Catedra Imagistic Medical

IMAGISTICA MEDICAL A TUBULUI DIGESTIV I A GLANDELOR ANEXE

Radu Badea, Gabriel Andries, Horatiu Branda, Tudor Vasile, Monica Lupor, Alina Chiril

GABRIEL ANDRIE, ALINA CHIRIL MEDICIN NUCLEAR

Obiective educaionale: - nelegerea principiilor de baz ale explorrilor scintigrafice (radioizotopi, radiofarmaceutice, aparatura utilizat i principiul obinerii imagilor n medicina nuclear) - Aplicaii clinice ale medicinei nucleare n patologia digestiv, renal, osoas i pulmonar. - Locul i rolul examinrilor scintigrafice n algoritmul de diagnostic imagistic, cu avantaje i limite

I. Introducere Medicina nuclear reprezint o tehnic imagistic care se efectueaz prin administrarea unui produs farmaceutic marcat radioactiv care se acumuleaz preferenial la nivelul organelor ce urmeaz a fi examinate. Imaginile se obin folosind sisteme de detecie care sunt sensibile la radiaiile gamma emise de radiofarmaceuticul administrat. Dei imaginile obinute nu posed rezoluia spaial a altor tehnici imagistice (CT, IRM, Echografie), datele oferite clinicianului sunt de alt natur, i anume informaii funcionale. In vivo imaginile sunt obinute cu sisteme de detecie a radiaiilor gamma numite Gamma-camere. Exporarea in vitro presupune prelevarea de probe biologice de la pacient (urin, snge, materii fecale sau aer expirat) i determinarea cantitii de radiofarmaceutic prezent n acestea. Msurarea cantitii de radiofarmaceutic se face utiliznd dispozitive numite countere gamma sau beta. Terapie: Medicina nuclear este utilizat i n scop terapeutic. Tratamentul cu substane radioactive este administrat n general pe cale intern ( i.v. sau oral), ns se pot utiliza i surse externe. Radiaii i radioactivitate Toate explorrile radioizotopice se bazeaz pe detecia radiaiilor emise de nucleele radioactive ncorporate n structura radiofarmaceuticului administrat. Toate investigaiile din MN folosesc substane n a cror compoziie intr radionuclizi obinui pe cale artificial. Dezintegrarea sau tranziia radioactiv este un proces ce se desfoar n nucleul atomului, prin care un nucleu radioactiv cu o energie suplimentar - ce i confer un grad de instabilitate elibereaz mediului aceast energie, sub form de radiaie. n urma producerii unei tranziii radioactive sunt emise din nucleu, cu energie, diverse particule care constituie radiaiile nucleare. Detecia radiaiilor nucleare de ctre sistemele de medicin nuclear permite obinerea imaginii scintigrafice. Principalele modaliti de dezintegrare radioactiv sunt: 1.Dezintegrarea
2

2.Dezintegrarea 3.Dezintegrarea + 4.Captura electronic 5.Tranziia izomer 6.Conversia intern Activitatea radioactiv a unei surse: se numete ACTIVITATE () a unei surse radioactive alctuite din N nuclee numrul de dezintegrri radioactive ce au loc n unitatea de timp: =N/t Raportul /N exprim proporia de nuclee ce se dezintegraz n unitatea de timp, se numete costant radioactiv (notat cu ) = /N, valoarea este subunitar i este specific fiecrui radionuclid N = N0e-t , legea dezintegrrii radioactive TIMPUL DE NJUMTIRE Unitile de msur utilizate n practic sunt urmtoarele: - Un Curie reprezint activitatea unei surse echivalente cu cea a unui gram de radiu n care se produc 3,7x1010 dezintegrri/secund (prescurtat 1 Curie=1Ci) 1 milicurie = 1 mCi = 3,7x107 dezintegrri/sec 1 microcurie = 1 Ci = 3,7x104 dezintegrri/sec - Pentru TIMPUL DE NJUMTIRE (T ) se folosesc uniti cronologice (secunda, minut, ora, ziua, luni etc) De reinut: Toate aceste relaii i uniti sunt utilizate pentru calcularea activitilor administrate ntr-o investigaie, pentru determinarea condiiilor de detecie (T ) i a parametrilor investigaiei radioizotopice, precum i pentru calcularea dozelor absorbite de pacieni n cursul explorrilor. Surse de radionuclizi. Generatorul de 99mTechnetiu Generatoarele de radionuclizi se bazeaz pe principul c un radionuclid descendent (fiic) poate fi separat (eluat) n mod repetat din amestecul su cu radionuclidul mam care l genereaz, separare efectuat prin metode fizice sau chimice Cel mai utilizat generator este cel de Molibden (99Mo)-Technetiu (99mTc), generator ce produce Rubidiu stabil:

Cel mai utilizat radioizotop n practica clinic curent n medicina nuclear este Technetiu (de la cuvntul grecesc tehnetos = artificial) Este un radioizotop cu via scurt (T =6h), introdus de Harper n 1964; este utilizat n investigaiile radioizotopice a multor organe, prin ncorporarea ca metaloid n diverse preparate farmaceutice Prin tranziie izomer cu timp T de 6 h n urma creia se emite o cuant gamma de 140 keV nucleul trece n forma stabil de 99Tc 99m Tc-pertechnetat de sodiu este un produs steril i apirogen, poate fi administrat ca atare sau cuplat cu diverse produse radiofarmaceutice
99m

Dup injectare i.v. 99mTc se leag parial i reversibil de proteinele serice n proporie de 70-80% (trasor vascular); o parte din 99mTc trece n spaiul intersiial, de unde este reinut n cteva organe: tiroid, glande salivare, stomac, rinichi, vezica urinar i plexuri coroide 50% din doza de pertechnetat administrat este eliminat din organism pe cale renal n primele 24 h (timp de njumtire biologic)

Iodul (131I) Este unul din cei 26 de izotopi ai Iodului Se produce n reactorul nuclear din Teluriu Este un radionuclid mixt, care emite att radiaii - ct i radiaii gamma cu energie de 364 keV Are un T lung 8,01 zile Datorit T lung, a energiei ridicate a radiaiei gamma, precum i faptului c este un radionuclid mixt ( i ), el este utilizat n prezent frecvent n terapia cancerului tiroidian i mai puin n diagnosticul afeciunilor tiroidiene. Pentru obinerea imaginilor scintigrafice tiroidiene se utilizeaz fie 99mTc-pertechnetat, fie 123I (emitor de radiaii gamma cu energie de 159 keV i T scurt, de 13 h Dezavantajul acestui radioizotop l constituie faptul c poate fi produs numai n ciclotron, avd accesabilitate redus pentru unele laboratoare de MN i costuri ridicate) Radiofarmaceutice Deoarece 99mTc injectat i.v. acioneaz ca un trasor vascular, fiind captat selectiv n cteva organe, pentru a putea vizualiza i explora funcia diverselor sisteme i organe, este necesar ca acesta s fie legat de substane chimice (farmaceutice) care au tropism selectiv. Substanele chimice marcate radioactiv cu 99mTcpertechnetat sau ali radionuclizi se numesc radiofarmaceutice Produsele radiofarmaceutice (RF) sunt livrate sub form de truse (kituri) liofilizate, sterile i apirogene RF prezint tropism selectiv pentru organe sau sisteme
Denumirea radiofarmaceuticului Brain -SPECT 99m Tc-HMPAO (Hexamethyl propylene amine oxime) 99m Tc-MAA (Macroaggregated human serum albumin) 99m Tc-MSAU (Microsfere de albumin uman) 113 Xe (Xenon - soluie) CARDIOSPECT 99m Tc -MIBI isobutyl- isonitrile) Organul investigat Denumirea scintigrafiei

Sistemul nervos central Plmnul

Tomoscintigrafia cerebral de perfuzie

Scintigrafia static pulmonar de perfuzie (planar) Plmnul Scintigrafia static pulmonar de perfuzie (planar) Plmnul Scintigrafie secvenial pulmonar de perfuzie i ventilaie (planar) Cordul (miocardul Scintigrafie cardiac de perfuzie planar (Methoxy- normal perfuzat) i /sau tomografic (SPECT)

Tc (Cardiolite)
201

99m

SESTAMIBI Cordul (miocardul Scintigrafie cardiac de perfuzie planar normal perfuzat) i/sau tomografic (SPECT) Cordul (miocardul Scintigrafie cardiac de perfuzie planar normal perfuzat) i/sau tomografic (SPECT) Tiroida Tiroida Scintigrafie tiroidian (planar) RIC i scintigrafia tiroidian planar

Tl (Thallium)

99m 131

Tc- pertechnetat

I-Na

Tc - Fyton (Sodium fytat - Ficatul coloidal) hepatic) TECHIDA 99m Tc-HIDA(N-2,6 diethylphenylcarbamoylmethyliminodiacetic acid) 99m Tc-DTPA(Diethylene triamin penta acetic acid)
99m

99m

(mezenchimul Scintigrafia static hepatic planar

Ficatul (parenchimul i Scintigrafia secvenial hepato- biliar cile biliare)

Rinichiul (glomerulul)

Scintigrafie renal secvenial

Tc-MAG3 (mercapto-acetil- Rinichiul (tubul contort Scintigrafia renal secvenial triglico-col) proximal)
131

I -Hipuran

Tc-DMSA succinic acid)

99m

Rinichiul (tulbul contort Scintigrafie renal secvenial proximal) (dimercapto Rinichiul (tubul contort Scintigrafie renal static proximal i distal)

Forme chimice i ci de administrare Agenii RF pot fi livrai sub form solid, lichid sau gazoas, astfel nct sa poat fi injectai, inghiii, inhalai sau instilai Preparatele orale pot fi sub form de capsule sau soluii care conin o cantitate fix de radioactivitate (ex. capsule de 131I pentru terapia cancerului tiroidian sau diagnosticul in vivo a patologiei tiroidiene) Majoritatea agenilor RF se gsesc sub form de soluii injectabile pe cale intravenoas, dar i subcutanat sau intradermic RF administrate prin inhalare se pot gsi sub form de gaze (Technegas, 133Xe, 81m K) sau soluii reale (99mTc-DTPA aerosoli)

De reinut: indiferent de forma chimic sau de cale de administrare este obligatoriu ca RF s fie steril i apirogen, iar procedura de administrare s se desfoare n condiii de asepsie. Selecia radiofarmaceuticelor Caracteristicile RF ideal

Timp T fizic scurt, ns suficient de mare pentru posibilitate efecturii investigaiei S emit radiaii detectabile la exteriorul organismului Energia radiaiei ntre 50-300 keV Radionuclidul s fie emitor pur, cu absen sau minim de radiaie corpuscular , Auger sau electroni de conversie RF trebuie s se localizeze numai la nivelul organului int Radionuclidul s poat fi uor de procurat i de preparat S aib un pre de cost redus.

Reacii adverse agenii RF dau foarte rar reacii adverse de aceea explorrile scintigrafice se pot efectua ca i alternativ n caz de intoleran la substanele de contrast iodate, insuficien renal, icter cu valori crescute ale bilirubinemiei. Radiofarmaceutice utilizate n explorarea PET Farmaceuticele utilizate n tehnica PET trebuie marcate (legate) de izotopi emitori de pozitroni, produse n ciclotron, cu timp de njumtire suficient de scurt pentru a minimiza iradierea pacientului, dar suficient de lung pentru a permite ncorporarea moleculelor necesare i pentru a efectua examinarea 18F-FDG: cel mai frecvent utilizat element emitor de pozitroni este 18F(Fluor), care are timp de njumtire de 120 min i cu ajutorul cruia se poate marca molecula de glucoz (18F-FDG) Asfel se poate vizualiza metabolismul glucozei, care poate fi detectat cu ajutorul sistemului PET Regiunile cu metabolism glucidic ridicat corespund zonelor cu o captare crescut a radiofarmaceuticului Celulele canceroase au un metabolism crescut i n particular al glucozei, prin creterea transportului membranar al glucozei, creterea glicolizei anaerobe, creterea activitii hexokinazei i a piruvatkinazei, alterarea numrului, formei i funciei mitocondriilor De reinut: Din pcate, FDG nu este un trasor specific pentru cancer, captarea sa crescut fiind descris i n numeroase procese inflamatorii, cum ar fi: sarcoidoza, tuberculoza, infeciile fungice, abcesele cerebrale. Acumularea crescut se datoreaz probabil unei glicolize accentuate ca urmare a activitii inflamatorii celulare. Achiziia tardiv a imaginilor PET (la 2 ore postinjectare) poate totui diferenia ntre procesele benigne i cele maligne. Persistena sau creterea acumulrii FDG la nivelul leziunii n faza tardiv este un indicator al malignitii leziunilor Amoniacul marcat cu Azot: 13N (timp de njumtire 20 min) este un radiofarmaceutic utilizat pentru studierea perfuziei miocardice, iar cnd este legat de FDG poate fi utilizat pentru aprecierea viabilitii miocardice Carbon : 11C (timp de njumtire de 10 min) poate fi ncorporat n molecule biologice cum ar fi timidina sau ali precursori ai ADN (11C-timidina), Deoarece

timidina se fixeaz numai n esuturi cu rat crescut a sintezei ADN, radiofarmaceuticul poate fi utilizat n evaluarea tumorilor cu cretere rapid Apa marcat cu 15O: 15O-H2O (T = 123 secunde) poate fi utilizat ca agent de perfuzie n studierea fluxului sanguin tumoral De reinut: Timpii scuri de njumtire ai radiofarmaceuticelor utilizate n PET necesit producerea lor n imediata apropiere a laboratorului de medicina nuclear sau n ciclotron propriu. Radionuclizii sunt ncorporai rapid n molecule biologic active prin tehnici automatizate realizate n departamentul de radiofarmacie. De asemenea, radiofarmaceuticele produse in situ sunt supuse procedurii de control al calitii pentru a asigura puritatea radiofarmaceutic.

Aparatura utilizat n medicina nuclear Gamma camera Principalul aparat utilizat n medicina nuclear este reprezentat de un sistem de detecie a radiaiilor gamma denumit Gamma camer (sau camer de scintilaie). Cu ajutorul acestui instrument se poate vizualiza distribuia in vivo a RF att prin studii statice ct i prin studii dinamice. Prile componente ale camerei de scintilaie sunt urmtoarele: a. Colimatorul este o plac de plumb prevzut cu orificii separate de septuri, plac care se interpune ntre pacient i cristalul de scintilaie. Rolul colimatorului este acela de a permite trecerea spre cristal numai a radiaiilor ce provin dintr-un teritoriu bine delimitat de la nivelul organului de explorat, de-a lungul axei orificiilor; radiaiile gamma care ajung ntr-un unghi oblic sunt absorbite de septuri. Parametrii principali ai colimatorului sunt reprezantai de rezoluia spaial i de sensibilitate. Rezoluia spaial se definete ca distana minim dintre dou surse radioactive punctiforme ce pot fi evideniate separat; rezoluia spaial cea mai bun poate fi obinut cu un colimator cu guri paralele i este de circa 7 mm. Sensibilitatea reprezint cantitatea de radiaii gamma, exprimat n procente, care ajunge la nivelul cristalului de scintilaie. b. Cristalul de scintilaie este un cristal de iodur de sodiu combinat cu Thaliu, care are proprietatea de fluorescena cnd absoarbe fluxul de radiaii gamma. Cristalul de NaI(Th) este higroscopic i poate fi fragil, necesitnd msuri speciale de protecie mecanic, termic i de umiditate c. Tuburile fotomultiplicatoare sunt conectate intim de suprafaa cristalului de scintilaie i au rolul de a converti impulsul luminos n semnal electric, pe care apoi l amplific succesiv d. Circuite de preamplificare i amplificare a semnalului electric e. Convertor analog-digital transform semnalele electrice n informaie digital f. Calculatorul ataat camerei de scintilaie are rolul de a prelucra informaiile i de a le stoca n memorie ntr-o anumit ordine, acestea putnd fi apoi prelucrate dup programe bine stabilite

Formarea imaginii scintigrafice: radiaia gamma emis de la nivelul organului investigat strbate canalele colimatorului i interacioneaz cu electronii din reeaua cristalului, producnd scintilaii (fotoni luminoi). Impulsul luminos este preluat de tuburile fotomultiplicatoare i trnsformat n impulsuri electrice. Prin amplificri succesive semnalul electric ajunge pe de o parte pe ecranul unui osciloscop, unde realizeaz imaginea distribuiei spaiale a radiotrasorului n organul sau sistemul investigat, pe de alt parte n memoria calculatorului ataat camerei de scintilaie.

Tehnica SPECT (Single photon emission tomography) Pentru explorarea SPECT se utilizeaz o gamma camer rotativ (cu un singur cap detector sau dublu cap detector) care efectueaz o rotaie pe o orbit circular de 360 n jurul organului investigat. Gamma camera SPECT achiziioneaz multiple imagini 2D (numite proiecii) din unghiuri diferite dup tehnica step and shot (o imagine 2D la fiecare 3) Imaginile stocate n memoria calculatorului sunt prelucrate dup un algoritm de reconstrucie tomografic, asfel nct se obin imagini 3D Imaginile pot fi prelucrate astfel nct se pot obine seciuni subiri (mm) de-a lungul oricrei axe a corpului (sagital, coronal, transvers), similar cu cele obinute prin alte tehnici tomografice (CT, IRM) Tehnica SPECT poate fi utilizat: - fie n completarea unei explorri scintigrafice planare, deoarece informaiile 3D pot fi folositoare (tumori, infecii) - fie ca explorare de sine stttoare oferind informaii funcionale unice (imagini funcionale miocardice sau cerebrale) PET (Positron emission tomography) Principiul fizic al tehnologiei PET PET utilizeaz pentru obinerea imaginilor substraturi fiziologice marcate cu izotopi emitori de pozitroni. Pozitronul, antiparticul a electronului de aceeai mas i cu sarcin egal, dar pozitiv, are un parcurs scurt (circa 2 mm pentru 18F) i o durat limitat n esuturile organismului (cteva nanosecunde), deoarece interacioneaz cu electronii existeni n esuturi, ceea ce duce la o reacie de anihilare a celor dou particule. Reacia de anihilare este nsoit de apariia simultan a doi fotoni gamma, fiecare cu o energie de 511 keV, emii la 180 unul fa de cellalt. Localizarea procesului de anihilare se face prin detecia n coinciden a fotonilor emii. Sistemul de detecie la scannerele PET moderne este reprezentat de mai multe inele de uniti detectoare individuale care nconjoar pacientul culcat pe pat. Rezoluia i performanele calitative ale sistemului PET sunt afectate de asemenea de distana dintre detectori (diametrul detectorilor circulari)
8

Cu ct distana este mai mic, cu att rezoluia spaial este mai bun Pentru a detecta anihilarea este necesar nregistrarea a dou evenimente izolate ntr-un interval de timp de cteva nanosecunde - fereastr de coinciden. Acest modalitate de detecie simultan a doi fotoni se numete detecie n mod coincident iar rezultatul este denumit eveniment real Se consider c cele dou radiaii gamma sunt emise n direcii opuse de-a lungul aceleiai linii geometrice Localizarea celor doi detectori implicai n evenimentul real definete direcia liniei de rspuns Evenimentele ce apar nafara ferestrei de coinciden sau sunt detectate izolat de ctre un singur detector sunt considerate evenimente izolate i sunt excluse din studiu

Detectori/cristale Toate scanerele PET utilizeaz tehnologia scintilaiilor, n care un foton incident interacioneaz cu un detector, producnd o scnteie luminoas (scintilaie) care este apoi detectat de un tub fotomultiplicator (TFM) poziionat napoia cristalului. Detectorul ideal pentru imagistica PET trebuie s aib o sensibilitate foarte ridicat pentru stoparea fotonului incident (care are o energie foarte mare: 511 keV) Detectorul trebuie s produc o scintilaie (fotofluorescen) foarte intens i foarte scurt, care s permit msurarea cu acuratee a energiei fotonului incident, precum i limitarea timpului mort al detectorului n sistemele PET nu se folosesc colimatoare Principalele tipuri de cristale utilizate la camerele PET sunt de: germanat de bismut (BGO), ortosilicat de luteiu (LSO) sau ortosilicat de gadoliniu (GSO) Sisteme hibride SPECT/CT i PET/CT Sistemul SPECT/CT Acest sistem este format dintr-o gamma camer cu doi detectori cu unghi variabil, avnd cristale de iodur de sodiu mbogit cu Thaliu i un sistem CT multislices (2, 6, 16 slices), de rezoluie nalt, ambele montate n acelai gantry. Sistemul CT este unul low dose, astfel nct iradierea pacientului s fie ct mai redus. Utilizarea sistemului SPECT/CT ofer multiple avantaje: - poate oferi imagini anatomice i funcionale ntr-o singur sesiune de examinare; - pacientul nu se mic fizic ntre cele dou examinri (nti examinarea SPECT, urmat de examinarea CT), astfel nct se elimin defectele de aliniere ce pot aprea dac cele dou examinri se efectueaz separat - sistemul CT ataat permite stabilirea unei hri anatomice care facilteaz localizarea leziunilor sesizate cu ajutorul SPECT - sistemul CT low dose servete la corecia atenurii i mprtierii, aspect care sporete calitatea imaginilor de fuziune - crete acurateea interpretrii imaginilor funcionale SPECT, permite msurarea automat a dozei de iradiere, reduce timpul total de examinare, precum i costurile procedurilor
9

Explorarea ncepe cu examinarea SPECT i continu cu examinarea CT efectuat pe aceeai regiune anatomic. Sistemul PET/CT Sistemul hibrid PET/CT reprezint o tehnologie nou, introdus de D. Townsed n 2004, care ncorporeaz n acelai gantry ambele sisteme (PET i CT) Metoda PET/CT prezint avantaje fa de fiecare dintre cele dou metode utilizate separat: a. printr-o singur explorare imagistic se pot obine imagini metabolice (PET) i anatomice (CT), ntr-un timp redus fa de utilizarea separat a celor dou metode; b. deoarece pacientul nu se deplaseaz ntre cele dou examinri, fuziunea imaginilor este foarte bun; c. examinarea permite att diagnosticul tumorilor primare, ct i al metastazelor, aspect ce ofer posibilitatea stadializrii tumorilor; d. regiuni dificil de examinat imagistic (regiunea cervical, capul, mediastinul, abdomenul postchirurgical) pot fi examinate cu mare acuratee; e. imaginile fuzionate PET/CT pot fi folosite att pentru stabilirea cu precizie a regiunilor pentru radioterapie, ct i pentru evaluarea posttratament chirurgical, chimioterapie i/sau radioterapie Explorarea ncepe cu examinarea CT i continu cu examinarea PET . Tipuri de examinri scintigrafice a. Scintigrafia static este explorarea efectuat la un interval de timp de la administrarea agentului RF, atunci cnd acesta atinge acumularea maxim la nivelul organului int (ex: explorarea scintigrafic osas se efectueaz la 3 ore postinjectarea RF) b. Scintigrafia dinamic (secvenial) const n injectarea i.v. n bolus a unei doze de RF Achiziia imaginilor ncepe concomitent cu injectarea RF, obinndu-se imagini dinamice, seriate la intervale bine definite de timp ( de ex. din 20 n 20 secunde), cu o baz de timp bine definit Rezultatele sunt cuantificabile i se exprim prin imagini scintigrafice secveniale i prin curbe sau histograme Astfel se pot obine imagini funcionale n context anatomic Noiuni de semiologie scintigrafic Pentru a interpreta corect imaginile scintigrafice este necesar a preciza principalele semne (modificri) care comport interpretare clinic: a. Zone hiperfixante (calde) se caracterizeaz printr-o intensitate crescut a radiaiilor fa de zona din jur sau din segmentul simetric. Fenomenul corespunde unei acumulri cresute a RF i se datoreaz fie unei activiti metabolice mrite la nivelul leziunii, fie unei vascularizaii locale intense (metastaze osoase, tumori osoase, adenom toxic tiroidian) b. Zone necaptante (reci) se caracterizeaz printr-o intensitate net sczut sau absent fa de cea din jur sau din segmentul simetric. Aceasta se datoreaz

10

absenei RF ca urmare a ntreruperii circulaiei sanguine sau a distrugerii parenchimului (embolie pulmonar, infarct miocardic, tumori) c. Distribuia RF pe aria unui organ, care poate fi omogen sau neomogen. Acest parametru ne d informaii referitoare la modificrile morfologice ale unui anumit parenchim (ficat, rinichi, plmn) De reinut: elemente eseniale care difereniaz explorrile scintigrafice de celelalte tehnici imagistice: a. n medicina nuclear sursa de energie o reprezint radiaiile nucleare provenite din atomi (radionuclizi) ncorporai n organul sau sistemul de investigat deci pacientul iradiaz! n acest sens trebuie luate msuri speciale de protecie att pentru pacient (n funcie de tipul de RF administrat, T fizic, doza administrat), ct i pentru personalul medical. b. n medicina nuclear aparatura (camerele de scintilaie) detecteaz radiaiile provenite de la pacient c. Explorrile din medicina nuclear se efectueaz strict pe baza unei programri d. Examinrile scintigrafice sunt explorri complementare altor examinri imagistice sau biologice, fiind solicitate atunci cnd se doresc informaii funcionale ale unui organ sau sistem sau cnd celelalte date sunt ambigue. Decizia oportunitii sau nu a unui examinri scintigrafice i aparine n exclusivitate medicului specialist n medicina nuclear.

II. Explorarea scintigrafic n patologia renal Introducere Alturi de alte tehnici imagistice utilizate frecvent n studiul tractului urinar, metoda scintigrafic i-a ctigat un loc aparte furniznd informaii funcionale ntr-un anumit context anatomic procedurile de medicina nuclear sunt n general neinvazive nu necesit ntreruperea alimentaiei si nici pregtire intestinal, fiind lipsite practic de contraindicaii (cu excepia graviditii) explorarea scintigrafic renal poate fi recomandat la persoane alergice la Iod sau n stri de insuficien renal Studiile radionuclidice ofer informaii funcionale cantitative care nu pot fi obinute prin alte examinari imagistice. Mai mult, acestea se preteaz la intervenii farmacologice variate care pot mri acurateea diagnosticului (renografia diuretic modulat cu Furosemid sau renografia modulat cu Captopril). Principiul metodei Se bazeaz pe proprietatea unor substane chimice (radiofarmaceutice) marcate radioactiv (99mTc-Technetiu) de a se elimina din organism, dup injectarea lor intravenoas, exclusiv pe cale renal. Detecia extern a radiaiei gamma emis de

11

radiotrasorul care traverseaza rinichiul, reproduce sub form de imagini scintigrafice secveniale acumularea i tranzitul intra- i extrarenal al acestor radiofarmaceutice, oferind relaii att asupra funciei de filtrare si drenaj, ct i asupra morfologiei renale. Radiofarmaceutice Principalele radiofarmaceutice utilizate n explorarea scintigrafic renal sunt : 1. 99mTc DTPA (diethylenetriaminopentaacetic acid) este utilizat frecvent n studiile renale. Clearence-ul renal al DTPA este aproape exclusiv prin filtrare glomerular, de aceea rata clearence-ului su indic cu acuratee rata filtrarii glomerulare (GFR). 2. 99mTc MAG3 (mercaptoacetyltriglicerina), agent extras rapid prin secreie tubular activ i numai n proporie de 5-10% prin filtrare glomerular. 4. 99mTc DMSA (dimercaptosuccinic acid) este cel mai bun agent pentru vizualizarea corticalei renale. Aproximativ 60% din doza administrat se fixeaz la nivelul tubilor contori proximali i numai o mic parte este excretat lent prin urin. DMSA este recomandat pentru detectarea leziunilor corticale cum sunt pielonefrita acuta, cicatricile corticale, infarctele sau traumatismele renale. Scintigrafia renal dinamic Tehnica Scintigrafia renal convenional const n angioscintigrafia radionuclidic urmat de imagini funcionale ale rinichilor, ureterelor i vezicii urinare. a. Angioscintigrafia renal secvenial Se injecteaz intravenos n bolus, rapid, o doz de 10 mCi 99mTc-DTPA sau 99m Tc-MAG3 nregistrndu-se imagini seriate, dinamice, posterioare, din secund n secund, timp de 1 minut. Imaginile digitale sunt achiziionate n memoria calculatorului i sunt utilizate pentru evaluarea perfuziei renale. Pe imaginea sum a celor 60 de cadre se marcheaz regiuni de interes (ROI) la nivelul rinichilor i aortei abdominale. Curbele timp/activitate sunt generate automat de calculator pentru aceste ROI. Pantele curbelor renale sunt comparate ntre ele i cu curba aortic Principalele aplicaii clinice ale acestei tehnici sunt : depistarea stenozei de arter renal, aprecierea perfuziei rinichiului transplantat, diferenierea zonelor avasculare (chiste) de zone cu vascularizaie normal sau crescut hemangioame, malformaii arterio-venoase. a. Scintigrafia renal secvenial Imediat dup ncheierea fazei angiografice, n continuarea examinrii, calculatorul achiziioneaz imagini funcionale, seriate, din 20 n 20 de secunde, timp de 20-25 de minute, apreciat ca fiind perioada eliminrii maxime a radiofarmaceuticului prin rinichi i cile urinare extrarenale. - pregtirea pacientului: este suficient doar administrarea cu o jumtate de or naintea injectrii radiofarmaceuticului a circa 500 ml lichide (ceai, ap) Interpretarea scintigrafiei renale presupune aprecierea intensitii i distribuiei radioactivitii pe cele dou arii renale n funcie de timpul scurs de la injectare, forma, poziia, dimensiunile acestora, precum i aspectul curbelor nefrografice.

12

Tehnica
Radiofarmaceutic Doze administrate Doze pediatrie Pregtirea pacientului Colimator Achiziia imaginilor 99mTc-MAG3; 99mTc-DTPA 80 MBq (2,2 mCi); 150 MBq (4 mCi) n funcie de greutate Hidratare 500 ml lichide LEGP Achiziie din incidena posterioar, angioscintigrafie secventiala 1 imagine/sec timp de 1 min, urmat de achiziie secveniala timp de 30 min, 1 imagine/20 sec

Scintigrafia renal static Principiul metodei se bazeaz pe proprietatea unor radiofarmaceutice injectate intravenos de a se elimina din organism exclusiv prin secreie activ la nivelul tubului renal. Fixarea temporar a radioizotopului n corticala renal este proporional cu starea funcional a celulelor tubulare Tehnica
99m Radiofarmaceutic Tc-DMSA Activitate administrat 80 MBq (2,2 mCi) Pregtire pacient nu este necesar Colimator LEHR Achiziie imagini Imagine statice la 3 ore postinjectare, incidene anterioare, posterioare i oblice posterioare stngadreapta.

Aplicaii clinice: modificri de form, poziie, dimensiuni, anomalii de numr - ct i de ordin funcional prin evidenierea defectelor de fixare i de distribuie a radioactivitii pe aria unuia sau ambilor rinichi tumori, abcese, chisturi, hematoame sau cicatrici. Aplicaii clinice ale scintigrafiei renale dinamice A. Uropatia obstructiv Renografia diuretic reprezint investigaia cea mai util n evaluarea uropatiilor obstructive, att la adult ct i la copil. Metoda este util n: Diferenierea uropatiilor obstructive de dilataiile neobstructive ale tractului urinar superior Evaluarea gradului de alterare a funciei renale n cazul uropatiilor obstructive (funcia renal total i diferenial) Evaluarea rezultatelor chirurgicale dupa corectarea obstruciei prin compararea studiilor radionuclidice efectuate nainte i dup intervenia chirurgicala corectiv

13

Tehnica Renografia diuretic se efectueaz n aceleai condiii ca i o scintigrafie renal dinamic. Furosemidul este injectat i.v., in bolus n min 15-18 dup injectarea RF, apreciindu-se efectul diureticului asupra aspectului curbei de excreie renal. Interpretarea renografiei diuretice presupune att examinarea calitativ (vizual) a imaginilor dinamice, ct i evaluarea curbelor timp-radioactivitate derivate de la fiecare rinichi, utiliznd metoda regiunilor de interes (ROI). - Curba tip I - corespunde unui drenaj normal nainte de administrarea Furosemidului i este considerat un studiu normal - Curba tip II se caracterizeaz printr-un aspect de acumulare continu (curb ascendent sau n platou) chiar i dup administrarea de Furosemid. Acest tip de curb se consider a fi caracteristic unei adevrate obstrucii (dac se exclude deshidratarea, dilataia bazinetal masiv sau efectul de vezic) - Curba tip III a se caracterizeaz printr-o cdere brusc a segmentului excretor dup administrarea de Furosemid; n aceast situaie se consider c dilataia reprezint staz i nu obstrucie adevrat - Curba tip III b este denumit rspuns tip echivoc; curba prezint o uoar descretere dup Furosemid, ns nu att de marcat ca i n cazul III a B. Dilataiile neobstructive Dilataiile neobstructive sunt caracterizate printr-un flux renal normal n faza de perfuzie a studiului (sau discret sczut, proporional cu afectarea parenchimului) i tranzit cortical normal, ceea ce confirma integritatea parenchimal Renografia diuretic poate distinge clar pelvisul extrarenal i dilataia ureteral congenital, postinflamatorie sau postobstructiv de o obstrucie semnificativ clinic. De asemenea poate evalua dilatarea postoperatorie a ureterelor reimplantate faa de structurile ureterale C. Hipertensiunea renovascular secundar Scintigrafia renal modulat cu Captopril Studentul trebuie s cunoasc: - cauze de HTA secundar reno-vascular - fiziopatologia HTA Rv Tehnica Renografia cu Captopril se efectueaz n dou edine separate, una n condiii bazale, cealalt dup administrarea a 25-50 mg de Captopril n dou zile separate (2 days protocol). Indiferent de ordinea n care se efectueaz, ambele teste au ca obiectiv compararea modificrilor funciei renale dup administrarea de Captopril. Interpretare n cazul prezenei SAR, curba renografic la examinarea bazal va prezenta o ntrziere a fazei vasculare cu prelungirea timpului de tranzit renal i a segmentului excretor comparativ cu rinichiul indemn Aspectul curbei timp-radioactivitate se coreleaz cu imaginea scintigrafic de rinichi cu dimensiuni reduse

14

Dup testul cu Captopril se observ o nrutire a curbei, care devine ascendent cu segmentele funcionale schiate comparativ cu examinarea bazal n cazul unei indicaii corecte exist o sensibilitate de 70-80% i o specificitate de 90% a testului cu Captopril n HRv Testul cu Captopril este mai puin sensibil n cazul stenozei bilaterale de arter renal, deoarece compararea dreapta/stnga este dificil

D. Transplantul renal Evaluarea donatorului Evaluarea rinichiului transplantat O mare varietate de studii radionuclidice au fost utilizate pentru evaluarea perfuziei i funciei rinichiului transplantat. Posibilele complicaii dup transplantul renal pot fi clasificate n dou mari categorii: parenchimale reprezentate de necroza tubular acut (NTA), rejetul acut sau cronic, toxicitatea la ciclosporina i infectii injurii mecanice ce pot cauza obstrucii ale vaselor, obstrucie ureteral, extravazare urinar sau limfocel Aplicaii clinice ale scintigrafiei renale statice Scintigrafia static cu DMSA poate oferi informaii morfologice (rinichi n potcoav, rinichi unic, procese nlocuitoare de spaiu renal). Indicaiile majore sunt reprezentate ns de diagnosticul infeciilor de tract urinar (ITU), cicatricilor renale dup reflux vezico-ureteral (RVU) precum i msurarea funciei renale relative A. Anomalii congenitale Avantaje: aprecierea funciei renale n cazul localizrilor atipice metodele radionuclidice pot evidenia esut renal chiar i atunci cnd funcia renal este redus la numai 3-5 % din normal Se folosete o tehnic combinat n aprecierea existenei de esut renal funcional (combinaie de scintigrafie renal dinamic 99mTc-DTPA, urmat de scintigrafie static cu trasor tubulotrop 99m Tc-DMSA). Folosind tehnica radioizotopic se pot diagnostica anomalii de numr (rinichii supranumerari sau agenezia renala) sau anomalii de poziie (ptoza, ectopia sau fuziunea renal). B. Nefropatia de reflux i detecia cicatricilor renale Nefropatia de reflux este datorat malformaiilor tractului urinar inferior i infeciilor repetate care afecteaz parenchimul renal, producnd apariia cicatricilor renale. Nefropatia de reflux este responsabil de apariia hipertensiunii arteriale alterrii funciei renale, care la circa 10% din pacieni poate duce la IRC Scintigrafia renal static poate cuantifica modificrile funcionale difereniale ale rinichilor. Metoda are o sensibilitate de 96% i o specificitate de 98% n detecia cicatricilor renale n pielonefrite comparativ cu UIV.
15

Scintigrafia renal 99mTc-DMSA rmne standardul de aur n detecia cicatricilor corticale la copii cu infecii urinare repetate n prezena refluxului vezico-ureteral se impune efectuarea scintigrafiei renale dinamice (99mTc-DTPA) i statice (99mTc-DMSA) pentru depistarea afectrii parenchimului i a funciei renale, ceea ce ofer o expunere la radiaii mult mai mic decit UIV

Cistografia radionuclidic O metod alternativa pentru determinarea refluxului vezico-ureteral o reprezint cistografia radionuclidic direct. Metoda prezint multiple avantaje comparativ cu tehnica radiologic clasic: avantajul major al cistografiei radionuclidice directe l reprezint doza minim de iradiere la nivelul vezicii urinare i a gonadelor (de zece ori mai redus dect la expunerea radiologic monitorizarea continu a examinrii permite vizualizarea refluxului vezicoureteral care frecvent este intermitent, putnd fi astfel nedetectat prin metoda radiologic n plus, tehnica radioizotopic este mai sensibil n evidenierea refluxului de grad mic, deoarece nu apar suprapuneri osoase sau intestinale, permind n acelai timp calcularea volumului rezidual vezical, volumul vezical la timpul de apariie al refluxului, volumul i rata clearence-ului refluxului Aplicaii clinice Deoarece prezint o senzitivitate crescut i o iradiere minim, cistografia radionuclidic direct reprezint metoda cea mai indicat n urmatoarele situaii: 1. urmrirea pacienilor cu RVU cunoscut, care sunt n supraveghere medical sau dup tratament chirurgical corectiv 2. evaluarea seriat a pacienilor cu vezica neurogen care prezint riscul apariiei refluxului 3. screening iniial de depistarea refluxului la fete cu infecii repetate ale tractului urinar inferior III. Explorarea scintigrafic a sistemului osos Metoda radioizotopic de explorare a scheletului osos prezint o mare sensibilitate, este neinvaziv i are avantajul de a vizualiza ntregul schelet osos cu o iradiere relativ scazut. Principiul metodei Vizualizarea scintigrafic a leziunilor osoase se bazeaz pe proprietatea unor produse radiofarmaceutice marcate cu 99mTc de a se fixa de una sau mai multe componente ale esutului osos. Complexele fosfatice marcate cu 99mTc se fixeaza osos fie datorit unei perfuzii locale crescute (hipervascularizaie local i permeabilitate capilar crescut etc.) fie datorit unei activiti osteoblastice crescute (fosfataza alcalin crescut, colagen imatur n cantitate mare)

16

Mecanismele de fixare sunt combinate, ceea ce presupune ca ele au loc la nivelul leziunilor osoase nc n fazele biochimice ale alterarii metabolismului osos local. Scintigrafia este superioar radiografiei care sesizeaz leziunile mai tardiv, cnd tulburrile biochimice au atins un prag suficient de avansat pentru a produce alterri ale macrostructurii osoase. Radiofarmaceutice n investigaia scintigrafic a scheletului s-au impus difosfonaii technetiului metilen difosfonat (99mTc-MDP) i 99mTc-HMDP datorit urmtoarelor caliti: epurare plasmatica rapid eliminare crescut - predominant renal - a fraciunii ce nu s-a fixat n os fixare osoas rapid T fizic scurt de 6 ore 67 Ga-citrat - utilizat n studiul infeciilor (osteomielita) acute sau cronice 99m Tc-HMPAO-leucocite i 111In-leucocite reprezint noi radiofarmaceutice care pot fi utilizate n depistarea infeciilor osoase. Fluor radioactiv, sub forma de fluorura de sodiu 18F (NaF). A fost introdus n clinic odat cu apariia scanerelor PET. Fixarea radiofarmaceuticului la nivelul scheletului este ridicat, circa 70% din doz, restul de circa 25% eliminndu-se pe cale urinar dupa 6 ore. Timpul de njumtire al 18F este scurt (109,8 min), explorarea se efectueaz la circa 2 ore dupa administrarea NaF.

Tehnica - Scintigrafie static :

Radiofarmaceutic Doza administrat Doza echivalent efectiv Pregtire pacient Colimator Parametrii de examinare
99m

Tc-metilen difosfonat (MDP) 550 MBq (15 mCi)- 740 MBq (20 mCi). Pentru copii doza n funcie de greutate 3 mSv (300 mrem) Hidratare cu 1,5 l lichid; golirea vezicii nainte de examinare LEHR: low energy, high resolution Gamma camera cu dublu detector Viteza de scanare 8-10 cm/min Imagini statice 500- 1000 Kimpulsuri/imagine

Scintigrafia dinamic sau secvenial : scintigrafia osoas n trei faze: - Pentru faza vascular se achiziioneaz imagini secveniale cu durat de 2-4 sec/secven, timp de 60-90 sec, cu detectorul poziionat asupra regiunii de interes (de ex. articulaia coxo-femural) - Apoi radiotrasorul disperseaz n spaiul extracelular (faza blood-pool); n acest faz se achiziioneaz timp de 3-5 min o imagine static

17

- Imaginile tardive sunt achiziionate apoi normal, la 2-4 ore, completnd astfel scintigrafia n trei faze n acest mod se poate aprecia fixarea rapid a MDP datorit creterii vascularizaiei precum i a permeabilitii vasculare n leziuni cum ar fi tumorile osoase, calus posttraumatic, procese inflamatorii sau infecioase osoase.

SPECT/CT n boli ale sistemului osos Cu toate c scintigrafia osoas reprezint o tehnic funcional ce are o mare sensibilitate, specificitatea acesteia este ns redus. Din aceast cauz, n numeroase situaii dup efectuarea unei scintigrafii osoase (planare sau SPECT) este necesar efectuarea unei examinri radiografice, CT sau IRM pentru caracterizarea i localizarea anatomic a leziunilor evideniate scintigrafic. Explorarea SPECT/CT este necesar numai n cazul leziunilor echivoce (n general leziuni unice, localizate la nivelul vertebrelor, sternului sau oaselor pelviene). Prin efectuarea tehnicii SPECT/CT pot fi diagnosticate mai mult de 80% din leziunile care apar echivoce (ambigue) pe examinarea scintigrafic planar sau SPECT. Astfel se pot diferenia leziunile benigne (spondilita, osteonecroza sau spondilartroza) de cele maligne (leziuni osteolitice sau osteosclerotice), fr a mai fi necesare alte examinri suplimentare. Imaginile de fuziune obinute cu SPECT/CT sunt superioare interpretrii imaginilor obinute prin examinri separate SPECT, respectiv CT (pacientul rmne nemicat ntre cele dou examinri, astfel c se evit artefactele de micare). Modificri patologice urmrite la examenul scintigrafic osos : a. zone hiperfixante (calde) se caracterizeaz prin arii de acumulare crescut a radiofarmaceuticului, avnd dimensiuni i forme diferite, unice sau multiple. Fenomenul se datoreaz unei activiti metabolice crescute la nivelul leziunii sau a osului sntos perilezional. Cauzele care pot genera zone hiperfixante sunt multiple: tumori primare, metastaze, traumatisme, tumori benigne, boala Paget etc b. zone hipofixante (reci) se caracterizeaz prin arii cu lips de acumulare a radiofarmaceuticului, comparativ cu esutul osos din jur (zone fotopenice) sau din segmentul simetric, unice sau multiple, cu forme i dimensiuni diferite. Fenomenul se datoreaz absenei radiofarmaceuticului, ca urmare a ntreruperii circulaiei sau distruciei complete a esutului osos. Cauzele care pot genera astfel de leziuni pot fi date de artefacte (obiecte metalice) sau de factori patologici: infarct osos, necroza aseptic (la debut), metastaze, osteomielita (la debut), tumori (cancer renal, neuroblastom, cancer tiroidian) c. imaginea superscan se caracterizeaz prin vizualizarea intens a ntregului schelet osos, comparativ cu esuturile moi, n timp ce rinichii sunt slab sau deloc vizualizai. Fenomenul este ntlnit n carcinomatoza osoas generalizat cu punct de plecare de la un cancer al prostatei, snului, plamnului, n hiperparatiroidismul primar i uneori n boala Paget. Frecvent imaginea superscan este nsoit de radiografii osoase normale.

18

Aplicaii clinice A. Metastazele osoase Deoarece scintigrafia investigheaz procesele metabolic active la nivelul osului, metoda radioizotopic este capabil s sesizeze metastaze osoase cu 4 6 luni nainte ca acestea sa fie decelabile radiologic Localizarea metastazelor la nivelul scheletului corespunde distribuiei mduvei roii adulte i se gseste cel mai frecvent la nivelul scheletului axial (80%) i al coastelor, calotei i mai puin frecvent la nivelul extremitilor Se recomand efectuarea scintigrafiei osoase a ntregului schelet folosind camere de scintilaie dedicate acestei proceduri (Whole body) Metastazarea osoas se produce pe cale venoas sau limfatic Scintigrafic prezena metastazelor se caracterizeaz prin focare multiple de hipercaptare intens care nu corespund nici unei structuri anatomice. O leziune solitar la nivelul coloanei vertebrale sau a oaselor pelviene are probabilitate de 60 70 % de a fi o metastaz unic. Indiferent de sediul leziunii unice vizualizat scintigrafic este absolut necesar ca examinarea s fie completat cu o radiografie intita, examen CT sau RMN, sau chiar biopsie osoas. Cancerul snului n neoplasmul mamar scintigrafia osoas este indicat: - imediat dupa depistarea neoplasmului n stadiile II si III; - repetarea periodic la 6 luni n primii 2 ani, apoi anual n urmatorii 5 ani; - atunci cnd apar dureri osoase persistente, fracturi pe os normal sau patologic, schimbarea tratamentului i modificarea nivelului seric al markerilor tumorali. Cancerul de prostat Scintigrafia osoas este indicat pacienilor cu niveluri ridicate ale PSA, celor simptomatici sau tratai hormonal, ct i n cazul schimbrii managementului terapeutic. B. Tumori primare osoase Tumorile primare osoase se caracterizeaz scintigrafic printr-o captare foarte intens a MDP la nivelul leziunii. Scintigrafia osoas este indicat nu pentru a detecta leziunea primar, ci pentru a evalua eventualele determinri secundare osoase la distan. C. Tumori osoase benigne Scintigrafia este util atunci cnd radiografia standard ofer informaii echivoce, att pentru confirmarea existenei unor leziuni ct i a extensiei i numrului acestora. D. Infecii Osteomielita Mecanisme de diseminare: diseminare hematogen (osteomielita la copil) diseminare prin contiguitate de la esuturile moi adiacente (pacieni diabetici cu ulceraii ale piciorului) inoculare direct (traumatisme penetrante, complicaii chirurgicale) Pentru investigarea osteomielitei este necesar efectuarea scintigrafiei osoase n trei faze

19

Infecia protezei articulare - complicaie rar, dar foarte grav i trebuie difereniat de decimentarea protezei. Fixarea crescut difuz a MDP n esuturile osoase din jurul protezei este considerat sugestiv pentru infecie, n timp ce fixarea focal n cazul protezei de old pledeaz pentru decimentarea acesteia. Pentru a crete specificitatea metodei se poate efectua n plus o scintigrafie cu galiu. n cazul n care fixarea este crescut att la scintigrafia osoas, ct i la cea cu galiu, atunci putem afirma c ne aflm n faa unei infecii. Discita Acest termen se adreseaz infeciilor localizate la nivelul discurilor intervertebrale, care tind s afecteze vertebrele adiacente. Este localizat frecvent la nivelul coloanei lombare i are ca factori de risc interveniile chirurgicale recente la nivelul coloanei sau al aparatului genitourinar. Cel mai frecvent infecia este produs de Stafilococul aureu, ns nu trebuie neglijai nici ali factori (tuberculoza). Pe scintigrafia osoas se remarc fixare crescut a radiofarmaceuticului n toate cele trei faze la nivelul platourilor vertebrale adiacente. Aspectul descris poate fi sesizat scintigrafic n absena oricrei modificri radiologice i poate ajuta la precizarea rapid a nivelului la care se poate efectua aspiraia diagnostic. IRM ofer de asemenea informaii specifice, motiv pentru care este investigaia de preferat dac discita este suspectat pe o scintigrafie osoas. Osteomielita vertebral Infecia poate afecta mai frecvent vertebrele dect discurile, factorii de risc, agenii patogeni, localizarea i simptomatologia fiind asemntoare. Aspectul scintigrafic este acela de fixare crescut, omogen la nivelul vertebrei afectate, care frecvent se localizeaz la un singur corp vertebral. Artrita septic Este o afeciune rar care afecteaz n general o singur articulaie. Cauze: secundar unei intervenii chirurgicale sau unui traumatism penetrant, ns artrita reumatoid sau diabetul pot constitui factori predispozani. Scintigrafia osoas, cea cu galiu sau cu 99mTc-leucocite marcate evideniaz fixare crescut la nivelul articulaiei afectate, dar acest aspect nu este specific. Acelai aspect poate fi ntlnit i n artritele aseptice (ex guta). n cazul celulitei, scintigrafia osoas n trei faze evideniaz fixare crescut a radiofarmaceuticului n faza vescular i blood pool la nivelul esuturilor moi, care devine mai puin intens n faza tardiv i fr afectare osoas. E. Traumatisme Fracturile oculte mai frecvent la nivelul capului femural la persoanele n vrst scintigrafia osoas este util n detectarea fracturilor oaselor scurte (carpiene, tarsiene) care nu au expresie radiologic cteva sptmni dup producere. n astfel de situaii se poate apela att la IRM ct i la scintigrafia osoas, ambele avnd o sensibilitate apropiat Fracturile de stress frecvente mai ales la atlei pot aprea pe oase normale datorit stressului repetitiv sunt mai frecvente pe oasele picioarelor, mai ales la femei

20

radiografiile de rutin dau informaii negative, mai ales n fazele precoce pentru evidenierea leziunilor este necesar efectuarea scintigrafiei osoase n trei faze i multiple imagini statice asupra regiunilor simptomatice n faza tardiv; pentru leziunile tibiale sunt necesare imagini statice mediale, iar pentru leziunile metatarsiene sunt importante imaginile plantare

Periostita (shin splints) - cunoscut i ca sindromul de stress medial tibial. Imaginile scintigrafice n faza angiografic i faza de blood-pool sunt normale. Pe imaginile statice tardive la 3 ore se evideniaz hipercaptare patologic la nivelul cortexului tibial posterior, orientat longitudinal, ocupnd o treime din lungimea osului. F. Boala Paget Afeciunea poate aprea la nivelul oricrui os, ns mai frecvent la nivelul pelvisului, femurului, tibiei, coloanei vertebrale sau calotei. Scintigrafia osoas este mult mai sensibil dect radiografia, evideniaz o zon de hiperfixare intens la nivelul segmentului osos afectat, mpreun cu deformarea osului. n circa 20% din cazuri este afectat un singur os (forma monostotic), ns aspectul tipic al fixrii MDP permite stabilirea cu acuratee a unui diagnostic corect. Complicaiile acestei boli, cum ar fi fracturile patologice sau afectarea articular pot fi de asemenea sesizate pe imaginile scintigrafice. G. Osteomalacia Cel mai frecvent afectate sunt coastele, scapula, oasele pelviene i femurul proximal. Scintigrafia osoas are un rol limitat n osteomalacie, ns este o metod foarte sensibil n demonstrarea pseudofracturilor, motiv pentru care este utilizat frecvent ca metod de prima linie. H. Distrofia simpatic reflex Distrofia simpatic reflex apare la nivelul membrelor care au fost supuse unor traumatisme, ns uneori cauza nu poate fi precizat. Se caracterizeaz printr-o combinaie de simptome care pot include: dureri intense tulburri vasomotorii tensiune i dureri la nivelul esuturilor moi i al pielii modificri de culoare ale pielii pe imaginea scintigrafic se remarc fixare crescut a radiofarmaceuticului in toate cele 3 faze, cu captare difuz periarticular n faza tardiv. Este obligatorie compararea cu aspectul scintigrafic al membrului normal de partea opus I. Osteoartropatia hipertrofic pneumic Creterea difuz a fixrii radiofarmaceuticului de-a lungul marginilor oaselor lungi poate fi observat n cazul cancerului pulmonar sau pleural, a tumorilor benigne pleurale sau altor afeciuni ale toracelui sau sistemului gastro-intestinal. Aceast modificare este denumit osteoartropatie hipertrofic pneumic i reprezint manifestarea non-metastatic a unei tumori primare, avnd un aspect patognomonic pe scintigrafia osoas.

21

J. Afeciuni inflamatorii articulare Avantajul oferit de metoda scintigrafic este acela c fixarea crescut a MDP apare naintea modificrilor radiologice, ceea ce permite o estimare corect i precoce a afeciunilor articulare care pot chiar sa nu aib simptomatologie clinic manifest. Tehnica whole body combinat cu imagini statice ale articulaiilor permite precizarea tuturor articulaiilor afectate, precum i a caracterului lor simetric sau asimetric. Astfel n cazul poliartritei reumatoide apare un aspect caracteristic de fixare crescut n oglind a MDP la nivelul articulaiilor mici ale minilor. De asemenea, examinarea scintigrafic poate evidenia entesopatiile care se caracterizeaz prin fixare accentuat focala a MDP la locul de inserie a tendonului. Necroza avascular Acest afeciune apare cel mai frecvent la nivelul capului femural, avnd cauze multiple: traumatisme, terapia cortizonic, boli sistemice (insuficiena renal, osteoporoza, menopauza). Leziunile vizibile scintigrafic difer n funcie de vechimea afeciunii n faza iniial se vizualizeaz o zon fotopenic (lipsit de radioactivitate) la nivelul capului femural (datorit ntreruperii fluxului sanguin) n faza tardiv de o cretere a fixarii radiofarmaceuticului, secundar formrii de esut osos nou Sensibilitatea examinrii scintigrafice este superioar examinrii radiologice, ns este mai sczut dect cea a IRM, care rmne metoda de referin K. Explorarea scintigrafic osoas la copii Indicaii: 1. Osteomielita apare scintigrafic ca o zon de hiperfixare a MDP n toate cele 3 faze; scintigrafia osoas are avantajul de a putea sesiza prezena leziunilor multifocale 2. Artrita septic la copil trebuie diagnosticat corect i rapid, mai ales la nivelul articulaiei oldului (n aceste condiii capul femural apare fotopenic datorit creterii presiunii intraarticulare) 3. Discita i osteomielita vertebral pot aprea la copii fr simptome specifice, iar radiografia poate fi normal pentru o lung perioad de timp; modificrile scintigrafice apar nc din fazele precoce i sunt similare cu cele ntlnite la adult 4. n cazul sindromului copilului abuzat pot aprea multiple leziuni la nivelul scheletului osos. n astfel de situaii scintigrafia osoas, deoarece are o mare sensibilitate i poate vizualiza ntegul schelet, poate preciza cu mare acuratee totalitatea fracturilor osoase. IV. Explorarea scintigrafic sistemului digestiv Introducere Explorarile radioizotopice reprezint o metod imagistic util n patologia sistemului digestiv. Tehnicile de medicin nuclear utilizate sunt neivazive, nu necesit intubaie i nu provoac dureri sau discomfort pentru pacieni. n plus studiile nu perturb

22

procesele fiziologice normale ale tractului gastrointestinal i nu necesit o pregtire special. n ultimele decade medicina nuclear a pierdut teren n favoarea tehnicilor investigativeinvazive (endoscopia , colonoscopia) sau imagistice anatomice (U.S.,CT, IRM) care ofer mai multe informaii morfologice. Cu toate acestea, exist nc numeroase afeciuni ale tractului GI n special cele legate de motilitate (esofagian, gastric) sau de procese de secreie/excreie (parotidiana, biliara) care nu pot fi evaluate corect i complet dect prin tehnici funcionale cum sunt cele de medicina nuclear. A. Scintigrafia dinamic esofagian Rolul scintigrafiei este acela de a oferi o evaluare fiziologic, cantitativ i neinvaziv a tulburrilor motorii ale esofagului, nainte i dup tratament medical. Tehnica
Radiofarmaceutic 99mTc-sulfocoliod Activitate administrat 15-20 MBq (0,4-0,5 mCi) per os, n 10-15 ml ap, sau amestecat n prnz semisolid (omlet) sau prnz solid (pine) Pregtirea pacientului A jeun 4-6 ore Colimator LEGP Achiziie imagini Pacient in clinostatism, achiziie din inciden anterioar, cmp de achiziie de la cavitatea bucal pn la abdomenul superior; 1 imagine/0,5 sec timp de 2 min, achiziie din momentul deglutiiei. La nevoie, imagini statice tardive la 15 i 30 min

a a. Achalazia: se caracterizeaz prin retenia marcat i prelungit radiofarmaceuticului n segmentul distal al esofagului, cu o foarte discret evacuare la nivelul stomacului b. Spasmul esofagian difuz: timp de tranzit esofagian prelungit, asociat cu scderea umplerii segmentale esofagiene, perioade de flux retrograd i fragmentare a radiotrasorului. Curbele timp/activitate arat multiple peak-uri ale activitii n toate segmentele esofagului c. Esofag nutcraker : aceast afeciune se caracterizeaz prin contracii esofagiene cu o amplitudine foarte crescut, scintigrafic evideniindu-se o staz prelungit a radiofarmaceuticului n esofagul distal cu reflux n esofagul mediu d. Afeciuni neuromusculare: Tranzitul esofagian radioizotopic reprezint singurul test care poate evalua afectarea n stadii precoce a esofagului din boli de colagen (sclerodermie, dermatomiozit, lupus eritematos). Scintigrafic se evideniaza stagnarea radiofarmaceuticului n 2/3 inferioare ale esofagului. Retenia poate fi nlturat prin creterea presiunii esofagiene, prin ridicarea n poziie ortostatic sau ingestia unui pahar de ap. e. Diverse: Scintigrafia esofagian reprezint de asemenea singurul test care permite evaluarea fiziologic cantitativ a motilitii esofagiene nainte i dup tratamentul chirurgical al herniei hiatale sau al refluxului gastroesofagian sau evaluarea transpoziiei stomacului sau colonului dup esofagectomie.

23

B. Scintigrafia gastric Evaluarea simultan a evacurii gastrice pentru lichide sau solide prin metoda scintigrafic reprezint astzi standardul de aur n cadrul examinrilor ce exploreaz evacuarea gastric. Tehnica
99m Radiofarmaceutic Tc-DTPA Activitate administrat 15-20 ;Bq (400-500 Ci) per os Pregtirea pacientului A jeun 4-6 ore; medicaia ntrerupt (metoclopramid, antidepresive triciclice, anticolinesteraze) Colimator LEGP Achiziia imaginilor Imagini din anterior i posterior, pacient n ortostatism sau poziie eznd, achiziie dinamic, 1 imagine/min timp de 90 min

Analiza imaginilor Evacuarea gastric a alimentelor solide se cuantific printr-o curb caracterizat prin trei componente: prim faz n platou (lag phase) cu evacuare minim o faz de evacuare liniar o faz final cu evacuare lent Aplicaii clinice evaluarea pacienilor cu gastropareza (n caz de neuropatie diabetic) sau la cei cu rezultate nesatisfctoare dup chirurgia ulcerului peptic verificarea efectului medicamentelor, al anestezicelor, al neuropatiei diabetice sau al operaiilor de partiionare gastric (tratamentul chirurgical al obezitii severe) C. Refluxul gastro-esofagian Cel mai cunoscut test pentru a aprecia RGE este evaluarea tranzitului eso-gastric, respectiv a refluxului dup ingestia unui radiofarmaceutic neresorbabil la nivelul tractului digestiv. Interpretarea imaginilor. Cu sau fr creterea presiunii abdominale, se urmrete pe imaginile dinamice refluxul gastro-esofagian. n cazul n care apare refluxul, acesta poate fi cuantificat, fiind exprimat n procente din impulsurile radioactive existente n stomac. Se consider c un procent mai mare de 4% din activitatea gastric care se regsete n esofag poate fi diagnosticat ca reflux. Milk scan (testul cu lapte marcat radioactiv) La copii este utilizat testul de evideniere a refluxului gastro-esofagian folosind lapte n care se introduce o cantitate infim (15-20 MBq) de 99mTc-sulfocoloid sau DTPA. RGE este des ntlnit la copilul mic i n general nu necesit tratament; apare predominant sub vrsta de 2 ani, cnd copii mai sunt nc la diet cu lapte. n cazul n care copii prezint probleme de deglutiie, sau mai ales probleme respiratorii (wheezing) cu infecii pumonare, se poate suspiciona RGE, fiind necesar un studiu radioizotopic de evideniere a acestuia.

24

Interpretarea imaginilor Imaginile se analizeaz calitativ (vizual), urmrind-se prezena RGE. n general se consider c refluxul n 1/3 inferioar esofagian este normal. n cazul n care apare reflux n 1/3 superioar a esofagului se poate considera ca i test patologic, care poate crea condiii pentru aspirarea pulmonar. Studiul RGE la copil utiliznd tehnica scintigrafic are cea mai mare sensibilitate i specificitate. D. Scintigrafia hepato-biliar Scintigrafia hepatobiliar este util n aprecierea integritii funcionale a hepatocitelor (captare hepatic), a tractului biliar (duct cistic, cale biliar principal), a vezicii biliare (litiaz, infecii) sau disfuncii ale Sfincterului Oddi. Tehnica
Radiofarmaceutic Activitate administrat Pregtirea pacientului Colimator Achiziia imaginilor 99mTc-Tribromethyl-HIDA 60-80 MBq (1,5-2 mCi) i.v. A jeun LEGP Pacient n clinostatism, imagini din inciden anterioar, angioscintigrafie 1 secven/sec timp de 1 min, urmata de dinamic lent timp de 60 min, 1 imagine/1-2 min ; la nevoie imagini laterale sau oblice i achiziii statice tardive 2-4-24 ore

Analiza i cuantificarea imaginilor Dup analiza vizual (calitativ) a secvenelor scintigrafiei hepatobiliare se identific vezica biliar i se traseaz o regiune de interes n jurul acestei. De asemenea se traseaz ROI-uri la nivelul ficatului i al intestinului subire, generindu-se automat curbele timpradioactivitate. Se calculeaz pentru vezica biliar urmtori parametri : fracia de ejecie, timpul de golire si rata de ejecie, folosind curbele timp-radioactivitate. De asemenea se urmresc imaginile dinamice pentru a sesiza apariia radioactivitii n intesinul subire, precum i posibilul reflux al bilei n stomac sau esofag. Aplicaii clinice Colecistita acut i colecistita cronic Lipsa de vizualizarea a radioactivitii la nivelul vezicii biliare pe imaginile scintigrafice, nici chiar la 4 ore, este un semn de colecistit acut prin obstrucia ductului cistic. Atrezia biliar Scintigrafia cilor biliare este util n diferenierea diverselor cauze ale icterului neonatal (hepatit neonatal sau atrezie biliar). Explorarea scintigrafic nu va evidenia excreia radiofarmaceuticului n intestinul subire pe perioada examinrii (1 or), precum i pe imaginile obinute la 4-6-8 i 24 ore postinjectare. Apariia radiofarmaceuticului n intestin exclude atrezia biliar i examinarea poate fi oprita n acest moment. Dac nu se observ apariia radiofarmaceuticului n intestin nici la 24 ore, exist mare probabilitate
25

de atrezie biliar. Chiar i n aceste situaii este necesar efectuarea unei colangiografii, deoarece o colestaz sever poate cauza un rezultat fals pozitiv al studiului scintigrafic. Sensibilitatatea i specificitatea acestui test pentru atrezia biliar sunt de 97%, respectiv 82%.
Colecistita acut (obstrucia ductului cistic) Colecistita cronic Postoperator fistule biliare obstrucii Posttraumatic fistule biliare Anomalii congenitale atrezia biliar chist de coledoc Ictere obstructive n timpul fazei hepatice a studiului pot fi detectate boli hepatice focale Reflux entero-gastric, stomac operat

E. Diverticulul Meckel Depistarea scintigrafic se bazeaz pe captarea technetiului de ctre celulele mucoasei gastrice. Pe imaginile scintigrafice diverticulul Meckel apare localizat n abdomenul inferior. Tehnica
99m Radiofarmaceutic Tc-Pertechnetat Activitate administrat 350-400 MBq (9-10 mCi) i.v. Pregtirea pacientului A jeun Colimator LEGP Achiziia imaginilor Abdomen anterior, de la stomac la pelvis, 1 imagine/ min timp de 30 min, achiziii statice la 40, 50 i 60 min, la nevoie imagini suplimentare din inciden lateral, oblic i posterioar sau

Interpretarea imaginilor Imaginea scintigrafic pozitiv se caracterizeaz prin vizualizarea unei arii focale cu fixare crescut a radiofarmaceuticului, care apare n acelai timp cu fixarea de la nivelul stomacului

26

Pe msur ce stomacul acumuleaz, crete i acumularea de la nivelul diverticulului Meckel Zona de hiperfixare a radiofarmaceuticului i poate modifica poziia pe parcursul examinrii Dac fixarea radiofarmaceuticului la nivelul diverticulului se face concomitent cu fixarea de la nivelul stomacului i creterea acumulrii este simultan, atunci sensibilitatatea examinrii ajunge la circa 80% Explorarea scintigrafic reprezint singura metod rapid, neinvaziv i ieftin de diagnosticare a diverticuluilui Meckel, fiind n continuare solicitat n practica clinic

F. Hemoragiile gastro-intestinale n prezent explorarea scintigrafic a hemoragiilor gastrointestinale este utilizat pentru stabilirea importanei hemoragiei nainte de cateterizare selectiv i embolizare sau intervenie chirurgical. Tehnica de achiziie a imaginilor Tehnica cu hematii marcate in vivo sau in vitro. Tehnica marcrii in vivo se bazeaz pe injectarea i.v. de pirofosfat stanos (preparat neradioactiv), care are proprietatea de a sensibiliza membrana hematiilor. La circa 30 min dup ce ntregul volum sanguin este sensibilizat de ionii stanoi se injecteaz i.v. n bolus o doz de 350-400 MBq (9-10 mCi) 99mTc-pertechnetat, care ptrunde n hematii, fixdu-se la nivelul hemoglobinei. Astfel ntregul volum sanguin va fi marcat radioactiv. Apare evident c orice soluie de continuitate la nivelul vaselor abdominale va produce o extravazare i acumulare de radiofarmaceutic n cavitatea abdominal. Se achiziioneaz imagini dinamice cu o frecven de 3 cadre/min timp de 15-20 min, apoi se achiziioneaz imagini statice la interval de 5 min , timp de 1 or. Dac n aceast perioad nu se evideniaz sgerare se achiziioneaz imagini statice la 4 ore, 6 ore i 24 ore postinjectare, pentru a evidenia sngerarea intermintent. Interpretarea imaginilor Pentru ca ansele de depistare a sngerrii s creasc, este important ca n momentul examinrii hemoragia s fie activ, cu o rat de minim 0,1 ml/min. De asemenea, explorarea este influenat de eficiena de legare, precum i de tehnica de achiziie Utilizarea imaginilor dinamice permite n general vizualizarea i localizarea sngerrii sub forma unei zone de acumulare progresiv a radiofarmaceuticului la sediul sngerrii. Frecvent se constat deplasarea zonei cu radioactivitate crescut de la sediul hemoragiei n intestinul subire sau colon. G. Scintigrafia receptorilor peptidici O descoperire recent n domeniul medicinei nucleare o reprezint evidenierea proceselor tumorale cu ajutorul radiofarmaceuticelor ce au afinitate pentru receptorii peptidici. Un exemplu al acestor receptori peptidici l reprezint hormonii peptidici, cum ar fi : somatostatina, peptidele vasoactive intestinale (VIP), hormonul de stimulare melanocitar, estrogenii sau progesteronul.

27

Agentul radiofarmaceutic cel mai utilizat este 111In-Octeotrid (111In-pentetreotid sau OCTREOSCAN), folosit pentru evidenierea tumorilor care deriv din creasta neural (gastrinoame, insulinoame, VIP-oame, glucagonoame sau sindromul carcinoid). De asemenea, este utilizat in diagnosticul cancerului pulmonar cu celule mici, carcinomului renal, melanomului, mielomului, bolii Hodgkin i al limfoamelor nonHodgkin. Dup administrare circa 20% din activitatea administrat se localizeaz n ficat i se excret n intestin pe cale biliar. Imaginile se achiziioneaz la 4 h, 24 h, respectiv 48 ore dup administrare. Pentru obinerea unor imagini de calitate examinarea planar a toracelui, abdomenului i pelvisului este urmat de o examinare SPECT sau hibrid SPECT/CT. O alt aplicaie a imagisticii radioizotopice utiliznd ageni pentru receptorii somatostatinici este reprezentat de diagnosticul nodulilor pumonari solitari. Pentru aceast patologie se utilizeaz 99mTc-Depreotide (NEOSPECT). Dup injectarea unei doze de 20 mCi (700 MBq) de 99mTc-Neospect se achiziioneaz imagini ale toracelui la 2, respectiv 4 ore H. PET/CT n cancerul colorectal Rolul principal al explorrii PET/CT n cazul tumorilor colorectale l reprezint detecia i stadializarea recurenelor tumorale care sunt potenial curabile chirurgical. depistarea metastazelor hepatice scannd ntregul corp ntr-o singur examinare, poate detecta i metastazele extrahepatice (pulmonare, suprarenale, oase etc) detectarea tumorilor de mici dimensiuni sau a recurenelor n cazul pacienilor cu valori crescute ale markerilor tumorali (antigenul carcinoembrionar CEA), ns cu imagini CT sau IRM negative De reinut: PET/CT are o sensibilitate de 97% i o specificitate de 76% n ceea ce privete recurenele cancerului colorectal. Utilizarea acestei metode de investigaie a schimbat managementul terapeutic n aproximativ 30% din cazuri. PET/CT in cancerul esofagian depistarea determinrilor secundare la distan (plmni, oase) nedepistate prin alte proceduri imagistice (tehnica a contraindicat intervenia chirurgical n 20% din cazuri) PET/CT are un rol limitat n stadializarea cancerului esofagian PET/CT joac un rol important n aprecierea rspunsului la chimioterapia neoadjuvant. PET/CT in cancerul pancreatic tumorile pancreatice cresc fixarea 18F-FDG comparativ cu procesele inflamatorii, n care rata de fixare a 18FDG este mai sczut 18FDG PET/CT poate fi util de asemenea n aprecierea rspunsului la terapie, precum i n detecia recurenelor la distan.

28

 Fiind o tehnic whole body 18FDG PET/CT are un rol esenial n localizarea tumorilor primare i a metastazelor la pacieni cu sindrom de impregnare malign de etiologie necunoscut. V. Explorarea scintigrafic pulmonar Introducere Embolia pulmonar (EP) este o afeciune relativ frecvent i potenial fatal. Rmne totui o afeciune frecvent nediagnosticat, deoarece clinicienii nu o suspicioneaz la timp. Apariia brusc i neexplicat a dispneei reprezint de departe cel mai frecvent simptom al EP, urmat de dureri pleuritice i sincop. Aceste simptome, singure sau combinate sunt nregistrate la peste 96% din pacienii cu EP dovedit. Chiar dac acestea nu sunt specifice apariia lor trebuie s alerteze clinicianuli s ia n considerare i EP n formularea diagnosticului diferenial. Odat ridicat suspiciunea de EP, trebuie stabilite aspectele (simptomele) clinice ale EP. Studiile prospective recente au artat c testele de evaluare a probabilitii clinice reprezint un pas important n diagnosticul EP. Luate individual semnele, simptomele sau testele comune de laborator au valoare diagnostic limitat. Considerate mpreun acestea pot oferi o evaluare de mare acuratee a probabilitii clinice. n ultimii ani au fost dezvoltate modele de predicie clinic pentru EP, acestea avnd ca scop uurarea i creterea calitii diagnosticului clinic. n acest sens, modelul Canadian introdus de Wells i colab. este cel mai folosit model de predicie clinic a EP. Acest model include 7(apte) variabile, din care trei se refer la factorii de risc bine cunoscui pentru EP. Modelul Wells depinde ns de judecata subiectiv a clinicianului, astfel nct metoda este dificil de standardizat (tabel cu modelul Wells). Acest model pare s fie utilizat cu succes mai mult pentru excluderea diagnosticului dect pentru confirmarea EP i utilitatea lui este mai bun n secii clinice unde prevalena EP se ateapt s fie foarte redus. Recent a fost introdus n practica clinic un model de predicie care presupune 16 variabile, incluznd: vrsta naintat, factori de risc, boli cardio-pulmonare preexistente, semne i simptome clinice relevante, precum i interpretarea ECG. n contrast cu alte modele de predicie clinic a EP, acest model include i variabile care sunt asociate negativ cu embolia pulmonar. Acest fapt ofer acestui model o flexibilitate mai mare, ceea ce explic de ce se poate aplica att n confirmarea, ct i n excluderea diagnosticului de EP. Factor de predicie Vrsta 57-67 ani Vrsta 68-74 ani Vrsta 75-95 ani Sex masculin Afeciuni cardio-vasculare preexistente Afeciuni pulmonare preexistente Antecedente de trombembolism venos Imobilizare (>3 zile) Coeficient 0,80 0,87 1,14 0,60 - 0,51 - 0,89 0,64 0,42

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

29

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Dispnee cu debut brusc 2,00 Ortepnee - 1,51 Dureri toracice 1,01 Hemoptizie 0,93 Lipotimie sau sincop 0,66 Durere unilateral n gamb sugestiv pentru trombembolism 0,80 venos Febr > 38C - 1,47 Wheezing - 1,20 Semne ECG de cord pulmonar acut 1,96

Pentru a facilita utilizarea modelului de predicie a probabilitii clinice de EP (pe baza celor 16 variabile) au fost puse la dispoziia medicilor programe software instalate fie pe computere portabile, fie pe telefoane mobile. Astfel, aprecierea probabilitii clinice a EP ajut clinicianul n alegerea celor mai obiective teste pentru diagnosticul sau excluderea EP. Dozarea D-Dimerilor un produs de degradare a cross-linked fibrin clot , reprezint cel mai utilizat test de laborator pentru suspiciunea de trombembolism venos (TVP). Evaluarea cantitativ a D-Dimerilor prin testul rapid ELISA are o sensibilitate mare (96%) pentru tromboza venoas. Cu toate acestea, testul are o specificitate sczut (circa 40%), deoarece D-Dimerii pot crete semnificativ i n alte afeciuni, cum ar fi IMA, AVC, inflamaiile, cancerul sau sarcina. Datorit sensibilitii ridicate, o valoare cantitativ negativ a D-Dimerilor va avea o valoare predictiv negativ pentru tromboza venoas mai ales cnd este asociat cu o probabilitate clinic sczut (<50%). Pe de alt parte, datorit specificitii sczute un test pozitiv al D-Dimerilor nu modific testele de probabilitate clinic i de aceea nu are utilitate clinic. Pe baza celor artate mai sus, dac probabilitatea clinic este sczut iar D-Dimerii sunt negativi, EP poate fi exclus i nu mai sunt indicate alte teste suplimentare. Dac probabilitatea clinic este redus dar D-Dimerii sunt pozitivi, sunt necesare investigaii suplimentare pentru excluderea altor diagnostice, inclusiv EP. Dac probabilitatea clinic este mare se poate renuna la efectuarea D-Dimerilor i trimite pacientul ctre o investigaie imagistic din dotarea spitalului. Aceasta poate fi explorarea scintigrafic pulmonar (ventilaie/perfuzie sau numai perfuzie) sau tomografia computerizat multislice (MDCT), n funcie de dotarea spitalului, experiena echipelor medicale i starea clinic a pacientului. Scintigrafia pulmonar nu are practic contraindicaii i produce o iradiere mult mai redus dect MDCT. MDCT ofer alte avantaje, fiind mult mai accesibil n spitale dect MN, fiind la dispoziie n permanen. Teste imagistice pentru diagnosticarea emboliei pulmonare Dac nu este tratat, EP este nsoit de o mortalitate ridicat. Tratamentul se asociaz ns cu riscuri mari. Diagnosticul nu poate fi stabilit doar pe baza datelor clinice sau pe informaiile obinute cu ajutorul investigaiilor simple, cum ar fi ECG, radiografia pulmonar sau biochimia sangvin. Exist o serie de teste imagistice utilizate pentru diagnosticarea EP: 1. Arteriografia pulmonar convenional (AP), pn nu demult considerat standardul de aur

30

2. Scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie (V/Q), considerat pn recent ca o metod principal de diagnostic. Ocazional, scintigrafia pulmonar de perfuzie fr ventilaie 3. Computer tomografia spiral (MSCT)-angiografie este n prezent utilizat cel mai frecvent ca metod de elecie n diagnosticul EP 4. Angiografia IRM se afl abia n faza de studii clinice Scintigrafia de ventilaie i perfuzie (V/Q) este accesibil, larg rspndit n majoritatea spitalelor mari ce beneficiaza de un serviciu de medicin nuclear. Cu toate acestea, exist variaii semnificative att n ce privete tehnica de achiziie, ct i n interpretarea imaginilor. Scintigrafia pulmonar de ventilaie Radiofarmaceutice 81m Kripton este un gaz obinut din generatorul de Rubidiu (81Ru). Acest gaz are o energie gamma ideal, de 193 keV i un T de 13 sec, timp de njumtire scurt care face ca gazul (81mKr) inhalat s dispar din spaiul alveolar cu o rat de njumtire mai mare dect prin exhalaie. Cnd un pacient respir aer cu 81mKr la o frecven respiratorie normal, concentraia alveolar regional a 81mKr este aproape proporional cu ventilaia regional, timp n care se pot achiziiona multiple imagini planare sau SPECT. Foarte recent s-a reuit combinarea achiziiilor V/Q SPECT cu imagini CT low-dose. Fiind un gaz adevrat, 81mKr nu produce artefacte datorate depunerii n cile aeriene centrale. Un alt avantaj este acela c ventilaia i perfuzia pot fi efectuate simultan, deoarece 81mKr are o energie mai mare dect 99mTc (140 keV), care este utilizat pentru perfuzia pulmonar. Aerosoli - n momentul de fa radioaerosolii sunt cei mai utilizai pentru efectuarea scintigrafiei de ventilaie. Aerosolii reprezint un sistem n dou faze, relativ stabil n timp, format din particule suspedate n gaz (aer). Particulele radiomarcate pot fi lichide, solide sau o combinaie a celor dou. Aceste particule fine sunt capabile s ptrund n regiunile alveolare. n momentul actual pe pia exist dispozitive (nebulizatoare) care produc aerosoli lichizi. Este de preferat ca dimensiunea maxim a aerosolilor lichizi (picturi) s nu depeasc 2 m. Dac dimensiunile sunt mai mari vor aprea depozite mari n cile aeriene superioare, ceeea ce va ngreuna interpretarea imaginilor (hot spots). Cel mai utilizat aerosol lichid radiomarcat este 99mTc-DTPA. Acesta se elimin de la nivelul alveolelor prin difuzie transepitelial. 99mTc-DTPA reasorbit este apoi excretat prin rinichi, prin filtrare glomerular. T bilogic variaz de la 8020 min la persoanele sntoase nefumtoare la 458 min la fumtorii pasivi sntoi i pn la 249 min la fumtorii sntoi. Technegaz - reprezint un aerosol format din particule solide de grafit marcate cu 99m Tc, generate la o temperatur ridicat. Particulele de Technegaz au dimensiuni de 0,005 0,2 m i sunt hidrofobe, ns tind s creasc prin agregare, de aceea trebuie utilizate la max. 10 min dup ce au fost generate. Particulele de grafit sunt eliminate lent din regiunile alveolare, prin rezorbie. T bilogic este de 135 h.

31

Scintigrafia pulmonar de perfuzie Radiofarmaceutice 99m Tc Macroagregat de albumin uman (99mTc-MAA) Scintigrafia de perfuzie pulmonar se caracterizeaz prin microembolizarea cu particule marcate radioactiv, injectate i.v. ntr-o ven periferic la nivelul circulaiei funcionale pulmonare Cele mai utilizate particule sunt cele de MAA (macroagregat de albumin uman) marcate cu 99mTc Dimensiunile particulelor de MAA variaz ntre 15 i 100 m n diametru i se depoziteaz n capilarele pulmonare i arteriolele precapilare Distribuia particulelor n arborele arterial pulmonar reflect cu acuratee perfuzia pulmonar regional Pentru a obine o distribuie uniform, care s reflecte starea perfuziei pulmonare regionale este necesar s se injecteze minim 60 000 de particule radioactive. n mod normal se injecteaz cca 400 000 particule/doz La nou-nscut i copil numrul particulelor va fi redus n funcie de greutate (tabele EANM) Tehnica injectrii Puritatea radionuclidic trebuie verificat la fiecare preparare Deoarece particulele tind s se agrege, flaconul trebuie agitat uor nainte de utilizare Nu este permis aspirarea de snge n sering n momentul injectrii, deoarece aceast manoper poate provoca agregarea particulelor de MAA, agregare ce va putea da artefacte de interpretare a imaginilor Injectarea 99mTc-MAA se face lent intravenos, n cca 30 sec, timp n care pacientul respir normal, fapt care asigur distribuia uniform a radiofarmaceuticului n circulaia pulmonar Activitatea radioactiv i expunerea la iradiere Un obiectiv prioritar n evaluarea imagistic a EP este de a minimiza iradierea, fr a sacrifica calitatea imaginii i acurateea diagnosticului. Doza de iradiere absorbit trebuie s fie luat n considerare mpreun cu protocolul de examinare (vezi tabel). T bilogic al 99mTc-DTPA este de 55-110 min, iar al 99mTcTechnegaz este de 135 ore. Radiofarmaceutic Activitatea administrat (MBq) 99m Tc-MAA 40-120 99m Tc-DTPA 20-30 Technegaz 20-30 81m Kr 40-400 Tabel . Doza de iradiere la aduli Organ critic Doza (mGy/MBq) Plmn 0,067 Vezica 0,047 Plmn 0,11 Plmn 0,0068 Doza efectiv (mSv/MBq) 0,017 0,007 0,015 0,0007

32

Sarcina Sarcina, n special n primul trimestru reprezint o situaie particular referitor la riscul de iradiere. Interpretarea scintigrafiei pulmonare de perfuzie este mai puin dificil la femeile nsrcinate, deoarece acestea prezint rar boli pulmonare coexistente. De aceea, pentru a scdea iradierea, se prefer efectuarea protocolului 1-2 zile. La majoritatea pacientelor EP poate fi exclus pe baza unui aspect normal al scintigrafiei de perfuzie. Dac aspectul perfuziei pulmonare este patologic, dar nu sugestiv pentru EP, n ziua urmtoare se va efectua i scintigrafia de ventilaie, sub protecia unei doze subcutane de heparin, folosind o activitate de max. 20-30 MBq. Dup primul trimestru examinarea se poate efectua utiliznd protocolul standard pentru adult. Protocolul de efectuare a examinrii V/P planar comparativ cu V/P SPECT Exist numeroase motive pentru introducerea examinrii V/P SPECT n mod normal, un embol care obstrueaz o arter segmental poate produce un defect de perfuzie suficient de mare nct s poat fi detectat cu ajutorul a 6 sau 8 imagini planare (AP, PA, Lat Dr, Lat Stg, OPS, OPD, OAS, OAD), n ciuda rezoluiei spaiale sczute i a artefactelor de micare Cu toate acestea, pot aprea dificulti de interpretare, n special n segmentele mediale, situate adiacent mediastinului i care sunt slab vizualizate pe conturul exterior al plmnilor Detecia defectelor subsegmentale de ventilaie i perfuzie se poate aprecia i pe imaginile planare, ns este ameliorat considerabil dac se folosete tehnica SPECT. n numeroase studii tehnica V/P SPECT a crescut specificitatea de la 78% (pentru imaginile planare) la 96-98% Scintigrafia V/P trebuie efectuat dup protocolul de o zi din urmtoarele motive: EP este o afeciune acut ce amenin viaa, de aceea trebuie diagnosticat i tratat imediat. Pentru a salva timp, protocoalele, att pentru V/P planar ct i pentru V/P SPECT cu doze sczute de radioizotopi au fost astfel concepute nct s permit un diagnostic complet, ce poate fi elaborat la cca 1 or dup ce pacientul este trimis n secia de medicin nuclear. Pentru aceasta este necesar att aparatura de calitate (de preferat gamma-camera cu 2 detectori), ct i personal nalt calificat, care s poat efectua examinarea rapid i corect. Astfel, dup efectuarea scintigrafiei de ventilaie (20-30 MBq), se va trece la partea cea mai important a examinrii scintigrafia de perfuzie pulmonar, utiliznd o activitate radioactiv moderat (40-120 MBq/ 400 000 particule/ doz). AchiziiaV/P planar
Radiofarmaceutic Doze administrate Doze pediatrie Pregtirea pacientului Colimator Achiziia imaginilor
99m

Tc-MAA; 99mTc - DTPA 99m Tc-MAA :100 - 185 MBq (3 5 mCi) 99m Tc DTPA : 20 40 MBq n funcie de greutate Nu este necesar LEHR Achiziii statice V/ P: AP, PA, OAS, OPS, OAD, OPD; 500 000-1 000 000 impulsuri/imagine 33

Achiziia V/P SPECT Pentru V/P SPECT este recomandat utilizarea unei gamma-camere cu doi sau trei detectori, n vederea scurtrii timpului necesar achiziiilor de imagini i a evitrii micrilor pacientului. n vederea optimizrii achiziiei SPECT s-au stabilit cteva criterii ideale: raport optim de al activitii ntre ventilaie i perfuzie; astfel, combinaia ideal este administrarea unei activiti de 25-30 MBq pentru studiile de ventilaie i 100-125 MBq pentru cele de perfuzie imaginea se achiziioneaz pe o matrice de 64x64, folosind colimatori LEGHP i un timp total de achiziie de 20 de min Numeroase studii clinice au dovedit c aceast strategie de examinare este cea mai adecvat i fezabil. Numrul total al proieciilor este de 128 (64 cu fiecare detector). Pentru studiile de ventilaie fiecare proiecie dureaz 10 sec. Studiul de perfuzie se efectueaz imediat dup terminarea studiului de ventilaie, fr a mica pacientul. Fiecare proiecie dureaz 5 sec. n timpul examinrii pacientul st n poziie culcat, asigurndu-ne c pacientul nu se mic ntre cele dou studii. S-a dovedit c perioada de imobilizarea de 20 min este bine tolerat de majoritatea pacienilor, chiar i de cei n stare mai grav. Procedura este practic i pentru echipa de examinare.
Radiofarmaceutic Doze administrate Doze pediatrie Pregtirea pacientului Colimator Achiziia imaginilor V Achiziia imaginilor P Prelucrarea imaginilor
99m 99m

Tc-MAA; 99mTc - DTPA Tc-MAA :100 - 185 MBq (3 5 mCi) 99m Tc DTPA : 20 40 MBq n funcie de greutate Nu este necesar LEHR 128 imagini (64/detector) a 10 sec/imagine, step and shot la 3 , matrice 64x64 128 imagini (64/detector) a 5 sec/imagine, step and shot la 3 , matrice 64x64 Retroproiecie filtrat: generare seciuni

Principiile de baz ale diagnosticrii emboliei pulmonare prin tehnica scintigrafic Scintigrafia V/Q exploreaz integritatea circulaiei arteriale funcionale pulmonare. Se tie ca fiecare segment bronhopulmonar este vascularizat de o singur arter terminal. n principiu, segmentele conice bronhopulmonare prezint un apex ndreptat ctre hilul pulmonar, iar baza este proiectat ctre suprafaa pleural. Astfel trombii care ocluzeaz arterele pulmoare individuale produc defecte in forma de ic(wedge-shaped) caracteristice lobare, segmentale sau subsegmentale cu baza proiectat la periferia plamnului. V/Q mismatch: ventilaia este normal n segmentele bronhopulmonare afectate de EP (obstrucie arterial). Acest aspect n care ventilaia este pstrat, dar

34

perfuzia este abolit ntr-un anumit segment reprezint aspectul clasic de V/Q mismatch. Este general acceptat c un aspect normal al perfuziei pulmonare exclude EP. EP este frecvent multipl (diseminat), datorit faptului c fragmentele de emboli trec din ventricolul drept n arterele pulmonare principale. EP poate fi un eveniment unic sau un proces recurent care revars emboli pe o perioad mai scurt sau mai lung de timp. Dar aspectul de V/P mismatch poate s fie produs i de alte cauze dect EP, cum ar fi: malformaii congenitale vasculare pulmonare, boli venoocluzive, vasculite, cancer pulmonar, TBC, adenopatii mediastinale. V/Q match: este cunoscut faptul c circulaia arterial pulmonar poate fi afectat de cauze intrinseci pulmonare, altele dect EP. n aceste afeciuni pulmonare sunt afectate ambele faze ale scintigrafiei (ventilaia i perfuzia). Aceste aspecte sunt definite ca V/Q match , putnd exista chiar cazuri n care ventilaia este mai afectat dect perfuzia V/Q mismatch inversat. Astfel, diagnosticul de EP utiliznd tehnica scintigrafic V/P se bazeaz pe descoperirea V/P mismatch. Scintigrafia de ventilaie arat starea ventilaiei regionale i ajut la delimitarea marginilor pulmonare, ceea ce faciliteaz recunoaterea defectelor de perfuzie periferice. Scintigrafia de ventilaie poate oferi chiar informaii adiionale legate de boli cardiovasculare, altele dect EP. De ex. n cordul pulmonar cronic distribuia ventilaiei este neomogen, cu apariia de depozite focale n cile aeriene centrale sau periferice. Pneumonia poate cauza defecte regionale de ventilaie, chiar mai extinse dect defectele de perfuzie asociate (se poate observa pstrarea perfuziei de-a lungul marginii pleurei, aspect denumit strip-sign). Combinarea studiilor de perfuzie cu cele de ventilaie crete specificitatea diagnosticului de EP i permite decelarea patologiilor asociate. De aceea se recomand ca n diagnosticarea EP s se efectueze ambele studii, folosind protocolul de o zi

Interpretarea imaginilor scintigrafice V/P Criteriile de baz recomandate pentru interpretarea imaginilor V/P SPECT sau V/P planar sunt urmtoarele: 1. NU se raporteaz EP dac: a. aspect de perfuzie pulmonar normal b. defecte V/P match sau mismatch inversat, indiferent de dimensiuni, form sau numr n absena defectelor mismatch c. defecte mismatch care nu respect topografia lobar, segmental sau subsegmental 2. Se raporteaz EP dac: - apar defecte tip mismatch V/P n cel puin un segment sau dou subsegmente, conform cu anatomia vascular pulmonar 3. Se raporteaz ca examinare nondiagnostic: - multiple anomalii V/P atipice pentru o afeciune specific pulmonar Cel mai important aspect este acela ca forma defectului s fie triunghiular, situat cu baza ctre periferia plmnului i conform cu anatomia vascular pulmonar (corespunztor segmentelor i subsegmentelor plamnului).

35

Urmrirea evoluiei EP Urmrirea evoluiei EP prin metode imagistice este esenial pentru: - aprecierea efectului terapiei trombolitice - diferenierea leziunilor acute i cronice n cazul suspiciunii de recuren a EP - evaluarea incapacitii fizice dup EP V/P SPECT ntrunete cererile pentru o metod utilizat n follow-up, deoarece: - este aplicabil tuturor pacienilor - doza de iradiere este sczut - prezint sensibilitate crescut, ce permite estimarea rezorbiei, chiar i a embolilor mici sau apariia unor noi focare embolice. V/P SPECT comparativ cu MDCT Doza efectiv pentru V/P SPECT folosind protocoalele recomandate este cu 3540% mai mic dect pentru MDCT Doza absorbit de sni n cazul V/P SPECT este de numai 4% din doza administrat prin examinare MDCT, chiar folosind protocoale low-dose. Acest lucru este cu att mai important la femei gravide care prezint o proliferare a esuturilor snilor n primul trimestru de sarcin doza fetal absorbit la examinarea MDCT este mai mare sau echivalent cu cea de la examinarea V/P SPECT. Avantajele V/P SPECT cresc dup primul trimestru de sarcin V/P SPECT are valoare diagnostic adiional, putnd evidenia boli pulmonare asociate: BPCO, pneumonia sau ICVS, dup cum MDCT poate aduce informaii adiionale, altele dect EP: anevrismul aortic, tumori, efuziuni pleurale sau pneumonia

Bibliografie selectiva Ghid de utilizare a tehnicilor scintigrafice Andries G si colab. Ed.medicala Universitara Iuliu HatieganuCluj-Napoca 2006, ISBN 973 693 175 -7 Imagistica scintigrafica Codorean I.. Ed.Militara 2001 ISBN 973 32 0594 -x Imaginea scintigrafica in practica clinica Codorean I.. Ed. Militara Bucuresti1985 Diagnostic Nuclear Medicine Sandler M , Coleman R, Wackers F,Patton J, Gottschalk A, Hoffer P, Williams & Wilkins, USA 1996 Uroradiologie, S.Petcu, V.Popita, G.Andries, I.Coman, A.Iancu, C.Fulea, S.Rambu Ed. Medicala Universitara Iului HatieganuCluj-Napoca 1999, ISBN 973-8019-09-5 Radiologie-Imagistica A.Valeanu, A.Cacuci, G.Kacso, S.Baciu, V.Popita, C.Mos, G.Andries, Ed.GRAFNET Oradea 2008,ISBN 978-973-88497-4-7 Practical Nuclear Medicine, Sharp P si colab, SPRINGER UK 2005, ISBN-10: 1-85233-875-X Diagnostic Nuclear Medicine, Schiepers C si colab,SPRINGER USA 2006, ISBN 3-540-42309-5

36

Nuclear Cardiology: The Basics, Wackers F, Bruni W, Zaret B, HUMANA PRESS USA 2004, ISBN 0-89603-983-8 Pediatric Nuclear Medicine/PET, Third Edition, Treves S, SPRINGER USA 2007, ISBN-10: 0-387-32321-X European Association of Nuclear Medicine www.eanm.org/guidelines http://www.nuc.ucla.edu/ http://www.nuclearmedicine.org.uk

37