Choque sptico

Choque sptico
Choque sptico Clasificacin y recursos externos Aviso mdico CIE-10 CIE-9 DiseasesDB MedlinePlus A41.9 785.52 11960 [1] [2] [3]

000668

El choque sptico o shock sptico es un estado anormal grave del organismo en el cual existe hipotensin prolongada por cierto perodo de tiempo, generalmente dos horas o ms, causada por una disminucin de la perfusin tisular y el suministro de oxgeno como consecuencia de una infeccin y la sepsis que de ella resulta, aunque el microorganismo causal est localizado por todo el cuerpo de manera sistmica o en un solo rgano, o sitio del cuerpo.[4] Por lo general, requiere el uso de drogas vasoactivas para incrementar la presin arterial a pesar de haberse realizado una restauracin adecuada de volumen corporal de la vctima. Un choque sptico puede causar el sndrome de disfuncin multiorgnica, conocida anteriormente como fallo mltiorgnica, y la muerte. Sus vctimas ms frecuentes son los nios, las personas inmunodeprimidas y los ancianos, ya que su sistema inmunitario no puede hacer frente a la infeccin de la forma ms eficaz, como en los adultos sanos. La tasa de mortalidad por shock sptico es aproximadamente un 50%.[4]

Etiologa
Los trminos sepsis y shock sptico con frecuencia se usan sin una definicin o distincin clara. En 1992, una conferencia de consenso del Colegio Americano de Mdicos de Trax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos publicaron las siguientes definiciones de sndromes de sepsis para aclarar la terminologa utilizada para describir el espectro etiolgico de la enfermedad consecuencia de graves infecciones.[5] El fundamento de la sepsis es la presencia de infeccin y la posterior respuesta inflamatoria sistmica a esa infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que ocurren a nivel del endotelio capilar.[6] Este sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) es una expresin que se ha desarrollado en un intento de describir las manifestaciones clnicas que se derivan de la cascada inflamatoria sistmica, o la respuesta sistmica a la infeccin.[7] Se considera que para existir un SIRS, se tenga al menos 2 de los 4 siguientes parmetros clnicos anormales: (1) la temperatura corporal, (2) la frecuencia cardaca (3), la frecuencia respiratoria, y (4) el conteo de leucocitos en sangre venosa o arterial.[8] [9] La sepsis es la presencia de SIRS en el contexto de una infeccin. La sepsis grave es la infeccin con evidencia de disfuncin orgnica al final, como resultado de hipoperfusin. El shock sptico es la sepsis grave con hipotensin persistente a pesar de la reanimacin con lquidos y la consiguiente hipoperfusin tisular. La bacteriemia se define como la presencia de bacterias, hongos y en ms raras ocasiones por virus viables en el componente lquido de la sangre. La bacteriemia puede ser primaria (sin identificar un foco de infeccin) o, ms frecuentemente, secundaria (con un foco de infeccin intravascular o extravascular). Mientras que la sepsis se asocia con infeccin bacteriana, la bacteriemia no es un ingrediente necesario en la activacin de la respuesta inflamatoria que se traduce en la sepsis grave. De hecho, el choque sptico se asocia con hemocultivos positivos por bacteriemia en slo 30-50% de los casos.[8]

Choque sptico En general el choque sptico es un estado causado por una infeccin "fuera de control". Las fuentes ms frecuentes de infeccin son los pulmones (neumona), y el aparato urinario (infeccin urinaria). En otras ocasiones el origen puede ser una enfermedad como una pancreatitis aguda (inflamacin del pncreas) que desencadena el sndrome de sepsis. Es un trastorno del cuerpo, generalmente ocasionado por una infeccin, que provoca un mal funcionamiento de los rganos internos, llegando a acabar con la vida del afectado en ms del 50% de las veces. El choque sptico se ceba especialmente en nios y ancianos, adems de personas con inmunodepresin, debido a que sus sistemas inmunitarios son ms dbiles que en los adultos sanos.

Patogenia
La respuesta fisiolgica a la infeccin incluye la activacin de mecanismos de defensa que incluye la activacin e influjo de neutrfilos y monocitos, la liberacin de mediadores inflamatorios, vasodilatacin local y un aumento de la permeabilidad endotelial, as como la activacin de la cascada de la coagulacin. La sepsis se caracteriza por una respuesta similar a la infeccin, aunque a un nivel sistmico, lo que resulta en la disfuncin endotelial difusa. En el caso de infeccin bacteriana, el evento incitante es la interaccin de endotoxinas contenidas dentro de la pared celular bacteriana de organismos Gram-negativos con los receptores de las clulas inmues.[10] En organismos gram-positivos, se produce esta interaccin, ya sea con componentes de la pared celular o exotoxinas liberadas por el microorganismo. Como resultado de estas interacciones, se produce la activacin celular con la liberacin de citoquinas y mediadores no-citoqunicos, la ms notoria de las cuales son el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), interleucina 1 (IL-1), y la interleuquina 6 (IL - 6). Estos factores estn implicados en la activacin de una respuesta inflamatoria sistmica.[11] Como resultado de ello, los mediadores con propiedades vasodilatadores y endotxicos se liberan por todo el cuerpo, incluyendo prostaglandinas, tromboxano A2, y el xido ntrico.[12] Esto resulta en dao endotelial y en vasodilatacin, lo que lleva a hipoperfusin y fuga de lquido capilar. Adems, las citoquinas activan la cascada de la coagulacin, lo que resulta en microtrombos capilares y al final ischemia de diversos rganos.[13] La compleja interaccin de clulas y mediadores inflamatorios conduce a la disfuncin del endotelio de los capilares conllevando a vasodilatacin arterial, gasto cardiaco elevado y fuga capilar de lquido.[10] Esto inicia una cascada de dao endotelial, hipoxia tisular global, formacin de microtrombos, utilizacin anormal de oxgeno debido a la disfuncin mitocondrial, todos los rganos potencialmente conducen a disfuncin y eventual fracaso. La naturaleza insidiosa de la sepsis es la disfuncin en la microcirculacin que puede ocurrir mientras los parmetros hemodinmicos generales, como la presin arterial, puede permanecer normal.

Cuadro clnico
Los sntomas de la sepsis por lo general son inespecficos e incluyen fiebre, escalofros, rigidez, fatiga, malestar, nuseas, vmitos, dificultad para respirar, ansiedad, o confusin.[14] Estos sntomas no son patognomnicos de la sepsis sino que pueden estar presentes en una amplia variedad de otras enfermedades. Alternativamente, los sntomas clsicos de la inflamacin sistmica pueden estar ausentes en la sepsis grave, especialmente en ancianos. La ubicacin de los sntomas suele dar indicaciones tiles para determinar la etiologa de la sepsis: Infecciones de cabeza y cuello - Dolor de cabeza, rigidez del cuello, estado mental alterado, dolor de odos, dolor de garganta, dolor o sensibilidad del seno paranasal, linfadenopata Trax y las infecciones pulmonares - Tos, especialmente las productivas, dolor en el pecho, disnea Abdominal y las infecciones gastrointestinales - Dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea Genitourinario y las infecciones plvicas - dolor plvico o en flanco, flujo vaginal o uretral, disuria, frecuencia o urgencia urinaria Hueso y tejidos blandos infecciones - Puntos de dolor o sensibilidad, eritema focal, edema

Choque sptico

Examen fsico
Las caractersticas principales de la sepsis grave y el shock sptico son los cambios que se producen en el nivel celular y microvascular con la activacin de las cascadas de inflamacin y la coagulacin, la vasodilatacin y la mala distribucin de la sangre, fugas del endotelio capilar, y disfuncionalidad en la utilizacin del oxgeno y nutrientes a nivel celular. El reto es reconocer que este proceso est en marcha, cuando es posible que no est claramente de manifiesto en los signos vitales o el examen clnico. El Colegio Americano de Mdicos de Trax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, defini en 1992 el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), como un grupo de signos vitales y de laboratorio que, si dan valores anormales puede indicar que se est produciendo una sepsis a nivel microvascular y celular. Los criterios definen que el SIRS es aquel que tenga al menos 2 de los 4 siguientes anomalas:[15] Temperatura superior a 38 C o inferior a 36 C Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto Recuento de glbulos blancos superior a 12000/mm3 o inferior a 4000/mm3 o con ms de 10% de formas inmaduras

Un paciente puede tener tanto sepsis severa como choque sptico sin cumplir criterios de SIRS, y por el contrario, los criterios del SIRS pueden estar presentes en el establecimiento de muchas otras enfermedades. Un amplio estudio observacional ha demostrado, en el marco de sospecha de infeccin, que el slo reunir los criterios SIRS sin atencin a evidencias de disfuncin de rganos especficos, no predicen un aumento de la mortalidad, haciendo hincapi en la importancia de la identificacin de la disfuncin de rganos sobre la presencia de los criterios del SIRS. Sin embargo, hay pruebas que sugieren que la reunin de un nmero cada vez mayor de criterios del SIRS se asocia con mayor mortalidad. Evaluacin general El examen fsico debe incluir una evaluacin concisa de la condicin general del paciente, incluida una evaluacin de las vas areas, la respiracin, circulacin (ABC) y el estado mental del sujeto.[16] Debe prestarse atencin a la temperatura y el color de la piel. Una palidez cutnea, o piel griscea, con manchas son signos de mala perfusin tisular comn en el choque sptico.[8] La piel resulta estar a menudo caliente a la palpacin en los estados iniciales del shock sptico, consecuencia de la vasodilatacin perifrica y el aumento del gasto cardaco.[17] A medida que progresa el choque sptico, el agotamiento del volumen intravascular y la disminucin del gasto cardaco conduce a que las extremidades se vuelvan fras, moteadas y a retraso del llenado capilar.[15] La aparicin de petequias o prpura puede estar asociada con una coagulacin intravascular diseminada (DIC) y suelen ser signos ominosos. Temperatura La fiebre es una caracterstica comn de la sepsis. El examen fsico incluye detalles sobre la fiebre, su inicio (brusca o progresiva), la duracin y la temperatura mxima. Estas caractersticas se han asociado con un aumento de la carga infecciosa y la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la fiebre por si sola es un indicador poco sensible de una sepsis, de hecho, la hipotermia suele ser ms predictivo de la gravedad de la enfermedad. Frecuencia cardaca La taquicardia es una caracterstica frecuente en pacientes con sepsis y el indicativo de una respuesta sistmica a un estresor. La taquicardia es el mecanismo fisiolgico del incremento en el gasto cardaco y un aumento del suministro de oxgeno a los tejidos. Es un indicador de hipovolemia y la necesidad de reponer el lquido intravascular. Tambin puede resultar de la fiebre misma. La combinacin de taquicardia y presin de pulso estrecho se consideran los primeros sntomas de un choque.

Choque sptico Frecuencia respiratoria El aumento en la frecuencia respiratoria suele ser una caracterstica frecuente y subestimada de la sepsis. Se ha propuesto que una de las causas de este signo es la estimulacin por parte de las endotoxinas y otros mediadores de la inflamacin sobre el centro de ventilacin medular. A medida que aparece la hipoperfusin tisular, aumenta la frecuencia respiratoria con el fin de compensar la acidosis metablica resultante. El paciente a menudo se queja de dificultad para respirar o luce ligeramente ansioso. Cabe destacar que la taquipnea es el ms predictivo de los criterios de SIRS de un pronstico adverso. Esto probablemente se deba a que la taquipnea es tambin un indicador de disfuncin pulmonar, una caracterstica que comnmente se asocia con neumona y sndrome de distrs respiratorio agudo, todos los cuales estn asociados con un aumento de la mortalidad en la sepsis.[18]

Tratamiento
Basado en la literatura vigente, las intervenciones que se implementen al inicio de un estado de sepsis severa o choque sptico resultan en una importante reduccin de la tasa de mortalidad. El tratamiento de pacientes con choque sptico se compone de los siguientes 3 objetivos principales:[8] (1) Reanimacin del paciente del choque usando medidas de apoyo para corregir la hipoxia, hipotensin, y la disminucin de la oxigenacin de los tejidos; (2) identificar la fuente de infeccin y tratarla con la terapia antimicrobiana, la ciruga, o ambos; y (3) mantener la adecuada funcin del sistema de rganos cardiovasculares guiada por el seguimiento y la interrupcin de la patognesis de una disfuncin multiorgnica. Se debe tratar de alcanzar un grupo de parmetros hemodinmicos en las primeras seis horas desde el diagnstico de la sepsis lo que deriva en una disminucin en la tasa de mortalidad. En general el proceso de resuscitacin requiere la insercin de un cateter central o un cateter pulmonar (Cateter de Swan-Ganz) con monitoreo continuo de la PVC. Los parmetros hemodinmicos que se deben alcanzar son: a) Presin venosa central (PVC) mayor de 8 mmHg; b) Presin Arterial Media (PAM) mayor de 65 mmHg; c) Saturacin venosa de oxgeno mayor o igual a 70%; d) Hto mayor de 30%. Control de la fuente de infeccin. Es absolutamente imprescindible que la fuente de infeccin sea eliminada lo antes posible. En muchos casos el paciente requerir un viaje al quirfano para el drenaje de abscesos o cogulos que se hubieran infectado. Uso de antibiticos. Demoras en la administracin de antibiticos resulta en incrementos en la mortalidad. Segn un estudio presentado por el Dr. Kumar, por cada hora que se demore la administracin de antibioticos apropiados para la infeccin, la mortalidad se incrementa en un 10%. En ese estudio, el Dr. Kumar demostr que no solo es importante administrar los antibiticos lo antes posible, sino que los antibioticos deben ser apropiados al tipo de organismo que ms frecuentemente produce la infeccin que se est tratando.[citarequerida] Control de Glucosa. Estudios recientes sugieren que los niveles altos de azcar en la sangre estn relacionados con un mayor nmero de muertes en pacientes admitidos con diagnstico de choque sptico.[citarequerida] El uso de infusiones continuas de insulina se ha popularizado y en muchos centros existen protocolos estrictos para el manejo de insulina. Los trabajos originales sugeran que el rango de glucosa aceptable estaba entre 70 y 110 mg/dl pero estudios recientes sugieren que la incidencia de hypoglicemia (azcar baja) es muy alta en estos pacientes y la tendencia tiende a permitir valores un poco ms altos (hasta 150 mg/dl). Estrategia ventilatoria protectora del pulmn. Esteroides. El uso de esteroides siempre ha sido y seguir siendo controversial. Las recomendaciones con respecto al uso de esteroides en pacientes con choque sptico continan cambiando en forma dramtica. En algn momento se pens que poda existir una "relativa" falla en las glndulas suprarrenales y que demostrar dicha falla era una indicacin para usar esteroides. La dosis recomendada es hidrocortisona 50 - 100 mg tres veces al da. No existe ninguna ventaja entre los diferentes tipos de esteroides que existen mientras se usen dosis equivalentes. En un artculo reciente presentado por el Dr. Meduri se concluy que el uso de esteroides en la fase fibrtica del

Choque sptico Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA) puede ser beneficioso.[citarequerida]

Referencias
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Fuentes y contribuyentes del artculo

Fuentes y contribuyentes del artculo

Choque sptico Fuente: http://es.wikipedia.org/w/index.php?oldid=29637604 Contribuyentes: GermanX, Juan.7437, Lampsako, Octavio, Rjgalindo, Shooke, StormBringer, Vic Fede, 3 ediciones annimas

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