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Schma national de services collectifs sanitaires

Prface

Laccs la sant reprsente en France aujourdhui lune des premires proccupations de la population pour permettre le bien-tre, le dveloppement de la qualit de vie de chaque individu et de sa famille. Sous leffet dune pluralit de facteurs conomique, social, culturel, laccs la sant reste une caractristique discriminante des rgions entre elles et au sein des rgions. La sant publique requiert une action globale et coordonne ne se limitant pas laspect curatif de la maladie pour englober le champ de la prvention. Proposant des rponses aux personnes, malades ou non, le schma des services collectifs sanitaires a pour but dans une perspective vingt ans, dassurer un gal accs en tout point du territoire des soins de qualit dans un contexte o le malade devient acteur de sant part entire et se voit reconnatre des droits fondamentaux, notamment en matire dinformation, de consentement clair et de respect de sa dignit. Il prconise une palette rnove de nouveaux services collectifs tant que curatifs que prventifs ou palliatifs, plus ouverts sur lenvironnement, sur les attentes des personnes malades, et des citoyens.

Un systme de sant inscrit dans des territoires : En matire de choix de priorit de sant, de planification et de rgulation du systme de soins la rgion s'affirme comme territoire pertinent pour conduire les actions. Cette orientation s'est accompagne dune redfinition du rle de lEtat central garant du respect des principes dquit et dgalit daccs aux soins sur lensemble du territoire. Laccent est mis sur la correction des ingalits de ressources entre rgions, notamment dans le domaine hospitalier.

Lmergence de nouveaux besoins, nouvelles demandes : Lorganisation du systme de sant sinscrit dans la perspective de rpondre aux nouveaux besoins et comportements des usagers-citoyens et, pour cela, il doit rpondre trois enjeux principaux : Le vieillissement de la population ; Lvolution de ltat de sant des populations, caractrise par le dveloppement de pathologies chroniques de plus en plus importantes, voire de nouvelles pathologies auxquelles le systme de soins se doit de faire face ; Lvolution des comportements et des attentes des usagers pour plus de transparence, plus dcoute, plus de reprsentativit et de participation aux dcisions.

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Des volutions anticiper en matire doffre de soins : Loffre de soins sera principalement marque par trois volutions majeures : Le progrs technique, avec notamment le dveloppement de la biologie molculaire et de la mdecine gntique, des techniques de miniaturisation pour les explorations et les traitements et les nouvelles technologies de linformation et de la communication ; La dmographie mdicale et la rpartition gographique des professionnels de sant ; Lvolution des mtiers, des pratiques professionnelles et de lorganisation des soins vers un exercice professionnel plus organis et plus collectif, une approche plus communautaire et tourne vers la sant publique, le dveloppement de plus en plus marqu de lvaluation et des dmarches qualit.

A cette identification des enjeux, rpond une volont de lEtat dnoncer les orientations et les choix stratgiques qui conduisent son action afin de prserver et conforter un systme de sant permettant dassurer, notamment, un gal accs sur le territoire des soins de qualit. Le schma de services collectifs sanitaires retient trois orientations majeures : Un systme de protection sociale solidaire qui doit : assurer une meilleure prise en charge des actions de prvention afin de rduire la mortalit vitable ; garantir laccs aux nouvelles techniques de soins dont l'efficacit est dmontre ; aider au dveloppement des politiques de radaptation et de prise en charge des dpendances, notamment pour les personnes ges et les handicaps ; viter toute exclusion du systme de soins.

La rgion comme cadre territorial dune action stratgique de lEtat : Une dconcentration accrue de laction de lEtat en matire de sant au niveau rgional est indispensable pour fdrer les initiatives des diffrents acteurs autour de projets sanitaires clairement affichs, inscrits la fois dans des dmarches contractuelles internes aux services de lEtat administration centrale, services dconcentrs, agences- et externes avec lensemble des partenaires assurance maladie, professionnels de sant, collectivits territoriales- et en donnant une place accrue aux usagers.

Passer dune logique dinstitutions une logique de services de sant : Un des enjeux de la modernisation de notre systme de sant est le passage dune logique dinstitutions une logique de services de sant : des services mieux coordonns, valus, y compris par les usagers, volutifs en fonction des besoins, intgrant mieux la prvention et la promotion de la sant. La tendance une participation plus grande des individus en tant que malade, usager, citoyen, aux dcisions et la gestion des prises en charge, mais aussi au fonctionnement global du systme de sant apparat comme un mouvement de fond qui appelle une organisation nouvelle, appuye sur un droit rnov.

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Six choix stratgiques viennent appuyer ces orientations. Une organisation gradue et coordonne de loffre de soins : Lenjeu est de dpasser lorganisation actuelle du systme de sant, qui juxtapose des professionnels isols, pour aller vers des organisations plus coordonnes, permettant dapporter au patient une prise en charge plus globale, une continuit du service, une orientation facilite dans le systme, laccessibilit aux diffrents services dont il a besoin, leur regroupement ventuel au mme endroit en favorisant le dcloisonnement sanitaire et social. Dans cette perspective, lensemble des acteurs des secteurs ambulatoires et hospitaliers est amen oprer une vritable mutation. Ces nouvelles formes organisationnelles seront porteuses de transformation des pratiques professionnelles plus collectives. Des politiques de sant inscrites dans des territoires : Le schma na ni vocation dsigner des territoires spcifiques, ni prescrire un mode dapproche uniforme des territoires sur lensemble de la France, mais il souhaite dvelopper : Lobservation des problmes sanitaires sur des territoires pertinents ; La coopration interrgionale en matire sanitaire ; Une attention particulire pour certains territoires au niveau local (zones rurales et priurbaines, notamment), et les dpartements doutre-mer.

Le dveloppement des rseaux de sant : Lenjeu est lvolution des pratiques mdicales vers une mdecine plus organise, plus coordonne autour du patient, permettant de simplifier et doptimiser son parcours dans le systme de soins. Il sagit dune transformation assez profonde des modes de travail qui demande un changement de culture professionnelle, de pratique et de formation. Le dveloppement des nouvelles technologies de linformation et de la communication (NTIC) au travers de quatre objectifs : Soutenir limplantation des NTIC permettant le fonctionnement en rseau des professionnels sanitaires et sociaux ; Assurer la continuit des services entre les secteurs sanitaire et mdico-social pour la prise en charge des handicaps et le maintien domicile des personnes ges par exemple ; Organiser, dans un cadre dontologique sr, laccs aux services tlmatiques de sant, notamment laccs direct par le patient ; Mettre en ligne le savoir et les comptences au service de la formation initiale et continue des professionnels.

Le dveloppement de la prvention et de la promotion de la sant via la poursuite de quatre objectifs : Coordonner les actions autour de politiques rgionales et nationales bien structures lexemple du plan national de lutte contre le cancer ;

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Professionnaliser les interventions en sant publique, conforter et favoriser lmergence de nouveaux acteurs et le dcloisonnement des intervenants des champs sanitaires et sociaux ; Dvelopper les moyens allous ces activits ; Inscrire laction de lEtat dans une politique planifie de sant publique ;

Si les choix stratgiques sont effectus au niveau national, leur mise en uvre fait lobjet dune dlgation afin de mieux prendre en compte les diffrences dtat de sant de la population au niveau territorial pertinent. Enfin, compte tenu des perspectives dmographiques et pidmiologiques 20 ans, lEtat se fixe six objectifs majeurs de sant publique: Rduire la mortalit vitable par cancers ; Dvelopper la prvention des suicides ; Favoriser la prvention des pratiques addictives (alcool, tabac, drogues) ; Soutenir la politique de prvention en faveur de lenfance, de ladolescence et de la famille ; Rduire la mortalit et les handicaps chez les jeunes lis aux accidents de la voie publique ; Prvenir lapparition de la dpendance chez les personnes ges.

Favoriser une nouvelle tape de la scurit sanitaire Cette politique vise mettre en place les organisations institutionnelles adaptes, dvelopper une rflexion comparative sur les risques, intgrer lapproche de la scurit sanitaire dans les dmarches de soins et mettre en uvre une politique de suivi et de contrle renforce. Les services sanitaires ne rsultent pas de la seule intervention de lEtat mais dun ensemble de partenaires institutionnels et dacteurs conomiques : assurance maladie, tablissements de sant publics et privs, professionnels mdicaux et para-mdicaux exerant titre libral, collectivits locales, secteur associatif. Le schma exprime les orientations que lEtat se fixe en matire dorganisation institutionnelle, de rgulation du systme de sant, dorientation et de mobilisation de ses partenaires. Il doit, notamment, clairer les politiques contractuelles quil est possible de mener pour adapter le systme et amliorer sa performance.

***** sont joints au prsent document page 440 484 des documents dinformation valeur indicative mais qui ne sont pas une partie composante du schma lui-mme.

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PREFACE INTRODUCTION PREMIERE PARTIE : ENJEUX ET PROSPECTIVES 1. SANTE ET TERRITOIRES 1.1. LES PAYSAGES SANITAIRES FRANAIS 1.2. LES NIVEAUX GEOGRAPHIQUES DE DECISION : LES DYNAMIQUES A LUVRE 1.2.1. La dynamique rgionale 1.2.2. Limpact potentiel de la construction europenne 1.2.3. LEtat, garant des quilibres nationaux 1.3 DES POLITIQUES DE SANTE INSCRITES DANS DES TERRITOIRES 1.3.1. Les territoires de la planification hospitalire 1.3.2. La dclinaison des politiques de sant dans les territoires 2 NOUVEAUX BESOINS, NOUVELLES DEMANDES 2.1. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION 2.2. LEVOLUTION DE LETAT DE SANTE DE LA POPULATION : TENDANCES ET INCERTITUDES 2.3. LEVOLUTION DES COMPORTEMENTS ET DES ATTENTES DES MALADES ET DES CITOYENS 3. LES EVOLUTIONS A ANTICIPER DU COTE DE LOFFRE DE SOINS 3.1. LE PROGRES TECHNIQUE 3.2. LA DEMOGRAPHIE MEDICALE 3.3. LES METIERS, LES PRATIQUES ET LORGANISATION DES SOINS DEUXIEME PARTIE : ORIENTATIONS ET CHOIX STRATEGIQUES 1. ORIENTATIONS 1.1. UN SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE SOLIDAIRE 1.2. LA REGION COMME CADRE TERRITORIAL DUNE ACTION STRATEGIQUE DE LETAT 1.3. DUNE LOGIQUE DINSTITUTIONS A UNE LOGIQUE DE SERVICES DE SANTE 1.4. UNE NOUVELLE ETAPE DE LA DEMOCRATIE SANITAIRE 2. CHOIX STRATEGIQUES 2.1. UNE ORGANISATION GRADUEE ET COORDONNEE DE SERVICES SANITAIRES 2.1.1. Des soins gradus 2.1.2. Les conditions de cette organisation gradue et coordonne 2.1.3. Une organisation mieux coordonne au service de la prise en charge de certaines populations 2.2 DES POLITIQUES DE SANTE INSCRITES DANS LES TERRITOIRES 2.2.1. Lobservation des problmes sanitaires sur des territoires 2.2.2. Lorganisation des soins aux marges des territoires administratifs 2.2.3. Une attention particulire apporte certains territoires du local 2.3. DEVELOPPER LES RESEAUX DE SANTE 2.4. SOUTENIR LE DEVELOPPEMENT DES NOUVELLES TECHNOLOGIES DE LINFORMATION
ET DE LA COMMUNICATION 2.5. LE DEVELOPPEMENT DE LA PREVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTE

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420 421 2.5.1. Coordonner les actions autour de politiques rgionales et nationales bien structures 421 2.5.2. Professionnaliser les interventions en sant publique, conforter et favoriser lmergence de nouveaux acteurs 422 2.5.3. Dvelopper les moyens allous ces activits 423 2.5.4. Inscrire laction de lEtat dans une politique planifie de sant publique 423 2.6. FAVORISER UNE NOUVELLE ETAPE DE LA SECURITE SANITAIRE 426 TROISIEME PARTIE : SUIVI ET EVALUATION 429 DOCUMENTS D'INFORMATION A VALEUR INDICATIVE 430

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Introduction

Laccs la sant reprsente en France aujourdhui lune des premires proccupations de la population pour permettre le bien-tre, le dveloppement et la qualit de vie de chaque individu et de sa famille. Sous leffet dune pluralit de facteurs conomiques, sociaux, culturels, laccs la sant reste une caractristique discriminante des rgions entre elles et au sein des rgions. La sant publique, les actions convergentes des professionnels mdicaux et paramdicaux, des tablissements de sant, des autorits publiques de lEtat, des Conseils gnraux et rgionaux et des Communes, mais aussi des assurances sociales (maladie, famille et vieillesse), ou encore des associations, requiert une approche globale et coordonne. Cette nouvelle approche qui ne se limite pas laspect curatif de la maladie mais met laccent sur la prvention et sur lenvironnement et le cadre de vie des personnes suppose de dployer des efforts autant sur loffre de soins que sur la qualit sanitaire du logement ou encore de lair, de leau, de lalimentation, sur lducation la sant en particulier chez les personnes en difficults sociales ou en situation de dpendance, comme certaines personnes ges, mais aussi chez les jeunes, qui sont particulirement exposs un certain nombre de risques. Chaque rgion et, en son sein, chaque bassin de population, est unique sur le plan de la sant, ensemble complexe, et constitutif dun territoire non standardisable qui ncessite une approche particulire, apprhende au plus prs des ralits locales : densit et rpartition de la population, composantes dmographiques, conomie, emploi, systme de transports, problmatiques sociales etc. et bien sr offre de soins librale et hospitalire. Proposant des rponses aux personnes malades ou non, le schma a pour but, dans une perspective vingt ans, d'assurer un gal accs en tout point du territoire des soins de qualit dans un contexte o le malade devient acteur de sant part entire, et se voit reconnatre des droits fondamentaux notamment en matire dinformation, de consentement clair et de respect de sa dignit. Il prconise une palette rnove de nouveaux services collectifs tant curatifs que prventifs ou palliatifs. Plus ouverts sur leur environnement, sur les attentes des malades, des citoyens, les services sanitaires devront pour lavenir tre articuls de plus en plus, dans une rponse gradue et coordonne, avec des activits qui relvent du champ mdico-social. Le schma doit contribuer laccs une prise en charge humaine et globale de la personne travers une volution des pratiques et notamment la coordination renforce et organise des professionnels des champs sanitaire de la ville et de lhpital, social et mdico-social autour dobjectifs de prvention comme de soin ou de linsertion des malades dans la socit. Il vise corriger les ingalits intra et interrgionales en matire d'offre de soins et promouvoir la continuit et la qualit des prises en charge en tenant compte des besoins de sant de la population, des conditions d'accs aux soins et des exigences de scurit et d'efficacit. Il doit contribuer garantir la proximit et la scurit des soins dans le cadre dune organisation gradue compose de diffrents niveaux de soins pertinents selon la complexit des interventions ou des diagnostics, partir dune orientation initiale qui lui confre les meilleures chances de gurison. Le schma propose des orientations stratgiques vingt ans dans un contexte de soins largement susceptible dvoluer compte tenu notamment de limpact des nouvelles technologies sur les pratiques mdicales et paramdicales. Toutefois, certaines tendances de fond qui ont pu tre dcrites permettent de proposer de grands axes sur le champ sanitaire.

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Le vieillissement de la population est lun des enjeux que le systme sanitaire doit intgrer ds aujourdhui dans ses modes dorganisation de manire prvenir le plus en amont possible la dpendance des personnes et permettre dans de bonnes conditions leur maintien domicile. Cet axe stratgique suppose quun maillage du territoire par des services de proximit travaillant en rseau avec des centres de rfrence soit dvelopp dans un contexte de coordination ville-hpital renforc. Pour les personnes ges, la varit des services mettre en place pour, la fois, rpondre au besoin quotidien daide et dassistance la personne mais galement anticiper et prendre en charge des pisodes agus de maladie ncessitent de repenser singulirement le lien entre la prise en charge sanitaire stricto sensu et les rponses en termes des services caractre social. La refonte de la loi sur les institutions sociales et mdico-sociales permettra de rapprocher au plan de lorganisation ces structures de celle caractre sanitaire . Mais, la vieillesse nest pas une maladie. Vieillir est, ds la naissance, le destin de chacun dentre nous. Au-del des rponses sanitaires, le vieillissement appelle des rponses spcifiques la perte dautonomie des plus ges de nos concitoyens. Le Gouvernement a souhait avec la cration de laide personnalise lautonomie (APA) rpondre ce nouveau risque social. LAPA fonde sur la solidarit nationale est une nouvelle prestation apporte concrtement la personne ge reposant sur lapprciation du niveau de dpendance. Reposant sur llaboration de plan daide, lAPA renforcera la qualit de la prise en charge des personnes ges notamment en dveloppant les services de professionnels. La mise en uvre de lAPA supposera une action de grande proximit. Elle ncessitera des quipes de terrain connaissant les services daide domicile disponibles localement assurant une bonne coordination grontologique. Parmi les causes de morbidit et de dcs, la premire partie du schma fait galement apparatre cot des maladies de lappareil circulatoire, qui dtiennent toujours la premire place dans notre pays, laccroissement des tumeurs malignes et des maladies mentales. Sur lensemble de ces enjeux, les politiques de sant devront porter leffort en particulier sur la prvention et la promotion de la sant ainsi que sur la qualit de lorientation prcoce dans le systme de soins et le dveloppement des rseaux et inscriront davantage les services de sant dans les territoires dans le cadre dune organisation gradue et coordonne des soins. Les travaux prparatoires ce schma ont permis de mener une rflexion globale sur lvolution des services de sant qui inclut lensemble des services collectifs de soins et de sant, pour un systme de sant construit autour du malade en portant une attention particulire aux territoires. En complment des outils existants, notamment dans le champ mdico-social abord conformment la loi dorientation damnagement et du dveloppement durable du territoire dans ses articulations indispensables avec les services sanitaires, le schma est centr sur une approche en termes dorganisation des services la population. La procdure de prparation du schma sest droule en trois phases : Une phase initiale dlaboration dun document de cadrage par le comit stratgique national ; Sur la base de ce document, une phase rgionale de concertation et dlaboration de propositions rgionales, s'est droule.(1)

(1) Un sminaire a runi le 7 dcembre 1999 les chefs de projets rgionaux et les membres du comit stratgique national ;

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Une phase de synthse des contributions rgionales de laquelle est issu le rapport du comit stratgique ainsi que le schma

Le schma national des services collectifs sanitaires se prsente en trois parties : - La premire partie prsente les principaux constats qui peuvent tre faits sur ltat de sant ou sur loffre sanitaire et des lments de prospective qui permettent d'analyser les principaux enjeux auxquels le systme de sant est et sera confront ; - La deuxime partie nonce les orientations et les choix stratgiques de lEtat de nature conforter un systme de sant permettant dassurer, notamment, un gal accs sur le territoire des soins de qualit. Elle exprime les orientations que lEtat se fixe en matire dorganisation institutionnelle, de rgulation du systme de sant, dorientation et de mobilisation de ses partenaires et en vue dclairer les politiques contractuelles quil est possible de mener pour adapter le systme et amliorer sa performance. - La troisime partie porte sur le suivi et lvaluation des objectifs du schma.

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Premire partie : Enjeux et prospectives

1. Sant et territoires Les liens entre sant et territoires peuvent tre abords sous trois angles : celui des diffrences, des disparits ou des ingalits spatiales que met en vidence lanalyse de ltat de sant de la population, de loffre de soins ou de la consommation mdicale ; celui des territoires pour la mise en uvre des politiques et des services sanitaires, quils aient une base juridique pour structurer le paysage hospitalier comme les secteurs sanitaires ou les secteurs psychiatriques, quils soient dfinis au cas par cas pour mener des programmes de sant sur la base des priorits rgionales ou encore quils sinscrivent dans des territoires de projet, par exemple les actions de sant mises en uvre dans le cadre des politiques de la ville. celui des territoires de dcision : de ce point de vue, les quilibres risquent de se modifier dans les 20 ans qui viennent sous leffet du renforcement crois de la rgionalisation et de la construction europenne. 1.1. Les paysages sanitaires franais

Que lon sintresse ltat de sant, loffre mdicale ou au recours aux soins, les moyennes nationales recouvrent de fortes disparits gographiques, reflets de disparits socio-culturelles.

Ltat de sant observe Pour tous les indicateurs gnraux de mortalit, les cartes (ci-dessous esprance de vie par zone demploi et indices comparatifs de mortalit par canton 1) mettent en vidence la mme configuration spatiale : la surmortalit de larc Bretagne, cte normande, Nord et Est industriel de la France, auquel sajoute une diagonale allant de la Champagne lAuvergne. Au niveau rgional - qui est pourtant un niveau territorial recouvrant des situations htrognes, les carts desprance de vie sont dj trs levs. A titre dexemple, les hommes du Nord - Pas de Calais vivent 5 ans de moins que ceux de Midi-Pyrnes. Si lon rapproche cette diffrence des gains desprance de vie (1 anne gagne en 4 ans), cest un peu comme si 20 ans de dveloppement sparaient ces deux rgions en termes de rsultats sanitaires moyens.

1 Extraite de lAtlas de la sant en France (Grard Salem, Stphane Rican, Eric Jougla, 2000)

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Si lon raisonne en termes dindices comparatifs de mortalit (qui expriment la sur ou sousmortalit dune zone gographique par rapport la moyenne nationale, en liminant leffet de la structure dge), les carts sont de 40% entre rgions extrmes. Lanalyse des causes de mortalit, montre des configurations spatiales trs diffrentes selon les maladies. Les zones de sur ou sous-mortalit ne sont pas les mmes pour les accidents, les diffrents cancers, le sida, lalcoolisme, les suicides. Ceci justifie quen dconcentrant une partie des politiques de sant au niveau de la rgion, on puisse mieux prendre en compte ces gographies spcifiques en concevant des programmes adapts aux problmes de sant les plus prgnants. Loffre de soins Les mdecins : Il existe aussi de grandes ingalits doffre de soins mdicaux entre les rgions, entre le Sud trs mdicalis et le Nord moins bien pourvu. La rpartition de loffre est donc globalement inverse par rapport la position plus ou moins favorable des rgions en termes dtat de sant. La densit de gnralistes libraux varie de 1 1,7 entre rgion, la densit de spcialistes de 1 2,5. Assez logiquement, la rpartition gographique de loffre hospitalire planifie publique et prive est plus quitable que celle de loffre non planifie : les taux dquipement en lits d'hospitalisation de court sjour en mdecine, chirurgie, obsttrique, varient de 1 1,3 entre rgions extrmes. Mais des dsquilibres existent galement au sein de cette offre lis, notamment, linsuffisante orientation des tudiants en mdecine vers certaines spcialits pour lesquelles se dessine une pnurie relative comme aux choix dinstallation des mdecins entre les secteurs hospitaliers public et priv. DENSITES DE MEDECINS LIBERAUX 1994

1.24-1.49 1.50-1.61 1.61-1.83 1.84-2.09 2.09-4.02 Nb pour 1000 habitants

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Les pharmaciens : La couverture gographique assure par les 23.300 officines de pharmacie existantes sur le territoire est globalement satisfaisante mme si la densit est ingale selon les rgions -32 officines pour 100.000 habitants en Haute-Normandie contre 45 en LanguedocRoussillon et Aquitaine et 49 dans le Limousin, la moyenne nationale tant de 39 pharmacies pour 100.000 habitants-. Les disparits dun dpartement lautre, notamment en milieu rural, peuvent tre corriges par des amnagements des pratiques professionnelles des pharmaciens et des mdecins ; la rglementation autorise les pharmaciens dispenser des mdicaments domicile ; les mdecins peuvent dans certains cas tre autoriss dtenir un dpt de mdicaments et les dlivrer leurs patients. Les Sage-femmes : Le nombre de sage-femmes slve au 1er janvier 2000 14 353, dont 11% ont un exercice libral. La rpartition gographique et selon les tranches dunits urbaines est rsume dans les tableaux suivants :
TRANCHE D'UNITE URBAINE Commune rurale U. u. de moins de 5 000 hab. de 5 000 - de 10 000 hab. de 10 000 - de 20 000 hab. de 20 000 - de 50 000 hab. de 50 000 - de 100 000 hab. de 100 000 - de 200 000 hab. de 200 000 - de 2 000 000 hab. Agglomration parisienne En % Total (source DREES et ADELI) REGION Ile-de-France Champagne Ardenne Picardie Haute Normandie Centre Basse Normandie Bourgogne Nombre 2 621 366 300 435 510 379 378 Nombre 228 180 593 979 1 914 1 573 1 688 4 741 2 457 14 353 14 353

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Sanitaires Nord Pas de Calais Lorraine Alsace Franche-Comt Pays de la Loire Bretagne Poitou Charentes Aquitaine Midi-Pyrnes Limousin Rhne-Alpes Auvergne Languedoc -Roussillon Provence-Alpes-Cte d'Azur Corse France Mtropolitaine 817 765 512 328 652 611 342 704 609 161 1 730 294 626 1 155 58 14 353

D.O.M. Guadeloupe Martinique Guyane Runion Total

Nombre 136 137 45 191 509 (source DREES et ADELI)

Le nombre dentre en formation a t augment de10% en 1999 puis de 4% en 2001, dans le cadre du plan de prinatalit. Une tude est en cours sur la dmographie des sage-femmes afin de mieux prendre en compte lensemble des paramtres et notamment limpact des dcrets prinatalit, pour fixer les quotas des annes venir. Les masseurs kinsithrapeutes : On compte au 1er janvier 2000, 52 056 masseurs kinsithrapeutes en France dont 77% ont un exercice libral. Les tableaux ci-dessous rsument la rpartition gographique et selon le mode dexercice.

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Sanitaires TRANCHE D'UNITE URBAINE Commune rurale U. u. de moins de 5 000 hab. de 5 000 - de 10 000 hab. de 10 000 - de 20 000 hab. de 20 000 - de 50 000 hab. de 50 000 - de 100 000 hab. de 100 000 - de 200 000 hab. de 200 000 - de 2 000 000 hab. Agglomration parisienne Total Nombre 5 968 3 779 3 282 3 057 3 923 3 569 3 871 14 349 10 258 52 056

REGION Ile-de-France Champagne Ardenne Picardie Haute Normandie Centre Basse Normandie Bourgogne Nord Pas de Calais Lorraine Alsace Franche-Comt Pays de la Loire Bretagne Poitou Charentes Aquitaine Midi-Pyrnes Limousin

Nombre 11 380 732 1 129 1 003 1 644 890 1 108 3 298 1 461 1 184 652 2 380 2 629 1 108 2 580 2 627 597

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Sanitaires Rhne-Alpes Auvergne Languedoc -Roussillon Provence-Alpes-Cte d'Azur Corse France Mtropolitaine 5 470 1 136 2 821 5 933 294 52 056

D.O.M. Guadeloupe Martinique Guyane Runion Total (source DREES et ADELI)

Nombre 191 179 43 490 903

Les infirmiers diplms dEtat : Les effectifs d'infirmires ont connu une augmentation quasi continue depuis le dbut des annes 70, passant de 150 000 en 1971 383 000 au 1er janvier 2000. Le rythme de cette progression, d'abord trs vif en dbut de priode, s'tait lgrement ralenti et se situe, en moyenne, autour de 2 % par an. Tout en restant largement minoritaire, la part des infirmires en secteur libral a lgrement progress au cours de ces dix dernires annes au dtriment du secteur hospitalier. Les infirmires librales reprsentent en effet dsormais 15 % de l'effectif global contre 10 % en 1988. L'hpital public reste malgr tout le plus gros employeur, avec 55 % des effectifs. Si lon constate un vieillissement sensible de la population, celui-ci ne remet toutefois pas en cause l'augmentation des effectifs, favoris par la forte augmentation des effectifs dentre dans les coles de formation depuis 2000. Comme pour beaucoup de professions de sant, l'volution la plus considrable de ces quinze dernires annes est sans doute le vieillissement de la population infirmire. L'ge moyen est pass de 34 ans en 1983 41 ans dbut 2000. Consquence directe de l'volution du nombre de diplmes attribus au cours des annes 80, la proportion de jeunes n'a cess de baisser jusqu'en 1997, alors que celle des plus de 40 ans a plus que doubl et dpasse actuellement 50%.
TRANCHE D'AGE - de 30 ans Libral Salari hospitalier 2 570 49 269 Autres salaris TOTAL 8 033 59 872

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Sanitaires 30 34 ans 35 39 ans 40 44 ans 45 49 ans 50 54 ans 55 59 ans 60 64 ans 65 70 ans + de 70 ans Ensemble 8 814 11 581 12 428 9 703 6 864 3 001 1 325 454 283 57 023 37 883 43 393 51 495 41 185 30 289 13 096 7 114 3 751 1 021 278 496 5 150 6 585 7 642 6 719 5 951 3 170 2 069 1 312 776 47 407 51 847 61 559 71 565 57 607 43 104 19 267 10 508 5 517 2 080 382 926

(source DREES et ADELI)

SPECIALISATION Infirmier D.E. D.E. Puriculture Cadre sage-femme Infirmier anesthsiste Infirmier de bloc opratoire Infirmier Cadre de sant publique Cadre infirmier Cadre infirmer psychiatrique Cadre de sant Total Infirmier psychiatrique D.E. Infirmier anesthsiste Cadre infirmier Cadre infirmer psychiatrique Cadre de sant Total . . . .

Libral

Salari

Total

56 173 409 1 134 106 18 162 8 3 57 014 .

249 571 9 716

305 744 10 125 1

5 284 3 613 295 6 491 109 376 275 455

5 418 3 719 313 6 653 117 379 332 469

49 188 1 196 989 74

49 197 1 196 989 74 50 457

50 448

365

Sanitaires Infirmier psychiatrique D.E. D.E. Puriculture Cadre sage-femme Infirmier anesthsiste Infirmier de bloc opratoire Infirmier Cadre de sant publique Cadre infirmier Cadre infirmer psychiatrique Cadre de sant Total + Infirmier

56 182 409 1 134 106 18 162 8 3 57 023 (source DREES et ADELI) .

298 759 9 716

354 941 10 125 1

5 285 3 613 295 6 687 1 098 450 325 903

5 419 3 719 313 6 849 1 106 453 382 926

La consommation de soins Les dpenses moyennes de sant par personne prsentent galement des carts levs. Entre les deux rgions extrmes, la dpense moyenne passe de 8.000 11.000 francs en 1996, c'est dire un rapport de 1 1,4.

366

Sanitaires

Dpense totale-Ambulatoire + Hospitalisation

Dpense moyenne / habitant

en 1996 10 320 10860 9 760 10320 9 200 9 760 8 640 9 200 8 080 8 640 (2) (4) (5) (4) (7)

Les dterminants socio-culturels dans ltat de sant Il faut se garder dun raisonnement causal simpliste qui verrait dans la redistribution spatiale de loffre de soins la solution pour rduire les ingalits dtat de sant car les liens entre ces variables sont complexes. Il est en effet aujourdhui admis que les dterminants principaux de ltat de sant de la population ne sont pas le systme de soins - qui agit sur les pathologies avres mais ne peut empcher leur apparition. Les dterminants de ltat de sant sont lis lenvironnement social, culturel, cologique et aux comportements et modes de vie tels que la sdentarit, la nutrition, lalcoolisme, le tabagisme. Et bien que la mdecine ait fait des progrs spectaculaires depuis le dbut du sicle, la priode rcente a plutt amen relativiser son impact sur la sant et le bien-tre des populations : dune part, la monte de la pauvret et de la prcarit ont rappel limportance des dterminants sociaux de la maladie, dautre part lpidmie du sida a considrablement branl la foi dans le progrs mdical. Une typologie des zones gographiques mtropolitaines Le portrait des ingalits rgionales est insuffisant pour rendre compte des disparits des territoires au regard de la sant. Il faut garder lesprit que les disparits infra-rgionales sont en gnral suprieures aux disparits inter-rgionales et que chaque rgion est marque par

367

Sanitaires

des diffrences entre villes et campagnes, centres et banlieues, zones dactivits conomiques diffrentes. Une analyse rcente2 a tent de dgager une typologie des zones gographiques, (illustre dans la carte page suivante) partir du dcoupage des zones demploi (348 zones), en prenant en compte des critres conomiques, dmographiques, de composition sociale, dtat de sant, doffre et de consommation de soins. 11 types ont ainsi pu tre dgags : 4 types de zones correspondent des types urbains : Paris, les mtropoles rgionales, les banlieues rsidentielles ont en commun des caractristiques conomiques favorables (revenus levs, % de cadres suprieurs important, une offre de soins spcialiss importante, de bons indicateurs de sant, mme si ces trois types se distinguent sur dautres aspects ; on peut y rattacher galement le type villes moyennes industrielles, moins bien pourvues mais ayant des indicateurs de sant dans la moyenne ; 3 types de zones o lon retrouve un net effet rgional : lEst industriel, la Bretagne, le Nord. Ces zones combinent une mortalit leve et une offre de soins infrieure la moyenne ; 2 types de zones favorises, pour lesquelles, l encore, leffet rgional est marquant, la Provence et le Sud-Ouest. La Provence se caractrise par une conomie tertiaire, une croissance dmographique, une offre spcialise, le Sud-Ouest par une conomie agricole, une population ge, une offre de mdecins gnralistes, les deux zones ayant en commun de bons indicateurs de sant ; 2 types ruraux : ples rural et rural isol qui se situent dans la moyenne du point de vue des indicateurs de sant mais prsentent des besoins particuliers en raison de leur loignement des soins spcialiss (pour le premier), des soins de premier recours (pour le second) et du pourcentage important de personnes ges.

2 Une typologie des paysages socio-sanitaires en France (Vronique Lucas, Franois Tonnellier, Emmanuel Vigneron) ;

Envrionnement local, sant, soins et protection sociale (Olivier Busson, Vronique Lucas, Thierry Rochereau, Catherine Sermet, Franois Tonnellier)

368

Sanitaires

Classification (69 variables actives)

348 zones demploi

369

Sanitaires Les dpartements doutre-mer :

Les dpartements doutre-mer, seules rgions franaises ultra-priphriques, sont marqus par des caractristiques gographiques, ,socio-dmographiques et pidmiologiques spcifiques ; Un loignement gographique de la mtropole qui ncessite une organisation de loffre de soins adapte, une dmographie mdicale plus faible quen mtropole et ingalement rpartie ; un contexte insulaire, voir archi-plagique, qui accentue les problmes de prise en charge spcialise et renforce lingalit de laccs aux soins ; un bassin de population limit qui, autant que lloignement, est un facteur de contrainte en matire mdicale et ncessite une offre de soins adapte ; une dmographie mdicale plus faible quen mtropole et ingalement rpartie qui ncessite une politique de rattrapage et de rquilibrage renforc ; Une population avec des identits socio-culturelles multiples, une population jeune en forte croissance dmographique et un niveau de prcarit important ; Des indicateurs de sant marqus par une surmortalit toutes causes confondues et une natalit suprieures la moyenne mtropolitaine et des spcificits pidmiologiques fortes pour certaines pathologies et une prvalence du diabte deux fois et demi suprieure la mtropole, limportance de linsuffisance rnale chronique terminale, des spcificits pidmiologiques fortes pour certaines pathologies. Des difficults en matire dquipements en lits et places sanitaires et mdico-sociaux pour les personnes ges comme pour les handicaps spcifiques. 1.2. Les niveaux gographiques de dcision : les dynamiques l'uvre Deux dynamiques sont aujourdhui clairement reprables : celle de la rgion et celle de lEurope. La premire correspond une volont, luvre depuis plusieurs annes, de faire du niveau rgional un niveau de gestion du systme de soins et de lEtat central un niveau de cadrage, pilotage et valuation. Celle de lEurope est moins aisment dchiffrable aujourdhui en termes de consquences potentielles sur le fonctionnement des systmes nationaux de sant.

1.2.1. La dynamique rgionale Lmergence rcente du niveau rgional comme chelon de pilotage et de gestion du systme de sant est une des volutions les plus marquantes des dix dernires annes. Etape par tape, le processus de rgionalisation sest construit dans la premire moiti des annes 90 : rle accru des Directions Rgionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) avec llaboration des premiers SROS (schmas rgionaux dorganisation sanitaire) et le transfert de la comptence budgtaire de lchelon dpartemental lchelon rgional ; cration des unions rgionales de mdecins libraux ; mise en place des confrences rgionales de sant charges de dfinir des priorits rgionales de sant publique, place renforce des observatoires rgionaux de sant. La cration des agences rgionales de lhospitalisation (ARH) a runi la gestion de lhospitalisation publique et prive sous une mme autorit et les unions rgionales de caisses dassurance maladie (URCAM) coordonnent dsormais laction des caisses dans le domaine de la gestion du risque.

370

Sanitaires

Cette architecture institutionnelle est encore rcente et la manire dont les institutions vont pouvoir sarticuler pour mener des politiques rgionales cohrentes, autour dobjectifs bien dfinis, constitue un enjeu majeur pour lavenir. La dconcentration sest opre des niveaux diffrents. Ceci suppose donc une coordination renouvele et renforce avec les collectivits locales et les autres partenaires du secteur. Ce mouvement de rgionalisation de l'action sanitaire laisse ouverte la question de la part respective de la dconcentration et de la dcentralisation que requiert ce domaine. 1.2.2. Limpact potentiel de la construction europenne A lheure actuelle, lUnion Europenne a des comptences en matire de sant publique mais non en matire dorganisation des systmes de sant. Nanmoins, dans une perspective vingt ans, il y a lieu de s'interroger sur leffet que pourraient avoir, terme, sur les systmes nationaux les principes de libre circulation, du march unique et leur application la sant. Le dbat a pris une acuit nouvelle la suite de deux arrts rendus par la cour de justice des communauts europennes en 19993 introduisant une nouvelle libert pour le patient europen daccder aux soins ambulatoires dans un autre pays europen sans aucune procdure dentente pralable et dtre rembours par sa caisse daffiliation sur la base des tarifs et conditions de prise en charge en vigueur dans son pays. La circulation des patients entre les pays peut avoir plusieurs origines : populations frontalires, touristes, professionnels en dplacement ou assurs dsirant se faire soigner ltranger parce que la qualit des soins y est juge meilleure. En tout tat de cause, le principe d'une planification nationale est bouscul par lide que les services situs sur le territoire ne sont pas en correspondance exclusive de la population rsidente et quune certaine forme de march sanitaire , pouvant dailleurs entraner la spcialisation de certains pays sur des crneaux dactivit, pourrait sinstaurer au niveau europen. 1.2.3. LEtat, garant des quilibres nationaux La rforme en cours de ladministration centrale du ministre est une illustration et un premier jalon significatif qui devra tre complt par la clarification des missions de ladministration territoriale dans le champs du sanitaire et leur articulation avec les autres oprateurs publics. Au plan institutionnel deux volutions sont donc retenir : une dconcentration croissante avec le dveloppement dagences, nationales ou rgionales. Lorientation gnrale choisie par les pouvoirs publics est celle de la mise en place dune administration centrale plus stratge bnficiant du concours dun chelon dconcentr charg de la mise en uvre des politiques nationales et du pilotage local de projets. LEtat, reste au niveau central le garant des quilibres nationaux ce qui explique quil conserve la matrise des voies et moyens de structuration de loffre de soins. Les objectifs de la planification de loffre hospitalire, la veille technologique, la politique de diffusion des quipements de matriels lourds, la rgulation des professions de sant, les rgles de fixation et de rpartition de lobjectif national des dpenses dassurance maladie entre les segments de loffre en sant comme de rpartition de lallocation de ressources entre les rgions et les tablissements sont des instruments de pilotage national du dispositif. Il en est de mme pour les objectifs de sant publique en ce qui concerne la prvention et la promotion de la sant.

3 arrts Kohll et Dekker, mme si cette jurisprudence est amene voluer

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Sanitaires

1.3 . Des politiques de sant inscrites dans des territoires 1.3.1. Les territoires de la planification hospitalire La planification des structures et des quipements sappuie sur un rgime dautorisations administratives dlivres au regard dinstruments - la carte sanitaire et le schma rgional dorganisation sanitaire - dont la vocation a t de quantifier et de localiser loffre ncessaire au regard dobjectifs fonds sur le respect de principes daccs aux soins, de continuit, qualit et scurit des soins. La planification sapplique sur trois types de zones sanitaires diffrentes selon les disciplines, les activits de soins ou les quipements matriels lourds concerns. A titre dexemple, loffre est organise sur le territoire national pour les greffes dorganes, par rgion sanitaire pour les appareils par rsonance magntique nuclaire, par secteur sanitaire pour les structures obsttricales de premier niveau.

La rpartition de services dits rares sur le territoire, illustratifs des problmatiques territoriales en lien avec les innovations technologiques (greffes, traitement des grands brls, biologie molculaire) est adosse aux centres hospitaliers rgionaux et universitaires et quelques autres tablissements fortement spcialiss ou monodisciplinaires. Cette territorialisation est amene voluer lhorizon de 20 ans. On peut prvoir une diffusion de lactivit de greffes rnales, de la biologie molculaire et une stabilisation voire une lgre augmentation de lactivit de greffes hpatiques. Lvolution des indications et des techniques pour les insuffisants cardiaques permet denvisager une plus grande concentration de lactivit de greffes cardiaques. En revanche la territorialisation de loffre de soins pour les grands brls ne devrait pas tre modifie, lenjeu tant dsormais de mieux coordonner ces centres avec les tablissements hospitaliers qui continueront de prendre en charge des brls de moindre gravit.

La rorganisation en cours des dispositifs hospitaliers de prise en charge des urgences et de la prinatalit dresse une nouvelle gographie rgionale de loffre dans ces domaines qui prend en compte les problmes daccessibilit aux soins.

Cependant la conception de la planification volue aussi sur ses champs dintervention et ses mthodes : le dcoupage gographique qui a prsid la redfinition des secteurs sanitaires en 1994 a cherch saffranchir des bassins hospitaliers pour constituer des territoires plus vastes (dau moins 200 000 habitants) de distribution de loffre et amorcer, puis dvelopper des approches dorganisation de loffre. Le nombre de secteurs est ainsi pass de 223 en 1984 150 en 1999 (voir carte des secteurs sanitaires page suivante). Les travaux raliss l'occasion de la dernire rvision du SROS en 1999 nont pas dbouch sur la modification de ce dcoupage. Seuls deux secteurs sanitaires ont vu leur primtre modifi.

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Sanitaires

dune distribution quantitative doffre pour des grandes disciplines dquipement (mdecine, chirurgie, obsttrique), la planification a volu vers la rpartition de moyens dquipement pour des activits de soins (obsttrique, ranimation) et des spcialits mdicales (nonatologie) ; la logique organisationnelle et stratgique de la planification est renforce dans les schmas rgionaux dorganisation sanitaire (SROS) de deuxime gnration arrts en 1999 qui sont dsormais porteurs dun vritable projet sanitaire pour la rgion ; la contractualisation a introduit de nouveaux modes de relation entre les tablissements de sant et les agences rgionales de lhospitalisation. Autorisation et contractualisation caractrisent la dualit dun systme qui, tout en conservant une forte dimension de gestion administrative, volue vers des modalits nouvelles de rgulation.
150 secteurs sanitaires en France

Ministre de lEmploi et de la Solidarit 2000 IGN 1990

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Sanitaires

L'organisation au sein des rgions : la notion de rseau gradu de services Comme indiqu plus haut, la planification hospitalire a volu, passant d'une vision centre sur l'aspect quantitatif des capacits hospitalires une conception plus qualitative de l'organisation des services. L'une des traductions significatives de cette volution est la volont des pouvoirs publics de promouvoir un fonctionnement en rseau des tablissements, rseau dans lequel chacun assure la prise en charge des patients relevant de son niveau de technicit, en liaison avec les autres tablissements chargs des cas plus lourds ou plus lgers. Ce fonctionnement en rseau est dsormais prvu par la rglementation pour certaines activits : pour la prinatalit, o il est prvue que les tablissements ayant une activit obsttricale ou nonatale soient classs en 4 niveaux selon leur technicit (depuis le centre prinatal de proximit assurant les consultations pr et post-natales jusqu'aux centres spcialiss pouvant assurer la ranimation no-natale), pour les urgences, dont l'accueil doit tre organis, en fonction de la gravit, dans les units de proximit ou dans des services d'accueil des urgences capables de traiter les cas les plus lourds, l'ensemble des structures devant tre associes par contrat (avec notamment la possibilit d'assurer une rotation des urgentistes dans les sites faible activit). Paralllement l'initiative des professionnels, ces rseaux se dveloppent dans d'autres disciplines, telles que la cancrologie par exemple, o les moyens thrapeutiques sont divers, et o la mise en uvre d'un traitement optimal pour un patient fait appel de nombreux traitements mdicaux et chirurgicaux qui ne sont pas forcment tous runis dans un mme tablissement. Ce mode d'organisation coopratif des structures hospitalires, relve d'une transformation assez profonde par rapport aux habitudes de fonctionnement autonome des tablissements, les collaborations tant jusqu' prsent fonction de bonnes volonts, sans rgles formalises. C'est pourquoi un certain nombre d'ARH ont, dans les SROS de deuxime gnration, mis l'accent sur les aspects plus qualitatifs favorisant les changements de comportement des acteurs (chartes, construction collective, valuation) autant que sur les instruments traditionnels de la planification (autorisations d'quipements).

Organisation et planification sur des territoires interrgionaux Si la plupart des activits hospitalires sont dsormais organises et structures au sein de la rgion, ce niveau rgional n'est pas suffisant pour certains services hautement spcialiss. On prvoit ainsi des schmas d'organisation des soins un niveau national pour des activits qui relvent d'autorisations ministrielles et qui s'apparentent le plus souvent des services ou des technologies dits "rares". On peut citer les activits de chirurgie cardiaque, de neurochirurgie, de greffes de tissus et d'organes, de prise en charge des grands brls, mais aussi la diffusion de nouvelles technologies telles que les neuro-navigateurs, les tomographies positons. Ces organisations nationales peuvent aller jusqu' la dfinition de grandes zones gographiques regroupant plusieurs rgions.

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Sanitaires

Nanmoins, cette rpartition varie selon les activits et les quipements considrs. Elle obit la fois des logiques d'accs de la population (une rpartition quilibre sur le territoire national est ncessaire pour des interventions urgentes, moins lorsqu'il s'agit de soins spcialiss programms) et de disponibilit des comptences humaines et des environnements techniques adquats. Les "grandes rgions" que dessinent ces cooprations interrgionales sont variables, mais s'articulent toutes autour de grands centres qui dtiennent la palette complte de ces activits, sorte de noyaux durs d'une organisation interrgionale.

Exemples de dcoupages territoriaux en inter-rgions L'organisation de la transfusion sanguine En matire de transfusion sanguine, le souci d'assurer la meilleure scurit possible ainsi que la ncessit d'une utilisation optimale des ressources ont rendu ncessaire une adaptation des structures transfusionnelles qui a conduit une rorganisation forte du service public transfusionnel, avec des principes : de centralisation des activits de prparation et de qualification des produits sanguins au niveau de ples rgionaux voir inter-rgionaux, de dcentralisation des activits de collecte et de distribution au plus proche des donneurs et des receveurs. Les schmas territoriaux d'organisation de la transfusion sanguine qui en dcoulent (STOTS 2000-2004) dfinissent ainsi 14 zones nationales ou grandes rgions, plus les 4 dpartements et territoires d'outre-mer. (cf. carte ci-aprs). Sont ainsi nomms des mdecins ou pharmaciens coordonnateurs rgionaux de l'hmovigilance, dont les missions ont donc pour certains une vocation interrgionale (ex : Haute et Basse Normandie).

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Sanitaires

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Sanitaires

L'tablissement franais des greffes Parmi les activits de soins rpondent une organisation interrgionale, on peut galement citer l'organisation des greffes d'organes et de tissus ; les sites de transplantations sont organiss sur des territoires interrgionaux, (ex : greffes de foie Caen, greffes de moelle osseuse Rouen) et l'Etablissement Franais des Greffes a nomm des mdecins coordonnateurs interrgionaux des greffes selon un dcoupage en 7 zones en lien avec certains CHU (Lille, Bordeaux, Rennes, Lyon, Nancy, Marseille Ile-de-France-Antilles). (cf. carte ciaprs).

Sige national Rgulation national et registre national des refus Paris 12me

I - Coordination inter-rgionale Nord, CHU de Lille

II - Coordination inter-rgionale Est, CHU de Nancy

VII - Coordination inter-rgionale Ile-de-France/Centre/ Les Antilles, AP-HP : Hpital Tarnier

VI - Coordination inter-rgionale Ouest, CHU de Rennes

Runion

III - Coordination inter-rgionale Centre-Est/La Runion, HCL : Hpital E. Herriot

Guadeloupe Martinique V - Coordination inter-rgionale Sud-Ouest, CHU de Bordeaux Guyane

IV - Coordination inter-rgionale Sud-Est/ Corse, APM : Htel Dieu

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Sanitaires

Lutte contre les infections nosocomiales La scurit sanitaire au travers de la lutte contre les infections nosocomiales s'organise aussi selon un schma territorial ascendant et interrgional : Comit de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) dans les tablissements de sant, coordonnateurs de lutte contre les infections nosocomiales (C-CLIN) bass Paris, Rennes, bordeaux, Lyon et Strasbourg) (cf. carte).

D c o u p a g e t e rrit o ria l d e s C C L I N G u a d e lo u p e

P ointe P itre

M a rt in iq u e

Fo rt d e Fra n c e

St D e n is

M in is t re d e l'E m p lo i e t d e la So lid a rit 2 0 0 0 - IG N 1 9 9 0

D H O S- O 1

Ville Ville Secteur

Ville sige de CHU ou est implant le CCLIN Ville sige de CHU ou CHR Secteur de rattachement

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C a rt o g r a p h ie : E ric F a u re

G uy a ne

R u n io n

Sanitaires

Observation pidmiologique L'observation et l'intervention en pidmiologie font l'objet d'une organisation territoriale interrgionale. Depuis quelques annes en effet le ministre de la sant, en lien avec l'Institut de veille sanitaire, dveloppe des cellules interrgionales d'pidmiologie (CIRE), cellules composes de personnels de DRASS et DDASS (mdecins inspecteurs de sant publique, ingnieurs sanitaires, administratifs) ayant pour mission l'observation et les tudes d'intervention en matire d'pidmiologie et servant de rfrence et d'aide mthodologique aux diffrents services administratifs concerns sur un territoire donn. Actuellement on compte 10 CIRE (cf. carte).

CIREI Nord

CIREI Ile-de-France

CIREI Est

CIREI Ouest

CIREI Centre-Est CIREI Centre-Ouest

CIREI Rhnes-Alpes d'Azur

CIREI Sud-Ouest

CIREI Sud-Est

CIREI Antilles Guyane

Guadeloupe

Guyane

Martinique

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Sanitaires

Exemples de rpartition sur le territoire de quelques services rares Les exemples prcdents illustrent des situations de recomposition interrgionale, en montrant que ces regroupements varient selon les sujets. La carte qui suit permet de visualiser de manire plus prcise la rpartition de certains services rares sur le territoire. Elles illustrent cette rpartition, qui varie, comme on l'a soulign, en fonction de la logique mdicale spcifique de l'activit considre. Les logiques de dveloppement et les tendances d'volution prvisibles ne sont d'ailleurs pas les mmes pour ces diffrentes techniques :
C a r t e illu s t ra t iv e d e s e r v ic e s a u t o r is a t io n n a t io n a le e t s t r u c t u r a n t le t e r r it o ir e G u a d e lo u p e

P o in te P itre

M a r t in iq u e

Fo rt d e Fra n c e

S t D e n is

M in is t re d e l'E m p lo i e t d e la S o lid a rit 2 0 0 0 - I G N 1 9 9 0

D H O S- O 1

S it e s p ra t i q u a n t d e s g r e f f e s c a r d i a q u e s S it e s p ra t i q u a n t d e s g r e f f e s h p a t i q u e s S it e s p ra t i q u a n t l e t ra i t e m e n t d e s g ra n d s b r u l s S it e s p ra t i q u a n t l a b io l o g i e m o l c u l a i r e S it e s p ra t i q u a n t d e s g r e f f e s r n a l e s

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C a rto g r a p h i e : E ric F a u re

G uyane

R u n io n

Sanitaires

greffes L'activit de greffes devrait connatre un dveloppement variable au cours des prochaines annes selon les organes concerns. Elle est limite par le nombre de greffons disponibles et l'un des axes prioritaires du contrat d'objectifs et de moyens de l'tablissement franais des greffes, repris dans le plan greffes, annonc par la Ministre en juin 2000 est d'augmenter l'activit de prlvement (Passer de 15 20 prlvements d'organes par million d'habitants en France chaque anne dans les tablissements de sant). La greffe rnale est une technique chirurgicale relativement simple qui a fait la preuve de ses avantages sur les autres mthodes thrapeutiques, en particulier l'hmodialyse, dans le traitement de l'insuffisance rnale terminale. Les besoins sont nettement suprieurs aux possibilits actuelles. La planification a pour objectifs, notamment, de faciliter l'accession aux greffons et d'amliorer l'accessibilit gographique la greffe, en augmentant terme le nombre de services autoriss. Par contre, la diminution des inscriptions en liste d'attente pour greffe cardiaque tmoigne trs probablement de l'amlioration des possibilits mdicales en amont de la greffe, qui ont amen les cardiologues prenant en charge les insuffisants cardiaques reculer la date de la greffe. Ainsi, on devrait assister un resserrement du dispositif autoris. La greffe hpatique atteint un tat stationnaire. On devrait assister dans les annes venir une augmentation des indications de greffe pour cirrhose virale et pour cancer hpatique primitif. grands brls La carte rsume l'tat actuel de la rpartition des centres de brls. Ils sont relativement bien implants sur le territoire et assurent le traitement des brls ncessitant une ranimation, mais aussi de patients dont le risque fonctionnel ou esthtique est suffisamment important pour imposer une hospitalisation en milieu spcialis. La planification, au cours des prochaines annes, aura pour objectif essentiel de mieux structurer leur fonctionnement, en crant des rseaux dont ils seront les pivots afin d'organiser en particulier la prise en charge des brls plus lgers pris en charge en milieu non spcialiss et pour lesquels les consquences esthtiques et fonctionnelles peuvent tre trs graves en absence d'avis autoris. biologie molculaire La biologie molculaire s'est dveloppe depuis environ cinquante ans suite la dcouverte de la structure de l'ADN et des mcanismes fondamentaux de transmission du patrimoine gntique. La carte ci-jointe prsente les centres autoriss en biologie molculaire, notamment dans le diagnostic prnatal permettant de proposer un diagnostic prcoce dans l'optique de dcider ventuellement d'une intervention thrapeutique de grossesse. Ces centres peuvent raliser d'autres diagnostics gntique (certains cancers, maladie de Huntington).

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Sanitaires

1.3.2. La dclinaison des politiques de sant dans les territoires

Si les approches territoriales de loffre hospitalire se sont dveloppes avec les SROS et ont capitalis progressivement une expertise, cest une orientation encore mergente pour les programmes de sant.

Programmes rgionaux de sant Lide mme dlaborer une programmation dactions sur la base de problmes de sant rsoudre est relativement rcente dans un paysage marqu par la logique prdominante de l'offre. C'est en 1994 que des programmes rgionaux de sant ont t mis en place titre exprimental dans quelques rgions. Ils sont apparus l'poque comme un moyen de mettre en uvre une nouvelle politique de sant publique, ainsi que le proposait le rapport du Haut Comit de Sant Publique. Lors d'un bilan effectu fin 1999, on recensait 73 programmes mis en place depuis 1994, concernant par exemple le cancer, la prvention du suicide, l'alcoolisme. Un des lments de diagnostic avanc l'occasion de l'valuation des ralisations rgionales a d'ailleurs t que les priorits taient "peu localises" et qu'il fallait les cibler davantage par territoire. Les programmes rgionaux d'accs la prvention et aux soins (PRAPS) Les PRAPS ont pour vocation de faciliter la mobilisation et la coordination des diffrents acteurs (services de l'Etat, collectivits locales, associations) autour de priorits rgionales dfinies partir d'une analyse des besoins menes au niveau dpartemental. Les PRAPS concernent la fois la dimension prventive et la dimension curative des ingalits d'accs la sant. Ils visent notamment dvelopper des rseaux mdico-sociaux de prise en charge et de suivi des personnes en situation de prcarit ainsi que des actions spcifiques dans les domaines tels que la sant mentale, la prvention des dpendances, ou la prise en charge des pathologies chroniques chez les personnes en situation de prcarit. Il faut dailleurs ici entendre politiques de sant au sens large, non limit aux programmes rgionaux ni mme dailleurs au champ strict du sanitaire : ainsi la politique en direction des personnes ges, qui vise organiser des plates-formes de services coordonnant ou intgrant des services sanitaires et sociaux dans le cadre de territoires de proximit, de bassins de vie, sinscrit aussi dans cette orientation. La politique de la ville participe galement de cet ancrage territorial des politiques, ainsi les contrats villes, dont la liste est jointe en annexe, intgrent dans le cadre de leur volet sant la dmarche et les objectifs des PRAPS au niveau communal et intercommunal et par exemple proposent la mise en place dune convention thmatique appele ateliers sant-ville . Cette mesure a t dcide en comit interministriel des villes du 14 dcembre 1999. Ces volets sant sont pilots par les DDASS et, le cas chant, les sous-prfets ville et visent dvelopper des projets locaux de sant publique en vue de rduire les ingalits sociales et en matire de sant sur les territoires inclus dans les contrats de ville.

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