UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE MEDICINA INTERNA HEMATOLOGA Dr.

Carlos Carrera Nombre: Rodrguez lvarez Rosa de los ngeles Paralelo: HEE 1 sexto semestre Fecha: 03 de Enero del 2011

TRANSFUCIN MASIVA
Se entiende por transfusin masiva (TM) la administracin en un periodo de 24 horas de hemoderivados (fundamentalmente CH) que igualan o superan el volumen sanguneo del paciente; lo que equivale aproximadamente a 10 unidades de CH. Tambin se considera como TM, la administracin de hemoderivados por el valor de ms de la mitad del volumen sanguneo del paciente en el plazo de una a dos horas. De hecho, cuatro unidades de CH administrados en el plazo de una hora, proporcionan ms riesgos que 20 unidades administradas en 24 horas, para desarrollar un cuadro conocido como Sndrome de Transfusin masiva (STM). El STM, por definicin iatrognico, es la consecuencia de la administracin de varias unidades de hemoderivados eritrocitarios en un plazo muy corto de tiempo, en pacientes hipovolmicos por situaciones quirrgicas extremas o por cuadros hemorrgicos severos. Las complicaciones del STM derivan no slo del efecto de la infusin rpida de los hemoderivados y sus consecuencias, sino que se ven favorecidas y aumentadas por la gran cantidad de volumen administrado en forma de soluciones cristaloides y macromolculas. Las alteraciones mdicas creadas por la hipovolemia e hipotensin suponen un riesgo grave para el paciente, mucho mayor que los riesgos asociados con la administracin masiva de hemoderivados, de ah que la mayora de las complicaciones atribuibles a la TM, en realidad estn causadas por el dao tisular y la hipoperfusin, secundarios al cuadro quirrgico o hemorrgico inicial. El STM se compone de un conjunto de signos y sntomas que traducen las anomalas que se producen a tres niveles: trastornos metablicos, alteraciones de la hemostasia y coagulacin, y alteraciones directamente relacionadas con la calidad de los hemoderivados transfundidos. No debemos olvidar que tambin pueden presentarse las reacciones transfusionales comunes a cualquier situacin transfusional (hemlisis, reacciones alrgicas, etc.), que pueden sumarse a las propias del STM. Lo ms importante es reconocer cuando nos encontramos ante una TM con el fin de prevenir las complicaciones; se define como hemorragia masiva (HM): la prdida del volumen sanguneo en un espacio de 24 horas, la perdida de la mitad del volumen sanguneo en tres horas, o la prdida de sangre a razn de 150 mL/minuto. Ante cualquiera de estas situaciones hay que actuar rpidamente ya que nos vamos a encontrar ante una ms que segura TM. COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIN MASIVA Transtornos metabolicos

Hipocalcemia.- Los hemoderivados eritrocitarios conservados entre 1-6 C, contienen citrato que se une al calcio ionizado con el fin de anticoagular los hemates y servir como base metablica que consume hidrgeno y genera bicarbonato. Cada unidad de CH posee entre 1.8 y 3 gr de citrato/cido ctrico. En una TM se infunde una gran cantidad de citrato, el cual es metabolizado rpidamente y excretado tanto por el hgado como por el rin en un adulto sano a razn de 3 gr cada 5 minutos, no obstante en pacientes con afectacin heptica, con hipotensin o hipotermia, esta eliminacin rpida se ve dificultada, y por tanto aumenta la tasa d citrato en el suero del paciente, provocando toxicidad, que conlleva un descenso sustancial en el calcio srico ionizado, provocando un cuadro de Hipocalcemia que rara vez tiene significacin clnica. Las manifestaciones clnicas: Parestesias peribucales, temblores, ms raramente crisis tetnicas, prolongacin del intervalo Q-T en el electrocardiograma, y fibrilacin ventricular en casos extremos. Se aumentadas tanto por la insuficiencia heptica como por la hiperpotasemia y la hipotermia. Alteraciones del potasio.- Los hemoderivados eritrocitarios conservados entre 1-6 C, contienen potasio a razn de 4-8 mEq por unidad de CH, debido al enriquecimiento plasmtico progresivo por la disminucin gradual del ATP de los hemates almacenados, que altera la bomba Na/K y por la lisis de los mismos durante su almacenamiento. La hiperpotasemia no suele ser un problema grave en el STM a no ser que se administre rpidamente grandes cantidades de unidades. Esta sobrecarga de potasio extracelular es normalmente un efecto pasajero, ya que suele disminuir cuando los eritrocitos comienzan un metabolismo activo con captacin intracelular del mismo, y cuando se elimina por excrecin urinaria debido a la produccin de bicarbonato por el metabolismo del citrato. De hecho, en el STM es relativamente frecuente la aparicin de una hipopotasemia, que puede llegar incluso a ser corregida con suplementos de potasio. En la TM se presenta la hiperpotasemia en pacientes en estado de shock, con alteraciones renales, y en aquellos que presentan isquemia tisular y/o necrosis muscular extensa. Este aumento del potasio, acta de forma sinrgica con la hipotermia e hipocalcemia, pudiendo ocasionar arritmias cardiacas, cuadros de acidosis metablica y fracaso renal. Trastornos del equilibrio acido-base.- El metabolismo del eritrocito se ve reducido progresivamente durante su almacenamiento, producindose una gran variedad de cambios fsico-qumicos que se relacionan con los efectos sobre el equilibrio cido-base y electroltico en el STM. El pH de los CH disminuye de forma progresiva hasta situarse en torno a 7.16 en el momento de su fraccionamiento y en 6.73 a los 35 das de su conservacin. Ello unido a los niveles de lactato, proporciona aproximadamente una carga cida a la unidad de CH de 30-40mmol/L. En el STM podra esperarse en base a todo ello, la existencia de una Acidosis metablica, pero se observa con ms frecuencia una Alcalosis metablica. La acidosis metablica se presenta en pacientes que mantienen una hipoperfusin tisular y se debe ms a la acidosis lctica producida que a la toxicidad electroltica de los hemoderivados. La alcalosis metablica se observa con ms frecuencia debido a la rpida metabolizacin del citrato y lactato administrado, que generan bicarbonato, y solo tiene importancia clnica en pacientes con insuficiencia renal, pudiendo desencadenar cuadros severos que precisen de dilisis. Como norma general las alteraciones del equilibrio cido-base en el STM, dependen ms del estado general del paciente y de la correcta perfusin tisular, que de los electrolitos administrados con los hemoderivados.

Alteraciones de la coagulacin Trombocitopenia.- es el hallazgo ms frecuente en el STM, que se puede ver agravada, ya que las plaquetas se pierden durante la hemorragia y la formacin del cogulo y no se aportan con los hemoderivados eritrocitarios. Esta trombopenia es la causante del sangrado microvascular en pacientes que se les ha transfundido ms de 1.5 del volumen sanguneo, dificultando la hemostasia quirrgica y perpetuando la prdida de sangre. As mismo puede presentarse un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, con mayor consumo de plaquetas. Consumo de factores de la coagulacin.- En pacientes que reciben una TM, existe una prdida importante de factores debida a la hemorragia y prdida de sangre; a la administracin de grandes cantidades de CH asociados a soluciones coloides y cristaloides, que provocan una dilucin de los factores que an permanecen en circulacin; y por ltimo pueden presentarse situaciones que aumenten el consumo de los factores de la coagulacin presentes. En los pacientes con STM, los niveles de Factor V y VIII se encuentran en niveles hemostsicos a menos que est presente un proceso de consumo acelerado. De hecho la agresin traumtica o hemorrgica estimula la produccin de los Factores V y VIII. En el STM, el estado de shock es la causa ms frecuente de que se presenten graves alteraciones en la coagulacin, ya que provoca una isquemia tisular que libera factores procoagulantes y activa todo el proceso coagulativo que degenera en una fibrinolisis, presentndose un cuadro de CID. Alteraciones devidas a la calidad de los hemoderivados Hipotermia.- Las unidades de CH se encuentran almacenadas entre 1-6 C, por lo que su rpida administracin en casos de emergencia puede conducir a un descenso de la temperatura corporal e incrementar los efectos metablicos nocivos secundarios a la TM. Dicho descenso est directamente relacionado con el nmero y rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar hasta los 5-6 C, con lo que el paciente puede presentar temperaturas corporales sobre los 30 C. De tal manera provoca un enlentecimiento del metabolismo heptico que dificulta la eliminacin del citrato favoreciendo la hipocalcemia; un aumento del riesgo de acidosis; favorece la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de alteraciones del ritmo cardaco; un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con la consecuente hipoxia tisular; y puede agravar las alteraciones de la coagulacin desencadenando cuadros de CID. Afinidad por el oxgeno.- Esta establecido que la capacidad de transportar oxgeno se encuentra disminuida en los hemates almacenados y refrigerados. Ello es producto de la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, que provoca un aumento de la afinidad de la hemoglobina libre por el oxgeno, desviando la curva de disociacin de la hemoglobina y dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos. Esta alteracin no tiene una importancia decisiva en el STM, ya que se suele recuperar rpidamente a las pocas horas tras una adecuada reposicin de hemoderivados; sin embargo, puede tener trascendencia en pacientes que tienen como patologa de base, enfermedad vascular arterioesclertica (insuficiencia coronaria, by-pass, insuficiencia vascular cerebral, etc.) o anemias severas.

Sndrome de distres respiratorio.- Los microagregados formados durante la conservacin de los componentes eritrocitarios, son sumamente pequeos (10-160) y pueden pasar al torrente circulatorio si se infunden con filtros habituales (>170). En laTM muchos microagregados pueden pasar a la circulacin sangunea pulmonar del paciente y provocar una desviacin de la sangre hacia zonas pulmonares no ventiladas por lesin de las clulas endoteliales alveolopulmonares y epiteliales, y provocar el cuadro respiratorio agudo observado en muchos pacientes sometidos a TM. Sin embargo diversos estudios no han mostrado que la administracin masiva de hemoderivados con filtros de microagregados disminuya la frecuencia del sndrome de distres respiratorio, sino que sta guardara ms relacin con el estado de shock y enfermedades de base del paciente. ESTUDIOS DE LABORATORIO EN TRANSFUSIN MASIVA Los estudios que hay que determinar son: Inicialmente Nivel de Hemoglobina. Cifra de plaquetas Tiempo de protombina Tiempo tromboplastina parcial activada. Fibringeno. Tras 4 Unidades de CH administradas Nivel de Hemoglobina. Cifra de plaquetas. Tiempo de protrombina. Tiempo tromboplastina parcial activada. Fibringeno. PDF (productos de degradacin del fibringeno). Cada 10 unidades de CH administradas Nivel de Hemoglobina. Cifra de plaquetas. Tiempo de protrombina. Tiempo tromboplastina parcial activada. Fibringeno. PDF (productos de degradacin del fibringeno). Calcio y Magnesio. Potasio. ph y gasometra arterial. TRATAMIENTO DEL SNDROME DE TRANSFUSIN MASIVA El objetivo del tratamiento en el STM es la restauracin rpida y eficaz del volumen de sangre adecuado para mantener dentro de unos lmites seguros las funciones hemostsicas, el transporte de oxgeno a los tejidos y una presin onctica del plasma.

Garantizar al transporte de oxigeno a los tejidos.- A partir de la perdida del 20% del volumen sanguneo en un cuadro de HM, se debe iniciar la administracin de CH, para garantizar como mnimo una hemoglobina de 8 g/dL o hematocrito del 25%. Siempre que sea posible se transfundirn unidades de CH ABO y Rh compatibles y cruzadas, en casos de urgencia vital se pueden administrar unidades ABO y Rh compatibles sin pruebas cruzadas realizadas si se ha podido determinar el grupo y Rh del paciente, limitando al mximo, en lo posible, la administracin indiscriminada de unidades O negativas. Mantener una hemostasia eficaz.- Las alteraciones de la coagulacin presentes en el STM, solo deben de ser tratadas en el caso de que contine el fenmeno hemorrgico y/o se vayan a realizar procedimientos quirrgicos que pueden aumentar el sangrado y la perdida subsiguiente de plaquetas y factores de la coagulacin, y no guiadas por las alteraciones en las determinaciones analticas. La transfusin de unidades de plaquetas a razn de 1 unidad/10 Kg de peso debe iniciarse si la cifra de plaquetas es inferior a 50.000 L, teniendo en cuenta que con cada unidad de plaquetas se administra unos 50 mL de plasma fresco. La administracin de unidades de PFC a razn de 12 mL/Kg de peso debe iniciarse si los tiempos de protrombina o tromboplastina parcial activada, son superiores en 1.5 veces a los valores normales, y se continuar siempre que tras su administracin permanezcan alterados y continen los fenmenos hemorrgicos y/o se presente un cuadro clnico (no biolgico) de coagulacin intravascular diseminada. Obtener un adecuado equilibrio hidro-electrolitico.- En el tratamiento inicial de una HM, se inicia con la administracin de cristaloides y coloides para garantizar en primera instancia un volumen circulante adecuado para mantener las funciones vitales del organismo, procurando mantener cifras tensionales que permitan asegurar una diuresis mnima de 0.5 mL/Kg/hora. Como se han descrito anteriormente se van a presentar alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, directamente relaciones con la cantidad de CH administrados, con la correcta perfusin tisular y las posibles patologas de base del paciente. PREVENCIN DEL SNDROME DE TRANSFUSIN MASIVA La prevencin fundamental del STMS se basa en reconocer rpidamente si nos encontramos ante un cuadro de HM, con el fin de anticiparnos en la medida de lo posible, a los acontecimientos que se van a desarrollar y evitar algunas de las complicaciones nocivas de la administracin de cantidades importantes de CH. Las medidas a tomar que pueden ser beneficiosas son: Obtener una va venosa central. Administrar las soluciones cristaloides o coloides con calentadores. Administrar los CH con calentadores adecuados y homologados. Administrar los CH con aceleradores adecuados y homologados. Microfiltrar todas las unidades de CH administradas. Administrar plaquetas y factores de la coagulacin tan rpidamente como se detecte su descenso y su repercusin orgnica (aumento de sangrado, microsangrado, etc.). Vigilar las alteraciones metablicas y electrolticas mediante pruebas de laboratorio y monitorizacin electrocardiogrfica.

TRANSFUSIN AUTLOGA PROGRAMADA

Concepto La transfusin autloga programada (TAP) consiste en la recoleccin, almacenamiento y reinfusin a un paciente de su propia sangre. La sangre autloga es, por tanto, aquella que, procedente de un individuo, se vuelve a introducir en la misma persona si surge la necesidad de hacer una transfusin. La sangre puede conservarse hasta 35 das desde su extraccin hasta su administracin en el caso de la modalidad de TAP con predepsito. La sangre autloga tiene la ventaja, sobre la procedente de otras personas, de que no puede estimular la formacin de anticuerpos frente a los hemates, leucocitos, plaquetas o protenas plasmticas. Tambin puede evitar la adquisicin de infecciones como las hepatitis, SIDA, etc., que pueden transmitirse por medio de la transfusin de sangre. La TAP presenta diversas finalidades que no son excluyentes entre s, y que de forma esquemtica podemos resumir en: La transfusin de unidades de sangre en pacientes donde es difcil encontrar unidades de donante compatibles, por presentar grupos sanguneos raros, aloinmunizacin previa a antgenos eritrocitarios pblicos, etc. Evitar la aparicin de una patologa iatrognica asociada a la transfusin (complicaciones inmunolgicas e infecciosas). Respetar las creencias religiosas de los pacientes en unos casos, y en general los derechos de los todos los pacientes en conocer las alternativas posibles ante un acto transfusional programado. MODALIDADES DE TRANSFUSIN AUTLOGA PROGRAMADA Existen diversas modalidades de TAP en funcin del momento de obtencin de la sangre, de su almacenamiento o no, y de la va de obtencin de la misma. De tal manera podemos distinguir las siguientes modalidades: Transfusin autloga de sangre total con predepsito. Eritroafresis autloga preoperatoria. Hemodilucin nomovolmica aguda. Recuperacin de sangre intraoperatoria. Recuperacin de sangre postoperatoria. Transfusin autloga con predepsito La transfusin autloga con predepsito (TAPP) de unidades de sangre completa, consiste en realizar un programa de extraccin de dos o ms unidades de sangre a un paciente que va a ser sometido a ciruga programada (y que cumple los requisitos generales exigidos para la donacin de sangre), su conservacin y almacenamiento, y su posterior administracin peri-operatoria. Los requisitos generales que debe reunir el

paciente para entrar en un programa de TAPP son: una historia clnica y un examen fsico y analtico, para determinar su idoneidad. Indicaciones de la transfusin autloga programada con predepsito En pacientes que precisan una intervencin quirrgica de forma programada (no urgente), y en los que la prdida potencial de sangre durante el acto periquirrgico se asocia con una probable transfusin de unidades de concentrado de hemates alognicos. La mayora de los pacientes que se encuentran en condiciones clnicas saludables para someterse a una intervencin quirrgica programa, son posibles candidatos a un programa de TAAP. La conveniencia o no de su realizacin depende en gran medida de los facultativos que le atienden, tanto por parte del equipo quirrgico-anestsico como del equipo responsable del Banco de sangre. Ciruga electiva que puede fijarse con varias semanas de antelacin, garantizando la fecha de intervencin. Un procedimiento quirrgico en el que el Banco de sangre normalmente reserva y cruza unidades de sangre. Una hemoglobina superior a 11 g/dL (o hematocrito superior al 33%). Ninguna contraindicacin mdica a la donacin y/o almacenamiento de sangre. Las intervenciones quirrgicas programadas en las que se puede plantear un programa de TAPP, independientemente de las condiciones clnicas de cada paciente que siempre deben ser sopesadas y valoradas, son las siguientes: Ciruga cardiotorcica: est indicada en todos los pacientes que precisan una ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, by-pass aorto-coronario. Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass de grandes arterias. Ciruga ortopdica: est indicada en pacientes que van a necesitar prtesis de articulaciones (cadera y rodilla) o ciruga de columna. Ciruga urolgica: est indicada en pacientes a los que se les va a practicar una prostatectoma radical, nefrectoma, cistectoma radical, y adenectoma retropbica. Ciruga ginecolgica: est indicada en la ciruga del mioma y en la ciruga oncolgica plvica. Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos. Ciruga general: est indicada en todo tipo de intervenciones en las que se estima una perdida sangunea superior a los 750-1000 mL. Reacciones adversas durante la extraccin En la sala de extraccin deber existir material y productos farmacolgicos suficientes para tratar las posibles complicaciones de la extraccin, tales como: Recipiente de plstico para emesis. Toallas. Agujas estriles de distintos calibres. Gasas estriles. Jeringas estriles de diversos volmenes (1, 2, 5 y 10 mL). Equipos de infusin para lquidos y sangre. Suero fisiolgico. Gluconato clcico en ampollas. Depresores de lengua, acolchados y recubiertos de cinta. Tubos para aireacin oro-faringea.

 Oxgeno y mascarillas. Hielo y compresas fras Bolsas de plstico. En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas nerviosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuentran en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino ms bien reacciones vaso-vagales. Las reacciones adversas de los pacientes se pueden clasificar en ligeras, moderadas y severas. Reacciones ligeras. Aumento del nerviosismo. Taquipnea. Taquicardia. Disminucin de la Tensin arterial Palidez. Sudoracin. Nauseas y/o vmitos. Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras). Bradicardia. Disminucin de la TA <60 mmHg. Perdida ligera de conciencia. Reacciones severas (Se aaden a las anteriores). Movimientos involuntarios. Perdida profunda de la conciencia. Tetania. Contracciones musculares. Respiracin estertorosa. Contraindicaciones de la transfusin autloga programada con predepsito Las contraindicaciones para la TAPP adems de las mencionadas en el protocolo de actuacin, podemos resumirlas en: Pacientes que presentan anemia. Pacientes con enfermedad coronaria severa, que incluye historia de Infarto agudo de miocardio en los ltimos seis meses y/o presencia de angina inestable. Pacientes con estenosis artica. Pacientes con miocardiopatia hipertrfica. Pacientes con infeccin bacteriana activa. Pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Pacientes con marcadores de infeccin viral positivos (VIH, VHC, VHB). Pacientes con acceso venoso dificultoso. Eritroaferesis autloga preopeparatoria (eaap)

La eritroafresis autloga preoperatoria (EAAP) consiste en la extraccin de hemates de un paciente mediante un proceso de afresis con la ayuda de una mquina separadora de clulas por centrifugacin, y la compensacin simultnea e isovolmica, con fluidoterapia (suero fisiolgico o Ringer-Lactato) del volumen extrado. Las unidades de concentrado de hemates obtenidas, son almacenadas en nevera termometrada en el Banco de Sangre a temperatura de 1-6 C, hasta su infusin al paciente durante el perodo periquirrgico. Mediante la EAAP se obtienen concentrados de hemates de elevado hematocrito (75-80%) para autotransfusin sin alterar los parmetros de la coagulacin ni la cifra de protenas plasmticas del paciente. La EAAP se realiza normalmente en las 72 horas previas a la intervencin quirrgica y guarda cierta semejanza con la hemodilucin normovlemica aguda que se realiza en el propio quirfano previa a la intervencin tras la induccin anestsica, pero presenta sobre ella diversas ventajas. Existen protocolos de EAAP con extraccin de las unidades de la misma forma que la TAAP, es decir, de cuatro a cinco semanas previas a la intervencin, si bien los costes son muy superiores a los de la extraccin clsica de sangre total, pero puede estar indicado en pacientes seleccionados. Indicaciones de la eritroaferesis autloga preoperatoria Las indicaciones de la EAAP son prcticamente las mismas que pata la TAAP, es decir que se rige por los mismos criterios de indicacin y seleccin de pacientes, con alguna particularidad. Los pacientes a los que se va a realizar un programa de EAAP, deben reunir los siguientes criterios: Ciruga electiva que puede fijarse con una o dos semanas de antelacin. Un procedimiento quirrgico en el que el Banco de sangre normalmente reserva y cruza unidades de sangre. Una hemoglobina superior a 13 g/dL (o hematocrito superior al 40%). Ninguna contraindicacin mdica a la donacin y/o almacenamiento de sangre, mediante tcnica de afresis. Graves problemas de desplazamiento al Centro hospitalario para desarrollar un programa de TAAP (invalidez fsica, distancia excesiva al Centro, etc.). Los mismos criterios de seleccin en cuando a edad, exploracin fsica, peso, tensin y pulso arterial, que los sealados en el caso de TAAP. Las indicaciones quirrgicas de la EAAP son las mismas que para la TAAP, pero en este caso el intervalo entre la extraccin y la intervencin quirrgica es mucho menor oscilando entre 3 y 7 das: Ciruga cardiotorcica: est indicada en todos los pacientes que precisan una ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, by-pass aorto-coronario. Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass de grandes arterias. Ciruga ortopdica: est indicada en pacientes que van a necesitar prtesis de articulaciones (cadera y rodilla) o ciruga de columna. Ciruga urolgica: est indicada en pacientes a los que se les va a practicar una prostatectoma radical, nefrectoma, cistectoma radical, y adenectoma retropbica. Ciruga ginecolgica: est indicada en la ciruga del mioma y en la ciruga oncolgica plvica. Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos. Ciruga general: est indicada en todo tipo de intervenciones en las que se prev una perdida sangunea superior a los 1000 mL. Contraindicaciones de la eritroaferesis autloga preoperatoria

Las contraindicaciones para la EAAP adems de las mencionadas en el protocolo de actuacin general para la TAAP, podemos resumirlas en: Pacientes que presentan anemia. Pacientes con enfermedad coronaria severa, que incluye historia de Infarto agudo de miocardio en los ltimos seis meses y/o presencia de angina inestable. Pacientes con estenosis artica. Pacientes con miocardiopata hipertrfica. Pacientes con infeccin bacteriana activa. Pacientes con marcadores de infeccin viral positivos (VIH, VHC, VHB). Pacientes con acceso venoso dificultoso. Hemodilucin normovolmica aguda (HNA) La hemodilucin normovolmica aguda (HNA) es un procedimiento que pretende la reduccin de la masa eritrocitaria del paciente inmediatamente antes o tras la induccin anestsica previa a un procedimiento quirrgico, mediante la extraccin de al menos dos unidades de sangre completa, siendo su volumen reemplazado mediante la administracin de soluciones coloides y/o cristaloides, con el fin de reinfundir posteriormente las unidades de sangre extradas en relacin con las perdidas sanguneas intraoperatorias. La finalidad de la HNA es reducir la cantidad de hemates perdidos durante el perodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato; ello se consigue al disponer de una cantidad importante de hemates del paciente almacenados en las unidades extradas, y perderse en el campo operatorio una cantidad de sangre diluida, al presentar el paciente un hematocrito ms bajo, tras reponer la perdida de volumen con las soluciones intravenosas anteriormente mencionadas Indicaciones quirrgicas Las indicaciones quirrgicas de la HNA se presentan en pacientes que precisan una intervencin quirrgica de forma programada, y en los que la prdida potencial de sangre durante el acto periquirrgico se asocia con una probable transfusin de unidades de concentrado de hemates alognicos. De tal manera hay que plantearse la realizacin de un protocolo de HNA en pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica y presentan las siguientes condiciones: Hematocrito preoperatorio superior al 34%. Perdida de sangre intraoperatoria estimada superior a 1.000 mL. Posibilidad de extraccin de las unidades de sangre, tras la induccin anestsica y previamente a iniciar el acto quirrgico. La seleccin de los pacientes, que reunen stas condiciones sealadas, debe ser cuidadosa y exigente, ya que los mximos beneficios de la HNA se presentan cuando el hematocrito se reduce a niveles inferiores al 30%, por lo que en pacientes con trastornos hepticos, cardiovasculares, cerebrovasculares y/o pulmonares, no es aconsejable su utilizacin debido a los riesgos que entraa. Las intervenciones quirrgicas programadas en las que puede plantear un protocolo de HNA, valorando las condiciones clnicas de cada paciente que siempre deben ser sopesadas y analizadas, son las siguientes:

 Ciruga cardiotorcica: est indicada en todos los pacientes que precisan una ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, by-pass aorto-coronario. Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass. Ciruga ortopdica: est indicada en pacientes que van a necesitar prtesis de articulaciones (cadera y rodilla) o ciruga de columna. Ciruga urolgica: est indicada en pacientes a los que se les va a practicar una prostatectoma radical, nefrectoma, cistectoma radical, y adenectoma retropbica. Ciruga ginecolgica: est indicada en la ciruga del mioma y en la ciruga oncolgica plvica. Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos. Ciruga general: est indicada en todo tipo de intervenciones en las que se prev una perdida sangunea superior a los 1000 Ml Contraindicaciones de la hemodilucin normovolmica aguda La HNA esta contraindicada en las situaciones siguientes: Anemia: es la contraindicacin principal y es inapropiado utilizar esta tcnica en pacientes que presenta hemoglobinas inferiores a 11 g/dL. Pacientes con incapacidad para manejar cambios bruscos y agudos en el volumen sanguneo, caso de los pacientes con insuficiencia renal crnica y con insuficiencia cardiaca. Pacientes con insuficiencia coronaria. Pacientes con estenosis artica. Pacientes con Hipertensin arterial severa, diabetes mellitus, y los que se encuentran en tratamiento con beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Pacientes con transtornos mayores o alteraciones graves de la hemostasia y coagulacin. Pacientes que no presentan un acceso venoso adecuado. Pacientes con intolerancia a los sustitutos del plasma

SHOCK
El shock se define como una situacin de colapso circulatorio con intensa disminucin de la perfusin tisular, que provoca un descenso de la liberacin de oxgeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgnico. Por ello supone una urgencia mdica, que requiere un reconocimiento precoz y un abordaje inmediato. CLASIFICACIN DEL SHOCK Se distinguen 4 grandes tipos de shock (tabla 1), cada uno de los cuales se caracteriza por un patrn hemodinmica predominante. Hipovolmico: Hemorragia aguda Deshidratacin: Prdidas GI, urinarias, cutneas en el quemado. Tercer espacio Distributivo: Sepsis Anafilaxia Endocrinolgico: Insuficiencia suprarrenal, coma mixedematoso. Txicos y sobredosis Neurognico Obstructivo extracardiaco: Tromboembolismo pulmonar Neumotrax Taponamiento cardiaco Cardiognico: Miocardiopatas: IAM, depresin miocrdica del shock sptico, miocarditis. Mecnico: Insuficiencia mitral o artica aguda, rotura cardiaca, CIV. Arritmias. FASES DEL SHOCK Preshock: Tambin denominado shock caliente o compensado. Se caracteriza por una rpida compensacin de la disminucin de la perfusin tisular por diferentes mecanismos. As, los mecanismos compensatorios durante el preshock pueden permitir que un adulto sano permanezca asintomtico a pesar de haberse reducido un 10% el volumen sanguneo efectivo. Taquicardia, vasoconstriccin perifrica y un moderado aumento o disminucin de la TA pueden ser los hallazgos clnicos. Shock: Durante esta fase los mecanismos compensatorios son sobrepasados, apareciendo signos y sntomas de disfuncin orgnica como taquicardia, disnea, inquietud, sudoracin, acidosis metablica, oliguria y piel fra y hmeda. Pueden corresponder a una reduccin del 20-25% volumen sanguneo en el shock hipovolmico, a una cada del ndice cardiaco que sea menor a 2.5 l/min/m2 en el shock cardiognico o a la activacin de innumerables mediadores en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) en el shock distributivo.

Fallo orgnico: La disfuncin orgnica progresiva llega a ser irreversible produciendo la muerte. En esta fase sucede la anuria e insuficiencia renal aguda, la academia disminuye el gasto cardiaco y el proceso de alteracin metablica celular, y la inquietud acaba en agitacin, obnubilacin y coma. PRESENTACIN CLNICA Aunque la presentacin clnica vara dependiendo del tipo de shock y su causa existen caractersticas comunes y esenciales que requieren valoracin cuidadosa e inmediata: Hipotensin arterial: Ocurre en la mayora de los pacientes. Puede ser absoluta (TAS < 90 mmHg, TA media < 60 mmHg) o relativa (descenso > 40 mmHg sobre la basal). La relativa explica en parte que pueda existir shock con TA alta o normal. Livideces, frialdad y sudoracin cutnea (salvo en la fase inicial del distributivo o en las fases terminales con fracaso de los mecanismos compensatorios). Oliguria (diuresis < 0.5 mh/h): Puede ser debida a una derivacin del flujo sanguneo renal a otros rganos vitales y/o una deplecin del volumen intravascular. Si es por esta ltima causa se acompaar de hipotensin ortosttica, ausencia de sudoracin y sequedad de piel y mucosas. Alteracin del nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirio). Acidosis metablica: se produce en el shock que progresa reflejando una disminucin del aclaramiento del cido lctico por el hgado, rin y msculo esqueltico. Su produccin se incrementa adems por el metabolismo anaerobio debido al fracaso circulatorio y a la hipoxia tisular empeorando la acidemia. Otros: Tambin suelen presentarse otros datos como taquicardia, taquipnea/distrs respiratorio, signos de vasoconstriccin perifrica (palidez, pulsos dbiles), isquemia miocrdica, hepatitis isqumica, colitis isqumica, leo, etc. ACTITUD EN URGENCIAS: MANEJO Y TRATAMIENTO a) Medidas generales. El abordaje inicial exige priorizar las actuaciones encaminadas a restablecer la perfusin tisular, con monitorizacin hemodinmica y metablica estrecha. Hay que tener presente que las actitudes diagnsticas y teraputicas deben ser paralelas, dada la gravedad de la situacin, descartando en primer lugar las condiciones que amenazan la vida de forma inminente (hipoglucemia, neumotrax, arritmias). Inicialmente se debe: 1.- Monitorizar tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), ECG y saturacin de oxgeno. 2.- Obtener acceso vascular con canalizacin de una o ms vas venosas de grueso calibre (inicialmente son preferibles las perifricas ya que son ms rpidas y accesibles, aunque con posterioridad puede precisarse una va central para infusin de frmacos vasoactivos y/o medicin de la PVC). 3.- Sondaje vesical con control de diuresis.

4.- Medicin y control de la PVC (mediante insercin de un catter central de acceso perifrico o una va central). Es un dato importante para evaluar y clasificar un shock, al permitir estimar la volemia y orientar la fluidoterapia si no hay disfuncin ventricular): PVC < 2 cm H2O sugiere hipovolemia y PVC> 10-12 cm H2O orienta a disfuncin ventricular, acusa obstructiva y/o aumento de volemia). La PVC tiene limitaciones al no reflejar siempre la precarga ventricular izquierda en caso de disfuncin ventricular, patologa valvular, embolismo pulmonar, IAM de ventrculo derecho o el uso de frmacos vasoactivos a dosis altas. En pacientes con hipertensin pulmonar crnica la PVC basal est elevada y ha de tenerse en cuenta. Mucho ms til que su valor absoluto, es su evolucin en el tiempo como respuesta a las medidas teraputicas. 5.- Asegurar la perfusin de los rganos vitales y mantener la TA (de forma orientativa TAS > 90 mmHg). Es el objetivo inicial fundamental. Para ello se deben utilizar lquidos intravenosos (que constituyen el primer tratamiento de todo tipo de shock, salvo en situaciones de evidente congestin pulmonar). Tras el aporte de volumen se debe individualizar segn el tipo de shock y la respuesta de los datos hemodinmicas (TA, diuresis, PVC, perfusin tisular). En muchas ocasiones es necesario el uso de frmacos vasoactivos, pero como norma general stos no deben usarse hasta asegurar una reposicin adecuada de volemia y una correccin de la acidosis que dificulta su accin. 6.- Asegurar una adecuada oxigenacin mediante la administracin de oxgeno con la FiO2 (>0.35) necesaria para mantener una pO2 > 60-65, procedindose la ventilacin mecnica en caso necesario (insuficiencia respiratoria refractaria, taquipnea grave o Glasgow menor de 8 que requiere aislamiento de la va area). 7.- Tratamiento de la acidosis metablica intensa (pH < 7.15-7.20): se debe tratar con bicarbonato. La cantidad a administrar se calcula segn la frmula: Dficit de CO3H = 0.6 x peso corporal (kg) x [CO3H deseado CO3H real] La rapidez de la reposicin depende de la gravedad, as en acidosis metablica intensa pauta rpida (por ejemplo, 100 cc de bicarbonato 1 M en 20-30 minutos9 con control gasomtrico posterior. Tambin es preciso corregir las alteraciones electrolticas. En acosos de shock refractario a volumen y frmacos vasoactivos, considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal y aportar corticoides (hidrocortisona 50 mg/6h IV). b) Medidas especficas: abordaje del proceso causal subyacente al estado de colapso circulatorio. SHOCK HIPOVOLMICO Resulta de un descenso de la precarga, secundario a una disminucin del volumen circulante efectivo (generalmente por hemorragia o prdida de fluidos), que cuando es prolongada o intensa (<40% del volumen intravascular) suele temer pronstico fatal. Las consecuencias clnicas de la hipovolemia dependen de la rapidez de la prdida de volumen y de la respuesta individual a esta prdida. La mortalidad del shock hipovolmico est relacionada directamente con la magnitud y la duracin de la agresin isqumica, por tanto la rpida reposicin del dficit de volumen es fundamental. Existen muchos factores que influyen en la velocidad de reposicin volumtrica:

 El ritmo de perfusin de volumen lo determinan las dimensiones del catter, no el calibre de la vena. El ritmo de perfusin a travs de los catteres centrales es hasta un 75% inferior al logrado con catteres perifricos de igual dimetro (por ser los catteres centrales de mayor longitud, excepto los catteres de tipo inductor). El ritmo de perfusin disminuye conforme aumenta la viscosidad del lquido prefundido (suero salino > coloide > sangre > concentrado de hemates).

Por tanto es preferible para la reanimacin volumtrica la canalizacin de dos va perifricas de gran calibre (14 - 16 G) a la canalizacin de una va central, salvo que se trate de un catter tipo inductor, y la administracin inicial de critaloides y/o coloides frente a los productos sanguneos. En cuanto a los lquidos de reanimacin distinguimos: Cristaloides (suero salino iso o hiperosmolar): nicamente le 20% del lquido permanecer en el espacio intravascular, mientras que el 80% restante ir al espacio intersticial. Coloides: Permanecen ms en el espacio intravascular por su mayor carga onctica (70-80%). A pesar de la superioridad de los coloides respecto a los cristaloides para expandir el volumen plasmtico, la reanimacin con coloides no aumenta la supervivencia. Productos sanguneos: La densidad de los hemates dificulta la capacidad para favorecer el flujo sanguneo por su viscosidad, por lo que nunca sern de eleccin inicialmente en la reposicin volumtrica. La reanimacin volumtrica se inicia con 2 litros de cristaloides en forma de bolo o perfusin de 6 ml/kg/min. Si hay respuesta favorable, se continuar la administracin de cristaloides. En caso contrario, se aaden coloides, productos sanguneos y/o frmacos vasoactivos. La reanimacin hipertnica que usa soluciones salinas hipertnicas parece ms idnea en caso de traumatismo, especialmente TCE, para disminuir el edema cerebral y la presin intracraneal, aunque los estudios no han demostrado claras ventajas con respecto a la reanimacin con coloides. SHOCK DISTRIBUTIVO Shock sptico: Supone una alteracin distributiva de modo que las alteraciones de la perfusin tisular resultan de un control anormal de la microvasculatura con vasodilatacin, descenso de las resistencias vasculares y distribucin anormal de un gasto cardiaco normal o elevado de forma compensatoria al descenso de las resistencias perifricas. El aumento de cido lctico es tpico siendo un dato de mal pronstico. Shock anafilctico: En primer lugar, valorar la necesidad de traqueostoma o IOT si existe evidencia de broncoespasmo o edema larngeo que precise aislamiento de la va area y ventilacin mecnica. El manejo inicial exige adems del volumen, adrenalina SC o IV adems de antihistamnicos y corticoides. SHOCK OBSTRUCTIVO Se debe generalmente a un tromboembolismo pulmonar masivo, aunque ocasionalmente puede ser secundario a embolismo areo, tumoral, graso o de lquido amnitico. El tratamiento debe dirigirse a:

 Preservar la perfusin perifrica mediante el aporte de volumen y frmacos vasoactivos para mantener la TA (dopamina y/ noradrenalina). Eliminar la obstruccin vascular procediendo a la fibrinolisis (o embolectoma). En caso de taponamiento se requiere aporte de volumen y pericardiocentesis urgente tras el diagnstico ecocardiogrfico. El neumotrax a tensin que produce inestabilidad hemodinmica requiere la colocacin de un tubo de drenaje intratorcico. SHOCK CARDIOGNICO Es debido a una disfuncin cardiaca primaria. Se ha definido como hipotensin < 90 mmHg durante 30 minutos con un ndice cardiaco < 2.2 l/min/m2. Asocia a las manifestaciones clnicas del shock de cualquier etiologa a los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca izquierda o derecha. La causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio (IAM) con fracaso ventricular izquierdo aunque tambin puede deberse a complicaciones mecnicas del IAM como la insuficiencia mitral aguda, el defecto del tabique interventricular o la rotura de la pared libre del ventrculo; miocardiopata hipertrfica, enfermedad valvular o miocarditis. Aparece como complicacin del 6-7 % de los IAM. La mortalidad del shock secundario a IAM se cifra en 50-75%. Para el diagnstico es fundamental la ecocardiografa que evala la funcin del ventrculo izquierdo y para descartar complicaciones mecnicas. Es til el catter arterial pulmonar (Swan-Ganz). La coronariografa debe realizarse en todo paciente en el que se sospeche que el IAM es la acusa del shock y que sea candidato a la repercusin percutnea o quirrgica. El tratamiento adecuado incluye: 1. Oxigenoterapia: Indicada en pacientes hipoxmicos para mantener una saturacin de oxgeno > 90%. El siguiente paso son los dispositivos de ventilacin mecnica no invasiva. La IOT estar indicada en caso de insuficiencia respiratoria refractaria y ante signos de fatiga musculatura respiratoria. La morfina IV es til para mejorar la dinmica respiratoria aparate de producir relajacin del paciente y disminuir la precarga ventricular. 2. Volumen y diurticos. Ante hipotensin sin signos de congestin pulmonar se debe administrar volumen igual que en los casos de infarto de ventrculo derecho siempre que la presin venosa yugular no est elevada. Ante congestin pulmonar est indicado el uso de diurticos potentes como furosemida. Si existe acidosis asociada a la hipoperfusin tisular evitar la administracin de bicarbonato sdico salvo pH< 7.15. 3. Frmacos vasoactivos: Dopamina: De eleccin a dosis alfa-agonista. Noradrenalina. Si la respuesta ala dopamina es inadecuada, si aparece taquicardia o persiste la hipotensin.

 Dobutamina: No usar como terapia nica para hipotensin inferior a 70 mmHg, pero puede emplearse en pacientes con bajo gasto y congestin pulmonar sin hipotensin sistmica. Puede asociarse a la dopamina. 4. Vaosodilatadores: Su principal indicacin es la insuficiencia mitral importante, pudiendo ser beneficiosos una vez que la TA es superior a 90 mmHg. Precaucin si no puede asegurarse una adecuada precarga del ventrculo derecho. 5. Repercusin coronaria. BIBLIOGRAFA ADMINISTRACIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS. Compendio De Medicina Transfusional Escuela valenciana de estudios de la salud. 2004. Elas Aguilar Ligorit Servicio de Hematologa. Hospital Malvarosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Iluminada Ample Guilln Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana. Juan Arag Domingo Servicio de Pediatra. Hospital La Fe. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. CONSENSOS DE MEDICINA TRANSFUSIONAL. Gaceta Mdica de Mxico. Academia Nacional de Medicina de Mxico, A.C. Volumen 139 Suplemento 3 Septiembre-Octubre 2003 V. (I. Recomendaciones para la terapia transfusional de concentrado eritrocitario. Consenso de expertos Mineral del Chico, Hidalgo y San Juan del Ri, Quertaro)(II. Recomendaciones para la terapia transfusional de sangre total. Consenso de expertos Mineral del Chico, Hidalgo y San Juan del Ri, Quertaro)(III. Recomendaciones para la terapia transfusional de concentrados plaquetarios. Consenso de expertos Mineral del Chico, Hidalgo y San Juan del Ro, Quertaro)(IV. Recomendaciones para la terapia transfusional de plasma. Consenso de expertos Mineral del Chico, Hidalgo y San Juan del Ri, Quertaro)(V. Recomendaciones para la terapia transfusional de crioprecipitados. Consenso de expertos Mineral del Chico, Hidalgo y San Juan del Ri, Quertaro) GUA SOBRE LA TRANSFUSIN DE COMPONENTES SANGUNEOS Pilar Ortiz, Alfred Mingo, Miguel Lozano, Miguel ngel Vesga, Joan Ramon Grifols, Azucena Castrillo, Manuel Algora, igo Romn y Jos Manuel Crdenas, por la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea. Med Clin (Barc). 2005;125(10):389-96 GUAS PARA LA TRANSFUSIN DE SANGRE Y SUS COMPONENTES Mauricio Salazar Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Venezuela. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 13(2/3), 2003 MANUAL DE DIAGNSTICO Y TERAPUTICA MDICA, Benito C. y cols. Shock. En: Carcavilla AB y cols. 6 Edicin, Hospital Universitario 12 de Octubre; 2007: 49-58. MEDICINA DE URGENCIAS Euerle B. Shock neurognico. Tintinalli JE., 6 edicin, Ed.McGraw-Hill, 2006; 283-286.