Sunteți pe pagina 1din 11

EFECTELE UNOR FACTORI FIZICI UTILIZAŢI ÎN TERAPIE

1. Termoterapia

2. Crioterapia

3. Electroterapia

4. Ultrasonoterapia

5. Radioterapia

6. Fototerapia

1. TERMOTERAPIA

Prin termoterapie se produce încălzirea locală sau generală a organismului. În general, termoterapia urmăreşte limitarea temperaturilor în zona afectată la valori <60-65°C (la temperaturi mai mari apare coagularea). O astfel de încălzire poate avea mai multe efecte

terapeutice, legate în special de dilatarea vaselor de sânge şi creşterea debitului sanguin, de relaxarea musculară şi creşterea mobilităţii articulare, de reducerea senzaţiei dureroase, precum şi de faptul că dezvoltarea tumorilor canceroase este inhibată la temperaturi mai mari de 43°C. Încălzirea locală se poate face prin:

- conducţie, situaţie în care zona ce trebuie încălzită este pusă în contact cu obiecte calde (pernă electrică, pilotă cu apă caldă, băi calde etc.);

- radiaţie, prin expunere la soare sau la raze infraroşii produse de surse laser sau de lămpi de

infraroşii (lămpi cu filament incandescent şi cu filtru de infraroşii ce lasă să treacă radiaţii cu

lungimi de undă cuprinse între 0,8 şi 40 mm). Radiaţiile infraroşii pătrund la adâncimi de până la 3 mm în piele;

- diatermie, care se clasifică în :

a) diatermie cu unde lungi sau D'Arsonvalizare - se utilizează curenţi electrici

alternativi cu frecvenţa de 10 kHz, aplicaţi prin intermediul unor electrozi aflaţi în contact cu pielea;

b) diatermie cu unde scurte - se utilizează unde electromagnetice cu frecvenţa de 30 MHz, aplicate ţesutului prin plăci metalice situate la o oarecare distanţă (capacitiv) sau inductiv prin bobine (magnetodiaflux), adică prin dispozitive care nu intră în contact cu pielea;

c) diatermie cu microunde având frecvenţe între 3 şi 30 GHz. Apa, grăsimile şi

zaharurile absorb energia microundelor prin încălzire dielectrică: moleculele acestor substanţe (în special apa) se comportă ca dipoli electrici, care se orientează în câmpul electric alternativ produs de microunde în ţesut, fiind antrenate în mişcări de rotaţie. În timpul acestor mişcări moleculele de apă ciocnesc alte molecule cu dipol slab, cedându-le energie. Efectul

global este încălzirea ţesutului. Contribuţia dominantă la încălzirea dielectrică a ţesutului o are apa, deoarece lipidele şi zaharurile au un dipol mai slab decât apa. Încălzirea la 43°C pentru 60 minute, sau la 44°C pentru 30 min. are efect tumoricid. Tumorile au în general o structură puternic neomogenă, sunt mai puternic vascularizate şi reţin mai mult timp căldura în interior, comparativ cu ţesutul normal, ceea ce creşte eficienţa acestei metode terapeutice, în special în cazul cancerului la sân, unde tumorile au un conţinut mult mai mare de apă decât ţesutul normal, deci absorb mai multă căldură. Microundele se administrează fie plasând doi aplicatori cu ghid de undă la o distanţă de câţiva centimetri de piele (fără contact direct), fie printr-un cateter cu ghid de undă introdus în tumoră. În timpul procedurii temperatura este monitorizată continuu cu ajutorul unor senzori termici aplicaţi pe piele şi cu o sondă cu senzor termic la nivelul tumorii;

- ultrasonare - se folosesc fascicule de ultrasunete cu frecvenţa de ordinul MHz. Se obţine o

bună localizare a încălzirii, atât prin direcţionarea fasciculului cât şi pe baza capacităţii diferite de absorbţie a ultrasunetelor de către ţesuturi.

2

2. CRIOTERAPIA

Prin crioterapie se produc scăderi semnificative ale temperaturii în ţesut („cryo” = frig). Efectele sunt legate de scăderea metabolismului celular (prin încetinirea reacţiilor enzimatice), de creşterea viabilităţii celulare, reducerea durerii şi spasmelor, reducerea inflamaţiilor, promovarea vasoconstricţiei şi reducerea cerinţei de oxigen, precum şi de scăderea vitezei de transmitere a impulsului nervos. În criochirurgie se aplică, localizat, temperaturi extrem de scăzute, folosind dioxid de carbon solid (zăpadă carbonică) la -79ºC sau azot lichid (-196ºC), cu scopul de a distruge celule anormale sau ţesuturi bolnave. La aceste temperaturi citosolul se cristalizează prin formarea cristalelor de gheaţă, iar vasele de sânge care irigă ţesutul îngheaţă. Criochirurgia este o opţiune viabilă în special pentru unele afecţiuni ale pielii, precum şi pentru diferite forme de cancer al pielii, ficatului, prostatei, în cazuri fără metastaze şi cu tumori bine localizate, sau chiar pentru distrugerea selectivă a unor nuclee din talamus, ca în cazul tratamentului maladiei Parkinson. Prezintă avantajele sângerărilor reduse (efect hemostatic), ale durerii minime şi cicatricilor uşoare. În terapia cu criocameră (sau terapie crioextremă) pacientul este expus într-o cameră criogenă (răcită cu azot lichid) la temperatura de -110ºC pentru un interval scurt de timp (până la 3 minute). În crioterapia uzuală se aplică pe piele apă rece sau gheaţă (pungi sau comprese), criopachete cu gel, sau criosprayuri cu flux de vapori. Efectul fiziologic este vasoconstricţia imediată, reducerea metabolismului local, reducerea durerii şi inflamaţiei.

Fără a se încadra strict în crioterapie, tehnicile de realizare a hipotermiei controlate (coborârea temperaturii corpului cu câteva grade) permit efectuarea unor operaţii pe cord în condiţiile unei mai mici crize de timp. De asemenea, obţinerea temperaturilor extreme este foarte importantă în transplantul de organ, deoarece asigură menţinerea funcţionalităţii organului izolat timp de 2 zile. Este astfel posibilă conservarea unor ţesuturi sau organe (spermă, măduvă osoasă etc.) în vederea revitalizării şi/sau utilizării lor ulterioare.

3. ELECTROTERAPIA

În aplicaţiile medicale, electricitatea se utilizează sub următoarele forme:

- electricitate statică sau franklinizare

- curent electric continuu sau galvanizare

- curent electric alternativ sau faradizare

- curent electric în impulsuri

Electricitatea statică produsă de un generator de curent continuu de înaltă tensiune poate fi utilizată pentru a administra unui pacient o aşa numită baie electrostatică, prin simpla conectare a acestuia la polul pozitiv sau negativ al sursei. Pacientul, aşezat pe un suport bine izolat de pământ, poate fi adus cu uşurinţă la un potenţial de câteva mii de volţi. Electricitatea statică poate fi administrată şi local, sub formă de efluvii sau de scântei, prin apropierea de corpul pacientului a unui electrod aflat la un potenţial electric ridicat.

Curentul continuu de joasă tensiune, generat de baterii, acumulatori sau redresori de curent alternativ, se aplică ţesuturilor prin intermediul a doi electrozi, numiţi anod şi catod. Curentul circulă prin ţesuturi nu numai de-a lungul liniei drepte ce uneşte electrozii ci şi prin regiuni aflate în afara acestei linii, dispersându-se sub formă de curenţi din ce în ce mai slabi, pe măsură ce se depărtează de această linie. Aceşti curenţi poartă numele de curenţi electrotonici. În vecinătatea anodului circulă curenţi anelectrotonici iar în apropierea catodului, curenţi catelectrotonici. Primii au proprietatea de a micşora excitabilitatea ţesuturilor iar ceilalţi de a o mări; aceste efecte justifică utilizarea lor medicală.

3

O aplicaţie medicală importantă a curentului continuu este defibrilarea cardiacă, ce

poate salva viaţa unui om aflat în stop cardiac. Deoarece ţesuturile sunt conductori ionici, curentul continuu dă naştere în ele unor fenomene de electroliză, soldate cu apariţia la catod a hidroxidului de sodiu şi la anod a acidului clorhidric. Aşa se explică de ce, la intensităţi mari ale curentului electric continuu, pot apărea escare negative cenuşii în zona de contact a tegumentului cu catodul şi escare pozitive brune la anod. Asemenea efecte sunt folosite pentru distrugerea pe cale galvanocaustică a unor tumori. Curentul continuu de mică intensitate poate fi folosit pentru introducerea în organism, prin piele şi prin mucoase, a unor ioni medicamentoşi (iod, salicilat etc.) prin fenomenul numit ionoforeză în cadrul ionoterapiei.

Curenţii alternativi de joasă frecvenţă (50-100 Hz) produc modificări circulatorii locale, senzaţii dureroase, contracţii musculare precum şi o încălzire locală. Curenţii alternativi de înaltă frecvenţă nu produc excitaţii. Efectele lor principale sunt cele termice iar aplicarea lor în medicină poartă numele de diatermie. Efectul curenţilor de înaltă frecvenţă poate fi folosit şi pentru distrugerea unor tumori prin diatermocoagulare, ca şi pentru tăierea ţesuturilor (bisturiu electric), precum şi în electrofiziologia intervenţională. Curentul electric poate fi aplicat şi sub formă de impulsuri. În funcţie de forma, durata, amplitudinea şi frecvenţa lor, impulsurile pot produce efecte biologice dintre cele mai diverse (de la stimulare, contracţii musculare, durere şi până la sedare, anestezie sau somn). Impulsurile de durată mare se supun legilor lui Pflüger conform cărora, la închiderea circuitului electric, excitarea nervilor şi a muşchilor se produce la catod iar la deschiderea circuitului, excitarea se produce la anod. Aplicate la nivelul capului, impulsurile pot produce sedare, electrosomn, electronarcoză sau electroşoc (în aceleaşi scopuri se folosesc şi curenţii alternativi de joasă frecvenţă). Ocazional, pentru grăbirea vindecării fracturilor, pseudoartrozelor etc. se utilizează câmpuri electromagnetice pulsate. În anumite condiţii, curentul electric poate deveni primejdios, provocând electrocutarea. Cel mai periculos, în acest sens, este curentul alternativ de joasă frecvenţă, care poate produce moartea prin electrocutare la o intensitate de patru ori mai mică decât cea la care produce electrocutarea mortală un curent continuu, în condiţii identice. Curenţii alternativi de frecvenţe înalte nu produc electrocutare. Procedeele electroterapeutice sunt extrem de numeroase şi variate, un loc deosebit în rândul lor fiind ocupat de stimulatoarele electrice, cu întrebuinţări multiple (defibrilatoare, stimulatoare cardiace, aparate de electroanestezie, aparate pentru electroşocuri etc.).

4. ULTRASONOTERAPIA

Ultrasunetele (US) sunt sunete (unde acustice, produse prin vibraţiile mecanice ale unui mediu elastic) care au frecvenţa mai mare de 20 kHz. Undele acustice sunt fluctuaţii ale presiunii în mediul respectiv, fluctuaţii care se propagă sub forma unor unde. Acestea determină vibraţii ale particulelor mediului care suferă deplasări pe direcţia de propagare a undei acustice. Spunem că undele acustice sunt unde longitudinale.

În medicină se folosesc ultrasunete cu frecvenţe cuprinse între 1 şi 13 MHz, la o

putere medie mică (~3-50 mW). Pentru ultrasunete în pulsuri, puterea maximă poate atinge însă valori de ordinul 1 Watt. Presiunea maximă exercitată asupra ţesutului moale de un puls de ultrasunete cu intensitatea I = 1 Watt/cm 2 este de 1,8 atm:

p

max

====

2ρρρρcI
2ρρρρcI

unde ρ = densitatea ţesutului (≈ ρ apa pentru ţesuturi moi), c = viteza de propagare a US în ţesut.

4

O caracteristică a mediului este impedanţa acustică

Z = ρc

Impedanţa acustică se măsoară în Rayl (Rayleigh) sau Ohmi acustici. 1 Rayl (1 Ohm acustic) = 1 kg/m 2 s. La temperaturi între 22-37°C, c 1500 m/s şi Z 1,3-1,8 MRayl în ţesuturi moi, şi c 4000 m/s, Z ~ 8 MRayl în os (1 MRayl 10 6 Rayl).

ATENUAREA US Atunci când un fascicul de ultrasunete traversează un mediu, o parte din energia US este absorbită de atomii din mediul respectiv (prin excitări, ionizări, încălzire). Pe lângă procesele de absorbţie, în mediu se produce şi împrăştierea undelor acustice, prin deflexii (schimbări ale direcţiei) datorate reflexiilor interne pe diferite structuri neomeogene din material. În acest fel, o parte din undele acustice incidente părăsesc direcţia de propagare a ultrasunetelor incidente (ies din fascicul), fiind împrăştiate în ţesut. Reducerea intensităţii undelor acustice prin absorbţie şi împrăştiere determină atenuarea fasciculului de ultrasunete. Intensitatea unei unde acustice (I) reprezintă energia transportată de undă în unitatea de timp prin unitatea de suprafaţă perpendiculară pe direcţia de propagare. Cu cât distanţa parcursă în mediu este mai mare, cu atât intensitatea fasciculului va fi mai mică. Datorită proceselor de atenuare, intensitatea fasciculului scade exponenţial cu distanţa în material, conform legii lui Lambert:

I

====

I

0 e

- µµµµ x

I 0 = intensitatea la intrarea în mediu I = intensitatea la adâncimea x µ = coeficientul de atenuare al mediului. Acesta depinde de natura mediului (de tipul de molecule din mediu) şi de frecvenţa ν a ultrasunetelor (µ este proporţional cu ν 1,1 ). µ este mai mare dacă mediul absoarbe mai multă energie.

Reflexia la suprafaţa de separare a două medii cu impedanţe Z 1 şi Z 2 este caracterizată prin coeficientul de reflexie R: R = E r /E i , unde E r este energia undei reflectate, iar E i energia undei incidente, iar

R = ((Z 1 – Z 2 )/(Z 1 + Z 2 )) 2 La interfaţa aer/apă, R 1 (practic toată unda este reflectată înapoi aer), de aceea, în explorările ultrasonografice, trebuie să fie evitat stratul de aer dintre sonda emiţătoare şi pielea pacientului (de ex. prin ungerea pielii cu ulei de parafină prin care se poate realiza un contact bun).

EFECTELE US Efectele fizice ale US pot fi: mecanice (cavitaţie, omogenizare, precipitare, coagulare, dispersie, microcurenţi de fluid), termice (încălzire), electrice (formarea dublului strat ionic la suprafaţa de separare dintre două medii cu apariţia unor diferenţe de potenţial, ionizări) şi optice (modificarea indicelui de refracţie al substanţei). Pe măsură ce ultrasunetele sunt atenuate în ţesut, căldura absorbită este transformată în căldură. Efectul este foarte puternic în oase, dând senzaţia de durere. Totuşi, la intensităţile folosite în investigaţiile clinice, efectul de încălzire este neglijabil. Un alt efect important al ultrasunetelor este procesul de cavitaţie. Variaţiile periodice ale presiunii, induse sub acţiunea ultrasunetelor, induc apariţia unor bule (cavităţi) de vapori sau gaze rarefiate, care se dilată şi se comprimă periodic. La o anumită rază a bulei se produce fenomenul de rezonanţă (de exemplu 1,8 µm la 2 MHz), la care presiunea şi energia înmagazinată în cavitaţie creşte foarte mult, ceea ce conduce la decompresie prin implozie. Şocul imploziei poate duce la ruperea unor macromolecule sau structuri aflate în apropiere.

5

Cavităţile au un timp de viaţă foarte scurt (10 -6 s). În interiorul acestora se produc excitări şi ionizări, care conduc la formarea de radicali liberi, la apariţia unor acumulări de sarcini electrice în interior şi dezvoltarea unor diferenţe mari de potenţial electric. Ca urmare, se pot produce descărcări electrice în gazele rarefiate din cavitate, însoţite de emisii de radiaţii luminoase (ultrasonoluminescenţă). Destinderea şi contracţia periodică a bulelor determină apariţia unor microcurenţi de fluid pe o scală microscopică în vecinătatea cavităţilor. Microcurenţii pot produce importante leziuni celulare. Pentru intensităţile folosite în investigaţiile clinice, fenomenul de cavitaţie şi apariţia de microcurenţi sunt neglijabile. Efectele chimice şi electrochimice ale US pot fi de oxidare, reducere, polimerizare, depolimerizare, modificare a conductibilităţii electrice a lichidelor. Efectele biologice ale ultrasunetelor sunt consecinţa efectelor fizico-chimice asupra structurilor vii. În funcţie de intensitatea ultrasunetelor, există trei categorii de efecte:

a. Ultrasunetele de intensitate mică, < 0,5 W/cm 2 , produc modificări funcţionale. b. Ultrasunetele de intensitate medie, 0,5 < I < 5 W/cm 2 , produc modificări structurale reversibile. c. Ultrasunetele de intensitate mare, > 5 W/cm 2 , produc modificări structurale ireversibile. Pot fi utilizate la distrugerea bacteriilor, prepararea vaccinurilor şi distrugerea tumorilor.

Adâncimea de pătrundere a ultrasunetelor în ţesuturi este de 5-7 cm. Ultrasunetele de înaltă frecvenţă sunt puternic absorbite şi produc efecte locale. Ultrasunetele de joasă frecvenţă produc efecte generale. La doze moderate pielea are o permeabilitate mărită pentru substanţele medicamentoase. Dozele mici produc vasodilataţie, cele mari vasoconstricţie. Ultrasunetele din categoriile a şi b pot fi folosite în tratamentul stărilor reumatismale, afecţiunilor sistemului nervos periferic, nevralgiilor, nevritelor (diatermie cu ultrasunete). Sunt spasmolitice, antialgice, antiinflamatorii. Se pot folosi, de asemenea, în afecţiuni ale aparatului locomotor, nervilor periferici, aparatului circulator, în tratamentul bolii ulceroase, spasme pilorice, intestinale etc. Personalul care lucrează cu ultrasunete (16-25 kHz, 100 dB) poate să prezinte anumite manifestări neurovegetative cum ar fi perturbarea funcţiilor de termoreglare şi a funcţiei suprarenalei, tulburări psihice (halucinaţii), tulburări de echilibru, bulimie.

5. RADIOTERAPIA

Radioterapia este tratamentul diferitelor afecţiuni, în special cancer, prin utilizarea radiaţiilor ionizante. Pentru fiecare caz în parte trebuie stabilit tratamentul optim (tipul de radiaţie, modul de iradiere – internă/externă); de asemenea trebuie calculate cu precizie doza de radiaţie necesară şi rata (debitul) dozei, intensitatea şi diametrul fasciculului de radiaţii, astfel încât tumora să primească doza corectă de radiaţii, iar ţesutul sănătos să fie iradiat cu doza minimă posibil. Radioterapia poate fi:

- teleradioterapie – iradierea este externă; se utilizează surse exterioare de radiaţii, care produc fascicule ce pot fi proiectate din multiple direcţii asupra tumorii, în funcţie de localizarea acesteia.

- brahiradioterapie – iradierea este internă; se introduce o sursă de radiaţii în interiorul organismului.

Tipuri de radiaţii folosite în radioterapie:

Radiaţiile β sunt produse prin:

dezintegrarea β (a neutronului sau protonului), care poate fi:

6

emisie ββββ - a nucleelor care au prea mulţi neutroni, prin reacţia

n p + e +

ν

( ν = antineutrin)

Exemplu: în hipertiroidism, tiroida produce în exces hormonul tiroxină, care conţine iod. Pacientul ingerează o doză de iod radioactiv ( 131 I, timp de viaţă de 8 zile) care este preluat de tiroidă. Nucleele 131 I se dezintegrează β - , iar radiaţiile β - produse distrug o parte din celulele care secretă tiroxina.

emisie ββββ + a nucleelor care au prea mulţi protoni, prin reacţia

p n + e + + ν

(ν = neutrin)

Exemplu:

22 Na 22 Ne + e + + ν

formare de perechi electron-pozitron (numai sub acţiunea unei radiaţii γ având energia 1,04 MeV); emisie Auger (β - ); efect fotoelectric (β - ).

In radioterapie, pentru iradiere externă cu radiaţie β - se foloseşte o sursă de electroni care sunt acceleraţi într-un accelerator liniar sau circular (betatron). Se produc astfel fascicule de electroni acceleraţi, care sunt apoi colimate şi focalizate pe zona de interes.

Protonii şi particulele αααα apar prin:

- dezintegrări nucleare

- reacţii nucleare

- ionizări ale hidrogenului / heliului Pentru tratamentele teleradioterapeutice, protonii, particulele α sau alţi ioni grei sunt acceleraţi într-un accelerator liniar sau circular (ciclotron) la energii în jur de 100 MeV, obţinându-se fascicule colimate care sunt focalizate pe zona de interes.

Radiaţiile X (Roentgen) se pot produce:

- prin frânarea unor electroni acceleraţi (în tuburile Coolidge)

- în urma ionizării atomilor (prin dezexcitarea radiativă a ionilor produşi care se află într-o stare excitată)

Radiaţiile γγγγ apar prin:

- frânarea unor electroni acceleraţi (în sincrotron)

- procesul de anihilare electron-pozitron

- emisie radiativă a unui nucleu aflat în stare excitată:

Exemplu: nucleul

stare excitată cu timp de viaţă foarte mic. Nucleul se dezexcită trecând într-o altă stare

excitată care de asemenea are timp scurt

de viaţă. La trecerea nucleului de nichel pe nivelul energetic fundamental se emit deci doi fotoni. Timpul de înjumătăţire al unei surse de cobalt este de 5,26 ani, fiind determinat de probabilitatea ca un nucleu de cobalt să se dezintegreze β - . Radiaţia γ este emisă de nucleele excitate de nichel, nu de nucleele de cobalt. Energia totală a radiaţiei emise după dezintegrarea unui nucleu de cobalt este de 2,505 MeV.

60

27

Co

se dezintegrează β - . Nucleul de nichel rezultat este într-o

5,26 ani
5,26 ani

7

În cobaltoterapie se folosesc surse de 60 Co foarte intense, având o activitate radioactivă de 370 TBq (terabecquereli), adică 3,7·10 14 dezintegrări/secundă sau 10.000 Curie. Sursele se află în containere de plumb şi emit 200 rontgeni/minut la o distanţă de 1 m de sursă, ceea ce asigură cca. 3 Gray în mai puţin de două minute.

Neutronii sunt produşi prin:

- fisiune nucleară în reactoarele nucleare;

- fisiune spontană (de exemplu, nucleul de californiu

- reacţii nucleare, în special cele de tipul (α, n). De exemplu, se foloseşte o sursă de particule α:

252

98

241

95

Am

237

93

Np

+

4

2

He

Cf

);

şi un mediu care conţine beriliu. Se produce reacţia cu emisie de neutroni:

Be (α, n) B

- ciocniri între nuclee cu energie mare produse în acceleratoare, de exemplu:

2 H + 2 H 3 H + n

(prin ciocnirea a două nuclee de deuteriu cu energie mare rezultă tritiu şi un neutron).

Brahiradioterapia (numită şi radioterapie de mică distanţă sau radioterapie de contact) constă în introducerea de izotopi radioactivi în tumoră sau în imediata ei vecinătate (în interiorul organismului). Forma sub care se introduc sursele radioactive este cea de ace (de 226 Ra sau 137 Cs) care se lasă 3 - 7 zile în tumoră, sau sub formă de capsule implantate permanent în tumoră. Capsulele, confecţionate din aur sau platină, conţin radioizotopi cu viaţă scurtă, aşa cum sunt 222 Rn (radon, T ½ = 3,8 zile), 198 Au (aur, T ½ = 2,7 zile) sau 90 Y (ytriu cu T ½ 64 de ore; de fapt, capsula de ytriu conţine 90 Sr (stronţiu) care prin dezintegrare produce ytriu, a cărui radiaţie β de 2,27 MeV este lăsată să treacă prin pereţii capsulei, spre deosebire de radiaţiile β de numai 0,54 MeV ale stronţiului). Un radioizotop special este 252 Cf (californiu), care emite neutroni rapizi. În anumite situaţii, în tumoră se poate injecta soluţie coloidală de 198 Au. Pacienţii supuşi brahiradioterapiei devin surse de iradiere pentru ceilalţi bolnavi şi pentru personalul medical, astfel încât aceştia trebuie să ia măsurile de protecţie împotriva radiaţiilor ionizante.

6. FOTOTERAPIA

Iradierea corpului cu radiaţii electromagnetice neionizante (radiaţii infraroşii, vizibile şi ultraviolete), efectuată în aşa numitele băi de soare sau băi de lumină (naturală sau artificială) are efecte terapeutice în unele afecţiuni generale, dereglări ale echilibrului hidromineral, boli de piele etc. În cursul de fotobiologie au fost menţionate câteva efecte biologice ale radiaţiilor ultraviolete, care justifică utilizarea procedurilor terapeutice de iradiere cu aceste radiaţii, fie ca atare, fie după o prealabilă administrare de substanţe fotosensibilizatoare.

TERAPIA CU RADIAŢIE LASER

Un laser („Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”) este o sursă optică ce emite fotoni într-un fascicul coerent de radiaţii electromagnetice. Fasciculul este aproape monocromatic (cu o bună aproximaţie, toţi fotonii au aceeaşi lungime de undă), foarte intens (rata de emisie raportată la suprafaţă este foarte mare) şi îngust, practic unidirecţional (fotonii au aceeaşi direcţie, iar extinderea laterală a fasciculului este foarte mică). Radiaţia laser este polarizată.

8

Spre deosebire de lasere, sursele obişnuite de lumină emit în toate direcţiile radiaţie necoerentă, nepolarizată şi cu un spectru larg de lungimi de undă.

COMPONENTELE UNUI LASER

spectru larg de lungimi de und ă . COMPONENTELE UNUI LASER SURSASURSASURSASURSA LASERLASERLASERLASER 1. Mediu laser

SURSASURSASURSASURSA LASERLASERLASERLASER

1. Mediu laser activ

2. Sursa de pompaj

3. Oglindă

4. Oglindă parţială

5. Fascicul laser

Mediul laser activ este un material care produce amplificare optică. Aceasta se realizează prin emisie stimulată: o mare parte din moleculele sau atomii materialului sunt stimulaţi de sursa de pompaj să treacă pe un nivel superior de energie, E 1 . După un anumit timp, atomii aflaţi în stare excitată încep să emită fotoni, revenind astfel pe nivelul energetic E 0 corespunzător stării fundamentale. Acest proces se numeşte emisie spontană. Oricare din aceşti fotoni emişi spontan poate să fie absorbit de un atom rămas în stare fundamentală sau poate să perturbe un atom excitat, fără însă a-i ceda energie. Deoarece o stare excitată este instabilă, această perturbare determină tranziţia atomului excitat la starea fundamentală (care este stabilă), prin emisia unui foton având aceeaşi energie, direcţie şi fază ca şi fotonul incident. Aceasta este emisia stimulată. O parte din fotonii emişi de atomii materialului sunt reflectaţi în interiorul mediului laser activ printr-un sistem special de oglinzi, putând stimula emisia altor fotoni. În acest fel, sunt emişi din ce în ce mai mulţi fotoni, realizându-se amplificarea optică. Sistemul de oglinzi în dispozitivul laser formează o cavitate optică rezonantă: geometria sistemului de oglinzi este realizată astfel încât să fie amplificate undele electromagnetice de o anumită frecvenţă (frecvenţa de rezonanţă a cavităţii). Acestea se reflectă de mai multe ori pe suprafaţa oglinzilor, iar prin compunerea tuturor undelor respective în interiorul materialului laser se obţine o undă rezultantă cu aceeaşi frecvenţă, dar de intensitate mult mai mare. În interiorul cavităţii optice rezonante, orice undă care se propagă perpendicular pe oglinzi şi are frecvenţa egală cu frecvenţa de rezonanţă a cavităţii intră în rezonanţă cu cavitatea şi va fi amplificată. Fotonii emişi spontan au direcţii aleatoare. Undele care nu se propagă paralel cu axa longitudinală a cavităţii rezonante nu sunt amplificate şi nu sunt transmise în fasciculul laser. De aceea, fasciculul laser este bine colimat. În plus, datorită proprietăţilor emisiei stimulate, toate undele electromagnetice emise vor avea acelaşi plan de polarizare, deci radiaţia laser este total polarizată. Oglinda parţială aflată la ieşire reflectă doar o parte din fotoni (între 20% şi 60%, în funcţie de tipul laserului). Fotonii reflectaţi revin în mediul laser, contribuind la amplificarea optică. Restul fotonilor sunt emişi printr-o apertură a oglinzii, formând fasciculul laser.

Mediul laser poate produce amplificare optică numai dacă numărul atomilor în stare excitată (N 1 ) din material este mai mare decât numărul atomilor în stare fundamentală (N 0 ). În acest caz spunem că în mediu s-a produs o inversie de populaţii. Dacă însă N 0 > N 1 , rata de absorbţie este mai mare decât rata de emisie a fotonilor, astfel încât emisia de radiaţie se atenuează. Dacă N 0 = N 1 , nu există o rată netă de emisie. În acest caz mediul laser se numeşte optic transparent.

9

Exemple de medii laser:

- anumite cristale dopate cu ioni ale pământurilor rare (neodimiu, iterbiu) sau ale unor metale

(titan, crom). Cele mai des utilizate cristale: granat de ytriu şi aluminiu (YAG), ortovanadat

de ytriu (YVO4), rubin sau safir;

- sticle dopate cu ioni laser-activi;

- gaze: amestecuri de heliu şi neon (He-Ne), azot, argon, monoxid de carbon, dioxid de carbon sau vapori ale unor metale (cupru, argint);

- excimeri (dimeri excitaţi): F 2 , ArF, XeCl, XeF;

- semiconductori: galiu-arseniu (GaAs), indiu-galiu-arseniu (InGaAs), galiu-azot (GaN).

În mediul laser activ inversia populaţiilor se realizează prin pompaj optic. Sursa de energie pentru pompajul optic poate fi un curent electric (de exemplu în semiconductori sau gaze, prin descărcări electrice la tensiuni înalte), lumina produsă de lămpi cu descărcare în gaz sau de un alt laser, reacţii chimice (cazul laserelor chimice, de ex. laserul cu fluorură de hidrogen: hidrogenul gazos reacţionează cu produşii de combustie ai etilenei în trifluorura de azot), fisiune nucleară (lasere cu pompaj nuclear), sau fascicule de electroni de mare energie.

INTERACŢIA RADIAŢIEI LASER CU ŢESUTUL

a) Procese termice

- coagulare

- vaporizare

b) Procese netermice

- efecte fotomecanice

- efecte fotochimice

Efecte termice În condiţii normale, temperatura corpului este de 37ºC. O încălzire de scurtă durată a unui ţesut la o temperatură < 60ºC nu produce nici o modificare în ţesut. La temperaturi care depăşesc 60ºC, apare coagularea: proteinele se denaturează, suferind transformări ireversibile. În sânge, eritrocitele afectate determină formarea trombusurilor (cheaguri de sânge). Prin denaturare, fibrele de colagen se scurtează ireversibil. La 100ºC apa începe să se evapore, distrugând membrana plasmatică a celulelor (prin explozie). Temperatura în ţesut rămâne la 100ºC până când se evaporă toată apa. Deoarece apa necesită multă energie pentru vaporizare, procesul de evaporare este relativ lent. Practic, temperatura nu creşte peste 100ºC un timp destul de mare, chiar dacă ţesutul rămâne în continuare sub acţiunea fasciculului laser. Dacă emisia continuă, temperatura poate atinge 400ºC. Se produce carbonizarea ţesutului.

Efecte fotomecanice:

- tensiuni elastice

- ruperi prin vaporizare explozivă

- unde de şoc

Toate efectele fotomecanice conduc la fotoablaţie. În sens larg, ablaţie semnifică „eliminare”. Sensul medical/biologic al ablaţiei se referă în special la inactivarea celulelor (care împiedică ţesutul să îşi desfăşoare procesele fiziologice de supravieţuire), nu neapărat la eliminarea fizică a celulelor. Pulsurile laser cu energie mică pot avea o intensitate extrem de mare atunci când fasciculul este foarte îngust. De exemplu, un puls laser cu durata de 0,1 ns, diametrul de 50

µm şi energia de 3 mJ are intensitatea

I =

 

3

×

10

3

J

π×

(25

×

10

6

m)

2

×

0,1

×

10

9

s

=

1,5

×

10

16

W/m

2

!!

10

În astfel de cazuri se produce o undă de şoc mecanic, datorată numărului extrem de mare de

fotoni împrăştiaţi în ţesut, care produc o încălzire rapidă a ţesutului iradiat. Apar întinderi elastice ale ţesutului şi procese de recul în urma ejecţiei materialului distrus. Toate acestea generează o undă de şoc care se propagă în ţesut cu viteza sunetului (sau mai mare), ducând la tensiuni foarte mari şi distrugerea ţesutului. Utilizare în tratamentul unor afecţiuni oculare (cataractă, remodelarea corneei), în cardiologie (angioplastie, aritmii), chirurgie ortopedică (ablaţie de cartilaj sau os – genunchi, articulaţii), stomatologie (perforaţii în carii, gingii).

Efecte fotochimice Radiaţiile UV pot rupe unele legături chimice ale moleculelor. Polimerii sunt desfăcuţi în molecule mici care, nemaifiind legate, difuzează în ţesut. Laserele cu excimeri produc radiaţie ultravioletă şi sunt extrem de performante, având o rezoluţie spaţială < 1 µm. Un puls de laser de acest tip îndepărtează 0,25 µm de ţesut! Metodă de mare acurateţe, utilizată în special în corectarea defectelor de formă ale corneei.

ANGIOPLASTIA CU LASER Este o procedură prin care se elimină placa ateromatoasă coronariană într-o zonă în care placa blochează fluxul sanguin. Un cateter cu laser este introdus în arteră, traversând zona de blocaj (1). Cateterul conţine fibre optice multiple, subţiri şi foarte flexibile, care facilitează înaintarea şi poziţionarea laserului în arteră. Se utilizează un laser excimer cu clorură de xenon (λ = 308 nm) în regim de pulsuri. Pulsurile laser vaporizează placa în straturi succesive, descompunând-o în molecule şi fragmente microscopice (2). Pe durata operării laserului, cateterul înaintează în zona de blocaj, redeschizând artera (3). Dacă există blocaje

multiple, cateterul este poziţionat la următorul blocaj şi faza de ablaţie (2) se repetă. După eliberarea blocajelor, cateterul este retras. Pentru evaluarea rezultatelor se efectuează o radiografie cu contrast, în care este vizualizat fluxul sanguin în arteră (se injectează intravenos

o substanţă de contrast, apoi se efectuează radiografia cu raze X). Dacă este necesar, se

procedează la angioplastia cu balon. Se reintroduce un cateter având ataşat în partea terminală un balon. În zona afectată a arterei balonul este expandat, netezind pereţii arteriali şi lărgind artera (4). Cateterul este apoi retras şi circulaţia sanguină restabilită (5).

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5

LITOTRIPSIA

ţ ia sanguin ă restabilit ă (5). 1 2 3 4 5 LITOTRIPSIA Calculii renali sunt

Calculii renali sunt fragmentaţi utilizând radiaţia emisă de un laser Ho (holmiu):YAG (λ = 2,12 µm), în pulsuri având durata de 250 µs. Radiaţia este transmisă printr-un endoscop cu fibre optice.

11

OPERAŢII CU LASER ALE TUMORILOR

În general, terapia cu laser se aplică pentru a reduce sau distruge tumorile superficiale, prin efecte termice, dar şi în chirurgia paliativă, pentru a reduce sângerările sau pentru a elibera obstrucţiile traheei sau esofagului. Laserul poate fi de asemenea folosit în extracţia polipilor sau tumorilor care blochează colonul sau stomacul. Terapia cu laser poate fi aplicată ca atare, dar în majoritatea cazurilor este combinată cu alte tratamente (chirurgie, chimioterapie, radioterapie). În unele cazuri se utilizează laserul pentru cauterizarea terminaţiilor nervoase, cu scopul de a diminua durerile post-operatorii, sau pentru fotocoagularea vaselor de sânge care hrănesc tumora, limitând creşterea şi expansiunea celulelor tumorale. În general, radiaţia laser este administrată ţesutului prin intermediul unui endoscop flexibil, la care sunt ataşate fibrele optice de transmisie. În terapia cancerului se utilizează în special trei tipuri de lasere: laserul cu dioxid de carbon, laserul cu argon şi laserul Nd:YAG. Laserele cu argon şi CO 2 sunt utilizate în special în terapia cancerului pielii, deoarece au o distanţă mică de atenuare. Laserul Nd:YAG este folosit în special în tratamentul tumorilor unor organe interne (uter, colon, esofag, trahee, vezica urinară). Laserul cu argon este utilizat de asemenea în terapia fotodinamică pentru activarea substanţei fotosensibilizatoare care distruge celulele tumorale.

Terapia cu laser a melanomului intraocular Irisul, corpul ciliar şi coroida conţin melanocite, celule pigmentare. Când acestea devin canceroase, cancerul se numeşte melanom. Laserul se utilizează în terapia melanomului coroidal. Tumorile coroidale apar în partea posterioară a ochiului. Laserul este utilizat frecvent în tratarea tumorilor coroidale de dimensiuni mici (<3 mm), fie prin termoterapie, fie prin fotocoagulare. Tratamentul prin termoterapie constă în injectarea unui colorant special în tumoră, după care fasciculul laser este focalizat pe tumoră (transpupilar, fără a utiliza fibre optice). Moleculele colorantului sunt supraîncălzite de radiaţia laser, devenind toxice pentru celulele canceroase. Prin termoterapie tumora este distrusă în mod direct. Tratamentul prin fotocoagulare distruge tumora în mod indirect. Laserul este aplicat pentru a coagula vasele de sânge tumorale, blocând fluxul sanguin spre tumoră. În cazul tumorilor coroidale cu dimensiuni mai mari de 3 mm, tratamentul cu laser (prin termoterapie sau fotocoagulare) se efectuează numai după un tratament de radioterapie internă.