UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE NUTRICIN

Curso: MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA Tema: Seminario de Clostridium perfringens

Integrantes:
Ponte Ayala, Luis Darwin Puente Villena, Diego Alberto Quinto Sacaico, Luis Jos Quiroz de la Cruz, Ismael Junior Quispe Altamirano, Nerolie Shusely Quispe Irene, Araceli Kemberly Recoba Obregn, Paulo Eder Renteria Villanueva, Marcos
LIMA - PERU 2012

INDICE
INTRODUCCIN ...........................................................................3 Clostridium perfringens .................................................................5 Caractersticas Generales:.........................................................5 Toxina y su naturaleza ...............................................................6 Tipos de toxinas: .........................................................................6 Toxina alfa: ................................................................................7 Toxina beta: ...............................................................................8 Toxina psilon: ..........................................................................9 La toxina iota: ..........................................................................10 INFECCIONES CLOSTRIDIALES TPICAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS ...................................................................10 CELULITIS CREPITANTE .......................................................10 GANGRENA GASEOSA ..........................................................11
OTRAS INFECCIONES (INESPECFICAS) POR Clostridium............13

EPIDEMIOLOGA ........................................................................14 CONCLUSIONES: .......................................................................16 BIBLIOGRAFIAS ..........................................................................17

INTRODUCCIN
Todos los bacilos anaerobios Gram positivos esporulados con importancia mdica se clasifican en el gnero Clostridium. No obstante, la identificacin de muchos de esos grmenes plantea problemas. El gnero contiene ms de 100 especies con diversas propiedades bioqumicas y relacin gentica limitada. Aunque la mayora de esas especies son anaerobias estrictas, hay algunas aero-tolerantes que pueden crecer en medios de agar expuestos al aire. Algunos clostridios puede aparecer Gram negativos y quiz no se observen esporas en algunas especies. As pues, la clasificacin de un aislamiento dentro del gnero Clostridium se debe basar en una combinacin de pruebas diagnsticas entre las que se incluyen demostracin de esporas, crecimiento ptimo en anaerobiosis con un patrn complejo de actividad bioqumica y anlisis de los productos metablicos mediante cromatografa gaseosa. Por fortuna, la mayora de los aislamientos corresponden a un nmero limitado de especies. Los Clostridium son organismos que se observan solos, en parejas o a lo mximo en cadenas cortas. Son mviles por flagelos con la excepcin de C. perfringens. Algunas especies producen cpsula y forman esporas de aspectos esfricos u ovalados, situados en el centro del bacilo o en un extremo subterminal y resistentes al calor. A pesar de ser bacterias anaerobias obligadas, no todos tienen la misma sensibilidad al oxigeno. C. tetani, por ejemplo, requiere total anaerobiosis y C. perfringens tiende a ser menos exigente. El gnero Clostridium est ampliamente distribuido en la naturaleza, principalmente en el suelo y en el tracto intestinal de muchas especies animales incluido el hombre, y puede causar infecciones de origen exgeno y de origen endgeno. En la actualidad se han descrito ms de 150 especies, aunque slo alrededor de 30 han sido asociadas con infeccin humana, siendo Clostridium perfringens la especie ms frecuente. Poseen antgenos somticos y flagelares que permiten dividirlas en tipos y subtipos. Producen exotoxinas de efecto necrosante, hemolticos y potencialmente letales. Las toxinas son nombradas con letras, as por ejemplo, la toxina necrosante es nombrada con la letra C y la enteritis en animales es causada por las toxinas B, D y E. La alfa-toxina (fosfolipasa C, lecitinasa) juega un papel primordial en la patogenia de la gangrena gaseosa, la beta-toxina de C. perfringens tipo C est implicada en la enteritis necrtica y la enterotoxina de C. perfringens tipo A en las intoxicaciones alimentarias. Estos cuadros txicos, en general bien caracterizados, son principalmente infecciones exgenas. Actualmente y en nuestro medio, son mucho ms frecuentes las infecciones por especies del gnero Clostridium de origen endgeno, generalmente menos especificas, en las cuales la accin patgena no suele ser debida a las toxinas sino a otros factores de virulencia.

Pueden afectar a cualquier rgano o sistema, pero sobre todo a aquellos cercanos a las superficies mucosas, donde son parte abundante de la biota comensal. Asimismo, se trata frecuentemente de infecciones mixtas en donde estos microorganismos se encuentran junto a otras bacterias anaerobias o facultativas. Su gravedad es, en general, la misma que la de otras infecciones poli microbianas, pero puede variar dependiendo de una serie de factores, desde cuadros en donde su presencia es de dudosa significacin a gravsimos cuadros de mionecrosis y de bacteriemias con shock. Lo mismo que sucede en otros cuadros infecciosos producidos por anaerobios, el desarrollo de la infeccin por Clostridium est asociado con determinados factores del husped, como la rotura de las barreras cutneo-mucosas por ciruga o traumatismo, presencia de enfermedades graves, como diabetes o cncer, insuficiencia vascular y tratamiento con inmunosupresores o mltiples antibiticos. Son situaciones en las que el riego sanguneo se ve comprometido, crendose un ambiente ideal para la proliferacin de estos microorganismos que, en condiciones adecuadas de anaerobiosis e hipoxia, pueden invadir y multiplicarse en cualquier tejido del cuerpo humano.

Clostridium perfringens
Caractersticas Generales:
El C. perfringens, previamente denominado Clostridium welchii, es uno de los miembros del gnero Clostridium. La bacteria C. perfringens es un bacilo grampositivo anaerobio rectangular de gran tamao, tiene capacidad de formar esporas in vitro solo en medios de cultivo especiales. Este microorganismo es uno de los pocos clostridios inmviles y es caracterstico su rpido desarrollo (lo que hace recordar al crecimiento de los microorganismos mviles). Crece rpidamente en medios ricos en carbohidratos en los que produce, mediante fermentacin de estos, grandes cantidades de hidrgeno y dixido de carbono que ayudan a mantener el ambiente anaerbico. Sin embargo C. perfringens es relativamente aerotolerante. Ha sido, adems, la primera bacteria grampositiva de la cual fue posible obtener el mapa genmico completo. Este hecho fue facilitado por su relativa tolerancia al oxgeno, rpido crecimiento y, sobre todo, por su capacidad de ser manipulado genticamente. Este microorganismo crece rpidamente en los tejidos y en los cultivos, es hemoltico y activo desde el punto de vista metablico, caractersticas q hacen posible su rpida identificacin en el laboratorio. Las sntesis de una o ms de las principales toxinas letales por C. p erfringens (toxinas alfa, beta, psilon e iota) se utiliza para subdividir a las cepas en cinco tipos (A, B, C, D y E). Las cepas de C. perfringens pueden poseer una cpsula cuya composicin en carbohidratos vara entre aislamientos; esto permite su serotipificacin capsular. Este mtodo de clasificacin fue empleado con xito entre los aos 1950 y 1980 para investigar los brotes de intoxicacin por alimentos asociados a C. perfringens en Inglaterra. Sin embargo, la virulencia de C. perfringens se debe no solo a estas cinco toxinas, sino tambin a un repertorio compuesto, hasta el momento, de 15 toxinas proteicas. Dentro del resto de toxinas no utilizadas en la clasificacin, pero importantes desde el punto de vista patolgico, se encuentra la enterotoxina de C. perfringens o CPE, responsable de diarreas en humanos y animales; la recientemente descubierta toxina NetB, relacionada con la entetritis necrtica en aves; y la toxina beta-2, aparentemente asociada a ciertos cuadros de enteritis. Clostridium perfringens es un microorganismo con alto grado de intercambio gentico; esto le permite la transferencia de virulencia y le otorga la capacidad de producir las diferentes toxinas cmo resultado de la prdida o la ganancia de los genes especficos. Es decir que no existen grandes diferencias entre los diferentes tipos de C. perfringens, a no ser el acarreo de ciertos genes de virulencia. Por otro lado cierta evidencia indica que algunos de estos factores de virulencia, codificados en plsmidos, pueden ser transferidos horizontalmente. El movimiento gentico horizontal tambin est facilitado por transposones. En definitiva, la universalidad de C. perfringens sumada a la independencia de los factores de virulencia denota el potencial patognico de esta bacteria, especialmente si se tiene en cuenta que es parte de la microbiota del intestino. 5

Toxina y su naturaleza
La enterotoxina es una protena 36 kD que tiene actividad letal, citotxica y enterotxica. En el intestino delgado de diferentes mamferos. Produce dao morfolgico y fisiolgico, lo cual originara la diarrea observada en humanos y otras especies Animales. El mecanismo de accin de esta toxina se inicia con la unin a un receptor celular Proteico o a varios, que podra incluir ciertas protenas de la familia de las Claudinas. Estas protenas tienen un importante papel en la formacin de la unin estrecha de las clulas epiteliales. Luego de esta unin, la enterotoxina se localiza en un complejo de protenas (90 kDa), el cual es necesario, pero no suficiente, para ejercer toxicidad. Este pequeo complejo proteico es el precursor de un par de complejos mayores, uno de ~155 kDa y otro de ~200 kDa que incluye a la ocludina, otra protena de la unin estrecha, aparentemente removida desde esta ubicacin. Hay evidencia que indica que la formacin del complejo de 155 kDa forma poros en la membrana celular, lo que llevara a un aumento de la permeabilidad celular con la consecuente citotoxicidad. El mecanismo de muerte celular es dependiente de la concentracin de toxina y de la concentracin de ciertos iones extracelulares, como el calcio. La evidencia existente indica que la apoptosis sera el mecanismo predominante a bajas concentraciones y la necrosis a altas concentraciones. En ambos casos la enterotoxina produce dao histopatolgico en el intestino in vivo, lo que lleva a la prdida de electrolitos y fluidos. Sin embargo, no est claro si los cambios en la unin estrecha e incluso los procesos inflamatorios producidos por la toxina tambin podran contribuir a estos cambios fisiolgicos.

Tipos de toxinas:
En la actualidad, la toxinotipificacin es el mtodo ms difundido de clasificacin de C. perfringens. Este mtodo tipifica a la bacteria en cinco tipos (A, B, C, D y E) segn la produccin de las toxinas alfa, beta, psilon y iota (Tabla 1). Sin embargo, la virulencia de C. perfringens se debe no solo a estas cinco toxinas, sino tambin a un repertorio compuesto, hasta el momento, de 15 toxinas proteicas. Dentro del resto de las toxinas no utilizadas en la clasificacin, pero importantes desde el punto de vista patolgico.

Toxina alfa:
La enterotoxina de C. perfringens, conocida como CPU segn su sigla en ingls, fue purificada y caracterizada en la dcada de 1970. Desde entonces, se ha acumulado suficiente evidencia para proponer a esta toxina como causante principal de la intoxicacin por alimentos producida por C. perfringens tipo A, una de las enfermedades ms comunes relacionadas con la ingesta de comida, esta toxina(alfa) se asocia con el 5-15% de las enfermedades gastrointestinales humanas distintas de las intoxicaciones alimentarias; como por ejemplo la diarrea producida por antibiticos .Por otro lado , la enterotoxina tiene importancia en la medicina veterinaria por ser la causa de diarreas en diversas especies animales como los porcinos, los ovinos, los bovinos, los equinos, las aves y los cnidos. Es una enterotoxina (polipptido de 35 kDa de peso Molecular) que se comporta como un superantgeno promoviendo la liberacin de Mediadores de inflamacin en forma masiva. La enterotoxina es susceptible a pronasa pero no a tripsina ni Quimio tripsina. Todos los tipos de C. perfringens poseen los genes codificantes para esta toxina; sin Embargo, no todas las cepas la producen y existen grandes Variaciones en las cantidades producidas. Esta Toxina tiene actividad enzimtica, tanto de fosfolipasa (fosfolipasa-C o FLC) como de esfingomielinasa (SMasa) y, adems, es hemoltica y dermonecrtica La estructura cristalizada de la toxina alfa de C. Perfringens muestra que la protena madura est organizada en dos dominios, el amino terminal, que contiene la actividad FLC, y el carboxilo terminal de unin que es dependiente de calcio. Los productos de la hidrlisis son grupos polares unidos a fosfatos solubles en 7

agua y una cola unida a un esqueleto de glicerol insoluble en agua. La estructura del fosfolpido (el grupo de la cabeza polar) y el grado de instauracin y largo de la cola tienen profunda influencia en la eficiencia con la cual stos son hidrolizados por ciertas FLC. Dependiendo de la composicin de los lpidos de la membrana celular, la toxina alfa puede ser hemoltica. En el intestino delgado, la enterotoxina se une a un receptor de membrana Del ribete en cepillo e induce una alteracin de la permeabilidad calcio dependiente resultando en una prdida de iones y metabolitos. Esta prdida electroltica altera la funcin metablica intracelular provocando dao morfolgico y eventual lisis ocasionando diarreas mal oliente, espumoso, que perdura de 24 a 48 horas despus del inicio de los sntomas.

Toxina beta:
La toxina beta fue originalmente purificada y parcialmente caracterizada a fines de la dcada de 1970 esta es producida por producida por C. perfrigens tipo B y C. Trabajos posteriores determinaron que la toxina formaba poros (selectivos para cationes monovalentes) en Bicapas lipdicas y en membranas de clulas sensibles, lo que aporta evidencia de que la toxina podra Funcionar como una neurotxica y producir constriccin Arterial. Uno de los principales factores de virulencia de C. Perfringens tipos B y C es la toxina beta, que es muy Sensible a la degradacin por tripsina. Los recin nacidos o con deficiencias nutricionales son usualmente los ms susceptibles de ser infectados por estos Microorganismos. Segn estudios recientes, la toxina Beta es el principal factor que contribuye a la letalidad de C. perfringens tipo B y C (El resultado de la infeccin es una entero toxemia Acompaada de enteritis, hemorragia profusa y ulceracin Del intestino delgado) No se dispone de mucha informacin acerca de la patognesis de las infecciones causadas por el tipo B, y no se conocen los efectos individuales o sinrgicos de las toxinas alfa, beta, psilon u otras toxinas menores sobre los signos clnicos observados. C. perfringens tipo C causa enteritis necrtica en corderos, terneros, potrillos y cerdos neonatos, aunque han sido reportados casos en perros, pollos y llamas. Los recin nacidos son comnmente ms afectados. Esta bacteria tambin produce enterocolitis necrtica, una enfermedad potencialmente letal. Los

primeros informes de esta enfermedad surgieron a fines de la Segunda Guerra Mundial durante un brote que afect en Alemania a personas mal nutridas, una dieta pobre en protenas y problemas en la motilidad intestinal pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad. El
principal sntoma es dolor abdominal, tambin pueden aparecer vmitos y diarrea sanguinolenta. Los casos ms complicados pueden desarrollar obstruccin intestinal por necrosis del intestino delgado. La muerte puede ocurrir tambin por toxemia, la que en algunos casos se produce muy rpidamente.

Toxina psilon:
La toxina psilon es la toxina clostridial ms potente, producida por C. perfrigens B y D, es producida y secretada como una prototoxina con un peso molecular de 32,7 kDa, que al sufrir un clivaje Proteoltico especfico adquiere su mxima actividad biolgica. Esta activacin puede ser catalizada por proteasas como la tripsina, la quimo tripsina y una zincmetaloproteasa producida por C. perfringens en el tracto gastrointestinal. El gen de esta toxina est codificado en un elemento extra cromosmico, un plsmido de gran tamao. La toxina psilon es txica para clulas de la lnea Madin-Darby canine kidney (MDCK) y, en menor medida, para la lnea G-402 de clulas de leiomioblastoma humano (84, 106). Diversos trabajos realizados con clulas MDCK muestran que la toxina psilon induce hinchazn, formacin de burbujas, fragmentacin y lisis celular. Adems, se demostr que en las clulas MDCK la toxina psilon forma un complejo en la membrana citoplasmtica, aunque su ingreso a la clula no es necesario para ejercer toxicidad. En estas clulas, la accin citotxica se correlaciona con la formacin de un gran complejo de membrana que causa una rpida prdida de potasio con entrada de sodio y cloruro, mientras que la concentracin de calcio se incrementa; esto da como resultado una prdida de la viabilidad celular una baja concentracin de toxina psilon puede detener la divisin celular sin matar inmediatamente a las clulas, y causar un descenso en su nmero y un significativo aumento de su volumen medio. La unin especfica a este tipo de clulas se debe probablemente a la presencia de un receptor, el que sera necesario para la actividad biolgica de la toxina. La principal actividad biolgica de la toxina psilon es la generacin de edema. Esta toxina es letal y Dermonecrtica, aunque no es hemoltica. Se ha descrito que eleva la presin sangunea, incrementa la permeabilidad vascular e intestinal y causa dao renal y contraccin del leon. Es capaz de pasar la barrera hematoenceflica y acumularse en el cerebro. Una propiedad bsica de la toxina psilon es que incrementa la permeabilidad vascular por la alteracin de las uniones estrechas entre las clulas endoteliales; esto produce dao y edema en diversos rganos, como pulmn, corazn, rin y cerebro. En el cerebro, el dao neuronal y los desrdenes neurolgicos estn asociados con los edemas peri vasculares (por el aumento de la permeabilidad vascular) y con la posible interaccin con las neuronas del hipocampo, que lleva a una excesiva liberacin de glutamato. La toxina psilon altera la permeabilidad para celular del epitelio del intestino delgado. Esto podra explicar la mayor absorcin intestinal de toxina psilon y la acumulacin de fluido en el intestino.

La toxina iota:
La toxina iota de C. perfringens tipo E es un miembro de la familia de las toxinas binarias, esta toxina binaria estn formada por un pptido de unin (lb) de unos 81 kDa y un pptido enzimtico (ADP-ribosiltransferasa) de 45 kDa. El primero es necesario para la internalizacin del segundo. La toxina iota requiere de la remocin proteoltica de un fragmento pro peptdico, el cual permite que la unidad Ib. se inserte en la membrana e interacte con la porcin Ia. Al insertarse en la membrana celular, el segmento Ib. forma un poro heptamrico que permite la salida de los iones K+ y Na+, adems de la entrada de la porcin a la clula. Una vez dentro de la clula, Ia ribosila, la gactina y termina por despolimerizar los filamentos de actina, con la consiguiente destruccin del citoesqueleto celular. La activacin de la toxina iota ocurre, generalmente, por efecto de las proteasas presentes en el tracto intestinal. La toxina iota es dermonecrtica, citotxica, enterotxica e induce dao histopatolgico intestinal Sin embargo, durante mucho tiempo se dud de su efecto patgeno; ste se confirm hace alrededor de treinta aos. Los afectados presentaban enteritis necrtica y hemorragia aguda. Estudios recientes han dado a las toxinas binarias, y en especial a la toxina iota, mayor importancia, dado que podran utilizarse como transportadoras e internalizadoras de drogas en clulas procariotas.

INFECCIONES CLOSTRIDIALES TPICAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Diversas infecciones de piel y tejidos blandos estn asociadas con especies de Clostridium. Las ms caractersticas y graves son la celulitis por Clostridium o celulitis crepitante y la mionecrosis por Clostridium o gangrena gaseosa. Estas dos entidades pueden diferenciarse por algunas caractersticas clnicas y microbiolgicas.

CELULITIS CREPITANTE
Se trata de una infeccin que afecta, caractersticamente, a los tejidos subcutneos o retroperitoneales; el msculo no est envuelto en una extensin significativa y permanece viable. Los hallazgos en el lugar de la infeccin incluyen crepitacin a la palpacin por la presencia de gas, a menudo ms abundante que en la mionecrosis, dolor mnimo, edema, ligera decoloracin de la piel y exudado oscuro, frecuentemente maloliente, que en la tincin de Gram suele mostrar clulas bacterianas tpicas y abundantes neutrfilos. Generalmente, aparece despus de un traumatismo, con un periodo de incubacin de 3 das o ms y con mnima toxicidad, aunque raramente puede evolucionar a un cuadro sistmico y fulminante, con toxemia y extensin rpida a los planos faciales. El diagnstico 10

correcto, junto al tratamiento precoz, son fundamentales en la evolucin de la infeccin, donde C. perfringens es la causa ms comn y puede encontrarse en cultivos polimicrobianos.

GANGRENA GASEOSA
Esta infeccin surge principalmente despus de un traumatismo, bien como en el caso clnico del presente control (B-2/04), como complicacin de una herida penetrante y extensa, usualmente en una extremidad y con gran afectacin de la masa muscular, o bien como complicacin de una ciruga, principalmente de colon o tracto biliar, o despus de un aborto sptico, parto u otra manipulacin obsttrica. El traumatismo introduce al microorganismo, en su forma vegetativa o sus esporas, en los tejidos profundos y produce un ambiente anaerobio que favorece el crecimiento de ste y la produccin de sus toxinas. La presencia de una enfermedad de base, como la diabetes, en el paciente al que aluda el presente control era un factor favorecedor de la infeccin. La gangrena gaseosa se presenta con un curso rpidamente progresivo y devastador, caracterizado por una necrosis muscular y una grave toxicidad sistmica, con taquicardia, fiebre de bajo grado y una extrema ansiedad . El periodo de incubacin, contado desde que se produce el traumatismo hasta la aparicin de los sntomas suele ser de 1 a 4 das (6 h a 3 semanas). Generalmente, el comienzo es brusco, con un fuerte dolor en el lugar del trauma que, al principio, puede presentarse sin otros sntomas locales. La enfermedad progresa rpidamente y, en minutos u horas, se puede observar alrededor de la herida una piel edematosa y con una palidez marmrea que puede ir cambiando a color bronce, seguido por la aparicin de bullas hemorrgicas y enfisema subcutneo. Puede producirse un espeso exudado marrn, serosanguinolento, con un caracterstico olor dulzn distinto del olor ptrido de otras infecciones anaerbicas. Se suele observar gas por palpacin, radiografa o escner, aunque la crepitacin puede ser un signo tardo. El diagnstico temprano de la gangrena gaseosa es crtico, y se basa en los hallazgos clnicos, quirrgicos y microbiolgicos. Desde el punto de vista microbiolgico, es muy importante el examen e informe urgente de la tincin de Gram de las muestras, en donde tpicamente se observan numerosos bacilos grampositivos y escasos o ausentes neutrfilos, parece ser que debido a la accin de las toxinas leucolticas del microorganismo. Del 10 al 15 % de pacientes con gangrena gaseosa tienen bacteriemia documentada. Clostridium perfringens es el responsable del 80% de los casos de gangrena gaseosa postraumtica. En la tincin de Gram aparece como un bacilo grampositivo grande, relativamente corto y grueso, con forma de ladrillo o furgn de carga (Figura 1).Generalmente no se observan esporas y cuando se ven son redondas y subterminales. Es uno de los anaerobios ms fciles de recuperar en cultivo. Puede formar colonias en 18-24 h que, en agar sangre, producen un tpico 11

halo de doble hemlisis, una interna de hemlisis completa (-hemlisis) debida a la toxina theta y otra externa, ms grande, de hemlisis incompleta (a-hemlisis) debida a la toxina alfa. En menor proporcin se han aislado otras especies como C. novyi, C. histolyticum, C. sordelli, C. fallax, C. bifermentans, C.sporogenes o C. tertium en casos de gangrena gaseosa.

Figura 1. Morfologa de C. perfringens en la tincin de Gram y doble hemlisis tpica en agar sangre.

Existe otra forma de esta infeccin que se produce de forma espontnea, en la que no hay una puerta de entrada externa y obvia de la infeccin. En la mayora de los casos est producida por C. septicum y la fuente, presumiblemente, es el colon. Los factores predisponentes para este tipo de gangrena incluyen: el carcinoma de colon, la diverticulitis, la ciruga gastrointestinal, la leucemia u otras enfermedades proliferativas, la quimioterapia o radioterapia y la neutropenia cclica, en donde tambin es frecuente encontrar enterocolitis necrosante, cecitis o iletis distal. La patologa intestinal asociada a este tipo de gangrena es la que permite el acceso de la bacteria a la sangre y, de aqu, a los tejidos sanos. En la gangrena gaseosa espontnea, la bacteriemia se asocia a sntomas que recuerdan una apendicitis y suele preceder en varias horas a los sntomas locales, lo que puede ser causa de retraso en el diagnstico y, consecuentemente, de una mayor mortalidad. Los pacientes que sobreviven a una bacteriemia o gangrena gaseosa por C. septicum deben ser sometidos a un estudio del tracto gastrointestinal para excluir cualquier patologa de base, principalmente el carcinoma de colon. Han ocurrido casos de gangrena gaseosa asociados con insuficiencia vascular, lceras de pie diabtico, lceras de decbito, quemaduras, amputaciones e inyecciones intramusculares o subcutneas de epinefrina o herona. Tambin se ha descrito, en raras ocasiones, casos de gangrena recurrente en pacientes con un traumatismo no penetrante, en el lugar anatmico donde previamente ya haban sufrido una mionecrosis. Al parecer podran ser debidos al crecimiento de C. perfringens, favorecido por el ambiente anaerobio 12

creado tras el traumatismo, a partir de esporas, que pueden quedar en el tejido por perodos de hasta ms de 20 aos. El tratamiento de las gangrenas gaseosas es muy urgente y se basa en medidas quirrgicas con desbridamiento y extirpacin de todos los tejidos afectados y la administracin de antibiticos activos a altas dosis.

OTRAS INFECCIONES (INESPECFICAS) POR Clostridium

Afortunadamente, en la actualidad, la gangrena gaseosa es una complicacin rara teniendo en cuenta que alrededor del 20 al 80% de las heridas pueden estar contaminadas con diversas especies de Clostridium. El aislamiento ms usual de estas bacterias en el laboratorio de microbiologa se produce a partir de infecciones comunes de piel y tejidos blandos, bacteriemia u otras infecciones supuradas, algunas de las cuales por su frecuencia merece la pena destacar: Infecciones comunes de piel y tejidos blandos: Infecciones de heridas postquirrgicas, celulitis perirectal, abscesos perirectales, lceras de pi diabtico,lceras de decbito, infecciones asociadas con insuficiencia vascular o infecciones de mun. Son clnicamente similares a las producidas por otras bacterias y frecuentemente polimicrobianas, en donde a veces la significacin de Clostridium es incierta. Bacteriemia: La bacteriemia por especies de Clostridium supone menos del 3% de todas las bacteriemias y se produce principalmente en pacientes con carcinoma intestinal, leucemia y sida. Clostridium perfringens es la especie ms aislada y aunque en ocasiones su aislamiento reviste particular gravedad con cuadros de hemlisis intravascular y shock, en la mayora de los casos su significado clnico es dudoso representando contaminacin o bacteriemias transitorias. Le sigue en frecuencia C.septicum asociado en un 70-80% con recada de leucemias y carcinoma de colon y que, al contrario de lo que sucede con la bacteriemia por C. perfringens, suele tener gran importancia clnica y puede presentar una evolucin fulminante. Su aislamiento obliga a la realizacin de pruebas para descartar patologa intestinal, principalmente carcinoma. Con menor frecuencia se ha aislado C. tertium como causa de bacteriemia en enterocolitis neutropnica. Infecciones intrabdominales: Peritonitis secundarias, abscesos intrabdominales o infecciones de heridas abdominales postquirrgicas por C. perfringens. Se describen comnmente en infecciones endgenas junto a otros microorganismos de la biota intestinal.

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Infecciones biliares: La colecistitis por Clostridium es similar a la producida por otras bacterias salvo por dos circunstancias: a) en la bilis son la posible fuente de la gangrena gaseosa de la pared abdominal, que es una rara pero catastrfica complicacin de la ciruga biliar, y b) la colecistitis enfisematosa, producida principalmente por C.perfingens, que requiere una rpida intervencin quirrgica y tratamiento antimicrobiano. Se produce ms frecuentemente en pacientes diabticos y en varones y se debe sospechar cuando en la radiografa o TAC del tracto biliar se observa gas. Infecciones del tracto genital femenino: Las bacterias del gnero Clostridium se pueden aislar tambin de infecciones genitales, principalmente abscesos tubo-ovricos o plvicos. En un 5-10% de las mujeres se presentan en la microbiota vaginal normal, lo que hace difcil muchas veces establecer su significacin. Una clara excepcin en donde Clostridium representa un claro papel patgeno es la gangrena gaseosa uterina, actualmente una infeccin rara, que en pocas pasadas se presentaba como complicacin despus de un aborto sptico y, menos frecuentemente, en el postparto o despus de otras cirugas o tcnicas obsttricas. Clostridium sordelli ha sido descrito como productor de endometritis postparto con hipotensin y shock txico.

EPIDEMIOLOGA
C. perfringens tipo A habita con frecuencia en el aparato digestivo del ser humano y de los animales, y tiene una amplia distribucin en la naturaleza, fundamentalmente en el suelo y en el agua contaminado por heces. Las esporas se forman en condiciones ambientales adversas y pueden sobrevivir en periodos de tiempo prolongados. Las cepas de los tipos A a E no sobreviven en el suelo, pero pueden colonizar el aparato digestivo de los animales y algunas veces del ser humano. C. perfringens tipo A origina la mayora de las infecciones en el ser humano, incluyendo las infecciones de tejidos blandos, las intoxicaciones alimentarias y la septicemia primaria. Clostridium perfringens tipo C es el agente etiolgico de una de las infecciones ms importantes en el ser humano, la enteritis necrosante. Las intoxicaciones alimentarias se deben a productos crnicos contaminados que se mantienen a temperaturas inferiores a 60C, lo que permite que crezca un gran nmero de microorganismos.

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Las infecciones de tejidos blandos asociadas a C. perfringens, como la miositis supurativa y la mionecrosis, se deben tratar de manera agresiva mediante intervenciones de desbridamiento quirrgico y altas dosis de penicilina. El tratamiento con oxgeno hiperbrico se ha usado en el tratamiento de estas infecciones, aunque sus resultados no son concluyentes. El tratamiento con antisuero frente a la toxina a no ha tenido xito y no se lleva a cabo en la actualidad. A pesar de todos los esfuerzos teraputicos, el pronstico de los pacientes con estas enfermedades es desfavorable y su mortalidad comprende entre un 40% y un 100%. Las enfermedades menos graves y localizadas se pueden tratar con xito mediante la administracin de penicilina. No es necesario el tratamiento antibitico en las intoxicaciones alimentarias por clostridios, ya que se trata de un proceso de resolucin espontnea (p. ej., la diarrea elimina las bacterias del tubo digestivo y la microflora intestinal normal vuelve a establecerse por s sola). La prevencin y el control de las infecciones por C. perfringens son complicados como consecuencia de la distribucin ubicua de estos microorganismos. La enfermedad requiere la introduccin de los clostridios en tejidos desvitalizados y el mantenimiento de un ambiente anaerobio favorable para el crecimiento bacteriano. Por tanto, el cuidado adecuado de las heridas y el uso racional de la profilaxis antibitica pueden ser muy importantes en la prevencin de la mayor parte de las infecciones. Para evitar que las esporas de C. perfringens se reproduzcan en los alimentos luego de cocinados, las carnes de res, de aves, las salsas de carne y otros alimentos comnmente asociados a las infecciones por C. perfringens deben cocinarse completamente a las temperaturas recomendadas y luego mantenerse a una temperatura mayor de 140F (60 C) o menor de 41F (5C). Estas temperaturas evitan que se reproduzcan las esporas de C. perfringens que podran haber sobrevivido al proceso de coccin inicial. Los platos con carne deben servirse calientes, inmediatamente despus de cocinados. Los sobrantes deben refrigerarse a 40F o menos tan pronto como sea posible o dentro de las 2 horas de la preparacin. Los alimentos calientes se pueden poner directamente en el refrigerador. Los recipientes grandes de comida, como sopas, guisados o estofados, o los cortes grandes de carne, como asados o aves enteras, deben dividirse en pequeos trozos antes de refrigerarse. Los sobrantes deben recalentarse a cuando menos 165F (74C) antes de servirse. Es probable que los alimentos que contienen bacterias peligrosas no tengan sabor, olor o apariencia diferente. Puede ser peligroso ingerir alimentos que hayan quedado fuera del refrigerador durante demasiado tiempo, aun cuando parezcan en buen estado. Otras formas de prevencin son:

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Cocine muy bien los alimentos, en particular la carne, la carne de aves de corral y salsas de carne hasta alcanzar una temperatura interna segura. Utilice un termmetro para alimentos Mantenga la comida caliente despus de la coccin (a 140 F o superior). Recaliente los alimentos en el microondas de manera correcta (a una temperatura de 165F o superior) Refrigere los alimentos perecederos dentro de dos horas (a 40F o menos) Divida los sobrantes en recipientes poco profundos y refrigrelos inmediatamente. No los deje enfriar sobre la encimera.

CONCLUSIONES:
C. perfringens es un microorganismo de implicancia en medicina humana y veterinaria ya que, pese a ser parte de la microbiota intestinal, es potencialmente patgeno y mortal, tanto para animales como para el hombre. El Cl. perfringens. produce un trastorno intestinal causado por la aparicin repentina de clicos, seguido de diarrea; la nusea es comn, pero por lo general no hay vmitos ni fiebre. Generalmente es una enfermedad leve de corta duracin, un da o menos, y rara vez causa la muerte. El modo de transmisin es debido a la ingestin de alimentos contaminados por tierra o heces conservados en medios que permitan la multiplicacin de los microorganismos. Casi todos los brotes se han vinculado con la ingestin de carnes mal cocidas o mal recalentadas, por lo general estofados, pasteles de carne y salsas hechas con carne de res, pavo y pollo. Las esporas producidas por el clostridium perfrigens sobreviven a las temperaturas normales de coccin, germinan y se multiplican durante el enfriamiento lento, el almacenamiento a temperatura ambiente, el recalentamiento inadecuado o en las tres situaciones comentadas. Los brotes suelen generarse en empresas de servicios de banquetes, restaurantes, comedores y escuelas que carecen de medios adecuados de preparacin y refrigeracin para servicios a gran escala. El perodo de incubacin es de 6-24 horas, por lo regular de 10 a 12 horas. Algunas de sus toxinas como potenciales armas bioterroristas ha generado cierta preocupacin en algunos pases. Sin embargo y a modo de contracara, otras de sus toxinas podran ser usadas en el tratamiento de enfermedades, como transportadoras e internalizadoras de drogas en clulas procariotas (toxina iota) o en ciertas terapias antitumorales (enterotoxina). 16

Dado el renovado inters que existe en el estudio de C. perfringens y sus toxinas, es posible que en los prximos aos tengamos un perfil ms completo de la biologa de esta bacteria como comensal y como patgeno. Esta informacin permitir dilucidar su papel en enfermedades Entricas en las que su participacin an es incierta.

BIBLIOGRAFIAS
Brooks, G. Microbiologa y Parasitologia.23ava edicin Mxico: El Manual Moderno;2005 Jawetz, E. Microbiologa Medica,23ava edicin Mxico: EL Manual Moderno;2005 KR. Murray.Kan S. Rosenthal, Microbiologa Medica, 4ta edicin Barcelona; 2000 Articulo: Clostridium perfringens: INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Consuelo Miranda y Mara Dolores Rojo Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada Artculo: Toxinas de Clostridium perfringens W. E. MORRIS*, M. E. FERNNDEZ-MIYAKAWA Instituto de Patobiologa, Centro Nacional de Investigaciones Agropecuarias, Instituto Nacional de Tecnologa Agropecuaria,Los Reseros y Las Cabaas, (1712) Castelar, Pcia. Buenos Aires, Argentina *Correspondencia. E-mail: wmorris@cnia.inta.gov.ar

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