I.

Historia Conceptual A. De la "melancola" a la "depresin". Los sentimientos de abatimiento en sus formas menos graves tienen funciones filogenticas adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems, constituir un modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de "conservar energa" para hacer frente a ulteriores procesos de adaptacin. Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente "autonoma", estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que los sufre. Pueden llegar a ser patolgicos. Los intentos ms remotos de comprender "cientficamente" la depresin se deben a Hipcrates, quien emplea el trmino "melancola" para dar cuenta de estos estados. Para Hipcrates, la melancola se debe a desequillibrios en la secrecin de bilis negra. La palabra depresin se comenzar a utilizar con frecuencia durante el siglo XIX. El cambio conceptual fundamental lo proporciona Kraepelin a fines del siglo pasado. Diferenci la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco despus por Bleuer) de la enfermedad manaco-depresiva. Estas dos enfermedades bsicas se diferenciaran por su historia familiar, su curso y gravedad: Los manacos-depresivos tendran una mayor historia de antecedentes de la enfermedad, menor gravedad y un curso menos crnico que las personas con esquizofrenia. Sin embargo el trmino "manaco-depresivo" de Kraepelin inclua cuadros que hoy denominaramos depresin mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Las clasificaciones actuales acotan mucho ms el concepto de depresin y no se restringe a formas tan graves, amlias e incapacitantes. Para Kraepelin las causas de la enfermedad manaco-depresiva eran innatas e independientes de las causas sociales o psicolgicas. Una posicin que muchos autores de esa poca como Freud o Meyer no compartan. B. De la "locura manaco depresiva" a la "bipolaridad"

El trmino mana tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero , a diferencia de su uso actual, el termino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con etsados delirantes, psicticos que, a diferencia del denominado delirio, cursaban sin "fiebre". Es a mitad del siglo XIX cuando la observacin durante aos de pacientes internados en hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con ms precisin pacientes que presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular. Esta observacin influy en la concepcin de Kraepelin al acuar el trmino algo impreciso de "locura manaco depresiva" bajo la que, inclua casos de depresin no circulares que hoy en da se diagnosticara como depresin mayor o distimia.

El psiquiatra Leonhard en 1957 fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar" (personas con trastornos manacos depresivos o circulares) y "monopolar "personas con historia solo de depresin o slo de mana). Desde los aos 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar I y Bipolar II: Bipolar I: aquellos casos en que ha existido algn episodio de mana. Bipolar II: aquellos casos en que habran existido simplemente episodios de hipomana. II. Conceptos generales. Sentirse triste o deprimido no es un sntoma suficiente para diagnosticar depresin. Esta distincin es importante , puesto que la depresin entendida como sntoma est presente en la mayor parte de los cuadros psicopatolgicos (por ej: esquizofrenia, obsesiones..) y en otras condiciones mdicas, sin que por ello constituya un sndrome depresivo. En segundo lugar no resulta fcil diferenciar la depresin clnica de los estados de nimo depresivos ms o menos transitorios y cotidianos. Los tericos de la depresin no han llegado a un acuerdo respecto a las fronteras que delimitan una respuesta depresiva "normal" de una "patolgica". Para algunos autores los estados depresivos varan en una nica dimensin, un continuo de gravedad, de tal modo que los cuadros depresivos se diferenciaran slo por la intensidad cuantitativa de los sntomas. Para otros, la depresin normal difiere cualitativamente de la depresin patolgica y, a su vez, en sta pueden diferenciarse subtipos. Por otro lado, a diferencia de los estados normales de tristeza, la depresin impregna todos los aspectos del funcionamiento de la persona y, en cierto modo, el estado de nimo parece tener vida en s mismo, autonoma, de modo que apenas reacciona ante sucesos externos y parece "independiente" de la voluntad de la persona que lo padece. III. Clasificacin de los Trastornos Anmicos A. Dicotomas Descriptivas Se han contabilizado hasta 53 subtipos diferentes de depresin (por ejemplo: enmascarada, existencial, juvenil, melanclica, menstrual, etc). Algunas de las dicotomas que han sido ms empleadas a lo largo de las pasadas dcadas para clasificar los trastornos afectivos son: 1. Endgena-reactiva El debate se origin, en parte, por la contraposicin entre la visin freudiana y la kraepeliana. Es decir la discusin entre causas psicolgicas frente a causas biolgicas. El eje endgeno-reactivo alude a una supuesta distincin entre depresiones biolgicas (o endgenas) y depresiones psicosociales (o reactivas). Esta distincin etiolgica no tiene ningn apoyo emprico; por ejemplo, muchos estudios han demostrado que las depresiones de aquellas personas que reciben el diagnstico de "depresin endgena"

han padecido factores estresantes ambientales en la misma intensidad que aquellas otras a las que se le diagnostica una "depresin reactiva". La existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir los subtipos de depresin o para efectuar cualquier clasificacin de los trastornos afectivos. Esta distincin suele utilizarse para distinguir dos subtipos de depresin que difieren entre s por sus sntomas pero no por su etiologa: Las depresiones endgenas (hoy llamadas melanclicas) serpan aquellas con mayor sintomatologa vegetativa (perdida de peso, insomnio, retardo psicomotor, etc.) y sntomas graves como el suicidio, y ms recurrentes. Mientras que la depresin endgena tiene una razonable validez si nos atenemos a este patrn especfico de sntomas, existe un apoyo emprico escaso que justifique el trmino de "depresin reactiva". As pues se utiliza la distincin entre "depresiones endgenas" y depresiones "no endgenas", dejando asi de lado el concepto de reactividad. 2. Psictica-neurtica Esta diferencia diagnstica ha desaparecido en las clasificaciones ms modernas y fiables. En el contexto de los trastornos afectivos el trmino de "depresin psictica" se ha utilizado para designar indistintamente depresiones endgenas, depresiones graves o depresiones con sntomas psicticos (alucinaciones y delirios). Por otro lado el trmino depresin neurtica tambin ha sido empleado para denominar depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos de personalidad, estados depresivos crnicos, etc. En realidad bajo la distincin "psictica vs neurtica" subyace simplemente una distribucin unimodal basada en la gravedad sintomatolgica. Debido a esta imprecisin conceptual y terminolgica se ha desaconsejado el uso de esta dicotoma clasificatoria. No obstante el DSM-III y sus sucesores conservan el trmino de "psictico" para clasificar aquellos trastornos afectivos en los que existen o bien delirios (normalmente ideas delirantes de culpa, de enfermedad o de ruina econmica) , o bien alucinaciones voces acusatorias o visiones de familiares fallecidos) acompaando al trastorno depresivo. 3. Unipolar-Bipolar Esta dicotoma es la que ms se emplea en la actualidad en los sistema de clasificacin oficiales. El trastorno bipolar o manaco-depresivo en anteriores terminologas se caracterizaba por la aparicin de episodios de mana (existan o no episodios depresivos). Por el contrario, los trastornos unipolares depresivos se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de depresin sin que nunca haya padecido un episodio manaco. Los unipolares son 10 veces ms frecuentes que los bipolares. Lo ms habitual es que en el transcurso de la vida el paciente bipolar presente episodios de depresin y de mana con una duracin de varios meses cada uno de ellos. Un paciente que presente un episodio de mana sin que nunca haya tenido un episodio depresivo tambin se diagnostica como bipolar, pues es muy probable que a lo largo de su vida alguna vez desarrollen episodios depresivos.

Sintomatolgicamente no hay diferencias entre el estado depresivo de un paciente bipolar y el de u n bipolar. Ambos, cuando estn deprimidos, tienen el mismo patrn de sntomas y con las misma intensidad. Sin embargo existen diferencias en cuanto al curso, gentica y respuesta al tratamiento.

4. Primaria-secundaria "Primario" hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de nimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo (alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, trastornos orgnicos cerebrales, etc). Por el contrario los trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes "con un trastorno mdico o psiquitrico preexistente y diferente a la depresin o a la mana". Por lo tanto esta distincin alude a un orden de presentacin. La idea es separar depresiones puras o aisladas de otras en las que haya cierta contaminacin de otros cuadros mdicos o psiquitricos coexistentes. Esta diferencia es importante tanto desde el punto de vista descriptivo como para la prediccin del curso y el manejo clnico. En general las personas con trastornos primarios estn bien entre cada episodio, porque hay otro trastorno que complique la situacin, pero por el contrario tienen mayor riesgo de suicido que los secundarios (con excepcin del caso del alcoholismo). A. La clasificacin del DSM-IV La clave para comprender el sistema diagnstico de los trastornos de estado de nimo es el concepto de episodio. El DSM-IV distingue tres tipos de episodios: episodio depresivo mayor, episodio manaco y episodio hipomanaco. La combinacin de uno u otro modo de estos episodios, o cumplir plenamente o no los criterios diagnsticos de los mismos, es lo que va a configurar la definicin de los diversos tipos de trastornos especficos del estado de nimo. Por ejemplo la distincin entre "trastornos depresivos" y "trastornos bipolares" obedece a la presencia o no de episodios manacos: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha habido espisodios manacos o hipomanacos en la vida del sujeto, mientras que los trastornos bipolares son aquellos en los que el sujeto haya padecido o no depresiones en su vida- manifest alguna vez episodios manacos o hipomanacos. III. Trastornos Depresivos A. Sntomas depresivos El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas y tambin en cuanto a su evolucin temporal. En algunos casos se trata de formas episdicas y en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo. Tambin puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados ms bien leves, y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier persona deprimida es prbable que presente un conjunto de sntomas y signos que se puede reducir a 5 grandes ncleos:

1. Sntomas anmicos La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Pero aunque los sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad sin los ms habituales, a veces el estado de nimo predominante es la irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso en casos d depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza, alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos casos es normal que los pacientes digan que les es imposible llorar. 2. Sntomas motivacionales y conductuales. La anhedonia o perdida de la capacidad de disfrute es junto con el estado de nimo deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas po asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan el estudio, trabajo, etc. en su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el gesto, y una inhibicin motivacional casi absoluta. 3. Sntomas cognitivos El rendimiento cognitivo de una persona deprimida esta afectado. La memoria, la atencin y la capacidad de concentracin pueden llgar a resentirse drsticamente incapacitando su desempeo en tareas cotidianas. Pero aparte de estos dficits formales, el contenido de las cogniciones esta alterado, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su entorno y de su futuro suelen ser negativas. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida de autoestima suelen ser contenidos claves de las cogniciones de estas personas. 4. Sntomas fsicos Un 70 u 80% padecen problemas de sueo. Normalmente se tarta de insomnnio (problemas para quedarse dormido, despertares frecuentes a lo largo de la noche, o despertar precoz), si bien en un pequeo porcentaje puede darse hipersomnia. Otros sntomas fsicos son: fatiga, perdida de apetito, disminucin del deseo y la actividad sexual que, en los hombres incluso puede acompaarse de problemas en la ereccin. Tambin los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas: dolores de cabeza, de espalda, nuseas, vmitos, estreimiento, miccin dolorosa, visin borrosa, etc. 5. Sntomas interpersonales Una importante caracterstica de las personas deprimidas es el deterioro en las relaciones con los dems. Estos pacientes normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean , lo que a su vez reacta aislndoles an ms. Esta rea puede ser el foco de inters en el futuro, puesto que un funcionamiento interpersonal inadecuado en estos pacientes ha mostrado ser un buen predictor de un peor curso de la depresin.

A. Clasificacin y Cuadro Clnico 1. El Concepto de "episodio depresivo mayor" El concepto clave de los trastornos depresivos es el de "Episodio Depresivo Mayor". Se define por la presencia simultnea de una serie de sntomas importantes durante un perodo prcticamente continuado de 2 semanas. Adems se requiere que al menos uno de esos sntomas sea necesariamente o bien un estado de nimo triste deprimido, o bien una prdida del placer (anhedonia) con las cosas que uno sola disfrutar. Adems se requiere que estos sntomas interfieran con la vida del paciente. Junto a estos elementos de inclusin, el diagnstico de episodio depresivo mayor requiere cumplir dos criterios adicionales de exclusin: 1. que los sntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias. 2. que los sntomas no se deban a una reaccin de duelo normal por la muerte de un ser querido. El DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad: 1. ligero: para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el diagnstico , y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo. 2. Moderado: deterioro social moderado. 3. Grave no psictico: presencia de bastantes sntomas ms que los mnimos requeridos y adems existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal. 4. Con caractersticas psicticas: episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo (delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (delirios de persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos puede afectar el curso general del trastorno. 5. En remisin parcial: estado intermedio entre "ligero" y "en remisin total". 6. En remisin total: no ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses. Quiz lo ms importante de esta valoracin es que el trmino psitico se reserva nicamente a un aspecto sintomatolgico: la presencia de delirios y/o alucinaciones, dejando de lado otros posibles significados que pueden inducir a confusion. El DSM-IV propone que un espisodio depresivo puede tener caractersticas de "melancola" cuando ocurren una serie de sntomas (ver tabla a continuacin). No obstante aunque persiste este subtipo de clasificacin en todos los sistemas diagnsticos, hay dudas sobre su validez. En general el patrn de melancola no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino mayou componente de sntomas vegetativos y anhedonia.

Episodio Depresivo Mayor Melanclico (DSM-IV) A. Durante el perodo peor del episodio actual: a) Prdida de placer generalizada, o b) Falta de reactividad ante estmulos positivos. B. Presencia de por lo menos TRES de los siguientes sntomas: 1) Cualidad diferente del estado de nimo. 2) Normalmente peor por las maanas. 3) Insomnio tardo. 4) Retardo o agitacin psicomotriz. 5) Anorexia significativa o perdida de peso. 6) Culpa excesiva o inapropiada.

1. Trastorno depresivo mayor. El trmino Trastorno depresivo mayor es el que se emplea para describir a una persona que presenta un episodio depresivo mayor y adems cumple una serie de condiciones adicionales: a. nunca ha tenido un episodio de mana o de hipomana (en cuyo caso estaramos frente a un trastorno bipolar); y b. no se trata de un caso de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, o un trastorno psictico, es decir, no se trata de un problema "jerrquicamente" superior a los trastornos del estado de nimo. Slo se pueden diagnosticar dos tipos de Trastorno depresivo mayor: 1. de episodio nico: para aquellos que el episodio actual sea el unico que hallan tenido en sus vidas. 2. Recurrente: para aquellos casos en los que ha habido por lo menos algn otro episodio depresivo mayor en su vida) 3. Distimia. Se trata de estados depresivos muy prolongados, prcticamente crnicos, que sin llegar a cumplir los criterios del" episodio depresivo mayor" se caracetrizan por la presencia de sintomas depresivos:

Trastorno Distmico (DSM-IV) A. Estado de nimo deprimido prcticamente todo el da, y ms das presente que ausente, durante al menos DOS AOS. B. Presencia de al menos TRES de los siguientes sntomas, que acompaan este estado de nimo: 1) Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuacin. 2) Pesimismo, desesperacin o desesperanza. 3) Prdida generalizada del inters o placer. 4) Aislamiento social. 5) Fatiga o cansancio crnicos. 6) Sentimientos de culpa o repaso del pasado. 7) Sensacin de irritabilidad o ira excesivas. 8) Eficacia general disminuidas. 9) Problemas de concentracin, memoria o indecisin. A. Durante esos 2 aos, no ha habido un perodo de ms de dos meses libre de los sntomas de A y B. D. En los primeros dos aos del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crnico o en remisin parcial. E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco. F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psictico como esquizofrenia o trastorno delirante. G. No debido a medicamentos, drogas, o a una condicin mdica general.
(Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 aos) o tardo (despus de los 21 aos))

La diferencia fundamental con los trastornos depresivos mayores es que los distmicos muestran una sintomatologa de tipo semejante pero menos grave, ms sostenida en el tiempo, y rara vez requiere hospitalizacin. Un aspecto importante en el diagnstico de la distimia consiste en efectuar una adecuada exclusin de otras posibilidades diagnsticas. En primer lugar, una distimia no

es un estado de depresin subsindrmica tras experimentar un trastorno depresivo mayor. Por ejemplo: si la primera experiencia de trastorno afectivo de un paciente fue un trastorno depresivo mayor hace tres o cuatro aos y aunque mejor mucho nunca se ha mejorado del todo, no nos encontramos frente a un caso de distimia aunque cumple los criterios A y B- sino en un caso de trastorno depresivo mayor en remisin parcial. Otro aspecto a tener en cuenta es que, al tratarse de un trastorno depresivo, el paciente nunca ha debido tener en su vida un episodio de mana o hipomana. Finalmente se requiere que este cuadro no sea debido a trastornos psicticos ni al uso de medicamentos o drogas. 1. Trastorno depresivo no especificado. Permite dar nombre a aquellos trastornos depresivos que el clnico juzga que no se adecuan bien ni al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. El DSM-IV incluye diversos tipos de depresiones que pueden ser clasificadas en este apartado: a. trastorno disfrico premestrual: sntomas depresivos casi sistemticos que se dan durante la ultima semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros das de la menstruacin. b. Depresin pospsictica en la esquizofrenia: aparicin de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrnicos. c. Depresin menor: Trastorno en el que se cumplen las dos semanas requeridas de sntomas para el episodio depresivo mayor, pero sin embargo se dan menos de los cinco sntomas requeridos para este diagnstico d. Trastorno depresivo breve recurrente: trastorno caracterizado por la presencia de cortos episodios depresivos con una duracin entre dos das y dos semanas- producindose al menos una vez al mes durante los 12 meses.

A. CURSO 1. Depresin Mayor El curso de la depresin mayor es muy variable. Aunque la mayor parte de las personas que sufren un episodio depresivo acaban recuperndose en 1 o 2 aos, aproximadamente un 15% de los casos va a tener un curso crnico (2 aos o ms deprimidos), en concreto, el 18% de los pacientes con depresin permanecera deprimido tras dos aos de seguimiento, y el 10% estaba an deprimido al cabo de 5 aos. Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recadas en la depresin 1. 2. 3. 4. trastorno bipolar antecedentes de cronicidad previa nmero de episodios previos gravedad del episodio inicial

5. 6. 7. 8.

mala respuesta al tratamiento agudo. Comienzo tardo del primer episodio Mayor edad Pocas semanas o meses desde el ltimo episodio 9. Presencia de estresores psicosociales crnicos. 10. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. El mayor riesgo de recadas est en los primero meses despus de recuperarse de un episodio depresivo. El primer ao constituye un perodo de alto riesgo, pero a medida que transcurre el tiempo sin que haya una recada, la posibilidad de otro episodio es cada vez menor. La existencia de varios episodios previos de depresin en el curso de la vida hace que la probabilidad de recada sea tambin mayor. Otro importante predictor de recadas es el tipo de depresin: las depresiones secundarias tienen un peor pronstico que las primarias. Por ltimo, los casos enlos que hay sntomas psicticos, especialmente si son incongruentes con el estado de nimo, se recuperan mas lentamente que los deprimidos sin sintomas psicticos, aunque a largo plazo sus tasas de recuperacin son prcticamente iguales. 2. Distimia Por definicin, la distimia se diagnostica como un cuadro caracterizado por la persistencia de prolongada de sntomas depresivos que, en ocasiones, en perodos de exacerbacin de sntomas, puede llevar a la manifestacin de un episodio depresivo. Los datos de recuperacin de la distimia son, en consecuencia, peores que los de la depresin. Por ejemplo, los distmicos tienen una tasa de recuperacin en torno al 40% al cabo de un ao, mientras que los pacientes con depresin mayor era casi del doble (un 75%) en ese mismo perodo. Por otro lado los pacientes con depresin doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que slo presentan episodios depresivos mayores, las recadas son ms rpidas que en estos ltimos, lo que indica que en las depresiones dobles, los cambios son mas rpidos pero las mejoras ms transitorias.

3. Trastornos depresivos no especificados No puede hacerse un juicio global ,dado que constituyen un grupo demasiado heterogneo. A. EPIDEMIOLOG{IA Los trastornos anmicos son el trastorno ms frecuente en los hospitales privados y en pblicos. 1. Trastorno depresivo mayor

Aproximadamente el 5% del conjunto de la poblacin adulta ha presentado o presentar un episodio de depresin mayor en el transcurso de la vida. Las cifras de prevalencia del Trastorno depresivo mayor son prcticamente el doble en las mujeres que en los hombres. En cualquier caso, esta diferencia sexual puede ser un indicio de la existencia de factores genticos contribuyentes a la manifestacin fenotpica de esta alteracin, o bien reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas entre los nios y las nias, por ejemplo, ante un suceso estresante, la mujeres tienden mas a "rumiar" y hacer preguntas sobre la causa de su estado, amplificando as su estado de nimo negativo, mientras que los hombres parecen tener una tendencia mayor a dedicarse a actividades que les distraigan y les hagan olvidar de su estado de tristeza. El riesgo no es igual para todos los grupos de edad. El riesgo ms elevado se observa en los jvenes adultos (25-44 aos). A partir de esa edad el riesgo de padecer un trastorno depresivo mayor disminuye tanto en mujeres como en hombres. Otros factores de riesgo a tener en cuenta son los factores como acontecimientos estresantes vividos como graves y muy amenazantes, y las situaciones de perdida familiar; de hecho, los casos de comienzo temprano alrededor de los 20 aos- suelen tener ms antecedentes familiares que aquellos en los que la depresin es de comienzo tardo despus de los 40 aos-. Parece muy improbable que el stress por s solo cause trastornos depresivos plenos, si bien en combinacin con otros factores, como por ejemplo ideas negativas y depresivas, una falta de apoyo social y afectivo, prdida de alguno de los padres en la infancia o una historia previa de depresin pueden incrementar el riesgo de depresin y, especialmente, el riesgo de recadas. 2. Distimia Aproximadamente un 3% de la poblacin ha presentado alguna vez en su vida un perodo distmico. En cuanto al sexo la relacin es muy parecida a la presentada anteriormente. La ratio mujer:hombre es de 2:1. Los datos parecen indicar que la distimia es un trastorno m{as frecuente en los grupos de mayor edad y que, con excepcin de algn grupo de edad concreto, el nivel socioeconmico no afecta las tasas de aparicin del cuadro. Tanto en la distimia como en el trastorno depresivo mayor se observa riesgo prcticamente doble en solteros que en casados especialmente en el grupo de adultos (45-65 aos). Las tasas de distimia son tambin casi el doble en el mbito urbano que en el rural. En cuanto a la edad media de inicio, mientras que las depresiones mayores suelen comenzar hacia los 35 aos, las distimias comienzan en etapas anteriores, incluso en la infancia o en la adolescencia. 3. Depresiones no especificadas Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la de la depresin mayor (unas 2 veces ms frecuente en las mujeres), pero no se tienen datos fiables de prevalencia en la poblacin general.

A. EVALUACIN DE LA DEPRESIN Hay muchos modos de explorar la depresin. Desde el punto de vista de la intensidad de los sntomas, los instrumentos clnicos ms empleados son las escalas autoaplicadas, como el inventario de depresin de Beck. Una puntuacin alta en una escala de depresin no nos garantiza que esa persona padezca un trastorno depresivo. Puede tener muchos sntomas, pero no cumplir con los criterios de un episodio depresivo mayor. Los cuestionarios son por lo tanto, instrumentos inespecficos. Hay que tener en cuenta varios parmetros en la exploracin psicopatolgica de los sntomas depresivos: 1. la cronologa de los sntomas. Es importante sobre todo para determinar si un factor mdico o un consumo de sustancias pueden ser el factor causal de los sntomas. 2. La duracin del trastorno es crucial para diferenciar una distimia de un trastorno depresivo mayor, o una ciclotimia de un trastorno bipolar I. 3. La determinacin de la existencia o no de un episodio manaco en la vida del paciente, puesto que esta distincin permite diferenciar entre trastornos depresivos de bipolares. 4. Un cuarto elemento a considerar es si el episodio depresivo es de tipo melanclico, puesto que es probable que la psicoterapia no debiera ser el tratamiento inicial de eleccin en estos casos. 5. Es importante la exploracin de sntomas psicticos. 1. Exploracin de un Episodio depresivo mayor En el caso de una depresin no resulta siempre fcil obtener informacin de una persona deprimida. Su frecuente falta de inters y de motivacin tambin puede extenderse a la entrevista, haciendo a veces frustrante la tarea. Es recomendable evitar el trmino depresin con los pacientes para describir su estado. La exploracin del paciente ha de centrarse no solo en los episodios actuales sino tambin pasados, y naturalmente explorar si ha habido algn episodio de mana, en cuyo caso el trastorno se clasificara como bipolar, independientemente de que su estado de nimo sea el depresivo o no. El DSM-IV requiere la presencia de al menos 5 de los siguientes sntomas, (siendo necesaria la presencia del 1 y el 2), casi diariamente y durante la mayor parte del da, durante al menos dos semanas: 1. Estado de nimo deprimido: es importante preguntar cual es el mejor y el peor momento del da, y si hay algo que ayude a sentirse mejor, pues estos aspectos estn relacionados con la melancola. 2. Anhedonia 3. Cambios de peso y/o de apetito: aumento o disminucin del peso en un mes del 5% sobre el peso habitual a veces es difcil valorar este sntoma porque puede que el paciente: a. tenga poco apetito para la comida, pero sin embargo coa muchos dulces o tenga estereotipias alimentarias; b. tenga una enfermedad fsica o medicacin que afecte su apetito o peso.

c. Como tanto como siempre, pero diga no disfrutar nada con la comida, y d. Tenga un apetito con muchos altibajos. En todos los casos es conveniente preguntarse: (1) es esta condicin diferente a lo que sucede normalmente en esta persona?, (2) lo vive el paciente como un problema? Si las respuestas a ambas preguntas es afirmativa, se considera que el sntoma est presente. 1. Trastornos del sueo: se debe explorar tanto el
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insomnio inicial (tardar mas de 30 minutos en quedarse dormido) insomnio medio (despertarse mas de 30 minutos durante la noche con dificultades para volver a dormir) el insomnio tardo (se considera cuando el paciente dice despertarse, sin poder volver a dormir, entre 1 y 3 horas antes de la hora que era habitual) se debe analizar tambin cmo es el estado de somnolencia del paciente durante las 24 hs dl da, as como si el sueo es reparador o no, el tiempo que pasa en la cama, etc.

1. Trastornos psicomotores: hace referencia tanto al retardo como a la agitacin psicomotriz. Normalmente el retardo se expresa en un habla o movimientos enlentecidos. La agitacin suele manifestarse en locuacidad verbal, a veces en hablar a gritos, no poderse estar quieto. 2. Fatiga o prdida de energa: la sensacin de estar cansado puede aparecer incluso aunque el paciente no haga nada. Esta sensacin de fatiga puede estar incrementada si tambin existen problemas de sueo. Es necesario hacer preguntas para distinguir entre prdida de energa y prdida de inters, puesto que son sntomas diferentes. A veces, los netrevistados dicen carecer de energa, pero en realidad se trata de una disminucin en el inters. 3. Sentimientos excesivos de falta de vala, autoreproches o culpa: para la valoracin de la culpa el clnico debe tener en cuenta en el contexto cultural, religioso y social en que se mueve el paciente. 4. Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones: las preguntas tpicas tienen que ver sobre si el paciente es capaz de seguir una conversacin o un programa de televisin, concentrarse en el trabajo, etc. 5. Pensamientos recurrentes de suicidio o muerte : las ideas o tentativas de suicidio son el nico sntoma de la lista que no requiere una presencia casi diaria y durante prcticamente la mayor parte del tiempo. Simplemente la presencia de ideas de muerte o de suicidio repetidas bastan para la presencia del sntoma. Cuando un paciente cumple 5 o mas de estos sntomas no implica automticamente diagnosticar la presencia de un "episodio depresivo mayor". Hay que continuar la exploracin para comprobar que efectivamente existe un deterioro psicosocial

importante y que toda esta condicin no se debe ni a efectos de sustancias o de una condicin mdica (por ejemplo demencia), ni a efectos de una reaccin de duelo normal. Esto nos servira para confirmar la existencia de un Episodio depresivo, pero no de un trastorno concreto. Si el episodio existe realmente, habr que ver si se tara de un trastorno depresivo mayor o de algn tipo de trastorno bipolar. La exploracin clnica naturalmente no acaba en el anlisis de los sntomas y en el posible diagnstico. Hay que indagar sobre los factores causales y de mantenimiento (sucesos vitales, redes de apoyo social, nivel de actividad) y analizar los problemas importantes para la persona (dificultades matrimoniales, problemas en las relaciones personales, etc.) F. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sentirse deprimido es un elemento frecuente en las reacciones de personas normales ante sucesos negativos, en estados psicopatolgicos y tambin en muchas enfermedades o condiciones mdicas. La primera medida diagnstica a considerar consistira en si la persona con sntomas de depresin tiene o no un "trastorno depresivo". Trastornos anmicos debidos a condiciones mdicas: muchas circunstancias mdicas pueden causar sntomas e incluso sndromes afectivos depresivos o manacos (ver tabla). Estos casos deben ser diagnosticados como "trastornos anmicos" de tipos secundario. Por lo tanto, se hace necesario explorar con cuidado la historia mdica del paciente y recurrir, si se considera necesario, a pruebas de laboratorio. Para llegar a la conclusin de que una determinada condicin mdica es la "causa" de un trastorno afectivo se requiere que se cumplan unos criterios bsicos:
o o o

simultaneidad en la aparicin de la sintomatologa afectiva y la enfermedad orgnica. Correspondencia entre una mejora/empeoramiento del cuadro orgnico y una mejora/empeoramiento del estado de nimo, y Posibilidad , al menos terica, de que el trastorno orgnico influya en las estructuras o en la neurotransmisin supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos afectivos.

Trastornos de ansiedad. La ansiedad subjetiva o la inquietud es en efecto, un sntoma emocional que suele coexistir en un 70% de los casos, haciendo a veces difcil separar los trastornos de ansiedad de los trastornos del estado de nimo. La distincin diagnstica fundamental es cronolgica (qu empez antes?). Otros indicadores son, por ejemplo el hecho de que la ansiedad suele comenzar en etapas ms tempranas de la vida. El nuevo sistema diagnstico de la OMS (CIE-10) ha propuesto la categora de trastorno mixto ansiedad-depresin para clasificar aquellos cuadros en los que coexisten prcticamente a partes iguales sntomas de depresin y de ansiedad. Trastornos con las obsesiones, el pnico o las fobias estn asociados frecuentemente a una notable sintomatologa depresiva. Y a la inversa, en los pacientes que manifiestan un trastorno depresivo mayor, el 50-70% tambin tiene sntomas graves de ansiedad y el 30% ha sufrido ataques de pnico.

Tomar una decisin en un sentido u otro es importante porque se supone que los sntomas secundarios mejorarn espontneamente si se trata o se mejora el trastorno primario. Trastornos obsesivos. las obsesiones y compulsiones pueden estar presentes en una depresin mayor y a su vez es enormemente frecuente que en los cuadros obsesivocompulsivos se presenten episodios depresivos completos. El clnico debe juzgar cul de los dos cuadros es ms predominante en trminos de antecedencia temporal o de importancia clnica. Trastornos de ajuste o trastornos de adaptacin. Son reacciones de adaptacin desproporcionadas en los 3 meses siguientes a la aparicin de un fuerte estresor identificable (excepto muerte de un ser querido) y que no se haya prolongado ms de 6 meses desde la aparicin de ese estresor. A veces el estado de nimo predominante es depresivo. As pues, se puede diagnosticar un "trastorno de ajuste con estado de nimo deprimido" cuando existe una reaccin psicopatolgica depresiva que se considera absolutamente evidente que esta directamente causada por un estresor identificable(despedido de un trabajo, despus de un operacin) y su finalizacin est tambin relacionada con la desaparicin de dicho estresor. Con las esquizofrenias el diagnstico diferencial no es muy problemtico aunque es habitual la aparicin de sintomatologa depresiva en algn momento de su evolucin; la presencia de sntomas psicticos variados, un gran deterioro en el nivel de funcionamiento y la presencia d "sntomas positivos y negativos" significativos suele bastar para efectuar un diagnstico correcto de esquizofrenia. Adems la presencia de sntomas delirantes y alucinatorios no congruentes con el estado de nimo es mucho ms comn en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos. Por ltimo los trastornos formales del pensamiento (neologismos, habla incoherente o desorganizada, etc son mucho ms infrecuentes en las depresiones que en las esquizofrenias. En cuanto al curso , la esquizofrenia no tiene habitualmente el carcter episdico de los trastornos afectivos y su comienzo suele ser ms insidioso. Los trastornos esquizoafectivos se caracterizan por la coexistencia de episodios esquizofrnicos (por ejemplo: ideas de robo, transmisin o insercin del pensamiento) y episodios afectivos que cumplen en ambos casos requisitos diagnsticos completos. la caracterstica diferenciadora bsica es la presencia de al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de una sintomatologa afectiva relevante. Si esto no se cumple, lo ms prbable es que se trate simplemente de un episodio afectivo que est cursando con sintomatologa afectiva (delirios y/o alucinaciones). Los trastornos del sueo (narcolepsia, apnea nocturna, etc) tambin pueden confundirse con un trastorno afectivo. En estos casos, el paciente mostrar falta de energa diurna, abatimiento, etc. mientas que en los pacientes depresivos se quejan frecuentemente de fatiga diurna, pocos se sienten somnolientos durante el da y menos an padecen irresistibles ataques agudos de sueo. En algunos de estos casos se requiere efectuar pruebas en laboratorios de sueo para llevar a cabo un correcto diagnstico diferencial. En las demencias la sintomatologa afectiva suele ser prominente., por ejemplo, se estima que el 30% de los pacientes con sndrome de alzheimer cumple criterios diagnsticas de depresin. El aspecto que merece ms atencin es el hecho de que

muchos trastornos demenciales pueden comenzar a manifestarse como un sndrome depresivo completo que adems tiene una mala respuesta a los antidepresivos. Pero tambin es frecuente que los trastornos depresivos u otros trastornos psicopatolgicos en personas mayores de 60-65 aos tengan un fuerte impacto en las capacidades intelectuales (atencin, memoria, concentracin, etc), haciendo estos cuadros de pseudodemencias prcticamente indistinguibles de las autenticas demencias, por lo que se requiere efectuar un fina discriminacin diagnstica. El diagnstico correcto debe establecerse en funcin de exploraciones adicionales (test neurolgicos, datos de laboratorio, escner, etc), de la respuesta al tratamiento antidepresivo, de la biografa personal, de los antecedentes familiares y psicosociales, etc. un aspecto importante en el diagnstico de diferencial de estos casos es que las pseudodemencias no tienen el carcter necesariamente crnico de las demencias, por lo que es de esperar que una mejora en el trastorno psicopatolgico primario mejore el estado aparentemente demencial del sujeto. En definitiva, en estos casos dudosos es muy importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnostico. Los trastornos sexuales suelen presentar tambin reas de solapamiento diagnstico con los trastornos afectivos. Un claro ejemplo son los trastornos por inhibicin del deseo sexual. Puede ser inadecuado comenzar un programa de tratamiento sexual sin explorar y excluir previamente la existencia de un episodio depresivo. Como parte del estado general de anhedonia,anergia, etc., las conductas y deseos sexuales se ven casi siempre afectados negativamente, por lo que puede considerarse siempre como un importante candidato para efectuar un diagnstico primario en muchos trastornos aparentemente sexuales. G. COMPLICACIONES En los trastornos anmicos siempre se aprecia, por definicin, una alteracin del funcionamiento social y laboral. En algunos casos, este estado puede llegar a ser incapacitante: el paciente puede permanecer en cama casi todo el da, tener bajas laborales y descuidar tareas normales de funcionamiento, incluido el aseo personal. Naturalmente estas consecuencias son muchos ms fuertes en casos de depresiones mayores recurrentes que en las depresiones mayores de episodio nico; en los pacientes recurrentes se incrementa adems el riesgo de aparicin de enfermedades mdicas y de una mayor necesidad de servicios asistenciales, con el coste econmico que esto conlleva. Pero la complicacin ms grave de la depresin es el suicidio. El riesgo mayor de suicidio sucede unos 8 o 9 meses despus de la remisin sintomtica. El abuso de alcohol y/o de drogas es otra tpica complicacin. Al abuso de alcohol es en muchos casos la causa de trastornos clnicos. Esto es lo que denominaremos "trastornos anmicos inducidos por sustancias". Sin embargo, en otros caos el alcohol o las drogas son una complicacin adicional a un Trastorno anmico primario en el que es bastante frecuente que los pacientes deprimidos hayan comenzado a utilizar patrones excesivos de consumo como estrategia de afrontamiento de su problema anmico. V. Trastornos Bipolares A. SINTOMAS DE LA MANA

En sus manifestaciones ms leves (hipomana), la mana es en cierta medida lo contrario de la depresin. Sin embargo, cuando comienza ser problemtica clnicamente, la mana no es exactamente contraria a la depresin. Aunque hay casos en los que un estado de alegra desbordante inunda al paciente, en la mayora se mezclan estados de irracibilidad, a veces explosiva y furiosa. La caracterstica fundamental de la mana es la expansividad anmica y cognitiva.. Las personas afectadas por este trastorno estn imbudas de una sensacin y omnipotencia. Son ms productivas de lo normal en ellas y ms apasionadas. Pero estos das felices duran poco. Pronto la rapidez de pensamiento se convierte en pensamiento apresurado, atropellado. Las ideas se remolinan. La sexualidad y en general el nivel de energa aumenta y e razonamiento se deteriora. Se formulan planes grandiosos. Cuando la persona manaca se enfrenta la resistencia y objeciones de los dems, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces, psictica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresin. Las consecuencias de esta energa manaca pueden ser terribles: perdidas amorosas, de trabajo o econmicas. Se comparten algunos sntomas caractersticos de los estados depresivos: problemas de sueo, trastornos del apetito o de la ingesta. Los sntomas y signos ms frecuentes de la mana se pueden agrupar : a) Sntomas anmicos: los pacientes en este estado a menudo estn irascibles, suspicaces y en un estado de hiperactividad general y de intromisin que tiene serias repercusiones en las relaciones interpersonales. N algunos casos la exitacin anmica llega a ser tan extraordinaria que desemboca en la hostildad manifiesta conductas destructivas y tendencias paranoides. Predomina un estado anmico elevado, eufrico, irritable, y e definitiva expansivo. La mana junto con algunos trastornos de personalidad es de hecho uno de los pocos cuadros psicopatolgicos y egosintnicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por los sntomas presentes : "sintoniza" bien con esa condicin. b) Sntomas motivacionales y conductuales: es el estado de energa aparentemente inagotable y desbordante para los dems lo que manifiesta el paciente. Bajo esta condicin, u paciente puede estar apenas si dormir durante semanas, haciendo planes, o desarrollando proyectos gigantescos. Presenta logorrea, y tiene la sensacin de que sus pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van ms de risa de lo que puede expresarlo (fuga de ideas). Una actividad hipersexual, cometer imprudencias temerarias como regalar todos sus ahorros y los de su familia a desconocidos (prodigalidad) o hacer inversiones de un riesgo extraordinario. El control de los impulsos es muy pobre. Una persona en su fase manaca tiende a prestar poca atencin a su aspecto personal. c) Sntomas cognitivos: el habla es rpida, salta de un tema a otro y le es difcil mantener la atencin ya que este flucta de foco de inters en cuestin de segundos. A veces el habla puede llegar a ser incoherente. En cuanto ala autoestima esta puede estar hipertrofiada, incluso pueden aparecer fantasas o ideas delirantes (delirios de grandeza o de parentesco).

d) Sntomas fsicos: hiperactivacin general que se manifiesta tambin en el rea vegetativa: problemas de sueo, aumento del apetito y extraordinario incremento del umbral de la fatiga fsica. e) Sntomas interpersonales: las reacciones interpersonales son muy difciles en los episodios de mana ya que en esas condiciones estos pacientes suelen ser muy entrometidos, polemistas y controladores, y sobre todo tienen un gran resistencia a que se les contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta. Ocasionalmente bajo estress o de hiperactividad e irritabilidad pueden producirse agresiones a miembros de la propia familia o a conocidos cuando estos intentan limitar de algn modo la conducta del paciente.. en la hipomana, es muy frecuente que estas personas sean seductoras, arrastren gente detrs de ellas y tengan ciertas dotes para ilusionar a los dems. En muchos casos de contacto del clnico con estos pacientes produce un sensacin de agrado y simpata por su locuacidad y vitalidad. B. CLASIFICACIN Y CUADRO CLNICO La piedra angular de la clasificacin de estos trastornos es el concepto de episodio manaco y episodio hipomanaco. De diferentes combinaciones de estos episodios resultan slo cuatro grande tipos de trastornos bipolares: bipolares I, bipolares II, ciclotimia y trastornos bipolares no especificados. En cuanto a la gravedad, para el episodio manaco se siguen las siguientes pautas de valoracin: 1. ligero: pocos sntomas ms que los requeridos para el diagnstico. 2. Moderado: gran incremento de la actividad o juicio deteriorado. 3. Grave no psictico: requiere supervisin continua pera evitar dao propio d a otros. 4. Grave psictico: presencia de delirios o alucinaciones en los que se debe sealar , si es posible, si son congruentes con el estado de nimo (por ej: delirios de grandeza o de linaje) o incongruentes (delirios de persecucin, insercin del pensamiento, etc.). 5. En remisin parcial: los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no ahora; slo permanecen algunos signos o sntomas. 6. En remisin total: los criterios completos se cumplieron en el pasado, pero no hay sntomas en los ltimos 6 meses. En cuanto al episodio hipomanaco, no se consigna gravedad pues, por su propia definicin, no es grave.

1. Trastornos bipolares I y II los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algn episodio manaco. El estado de nimo actual de un bipolar I puede ser, sin embargo, manaco, depresivo, hipomanaco o bien una mezcla heterognea de componentes depresivos y manacos (mixtos). Esto es lo que distingue a los subtipos del bipolar I. Cabe la posibilidad de que la persona tenga en la actualidad un episodio manaco y

nunca haya tenido un episodio depresivo; en este caso existe una categora adicional: "bipolar I, con episodio manaco nico". En cuanto a los bipolares II, se trata de personas que, habiendo padecido episodios depresivos hipomanacos, nunca han padecido un episodio completo de mana. Los pacientes bipolares presentan ms episodios afectivos a lo largo de la vida (una media de un 8 episodios) que los pacientes unipolares. En los trastornos bipolares los episodios tiene menor duracin que en los unipolares (unos 4 meses cada uno). Es interesante resaltar que la duracin del episodio manaco o depresivo no depende de la gravedad de los sntomas presentes en el episodio. 2. Ciclotimia la ciclotimia se caracteriza por presentar un patrn semejante a los trastornos bipolares pero con una sintomatologa menos grave y ms continua a lo largo del tiempo. Normalmente el paciente ciclotmico presenta periodos breves (entre 2 y 6 das) con depresin y euforia alternantes. Tambin normalmente existe un "equilibrio" entre sntomas depresivos e hipomanacos, aunque en algunos pacientes pueden predominar ms unos sobre otros (ms frecuentemente la depresin sobre la hipomana) Trastorno Ciclotmico A. Numerosos periodos con sntomas hipomanacos (ver episodio hipomanaco tabla-) y numerosos perodos con estado de nimo deprimido o perdida de placer (pero sin llegar nunca a satisfacer los criterios de Episodio depresivo mayor) durante al menos 2 aos. B. Durante esos dos aos no ha habido un perodo de ms de 2 MESES libre de los sntomas de A. C. Nunca se han cumplido criterios de Episodio depresivo mayor. D. En los dos primeros aos del trastorno no ha existido un episodio manaco. E. Los sntomas de A no son explicables por un trastorno psictico como Esquizofrenia o Trastorno delirante. F. No debidos a medicamentos o a una condicin mdica general.

C. CURSO 1. Trastornos bipolares Bellock. Tomo 2. Captulo 11: Psicobiologa de la depresin I. La interaccin psicobiolgica de la depresin

Los estados depresivos son el resultado de la interaccin de mltiples factores, genticos, evolutivos, bioqumicos e interpersonales, cuyos efectos convergen en el sistema lmbico y originan alguna alteracin funcional reversible de los mecanismos cerebrales de gratificacin y recompensa (Akikal). En esta afirmacin de Akikal, hay un claro reconocimiento de la doble va psicosomtica, es decir, no slo de la influencia de los factores biolgicos en la conducta y el estado afectivo, sino tambin de la que ejercen la experiencia y los procesos mentales sobre la funcin e incluso la estructura cerebral. Los caminos hacia una depresin son mltiples y diversos, pero una vez que se establece un estado depresivo es inevitable un cierto grado de alteracin persistente en los procesos neurobiolgicos. La teora de etiopatogenia circular de Gonzlez de Rivera (1984), considera una serie de factores depresgenos encadenados en un mecanismo de retroalimentacin positiva, el cual una vez establecido, tiende a automantenerse. As una situacin crnica de estrs: (1) puede acabar agotando los mecanismos de neurotransmisin cerebral, con el consiguiente dficit de catecolaminas y/o serotonina, (2) lo que conduce a un estado depresivo, (3) el desnimo, la indefensin y la desesperanza, (4) propios de la depresin llevan a un estado de desinters e inhibicin generalizada, (5) con la consiguiente inferioridad competitiva y aumento del riesgo de prdida, tanto de personas queridas como de oportunidades, refuerzos y gratificaciones (6), las experiencias de prdida aparte de ser estresantes en s mismas, aumentan la vulnerabilidad ante el estrs, perpetundose de sta manera el ciclo. La misma dinmica circular puede iniciarse a partir de cualquiera de sus puntos. (1) estrs 6. (2) prdida dficit

(5) (3) desinters depresin por el medio (4) desnimo/desvalimiento/ desesperanza

Figura1.: circulo vicioso de la depresin

II. Neuroanatoma de la depresin A. JERARQUIZACIN EVOLUTIVA DEL CEREBRO El cerebro tiene una organizacin jerrquica. Podemos distinguir tres niveles de organizacin en el cerebro humano: (1) El cerebro de los reptiles, cuya representacin humana comprende:
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la formacin reticular hipotlamo ganglios basales

es la organizacin cerebral ms primitiva, capaz de asegurar la supervivencia mediante la coordinacin de pautas estereotipadas de conducta, poco susceptibles de ser modificadas por la experiencia individual. Los instintos bsicos, los impulsos y la necesidades biolgicas ms rudimentarias se hallan programados de manera innata en esta zona del cerebro reptiliana o ARQUICORTEX. (2) El cerebro paleomamfero, representado en el hombre por la corteza lmbica, que dota a los mamferos de la posibilidad de interpretar y correlacionar su estado interno con el ambiente. Aparece as un mayor capacidad adaptativa y una nueva flexibilidad de la conducta, reprogramable ya hasta cierto punto. La corteza lmbica ha sido reconocida como el sustrato neurobiolgico de la emocin. A travs de sus conexiones con el hipotlamo y la corteza hemisfrica, el sistema lmbico juega u papel integrador esencial entre los impulsos interoceptivos y los exteroceptivos, especialmente en su regin hipocmpica. No es de extraar que siendo el intermediario entre las partes ms primitivas y las ms elaboradas del cerebro, y un rgano integrador de la experiencia interna y externo, el sistema lmbico sea tambin sede de la experiencia emocional. Despus de todo es a su nivel donde las vivencias adquieren su significado con respecto a la supervivencia del individuo y de la especie, y donde los impulsos instintivos han de doblegarse a las limitaciones de la realidad. (3) El cerebro neomamfero, el neocortex, excepcionalmente desarrollado en el ambiente, permite una mayor capacidad de proteccin e integracin. Aparecen aqu las facultades intelectuales superiores tales como el pensamiento abstracto, y la formacin d modelos cognitivos, que permiten, entre otras cosas, el pensamiento lgico objetivante y la construccin de representaciones imaginarias de estados posibles, de donde proviene nuestra capacidad para prever y preparar el futuro. A. NIVELES DE INTEGRACIN CEREBRAL Los tres grandes niveles de integracin cerebral se hallan ricamente conectados entre s y estn sujetos a una intensa influencia mutua, que puede en ocasiones ser conflictiva o contradictoria. La informacin procedente de los receptores perisfricos y propioceptivos llega a la corteza sensomotora, se integra en las reas de integracin cortical y es transmitida al sistema lmbico,. En este segundo nivel se integra el

significado psicosocial de la informacin, su valor emocional y su relacin con las pautas instintivas del comportamiento. De ah es transmitido al diencfalo, donde se logra la integracin con las pulsiones ms elementales. A partir del hipotlamo los sistemas neurovegetativos y neuroendcrino transmiten al resto del organismo las rdenes elaboradas en el proceso global de integracin (vase figura 2). Por supuesto que el fllujo de informacin tambin acta en sentido inverso, condicionando al estado de cada nivel la funcin de los niveles superiores. La situacin se complica enormemente su tenemos en cuenta que adems de la capacidad de almacenamiento de informacin correspondiente a los estados pasados, que pueden continuar as siendo operativos a pesar de no tener ya existencia real. III. Neuroqumica de la depresin Es muy antiguo el concepto de una alteracin qumica orgnica en la depresin, bien por la acumulacin de sustancias txicas, bien por exceso o defecto de elementos normales, bien por desequilibrio entre ellos. La disminucin d monoaminas en el S.N.C. puede provocar depresin, mientras que su incremento corrige los sntomas en los enfermos afectos. A. LA SINAPSIS Durante mucho tiempo se penso que las neuronas se especializaban en un solo tipo de neurotransmisor, por lo que se hablaba de neuronas serotoninrgicas, noradrinrgicas, etc. . Actualmente sin que los conceptos anteriores hayan perdido su valor explicativos, en circunstancias simples , se sabe que la misma neurona o puede funcionar con distintos tipos de neurotransmisor, de manera secuencial o incluso simultnea. Las implicaciones de esta pluripotencialidad para la comprensin de la fisiologa de la depresin no han sido todava exploradas, pero se sabe que varios tipos de neurotransmisores pueden estar implicados en la patologa depresiva, especialmente en la de tipo ciclotmico. B. NEUROTRANSMISORES Las principales sustancias neurotransmisoras implicadas en la depresin han sido las catecolaminas e indolaminas, conocidas tambin como monoaminas o aminas bigenas, con una implicacin menor, y probablemnte marginal , la acetilcolina. 1. Indolaminas La serotonina, o 5-hidroxitriptamina es la principal indolamina. Procede del metabolismo de una aminocido esencial que debe ser forzosamente ingerido por la dieta, el triptfano. La enzima triptfano-hidroxilasa convierte el triptfano en 5hidroxitriptfano, y ste se convierte en serotonina. En situaciones normales ambas encimas son abundantes en el tejido cerebral, por lo que el principal factor limitante de la sntesis de serotonina es precisamente la ingesta y la disponibilidad biolgica del triptfano. Las funciones de la serotonina en la regulacin de la homeostasis son mltiples e importantes, modulando en general la estimulacin excesiva y ejerciendo un efecto inhibitorio sobre la conducta. Dficits de serotonina han sido asociados con la

regulacin de numerosos sistemas neurobiolgicos (sueo , apetito, actividad sexual, ritmos circardianos, la funcin neuroendocrina, etc) su papel en la depresin se relaciona con la actividad catecolaminrgica a travs de la "hiptesis permisiva de la depresin", segn la cual un dficit funcional de la neurotransmisin serotoninrgica predispone a la aparicin de un trastorno afectivo, presentndose un estado depresivo si la neurotransmisin catecolaminrgica est tambin deficitaria, mientras que si esta, por el contrario aumentada, la manifestacin clnica es de tipo hipertmico o manaco. El fenmeno conmutador (switch process), consistente en el desarrollo de crisis manacas en alguno enfermos depresivos tratados con frmacos que elevan la actividad noradrinrgica sin afectar la serotoninrgica, es coherente don la teora permisiva y constituye un buen apoyo de la misma. Si bien el dficit de serotonina es comn en los enfermos depresivos, su accin es predisponente o de aumento de vulnerabilidad, siendo necesaria la alteracin de otros neurotransmisores para que se presente clnicamente. No es necesario un disminucin de la serotonina para que exista un dficit en su actividad. Han encontrado inhibicin de la capacidad de fijacin de la serotonina a sus receptores en sujetos sensibles a los cambios estacionales, lo cual explica su predisposicin a la depresin en invierno sin necesidad de una disminucin real en la produccin de serotonina o de un aumento de su destruccin. Sin embargo, algunos tipos de depresin asociados con tendencias suicidas parecen estar relacionadas con disminucin real de la produccin de serotonina en tejidos cerebrales, mientras que en muchas otras depresiones la disminucin slo es funcional en el espacio sinptico, por recaptacin excesiva. 2. Acetilcolina Es un neurotransmisor del sistema lmbico. Se propuso la llamada hiptesis colinrgica, mediante la cual se ha podido poner de relieve la importancia del equilibrio colinrgico/noradrinrgico en la depresin, y sobre todo en la mana. En los estados depresivos parece existir un predominio relativo de la actividad colinrgica frente a la noradrinrgica, mientras que en los estados depresivos se da a la inversa. El efecto anticolinrgico de la amitriptalina puede tener valor teraputico asociado para algunos pacientes con excesivo tono colinrgico, mientras que algunos pacientes con depresiones pospsicticas se automedican con anticolinrgicos por experimentar con ellos un leve efecto euforizante, an en pequeas dosis. La fisostigmina, un inhibidor del catabolismo de la acetilcolina y estimulante colinrgico en consecuencia, produce un rpida remisin de sntomas en los enfermos manacos, que vuelve a ser evidentes tan pronto como pasa su efecto. Por otra parte, el uso de precursores de acetilcolina, como la lecitina, la colina y el danol, para prevenir o combatir trastornos de la memoria se asocia con aumento de las tendencias depresivas, que pueden contrarrestarse con aumento concominante de la ingesta de fenilanina o tirosina.

3. Catecolaminas

Las vas metablicas de sntesis y degradacin de las catecolaminas son bien conocidas. Ver figura 4. La formacin de catecolaminas se inicia en el organismo a partir de la fenilanina, que ha de ser necesariamente obtenida de la dieta, puesto que se tarta de una aminocido esencial. De l, y de sus derivados, la tirosina y la tiramina, que tambin se hallan presentes en la dieta, se produce por hidroxilacin enzimtica la DOPA (3,4, dihidroxifenilanina). Este paso es limitante de todo proceso de sntesis porque la accin cataltica especfica de la enzima tirosin-hidroxilasa est sometida a numerosos factores que limitan su produccin y actividad, necesitando, entre otras cosas, la presencia de un ion ferroso, oxgeno molecular y una coenzima pteridnica. El siguiente paso, la descarboxilacin de la DOPA para obtener dopamina, es mucho ms fcil, porque la enzima dopa-descarboxilasa no es tan especfica como la tirosin-hidroxilasa, y se encuentra ampliamente distribuida en los tejidos. Sin embargo necesita como coenzima la vitamina B6 o piridoxina, que puede llegar a estar en un dficit relativo cuando se produce un gasto excesivo por su participacin en otras vas metablicas, como ocurre en mujeres bajo terapia Anticonceptiva con estrgenos, en alcohlicos y en grandes fumadores, situacin que se agrava se adems se disminuye su ingesta por deficiencias en la dieta. En las estructuras noradrinrgicas, la dopamina se convierte en noradrenalina por accin de la enzima dopamin-beta-hidroxilasa, que requiere como cofactor un ion calcio, oxgeno molecular, y cido ascrbico. Las situaciones agudas de estrs aumentan inicialmente tanto la actividad de la tirosin-hidroxilasa como de la dopamin-betahidroxilasa, acelerando as las sntesis de catecolaminas. Sin embargo si el estrs se prolonga ms all de cierto dintl de tolerancia la respuesta se revierte y disminuye la actividad de las enzimas, y con ella la sntesis de catecolaminas. A partir de la noradrenalina se forma la adrenalina, de gran importancia en la regulacin perifrica de la actividad del organismo, por ser producida masivamente en las terminaciones nerviosas simpticas y en la mdula de la glndula suprarrenal, pero cuya intervencin en la neurotransmisin cerebral es mnima. Tanto la dopamina como la noradrenalina son degradadas por la accin de enzimas monoamino oxidasa (MAO) y catecol-orto-metil-transferasa (COMT). El MAO ejerce su accin sobre todo intracelularmente, por lo que las monoaminas tienen que ser recaptadas y reintroducidas en el citoplasma neuronal para permitir su efecto. El COMT ejerce su accin sobre todo extracelularmente, y aunque en los tejidos perifricos, sobre todo en el hgado y en el rion, puede actuar directamente sobre las catecolaminas, en el tejido cerebral parece requerir la accin previa de la MAO. Por esta razn, la proporcin de los catabolitos procedentes de la degradacin de la noradrenalina y adrenalina perifrica son diferentes de los de origen cerebral. Es primer paso importante es la formacin de 3,4, dihidroxifenilglicol (DOPG), que el COMT transforma a continuacin en 3, metoxi-4, hidroxifenilglicol (MHPG). Se calcula que aproximadamente el 70% del MHPG presente en la orina tiene su origen en las catecolaminas cerebrales, mientras que el resto procede de las de origen perifrico, donde la va catablica termina preferentemente en normetanefrina y cido vanililmandlico. Esta es una circunstancia afortunada, porque no sera posible hacer inferencias sobre la atividad noradrenrgica cerebral si las vas catablicas fueran idnticas. La dopamina, casi toda de origen cerebral, se degrada primero a 3,4, dihidroxifenilactico y despus por accin de COMT, a 3, metoxi-4,

hidroxifenilacetlico, conocido tambin como cido homovanlico (HVA). Si adems en lugar de sangre u orina, se estudian estos catabolitos en lquido cefalorraqudeo y se administra una sustancia (probenecid) que inhibe su transporte hacia la sangre circulante, la determinacin de los niveles relativos de monoaminas cerebrales resulta mucho ms exacto. Desgraciadamente el proceso es molesto e invasivo como para tener valor prctico en la clnica diaria. En combinacin con otra prueba funcional endocrina, la prueba del probenecid ha permitido una clasificacin bioqumica de las depresiones en cuatro grandes grupos, segn el dfit de neurotransmisin implicado (ver figura 8). Defectos de neurotransmisin en la depresin
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disminucin de sntesis disminucin de la liberacin sinptica. Hipersensibilidad del autorreceptor presinptico. Hiposensibilidad del receptor posinptico. Excesiva recaptacin presinptica. Actividad enzimtica aumentada.

A. NEUROPPTIDOS Son sustancias de naturaleza peptdica producidas en el S.N. y cuya concentracin es particularmente elevada en el sistema lmbico y en el hipotlamo. Se sintetizan a partir de grandes molculas peptdicas precursoras que por proteolisis s e fragmentan en unidades de diferentes tamaos que son los neuropptidos activos. Los neuropptidos descubiertos a la fecha, pueden clasificarse en tres familias: hormonas hipotalmicas, hormonas hipofisarias, y opiceos endgenos. Algunos neuropptidos hipofisarios (ACTH) y algunos opiceos endgenos (endorfinas por ejemplo) proceden del precursor comn la opiomelanocortina (POMC). La actividad ms releevante de estas sustancias es la neuromodulacin, definida como la "facilitacin o inhibicin de la accin simptica de los neurotransmisores". Algunos neuropptidos pueden ser segregados a la circula1 general, ejerciendo a distancia su accin de tipo hormonal, mientras que en el cerebro actan como moduladores de las catecolaminas, y por lo tanto como reguladores del estado afectivo. 1. pptidos hipotalmicos: la eminencia media hipotalmica es sumamente rica en clulas mixtas neuroendocrinas, caracterizadas por responder a la inervacin clsica por neurotransmisin con secrecin de neuropptidos de accin hormonal que son vertidos a la circulacin sangunea. Adems de en el hipotlamo estas clulas mixtas o "transductores neuroendocrinicos", se hallan en la pineal, la neurohipfisis, la mdula suprarrenal y el rin. Aunque estas hormonas hipotalmicas ejercen una accin sistmica general, una red venosa especial, el sistema porta hipofisario, asegura que la prioridad de su efecto se ejerza en la adenohipfisis, donde regulan la secresin de las hormonas hipofisarrias que a su vez controlan la actividad de los rganos endocrinos perifricos.

2. endorfinas: el poderoso efecto de los opiceos como la herona y la morfina sobre el estado de nimo y la conducta hicieron descubrir que ciertas neuronas producen sustancias afines a los opiceos, y que hay receptores especficos para ella en el cerebro. Se han descripto tres familias de opiceos endgenos: las encefalinas, las betaendorfinas, y las neo-endorfinas. La hiptesis inicial ms sencilla atribua una disminucin en la actividad endorfnica en la depresin y un aumento en la mana. Sin embargo, aunque algunos enfermos manacos responden al bloqueo de la accin endorfnica con naloxona, el efecto es inconsistente y parece limitado a una poblacin selectiva. La administracin de beta-endorfina en la depresin, en cambio, produce buenos resultados en depresiones endgenas con energa e inquietud psicomotriz, aunque son de corta duracin. Estos efectos se prolongan si la administracin se realiza por inyeccin intratectal mediante puncin lumbar, llegando en algunos casos a desarrollarse estados de euforia prximos a la mana. IV. Endocrinologa de la Depresin Es preciso tener en cuenta que las alteraciones del equilibrio endocrino pueden desencadenar estados depresivos, no pudiendo entonces hablar propiamente de enfermedades psiquitricas pimarias, sino de sntomas psicolgicos secundarios a enfermedad somtica. A. EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-ADRENAL La cadena de control endocrino de este sistema empieza con la hormona hipotalmica liberadores de la corticotropina (CRH), que estimula la produccin de hormona corticotropa hipofisaria (ACTH), la cul a su vez acta sobre la corteza de la glndula suprarrenal estimulando la secrecin de hormonas glucocorticoides o corticoesteroides, la principal de las cuales es el cortisol. Los factores psicolgicos pueden aumentar o disminuir el nivel de la actividad del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, con una marcada y rpida elevacin de CRH en situaciones de estrs agudo, lo que explica la marcada elevacin de la secrecin de corticoides durante el estrs. La neurotransmisin noradrinrgica ejerce un efecto inhibidor de la produccin de CRH. En la depresin, al estar reducida la actividad catecolaminrgica, aumenta la actividad de CRH y consecuentemente la secrecin de ACTH y cortisol. Sin embargo, la respuesta del ACTH a la administracin de CRH en los depresivos es perezosa y lenta, posiblemente porque ya est respondiendo al mximo nivel. En esto se diferencia la depresin de la enfermedad de Cushing, trastorno endocrino con hipersecrecin de cortisol y frecuente asociacin de sntomas depresivos, en la cual la respuesta al ACTH a la inyeccin de CRH est aumentada. 1- Entre otras anormalidades de este sistema en la depresin, cabe destacar: La excesiva secrecin de cortisol, mantenida durante las 24 horas del da, con prdida de las caractersticas fluctuantes circardianas.

2- La secrecin anormalmente elevada durante el sueo, con desaparicin de la inhibicin de secrecin caracterstica de las primeras horas de sueo, y numerosos picos nocturnos de hipersecrecin sin relacin con la fase REM del sueo. 3- respuesta inadecuada al test de supresin de la dexametasona. Este test fue diseado para evitar la confusin con la enfermedad de Cushing, finalidad para la cual resulta suficiente la medida de cortisol por la maana, tras una dosis nocturna de dexametasona. El fundamento de la prueba es el siguiente: la dexametasona inhibe la secrecin de cortisol por un mecanismo de feedback negativo. En sujetos normales la dexametasona es capaz de suprimir la secrecin interna de cortisol durante 24-48 horas. En algunos sujetos depresivos se produce un escape temprano de la supresin con retorno a la secrecin de cortisol antes de las 24 horas. La anormalidad dl test de dexametasona en la depresin indica una disfuncin biolgica, con deshinibicin del eje hipotalamohipofiso-adrenal. Sin embargo, son tantas las circunstancias que interfieren con este eje que la prueba arroja muchos resultados falsos positivos y algunos falsos negativos, por lo que su rendimiento diagnstico no es mucho mejor que un buen exmen clinico. En base a esta prueba, la deshinibicin del eje hipotalamo-hipofiso-adrenal puede clasificarse en cinco grados de intensidad: Grado 1: elevacin diurna de cortisol, con marginal elevacin de la secrecin nocturna. Supresin de dexametasona normal. Grado 2: elevacin diurna y nocturna de la secrecin de cortisol. Preuba normal hasta las 24 horas despues de la administracin de la dexametasona. Grado 3: Cortisol elevado. Escape de la supresin entre las 16 y las 24 horas despues de la administracin de la dexametasona. Grado4: escape de la supresin entre las 8 y 16 horas tras la administarcin de dexametasona. Grado 5: escape de la secresin de cortisol en las 8 primeras horas del test. 4- Atenuacin o desaparicin del efecto de la edad enb la secrecin de cortisol, que disminuye en sujetos normales ampartir de los 35 aos, y no en los depresivos. B. EJE TIROIDEO Desde hace tiempo se ha observado que los enfermos con hipotiroidismo son propensos a estados depresivos, mientras que los hipertiroideos muestran hiperactividad que puede llegar a semejar estados psicticos de tipo manaco. Por otra parte, la administracin de hormonas tiroideas coadyuda al tratamiento de algunas formas de depresin, potenciando la accin de algunos frmacos antidepresivos. De hecho, es frecuente encontrar en la depresin anomalas sutiles d las hormonas tiroideas, con niveles en el limite inferior de los valores normales, con alteracin de las proporciones habituales de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4).

La secrecin de las hormonas tiroideas se regula por la hormona hipofisaria estimulante del tiroides (THS)o tirotropina, que a su vez es controlada por la hormona hipotalmica liberadora de lo tirotropina o TRH. Las pruebas funcionales en la depresin muestran una respuesta plana del TSH a la inyeccin de TRH, efecto que es todava ms llamativo y consistente en los enfermos manacos. C. HORMONA DEL CRECIMIENTO La secrecin de la Hormona del Crecimiento (GH) en 24 horas en un sujeto normal muestra un pico nocturno despus del adormecimiento y antes de la aparicin d la primera fase del sueo REM. El pico de GH est generalmente asociado al sueo delta. En los pacientes deprimidos se ha detectado una hipersecrecin diurna de la GH. Por otra parte , es interesante que nios que muestran un estado depresivo secundario a deprivacin afectiva tienen un aplanamiento en la curva de secrecin de eta hormona, con disminucin neta de su produccin total. La correccin del estado depresivo por medidas psicosociales restaura la secrecin de GH a niveles normales. V. Resmen de Aspectos Fundamentales La depresin es el resultado final de la interaccin de mltiples factores constitucionales, evolutivos, ambientales e interpersonales que modifican las pautas de nuerotransmision entre los hemisferios cerebrales y el sistema lmbico, y alteran de manera irreversibles los circuitos cerebrales de recompensa y castigo. El principal sustrato neuroqumico de eta alteracin es una desregulacin de las monoaminas neurotransmisoras noradrenalina y serotonina, y, posiblemente, tambin de la acetilcolina y de las endorfinas. La disfuncin central de la neurotransmisin, adems de su repercusin en la conducta, origina alteraciones neurovegetativas y endcrinas sobre todo en la secrecin del cortisol, hormona tiroidea y hormona del crecimiento. El estado depresivo influye a su vez en las relaciones interpersonales, el entorno y las pautas de gratificacin, creando situaciones depresgenas y con experiencias de prdida, indefensin y estrs, que influyen de nuevo negativamente en la actividad de los neurotransmisores, cerrando as un circulo vicioso de retroalimentacin positiva, que tiende a mantener indefinidamente el proceso.