Nervos Cranianos Os nervos cranianos fazem conexo com o encfalo (a maioria ao tronco enceflico).

Com exceo do olfatrio (I) que faz conexo com o telencfalo e o ptico (II) que faz conexo com o diencfalo, o restante liga-se ao tronco enceflico.

Os nervos cranianos podem ser divididos em aferentes e eferentes, viscerais e somticos, gerais e especiais, segundo suas funes.
Durante o desenvolvimento evolutivo surgiram receptores complexos como os da viso, audio, olfato e paladar. Estes receptores foram chamados de especiais para diferenci-los dos demais encontrados em todo o corpo; os gerais. Componentes aferentes... Fibras aferentes somticas gerais originadas de todo o corpo por receptores exteroceptivos e proprioceptivos, levam informaes referentes a tato, presso, temperatura e propriocepo. Fibras aferentes somticas especiais originadas da retina e orelha interna, levam informaes referentes a viso, audio e equilbrio. Fibras aferentes vsceras gerais originadas nas vsceras em viceroceptores, levam informaes referentes a dor viceral. Fibras aferentes viscerais especiais por estarem localizados nas vsceras do sistema digestrio e respiratrio, os receptores olfativos e gustativos foram considerados vicerais. Componentes eferentes... Fibras eferentes somticas inervam todos os msculos estriados esquelticos miotmicos (originados dos somitos ps-pticos e uma pequenina poro de somitos pr-pticos [msculos extra-oculares]). Fibras eferentes viscerais especiais inervam os msculos estriados esquelticos branquiomricos (derivados dos arcos branquiais). Como as brnquias em outras espcies so responsveis pela respirao, os msculos formados pelos arcos branquiais foram chamados de viscerais. Para diferenci-las das demais fibras viscerais gerais (fibras que inervam o corao, msculo liso e glndulas), as responsveis pela inervao da musculatura branquiomrica foram chamadas de especiais. A musculatura estriada esqueltica branquimrica composta pelos msculos mastigatrios e ventre anterior do digstrico (V); msculos da mmica, ventre posterior do digstrico e etilo-hioideo (VII); estilofarngeo e constrictor superior da faringe (IX); contrictores mdios e inferiores da faringe e msculos da laringe (X). Fibras eferentes gerais inervam o corao, musculatura lisa e as glndulas (so pertencentes ao parassimptico do sistema nervoso autnomo).

Estudo dos Nervos Cranianos Nervo olfatrio, I par:

um nervo essencialmente sensitivo. Ele conduz impulsos olfatrios atravs de numerosos pequenos feixes nervosos em cada fossa nasal, atravessa a lmina crivosa do etmide chegando ao bulbo olfatrio, sob o lobo frontal, da para o telencfalo (uncus, giro para-hipocampal e sistema lmbico). Semiologia; Com o pacientes com os olhos fechados, o mesmo deve aspirar em cada narina separadamente substncias aromticas como p de caf ou tabaco o paciente deve identificar os odores das substncias. Correlao clnica; Leses da via olfatria podem levar a diminuio ou perda do olfato homolateral (hipo ou anosmia). A principal causa de leso do nervo olfatrio o TCE com fratura de lmina crivosa do osso etmide. Tumores de base de lobo frontal podem lesar o bulbo e o trato olfatrio. Leses no crtex olfatrio podem levar a alucinaes olfativas. Crises epilpticas podem desencadear sensao olfatria paroxstica geralmente desagradvel. um nervo essencialmente sensitivo. constitudo por um grosso feixe de fibras nervosas que se originam na retina, emergem prximo ao plo posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crnio pelo canal ptico. Cada nervo ptico uni-se com o lado oposto, formando o quiasma ptico, onde h cruzamento parcial de suas fibras (fibras da retina nasal so trocadas mutualmente) at o corpo geniculado lateral e da para a radiao ptica e crtex visual. Semiologia; Acuidade visual; testada com escalas de caracteres com tamanhos diferentes, tambm chamadas de escala de Snellen. Campos visuais;

Nervo ptico, II par:

Nervo oculomotor, III par; troclear, IV par; e abducente, VI par:

testada pelo mtodo de confrontao, em que o paciente e o examinador se colocam de frente ao outro (OE do examinador de frente ao OD do paciente e vice-versa). Cada olho testado separadamente (o olho do paciente deve ficar fixo ao olho do examinador) e o examinador usa seus dedos em movimentos para avaliar o campo visual do paciente (superior, inferior e lateral de cada olho). Exame oftalmoscpico; No exame de fundo de olho so observados cor, forma, depresso fisiolgica da papila, as bordas do disco papilar, os vasos e pulso venoso, a mcula e a retina. Correlao clnica; Leses na retina podem determinar um escotoma (falha no campo visual). Uma leso no nervo ptico provoca cegueira do olho correspondente. As leses do nervo ptico podem estar localizadas em sua origem (papiledema ou neuropatia bulbar) ou em seu trajeto (neuropatia retrobulbal). O papiledema resultante da hipertenso intracraniana uma causa frequente de leso da poro inicial do nervo ptico. As leses do nervo ptico em seu trajeto determinam a amaurose (cegueira) no olho correspondente ao nervo acometido as causas mais comuns so a neurite retrobulbar (na esclerose mltipla, por exemplo) e a compresso tumoral do nervo ptico. Leso no quiasma ptico causa hemianopsia bitemporal, como conseqncias da interrupo das fibras provenientes das retinas nasais que cruzam nesse nvel. O quiasma ptico freqentemente lesado por tumores de hipfise. Uma leso retroquiasmtica unilateral (trato ptico, radiao ptica e crtex occipital) provocam interrupo das fibras da retina temporal de um olho e nasal do olho oposto, resultando em uma hemianopsia homnima, com perda da viso contralateral a viso. A radiao ptica pode ser lesada ao nvel da cpsula interna, principalmente em leses vasculares. As leses anteriores ao corpo geniculado lateral, o reflexo fotomotor est abolido, enquanto as leses posteriores ao corpo geniculado lateral (radiao ptica e crtex occipital) o reflexo fotomotor est presente. Leses na face ventral da radiao ptica determinam quadrantopsia homnima superior, e a leso no feixe dorsal, uma quandratopsia homnima inferior. Nervos essencialmente motores. So nervos motores que penetram na rbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos msculos extrnsecos do bulbo ocular, que so os seguintes: elevador da plpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblquo superior e oblquo inferior todos os msculos so inervados pelo oculomotor, com exceo do reto lateral e obliquo superior que so inervados, respectivamente, pelos abducente e troclear. O msculo oculomotor, alm de inervar a musculatura extraocular (fibras eferentes somticas), tambm inervam o msculo intraocular ciliar, que regula a convergncia do cristalino, e o msculo esfncter da pupila (fibras eferentes vicerais gerais). Todos os msculos extrnsecos oculares, com exceo do obliquo inferior, inserem-se no anel ou tendo de Zinn, localizado no pice da rbita. Semiologia; Motricidade extrnseca dos olhos; Compreende o exame do movimento de cada globo ocular nas vrias direes e elevao da plpebra superior.

A contrao dos msculos retos inferiores e oblquos superiores movimentam os globos oculares para baixo, enquanto a contrao dos retos superiores e oblquos inferiores movimentam o globo para cima. O desvio do olhar para a direita realizado pela contrao do msculo reto lateral do globo ocular direito e reto medial do globo esquerdo. A abertura da fenda palpebral realizada pela contrao do msculo elevador da plpebra superior, inervado pelo oculomotor (alm do msculo elevador, encontra-se tambm na plpebra superior o msculo superior do tarso [msculo de Muller], que um msculo liso inervado pelo simptico ele contribui em menor escala para a elevao da palpebra). A leso de qualquer um desses nervos traduz-se em paralisia do msculo inervado pelo mesmo. Oftalmoparesias ou paresias dos nervos motores oculares levam a diplopia ou viso dupla devido o desvio do globo e, como conseqncia, o crebro no mais pode fundir as imagens como antes (a viso normal binocular e estereoscpica). As oftalmoparesias podem ser devido a acometimento nuclear, radicular ou troncular. Recaptulando... Nervo oculomotor (III) reto medial (aduo), reto superior e obliquo inferior (elevao), reto inferior (abaixamento) e elevador da plpebra superior. Leso: olho desviado para fora e ptose palpebral, alm de midrase paraltica e reflexo fotomotor abolido (acometimento das fibras parassimpticas). Nervo troclear (IV) obliquo superior (abaixamento com aduo e rotao interna). Leso: olho desviado para cima e para dentro. Nervo abducente (VI) reto lateral (abduo). Leso: olho desviado para dentro. Motricidade extrnseca conjugada dos olhos; Exame do movimento conjugado dos olhos nas vrias direes. Projees da rea oculgira frontal chegam a formao reticular pontina pararamediana (FRPP) contralateral, que o centro do olhar conjugado horizontal. A FRPP, atravs do fascculo lateral medial (FLM) est ligada ao ncleo do abducente homolateral e ao ncleo do oculomotor contralateral assim, a ativao da rea oculgira frontal (8 de brodmann) de um lado ativa a formao reticular pontina contralateral, desviando o olhar para o lado contrrio ao crtex ativado. Leso da rea oculgira frontal (8 de brodmann), o olhar ser desviado para o hemisfrio lesado. Leso do feixe corticonuclear, na cpsula interna ou mesencfalo, o olhar ser desviado para o hemisfrio lesado. Leso do feixe corticonuclear pontino, aps o cruzamento, ou do FRPP o olhar ser desviado para o hemisfrio contralateral lesado. Leso do FLM corta as informaes para o ncleo do oculomotor porm no para o abducente: resulta em movimentos oculares de apenas um lado. Motricidade intrnseca ou pupilar; Dimetro pupilar, reflexo fotomotor e reflexo de acomodao-convergncia. A motricidade intrnseca pode ser alterada por leso nos seguintes nveis: Nervo oculomotor (via parassimptico miose), determinando midrase unilateral com abolio do reflexo motor direto e preservao do consensual. Nervo ptico, caracterizando por midrase com abolio do reflexo fotomotor direto e conservao do reflexo fotomotor consensual p iluminao da pupila oposta. Via simptica, determinando miose unilateral.

Nervo trigmio, V par:

um nervo misto, sendo o componente sensitivo considerado maior. Os prolongamentos sensitivos do gnglio trigeminal formam os trs ramos: nervo oftlmico, nervo maxilar e nervo mandibular, responsvel pela sensibilidade somtica geral de grande parte da cabea por fibras aferentes somticas gerais (impulsos exteroceptivos e proprioceptivos). As sensaes de temperatura, dor, presso e tatooriginam-se: Da pele da face e fronte; Da conjuntiva ocular; Da mucosa da cavidade nasal, oral e seios paranasais;

Dos dentes; Da maior parte da dura-mter craniana. Os impulsos proprioceptivos derivam dos msculos mastigadores e articulao tmporo-mandibular. A raiz motora do trigmeo acompanham o nervo mandibular, distribuindo nos msculos mastigadores (masseter, temporal, pterigideo lateral, pterigideo medial, milo-hiideo e o ventre anterior do digstrico) so msculos derivados dos arcos branquiais e no dos somitos (so eferentes viscerais especiais). Semiologia: Face e fronte; avaliada pelo reflexo corneano ou crneo-palpebral. Consiste em contrao simultnea e instantnea dos msculos orbiculares das plpebras mediante estimulao de uma das crneas o mais sensvel indicador de leso trigeminal (pode estar ausente em leses do nervo facial). A estimulao ttil e de temperatura podem ser usadas na face e fronte com o propsito de avaliar a sensibilidade ao frio, calor ou toque. Avaliao da musculatura mastigatria; Uma leso na parte motora do trigmeo determina paralisia dos ncleos da mastigao homolateral que pode ser avaliada pela palpao do masseter e o reflexo mandibular. Com a boca entreaberta deferida pelo examinador um leve golpe na regio mentoniana sobre o prprio dedo. Espera-se um leve fechar da mandbula por contrao da mandbula. Em leses acima do ncleo motor do trigmeo o reflexo exaltado, j em leses abaixo do ncleo a resposta normal Correlao clnica: O problema mdico mais freqente envolvendo o trigmeo a nevralgia do trigmeo O nervo facial tem grande importncia clinica fazendo relao com o nervo vestbulo-coclear e com estruturas do ouvido mdio e interno, no trajeto intrapetroso e com a partida no trajeto extrapetroso. Emerge do sulco bulbo-pontino por duas razes (o facial propriamente dito motor, e o intermdio [de Wrisberg] sensitivo e viceral) juntamente com o nervo vestbulo-coclear penetra no meato acstico interno (parte petrosa) emergindo do crnio pelo forame estilomastoideo atravessa a glndula partida, porm, no a inerva. O nervo facial inerva os msculos da mmica, estilo-hioideo e ventre posterior do msculo digstrico alm de ser responsvel pela sensibilidade exteroceptiva de parte do pavilho auditivo, meato acstico externo, poro posterior das fossas nasais e palato mole, gustao dos 2/3 anteriores da lngua e inervao das glndulas submandibulares, sublinguais e lacrimais. Semiologia; Deve ser avaliada a simetria facial em repouso e a contrao dos msculos da face (frontal, orbicular das plpebras, orbicular dos lbios, bucinador e plastima). Reflexo do orbicular das plpebras: a percusso da regio frontotemporal especialmente na glabela (reflexo glabelar), na raiz do nariz (reflexo nasopalpebral) e na regio supra-orbitria (reflexo de MacCarthy) determina uma ocluso palpebral bilateral est exacerbado nas paralisias supranucleares (centrais)! Sinal de Myerson o reflexo orbicular da plpebra rapidamente desaparece em pessoas normais que foram estimuladas algumas vezes, naquelas com paralisia supranuclear o reflexo no se esgota mesmo sob vrias repeties. Reflexo do piscar: quando se faz uma rpida ameaa de agresso a face ocorre um fechamento bilateral das plpebras. Reflexo do msculo orbicular dos lbios: tem a via aferente o trigmeo e a eferente o facial sob o estmulo de um leve golpe sobre o lbio superior ocorre contrao da musculatura perioral (protuso, em forma de beijo). Este reflexo no visto em pessoas normais e sim em pessoas que sofreram paralisia supranuclear ou na infncia (reflexo primitivo). Reflexo corneano: estudado anteriormente para o nervo trigmeo. Reflexo cocleopalpebral: sob estimulao sonora sem que o paciente esteja esperando, um som rpido e agudo provoca o fechamento das plpebras de ambos os lados. Gustao... A lngua um rgo com vrias inervaes: gustao 2/3 anteriores (facial), sensibilidade geral 2/3 da lngua (trigmeo), sensibilidade geral e gustativa nos 1/3 posteriores (glossofarngeo) e motricidade (hipoglosso). Para a avaliao da gustao so colocados sobre a lngua algodes embebidos em substncias os 4 gostos fundamentais (amargo, azedo, doce e salgado). Uma ageusia ou hipoageusia unilateral pode indicar leso no facial (muito difcil de mesurar por ter vrios nervos com a funo gustativa). Correlao clnica;

Nervo facial, VII par:

Nervo vestbulo-coclear, VIII par:

Uma leso no nervo facial determina uma paralisia de todos os msculos da face (paralisia facial perifrica), ao passo que uma leso corticonuclear traduz-se em uma paralisia apenas dos 2/3 inferiores da face (paralisia facial central)

Nervo glossofarngeo, IX par:

um nervo essencialmente sensitivo. Ocupa, juntamente com o nervo facial e o intermdio, o meato acstico interno, na poro petrosa do osso temporal. Semiologia; Os testes auditivos mais usados nos exames neurolgicos de rotina so; Teste da voz falada e sussurrada; Permite a determinao da acuidade auditiva e conduo area. O examinador deve ocluir com o dedo o canal auditivo contralateral ao testado e sussurrar palavras sem que o paciente veja seus lbios o paciente deve repetir as palavras. Teste do roar dos dedos; Permite a determinao da acuidade auditiva e conduo area. O examinador esfrega os dedos no lado do ouvido testado tomando cuidado de ocluir o contralateral. Teste do tic-tac do relgio; O teste permite avaliar a conduo area em altas freqncias. O relgio aproximado lentamente at o paciente conseguir ouvir; repete-se com a arelha contralateral e afere-se a diferena da distncia que o mesmo conseguiu ouvir o som. Teste do diapaso; Avalia conduo area e ssea e usado preferencialmente com diapaso com freqncia igual ou superior a 256 Hz. Teste de Rinne; A conduo area do som normalmente maior que a ssea devido a amplificao por parte da orelha externa e mdia. Neste teste, o diapaso acionado e aplicado de encontro ao mastide; quando no se ouvir mais o som (propagao ssea), coloca-se o diapaso prximo a orelha externa (propagao area) sem contato com o pavilho auditivo. O normal ouvir 2 a 3 vezes o tempo do som quando ele estiver prximo ao pavilho auditivo do que em contato com o mastide. Em caso de dficit sensorial o paciente ainda escutar o diapaso aps retirado do mastide e colocado prximo ao pavilho externo; em caso de dficit de conduo, assim que retirado o diapaso do mastide e colocado prximo da orelha no ser mais escutado pelo paciente isso mostra que a conduo ssea foi melhor que a area, configurando uma perda da conduo a Teste de Weber; Com o diapaso vibrando no vrtice do crnio o som ouvido, normalmente, em igual intensidade nos dois ouvidos. Caso alguma orelha tenha dficit de conduo (p. ex.: tampo de cerume), esta orelha ouvir o som do diapaso mais intensamente devido a falta de mascaramento que leva a orelha normal a escutar vrios sons e no mais ouvir o do diapaso. Se a perda for sensorial haver aumento da intensidade na orelha normal, pois a lesada no ouve nada. Teste de Schwabach; Este teste parte do pressuposto que o examinador possui audio normal. Coloca-se ento o diapaso no mastide do paciente que, se tiver hipoacusia sensorial, ouvir por menos tempo o vibrar do diapaso. Se o paciente tiver dficit auditivo de conduo, ele ir ouvir o diapaso nomastoide por vrios segundos alm do examinador. Estes testes permitem apenas uma identificao qualitativa de perda auditiva, possibilitando distinguir uma perda auditiva sensorial da perda auditiva de conduo. Correlao clnica; Leso no nervo vestbulo-coclear causa diminuio da audio, por comprometimento da parte coclear do nervo, juntamente com vertigem, alteraes do equilbrio e enjo, por envolvimento da parte vestibular. Uma das patologias mais comuns do nervo vestbulo-coclear so dos tumores formados por clulas de Schwann (neurinomas), que crescem comprimindo o prprio nervo e tambm o facial e intermdio. um nervo misto (sensitivo e motor). O nervo glossofarngeo sai do crnio pelo forame jugular, onde possui 2 gnglios sensitivos; o jugular e o petroso.

Nervo vago, X par:

Tem a funo de gustao no 1/3 posterior da lngua, dor visceral no 1/3 posterior da lngua, faringe, vula, tonsilas, tuba auditivas, seio e corpo carotdeo, sensaes somestsicas (dor, calor, tato, presso e temperatura) no pavilho auditivo e meato acstico externo, inervao da glndula partida e msculos constritores superiores da faringe e estilofaringeo. Semiologia: O exame do vu palatino e da poro posterior da faringe realizado durante a emisso do som a. Ao solicitar a pronuncia da vogal podemos observar se h uma paresia unilateral do palato e do constritor superior da faringe no caso de paresia a vula se desvia para o lado sadio, assim como paresia da parede posterior da faringe (sinal da cortina de Vernet). Pode-se solicitar a deglutio de slidos e lquidos. Neste caso avalia-se tanto o glossofarngeo como o vago (X)! Pesquisa de reflexo de vmito (farngeo). Correlao clnica: Das afeces do glossofarngeo merece destaque tambm a nevralgia, semelhante a do trigmeo. um nervo misto e essencialmente visceral. O vago emerge do forame jugular, percorre o pescoo e o trax, terminado no abdome. Possuem fibras conduzem impulsos originados na faringe, laringe, traquia, esfago, vsceras do trax e abdome, alm de fibras que levam informao para quase todos os rgos abdominais e torcicos. Semiologia: Juntamente com o glossofarngeo participa do reflexo do vmito (mais especificamente os de origem estomacal). Pouca correlao clinica na prtica mdica. formado por uma raiz craniana (bulbar) e uma raiz espinhal (contendo razes dos 5 primeiros segmentos vertebrais). O tronco comum atravessa o forame jugular, acompanhando o glossofarngeo e vago, dividindo-se em um ramo externo e outro interno. Uma parte de suas fibras acompanha o vago para inervarem vsceras torcicas e outras inervam os msculos da laringe. Semiologia: A fonao; o principal artifcio para avaliao do acessrio. Os principais msculos inervados por ele e que participam da fonao so o cricoaritenoide posterior (abdutor) e lateral (adutor). Leses no acessrio se manifestam com disfonia e paralisia das cordas vocais (observado no exame laringoscpio). Os sintomas de leses infranucleares se manifestam com rouquido, diminuio da intensidade da voz e dificuldade de tossir. Cefalogiria (rotao da cabea); avaliada pela rotao do ombro (trapzio) e rotao da cabea (esternocleidomastoide). Na leso do acessrio (IX) observa-se dficit na elevao do ombro (trapzio) e rotao da cabea para o lado oposto ao da leso. essencialmente motor. Emerge do crnio pelo canal do hipoglosso e dirigi-se para inervar os msculos extrnsecos e intrnsecos da lngua. Semiologia; O principal msculo na avaliao neurolgica o extrnseco genioglosso, por ser ele, o protusor da lngua. A avaliao inicial consiste em inspeo esttica (desvios, atrofias, fasciculaes), seguida de exteriorizao e movimentao em vrias direes. Nas leses do nervo hipoglosso, h paralisia da musculatura de uma das metades da lngua. Neste caso, quando a protuso da lngua, ela desvia para o lado lesado pela ao da musculatura normal.

Nervo acessrio, XI par:

Nervo hipoglosso, XII par:

Paralisia Facial Perifrica Introduo A paralisia facial perifrica uma sndrome de diagnstico essencialmente clnico resultante da leso do nervo facial localizada para alm do ncleo do nervo facial na ponte. A paralisia facial produzida pelo comprometimento do nervo facial em qualquer de seus segmentos (dos ncleos aos ramos perifricos).
Podem ser divididas em central (supranuclear) e perifricas (nuclear e infranuclear). As leses perifricas podem ainda ser divididas em tronculares e distais.

As tronculares tm o tronco do nervo afetado, enquanto as distais possuem um ou mais de seus segmentos afetados.

Anatomia:
O nervo facial, VII par craniano, um nervo misto, primordialmente motor, responsvel pela mmica e pela simetria facial. Ele origina do sulco bulbo-pontino, prximo, pois do cerebelo (ngulo ponto-cerebelar). A seguir penetra no nosso temporal pelo meato acstico interno e emerge no crnio pelo forame estilomastoide, para se distribuir aos msculos mmicos aps trajeto dentro da glndula partida. Sua poro sensitiva, conhecida como nervo intermedirio de Wrisberg, inerva os 2/3 da lngua e parece ser tambm responsvel pela sensibilidade cutnea da parede anterior do conduto auditivo. , tambm, o nervo de Wrisberg que inerva as glndulas sublinguais, submandibulares, mucosas nasais, palatinas e lacrimais. O ncleo motor do nervo facial est situado na poro inferior da ponte, no assoalho do quarto ventrculo, e composto de 2 subncleos: o superior e o inferior. O subncleo que inervam a poro superior da face e fronte recebe inervaes motoras dos dois hemisfrios cerebrais. O subncleo que inerva a face inferior recebe, somente, inervaes motoras do hemisfrio contralateral. As principais diferenas das paralisias centrais e perifricas so: Paralisias perifricas so homolaterais, enquanto as centrais so contralaterais. As perifricas acometem todo o lada a metade lesada; as centrais manifestam apenas nos msculos da metade inferior da face, poupando os da metade superior como o orbicularis oculi. As paralisias perifricas so totais, ou seja, no h reao nem mesmo reflexa, enquanto a central pode se manifestar expressivamente os reflexos faciais (corneano, palpebral). A paralisia facial perifrica mais freqente a de Bell, correspondendo a cerca de 2/3 dos casos.

Paralisia de Bell Epidemiologia a forma mais comum de paralisia facial. A incidncia anual dessa patologia situa-se em cerca de 25 por 100.000, ou cerca de 1 em 60 pessoas ao longo da vida. A paralisia de Bell tem uma prevalncia ligeiramente maior no sexo feminino (h referencias que dizem no haver preferncia entre gneros). rara antes dos 10 anos de vida e sua incidncia costuma ser bimodal com picos na terceira e oitava dcadas de vida. Parece haver uma maior incidncia em perodos chuvosos, provavelmente, por as pessoas estarem mais tempo em ambientes fechados, proporcionando melhores condies de contato por microorganismos que podem gerar infeces. Alguns fatores de risco tm sido relatados:
Hipertenso arterial, diabetes mellitus, gravidez, puerprio e infeces pelo vrus da herpes I e imunodepresso.

Embora tradicionalmente usada como sinnimo de paralisia facial perifrica idioptica ou frigore, a identificao de DNA do vrus herpes na saliva desses doentes, tem sustentado a hiptese da interveno patofisiolgica desse agente.
Por outro lado, este um diagnostico de excluso que exige um meticuloso exerccio de diagnostico diferencial.

Manifestaes clnicas O incio da paralisia de Bell razoavelmente abrupto e suas manifestaes, como regra geral, a fraqueza mxima aparece em menos de 48 horas. Dor retroauricular pode anteceder a paralisia em 1 a 2 dias. Pode ocorrer perda da gustao, xeroftalmia e hiperacusia homolateral. Em alguns casos h linfocitose do LCR. A RM pode revelar tumefao e captao uniforme de contraste do gnglio geniculado e do nervo facial e, em alguns casos, aprisionamento do nervo tumefacto no osso temporal. Cerda de 80% dos pacientes recuperam-se por completo dentro de algumas semanas ou meses. A eletromiografia pode ter algum valor prognostico; as evidncias de desnervao aps 10 dias indicam degenerao axnica, que a regenerao ir demorar (em geral 3 meses) e poder ser incompleta. A presena de paralisia incompleta na primeira semana sinal favorvel.

Fisiopatologia A paralisia de Bell est relacionado a presena de DNA do herpes vrus simples do tipo I no liquido endoneural e o msculo auricular posterior, sugerindo que a reativao desse vrus no gnglio geniculado pode estar implicada. A maior incidncia de paralisia de Bell em pessoas que tomaram vacina intranasal contra a influenza, sups-se que isso poderia advir da enterotoxina da E. coli usada como adjuvante ou de reativao do vrus latente. Diagnstico e diagnstico diferencial A paralisia de Bell um diagnstico de excluso e o primeiro grupo etiolgico a considerar o das causas infecciosas.
Dentro destas, o Herpes Zoster tico o mais prevalente. Resulta da reativao do vrus varicela zoster no gnglio geniculado, causando paralisia facial e exantema vesicular no territrio sensitivo pavilho auricilar. Por contigidade, migrao axonal ou pelo vasa-vasorum, lesa tambm o nervo vestibulococlear. Em reas endmicas, a doena de Lyme, zoonose causada pela Borrelia burgdorferi, uma patologia a considerar, podendo ser causa de 25% da paralisias faciais perifricas. Resulta do processo infeccioso da adeso da espiroqueta no nervo facial. Outro grupo importante o das doenas neoplsicas, estando descrita a infiltrao leucmica do nervo facial, em leucemias agudas j conhecidas ou com sintomas de apresentao. Em casos de sintomas progressivos a primeira suspeita deve ser de neoplasias de partida ou mesmo um neurinoma do nervo facial. A sndrome de Guillain-Barr uma polineuropatia desmielinizante inflamatria aguda de carter autoimune e pode envolver pares cranianos, sendo a paralisia facial perifrica bilateral comum nessa patologia. Fraturas de osso temporal podem causar a PFP. Causa iatrognicas como cirurgias pelas especialidades de otorrino e cirurgia plstica so fceis de diagnosticar.

O diagnstico das paralisias faciais perifricas baseiase na diferenciao entre paralisia de Bell com as demais. Anamnese...
A forma de instalao dos sintomas o primeiro aspecto de diferenciao entre PFB e os seus diagnsticos diferenciais. Caracteristicamente, a primeira, tem um incio sbito, com paralisia mxima ao terceiro dia de doena. O mesmo no se verifica na maioria das outras apresentaes, nomeadamente nas causas neoplsicas, cuja instalao , geralmente

progressiva.
A durao dos sintomas tem implicaes teraputicas, porque existem janelas temporais restritas para o tratamento farmacolgico.

Os sintomas acompanhantes devem ser explorados, pois podem sugerir uma patologia especfica. Na PFB, para alm dos sintomas resultantes da interrupo das diferentes fibras veiculadas pele stimo par (motoras, parassimpticas, aferentes sensitivas e gustativas), no so comuns outros sintomas. A referncia a dor ou disestesia periauricular, erupo vesicular no mesmo territrio, hipoacsia, muito sugestivo de Herpes Zoster tico. No exame objetivo de um paciente com PFP relevante salientar: A avaliao da tenso arterial, indicada por permitir o diagnstico de HAS que, quando grave, se pode complicar de PFP. A inspeco cuidada de toda a superfcie cutnea, permitindo identificar leses como eritemamigrans, palidez, prpura, equimoses, entre outras anomalias. O exame otorrinolaringolgico, visando o rastreio de otopatias bem como a inspeo da orofaringe, pavilho auricular e canal auditivo externo para identificao do caracterstico exantema vesicular do Herpes Zoster tico (HZO). A palpao da partida, cadeias ganglionares, fgado e bao. O exame neurolgico que, caracteristicamente, no identificar outras anomalias no caso da PFB. J no caso do HZO comum existirem alteraes vestibulares, com Romberg positivo com desequilbrio para o lado afectado e nistagmo com fase rpida de orientao contralateral leso. Por fim, a paralisia facial deve ser quantificada, sendo a escala de House-Brackmann uma das mais utilizadas.

Exame objetivo...

O diagnstico de PFB essencialmente clnico e no se recomenda investigao complementar na ausncia de sintomas ou sinais de alarme.

Tratamento Medidas gerais...

Um dos aspectos fulcrais do tratamento a implementao de medidas gerais que visam prevenir uma das complicaes mais frequentes a lcera de crnea. recomendada a lubrificao ocular com lgrimas artificias aplicadas cada 60 minutos durante o dia e a utilizao de culos de sol para proteo contra corpos estranhos. No perodo da noite, sugere-se a ocluso ocular com adesivos nos olhos. Atualmente, a opo teraputica na PFB mais sustentada cientificamente a corticoterapia isolada, recorrendo-se prednisolona em doses de 1mg/kg/dia, sendo um dos esquemas proposto faz-lo durante uma semana, seguida de uma outra de suspenso gradual. Esta deve ser iniciada to cedo quanto possvel e admite-se o seu benefcio quando instituda at ao quinto dia de doena. O tratamento farmacolgico de eleio no HZO a associao de prednisolona com aciclovir. O seu benefcio est demonstrado e tanto maior quanto mais precoce for o seu incio.

Tratamento farmacolgico...

Assim, recomenda-se o seu incio at ao 3 dia de doena, na dose de 80mg/kg/dia (mximo 3,2 g/dia) em quatro doses dirias, por via oral, durante cinco dias.

Evoluo Existem dois marcos temporais importantes na evoluo dos doentes com PFP, qualquer que seja a sua etiologia.
O primeiro o 20 dia de doena. Nessa altura, os casos de agresso nervosa mais ligeiros, que configurem apenas quadros de neuronite resultantes da compresso nervosa, podero j evidenciar recuperao funcional completa. Quando tal no se verifica, podemos assumir que ter existido um quadro de morte axonal que necessitar de um perodo de tempo mais prolongado para que ocorra crescimento e reinervao, geralmente entre quatro a seis meses. Ocorre recuperao total sem sequelas em cerca de 96% dos doentes com PFB e em at 75% dos doentes com HZO.

De uma forma geral, a PFP em idade peditrica tem um excelente prognstico.

O seguimento proposto para estes doentes passa por uma primeira consulta de reavaliao s trs semanas de doena e, quando no h recuperao completa, dever-se- manter uma vigilncia regular em consulta externa at esta se verificar. Quando existem seqelas importantes, cujo potencial de recuperao diminuto ou ausente (baseado em critrios temporais seis meses de doena e neurofi siolgicos), os doentes devem ser orientados para consultas de Cirurgia Plstica e Oftalmologia. Algumas tcnicas cirrgicas (transposio de msculos, anastomoses nervosas, resseco de pele, suspenso da fscia, implantes de pesos nas plpebras superiores) podem ter resultados estticos e funcionais positivos. As sequelas resultantes da PFP surgem pela regenerao incompleta das fibras motoras originando paresia facial permanente (4% na PFB e at 25% no HZO).