DAIANE BREDA EVALUACIN POSTURAL Y FUNCIN RESPIRATORIA EN NIOS DE 5 A 10 AOS DE EDAD, CON RINITIS ALRGICAS, HIPERTROFIA DE ADENOIDES Y EL SNDROME

DE RESPIRADOR BUCAL

1 INTRODUCCIN RESUMEN La rinitis alrgica es una condicin clnica que alcanza cerca de 15 la un 20% de la poblacin brasilea, siendo comn en la infancia, principalmente por las condiciones en que se vive actualmente en los centros urbanos. Su cuadro clnico es caracterizado por uno o ms de los siguientes sntomas: coriza, estornudos, congestin nasal, rinorria y prurito nasal. Una de sus complicaciones es la hipertrofia de adenide, o sea, aumento de la amigdala farngea, un tejido de defensa que despus de solicitud inmunolgica excesiva aumenta de tamao. Esas dos condiciones asociadas, por el factor inflamatorio (rinitis) y mecnico (adenide), causan obstruccin nasal. De esa forma, el nio que posee estas caractersticas acaba desarrollando el Sndrome del Respirador Bucal. Ese sndrome causa alteraciones en varios sistemas, como alteraciones crneo-faciales, bucales, en los rganos fonoarticulatrios, alteraciones psquicas, alteraciones posturales y de la funcin respiratoria, adems de otras. El objetivo de ese trabajo fue verificar las alteraciones postural y de la funcin respiratoria en 15 nios entre la franja etaria de 5 la 10 aos, con sndrome del respirador bucal. Algunos de los datos evaluados fueron la cirtometria en 3 niveles (axilar, proceso xifoideo y costal inferior), medida de lo pico de flujo espiratorio, cuestiones sobre el cuadro clnico de la rinitis alrgica, as como la presencia o no de sus complicaciones y evaluacin postural pasiva. Los resultados encontrados estuvieron de acuerdo con la literatura, como el aumento de la lordosis cervical o rectificacin de la misma, cifosis torcica aumentada, protrusin de hombros, abdome saliente, hiperlordosis lumbar y rodilla en hiperextensin. En la funcin respiratoria hubo disminucin del pico de flujo espiratorio y de la expansibilidad torcica comprobados estadsticamente, adems de la predominancia de respiracin costal (apical). Con base en esas observaciones, pueden concluir que el fisioterapeuta tiene papel importante para el respirador bucal, pues es capaz de corregir su postura alterada y mejorar la funcin respiratoria, pero necesariamente el paciente respirador bucal tambin debe estar siendo acompaado por alergistas, otorrinolaringlogos, odontlogos, fonoaudilogos y psiclogos. Palabras llaves: rinitis alrgica, hipertrofia de adenoidea, sndrome del respirador bucal, evaluacin postural, evaluacin de la funcin respiratoria. 1.1 El PROBLEMA La rinitis alrgica (RA) es una enfermedad alrgica del trato respiratorio superior, que aunque no tenga muchas repercusiones, puede presentar como complicacin la

hipertrofia de adenidea (ABRAHO/ 2002; CASTRO, 2000; FREJMAN, 2002; GIANNONNI y HUANG, 2001; HETZEL, 1991; JABUR, 2002). Estos dos cuadros asociados repercuten en un sndrome denominado Sndrome del Respirador Bucal (SRB). El paciente con La SRB se siente extremadamente incomodo, interfiriendo en el estilo de vida. En los nios puede alterar la capacidad de concentracin, falta de atencin en la escuela, presentar irritabilidad y sueo alterado, disminuyendo as su calidad de vida y provocando, en algunos casos, los gestos faciales, o sea, actitudes y expresiones tpicas del nio alrgico (ABRAHO/, 2002). De acuerdo con Aragn1 (apud CAROMANO, 2000, p. 112), los respiradores bucales tienen el cuello proyectado anteriormente, provocando una postura anormal. Los hombros son protuidos, el movimiento del msculo diafragma es alterado, hay presencia de flacidez abdominal, cambio en la posicin de los brazos y de las piernas y pies planos. Segn Castro (2000), la falta de oxigenacin sangunea adecuada propicia disturbios de crecimiento y desarrollo. 1.2 OBJETIVOS Verificar a travs de la evaluacin fisioteraputica si nios entre 5 a la 10 aos de edad con el Sndrome del Respirador Bucal, ocasionada por la rinitis alrgica y hipertrofia adenoidea, presentan o no alteraciones posturales y de la funcin respiratoria, que necesitan de un acompaamiento fisioteraputico. 1.3 JUSTIFICACIN De acuerdo con Castro (2000), la rinitis alrgica es la principal causa de la obstruccin nasal. Sin embargo cita que otros autores colocan la hipertrofia de adenoides como causa primaria de la obstruccin nasal y la rinitis alrgica como causa secundaria. Pero, la hipertrofia de adenoidea es frecuentemente encontrada como resultado secundario de la alergia. Estas dos caractersticas llevan al desarrollo del sndrome del respirador bucal cuando no son tratadas. El individuo respirador bucal puede presentar alteraciones significativas durante su crecimiento y desarrollo tanto a nivel seo, dentario y muscular (CAROMANO, 2000; MARCHESAN, 1998). Marins (2001), cita que en el crecimiento y desarrollo del individuo normal, existe una flexibilidad del organismo que permite adaptaciones del crneo en funcin de las exigencias mecnicas de una postura erecta, donde los msculos de la columna y del cuello son responsables por el equilibrio de la cabeza cuando esta se inclina para frente, debido a una adaptacin anatmica del crneo cuanto la funcin fisiolgica de los sistemas respiratorio y dentario. Eso puede ser justificado conforme Akerman (apud CAROMANO, 2000, p. 113), pues defiende que nios entre 7 y 8 aos no tienen adecuada funcin de la musculatura abdominal que es responsable por la estabilidad del esternon y extensin de la columna torcica, sustentacin de los msculos serrato anterior y redondo mayor, adems de auxiliar en la respiracin y en el habla. Por lo tanto, Colby y Kisner (1998) concluyen que en el nio los buenos hbitos posturales son importantes para evitar sobrecargas anormales en huesos en crecimiento y alteraciones adaptativas en msculos y tejidos.

Para Krakauer (1997), en su estudio comparativo entre nios respiradoras bucales y respiradoras nasaless, entre 5 a 8 aos, todos presentaron alteraciones posturales, siendo que los nios respiradoras nasales mayores de 8 aos, mejoraron la postura con el crecimiento, mientras que las respiradoras bucales mantuvieron las alteraciones encontradas, presentando postura desorganizada, semejante a la de nios menores. Segn Marins (2001), el primer pas del tratamiento es la evaluacin compuesta por la anamnesis evaluacin postural y evaluacin oromiofacial. Ese hecho justifica la necesidad del fisioterapeuta entender las alteraciones presentes en el respirador bucal y no slo observar la parte postural y respiratoria, pero s una comprensin facial y hasta observar el sistema estomatogntico (dientes, lengua, quijada, mandbula, msculos, huesos, ligamentos, vasos sanguneos, complejo neural, las articulaciones temporo-mandibulares que auxilian en la masticacin o deglucin y respiracin), para posible direccionamiento al fonoaudilogo. S Filho (1994), destaca la importancia del auxilio fisioteraputico en la reeducacin de la respiracin de los pacientes respiradores bucales, pues esto ayuda en la prevencin de complicaciones que ocurren por el patrn respiratorio bucal pertinente. Costa (2002), cita que la reeducacin postural es importante, pues promueve un realineamiento corporal adecuado que no ir a progresar para otros cuadros, adems de que la postura inadecuada afecta indudablemente la mecnica respiratoria. Bienfait (1995), afirma que la correccin postural se basa en la retirada de las compensaciones ocurridas debido a mala postura. 1.4 DELIMITACIN DEL ESTUDIO Esta investigacin es delimitada a observar las alteraciones en los pacientes evaluados y con eso justificar la actuacin fisioteraputica en pacientes portadores de esa sintomatologa. 2 REFERENCIAL TERICO 2.1 ANATOMA 2.1.1 Nariz La nariz es compuesta por dos paredes laterales que se proyectan en la faz e inmediatamente rebajo de esas paredes, se encuentran dos orificios, que son las narinas, separadas una de la otra en la lnea media por el septo cartilaginoso. Los principales componentes del septo nasal son: lmina perpendicular del hueso etmoides, vmer y el cartlago del septo nasal (DALLEY y MOORE,2001; YOFFEY, 1982). De acuerdo con Marchesan (1998), las narinas poseen formatos diferentes, dependiendo del grupo tnico. Por ejemplo, en la raza blanca su aspecto es alargado y en la raza negra posee aspecto oblicuo, siendo que las narinas angostas dificultan pasaje del aire.

2.1.2 Cavidad Nasal Segundo Yoffey (1982), la cavidad nasal posee un techo, assoalho, paredes laterales y mediales. La pared media que es formada por el septo mediano es plana y lisa, sin embargo el septo puede presentarse con desvos laterales. La pared lateral muestra tres elevaciones o cornetes: el superior, el medio y el inferior. Estas son lminas seas curvas, cada una de ellas proyectndose en un espacio denominado meato. Por lo tanto, existe el meato superior, medio e inferior. El superior es el menor de los meatos y el inferior es el mayor. Marchesan (1998), cita que en el meato inferior desemboca el canal lacrimal. El meato medio se comunica, a travs de orificios, con los senos paranasales anteriores, frontal, maxilar y etmoides anterior. El meato superior hace la comunicacin con los senos posteriores, etmoides superior y esfenoide. De acuerdo con Yoffey (1982), la apertura nasal posterior ocurre a travs de las coanas. Cada mitad de la cavidad nasal puede ser dividida en cuatro partes, el vestbulo, la entrada y las regiones olfatoria y respiratoria. La tnica mucosa reviste las cavidades nasales excepto el vestbulo. El vestbulo es la parte expandida, dentro de la apertura anterior de la nariz, siendo que en su porcin inferior, existe el revestimiento de piel, glndulas sebceas y vellos. La entrada se proyecta en la parte superior, marcado por una depresin en la parte lateral anterior en la extremidad superior del cornete medio. La regin olfatoria consiste en la parte superior de la cavidad nasal y est relacionada con el cornete superior y la parte superior del septo. Para Dalley y Moore (2001), el rea olfatoria contiene el rgano perifrico del olfato; al aspirar por la nariz el aire se direcciona para esa rea. Los procesos cntricos de las clulas olfatorias, situadas en el epitelio olfatorio, se unen para formar los fajos nerviosos que pasan a travs de la lmina cribrosa y entran en el bulbo olfatorio del cerebro. Segn Yoffey (1982), la lmina cribosa del hueso etmoides forma el techo y el restante de la cavidad nasal forma la porcin respiratoria. La membrana mucosa de la cavidad nasal se adhiere firmemente al periostio y al pericondio. Ella posee reserva sangunea con numerosa anastomosis artera venosa, especialmente sobre el cornete inferior, lo que permite el rpido calentamiento del aire seco inspirado. En el individuo vivo es de color rosado o roja, mientras la membrana olfativa de la mucosa olfativa tiene una tonalidad plida y amarillenta. La mucosa respiratoria tiene un epitelio ciliado columnar pseudo-estratificado rico en clulas caliciformes, mientras que profundamente la membrana bucal hay muchas glndulas mucosas. La membrana mucosa tiene, tambin, un rico plexo linftico submucoso (YOFFEY, 1982). La secrecin mucosa y lacrimal es responsable por la humidificacin del aire que es inspirado por la nariz. El aire al ser inspirado pasa la mayor parte por el meato medio, siendo denominado de corriente area principal. La corriente secundaria pasa por el meato inferior y superior. La corriente olfativa pasa por el meato superior dirigindose a la bveda nasal, donde se encuentra el ramo del nervio olfativo. El aire expirado hace el camino inverso, pasando por el meato inferior.

Parte de ese aire, al alcanzar la vlvula nasal, retorna para el interior de la fosa nasal formando un remolino. La resistencia al pasaje del aire es condicionada por el inflamacin de la mucosa (MARCHESAN, 1998). 2.1.3 Senos Paranasales Los senos paranasales son espacios que contiene aire y que se comunican con la cavidad nasal, y son revestidos de una membrana mucosa que es irregularmente ciliada, de modo que la secrecin es escurrida por toda la nariz (DALLEY y MOORE, 2001). Existen los senos frontal, maxilar, etmoidal y esfenoidal, y ellos estn sujetos las considerables variaciones tanto en la forma cuanto en el tamao. Los senos paranasales son pequeos al nacimiento, acompaando el desarrollo conforme ocurre el crecimiento del cerebro (ALLEY y MOORE, 2001). Segn Campos y Castro (1999), los senos paranasales adquieren su pleno desarrollo con la madurez sea del individuo. Los senos frontales se localizan del lado derecho e izquierdo, encima de cada rbita correspondiente, poseen forma de pirmide con pice vuelto para encima, iniciando su desarrollo a partir de los seis aos de edad (CAMPOS y CASTRO, 1999). El seno maxilar es el mayor de los senos paranasales, se trata de una cavidad piramidal que se extiende dentro del cuerpo maxilar. La capacidad de ese seno en el adulto es de 30 ml, siendo que l aparece como un surco el cuarto mes de vida intra-uterina y es completamente desarrollado despus de la erupcin de la denticin permanente. Los senos etmoidales, no son una simple cavidad, pero s, una unin de pequeas clulas respiratorias en el hueso etmoides, que son encontradas entre las dos rbitas, de las cules se separan lateralmente por la lmina orbitaria del hueso etmoides. Los senos etmoidales son tres y todos ellos se abren independientemente en la parte superior de la cavidad nasal (DALLEY y MOORE, 2001). Los senos esfenoidales inician su desarrollo a partir de los 2 aos de edad (CAMPOS y CASTRO, 1999). Pueden ser derecho e izquierdo y estn en el cuerpo del hueso esfenoide, localizados lateralmente la lnea media, separados por un septo que, habitualmente se desva lateralmente (DALLEY y MOORE, 2001). 2.1.4 Amgdalas Las amgdalas estn localizadas en la faringe. Ellas aparecen alrededor de los seis meses de vida intra-uterina y la funcin principal es la elaboracin de linfocitos. El conjunto de todas las amgdalas forma el Anillo de Waldeyer que representa 3 al 5% del sistema linftico (GIANNONNI y HUANG, 2001; MARCHESAN, 1998). Las amgdalas palatinas, estn localizadas entre los arcos glosopalatino (pilar anterior) y faringopalatino (pilar posterior). La amgdala lingual est en la parte dorsal o tercio posterior de la lengua Las amgdalas tubaricas se ubican en la tuba auditivas que se encuentran en la pared lateral de la faringe y conectan la nasofaringe al odo medio (MARCHESAN, 1998).

La amgdala farngea es un rgano linfoide difuso, situada profundamente en la mucosa del techo y pared posterior de la nasofaringe y en la pared lateral hasta la apertura de la trompeta auditiva. La amgdala farngea es bien desarrollada en la infancia, y cuando posee un tamao aumentado puede bloquear las coanas, interfiriendo en la respiracin. Esta dilatacin de la amgdala farngea constituye las llamadas adenoides (BERNHEIM, 1997; DALLEY y MOORE, 2001; GIANNONNI y HUANG, 2001). La adenoidea posee importante papel en las enfermedades respiratorias del trato superior (BERNHEIM 1997). 2.2 RINITIS 2.2.1 Definicin, Clasificacin y Epidemiologia La rinitis esta definida como una inflamacin de la mucosa de revestimiento nasal, caracterizada por la presencia de uno o ms de los siguientes sntomas: congestin nasal, rinorrea, estornudos y prurito nasal (ARAJO., 2001; CASTRO ., 2000; GARCIA, 2002; GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITE, 1994; *HETZEL, 1991). Segn Abraho. (2002), esos sntomas tienen tendencia a ocurrir en forma de crisis cclicas y exacerbaciones. La rinitis puede ser alrgica o infecciosa. En la alrgica ocurre una hipersensibilidad del sistema inmune frente a un factor desencadenante (GUYTON y HALL, 1997). La rinitis alrgica es dividida en temporal y permanente. La rinitis infecciosa puede ser dividida en aguda o crnica. En la rinitis alrgica temporal el tipo de alrgenico est relacionado con el periodo del ao, como polen de rboles transportados por el viento (primavera), polen de la hierba (verano), polen de hierbas dainas (verano al invierno), esporas fngicas presentes en el aire ambiente (verano y otoo). En la rinitis alrgica perenne, los alrgenos domsticos tiene importante papel, siendo ms frecuentes en el polvo domestico, como los caros, cucarachas y determinadas especies de hongos. Los sntomas son crnicos y persistentes, siendo semejantes a los de la rinitis temporal, aunque el bloqueo nasal sea ms severo (ARAJO 2001). En Brasil, la causa ms comn de rinitis alrgica es provocada por el polvo domestico, donde encontramos los caros Dermatophagoide pteronyssinus y el Dermatophagoide farinae. Ms especficamente, la rinitis es causada por algunos componentes que se encuentran en el cuerpo de estos , cuando muertos, o por sus desechos fecales, que contienen protenas especficas (ABRAHO/., 2002). La rinitis es una enfermedad muy comn, sin embargo su epidemiologia no es totalmente conocida, probablemente por el hecho de su diagnstico basarse en el reconocimiento de un complejo de sntomas que se expresan con grados de gravedad variable. Puede haber un espectro de manifestaciones en el paciente con rinitis, como variaciones tanto en la frecuencia como en la gravedad de los sntomas presentes, yendo desde individuos que presentan enfermedad no detectable hasta otros en la cual la enfermedad se manifiesta de forma severa (ABRAHO/ 2002;GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). La mayora de los estudios estima que la prevalencia de rinitis alrgica en Estados Unidos est entre un 10% y un 20% (GARCIA, 2002; ElSHEA, 1995). Aproximadamente un 15% la un 20% de la poblacin brasilea sufre de rinitis alrgica. Una vez

establecida la enfermedad persiste por muchos aos (CASTRO., 2000). La rinitis alrgica temporal puede ocurrir en cualquier edad, pero inicia frecuentemente entre la infancia (un 10% de los nios) y adolescencia (un 20% la un 30% en adolescentes) (HETZEL, 1991). 2.2.2 Patogenia Los sntomas nasales relacionados a los mecanismos de la alergia inmediata son expresos como prurito, estornudo y rinorrea acuosa. Ocurren como consecuencia de la activacin del Ig dependiente de los mastcitos que se encuentran presentes en la mucosa nasal. Los mediadores liberados pueden ser derivados de granulos (histamina, triptase). Pueden ser liberados mediadores formados a partir de la activacin de la membrana, de entre los cuales incluyen los leucotrienos (LTB4 y LTC4) y las prostaglandinas (*PGD2). Un otro mediador activado del metabolismo lipido es el factor activador de plaquetas (PAF). Estos mediadores son responsables por la vasodilatacin y elevacin del grado de permeabilidad vascular, fenmenos que resultan en el bloqueo nasal. La estimulacin de los nervios aferentes puede provocar prurito y estornudos. Cuando los nervios son estimulados por los mediadores (especialmente la histamina) acontece un reflejo axonal, que lleva la liberacin de neuropeptdeos (substancias P, taquicininas), que promueven la degranulaion de los mastcitos. El proceso inflamatorio alrgico acumula clulas inflamatorias, como los TCD4+, los eosinfilos, los basfilos y los neutrfilos. Los eosinfilos liberan substancias extremadamente bsicas que son txicas al epitlio. El LTC4 que es liberado por los eosinfilos promueve la rinorra y la congestin nasal, por el posible aumento de la quimiotaxia, elevacin del grado de adhesin, y aumento de la sobrevenida de los eosinfilos. La implicacin de las clulas inflamatrias en la respuesta alrgica fue comprobado a travs de un lavado nasal seguida de anlisis donde esas clulas fueron encontradas (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). En pocos minutos se puede observar la aparicin de los sntomas de la rinitis alrgica inmediatamente despus de la exposicin a los alrgenos. Hay individuos que poseen una repuesta tarda (6-12 horas), tiene aumento de la sensibilidad nasal, que puede ser especfica o no especfica (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITIS, 1994). 2.2.3 Diagnstico Inicialmente el diagnstico de la rinitis alrgica es realizado por la evaluacin del clnico y posteriormente a travs de varios exmenes se puede confirmar el diagnstico. La historia clnica general cuidadosa deber ser seguida de cuestiones especficas sobre sntomas rinolgicos, inclusive informaciones sobre el medio ambiente, factores ocupacionales y historia familiar (AHLSTEDT, 2002; CASTRO, 2000; GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITIS, 1994). Para Abraho. (2002), individuos con historia familiar de alergia por parte de padre o madre, tienen un 68% de posibilidad de desarrollar cuadro alrgico antes de los 10

aos de edad. Cita an, que en estudios ms recientes la historia materna es considerada ms significante que la historia paterna. El inicio y la frecuencia de los sntomas deben ser observados, si son los mismos diariamente, episdicos, temporales o permanentes. Se debe mencionar la duracin de la gravedad de los sntomas, si hubo reduccin, o mantenimiento de su grado de severidad durante un periodo de tiempo (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITIS, 1994). La conjuntivitis es un sntoma raro en la rinitis alrgica permanente. Tanto en la rinitis alrgica permanente y temporal pueden aparecer crculos oscuros abajo de los ojos que es causado por la congestin venosa en el seno maxilar. La severidad de los sntomas y seales varan de ao en ao (SHEA, 1995). Los pacientes con rinitis pueden ser divididos en espiradores con secrecin nasal y los bloqueados. En el primer caso los pacientes presentan estornudos principalmente paroxsticos, rinorra acuosa, *prurito nasal, bloqueo nasal, ritmo diurno (mejora durante el da) y asociacin con conjuntivitis. En el segundo caso, presentan poco o ningn estornudo, moco nasal espeso ms frecuentemente postnasal, ausencia de prurito, bloqueo nasal frecuentemente severo, constante durante el da y la noche (ARAJO, 2001; GRUPO DE TRABAJOINTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITIS, 1994). Segn Arajo. (2001), en casos de rinitis persistente unilateral o atpica la investigacin de la nariz es indicada. Durante ese examen se debe observar la cantidad y aspecto de la secrecin, siendo que deficiencia de la depuracin mucociliar u obstruccin nasal total hace acumular secreciones espesas en el piso nasal. La mucosa generalmente se encuentra rojiza en las infecciones agudas y en casos de uso exagerado de medicamentos tpicos y, la mucosa alrgica tpica se presenta plida y *edemaciada (*isqumica o levemente *arroxeada) (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE,1994). En la *rinoscopia anterior observamos hipertrofia, *hiperemia y edema de las conchas inferiores, con oclusin casi total de la luz de la fosa *nasal, pudiendo tambin presentarse de coloracin plida, recubierta por *secreo *serosa o *purulenta. Muchas veces, se observa edema de la concha media (*ABRAHO/ *et *al., 2002). El examen minucioso de la cavidad *nasal posibilitara la identificacin de *plipos, tumores y cuerpos extraos o desvos de *septo. El examen fsico prosigue por el examen de *laringoscopia indirecta y *palpao del cuello, en algunos casos. Puede haber presencia de lquido en el odo medio y disfuncin de la trompeta de Eustquio (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). Segn Arajo *et *al. (2001), las pruebas cutneas con *alrgenos de alta calidad, constituyen un mtodo simple, indolor y de elevado coste/beneficio. Estas pruebas necesitan limitarse solamente la *aeroalrgenos encontrados enmedio ambiente que el paciente vive (*poeira domstica, hongos, animales de estimacin). Sin embargo, la ocurrencia de respuestas positivas no significa necesariamente que los sntomas sean decurrentes de procesos alrgicos *IgEdependentes, una vez que 10 la un 15% de los individuos asintomticos presentan pruebas cutneas positivos. Otra forma para el diagnstico es la *dosagem de *IgE *srica total que se eleva a partir del nacimiento (0-1HUY/l) hasta la adolescencia, cuando comienzan a decrecer,

alcanzando un *plat estable entre la 2 y 3 dcada de vida. Es *mensurado por medio de *radioimunoensaios y ensayos *imunoenzimticos. Incontables situaciones, adems de los estados alrgicos, pueden elevar el nivel de *IgE (por encima de 100150 HUY/l). La *dosagem de la *IgE *srica especfica puede revelarse particularmente til cuando no se dispusiera de las pruebas cutneas. Puede ser dosificada a travs de diversos mtodos, entre los cuales la prueba de *radioalergoabsorvente (*RAST) y las pruebas con anti-*IgE marcada con material radiactivo, los cuales son ms utilizados en nuestro medio. La precisin de estas pruebas para el diagnstico de alergia puede ser superior la un 85%, definiendo aquellos pacientes que necesiten ser sometidos la investigacin ms detallada (ARAJO *et *al., 2001). *Esfregaos *nasais pueden ser utilizados para el diagnstico diferencial de la *rinite alrgica e infecciosa. La presencia de *eosinfilos indica *rinite alrgica y la presencia de *neutrfilos indica *rinite infecciosa (ARAJO *et *al., 2001). Para distinguir las *rinites de otras alteraciones se debe observar que en la *rinite crnica *vasomotora, los sntomas de los ojos son ausentes, la *rinorria es *mucide y la variacin *sasonal es ausente. En la *rinite infecciosa la mucosa *nasal tiene aspecto rojo, las *secrees contienen *polimorfonucleares, ningn *eosinfilos y *exsudato y las seales y sntomas incluyen fiebre y dolor de garganta. Estas condiciones no estn presentes en el fenmeno *sasonal. En la *rinite *medicamentosa, que resulta del uso excesivo de *sprays y otros medicamentos *nasais, la retirada de los medicamentos hacen que los sntomas desaparezcan (El'*SHEA, 1995). 2.2.4 Manifestaciones Asociadas Cuando la *rinite alrgica no es tratada puede haber algunas consecuencias como: sinusitis, *otite media, faringitis y asma (*ALBARNAZ *et *al., 1997). Nios con *rinite alrgica pueden consecuentemente tener la respiracin predominantemente a travs de la boca, lo que va a promover alteraciones en el crecimiento facial (*BRESOLIN *et *al., 1984). Se sabe que las *adenides *hipertrficas son factores *predisponentes para el desarrollo de *rino-sinusitis (CAMPOS y CASTRO, 1999). De acuerdo con *Hetzel (1991), la radiografa de los senos *paranasais y *rinofaringe es indicada con el objetivo de identificar sinusitis que merezcan tratamiento especfico. Aproximadamente un 50% de los pacientes con *rinite alrgica presentan alguna forma de alteracin radiolgica de los senos de la faz Para *Abraho *et *al. (2002), la *rinite tpicamente precede la sinusitis, y *rinite sin sinusitis es raro. La mucosa *nasal y de los senos *paranasais son contiguas y los sntomas de obstruccin y descarga *nasal son prominentes en la sinusitis. Raros casos de *rinite alrgica y de sinusitis del seno frontal pueden ocurrir aisladamente. Estudios a travs de tomografa computarizada de senos *paranasais, en pacientes con infecciones virales de vas areas superiores (resfriado comn) de breve duracin, encontraron un 95% de alteraciones en los senos *paranasais. En la *otite media presente en pacientes alrgicos, se cree que la *histamina provoque cambios en la regulacin de la presin y limpieza del tubo de Eustquio y eso puede prolongar episodios de *otite media, hacindolas crnicas (*DOYLE, 2002; *HERENDEEN y *SZILAGY, 2002). Es desconocido si una reaccin alrgica local lleva la una *otite media o se ocurre una produccin exclusiva de otros productos *inflamatrios (*DOYLE, 2002). En la *otite media existe

*hiperemia, opacidad, protuberancia de la membrana *timpnica de pobre movilidad y *otorria *purulenta (*GIANNONNI y *HUANG, 2001). Generalmente la bacteria que infecta el odo medio *provm de la *nasofaringe, donde se encuentra la *tonsila *farngea, siendo que en un 70% de los casos esa bacteria patgena es simultnea en ambos locales, pues es encontrada en cerca de un 95% de las *nasofaringes de nios acometdos por *otite media (*HOWIE y *PLOUSSARD, 19713 *apud *McCLAY, 2000, p. 625). Las bacterias encontradas son H influenza, S *pneumoniae y M *catarrahalis, siendo que esta ltima nunca fue encontrada aislada y de ms comn es a S *pneumonie (*McCLAY, 2000). La *rinite alrgica presenta una conexin importante con las infecciones de vas areas, principalmente las de repeticin, por el hecho que las infecciones virales son *adjuvantes en el desarrollo de la respuesta de la *imunoglobulina (*IgE) a los *alrgenos. Los mecanismos *fisiopatolgicos de esa conexin ocurren por la inflamacin y lesin del *epitlio respiratorio, que dejan las terminaciones nerviosas vulnerables a los irritantes y a los *alrgenos, las # virose<n><m><pl>/ y algunas bacterias, como *Bordetella *pertussis, pudiendo afectar la respuesta *adrenrgica de la mucosa Las #virose<n><m><pl>/ e infecciones bacterianas pueden actuar como coadyuvantes para respuestas inmunes mediadas por *IgE y los productos de las bacterias y de la inflamacin pueden liberar mediadores de los *mastcitos (*ALBARNAZ *et *al., 1997). La *rinite alrgica frecuentemente precede el inicio del asma y por eso es considerada como un factor de riesgo. Cerca de un 35% de los pacientes con *rinite alrgica pasan a presentar asma asociada. Ese hecho es justificado por el aumento en la *ativao del proceso *inflamatrio, siendo encontrado aumento de *eosinfilos en la sangre. Sin embargo como la nariz ya no desempea sus funciones (calentamiento, *umidificao y limpieza del aire inhalado), ms fcilmente la inflamacin alcanza los pulmones, lo que lleva la una *hiper*reatividade bronquial, desencadenando el asma (*BERGE *et *al., 2002; *STORMS, 2002). Este hecho ocurre ms fcilmente en casos de *rinite alrgica perenne, donde los caros, *poeira son los causantes del proceso alrgico (*BERGE *et *al., 2002). Una de las complicaciones causadas por la *rinite alrgica es la hipertrofia de *adenides (*tonsila *farngea), que por solicitud inmunolgica excesiva comienza a desarrollar un aumento de volumen, interfiriendo en el pasaje del aire, siendo as una de las causas del sndrome del respirador bucal que resulta en adaptaciones *posturais y respiratorias (CASTRO *et *al., 2000; *FREJMAN, 2002; *GIANNONNI y *HUANG, 2001; *HETZEL, 1991; *JABUR, 2002). De acuerdo con *Palombini y Silva (1991), el estado alrgico del paciente refleja en el tamao de las *adenides o tejidos linfticos *nasofarngeos. La *rinite persistente es frecuentemente citada como un factor de riesgo para el desarrollo de la hipertrofia de *adenide (*GIANNONNI y 3 *HOWIE, V.M, *PLOUSSARD, J.H. *Simultaneous *nasopharyngeal *and *middle *ear *exudate *cultures *in *otites meda. *Pediatric *Dig, v. 13, p. 315, 1971 . *HUANG, 2001) y la presencia de respiracin bucal persistente puede indicar el diagnstico de hipertrofia de *adenide (*HERENDEEN y *SZILAGY, 2002). La descarga post *nasal (aspiracin *farngea) puede por s slo infectar las *adenides y causar su hipertrofia (*PALOMBINI y SILVA 1991). La persistencia de esas infecciones puede llevar a un estado *inflamatrio crnico, que resulta en la hipertrofia del tejido *linfide (*PRESCOTT, 1995). Ese hecho tambin sugiere que hay deficiencia en el sistema de limpieza *mucociliar de la *adenide, pudiendo estar envuelto en esas infecciones

recurrentes (CAMPOS y CASTRO, 1999; *GIANNONNI y *HUANG, 2001). En anlisis de clulas de *adenides alrgicas, fue encontrado alto nmero de *eosinfilos en el *epitlio y espacio *interfolicular, siendo que gran concentracin de clulas CD4 fueron observadas en el espacio *interfolicular (*FOKKENS *et *al., 1997). Los sntomas correlacionados con el bloqueo de las vas areas son dolores de garganta frecuentes, *ressecamento de la boca y de la *orofaringe, los ojos pueden presentarse *edemaciados, con *cianose *infraorbitria, *sobremordida y elevacin del arco del *palato, infeccin *conjuntival, *secreo mucosa y *lacrimejamento (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994), *blefarite y *blfaro-conjuntivitis, insuficiencias *glandulares, *dismorfias *linguais (*ALBARNAZ *et *al., 1997), presencia de timbre *anasalado en la voz ronco, *dismorfias faciales, arco *nasal grande y aplastado, atenuacin del surco *nasolabial, boca abierta para respirar, labio superior elevado, dientes incisivos prominentes (*BERNHEIM *et *al., 1997; GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994; *HERENDEEN y *SZILAGY, 2002; *PALOMBINI y SILVA, 1991), en el aparato digestivo es observado *aerofagia, *deglutio atpica y *disfagia (*ALBARNAZ *et *al., 1997). *Adenides *obstrutivas pueden causar obstruccin de las *tubas de Eustquio, resultando en infeccin, bloqueo en la limpieza de la mucosa *nasal (*GIANNONNI y *HUANG, 2001; *HERENDEEN y *SZILAGY, 2002) y bloqueo de los *meatos de los senos *paranasais causando sinusitis (*PALOMBINI y SILVA, 1991). Tanto la *rinite alrgica cuanto la hipertrofia de *adenide causan obstruccin *nasal durante la noche, que *evidencia la dificultad para adormecer, mantenerse durmiente y la excesiva somnolencia diurna, principalmente en las horas iniciales de la maana (*MELTZER, 2002). La obstruccin *nasal tambin provoca *apnias (*ALBARNAZ *et *al., 1997; *BERNHEIM *et *al., 1997; *CROSBY *et *al., 2002; *KIRAZLI *et *al., 2000; *MELTZER, 2002), que duran cerca de 10 la 15 segundos en media y este cuadro puede llevar la instalacin de memoria *pulmonale (con ruido respiratorio e insuficiencia respiratoria intensa) (*PALOMBINI y SILVA 1991). Otra complicacin de la hipertrofia de *adenide es el deterioro del sistema cardiovascular y hipertensin pulmonar (*KIRAZLI *et *al., 2000). Puede haber asociacin de hipertrofia de *amgdalas *palatinas. El espejo post-*nasal, el *nasofaringoscpio y la radiografa de perfil de la *faringe comprueban el diagnstico (*HERENDEEN y *SZILAGY, 2002; *PALOMBINI y SILVA, 1991). El tamao y formato de la *adenide en el espacio post-*nasal y en la cavidad *nasofarngea cambian de ao en ao durante el desarrollo de los nios, por eso dbese considerar las diferentes edades que ms pueden desarrollar esos cuadros. El tamao relativo de la *adenide puede ser clasificado a travs de la distancia encontrada entre el hueso *vmer y el tejido *adenide, clasificando en 3 categoras. (1) *Adenide pequea: distancia > 1.0 cm. *Adenide Moderada: distancia entre 0.5 y 1.0 cm. *Adenide Grande con distancia < 0.5 cm (*BERNHEIM, *et *al. 1997). Otro hallazgo frecuente en la *rinite alrgica es la hipertrofia de *cornetos (superior, medio e inferior), que tambin dificulta el pasaje del aire (*ABRAHO/ *et *al., 2002; ARAJO y *PALOMBINI , 2001; GARCIA, 2002), presente cuando el paciente no est utilizando *vasoconstritores tpicos y o anti-*histamnicos. (*HETZEL, 1991). La *rinite alrgica puede ser exacerbada por la presencia de alteraciones anatmicas, como desvo de *septo (ARAJO y *PALOMBINI , 2001).

Para el tratamiento de las *adenides, el control adecuado de la alergia puede disminuir el tamao de las *adenides (*PALOMBINI y SILVA, 1991) y los nios responden mejor al tratamiento *imunoterpico (*ALBARNAZ *et *al., 1997). Se indica la *adenoidectomia para sntomas como respiracin bucal persistente, voz *anasalada, *fcies *adenidea, *otites medias, sinusitis, *coriza y *nasofaringites (*HERENDEEN y *SZILAGY, 2002; *PARADISE *et *al., 19904 *apud *McCLAY, 2000, p. 625). 2.2.5 Tratamiento El primer paso en el tratamiento de la *rinite alrgica es el control de los factores ambientales, evitando el contacto con los *alrgenos. Ese procedimiento, cuando orientado y hecho adecuadamente, es capaz de mejorar el estado general del paciente, adems de reducir la administracin de medicamentos. Sin embargo, se sabe que an despus de la retirada del factor alrgico, los beneficios pueden tardar en torno a semanas hasta meses para que sean observados GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). Sigue abajo una tabla con algunas medidas preventivas de control para los factores desencadenantes de la alergia (*Tab. 1). Para el tratamiento farmacolgico dbese observar la *etiologia y fisiopatologa, siendo que conforme el diagnstico se puede tratar *profilaticamente los sntomas (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). Segn *Ishikawas5 (*apud GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994, p.20), la *histamina es un mediador liberado por los *mastcitos y *basfilos. Hay 3 tipos de receptores de *histamina (H1, H2, H3). La estimulacin *histamnica (H1) de los floreros sanguneos provoca dilatacin y aumento de la permeabilidad, siendo que la estimulacin de las terminaciones nerviosas *sensitivas provoca *prurido, estornudos y *secreo. Los anti*histamnicos se conectan a los receptores evitando los sntomas de la *rinite por que sean antagonistas competitivos. Los anti-*histamnicos inhben los sntomas causados por la liberacin de *histamina endgena, aparentemente no tiendo influencia sobre el efecto de sensibilizacin asociado a la exposicin alrgica primaria. Estas drogas bloquean el desarrollo de la *hiperresponsividade, pero no el influjo celular de *eosinfilos para el interior de la mucosa durante la estacin de polinizacin. Ejemplos de anti-*histamnicos son el *astemizol, *cetirizina, *loratadina, *acrivastina y *terfenadina. En general, son administrados va oral y tambin reducen sntomas sistemticos. Los *corticosterides poseen efecto benfico, pues poseen accin anti-*inflamatria, lo que reduce el edema *tecidual (CAMPOS y CASTRO, 1999). El mecanismo de accin de los *corticosterides ocurre despus de la penetracin de la molcula esteroide a travs de la membrana celular, que se conecta a receptores hormonales presentes en el *citoplasma. El complejo formado entre receptor esteroide es transferido hasta el ncleo de la clula, donde se da la conexin a casas de campo especficas en el interior de la molcula de ADN. Como consecuencia de esas conexiones la sntesis proteica puede aumentar o disminuir. Los *corticosterides disminuyen la infiltracin de clulas *inflamatrias, reduciendo particularmente el nmero de *mastcitos y *eosinfilos presentes en las capas superficiales de la mucosa *nasal, lo que disminuye la *hiper-*reatividade y permeabilidad *vascular pudiendo reducir la

liberacin de mediadores por los *mastcitos. Los *corticosterides pueden ser aplicados por va oral, tpicamente en la nariz o por va *parenteral. Generalmente se utilizan dosis ms elevadas hasta el control de los sntomas para posteriormente disminuir las dosis. Los ms utilizados son el *dipropionato de *beclometasona, *propionato de *fluticasona, *flunisolida, *budesonina y *triamcinolona (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). El *cromoglicato de sodio o *cromolina sdica, segn Okuda *et *al.6 (*apud GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE El TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994, p. 23), es capaz de inhibir reacciones alrgicas dependientes de *IgE, reduciendo la liberacin de *histamina y otros mediadores de los *mastcitos. El *cromoglicato se conecta la protenas en la membrana celular que son denominadas de protenas de conexin del *cromoglicato. Despus de la conexin a la clula ocurre *fosforilao de la protena de 78-*kDa, fenmeno que se da simultneamente a la inhibicin de la *degranulao dependiente de la *IgE. As reduce el *prurido, los estornudos, la *hipersecreo y el bloqueo *nasal. El *cromoglicato de sodio es una droga *profiltica eficaz en nios (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). Los *anticolinrgicos utilizados son el *brometo de *ipratrpio y *brometo de *oxitrpio que inhben los *colinoceptores *muscarnicos. Ellos disminuyen la *secreo *nasal, sin embargo poseen mnima accin sobre el control *vascular. De esa forma, reducen la *rinorria *aquosa, sin embargo no poseen efecto sobre el bloqueo *nasal. (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). Los *descongestionantes (agonistas *adrenoceptores) estimulan los receptores *prsinpticos reduciendo la liberacin de *noradrenalina. Los *vasoconstritores -*adrenrgicos reducen la obstruccin *nasal, pero no tienen influencia sobre la *secreo *nasal, *pruridos y estornudos. Los estimuladores de los receptores ms utilizados son los derivados de la *imidazolina, como la *oximetazolina , *xilometazolina y la *nafazolina. La aplicacin no debe exceder de 7 la 10 das por el riesgo de *rinite *medicamentosa (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994) La *imunoterapia consiste en la aplicacin de antgenos. Debe ser indicada por especialistas, necesita de supervisin y exige cuidados con pacientes asmticos, pues hay casos de reacciones colaterales. Cada paciente debe ser observado por 30 minutos, adems de la necesidad de haber disponible *epinefrina en caso de urgencia. No se debe usar una dosis muy pequea o muy grande, se intenta utilizar la ptima dosis de mantenimiento, o sea, una dosis clnicamente eficaz que se asocie a ndice pequeo y aceptable de reacciones sistemticas leves (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE *RINITE, 1994). *Douglass y El'*Hehir (2002), explican que la *imunoterapia desarrolla una mayor resistencia de la sensibilizacin frente a los *alrgenos, despus de haber observado en su estudio que la inflamacin de la mucosa y el aumento del tejido *linfide disminuyeron con la *imunoterapia. El control del proceso alrgico *rinossinusal y *rinofarngeo favorecer la ventilacin del odo medio con mejor patrn respiratorio, reduccin de la anorexia recuperacin del olfato y del paladar (LIMA, 2003). Para Lima (2003), cuando ocurren alteraciones en la mucosa *nasal, sin respuesta adecuada a todo el arsenal clnico-farmacolgico o en la vigencia de alteraciones anatmicas que comprometan el flujo areo *nasal, es indicado tratamiento quirrgico para la *rinite alrgica. Los procedimientos quirrgicos

posibles son la infiltracin de la mucosade los *cornetos, *cauterizao de los *cornetos, *vaporizaes de la mucosa con rayos lser, *turbinoplastias, ciruga de *caudas de *cornetos , *criocirurgias, *septoplastias, *polipectomia y ciruga de los senos *paranasais En los pacientes peditricos, la *adenoidectomia debe tener la primaca entre los tratamientos quirrgicos, al considerar los riesgos implcitos en las intervenciones quirrgicas en senos *paranasais. Estas sern consideradas en casos rebeldes al tratamiento clnico y en la ausencia de respuesta adecuada la *adenoidectomia , realizada con tcnica que minimice la oportunidad de retorno de la vegetacin *adenide. 2.3 SINDROME DEL RESPIRADOR BUCAL Es una sustitucin en el patrn correcto de respiracin nasal para un patrn inadecuado, bucal o mixto (buconasal). El respirador bucal es el individuo que desarrolla ese patrn respiratorio, acarreando cambios en el sistema respiratorio, alteraciones miofaciais que modifican el eje corporal y su dinmica (., 2000). Las quejas ms comunes de los pacientes que son respiradores bucales, se refieren la falta de aire o insuficiencia respiratoria (*ALBARNAZ 1997), cansancio rpido en las actividades fsicas, dolor en la espalda o musculatura del cuello, disminucin del olfato y/o del paladar, halitosis, boca seca, despertarse durante la noche atragantado, disminucin de la calidad del sueo, somnolencia diurna, ojeras, estornudar saliva al hablar y dificultad de realizar ejercicios fsicos.(CASTRO *et *al., 2000; MARCHESAN, 1998). 2.3.1 Etiologa La respiracin bucal puede presentar causas orgnicas o ser slo un hbito vicioso (JABUR, 2002). El respirador bucal puede ser dividido en: insuficiente respirador nasal funcional, insuficiente respirador nasal neural e insuficiente respirador *nasal orgnico. El primer grupo incluye pacientes que ya realizaron algn procedimiento quirrgico como adenoidectomia o amigdalotoma y no corrigieron el patrn respiratorio bucal. En el segundo grupo, hay alguna alteracin neurolgica que lo impide de respirar por la nariz. Ya el tercer grupo, son pacientes que poseen dificultades orgnicas en la parte superior del aparato respiratorio. Las causas orgnicas ms frecuentes de la respiracin bucal son obstrucciones nasales y/u obstrucciones farngeas. Las obstrucciones nasales pueden ocurrir por desvo de septo, cuerpo extrao, hiperplasia de mucosa, tumores, plipos, fracturas o atresias (*CAROMANO. 2000;HERENDEEN y SZILAGY, 2002; MARCHESAN, 1998). Las obstrucciones farngeas ocurren con mayor frecuencia por hipertrofia de cornetes (constituidos por hueso circundado y parnquima vascular capaz de aumentar y disminuir su volumen) y hiperplasia de amgdalas farngea o palatina (adenide y/o amgdalas) (CAROMANO. 2000; CASTRO 2000;CHRISTENSEN y *FIELDS, 1996; *HAVAS y *LOWINGER, 2002; MARCHESAN, 1998). La flacidez de los msculos de la faz tambin puede llevar la boca a abrirse, originando la respiracin bucal. Las hiperplasias de mucosa pueden ocurrir por rinitis

alrgica o vasomotora, por sinusitis, por medicamentos, irritacin por olores o polucin. Se cree que personas con aspecto *longelneo hayan mayor disposicin a tener el sndrome del respirador bucal *CAROMANO., 2000; MARCHESAN, 1998). Conforme citado por Bresolin(1984), la rinitis alrgica es probablemente la causa ms comn de obstruccin crnica de vas reas superiores, que altera de forma significativa la calidad de vida de los pacientes. Segn Arajo (1999) y Jabur (2002), la respiracin bucal viciosa ocurre sin que haya obstruccin de vas areas superiores, y s la mala posicin de los labios, lengua y mandbula, o sea el individuo respira por la boca, siendo anatofisiologicamente capaz de respirar por la nariz. De acuerdo con el trabajo realizado por DeAlmieda. (apud BERGERSON y SHAW , 2001, p. 567), el msculo elevador del velo palatino y el msculo de la vula son los primeros msculos que forman parte del velo del paldar, responsables por el cierre de la nasofaringe y por el inicio de la respiracin bucal. Estos msculos tambin resisten la presin negativa que es generada en la faringe durante la respiracin. Es posible que durante la respiracin bucal prolongada, estos msculos puedan fatigar y llevar a un colapso en la va respiratoria oral (BERGESON ySHAW, 2001). 2.3.2 Caractersticas Clnicas Las alteraciones en la respiracin nasal repercuten en diversos aparatos y sistemas (*ALBARNAZ 1997), como puede ser observado a continuacin. 2.3.2.1 Alteraciones Bucales Segn Castro. (2000), el mantenimiento de la boca abierta retira el equilibrio Vestbulo lingual. Conforme Arajo (1999), el respirador bucal presenta overjet que es bastante tpico en las malas oclusiones Clase II divisin 1 de la clasificacin de Angle, caracterizada por un excesivo traspase horizontal de los incisivos, estando los superiores al frente de los inferiores o, viceversa, los inferiores atrs de los superiores, pudiendo estar asociado la una sobre mordida. Christensen y Fields (1996) y Jabur (2002) refieren que hay indicios que la respiracin bucal y malas oclusiones estn fuertemente relacionadas debido a porcin facial inferior ancha y constriccin del maxilar. Arajo (1999) cita que el hipo desenvolvimiento de los maxilares no es causado por la respiracin bucal, pero s por el hbito de esta, que desequilibra la postura muscular facial y la falta de actuacin de la lengua junto al arco maxilar, proporcionando un evidente desequilibrio funcional generando tales atresias, que causan cruces posteriores bilaterales o an unilaterales, sin embargo siempre envolviendo todo el agrupamiento dentario posterior (molares y pre-molares), notndose evidente contraccin simtrica o asimtrica de la acarreada maxilar. Conforme Bresolin (1984), en su estudio diagnstico comparativo entre respiradores bucales y nasales, identific que los respiradores bucales poseen faces ms largas, siendo que estas son ms retradas y son ms predisponentes a que tengan overbite (Transposicin en direccin inferior de los dientes de la arcada dentaria superior en relacin a los de la arcada dentaria inferior). Segn Castro (2000), ocurren labios separados y resecados; mordisco abierto anterior, debido a falta de presin del labio superior sobre los incisivos y los dientes entreabiertos para facilitar la respiracin, paladar ojival, pues la presin negativa del aire entrando por la cavidad bucal, en vez de entrar por la nariz, hace con que el paladar crezca para encima, provocando desarmonas oclusales y apiamiento debido a atresia del arco;

gingivitis crnica, debido al resecamiento de la mucosa bucal y a una acumulacin de placa bacteriana, en consecuencia del exceso de moco adherido a los dientes. Koga 8 (apud CASTRO 2000, p. 82), refiere alto ndice de caries en respiradores bucales, pues las alteraciones actan en la microbiota bucal elevando la cantidad de microorganismos cariogenicos, debido al resecamiento, dejndola susceptible al Streptococcus mutans, considerado el agente etiolgico primario de la caries.

2.3.2.2 Alteraciones en los rganos Fono articulatorias Son hipotrofia, hipotona y hipofuncin de los msculos elevadores de la mandbula, alteracin del tono con hipofuncin de los labios y mejillas, alteracin del tono de la musculatura supra-hioidea, labio superior retrado o corto e inferior interpuesto entre dientes, labios secos y rajados con alteracin del color, lengua hipotnica con anteriorizacin y elevacin de su dorso para regular el flujo de aire, propriocepcion bucal alterada (MARCHESAN, 1998). Carvalho (2002) y S Filho (1994) refieren habla borrosa con articulacin cerrada y exceso de saliva, habla sin uso del trazo de sonoridad por las otitis frecuentes con alto ndice de ceceo anterior o lateral, rinolalia cerrada que es la voz sorda y nasalisada debido a falta de resonancia de los senos, principalmente el maxilar. Prescott (1995), cita que la obstruccin nasal puede causar desrdenes en la laringe como laringomalacia y parlisis de las cuerdas vocales. 2.3.2.3 Alteraciones Crneo-Faciales Conforme Castro (2000) y Marchesan (1998) se puede observar un crecimiento crneo-facial predominantemente vertical, cianosis infraorbitria profunda, dimensiones faciales estrecha, asimetra facial principalmente en bucinador, individuo sin color, narinas angostas e inclinadas, menor espacio en la cavidad nasal, desvo de septo debido a presin del paladar ojival para encima y para el frente (*Fig. 1). 2.3.2.4 Alteraciones Psquicas Disturbios de la conducta son recurrentes particularmente de la aprosexia, que constituye una incapacidad de atender o fijar la atencin, caracterizndose por la disminucin de la memoria y discapacidad al trabajo. Existen fenmenos orgnicos que participan de la atencin, analizando el papel desempeado por la respiracin bucal. Esos fenmenos son la vasoconstriccin disminucin del ritmo respiratorio, tensin muscular, acomodacin de los rganos sensoriales, expresiones mmicas, retencin de movimientos, actitudes corporales y otros. Los estados de ansiedad y angustia son registrados en nivel muscular y las manifestaciones de esos estados psquicos se localizan, en primer lugar, en los msculos de la boca y sus adyacentes. Cuando los estados de ansiedad y angustia dejan de actuar, son los msculos orbiculares de los labios, los msculos de la lengua y el diafragma que ms difcilmente vuelven al relajamiento. La dificultad de or, la fatiga fsica y mental, consecuente de la fisiologa respiratoria y circulatoria anormales, constituyen condiciones altamente negativas y que determinan la aprosexia en diversos grados. Ese cuadro es agravado cuando considerado el sueo inquieto, presente en el respirador bucal, consecuente de las crisis de sofocamiento, lo que aumenta la discapacidad para fijar atencin. Tales condiciones pueden crear situaciones de

tensiones internas, no slo debido a los fracasos (escolares), como frente a las figuras paternas y maternas, cuyas representaciones auxilian en el aumento del cuadro (<biblio>). En el aspecto escolar los nios se hacen deficientes crnicos, generalmente con fichas refiriendo dificultades escolares, falta de concentracin ansiedad, impulsividad, desnimo, hiperactividad y agresividad. Por que no alcanzaran el curso normal de los deberes, debido su incapacitacin orgnica, ocurren atrasos escolares, que al transcurrir de los aos llevan a desvos de conducta, evidenciados en complejos de inferioridad (MARCHESAN, 1998; S FILHO, 1994). 2.3.2.5 Otras alteraciones Son sinusitis frecuentes, otitis de repeticin, aumento de las amigdalas farngea o palatina, alteracin del sueo, ronco, sialorrea nocturna, insomnio, reduccin de apetito, polidipsia, desgana, incoordinacin global, cansancio frecuente y menor ingreso fsico (MARCHESAN, 1998). Es comn corazn sper excitado con latidos arrtmicos. Por que no poseen resistencia para hacer actividades fsicas, varias cardiopatas pueden estar presentes en nios obesos. Problemas digestivos y nauseas debido a incoordinacin de la respiracin y masticacin, deglucin atpica con ruido, anemia (MARCHESAN, 1998), en el metabolismo adelgazamiento u obesidad (ALBARNAZ 1997; MARCHESAN, 1998; S FILHO, 1994). Como la masticacin es ineficiente, ocurren contraccin exagerada del orbicular, movimientos de cabeza y compromiso auditivo debido las alteraciones de la presin atmosfrica externa y en la trompa de Eustaquio, que influencian en la elasticidad de la membrana timpnica (CARVALHO, 2002; MARCHESAN, 1998; S FILHO, 1994). 2.3.3 Postura Segn Colby y Kisner (1998), la postura es una posicin o actitud del cuerpo, un arreglo relativo de las partes del cuerpo para una actividad especfica, o una manera caracterstica de alguien sostener su cuerpo. Las estructuras que soportan el cuerpo son los ligamentos, fascias, huesos y articulaciones, mientras los msculos y sus inserciones tendinosas son las estructuras dinmicas que mantiene el cuerpo en una postura o lo mueven de una postura para otra. Kendall (1995), definen postura cuando hay la implicacin mnima de esfuerzo y sobrecarga y que conduce la una eficiencia mxima en el uso del cuerpo. 2.3.3.1 Postura Correcta Segn Rolf (apud CAROMANO., 2000, p. 112) todas las escuelas de mecnica del cuerpo concuerdan que la buena postura requiere una alineacin vertical de cinco puntos del cuerpo: los puntos medios de las orejas, la articulacin del hombro, la articulacin de la cadera, la rodilla y el tobillo, siendo que esta alineacin esttica es fundamental para el estado dinmico. Para Colby y Kisner (1998), el equilibrio de la postura ocurre cuando la lnea de la gravedad de su masa pasa exactamente en el eje de rotacin de la articulacin que mantiene el peso. Existe una fuerza de contrapeso que en el caso del cuerpo humano es realizada por los msculos o

estructuras inertes. La postura erecta envuelve un leve balance antero-posterior del cuerpo de cerca de 4 centmetros. En la postura erecta, observamos en el tobillo que la lnea de la gravedad se queda anterior la articulacin de modo que esta tiende a rodar la tibia anteriormente sobre el tobillo, y que estabilidad es proporcionada por los msculos flexores plantares, primariamente el msculo soleo. En la articulacin de la rodilla, la lnea normal de la gravedad est anterior a la articulacin que tiende a mantener la rodilla en extensin. La estabilidad es dada por el ligamento cruzado anterior, cpsula posterior y tensin en los gastrocnemio, semimembranoso, semitendinoso, bcep, femoral. El sleo activamente estabiliza la tibia fraccionndola posteriormente. Conforme el balance, la lnea de la cadera vara con la gravedad, siendo que cuando pasa por la articulacin de la cadera hay equilibrio y no hay necesidad de sustentacin externa. En el tronco, se sabe que la lnea de la gravedad pasa a travs de los cuerpos de las vrtebras cervicales y lumbares, adems de que la musculatura del tronco auxilia en la estabilidad. En casos de desvos, los msculos contralaterales pasan a contraer. En la cabeza, el centro de la gravedad es anterior la articulacin atlantoccipital, siendo que los msculos cervicales posteriores se contraen para mantener el equilibrio de la cabeza (*COLBY y *KISNER, 1998). Es caracterstico de nios pequeos que tengan abdomen protu o, sin embargo hay una modificacin alrededor de la edad de diez la doce aos, cuando la cintura se hace relativamente menor y abdomen deshace la protrusin (*KENDALL ., 1995). 2.3.3.2 Curvaturas Fisiolgicas Segn Colby y Kisner (1998), las curvaturas anteriores estn en las regiones cervical y lumbar y el trmino utilizado para la defins es lordosis. Las curvaturas posteriores estn en la regin torcica y sacra, siendo que en este caso el trmino utilizado es cifosis. Por ejemplo, en la postura lordtica, ocurre un aumento del ngulo lomo-sacro y en la postura ciftica se tiene un aumento en la curvatura posterior en la columna torcica. El desvo de una parte de la columna lleva la una alteracin en otra parte para mantener el equilibrio. La funcin de la flexibilidad de las curvaturas de la columna es dar aumento de resistencia para las fuerzas de compresin axial. 2.3.3.3 Alteraciones Posturales en el Respirador Bucal Se sabe, segn DeCeasare y Graybill (1994), que la alineacin postural frecuentemente es alterado por una enfermedad respiratoria subyacente. Se debe hacer una evaluacin postural con todo paciente respiratorio, especialmente un nio en crecimiento, para que las correcciones necesarias sean realizadas precozmente. Los grupos musculares que frecuentemente estn dbiles o tensos son los pectorales, escapular, cuello, regin lumbar, cadera anterior y tendones isquiotibiales. Los respiradores bucales presentan un aumento de cifosis dorsal, con reduccin de pectorales, caracterizndolos protrusin de hombros y aumento de la lordosis cervical que hace contraer an ms los msculos extensores de la cervical, debido a posicin de mantener las vas respiratorias abiertas aumentando el espacio nasoorofarngeo y al desequilibrio entre la musculatura de las cadenas ntero-posterior y

antero-medial, llevando la estado de tensin, justificando las frecuentes quejas de dolores (CAROMANO 2000; GOMES, 1999; S FILHO, 1994) (Fig. 2). Segn Marins (2001), la respiracin bucal lleva a alteraciones en el proceso de flexin que impiden que se cree el espacio entre las dos primeras vrtebras cervicales y, por consecuencia, una posicin ms anteriorizada de la cabeza. El centro gravitacional de la cabeza es anterior a la articulacin occipito-atlidea, tendiendo a desplazarse para frente y para bajo. En otras palabras el crneo no se localiza en el centro de la columna cervical y su equilibrio es directamente alterado por el movimiento de la mandbula. No hay equilibrio entre los componentes esquelticos, siendo necesaria una compensacin muscular. De esa forma, para que la cabeza sea mantenida en a posicin erecta, los msculos posteriores que penden el crneo a la columna cervical y a la regin de los hombros (trapecio, esternocleidomastideo, esplenios, entre otros), deben contraerse. En la elevacin de la cabeza hay aumento en la contraccin de esos grupos musculares, contrarrestado por un grupo de msculos anteriores de accin antagonista (Los msculos maseteros arriba e infrahiideo). La contraccin de estos msculos determina el descenso de la cabeza. Segn Gomes (1999), tales postural mecanismo que acta en la cabeza y la columna cervical, se relaciona con la mandbula presentando funciones de mantenimiento de las vas areas de dos formas: 1) posicionamiento mandibular anteroposterior en el reposo, lo que permite el flujo de aire ptimo; y 2) permitir relacin estable entre la lengua y la faringe posterior. Para Caromano. (2000), DeCeasare y Graybill (1994) y S Filho (1994), deformidades rgidas pueden resultar en escoliosis funcional o rotacional debido al acortamientos musculares. Caromano (2000) refiere que las escpulas son aladas en el transcurso de la separacin del trax debido a la atrofia muscular. La musculatura abdominal es flcida y prominente que es causada por una lordosis lumbar aumentada que ocurre debido a la traccin ejercida por los msculos ilacos y flaqueza de los glteos (BIENFAIT, 1995) con la pelvis acompaando el cuadro de la hiperlordosis Kendal y McCreary (1987), afirman que hasta los 10 aos el abdomen de los nios se destaca un poco, debido a la no maduracin de la funcin muscular, sin embargo en el caso de los respiradores bucales ese cuadro tiende a mantenerse an despus de que la funcin muscular est establecida. Marchesan (1998), refiere que el tronco se presenta anteriorizado y para compensar las rodillas son pasivamente llevadas en recurvatum y genovalgo para mantener el equilibrio del conjunto. Los pies pasan a ser planos para auxiliar en el control del centro de gravedad. Segn Bienfait (1995), los desequilibrios anteriores en los pies hacen aumentar la tensin de los sleos, llevando las rodillas la una hiperextensin. Los compromisos tpicos asociados la disfunciones posturales incluyen dolor debido a sobrecarga en estructuras sensibles y tensin muscular, disminucin de la amplitud de movimiento debido a los desequilibrios de flexibilidad, flaqueza muscular y poca resistencia muscular a la fatiga debido las malas posturas, control precario de la mecnica de la columna y estabilizacin inadecuada del tronco debido a desequilibrios entre largura, fuerza, resistencia y coordinacin muscular, percepcin cenestsica alterada de la alineacin y control normales debido a los hbitos posturales defectuosos prolongados, incapacidad en el manejo de la postura y prevencin del dolor, debido a falta de conocimiento (COLBY y KISNER, 1998). Para suprimir el dolor en los msculos acortados, el sistema muscular utiliza tres principios.

El primero es mantener las funciones esenciales, el segundo es suprimir el dolor y por ltimo obedecer la ley del mnimo esfuerzo. De esa forma algunos msculos se fortalecen mientras algunos acortan (GOMES, 1999), justificando las alteraciones presentes en los respiradores bucales. 2.3.4 Respiracin 2.3.4.1. Fisiologa Respiratoria La respiracin incluye dos procesos, la respiracin externa que es la remocin y absorcin de oxgeno del cuerpo, y la respiracin ingresa que es el cambio de gases entre las clulas y el medio interno del cuerpo. Existen las zonas de conduccin y zona respiratoria. La zona de conduccin es compuesta por las estructuras anatmicas (trquea, rbol bronquial y bronquolos). El aire pasa por la apertura similar de una vlvula cuando entra y sale de la trquea, que es denominada de epiglotis que est entre las cuerdas vocales. La zona respiratoria incluye bronquolos respiratorios y sacos alveolares. El papel de la zona de conduccin en la filtracin del gas inspirado es fundamental en la prevencin de la acumulacin de partculas inhaladas en la zona respiratoria, que podran causar daos en los tejidos. La filtracin y la limpieza son mecanismos de defensa del organismo y ocurren a travs de tres procesos descritos a continuacin (WEST, 1990). En el primer proceso es secretado un moco por las clulas de la zona de conduccin de las vas areas inferiores llamadas de clulas caliciformes. Este moco protector es compuesto principalmente por mucopolisacardos (complejo con cido silico), que est unido las mucoprotenas, o puede estar separado de ellas. Los clios, que tambin forman parte de este primer proceso, son componentes motores de las clulas ciliadas encontradas en toda la extensin del aparato respiratorio, excepto en la faringe, tercio anterior de las fosas nasales y unidades respiratorias terminales y son responsables por la impulsin de la capa del moco hasta la zona alta del aparato respiratorio. En el segundo proceso, tenemos la accin de los macrfagos, localizados en el interior de los alvolos, que fagocitan las pocas partculas que llegan a alcanzar los alvolos (GUYTON y HALL, 1997; WEST, 1990). La tercera forma de defensa es por precipitacin turbulenta, pues el pasaje del aire por la nariz encuentra muchas barreras obstructivas como los cornetes, pared farngea, exigiendo un cambio en la direccin del recorrido. Como las partculas cargadas por el aire tienen masa mayor que el propio aire, no cambian su curso tan rpidamente, siguiendo ms adelante y chocndose con superficies de la mucosa nasal (S FILHO, 1994). La faringe es el local donde se procesa el pasaje del aire y el pasaje de los alimentos. Una fuga de concavidad orientada hacia adelante y la presencia del fondo de saco farngeo, o sea, la parte superior de las vegetaciones adenideas y tambin de las amgdalas tubricas, que debido sus ntimas relaciones con las ostias de las tubas auditivas o trompa de Eustquio, pueden muchas veces obstruirlos. La amgdala tubria o tonsila tubal est situada atrs de la salida de la trompa de Eustquio Enseguida la faringe, es encontrada la laringe que, por determinados estmulos, se mueve en el sentido de imposibilitar la penetracin de las substancias alimeticias en direccin a los pulmones. La trquea forma parte de la continuacin de la laringe y se bifurca en dos bronquios principales (Carina), que posteriormente se ramifican

incontables veces hasta que se hagan bronquolos respiratorios (S FILHO, 1994). Posteriormente tenemos los pulmones, en nmero de dos, que son revestidos por las pleuras, siendo que en el espacio interpleural la presin es ms negativa, lo que permite que haya la inspiracin y la expiracin. Una vez que el gradil costal ejerce presin negativa sobre la pleura parietal, esta ejerce presin negativa sobre la pleura visceral y esa, por su parte, sobre los pulmones permitiendo la entrada de aire. El proceso inverso determina la expiracin (GUYTON y HALL, 1997). La funcin de los movimientos musculares y de los desplazamientos de las costillas resulta en la inspiracin y expiracin. Los msculos inspiratorios son el diafragma, intercostales externos, intervertebrales y esternocleidomastoideo. Los msculos espiratorios son los intercostales internos, abdominales y pectorales menores (GUYTON y HALL, 1997; S FILHO, 1994; WEST, 1990). El diafragma cuando en contraccin allana su porcin cntrica y consecuentemente la caja torcica aumenta su capacidad pulmonar. Los intercostales los msculos intercostales externos y los cuello elevar la parte delantera de la pared torcica, costillas ngulo anterior, el aumento del dimetro anteroposterior del trax externos y los msculos del cuello elevan el frente la caja torcica, Los msculos espiratorios desplazan para bajo la caja torcica y disminuyen su dimetro antero-posterior, adems de eso, proyectan el contenido intestinal para encima contra el diafragma, lo que disminuye la dimensin longitudinal de la caja pleural. Los intercostales internos deprimen las costillas, cuando esas se hallan en posicin inferior, disminuyendo el dimetro de la caja torcica (GUYTON y HALL, 1997; S FILHO, 1994). El aire se mezcla con el gas en los alvolos y por difusin simple el oxgeno penetra en la sangre por los capilares pulmonares, mientras el gas carbnico entra en los alvolos. Para que ocurra la difusin, ciertos factores deben ser observados que son: 1) presin del oxgeno en el aire alveolar mayor que en la sangre, para que sea posible el pasaje del mismo; el movimiento del dixido de carbono es debido al mismo mecanismo; 2) la permeabilidad de las membranas, siendo que el epitelio pulmonar y las paredes capilares poseen membranas que separan el aire alveolar de la sangre pulmonar, lo que resiste el pasaje del aire, siendo esa resistencia expresa por el coeficiente de difusin que tiene un valor de 75 ml por minuto para el oxgeno, y el dixido de carbono tiene un coeficiente de difusin cerca de 20 veces mayor, debido a solubilidad mayor del dixido en el agua; 3) la superficie alveolar, pues cuanto mayor la superficie mayor sern los coeficientes de difusin; 4) la velocidad de circulacin pulmonar, pues cuando el reflujo de sangre es rpida, cada milmetro puede contener un poco menos de oxgeno al abandonar los pulmones, pero esta disminucin no es proporcional al aumento del flujo y por lo tanto, la cantidad de gas transferida en la unidad de tiempo es mayor; 5) reacciones qumicas en la sangre, lo que hace posible un transporte mucho ms efectivo que se estuvieran en simple solucin en el plasma (S FILHO, 1994). 2.3.4.2 Alteraciones en el sistema respiratorio Segn Castro (2000), debido a las alteraciones ocurridas en la musculatura facial y esqueltica , el paciente desarrolla una disfuncin respiratoria justamente por respirar por la boca Para Marins (2001), la respiracin bucal cuando no tratada precozmente

puede llevar a un compromiso severo del pulmn, con infecciones repetitivas, porque la humidificacin y calentamiento del aire no estn siendo realizados. Para S Filho (1994), ocurre una efectiva disminucin en la capacidad vital, resultando en menor capacidad inspiratoria de la caja torcica, por un trabajo muscular disminuido y por el freno a la amplitud mxima, que es un reflejo causado por la obstruccin nasal, dificultando la inspiracin. Son observadas deformidades torcicas como pectus escavatum, alteraciones en lo parnquima pulmonar, en el patrn respiratorio, en la mecnica pulmonar (COSTA, 2002;*DeCEASARE y *GRAYBILL, 1994). Esas alteraciones generalmente ocurren por el uso prolongado de la musculatura secundaria o accesoria de la respiracin, desarrollando un patrn respiratorio del tipo apical, con respiracin rpida y corta, que no es benfico para el paciente, en la gran mayora de los casos, pues hace la ventilacin pulmonar antieconmica. El uso de la musculatura accesoria es considerado como una forma de defensa, pues es realizada para corregir un dficit del organismo. El uso prolongado de la musculatura accesoria acarrea desventajas mecnicas y con eso lleva la alteraciones posturales y torcicas (COSTA, 2002). De acuerdo con S Filho (1994) como los sistemas circulatorio y respiratorio estn interligados, un retardo en el movimiento del corazn, causando que se ven ms afectadas con cada sstole para evacuar la mitad de la cantidad de sangre, causando una estasis venosa pulmonar. A pesar de que la absorcin del aire es insuficiente, la oxigenacin normal ocurre por mecanismos compensatorios que son la aceleracin de los movimientos respiratorios y la aceleracin de la circulacin, siendo estos hechos la justificacin para tanto cansancio y fatiga. Segn Kirazly. (2000), la hipertensin pulmonar puede de entrada llevar la una insuficiencia de la vlvula tricspide, una hipertrofia del ventrculo derecho, insuficiencia de vlvula pulmonar, la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho y dilatacin de la arteria pulmonar. La hipertrofia de adenoidea puede llevar a cuadros agudos de hipoxemia debido a vasoconstriccin pulmonar o una hipertensin pulmonar constante. Segn Herendeen y Szilagy (2002), los nios que respiran por la boca, tanto debido a rinitis alrgica o por la hipertrofia de adenoidea, como tambin por otras causas que desencadenan el sndrome del respirador bucal, corren riesgo de insuficiencia respiratoria (hipoxemia,hipercapnia y acidosis ) La hipertrofia de adenoides pueden llevar a hipoxemia aguda debido a la vasoconstriccin pulmonar o hipertensin pulmonar constante. 2.3.5 Diagnstico Es bsicamente clnico siendo eficaces la realizacin de exmenes radiolgicos. De acuerdo con Bresolin. (1984), los siguientes criterios pueden ser adoptados para el diagnstico de un respirador bucal: 1) el individuo debe ser observado se respira predominantemente por la boca el clnico debe observar si en posicin de reposo, el individuo presenta los labios separados, confirmando la informacin cuestionando los

padres; 2) si el individuo tiene en su historia cuadro de rinitis alrgica, obstruccin nasal en el examen fsico y prueba cutnea positivo para alrgenos ambientales; 3) si el individuo no posee historia de tratamiento ortodontico o trauma facial y 4) si el individuo no posee historia de chupar dedos despus de los 3 aos de edad. Arajo (1999) sugiere la siguiente prueba para la identificacin de un respirador bucal: se solicita que el paciente permanezca 3 minutos con algo de agua en la boca y con los labios cerrados; si la obstruccin fuera real al final de 1 minuto, el individuo abrir la boca para respirar, mientras que si este fuera un respirador bucal habitual, ser capaz de mantenerse con el agua en la boca durante los 3 minutos. Para. (1984), definicin ms precisa el modo respiracin debe hacerse midiendo la extensin de la respiracin por la boca y despus nasal y cada sujeto repetidamente durante un perodo prolongado. Los disturbios de la funcin pulmonar hasta, sobre todo aquellos de orden mecnica, tales como perjuicio de la expansin torcica y alteraciones de la ventilacin, pueden ser cotejados a travs de un conjunto de medidas respiratorias, a travs de la cirtometria traco-abdominal, permeabilidad de las vas areas y fuerza muscular respiratoria. La cirtometria es utilizada para evaluar el grado de expansibilidad torcica, que por su parte suministra datos indirectos de la complacencia tracoabdominal y el Peak Flow (pico mximo de flujo espiratorio) que evala la permeabilidad de las vas areas, la cual puede estar disminuida en individuos portadores de neumopatias , con flaqueza de los msculos respiratorios y, principalmente, en aquellos que presentan obstruccin de las vas areas (COSTA, 2002). Conforme Cividini (2001), el Peak Flow suministra la medida de la velocidad ms rpida en la cual se puede soplar el aire para fuera de los pulmones despus de una inspiracin profunda (Fig. 3). En el Peak Flow, cuando se sopla dentro del bucal, el aliento hace empujar un pistn dentro del medidor hasta una escala. Cuando el pistn sube, l carga el indicador que permanece en su valor de pico de flujo. Un nmero alto indica que el aire est movindose fcilmente a travs de los pulmones. Es realizado 3 medidas adoptando a de mayor valor como parmetro. 2.3.6 Prevencin La eficacia de la prevencin presupone que las anormalidades presentes en el respirador bucal, sean interrumpidas en su curso el ms pronto posible. La precocidad en el diagnstico, aunque an no exista anormalidad de forma evidente y deformacion, es recomendable y necesaria. Un pronstico favorable se hace cada vez ms difcil de ser conquistado, mientras ms permanezcan las imposiciones que determinan alteraciones. Se debe establecer estructuras correctas, que posibiliten la respiracin, tono muscular adecuado de todos los msculos del aparato estomatogntico (msculos de la masticacin, respiracin, deglucin y fonacin ), correcta tonicidad y postura de la lengua, labios en perfecto sellamiento labial y el estmulo para la respiracin nasal (MARINS, 2001). Se cree que mientras ms cedo el nio desencadena la respiracin bucal, mayores son las oportunidades de desarrollar deformidades del trax debido a la gran plasticidad del mismo. Por eso, de esa forma, se justifica el trabajo preventivo y precoz.

2.3.7 Tratamiento El tratamiento precoz de los pacientes con sndrome del respirador bucal alcanza mejores resultados, antes que alteraciones sean instaladas y que muchas veces son difciles de revertir. Es importante el trabajo multidisciplinar, que incluye dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas, alergistas, otorrinolaringolos y psiclogos (CASTRO 2000; JABUR, 2002; MARCHESAN, 1998; OLIVEIRA, 2001; S FILHO, 1994). Tanto el tratamiento farmacutico o quirrgico cuando poseen el objetivo de mejorar la respiracin, por ejemplo, por la remocin de la adenides, medicaciones antialrgicas, correccin del desvo de *septo entre otros (KLUEMPER., 1995). Como solamente la rinitis alrgica puede ser causante del sndrome del respirador bucal, el diagnstico precoz y un tratamiento alrgico moderno y eficiente, puede prevenir alteraciones (CASTRO 2000). En el caso de la hipertrofia de adenidea recurrente de la rinitis alrgica, el tratamiento alrgico, muchas veces puede revertir el tamao de la adenide, no necesitando de un procedimiento quirrgico que siempre envuelve riesgos. La Fisioterapia acta en el sndrome del respirador bucal en la prevencin y correccin de los patrones adoptados de postura y prevencin de complicaciones a nivel respiratorio. Se puede utilizar varias modalidades teraputicas tanto en suelo cuando en agua para alcanzar los objetivos con el respirador bucal. 2.3.7.1 Fisioterapia Respiratoria La identificacin y el tratamiento de las anormalidades en el aparato respiratorio antes del cese del crecimiento puede posiblemente modificar su progresin, evidenciando resultados ms positivos en relacin al tratamiento fisioteraputico (DeCEASARE y GRAYBILL , 1994). La utilizacin de la cinesioterapia y de la reeducacin funcional respiratoria suministran al paciente soporte muscular respiratorio y mejora de la movilidad tracoabdominal, a fin de prevenir complicaciones respiratorias y reincidentes, sobre todo neumonas y otras complicaciones pulmonares o torcicas (COSTA, 2002). Segn Carvalho (2001), la cinesioterapia respiratoria especializada acta como elemento teraputico, preventivo y correctivo sobre todo en nios y adolescentes con alergia respiratoria, cuya enfermedad se caracteriza por el componente obstructivo. As, toda nio que presenta corizas repetidas, estornudos constantes, catarro nasal frecuente, crisis de alergia respiratoria y bronquitis continuadas, la cinesioterapia respiratoria, metdica y bien dosificada, alcanza un enorme y significativo valor profiltico, adems de impedir deformaciones torcicas. La Fisioterapia acta corrigiendo la respiracin bucal a travs de un entrenamiento de reeducacin respiratoria, que ir a ocasionar una probable reduccin en la resistencia nasal al pasaje del aire inspirado (OLIVEIRA, 2001). As la reeducacin funcional respiratoria proporciona alivio para la angustia del paciente que tiene falta de aire, ensea el paciente a respirar de forma ventajosa, utilizando el patrn respiratorio diafragmtico, pues exige menos esfuerzo de la musculatura accesoria de

la respiracin. El tratamiento debe ser basado en la orientacin respiratoria, control y coordinacin respiratoria, ejercicios pasivos y localizados, ejercicios de fortalecimiento muscular respiratorio y relajamiento general y respiratorio. La sesin de tratamiento puede ser realizada en grupo o individualmente, con duracin aproximada de una hora, en las cules es incentivada la respiracin diafragmtica, asociada a ejercicios de miembros y tronco. Los ejercicios pueden ser realizados en la posicin sentada, acostada o de pie. Son utilizados ejercicios con bastiones, franjas y dispositivos incentivadores respiratorios como Respiron, Voldyne, vejiga, lengua materna, Threshold, Triflow y otros (COSTA, 2002). De esa forma la reeducacin suministra a los pacientes beneficios, como el aprendizaje de la manera ms adecuada para respirar, mejorar la postura a fin de conseguir algn grado de relajamiento en el momento de crisis y concienciacin de la importancia de los ejercicios fsicos de correccin de deformidades posturales generales, que afectan indudablemente la mecnica respiratoria (COSTA, 2002). 2.3.7.2 Correccin Postural Varios son los mtodos que pueden ser utilizados en la reeducacin*postural. El RPG (Reeducacin Postural Global), es un mtodo que revolucion la correccin postural. Trata el paciente y no solamente la enfermedad, requiriendo del an una activa participacin, trabajando el cuerpo por medio de estiramiento de los msculos estticos y fortalecimiento de los dinmicos, siguiendo la cadena que est causando el dolor y otros disturbios. En ese mtodo, la respiracin moviliza todos los msculos del trax y acta en todos los sistemas, siendo que cuando ella es desbloqueada, los msculos se relajan, permitiendo la mejora postural. El estiramiento global (stretching global activo o iso-stretching) es utilizado para la correccin postural, basado en estiramientos y control del equilibrio muscular (MARINS, 2001). La cinesioterapia clsica, o sea, la terapia por medio del movimiento, posee incontables tcnicas de aplicacin, siendo que todas visan la reorganizacin de la armona por medio del relajamiento, estiramiento y fortalecimiento (MARINS, 2001). La Reprogramacin Postural estudia el sistema tnico-postural, permitiendo comprender y circunscribir las diferentes patologas. Se trata de un abordaje por medio de maniobras que irn a reprogramar el sistema (MARINS, 2001). Entre todas las demasiadas actividades la correccin postural puede ser realizada de diversas formas, y en el caso de nios, basta que haya un componente ldico auxiliar, para facilitar la evolucin de la terapia. 2.3.7.3 Tratamiento Fonoterpeutico Conforme Jabur (2002), el tratamiento fonoterpeutico de nios respiradoras bucales entre 4 y 5 aos, sin caractersticas genticas desfavorables, tiene como finalidad dar condicin de postura correcta de los labios y de la lengua, y con el mantenimiento de estas condiciones facilitar el desarrollo ms armnico de las estructuras.

Segn el relato de pacientes que comenzaron a utilizar la nariz, ocurre mejora del paladar y olfato, del ingreso fsico, duermen mejor y disminucin de secreciones (MARCHESAN, 1998). 3 MATERIALES Y MTODOS El sndrome del respirador bucal, como pudo ser observada, es considerado una complicacin presente en pacientes que poseen rinitis alrgica y hipertrofia de adenoidea. Segn Gil (1996), ese estudio es caracterizado por una investigacin cualitativa, pues ha tomado como punto de partida cuestiones o focos de inters amplio, que van delinendose la medida enque el estudio se desarrolla. Los datos en ese tipo de abordaje son obtenidos como contexto del anlisis por la observacin directa de las personas. La investigacin visa la comprensin del proceso adems de los resultados encontrados, presenta carcter diagnstico y es clasificada como una serie de casos pues existe un grupo que fue analizado. La revisin bibliogrfica realizada tuvo como objetivo estudiar el asunto y analizar si nios con el sndrome del respirador bucal poseen alteracin en la funcin respiratoria y en la postura. La revisin bibliogrfica fue basada en libros de diversas reas, tales como Otorrinolaringologa, Fonoaudiologa, Odontologa, Fisioterapia, Pediatra y artculos de peridicos tanto de acceso en la biblioteca cuanto de acceso a la base de datos vea internet. Palabras claves utilizadas en la investigacin fueron respirador bucal, rinitis alrgica, hipertrofia adenidea , alteraciones respiratorias y posturales en nios con obstruccin nasal. Concluida la revisin bibliogrfica, se inici la elaboracin de un cuestionario compuesto por varios datos importantes para alcanzar la conclusin del trabajo, con preguntas abiertas y cerradas, principalmente por el hecho de que esos datos seran investigados a travs de las madres o padres de los pacientes. Parte del cuestionario fue retirada de un estudio realizado por Caromano . (2000), en el que fue desarrollada una evaluacin funcional fisioteraputica para el respirador bucal, siendo que los propios autores sugieren la aplicacin prctica del cuestionario para verificar su real eficacia. La muestra analizada fue compuesta por nios de 5 a 10 aos de edad, que posean el diagnstico de rinitis alrgica e hipertrofia de adenoidea. Los nios evaluados provenan de una consulta con el mdico pediatra y alergista, teniendo diagnstico de rinitis alrgica, hipertrofia de adenoidea a travs de la rinoscopia realizada por el mdico, cuantificando el tamao del adenide entre grados I la IV, prueba alrgica para definir los factores desencadenantes de alergia en el nio y como conclusin del diagnstico mdico posean sndrome del respirador bucal. Los criterios de inclusin seguidos por la muestra fueron: nios con rinitis alrgica; nios con hipertrofia adenoidea (grado I la IV); nios respiradoras bucales; nios con ms de 5 aos, pues es posible de esa forma realizar la evaluacin postural; nios que no iniciaron tratamiento clnico. Los criterios de exclusin son los siguientes: nios con rinitis alrgica asociada a cualquier otra patologa respiratoria; nios que no son respiradoras bucales; nios que ya iniciaron el tratamiento clnico o que poseen alteracin neurolgica.

Conforme los criterios de la muestra, durante un periodo de 3 meses, fueron evaluados a travs del cuestionario 15 nios. El local de la investigacin fue en la Clnica Modelo, localizada en la Calle Mato Grosso, 2356, en la Ciudad de Cascavel, Paran. La parte inicial del cuestionario fue compuesta por cuestiones sobre coriza, frecuencia de estornudos, tos, obstruccin nasal, prurito ocular y nasal, cefalea, crisis de disnea. Posteriormente, Se investig posteriormente la historia de la enfermedad actual, antecedentes familiares de enfermedades y retraso del crecimiento. El examen clnico general fue compuesto por datos como estatura, peso, biotipo (normolneo, brevilneo, longelneo), caractersticas de la piel, examen general de la faz, examen general de la nariz, observando la presencia de hipersensibilidad sinusal, predica nasal y septo nasal. El examen de los ojos recogi alteraciones en la musculatura color, dolor y predica palpebral. El examen de la funcin respiratoria del paciente fue realizado por la observacin del tipo de trax, deformidad torcica, tipo de respiracin, perimetria del trax a nivel axilar, xifoideo y costal inferior con cinta mtrica y lo pico de flujo espiratorio cuantificado por el Peak Flow de la marca Assess. El Peak Flow fue utilizado debido a su utilizacin ya en trabajos anteriores y considerado como un mtodo validado para investigaciones. La evaluacin postural realizada fue de forma pasiva. siendo evaluados la cabeza, columna cervical, torcica, lumbar, cintura escapular, codos, pelvis, rodillas, pies y cuerpo, siendo evaluados en tres dimensiones: anterior, posterior y vista lateral derecha, con excepcin de la cervical torcica y lumbar que no fueron evaluadas en la vista anterior. Concluyendo, fue cuestionado si el nio ya realiz algn proceso quirrgico, enfermedades asociadas, dificultad para respirar, calidad del sueo, irritabilidad, ingreso escolar y si los sntomas son exacerbados en algn periodo del ao. Todos los nios realizaron la prueba alrgica de piel (realizado por el enfermero de la clnica) y examen de rinoscopia para evaluar la tonsila farngea, tonsila palatina y cornetes, siendo que este era realizado y evaluado por el mdico pediatra/alergista. El cuestionario sigue en adjunto para observacin de los datos que fueron recolectados, as como el trmino de consentimiento. Los nios eran evaluados inmediatamente despus de que realicen la prueba alrgica y la rinoscopia, siendo excluidas los nios que no se ensamblaron en los criterios de inclusin. Los cuestionarios fueron analizados, con observacin de los datos agrupndolos sobre la mejor forma representativa estadsticamente para conclusin de los resultados de la investigacin. En el anlisis de los valores obtenidos en la perimetria del trax y del Peak Flow fue utilizada la prueba de Tukey. Segn Vieira (1991), esa prueba es utilizada para comparar medias, permitiendo establecer la diferencia mnima significante, o sea, la menor diferencia de medias de muestras que debe ser tomada como estadsticamente significante, analizando si las mediciones estadsticamente iguales. Para realizar la prueba de Tukey, se establece el nivel de significancia utilizado, que en el caso fue del 5%, y calcular la diferencia mnima significante, que utiliza un valor de la tabla de amplitud total student en su frmula. Despus de, calculada la diferencia mnima significante, se calcula el valor absoluto de la diferencia entre cada par de medias. Para concluir la prueba, se compara la diferencia mnima significante

con el valor absoluto, siendo que si el valor absoluto de una diferencia fuere igual o superior al valor de la diferencia mnima significante, puede concluir que existe diferencia significativa entre las medias de tratamiento (VIEIRA, 1991). 4 RESULTADOS La presente muestra fue compuesta por 15 nios, 7 (un 46,67%) eran del sexo femenino y 8 (un 53,33%) sexo masculino. Todos los nios presentaban rinitis alrgica y hipertrofia de adenoidea y 11 (73,3 %) presentaron hipertrofia de cornetes. La media de edad fue de 78,26 meses (desvo patrn 15,04), siendo que la edad mnima fue de 61 meses (5 aos y 1 mes) y la mxima de 102 (8 aos y 6 meses). La hipertrofia de adenoidea es graduada en un valor referente el porcentaje, que vari del 35% la un 85%, con una media del 55%, desvo patrn de 14,39, siendo observado 1 (un 6,66%) con un 35% de obstruccin, 4 (un 26,67%) con un 40% de obstruccin 2 (un 13,33%) con un 50%, 4 (un 26,67%) con un 60%, 1 (un 6,66%) con un 65%, 2 (un 13,33%) con un 70% y 1 (un 6,66%) con un 85% de obstruccin (Tab. 2). Fueron observadas 12 (un 80%) nios con epiglotis en formato de omega. Los grados de la amgdala (tonsila) palatina variaron de I la IV (Tab. 2) Fueron observados tambin grados de hipertrofia de cornetes (conchas) nasales (*Tab. 3 y *Tab . 4). Los grados de hipertrofia de los cornetes eran graduados entre I, II, III e IV, siendo que no fue observada ninguna clasificacin de grado I, tanto en las conchas inferiores cuanto en las conchas medias. De acuerdo a la Tabla 3 - Correlacin entre el cornete inferior izquierdo (CIE) y la cscara parte inferior derecha (CID), se deduce que (3) 20% de los pacientes con grado III CIE con CID grado II, 1 (6,7%) con grado II a grado III con CIE a CID. Hubo 4 (26.60%) de los casos bilateral de grado III, 1 (6,7%) casos de grado IV a grado III CIE en CID. En el anlisis final. Se encontr 1 (6,7%) caso de CIE grado II a grado CID IV, 3 (20%) casos de grado III CIE en el grado IV y CIE 2 (13.30%) casos de grado IV bilateral. Tabla 4 - Correlacin entre el bien cornete medio (CMD) y la izquierda cornete medio (CME) lleg a la conclusin de que 8 (53,33%) casos se observ hipertrofia de grado II bilateral. Tres (20%) casos se observ hipertrofia de cornetes medio derecho grado III y grado II izquierdo concha, 3 (20%) de grado III bilateral grado de hipertrofia. No haba caso 1 (6,67%) de la hipertrofia de los cornetes derechos de grado medio a grado III IV hipertrofia del cornete medio izquierdo. Al examinar los labios, 10 (un 66,67%) eran asimtricos. La lengua de todos los nios present caractersticas normales y hubo 8 (un 53,33%) casos de paladar duro asimtrico (paladar ojival), contra 7 (un 46,67%) paladar simtricos. 4.1 Anamnesis En la historia se encontr que entre los 15 nios, 8 (53,33%) tenan coriza catarral, 7 (46,67%), rinorrea acuosa, 7 (46,67%) fueron los estornudos, 15 (100%) obstruccin nasal, 12 (80%) picazn nasal, 6 (40%), prurito ocular, 5 (33,33%) dolor de cabeza, 4

(26,67%), lagrimeo, 1 (6,67%) fotofobia y 8 (53,33%) tenan tos (Fig. 4). En cuanto a los sntomas cutneos 4 (26.67%) nios presentaron urticaria, 1 (6,67%) prurito, 1 (6,67%) y el eccema atpico dermatitis 2 (13,33%). La hora de inicio de los sntomas vari desde 0 meses a 71 meses, y el promedio fue de 26,47 meses (DE: 26,65). 6 (40%) de los casos los sntomas fueron presente desde el nacimiento, 1 (6.67%) tenan sntomas del 2 mes de edad, 2 (13,33%), los sntomas comenzaron a partir del mes 36, 4 (26,66%) a partir del mes 48 , el A partir del 6 mes y otro caso, a partir del mes 71 . En cuanto a la historia de patologas retraso del crecimiento 12 (80%) no tenan antecedentes, mientras que 1 (6,67%) tenan una historia de varicela otra meningitis y neumona viral otro. En la historia familiar se observ que 2 (13,33%) nios haban padre alrgica y 6 (40%) tuvieron una madre alrgica, 1 (6,67%), tanto eran alrgicos y 5 (33,33%), sin antecedentes familiares. Durante el estudio no tiene hijos estaban usando medicacin, lo que fue considerado como uno de los criterios de exclusin. 4.2 EXAMEN FSICO La altura de los nios vari de 1,05 m a 1,35 m. La altura media fue 1,20 m (desviacin estndar de 0.1016). Como para el promedio de peso fue de 24,88 kilogramos, mientras que la ms pequea peso era de 17 kg y el mayor 39.300 (desviacin estndar 6,28). El biotipo predominante fue normolneo representado por 10 (66,67%) nios, seguido de longelneo 5 (33.33%) nios. No biotipo no encontr brevilneo. En el examen de la nariz 7 (56,67%) nios presentaron aspecto nariz plida, 1 (6,67%) con edema, 8 (53.33%) normal, 1 rojo, y 3 (20%) con pliegue nasal alto (Fig. 5). En este mismo estudio, 9 (60%) nios presentaron cianosis infraestructura orbital (ojeras), mientras que los otros no poseen estas caractersticas. Mediante el examen de los labios, 10 (66,67%) eran asimtricas. El lenguaje de los nios casos mostraron caractersticas normales y hubo 8 (53.33%) de paladar duro asimtrico (paladar superior), frente al 7 (46.67%) paladares simtricas. 4.3 EXAMEN Del TRAX Y FUNCIN RESPIRATORIA Cuanto al tipo de trax, 10 (un 66,67%) nios poseyeron trax normolneo y 5 (un 33,33%) longelneo. Slo 3 (un 20%) presentaron deformidad torcica escavatum, mientras los dems eran normales. En relacin la respiracin 12 (un 80%) posean respiracin del tipo costal, ninguna del tipo diafragmtica y las 3 (un 20%) nios restantes posean respiracin del tipo costo-diafragmtica. La perimtria de trax fue realizada considerando el nivel axilar, proceso xifoideo y costal inferior, siendo que todos partieron de una expiracin forzada para una inspiracin forzada. Los resultados de la perimetria del trax pueden ser observados en la Tabla 5. En la amplitud del nivel axilar, 6 (un 40%) nios presentaron 1 cm de amplitud, 5 (un 33,33%) variando 2 cm, 3 (un 20%) nios con amplitud de 3 cm y 1 slo con 4 cm. Al nivel del proceso xifoideo 4 (un 26,67%) casos tuvieron amplitud de 1 cm, 6 (un 40%) tuvieron 2 cm de amplitud, 2 (un 13,33%) con 3 cm y 3 (un 20%) casos con 4 cm. En la

perimetria en nivel *costal del trax 5 (un 33,33%) individuos presentaron amplitud de 1 cm, 5 individuos con 2 cm, 3 (un 20%) con 3 cm y 1 (un 6,67%) con 4 cm Segn la prueba de Tukey, como Fo = 0,4681 < Fcal = 3,22, se concluye estadsticamente que las medias de las variaciones observadas en la perimetria del trax a nivel axilar, proceso xifoideo y costal inferior son estadsticamente iguales. Fue analizado lo pico de flujo espiratorio, a travs del Peak Flow, marca Assess, siendo que los valores obtenidos con los valores previstos estn relacionados en la Tabla 6. Los valores obtenidos fueron determinados despus de tres medidas de la expiracin forzada, siendo considerada a de mayor valor. 4.4 EVALUACIN POSTURAL En el anlisis de la cabeza en vista anterior fueron observadas 14 (un 93,33%) nios con cabeza alineada y slo 1 (6,67) con inclinacin lateral izquierda, lo que se repiti en la vista posterior. En la vista lateral derecha, 5 (un 33,33%) nios presentaron alineacin, 10 (un 66,67%) cabeza anteriorizada y 2 (un 13,33%) en retraccin. Todas las cervicales en la vista posterior se presentaron alineadas. En la vista lateral derecha hubo 1 (un 6,67%) caso normal, 5 (un 33,33%) casos de rectificacin y 8 (un 53,33%) hiperlordosis. En la columna torcica 13 (un 86,66%) pacientes se presentaron alineados y 2 (un 13,33%) en desalineamientos, presentando escoliosis torcica la derecha. En la vista lateral derecha de la columna torcica 6 (un 40%) pacientes se presentaron normales, 5 (un 33,33%) rectificados y 4 (26,67) casos con aumento de la cifosis torcica. En la columna lumbar en vista posterior un 100% de los pacientes eran alineados, mientras en la vista lateral derecha, 2 (13,33) se presentaron normales, 3 (un 20%) rectificados y 10 (un 66,67%) con hiperlordosis.. En la cintura escapular en vista anterior, 7 (un 46,67%) pacientes eran normales, 4 (un 26,67%) con elevacin en la cintura escapular izquierda y slo 1 (un 6,67%) en la derecha, 2(un 13,33%) eran deprimidos en la cintura escapular izquierda y 3 (un 20%) en la derecha. En la vista posterior 1 (un 6,67%) se present normal, 2 (un 13,33%) con elevacin en la cintura escapular izquierda y 3 (un 20%) con elevacin en la cintura derecha, 4 (un 26,67%) deprimidos en lado izquierdo y 5 (un 33,33%) en el lado derecho. Cuanto la escpula, 10 (un 66,67%) eran rondas asimtricas. Cuanto la vista lateral derecha de la cintura escapular 3 (un 20%), se presentaban normales, 11 (un 73,33%) eran anteriorizadas, 4 (un 26,67%) elevados y 1 (un 6,67%) en rotacin derecha. En el anlisis de los codos un 100% de los pacientes se presentan normales en las tres vistas. Durante el anlisis de la *pelve, 13 (un 86,67%) se presentaban normales y 2 (un 13,33%) con pelvis inclinada, siendo uno para el lado derecho y otro para el izquierdo en la vista anterior. En la vista posterior todos los pacientes eran normales. En vista lateral derecha, 5 (un 33,33%) eran normales y 10 (un 66,67%) con pelve antevertida. Cuanto la articulacin cojo-femoral, slo 1 (un 6,67%) nio posea articulacin cojo-femoral aducida. En la vista posterior ninguna alteracin fue observada, siendo que en la vista lateral derecha, 12 (un 80%) eran normales, 2 (un 13,33%) en extensin y slo 1 (un 6,67%) flexionada.

En el anlisis de la rodilla, 2 (un 13%) presentaron hiperextensin en la vista lateral derecha. Ya en el tobillo, un 100% de los pacientes no tuvieron alteraciones en ninguna de las vistas. Cuanto a los pies slo 3 (un 20%) posean pies planos. En la observacin general del cuerpo slo en vista lateral derecha fue observado alteraciones siendo que 10 (un 66,67%) nios tenan este desplazado anteriormente. 4.5 CUESTIONARIO ELABORADO En el anlisis de cuadros clnicos asociados, de entre los 15 nios 5 (un 33,33%) posean faringitis, 3 (un 20%) otitis media y 5 (un 33,33%) amigdalitis (Fig. 6). En cuanto la dificultad de respirar durante el sueo 9 (un 60%) de los nios presentaron dificultad segn las madres, mientras slo 4 (un 26,67%) tenan durante la realizacin de alguna actividad, 1 (un 6,67%) durante alimentacin y 1 dificultad para respirar continua. En cuanto al sueo, 2 nios tenan este tranquilo, 6 (un 40%) agitado, 12 (un 90%) roncaban, 15 respiraban por la boca cuando dorman y en 13 (un 93,33%) haba sialorrea presente. Slo 1 (un 6,67%) nio present somnolencia durante el da, 4 (un 26,67%) irritabilidad y 2 (un 13,33%) refirieron dificultades escolares. Ninguna infeccin de va areas inferiores fue observada. Ningn nio tena historia de proceso quirrgico y enfermedades asociadas. 5 DISCUSIN La rinitis alrgica y la hipertrofia de adenoidea son condiciones causantes de obstruccin nasal que llevan al desarrollo de la respiracin bucal (CASTRO., 2000; FREJMAN, 2002; GIANNONNI y HUANG, 2001; HETZEL, 1991; JABUR, 2002). Aunque haya casos de obstruccin nasal simple en la infancia que pueden ser resueltas rpidamente, existen algunas condiciones que deben ser consideradas, lo que exige una historia, exmenes e investigacin, pues llevan la complicaciones (PRESCOTT, 1995). La respiracin bucal lleva al desarrollo de varias alteraciones que sern discutidas posteriormente. Como pudo ser observado a travs de los datos de la investigacin, la hipertrofia adenoidea es una condicin presente en nios con rinitis alrgica. Se considera como una obstruccin significante, cuando ocurre una estenosis de la coana mayor o igual la un 60%, o sea, grados II o III, basado en experiencias clnicas. La hipertrofia de adenoidea se inicia precozmente, an en la fase de lactante, siendo que evoluciona su crecimiento hasta aproximadamente los seis aos de edad despus de eso la atrofia comienza a ocurrir. En el caso, los nios presentados en la muestra posean edad variando entre cinco y diez aos, llevando a considerar que de esa forma la rinitis alrgica, lleva al aumento y presencia por tiempo ms prolongado del adenoides. Las manifestaciones clnicas de la adenoides pueden ser fcilmente remediadas por la remocin del tejido hipertrfico (HAVAS y *LOWINGER, 2002). Para *alker (2001), la adenoidectoma en nios es considerada como una operacin difcil de ser realizada. La tcnica convencional es por la palpacin digital invidente de la masa adenoidea en la nasofaringe y a travs de la boca es retirado el tejido adenoideo por la tcnica de legrado. Sin embargo, tanto Walker (2001) cuanto Havas y Lowinger (2002), citan la utilizacin de una nueva tcnica de adenoidectomia, la separacin de succin por

diatermia , que es ms eficaz por presentar mejores resultados cuanto al tamao de la adenide residual en el post-quirrgico. Se sabe que el tratamiento conservador de la rinitis alrgica promueve una tendencia la disminucin del tamao de la adenide. En la investigacin realizada fue observada alta incidencia de hipertrofia de cornetes segn los resultados. Castro (2000), justifica ese hecho considerando la hipertrofia de cornetes es comn en la rinitis alrgica, siendo que el ms envuelto es el inferior, pues es lo que ms parnquima posee y ms prximo a la regin de la vlvula nasal, lo que concuerda con la investigacin realizada. En la anamnesis fueron observadas obstrucciones nasales, coriza acuosa, estornudos, prurito nasal que pueden ser observados en la literatura acorde (ABRAHO/., 2002; GARCIA,2002; GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITIS 1994; HAVAS y LOWINGER, 2002; HETZEL, 1991; MELTZER, 2002; STORMS, 2002). Meltzer (2002) cita la obstruccin nasal como el sntoma ms importante de la rinitis alrgica, pues es capaz de alterar la calidad de vida de las personas. Adcock (2002), an considera la obstruccin nasal como el sntoma ms difcil de ser tratado en la rinitis alrgica, siendo que tanto en la obstruccin aguda cuanto en la crnica, la respuesta inflamatoria es mediada por la histamina y leucotrienos En la investigacin realizada, fueron observados casos de cefalia, lagrimeo y prurito ocular que estn de acuerdo con la cita de Abraho . (2002), siendo consideradas condiciones presentes en rinitis ms crnicas. Cuanto la fotofobia y tos encontradas en la investigacin no fueron encontrados relatos en la literatura y formaban parte del cuestionario elaboradora del Caromano y colaboradores (2000). Cuanto la asociacin de condiciones dermatolgicas en los nios rinticos, hubo casos de urticaria, dermatitis atpica y eczema. La dermatitis atpica y eczema infantil son citados por Abraho. (2002) como una condicin que precede el desarrollo de la rinitis. La edad media de instalacin observada en la investigacin fue de 26,47 meses. En la literatura no fue encontrado nada que hable especficamente cuanto al inicio de los sntomas en la infancia, sin embargo Garcia (2002), cita un estudio en que un 42% de los nios con 6 aos de edad tenan rinitis alrgica diagnosticada. La edad media de instalacin considerada es de 10 aos, con un 80% de los casos con inicio antes de los 20 aos de edad. En la infancia los nios son acometidos con mayor frecuencia que las nias, pero la prevalencia especfica de los gneros hasta igualar en la edad adulta. En la investigacin fue observado que de entre los 15 nios 8 (un 53,33%) eran del sexo masculino y 7 (un 46,67%) eran del sexo femenino. No puede ser concluir algo ms especfico cuanto la predominancia del sexo debido al pequeo tamao de la muestra. Abraho (2002), cita estudios recientes que indican que la historia materna es ms significante que la historia paterna, para el desarrollo de rinitis alrgica, lo que puede ser observado en la investigacin realizada, sin embargo mayor significancia no puede ser comprobada.

En cuanto al examen de nariz, fueron observados casos de nariz plida, edematosa y rojiza. Para Abraho (2002), Garcia (2002), Giannonni y Huang (2001) y Grupo de Trabajo Internacional sobre Tratamiento de Rinitis (1994), en los hallazgos del examen de la rinitis alrgica, la mucosa puede estar clsicamente plida, edematosa y hiperemica, tanto en la rinitis alrgica y en la rinitis no alrgica. Se constat que un 20% de los nios presentaban a muestra nasal elevada. Garcia (2002) justifica esa seal debido al frote crnico de la nariz por encima ("saludo alrgico"). Jabur (2002), explica que caractersticas hereditarias como espacio nasofarngeo reducido y fosas nasales angostas tienden a facilitar la obstruccin nasal, generando una tendencia para la respiracin bucal. Marins (2001), cita que el desuso de las narinas lleva las hendiduras nasaless a que tengan caractersticas angostas y prdida de la elasticidad. La cianosis infraorbitaria es confirmada por Castro., (2000), Grupo de Trabajo Internacional sobrem Tratamiento de Rinitis (1994), Jabur (2002), Marins (2001), S Filho (1994). Castro., (2000), Jabur (2002) y S Filho (1994), citan el labio superior hipotnico corto y elevado, debido a poca irrigacin sangunea y el labio inferior grueso y pendiente. En la investigacin fue observado que la mayora de los nios presentaban asimetra labial, que era observada por la comparacin entre el labio superior y el labio inferior. La lengua en los respiradores bucales se encuentra protuida y aparentemente aumentada, sin embargo es hipotnica y tiene mala postura, y se presenta reposando sobre el piso bucal (CASTRO .2000). Por el hecho de esa posicin de reposo de la lengua, el paladar se hace ojival (alto o atrsico), pues en esa posicin la lengua no ejerce fuerza contra el paladar, perdiendo su funcin de modeladora natural (JABUR, 2002). Castro. (2000), afirma que con eso, hay compresin externa de la quijada por el desarrollo del sistema seo y muscular de la faz, la arcada dentaria superior tiende a desplazarse para frente y para dentro y ms el paladar ojival, tienden a provocar maloclusin y mordida cruzada. La lengua de los nios evaluados se present normal, con buena movilidad lo que contrasta con la literatura y hubo 8 (un 53,33%) de paladar asimtrico, sin embargo debido a que la muestra es, no se puede concluir algo significativo cuanto a esos datos. En la comparacin por la edad, altura y aspecto del trax fue constatado que la mayora de los nios posean aspecto normolneo. Se cree que exista una predisposicin de las personas con aspecto longelneo para el desarrollo de la respiracin bucal (Caromano 2000). De esa forma, la investigacin contrasta con esta hiptesis citada. La mayora de los nios present trax normal, que no est de acuerdo con las citas de Costa (2002) Marchesan (1998) y SFilho (1994), que destacan que respiradores bucales presentan trax del tipo escavatum. La respiracin costal que fue predominante en los nios evaluados confirma la idea de que la respiracin se hace rpida y corta, con uso de la musculatura accesoria, conforme es citado por Costa (2002) y Oliveira (2001). En la cirtometria del trax no fueron observadas diferencias estadsticas entre las medias de variaciones en los tres niveles evaluados (prueba de Tukey, como Fo = 0,4681 < Fcal = 3,22), sugiriendo que en los tres niveles la deficiencia fue semejante.

Se sabe que la diferencia de la inspiracin profunda para la expiracin mxima en lo reposo en todos los niveles es de cerca de 4 la 7 centmetros (COSTA, 2002). Siendo que las medias de las variaciones observadas en lo reposo fueron cerca de 2 cm. Eso sugiere, una disminucin de la amplitud de la caja torcica de los nios evaluados. En la literatura no fue encontrado ningn trabajo comparando la cirtometria del trax. Costa (1997), justifica la utilizacin de la cirtometria para evaluar el grado de expansibilidad del trax, que por su parte, ir a suministrar datos indirectos de la complacencia traco pulmonar. En la evaluacin del Peak Flow, fue observado que hubo diferencia estadstica entre los valores obtenidos y los valores normales, segn la prueba de Tukey, como el Fo = 10,80 que > Fcal = 4,19. En el estudio realizado por Kluemper.(1995), fue realizada evaluacin de 102 individuos divididos entre respiradores bucales y nasales, analizados por su medida del Peak Flow, medida de la resistencia nasal, rea de seccin transversa de la cavidad nasal y la tasa de porcentaje nasal y oral, no siendo encontradas diferencias estadsticas y clnicamente significativas entre los dos grupos. Sin embargo la media de edad del grupo de Kluemper(1995), fue de 17 aos, con slo un 50% de la muestra tiendo la edad entre 11 y 16 aos, dando nfasis la idea de que la hipertrofia de adenoidea era un factor inexistente, pudiendo ser una causa que indujo esas diferencias estadsticas. Martino.(1998), constat que la adenide que ocupa ms del 60% de la cavidad nasal no altera el flujo inspiratorio, sin embargo presenta significante influencia en la direccin del flujo espiratorio nasal. Dependiendo de la extensin de la hipertrofia, partes de la cavidad nasal pasan a ser excluidas del flujo de aire. En el caso de la investigacin, de entre los 15 nios analizadas, 8 posean hipertrofia de adenides igual o mayor del 60%, siendo que slo 1 de esas present parmetro normal del Peak Flow. Costa (1997), an sugiere que la fuerza de los msculos inspiratorios puede ser analizada por la presin inspiratoria mxima y la fuerza de los msculos espiratorios por la presin espiratoria mxima, que constituyen parmetros fidedignos en la evaluacin de la mecnica ventilatoria. Se sugiere que nuevos estudios sean efectuados para evaluacin de esos datos. De forma resumida, las alteraciones posturales del respirador bucal son: flexin de columna cervical con compensacin de la columna torcica y lumbar formando cifosis y lordosis respectivamente, retraccin de msculos pectoral llevando a hombros protusos y msculos abdominales flcidos dejando el abdomen protuso. El trax es retrado por falta de uso de los msculos respiratorios correctos y para alcanzar la compensacin de masa altera miembros inferiores, llevando la genu valgo y pies planos (MARINS, 2001). En la evaluacin postural de los nios fue observado que 5 (un 33,33%) posean rectificacin de cervical y 8 (un 53,33%) hiperlordosis cervicales. Segn Jabur (2002) y Krakauer (1997), los respiradores bucales presentan hiperlordosis cervical, mientras Marchiori . (2002) establece que los respiradores bucales presentan una anteriorizacion de la posicin de la cabeza y del cuello con prdida de la lordosis cervical fisiolgica y extensin occipital sobre el atlas, debido a hiperactividad bilateral de los msculos esternocleidomastoideos. Esos datos se hacen inconclusos, sin embargo sugieren que algunos respiradores bucales pueden desarrollar una rectificacin y otros una hiperlordosis cervical.

Se observ pocos casos de cifosis torcica, lo que contrasta con muchos autores que refieren aumento de la cifosis torcica en la mayora de los pacientes, como Caromano. (2000), Gomes (1999), Marchesan (1997), Marins (2001), Oliveira (2001). Estos mismos autores citan un aumento de la lordosis lumbar, protucion de abdominales y anteriorizacion de hombros, lo que no difiere mucho de la investigacin, donde la mayora de los nios present aumento de la lordosis lumbar, abdomen prominente y hombros protusos. Sin embargo se debe considerar que la muestra no puede ser significativa debido a pequea cantidad de nios evaluados. Codo y articulacin cojo-femural, no presentaron grandes alteraciones. Hubo 6 (un 40%) casos de pelvis antevertida, que tiene relacin con la hiperlordosis lumbar. Hubo 2 (un 13%) casos de rodillas en hiperextensin y ningn geno valgo. Gomes (2001) y Marchesan (1997), refieren que las rodillas son llevadas la geno valgo y hiperextensin (recurvatum) para mantener el equilibrio. Debido a poca muestra, esos datos no pueden ser considerados sugestivos. Se sugiere la idea de nuevos trabajos que comparen o analicen la postura en nios respiradoras bucales, pues hay pocos trabajos divulgados. Segn observacin de las madres, dificultad para respirar era predominante durante la noche durante el sueo. Havas y Lowinger (2002), Meltzer (2002) y S Filho (1994), relatan que obstruccin nasal causa dificultades durante el sueo. Giannonni y Huang (2001) concluyeron a travs de su estudio, que los nios con hipertrofia de adenoidea presentan mayor prevalencia de desrdenes del sueo. Meltzer (2002), justifica que la nariz es el trayecto primario para la respiracin, tanto en la vigilia cuanto en el sueo, siendo que la obstruccin aumenta la resistencia total respiratoria del flujo de aire. Por lo tanto la obstruccin nasal parece ser un importante factor de riesgo para desrdenes del sueo. La obstruccin nasal cambia la velocidad del flujo de aire y aumenta resistencia nasal, que afecta a las diferencias de presin entre la atmsfera y la presin intratorcica. Esa diferencia de presiones es debido al aumento del esfuerzo para la inhalacin, debido al bloqueo nasal, lo que aumenta la presin intratorcica. Eso consecuentemente lleva a un aumento de la turbulencia en los tejidos relajados, causando ronquidos, colapso de la va respiratoria retrofarngea, manteniendo la va area cerrada. El colapso de la va respiratoria farngea lleva la hipoxemia y hipercapnia, que lleva la fragmentacin del sueo y un sueo insatisfactorio. Esas alteraciones en el sueo tambin justifican la fatiga y el cansancio frecuente que el respirador bucal presenta durante el da (CASTRO., 2000; KIRAZLI., 2000). La presencia de sialorrea es comn, por el mantenimiento de la boca abierta para respirar durante la noche (KIRAZLI, 2000). La investigacin concuerda cuanto a ese dato, pues 13 (un 87%) de las madres refirieron presencia de sialorrea a la almohada durante el sueo. Ronquidos es otro dato observado en la investigacin que est de acuerdo con la literatura (ABRAHO/ 2002; GIANNONNI Y HUANG , 2001; GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITE, 1994; HAVAS y LOWINGER, 2002; KIRAZLI 2000; MELTZER, 2002; S FILHO, 1994). En la prueba alrgica de la piel, fue observado en la muestra mayor incidencia de reaccin alrgica a la caros, polvo y cucarachas. En la investigacin de Giannonni y Huang (2001) en la prueba alrgica de la piel, fue utilizado polvo domstica, mohos,

vellos de animales y alrgenos estacionales, siendo que ninguna diferencia significativa fue encontrada entre el grupo de rinitis alrgica asociada la hipertrofia adenoidea y el grupo compuesto solamente por rinitis alrgica, pues los nmeros se presentaron bastantes homogneos. . En la investigacin realizada, fue constatado que 9 nios presentaron buen ingreso escolar y slo 2 tuvieron como referencia un malo ingreso escolar, segn lo que las madres refirieron. Esos datos pueden ser confirmados por Otani (2001), que en su estudio evalu 136 nios, encontrando 27 nios que eran respiradoras bucales, y de entre esos 27 nios, 9 presentaban dificultades escolares. Abraho (2002), cita que nios con reaccin alrgica han reducido capacidad para el aprendizaje, mientras que nios alrgicos tratados con anti-histamnicos no sedantes presentan mejora parcial en el aprendizaje. Storms (2002), refiere que la prevalencia de enfermedad respiratoria crnica lleva a un impacto negativo en la calidad de vida, trabajo, rendimiento escolar y productividad, siendo de gran importancia la rpida intervencin en esos pacientes. En la muestra fue constatada que ningn nio present asociacin de enfermedades de vas areas inferiores. Ya segn Togias (VINUYA, 2002, p. 13), generalmente la rinitis alrgica es presente en 28 a un 94% de los pacientes con asma, comparado con aproximadamente un 20% de la poblacin en general. Inversamente, de 19 a un 38% de los pacientes con rinitis alrgica diagnosticada presentan la sintomatologa asmtica presente. Vinuya (2002) cita que cuando un de estos desrdenes responde al tratamiento, la otra presenta mejora, demostrando un mecanismo patolgico semejante. Abraho. (2002) cita que la bronquitis es una condicin que puede precede el desarrollo de la rinitis (ABRAHO/2002). Segn Storms (2002), los pacientes con rinitis alrgica han demostrado una hiperreatividad bronquial, que es considerada un gran factor de riesgo para el desarrollo de una asma futura. Storms (2002), destaca que la rinitis alrgica no es una patologa solitaria, pero un sndrome complejo, que puede afectar tanto vas areas superiores cuanto las inferiores, pues estudios demostraron que la sensibilizacin de las vas areas superiores, hace aumentar la inflamacin en la nariz y en la mucosa bronquial. La ausencia de asociacin de rinitis alrgica y asma en la muestra de la investigacin es justificada, pues patologas de vas areas inferiores fueron consideradas como criterios de exclusin de la muestra. En este grupo fueron encontradas incidencias de otitis media, faringitis, amigdalitis y sinusitis. Humer (2002), selecciono nios con otitis media y realizo una evaluacin con pruebas diagnsticos para rinitis alrgica, siendo concluido que nios con rinitis alrgica tiene mayor riesgo de desarrollar otitis media que los nios sin historia clnica de rinitis alrgica. Ese hecho pudo tambin ser observado en el estudio realizado por Giannonni y Huang (2001), comparando grupos de nios con slo rinitis alrgica (grupo I) y el otro grupo con rinite alrgica asociada la hipertrofia adenoidea (grupo II), observando que el grupo II tuvo un mayor ndice de otitis media con predominancia en la franja etaria de menos de 6 aos. Los nios del grupo II tambin presentaron mayor frecuencia de infecciones respiratorias, siendo considerado ms de 3 episodios

por ao y la edad ms alcanzada fue entre 4 y 12 aos. Cuanto la sinusitis, el grupo II tambin present mayor incidencia, considerando ms de 5 episodios por ao, siendo que la edad ms acometida tambin comprenda entre 4 y 12 aos. Son comunes hallazgos de faringitis y amigdalite en nios con rinitis alrgica (GRUPO DE TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE TRATAMIENTO DE RINITIS, 1994). Nios con el tratamiento farmacolgico ya iniciado, no formaban parte de la muestra, pues mejorando la respiracin, pueden mejorar las alteraciones y con eso el objetivo de la investigacin acabara siendo no alcanzado. Sin embargo Giannonni y Huang (2001), constataron en su investigacin, que el uso de anti-histamnicos y descongestionantes nasales, fue mayor en los nios con rinitis alrgica y hipertrofia adenoidea, que en aquellos nios con slo rinitis alrgica. 6 CONCLUSIN La rinitis alrgica y hipertrofia adenoidea son condiciones responsables por el desarrollo del sndrome del respirador bucal. Varias alteraciones ocurren en el respirador bucal que exigen acompaamiento de un equipo multidisciplinar. Sin embargo, el trabajo realizado dio nfasis al papel desempeado por el fisioterapeuta. Fue observado en los resultados que el nio respiradora bucal desarrolla alteraciones posturales, de acuerdo con lo que la literatura cita, siendo que los resultados obtenidos ya eran esperados. De esa forma, se puede comprobar la concordancia con las ideas propuestas en la literatura. Se sabe que las alteraciones posturales cuando no son corregidas llevan a compensaciones en el organismo, visto que este necesita mantener la mirada horizontal. Conforme el nio crece, esa desorganizacin postural permanece, hacindose ms difcil de corregir. La intervencin fisioteraputica precoz alcanza mejores resultados. El fisioterapeuta puede utilizar varias tcnicas para correccin postural siendo capaz de observar la que mejor tendr resultado sobre el paciente en especfico. Autores citan que el respirador bucal tiene una disminucin de la capacidad vital. La investigacin comprob una disminucin de la permeabilidad de las vas areas por los datos obtenidos a travs del pico de flujo espiratorio, as como una disminucin de la expansibilidad torcica, evaluada por la cirtometria torcica. Esos datos fueron analizados estadsticamente, dando a ellos un carcter fidedigno. Estudios en la literatura mencionan la utilizacin de la presin inspiratoria mxima y de la presin espiratoria mxima para verificar la fuerza muscular respiratoria. Ese dato no fue evaluado en la investigacin realizada, sin embargo es un factor interesante para nuevos estudios. El fisioterapeuta tiene en sus manos varias tcnicas que aumentan la expansibilidad torcica, as como los volmenes y capacidades pulmonares. La reeducacin respiratoria, as como la cinesioterapia respiratoria, suministran al paciente un soporte muscular adecuado, evitando complicaciones y mejora la sintomatologa de disna que los pacientes refieren. Asociado al tratamiento clnico adecuado, se promueve mejora en la calidad de vida de ese individuo.