Sunteți pe pagina 1din 48

Cuprins

1. MEDIASTINUL ............................................................................................. 5
1.1. 1.2. 1.3.
1.3.1. 1.3.2. 1.3.3.

DELIMITAREA I MPRIREA MEDIASTINULUI ......................... 5 MEDIASTINUL SUPERIOR............................................................................ 5 MEDIASTINUL INFERIOR............................................................................. 6


Mediastinul anterior .................................................................................... 6 Mediastinul mijlociu .................................................................................... 7 Mediastinul posterior .................................................................................. 8

2.2. FAA DIAFRAGMATIC A INIMII ......................................................... 43 2.3. BAZA INIMII ....................................................................................................... 44 2.4. VRFUL INIMII (APEX CORDIS) ............................................................ 44 2.5. MARGINEA DREAPT A INIMII.............................................................. 45 2.6. MARGINEA STNG A INIMII ................................................................ 45 2.7. ANURILE INIMII ......................................................................................... 45 2.8. RAPORTURILE INIMII ................................................................................... 48 NSEMNRI ........................................................................................................................ 50

1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8.


1.8.1. 1.8.2. 1.8.3.

PORIUNEA TORACAL A TRAHEEI .................................................... 9 VENA CAV SUPERIOAR........................................................................ 10 PEDICULUL PULMONAR DREPT ............................................................ 12 PEDICULUL PULMONAR STNG ........................................................... 13 SISTEMUL VENELOR AZYGOS ............................................................... 15
VENA AZYGOS ........................................................................................... 15 VENA HEMIAZYGOS............................................................................... 17 VENA HEMIAZYGOS ACCESORIE .................................................. 18

3. CONFIGURAIA INTERN A INIMII........................ 52


3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. CARACTERELE GENERALE ALE ATRIILOR .................................... 52 CARACTERELE GENERALE ALE VENTRICULILOR .................... 52 SEPTUL CARDIAC ........................................................................................... 54 CONFIGURAIA INTERN A ATRIULUI DREPT ............................ 55 CONFIGURAIA INTERN A ATRIULUI STNG ........................... 56 CONFIGURAIA INTERN A VENTRICULULUI DREPT ............ 57 CONFIGURAIA INTERN A VENTRICULULUI STNG ........... 60 SCHELETUL FIBROS AL INIMII ............................................................... 61 SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR NODAL CARDIAC .................. 62

1.9. VENA CAV INFERIOAR......................................................................... 18 1.10. CANALUL TORACIC .................................................................................. 19 1.11. TRUNCHIUL PULMONAR ....................................................................... 21
1.11.1. 1.11.2. ARTERA PULMONAR DREAPT................................................... 22 ARTERA PULMONAR STNG ...................................................... 22

1.12.
1.12.1. 1.12.2. 1.12.3.

AORTA N TORACE .................................................................................... 23


AORTA ASCENDENT ........................................................................... 23 CROSA AORTEI (ARCUL AORTEI).................................................. 24 AORTA (DESCENDENT) TORACIC .......................................... 26

1.13. ESOFAGUL ...................................................................................................... 29 1.14. NERVUL FRENIC N TORACE ............................................................... 31 1.15. NERVUL VAG N TORACE ..................................................................... 32 1.16. LANUL SIMPATIC LATEROVERTEBRAL TORACAL ............ 34 1.16.1. NERVII SPLANHNICI ............................................................................. 37 NSEMNRI ........................................................................................................................ 40

4. 5. 6. 7. 8. 9.

ARTERA CORONAR STNG ........................................ 65 ARTERA CORONAR DREAPT .................................... 68 VENELE INIMII......................................................................................... 71 LIMFATICELE INIMII .................................................................... 73 INERVAIA INIMII .............................................................................. 73 PERICARDUL ............................................................................................... 75

2. CONFIGURAIA EXTERN A INIMII ...................... 42


2.1. FAA STERNOCOSTAL A INIMII......................................................... 42
1

9.1. PERICARDUL FIBROS ................................................................................... 76 9.2. PERICARDUL SEROS ..................................................................................... 77 9.2.1. SINUSUL TRANSVERS AL PERICARDULUI .................................. 78 NSEMNRI ........................................................................................................................ 81
2

10. PLMNII CONFIGURAIE EXTERN I RAPORTURI .............................................................................................................. 83


10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. FAA MEDIAL A PLMNULUI ...................................................... 83 FAA COSTAL A PLMNULUI ...................................................... 85 VRFUL PLMNULUI ........................................................................... 85 BAZA PLMNULUI ................................................................................. 86 MARGINEA ANTERIOAR A PLMNULUI ............................... 86 SEGMENTELE BRONHOPULMONARE ALE PLMNULUI . 87 DOMUL PLEURAL (CUPULA PLEURAL) .................................... 90

11. 12. 13.

PLEURA ............................................................................................................ 88 MUCHIUL DIAFRAGMA....................................................... 92 BIBLIOGRAFIE SELECTIV ............................................. 96

11.1.

1.Mediastinul
Mediastinul este regiunea median interpleuropulmonar.

inferior = planul anatomic prin unghiul sternal i vertebra T4 superior = planul aperturii superioare a toracelui lateral = plamnul (poriunea suprahilar a feei mediastinale) i pleura mediastinal

1.1. Delimitarea i mprirea mediastinului


DELIMITAREA MEDIASTINULUI anterior = plastronul sternocostal posterior = vertebrele toracale (T1 T12) lateral = faa mediastinal a plmnului i pleura mediastinal inferior = m.diafragma o superior = planul prin apertura superioar a toracelui o o o o
PLASTRONUL STERNOCOSTAL = faa posterioar a sternului (manubriu, corp, proces xifoid), faa endotoracic a primelor 7 cartilaje costale i spaiile intercondrale respective; pe manubriu au origine mm.sternotiroidieni i sternohioidieni, pe corpul sternului se inser mm. transveri toracici.
Unghiul sternal LOUIS este unghiul dintre manubriul sternal i corpul sternului.
Apertura superioar a toracelui e comunicarea toracelui cu gtul i e delimitat de: - manubriul sternal - coastele 1 - vertebra T1

mprirea mediastinului 1. planul anatomic prin unghiul sternal i vertebra T4 mparte mediastinul n 2 etaje: mediastin superior i mediastin inferior. 2. mediastinul inferior e alctuit din: a. mediastin anterior = ntre stern i pericard b. mediastin mijlociu = conine inima nvelit de pericard c. mediastin posterior ntre pericard i coloana vertebral

Coninut 1. plan muscular = mm.sternotiroidieni i sternohioidieni 2. plan timic = timus (la copil) sau grsimea timic WALDEYER (la adult) 3. plan venos = v.brahiocefalic dreapt, v.brahiocefalic stng, v.cav superioar, vv.toracice interne, v.tiroidian inferioar, vv.pericardofrenice, v.intercostal superioar stng. i. v.cav superioar primete pe faa posterioar crosa venei azygos. 4. planul nervos = nn.frenici drept i stng, nn.vagi drept i stng, n.laringeu recurent stng, nn.cardiaci 5. plan arterial = crosa aortei cu cele 3 ramuri ale sale: trunchiul brahiocefalic, a.carotid comun stng i a.subclavie stng 6. plan visceral = trahee i esofag; la stnga traheei urc nervul laringeu recurent stng i la stnga esofagului urc canalul toracic 7. plan retrovisceral = lanurile simpatice toracale ( pe feele laterale ale vertebrelor toracale), vasele intercostale posterioare

1.3. Mediastinul inferior


Localizat inferior de planul anatomic dus prin unghiul Louis i vertebra T4, este alctuit din 3 componente: mediastin anterior, mijlociu i posterior.
1.3.1.MEDIASTINUL ANTERIOR

1.2. Mediastinul superior


Delimitare
anterior o manubriul sternal o art.sternoclaviculare posterior o primele 4 vertebre toracale i discurile intervertebrale
5

Este un compartiment ngust, ntre faa posterioar a plastronului sternocostal i faa anterioar a pericardului fibros.
6

DELIMITARE

ANTERIOR faa posterioar a corpului sternului i procesului xifoid mm.transveri ai toracelui fascia endotoracic POSTERIOR faa anterioar a pericardului fibros LATERAL (DR./STG.) poriunea anterioar a pleurelor mediastinale SUPERIOR lig.sternopericardic superior ce nchide distal loja timic INFERIOR fasciculele sternale i costale anterioare ale m.diafragma, acoperite de membrana frenic (parte a fasciei endotoracice)

Coninut

1. inima i pericardul 2. poriunile intrapericardice ale vaselor mari:

aorta ascendent vv.cave, superioar i inferioar trunchiul pulmonar vv.pulmonare drepte i stngi
3. pachetele vasculonervoase frenice superioare: 4. poriunile centrale mediastinale ale pediculilor pulmonari:

nn.frenici vasele pericardofrenice bronhiile principale aa.pulmonare vv.pulmonare limfaticele pulmonare plexurile pulmonare

Mediastinul anterior este un spaiu ngust care CON}INE: prile moi ale plastronului sternocostal: mm.transveri ai toracelui vasele toracice interne gg.limfatici ai cilor toracice interne ligg.sternopericardice superior (manubriopericardic) i inferior (xifopericardic)
spaiul xifo-freno-pericardic al lui BARBIER conine: esut adipos gg.limfatici supra-retro-xifoidieni ai lui SAPPEY

plexul cardiac este cuprins ntre bifurcaia trunchiului pulmonar i bifurcaia traheei

1.3.3.MEDIASTINUL POSTERIOR

Se ntinde ntre pericardul fibros i coloana vertebral. Inferior se prelungete profund ntre coloana vertebral i poriunea lombar a diafragmei, formnd sinusul vertebrodiafragmatic (spaiul inframediastinal posterior al lui ROSSI). DELIMITARE
ANTERIOR - planul frontal tangent la faa posterioar a pericardului fibros POSTERIOR vertebrele T5 L2 LATERAL (DR./STG.) - pleurele mediastinale SUPERIOR - planul anatomic prin unghiul sternal al lui LOUIS i vertebra T4

recesurile pleurale costomediastinale anterioare drept i stng:

1.3.2.MEDIASTINUL MIJLOCIU

Este compartimentul mediastinal cel mai larg (compartimentul cardiopericardic al mediastinului inferior); conine inima (cel mai voluminos organ mediastinal), nvelit ntr-un dublu sac pericardic. DELIMITARE
ANTERIOR planul frontal tangent la faa anterioar a pericardului fibros POSTERIOR planul frontal tangent la faa posterioar a pericardului fibros; LATERAL (DR./STG.) pleurele mediastinale SUPERIOR planul anatomic prin unghiul sternal al lui LOUIS i vertebra T4 INFERIOR centrul frenic al diafragmei 7

Coninut
planul esofagian a. esofagul legat la faa posterioar a pericardului fibros prin lig. esopericardic al lui TRIEITZ i. ntre esofag i pericard sunt gg.limfatici preesofagieni b. nervii vagi cel stng anterolateral de esofag, cel drept posterolateral de esofag ce formeaz plexul esofagian (esofagul i plexul esofagian coboar n hiatusul esofagian al diafragmei unde din plexul esofagian pornesc trunchiurile vagale: cel anterior format 8

predominant de fibre ale vagului stng, cel posterior cu fibrele vagului drept) c. recesurile preesofagiene ale pleurelor mediastinale dreapt i stng planul azygoaortic a. vena azygos anterior i la dreapta coloanei vertebrale b. aorta descendent toracic anterior i la stnga coloanei vertebrale c. canalul toracic ntre v.azygos i aort d. posterior de esofag trec recesurile retroesofagiene ale pleurelor mediastinale stngi: i. n dreapta recesul interazygoesofagian ii. n stnga recesul interaorticoesofagian cele dou recesuri pleurale sunt unite prin lig.interpleural posterior al lui MOROSOW ce se dispune anterior de canalul toracic planul paravertebral a. venele hemiazygos i hemiazygos accesorie posterior de aorta descendent toracic b. vasele intercostale posterioare c. lanurile simpatice toracale d. nn.splanhnici
cu excepia vv.hemiazygos, celelalte formaiuni sunt acoperite de fascia endotoracic a lui LUSCHKA

Traiect: oblic, n jos i napoi; n mediastin crosa aortei o mpinge cu 1 cm. la dreapta planului sagital. Planul aperturii superioare a toracelui mparte traheea n 2 poriuni: poriunea cervical poriunea toracal n mediastinul superior
Raporturile poriunii toracale

o anterior manubriul sternal, mm.sternotiroidieni, mm. sternohioidieni, loja timic, v.brahiocefalic stg., v.tiroidian inferioar, aorta ascendent, crosa aortei, trunchiul brahiocefalic, v.cav superioar. o la stnga crosa aortei, a.carotid comun stng, a.subclavie stng, canalul toracic, n.laringeu recurent stng, gg.paratraheali stngi. o la dreapta pleura mediastinal dr., crosa v,azygos, n.vag drept, gg.paratraheali drepi. o posterior - esofagul
Bifurcaia traheei are raporturi: inferior = a.pulmonar dr., gg. intertraheobronici, pericardul; anterior = aorta ascendent, v. cav superioar; posterior = esofagul.

1.4. Poriunea toracal a traheei


CONDUCT CE LEAG LARINGELE DE ORIGINEA BRONHIILOR PRINCIPALE.

Aparine cilor respiratorii inferioare.

Limite superior marginea inferioar a vertebrei C6 inferior planul prin unghiul sternal i vertebra T4

1.5. Vena cav superioar


Origine:posterior de art.condrosternal dreapt 1, din vv.brahiocefalice dreapt i stng Traiect:descendent, paralel cu marginea dreapt a sternului
- v.cav superioar are 2 poriuni:
o superioar = extrapericardic, n mediastinul superior inferioar = intrapericardic, n mediastinul mijlociu

Form: tub aplatizat posterior: posterioar = m.traheal, anterioare inele traheale i ligg. intertraheale
2 impresiuni pe faa stng a traheei: una superioar tiroidian produs de lobul stng tiroidian; una inferioar aortic produs de crosa aortei.

Raporturile poriunii extrapericardice:

anterior sternul, cartilajele costale 1 3, timusul / grsimea timic Waldeyer, recesul pleural costomediastinal anterior drept posterior traheea, bronhia dreapt, n.vag drept, gg. traheobronici lateral (dreapta) pleura mediastinal dreapt, plmnul drept faa mediastinal, n.frenic drept, vasele pericardofrenice drepte
10

medial (stnga) aorta ascendent, crosa aortei, trunchiul brahiocefalic

lateral: pericardul pleura mediastinal dreapt

ntre aorta ascendent i v.cav superioar se delimiteaz orificiul drept al sinusului transvers al pericardului (THEILE). Terminaie:
Vena cav superioar se deschide n atriul drept, la nivelul peretelui superior al acestuia.

Afluenii v.cave superioare


Aflueni la origine: - v.brahiocefalic dreapt - v.brahiocefalic stng - fiecare ven brahiocefalic se formeaz napoia art.sternoclaviculare respective, din unirea a 2 vene: v.jugular intern i v.subclavie: o unghiul venos jugulosubclavicular (unghiul lui PIROGOFF) primete: n dreapta ductul limfatic n stnga canalul toracic

V.cav superioar primete pe faa posterioar crosa venei azygos.

Pediculii pulmonari

rdcinile pulmonilor rezult n mediastin prin acumularea elementelor anatomice ce asigur funcia i nutriia pulmonilor. Vor traversa la nivelul feelor mediastinale ale plmnilor hilurile pulmonare (vezi).

1.6. Pediculul pulmonar drept


ALC|TUIRE: o bronhia principal dreapt o a.pulmonar dreapt o v.pulmonar dreapt superioar o v.pulmonar dreapt inferioar RAPORTURI EXTRINSECI
12

Raporturile poriunii intrapericardice:

anterior urechiua dreapt posterior: a.pulmonar dreapt vv.pulmonare drepte medial bulbul aortei i orificiul drept al sinusului transvers al pericardului (THEILE)
11

o o o o

a.bronic dreapt vv.bronice drepte plexul pulmonar drept limfatice

o o ANTERIOR o o o POSTERIOR o SUPERIOR INFERIOR o

pericardul v.cav superioar n.frenic drept vasele pericardofrenice drepte v.azygos n.vag drept o crosa v.azygos lig.pulmonar drept

RAPORTURI INTRINSECI
BRONHIA PRINCIPAL DREAPT A.PULMONAR DREAPT V.PULMONAR DREAPT SUPERIOAR V.PULMONAR DREAPT INFERIOAR VASELE BRONICE DREPTE, PLEXUL PULMONAR POSTERIOR PLEXUL PULMONAR ANTERIOR LIMFATICELE postero-superior de a.pulmonar dreapt antero-inferior de bronhia principal dreapt inferior de a.pulmonar dreapt inferior de bronhia principal dreapt i postero-inferior de v.pulmonar dreapt superioar situate retrobronic posterior de bronhia principal dreapt pe faa anterioar a bronhiei drepte peribronic RAPORTURI EXTRINSECI ANTERIOR:
pericard aorta ascendent n.frenic stng vasele pericardofrenice stngi lig.arterial unete a.pulmonar stng de aort i trece deci anterior de bronhia principal stng aorta descendent n.vag stng esofagul canalul toracic

1.7. Pediculul pulmonar stng


ALC|TUIRE
o o o o bronhia principal stng a.pulmonar stng v.pulmonar stng superioar v.pulmonar stng inferioar o 2 aa.bronice stngi (numrul variaz individual) o vv.bronice stngi o plexul pulmonar stng o limfatice

POSTERIOR

SUPERIOR
- crosa aortei
14

13

- ansa n.laringeu recurent stng realizat pe sub crosa aortei este superior de bronhia principal stng

INFERIOR
- lig.pulmonar stng

RAPORTURI INTRINSECI
BRONHIA PRINCIPAL STNG A.PULMONAR STNG V.PULMONAR STNG SUPERIOAR V.PULMONAR STNG INFERIOAR VASELE BRONICE STNGI, PLEXUL PULMONAR POSTERIOR PLEXUL PULMONAR ANTERIOR LIMFATICELE postero-inferior de a.pulmonar stng antero-superior de bronhia principal stng inferior de a.pulmonar stng i anterior de bronhia principal stng inferior de bronhia principal stng i postero-inferior de v.pulmonar stng superioar retrobronic posterior de bronhia principal stng pe faa anterioar a bronhiei stngi peribronic

o situat napoia esofagului i recesului pleural interazygoesofagian, urc apoi pe dinapoia pediculului pulmonar drept o urc pe dinaintea: aa.intercostale posterioare drepte lanului simpatic drept art.costovertebrale drepte o raport medial cu canalul toracic ce o desparte de aorta descendent o raport lateral cu pleura mediastinal dreapt i poriunea retro-hilar a feei mediastinale a plmnului drept pe care produce anul venei azygos - la nivelul vertebrei T4 se ndreapt anterior, formnd o cros crosa venei azygos: o trece pe deasupra pediculului puilmonar drept (bronhia principal dreapt) o raport medial cu traheea, esofagul i n.vag drept o raport lateral cu: n.frenic drept vasele pericardofrenice drepte poriunea suprahilar a feei mediastinale a plmnului drept pe care produce anul crosei v.azygos
o uneori crosa v.azygos ptrunde n parenchimul pulmonar, trgnd dup sine un mezou pleural, i separnd din parenchim lobul venei azygos (lob supranumerar)

1.8. Sistemul venelor azygos


Este alctuit din vene ce dreneaz peretele toracic i viscere toracice: - pe latura dreapt a coloanei vertebrale toracale v.azygos - pe latura stng a coloanei vertebrale toracale: o v.hemiazygos o v.hemiazygos accesorie
1.8.1.VENA AZYGOS Origine: se formeaz din vv.lombar ascendent dreapt i subcostal Aflueni

pleura mediastinal dreapt

dreapt, dup ce v.lombar ascendent a traversat pilierul diafragmatic de acea parte. Traiect i raporturi:
- traiect ascendent pe latura stng a coloanei vertebrale toracale: o n mediastinul posterior
15

aflueni la origine: vv.lombar ascendent dreapt i sub-costal dreapt; vv.hemiazygos i hemiazygos accesorie la nivelul vertebrei T8 trec pe dinaintea coloanei vertebrale i se vars n v.azygos vv.esofagiene vv.pericardice vv.mediastinale vv.bronice drepte vv.intercostale posterioare drepte 4 11 v.intercostal superioar dreapt dreneaz la rndul ei vv.intercostale drepte 2 - 3
16

- raporturi laterale cu: o plmnul stng o pleura stng Afluenii v.hemiazygos: 1. afluenii la origine: vv.lombar ascendent stng i subcostal stng; 2. vv.intercostale posterioare stngi 9 11 3. vv.esofagiene 4. vv.diafragmatice superioare 5. vv.pericardice 6. vv.bronice stngi Origine: se formeaz din vv.intercostale posterioare stngi 2 7, pe latura stng a vertebrelor toracale. Traiect i raporturi: o traiect descendent pe latura stng a coloanei vertebrale: posterior de aorta descendent toracic anterior de lanul simpatic stng medial de plmnul i pleura stngi o la nivelul vertebrei T8 se ndreapt spre dreapta, pe dinaintea coloanei vertebrale, i se vars n vena azygos, separat sau printr-un colector venos comun format cu v. hemiazygos Aflueni: aflueni la origine: vv.intercostale posterioare stngi 2 8 vv.bronice stngi vv.esofagiene vv.pericardice vv.mediastinale

1.8.3.VENA HEMIAZYGOS ACCESORIE

1.8.2.VENA HEMIAZYGOS
Origine: din vv.lombar ascendent stng i subcostal stng. Traiect i raporturi: - urc n mediastinul posterior, napoia aortei descendente toracice, pe latura stng a coloanei vertebrale - la nivelul vertebrei T8 se ndreapt spre dreapta, pe dinaintea coloanei vertebrale, vrsndu-se n vena azygos - raporturi posterioare cu: o art.costovertebrale o lanul simpatic stng o aa.intercostale posterioare stngi 17

1.9. Vena cav inferioar


V.cav inferioar dreneaz membrele inferioare i cavitatea abdominopelvin; din abdomen urc n mediastin prin m.diafragma.
Intr n mediastinul mijlociu:

printr-un orificiu din centrul frenic al diafragmei la nivelul vertebrelor T8/T9; la dreapta v.cave inferioare sau printr-un orificiu separat, trece n.frenic drept deasupra diafragmei, v.cav inferioar intr n pericard i se deschide la nivelul peretelui inferior al atriului drept: o orificiul atrial este acoperit pe dinainte de valvula venei cave inferioare (valvula lui EUSTACHIO)
18

Raporturi: lateral plmnul drept, pleura dreapt medial fundul de sac HALLER (sinusul oblic al pericardului)

1.10. Canalul toracic


Canalul toracic este cel mai mare vas colector limfatic al organismului. Are o lungime de 38 45 cm. i se ntinde de la nivelul vertebrei L2 pn la rdcina gtului. ncepe n abdomen printr-o dilataie numit cisterna chyli, situat anterior de corpul vertebrei L2. Intr n mediastin prin hiatusul aortic al diafragmei i urc n mediastinul posterior, ntre aorta descendent toracic i vena azygos.
posterior vine n raport cu: o coloana vertebral o aa.intercostale posterioare drepte anterior are raporturi: o pericardul o esofagul o recesul interazygoesofagian i (MOROSOW)

lig.interpleural

posterior

La nivelul vertebrei T5 se nclin spre stnga i intr n mediastinul superior: urc napoia crosei aortei i poriunii intratoracice a a.subclavii stngi situat ntre marginea stng a esofagului i pleura stng o raport medial cu n.laringeu recurent stng Strbate apertura superioar a toracelui, trecnd la gt: - formeaz un arc, mai sus de clavicul - trece pe dinaintea: o a.subclavii o m.scalen anterior - la gt are raporturi anterioare cu: o a.carotid comun stng o n.vag stng o v.jugular intern stng Canalul toracic se vars n unghiul jugulosubclavicular (PIROGOFF) stng.
19

Teritoriul drenat de canalul toracic:

Mediastin posterior. 1.esofagul; 2.a 4-a a.intercostal; 3.crosa v.azzygos; 4.a.bronic dr.; 5.v.azygos; 6.rr.bronice ale vagului dr.; 7.n.vag drept (posterior de marginea dreapt a esofagului); 8.recesul pleural interazygoesofagian; 9.lig.lui Morosow; 10.a.subclavie stg.; 11.n.vag stg.; 12.canalul toracic; 13.lig.interaorticoesofagian; 14.impresiunea cardiac a plmnului stg.; 15.trunchiul vagal posterior; 16.v.cav inferioar.

membrele inferioare peretele cavitii abdominopelvine viscerele abdominopelvine peretele hemitoracic stng viscerele hemitoracelui stng 1/2 stng a gtului 1/2 stng a capului membrul superior stng
20

napoia pediculului arterial al inimii se gsete sinusul transvers al pericardului seros (sinusul lui THEILE) Lateral (la stnga), trunchiul pulmonar vine n raport: prin intermediul pericardului cu n.frenic stng i vasele pericardofrenice stngi prin intermediul pericardului i pleurei mediastinale cu poriunea prehilar a feei mediastinale a plmnului stng Anterior, are raporturi, prin intermediul pericardului, cu: pleura stng marginea anterioar a plmnului stng plastronul sternocostal Bifurcaia trunchiului pulmonar are raport cu plexul cardiac. n concavitatea crosei aortei, la nivelul vertebrei T5, trunchiul pulmonar se mparte n aa.pulmonare dreapt i stng.

1.11.1.

ARTERA PULMONAR DREAPT

1.11. Trunchiul pulmonar


Pornete din ventriculul drept al inimii, continund infundibulul cu care comunic prin orificiul pulmonar:
o acest orificiu este nchis de 3 valvule semilunare sau sigmoide pulmonare: una anterioar i 2 posterioare dreapt i stng

Infundibulul i trunchiul pulmonar la origine se dispun pe dinaintea poriunii iniiale a aortei; ulterior, trunchiul pulmonar se aeaz la stnga aortei ascendente, cu un traiect oblic, n sus i posterior. Trunchiul pulmonar este intrapericardic: cu aorta ascendent alctuiete pediculul arterial al inimii ce este nvelit ntr-o teac comun format de pericardul seros
21

Se ndreapt spre dreapta, pe dinapoia aortei ascendente i venei cave superioare. Are traiect extrapericardic, pe deasupra sinusului transvers al pericardului (sinusul lui THEILE), inferior de bifurcaia traheei i anterior de esofag. n apropierea hilului pulmonar drept se aeaz antero-inferior de bronhia principal dreapt i superior de vena pulmonar dreapt superioar: ia parte la formarea pediculului pulmonar drept care este nvelit ntr-un manon pleural ce se prelungete inferior de pedicul cu ligamentul pulmonar drept (lig.triunghiular al lui WALDEYER). anterior are raporturi cu v.cav superioar, n.frenic drept i vasele pericardofrenice drepte posterior are raporturi cu v.azygos i n.vag drept superior de pediculul pulmonar drept are traiect crosa venei azygos. la nivelul hilului pulmonar drept se mparte ntr-un ram superior i unul inferior: o ramul superior se distribuie lobului superior o ramul inferior pentru lobii mijlociu i inferior

1.11.2.

ARTERA PULMONAR STNG


22

Mai scurt dect cea dreapt, a.pulmonar stng se ndreapt spre hilul pulmonar stng:

n sus este unit de crosa aortei prin lig.arterial (vestigiul canalului arterial al lui BOTALLO de la ft). Posterior de lig.arterial, pe sub crosa aortei i superior de pediculul pulmonar stng se formeaz ansa nervului laringeu recurent stng.
La nivelul hilului pulmonar stng, a.pulmonar stng se mparte n 2 ramuri, pentru fiecare din cei 2 lobi: superior i inferior ai plmnului stng.

pe dinaintea esofagului, a aortei descendente i a n.vag stng fa de bronhia stng trece succesiv: o antero-inferior o anterior o antero-superior pe dinapoia n.frenic stng i a vaselor pericardofrenice stngi superior de v.pulmonar stng superioar

1.12. Aorta n torace origine


1. din camera superioar (de ejecie) a ventriculului stng 2. orificiul aortic este nchis de 3 valvule semilunare (sigmoide) = una posterioar i 2 anterioare (stng i dreapt) are 3 poriuni: aorta ascendent = n mediastinul mijlociu, intrapericardic crosa aortei = extrapericardic, n mediastinul superior (T4), pe deasupra pediculului pulmonar stng, oblic posterior i spre stnga aorta descendent toracic = coboar n mediastinul posterior, anterior - stnga de coloana vertebral i se continu n abdomen trecnd prin hiatusul aortic al diafragmei, cu aorta abdominal

intrapericardic (are teac pericardic seroas comun aortei ascendente i trunchiului pulmonar) anterior, la origine, are infundibulul ventriculului drept (conul arterial) i trunchiul pulmonar posterior o sinusul transvers al pericardului o atriul stng o a.pulmonar dreapt o plexul cardiac profund n dreapta o urechiua dreapt o atriul drept o v.cav superioar n stnga trunchiul pulmonar (elementele pediculului arterial al inimii se spiralizeaz unul n jurul celuilalt) partea prehilar a feei mediastinale a plmnului stng pleura mediastinal stng

Ramurile aortei ascendente = arterele coronare stng i dreapt care pleac de la nivelul sinusurilor aortice Valsalva anterioare (respectiv, stng i drept) (aa.coronare sunt irigate n diastol).

Definiie: crosa aortei este acea parte a aortei toracice ce se


gsete n mediastinul superior i nconjur pediculul pulmonar stng; este segmentul aortic cuprins ntre aorta ascendent i aorta descendent.

1.12.2.

CROSA AORTEI (ARCUL AORTEI)

traiect n torace

Limite

1. proximal - originea trunchiului brahiocefalic 2. distal - inseria pe aort a lig.arterial

ntre originea a.subclavii stngi i inseria lig. arterial, n perioada fetal, este istmul aortei care, ulterior, se va dilata persistena lui determin STENOZA (sau COARCTAIA) AORTEI

1.12.1.
Limite

AORTA ASCENDENT

o de la orificiul aortic al ventriculului stng o pn la originea trunchiului brahiocefalic > la nivelul sigmoidelor aortice lumenul aortic este mai larg = aceast poriune a aortei se numete bulbul aortei

Curburi - crosa aortei are 2 concaviti: una medial, n raport cu traheea i esofagul i una inferioar n raport cu pediculul pulmonar stng

Raporturi mediale
o o o o traheea gg.limfatici juxtatraheali esofagul n.laringeu recurent stng
24

Raporturi
23

o canalul toracic o a 4-a vertebr toracal

o plexul cardiac superficial cu gg.Wrisberg

Raporturi laterale
o o o o o poriunea suprahilar a feei mediastinale a plmnului stng pleura mediastinal stng n.frenic stng n.vag stng nn.cardiaci simpatici i rr.cardiace vagale pentru plexul cardiac superficial bifurcaia trunchiului pulmonar lig.arterial bronhia stng a.pulmonar stng a.pulmonar dreapt n.laringeu recurent stng
25

1.12.3.
Limite

AORTA (DESCENDENT) TORACIC

Continu crosa aortei de la nivelul feei laterale stngi a vertebrei T4 pn la T12 unde traverseaz hiatusul aortic al diafragmei

Raporturi inferioare
o o o o o o

26

o nervul vag stng o pericardul i baza inimii o pleura mediastinal stng ce formeaz recesul inter-aorticoesofagian o m.diafragma n stnga o pleura mediastinal stng o poriunea retrohilar a feei mediastinale a plmnului stng n dreapta o canalul toracic o vena azygos o gg.limfatici mediastinali posteriori situai juxtaaortic i periesofagian Ramuri parietale
rr.mediastinale rr.diafragmatice superioare o pleac din poriunea inferioar a aortei toracale o pentru faa superioar a diafragmei aa.intercostale posterioare > 9 perechi (stg/dr) > la ultimele 9 spa]ii intercostale o (primele 2 spa]ii intercostale primesc aa.intercostale din trunchiul
costocervical al a.subclavii) o trec posterior de lan]ul simpatic spre spa]iul intercostal respectiv unde formeaz\ m\nunchi cu v.[i n.intercostal o cele de partea dreapt\ sunt mai lungi [i trec anterior de coloana vertebral\ [i posterior de esofag

Raporturi

posterior o capetele coastelor o unghiul costovertebral stng o vertebrele toracale (4 - 12) o lanul simpatic toracal stng o nn.splanhnici stngi o vv.hemiazygos anterior o pediculul pulmonar stng o esofagul
27

aa.subcostale - traiect inferior de coastele 12

Ramuri viscerale rr.pericardice rr.esofagiene aa.bronice - realizeaz vascularizaia nutritiv a plmnilor traiect posterior de bronhia respectiv, n alctuirea pediculului pulmonar
28

vascularizeaz pericard esofag arborele bronic gg.bronhopulmonari

1.13. Esofagul Origine: continu faringele de la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid al laringelui (situat la nivelul vertebrei C6)
Configuraie exterioar: tub aplatizat antero-posterior are 3 strmtori: o cricoidian la nivelul cartilajului cricoid laringian o bronhoaortic la nivelul crosei aortei i bronhiei principale stngi la nivelul acestei strmtori se opresc frecvent corpii strini esofagieni o diafragmatic la nivelul hiatusului esofagian al diafragmei Traiect: o o o o o descendent, cu 2 curburi: una convex la stnga, la nivelul vertebrei T4 una convex la dreapta, la nivelul vertebrei T7 are 3 poriuni: cervical toracic abdominal (subdiafragmatic)

crosa venei azygos n.vag drept gg. laterotraheali drepi anterior: traheea n.laringeu recurent stg. v.brahiocefalic stg. a.carotid comun stg. gg.mediastinali anteriori crosa aortei posterior: coloana vertebral m.lung al gtului lama prevertebral a fasciei cervicale la stnga: a.subclavie stg. canalul toracic pleura mediastinal stg. faa mediastinal a plmnului stg.

Raporturi n mediastinul posterior


pericardul baza inimii sinusul oblic al pericardului anterior bronhia principal stg. gg.limfatici intertraheobronici coloana vertebral canalul toracic aorta descendent toracic aa.intercostale posterioare drepte vv.azygos i hemiazygos posterior recesul pleural interaorticoesofagian recesul pleural interazygoesofagian lig.interpleural posterior al lui MOROSOW o pleura mediastinal o faa mediastinal a plmnului lateral o nn.vagi n.vag stng coboar anterolateral de esofag, n.vag drept posterolateral
30

Raporturile esofagului toracic (de la nivelul vertebrei T2 la nivelul vertebrei T10 unde strbate hiatusul esofagian al diafragmei)
Raporturi n mediastinul superior
la dreapta: pleura mediastinal dreapt faa mediastinal a plmnului drept
29

o cei 2 nn.vagi formeaz plexul esofagian care nsoete esofagul, la nivelul vertebrei T10, n hiatusul esofagian al diafragmei; o din plexul esofagian pornesc trunchiurile vagale, anterior i posterior

3/ ramuri frenicoabdominale > pentru: poriunea central a m.diafragma poriunea periferic a


diafragmei este inervat de ultimele 7 perechi de nervi intercostali

1.14. Nervul frenic n torace


ram profund al plexului cervical (C3 C5) nerv mixt nervul motor al poriunii centrale a diafragmei La nivelul aperturii superioare a toracelui ncrucieaz pe dinainte a.toracic intern i coboar n mediastin: iniial n mediastinul superior ulterior n mediastinul mijlociu NERVUL FRENIC DREPT, mai scurt dect cel stng, trece: o la dreapta v.brahiocefalice drepte i v.cave superioare o lateral de crosa v.azygos o n raport cu poriunea prehilar a feei mediastinale a plmnului drept, prin intermediul pleurei mediastinale o nsoit de vasele pericardofrenice drepte o anterior de pediculul pulmonar drept o ntre pleura dreapt i pericardul la nivelul atriului drept o la dreapta v.cave inferioare

pleura diafragmatic pericardul diafragmatic peritoneul diafragmatic 4/ ramuri celiace > pentru plexul celiac prin care trec la pancreas i cile biliare - de aceea n patologia lor durerile iradiaz la baza gtului prin frenicul drept la lig.falciform al ficatului lig.coronar al ficatului v.cav inferioar

1.15. Nervul vag n torace


n dreapta nervul vag trece: - peste artera subclavie dreapt, la baza gtului - ntre a.subclavie dreapt i v.brahiocefalic dreapt - coboar pe latura traheei: o posterior de v.cav superioar o medial de crosa v.azygos o n raport lateral cu: pleura mediastinal dreapt poriunea suprahilar a feei mediastinale a plmnului drept - coboar posterior de pediculul pulmonar drept unde se mparte n ramuri divergente la plexul pulmonar posterior; dintre acestea, inferior, dou trunchiuri coboar la nivelul esofagului i formeaz, cu ramuri din vagul stng, plexul esofagian inferior, aceste ramuri sunt colectate ntr-un trunchi vagal posterior care nsoete pe faa posterioar esofagul i trece cu acesta prin hiatusul esofagian al diafragmei n abdomen n stnga, nervul vag stng: - intr n mediastin ntre a.carotid comun stng i a.subclavie stng, napoia v.brahiocefalice stngi
32

NERVUL FRENIC STNG trece:


lateral de crosa aortei (la acest nivel ncrucieaz superficial vagul drept de care rmne desprit prin v.intercostal superioar stng) anterior de pediculul pulmonar stng, nsoit de vasele pericardofrenice stngi lateral de trunchiul pulmonar, n raport, prin intermediul pleurei mediastinale stngi cu poriunea prehilar a feei mediastinale a plmnului stng ntre pleura mediastinal stng i pericardul ventriculului stng se ndreapt antero-inferior i abordeaz diafragma la nivelul vrfului inimii RAMURILE NERVULUI FRENIC 1/ ramuri pericardice 2/ ramuri pleurale (la pleura mediastinal)
31

- coboar lateral de crosa aortei: o profund de n.frenic stng o desprit de n.frenic stng prin v.intercostal superioar stng - coboar posterior de pediculul pulmonar stng: o pe faa anterioar a aortei descendente toracice o la acest nivel trimite ramuri ce formeaz plexul pulmonar posterior - fibrele vagale trec de la nivelul plexului pulmonar stng pe faa anterioar a esofagului, unde particip la alctuirea plexului esofagian: o la nivelul hiatusului esofagian al diafragmei ia natere trunchiul vagal anterior ce coboar n abdomen coninnd majoritatea fibrelor vagale stngi
Ramurile pe care le trimite nervul vag n mediastin: 1. n stnga n.laringeu recurent stng pleac din vagul stng la nivelul crosei aortei: a. face ans ocolind inferior crosa aortei b. ansa recurentului stng se gsete i. posterior de lig.arterial ii. superior de bronhia stng iii. superior de a.pulmonar stng c. din ansa recurentului stng pleac rr. cardiace toracice, mai ales la partea profund a plexului cardiac d. apoi, recurentul stng urc lateral de trahee i anterior de marginea stng a esofagului, ascuns napoia a.carotide comune stngi 2. rr.cardiace toracice la plexul cardiac 3. rr.bronice anterioare la plexul pulmonar anterior 4. rr.bronice posterioare la plexul pulmonar posterior 5. rr.esofagiene la plexul esofagian
33

1.16. Lanul simpatic laterovertebral toracal

1. format din 12 ganglioni para(latero)vertebrali, unii prin fibre interganglionare


ganglionul simpatic T1 poate fuziona cu ganglionul simpatic cervical inferior i s formeze astfel ganglionul stelat (gg. cervico-toracic = THOMA IONESCU-NEUBAUER ce ocup foseta supra-retropleural SEBILEAU - THOMA IONESCU a domului pleural)
34

2. raporturi
a/ n dreapta are anterior - pleura dreapt are antero-medial - vena azygos are posterior: o articulaiile costovertebrale o capetele coastelor mnunchiurile vasculonervoase intercostale posterioare are lateral - spaiile intercostale b/ n stnga are anterior o aorta descendent toracic o pleura stng are antero-medial - vv.hemiazygos are posterior o art.costovertebrale o capetele coastelor o mnunchiurile vasculonervoase intercostale posterioare are lateral - spaiile intercostale

- aceste fibre trec napoi, din gg.paravertebral n n.spinal; trec mai departe pe calea rr.n.spinal, n teritoriul acestuia, la > mm.netezi ai vaselor de snge > glandele sudoripare > mm.erectori ai firului de pr

R A M U R I a/ fiecare gg.paravertebral este unit de n.spinal corespunztor prin ramuri comunicante albe i cenuii RAMURA COMUNICANT ALB - format din fibre nervoase mielinizate >> fibre simpatice preganglionare, de la neuronii simpatici din mduva spinrii
- fibrele preganglionare din rr.comunicante gg.paravertebral; aici se comport diferit: albe merg la

unele fac sinapsa cu neuronul postganglionar n gg.paravertebral corespunztor unele trec n ali gg.paravertebrali (supraiaceni sau subiaceni) i fac sinapsa cu neuronii postganglionari alte fibre trec fr sinaps prin gg.paravertebrali; ies din lanul simpatic i se grupeaz n nervii splanhnici

RAMURA COMUNICANT CENUIE - format din fibre nemielinizate >> fibre postganglionare, de la neuronii din gg.paravertebral
35

b/ RAMURILE SUPERIOARE ALE LANULUI SIMPATIC TORACAL o trec la vase i viscere din torace
36

o o

pleac din primii 5-6 gg.simpatici toracali sunt 2 grupe: rr.vasculare pentru mm.netezi din: v.azygos, aort i vasele intercostale posterioare, canalul toracic rr.viscerale pentru mm.netezi de la nivelul esofagului traheei bronhiilor plmnilor inimii

mai evident n dreapta poate prezenta naintea ramificrii sale un ganglion pe traiect numit ganglionul splanhnic al lui Lobstein alimentnd ganglionul celiac compune cu acesta i cu ramura celiac respectiv a trunchiului vagal posterior o ans nervoas, constant n dreapta unde se numete ansa lui Wrisberg dar inconstant n stnga unde se numete ansa Leignel Lavastine

c/ RAMURILE VISCERALE INFERIOARE ALE LANULUI SIMPATIC TORACAL > se unesc i formeaz nervii splanhnici; aceti nervi trec n abdomen i se termin n plexurile nervoase prevertebrale; nervii splanhnici conin fibre preganglionare care fac sinapsa n ganglionii prevertebrali > au fibre preganglionare din gg. T6 - T12

1.16.1. Nervii splanhnici


a/ conin fibre simpatice preganglionare care trec la gg.prevertebrali din abdomen pentru inervaia viscerelor abdominale; distribuia via
plexul celiac la viscerele abdominale recomand aceti nervi ca de altfel i plexul celiac pentru anestezie/rezecie n situaia durerii cronice din cancerele pancreasului.

NERVUL SPLANHNIC MARE se formeaz din ramurile ganglionilor T6 - T9 i cuprinde fibre simpatice preganglionare care au traversat fr a face sinaps lanul simpatic toracal; va distribui aceste fibre ganglionilor prevertebrali i glandei suprarenale iar ganglionii alimentai vor trimite fibre postganglionare n principal via plexuri periarteriale traverseaz un interstiiu al stlpului diafragmatic i ajuns subdiafragmatic, profund de glanda suprarenal, se desparte n ramuri destinate plexului celiac, ganglionului celiac, plexului celiac i glandei suprarenale;
37

NERVUL SPLANHNIC MIC - se formeaz din ramurile gg.T10 - T11; - situat posterior de n.splanhnic mare trece n abdomen printre fibrele stlpului diafragmatic; - d ramuri la: ganglionul celiac, plexul celiac, ganglionii mezenterici superiori, plexul mezenteric superior, ganglionul aorticorenal i plexul renal NERVUL SPLANHNIC IMUS (inferior) o inconstant, provine atunci cnd este prezent din ganglionul T12 o trece printre fibrele lombare ale m.diafragma
38

ajunge la plexul renal i gg.aorticorenal

nsemnri

Se descrie i un nerv splanhnic accesor (Souza Pereira) care, atunci cnd apare, pornete din gg.T12, la fel ca n.splahnic imus.

39

40

2.CONFIGURAIA EXTERN A INIMII INIMA = piramid triunghiular care prezint:

faa sternocostal (orientat anterior, superior i spre stnga) faa diafragmatic (orientat inferior) faa pulmonar sau marginea stng baza inimii (orientat posterior, superior i spre dreapta) vrful inimii (apex cordis) orientat anterior, inferior i spre stnga marginea dreapt, ascuit, a inimii

2.1. Faa sternocostal a inimii


1/ ARE 3 PORIUNI: - o poriune superioar, atrial: o alctuit de faa superioar a atriului drept i faa superioar a atriului stng o cele 2 atrii sunt separate de anul interatrial anterior o fiecare atriu trimite o evaginare numit urechiu: urechiua dreapt este mai mare, triunghiular i ajunge cu vrful la aort; posterior de ea este orificiul de vrsare a v.cave superioare n atriul drept urechiua stng este mai mic i se gsete pe latura trunchiului pulmonar - o poriune mijlocie, vascular: n contrapant, ce corespunde orificiilor aortic i pulmonar - o poriune inferioar, ventricular: o format predominant (2/3) de ventriculul drept o n partea stng e format de ventriculul stng o ventriculul drept are o camer de ejecie sau arterial ce se numete infundibul sau con arterial i se continu cu trunchiul pulmonar o ntre ventriculul drept i cel stng se gsete anul interventricular anterior ce conine vasele interventriculare anterioare

41

42

traiectul .I.V.A. > de la poriunea stng a anului coronar la marginea dreapt a inimii (la nivelul incizurii vrfului inimii)
2/ ANURILE FEEI STERNOCOSTALE A INIMII ANUL INTERATRIAL ANTERIOR ANUL INTERVENTRICULAR ANTERIOR - separ atriile - la nivelul poriunii atriale -

3. segmentul ventricular prezint, ntre ventriculul drept i cel stng, anul interventricular posterior ce conine : o v.medie a inimii o a.interventricular posterioar 4. faa diafragmatic a inimii este aezat pe centrul frenic al diafragmei prin intermediul cruia vine n raport cu: o fornixul stomacului
o datorit raportului transdiafragmatic cu stomacul, n cursul aerogastriei ce provoac distensia stomacului pot apare tulburri de ritm cardiac (sindromul gastrocardiac transdiafragmatic)

separ ventriculii la nivelul poriunii ventriculare conine vasele interventriculare anterioare la limita dintre atrii i ventriculi ntrerupt de aort i trunchiul pulmonar n stnga conine: o a.coronar stng ANUL o a.circumflex ATRIOVENTRICULAR o v.mare a inimii - n dreapta conine a.coronar dreapt ce e ncruciat la acest nivel de vv.cardiace anterioare

o faa superioar a ficatului

2.3. Baza inimii


1. patrulater, privete posterior, superior i spre dreapta 2. alctuit de atrii (drept i stng), separate prin anul interatrial posterior 3. la dreapta anului interatrial posterior este poriunea sinusal a atriului drept (desprit de urechiua dreapt prin anul terminal al lui His); la extremitile superioar i inferioar ale poriunii sinusale se deschid respectiv vena cav superioar i vena cav inferioar 4. faa posterioar a atriului stng prezint orificiile venelor pulmonare ntre orificiile vv.pulmonare stngi i cele ale vv.pulmonare drepte atriul stng prezint anul esofagian; posterior de acesta, ntre atriu i esofag, pericardul formeaz fundul de sac al lui HALLER pe faa posterioar a atriului stng coboar v.oblic a atriului stng (Marshall) i se vars n sinusul coronar 5. prin intermediul pericardului baza inimii corespunde: vertebrelor cardiace Giacomini (T5 T8), esofagului i aortei descendente toracice

Faa sternocostal a inimii are raporturi, prin intermediul pericardului, cu:


o o o o o o o corpul sternului mm.transveri toracici vasele toracice interne recesurile pleurale costomediastinale anterioare cartilajele costale III VI stngi timusul / grsimea timic WALDEYER gg.limfatici supraretroxifoidieni SAPPEY

2.2. Faa diafragmatic a inimii


1. ALCTUIRE : o segment ventricular ventriculii drept (3/4) i stng (1/4) o segment atrial feele inferioare ale atriilor drept i stng 2. ntre cele dou segmente ale feei diafragmatice se gsete poriunea posterioar a anului coronar ce conine: o n partea stng v.mare a inimii, sinusul coronar i a.circumflex a inimii o n partea dreapt a.coronar dreapt
43

2.4. Vrful inimii (apex cordis)


Vrful inimii este rotunjit i neted. Orientat anterior, inferior i spre stnga el este format de ctre ventriculul stng i prezint la nivelul marginii drepte incizura apical (incisura apicis cordis) traversat : - fie de a.apexian posterioar - fie de a.apexian anterioar

Este n raport, prin intermediul pericardului, pleurei (recesul costomediastinal anterior stng) i marginii anterioare a plmnului
44

stng, cu peretele toracic, ntr-un punct situat n spaiul V intercostal stng, la 8 9 cm. de linia median, la nivelul liniei medioclaviculare stngi (spaiul IV intercostal la copil i spaiul VI intercostal la btrni). n timpul sistolei vrful inimii lovete peretele toracic iar loviturile sale ritmice constituie ocul apexian care, la indivizii slabi, poate fi apreciat prin palpare.

n dreapta conine a.coronar dreapt i v.mic a inimii posterior conine sinusul coronar partea lui posterioar aparine feei diafragmatice a inimii

2.5. Marginea dreapt a inimii


1. alctuit de atriul drept i ventriculul drept segmentul atrial este vertical i se ntinde de la orificiul v.cave superioare la orificiul v.cave inferioare segmentul ventricular este orizontal i se ntinde de la orificiul v.cave inferioare la vrful inimii; acest segment desparte faa sternocostal de faa diafragmatic i este intersectat de incizura vrfului inimii (incisura apicis cordis) ctre care converg anurile interventriculare anterior i posterior incisura apicis cordis poate fi traversat de a.interventricular anterioar ce se continu cu a.apexian posterioar 2. peste marginea dreapt, n anul coronar, trece a.coronar dreapt

2.6. Marginea stng a inimii


alctuit de atriul stng i ventriculul stng se mai numete fa pulmonar a inimii i las o amprent adnc pe faa mediastinal a plmnului stng numit patul inimii peste ea, n anul coronar, trece artera circumflex a inimii nsoit de vena mare a inimii: peste faa pulmonar a inimii coboar frecvent prima ramur diagonal a V.S. provenit din A.I.V.A.

2.7. anurile inimii


la suprafaa inimii arat limita dintre camerele inimii pe faa sternocostal este ntrerupt de aort i anul artera pulmonar atrioventricular n stnga conine: a.coronar stg., a.circumflex sau coronar i vena mare a inimii
45

anul interatrial anterior anul interatrial posterior

- pe faa sternocostal a inimii, ntre atriul drept i cel stng - la baza inimii, ntre atriul drept i cel stng
46

anul interventricular anterior

- pe faa sternocostal a inimii a. trece de la partea stng a anului coronar la marginea dreapt a inimii (incizura vrfului inimii) b. conine artera i vena interventricular anterioar (v.mare a inimii)

2.8. Raporturile inimii


Inima este situat n torace, n mediastinul mijlociu, ntre cele dou regiuni pleuropulmonare, napoia plastronului sternocostal i deasupra m.diafragma. O treime din inim este la dreapta planului median i dou treimi la stnga planului median. Inima este nvelit ntr-un dublu sac pericardic, fibroseros. Deci, raporturile inimii se realizeaz prin intermediul pericardului. pielea esutul subcutanat glanda mamar stng m.pectoral mare stng plastronul sternocostal (stern, cartilaje costale, spaii intercondrale, muchi intercostali, pachete vasculonervoase intercostale) mm.transveri ai toracelui vasele toracice interne timusul / grsimea timic recesurile pleurale costomediastinale anterioare marginile anterioare ale plmnilor esofagul nervii vagi gg.limfatici periesofagieni ligg.esopericardice ligg.vertebropericardice recesurile pleurale preesofagiene i retroesofagiene aorta descendent toracic canalul toracic v.azygos i vv.hemiazygos lanurile simpatice toracale vertebrele cardiace (T5 T8) - marginea dreapt plmnul i pleura dreapt - marginea stng plmnul i pleura stng, n.frenic stng i vasele pericardofrenice stngi - cu plastronul sternocostal, la nivelul celui de-al 548

RAPORTURILE FEEI STERNOCOSTALE A INIMII

RAPORTURILE BAZEI INIMII

anul interventricular posterior

- pe faa diafragmatic a inimii; merge de la anul coronar la marginea dreapt a inimii - conine a.interventricular posterioar i vena medie a inimii
47

RAPORTURILE MARGINILOR INIMII RAPORTURILE

VRFULUI INIMII

lea spaiu intercostal stng

nsemnri

RAPORTURILE - prin intermediul m.diafragma, cu ficatul i fundul FEEI stomacului DIAFRAGMATICE

49

50

3.CONFIGURAIA INTERN A INIMII


3.1. Caracterele generale ale atriilor
1.

2.

3.

o o

o o o o

camerele receptoare ale inimii primesc sngele adus la inim prin vene: la atriul stng sosesc vv.pulmonare la atriul drept sosesc venele cave (i sinusul coronar) SITUAIE - sunt situate postero-superior de ventriculi, napoia pediculului arterial al inimii (aorta ascendent + trunchiul pulmonar): atriul drept este atriul anterior atriul stng este atriul posterior MORFOLOGIE: au perei mai subiri dect cei ventriculari au orificii multiple: atriul drept prezint: orificiile vv.cave (sup.i inf.), orificiul urechiuei drepte, orificiul atrioventricular drept atriul stng prezint: orificiile vv. pulmonare, orificiul urechiuei stngi, orificiul atrioventricular stng orificiile atrioventriculare sunt nchise prin cuspide (2 n stnga, 3 n dreapta) au volumul mai mic fa de cel ventricular prezint evaginri URECHIUELE ce reprezint rezerve de volum pentru umplerea diastolic au form ovoidal / cuboidal > fiecare atriu prezint cte 6 perei prezint coloane musculare atriale MM.PECTINAI

3.2. Caracterele generale ale ventriculilor


1. situaie: antero-inferior de atrii ventriculul drept este anterior, cu axul orientat spre stnga i superior
51 52

2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

ventriculul stng este posterior, cu axul orientat spre dreapta i superior funcie: sunt camerele propulsoare de snge ale inimii pereii ventriculari sunt mai groi ca ai atriilor iar cei ai ventriculului stng mai groi ca cei ai ventriculului drept volum mai mare ca cel ventricular ventriculii au orificii puine: orificiul atrioventricular, nchis prin cuspide: - n dreapta valva atrioventricular dreapt este valva tricuspid - n stnga valva bicuspid sau mitral orificiul arterial (aortic/pulmonar) nchis de valve semilunare sau sigmoide, n cuib de rndunic fiecare ventricul are 2 camere: camera de recepie sau venoas distal de orificiul atrioventricular camera de ejecie sau arterial proximal de orificiul arterial: - la nivelul V.D. = form conic = conul arterial (LUSCHKA) sau infundibulul (WOLFF) - la nivelul V.S. = form cilindric = canalul arterial (MARC SEE) forma ventriculilor > piramid triunghiular ce prezint: o baz la nivelul orificiilor atrioventricular i arterial un vrf ce prezint la interior trabecule crnoase perei crora le sunt anexai mm.papilari pereii ventriculari prezint coloane musculare: TRABECULE CRNOASE coloane musculare de ordinul 3
(ataate pe toat lungimea lor la peretele ventricular) i de ordinul 2 (ataate prin capete la peretele ventricular) la vrful ventriculilor trabeculele crnoase se ntrees i realizeaz zona cavernoas ventricular

- de la vrful m.papilar pornesc cordaje tendinoase ce se inser pe


cuspidele valvei atrioventriculare >> deci mpiedic refluxul sngelui n atriu n timpul sistolei ventriculare

3.3. Septul cardiac


Septul cardiac este peretele ce separ camerele drepte de cele stngi ale inimii. Este alctuit din: septul interatrial = desparte atriul drept de atriul stng septul interventricular = desparte cei doi ventriculi 3. septul atrioventricular = scurt, desparte atriul drept de ventriculul stng i reprezint extremitatea posterioar a septului interventricular membranos. SEPTUL INTERATRIAL desparte atriile iar la suprafaa inimii corespunde anurilor interatriale: 1. anul interatrial anterior (la nivelul feei sternocostale a inimii) 2. anul interatrial posterior (la nivelul bazei inimii) Formeaz peretele posterior al atriului drept i la acest nivel prezint: o fosa oval n viaa fetal la acest nivel este orificiul interatrial al lui BOTALLO (gaura oval, persistena sa dup natere reprezint DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL ce se manifest clinic prin maladia albastr) o limbul fosei ovale (inelul lui VIEUSSENS) Septul interatrial formeaz de asemenea peretele anterior al atriului stng unde prezint: valvula gurii ovale (plica semilunar) foseta preseptal plica arcuat SEPTUL INTERVENTRICULAR are form triunghiular, cu baza la atrii i vrful la incizura vrfului inimii (incisura apicis cordis, incizura apical); desparte ventriculul drept de cel stng are 2 poriuni: o membranoas dispus postero-superior, pn la nivelul marginii aderente a cuspidei septale a tricuspidei o muscular formeaz 9/10 antero-inferioare ale septului interventricular o are structur membranoas i e acoperit pe ambele fee de endocard
1. 2.

MUCHI PAPILARI (pilierii ventriculari) coloane musculare de ordinul 1:


- baza m.papilar este fixat la peretele ventricular
53

54

3.4. Configuraia intern a atriului drept


Atriul drept primete sngele venos al marii circulaii prin cele 2 vene cave: superioar i inferioar. De asemenea primete cea mai mare parte a sngelui venos al inimii, pe calea sistemului sinusului coronar. Este situat anterior fa de atriul stng i are form cuboidal, cu 6 perei: superior, inferior, medial, lateral, anterior, posterior.
PERETELE SUPERIOR

PERETELE LATERAL

Prezint orificiul venei cave superioare. Prezint orificiul venei cave inferioare; acest orificiu este acoperit parial, pe dinainte, de valvula venei cave inferioare (valvula lui EUSTACHIO)
De la extremitatea medial a valvulei lui EUSTACHIO pornete o band subendocardic conjunctiv numit tendonul lui TODARO; acesta ridic endocardul supraiacent formnd banda sinusal.
PERETELE ANTERIOR

PERETELE MEDIAL

postero-superioar a septului interventricular membranos 1. este neted, cuprins ntre orificiile venelor cave; poate prezenta tuberculul intervenos al lui LOWER, ce are rolul de a dirija sngele venos ctre centrul cavitii atriale. 2. limita dintre pereii lateral i anterior este marcat de creasta terminal a lui HIS: o la nivelul ei au origine mm.pectinai o la suprafaa inimii acestei creste i corespunde anul terminal al lui HIS 1. prezint mm.pectinai ai atriului drept ce au originea pe creasta terminal; 2. n unghiul antero-superior al atriului drept se gsete orificiul urechiuei drepte; aceasta reprezint o evaginare a cavitii atriale i conine de asemenea muchi pectinai o prezint orificiul atrioventricular drept ce este nchis de valva atrio-

PERETELE INFERIOR

PERETELE POSTERIOR

Antero-medial de orificiul v.cave inferioare este orificiul sinusului coronar, acoperit pe dinainte de valvula sinusului coronar a lui THEBESIUS. ntre banda sinusal, valvula lui THEBESIUS i cuspida septal a tricuspidei se delimiteaz triunghiul lui KOCH unde, sub endocard, se gsete nodul atrioventricular ASCHOFF TAWARA. Este alctuit de: 1. septul interatrial ce prezint: fosa oval (la nivelul ei, n viaa fetal, se gsete orificiul interatrial al lui BOTALLO foramen ovale) limbul fosei ovale (inelul lui VIEUSSENS) situat superior de fosa oval 2. septul atrioventricular ce desparte atriul drept de ventriculul stng i reprezint poriunea
55

ventricular dreapt sau tricuspid

pereii atriului drept prezint orificiile vv.mici ale inimii (THEBESIUS)

3.5. Configuraia intern a atriului stng


Atriul stng este o cavitate de forma unui sac alungit transversal ce primete sngele oxigenat prin cele 4 vene pulmonare i l propulseaz n marea circulaie.

Prezint 6 perei, cu orientare similar celor ai atriului drept. ngust, ia parte la delimitarea sinusului lui THEILE n mic msur ia parte la alctuirea feei diafragmatice a inimii PERETELE INFERIOR vine n raport cu fundul de sac al lui HALLER
PERETELE SUPERIOR
56

PERETELE MEDIAL

PERETELE LATERAL

PERETELE ANTERIOR

PERETELE POSTERIOR PERETELE SUPERIOR PERETELE INFERIOR

prezint orificiile vv.pulmonare drepte, superioar i inferioar prezint 2 orificii: o orificiul urechiuei stngi o orificiul atrioventricular stng nchis de valva mitral ce este compus de o cuspid mare (anterioar) i o cuspid mic (posterioar) 1. format de faa stng a septului interatrial care prezint n dreptul fosei ovale a A.D. o depresiune 2. superior de aceast depresiune este o cut endocardic numit VALVULA GURII OVALE (plica semilunar PARCHAPPE) 3. anterior de plica semilunar este foseta preseptal 1. delimiteaz fundul de sac al lui HALLER 2. prezint orificiile vv.pulmonare stngi, superioar i inferioar are raport cu sinusul transvers al pericardului are raport cu sinusul oblic al pericardului

3.

fiecare cuspid prezint 2 fee: axial i parietal i 2 margini: aderent i liber: o pe feele parietale ale cuspidelor se inser cordajele tendinoase ale mm.papilari ai V.D.; acestea mpiedic reflexia cuspidelor ctre atriu n timpul sistolei ventriculare ORIFICIUL PULMONAR comunicarea infundibulului cu trunchiul pulmonar, situat anterior de orificiul aortic este nchis prin 3 valvule sigmoide pulmonare, dispuse n cuib de rndunic: o una anterioar o 2 posterioare, dreapt i stng fiecare valvul sigmoid pulmonar prezint: 2 fee: axial i parietal (ultima e concav i delimiteaz cu peretele arterial sinusul pulmonar VALSALVA) 2 margini: aderent la inelul fibros orificial liber, la nivelul creia se gsesc: o nodulul fibros MORGAGNI o lunulele valvulei sigmoide

1. 2.

3.

PEREII VENTRICULULUI DREPT


Ventriculul drept are 3 perei: peretele anterior corespunde feei sternocostale a inimii peretele inferior corespunde feei diafragmatice a inimii peretele septal format de septul interventricular, cu cele dou poriuni ale sale (membranoas i muscular) La nivelul pereilor ventriculari i vrfului V.D., dar nu i la nivelul infundibulului, se gsesc coloane musculare ventriculare: o TRABECULE CRNOASE o MUCHI PAPILARI: o m.papilar anterior o m.papilar inferior, uneori dublu sau triplu o mm.papilari septali de talie mic mm.papilari sunt ataai prin baze la pereii ventriculari iar de la captul liber trimit cordaje
58

3.6. Configuraia intern a ventriculului drept


Ventriculul drept este o cavitate de form piramidal, ce prezint: baz, situat postero-superior, vrf i 3 perei (anterior, inferior i medial sau septal).

BAZA VENTRICULULUI DREPT


Prezint orificiile atrioventricular drept i pulmonar:
1. 2.

ORIFICIUL ATRIOVENTRICULAR DREPT: comunicarea camerelor drepte ale inimii nchis de valva tricuspid, ce e alctuit din: o cuspida anterioar cea mai mare o cuspida inferioar o cuspida septal cea mai mic
57

tendinoase ce se prind pe feele parietale ale cuspidelor valvei atrioventriculare La nivelul septului interventricular trabecula septomarginal se continu cu CREASTA SUPRAVENTRICULAR (pintenele lui WOLFF): 1. pintenele marcheaz limita dintre cele 2 camere ale ventriculului drept: o camera de recepie (camera venoas) o camera de ejecie (infundibulul sau conul arterial) 2. la nivelul pintenelui lui Wolff are originea m.papilar al conului arterial (m.lui LUSCHKA), de talie mic, ce trimite cordajele tendinoase la cuspidele septal i inferioar.

3.7. Configuraia intern a ventriculului stng


Are forma unui con turtit transversal i prezint deci: 2 perei, o baz i un vrf.
PERETELE o corespunde feei sternocostale a cordului i septului ANTEROinterventricular MEDIAL o are ataat m.papilar anterior al V.S. PERETELE INFEROLATERAL

ntre baza m.papilar anterior i septul interventricular trece TRABECULA SEPTOMARGINAL (moderator band, bandeleta ansiform) >> are rolul de a mpiedica distensia exagerat a ventriculului drept n cursul umplerii diastolice ventriculare i conine ramura dreapt a fasciculului atrioventricular al lui HIS.

o corespunde feei pulmonare i feei diafragmatice a cordului; o la nivelul su se prinde m.papilar posterior (inferior) al V.S. Prezint: 1. orificiul atrioventricular stng: nchis de valva bicuspid sau mitral alctuit din: o cuspida anterioar (mare) o cuspida posterioar (mic) o pe extremitile laterale ale celor 2 cuspide sosesc cordajele tendinoase ale m.papilar anterior iar pe extremitile mediale ale celor 2 cuspide sosesc cordajele tendinoase ale m.papilar posterior (inferior) 2. orificiul aortic nchis de valvulele sigmoide aortice: BAZA V.S. dreapt, stng i posterioar: o fiecare sigmoid aortic prezint 2 fee (axial, n raport cu fluxul de snge i parietal ce delimiteaz cu peretele aortic un spaiu de forma unui cuib de rndunic, numit sinus aortic VALSALVA) i 2 margini (aderent = fixat la inelul fibros aortic i liber = ce prezint nodulul aortic ARANTIUS i, pe laturile acestuia, 2 lunule) o la nivelul sinusurilor aortice drept i stng au origine aa.coronare - corespunde vrfului inimii i are un aspect areolar VRFUL datorit trabeculelor musculare ce se intersecteaz la acest V.S. nivel n ochiuri strnse (zona cavernoas)

Ventriculul stng are 2 camere: 1. de recepie venoas distal de orificiul mitral

59

60

2.

de ejecie arterial proximal de orificiul aortic aceast camer este superomedial de camera de recepie iar ctre orificiul aortic se ngusteaz formnd canalul arterial MARC SEE.

TRIGONUL FIBROS STNG

unete inelul aortic de cel atrioventricular stng

3.8. Scheletul fibros al inimii


Este alctuit din inele i trigonuri fibroase dispuse la nivelul septului atrioventricular. Scheletul fibros al inimii mai cuprinde i: tendonul lui TODARO din peretele atrial drept partea membranoas a septului interventricular INELELE FIBROASE (LOWER) inelele fibroase 1. circumscriu orificiile atrioventriculare atrioventricula 2. pe cel drept se inser valva tricuspid 3. pe cel stng se inser valva bicuspid (mitral) re 1. mai mici, la nivelul orificiilor aortic i pulmonar 2. pe marginile lor se inser valvulele semilunare sau sigmoide: o sigmoidele aortice (posterioar, stng, dreapt) o sigmoidele pulmonare (anterioar, inelele fibroase dreapt, stng) arteriale 3. inelul aortic este n acelai plan cu cele atrioventriculare dar cel pulmonar este anterosuperior de cel aortic 4. ntre faa posterioar a inelului pulmonar i latura dreapt a inelului aortic trece o band conjunctiv numit TENDONUL CONULUI PULMONAR TRIGONURILE FIBROASE o dispus ntre inelele atrioventriculare i cel aortic o triunghiular, cu baza anterior i spre TRIGONUL dreapta i vrful spre inelul atrioventricular FIBROS DREPT stng o este traversat de fasciculul atrioventricular al lui HIS
61

din fiecare trigon fibros pleac dou benzi fibroase = FILA CORONARIA ce ntresc inelele atrioventriculare
SCHELETUL FIBROS AL INIMII 1.inelul fibros pulmonar (valvulele sigmoide pulmonare anterioar, stng, dreapt); 2.tendonul conului pulmonar; 3.inelul fibros aortic (valvulele sigmoide aortice stng, dreapt, posterioar); 4.trigonul fibros drept; 5.fila coronaria; 6.inelul atrioventricular drept (cuspidele anterioar, inferioar i septal); 7.inelul atrioventricular stng (cuspida mare a mitralei sau cuspida anterioar i cuspida mic sau posterioar); 8.trigonul fibros stng.

3.9. Sistemul excitoconductor nodal cardiac


Reprezint sistemul de comand cardiac i este compus din esut miocardic embrionar sau esut nodal. Acest esut are capacitatea de a genera impulsuri contractile automate i de a le conduce la miocardul ventricular, determinnd contracia ritmic a acestuia. Fibrele musculare de tip embrionar se condenseaz n zone specifice formnd noduri i fascicule sau rmne diseminat n masa miocardic sub form de reele.

Componentele sistemului excitoconductor sunt:


nodul sinoatrial (sinusal, KEITH-FLACK) nodul atrioventricular (ASCHOFF TAWARA) fasciculul atrioventricular (HIS) reeaua ventricular (PURKINJE)
62

o un segment superior subepicardic, lng orificiul V.C.S., descris de TAUSSIG o un segment inferior, subendocardic, ce corespunde crestei terminale este pacemakerul cardiac fiziologic ce determin ritmul sinusal al inimii
Conducerea stimulului de la nodul sinusal la cel atrioventricular se realizeaz n dou modaliti: 1. conducere difuz i lent, prin masa miocardului atrial 2. conducere rapid, prin tracturi internodale: a. anterior BACHMANN b. mijlociu - WENCKEBACH c. posterior - THORELL

Nodul atrioventricular: este situat subendocardic la nivelul peretelui posterior al atriului drept, n triunghiul lui KOCH, subendocardic, cu 2 poriuni: o nodul lui ZAHN la nivelul septului interatrial, aproape de orificiul sinusului coronar o capul fasciculului atrioventricular situat la nivelul septului atrioventricular Fasciculul atrioventricular: pornete din nodul atrioventricular traverseaz trigonul fibros drept i se dispune pe faa dreapt a septului interventricular membranos n contact cu poriunea muscular a septului interventricular se mparte n dou ramuri, destinate fiecruia dintre cei 2 ventriculi: o ramura dreapt ia calea trabeculei septomarginale spre baza m.papilar anterior al V.D. o ramura stng coboar pe faa stng a septului interventricular muscular unde se mparte la rndul su ntr-o ramur anterioar i una posterioar Reeaua ventricular rezult prin ramificarea subendocardic a ramurilor fasciculului atrioventricular
64

Nodul sinusal: situat n peretele posterior al atriului drept, lng orificiul venei cave superioare are 2 segmente:
63

fiecare ventricul are o reea proprie ce se distribuie ntregului miocard ventricular

4.ARTERA CORONAR STNG


ORIGINE:
n bulbul aortic, la nivelul unui orificiu n peretele extern al sinusului Valsalva stng ram colateral al aortei ascendente, destinat n principal vascularizaiei inimii stngi

TRAIECT I RAPORTURI: traiect subepicardic, n partea stng a anului coronar, inclus n esut adipos subepicardic trece printre trunchiul pulmonar i urechiua stng i dup un traiect de 1 1,5 cm. se termin prin 2 ramuri: o a.interventricular anterioar (a.descendent anterioar) o a.circumflex a inimii o frecvent se trifurc, a 3-a ramur fiind a.marginal stng (Criniceanu) RAMURILE A.CORONARE STNGI A.INTERVENTRICULAR ANTERIOAR A.CIRCUMFLEX A INIMII ARTERA INTERVENTRICULAR ANTERIOAR coboar la stnga infundibulului traiect descendent pe faa sternocostal a inimii, subepicardic, n anul interventricular anterior, nsoit de v.intrerventricular anterioar (v.mare a inimii) poate, pe poriuni, fi dispus intramural (n masa miocardic, acoperit de puni de miocard; punile de miocard pot produce sindroame ischemice n teritoriul arterial)
65

Ramuri colaterale: rr.diagonale stngi pentru peretele anterior al V.S. o prima, mai lung, se mai numete r.lateral a a.interventriculare anterioare rr.paraseptale drepte pentru ventriculul drept (o band a peretelui anterior al V.D., n vecintatea anului interventricular anterior) o prima a.paraseptal dr. se numete a.conului arterial sau a.grsoas a lui VIEUSSENS; trece peste conul
a.pulmonare i se anastomozeaz cu un ram din a.coronar dreapt formnd inelul arterial al lui VIEUSSENS
66

rr.septale anterioare 7- 14 ramuri ce trec n grosimea septului interventricular > pentru 2/3 anterioare ale septului intreventricular o prima r.septal anterioar, foarte voluminoas, a fost denumit a.coronar intern o a 2-a r.septal anterioar prezint importan prin teritoriul vascularizat: m.papilar anterior al V.D. trabecula septomarginal r.dreapt a fasciculului atrioventricular al lui HIS Poriunea terminal a A.I.V.A.: 1. fie nu ajunge la incizura vrfului inimii 2. fie se termin la nivelul incizurii vrfului inimii lund numele de a.apical 3. fie, n 40% din cazuri, continu n incizura vrfului inimii trecnd n anul interventricular posterior unde se poate anastomoza cu a.interventricular posterioar: a. n aceast variant poriunea terminal ia numele de arter apexian posterioar ARTERA CIRCUMFLEX are traiect n partea stng a anului coronar, nsoit de v.mare a inimii trece inferior de urechiua stng, peste faa pulmonar a inimii Ramuri colaterale: vascularizeaz atriul i ventriculul stng rr.ascendente atriale stngi o a.atrial stng anterioar

o a.lui Kugel (marea arter anastomotic atrial), anastomozat cu aa.nodurilor sinoatrial i atrioventricular o a.atrial a marginii stngi o aa.atriale stngi posterioare rr.descendente ventriculare stngi o rr.descendente ventriculare anterioare o a.marginal stng descris de CRINICEANU coboar peste faa pulmonar pn aproape de vrful inimii; irig aceast fa, o parte din faa diafragmatic a V.S., m.papilar anterior i uneori m.papilar inferior al V.S.. o rr.descendente ventriculare posterioare

5.ARTERA CORONAR DREAPT


ORIGINE: n bulbul aortic - sinusul Valsalva drept ram colateral al aortei ascendente, destinat n principal vascularizaiei inimii drepte i esutului nodal TRAIECT I RAPORTURI: 1. traiect subepicardic, n partea dreapt a anului coronar, n esut adipos subepicardic o trece ntre trunchiul pulmonar i urechiua dreapt o apoi trece inferior de urechiua dreapt > la acest nivel pe deasupra ei trec vv.cardiace anterioare Galien o trece peste marginea dreapt a inimii i continu n segmentul al anului coronar, la nivelul feei diafragmatice a inimii, unde poate fi nsoit de v.mic a inimii o se continu n anul interventricular posterior ca a. interventricular posterioar RAMURILE A.CORONARE DREPTE aa.atriale ascendente destinate atriului drept

67

68

o a.atrial dreapt anterioar urc spre flancul stng al orificiului V.C.S. i irig; atriul drept urechiua dreapt septul interatrial nodul sinoatrial nodul atrioventricular o a.atrial a marginii drepte o a.atrial dreapt posterioar aa.ventriculare descendente pentru ventriculul drept: o a.infundibular dreapt formeaz la nivelul conului arterei pulmonare inelul arterial al lui VIEUSSENS prin anastomoz cu un ram din a.interventricular anterioar o rr.ventriculare drepte anterioare o a.marginal dreapt o rr.ventriculare drepte inferioare din cotul coronarei drepte, nainte de a se continua cu a.interventricular posterioar pleac a.retroventricular stng ce irig faa diafragmatic a V.S. a.interventricular posterioar ram terminal, cu traiect pe faa diafragmatic a inimii, n anul interventricular posterior, avnd raport cu v.medie a inimii: uneori poate nconjura marginea dreapt a inimii, n incizura apical, trecnd n anul interventricular anterior cu numele de a.apexian anterioar o trimite 3 categorii de ramuri: rr.ventriculare drepte inferioare, pentru: peretele inferior al V.D. m.papilar inferior al V.D. rr.paraseptale stngi inferioare, pentru: peretele inferior al V.S. m.papilar inferior al V.S. rr.septale inferioare la 1/3 postero-inferioar a septului interventricular, nodul atrioventricular,
69

fasciculul atrioventricular fasciculului lui HIS

HIS

r.stng

prima septal inferioar este A.NODULUI ATRIOVENTRICULAR

70

6.VENELE INIMII
Majoritatea venelor inimii sunt aflueni ai sinusului coronar. n afara sistemului venos coronarian ce asigur circulaia venoas superficial, inima mai dispune de un sistem venos profund, intraparietal, reprezentat de vv.cardiace minime; acestea, fr s apar la suprafa, se deschid direct n cavitile inimii.

SISTEMUL VENOS CORONARIAN Este alctuit din: sinusul coronar afluenii sinusului coronar SINUSUL CORONAR
1. 2. 3.

dispus transversal n anul coronar, ntre atriul stng i ventriculul stng


la extremitatea stng prezint valvula lui VIEUSSENS care l delimiteaz de v.mare a inimii

extremitatea dreapt se deschide n atriul drept prin orificiul sinusului coronar; acest orificiu este prevzut cu valvula sinusului coronar a lui THEBESIUS

AFLUENII SINUSULUI CORONAR 1. urc n anul interventricular anterior, cu A.I.V.A., cu numele de ven interventricular anterioar 2. se continu n anul coronar nsoind a.circumflex a inimii: v.mare a inimii o peste faa pulmonar a inimii o pe faa diafragmatic a inimii 3. se deschide n extremitatea stng a sinusului coronar (la nivelul valvulei lui VIEUSSENS) 4. dreneaz pereii anteriori ai V.D. i V.S., septul interventricular, marginea stng a inimii vena lui MARSHALL coboar pe peretele posterior al A.S., la v.oblic a sinusul coronar atriului stng este vestigiul v.cave superioare stngi din viaa fetal
v.posterioar a ventriculului stng v.medie a inimii
71

o urc pe faa inferioar a V.S. spre sinusul coronar sau v.interventricular posterioar urc n anul interventricular posterior, pe lng a.interventricular posterioar i se termin n sinusul coronar
72

v.mic a inimii

sau v.dreapt a inimii n anul coronar, n raport cu a.coronar dreapt primete vena marginal dreapt poate fi suplinit pe faa sternocostal a inimii prin vv.cardiace anterioare ale lui GALIEN ce dreneaz peretele V.D. direct n atriul drept

aferene simpatice laterovertebral:

nn.cardiaci

din

lanul

simpatic

n.cardiac cervical superior din gg.simpatic cervical superior n.cardiac cervical mijlociu din gg.simpatic cervical mijlociu n.cardiac cervical inferior din gg.simpatic cervical inferior nn.cardiaci toracali din primii 4-5 gg.simpatici toracali

aferene parasimpatice:
rr.cardiace cervicale superioare din gg.inferior al n.vag (X); rr.cardiace cervicale inferioare originea la baza gtului, fie din n.X, fie, n dreapta, din n.laringeu recurent drept; rr.cardiace toracale originea n mediastinul superior, fie din n.vag fie, n stnga, din n.laringeu recurent stng

Vv.cardiace minime ale lui THEBESIUS


iau natere n grosimea miocardului n loc s se ndrepte spre epicard pentru a deveni superficiale ele se ndreapt spre cavitile inimii n care se deschid prin mici orificii numite foraminule (foramina venarum minimarum)

7.LIMFATICELE INIMII
Drenajul limfatic al inimii este asigurat de 3 reele limfatice: o reeaua subendocardic, bine dezvoltat la nivelul ventriculilor i aparatului valvular o reeaua intramiocardic o reeaua subepicardic a lui SAPPEY, mai evident la nivelul vrfului i feei pulmonare a inimii Colectoarele limfatice cardiace dreneaz n: gg.mediastinali anteriori (n principal inima dreapt) gg.intertraheobronici (n principal inima stng)

PLEXUL CARDIAC are 2 componente: anterioar sau superficial sau arterial posterioar sau profund sau venoas PLEXUL CARDIAC SUPERFICIAL primete aferenele vagosimpatice superioare: rr.cardiace cervicale superioare vagale, dreapt i stng n.cardiac cervical superior simpatic stng este situat inferior de crosa aortei, n spaiul patrulater al lui WRISBERG, delimitat:
superior crosa aortei inferior bifurcaia trunchiului pulmonar la dreapta aorta ascendent la stnga lig.arterial al lui BOTALLO

8.INERVAIA INIMII
Este dubl: intrinsec = reprezentat de sistemul excitoconductor nodal extrinsec = realizat de fibre nervoase vegetative, simpatice i parasimpatice, cu rolul de a modifica dup nevoie activitatea automat a inimii i calibrul vaselor coronare

prezint gg.cardiac al lui WRISBERG; acesta este un ganglion de tip prevertebral n care fac sinaps fibrele preganglionare cardiace cervicale, se poate gsi n poziie nalt, cervical. PLEXUL CARDIAC PROFUND este situat profund de crosa aortei i v.cav superioar, ntre bifurcaia traheei i bifurcaia trunchiului pulmonar primete aferenele vagosimpatice inferioare pentru plexul cardiac
74

INERVAIA EXTRINSEC A INIMII Este asigurat de plexul cardiac, cu aferenele i eferenele acestuia: AFERENELE PLEXULUI CARDIAC
73

EFERENELE PLEXULUI CARDIAC se realizeaz prin plexuri pericoronariene: din plexul cardiac superficial plexul a.coronare drepte, distribuit n principal inimii drept din plexul cardiac profund plexul a.coronare stngi, ctre inima stng Eferenele plexului cardiac sunt: rr.vasculare rr.atriale rr.ventriculare Din punct de vedere funcional, nervii inimii sunt: o cardioacceleratori o cardiomoderatori o vasomotori o senzitivi INERVAIA SISTEMULUI NODAL CARDIAC - nodul sinoatrial inervat simpatic i parasimpatic de nervii cardiaci drepi - nodul atrioventricular inervat simpatic i parasimpatic de nervii cardiaci stngi - fasciculul His i reeaua Purkinje au numai inervaie simpatic

nchide un spaiu virtual numit cavitate pericardic ce conine o lam fin de lichid pericardic. Cavitatea pericardic poate deveni real prin acumularea de colecii patologice.

Pericardul are un rol important n dinamica inimii. Pe de o parte el fixeaz organul n torace iar pe de alt parte permite alunecarea sa n cadrul micrilor legate de revoluia cardiac.

9.1. Pericardul fibros


- sac fibros cu baza la diafragma i vrful superior - prezint o baz, un vrf i 4 fee (2 laterale, una anterioar, una posterioar) - nvelete inima i vasele mari de la baza inimii i are profund pericardul seros Mijloacele de fixare ale pericardului fibros (ligamentele pericardului) ligg.sternopericardice
o lig.sternopericardic superior sau manubriopericardic (LANNELONGUE) formeaz limita inferioar a lojei timice o lig.sternopericardic inferior sau xifopericardic delimiteaz spaiul xifo-freno-pericardic al lui BARBIER

ligg.frenopericardice unesc baza pericardului de centrul frenic al diafragmei: ligg.vertebropericardice BERAUD continu n mediastin lamele sagitale ale fasciei cervicale ligg.accesorii (ligg.visceropericardice):
o lig.traheo-bronho-pericardic o lig.tiropericardic o lig.esofagopericardic al lui TREITZ o lig.frenopericardic anterior o ligg.frenopericardice laterale, stng i drept:

9.PERICARDUL
GENERALITI

Inima i originea sau terminaia vaselor mari care pleac sau sosesc la aceasta sunt nvelite de un sac fibroseros. Acesta prezint o poriune extern superficial de constituie fibroas numit pericard fibros i o poriune intern profund de natur seroas pericardul seros. Pericardul seros la rndul lui este constituit dintr-o foi parietal mulat pe faa profund a pericardului fibros i dintr-o foi visceral numit i epicard care tapeteaz suprafaa inimii. Cele dou foie se continu una cu cealalt de-a lungul unor linii de reflexie. ntre cele dou foie se
75

RAPORTURILE PERICARDULUI FIBROS vrful baza faa anterioar


- are raporturi cu: crosa aortei, n.laringeu recurent stng, bifurcaia traheei, gg.limfatici intertraheobronici - de form triunghiular, ader la diafragma prin intermediul creia are raporturi cu viscere subdiafragmatice : lobul stng al ficatului, fundul stomacului sternul cartilajele costale
76

faa posterioar

feele laterale

spaiile intercondrale muchii intercostali muchii transveri ai toracelui vasele toracice interne recesurile pleurale costomediastinale anterioare marginile anterioare ale plmnilor ligg.sternopericardice esofagul nervii vagi lig.esofagopericardic ligg.vertebropericardice recesurile pleurale mediastinale (preesofagiene i retroesofagiene) lig.interpleural posterior MOROSOW aorta descendent toracic canalul toracic vena azygos i venele hemiazygos lanurile simpatice toracale vertebrele cardiace GIACOMINI (T5-T8) nn.frenici vasele pericardofrenice pleurele mediastinale feele mediastinale ale plmnilor

9.2.1.

Sinusul transvers al pericardului

Definiie: este un tunel al pericardului seros, situat ntre pediculul arterial al inimii i (atrii + pediculul venos al inimii); este dependin a cavitii pericardice cu care comunic prin orificiile de la extremiti.
1. 2.

pediculul arterial e format de aorta ascendent i trunchiul pulmonar i are un manon seros pediculul venos are de asemenea o teac seroas i are 2 pri: o stng vv.pulmonare stngi o dreapt vv.cave i vv.pulmonare drepte

9.2. Pericardul seros


- dublu sac seros, alctuit dintr-o foi visceral i una parietal : o cea visceral ader la suprafaa inimii ; se numete i epicard o cea parietal ader la faa profund a pericardului fibros - ntre foiele seroase se formeaz un spaiu virtual cavitatea pericardic plin cu lichid pericardic - cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul unor linii de reflexie ce se realizeaz n jurul pediculilor vasculari ai cordului - prin reflexia foielor pericardului seros se formeaz : o un tunel seros ntre pediculii arterial i venos ai cordului, numit sinusul transvers al pericardului (sinusul lui THEILE) o invaginri n deget de mnu ale pericardului seros ntre elementele pediculilor vasculari ai cordului, numite recesurile pericardului seros
77

Delimitare: 1. anterior pediculul arterial al inimii: o aorta ascendent o trunchiul pulmonar 2. posterior feele superioare ale atriilor stng i drept 3. superior a.pulmonar dreapt 4. inferior unghiul diedru dintre atrii i pediculul arterial Extremitatea sa dreapt o formeaz recesul inter-cavo-aortic. Sinusul transvers al pericardului (sinusul lui THEILE) comunic prin 2 orificii cu cavitatea pericardic:
78

ORIFICIUL DREPT AL SINUSULUI TRANSVERS AL PERICARDULUI delimitare: la stnga aorta ascendent la dreapta v.cav superioar inferior atriul drept, urechiua dreapt superior pericardul ce trece ntre aorta ascendent i v.cav superioar

RECESURILE PERICARDULUI SEROS


la nivelul pediculului arterial al inimii la nivelul pediculului venos stng al inimii la nivelul pediculului venos drept al inimii - ntre bifurcaia trunchiului pulmonar i aort recesul a.pulmonare - postero-lateral de originea trunchiului brahiocefalic recesul aortic - recesul pulmonar stng ntre a.pulmonar stng i v.pulmonar stng superioar - recesul interpulmonar stng ntre vv.pulmonare stngi - foseta retrocav Allison ntre V.C.S., v.pulmonar dreapt superioar i a.pulmonar dreapt - recesul interpulmonar drept ntre vv.pulmonare drepte - recesul dintre v.pulmonar dreapt inferioar i V.C.I.

SINUSUL OBLIC AL PERICARDULUI (fundul de sac al lui HALLER)


Delimitare: 1/ anterior faa posterioar a atriului ntre pediculii stng, acoperit de epicard; 2/ posterior venoi stng i pericardul parietal i cel fibros, esofagul; 3/ la drept ai inimii stnga vv.pulmonare stngi; 4/ la dreapta vv.pulmonare drepte (unii autori consider i V.C.I. dar alii nu o agreeaz n limita sinusului oblic); 5/ superior mezocardul Comunic inferior cu cavitatea pericardic.

ORIFICIUL STNG AL SINUSULUI TRANSVERS AL PERICARDULUI delimitare: anterior trunchiul pulmonar inferior: atriul stng urechiua stng bulbul aortei a.coronar stng posterior v.pulmonar stng superioar superior originea a.pulmonare stngi
79 80

nsemnri

81

82

10. PLMNII CONFIGURAIE EXTERN I RAPORTURI


1. organele schimbului de gaze. 2. prezint: baza plmnului vrful (apex) plmnului faa costal (extern) faa medial (intern) faa diafragmatic feele interlobare marginea anterioar marginea inferioar

PARTEA MEDIASTINAL prezint, n funcie de hil, 4 poriuni: prehilar, suprahilar, infrahilar i retrohilar. RAPORTURI
P L M N U L
2

10.1. Faa medial a plmnului


Prezint HILUL PULMONAR de forma unei rachete de tenis cu coada n jos singura poriune extrapleural a plmnului reprezint loc de trecere pentru elementele pediculului pulmonar situat: o la unirea 2/3 anterioare cu 1/3 posterioar ale feei mediale o la jumtatea distanei dintre vrful i baza plmnului n dreapta form patrulater; n stnga form ovoidal pediculul pulmonar este nvelit ntr-un manon pleural care se prelungete inferior de hil cu lig.pulmonar (lig.triunghiular al lui Waldeyer)

impresiunea cardiac, determinat de: urechiua dreapt, atriul drept i ventriculul drept; raportul cu inima se face prin intermediul pericardului anul v.cave superioare PREHILAR anul v.cave inferioare anul v.brahiocefalice drepte raport cu n.frenic drept i vasele pericardofrenice drepte anul crosei v.azygos SUPRAHILAR v.brahiocefalic dr. n.frenic drept D traheea R nervul vag drept E trunchiul brahiocefalic P anul esofagian T vena azygos nervul vag drept RETROHILAR partea inferioar a canalului toracic (variabil) INFRAHILAR lig.pulmonar P L M N U L impresiunea cardiac corespunde la: o urechiua stng o atriul stng o infundibulului V.D. o ventriculul stng anul trunchiului pulmonar (inconstant): anul aortei ascendente nervul frenic stng vasele pericardofrenice stngi

Faa medial are 2 pri: partea vertebral partea mediastinal 1


PARTEA VERTEBRAL are raporturi cu: vertebrele i discurile intervertebrale vasele intercostale posterioare trunchiul simpatic toracal nervii splanhnici
1

PREHILAR

2 elementele cu care au raport plmnii pot lsa impresiuni; raporturile feei mediastinale a plmnului sunt intermediate de pleur

84

denumit i "faa mediastinal" 83

anul crosei aortei S anul a.carotide comune stngi T SUPRAHILAR anul a.subclavii stngi anul v.brahiocefalice stngi N esofagul G anul aortei descendente toracale poriunea superioar a canalului toracic RETROHILAR nervul vag stng o lig.pulmonar INFRAHILAR

10.2. Faa costal a plmnului


1. convex, cea mai ntins n suprafa 2. are raporturi cu: faa intern a coastelor, spaiile intercostale, muchii intercostali, fascia endotoracic Luschka i pleura costal; 3. la cadavru prezint n partea superioar impresiuni determinate de coaste; 4. prezint fisuri3 care ptrund adnc, pn aproape de hil: fisura (scizura) oblic (principal) fisura (scizura) orizontal (accesorie) (numai la plmnul drept) 5. scizurile mpart plmnul n lobi: plmnul drept = 3 lobi: superior, mijlociu, inferior plmnul stng = 2 lobi: superior, inferior

la 3-4 cm. superior de cartilajul primei coaste la nivelul colului primei coaste la 2,5 cm.deasupra 1/3 mediale a claviculei este acoperit de pleura parietal (pleura cervical = cupula pleural = domul pleural); prin intermediul domului pleural are raport cu membrana suprapleural RAPORTURILE VRFULUI PULMONAR a.subclavie se arcuiete supero-lateral i las un an pe faa anterioar a vrfului, desprindu-l de m.scalen anterior i trunchiurile plexului brahial faa posterioar are raporturi cu: gg.cervicotoracic (stelat), ramura ventral a n.T1 i a.intercostal superioar faa lateral are raport cu: m.scalen mijlociu faa medial are raporturi: n dreapta, cu traheea, trunchiul brahiocefalic i v.brahiocefalic dreapt; n stnga, cu artera subclavie stng i v.brahiocefalic stng.

10.4. Baza plmnului


partea inferioar a plmnului; faa bazei n contact cu diafragma se numete faa diafragmatic; faa diafragmatic (baza): o este aezat pe faa superioar a boltei diafragmatice; o are raporturi n dreapta cu lobul drept al ficatului; o n stnga are raporturi cu lobul stng al ficatului, fundul stomacului, splina; o este strbtut de scizura oblic; o este desprit prin marginea inferioar de feele costal i medial ale plmnului.

10.3. Vrful plmnului


rotunjit, trece deasupra aperturii superioare a toracelui, la baza gtului:
3 Scizura oblic are urmtorul traiect: ncepe pe faa mediastinal, posterior de hilul pulmonar trece pe faa costal pe care coboar oblic inferior, medial i anterior trece peste marginea inferioar i ajunge pe faa diafragmatic trece din nou peste marginea inferioar i ajunge napoi pe faa mediastinal, anterior de hilul pulmonar

10.5. Marginea anterioar a plmnului


situat posterior de stern i anterior de pericard i vasele mari ale inimii (deci in stnga este anterior de trunchiul pulmonar, n dreapta este anterior de vena cav superioar) n dreapta este convex i ntrerupt de scizura orizontal n stnga:
86

Scizura orizontal are urmtorul traiect: ncepe pe faa costal, de la scizura oblic trece peste marginea anterioar i ajunge pe faa mediastinal, anterior de hil
85

prezint la partea inferioar incizura cardiac a plmnului stng, determinat de vrful inimii sub incizur proemin lingula plmnului stng (lingula aparine lobului superior al plmnului stng)

11. PLEURA
DESCRIERE GENERAL pleurele sunt membrane seroase (saci nchii) destinate pentru a facilita alunecarea plmnilor, n cursul respiraiei, pe pereii lojei care i conine; au de asemenea rol protector; sunt dou pleure: una pentru plmnul drept i una pentru cel stng; dei se apropie retrosternal, sunt complet independente una de alta DISPOZIIE GENERAL fiecare seroas pleural (ca de altfel i cele pericardic i peritoneal) cuprinde dou foie: una visceral care tapeteaz plmnul (i ader de suprafaa sa) i una parietal care tapeteaz pereii "lojei pulmonare" ntre cele dou foie se gsete un spaiu virtual numit cavitate pleural4, plin cu un film lichid - lichidul pleural FOIA VISCERAL acoper intim plmnul (aderent de suprafaa plmnului) i ptrunde n scizuri acoperind i feele interlobare ale lobilor pulmonari
se reflect profund n scizuri, la nivelul hilului pulmonar astfel lobii sunt separai printr-o dubl foi seroas provenind din pleura visceral altfel spus cavitatea pleural trimite prelungiri ntre lobi; acestea ajung n profunzimea scizurilor, aproape de hil

10.6. Segmentele bronhopulmonare ale plmnului


ramurile primare ale bronhiilor lobare se numesc bronhii segmentare i se ramific n structuri separate (uniti tisulare funcional independente ale plmnului, uniti respiratorii separate) care se numesc segmentele bronhopulmonare PLMNUL DREPT

LOBUL SUPERIOR LOBUL MIJLOCIU

LOBUL INFERIOR

segment apical segment anterior segment posterior segment lateral segment medial segment apical (Nelson-Fowler) segment subapical (inconstant) segmente bazale: bazal anterior bazal posterior bazal medial bazal lateral segment apico-posterior segment anterior segment lingular superior segment lingular inferior segment apical (Nelson-Fowler) segment subapical segmente bazale: anterior posterior medial (inconstant) lateral
87

pe conturul hilului pulmonar se reflect i se continu cu foia parietal

PLMNUL STNG

LOBUL SUPERIOR

FOIA PARIETAL
gzduit plmnul:

tapeteaz complet pereii cavitii n care este

LOBUL INFERIOR

inferior: este etalat pe partea lateral a cupolei diafragmatice respective superior: formeaz un fund de sac mulat exact pe vrful plmnului medial: tapeteaz faa corespunztoare a mediastinului extern: de la coloana vertebral la stern tapeteaz faa intern a coastelor i spaiile intercostale (de care este desprit prin fascia endotoracic Luschka)

DESCRIEREA PLEUREI PARIETALE

devine cavitate real doar n situaia unei colecii lichidiene i/sau aeriene.
88

cuprinde 3 poriuni: costal, diafragmatic i mediastinal; la locul unde pleura parietal i schimb direcia trecnd ntre pereii "lojei pulmonare" se formeaz cute numite recesuri sau sinusuri pleurale PLEURA DIAFRAGMATIC: subire, acoper diafragma PLEURA CERVICAL (domul sau cupula pleural) acoper vrful plmnului (vezi mai jos). PLEURA MEDIASTINAL: formeaz peretele intern al lojei n care este coninut plmnul; ader la pericardul fibros. acoperind faa medial a plmnului are aceleai raporturi ca i aceasta (vezi raporturile plmnilor) PLEURA COSTAL: groas, dinainte - napoi acoper succesiv: faa posterioar a sternului m.transvers toracic vasele toracice interne cartilajele i oasele costale spaiile intercostale (cu mm. i mnunchiurile intercostale) lanul simpatic toracal
n dreptul articulaiilor costovertebrale se ndoaie dinapoi - nainte i se continu cu pleura mediastinal formnd recesul costomediastinal posterior (larg, imprecis, nu-i justific denumirea) nainte de a trece de pe latura coloanei vertebrale pe latura esofagului formeaz fundurile de sac retroesofagiene: recesul interaorticoesofagian (n stnga) ntre aorta descendent toracal i esofag recesul interazygoesofagian (n dreapta) ntre vena azygos i esofag acestea sunt unite pe dinapoia esofagului prin ligamentul Morosow apoi formeaz recesuri preesofagiene superior se continu fr o limit precis cu pleura cervical (considerat de unii ca reces costomediastinal superior) inferior coboar pn la inseriile costale ale diafragmei i de la acest nivel trece pe faa superioar a muchiului; se formeaz astfel o cut semicircular (un unghi diedru semicircular deschis n sus), oblic n jos i
89

napoi - recesul costodiafragmatic, ntins oblic de la baza procesului xifoid pn la extremitatea posterioar a coastei XII -: marginea inferioar a plmnului nu-l umple niciodat, nici n inspir forat

anterior, foia costal care acoper cartilajele costale i sternul se reflect


brusc napoi i n afar (la nivelul marginii anterioare a plmnului) i formeaz un nou pliu - recesul costomediastinal anterior.

MODUL DE CONTINUARE A FOIELOR PLEURALE: foia visceral, de pe conturul hilului, trece medial, formnd un scurt manon pediculului pulmonar, ntlnete pleura mediastinal i se continu cu aceasta

inferior i n continuitate cu acest manon, pe distana dintre hil i marginea inferioar a plmnului se formeaz o cut triunghiular, dispus transversal, care fixeaz plmnul la mediastin acesta este lig.pulmonar (lig.triunghiular Waldeyer)

SISTEMATIZAREA RECESURILOR PLEURALE:


1) recesuri formate la trecerea pleurei parietale de pe un perete pe un altul al lojei pulomnare: i. recesul costomediastinal anterior ii. recesul costomediastinal posterior iii. recesul costomediastinal superior (domul pleural) iv. recesul costodiafragmatic 2) recesurile pleurei mediastinale: i. recesurile pre-esofagiene ii. recesurile retro-esofagiene: 1. recesul inter-aortico-esofagian (stnga) 2. recesul inter-azygo-esofagian (dreapta)

11.1. Domul pleural (cupula pleural)


este pleura parietal ce acoper vrful plmnului
SITUAIE: datorit oblicitii primei coaste:
90

o versantul su anterior o depete n sus cu 4-5 cm. o versantul posterior se gsete la nivelul colului primei coaste anterior depete n sus clavicula cu 2-3 cm.. acoperit de membrana suprapleural (dependin a fasciei endotoracice Luschka) este meninut la baza gtului prin APARATUL SUSPENSOR AL DOMULUI PLEURAL, alctuit din: membrana suprapleural (aderent la domul pleural, dependin a fasciei endotoracice a lui Luschka) pe care se prind ligamente: ligamente costopleurale lateral i medial (de la prima coast); ligamente vertebropleurale (de la corpurile vertebrelor C7 - T2); ligamente transversopleurale (de la procesele transverse ale vertebrelor cervicale inferioare); m.scalen minim (inconstant, trece de la procesul transvers C7 la membrana suprapleural). RAPORTURILE DOMULUI PLEURAL

trunchiul costocervical: trece pe deasupra domului i ajunge lateral de gg.stelat unde emite aa.cervical profund i intercostal suprem trunchiul tirocervical vena subclavie nervul frenic i ansa frenicostelar ansa subclavie (Vieussens) nervul vag drept i ansa nervului laringeu recurent drept clavicula prima coast m.scalen anterior artera subclavie stng i ramurile ei [...] n.frenic stng i ansa frenicostelar ansa subclavie poriunea terminal a canalului toracic

n partea stng

posterior:

medial N PARTEA DREAPT


trunchiul brahiocefalic v.brahiocefalic dreapt traheea esofagul

N PARTEA STNG
artera carotid comun stng parial, artera subclavie stng nervul vag stng traheea esofagul nervul laringeu recurent stng

ganglionul cervicotoracic (gg.stelat, Th.Ionescu - Neubauer) ce ocup foseta supraretropleural a domului pleural (foseta Sebileau - Th. Ionescu) a. intercostal suprem care coboar printre gg.stelat i colul primei coaste ramura ventral a primului nerv spinal toracal

lateral m.scalen mijlociu prima coast anterior n partea dreapt

superior:
trunchiurile plexului brahial aa.subclavie i vertebral

clavicula prima coast m.scalen anterior artera subclavie i ramurile acesteia: artera vertebral - urc pe dinaintea domului i a gg.stelat a.toracic intern
91

12. MUCHIUL DIAFRAGMA


ESTE un sept musculoaponevrotic ce separ cavitatea toracic de cea abdominal; este fixat pe conturul aperturii inferioare a toracelui

form, direcie

formaiune lat, boltit, convex postero-superior spre torace i concav anteroinferior spre abdomen
92

bolta diafragmei proemin n cavitatea toracelui i cuprinde 2 cupole: una dreapt cu maxim de convexitate la nivelul spaiului IV intercostal drept pe linia medioclavicular una stng cu maxim de convexitate la nivelul spaiului V intercostal stng pe linia medioclavicular

stlpul diafragmatic drept: tendinos la originea pe feele anterioare (pilierul intern) si, respectiv, laterale (pilierul mijlociu), ale corpurilor vertebrale lombare L1 - L3 i pe discurile intervertebrale respective stlpul diafragmatic stng: tendinos la originea sa la nivelul fe elor anterioare i laterale ale vertebrelor L1 - L2 i discurile intervertebrale respective

alctuire
Are 2 pri: central i periferic:
poriunea central este aponevrotic i se numete centrul tendinos al diafragmei poriunea periferic este poriunea muscular format, dup originea fibrelor, din: partea sternal partea costal partea lombar

marginile mediale ale stlpilor diafragmatici converg i formeaz la nivelul T12 L1 lig.arcuat median care trece peste aorta descendent

centrul tendinos al diafragmei (centrul frenic)

format din 3 foliole care i dau aspectul de frunz de trifoi; superior, n zona central, ia contact cu pericardul fibros la care ader prin ligg. pericardofrenice

poriunea muscular a diafragmei


partea sternal se prinde pe faa posterioar a procesului xifoid partea costal se prinde pe feele interne ale ultimelor 6 cartilaje costale i pe coastele respective partea lombar are origine la nivelul: ligg.arcuate medial i lateral vertebrelor lombare i discurile intervertebrale n ansamblu, fibrele cu origine vertebral alctuiesc stlpii diafragmatici, drept i stng, care sunt tendinoi la origine

lig.arcuat lateral: band ngroat, n fascia m.ptrat lombar, care trece peste acest muchi lig.arcuat medial (ARCADA PSOASULUI): este un arc tendinos din fascia m. psoas mare

cea mai joas diafragmei; la nivelul intervertebral delimitare:

1. HIATUSUL AORTIC i posterior situat deschidere a orificiu osteofibros inextensibil vertebrei T12 i discului toracolombar

COMUNICRILE DIAFRAGMEI

anterior lig.arcuat median lateral - stlpul diafragmatic de partea respectiv posterior - coloana vertebral (vertebra T12 i discul toracolombar)

coninutul hiatusului aortic: aorta descendent


94

93

canalul toracic vv.azygos lombare vase limfatice


13. Bibliografie selectiv


1) April, W.E. Anatomy, 2nd edition- Williams & Wilkins, USA, 1990 2) Boutillier, B., Outrequin, G. Anatomie www.remede.org, 2001 3) Feneis, H., Dauber, W. Pocket atlas of Human Anatomy, Georg Thieme Verlag, 2000 4) Monod, C., Duhamel, B Schemas danatomie Thorax; Ed.Gilbert, Paris, 1968 5) Netter, F. Atlas of Human Anatomy, 2nd ed., Novartis, 1997 6) Papilian, V., Papilian V.V. Manual practic de disecie i descoperiri anatomice, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 1994 7) Paturet, G. Traite danatomie humaine - Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1958 8) Poirier, P., Baumgartner, A. Precis de dissection, Masson et C.ie, Paris, 1909 9) Ranga, V., Zaharia, C., Panaitescu, V., Ispas, Al. Anatomia omului Facultatea de Medicin General, Catedra de Anatomie, Bucureti, 1979 1980 10) Rouviere, H. Anatomie humaine, descriptive, topographique et fonctionelle; Masson et.C-ie. Editeurs, Paris, 1974 11) Williams, P.l., Warwick, R., Dyson, M., Bannister, L.H. Grays anatomy, 37th ed. Churchill Livingstone, 1989

2. HIATUSUL ESOFAGIAN situat la nivelul T10; n poriunea muscular lombar a diafragmei, anterior, superior i puin stnga de hiatusul aortic orificiu muscular coninut esofagul plexul esofagian rr.esofagiene din vasele gastrice stngi vase limfatice 3. ORIFICIUL VENEI CAVE INFERIOARE orificiu cu margini aponevrotice, situat la nivelul T8 - T9, n centrul tendinos coninut: nervul frenic drept vena cav inferioar 4. ntre stlpul extern (de pe arcada psoasului) i stlpul mijlociu (fibrele cu originea pe faa lateral a vertebrelor i discurilor lombare) se formeaz un interstiiu n care trec: trunchiul simpatic laterovertebral nervul splanhnic mic nervul splanhnic imus 5. ntre stlpul mijlociu i cel intern (fibre cu originea pe feele anterioare ale vertebrelor i discurilor lombare) este un interstiiu n care trec: nervul splanhnic mare rdcina intern a venei azygos (vena azygos lombar). 6. prin orificiul circumscris de lig.arcuat medial trece vena lombar ascendent 7. lateral de stern, ntre partea sternal i cea costal, este fanta lui Larrey (HIATUSUL STERNOCOSTAL AL DIAFRAGMEI): aici trece artera epigastric superioar (din toracica intern) pe aici se pot produce hernii diafragmatice anterioare ale colonului transvers. 8. printre fasciculele prii sternale se pot produce hernii diafragmatice anterioare ale anselor intestinale subiri. 9. HIATUSUL LOMBOCOSTAL (BOCHDALECK) ntre fibrele costale i fibrele lombare; frecvent pe aici se pot produce hernii diafragmatice posterioare (ale stomacului, colonului transvers sau splinei)
95

96