Sunteți pe pagina 1din 23

CAPITOLUL 9

APARATUL URINAR
Examenul ultrasonografic nu necesit pregtirea special a pacientului; acesta trebuie investigat: jeun, cu vezica urinar plin, s nu fie meteorizat excesiv. n cazul evalurii transrectale a patologiei vezicii urinare, este necesar administrarea unei clisme naintea examinrii. Se folosesc transductoare cu frecven de 5 7,5 MHz pentru uzul pediatric i 3,5 5 MHz la adult i se examineaz n timp real, ceea ce necesit numeroase modificri ale poziiei transductorului i variate angulri pentru optimizarea vizualizrii. La nceput pacientul este aezat n decubit dorsal sau n decubit oblic posterior: rinichiul drept este mai frecvent studiat dac pacientul ia poziie de decubi dorsal sau oblic anterioar dreapt, ficatul fiind utilizat ca fereastr acustic, n inspir profund; poziia de decubit dorsal sau oblic anterioar stng permite vizualizarea rinichiului stng, dar aeznd pacientul ntr-un decubit parial i realiznd seciuni frontale, rinichiul stng se evideniaz uneori mai bine. O examinare n plan frontal poate uura de asemenea, vizualizarea rinichiului. Este necesar examinarea rinichilor att n axul lung ct i n axul scurt, pentru vizualizarea n ntregime a fiecrui rinichi. Poziionarea pacientului n decubit ventral, cu o pern sub abdomen pentru eliminarea lordozei lombare, poate fi folositoare dac celelalte incidene nu permit vizualizarea rinichilor datorit suprapunerilor gazului intestinal; aceast abordare translombar permite frecvent evaluarea complet a arterelor renale, mai ales a segmentului distal al acestora. Examinarea ureterului este limitat. Marea parte a traseului su nu poate fi evideniat ultrasonografic; ureterul proximal poate fi vizualizat la nivelul jonciunii pielo-ureterale. Segmentul intramural (fig. 9.1) al ureterului terminal, situat n grosimea peretelui vezicii urinare, se vede n mod normal, sub forma unei imagini transsonice de 2 mm calibru i 1 1,5 cm lungime; dac exist o uropatie obstructiv sau cnd se produce reflux uretero-vezical, n prezena vezicii urinare pline cu urin poate fi vizualizat segmentul distal ureterar. Vezica urinar este examinat transabdominal cu pacientul n poziie de decubit, utiliznd transductoare cu frecvena de 3,5 5 MHz, cu scopul examinrii n ntregime a acesteia, inclusiv a esutului perivezical. Abordul transperineal permite vizualizarea regiunii bazale (inferioare) a vezicii urinare. n plus vezica urinar poate fi examinat transrectal i transvaginal. Rinichiul transplantat, fiind situat superficial, poate fi examinat cu transductor de 5 MHz i cu pacientul aezat n decubit dorsal.

9.1. RINICHIUL
Din punct de vedere anatomic rinichii i ureterele sunt aezai retroperitoneal. Rinichii au form de boabe de fasole i sunt orientai spre anterior i medial, fiind de obicei situai paralel cu marginea muchiului psoas. Sunt recunoscute trei compartimente ale retroperitoneului: - spaiul pararenal anterior, - spaiul perirenal, - spaiul pararenal posterior.

Spaiul perirenal conine rinichiul, glanda suprarenal, ureterul proximal i grsime, fiind delimitat prin fascia perirenal anterioar i posterioar formnd un con, fascia lui Gerota. Grsimea perirenal este bine vizibil ultrasonografic, nconjoar rinichiul, este hiperecogen, groas de 10 20 mm i ajut la identificarea rinichilor; este mai abundent posterior i inferior. esutul dens conjunctiv al fasciei perirenale anterioare i posterioare se unete superior i lateral de rinichi. Medial, fascia comunic cu fibrele corespunztoare din partea opus crend o posibil cale de comunicare a spaiilor perirenale dincolo de linia median. Inferior, fascia anterioar i posterioare rmn separate, dar fuzioneaz cu grsimea pelvian. Spaiul perirenal este astfel potenial deschis inferior spre pelvis. Grsimea din spaiul perirenal, esutul fibros al fasciei lui Gerota, grsimea din spaiile pararenale i capsula fibroas a rinichiului sunt vzute ca o arie continu hiperecogen nconjurnd fiecare rinichi. Uneori, spaiile perirenale pot apare ca o arie subire, cu ecogenitate medie, format din ecouri strlucitoare liniare, paralele. Recesul Morison este realizat la nivelul spaiului hepato-renal de un fald peritoneal. Conturul renal este n mod normal neted i net delimitat. Cteodat poate prezenta o boselur neted prin hipertrofia parenchimului, situat n 1/3 medie a feei anterioare renale, realiznd imaginea unui rinichi dromader, sau mai multe boseluri corespunztoare lobulaiei fetale; acestea nu trebuie confundate cu cicatricea care apare pe conturul renal n cazul pielonefritei sau nefrosclerozei, ce determin o incizur abrupt pe contur i este asociat cu reducerea indicelui parenchimatos i nici nu trebuie confundate cu o tumor, situaie n care este interesat i sinusul renal. Parenchimul renal normal al adultului este omogen, cu ecogenitate medie, dar mai puin ecogen dect parenchimul hepatic sau splenic. Cele dou componente ale parenchimului renal se deosebesc ntre ele: corticala, situat la periferie, este mai ecogen dect medulara i prezint ecostructur omogen; se strecoar ntre piramidele renale realiznd coloanele Bertin, medulara, este alctuit din piramidele renale (Malpighi), mai hipoecogene dect corticala, de form triunghiular sau rotunjit, cu dimensiuni de aproximativ 10 mm. Arterele arcuate iau natere la nivelul jonciunii cortico-medulare din arterele interlobare i apoi se ramific pe rnd n artere interlobulare care traverseaz corticala. Arterele arcuate pot fi vizualizate la examinarea n timp real ca nite scnteieri strlucitoare punctiforme, ceea ce ajut la identificarea limitei dintre medular i cortical. Examenul Doppler are posibilitatea localizrii arterelor arcuate, determinnd astfel rezistena vascular periferic. Coloanele lui Bertin pot fi uneori proeminente, simulnd o mas tumoral (fig. 9.2); examinarea atent pune n eviden urmtoarele criterii de difereniere: - continuitatea coloanelor Bertin cu esutul corticalei renale; - ecogenitatea i ecostructura similare cu cea a corticalei adiacente; - bine delimitate de sinusul renal de vecintate; - dimensiuni nu mai mari de 30 mm. Indicele parenchimatos msurat de la sinus la capsula renal, este de 15 mm la nivel mediorenal i de 30 mm la poli. Sinusul renal este situat central i conine esut fibros, artere, vene, vase limfatice, aparatul pielocaliceal, grsime i nervi. Datorit acestei structuri care cauzeaz interfee multiple, ultrasonografic sinusul renal este neomogen i hiperecogen. Poate fi unic i compact sau cu aspectul a dou ovoide hiperecogene separate (cel inferior mai mare) pielon dublu (fig. 9.3); certitudinea diagnosticului este dat de evidenierea clar a celor dou uretere. Bazinetul bifid este asemntor cu aspectul hipertrofiei de coloan Bertin.

Grsimea din sinusul renal se poate extinde antero-lateral, pn la marginea rinichiului sau spre marginea antero-superioar a rinichiului, n parenchimul renal, realiznd o arie hiperecogen triunghiular. Aparatul pielo-caliceal nu se vede n mod normal ultrasonografic, numai n caz de hiperhidratare; bazinetul produce o imagine transsonic central n sinus cu diametrul normal de pn la 30 mm, iar calicele formeaz imagini transsonice cu diametrul de aproximativ 20 mm/0,5 cm (calicele majore). Vascularizaia renal poate fi vizualizat ultrasonografic, fiind important s nu fie greit interpretate aceste imagini transsonice tubulare din sinusul renal cu chiste patologice sau cu hidronefroz; US Doppler color i analiza Doppler spectral identific vasele renale, vena fiind situat ventral, prezint oscilaii respiratorii de calibru i este mai bine i mai uor vizualizat dect artera renal principal, care este situat dorsal i este pulsatil, sincron cu aorta. Dimensiunile normale ale rinichiului sunt: - diametrul longitudinal cuprins ntre 10-13 cm; - diametrul transversal, de 5 6 cm; - grosimea, de 3 cm. Rinichiul stng este de obicei mai lung dect cel drept cu 0,6 1 cm; rinichiul dedublat poate produce creterea diametrului longitudinal. Rinichii se nvecineaz: anterior cu flexura respectiv a colonului, cu duodenul n dreapta i cu stomacul n stnga; antero-lateral cu ficatul, colecistul i pediculul hepatic (n dreapta) i cu coada pancreasului i splina (n stnga); posterior cu muchiul ptratul lombelor (mai posterior) i muchiul psoas (mai anterior), fa de care rinichii prezint mobilitate n fazele respiratorii; superior se afl glandele suprarenale, hipoecogene, cu dimensiuni normale de pn la 30 mm n axul lung. Aspectul rinichiului la nou-nscut i copilul mic este oarecum diferit dect al adultului. La nou-nscut se vizualizeaz o diferen mai pronunat ntre cortical i medular, aspect evident n primele 6 luni de via, iar conturul renal prezint apectul caracteristic lobulaiei fetale, cu boseluri multiple, care devin mai puin pronunate aproape de vrsta de 1 an. 9.1.2. Anomalii congenitale Agenezia renal: poate fi bilateral, incompatibil cu viaa sau unilateral, rinichiul controlateral fiind de obicei hipertrofiat compensator. Loja renal n care lipsete rinichiul poate conine o imagine pseudorenal realizat de o ans intestinal (colon) situat la acest nivel sau glanda suprarenal poate fi confundat cu un rinichi aplazic, care ns nu pstreaz ecostructura normal. Nu trebuie exclus posibilitatea unui rinichi ectopic. Hipoplazia renal congenital const n reducerea n dimensiuni a rinichiului cu mai mult de 50% i a numrului calicelor la mai puin de 10; indicele parenchimatos i ecostructura sunt pstrate, iar dimensiunile rinichiului sunt mai mici de 8/4 cm. Rinichiul supranumerar este o anomalie rar, rinichiul fiind situat de obicei n spaiul perirenal, caudal de rinichiul normal, fr a fi ataat de acesta. Rinichiul malrotat (distopic): n timpul dezvoltrii fetale rinichii sufer o rotaie medial de aproximativ 900 n jurul axei lungi, iar dac aceast rotaie este incomplet examenul US arat un rinichi orientat anormal, cu hilul situat anterior, posterior sau lateral. Anomalia este asociat de obicei cu rinichiul ectopic sau n potcoav.

Ectopia renal apare din cauza unei migraii incomplete sau excesive a rinichiului, n timpul dezvoltrii fetale ctre poziia sa normal n retroperitoneul superior; este de obicei unilateral, mai frecvent lombar inferioar, iliac sau pelvin napoia vezicii urinare sau ncruciat, trecnd dincolo de linia median i plasndu-se caudal de rinichiul normal controlateral. Au fost raportate cazuri rare de ectopie nalt, intratoracic. Rinichiul ectopic este de obicei malrotat i hidronefrotic. Simfiza renal: cea mai frecvent situaie este unirea polilor inferiori renali prin parenchim funcional sau un istm fibros (ecogen), realiznd rinichiul n potcoav; este ectopic i malrotat, prezentnd cel puin un grad redus de dilataie pielocaliceal. Sindromul de jonciune prin vas anormal sau brid, produce grade variate de hidronefroz. Megaureterul reprezint dilataia congenital a ureterului, cu calibrul de pn la 20 30 mm; poate fi segmentar sau poate interesa ntregul ureter. Ureterocelul este o dilataie chistic a ureterului intramural, care poate prolaba n vezica urinar, realiznd o imagine inelar. Chistul renal simplu (seros) este cea mai comun malformaie renal de natur bening (fig. 9.4 i fig. 9.5), care se evideniaz la mai mult de din pacienii cu vrst de peste 50 ani; prezint imaginea unei formaiuni transsonice omogene, rotund sau ovalar, cu perei proprii subiri, bine delimitai i cu amplificare acustic prezent. Este asimptomatic. Se poate complica prin: suprainfecie, cu coninut impur prin apariia unor ecouri n interior i cu perei ngroai sau nivel lichid/lichid (gros, purulent); hemoragie: ecouri multiple mici liniare intrachistice i perei groi, eventual cu calcefieri parietale; ruptur, cu eventuala evacuare n aparatul pielocalicial; malignizare: dezvoltarea unor formaiuni pseudopolipoide, solide, ecogene, ataate de peretele intern al chistului. Chiste parapielice: sunt formaiuni transsonice (fig. 9.6), rotund-ovalare, cu prei propii, vizibile uni-sau bilateral, situate n sinusul renal; nu comunic ntre ele. 9.1.3. Chistul hidatic renal Prezint aceleai modificri ultrasonografice tipice: este transsonic, omogen sau multiseptat cu vezicule fiice i/sau membrane decolate; prezint contur dublu, poate prezenta calcefieri parientale. 9.1.4. Boala polichistic renal a adultului Este o boal autosomal (fig. 9.7) dominant care intereseaz frecvent i alte organe cum sunt ficatul, pancreasul, creierul (chiste anevrismale Berry). Pacienii nu prezint simptomatologie clinic muli ani, boala ncepnd s devin manifest clinic n a III-a sau a IV-a decad de via. De obicei este bilateral i asimetric, rareori unilateral. n stadiul incipient rinichiul poate prezenta dimensiuni normale; cnd chistele sunt mici i multiple determin creterea ecogenitii parenchimului renal datorit interfeelor multiple pe care le realizeaz. Odat cu creterea n dimensiunii a chistelor se produce i mrirea n volum a rinichilor, care vor avea contur extern boselat i indice parenchimatos redus.

Chistele au dimensiuni diferite i nu comunic ntre ele, deosebindu-se din acest motiv cu hidronefroza de grad III. Chistele se pot complica prin suprainfecie sau hemoragie; se poate asocia litiaza renal. Boala evolueaz cu HTA i insuficien renal progresiv, moartea pacientului fiind secundar uremiei. 9.1.5. Boala polichistic renal infantil Este ereditar, autosomal recesiv, produs prin dilatarea tubilor colectori. Este bilateral i de obicei simetric. A fost clasificat n patru grupe: perinatal neonatal infantil juvenil Tubii dilatai sunt prea mici pentru a fi identificai ultrasonografic dar realizeaz nenumrate interfee care cauzeaz creterea ecogenitii ntregului rinichi, cu reducerea diferenierii ntre parenchim i sinus i ntre parenchim i grsimea perirenal. Boala este asociat cu fibroza congenital a ficatului, care prezint o cretere generalizat a ecogenitii. 9.1.6. Boala chistic a medularei renale (nefroftizia juvenil) Debuteaz n general la vrsta de 3 5 ani, evolund spre insuficien renal progresiv, rinichii micorndu-i treptat dimensiunile, producndu-se atrofie tubular, dilataii chistice milimetrice i fibroz interstiial i periglomerular; crete ecogenitatea medularei cu pierderea diferenierii ntre aceasta i cortical, iar prezena multiplelor chiste mici n medular, neintercomunicante, sugereaz diagnosticul. 9.1.7. Rinichiul n burete (boala Cacchi Ricci) Denumit i ectazie canalicular precaliceal, se caracterizeaz prin dilatarea chistic a tubilor colectori din vrful piramidei renale, la nivelul papilei; piramidele devin hiperecogene i se pot observa uneori microcalcefieri punctiforme n ductele dilatate, care dac sunt foarte mici nu pot fi identificate ultrasonografic. Poate fi unisau bilateral, rinichii afectai fiind n general de dimensiuni normale. 9.1.8. Boala chistic dobndit Apare la pacieni dializai, dar cei care au insuficien renal cronic dezvolt astfel de chiste asimptomatice cu sau fr dializ. Rinichii sunt mici i ecogeni cu pierderea diferenierii cortico-medulare. Chistele pot suferi hemoragie sau se pot produce transformri neoplazice. 9.1.9. Tumori renale Imagini pseudotumorale renale pot fi realizate de: o coloan proeminent Bertin, lobulaia fetal, rinichiul dromader, infarctul renal: produce o arie de hipoecogenitate focal simulnd o mas tumoral.

Angiomiolipomul conine cantiti variate de grsime, fibre musculare netede i vase de snge. Semne ultrasonografice (fig. 9.8): are sediu de obicei unilateral, form rotund sau ovoid, este bine delimitat, cu dimensiuni de la 3 mm pn la peste 20 cm, este asimptomatic, majoritatea fiind descoperite accidental, este tipic hiperecogen, dar poate prezenta i aspect hipoecogen sau cu ecostructur mixt. Adenomul este o tumor benign situat n corticala renal, cu dimensiuni mici, sub 30 mm. Oncocitomul este un adenom situat de obicei unilateral dar au fost descrise i cazuri bilaterale i multiple; tumora poate fi izoecogen sau hipoecogen, rotund, bine delimitat, cu dimensiuni de la 10 mm pn la 20 cm, prezentnd o cicatrice stelat hiperecogen secundar fibrozei cicatriciale, care sugereaz diagnosticul. Tumorile maligne renoureterale se pot dezvolta n parenchimul renal sau endo luminal la nivel pielocaliceal sau ureteral (uroteliom): Adenocarcinomul Realizeaz un aspect ultrasonografic variat, de la cel chistic (chist adenocarcinom) pn la cel al unei mase tumorale solide (fig. 9.9), caracteritic fiind neomogenitatea. Tumorile solide sunt majoritatea izoecogene sau hipoecogene, de obicei nonjurate de un fin halou hipoecogen secundar compresiei parenchimului renal adiacent, dar pot fi i hiperecogene. Prezena necrozei intratumorale poate determina apariia unor arii hiperecogene, hipoecogene sau transsonice, eventual cu calcefieri. Produce metastaze pulmonare, osoase, hepatice, n glandele suprarenale, cerebrale, n rinichiul controlateral sau limfatice. Investigaia ultrasonografic abdominal trebuie s realizeze o evaluare complet a venei renale homolaterale (frecvent invadat tumoral), a venei cave inferioare, ficatului, rinichiului controlateral i ganglionilor limfatici paraaortici. Trombul tumoral se poate extinde din vena renal n vena cav inferioar i chiar n atriul drept. Stadializarea tumoral (dup Robson): stadiul I: tumor limitat la capsula renal; stadiul II: tumor extins la grsimea perirenal dar limitat la fascia lui Gerota; stadiul III a: tromb n vena renal, extins eventual i n vena cav inferioar (formaiune ecogen parenchimatoas situat n lumenul dilatat al venei); stadiul III b: adenopatii limfatice; stadiul IIIc: asocierea elementelor stadiilor III-a i III-b ; stadiul IVa: tumor extins la organele de vecintate (ficat, splin, diafragm; stadiul IVb: metastaze la distan. Tumora Wilms (nefroblastomul) Este cea mai comun tumor abdominal a copilului (fig. 9.10), fiind descoperit n jurul vrstei de 2 ani, procentul crescnd la 75% pn la vrsta de 5 ani.

Este o tumor de mari dimensiuni (aproximativ 12 cm), n general bine delimitat, neomogen, cu arii transsonice n interior datorate hemoragiei i necrozei, eventual cu calcefieri. Sarcomul Este n general o tumor rotund cu margini nete, ce ia natere din esutul fibros al capsulei renale deseori proiectndu-se n spaiul perirenal i comprim parenchimul renal subiacent; poate de asemenea lua natere la nivelul sinusului renal. Sarcomul cu celule clare: afecteaz aceeai grup de vrst ca i tumora Wilms, dar este mai puin frecvent ntlnit; este o tumor cu dimensiuni mari (pn la aproximativ 20 cm), neomogen, ce poate prezenta septe ecogene la nivelul zonelor de necroz intratumoral, eventual calcefieri. Nu intereseaz vena cav inferioar. Uroteliomul Semne ultrasonografice: - hidronefroza sau dilataia focal a ctorva calice sau - vizualizarea unei mase tumorale hipoecogene n sinusul renal poate fi singurul semn; - evidenierea unei arii mici ecogene care separ elementele aparatului pielocaliceal; - dac leziunea renal este asociat cu neoplasmul vezicii urinare sau cel ureteral, atunci hidronefroza poate realiza imaginea predominant. Limfomul Aparatul urinar este considerat al treilea sediu din punct de vedere al frecvenei, interesat limfomatos, dup sistemul hematopoetic i reticuloendotelial; numai plmnul i snul metastazeaz n rinichi mai mult dect limfomul. Rinichiul este interesat mai ales de limfoamele non-Hodgkin, procesul fiind n general asimptomatic la nceput i astfel este descoperit tardiv. Afectarea renal poate fi sub form de: - mas tumoral solitar hipoecogen, slab delimitat; - multiple depozite limfomatoase hipoecogene sau - infiltrare difuz, rinichiul fiind mrit n dimensiuni i hipoecogen, cu pierderea arhitecturii normale. Uneori limfomul este transsonic simulnd un chist renal simplu sau rinichi polichistic, dar la o examinare mai atent se constat lipsa amplificrii posterioare, prezent la chistele adevrate. Leucemia Produce urmtoarele modificri: - mrirea n grade variate a rinichiului, - apariia unor ecouri multiple grosolane, secundar infiltrrii difuze leucemice i - alterarea ecostructurii renale. Metastazele renale Pot proveni de la tumorile primitive situate n plmn, sn, rinichiul controlateral, tubul digestiv, limfom etc. Semne ultrasonografice: - mas tumoral unic ovoidal, hipoecogen sau izoecogen net delimitat; - focare multiple sau - infiltrare difuz, cu dezorganizarea ecostructurii renale. 9.1.10. Uropatii obstructive Produc hidronefroz i creterea secundar a rezistenei periferice a fluxului sanguin renal (indicele de rezistivitate > 0,70) evolund spre atrofie progresiv a

parenchimului renal. Vasele sanguine din hilul renal pot simula o hidronefroz de gradul I dar examenul Doppler-duplex sau color traneaz diagnosticul. Semne ultrasonografice de hidronefroz (fig. 9.11): imagini multiple transsonice intercomunicante n sinusul renal, n forma aparatului pielocaliceal. Prezint urmtoarele trei grade de severitate: gradul I: - pstrarea indicelui parenchimatos, - dilatare bazinetal (imagine transsonic central n sinus cu dimensiuni de 30-40 mm, ce poate fi situat n parte extrasinusal) sau/i caliceal; gradul II: - bazinetul dilatat depete 50 mm n diametru i comunic cu calicele dilatate; gradul III: - indicele parenchimatos mult redus sau chiar disprut, cu bazinet i calice accentuat dilatate, pn la dispariia ecostructurii renale normale i atrofie renal consecutiv (rinichi mic, hiperecogen). Pot apare complicaii prin staz i suprainfecie secundar, cnd pereii aparatului pielocaliceal sunt ngroai iar coninutul transsonic devine heterogen, hipoecogen, cu ecouri flotante n interior (care pot umple complet aparatul pielocaliceal), sediment i chiar nivel lichid/lichid sau aer. Calculii renali realizeaz ecouri de diferite dimensiuni (fig. 9.12, fig. 9.13, fig. 9.14 i fig. 9.15), unici sau multiplii, pn la ocuparea complet a aparatului pielocaliceal (calculii coraliformi), n general cu con de umbr. Dac acesta nu se vizualizeaz este necesar schimbarea incidenei de examinare a planului de seciune sau utilizarea unui transductor cu frecven nominal mai mare. Calculii mici situai n cmpul ndeprtat sau apropiat al transductorului pot s nu prezinte con de umbr. De asemenea este dificil de difereniat calculii mici de structurile adiacente reflectogene (esut adipos sau fibros), n lipsa hidronefrozei. 9.1.11. Procese infecioase renale Pielonefrita acut Rinichiul este cel mai adesea de aspect ultrasonografic normal, dar odat cu instalarea gradelor de severitate rinichiul se poate mri n dimensiuni (secundar edemului): - poate fi hipoecogen difuz, cu dispariia diferenierii corticomedulare sau - n parenchim apare o singur leziune focal hipoecogen sau aproape transsonic, imprecis delimitat (nefronie lobar) sau - mai multe mase hipoecogene, dac procesul este multifocal; microabcesele pot conflua i ia natere un abces ce poate de asemenea penetra n spaiul perirenal. Abcesul renal i perirenal este o leziune hipoecogen, chiar trassonic, neomogen, ce conine multiple ecouri flotante detritusuri, nivel orizontal datorit sedimentrii declive a puroiului, bule de gaz (mici, strlucitoare, mobile, situate antidecliv, cu con de umbr i reverberaie), perei ngroai (chiar la peste 5 mm, eventual dedublai), iniial slab delimitai, neregulai i apoi bine definii. Odat cu extinderea perirenal a abcesului se produce: - creterea n grosime a esutului adipos perirenal anterior, care normal nu depete 6 mm (semn nespecific, ce poate apare i n alte procese infecioase abdominale) i - limitarea pn la dispariia mobilitii respiratorii a rinichiului n raport cu muchiul psoas.

Pielonefrita emfizematoas Apare mai ales la pacienii vrstnici, cu forme severe de diabet, agentul patogen fiind frecvent E. Coli; se caracterizeaz prin prezena bulelor de gaz: - n aparatul pielocaliceal, - n parenchimul renal sau - n spaiul perirenal. Pielonefrita cronic Se vizualizeaz (fig. 9.16): - rinichi mic, ecogen datorit fibrozei generalizate; - reducerea inegal a indicelului parenchimatos; - cu sau fr dilatarea aparatului pielocaliceal; - contur renal extern neregulat, cu aspect cicatricial. Tuberculoza Semne ultrasonografice: - mas/mase hipoecogene, sau transsonice; - calceficri dense n parenchimul renal; - grade variate de hidronefroz. Infecii fungice Se produc de obicei la pacieni cu rezisten sczut a organismului, la diabetici, n stadii avansate de cancer, n AIDS sau dup transplant renal, agent patogen fiind candida albicans, aspergillus. Aspectul ultrasonografic este identic cu acela din procesele infecioase, incluznd leziuni focale i formare de abcese. n interiorul aparatului pielocaliceal se poate forma un bulgre fungic, ecogen dar fr atenuare acustic posterioar. Se poate produce hidronefroz n grade variate. 9.1.12. Nefropatii medicale Rolul principal al ultrasonografie const n excluderea unui proces obstructiv sau vascular. Nefropatiile medicale acute (fig. 9.17 i fig. 9.18) se caracterizeaz prin: rinichiul poate prezenta aspect ultrasonografic normal sau poate fi crescut n dimensiuni cu: - creterea sau reducerea ecogenitii corticalei i - diferenierea accentuat cortico-medular. Nefropatiile medicale cronice au urmtoarele semne ultrasonografice: rinichiul i ficatul pot avea acelai grad de ecogenitate sau rinichiul este mai ecogen dect ficatul; Stadiul avansat al nefropatiei cronice corespunde cu: rinichi mici, accentuat ecogeni, dezorganizarea sinusului renal, pierderea delimitrii dintre rinichi i grsimea perirenal, dac parenchimul renal este suficient de ecogen nct s apar lipsa diferenierii ntre acesta i sinusul renal, atunci rinichiul este ecogen, omogen i grosolan delimitat; dac pacienii au fost dializai, pot dezvolta chiste renale sau adenocarcinom. Nu trebuie uitat c la nou-nscut i la copii corticala este mai ecogen n mod normal, iar piramidele medularei sunt foarte hipoecogene. 9.1.13. Patologie renal de natur vascular Ultrasonografia, mai ales tehnica Doppler-duplex este util pentru evaluarea:

stenozelor arteriale renale semnificative hemodinamic, ce pot cauza HTA de natur renovascular; anevrismelor i pseudoanevrismelor arterei renale; fistulelor arterio-venoase. Criterii Doppler de diagnostic pentru stenoza de arter renal semnificativ hemodinamic: - creterea vitezei maxime sistolice la > 120 cm/sec - creterea raportului vitezei maxime sistolice n artera renal / viteza maxim sistolic n aort la peste 3,5 - crete raportul sistolico / diastolic - crete turbulena poststenotic a fluxului sanguin - ocluzie, cu absena fluxului sanguin. Nefroscleroza Corespunde alterrii vascurizaiei renale secundar HTA. Stenozele i ocluziile arterelor interlobare distale i a arterelor interlobulare determin instalarea secundar a infarctului renal i a insuficienei renale. Modificrile ultrassonografice renale sunt nespecifice ele fiind ntlnite n toate afeciunile renale cronice: - rinichiul poate fi de aspect normal, dar de obicei se evideniaz rinichi mici bilateral asimetrici; - contur renal extern neregulat, cicatriceal; - crete ecogenitatea corticalei renale mai mult dect a aceea a parenchimului hepatic adiacent. Necroza papilar Este asociat cu alte boli sistemice (inflamatorii). Se consider c afecteaz vascularizaia medularei parenchimului renal i const n ischemie focal i necroz consecutiv a papilei renale. Ultrasonografic: - arie transsonic n interiorul piramidei sau - un mic focar ecogen (microcalcefiere) situat ntr-un calice dilatat. Necroza cortical Modificrile se evideniaz la nivelul corticalei renale ca urmare a trombozrii arteriale de la acest nivel i const n apariia unei zone de hipoecogenitate vizibil sub capsula renal; rinichii sunt mrii n volum. Infarctul renal Cauza cea mai frecvent este embolia secundar unei afeciuni cardiace; leziunea poate fi focal sau poate cuprinde rinchiul aproape n ntregime. Infarctul renal acut se evideniaz ca o arie hipoecogen de form triunghiular situat n parenchim; n timp, cicatricea retractil produce reducerea indicelui parenchmatos adiacent i incizur pe conturul extern al rinichiului care poate fi de mici dimensiuni. Tromboza venei renale La copil este asociat fie cu stri de deshidratare, fie cu diabetul matern, iar la adult, cu glomerulonefrita, lupus eritematos sistemic, diabet. Ultrasonografic: n faza acut: - rinichi mrit n dimensiuni, - reducerea ecogenitii corticalei renale, cu dispariia diferenierii cortico-medulare; dup cteva sptmni corticala devine hiperecogen. n faza de cronicizare rinichiul este mic, cu parenchimul hiperecogen; pot fi evideniate i eventuale microcalcefieri (intraparenchimatoase).

9.1.14. Traumatisme renale Contuzia renal Se vizualizeaz arii ecogene n interiorul parenchimului renal, care cu timpul devine hipoecogen. Laceraia parenchimului renal poate prezenta ecogenitate identic cu a sinusului renal sau aspect neomogen n fagure de miere. Hematomul subcapsular Sngele proaspt, nenchegat, este transsonic sau discret hipoecogen i, n mod caracteristic, turtete, aplatizeaz conturul renal subiacent; odat cu apariia cheagului sanguin proaspt hematomul crete n ecogenitate. Fractura renal Se caracterizeaz prin dezorganizarea ecostructurii renale, cu heterogenitate accentuat realizat de ruptura parenchimului renal i de sngele i urina extravazat. Subcapsular i perirenal se constat prezena coleciei trassonice. Avulsia traumatic a arterei renale n mod neltor, rinichiul nu prezint modificri morfologice la examinarea bidimensional. 9.1.15. Transplantul renal Rinichiul transplantat este uor de studiat datorit localizrii sale superficiale n pelvis. Complicaii posibile: colecii fluide perirenale: - urinomul: poate apare n primele dou sptmni dup transplant ca i o complicaie chirurgical (cedeaz anastomozele) sau mai rar n urma unei obstrucii vasculare cu infarct secundar i extravazare de urin; colecia transsonic se vizualizeaz de obicei lng polul renal inferior sau adiacent vezicii urinare. - limfocelul: conine frecvent ecouri n interior i are aspect multiseptat. - hematomul: poate fi localizat subcapsular sau extracapsular i aspectul ultrasonografic este n concordan cu vechimea acestuia: de la transsonic pn la ecogenitate mixt. - abcesul: se dezvolt pe fondul unei infecii preexistente sau prin infectarea unei colecii fluide adiacente rinichiului. Este hipoecogen, conine detritusuri ecogene sau bule de gaz i poate fi uor aspirat prin ghidaj ultrasonografic. rejetul renal: n faza acut: - rinichiul este mrit n dimensiuni, - corticala renal este neomogen cu arii de ecogenitate crescut, - piramidele renale sunt accentuat hipoecogene, - se reduce ecogenitatea sinusului renal. n faza cronic: - se poate vizualiza un rinichi mic, - cu dispariia diferenei cortico-medulare i ntre parenchim i sinus.

9.2. VEZICA URINAR


Este un rezervor muscular, i este situat sub reflectarea inferioar a peritoneului, posterior simfizei pubiene i anterior rectului i uterului. Muchii iliopsoas i obturator intern se nvecineaz cu marginile laterale ale vezicii urinare. Domul vezical este acoperit de peritoneu. Inferior i posterior, prostata i veziculele

seminale (la brbat) i colul uterin i vaginul (la femeie) se afl n contact direct cu vezica urinar fr intervenia peritoneului. Corpul uterin este situat posterior de vezica urinar i i poate modifica forma prin compresie extrinsec. Ansele intestinului subire i ale colonului se nvecineaz cu domul vezical i pot simula mase tumorale pe imagini statice, dar sunt uor de recunoscut la examinarea n timp real. Fundurile de sac retrovezical (ntre rect i vezica urinar) la brbat i anterior (utero-vezical) la femeie, realizate de peritoneu sunt vizibile n prezena unei colecii fluide. Vezica urinar se examineaz ultrasonografic: pe cale transabdominal prin abord suprapubian: - folosind transductoare de tip liniar sau sectorial, cu frecvena cuprins ntre 3,5 5 7,5 MHz, - evaluarea corect necesit repleia complet a vezicii urinare fie peroral, fie retrograd prin cateter; - pacientul aezat n decubit dorsal sau lateral, eventual n ortostatism; se utilizeaz seciuni: - transversale deasupra simfizei pubiene cu transductorul orientat cranio-caudal, - sagitale i - oblice. - pe cale perineal; - pe cale transrectal i transvaginal utiliznd transductoare speciale; - pe cale transuretral. Vezica urinar are form variabil n funcie de gradul de distensie: - dac este moderat destins are form aproximativ trapezoidal pe o seciune transversal suprapubian, realizat n decubit dorsal; - cnd este plin poate fi rotund sau ovoidal pe o seciune transversal, iar pe seciuni longitudinale este triunghiular, n form de clopot sau reniform. Cnd se afl n repleie complet vezica urinar este trassonic, cu perei net definii i netezi, realiznd un contur extern ecogen i continuu ce nu depete 5 mm grosime; dac vezica urinar nu este plin pereii prezint ncreituri, pliuri. Marginea extern a peretelui vezical poate fi dificil de definit i pare c se unete cu grsimea din spaiul perivezical, ecogen sau hiperecogen, neregulat, slab delimitat. La copil vezica urinar se proiecteaz n mod normal deasupra nivelului pelvisului; o vezic urinar accentuat destins se poate ntinde pn deasupra ombilicului. Capacitatea normal a vezicii urinare este n medie de 250 300 ml, dar poate ajunge pn la 700 ml. Estimarea volumului vezical se poate face pe baza unei formule geometrice, nmulind diametrele maxime longitudinal, transversal i antero-posterior cu un factor de corecie. Prile componente ale vezicii urinare sunt urmtoarele, din punct de vedere ultrasonografic: - domul, situat antero-superior; - fundul, situat postero-inferior. Anterior se afl trigonul vezicii urinare, situat ntre meatul ureteral intern (anterior) i orificiile ureterale (posterior i lateral); la acest nivel mucoasa vezical nu prezint pliuri, este neted; - cei doi perei laterali. La examinarea cu un transductor de 5 sau 7,5 MHz se vizualizeaz cele trei straturi ale peretelui vezical: - intern, reprezentnd interfaa ntre urin i mucoas, cu aspect ecogen; - mijlociu, stratul muscular, hipoecogen; - extern, similar interfeei dintre seroas i esuturile adiacente, ecogen.

Ureterele realizeaz imagini ultrasonografice numai juxtavezical i intramural, cu diametrul de pn la 3 mm. 9.2.1. Malformaii congenitale

Diverticulii vezicii urinare sunt formaiuni transsonice care comunic cu lumenul vezical (fig. ) Chistul de urac este o formaiune transonic, recunoscut prin localizarea sa median i relaia tipic cu domul vezicii urinare, chiar dac nu se vizualizeaz comunicarea cu vezica. Megacistos: vezica urinar de mari dimensiuni, cu capacitatea de peste 1.000 ml.
9.2.2. ngroarea pereilor vezicii urinare Se produce n: - procese inflamatorii - hipertrofie - carcinom Cistita i hipertrofia secundar obstruciei cii de ieire a vezicii urinare produc de obicei ngroarea difuz a peretelui vezical; rareori ngroarea poate fi focal i astfel dificil de difereniat ultrasonografic de o leziune malign. Cistita n majoritatea cazurilor de cistit acut aspectul ultrasonografic este normal; n cazuri mai severe se vizualizeaz ngroarea minim sau accentuat, focal sau difuz a peretelui vezical. Dac procesul se cronicizeaz vezica urinar apare contractat i prezint modificri ce pot imita un carcinom. Cistita emfizematoas poate apare la pacieni cu diabet zaharat: perei ngroai ai vezicii urinare ce conin ecouri cu con de umbr i reverberaie (bule de gaz). Obstrucia cii de ieire a vezicii urinare Poate fi produs prin: - calculi - tumori primare sau metastatice - disfuncii neurologice - ureterocel ectopic Semne US: se constat staz, vezica urinar fiind destins moderat sau mult mrit n dimensiuni; peretele vezical poate fi ngroat discret sau mai ales accentuat, cu aspect pseudopolipoid difuz (hipertrofie muscular); n cazul unor pacieni care prezint disfuncii neurologice, sfincterul intern al vezicii urinare nu se poate relaxa i aceasta rmne destins; se poate constata reflux vezico-ureteral; examinnd regiunea trigonului vezical poate fi evideniat dilatarea bilateral a ureterelor; volum rezidual postmicional > 30 50 cm3. 9.2.3. Calculii vezicii urinare Sunt uor de identificat deoarece apar ca ecouri de diferite dimensiuni, cu con de umbr posterior. n general nu sunt adereni la pereii vezicali i sunt mobilizabili odat cu schimbarea poziiei pacientului. Cauzeaz inflamaie (cistit) i infecie.

9.2.4. Hematomul posttraumatic De obicei are aspectul unei mase ecogene, dar poate apare i ca nivel lichid/lichid slab delimitat. 9.2.5. Tumorile vezicii urinare 95% din tumori sunt de natur urotelial. Papilomul Este o tumor benign, n general de mici dimensiuni, care se localizeaz de obicei la nivelul peretelui lateral al vezicii urinare. Este considerat ca tumor cu potenial malign. Ultrasonografic nu se poate deosebi de un carcinom. Carcinomul Aspectul ultrasonografic este sugestiv pentru diagnostic, dar nu este specific (fig. 9.20, 9.21 i 9.22): mas tumoral hipoecogen, omogen sau neomogen, sesil sau polipoid, cu margini netede sau neregulate aderent la peretele vezical; deseori procesul tumoral infiltreaz i ntrerupe continuitatea peretelui vezicii urinare. Tumora este de obicei mai ecogen dect mucoasa i submucoasa peretelui vezical, dar de asemenea, poate fi mai puin ecogen dect acesta. Tumorile mici limitate la mucoas se vizualizeaz rareori la examenul ultrasonografic transabdominal supra pubian. Tumorile intramurale, care produc ngroarea i dezorganizarea peretelui vezical i se extind dincolo de seroas dau natere la mase neregulate n esuturile de vecintate. Stadializarea ultrasonografic a tumorilor de vezic urinar: - stadiul I: ngroarea neregulat a peretelui vezical fr a se produce modificarea ecostructurii acestuia; - stadiul II: leziunea tumoral extins la mucoas; - stadiul III: extensia tumoral la toate straturile peretelui vezical, fr invazia organelor de vecintate; - stadiul IV: organele de vecintate sunt invadate tumoral cu pierderea mobilitii vezicii urinare fa de acestea. Metastazeaz pe cale limfatic (adenopatii) i hematogen (metastaze hepatice). Sarcomul botrioid Apare la copil, tumora realiznd aspect de ciorchine de strugure. Diagnosticul diferenial al tumorilor vezicii urinare include: - papilomul - calculi adereni la peretele vezicii urinare - cheaguri de snge ataate la peretele vezical, dar acestea pot fi deformate la examinarea cu transductorul i pot fi desprinse de pe peretele vezicii urinare; n plus i modific n timp aspectul; - cistita care determin ngroare parietal focal - endometrioza (i se modific dimensiunile odat cu ciclul menstrual) - neurofibromatoza - edemul postoperator dup reimplantarea de ureter. Metastazele vezicii urinare se produc prin extensia direct a altor tumori maligne: col i corp uterin, prostat, rect. Masele tumorale sunt n general hipoecogene; dac au dimensiuni mari este dificil de stabilit organul de provenien. 9.2.6. Compresia extrinsec a vezicii urinare Poate fi realizat de ctre:

- uterul normal sau fibromatos: produce compresia caracteristic posterior asupra vezicii urinare; - ansele intestinale destinse de coninut; - tumori ale organelor adiacente: chiste, tumor Krukenberg, limfom, abcese, hematoame; - endometrioza i lipomatoza pelvisului (prezena bilateral a unor mase moderat ecogene care comprim vezica urinar de o parte i de alta).

Fig. 9.1 Calcul ureteral intramural, de 4 mm, cu fin con de umbr posterior

Fig. 9.2 Hiperplazie de coloan Bertin

Fig. 9.3 Pielon dublu

Fig. 9.4 Chist renal simplu

Fig. 9.5 Chist renal drept polar superior

Fig. 9.6 Chiste parapielice

Fig. 9.7 Boal polichistic renal a adultului

Fig. 9.8 Angiolipom: nodul hiperecogen, 14 mm situat n vecintatea polului renal inferior, pe faa anterioar

Fig. 9.9 Adenocarcinom renal stng, cu invazia venei renale i microcalcefieri intratumorale

Fig. 9.10 Nefroblastom renal drept polar inferior

Fig. 9.11 Hidronefroz grad II

Fig. 9.12 Litiaz renal dreapt bazinetal, hidronefroz grad II

Fig. 9.13 Calcul unic situat n calice mijlociu

Fig. 9.14 Calculi coraliformi

Fig. 9.15 Litiaz renal bazinetal dreapt hidronefroz grad II

Fig. 9.16 Pielonefrit cronic

Fig. 9.17

Fig. 9.18 Fig. 9.17 i fig. 9.18: Insuficien renal acut: rinichi crescut n dimensiuni, cu corticala de ecogenitate crescut i accentuarea diferenierii cortico-medulare; indice parenchimatos crescut

Fig. 9.19 Diverticul al vezicii urinare

Fig. 9.20 Tumor a vezicii urinare: mas ecogen, sesil, ataat peretelui lateral drept; calcul intramural drept

Fig. 9.21 Tumor a vezicii urinare: neomogen, cu arii hiperecogene n interior i cu contur neregulat (exulcerat) situat la nivelul peretelui lateral i posterior drept

Fig. 9.22 Tumor de vezic urinar: multiple formaiuni ecogene i hipoecogene, cu contur accentuat neregulat, neomogene, situate pe planeul i pe pereii laterali; dou formaiuni sunt detaabile (cheaguri)