este de multe ori sczut, din mai multe cauze: lipsa materialelor / echipamentelor necesare personal suprasolicitat de numrul mare de pacieni alergii dezvoltate la produsele folosite insuficiente cunotine ale personalului despre importana acestei probleme timpi necesari / recomandai pentru splare prea mari. Necesitile optime pentru igienizarea minilor: pentru splarea obinuit: spltoare cu ap curent, care s nu necesite manevrare cu mna; produse de curare (spun, antiseptice); posibilitatea de uscare fr contaminare. dezinfecia minilor: antiseptice pentru aplicare pe minile curate n prealabil (splare obinuit) Procedurile de splare / decontaminare ale minilor trebuiesc prevzute n protocoale scrise, prezentate periodic personalului i diferite n funcie de evaluarea riscului pe care l impune fiecare situaie. Echipamentul individual de lucru difer n funcie de seciile / serviciile unde se desfoar activitatea. Mtile obinuite (bumbac, tifon, hrtie) nu sunt deosebit de eficace, cele care asigur o protecie mai mare fiind cele cu filtre din materiale sintetice, portul lor fiind diferit n funcie de situaie: protejarea pacienilor sau protejarea personalului. 9

Mnuile sterile sau nesterile funcie de activitatea desfurat: consult, manevrarea pacienilor, manevre invazive, aciuni de curenie,etc. Implementarea politicilor de efectuare n siguran a injeciilor: - eliminarea manevrelor injectabile care nu sunt absolut necesare - utilizarea de ace i seringi sterile, de preferat de unic folosin - prevenirea contaminrii medicaiei injectabile - respectarea practicilor de ndeprtare n siguran a acelor i seringilor folosite. Limitarea transmiterii IN din mediul de spital: Meninerea cureniei n mediul de spital: curenia obinuit urmrete ndeprtarea umezelii i murdriei, 90% din microorganisme fiind eliminate odat cu murdria vizibil trebuie stabilit i respectat frecvena cu care se realizeaz curarea diverselor spaii din spital, inventarului textil, bilor, grupurilor sanitare i a tuturor facilitilor din spital cu care pacienii / personalul vine n contact trebuie identificate zonele care au nevoie de tehnici i materiale de curenie (de ex. slile de operaii) Sterilizarea este una din cele mai importante activitii ntreprinse n scopul limitrii IN i poate fi realizat prin mai multe metode: termic cu cldur uscat (etuv) sau cldur umed (autoclav) chimic oxid de etilen, formaldehid, acid peracetic, etc. radiaii gamma Sterilizarea se face n conformitate cu protocoale stricte, permanent revizuite i actualizate, respectndu-se proceduri de identificare exact a provenienei oricrui material supus sterilizrii (de unic folosin / reutilizabil), pentru descoperirea eficienelor, n cazul transmiterii IN din cauza operaiunilor greite de sterilizare. 7. Prevenirea IN specifice respiratorii; de cateter de tract urinar;de plag operatorie;

Cele mai obinuite patru infecii nosocomiale sunt infecii ale tractului urinar, infecii ale plgii operate, pneumonia i septicemia primar. Fiecare din acestea este asociat unui dispozitiv medical invaziv sau unei proceduri invazive. Politicile i practicile specifice de minimalizare a acestor infecii trebuie stabilite, revizuite i actualizate la intervale regulate Infecii ale tractului urinar (ITU) Infeciile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale (1): 80% din aceste infecii sunt asociate cu un cateter uretral permanent (Figura 1). Interveniile eficiente n prevenirea infeciilor urinare nosocomiale cuprind: - evitarea cateterizrii uretrale n lipsa unei indicaii ferme - limitarea duratei drenajului, dac este necesar cateterizarea - mentinerea practicii aseptice adecvate n timpul inserrii cateterului urinar i alte proceduri urologice invazive cum ar fi cistoscopia, testarea urodinamic i cistografia - splarea sau frecarea igienic nainte de inserare i dup manevrarea cateterului sau pungii de dren capitolul 5 - mnui sterile pentru inserare - curare perineal cu o soluie antiseptic nainte de inserare - inserare uretral netraumatic cu ajutorul unui lubrifiant adecvat - meninerea unui sistem nchis de dren Alte practici recomandate, dar nedemonstrate a scdea incidena infeciilor: - meninerea unui nivel optim de hidratare a pacientului - igien perineal adecvat pentru pacienii cu catetere - pregtire adecvat a personalului n inserarea cateterelor i ngrijirea pacienilor cu cateter - meninerea unui drenaj neobstrucionat al vezicii urinare n punga de colectare, punga trebuind s se afle mai jos de nivelul vezicii 10

n general, trebuie folosit cateterul cu diametrul cel mai mic. Materialul din care este confecionat cateterul (latex, silicon) nu influeneaz rata infeciilor. Pentru pacienii cu vezic neurogen - trebuie s se evite cateterul permanent dac se poate - dac este necesar drenajul asistat al vezicii, trebuie foloit cateterizarea urinar curat intermediar. Infecii ale plgilor operate Factorii care influeneaz frecvena infeciilor la plgile operate (plgi ale locului operat) Printre factorii care influeneaz frecvena infeciilor la plgile operate se numr: - tehnica chirurgical - gradul contaminrii endogene a plgii la operaie (ex. Curat, curat-contaminat) - durata operaiei - starea de fundal a pacientului - mediul din sala de operaii - organismele lsate de personalul operator Un program sistematic de prevenire a infeciilor plgilor chirurgicale cuprinde practica tehnicii chirurgicale optime, un mediu curat in sala de operaii cu restricionarea accesului personalului i cerine de vestimentaie, echipamente sterile, pregtirea preoperatorie adecvat a pacientului, folosirea adecvat a profilaxiei antimicrobiene preoperatorii, i un program de supraveghere a plgilor operate. Ratele de infectare a plgilor chirurgicale scad dac se efectuaz o supravehere standardizat a infeciilor, raportndu-se ratele la fiecare chirurg n parte. Mediul din sala de operaii Bacteriile aeropurtate trebuie reduse la minim, iar suprafeele trebuie meninute curate. Iat un program recomandat de curare i dezinfectare a slii de operaie. - n fiecare diminea naintea oricrei intervenii: curarea tuturor suprafeelor orizontale - ntre proceduri: curarea i dezinfectarea suprafeelor orizontale i tuturor dispozitivelor chirurgicale (ex. mese, glei) - la sfritul zilei de lucru: curarea complet a slii de operaii cu ajutorul unui agent de curare dezinfectant recomandat - o dat pe sptmn: curarea complet a zonei slii de operaii, inclusiv a tuturor anexelor de tipul vestiarelor, camerelor tehnice i dulapurilor

11

Toate obiectele folosite ntr-un cmp steril trebuie s fie sterile. Draperiile sterile trebuie puse deasupra pacientului i pe echipamentele prezente n cmpul steril. Aceste draperii trebuie micate ct mai puin. Odat draperia steril aezat la locul ei, aceasta nu trebuie miscat. Schimbarea poziiei sau micarea draperiei sterile compromite cmpul steril. Pentru chirurgia de mare risc (ex. proceduri ortopedice cu implanturi, transplanturi, trebuie luate msuri suplimentare referitoare la sistemul de venilaie din sala de operaie . Personalul din sala de operaii Splatul pe mini Dezinfectia minilor trebuie efectuat de toate persoanele care particip la procedurile operatorii. mbrcmintea n sala de operaii Personalul operator trebuie s poarte mnui sterile. Incidena raportat a perforrii mnuilor se situeaz n intervalul 11,5% i 55% din proceduri , iar purtarea celui de-al doilea rnd de mnui este foarte recomandat n procedurile cu risc semnificativ de perforare,cum ar fi artroplastial total de ncheietur, sau la operarea unor pacieni cunoscui ca fiind infectai cu ageni patogeni transmisibili prin snge, cum ar fi virusul imunodeficienei umane (HIV), hepatita B sau hepatita C. Mnuile trebuie schimbate imediat dup orice perforare accidental. Toate persoanle care intr n sala de operaii trebuie s poarte mbrcminte chirurgical, restricionat la purtarea numai n zona chirurgical. Forma i textura mbrcmintei trebuie s reduc la minim mprtierea bacteriilor n mediu. Trebuie acoperit n ntregime tot prul de pe cap i fa, inclusiv perciunii i decolteul. Toi membrii personalului care intr n complexul operator trebuie s i scoat toate bijuteriile. Este interzis purtarea lacului de unghii sau a unghiilor false. Toi care intr n complexul operator trebuie s aib gura i nasul acoperite cu o masc chirurgical. Toat lumea care particip direct la operaie trebuie s poarte costume sterile. n cazurile n care exist un risc mare de contaminare cu snge, se va folosi un halat sau un or etan. Activitatea din sala de operaii Numrul de persoane care intr n saa de operaii trebuie redus la minim Micrile i conversaiile inutile trebuie evitate

Pregtirea preoperatorie a pacientului Pentru procedurile elective, orice infecii existente trebuie tratate i identificate nainte de operaie. Pacienilor malnutrii trebuie s li se mbunteasc nutriia naintea efecturii operaiei elective. Pacientul trebuie mbiat sau trebuie s fac du cu o sear nainte de intervenie, folosind un spun antimicrobian. Dac este necesar ndeprtarea pilozitii, aceasta se va face mai degrab prin tundere sau cu crem depilatpare i nu cu lama. Locul operaiei trebuie splat cu ap i spun, apoi se va face pregtirea antimicrobian preoperatorie de la centru la periferie, Zona pregtit trebuie s fie suficient de mare pentru a cuprinde ntreaga incizie, iar pielea adiacent suficient pentru ca chirurgul s nu ia contact cu pielea nepregtit, Pacientul trebuie acoperit cu campuri sterile, nici o parte nu se va lsa libern afar de cmpul operator i zonele necesare pentru administrarea i ntreinerea anesteziei Supravegherea plgii operate Supravegherea plgii chirurgicale trebuie efectuat pentru procedurile selectate incidena infeciilor trebuie stratificat prin gradul de contaminare bacterian endogen la operaie: curar, cutat-contaminat sau murdar. Incidena infeciilor la plgile chirurgicale poate fi stratific i prin durata operaiei i starea de fundal a pacinetului. Fiecare chirurg trebuie s primesc un raport cu incidena infeciilor la plgile operate, confidenial, avnd ca termen de comparaie un raport cu rata general de inciden pentru spitalul sau regiunea respectiv. Infecii nosocomiale respiratorii Infeciile nosocomiale ale tractului respirator apar la diferite grupuri de pacieni. n unele cazuri, mediul spitalicesc poate juca un rol foarte important (vezi Capitolul VIII). Recomandrile pentru prevenirea acestor infecii cuprinde printre altele: 12

Pneumonie asociat sistemului de ventilatie din unitatea de terapie intensiv. dezinfecie adecvat i folosirea cu atenie a tuburilor, aparatelor de respiraie i umidificatoarelor pentru limitarea contaminrii fr schimbri de rutin a tuburilor pentru respiraie evitarea antacizilor i blocantilor H2 aspiraie traheal steril asistenta trebuie s nu stea cu capul aplecat Uniti medicale Limitarea meicaiei care afecteaz cunotina (sedative, narcotice) poziionarea pacienilor comatosi astfel nct poten\ialul de aspiraie s fie limitat evitarea hrnirii pe cale oral a pacienilor care au dificulti la nghiire prevenirea expunerii pacienilor neutropenici sau cu transplant la spori fungici n timpul lucrrilor de construcie sau renovare. Uniti operatorii Toate dispozitivele invazive folosite n timpul anesteziei trebuie s fie sterile medicii anesteziti trebuie s foloseasc mnui imasc atunci cnd efectueaz operaiuni traheale, venoase sau epidurale invazive. Filtrele de unic folosin (de uz individual) pentru intubaia endotraheal mpiedic n mod eficient transmiterea de microorganisme de la pacient la paicent prin intermediul aparatelor de ventilat. Fizioterapia preoperatorie mpiedic apariia pneumoniei postoperatorii la pacienii cu boli respiratorii cronice. Pacienii neurologici cu traheostomie (cu sau fr ventilaie) aspiraie steril la frecvena adecvat curarea i dezinfectarea adecvat a aparatelor de respirat i altor dispoziztive fizioterapie n asistarea drenajului secreiilor Infecii asociate cateterizrii vasculare Se pot produce infecii localizate (loc de ieire, tunel) i sistemice. Acestea se ntlnesc cel mai des n unitile de terapie intensiv. Practicile eseniale pentru toate cateterele vasculare cuprind, printre altele: evitarea cateterizrii fr indicaie medical meninerea unui nivel ridicat de asepsie pentru inserarea i ngrijirea cateterului limitarea folosirii cateterelor la o durat ct mai mic posibil pregtirea aseptic a fluidelor, imediat nainte de utilizare pregtirea personalului n inserarea i ngrijirea cateterului Catetere vasculare periferice Minile trebuie splate nainte de orice operaiune cu cateterul, folosind soluii de curare (Capitolul 5) splai i dezinfectai pielea la locul de inserie, cu o soluie aseptic schimbrile tuburilor de perfuzie intravenoase nu trebuie s fie mai frecvente dect schimbarea cateterelor, cu excepia schimbrilor de tub dup transfuzia de snge i pentru perfuzii discontinue 8. Prevenirea IN n ngrijirea pacientuluiaspecte practice Unii pacieni pot necesita precauii specifice pentru a limita transmiterea de microbi ctre ali pacieni. Precauiile de izolare recomandate depind de principalele ci de transmitere: - Aerian - Picturi de fluide contaminate - Contact direct / indirect Precauii standard (de rutin) - Se aplic tuturor pacienilor - Portul corect al mnuilor, mtilor, orurilor i altor echipamente de protecie - Evitarea contactului personalului medical cu fluidele, excretele sau esuturile pacienilor - Splarea minilor dup contactul cu materialele infecioase - Manevrarea cu atenie a materialelor tietor-neptoare - Curarea imediat a urmelor de material infectant - Splarea minilor dup scoaterea mnuilor - Asigurarea manipulrii n siguran a deeurilor Precauii suplimentare pentru ci specifice de transmitere Transmitere aerian (TBC, varicel, rujeol, etc.): - Izolarea pacienilor cu ventilaia adecvat a spaiului (presiune negativ, ui etane, minim 6 schimburi ale volumului de aer pe or, etc.) - Personalul s poarte mti cu eficien nalt - Pacientul s nu prseasc rezerva (sau o prsete purtnd masc) 13

Evitarea contactului cu pacieni cu infecii enterice i diaree incontrolabil sau leziuni tegumentare infectate care nu pot fi limitate: - Izolare individual, dac este posibil sau gruparea pacienilor cu aceeai afeciune - Personalul obligat s poarte echipament de protecie - Splarea minilor nainte i dup contactul cu pacienii i la prsirea salonului / rezervei - Limitarea prsirii ncperii de ctre pacient - Curarea, dezinfecia i sterilizarea adecvat a mediului i echipamentului Izolarea absolut (strict) (febre hemoragice, S. aureus rezistent la vancomicin, etc): Rezerve individuale - Protejarea tuturor celor care au acces n rezerv - Splarea minilor la intrarea i ieirea din rezerv - Incinerarea acelor, seringilor, excretelor, fluidelor pacientului - Dezinfecia materialului textil - Limitarea vizitelor i accesul personalului - Dezinfecie zilnic i terminal la sfritul spitalizrii - Utilizarea de materiale de unic folosin - Manipularea atent a probelor biologice de la recoltare pn la investigare n laborator 9. Rolul mediului de spital n IN facilitile de cazare; factorii de mediu (aer, ap); hrnirea; Cldirile Planurile pentru cldiri noi sau renovri Membrii echipelor de control al IN trebuie s participe la elaborarea acestor planuri, pentru ca ele s sigure standardele necesare reducerii IN: stabilirea fluxurilor pentru pacieni, personal i vizitatori,distribuirea paturilor n saloane, asigurarea spaiilor pentru izolare, accesul la spltoare, bi, grupuri sanitare, utilizarea de materiale care pot fi curate facil, asigurarea ventilaiei, structura sistemelor de distribuie a apei potabile. La compartimentarea i stabilirea fluxurilor i amplasrii facilitilor unui spital este util de considerat riscul diferit pentru IN care se manifest, n seciile sau compartimentele spitalului: zone cu risc redus serviciile administrative zonele cu risc mediu seciile cu paturi obinuite zonele cu risc crescut izolatoarele, unitile de terapie intensiv zonele cu risc foarte mare slile de operaii. Aerul: Contaminarea i transmiterea microorganismelor pe cale aerian Activitile curente de curenie pot produce particule contaminate, vehiculate apoi de cureni de aer; o alt posibilitate este prin evaporarea apei contaminate i vehicularea germenilor n picturile de ap aerosolizat. Numrul microorganismelor prezente n aerul unei ncperi depinde de aglomerarea spaiului respectiv, volumul de activitate care se desfoar i rata de nlocuire a aerului. Printre agenii care pot fi vehiculai mai frecvent pe cale aerian se numr: v. gripal, v. rujeolei, v. varicelo- zosterian, bacilul Koch. Ventilaia Aerul filtrat i ventilat corect va dilua / ndeprta ageni care contamineaz aerul. Rata de ventilaie (exprim numrul de schimbri pe or ale aerului dintr-o ncpere) variaz n funcie de zonele din spital crora se adreseaz, cele cu risc necesitnd aer cu o contaminare minim (sli de operaii, uniti de terapie intensiv, oncologie, secii de ari). Sistemele de ventilaie necesit proiectare i ntreinere care s reduc contaminarea microbian: orificiile de aspirare ale aerului trebuie situate la nlime, departe de orificiile de evacuare, incineratoare sau couri n incinte fluxul de aer ar trebui dirijat de la orificiile de intrare situate sus ctre orificiile de evacuare situate la nlimi inferioare filtrele, umidificatoarele i turnurile de rcire utilizate trebuiesc inspectate i ntreinute permanent unele incinte necesit presurizare pozitiv (slile de operaii) care s mpiedice ptrunderea de aer 14

contaminat din exterior, sau presiune negativ (laboratoare, izolatoare) care s previn diseminarea n mediu a unor ageni nalt patogeni. Exist mai muli factori care influeneaz gradul de contaminare al aerului n slile de operaii: tipul de chirurgie calitatea aerului furnizat rata de schimb a aerului din sal (n mod obinuit 20-25 schimburi / or pentru slile de operaii obinuite) numrul de persoane prezente n sal deplasarea personalului n sal gradul de aderen la practicile de control al IN calitatea echipamentului individual al personalului calitatea operaiunilor de curare Pentru o filtrare mai eficient a aerului prin ndeprtarea particulelor de pn la 0,3 m diametru se recomand utilizarea filtrelor de tip HEPA (High Efficiency Particulate Air). Apa: Apa utilizat n spitale impune condiii suplimentare de calitate, n mod obinuit apa din reelele publice necesitnd procesri suplimentare pentru a fi posibil utilizare ei n spitale. Apa de but (potabil) Apa insuficient tratat poate fi contaminat (frecvent contaminare fecal) cu o mare varietate de ageni patogeni, care pot declana IN, mai frecvent fiind identificatprezenabacteriilorGram-negative (Pseudomonas,Aeromonas,Burkholderia, Stenotrophomonas,Serratia,Flavobacterium, Acinetobacter, Legionella) sau a mycobacteriilor atipice(M. xenopi, M. chelonae, M. avium). Bile Bile pot fi utilizate pentru igien (pacieni / personal) sau scopuri terapeutice. Germeni mai frecvent implicai Pseudomonas, Legionella, mycobacteriiatipice, enterobacterii(Citrobacterfreundii), virui(papilomavirus), parazii (Giardia, Amoeba) sau fungi(Candida). Trebuie elaborate protocoale pentru decontaminarea regulat a materialelor, spaiilor i echipamentelor utilizate, iar pacienii cu infecii trebuie restricionai n utilizarea bilor comune. Apa cu utilizare n scop medical (laboratoare, intervenii terapeutice) n aceast categorie intr apa purificat steril, apirogen (pentru prepararea medicaiei injectabile); apa pentru administrarea medicamentelor; apa pentru staiile de dializ. Monitorizarea microbiologic a apei Trebuie realizat pe baza unor reglementri legale, care s prevad criteriile, nivelurile admisibile i tehnicile de determinare. Un aspect considerabil al ecosistemului apei este reprezentat de existena biofilmului un complex cu aspect de gel, alctuit din macromoleculedeoriginebiologici microorganisme (viabile sau decedate), care ader la suprafeele aflate n contact cu apa. Biofilmul constituie un rezervor dinamic pentru numeroase microorganisme, unele patogene, i de aici importana mpiedicrii dezvoltrii sale, prin meninerea curat a conductelor i rezervoarelor i evitarea stagnrii apei. Alimentele: Cantitatea (asigurarea raiei calorice) dar i calitatea alimentelor sunt importante pentru convalescena pacienilor, sigurana alimentelor fiind un aspect important al ngrijirilor medicale. Exist o multitudine de ageni patogeni care pot fi implicai n toxiinfeciile alimentare: bacterii salmonelle, shighelle, clostridii, E. coli, yersinii, Campylobacter, vibrioni, streptococi, etc. virui rotavirusuri, calicivirusuri parazii Giardia lamblia, Entamoeba histolytica Factori care contribuie la contaminarea alimentelor i declanarea toxiinfeciilor: - complexitatea alimentaiei actuale - importurile variate de alimente posibil contaminate - prepararea alimentelor cu mult timp nainte de servirea lor - pstrarea la temperatura mediului ambiant - pstrarea la rece (congelarea) / renclzirea incorecte - tratarea termic insuficient - contaminarea alimentelor preparate de la alimentele nepreparate (crude) 15

- contaminarea alimentelor de ctre persoanele acre - manipuleaz alimentele. Prevenirea contaminrii alimentelor i apariia toxiinfeciilor alimentare n spitale: - meninerea riguroas a cureniei n toate spaiile, a echipamentelor i veselei - separarea alimentelor crude de cele preparate - respectarea procedeelor de preparare a alimentelor - respectarea igienei individuale a personalului, - ndeprtarea temporar / definitiv a lucrtorilor bolnavi /purttori - sigurana alimentelor din momentul achiziiei, - depozitarea corect, aprovizionare cu cantiti reduse de alimente uor perisabile - pstrarea de probe din alimentele servite, pentru a uura ancheta n cazul unei IN presupuse de origine alimentar - instruirea permanent a personalului n privina practicilor sigure de preparare a alimentelor.

10. Prevenirea I.N. prin respectarea circuitelor funcionale din spital:

CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL a) Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente septice si aseptice n toate turele. b) n cazul n care necesitatile serviciului, garzi, urgente, impun medicului de a trece de la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligatia de a-si spala si dezinfecta minile si de a schimba echipamentul de protectie. c) Interzicerea circulatiei personalului de la sectiile septice la cele aseptice si invers, cu exceptia medicilor. d) Interzicerea accesului n salile de operatie si salile de nastere a personalului care nu face parte din echipa de interventie, cu exceptia persoanelor cu drept de control stabilite prin norme. Acestea pot intra n sala odata cu echipa sau ntre interventii, dar nu n timpul interventiilor e) Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurile respective n blocul alimentar, laboratorul de solutii perfuzabile si n statiile de sterilizare. IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR a) Prelucrarea igienica a bolnavului la internare (mbaiere prin dus, taierea unghiilor, la nevoie deparazitare). Daca starea bolnavului nu permite mbaierea, se asigura spalarea prin stergere umeda. b) Cabinetele de consultatii, la internare vor fi dotate cu:termometre dezinfectate, de utilizare individuala c) Valve si specule sterile de utilizare individuala n cabinete de obstetrica si cele de ginecologie. d) Aleze curate de utilizare individuala e) Truse individuale sterile (aparate si lame de ras) pentru toaleta locala f) Apasatoare de limba, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile. g) nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin transfer, ntr-un caiet special si anuntarea lor la centrul sanitar-antiepidemic. h) Consultarea, trierea si repartizarea bolnavilor de la internare si conducerea lui de catre infirmiera la salonul la care a fost repartizat. i) Asigurarea de lenjerie curata pentru fiecare bolnav nou internat si schimbarea acesteia ori de cte ori e nevoie si cel putin o data pe saptamna. j) La bolnavii care prezinta incontinenta de urina sau fecale, la cei care au varsaturi, supuratii precum si la copii mici salteaua se acopera cu o musama sau husa de plastic care se spala si se va sterge cu solutie dezinfectanta zilnic, precum si ori de cte ori e nevoie. k) Asigurarea spalarii paturilor, huselor (dosurilor) de perna si de saltea ori de cte ori e nevoie si cel putin semestrial. 16

l) Asigurarea n timpul internarii a toaletei zilnice a bolnavilor si mbaierea acestora cel putin odata pe saptamna si de cte ori e nevoie. mbaierea obligatorie n ziua dinaintea operatiei a bolnavilor ce se supun interventiilor chirurgicale (exceptie urgentele). m) Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individuala, pentru fiecare bolnav. n) Asigurarea asistatilor la care este necesar, cu plosca, olita sau urinar, dezinfectat si uscat, nainte de fiecare utilizare. o) Interzicerea purtarii n spital, de catre bolnavi, a efectelor personale. Efectele personale ale bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor. p) Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitati. q) Dezinfectia efectelor personale ale bolnavilor internati n sectiile de boli contagioase. r) Reglementarea circulatiei bolnavilor n special (n asa fel nct sa fie respectate izolarile stabilite) si programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerari si ntlnirea bolnavilor septici si potential septici cu cei receptivi. s) Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau cana pentru baut apa, sapun prosoape si hrtie igienica) si asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat si de corp conform haremurilor si schimbarea acesteia cel putin saptamnal si ori de cte ori e nevoie. t) Instruirea bolnavilor (si familiei) sa-si procure pasta si perie de dinti, batiste si pieptene. u) Educarea permanenta a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.

CIRCUITUL VIZITATORILOR n seciile de nou-nscui nu se permite vizitarea. Numrul maxim de vizitatori admii la un pacient este de dou persoane. Se interzice vizitarea pacienilor de ctre persoanele care prezint simptome ale unei boli infectocontagioase (n special viroz respiratorie, boal diareic acut, boal eruptiv, etc.). La intrarea n secie vizitatorii vor avea echipament de protecie asigurat de spital: halat sau pelerin, botoei, iar n secii de terapie intensiv, hemato-oncologie i masc, bonet. Se vor folosi circuitele i cile de acces semnalizate pentru vizitatori. Vizitatorii nu vor determina pacienii s ias din incinta spitalului n inuta de spital. Vizitatorii nu au voie: - s se aeze pe patul pacientului; - s ating mesele de tratament, crucioarele de pansamente, echipamente sau aparatura medical; - s ating recipientele inscripionate cu mesaje avertizoare de risc, de exemplu pictograma de "risc biologic" Se vor respecta indicaiile medicului curant cu privire la alimentele permise, n funcie de specificul afeciunii i al procedurilor de diagnostic sau tratament aplicate. Nu se vor aduce n spital alimente perisabile (creme, ngheat, ou de cas, lapte de cas, etc.). Nu se vor aduce flori pacienilor internai n secii chirurgicale, obstetric-ginecologie, de terapie intensiv, hemato-oncologie. Vizitatorii vor respecta indicaiile personalului medico-sanitar privitoare la msurile aplicate n situaii epidemiologice deosebite (carantin, etc.). Norme de igien privind prelucrarea, depozitarea, pstrarea, transportul alimentelor Utilajele si mobilierul tehnologic: sunt confectionate din materiale rezistente la lovituri si coroziune, usor de curatat, care nu afecteza proprietatile nutritive, fizico-chimice si organoleptice si nu favorizeaza contaminarea microbiana a alimentelor cu care vin in contact; sunt intretinute in permanenta stare de functionare si sunt amplasate astfel incat sa fie accesibile operatiunilor de intretinere igienica; substanele dezinfectante folosite n concentraiile corespunztoare sunt avizate de Ministerul Sntii; spatiile din blocul alimentar sunt amenajate i dotate astfel nct s nu permit accesul insectelor i al roztoarelor; 17

se efectueaza n funcie de necesitate - lucrri de igienizare i de revizuire a instalaiilor i utilajelor, aceste operaiuni se execut numai n afara perioadei de activitate a blocului alimentar; Aparatura de control si inregistrare (termometre pentru spatii frigorifice, termometre de camera); in blocul alimentar se asigura functionarea corecta si permanenta a aparaturii de control si de inregistrare a parametrilor care conditioneaza salubritatea pastrarii materiilor prime, semifabricatelor si produselor finite; Depozitarea produselor alimentare Produsele alimentare ambalate sunt depozitate separat de obiectele de inventar, ambalaje goale, substane pentru curenie i dezinfecie. Produsele perisabile se pstreaza n spaii frigorifice separate, la temperatura prevzut de furnizor. Pinea se pstreaza n navete acoperite, la adpost de praf i de insecte i se distribuie imediat pe sectii. Personalul blocului alimentar Asistenta dietetician va supraveghea zilnic starea de sntate i de igien individual a personalului din blocul alimentar. Ea va investiga activ toi lucrtorii nainte de a ncepe munca i, dac acetia prezint semne de boal, i va trimite la medic. De asemenea, orice lucrtor din blocul alimentar va raporta asistentei dieteticiene apariia n timpul lucrului a unor semne de boal care pot pune n pericol starea de sntate a consumatorilor Pentru pstrarea echipamentului sanitar de protecie a alimentelor i a mbrcmintei individuale a personalului se asigura vestiare. Grupul sanitar al personalului este n permanen ntreinut n perfect stare de funcionare Ustensilele folosite pentru igienizarea grupului sanitar sunt pstrate separat. Condiii de protecie sanitar a alimentelor: Operaiunile de prelucrare a crnii, legumelor se efectueaza n ncperi separate. De asemenea, se separa si operaiunile de preparare a crnii i legumelor crude de operaiunile finale de preparare a acestor produse. Toate operaiunile de preparare a crnii crude se efectueaz n spaiu destinat numai acestor operaiuni. Spaiul este dotat cu , funduri din lemn, marcate distinct, ustensile (cuite, topor etc), bazine ce vor fi racordate la instalaia de ap cald, rece i la canalizare. Preparatele culinare finite, pn la servirea lor de ctre consumator, vor fi pstrate la o temperatur de minimum +60 grade C (mncruri calde) sau la maximum + 8 grade C (preparate reci). Se vor folosi numai ou cu coaj intact, splate i dezinfectate nainte de spargere; folosirea oulor de ra este interzisa. Teste de salubritate n scopul prevenirii bolilor prin nerespectarea normelor de igien, se vor recolta teste de salubritate de pe suprafeele de lucru, utilaje, ustensile, ambalaje, de pe mini i de pe echipamentul de lucru al personalului care manipuleaz alimente i din aerul din ncperile de lucru. Astfel de teste de salubritate se vor recolta n caz de suspiciune de contaminare a unor alimente, dar mai ales n cazul toxiinfeciilor alimentare. CIRCUITUL LENJERIEI a) Colectarea lenjeriei de pat si de corp utilizate va fi facuta n saci de doc curati care se nchid la gura imediat dupa colectare. Lenjeria cu umiditate excesiva se colecteaza n saci de material plastic sau impermeabilizati. Sacii care s-au folosit pentru colectarea si transportarea lenjeriei se dezinfecteaza chimic dupa fiecare transport. Dupa dezinfectare sacii se spala odata cu lenjeria. b) Efectuarea spalarii mecanice a rufariei dupa prescriptiile producatorului aparaturii privind procesul de spalare si respectarea timpului de spalare cu apa la cel putin 80C timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute. c) Rufaria de pat si corp provenita de la sectiile de nou-nascuti, pediatrie, contagioase, dermatovenerice si tuberculoza si de la bolnavii septici, precum si cea murdarita cu snge sau produse patologice 18

va fi colectata separat si transportata la spalatorie unde se supune dezinfectiei chimice nainte de spalare. Aceasta lenjerie se spala separat. d) Sterilizarea nainte de spalare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax. e) Spalarea n program separat a rufariei provenite de la sectiile (compartimentele) de nou-nascuti, prematuri si obstetrica. f) Calcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse sterilizarii. g) Asigurarea depozitarii separate a lenjeriei curate, n spatii separate ferite de praf si umezeala si de posibilitati de contaminare prin insecte sau rozatoare. CIRCUITUL DESEURILOR Clasificarea deseurilor Clasificarea pe categorii a deseurilor rezultate din activitatea medicala se face pe criterii practice dupa cum urmeaza: (1) deseurile nepericuloase: sunt deseurile asimilabile cu cele menajere rezultate din activitatea serviciilor medicale, tehnico-medicale, administrative, de cazare, a blocurilor alimentare si a oficiilor de distribuire a hranei; aceste deseuri se colecteaza si se indeparteaza la fel ca deseurile menajere. Deseurile asimilabile cu cele menajere inceteaza de a fi nepericuloase atunci cand sunt amestecate cu o cantitate oarecare de deseuri periculoase. Urmatoarele materiale se includ in categoria deseurilor nepericuloase: ambalajele materialelor sterile, flacoanele de perfuzie care nu au venit in contact cu sangele sau cu alte lichide biologice, ghipsul necontaminat cu lichide biologice, hartia, resturile alimentare (cu exceptia celor provenite de la sectiile de boli contagioase), sacii si alte ambalaje din material plastic, recipientele din sticla care nu au venit in contact cu sangele sau cu alte lichide biologice etc.; (2) deseurile periculoase care se clasifica in: a) deseurile anatomo-patologice si parti anatomice, care cuprind parti anatomice, material biopsic rezultat din blocurile operatorii de chirurgie si obstetrica (fetusi, placente), parti anatomice rezultate din laboratoarele de autopsie, cadavre de animale rezultate in urma activitatilor de cercetare si experimentare. Toate aceste deseuri se considera infectioase, conform Precautiunilor Universale; b) deseurile infectioase sunt deseurile care contin sau au venit in contact cu sangele sau alte fluide biologice, precum si cu virusuri, bacterii, paraziti si/sau toxinele microorganismelor. Exemple: seringi, ace, ace cu fir, catetere, perfuzoare cu tubulatura, recipienti care au continut sange sau alte lichide biologice, campuri operatorii, manusi, sonde si alte materiale de unica folosinta, comprese, pansamente si alte materiale contaminate, membrane de dializa, pungi de material plastic pentru colectarea urinei, materiale de laborator folosite etc.; c) deseurile intepatoare-taietoare sunt reprezentate de ace, ace cu fir, catetere, seringi cu ac, branule, lame de bisturiu de unica folosinta, pipete, sticlarie de laborator sau alta sticlarie sparta sau nu, care au venit in contact cu material infectios. Aceste deseuri se considera infectioase, conform Precautiunilor Universale; d) deseurile chimice si farmaceutice sunt deseurile care includ serurile si vaccinurile cu termen de valabilitate depasit, medicamentele expirate, reziduurile de substante chimioterapice, reactivii si substantele folosite in laboratoare. Substantele de curatenie si dezinfectie deteriorate ca urmare a depozitarii lor necorespunzatoare sau cu termenul de valabilitate depasit, vor fi considerate deseuri chimice. Exemple: substante dezinfectante, substante tensioactive etc.; Ambalarea deseurilor Ambalajul in care se face colectarea si care vine in contact direct cu deseurile periculoase rezultate din activitatea medicala este de unica folosinta si se elimina odata cu continutul. Codurile de culori ale ambalajelor in care se colecteaza deseurile din unitatile sanitare sunt: a) galben - pentru deseurile periculoase (infectioase, taietoare-intepatoare, chimice si farmaceutice); b) negru - pentru deseurile nepericuloase (deseurile asimilabile cu cele menajere). Pentru deseurile infectioase care nu sunt taietoare-intepatoare se folosesc cutii din carton prevazute in interior cu saci din polietilena sau saci din polietilena galbeni sau marcati cu galben. Atat cutiile prevazute in interior cu saci din polietilena, cat si sacii sunt marcati cu pictograma "pericol biologic". Sacii trebuie sa fie confectionati din polietilena de inalta densitate pentru a avea rezistenta mecanica mare; termosuturile trebuie sa fie continue, rezistente si sa nu permita scurgeri de lichid. Sacul trebuie sa se poata inchide usor si sigur. La alegerea dimensiunii sacului se tine seama de cantitatea de deseuri 19

produse in intervalul de timp dintre doua indepartari succesive ale deseurilor. Sacul se introduce in pubele prevazute cu capac si pedala, sau in port-sac. Inaltimea sacului trebuie sa depaseasca inaltimea pubelei, astfel incat sacul sa se rasfranga peste marginea superioara a acesteia, iar surplusul trebuie sa permita inchiderea sacului, in vederea transportului sigur. Gradul de umplere al sacului nu va depasi 3/4 din volumul sau. Deseurile intepatoare-taietoare se colecteaza in cutii din material rezistent la actiuni mecanice. Cutiile trebuie prevazute la partea superioara cu un capac special care sa permita introducerea deseurilor si sa impiedice scoaterea acestora dupa umplere, avand pentru aceasta un sistem de inchidere definitiva. Capacul cutiei are orificii pentru detasarea acelor de seringa si a lamelor de bisturiu. Materialul din care se confectioneaza aceste cutii trebuie sa permita incinerarea cu riscuri minime pentru mediu. Cutiile trebuie prevazute cu un maner rezistent pentru a fi usor transportabile la locul de depozitare intermediara si ulterior la locul de eliminare finala. Cutiile au culoarea galbena si sunt marcate cu pictograma "pericol biologic". Depozitarea temporara Depozitarea temporara trebuie realizata in functie de categoriile de deseuri colectate la locul de producere. Este interzis accesul persoanelor neautorizate in incaperile destinate depozitarii temporare. Durata depozitarii temporare va fi cat mai scurta posibil, iar conditiile de depozitare vor respecta normele de igiena in vigoare. Pentru deseurile periculoase durata depozitarii temporare nu trebuie sa depaseasca 72 de ore, din care 48 de ore in incinta unitatii si 24 de ore pentru transport si eliminare finala. Transportul deseurilor Transportul deseurilor periculoase pana la locul de eliminare finala se face cu respectarea stricta a normelor de igiena si securitate in scopul protejarii personalului si populatiei generale. Transportul deseurilor periculoase in incinta unitatii sanitare se face pe un circuit separat de cel al pacientilor si vizitatorilor. Deseurile sunt transportate cu ajutorul unor carucioare speciale sau cu ajutorul containerelor mobile. Carucioarele si containerele mobile se spala si dezinfecteaza dupa fiecare utilizare, in locul unde sunt descarcate. Educarea si formarea personalului Unitatea sanitara este obligata sa asigure educarea si formarea profesionala continua pentru angajati, in urmatoarele situatii: a) la angajare; b) la preluarea unei noi sarcini de serviciu sau la trecerea pe un alt post; c) la introducerea de echipamente noi sau la modificarea echipamentelor existente; d) la introducerea de tehnologii noi; e) la recomandarea medicului Serviciului de Prevenire si Control ale Infectiilor Nozocomiale (SPCIN) sau a medicului delegat cu responsabilitati in prevenirea si combaterea infectiilor nozocomiale care a constatat nereguli in aplicarea codului de procedura, precum si la recomandarea inspectorilor sanitari de stat; f) la recomandarea coordonatorului activitatii de protectie a mediului; g) periodic, indiferent daca au survenit schimbari sau nu in sistemul de gestionare a deseurilor. Perioada dintre doua cursuri succesive va fi stabilita de medicul SPCIN, coordonatorul activitatii de protectie a mediului sau medicul delegat cu responsabilitati in prevenirea si combaterea infectiilor nozocomiale dar nu va depasi 12 luni. Responsabilitati in domeniul gestionarii deseurilor rezultate din activitatile medicale Asistenta sefa: a) raspunde de aplicarea codului de procedura; b) prezinta medicului sef de sectie sau coordonator planificarea necesarului de materiale pentru sistemul de gestionare a deseurilor periculoase; c) aplica metodologia de investigatie-sondaj pentru determinarea cantitatilor produse pe tipuri de deseuri, in vederea completarii bazei nationale de date si a evidentei gestiunii deseurilor. 20

Asistenta: a) aplica procedurile stipulate de codul de procedura; b) aplica metodologia de investigatie-sondaj pentru determinarea cantitatilor produse pe tipuri de deseuri, in vederea completarii bazei de date nationale si a evidentei gestiunii deseurilor. Infirmiera: a) aplica procedurile stipulate de codul de procedura; b) aplica metodologia de investigatie-sondaj pentru determinarea cantitatilor produse pe tipuri de deseuri, in vederea completarii bazei nationale de date si a evidentei gestiunii deseurilor. Ingrijitoarea de curatenie: a) aplica procedurile stipulate de codul de procedura; b) asigura transportul deseurilor pe circuitul stabilit de codul de procedura; c) aplica metodologia de investigatie-sondaj pentru determinarea cantitatilor produse pe tipuri de deseuri, in vederea completarii bazei nationale de date si a evidentei gestiunii deseurilor.

11. Ageni etiologici implicai in declanarea infeciilor nosocomiale: stafilococii, pneumococii, bacilii enterici Gram-negativi, Pseudomonas si germenii anaerobi.
Multipli patogeni pot determina IN, cu variaii semnificative n funcie de populaiile de pacieni, uniti medicale sau facilitile disponibile Frecvena relativ a microorganismelor implicate n cazurile de IN (supraveghere la nivel european) E. coli S. aureus P. aeruginosa Enteroccocusspp. Stafilococi coagulazo-negativi Candida spp. Klebsiella spp. Proteusspp. Enterobacterspp. Acinetobacterspp. C. difficile Serratiaspp. Morganellaspp. Ali ageni patogeni 10% din IN sunt nregistrate n contextul unor izbucniri (focare) epidemice, cele mai frecvent implicate microorganisme n focarele de IN fiind: -S. aureus -P. aeruginosa -Klebsiella pneumoniae -Acinetobacterspp. -Serratiaspp. -Salmonella spp. -Legionella pneumophila -Aspergillus spp. -Virusurile hepatitice(VHB, VHC, VHA) -Norovirus(2%) -Virusurile gripale / paragripale -Rotavirusul -Adenovirusurile -CoronavirusulSARS (supraestimat prin atenia deosebit acordat) 21

Cele mai grave focare de IN sunt cele care conduc la nchiderea seciilor / spitalelor afectate; n aceste cazuri agenii implicai n ordinea frecvenei sunt: -Norovirus (44% rat de nchidere) -Virusurile gripale / paragripale -Streptococi grup A -Acinetobacterspp. Bacteriile Sunt cel mai frecvent implicate n patologia IN, dar trebuie fcut o distincie ntre: bacteriile comensale se gsesc n flora microbian normal a indivizilor sntoi, avnd un rol important n prevenirea colonizrii cu patogeni. n unele situaii (gazd imunodeprimat) i bacteriile comensale pot deveni patogene. bacteriile patogene au o virulen crescut i pot cauza infecii indiferent de statusul gazdei, din acest grup fcnd parte anaerobi Gram-pozitivi (Clostridium), bacterii Gram-pozitive (S. Aureus, streptococi beta-hemolitici), bacterii Gram-negative (Enterobacteriacee, Pseudomonas spp.), Legionella; multe dintre ele posed i o rezisten crescut la agenii antimicrobieni. Viruii Exist posibilitatea cunoscut de transmitere nosocomial, pe multiple ci (transfuzii, dializ, injecii, intervenii chirurgicale, etc.) a numeroi virui: VHB, VHC, v. respirator sinciial, rotavirusul, enterovirusuri, citomegalovirusul, HIV, v. Ebola, v. gripal, HSV. Parazii i fungi: unii parazii (ex. Giardia lamblia) se transmit cu uurin la copii sau aduli muli sunt oportuniti care pot declana IN ca urmare a tratamentelor antibiotice prelungite sau instalrii imunodepresiei (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcusneoformans, Cryptosporidium) Sarcoptesscabiespoate cauza focare repetitive n unitile sanitare. IMPACTUL I.N. Infecia nosocomial a devenit una din problemele majore ale asistenei medicale contemporane. Adoptarea unor strategii fezabile si viabile, cu obiective orientate spre implementarea unor msuri de prevenire si limitare (control) ale infeciilor nosocomiale sunt absolut necesare n prevenirea si combaterea morbiditii crescute, a consecinelor ei, precum si n combaterea impactului negativ al existentei acestora, n unitaile sanitare, la nivel social. Totodata, adoptarea unor astfel de strategii va diminua pierderile economice rezultate din costurile ngrijirilor suplimentare. Reducerea stresului ofertanilor de servicii medicale prin implementarea strategiilor va contribui la mbuntairea serviciilor medicale din cadrul unitiilor sanitarea romnesti. Caracteristica comun a acestor infecii, pe lng indexul de gravitate crescut si dificultile privind eficiena terapiilor obisnuite, este aceea c ele apar la persoane cu diferite boli pentru care primesc ngrijiri medicale si care, prin boala de baz sau prin terapia primit, au o deficien imun mai mult sau mai puin accentuat, cu limitarea posibilitilor de aprare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fa de infecii. Astfel, acesti pacieni sunt deosebit de vulnerabili n contractarea unor infecii, prin mecanisme de transmitere a infeciei corelabile cu agresiunile din mediul spitalicesc, tehnica ngrijirilor medicale primite si profesionalitatea cu care sunt protejate de catre prestatorii ngrijirilor medicale. Dezvoltarea continu a cunostintelor medicale si complexitatea progresiv a tehnicilor de ngrijiri, n mod paradoxal, cresc masa pacienilor expusi la riscul contractrii unei infecii. n paralel cu aceasta crestere a numrului de expusi riscului, constatm o crestere semnificativ si continu a numrului de infecii, cu tot efortul ndreptat spre perfecionarea metodelor de prevenire/evitare a infeciei. Sunt clasice si unanim acceptate cteva elemente principale, recunoscute ca riscuri pentru infecia nosocomial, dup caz: - starea biologic a persoanei ngrijite (vrsta, supraponderalitate, subnutriie, alcoolism, fumat, boli cronice consumptive, imunosupresie natural sau postterapeutic, intervenii invazive recente, implanturi si proteze n antecedente, etc.); 22

- numrul si durata interveniilor si investigaiilor invazive recente sau actuale, intubaie, respiraie asistat, cateterism vascular central sau periferic, sond de alimentare sau naso-gastric, cateterism uretro-vezical, medicaia, inclusiv conduita profesional privind utilizarea antibioticelor, etc.; - pregtirea profesional a personalului medical, conduita privind utilizare a antibioticelor, durata si frecvena relaiei profesionale ntre bolnav si personalul de ngrijire, comportamentul privind condiiile de igien a ngrijitorului si asistatului, splarea/decontaminarea minilor ngrijitorului, igiena alimentaiei bolnavului, etc.; - ntreinerea condiiilor de igien din mediul de acordare al ngrijirilor si al spaiilor conexe, dotarea unitii cu utiliti, materiale sanitare si tehnic medical, starea economico-financiar a unitii, etc.; - cunostinele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiului precauiunilor universale. n contextul complex al determinanilor si condiiilor favorizante ale infeciilor nosocomiale se consider, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect, c o treime din infeciile nosocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabil, nsoitoare ale ngrijirilor medicale), o treime sunt doar parial evitabile, prin supravegherea atent a condiiilor favorizante si de risc, respectiv comportament preventiv adecvat, individualizat si profesionist, n toate prestaiile furnizate pe toat durata ngrijirilor, n timp ce o treime sunt infecii nozocomiale evitabile n cazul respectrii condiiilor anterior evocate. Pe baza datelor din literatura de specialitate, n rile dezvoltate socio-economic si cu un sistem de asisten medico-sanitar functional, cu tot efortul profesional si material, ponderea infeciilor nozocomiale este ntre 5 si 21 la suta din asistai si are o tendin obiectiv de crestere n continuare. In Romania, desi unele investigaii/evaluri intite indic o frecven considerabil pentru infeciile nozocomiale, ponderea infeciilor nozocomiale recunoscute, diagnosticate si/sau raportate este n cele mai multe uniti de asisten medical cu paturi, mult sub 1 % din cei asistai medical. La ora actual, morbiditatea prin infeciile nozocomiale este semnificativ crescut n toate rile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problem prioritar de sntate public care se poate constitui ntr-un criteriu de evaluare pentru calitatea ngrijirilor medicale si managementul serviciilor de ngrijiri. Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice ntr-un spital/secie de spital sunt: - observarea continu si evaluarea caracteristicilor cantitative si calitative ale sindroamelor infecioase la bolnavii asistai, analiza si interpretarea modificrilor care pot avea loc n spectrul de manifestare clinic si epidemiologic a sindroamelor infecioase observate; - identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza apariia unor infecii nosocomiale n unitatea sanitar cu paturi (cele mai comune sau frecvente modaliti/mecanisme de facilitare a transmiterii infeciilor de la bolnav la bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotri, materiale, instrumente, etc.) la bolnav sau personalul de ngrijire; - definirea aspectelor majore a epidemiologiei infeciilor nosocomiale n condiiile concrete ale unitii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evoluiei unor sindroame infecioase clinic manifeste din unitate; - cutarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduri nglobate ntr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si/sau eliminate principalele cauze favorizante a apariiei infeciei nosocomiale se poate obine limitarea difuziunii unei infecii aprute la bolnavii asistai sau personalul de ngrijire. SPALAREA MAINILOR Cel mai important i uneori singurul mod de prevenire a contaminarii i diseminarii agenilor microbieni este spalarea corecta a mainilor. Inainte de spalarea mainilor se ndeprteaza bijuteriile (inele, bratari), ceasul si unghiile se taie scurt Cand este obligatorie spalarea mainilor - la intrarea n serviciu i la prsirea locului de munca; - la intrarea i la ieirea din salonul de bolnavi; - nainte i dup examinarea fiecrui bolnav; atentie bolnavii cu mare receptivitate; - nainte i dup aplicarea unui tratament; - nainte i dup efectuarea de investigaii i proceduri invazive; - dup scoaterea manusilor de protecie; 23

- dup scoaterea mastii folosit la locul de munca; - nainte de prepararea i distribuirea alimentelor i a medicamentelor administrate per os; - dup folosirea batistei; - dup folosirea toaletei; - dup trecerea mainii prin par; - dup activiti administrative, gospodreti, Cum se spala corect mainile in functie de activitatea desfasurata in spital. Splarea igienic (simpl) corespunde procedurii standard descrise mai jos. Procedura standard pentru spalarea mainilor include: Umezire cu apa a minilor, pumni, antebrae, coate care vor fi tinute vertical cu degetele orientate in sus astfel ca apa sa curg spre coate. Spunire in aceeasi ordine si pozitie Frecare de cate 5 ori a: -Palmelor intre ele -Palma dreapta peste mana stanga -Palma stanga peste mana dreapta -Palmele intre ele cu degetele flectate si incrucisate -Deget mare drept prin rotatie cu mana stanga -Deget mare stang prin rotatie cu mana dreapta -Palma stanga prin rotatie cu mana dreapta cu degetele flectate -Palma dreapta prin rotatie cu mana stanga cu degetele flectate Se spunesc cu atentie prin frecare extremitatile degetelor, spatiile periunghiale, spatiile interdigitale, articulatia pumnului, antebratul si cotul pentru fiecare parte, innd degetele orientate in sus. Cltirea cu apa dinspre zone splate spre cele nespalate, degetele fiind orientate in sus astfel ca apa sa se scurga spre coate. Durata etapelor descrise este in medie de 30. Uscare prin stergere cu prosop de unica folosinta steril sau nesteril (din hrtie) Inchiderea robinetului cu mana in care se pastreaza prosopul deja folosit Aruncarea prosopului n recipienti speciali In situatii de urgenta ca inlocuitor al spalatului se practica aplicarea de solutie antiseptica pe tegumentele mainilor si frecarea acestora timp de 15-30 Dupa mai multe utilizari (3-4) mainile trebuie spalate conform procedurii standard. Spalarea aseptica pe langa procedura standard include dupa umezire,sapunire si clatire de aproximativ 1, uscare in aer prin tinerea mainilor cu degetele in sus si in plus dezinfectie cu solutie antiseptica pe baza de cel mai frecvent polividone, betadine (Scrub), clorexidina (hibiscrub) si solutie hidroalcoolica (Spitaderm, Sterillium) prin aplicare pe tegumentul uscat si frecare pana la patrunderea integrala a acesteia in tegument (aprox.30) . Procedura se incheie prin asteptarea (1-2) pana la uscarea tegumentelor. Cand cele 230 -330, necesare acestei procedurii nu sunt disponibile, in urgenta, se poate folosi metoda rapida prin aplicarea numai a dezinfectantului pe tegument, ceea ce necesita aprox. 30. Spalarea chirurgicala pe langa procedura standard, include dupa umezire cu ap steril, sapunire si clatire, o frecare cu perie sterila si sapun lichid antiseptic, a unghiilor timp de 30 pentru fiecare mana urmata din nou de clatire. Se continua cu o noua sapunire , clatire si dezinfectie cu solutie antiseptica prin aplicare si frecare pana la patrunderea completa in tegument. Uscarea finala a mainilor se face prin stergere cu prosop steril incepand cu degetele si terminand cu coatele sau prin expunerea la aer cu inerea minilor n sus. Abia apoi se pot pune mnuile necesare procedurilor sterile. Procedura este lunga de aproximativ 5-10, greoaie, motiv pentru care s-a propus o varianta scurta care include sapunire, clatire, uscare si dezinfectie cu 2 tipuri de solutie antiseptica, urmat de punerea mnuilor sterile. 24

Nivelul de risc Proceduri Minim - splarea minilor sau - dezinfecia igienic a minilor prin frecare

Intermediar

- dezinfecia igienic a minilor prin frecare sau - dezinfecia igienic a minilor prin splare

nalt

- dezinfecia chirurgical a minilor prin frecare sau - dezinfecia chirurgical a minilor prin splare

Indicaii - cnd minile sunt vizibil murdare - la nceputul i la sfritul programului de lucru - nainte i dup scoaterea mnuilor (sterile sau nesterile) - nainte i dup activitile de curare - nainte i dup contactul cu pacienii - dup utilizarea grupului sanitar (WC) - dup contactul cu un pacient izolat septic - nainte de realizarea unei proceduri invazive - dup orice contact accidental cu sngele sau cu alte lichide biologice - dup contactul cu un pacient infectat i/sau cu mediul n care st - dup toate manevrele potenial contaminante - nainte de contactul cu un pacient izolat profilactic - naintea realizrii unei puncii lombare, abdominale, articulare sau similare - naintea manipulrii dispozitivelor intravasculare, tuburilor de dren pleurale sau similare - n cazul manevrelor contaminante efectuate succesiv la acelai pacient - nainte i dup ngrijirea plgilor - nainte de toate interveniile chirurgicale, obstetricale - naintea tuturor manevrelor care necesit o asepsie de tip chirurgical: montarea cateterelor centrale, puncii amniotice, rahidiene i alte situaii similare

12. Recoltarea corecta a probelor biologice si patologice pentru examinare bacteriologic. Antibiograma.
Recoltarea produselor patologice Informatii generale - sunt analize indispensabile stabilirii unui diagnostic etiologic corect trebuie cunoscut si respectat protocolul recoltarii si transportului probelor biologice: hemocultura, LCR, sputa, exsudate, urina, secretie conjunctivala, etc., pentru prevenirea contaminarii probelor rezultatele primite de la laborator reflecta calitatea recoltarii pregatirea si informarea in prealabil a pacientului asupra analizelor ce urmeaza a fi facute - se recolteaza produsul patologic(PP) inaintea administarii de antibiotic recipientele de recoltare sunt sterile, de unica folosinta si adaptate investigatiei se recolteaza din zone si in momentul in care este cel mai probabil a gasi bacteria ce a produs infectia se recolteaza o cantitate suficienta de PP acele nu se recapisoneaza dupa folosire este obligatorie prezenta in locurile de recoltare a containerelor cu pereti rigizi pentru depozitarea temporara a deseurilor intepatoare fiecare PP va fi insotit de un buletin ce contine informatii despre proba recoltata si pacient transportul se face cat mai repede la laborator pentru a preveni degradarea PP se vor folosi medii de transport care asigura o buna supravietuire a bacteriilor 25

Recoltara exsudatului faringian Pregatirea pacientului pentru recolta printr-un post de minim 4 ore si fara efectuarea toaletei bucale Se aseaza pe scaunul de recoltare cu capul flectatpe spate si in fata unei surse de iluminat Se apasa baza limbii cu un apasator steril pentru a avea acces la peretele posterior al faringelui, pilieri si amigdale si se sterge ferm, dar nu brutal cu tamponul, insistandu-se asupra zonelor eritematoase, purulente sau pseudomembranoase Retrageti cu grija tamponul, pentru a nu-l contamina cu flora microbiana din cavitatea bucala Majoritatea anginelor bacteriene sunt date in proportie de aproximativ 90% de Streptococ Exsudatul nazal Umeziti tamponul in ser fiziologic apoi inserati 2 cm si rotiti tamponul pentru fiecare nara Transport in mai putin de 2 ore la laborator Exsudatul nazal este recomandat in principal pentru purtatorii de Stafilococcus aureus Hemocultura Septicemie, endocardita infectioasa, pneumonie, meningita, etc. Mod de recoltare: se dezinfecteaza locul venopunctiei cu betadina, 3 badijonari succesive, concentric, din centru spre periferie Se indeparteaza iodul cu alcool 70% Decontaminarea dopului la flacoanele de hemocultura Recoltare in recipiente speciale: flacon aerob + anaerob Se recolteaza 2-3 probe din locuri diferite, la interval de 10 min-1 ora Volum recoltat: 10 ml sange (1-3 ml la copii) NU se recolteaza de la nivelul cateterului Sputa Pneumonii, tusitori cronici, TBC pulmonar La internare, dupa instruirea bolnavului: periajul dintilor, clatirea gurii cu apa(sterila) Tuse spontana, intensa, supravegheata Cantitate: 2-3 ml proba purulenta Recipient steril cu gatul larg si capac ce se inchide ermetic Transport < 2 ore NU se examineaza probele de sputa adunate pe o perioada de 24 ore LCR In suspiciunea de meningita, encefalita (urgente medicale!) Punctia lombara rol determinant in diagnosticul etiologic Conditii stricte de asepsie, de aceasta prima etapa depinzand corectitudinea diagnosticului dar si prevenirea unei meningite nosocomiala Se dezinfecteaza zona cu betadina din centru spre periferie Locul de electie este spatiul intervertebral L4-L5, suboccipital, in pozitie sezand sau decubit lateral Masuri de protectie a personalului medical Se efectueaza cu ac special (mandren) sau simplu la copil Probele recoltate se transporta in cel mai scurt timp la laborator si NU se refrigereaza (meningococul este sensibil la frig) Urocultura Pacientul trebuie educat, informat, pentru prevenirea contaminarii probei 26

Recoltarea se face dupa toaleta riguroasa a organelor genitale, din jetul mijlociu, in recipient special, steril Cantitate necesara: 10-20 ml Pentru nou-nascuti se folosesc pungi sterile din material plastic Se transporta < 2 ore la laborator Coprocultura Scaun emis spontan Se recolteaza cu lingurita coprorecoltorului 5-10 g, din portiuni lichide, mucozitati, sange Prelevare rectala cu sonda Nelaton: se adapteaza o seringa cu ajutorul careia se fac 1-2 aspiratii Transport < 1 ora daca nu se recolteaza pe mediul Cary Blair Mentionati suspiciunea clinica pentru carte solicitati coprocultura: Salmonella, Shigella, E. Coli, Yersinia, Candida, etc.

13. Prevenirea accidentelor cu expunere la produse biologice la personalul care lucreaz n domeniul sanitar
Proceduri de interven ie n caz de expunere la sange Pericolul expunerii la sange cu factori virali infectiosi si, in special, prin inteparea accidentala cu ace contaminate constituie un motiv de ingrijorare majora pentru personalul medical din unitati sanitare. Este clar ca prevenirea absoluta a expunerii sau a ranirii accidentale este imposibila. Se stie, de asemenea, ca personalul medical utilizeaza mijloacele de profilaxie in cazul tratamentelor aplicate la persoane cunoscute ca fiind posibil infectate, dar nu la populatia pacientilor in general. Scopul prezentarii de fata este sa expuna recomandarile curente ale tratamentului profilactic, sa determine gradul de risc in raport cu caracterul expunerii si sa discute logica biologica aflata la baza acestor indrumari. Argumente in favoarea tratamentului profilactic In anul 1990, au fost inregistrate in S.U.A. 500.000 de accidete intraspitalicesti prin intepare cu ace contaminate. Pana in decembrie 1996, s-au raportat 52 cazuri certe si 111 cazuri probabil infectate cu HIV, din randul personalului medical, in cadrul unitatilor sanitare respective: 39% asistente medicale, 31% laboranti, 11% medici; 45 din cele 52 cazuri s-au contaminat prin intepare cu ace infectate si 5 cazuri prin contact cu mucoase (orala, conjunctiva ochiului). Comparativ, contaminarea cu HIV prin intepare accidentala a infectat 0,3% (1:300) din cazuri fata de hepatita B, 2-40%, sau hepatita C, 3-10% cazuri, in timp ce, prin contactul cu mucoasele, s-a raportat un procent de 0,09% cazuri infectate cu HIV. Este important de retinut ca, prin contactul sangelui contaminat cu virus HIV cu tegumente integre (2712 cazuri) nu s-a inregistrat seroconversia personalului expus. Studii epidemiologice au demonstrat ca riscul de contaminare creste proportional cu volumul de sange expus si cu concentratia virala corespunzatoare. De exemplu, sange vizibil pe un instrument este 27

considerat un volum mare, un ac ce a fost introdus intravenos contine o cantitate mare de sange, similar cu patrunderea profunda a acului in diferite tesuturi. Pericolul contaminarii cu sange provenind de la bolnavii seropozitivi aflati in stadii avansate este considerat mai mare decat cel provenit de la bolnavi in stadiul initial al bolii, primii avand o viremie mult crescuta. Masuri practice pentru personalul medical expus la HIV 1. In orice unitate ce presteaza servicii medicale trebuie sa existe tiparit protocolul referitor la tratamentul profilactic al personalului medical post-expunere la HIV. 2. Trebuie stabilit (in scris) mecanismul raportarii accidentului ca si desemnarea unei persoane anumite, responsabile cu consultatia medicala specifica primara (de preferat, un medic specialist boli infectioase). 3. Se stabileste laboratorul unde se vor recolta analizele uzuale biochimice si cele specifice HIV ca si unitatea sanitara ce va administra tratamentul profilactic. 4. Se recomanda asocierea unui psiholog in cadrul echipei medicale responsabile. Raportul cu privire la accident va contine: - instrumentul incriminat in producerea asccidentului: bisturiu, ac, elevator, etc - substanta implicata: sange, urina, saliva - gravitatea expunerii: profunzimea si cantitatea lichidului infectios, perioada de expunere - caracteristicile sursei de contaminare, respectiv ale bolnavului: stadiul de evolutie al bolii, viremia, tratamentul antiviral, prezenta anticorpilor la HIV. Tratamentul local - toaleta plagii cu apa si antiseptic; Nu se exercita presiune pe plaga si nu se incearca "stoarcerea" locului ranit; in cazul expunerii mucoaselor, acestea se splala abundent cu apa. Evaluarea riscului - materialul infectios: sange, lichid contaminat cu sange, saliva, etc - modul expunerii: intepare cu ac de seringa (cel mai periculos) sau cu ac chirurgical de sutura (mai putin periculos), expunerea mucoaselor (cel mai putin periculos); contactul tegumentelor intacte cu lichide infectate nu este considerat periculos; contaminarea prin muscaturi este destul de rara. Tipul de administrare al tratamentului profilactic Tratamentul se va aplica in PRIMELE ORE dupa accident!!! NU ZILE! Se recomanda initierea tratamentului cu AZT si 3TC inainte de obtinerea tuturor rezultatelor de la analize. Profilaxia isi pierde eficienta daca se aplica 24 - 36 ore dupa expunere; cu toate acestea, cazurile cu risc major se trateaza chiar daca personalul medical a fost expus cu una sau doua saptamani anterior (este clar ca situatia aceasta trebuie evitata!). Perioada de tratament necesara este considerata de minim 4 saptamani; este de accentuat faptul ca, tratamentul profilactic nu asigura o protectie de 100%. Tratamentul farmacologic 1. Asocierea medicamentoasa de baza: AZT (RETROVIR) 600 mg/zi de 2-3 ori / zi + 3TC (EPIVIR) 150 mg de 2 ori / zi. Administrarea se continua pentru patru saptamani. 2. Asociere largita care va contine pe langa medicatia de baza prezentata anterior si un inhibitor al proteazei - indinavir (CRICSIVAN): 800 mg de 3 ori / zi sau nelfinavir (VIRACEPT): 750 mg de 3 ori / zi. Se impune ingerarea de lichide minim 2 litri / zi. Analizele biochimice post-expunere Anticorpii HIV in sange se determina la prima examinare, dupa 12 saptamani si dupa 2 luni de la accident. Efectele toxice ale medicamentelor administrate se apreciaza prin: hemoleucograma, indicatorii functiei hepatice, nivelul glicemiei si examene clinice. Contraindicatii pentru tratamentul profilactic insuficienta hepatica si renala - afectiuni ale maduvei osoase - stari imunosupresive PREVENIREA RANIRII ACCIDENTALE MIJLOACELE DE PROTECTIE raman cel mai eficient tratament!!!!!!!!!! Tratamentul profilactic al personalului medical expus la virusii hepatitei B si C 28

Metodele de profilaxie reprezinta o componenta importanta a eforturilor prevenirii si transmiterii infectiei. Virusul hepatitei B sau C se transmite, in special, prin contactul cu sangele infectat de la solutii de continuitate prezente la nivelul mucoaselor (orala, conjunctiva ochiului, etc), pe cale percutanata (plagi ale tegumentelor) sau parenterala. Conditia esentiala in mod absolut este diagnosticarea infectiei primare la pacientul de tratat care constituie sursa posibilei contaminari! Examenele serologice care se impun vor fi sustinute de conducerile medicale din institutiile respective. In cazurile in care pacientul - sursa de contaminare nu este identificat sau refuza investigatiile, personalul medical expus necesita automat tratament profilactic post-expunere la virusul hepatitei B. Riscul de transmisie al virusului hepatitei B (HBV) In cazul personalului nevaccinat, riscul consecutiv unei intepaturi accidentale depinde de viremia contaminatorului si de prezenta antigenului hepatitei Be (HBeAg) la pacientul - sursa. In lipsa lui, riscul de contaminare este de 2% iar in prezenta lui atinge 40%!! Este de notat faptul ca, sangele pacientilor infectati care nu prezinta nivele titrabile de antigen HBs (HBsAg), in general, nu este infectios. Infectia cu HBV nu se transmite prin aerosoli. Concentratia de HBV in saliva si lichidul seminal este de 1000-10.000 ori mai mica decat in ser. Contactul mucoasei cu saliva prezinta un risc mic, aproape neglijabil de transmitere a infectiei. Dar, contaminarea in urma muscaturilor este demonstrata si necesita tratament profilactic. Indicatii pentru profilaxie post-expunere Personalul medical expus la HBV va fi testat pentru titrarea anticorpilor la HBsAg: un titru de 10 mIU/ml confera imunitate. Persoanele cu varsta peste 50 ani, fumatori, imunosupresate sau obeze nu beneficiaza de raspuns favorabil la vaccinare (vaccinul se administreaza la nivelul muschiului deltoid). Numai 30-50% din persoanele vaccinate vor avea o reactie pozitiva dupa administrarea a trei doze. Celorlalti li se recomanda administrarea globulinei hiperimune HBV dupa fiecare expunere la virusul hepatitei B. La 9 ani dupa vaccinare, majoritatea persoanelor va prezenta o scadere semnificativa a titrului de anticorpi dar va raspunde favorabil la rapel. Terapia post-expunere Se recomanda administrarea globulinei hiperimune si a vaccinului HBV la persoanele susceptibile de a fi contaminate. Dozele recomandate: 0,06 ml hiperimunoglobulina/kg corp; 1 ml vaccin IM pentru rapel; 1 ml vaccin IM la 0, 1 si 6 luni. Administrarea simultana a globulinei hiperimune si a vaccinului este mult mai eficienta decat administrarea selectiva. Globulina hiperimuna HBV confera imunitate pasiva pana ce vaccinul va produce anticorpi la HBsAg. Eficacitatea actiunii globulinei se reduce substantial daca tratamentul este temporizat mai mult de 3 zile post-expunere. Astfel tratat, personalul medical expus la HBV ce respecta recomandarile terapeutice post-expunere nu va fi infectat si va prezenta un risc minim pentru pacienti. Hepatita Virala C Riscul asociat cu expunerea profesionala la virusul hepatitei C nu a fost inca riguros stabilit. Personalul medical fiind expus cronic la contactul cu sange prezinta un risc serios de contaminare cu HCV fata de populatie in general dar mai redus comparativ cu HBV. Saliva poate contine HCV dar studii epidemiologice sugereaza un risc redus de contaminare pe aceasta cale. VHC este un virus ARN care produce o infectie cronica hepatica ce conduce la cele mai multe cazuri de transplanturi de ficat. Virusul transmis de persoanele infectate poate produce ciroza hepatica sau carcinom hepatocelular, rezultnd circa 10.000 de morti anual. Aproape patru milioane (1,8%) din populatia americana, de exemplu, este contaminata cu VHC, majoritatea lor fiind asimptomatici; 60-70% din pacienti nu au semne clinice; 20-30% prezinta icter, iar 10-20% sufera de dureri si simptome abdominale. Perioada de incubatie a VHC este de 2 saptamni pna la 6 luni, iar virusul poate fi detectat n snge la o saptamna dupa contaminare. Anticorpii specifici apar dupa 8-10 saptamni. 29

Bolnavii cu hepatita cronica cu VHC prezinta nivele ridicate de alanin-aminotransfe-raza n ser. Boala hepatica avansata poate apare chiar dupa doua-trei decenii! Diagnosticul si tratamentul hepatitei C: Testele se fac prin reactii enzimatice relativ usor de realizat: PCR (reactia in lant a polimerazei) care permite identificarea ADN-ului viral. Tratamentul acceptat este cu INTERFERON (IFN) iar eficacitatea lui e apreciata prin scaderea nivelului de alanin-aminotransferaza si disparitia ARN-ului viral din snge. Numai 10-20% din pacienti reactioneaza la tratamentul cu IFN- iar 15% sufera de efecte secundare nedorite. Recent, s-a combinat tratamentul cu IFN- cu un agent antiviral oral RIBAVIRIN. Ca rezultat, 40-50% din cei tratati au reactionat cu o reducere a concentratiei de VHC n snge. Transmisia bolii VHC se transmite, n special, prin contactul cu sngele infectat, pe cale percutanata. n consecinta, majoritatea persoanelor infectate sunt hemofilicii, bolnavii care necesita transfuzii de snge sau hemodializa si toxicomanii (intravenos). Prevalenta bolii este joasa (1-10%) la persoanele cu viata sexuala riscanta si la membrii familiilor bolnavilor infectati cu VHC. Personalul medical stomatologic si populatia, n general prezinta o seropozitivitate la VHC cuprinsa ntre 1-2%. Personalul medical fiind expus cronic la contactul cu snge prezinta un risc serios de contaminare. n urma ranirilor accidentale cu ace de seringa sau instrumente ascutite, seroconversia a fost observata la 1,8% dintre ei. Cazuri de seroconversie n urma expunerii mucoaselor nu au fost suficient documentate, dar s-au raportat doua cazuri de transmisie prin conjunctiva ochiului. Anticorpi la VHC au fost detectati la 2% din chirurgii BMF si la 0,7% din medicii sto-matologi. n concluzie, riscul de seroconversie al personalului medical este foarte scazut. Profilaxia hepatitei cu VHC n prezent nu exista un vaccin eficace pentru VHC. Imunoglobulinele administrate pa-renteral nu dau rezultate satisfacatoare. Centrele de diagnostic si control pentru boli transmisibile din SUA (CDC) nu recomanda administrarea de imunoglobuline sau agenti antivirali ca masura de profilaxie n urma expunerii la virusul de hepatita C. Profilaxia se face prin aplicarea masurilor de preventie universale, utilizarea barierelor de transmisie (manusi, halate, masti si ochelari de protectie), ca si prin utilizarea cu atentie a instrumentarului ascutit. In cazurile de posibila contaminare accidentala se recomanda urmatoarele masuri: 1. Persoana ce reprezinta sursa posibila va fi examinata pentru anticorpi VHC. 2. Persoana expusa la un bolnav seropozitiv va fi examinata, att imediat ct si dupa 6 luni, pentru detectarea de anticorpi VHC; profilul enzimatic hepatic este obligatoriu. 3. Examene de laborator suplimentare daca e necesar . 4. Nu se vor administra imunoglobuline sau agenti antivirali ca masura de profilaxie. 5. Educatia personalului medical cu privire la riscul si prevenirea infectiilor transmisibile prin snge. Pna in prezent, nu au fost exprimate reguli cu privire la dreptul de libera practica a personalului medical seropozitiv, fapt ce-i obliga pe toti sa aplice si sa respecte metodele universale de prevenire a transmisiei virusului de hepatita C, precum si a celorlalti virusi. Terapia post-expunere In cazurile de contaminare accidentala era recomandata administrarea de imunoglobulina pentru prevenirea formelor de hepatita non-A, non-B dar studii recente au demonstrat ineficienta acestei terapii deoarece nu previne infectia si, mai mult, nu determina formarea de anticorpi ca raspuns la atacul infectios; de aceea, aceasta forma de terapie a fost abandonata. Tratamentul acceptat include Interferon alfa (IFN) iar actiunea lui este apreciata prin scaderea nivelului de alanin-aminotransferaza si disparitia ARN-ului viral din sange (bolnavii cu hepatita cronica cu VHC prezinta nivele ridicate de alaninaminotransferaza in ser); insa, eficacitatea lui profilactica nu a fost evaluata. Cu toate acestea, se recomanda urmatoarele masuri: - persoana ce reprezinta sursa posibila va fi examinata pentru anticorpi VHC - persoana expusa la un bolnav seropozitiv va fi examinata, atat imediat cat si dupa 6, respectiv 9 luni pentru detectarea de anticorpi VHC 30

- profilul enzimatic este obligatoriu daca se considera eventulitatea unui tratament cu INTERFERON alfa - nu se vor administra imunoglobuline sau agenti antivirali ca masura de profilaxie. Educatia personalului medical cu privire la riscul si prevenirea infectiilor transmisibile prin sange devine acum, mai mult ca niciodata, esentiala. Profilaxia se face in primul rand prin aplicarea masurilor de protectie universale, utilizarea barierelor de transmisie (manusi, halate, masti si ochelari de protectie) ca si prin utilizarea cu atentie a instrumentarului ascutit. Protocol cur enie i dezinfec ie saloane ntreinerea zilnic: n fiecare salon se ncepe cu curenia obiectelor mai puin murdare i se termin cu obiectele murdare (couri de deeuri, WC-uri); Tehnica: se bate la ua salonului, se salut bolnavii, se nvelesc i se deschide geamul pentru a se aerisi; se terge mobilierul cu o lavet mbibat n soluie de detergent-dezinfectant: corpul de iluminat, tbliile patului, masa, noptierele, scaunele; laveta se cltete dup fiecare element de mobilier; se terg de praf celelalte suprafee orizontale; dac este cazul, n locurile murdrite, se terg pereii, gemurile, usile; se sterg intrerupatorul electric, balamalele de la usi; se curata si se dezinfecteaza gr.sanitar: oglinda, chiuveta, suportul pt. prosop, suportul pt. hatia igienica, WC-ul cu toate accesoriile; se dezinfecteaza sifonul de pardoseala si sifonul de la chiuveta; se goleste cosul de gunoi, se curata si se dezinfecteaza; se pune in cos un nou sac de plastic; se spala si se dezinfecteaza pavimentul; se verifica aspectul estetic al salonului, se inchide fereastra, se saluta bolnavul; Intretinerea dupa externarea bolnavilor Tehnica: se strange lenjeria murdara si se pune intr-un sac de panza special; se evacueaza deseurile din cosul de gunoi, se curata si se dezinfecteaza cosul; se desprafuieste plafonul; se curata si se dezinfecteaza toate obiectele din salon: patul, salteaua, masa, noptierele; curatarea si dezinfectia rotilor de la mobilierul rulant; se sterg umed: peretii, gurile de aerisire, geamurile, usile cu solutie detergent-dezinfectant; se curata si se dezinfecteaza obiectele sanitare din gr. sanitar atasat salonului; daca este necesar, se detartreaza obiectele sanitare; se curata si se dezinfecteaza sifonul de pardoseala si sifonul de la chiuveta; se spala pavimentul si se dezinfecteaza; se rearanjeaza mobilierul in salon; se pune lenjeria curata pe paturi; Dezinfectia terminala (ciclica) se face pe baza unui calendar planificat, o data pe luna; se efectueaza operatia de dezinfectie prin pulverizare (stropire); mobilierul din saloane trebuie curatat si asezat in asa fel incat sa permita patrunderea vaporilor de dezinfectant pe toate suprafetele: saltelele si paturile se aseaza in asa fel incat sa permita contactul cu dezinfectantul; se lasa deschise sertarele, usile de la noptiere, dulapuri; Protocol cur enie i dezinfec ie a slilor de tratamente/pansamete Intretinere zilnica si periodica nu se admite existenta ghivecelor cu flori si vaselor cu flori taiate; Tehnica: se deschide geamul pentru a se aerisi; se colecteaza si se evacueaza lenjeria murdara; se curata si se dezinfecteaza tot materialul din sala: carucioarele pt. tratament, mesele pt. depozitarea recipientelor cu produsele biologice recoltate de la bolnavi, biroul de scris, reflectoarele de la lampile de UV, stativul pt. perfuzie, dulapurile pt. medicamente, instrumentar, suprafetele verticale; 31

se curata si se dezinfecteaza partea exterioara a dulapurilor; se curata si se dezinfecteaza masa ginecologica si accesoriile ei, scarita, reflectorul; se sterg cu o laveta imbibata in solutie detergent-dezinfectant: corpul de iluminat, scaunele; laveta se clateste dupa fiecare element de mobilier; se sterg de praf celelalte suprafete orizontale: pervazul ferestrelor, partea superioara a dulapurilor; daca este cazul, in locurile murdarite, se sterg peretii, geamurile, usile; se sterge intrerupatorul electric si balamalele de la usi; se curata si se dezinfecteaza chiuveta, oglinda, suportul pt. prosop, sapuniera, etajera; se dezinfecteaza sifonul de la chiuveta; daca este cazul se detartreaza chiuveta si bateria; se spala si se dezinfecteaza pavimentul; se verifica aspectul estetic al salii, se inchide fereastra; . Protocol curenie i dezinfecie bloc operator Scop: realizarea unui mediu foarte curat, unde sa se desfasoare in siguranta actul operator. Interetinerea curateniei si dezinfectia blocului operator inaintea inceperii programului: inainte de inceperea progrmului operator, in salile de operatie curatate, dezinfectate si pregatite pentru activitati specifice, se va efectua o noua operatiune de stergere si dezinfectie; Tehnica: dimineta, cu 30 minute inainte de inceperea programului si intrarea personalului in tura, se efectueaza stergerea umeda cu lavete inmuiate in solutie detergent-dezinfectant a: lampii scialitice: fata interioara si exterioara, articulatia; suprafetele orizontale: masa de operatie, mesele de instrumentar, alte mese, scaunele; se pun recipientii speciali pentru desurile medicale; se spala si se dezinfecteaza pavimentul; in paralel personalul care se ocupa cu anestezia procedeaza la stergerea umeda si dezinfectia: mesei de anestezie, aparatului de anestezie, defibrilator, aparatura video, monitoare; se asigura componentele sterile la aparatura de anestezie-terapie intensiva; Interetinerea curateniei si dezinfectia blocului operator intre interventii: se colecteaza si se evacueaza deseurile; se pun alti recipienti pentru deseuri medicale; se evacueaza lenjeria murdara, borcanele de aspiratie si instrumentele folosite; se curata si se dezinfecteaza toate suprafetele orizontale: articulatia lampii scialitice, masa de operatie si accesoriile ei, alte aparate utilizate; se spala si se dezinfecteaza pavimentul; in paralel personalul care se ocupa cu anestezia procedeaza la stergerea umeda si dezinfectia: mesei de anestezie, aparatului de anestezie, defibrilator, aparatura video, monitoare; componentele de la aparatura de anestezie-terapie intensiva se inlocuiesc cu altele sterile; Interetinerea curateniei si dezinfectia blocului operator la sfarsitul progamului: SALA DE OPERATIE se evacueaza instrumentarul folosit, se colecteaza si se evacueaza deseurile, lenjeria murdara in saci impermeabili, se aseaza recipienti noi pentru deseuri medicale; se curata si se dezinfecteaza tot materialul din sala si se aseaza, pe masura ce sunt procesate, in mijlocul salii: mesele pt. instrumentar, stativul pt. perfuzie, masa de opertie cu accesoriile ei, scarita, alte aparate utilizate, lampile de UV; instalatia de aspiratie: se evacueaza borcanele de aspiratie, se curata si se dezinfecteaza tubulatura de aspiratie prin imersare si barbotare intr-o solutie de dezinfectant, se clatesc cu apa sterila, se usuca; cu lavetele imbibate in solutie detergent-dezinfectant se sterg lampile UV si gurile de aerisire, suprafetele vericale, balamalele usilor; intretinerea pavimentului: se spala plintele si pavimentul de sub mobilier cu detergent-dezinfectant, se curata rotile mobilierului, se spala si se dezinfecteaza pavimentul; in paralel personalul care se ocupa cu anestezia procedeaza la stergerea umeda si dezinfectia: mesei de anestezie, aparatului de anestezie, defibrilator, aparatura video, monitoare; 32

aparatura de anestezie si terapie intensiva se dezinfecteaza conform recomandarilor producatorului; FILTRU, SALA PENTRU SPALAREA CHIRURGICALA SI ECHIPAREA STERILA INCAPEREA PENTRU SPALAREA INSTRUMENTARULUI se colecteaza si se evacueaza deseurile si lenjeria murdara; se curata si se dezinfecteaza lavoarele si accesoriile acestora; se pune sapun lichid antiseptic; se efectueaza detartrarea si curatarea cu dezinfectant a sifonului si a circuitelor; se spala si se dezinfecteaza sub mobilier, balamalele usilor, recipientele pentru colectarea deseurilor si lenjeriei; se spala si se dezinfecteaza pavimentul; SPATIILE DE CIRCULATIE IN BLOCUL OPERATOR (CORIDOARE) se efectueaza prin stergere umeda, ori de cate ori este nevoie si obligatoriu in fiecare zi, dupa curatenia si dezinfectia in spatiile blocului operator - prin spalarea pavimentului cu solutie detergent-dezinfectant; Interetinerea periodica a curateniei si dezinfectia salilor de operatie, in fiecare saptamana Tehnica: saptamanal, in ziua de repaus a salilor de operatie, se efectueaza curatenia si dezinfectia ciclica; se colecteaza si se evacueaza deseurile si lenjeria murdara; gurile de ventilatie se sterg, se spala si se dezinfecteaza; lampile de UV: se scoate din priza aparatul, se sterg tuburile cu o laveta imbibata cu solutie pentru spalat sticla;se curata si se dezinfecteaza reflectoarele; tavanul: se sterge de praf cu o laveta umeda; peretii: se spala cu peria cu maner telescopat cu lavete imbibate in solutie detergent-dezinfectant; usile si gemurile: se curata si se dezinfecteaza; dulapurile pentru medicamente, materiale sanitare; se curata si se dezinfecteaza in interiorul acestora de catre asistentele medicale responsabile; lampa scialitica: se curata, se dezinfecteaza reflectorul, sticla si bratul articulat; Material sanitar si mobilier: masa de operatie si accesoriile ei: se demonteaza, se spala si dezinfecteaza, inclusiv accesoriile acesteia si husele; mesele pentru instrumentar, stativele, scarita, alte materiale: se curata si se dezinfecteaza; recipientele pentru colectarea deseurilor si a lenjeriei murdare: se curata si se dezinfecteaza; instalatia de aspiratie: se evacueaza borcanele de aspiratie, se curata si se dezinfecteaza tubulatura de aspiratie prin imersare si barbotare intr-o solutie de dezinfectant, se clatesc cu apa sterila, se usuca; Materialul de anestezie (in responsabilitatea personalului de anestezie): aparatul de anestezie se curata si se dezinfecteaza circuitele; dulapurile si sertarele in care se tin materialele pentru anestezie se curata si se dezinfecteaza; aparatura de anestezie, terapie intensiva se decontamineaza prin demontare si curtare minutioasa, dezinfectie potrivit recomandarilor producatorului; operatiunile de curatenie trebuie sa fie facute inainte de efectuarea dezinfectiei terminale; pentru reusita operatiunii, mobilierul din blocul operator trebuie asezat asa fel incat sa permita patrunderea vaporilor de dezinfectant pe toate suprafetele: se lasa deschise sertarele, usile dulapurilor; pavimentul si plintele: se efectueaza spalarea si dezinfectia acestora; Protocol cur enie dezinfec ie grup sanitar obiectele sanitare: chiuvete, cazi de baie, dusuri, WC-uri prezinta un grad de umezeala ridicat; prin curatare si dezinfectie se previn infectiile cu germeni: Pseudomonas, Proteus, Serratia, Trichomonas; Tehnica si metoda: intretinere zilnica si ori de cate ori este nevoie; chiuvete, cazi de baie, dusuri cu o laveta inmuiata in solutie de detergent-dezinfectant: se curata faianta de pe pereti; se curata obiectele sanitare - incepand cu partea de dedesubt a obiectului sanitar, marginea, bateria, sapuniera, interiorul cuvelor, gurile de scurgere; se clateste; 33

sifonul de scurgere de sub chiuveta si sifonul de pardoseala: se varsa 250 ml (un pahar) de detergent, timp de contact 10 min., se clateste abundent; b. WC-uri se goleste recipientul in care sta peria de spalat WC-ul; se trage apa si se clateste peria de spalat WC-ul; cu o laveta inmuiata in solutie de detergent-dezinfectant se curata si se dezinfecteaza: exteriorul rezervorului de apa; exteriorul vasului de WC; colacul si capacul de WC; se curata interiorul vasului WC cu peria de spalat si sol. detergent-dezinfectant; sifonul de pardoseala se varsa 250 ml detergent, timp de contact 10 min.; se umple recipientul pentru peria de spalat WC cu sol. dezinfectanta; daca interiorul vasului WC prezinta piatra - inainte de curatare si dezinfectie se foloseste un produs detartrant;

15.MODALITI DE REDUCERE A RISCULUI DE TRANSMITERE A INFECIEI PRINEXPUNERE PROFESIONAL n timpul activitii profesionale, personalul medical este expus unui risc crescut de contaminare cu diveri ageni patogeni transmisibili prin snge. Cile de transmitere ale agenilor patogeni prin snge Expunerea profesional la diveri ageni patogeni transmii prin snge se poate realiza prin: - inoculari percutane (inepare, tiere); - contaminarea tegumentelor cu soluii de continuitate; - contaminarea mucoaselor n timpul: - efecturii unor manopere medicale invazive cu ace sau instrumenteascuite; - manipulrii unor produse biologice contaminate; - manipulrii instrumentarului i a materialelor sanitare contaminate cu produse biologice (material moale medical, lenjerie, echipamente etc.) prin intermediul: - instrumentelor medico-chirurgicale; - materialelor sanitare; - suprafeelor i altor dotri utilizate n activitatea medical; - manipulrii reziduurilor contaminate rezultate din activitatea medical. (3). Riscul de transmitere n funcie de tipul de lichid biologic Se consider risc contactul tegumentelor i mucoaselor cu urmtoareleproduse: - snge; 34

- lichide: amniotic, pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, cefalorahidian, - sperm, secreii vaginale; - esuturi; - orice alte fluide ale organismului contaminate cu snge. Agenii infecioi cu potenialul cel mai ridicat de transmitere sunt: virusul hepatitei B pentru subiecii nevaccinai, virusul hepatitei C i virusul imunodeficienei umane (care prezint riscul cel mai sczut de infecie prin expunere accidental). Factori de gravitate 1. Legai de accident - inoculare profund > dect inoculare superficial; - cantitatea de snge inoculat: calibrul acului (ac de calibru mare > ac cu calibru mic) mrimea acului, ac cavitar > dect ac plin - distana n timp ntre accident i posibilitatea aplicarii unor msuri preventive (timp de expunere lung > dect timpul scurt). 2. Legai de pacientul surs - stadiul evolutiv clinic al bolii (stadiul avansat al bolii > dect stadiile precoce); - nivelul viremiei (ncrctura viral intens pozitiv > dect cea slab pozitiv sau nedectabil); - existena terapiei specifice i eficiena acesteia (rezisten). 3. Legai de persoana expus - Respectarea precautiunilor universale; - Receptivitate/imunitate specific a persoanei; - Aplicarea adecvat a profilaxiei post-expunere Manevre asociate frecvent cu accidente prin expunere la snge n Seciile ATI 1. Accidente percutane - montarea i ntreruperea perfuziilor; - administrarea injeciilor; - cateterismele arteriale i venoase; - recapionarea acelor; - manipularea recipientelor cu deeuri medicale. 2. Accidente prin proiectare - intubaia oro i nasotraheal; - ventilaia mecanic; - aspiraia traheal.(3,4) Diminuarea riscurilor prin aplicarea precauiunilor universale Principii de baz - toi pacienii sunt potenial infectai; - sngele, alte fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV, VHB, VHC sau alte microorganisme; - acele i alte instrumente medicale sunt contaminate dup utilizare. Scop: prevenirea infeciilor cu cale de transmitere sangvin, la locul de munc, personalului medical Precauiunile universale sunt msuri fundamentale i standard care se refer la: - folosirea barierelor adecvate de precauie (mnui, or, masc i ochelari de protecie) atunci cnd este anticipat contactul cu sngele sau lichidele biologice ale pacientului; - schimbarea mnuilor dup contactul cu fiecare pacient; - splarea minilor i a altor suprafee tegumentare imediat i insistent dac au fost contaminate cu snge sau produse biologice, imediat dup ce au fost aruncate mnuile; - n resuscitri de urgen gur la gur se folosesc piese orofaringiene sau alte dispozitive de ventilaie; - personalul medical cu leziuni exudative sau dermatite supurate trebuie reinut de la orice contact direct cu pacientul i obligat s poarte ecchipament de protecie pn cnd afeciunea se rezolv; - atenie sporit n cazul manipulrii unor instrumente ascuite, tietoare; - evacuarea deeurilor infecioase, a lenjeriei contaminate cu snge n ambalaje etane, nchise; - niciodat nu se vor recapiona acele, nu se va desprinde acul de sering sau de sistemele de prelevare sub vid cu mna; 35

- nu se va goli niciodat seringa dup o ncercare nereuit de recoltare (se arunc i se utilizeaz o alt sering); - se decontamineaz imediat suprafeele care au venit n contact cu snge sau produse biologice. Igiena minilor Reprezint o component a precautiunilor universale standard i speciale. Splarea minilor este cea mai simpl procedur de prevenire a infeciilor nosocomiale. Scopul este de eliminare a murdriei i reducerea florei tranzitorii prin aciune mecanic, utiliznd apa i spunul. Dezinfecia igienic a minilor prin splare i dezinfecia igienic a minilor prin frecare au ca scop eliminarea sau reducerea florei tranzitorii, prin splare sau frecare, utiliznd un produs dezinfectant (antiseptic). Dezinfecia chirurgical a minilor prin splare i dezinfecia chirurgical a minilor prin frecare are drept scop eliminarea florei tranzitorii i reducerea florei rezidente pentru o perioad mai lung de timp prin splare chirurgical, utiliznd un produs dezinfectant (antiseptic) Echipament personal de protecie Mnuile Purtarea mnuilor reduce riscul de transmitere al microorgamismelor. Considerentele pentru care trebuie purtate mnuile sunt: - mnuile constituie o barier de protecie care previne contaminarea minilor cnd acestea vin n contact cu sngele, alte fluide ale organismului, secreii, excreii, mucoase sau piele cu leziuni de continuitate; - mnuile reduc posibilitatea transmiterii microorganismelor de pe minile personalului medical pacienilor n timpul procedurilor medicale care presupun contact cu mucoasele sau pielea cu soluii de continuitate; - mnuile reduc posibilitatea transmiterii microorganismelor de la un pacient la altul prin intermediul minilor personalului medical. Reguli de bun utilizare a mnuilor Se indic utilizarea mnuilor la: - efectuarea de injecii; - recoltarea de snge i a altor produse biologice; - manipularea produselor biologice; - montarea cateterelor venoase; - efectuarea de puncii venoase sau alte puncii; - examinarea clinic cu atingerea de snge. Se recomand: - alegerea mnuilor trebuie adaptat fiecrei utilizri: sterile (in intervenii care presupun contactul cu regiuni ale corpului sterile) sau nesterile (n examinri curente); una sau dou perechi. - schimbarea mnuilor dupa fiecare utilizare, ntre doi pacieni, ntre dou ngrijiri, n caz de ntrerupere a actului medical, n caz de rupere; - niciodat dup utilizare nu se spal mnuile; - nu se poart aceeai pereche mai multe ore sau de mai multe ori. Este important de tiut c personalul medico-sanitar care utilizeaz mnui trebuie s aib unghiile tiate scurt i s nu poarte bijuterii n timpul manevrelor medico-chirurgicale. Purtarea a dou perechi de mnui nu scade frecvena accidentelor prin expunere la snge, dar divide cu 3 riscul de contact cu sngele sau un produs contaminat. Halate Se utilizeaz n timpul manevrelor de ngrijire a bolnavului i la contactul tegumentelor neacoperite sau a hainelor cu lichide biologice potenial contaminate. n funcie de tipul de expunere (stropire cu snge sau alte fluide ale organismului, secreii, excreii sau asigurarea proteciei mucoaselor ochilor, nasului, gurii) trebuie selectat tipul de echipament care urmeaz a fi purtat. Diferitele tipuri pot fi purtate singure sau n combinaie. Mtile 36

Asigur protecia feei pentru prevenirea aspiraiei sau nghiirii lichidelor contaminate. Ele trebuie s acopere integral nasul i cavitatea bucal. Ochelari de protecie Trebuie s fie transpareni, etani. Protectoare faciale Trebuie s fie suficient de mari pentru a acoperi tegumentele, mucoasele bucal, nazal, ocular. Echipamentele de resuscitare Protejeaz mucoasa bucal n timpul instituirii respiraiei artificiale Precauii universale n pregtirea i administrarea injeciilor - seringile i acele utilizate pentru administrarea parenteral a unor medicamente, substane biologice sau pentru recoltarea sngelui sau a altor fluide ale organismului trebuie s fie sterile; - acele i seringile de unic utilizare trebuie manipulate cu atenie pentru a se evita contaminarea din timpul manevrelor de pregtire, precum i n timpul manevrelor de penetrare a pielii i a esuturilor; - acele i seringile de unic utilizare sunt aruncate imediat dup utilizare n containerul special destinat colectrii i ndeprtrii materialului neptor, tietor; - acele i seringile de unic utilizare nu se reutilizeaz; - seringa i acul care au fost utilizate o singur dat trebuie considerate contaminate i nu se refolosesc pentru alte manopere; - ntotdeauna trebuie aplicat regula: pentru un pacient se utilizeaz o sering i un ac sterile. Repetarea unei manopere, la acelai pacient, respect aceeai regul; - materialul steril de unic utilizare se depoziteaz n spaii special destinate; - pentru a asigura meninerea sterilitii materialului steril de unic utilizare, pachetele nu trebuie manipulate repetat; se extrage din cutiile originale de ambalare doar cantitatea necesar a fi consumat la procedurile unei zile de lucru; - nu se reintroduce n cutie materialul steril odat extras; - primul lucru care trebuie avut n vedere atunci cnd se pregtete o injecie, pentru care se utilizeaz ace i seringi de unic utilizare, este verificarea integritii ambalajului i a termenului de valabilitate a sterilizrii; - suprafaa sau locul care se folosete n etapa de pregtire a utilizrii acelor i seringilor trebuie s fie special destinat acestei activiti, i s fie total separat de alte suprafee sau locuri potenial contaminate cu snge (noptierele bolnavilor, msua mobil de servit masa, msua mobil pentru distribuirea medicamentelor, alte suprafee sau locuri pe care se depoziteaz eantioane de snge recoltat, pe care se aeaz acele i seringile deja folosite, sau alte suprafee care pot fi stropite accidental cu snge, alte fluide i produse biologice); - n msura n care este posibil, se evit utilizarea flacoanelor multidoz. Dac acest lucru nu este posibil, flacoanele multidoz se folosesc respectndu-se regulile pentru prevenirea contaminrii coninutului (ac steril pentru extragerea din flacon, de fiecare dat,dezinfecia dopului ) - fiolele sau flacoanele cu doze unice sau multidoz care se folosesc n vederea pregtirii tratamentului se in n spaii sau locuri diferite de cele unde se depoziteaz eantioanele de snge sau alte probe biologice recoltate de la pacieni; - dup prelevarea substanei din flaconul multidoz nu se las ntre manevre un ac n dopul de cauciuc; acesta poate contamina coninutul flaconului; - fiolele sau flacoanele multidoz se pstreaz n condiii de depozitare recomandate de productor; - nainte de a ncepe pregtirile pentru utilizarea acelor i seringilor sterile (injecii, puncii, perfuzii) este obligatorie splarea pe mini; - personalul medico-sanitar trebuie s poarte mnui sterile (de mrime corespunztoare) care s acopere mnecile halatului de protecie atunci cnd execut puncia venoas sau alte manevre invazive, care comport contactul cu snge, alte fluide i produse biologice ale organismului. Precauii la manipularea acelor - nu se manipuleaz suplimentar dup utilizare, exemplu ndoire; - nu se detaeaz de sering dup utilizare sau dup prelevare de probe biologice; - nu se recapioneaz; 37

- se arunc n containerul special destinat obiectelor neptoare. Precauiuni speciale Se aplic dup identificarea situaiilor cu risc crescut, n funcie de specificul fiecrui serviciu medical. Precauiuni speciale se aplic cnd exist factori de risc determinati de: - manopere i gesturi specifice (cateterism arterial i venos, resuscitare, etc); - tipuri de materiale utilizate (material de calibru gros, absena materialelor de securitate); - gesturi multiple i diverse; - dificulti tehnice (situaii de urgen, pacieni agitai). Multiplicarea gesturilor legate de agresivitatea diagnosticului i tratamentului specific examinrii, contextul de urgen i precipitarea unui pacient instabil i grav, caracterul neprogramat i dificil de asisten a pacienilor cu status clinic care se modific foarte rapid, sunt aspecte care explic riscul crescut de accidente n serviciul de reanimare. Riscurile particulare serviciului de reanimare sunt: - densitatea gesturilor invazive ale asistenilor i medicilor (bilanuri sangvine repetate, controlul sistematic al glicemiei, hemoculturi, perfuzii periferice nlocuite sistematic etc.) - diversitatea gesturilor invazive (catetere centrale, linii arteriale, catetere Swan-Ganz, sonde urinare etc.) - o singur manoper, exemplu montarea unui cateter venos central care presupune trei gesturi la risc: injectarea anestezicului local cu un ac subcutanat; puncia venei cu un ac de calibru gros, neprotejat; fixarea la piele a cateterului central cu un ac plin; - organizarea asistenei i a deprinderilor de serviciu (tierea firelor de sutur cu lama de bisturiu care se las n cmpul steril, sutura cu ace drepte cu minile, care ar trebui realizat de fapt cu ace curbe i portac, fr implicarea minilor. De aceea se impun msuri preventive care au n vedere: - protocoale pentru fiecare manoper care presupune un risc; - mai puine prelevri, mai puine gesturi invazive; - instruirea periodic a personalului; - vaccinarea impotriva hepatitei B a personalului medico-sanitar

16. Prevenirea IN prin vaccinare; calendarul vaccinrilor, doze i mod de administrare

Noul calendar de vaccinare 2012 primele 24 de ore Hep B (vaccin hepatitic B); 2-7 zile BCG (vaccin de tip Calmette Guerrin); 2 luni DTPa-VPI-Hib-Hep B (vaccin diftero-tetanopertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus Bhepatitic B); 4 luni DTPa-VPI-Hib (vaccin diftero-tetano-pertussis acelularpoliomielitic-Haemophilus B); 6 luni DTPa-VPI-Hib-Hep B (vaccin diftero-tetanopertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus Bhepatitic B); 12 luni (DTPa-VPI-Hib, RRO, vaccin diftero-tetanopertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B, vaccin rujeolic-rubeolic-oreion); 4 ani DTPa (vaccin diftero-tetano-pertussis acelular); 6 ani DTPa-VPI (vaccin diftero-tetano-pertussis acelular); 7 ani RRO (vaccin rujeolic-rubeolic-oreion); 9 ani VPI (vaccin polio inactivat); 14 ani dT (vaccin diftero-tetanic pentru adulti).

17. Metodele de distrugere a organismelor patogene: sterilizarea,dezinfecia

38

Dezinfecia este procedura care se aplic numai dup curare. Se face excepie de la aceast regul atunci cnd pe suportul respectiv sunt prezente materii organice. Criteriile de utilizare i pstrare corect a produselor antiseptice sunt urmtoarele: 1.un produs antiseptic se utilizeaz numai n scopul pentru care a fost autorizat/nregistrat; 2.se respect ntocmai indicaiile de utilizare de pe eticheta produsului; 3.se respect ntocmai concentraia i timpul de contact precizate n autorizaia/nregistrarea produsului; 4.pe flacon se noteaz data deschiderii i data limit pn la care produsul poate fi utilizat; 5.la fiecare utilizare, flaconul trebuie deschis i nchis corect; 6.flaconul se manipuleaz cu atenie; este interzis atingerea gurii flaconului, pentru a nu se contamina; 7.este interzis transvazarea n alt flacon; 8.este interzis recondiionarea flaconului; 9.este interzis completarea unui flacon pe jumtate golit n alt flacon; 10.este interzis amestecarea, precum i utilizarea succesiv a dou produse antiseptice diferite; 11.se recomand alegerea produselor antiseptice care se utilizeaz ca atare i nu necesit diluie; 12.sunt de preferat produsele condiionate n flacoane cu cantitate mic; 13.dup aplicare, antisepticul nu se ndeprteaz prin cltire, deoarece se pierde efectul remanent; excepie fac cele utilizate n neonatologie, pediatrie i pentru irigarea cavitilor, la care cltirea este necesar dup fiecare aplicare; 14.se acord o atenie deosebit compoziiei produsului pentru utilizarea antisepticului la nou-nscui; 15.se pstreaz numai n flacoanele originale, pentru a se evita contaminarea lor i pentru a nu se pierde informaiile de pe eticheta flaconului; 16.flacoanele trebuie pstrate la adpost de lumin i departe de surse de cldur. Pentru realizarea unei dezinfecii eficiente se iau n considerare urmtorii factori care influeneaz dezinfecia: a)spectrul de activitate i puterea germicid (tipul de microorganism, rezistena microorganismelor); b)natura microorganismelor pe suportul tratat; c)prezena de material organic pe echipamentul/suportul care urmeaz s fie tratat; d)natura suportului care urmeaz s fie tratat; e)concentraia substanei dezinfectante; f)timpul de contact i temperatura; g)susceptibilitatea dezinfectanilor chimici de a fi inactivai de diferite substane, aa cum este prevzut n autorizaia/nregistrarea produsului; h)tipul de activitate antimicrobian (bacterii, virusuri, fungi) din care rezult eficacitatea produsului; i)efectul pH-ului; j)stabilitatea produsului ca atare sau a soluiilor de lucru. Criteriile de utilizare i pstrare corect a produselor dezinfectante: a)un produs dezinfectant se utilizeaz numai n scopul indicat prin autorizaie/nregistrare; b)se respect ntocmai indicaiile de utilizare de pe eticheta produsului; c)se respect ntocmai concentraia i timpul de contact indicate n autorizaie/nregistrare; d) se ine cont de incompatibilitile produsului; e) niciodat nu se amestec produse diferite; f) n general, produsele dezinfectante nu se utilizeaz ca atare, necesit diluii; este de preferat ca soluia respectiv s se fac n cantitatea strict necesar i s se utilizeze imediat, dar nu mai mult de 48 de ore de la preparare; dac nu este deja fcut, soluia de lucru ar trebui s fie proaspt preparat; g) soluiile se prepar utilizndu-se un sistem de dozare gradat; h) se noteaz pe flacon data preparrii soluiilor respective; i) se respect durata de utilizare a soluiilor; n funcie de produs, aceasta poate varia de la cteva ore la cteva sptmni; j) n cazul n care eticheta produsului s-a pierdut, produsul respectiv nu se mai folosete; k) ntotdeauna manipularea se face purtndu-se echipament de protecie; l) se pstreaz numai n flacoanele originale, pentru a se evita contaminarea lor i pentru a nu se pierde informaiile de pe eticheta produsului; m) flacoanele trebuie pstrate la adpost de lumin i departe de surse de cldur. 39

STERILIZAREA PREGTIREA INSTRUMENTELOR I A MATERIALELOR PENTRU STERILIZARE Curirea minuioas prin: a. nmuierea timp de 8-15 minute - n ap rece sau ap cu adaos de amoniac sau carbonat de sodiu n concentraie de 1-2%; seringile folosite la injecii cu substane uleioase se degreseaz cu neofalin. b. splare cu ap cldu i carbonat de sodiu 1-2% c. cltirea abundent Aranjarea truselor i pachetelor pentru sterilizare trebuie s asigure: - ptrunderea uniform a agentului sterilizant n interiorul truselor i pachetelor (evitarea presrii materialelor moi n recipientele utilizate); - evitarea degradrii materialelor; - evitarea posibilitilor de contaminare a coninutului trusei, n momentul scoaterii din aparat i n continuare. Precauii generale. Pregtirea instrumentelor i materialelor pentru sterilizat se face n spaii bine precizate. Periile, recipientele i alte ustensile utilizate la curire se spal i se decontamineaz cu soluii clorigene sau prin fierbere. MIJLOACE CURENTE I MODUL DE STERILIZARE Sterilizarea la autoclave i etuve (cuptoare cu aer cald) se efectueaz numai de ctre persoane instruite de SIAM, FIRAM, ACIRAM, cu respectarea tuturor prevederilor cuprinse n cartea tehnic a fiecrui aparat. Presiunile, temperaturile i timpul de sterilizare reprezint valori de siguran pentru eficacitatea sterilizrii, n funcie de aparat. Sterilizarea la autoclave Autoclavele pot fi folosite pentru sterilizarea materialelor textile, a instrumentelor, seringilor, obiectelor de sticl, materialelor de cauciuc i a altor materiale care nu se deterioreaz prin tratamentul termic respectiv. Personalul care efectueaz sterilizarea la autoclav trebuie s asigure: - deschiderea colierelor casoletelor i orificiilor cutiilor cu mnui nainte de introducerea n autoclav i nchiderea lor imediat, la scoatere; - respectarea timpilor ciclului de sterilizare (nclzire, purjare, sterilizare, uscare) potrivit crii tehnice a fiecrui aparat, a performanelor reale ale aparatului i fiecrui tip de ncrctur. Pentru a se asigura o bun circulaie a aburului n timpul sterilizrii este recomandabil ca seringile i cutiile cu instrumente sau materiale de cauciuc s fie n autoclav pe rafturi sau n navete de srm. Pentru asigurarea unei bune evacuri a aerului din autoclav, dup terminarea timpului de nclzire, se va urmri realizarea corect a tuturor purjrilor conform indicaiilor din cartea tehnic a fiecrui aparat. Se va atrage atenia c purjrile la autoclavul (vertical) cu perei dubli se efectueaz prin robinetul montat la baza autoclavului, pn la ieirea aburului n jet continuu, fr picturi. Sterilizarea la etuve (cuptoare cu aer cald - pupinele) se efectueaz la temperatura de 1800C, timp de o or de la atingerea acestei temperaturi sau 1600C timp de 2 ore. Ciclul complet al unei sterilizri are trei timpi: - nclzirea la temperatura indicat pentru sterilizare; - meninerea temperaturii realizate n tot timpul indicat pentru sterilizare; - rcirea aparatului. n timpul ciclului de sterilizare este interzis s se deschid aparatul la temperaturi peste 800C. Sterilizarea la etuve se folosete pentru obiecte metalice sau de sticl.

40

Personalul care efectueaz sterilizarea la cuptorul cu aer cald trebuie s asigure aezarea materialelor astfel nct aerul s circule uor ntre obiecte, respectnd planurile de limitate prin rafturi. Este interzis scoaterea rafturilor. Sterilizarea apei pentru splare chirurgical, se efectueaz n autoclave pentru sterilizarea apei, potrivit instruciunilor de utilizare din cartea tehnic a acestora, la o presiune de sterilizare de 1,5kgf/cm2i un timp de sterilizare de 30 de minute. Conductele pentru aducerea apei sterile de la autoclave la spltorie trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: a) distana maxim de la autoclav la punctul de distribuie nu va depi 20m; b) sunt admise numai conducte fr mufe; c) eliminarea oricrei posibiliti de contaminare a apei sterile prin stagnarea n sistemul de distribuie (cu interzicerea coturilor n form de U sub nivelul conductei); d) apa steril pentru splarea chirurgical se prepar n ziua utilizrii ei. Sterilizarea cu trioximetilen Pentru sonde care nu pot fi autoclavate, utilizate n urologie, i pentru cistoscoape se recomand sterilizarea cu trioximetilen n etuve Janet metalice, n urmtoarele condiii: - asigurarea umiditii necesare aciunii formal dehidei prin introducerea a 3-5ml ap pe un tampon de vat; - asigurarea unei temperaturi de 600C prin introducerea cutiei Janet ntr-o etuv ITM de 100 dm3. n aceste condiii, timpul maxim de sterilizare este de 31/2 h. Dup efectuarea sterilizrii, formolul din cutie se neutralizeaz prin introducerea pe acelai tampon de vat a unei cantiti de 2 ml amoiniac 5% cu un timp de contact de 30 minute. Obiectele astfel sterilizate, nainte de a fi utilizate, se spal de reziduuri prin 5 cltiri n ap steril. Decontaminarea prin fierbere prelungit a seringilor, a unor instrumente de mic chirurgie i a unor materiale de cauciuc. n situaia cnd unitatea nu dispune de aparatur de sterilizare, cu aprobarea centrului sanitaroantiepidemic, se pot admite, ca metode de decontaminare, fierberea seringilor, a instrumentelor de mic chirurgie, a unor materiale de cauciuc etc. timp de minimum 30 minute. Se pot utiliza fie fierbtoare electrice, fie cutii de instrumente pentru care se folosete surs exterioar de cldur, reglnd astfel aceast surs nct fierberea s se poat efectua pe toat perioada timpului recomandat. Condiii de eficacitate: Pregtirea instrumentelor i materialelor potrivit indicaiilor de la pct.1; - Dup aranjarea materialelor, se toarn ap suficient pentru a acoperi n ntregime instrumentele sau materialele pe toat durata fierberii, se aeaz capacul uor ntre deschis (nclinat) i se d drumul la sursa de cldur; apa folosit trebuie s ndeplineasc condiiile de potabilitate; - Timpul de fierbere se calculeaz din momentul cnd apa d n clocot i trebuies fie de minimum 30 minute; - Dupfierbere, cutia, avnd capacul ntre deschis, se scurge astfel nct apa s se evacueze ntr-o singur direcie pentru a nu contamina interiorul dup ce a atins marginile recipientului; apoi se nchide capacul printr-o micare de translaie. - Trusele astfel pregtite pot fi utilizate timp de 2 ore, dac rmn acoperite i dac extragerea instrumentelor s-a fcut cu respectarea tehnicilor aseptice. MENINEREA STERILITII I RESPECTAREA NORMELOR DE TEHNIC ASEPTIC Pentru meninerea sterilitii obiectelor i materialelor sterilizate este necesar s se asigure etaneitatea containerelor cu sterile, pstrarea acestora pn la distribuie n depozite de sterile sau nlocurile cu aceast destinaie, n dulapuri nchise ntreinute n perfect stare de curenie. n aceste locuri este interzis depozitarea sau pstrarea altor materiale. Durata de valabilitate a sterilelor este de 24 ore de la sterilizare, cu condiia meninerii containerului nchis. Imediat dup sterilizare, pecutii, caserole sau alte tipuri de ambalaje se aplic banderol de hrtie (care se rupe cu ocazia deschiderii, nainte de folosire). Banderola va cuprinde urmtoarele date: 41

- ziua i ora sterilizrii; - coninutul ambalajului; - aparatul la care s-a sterilizat i numrul ciclului din tura respectiv; - indicativul persoanei care a sterilizat. Aceste date se nscriu nregistrul tipizat pentru evidenierea activitii staiei de sterilizare. METODE DE AUTOCONTROL A EFICIENEI STERILIZRII Aprecierea calitii curirii instrumentelor: - tergerea acestora cu o compres curat (uscat sau umectat cu alcool etilic 70%) ncrcat pe o pens adecvat. Compresa utilizat trebuie s rmn complet curat. Aprecierea funcionrii aparatelor: - testul cu glucoz i citrat de sodiu pentru controlul sterilizrii la autoclav - testul cu acid benzoic indic temperatura atins la un moment dat i n locul din autoclav n care a fost plasat testul. STERILITATEA - NORME Controlul microbiologic al personalului sanitar Controlul tegumentelor - pn la 40 germeni/mn - nu se admit: cocienteropatogeni, Proteus, Stafilococpatogen, aligermenipatogeni Exudat nazal, faringian Controlul sterilizrii Bacteriologic: Stearotest 120 (suspensielimpedeviolet) - dup sterilizare, incubare la 560C, 24h - citire: - meninut aspectul (culoare, transparen) = sterilizare corect - virajul n galben = sterilizare sub parametrii optimi - virajul n rocat pn la galben = depit temperatura de 1200C Controlul sterilitii materialelor - prin tergere cu un tampon steril mbibat n ap peptonat 1%; - introduse n eprubete (de 180/18mm sau 220/20mm) ce conin 10-15ml mediu 1 (I.C.), respectiv mediu 2 (I.C.). Controlul apei sterile: - nsmnarea direct a 5-10ml ntr-un balon cu gura larg coninnd 20-50ml mediu 1 (I.C.) Aeromicroflora - pentru fiecare ncpere se folosesc dou grupe de cutii Petri cu diametrul de 10cm cuprinznd o plac cu geloz nutritiv 2% i o plac cu geloz-snge 5-10% - expunere: o grup de plci se expune n mijlocul ncperii, la nlimea unei mese; a doua grup se expune ntr-un col al ncperii, la nlimea unei mese (60cm de la podea) - numr necesar de plci: 1 placPetri la 10 m3 aer i nu mai puin de 5 plci ntr-o ncpere - expunerea se face cu deschiderea n jos timp de 5, 10, 15 minute - examinarea probelor: dup termostatare la 370C

19. Aspecte de legislaie n supravegherea i controlul IN

1. Programul naional de supraveghere i control al IN Preocuparea la nivel instituional pentru supravegherea i controlul IN n sistemul sanitar naional a cptat contur prin elaborarea a numeroase acte normative care reglementeaz diferite aspecte legate de controlul IN, ca parte integrant a furnizrii de servicii medicale sigure pentru pacient. 42

Programul naional de supraveghere i control al IN este actualizat n fiecare an prin Ordin al Ministrului Sntii care reglementeaz derularea i finanarea programelor naionale de sntate, mpreun cu o serie de acte legislative care fixeaz cadrul activitilor de control al IN: -Ordinul MSP 916 / 2006 privind supravegherea, prevenirea i controlul IN n unitile sanitare -Ordinul MSP 261 / 2007 privind curarea, dezinfecia i sterilizarea n unitile sanitare -Ordinul MSP 914 / 2006 privind condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un spital n vederea obinerii autorizaiei sanitare de funcionare -Ordinul MSF 219 / 2002 privind gestionarea deeurilor rezultate din activitile medicale alte acte legislative care reglementeaz aspecte legate de condiiile de mediu, sigurana alimentelor, potabilitate apei, eliminarea deeurilor, etc. aparinnd autoritilor sanitare sau altor autoriti /instituii cu competene n reglementarea i controlul acestor domenii. Sunt precizate responsabilitile fiecreia din instituiile / departamentele implicate minister, Institute de Sntate Public, Institutul Cantacuzino, Autoritile de Sntate Public, fiecare unitate sanitar n parte (cu implicarea n principal a SPCIN-ului). Obiectivul general al programului naional de supraveghere i control al IN este creterea calitii serviciilor medicale n unitile sanitare cu paturi prin reducerea riscului pentru IN, iar obiectivul specific estereprezentat destandardizarea metodelor de supraveghere clinico-epidemiologic la nivel naional i implementarea strategiei de control. Au fost stabilii indicatori de performan n scopul evalurii modului de implementare al sistemului: indicatori trimestriali 30.000 cazuri de IN depistate, cu o rat a incidenei la 100 pacieni externai de 3% indicatori anuali Indicatorii propui n depistarea IN nu au fost atini n nici unul din anii anteriori, sistemul de control al IN neputnd fi considerat funcional nc i fiind necesare n continuare eforturi susinute pentru implementarea lui. Ca parte a programului de control al IN se urmrete i aplicarea Precauiunilor Universale n practica de zi cu zi, nsuirea acestora de ctre ntregul personal medical i respectarea lor, acestea incluznd: -utilizarea echipamentului de protecie adecvat, complet, corect -splarea minilor, dat fiind faptul c minile personalului constituie nc principalul mod de vehiculare al agenilor patogeni, iar metode simple, cum ar fi splarea obinuit ( ! nu decontaminarea cu antiseptice sau splarea chirurgical ! ) a minilor reduce cu pn la 50 % flora microbian de pe tegumente -prevenirea accidentelor i a altor tipuri de expunere profesional -atitudinea fa de personalul medical infectat / purttor de ageni patogeni (HIV, VHB, tulpini de MRSA, etc.) -evaluarea riscului pe categorii de locuri de munc i activiti prestate de personalul medico-sanitar n funcie de contactul cu snge i alte produse patologice. Programele de control al IN pe care spitalele ar trebuie s le implementeze sunt parte integrant a metodologiei elaborate de Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor, n vederea acreditrii serviciilor oferite de unitile sanitare din Romnia, dar multe din aceste standarde nu au putut fi deocamdat ndeplinite de multe spitale, din cauza deficienelor anterior amintite insuficiena resursei financiare i umane. 2. Programul de supraveghere i control al IN din unitile santinel Este parte integrant a programului naional de supraveghere i control al IN i are ca obiective: - estimarea incidenei celor mai relevante categorii de IN, n unitile sentinel (considerate cu risc) - cunoaterea evoluiei temporale la nivel regional i naional a epidemiologiei IN i a microorganismelor implicate - depistarea precoce a oricrui caz / focar de IN n scopul reducerii impactului acestora - identificarea factorilor de risc i implementarea unor msuri de reducere / eliminare a efectelor acestora - evaluarea activitii de prevenire i control a IN - contientizarea importanei prevenirii IN de ctre personalul medico-sanitar. Supravegherea se desfoar n seciile de chirurgie, neonatologie i ATI pentru septicemii, infecia plgii chirurgicele superficiale i profunde, toate IN la nou-nscutul ngrijit n seciile de neonatologie i 43

IN asociate cu manevre terapeutice i / sau exploratorii prin intubare respiratorie i cateterism endovascular n ATI. Cazul de IN este infecia contractat n spital i se refer la orice boal infecioas, ce poate fi recunoscut clinic sau microbiologic i pentru care exist dovada epidemiologic a contractrii n timpul spitalizrii. Focarul de IN minim 3 cazuri de IN cauzate de acelai tip de microorganism, care au aprut n aceeai secie i ntr-o perioad de timp egal cu incubaia maxim specific. Populaia inclus toi pacienii spitalizai n secia sentinel, cu peste 2 zile de spitalizare, supravegherea ncetnd n momentul ieirii din secie (transfer, externare, deces). Investigaiile de microbiologie se adreseaz bacteriilor mai frecvent implicate n patogenia IN, date furnizate de supravegherea anterioar. Fluxul informaional i de feedback este constituit din: unitatea sentinel (rol principal SPCIN) autoritile judeene de sntate public institutele regionale de sntate public Institutul Cantacuzino InstitutuldeSntatePublicBucureti Compartimentul epidemiologia bolilor transmisibile i infecii nosocomiale (CEBTIN), cu rol de coordonare tehnic la nivel naional a activitilor n cadrul programului naional de control al IN. Fiele de raportare a cazurilor sunt elaborate n sistem unitar, iar completarea lor se face n conformitate cu ghidul care stabilete i modul de codificare al informaiilor culese, permind astfel compararea datelor la nivel naional. SOLUTII POSIBILE LA PROBLEMA I.N.! Multe dintre msurile de prevenire i control ale IN, inclusiv cele privind igiena minilor, sunt simple, necostisitoare i eficiente, dar responsabilitatea i atitudinea optim a personalului sunt indispensabile. " Aplicarea msurilor de precauie standard, n special a celor mai bune practici privind igiena minilor. " Identificarea principalilor factorilor locali de risc pentru IN. " mbuntirea sistemelor de raportare i supraveghere la nivel naional. " Asigurarea resurselor minimale pentru igien n unitile sanitare i alocare de resurse pentru supravegherea IN la nivel instituional, inclusiv capacitarea laboratoarelor de microbiologie. " Asigurarea mecanismelor de baz privind supravegherea i controlul IN la nivel naional. " mbuntirea educaiei i creterea responsabilitii personalului. " Efectuarea de cercetri pentru a adapta i valida protocoale internaionale de supraveghere la realitatea rilor n curs de dezvoltare. " Efectuarea de cercetri privind implicarea potenial a pacienilor i a aparintorilor n raportatea i controlul IN.

44