CAPITULO I TUBERCULOSIS PULMONAR 1.1.

Definicin La tuberculosis es una infeccin bacteriana crnica causada por Mycobacterium tuberculosis que histolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones (Tuberculosis Pulmonar), pero puede afectar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo humano (Tuberculosis Extrapulmonar).

1.2.

Etiologa La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidas por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistentes asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glucolpidos y glucolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms

concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.

1.3.

Transmisin La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno en que tiene lugar la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor. La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena.

1.4.

Fisiopatologa Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200.

Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin.

1.5.

Factores de riesgo Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. Algunas de estas circunstancias son: - Infeccin por VIH-SIDA. - Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral. - Infeccin reciente (en los dos aos previos). - Hallazgos radiolgicos sugestivos de TBC previa. - Diabetes Mellitus. - Silicosis. - Terapia prolongada con corticoides. - Otras terapias inmunosupresoras.

- Cncer de cabeza y cuello. - Enfermedades hematolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin). - Insuficiencia renal crnica. - Gastrectoma. - Sndromes de mala absorcin crnica. - Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal). - Alcoholismo. - Hacinamiento. - Factor Socioeconmico. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada.

1.6.

Manifestaciones clnicas En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener sntomas comunes a otras enfermedades como lo son la fiebre, el cansancio, la falta de apetito, prdida de peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos avanzados; mas cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoracin purulenta por ms de quince das debe estudiarse pues se considera un sntoma respiratorio. En un 25% de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el

nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.

1.7.

Diagnstico El diagnstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares

fundamentales: la sospecha clnica, la prueba de la tuberculina, la radiologa, y la bacteriologa. Dentro del diagnstico cabe distinguir un "diagnstico pasivo", que es el que realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un "diagnstico activo", tan importante como el anterior. Historia clnica La posibilidad de tuberculosis pulmonar debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos prolongado (ms de tres semanas), que puede acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. Con ms nfasis ante la presencia de sntomas sistmicos como fiebre, escalofros, sudoracin

nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso. Exploracin fsica La exploracin fsica es esencial para la valoracin de cualquier paciente. No va a servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener informacin del estado general del paciente. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se acentan despus de la tos. En caso de cavitacin se puede escuchar un soplo tubrico. En otras, se auscultan sibilancias como consecuencia de la estenosis de algn bronquio.

 Hemograma En la enfermedad de larga evolucin se observa con frecuencia una anemia con las caractersticas de los trastornos crnicos. La cifra de leucocitos suele ser normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clsicamente se ha descrito como asociada a la tuberculosis, slo se observa en menos de un 10 por ciento de los casos. Alteraciones hematolgicas graves se pueden observar en el seno de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, Radiologa Radiografa de trax trombopenia, anemia refractaria, reacciones

leucemoides etc., pero no es lo esperable.

En la primoinfeccin tuberculosa, es tpica la aparicin de un infiltrado en las regiones medias del pulmn, por ser stas las mejor ventiladas. Es posible ver un ensanchamiento hiliar y mediastnico por agrandamiento de los ganglios. Las lesiones primarias curadas pueden dejar un ndulo perifrico calcificado, que, junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clsicamente como Complejo de Ghon. En la tuberculosis de reactivacin, la imagen radiolgica ms frecuente es la aparicin de un infiltrado en los segmentos apicales de los lbulos superiores, y en los segmentos superiores de los lbulos inferiores. Adems del infiltrado, puede aparecer cavitacin. En la diseminacin hematgena es caracterstica la afectacin pulmonar, cuya imagen en la radiografa de trax se denomina patrn miliar (por la similitud con las semillas de mijo). Este patrn se caracteriza por la imagen de pequeos ndulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homognea por ambos campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografa lateral. La Ecografa Abdominal

Puede ayudar al diagnstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia, la existencia de adenopatas, o la presencia de abscesos hepticos o esplnicos, ms frecuentes como se ha comentado en el VIH.

 TAC y RMN Son ms sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parnquima pulmonar, que no son visibles an en la radiologa simple. La tomografa axial computadorizada de alta resolucin del trax es ms sensible para tuberculosis miliar que la radiografa simple. Se pueden observar numerosos ndulos de 2 a 3 mm distribuidos por todo el pulmn. La RMN del sistema nervioso central puede ayudar al diagnstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una captacin de contraste en la base del crneo. Tambin puede poner de manifiesto la existencia de infartos cerebrales, as como la existencia de tuberculomas (ms frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor resolucin para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna vertebral, as como de los abscesos paravertebrales. Microbiologa Es el nico mtodo que permite la confirmacin de tuberculosis activa. El estudio bacteriolgico debe realizarse en todos las personas con sospecha de tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo, especialmente por la maana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del da anterior, conservadas en frigorfico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso. En general, los grupos en los que se debera realizar esta bsqueda activa son: - Personas infectadas por el virus del VIH. - Contactos estrechos de una persona con tuberculosis. - Adictos a drogas por va parenteral. - Indigentes y otras personas con dficit socioeconmicos. - Inmigrantes de zonas con alta prevalencia de enfermedad. - Residentes en instituciones cerradas: prisiones, asilos, psiquitricos, cuarteles, etc. - Personas con determinadas condiciones mdicas, ya expuestas en la patogenia, que favorecen el desarrollo de la enfermedad.

Los trabajadores sanitarios deberan ser incluidos en un programa de bsqueda activa y prevencin. Se les debera realiza una prueba del Mantoux al principio de la actividad laboral, y en caso de ser negativa, repetirla anualmente. Esta bsqueda debe hacerse por dos razones: 1. Supondra un riesgo importante para un nmero significativo de personas susceptibles si desarrollas en la enfermedad. 2. En los ltimos aos se han descrito numerosas microepidemias en centros sanitarios, tanto por cepas sensibles como resistentes, que afectaron tanto a personas inmunocompetentes como a enfermos y personal sanitario con inmunodeficiencias. Prueba de tuberculina La prueba de tuberculina se realiza mediante la tcnica de Mantoux. Aunque en la prctica el trmino Mantoux se utiliza indistintamente con el de prueba de la tuberculina o PPD, en sentido estricto Mantoux es una tcnica de administracin. Esta prueba se lleva a cabo con la inyeccin intradrmica de 0,1 ml del derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD) que contiene dos unidades internacionales (UI) de PPD RT 23 con Tween-80 (o un bioequivalente contrastado). Se debe realizar con una jeringa desechable tipo insulina, con aguja de acero de calibre 27 con el bisel corto. Se har en la cara ventral del antebrazo, en la unin del tercio superior y medio en una zona de piel sin lesiones y lejos de venas superficiales. Con el bisel hacia arriba, inyectando de abajo arriba, se debe producir un pequeo habn. La lectura del resultado se realizar a las 72 horas de la inoculacin, aunque tambin puede ser aceptable entre las 24 y las 96 horas. Se mide el dimetro de la induracin (no del eritema) transversal al eje mayor del brazo. Para ello se puede utilizar una regla transparente. Es muy importante registrar siempre el resultado en milmetros, no como positivo o negativo. As, si no se encuentra induracin, el resultado ser "0 mm". La realizacin y lectura por personal experto son muy importantes, pues sta es la causa ms frecuente de falsos negativos. Interpretacin de la prueba

La reactividad al PPD es similar entre pacientes infectados y con enfermedad, es decir, no distingue entre infeccin y enfermedad. Los mm de induracin hay que considerarlos como una medida de la probabilidad de tener infeccin tuberculosa, ms que como un dato absoluto del todo o nada (positivo-negativo). TRATAMIENTO En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida la absorcin de los frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis resistente, est indicado el ingreso hospitalario. A. MEDIDAS DE AISLAMIENTO En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado, si tiene criterios de ingreso, en una habitacin individual con presin negativa respecto al resto de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas imprescindibles. B. MEDIDAS FARMACOLGICAS Los medicamentos esenciales ms utilizados por el PNCT son: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol a) Isoniacida: Es bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos los rganos y tejidos. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y molestias abdominales. En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis, exantema y artralgias. b) Rifampicina: Es tambin bactericida. La mayora de los pacientes toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intolerancia gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea) obligan a la retirada del frmaco. Es frecuente al inicio del tratamiento una

elevacin moderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia clnica. c) Pirazinamida: Es bactericida en el Ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. La toxicidad ms frecuente es la heptica. Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los hombros. d) Etambutol: A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien tolerado. El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta situacin, no deberan recibir Etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento. e) Estreptomicina: Est contraindicada en el embarazo, pues atraviesa la placenta. La ototoxicidad (auditiva y vestibular) es el efecto secundario ms preocupante, ms frecuente en el anciano y en el feto de la mujer embarazada en tratamiento con estreptomicina. Las inyecciones son dolorosas, y pueden provocar abscesos estriles en el lugar de la inyeccin. Otros posibles efectos adversos son la anemia hemoltica y aplsica, agranulocitosis, y la trombopenia. Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento mucho ms prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente, una pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparicin del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la circunstancia agravante de poder ser a travs de cepas con resistencias secundarias adquiridas. Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son:

En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar Etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

Prevencin La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Evitando as, el efecto aerosol. Lavado de manos despus de toser. Ventilacin adecuada del lugar de residencia. Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. Garantizar adherencia al tratamiento.

Cuidados de enfermera Se valora el conocimiento que la madre tiene de la enfermedad. Se indaga los contactos que el nio haya tenido con otra persona para prevenir riesgo de infeccin. Demostrar apoyo para su curacin. Promover una nutricin y una ingesta de lquido adecuada e instruyendo a la madre sobre la forma correcta del rgimen teraputico La atencin de enfermera tambin es prevenir el contagio de la infeccin. Como el tratamiento es a largo plazo, el personal de enfermera establecer calendario de consultas de seguimiento y revisin prevista hasta el alta definitiva y valorara en ellas la respuesta a los antibiticos y los posibles efectos adversos de los mismos. Identificar problemas de salud y factores condicionales, para brindar apoyo educativo en busca de solucin. Garantizar la administracin de tratamiento supervisado el personal de enfermera en los servicios de salud

Aplicacin del PAE en pacientes con TBC Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones bronquiales (moco, sangre) M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos respiratorios anormales (roncus, sibilancias) Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, prdida de peso. Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno, lesiones pulmonares M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, dficit de autocuidados. Aislamiento social R/C rechazo social a TBC M/P expresin de soledad y rechazo, aislamiento fsico.

A. Limpieza ineficaz de vas areas R/C acumulo de secreciones bronquiales (moco, sangre) M/P tos inefectiva, hemoptisis, cianosis, ruidos

respiratorios anormales (roncus, sibilancias) RESULTADOS ESPERADOS: El paciente mantendr las vas areas libres de secreciones. El paciente manifestar que expectora con mayor facilidad. INTERVENCIONES: Ingesta de abundantes lquidos si no existe contraindicacin de la va oral y/o restriccin de ellos. Balance hdrico. Fisioterapia respiratoria (percusin, vibracin, drenajes posturales) Adm. de aerosoles de suero fisiolgico si no existe contraindicacin (hemoptisis) Ensear al paciente a realizar tos asistida y controlada. Estimular al paciente a toser y expectorar. REGISTRO Y EVALUACION: Registro de la ingesta de lquidos, as como su tolerancia y su beneficio. Valorar y registrar el balance hdrico. Registrar tipo, cantidad y cambios en la expectoracin B. Desequilibrio nutricional por defecto R/C TBC M/P falta de apetito, prdida de peso. RESULTADOS ESPERADOS: El paciente mantendr durante su estancia hospitalaria un aporte nutricional adecuado a sus necesidades. El paciente mantendr o aumentar el peso corporal. INTERVENCIONES: Se administrarn 5-6 comidas (poco copiosas pero frecuentes) Dejar que el paciente pueda elegir lo que desea comer de acuerdo con los alimentos recomendada. Ir ensendole la dieta adecuada (plan de educacin al alta) Administracin de suplementos dietticos si los precisa.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIN Valorar y registrar la ingesta del paciente Valorar y registrar peso del paciente. C. Intolerancia a la actividad R/C desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno, lesiones pulmonares M/P disnea de esfuerzo, hemoptisis, dficit de autocuidados. RESULTADOS ESPERADOS: El paciente desarrollar un nivel de actividad semejante al previo, pudiendo llevar a cabo las actividades de la vida diaria lo ms prximo a su normalidad. ACTIVIDADES: Ensear al paciente mecanismos compensatorios a la disnea: no agacharse, abrir las piernas y situar el torso bien abierto, respiracin con labios fruncidos, no realizar movimientos bruscos, etc. Movilizacin y prevencin de ulceras por decbito mientras dure el encamamiento: o Inspeccin sistmica de la piel al menos una vez al da. o Piel limpia, seca, no fricciones o Proteccin de prominencias seas o Cambios posturales al menos cada 2 horas o Evitar apoyo directo sobre trocnter en decbito lateral Explicar al paciente los beneficios del ejercicio y consensual con l y la familia un programa progresivo de ejercicio. Apoyo psicolgico sobre la disnea. Concienciar al paciente de que tiene que soportar niveles de disnea hasta mejora. Que el paciente perciba el manejo de la situacin por parte de la enfermera/o y presencia fsica durante crisis. Romper el crculo que se establece entre disnea y nerviosismo. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN Valorar y registrar la actitud del paciente frente a la disnea. Valorar y registrar estado de piel y mucosas. Valorar y registrar grado de tolerancia al ejercicio

 Valorar y registrar los acuerdos llegados, respetarlos e ir incrementando segn tolerancia. D. Aislamiento social r/c rechazo social a TBC m/p expresin de soledad y rechazo, aislamiento fsico. RESULTADOS ESPERADOS: El paciente manifestar apoyo y no rechazo de su crculo social. ACTIVIDADES: Mantener relacin y comunicacin con su entorno (respetando medidas preventivas). Mantener aislamiento fsico el tiempo estrictamente necesario. Favorecer el acompaamiento de un familiar o persona de confianza. SEGUIMIENTO Y EVALUACION Registrar y valorar adaptacin a la situacin. ALTA DE ENFERMERIA El informe de Valoracin de Enfermera al Alta, tiene como finalidad el documentar de forma escrita las acciones realizadas (teraputicas, educadoras, etc..) por enfermera en el proceso de enfermedad del paciente durante su estancia hospitalaria. Es el vehculo que garantiza la continuidad y calidad de los cuidados de enfermera una vez finalizada su estancia en el hospital. Sirve: Como recordatorio al paciente y familia del plan de cuidados y por tanto de las recomendaciones realizadas por enfermera durante su estancia en el hospital. Con ella se transmite la informacin a los profesionales de A. Primaria por parte de los profesionales de A. Especializada. Puede ayudar a controlar el enfermo tuberculoso, as como de las personas ms expuestas. Ayuda a reducir la demora diagnostica de los posibles contagios. Todos ellos puntos clave para el mejor control de la TBC.

Bibliografa 1. http://www.neumosurenfermeria.org/AAA/almeria/textos/actualizacion_c_e_t b.htm 2. http://www.resp.es/revistas/PDF/V02-N2-00-03.pdf 3. Documento de Consenso sobre la Prevencin y Control de la Tuberculosis en Espaa. Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona (UITB). rea de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Med Clin (Barc) 1999; 113: 710-715. 4. Documento de Consenso sobre el Estudio de Contactos en los Pacientes Tuberculosos. Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona (UITB). Med Clin (Barc) 1999; 112: 151-156. 5. Actualizacin de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per-Minsa-2001

Autores: Ccorahua Flores, Oscar Arnaldo. draccof@hotmail.com Cotrina Mendoza, Areliss Mariel

CICLO

VI

Universidad Nacional de Ucayali

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA ASIGNATURA ADOLESCENTE. DOCENTE SOLS. LIC. ENF. GABY LUZ PANDURO SALAS. Pucallpa Per S : LIC. ENF. MARCELINA DANY OBANDO : ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y