EVALUACIN PSICOLOGICA DEL INSOMNIO

El insomnio se produce, fundamentalmente en presencia de determinados estmulos antecedentes (una hora de la noche, la propia cama) que deberan estar asociados precisamente, a la conducta antagnica de dormir. El objetivo final de la intervencin consiste en sustituir, en presencia de tales estmulos antecedentes, la conducta habitual de no poder dormir por la conducta deseada de dormir. Para ello, previamente, se deben evaluar las caractersticas que definen la conducta presente de no conciliar el sueo. Tambin se debe evaluar la actividad fsica y mental del paciente cuando intenta dormirse sin xito. As mismo habr que evaluar, cuantitativa y cualitativamente, las caractersticas de la conducta de dormir cuando sta se produce. La evaluacin de las conductas de no poder dormir y dormir, resulta insuficiente si no se complementa con el anlisis detallado de los vnculos entre antecedentes, organismo, respuesta y consecuencias, que en cada caso mantienen estas conductas, incluyendo los que estn presentes cuando los pacientes duermen durante el da. Adems, la evaluacin debe considerar las posibilidades reales de la intervencin en cada caso particular. Los procedimientos utilizados para evaluar el insomnio pueden encuadrarse en tres categoras: registros psicofisiolgicos, medidas de autoinforme y observacin directa.

REGISTROS PSICOFISIOLGICOS

Los registros psicofisiolgicos se realizan mientras el paciente duerme, utilizndose aparatos como el polgrafo que permite la obtencin de distintas medidas fisiolgicas relacionadas con las conductas de no dormir y dormir. Bsicamente, se han tenido en cuenta los registros indicadores de haber alcanzado y abandonado las distintas fases o estadios del dueo, calculndose el tiempo transcurrido hasta conseguir el sueo y/o cada una de sus fases, el tiempo de mantenimiento en cada una de estas fases, el nmero de interrupciones del sueo, el tiempo total de sueo durante la noche y la eficiencia del sueo. En principio, los registros psicofisiolgicos constituyen el procedimiento ms vlido y fiable, pero al depender de una instrumentacin compleja, plantea problemas de difcil solucin. El primero es la escasa viabilidad: se emplean, lgicamente en la investigacin bsica, pero son menos accesibles para investigar la eficacia de un tratamiento y mucho menos en la prctica clnica cotidiana. El segundo problema es su cuestionable idoneidad. La evaluacin del sueo en el laboratorio implica la observacin de las conductas de no dormir y dormir en presencia de estmulos antecedentes diferentes a los que normalmente estn presentes a diario en el entorno habitual.

Estas dificultades han llevado a que este procedimiento se utilice nicamente en un rango limitado de investigaciones.
MEDIDAS DE AUTOINFORME

Son el procedimiento ms utilizado. debiendo distinguirse entre

AUTOINFORMES GLOBALES

facilitan que el paciente insomne estime su insomnio de manera global.

AUTOINFORMES DIARIOS.

Aportan una informacin ms precisa, al requerir que, diariamente, observe y registre informacin sobre su conducta. Aunque al tener que realizarse, como muy pronto, a la maana siguiente, conllevan un cierto riesgo de error, su mayor fiabilidad, unida al sencillo uso, apoyan su utilizacin frente a los globales. Las variables dependientes para la evaluacin del insomnio mediante autoinformes diarios son:

Latencia del sueo Interrupciones durante la noche Hora en que se despert definitivamente Hora en la que se levant definitivamente de la cama Eficiencia del sueo (dividiendo el tiempo total de sueo entre el tiempo total en la cama). Frecuencia y duracin de la conducta de dormir durante el da. Calidad del sueo durante la noche Estimaciones subjetivas diversas, como grado de dificultad para quedarse dormido, Nivel de tensin en la cama o grado de cansancio durante el da.

Otras medidas, como pensamientos interferentes en la cama o dosis de medicacin.

En la evaluacin del insomnio, la variable "calidad del sueo durante la noche" se mide a travs de la observacin directa de profesionales adecuadamente entrenados F 5 La medida de la "calidad del sueo" puede incluir estimaciones subjetivas sobre el grado de descanso obtenido durante la noche. V5 La medida de la "eficiencia del sueo" se consigue dividiendo el tiempo total de sueo en una semana entre siete F5 En la evaluacin del insomnio, la latencia del sueo es el tiempo que el paciente duerme durante la noche F5

La medida de "eficiencia del sueo" se consigue dividiendo el tiempo total de sueo durante la noche, entre el tiempo total de sueo durante el da. F5

OBSERVACIN DIRECTA

Puede ser un procedimiento muy til como complemento de los autoinformes, pero su utilizacin es difcil. El observador puede ser el cnyuge del paciente o alguien que viva con l. Su cometido es observar al sujeto insomne hasta que se quede dormido, registrando la latencia del sueo. Para asegurar la adherencia del observador a su tarea, el psiclogo debe decidir la frecuencia con la que debe hacerlo. No obstante, es innecesario realizar la observacin directa todos o casi todos los das, sino de forma espordica para matizar, confirmar o rechazar los datos diarios o ms globales de los autoinformes. Para aplicar correctamente este procedimiento, es necesario establecer criterios objetivos por los que deben guiarse los observadores
ANLISIS CONDUCTUAL

Una vez delimitadas las conductas de no dormir y dormir, observar los estmulos antecedentes y consecuentes que las determinan, y estados del organismos que las hacen ms o menos probables. a) Estmulos antecedentes considerar los estmulos en cuya presencia debera producirse la normal conciliacin del sueo: Lugar que el paciente tiene para dormir (su habitacin, su cama) y hora del da en la que deseara hacerlo. En muchos casos, en presencia de estos estmulos antecedentes, el insomne se ha acostumbrado a realizar conductas incompatibles: leer, trabajar, comer, pensar o, estar en la cama despierto. Mientras intentan dormirse, tienen una actividad mental que interfiere con el sueo. Las conductas que interfieren con el sueo, vinculadas a los estmulos antecedentes sealados, cama y momento de dormirse, contribuye a una asociacin perjudicial entre aqullas y stos. La eliminacin de conductas como comer, ver la televisin u otras diferentes a dormir, en el momento de meterse en la cama, pretende debilitar una asociacin perjudicial "estmulo-respuesta" para facilitar la conducta de dormir. V5 Que el paciente duerma, de manera irregular, en otros lugar y/o momentos del da, puede contribuir a que la conducta de dormir no se encuentre asociada Al lugar y momento apropiados. Delimitar otras condiciones ambientales, como el ruido, la luz, la temperatura, el tipo de cama, y comportamiento de la pareja.
Entre las condiciones ambientales que deben tenerse en cuenta en el anlisis conductual del insomnio, Se encuentra el comportamiento de la pareja que comparte la cama V5

b) Estados del organismo La conducta de dormir implica que el organismo est relajado. Un exceso de activacin que favorece el insomnio puede ser la consecuencia de:

La acumulacin de activacin a lo largo del da, que ser mayor si el sujeto ha estado expuesto a situaciones estresantes. La presencia de actividades y/o estados emocionales intensos, cercanos a la hora de intentar dormir. El exceso cuantitativo y/o cualitativo de actividad cognitiva y motriz cuando se est en la cama. La ingestin de frmacos u otras sustancias. Las reacciones del sujeto en relacin con su propia incapacidad para poder dormirse.

Muchos insomnes presentan niveles de activacin fisiolgica superior a otras personas, pudiendo este exceso favorecer el mantenimiento del insomnio. Sin embargo, no todos los casos de insomnio se relacionan con una elevada activacin, proponindose la distincin entre sujetos tensos y sujetos relajados Con el fin de discriminar a los que podran beneficiarse de estrategias de intervencin cuyo objetivo sea disminuir la activacin.
Segn la distincin de Hauri respecto a los pacientes insomnes , son los sujetos "relajados" quienes ms pueden beneficiarse de estrategias para reducir la activacin relacionada con el insomnio F5

El exceso de activacin de los pacientes insomnes, puede estar afectada por el uso de sustancias estimulantes como la cafena. Raich sugiere que los pacientes insomnes que tomen caf inmediatamente antes de dormirse, tendrn una mayor tendencia a las interrupciones del sueo durante la noche, Los que lo tomen a media tarde, sern ms propensos al insomnio de iniciacin. Se ha observado, en fumadores, mayor latencia de sueo. El alcohol en dosis moderadas puede tener, en principio, efectos positivos a corto plazo, Pero afecta negativamente la calidad y duracin del mismo. El sueo resulta perjudicado cuando las personas cambian su alimentacin habitual en la cena. Los alimentos ricos en triptfano (muchas protenas), vitamina B y en minerales como el calcio, magnesio, zinc, cobre y el hierro, suelen beneficiar el sueo. Otro aspecto a valorar es el nivel de actividad general, Las personas que estn fsica y psicolgicamente activas suelen ser ms propensas a conciliar el sueo. No es conveniente realizar ejercicio fsico poco antes de intentar dormirse, ya que a corto plazo el ejercicio puede tener un efecto activador. Las personas que, por su actividad profesional o sus obligaciones familiares, no pueden mantener un ritmo regular de sueo (viajan, trabajan a turnos)

son casos de elevado riesgo de padecimiento de insomnio. c) Estmulos consecuentes Remedios que las personas buscan para aliviar el problema, alcohol o frmacos, desarrollndose con el tiempo un estado de tolerancia que exige el aumento de las dosis y un estado de dependencia fisiolgica y psicolgica que obligan a continuar en esta direccin. La gratificacin inmediata de poder dormir tras la ingestin de alcohol o frmacos, es una consecuencia muy reforzante que consolida la conducta de tomar estas sustancias, mxime si el paciente fracasa en los intentos sin tomarlas.
Ente los estmulos consecuentes que pueden favorecer el insomnio, se encuentran los efectos positivos inmediatos del alcohol y los somnferos V5

Tambin puede ser reforzante y contribuir al mantenimiento del insomnio, la atencin que recibe de los dems cuando se queja de su problema y es una buena excusa para justificar el bajo rendimiento laboral o el descuido de obligaciones familiares y sociales, permitiendo al paciente evitar o escapar de situaciones no deseadas. Puede ocurrir que el paciente disfrute sin dormir cuando otras personas duermen, gozando haciendo cosas que le gustan, etc. en cuyo caso la conducta de no dormir se ver, de nuevo, fuertemente reforzada.

TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL INSOMNIO

Tcnicas psicolgicas tradicionalmente ms utilizadas:

Entrenamiento en relajacin. Diversas formas de biofeedback, Control de estmulos

Actualmente:

Control de estmulos Restriccin del tiempo de sueo. Estrategias cognitivas Programas de higiene del sueo.

Aisladamente o de forma conjunta dentro de un mismo programa de intervencin.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN

Puede contribuir a modificar el patrn de respuesta disfuncional:

Desarrollando una habilidad de autoaplicacin para reducir la activacin durante la vigilia y, disminuir la sobreactivacin en el momento de intentar dormir. Proporcionando una alternativa cognitiva a los pensamientos interferentes que pueden presentarse en la cama. Facilitando a los pacientes una forma alternativa de comportamiento Que puede contribuir a aumentar la percepcin de control y autoeficacia.

En el tratamiento del insomnio, el entrenamiento en relajacin puede contribuir, entre otras vas, facilitando a los pacientes, cuando estn en la cama y no pueden dormir, una forma alternativa de comportamiento funcional V5

Diversos estudios apoyan la eficacia del entrenamiento en relajacin. Estas tcnicas se han mostrado superiores a las condiciones de control y placebo, sin que se hayan encontrado diferencias entre unos y otros procedimientos de relajacin. Sin embargo, la mejora observada en los pacientes insomnes sometidos al entrenamiento en relajacin debe considerarse limitada, como lo demuestran hechos como que la media de tiempo hasta conciliar el sueo que se ha logrado reducir, no suele alcanzar el 50% del tiempo de latencia previo a la intervencin y que, cuando se ha trabajado con pacientes graves, a pesar de conseguirse una notable disminucin, el tiempo de latencia sigue siendo elevado al finalizar el tratamiento. Adems, en algunas investigaciones, la relajacin ha sido menos eficaz que la tcnica de control de estmulos, sugiriendo que puede ser la indicada, cuando predomine la activacin elevada y, casi siempre, en combinacin con otras estrategias.

Biofeedback El biofeedback es una tcnica de autocontrol de respuestas fisiolgicas, consistente en proporcional al paciente informacin constante sobre una determinada respuesta para que aprenda a controlarla voluntariamente. En el tratamiento del insomnio, el procedimiento ms utilizado ha sido el biofeedback electromiogrfico frontal (BF-EMG frontal): el paciente recibe informacin visual y/o auditiva sobre el nivel de tensin del msculo frontal, con la finalidad de que consiga relajarlo. Esta relajacin se generalizar a las restantes partes del cuerpo y, por esta va, se pretende reducir la activacin elevada que interfiere con el sueo, al igual que cuando se utiliza el entrenamiento de relajacin. En lneas generales, el BF-EMG ha sido el ms eficaz en casos de insomnio leve, que en insomnio crnico o grave, pero sin aportar beneficios mayores que el entrenamiento en relajacin. Adems, se ha cuestionado la procedencia de reducir la actividad EMG frontal para mejorar la conducta de dormir, aduciendo los argumentos siguientes: 1. que los sujetos insomnes no se diferencian de los que no lo son en sus niveles de actividad EMG frontal durante la vigilia y el sueo; 2. que la relajacin que se consigue mediante BF-EMG frontal no se generaliza necesariamente a otros msculos ni a otro tipo de actividad que pueda interferir con el sueo; 3. que la disminucin del tiempo de latencia no se relaciona con la reduccin de actividad EMG. No obstante, es posible que el BF-EMG sea un procedimiento adecuado para sujetos insomnes con elevada actividad EMG frontal. Hauri observ que la aplicacin del BF-EMG slo se mostraba til con el subgrupo de sujetos insomnes que fueron clasificados como intensos, pero no con los catalogados como relajados. En menor medida, se ha utilizado el biofeedback de la actividad electrodrmica, fundamentalmente del nivel de conductancia de la piel (BF-SCL), con el propsito de disminuir la actividad simptica de los pacientes. Aunque no existe una disminucin lineal de la actividad electrodrmica a travs de las distintas fases del sueo, sta se considera buen predictor del grado de vigilancia de las personas, por lo que se asume que su reduccin puede contribuir a un estado de relajacin favorecedor de la conducta de dormir. Se ha observado que el BF-SCL puede propiciar estados de relajacin que contribuyen a incrementar el tiempo total de sueo de los pacientes insomnes. Parece una alternativa interesante en el caso de sujetos sobreactivados. As mismo, en algunas ocasiones junto al BF-EMG, se ha utilizado el biofeedback electroencefalogrfico (BF-EEG). Se han empleado tres tipos de BF-EEG:

BF del ritmo theta asociado a un estado de transicin entre la vigilia y el sueo. BF del ritmo alfa, asociado a estados de relajacin. BF del ritmo sensoriomotor, relacionado con la inhibicin de respuestas motoras bsicas.

Simn et al han referido que el BF-alfa pretende provocar un estado de relajacin que favorezca el sueo, pero se cuestiona su utilidad, si bien, podra ayudar a los pacientes a disminuir su activacin; por su parte el BF-theta parece contribuir a que los pacientes incrementen las ondas theta que propician el sueo, pero el aprendizaje es difcil y no todas las personas lo consiguen; finalmente, y en la misma direccin, el BF sensoriomotor (BF-SMR) ha resultado eficaz en pacientes insomnes que no presentaban niveles de tensin elevados, lo que sugiere la conveniencia de considerar la presencia o ausencia de sobreactivacin fisiolgica antes de decidir el tipo de estrategia teraputica que debera emplearse. En cualquier caso, tanto la investigacin sobre el BF, como su aplicacin en la practica clnica cotidiana son escasas.
CONTROL DE ESTMULO

Seguimiento, por parte del paciente de una serie de instrucciones que persiguen dos objetivos: 1. Debilitar la asociacin entre estmulos antecedentes presentes en el momento de intentar dormir y la conducta de no dormir u otras conductas favorecedoras de sta. 2. Fortalecer la relacin entre tales estmulos antecedentes y la conducta deseada de dormir. La tcnica se basa en el hecho de que, en muchos casos, estmulos antecedentes, como la hora del da, la cama o la habitacin, han sido asociados con actividades como leer, ver la televisin, etc. que pueden favorecer el estado de vigilia incompatible con el sueo. La eliminacin de este tipo de conductas en este contexto, pretende debilitar la asociacin perjudicial "estimulorespuesta" y facilitar que, en presencia de estos estmulos antecedentes, se pueda desarrollar, de nuevo, el hbito de dormir. As mismo, puesto que los pacientes insomnes suelen dormir en presencia de otros estmulos antecedentes (durante el da, en un silln), se considera que eliminando esta asociacin, ser mayor la probabilidad de que duerman ante los estmulos ms apropiados. Para conseguir estos objetivos, se plantea al paciente que, diariamente, debe seguir con fidelidad instrucciones como las diseadas por Bootzin (Tabla 5.1.). Se asume que la repeticin de estas instrucciones favorecer el debilitamiento y el fortalecimiento de los vnculos estmulo-respuesta, respectivamente inapropiados o deseados. Diversos estudios han mostrado la eficacia de esta estrategia y su superioridad respecto a otras tcnicas psicolgicas como entrenamiento en relajacin. Sin embargo, en la prctica clnica su aplicacin puede resultar difcil, por la falta de adherencia de los pacientes al seguimiento riguroso de las normas. Para prevenir o solucionar este problema, Bootzin destaca la importancia de las siguientes medidas:

1. Explicar al paciente el razonamiento que justifica cada una de las instrucciones, en lugar de darle la hoja de instrucciones y decirle que las siga. 2. Comprobar peridicamente cmo est utilizando el paciente las instrucciones.
HAURI

la actividad cognitiva negativa en la cama (preocupaciones, cavilaciones, etc.) suele estar presente en la mayora de los casos de insomnio. Sin embargo, discrepando de Bootzin, seala que conductas como leer o ver la tv. en la cama, en algunos casos pueden favorecer el sueo, como consecuencia de dos efectos: desactivador y otro distractor, que puede neutralizar la actividad cognitiva interferente. En estos casos Hauri anima a los pacientes a leer en la cama.. Siguiendo el planteamiento de Bootzin, Buceta et. al la actividad desactivadora o distractora se lleve a cabo fuera de la cama, en un lugar cercano a ella. De esta forma se est reservando la cama solo para dormir. Una vez en la cama, como medida complementaria, podr utilizar algn tipo de autoinstruccin que disminuya su activacin y evite la actividad cognitiva interferente.

Al aplicar la tcnica del "control del estmulo" con pacientes insomnes, algunos especialistas sugieren que "leer en la cama" es una conducta que debe evitarse, mientras que otros defienden lo contrario V5

"levantarse a la hora prevista con independencia del tpo dormido" y "no dormir por el da", Programar actividades ineludibles a primera hora de la maana y Planificar el da con actividades que impidan dormir en momentos y situaciones de riesgo.
Levantarse por la maana siempre a la misma hora, excepto las noches en las que se ha dormido muy poco, es una estrategia eficaz en el tratamiento psicolgico del insomnio F5 En el tratamiento del insomnio, el "control del estmulo" es una tcnica que pretende estimular el sueo de manera controlada utilizando a los familiares ms directos como co-terapeutas. F5 Programar actividades "ineludibles" a primera hora de la maana, es una medida perjudicial para el tratamiento de los pacientes que sufren insomnio. F5

El control del estmulo es til cuando estn presentes las condiciones sealadas pero innecesario cuando predominan, niveles elevados de activacin, o no se detectan las asociaciones apuntadas entre estmulos y respuestas relevantes.

RESTRICCIN DEL TIEMPO DE SUEO

Limitar el tiempo que el paciente dedica a dormir y a estar en la cama, Para que se produzca una privacin de sueo que favorezca la conducta de dormir en el tiempo restringido disponible,

aumentndolo en la medida que consiga una mayor eficiencia del sueo. El paciente no puede dormir durante el da, ni en otro lugar diferente a su cama, debiendo levantarse, ineludiblemente, a una hora predeterminada. Inicialmente, se establece un perodo inferior al que habitualmente suele dormir. debiendo mantenerse durante un perodo acordado con el paciente. Pasado este perodo, si el paciente ha dormido el 90% del tiempo asignado, Se incrementar en 15 minutos para el siguiente perodo y as sucesivamente hasta conseguir una cantidad de sueo razonable. Si el paciente no ha dormido al menos el 80% del tiempo programado, Deber deducirse en 15 minutos en el siguiente perodo, y as hasta conseguir el 90%, A partir de este momento, el tiempo aumentar progresivamente en cada perodo sucesivo, siempre que el paciente contine logrando este porcentaje de eficiencia de sueo. Requiere que el paciente est dispuesto a respetar las normas durante el tiempo acordado. Para ello, se explica el razonamiento que justifica esta medida. Para conseguir una adecuada de adherencia:

Establecer inicialmente perodos "de prueba" cortos Que reduzcan la probabilidad de abandono. Planificar actividades incompatibles con la conducta de dormir o meterse en la cama Que ayuden a controlar los momentos de mayor riesgo. Proporcionar al paciente apoyo teraputico permanente.

En el tratamiento del insomnio, al aplicarle la tcnica "restriccin del tiempo de sueo" puede ser conveniente utilizar algunas estrategias para favorecer la adherencia a esta tcnica, como por ejemplo, establecer periodos de prueba cortos V5 Establecer "periodos de prueba" favorece la adherencia de los pacientes insomnes a la tcnica de "restriccin del tiempo de sueo" .V5

El paciente debe saber que se encontrar somnoliente y cansado durante el da, pero que si cumple las reglas, este dficit de sueo es el que, tarde o temprano, le ayudar a dormir durante la noche. Eficacia en diversos estudios, y en ocasiones, Combinada con normas de higiene del sueo e instrucciones para el control del estmulo.
HIGIENE DEL SUEO

El objetivo es adquirir hbitos saludables que favorezcan el sueo. Se le informa sobre estos hbitos y ayuda a planificar y llevar a cabo las medidas pertinentes: Levantarse siempre a la misma hora por la maana con independencia del tiempo dormido, No dormir durante el da, y No estar en la cama ms tiempo del necesario para dormir. Explicarle el razonamiento que subyace y ayudarle a planificar y realizar tales medidas: formacin sobre los aspectos que pueden perjudicar o beneficiar la conducta de dormir, estmulos antecedentes, estados del organismo, estmulos consecuentes y comportamientos personales que pueden incidir sobre todos estos.

Seleccin, planificacin y puesta en funcionamiento De las medidas concretas que sean ms apropiadas en cada caso particular. Eficaz en diversos estudios, conveniente en cualquier programa de tratamiento como estrategia complementaria. La adquisicin de hbitos favorecedores del sueo Beneficiosa para el tratamiento del insomnio y, superado el problema, para prevenir recadas.
TCNICAS COGNITIVAS

Su aplicacin se centra en dos grandes objetivos:

1. CONTROL DE LA ACTIVIDAD COGNITIVA INTERFERENTE EN MOMENTOS CONCRETOS,

sobre todo, cuando el paciente est en la cama y no puede dormirse, o en presencia de estmulos antecedentes de riesgo; y
ESTRATEGIAS PARA ELIMINAR LA ACTIVIDAD COGNITIVA DISFUNCIONAL EN LA CAMA,

Como complemento de otros procedimientos:

Uso de la imaginacin Para desviar la atencin de pensamientos disfuncionales que impiden el sueo. La concentracin en una actividad montona favorecedora del sueo e Incompatible con la actividad cognitiva interferente. Autoafirmaciones y autoinstrucciones que ayudan a estar relajado mientras se intenta dormir, o contribuyen a recordar el objetivo concreto que se persigue y qu es lo que se debe hacer.

Detencin del pensamiento para eliminar los pensamientos interferentes.

En el tratamiento del Insomnio, el uso de la imaginacin para desviar la atencin de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueo, es una estrategia cognitiva que ha sido utilizada V5
El entrenamiento en imaginacin puede ser til para autoaplicar estrategias cognitivas de afrontamiento en el tratamiento del insomnio V5

El entrenamiento en imaginacin es una tcnica que no procede cuando se trata de autoaplicar estrategias cognitivas de afrontamiento en el tratamiento del insomnio F5
El uso de la imaginacin para desviar la atencin de los pensamientos disfuncionales que impiden el sueo, es una estrategia cuyo propsito es transmitir optimismo al paciente insomne. F5

La finalidad es ayudar al paciente a afrontar momentos concretos de riesgo. Pretenden sustituir la actividad cognitiva perjudicial por otra ms saludable. Para que sean eficaces, no basta indicar lo que tiene que hacer, Es necesario entrenar al paciente para que domine la autoaplicacin de cada estrategia, Ensayndola en situaciones simuladas en imaginacin o role-playing, finalizado el ensayo, paciente y terapeuta comentan la experiencia y obtienen las conclusiones pertinentes para perfeccionar el procedimiento, continuando el trabajo que el paciente

sea capaz de autoaplicarlo eficazmente en la situacin real.

2. MODIFICACIN DE CREENCIAS, ACTITUDES, EXPECTATIVAS Y/O VALORACIONES PERJUDICIALES

Sobre aspectos relevantes relacionados con el insomnio, como las conductas de dormir y no dormir, las posibles consecuencias de estas conductas, uso y los efectos del tratamiento, el control que se tiene sobre la situacin, etc.

Las tcnicas cognitivas tambin pueden aplicarse para controlar la actividad cognitiva que puede favorecer la conducta de dormir en presencia de "estmulos de alto riesgo" no deseados, por ejemplo, cuando el paciente tenga sueo despus de comer. El paciente debe ser entrenado convenientemente para poder aplicar las estrategias que procedan, aprendiendo a controlar las situaciones de mayor riesgo. En cuanto al segundo objetivo, determinadas creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales pueden influir en la disposicin del paciente a reaccionar de forma perjudicial cuando est en la cama; por ello, detectarlas y modificarlas puede ser determinante para alterar favorablemente el curso del insomnio. Como seala Buceta, las creencias y actitudes disfuncionales, en general bastante estables, pueden propiciar la aparicin de expectativas errneas y perjudiciales respecto a lo que va a ocurrir, y favorecer la interpretacin, tambin sesgada y disfuncional, de lo que sucede, influyendo, en ambos casos, en el desarrollo y la consolidacin del insomnio. Si un paciente tiene muy consolidada las creencias de que "no puede dormirse si no toma la medicacin", es muy probable que desarrolle una expectativa concreta en esta lnea. Este tipo de expectativas previas y valoraciones posteriores, casi siempre sesgadas y errneas, suelen estar presentes al inicio del tratamiento psicolgico, cuando el paciente an no comprende bien, ni el objetivo concreto del trabajo teraputico, ni lo que puede esperar de ste a corto y largo plazo, ni tienen en cuenta los efectos inmediatos del abandono de la medicacin u otras cuestiones relevantes; adems, pueden mantenerse, en muchos casos, a lo largo de la intervencin, dificultando la posible accin de otras estrategias y conduciendo, en ocasiones, al abandono del tratamiento. En muchos casos, la modificacin de creencias y actitudes debe aplicarse, dentro del programa teraputico, en interaccin con el uso de estrategias cognitivas de afrontamiento. En este sentido, por un lado, la intervencin cognitiva puede dirigirse a debilitar y sustituir las creencias y actitudes perjudiciales que afectan negativamente a las expectativas previas, a las valoraciones "in situ" y, en ltima instancia, al comportamiento del paciente; por otro lado, la intervencin cognitiva puede ayudar al paciente a enfrentarse adecuadamente a sus propias creencias, actitudes, expectativas y valoraciones errneas en el momento de mayor riesgo y, adems, siguiendo el procedimiento de la terapia cognitiva, las experiencias de enfrentamiento a las situaciones de riesgo, podrn ser empleadas para la obtencin de evidencia emprica que

contribuya a modificar las creencias y actitudes disfuncionales, establecindose, de este modo, una interaccin muy beneficiosa. La eficacia de las estrategias cognitivas de afrontamiento, depende de su congruencia con creencias, actitudes y expectativas relativamente estables, y de ah la importancia de centrar la intervencin en ambos frentes. El trabajo previo sobre las creencias, las actitudes y las expectativas puede facilitar el camino de las estrategias cognitivas y de afrontamiento, y stas a su vez, el de otras estrategias de intervencin, ayudando todo ello, a la recogida de valiosos datos que podrn utilizarse, posteriormente, para continuar el trabajo de modificacin de las creencias, las actitudes y las expectativas.

CAMBIAR EL OBJETIVO DE "DORMIRSE" POR EL DE "ESTAR A GUSTO EN LA CAMA",

Utilizada por Buceta, Eliminar la ansiedad asociada al objetivo de "tener que dormirse".
Cambiar el objetivo de dormirse por el de estar a gusto en la cama, es una estrategia til en casos de insomnio v5 INTENCIN PARADJICA

El objetivo es que el paciente "est despierto tanto tiempo como sea posible". Resultados contradictorios.
En el tratamiento del insomnio los resultados obtenidos por la "intencin paradjica" han sido contradictorios. V5

Probable que funcione en combinacin con otras estrategias cognitivas: Eficaz el "paquete" compuesto por reestructuracin cognitiva, intencin paradjica y detencin del pensamiento. No se puede establecer un objetivo paradjico sin preparar al paciente: trabajar con anterioridad en la modificacin de sus creencias respecto a cuestiones como "el tiempo que debe dormir" o "las consecuencias de dormir poco por la noche", Y haber previsto alguna estrategia de afrontamiento para controlar la posible actividad interferente en la cama y ayudar a que el paciente recuerde y se centre en su objetivo (stop, recuerda que tu objetivo es permanecer despierto, recuerda que durante unos das no importa que duermas menos horas, cntrate en tu objetivo, estar despierto todo el tiempo posible).

TRATAMIENTOS COMBINADOS

La combinacin de dos o ms estrategias, con objetivos especficos diferentes, puede resultar muy apropiada en numerosos casos, siendo la alternativa que en la actualidad se utiliza con mayor frecuencia. Un interesante ejemplo que ilustra la interaccin entre diferentes tcnicas ha sido expuesto por Jacobs, para comprobar la eficacia de tres estrategias combinadas: la higiene del sueo, el control del estmulo y la relajacin. Todos los sujetos fueron sometidos a las dos primeras estrategias, luego la mitad de ellos continuo este tratamiento y a la otra mitad se le aplic relajacin. Al finalizar, ambos grupos mejoraron, pero significativamente en mayor medida el grupo que utiliz la relajacin. Los tratamientos combinados deben adaptarse a las demandas de cada paciente, seleccionndose las estrategias en funcin de las necesidades existentes, en lugar de acudir a los "paquetes estandarizados". Cada tratamiento, por tanto, puede ser diferente, incluyendo dos, tres o ms estrategias. En resumen, en una intervencin combinada podran incluirse estrategias como las siguientes:

La higiene del sueo La relajacin (y/o el biofeedback EMG) La restriccin del tiempo de sueo El control del estmulo La modificacin de creencias, actitudes, expectativas y valoraciones disfuncionales Las autoafirmaciones y autoinstrucciones La intencin paradjica.

Del mismo modo que no es necesario aplicar todas estas estrategias, tampoco es conveniente utilizar al mismo tiempo y desde el primer momento las que en cada caso se hayan elegido; por el contrario, stas debern introducirse de forma escalonada, en funcin de las prioridades existentes. En general, es ms recomendable que los pacientes utilicen menos estrategias pero que las usen correctamente, a querer abarcar un amplio nmero de tcnicas a costa de confundirlos y sobrecargarlos.
PACIENTES CON MEDICACIN

Uno de los objetivos de la intervencin psicolgica es que el paciente abandone la medicacin, contando con el consentimiento y las directrices del mdico.
El estudio de Hauri (1997) sobre el tratamiento del insomnio, sugiere que uno de los objetivos de la intervencin psicolgica debe ser ayudar a los pacientes a abandonar la medicacin V5
ESTUDIO DE HAURI,

26 sujetos insomnes tratados con relajacin y normas para mejorar la higiene del sueo. La mitad abandonaron la medicacin al comenzar el tratamiento, La otra mitad continu utilizndolos cuando lo consider conveniente. Todos mejoraron en la latencia y eficiencia del sueo, pero diez meses despus, los que abandonaron la medicacin mostraron mejores patrones de sueo. La dependencia de la medicacin, reduce, a medio plazo, los posibles beneficios de las tcnicas psicolgicas, Uno de los objetivos de la intervencin debe ser, ayudar a los pacientes a abandonar la medicacin. El momento del tratamiento en el que el paciente debe intentar dormir sin la ayuda de frmacos depender del consejo del mdico y, de que se encuentre psicolgicamente preparado. Con este propsito, el trabajo del psiclogo debe centrarse en:

Modificar las creencias, actitudes y expectativas del paciente respecto a los efectos, los problemas y la conveniencia/inconveniencia de la medicacin.

Entrenar al paciente para que domine las habilidades pertinentes y fortalezca su autoconfianza, con el fin de que pueda intentar eficazmente el abandono de la medicacin y afronte los inevitables efectos negativos

Utilizar su habilidad como terapeuta para detectar el momento apropiado en el que el paciente debera intentar el abandono de la medicacin con xito.

El momento de abandonar la medicacin constituye una situacin temida para los pacientes. Este temor puede neutralizarse programando "das de prueba", recogiendo informacin sobre la experiencias. Estos "das de prueba" no deben programarse hasta que el paciente se encuentre preparado para afrontarlo con xito; en general, este momento habr llegado cuando estn presentes los siguientes requisitos: 1. Que, respecto al tratamiento, el sujeto haya desarrollado un estilo de funcionamiento caracterizado por el compromiso personal y el autocontrol del proceso, 2. que disponga de habilidades para intentar dormir sin la medicacin y 3. que sus creencias, actitudes y expectativas sean favorables para realizar el intento. Cuando el terapeuta considera que ha llegado este momento, debe plantear la conveniencia de un par de das de prueba durante la siguiente semana, explicndole las razones y las ventajas de hacerlo y anticipndole sus posibles consecuencias. Posteriormente, debe implicar al paciente en la decisin teraputica y planificar, junto a l, el plan a seguir en esos das. Durante el da siguiente a cada noche de prueba es aconsejable que el paciente pueda ver brevemente, o llamar por telfono, al terapeuta, para comentarle las principales incidencias de la prueba y que ste pueda reforzarlo por el intento realizado y hacerle sugerencias para la siguiente prueba.
El abandono de la medicacin para conciliar el sueo debe producirse de forma inmediata en el momento que comienza el tratamiento psicolgico. F5

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN NIOS Y ADOLESCENTES TCNICAS OPERANTES APLICADAS POR LOS PADRES DE LOS PACIENTES:

Retirada progresiva de la atencin contingente al insomnio, y Reforzamiento positivo contingente a la conducta apropiada de dormir. Muy tiles pueden aplicarse junto a otras que, en funcin de la edad de los nios, pueden ser de inters, aunque debern modificarse, segn los casos, las instrucciones o la forma de aplicarlas.
Las tcnicas operantes no son apropiadas en el tratamiento del insomnio con nios. F5

Una alternativa interesante en este mbito son los programas de prevencin.

El entrenamiento de padres de nios a punto de nacer para prevenir el insomnio de stos, ha mostrado ser una medida eficaz en el estudio realizado por Wolfson et al. (1992) V 5

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO EN LA TERCERA EDAD

PALLESE METANLISIS DE TRECE ESTUDIOS

la intervencin psicolgica haba producido mejoras significativas en medidas como la latencia del sueo, nmero de veces que se despertaban por la noche y tiempo total de sueo.

ESTUDIO MS RECIENTE DE MORIN

El tratamiento psicolgico y el farmacolgico, pueden ser eficaces a corto plazo, Pero que slo el psicolgico mantiene este efecto positivo a medio-largo plazo.
En un estudio reciente se ha observado que con pacientes insomnes de la tercera edad, tanto el tratamiento farmacolgico como el tratamiento psicolgico pueden ser eficaces a corto plazo, pero que slo el farmacolgico mantiene sus efectos favorables a medio-largo plazo F5

OTRA REVISIN, MORIN

El control del estmulo y restriccin del tiempo de sueo Son las tcnicas ms beneficiosas para los pacientes mayores con insomnio, La relajacin para reducir el nivel de activacin, produce efectos positivos ms limitados.
Las tcnicas de "control del estmulo" y de "restriccin del tiempo de sueo " parecen ser las ms beneficiosas para los pacientes mayores con insomnio V5

Las tcnicas psicolgicas Contribuyen a mejorar la eficiencia y continuidad del sueo, y a reducir los frmacos. Pueden aplicarse eficazmente con los pacientes mayores, no se debe desantender el tratamiento de estos pacientes, pensando errneamente, que debido a su edad, el insomnio ya no tiene solucin
La relajacin es ms eficaz que la restriccin del tiempo de sueo en pacientes insomnes de la tercera edad F5 TRATAMIENTO APLICADO A OTRAS POBLACIONES

La intervencin comportamental tambin puede ayudar a aliviar el insomnio de pacientes crnicos, mdicos y psiquitricos, en los que el problema puede ser secundario a la alteracin principal, o haber sido provocado por los efectos de la medicacin. Estrategias como la relajacin, la higiene del sueo, el control del estmulo y la restriccin del tiempo de sueo, han mostrado ser tiles en pacientes con cncer y trastornos psiquitricos. Eficacia del tratamiento psicolgico Comparando la intervencin comportamental con la terapia farmacolgica, el estudio controlado de McClusky ha mostrado que, mientras los frmacos consiguen mejores resultados, con una mayor rapidez, que la intervencin comportamental, sta es superior, a medio-largo plazo.

MORN ET AL. TRATAMIENTO COMPORTAMENTAL DEL INSOMNIO.

ESTRATEGIAS PSICOLGICAS CUMPLAN LOS REQUISITOS DE LA APA

Para ser consideradas tratamientos psicolgicos con apoyo emprico: Control del estmulo, relajacin muscular progresiva e intencin paradjica.
En la investigacin de Morin et al. (1999) se observ que tres estrategias psicolgicas para el tratamiento del insomnio cumplian los requisitos de la APA para ser consideradas tratamientos psicolgicos con apoyo emprico: el control del estmulo, el entrenamiento autgeno y las autoinstrucciones F5

TCNICAS Q CUMPLIAN EL CRITERIO DE TRATAMIENTOS PROBABLEMENTE EFICACES:

Restriccin del sueo, biofeedback y terapia cognitivo-conductual.