PROPUESTA DE UN PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA A LA PERSONA CON VENTILACIN MECNICA DOMICILIARIA BASADO EN EL MODELO DE CALLISTA ROY

Adriana Luca Dueas Garzn*, Olga Patricia Ramrez Arenas**, Lynda Juliana Rincn Rodriguez***

* Especialista en Enfermera Cardiorrespiratoria. Universidad Nacional de Colombia. Docente SENA. ** Especialista en Enfermera Cardiorrespiratoria. Universidad Nacional de Colombia. Enfermera Ser vicio de Urgencias Fundacin Santa Fe de Bogot. *** Especialista en Enfermera Cardiorrespiratoria. Universidad Nacional de Colombia. Enfermera Servicio de Cardiologa Hos pital Central de la Polica. Correspondencia: arenasdepatricia@yahoo.com Recibido: Octubre de 2005 Aceptado para publicacin: Octubre de 2005 Actual. Enferm. 2005; 8(4):8-13

RESUMEN

l presente estudio nace de la necesidad observada, tras una bs queda bibliogrfica en

la literatura nacional e in ter na cional, y una bsqueda no sistematizada en las principales instituciones hospitalarias de Bogot, de un plan de atencin de enfermera a la persona con Ventilacin Me cnica Domiciliaria (VMD). La informacin se obtuvo mediante la aplicacin de en trevistas semiestructuradas a las personas con VMD y sus fa milias. El anlisis de los resultados obtenidos, permiti el desarrollo de un plan de atencin de enfermera a la persona con VMD teniendo en cuenta las necesidades observadas, basado en el mo delo de adaptacin de Callista Roy. Palabras Clave: ventilacin mecnica domiciliaria (VMD), atencin de enfermera, modelo de Callista Roy, modos ventilatorios, cuidado. ABSTRACT This work originates following a bibliographic search in the national and international literature and a non-systematic search in the main hospitals in the city of Bogot, Colombia, which demonstrated the lack of a plan of nursing care for patients under home mechanical ventilation. Information was gathered trough semistructured interviews with the patients and their families. Analysis of the data allowed the development of a nursing care plan for patients under home mechanical ventilation according to the observed needs. Key words: Home mechanical ventilation, nursing care, Callista Roy model, ventilatory modes, care.

INTRODUCCIN Las personas con ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) requieren un cuidado de enfermera integral, que contribuya a la recuperacin de la salud, la disminucin de la enfermedad y sus complicaciones y a la adaptacin a un estilo de vida diferente.

La VMD se convierte en un recurso sanitario que permite al individuo ser tratado en su propio domicilio poniendo a su disposicin una infraestructura tanto tcnica como pro profesional para su cuidado, siempre y cuando existan profesionales de enfermera y un equipo interdisciplinario a su disposicin que facilite el tratamiento ventilatorio. La importancia del desarrollo de un plan de atencin de enfermera a la persona con VMD surge por la inexistencia de un plan de cuidado para esta situacin especfica. Es importante resaltar que el plan de enfermera se desarrolla en un contexto integral donde la persona con VMD es vista desde los aspectos fsicos, psicolgicos y sociales, el cual favorece la calidad de vida y el bienestar del individuo, ha - ciendo partcipe al entorno familiar y acortando el tiempo de estancia en las instituciones hospitalarias. Cabe resaltar que el alcance del estudio permite integrar varios conceptos desde el punto de vista profesional, relacionados con la ventilacin mecnica domiciliaria, la atencin de enfermera y las manifes taciones expresadas por las personas y su familia. OBJETIVO GENERAL Elaborar una propuesta de plan de aten cin de enfermera a la persona con ventilacin mecnica domiciliaria basado en el modelo de Callista Roy. OBJETIVOS ESPECFICOS Realizar una revisin de la literatura relacionada con la ventilacin mecnica domiciliaria. Establecer mediante el anlisis de contenido de las entrevistas semiestructuradas realizadas a los pacientes, las necesidades bsicas de adaptacin en los modos: fsico, autoconcepto, rol e interdependencia que presenta Roy en su modelo. TIPO DE INVESTIGACIN Cuantitativo descriptivo y exploratorio. MARCO TERICO Fisiologa de la respiracin Los pulmones son rganos que llevan a cabo la respiracin, se localizan en la cavidad torcica, limitada por el cue llo en su parte superior y por el dia fragma en la parte inferior, un msculo con forma de cpula que separa esta cavidad de la abdominal. El aire inhalado penetra en el organismo por la boca o por las ventanas de la nariz, pasando luego por la laringe, o caja de la voz, y luego por la trquea. sta se divide en dos tubos denominados bronquios, cada uno de los cuales con duce a un pulmn.(1) Estos dos rganos estn separados por una estructura denominada mediastino, que encierra el corazn, la trquea, el timo, el esfago y los vasos sanguneos. Los pulmones estn cubiertos por una membrana protectora llamada pleura pulmonar, que est separada de la pleura parietal, una membrana similar situada en la pared de la cavidad torcica, por un fluido lubricante. Dentro de los pulmones, los bronquios se subdividen en bronquiolos, que dan lugar a los conductos alveolares; estos terminan en unos saquitos llamados alvolos que estn rodeados de una tupida red de capilares sanguneos. La superficie alveolar total es de 93 m2, casi 50 veces el rea de la piel. Cada pulmn tiene entre 300 y 400 millones de alvolos.(1)

El propsito principal de la respiracin es aportar oxgeno a las clulas del cuerpo y eliminar el bixido de carbono que se produce por actividades celulares. Los tres procesos bsicos de la respiracin son la ventilacin pulmonar, la respiracin externa y la respiracin interna. La ventilacin pulmonar es el proceso por medio del cual se intercambian los gases entre la atmsfera y los alvolos pulmonares. El aire fluye entre la atmsfera y los pulmones por la misma razn que la sangre fluye a travs del cuerpo, es decir, porque existe un gradiente de presin. El aire se mueve hacia los pulmones cuando la presin dentro de los pulmones es menor que la presin del aire en la atmsfera. El aire se mueve fuera de los pulmones cuando la presin dentro de los pulmones es mayor que la presin de la atmsfera.(2) Ventilacin mecnica domiciliaria La ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) es una medida teraputica de soporte vital para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, suele ser de carcter temporal; sin embargo, dependiendo de las condiciones fisio patolgicas de base, o complicaciones so bre aadidas de la persona, puede convertirse en definitiva y permanente. Existen dos tipos de VMD invasiva y no invasiva a presin positiva. La ventilacin mecnica invasiva es la sustitucin mecnica de la ventilacin que se hace a travs de la introduccin de un dispositivo tipo tubo en la va area y que contribuye al aporte ventilatorio junto con el venti lador. La ventilacin mecnica no invasiva, es un procedimiento de ventilacin artificial en la cual no se utiliza para a conexin paciente-ventilador ningn implemento como tubo o cnula. La conexin paciente- ventilador se realiza por medio de una mscara que puede ser nasal o facial. Objetivos de la VMD Los objetivos que persigue la ventilacin mecnica domiciliaria pueden resumirse en mejorar la calidad de vida de la persona que re quiere la ventilacin mecnica al permanecer en casa, esto es, lo que reduce las com plicaciones, previene o minimiza el nmero de hospitaliza ciones, permite la deteccin de cambios fsicos o psquicos que requieran cambios teraputicos en el propio domicilio del paciente, pro mue ve cui da dos inte gra les y facilita su cumplimiento median te una actitud positiva e independiente por parte del paciente y su familia. De otro parte los objetivos fisiolgicos de la ventilacin mec nica domiciliaria (VMD) comprenden la disminucin de la sensacin dis nei ca y el trabajo muscular respiratorio del paciente, manteniendo un inter cambio gaseoso adecuado. Desde el punto de vista gasomtrico se puede considerar una ventilacin mecnica eficaz si se mantiene un pH alrededor de 7,40 con correccin de la PaCO2 menor de 50 mmHg y una PaO2 entre 60 y 70 mmHg para Bo got (2600 m sobre el nivel del mar).(3) Beneficios de la VMD En el nivel primario se espera que cuan do se indica la ventilacin mecnica domiciliaria a cualquier paciente que cumpla las indicaciones, signifique una disminucin de la sinto matologa derivada de su enfermedad, una disminucin en la morbilidad asociada con su proceso, un aumento de su espe ranza de vida y una mejora en su cali dad de vida.

En lo colectivo, desde el punto de vista del sistema sanitario, tambin se espera otro tipo de beneficios que se suman a los anteriores, siendo es tos: una disminucin de los costos sanitarios y una disminucin en el nmero de hospitalizaciones. Por otro lado, hay que asumir que muchas de las personas subsidiarias de VMD, tanto adultos como nios, no presentan expectativas en la re versibilidad de su enfermedad, lo que junto a la variabilidad individual de sus necesidades, la evolucin de su proceso y su adaptacin a una nueva situacin personal y familiar, hace que los beneficios esperados de la misma, no siempre se puedan conse guir en su conjunto. Con todo ello y desde el punto de vista global, la introduccin de la VMD como una opcin teraputica ms, ha significado un avance en los cuidados integrales de las personas, considerndose til desde el punto de vista econmico y de mejora en la calidad de vida de las personas. El xito de la ventilacin mecnica domiciliaria depende de varios facto res determinantes. Desde el punto de vista mdico lo que incluye no slo el diagnstico de la enfermedad de base, con su pro nstico, grado de severidad y evolu cin propia, sino tambin el grado de dependencia del ventilador en horas por da y la limitacin motora que con lleve su enfermedad. MODOS VENTILATORIOS Ventilacin mecnica domiciliaria a presin positiva. La ventilacin con pre sin positiva (VPP) consiste en crear un gradiente de presin, mediante un ge nerador o regulador de sta, desde el acceso de la va area, con respecto al alvolo, o lo que es lo mismo un gra diente transtorcico de presin. Esto hace que se genere un flujo de aire hacia el interior de la va area, produciendo con ello la inspiracin, el flujo inspiratorio cesa dependiendo de las caractersticas propias de cada ventilador, pudiendo estar limitado por presin, flujo o volumen. VENTILACIN POR CPAP Y BPAP La presin positiva al final de la es pi racin (PEEP) y la presin respi ra toria positiva continua en la va area (CPAP), consiste en elevar la lnea b sica de presin por encima de 0. La consecuencia es que aumen ta la capa cidad residual funcional. El aire rete nido incrementa la presin intra to rcica. Las consecuencias fisio lgicas respiratorias son el recluta miento de unidades alveolares colap sadas con la consecuente disminucin del corto circuito intrapulmonar y el incremento de la pO2. ATENCIN DOMICILIARIA Enrique Ramos (2002) citado por JC Contel y col, define la aten cin domiciliaria como el conjunto de actividades que tienen por objeto pro porcionar atencin sanitaria al indi viduo y a la familia en su domicilio, de acuerdo con sus necesidades, asu miendo con ellos la corresponsabilidad del cuidado continuo e integral, en coordinacin con los dems miembros del equipo y con otros servicios sani tarios y so ciales.(4) PLAN DE ATENCIN BASADO EN EL MODELO DE CALLISTA ROY Persona. Segn Callista Roy, es un ser holstico, un sistema adaptativo, descrito como un todo, con partes que funcionan en unidad de propsito. Los sistemas humanos incluyen las personas como individuos, grupos, familias, comunidades, organizaciones y la sociedad como un todo.(5) Desde la perspectiva de enfermera las personas son el centro de las actividades de enfermera. La visin de los seres humanos como sistemas adaptativos proveen un paradigma sobre la forma en la cual las enfermeras se re lacionan e interactan con los individuos, sus familias y grupos.

Enfermera. Roy define la enfermera como un sistema de conocimientos tericos que prescriben un proceso de anlisis y accin relacionados con los cuidados de la persona real o potencialmente enferma. Es decir que para que las enfermeras cumplan su objetivo de promover la adaptacin del individuo, deben realizar dos tipos de acciones: La valoracin, cuyo fin es definir la situacin de la persona en la salud-enfermedad. La intervencin directa sobre el paciente, ayudndole a responder adecuadamente. Atencin de enfermera. El proceso de atencin de enfermera es la herramienta bsica y fundamental que asegura la calidad del cuidado del pacien te, ya que se basa en un amplio marco terico. Por ello constituye un instru mento que permite cubrir e indivi dualizar las necesidades reales y po ten ciales del paciente, familia y comu nidad, lo que repercute en la satisfac cin y profesio nalizacin de enferme ra. La teora de Roy es una teora de sistemas, con un anlisis significativo de las interacciones y adaptacin de la persona. El modelo contiene cinco elementos esenciales: la persona, meta de enfermera, salud, entorno y direccin de las actividades de enfer mera, cuya relacin permite que el individuo llegue a un mximo nivel de adaptacin y evolucin. Roy define a la persona como un ser biopsicosocial en relacin constante con el entorno que considera cam biante. La persona es un complejo sistema biolgico que trata de adap tarse a los cuatro aspectos de la vida: La fisiologa La auto imagen La del dominio del rol La de interdependencia

La fisiologa, hace referencia a mecanismos orgnicos de tipo bioqumicos. La auto imagen se refiere al yo del hombre que debe responder a los cambios del entorno. En el dominio del rol, cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, segn su situacin. Este papel cambia en ocasiones teniendo en cuenta el rol cambiante al que est expuesta la persona. En la interdependencia, la auto imagen y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las perso nas de su entorno, ejerciendo y reci biendo influencias. Esto crea relacio nes de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno. Roy define el concepto de salud como un proceso de adaptacin en el mantenimiento de la integridad fisiolgica, psicolgica y social.

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