FACULDADE SANTA EMLIA DE RODAT CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM

Marcela de Ftima Galvo de Oliveira Maria de Ftima Silva do Nascimento Tatiana Flix Mendes

Cncer crvico-uterino: principal implicao para a histerectomia e atuao do enfermeiro numa tica literria

JOO PESSOA PB 2012

Marcela de Ftima Galvo de Oliveira Maria de Ftima Silva do Nascimento Tatiana Flix Mendes

Cncer crvico-uterino: principal implicao para a histerectomia e atuao do enfermeiro numa tica literria

Trabalho de Concluso de Curso apresentado a Coordenao do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade Santa Emlia de Rodat - FASER, como requisito para obteno do ttulo de Enfermeiro.

ORIENTADORA: Profa Ms. Maria Rita de Oliveira

JOO PESSOA PB 2012

648c Oliveira, Marcela de Ftima Galvo de. Cncer Crvico-uterino: principal implicao para histerectomia e atuao do enfermeiro numa tica literria/Marcela de Ftima Galvo de Oliveira et al _ Joo Pessoa, 2012. 12p. ARTIGO CIENTFICO a Ftima Galvo de Oliveira Marcela de ORIENTADORA: Prof Ms. Maria Rita de Oliveira 1 ENFERMAGEM assistncia Marcela de Ftima 2 CNCER CRVICO uterino Galvo de Oliveira I TTULO II Nascimento, Maria de Ftima Silva de. III Maria de Ftima Silva do Nascimento Mendes, Tatiana Flix.

Tatiana Flix Mendes

CDU 616-083:618.146-006.6

Marcela de Ftima Galvo de Oliveira Maria de Ftima Silva do Nascimento Tatiana Flix Mendes

Cncer crvico-uterino: principal implicao para a histerectomia e atuao do enfermeiro numa tica literria

Aprovado em ___/___/___

COMISSO EXAMINADORA

Profa Ms Maria Rita de Oliveira Orientadora

Lenilde Dias Ramalho Membro

RESUMO

Cncer, conjunto de mais de 100 doenas que tm em comum o crescimento desordenado de clulas, comprometem tecidos e rgos, dentre este existe o cncer de colo de tero ou crvico-uterino CCU, comumente entre mulheres de 35 a 60 anos, enquanto histerectomia, procedimento cirrgico irreversvel, realizado por indicao mdica, com a finalidade de restabelecer a sade ou salvar a vida da mulher. Objetivou-se descreve sobre o cncer crvico-uterino como principal implicao para a histerectomia e a atuao do enfermeiro frente s mulheres nesse processo. Trata-se de um estudo bibliogrfico, realizado nas bibliotecas: UFPB, FASER e sites SCIELO e do Ministrio da Sade, de setembro a novembro de 2012, levou-se em considerao a Res. 311/07. Os resultados revelam relativo ao CCU: etiologia de causa no definida, entre fatores de risco: ausncia de promiscuidade, higiene ntima ineficaz e HPV; diagnstico: rastreamento; tratamento histerectomia subtotal, total, radical ou pan-histerectomia. No tocante a atuao do enfermeiro torna-se de fundamental importncia enveredar no processo Educao em Sade, haja vista ser uma trajetria que aponta possibilidades para a realizao das aes. Palavras-chaves: Cncer crvico-uterino, enfermagem.

ABSTRACT
Cancer group of more than 100 diseases that have in common the uncontrolled growth of cells, tissues and organs undertake, among this is the cancer of the cervix or cervical CCU commonly among women 35 to 60 years, while hysterectomy , irreversible surgical procedure performed by medical prescription, in order to restore health or to save the woman's life. This study aimed to describe about cervical cancer as a major implication for the role of a nurse and hysterectomy compared to women in the process. This is a bibliographical study, conducted in libraries: UFPB, FASER and SCIELO sites and the Ministry of Health, September-November 2012, we took into consideration Res 311/07. The results show on the CCU: etiology of undefined cause among risk factors: lack of promiscuity, hygiene and ineffective HPV; diagnosis: screening, treatment - subtotal hysterectomy, total, or radical pan-hysterectomy. Regarding the role of the nurse becomes very important case embarking on Health Education, is considering a trajectory pointing possibilities for carrying out the actions. Keywords: Cervical cancer, nursing

ILUSTRAES

Fig 1 - Retrata a diferenciao entre o colo normal e o cncer crvico-uterino ................ 06 Fig 2 - Revela a classificao da histerectomia ................................................................. 07 Fig 3 A atuao do enfermeiro frente a mulheres histerectomizadas ............................. 09

SUMRIO

1. CONSIDERAES INICIAIS ....................................................... Objetivo ................... Trajetria Metodolgica ........................................................ 2. REVENDO A LITERATURA ................................................ 2.1 Abordagem sobre o Cncer Crvico-Uterino ............................... 2.2 Consideraes acerca da Histerectomia ..................... 2.3 Atuao do enfermeiro .................................................. 3. CONSIDERAES FINAIS ........................................................... REFERNCIAS ............................................................................

1. CONSIDERAES INICIAIS

A literatura revela que o cncer o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenas que tm em comum o crescimento desordenado de clulas, que invadem tecidos e rgos. Esta patologia mostra um diferencial na questo da diviso celular acelerada, por isso, tende-se a serem mais agressivas e incontrolveis, determinando a formao de tumores malignos, que podem espalhar-se para outras regies do corpo. Enquanto que, de acordo com o Ministrio da Sade - MS, o cncer do colo do tero ou crvico-uterino aquele que se forma na regio do colo, local este que se encontra na parte inferior do tero e conectada a vagina, onde nesta h existncia de clulas que podem se modificar produzindo um cncer. Nessa situao seu desenvolvimento mais demorado, podendo levar a anos (INCA, 2011). Nesta perspectiva, torna-se imprescindvel ressaltar que esta patologia vem ocupando um lugar de destaque relativo s taxas de morbimortalidade entre a populao feminina, especialmente, nos pases em desenvolvimento. No incio da dcada de noventa, foram estimados 371.200 casos novos de cncer cervical invasivo no mundo, representando quase 10% de todos os cnceres nas mulheres, sendo que 78% destes ocorreram nesses pases, fazendo com que as taxas de incidncia (ajustadas por idade) por esta enfermidade, permanecessem nestas regies, desde 1985. No entanto, torna-se pertinente ressaltar que, as estatsticas mundiais em 2008 apontaram 529 mil casos novos desse tipo de cncer, configurando-se terceiro tipo dessa doena mais comum nesse grupo, revelando uma incidncia cerca de duas vezes maior nesses pases. Segundo estatsticas de 2008, o cncer crvico-uterino apresentava terceiro lugar no Brasil com mortalidade de 52%, significando um nmero de 275 mil bitos da populao feminina. Ainda de acordo com este rgo, para o ano de 2012, estima-se 17.540 casos novos, uma representao de 9,3%. Em se tratando de Nordeste, estes dados apontam 5.050 novos casos (14,8%), subsequente tem-se a Paraba com 320 novos casos (15,96%), sendo destes 20,36% (80 novos casos) s em sua capital Joo Pessoa (PINHO; JUNIOR, 2003; INCA, 2010). Neste panorama, oportuniza-nos inferir que nos deparamos com problemas que envolvem as condies de sade e de vida da mulher porque afeta consequentemente o biopsico e social desta. Neste enfoque, consideramos relevante uma vez que patologia em

questo configura-se fator de risco e decisrio, haja vista revelarem diversas implicaes que contribui significamente, no enfrentamento dessa problemtica, como tambm para a histerectomia, a qual ser descrita mais adiante no nosso trabalho. Diante desta problematizao, acrescida da nossa experincia profissional, oportunizou-nos o despertar da nossa ateno frente vivncia com mulheres acometidas do cncer crvico-uterino e submetidas histerectomia, quando estas nos transpareceram nas mais diversas formas de enfrentamento, principalmente relativo ao emocional em consequncia da angstia, ansiedade e o medo iminente da morte, diante da perda do tero por este simbolizar o fim do seu potencial reprodutivo. Tal fato emergiu-nos reflexo corroborando para a escolha da realizao do nosso trabalho de pesquisa. Mediante consideraes, elaboraram-se a seguintes questes norteadoras: o que a literatura revela sobre o Cncer Crvico-Uterino como principal implicao para a histerectomia? O que se pode evidenciar acerca da atuao do enfermeiro frente mulher acometida de cncer crvico-uterino e a histerectomizada numa tica literria? Para tanto, foi traado, conforme segue os seguintes objetivos: Descrever sobre o cncer crvico-uterino como principal implicao para a histerectomia; Descrever a atuao do enfermeiro frente mulher nesse processo numa tica literria.

2. TRAJETRIA METODOLGICA
2.1 Tipo de estudo Trata-se de uma pesquisa exploratrio-descritiva com abordagem de carter bibliogrfica. Segundo Gil (2007), pesquisa exploratria tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vista a torn-lo mais explcito ou a constituir hipteses. Pode-se dizer que estas pesquisas tm como objetivo principal o aprimoramento de idias ou a descoberta de intuies. Seu planejamento , portanto, bastante flexvel, de modo que possibilite a considerao dos mais variados aspectos relativos ao fato estudado. Enquanto a descritiva aquela que tem como objetivo primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno. Conforme Prestes (2003), a pesquisa bibliogrfica aquela que se efetiva tentando-se resolver um problema ou adquirir conhecimentos a partir do emprego

predominante de informaes provenientes de material grfico e/ou informatizado, e ainda capaz de atender aos objetivos tanto do aluno, em sua formao acadmica, quanto de outros pesquisadores, na construo de trabalhos inditos que objetivem rever, interpretar e criticar consideraes tericas na tentativa de explicar a compreenso de fenmenos relativos, s mais diversas reas do conhecimento. 2.2 - Local de estudo Para viabilizar esta pesquisa, desenvolveu-se um levantamento nos acervos pertencentes s bibliotecas da Universidade Federal da Paraba (UFPB), Hospital Lauro Wanderley (HU), Centro Universitrio de Joo Pessoa (UNIP), Faculdade Santa Emlia de Rodat (FASER) e a da So Vicente de Paula (FESVIP), UNIPB, situadas em Joo Pessoa PB e, ainda em bases de dados on-line de confiabilidade como: MEDLINE, LILACS, SCIELO e bem como as do Ministrio da Sade - MS. 2.3 - Passos metodolgicos Para viabilizar esta etapa, as pesquisadoras seguiram as orientaes ressaltadas por Gil (2007), a partir do delineamento destes passos apresentados a seguir. Esta pesquisa foi realizada no perodo de setembro a novembro de 2012. Na sequncia realizaram-se leituras analticas e crticas, fichamento, construo do texto preliminar e a partir das seguintes palavras chaves: cncer crvico-uterino, histerectomia e atuao de enfermeiro. Primeira etapa consiste no levantamento do material bibliogrfico sobre a temtica do trabalho. Nesta primeira etapa, selecionou-se referencias pertinentes ao tema proposto para o desenvolvimento da pesquisa, a partir de uma extensa reviso da literatura. O universo investigado foi constitudo por fontes bibliogrficas impressas e on-line, como livros, manuais, monografias alm de peridicos cientficos. Segunda etapa corresponde a seleo do material e a construo do texto preliminar. Nesta fase, foi selecionado criteriosamente todo o material disponibilizado, considerado relevante e pertinente ao objetivo proposto para o estudo. Em seguida, partindo de uma leitura atenta e minuciosa de cada material, foram extradas citaes diretas de acordo com cada tpico explorado e suas respectivas referncias. Foram digitadas e, em seguida, inseridas em arquivos separados, visando-se a viabilizao da construo da referida pesquisa. As pesquisadoras puderam assim elaborar um texto preliminar com os pontos principais do estudo.

 Terceira etapa permite a elaborao da redao final do relatrio da pesquisa. Alm do mais, com a elaborao do texto preliminar, foi permitido s pesquisadoras identificar lacunas possibilitou-se a coerncia estrutural do referido trabalho. Dessa forma, obviamente facilitou a redao final do relatrio da pesquisa, permitindo sua apresentao de modo claro, objetivo e coerente. Ademais, cumpre-se assinalar que nesse texto, as pesquisadoras seguiram as recomendaes preconizadas pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). Alm disso, foi levada em considerao a Resoluo de no 311/07 do COREN no que diz respeito ao seu Art. 99: proibido divulgar ou publicar, em seu nome, produo tcnica-cientfica ou instrumento de organizao formal do qual no tenha participado ou omitir nomes de co-autores e colaboradores. (COFEN, 2007)

3. REVENDO A LITERATURA
3.1 Abordagem sobre o Cncer Crvico-Uterino

Atravs da literatura, pode-se evidenciar que o aparelho reprodutor feminino poder ser afetado por diversos tumores entre eles, o mais frequente, o do colo uterino, em ordem de ocorrncia, de acordo com a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia FIGO. Acrescenta-se ainda que segundo o Ministrio da Sade - MS, estimase que o cncer crvico-uterino seja o terceiro mais comum, representando 19% de todos os tumores malignos em mulheres de nosso pas (RODRIGUES, 2007). No que se relaciona a etiologia, de conformidade com a Organizao Mundial de Sade OMS, desde 1992, considerou que a persistncia da infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV) representa como principal fator de risco para o desenvolvimento dessa patologia, muito embora estudos tenham revelado que, a infeco por esse vrus necessria, mas no suficiente para a evoluo desse cncer. Ademais o sorotipo do HPV, a carga viral e a associao com outros fatores de risco que atuam como co-fatores, tais como: tabagismo, ingesto de contraceptivos orais prolongados numa mesma posologia, escolaridade e renda insuficiente, inicio precoce da atividade sexual e multiplicidade de parceiros e, principalmente, histria de Doenas Sexualmente Transmissveis DSTs, so essenciais para a ocorrncia dessa doena.

No que desrespeito ao diagnstico, oportuniza-nos ressaltar sobre o que esse mesmo rgo afirma a principal estratgia para o seu rastreamento atravs da coleta de material para exame citopatolgico ou exame preventivo de colo do tero ou Papanicolau, entretanto, o programa de preveno visto como desafio pelo Governo. Tal situao deve-se ao fato de que, esse grupo acometido em fase de atuao social familiar e profissional, gerando custos governamentais em servios de sade e sociais. A evoluo da doena provoca leses orgnicas graves. Ainda no tocante a esse dado, de acordo com Brunner & Suddarth (2005) ocorrem duas fases evolutivas: a pr-invasiva ou fase assintomtica, em que ocorrem transformaes importantes da camada epitelial uterina, esta detectvel apenas no exame preventivo. As leses pr-invasivas so denominadas de Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais NIC, que se dividem em grau I, II e III, os quais refletem o seu comportamento biolgico, visto que, com a reviso de 1988, determinou-se NIC I como sendo leses de baixo grau e NIC II e III leses de alto grau. Desse modo, faz-se necessrio inferirmos quanto observao atenta acerca dessa situao com intuito de um melhor entendimento bem como apresentao do relato de diferenciao evidenciada conforme esse quadro. Nesse sentido, possibilita-nos destacar/refletir acerca do que se segue: Fig. 01 Retrata a diferenciao entre o colo normal e o cncer crvico-uterino

Fonte: sempremulhersempre.blogspot.com

Relacionada sintomatologia, torna-se pertinente mencionar sobre a ilustrao acima porque nos mostra que a crvice fisiolgica ou normal diferencia do CCU mesmo

sendo nos estgios iniciais quando revela a possibilidade de ser assintomtico, no entanto, tem como sinal mais comum o sangramento vaginal, por perda sangunea espontnea ou induzida, corrimento ftido, aquoso, comumente de cor de rosa e constante. Nesse aspecto necessita-se de uma avaliao minuciosa e um acompanhamento sistemtico a respeito deste, porque a progresso dessa doena ocorre o aparecimento de outros sintomas, tais como: disria, polaciria, incontinncia urinria, enterorragia, tenesmo, dor lombarsacra e edema de membros inferiores. No entanto, caso estejamos atentas a essa situao possivelmente poderemos atenuar complicaes, bem como minimizarmos os agravantes, a esse exemplo, caso seja desencadeado um sangramento com essas caractersticas. Em relao ao tratamento, apesar dos avanos tecnolgicos, produzem sua melhor eficcia apenas nos estgios iniciais. Alm disso, levar-se- em considerao o estadiamento tumoral, tipo histolgico, idade e hereditariedade da paciente, condio clinica, desejo de procriar e recursos disponveis. Nesse sentido, torna-se imprescindvel destacar sobre os procedimentos, porque variam desde os mais conservadores, como a retirada de leses, at os tratamentos complexos a exemplo da quimioterapia, radioterapia e associaes desses tratamentos bem como os radicais a exemplo da histerectomia. Tal fato encontra-se descrita abaixo.

3.2 Consideraes acerca da histerectomia Quanto histerectomia, torna-se de fundamental importncia destacar porque envolve a remoo do tero, do colo ou crvice. Desse modo, oportuno ressaltar que esse procedimento realizado por muitas condies inclusive o sangramento uterino disfuncional, endometriose, crescimentos no malignos, relaxamento plvico e prolapso, leso prvia do tero, alm de diferentes cnceres, principalmente o crvico-uterino. Dessa maneira evidenciam-se com frequncia, as complicaes malignas, emergindo a algumas implicaes culminando com algum tipo de histerectomia (BRUNNER & SUDDARTH, 2006). Esses mesmos autores acrescentam quanto classificao desta, evidenciada como histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral (retirada de trompas de Falpio e ovrios). A essa situao soma-se a histerectomia vaginal, por ser de curta permanncia ambulatorial e com baixa incidncia de infeco ps-operatria, atravs de orientao laparoscpica realizada com excelentes resultados e recuperao rpida. Ademais,

No entanto, conforme Rezende (2008), a histerectomia a exrese do tero que poder ser total ou parcial, ou ainda conforme Cosendey e Souza (2004) apresenta classificao subtotal, total, pan-histerectomia, ou radical. Sendo que atualmente, rara a realizao da subtotal que implica na remoo de todo o tero, com exceo da crvice e, enquanto na total removida toda esta parte. Contudo, na pan-histerectomia, o tero retirado por inteiro e, na radical exige a abordagem abdominal. Mediante esse panorama, pode-se evidenciar mudana relativa a essa classificao. Esses mesmos autores ressaltam que, relativa indicao da histerectomia no ciclo gestatrio rara, mas, no excepcional. Por isso, torna-se relevante observar a expresso histerectomia-cesria haja vista ser uma interveno que se segue a tomotocia. Desse modo, pertinente mencionar que, dentre as muitas indicaes tm sido apontadas tais quais: mioma uterino, rotura e/ou carcinoma do tero para este procedimento. Alm disso, oportuniza-nos destacar sobre outro fato marcante na vida da mulher, trata-se do encerramento da possibilidade de ter filhos. Outras complicaes incluem: leses ao intestino, bexiga e ureteres, sangramento vaginal, infeco, dor plvica crnica e diminuio da resposta sexual.

3.3 Atuao do enfermeiro No tocante a atuao do enfermeiro torna-se de fundamental importncia enveredar no processo Educao em Sade, haja vista ser uma trajetria que aponta possibilidades para a realizao das aes. Por esse motivo, tornar-se relevante observar/refletir atentamente sobre estas situaes como o CCU e a histerectomia, j que conforme Davim (2005) e Salimena (2007) se expressam pelo tempo de durao, pela exposio do corpo das mulheres histerectomizadas ao trauma cirrgico e pela presena de intervenes mutiladoras sobre rgos que, culturalmente, possuem significados vinculados feminilidade como o tero. Tal fato de que as mulheres que se submetem a este procedimento do conta da importncia do tero como garantia de ser mulher, aps sua retirada. Com essa percepo, sofrem abalo em sua identidade feminina, porque para elas o tero simboliza a sua capacidade sexual. Com a retirada dele, a mulher passa a sentir ansiedade, insegurana, medo da invalidez e, at mesmo, da morte (SALIMENA, 2007). Nesse enfoque, o enfermeiro poder contribuir para minimizar tal problemtica, na forma de cooperar enquanto/como agente facilitador ou atuante no processo educar

todas as mulheres que se submetem a exames ginecolgicos e de Papanicolau regularmente para que no ocorra possibilidade de um diagnostico precoce, caso contrrio, que seja antes que a invaso ocorra afete a crvice at chegar poro inferior do tero para que a paciente no se submeta a uma histerectomia (TIMBY; SMITH, 2005). Ademais, importante que equipe de enfermagem, e em especial o enfermeiro, considerem no seu plano de cuidado tanto o aspecto fsico como o psquico do que exige da equipe de profissionais e pacientes, uma ampla compreenso acerca dessa problemtica (SMELTZER & BARE, 2005). Em decorrncia desse estudo sobre o ps-operatrio de histerectomia, atravs da nossa vivncia no ambiente hospitalar podemos observar que a perda do tero significa para a mulher o fim de um potencial reprodutivo e do quanto necessitamos de rever nossa forma de cuidar, ampliando as reflexes despertando nos profissionais de sade a sensibilidade para valorizar a fala e a escuta a mulher que precisam ser vistas como ser de possibilidades e no s como problemas no tero. A enfermagem e todos os profissionais de sade deveriam atuar na vida das mulheres acometidas por algum tipo de cirurgia de maneira abrangente, respeitando sua individualidade e entendendo-a como possuidora de sentimentos, sendo importante a abordagem biopsicossocial para que assim seja alcanado o cuidado humanizado.

3. CONSIDERAES FINAIS

Mediante a contextualizao, tornar-se pertinente destacar que, a realizao desta pesquisa, oportunizou-nos evidenciar quanto concordncia dos autores, em sua maioria, que em relao ao cncer no possui etiologia definida, entretanto fora visto o Papiloma Vrus HPV como principal fator de risco. Por isso imprescindvel o rastreamento precoce porque torna essncia eficaz do seu tratamento. Enquanto que, relacionada histerectomia existe opinies divergentes quanto a sua classificao, quando Consendey (2004) cita a existncia da histerectomia subtotal, total, pan-histerectomia ou radical; o que para Brunner e Suddarth (2006) ressalta ser histerectomia abdominal total e salpingooforectomia bilateral. Neste contexto, torna-se relevante inferirmos que o enfermeiro detm papel de destaque perante a populao feminina, visto que durante o processo de educao em sade

este profissional dever pautar-se numa tica holstica a esta, principalmente durante momento de deteco do CCU at que se adote mudana de deciso da execuo de aes relativa histerectomia, desta forma possibilitando tornar minimizada a fase dolorosa e traumtica. Isto porque muitas vezes a mulher vivenciando esta problemtica chegar ao ponto de, emitir opinies diversificada de maneira confusa e irritada, ao passo de que aps o procedimento cirrgico observa-se abaulamento psicolgico, a exemplo da depresso. Consideramos de fundamental importncia destacar que, a realizao deste trabalho, possibilitou-nos ampliar/aprofundar os conhecimentos tcnico-cientficos bem como na investigao, colaborando com o alcance dos objetivos. Dessa maneira asseveramos ter construdo um legado suscitando a contribuio no fortalecimento pessoal e profissional, que certamente servir de alicerce e instrumento de nossa atuao enquanto enfermeiras. Alm disso, almejamos que se possa servir de base de orientao para outros profissionais que atuam na sade da mulher.

REFERNCIAS
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 2. _______________. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 3. COSENDEY, Carlos Henrique. (Trad.). Enfermagem mdico-cirrgica. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso, 2004. v. 2. 4. ___________. Enfermagem mdico-cirrgica. 3. ed. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso, 2004. v. 3. 5. DAVIM, R. M. B.; TORRES, G. V. de; SILVA, R. A. R. da; SILVA, D. A. R. Conhecimento de mulheres de uma Unidade Bsica de Sade da cidade de Natal/RN sobre o exame de Papanicolau Rev. esc. enferm. USP. v.39, n.3, So Paulo, Set, 2005. 6. GIL, Antonio Carlos. Como elaborar Projeto de pesquisa de Pesquisa. 4. ed. (Atlas) So Paulo, 2007. 7. INCA. Estatsticas Do Cncer: Vigilncia do Cncer e Fatores de Risco. Disponvel em: <http://www1.inca.gov.br/vigilancia/>Acesso em: 15 out 2012. 8. MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. FILHO, Jorge de Rezende. Obstetrcia fundamental. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 9. PINHO, Adriana de Arajo. Junior, Ivan Frana. Preveno do cncer de colo do tero: um modelo terico para analisar o acesso e a utilizao do teste de Papanicolaou. Disponvel em:

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