TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Tcnicas diagnosticas y teraputicas gastrointestinales El diagnstico y el tratamiento de los Pacientes con trastornos gastrointestinales requieren un abordaje global, individualizado y equilibrado. Esofagoscopia: La esofagoscopia puede realizarse con fines diagnsticos para evaluar el dolor o la disfagia, para identificar anomalas estructurales o lugares de sangrado o para obtener muestras para biopsia. Los procedimientos teraputicos son, entre otros, la retirada de cuerpos extraos, la hemostasia mediante coagulacin o ligadura de varices, la reduccin de tamao de masas tumorales con lser o electrocoagulacin bipolar y la dilatacin de membranas o estenosis. No hay ninguna contraindicacin absoluta, y la esofagoscopia puede llevarse a cabo con facilidad en el Paciente ambulatorio; requiere anestesia local de la faringe y, generalmente, sedacin endovenosa. Las complicaciones son raras y suelen estar motivadas por la medicacin (p. ej., depresin respiratoria); la hemorragia por perforacin es menos frecuente.

Manometra esofgica: La manometra esofgica se utiliza para evaluar Pacientes con disfagia, pirosis o dolor torcico. Determina la presin en los esfnteres esofgicos superior e inferior y la eficacia y coordinacin de los movimientos de propulsin, y detecta las contracciones anormales. Se emplea para el diagnstico de acalasia, espasmo difuso, esclerodermia e hipotensin e hipertensin del esfnter esofgico inferior, y para evaluar la funcin esofgica para ciertos procedimientos teraputicos (p. ej., ciruga antirreflujo, dilatacin neumtica para la acalasia). Se realiza haciendo pasar un tubo delgado ms all de la faringe, hasta el interior del esfago. Las complicaciones son sumamente infrecuentes, pero puede producirse traumatismo de los conductos nasales.

Monitorizacin del Ph Esofgico: La monitorizacin del pH esofgico se realiza durante la manometra esofgica o en un estudio prolongado en Pacientes ambulatorios (Diagnstico en Enfermedad por reflujo esofgico).

Prueba de Bernstein: La prueba de Bernstein es un mtodo sensible para determinar si el reflujo cido es la causa del dolor, pero da resultados falsos negativos en Pacientes que reciben tratamiento. Esta prueba se realiza perfundiendo el estmago con soluciones alternadas de solucin salina isotnica y cido clorhdrico 0,1 N a travs de una sonda nasogstrica a una velocidad de 6 ml/min. Intubacin nasogstrica o nasoyeyunal: La intubacin nasogstrica o intestinal se emplea para descomprimir el estmago en el tratamiento de la atona gstrica, el leo o la obstruccin, para eliminar toxinas ingeridas, para obtener muestras del contenido gstrico para anlisis (volumen, contenido de cido, sangre) y para suministrar nutrientes a travs de una sonda de alimentacin. Son contraindicaciones la obstruccin nasofarngea o esofgica, los traumatismos maxilofaciales, las anomalas incontrolables de la coagulacin y tal vez las varices esofgicas grandes. Para la intubacin, el Paciente se sienta erguido o descansa en decbito lateral izquierdo. Con la cabeza del Paciente parcialmente flexionada se introduce la sonda lubricada a travs de uno de los orificios nasales y se empuja hacia atrs y despus hacia abajo para adaptarse a la nasofaringe. Cuando el extremo de la sonda alcanza la pared posterior de la faringe, el Paciente debe sorber agua mediante una paja. (La tos violenta con flujo de aire a travs de la sonda indica que la sonda est mal colocada y se encuentra en la trquea.) La aspiracin de jugo gstrico confirma la entrada en el estmago. La posicin de las sondas de mayor tamao puede confirmarse inyectando de 20 a 30 ml de aire y auscultando con el estetoscopio el chorro de aire bajo la regin subcostal izquierda. Las sondas de alimentacin intestinal, ms flexibles y delgadas, requieren generalmente el empleo de alambres o fiadores para darles rigidez. Esas sondas suelen necesitar ayuda fluoroscpica o endoscpica para el paso a travs del ploro. Las complicaciones son raras y consisten en traumatismo nasofarngeo con o sin hemorragia, aspiracin pulmonar, hemorragia traumtica esofgica o gstrica y (muy rara vez) penetracin intracraneal o mediastnica.

Endoscopia Digestiva Alta: La endoscopia digestiva alta se emplea para establecer el lugar de una hemorragia gastrointestinal alta, para definir y biopsiar visualmente alteraciones observadas en series radiogrficas gastrointestinales (lceras gstricas, defectos de llenado, lesiones masivas), para el seguimiento de lceras gstricas en tratamiento y para evaluar disfagia, dispepsia, dolor abdominal y obstruccin pilrica por infeccin (Helicobacter pylori, G. lamblia, sndrome de hiperproliferacin bacteriana). Son indicaciones teraputicas la eliminacin de cuerpos extraos o de plipos gstricos o esofgicos, el tratamiento esclerosante de varices esofgicas y la coagulacin de hemorragias. Las contraindicaciones absolutas son shock agudo, IAM, convulsiones, perforacin aguda de una lcera y subluxacin atlantoaxoidea. El Paciente no debe haber tomado alimentos durante al menos 4 h. Se hacen grgaras con un anestsico tpico o se pulveriza ste en la faringe y generalmente se administra un narctico y midazolam i.v. para sedacin. Se coloca al Paciente en la posicin adecuada y el extremo del endoscopio se sita en la hipofaringe. A medida que el Paciente deglute, el endoscopio se gua suavemente a travs del msculo cricofarngeo (esfnter esofgico superior) y se avanza bajo visin directa a travs del estmago al interior del duodeno. El examen de todas las estructuras puede complementarse con fotografas, citologa y toma de muestras para biopsia. Los procedimientos teraputicos se aplican como est indicado: por ejemplo, la escleroterapia se realiza pasando una cnula terminada en una aguja a travs del endoscopio y se inyecta el lquido esclerosante en el vaso varicoso.

Anoscopia y sigmoidoscopia rgida y flexible: La sigmoidoscopia se emplea para evaluar sntomas atribuibles al recto o al ano (p. ej.,

sangrado rectal visible, exudados, protrusin, dolor), lesiones que se saben situadas al alcance del instrumento, o para valorar el colon sigmoide o el recto antes de la ciruga anorrectal. No hay contraindicaciones absolutas. En los Pacientes con arritmias cardacas o isquemia miocrdica reciente el procedimiento debe posponerse hasta que el trastorno mejore, o tendrn necesidad de monitorizacin cardaca. Los Pacientes con valvulopatas pueden precisar antibiticos para prevenir la endocarditis. El rea perianal y la parte distal del recto se pueden examinar con un anoscopio de 7 cm, la totalidad del recto con un instrumento rgido de 25 cm o bien con uno flexible de 60 cm y el colon sigmoide con un sigmoidoscopio flexible. La sigmoidoscopia flexible es dos veces ms costosa que la rgida, pero es mucho ms cmoda para el Paciente y permite fcilmente tomar fotografas, biopsias y muestras citolgicas. La sigmoidoscopia flexible se puede llevar a cabo como se describe ms adelante para la colonoscopia, excepto que por lo general no es necesaria la medicacin i.v. Adems, la preparacin es ms sencilla: puede administrarse un enema de fosfato para vaciar el recto. La sigmoidoscopia rgida suele realizarse con el Paciente en posicin genupectoral. Tras la exploracin rectal, se examina el rea perianal y el instrumento lubricado se introduce suavemente 3 a 4 cm ms all del esfnter anal. Se retira el obturador y se introduce el rectoscopio bajo visin directa. Es necesaria una experiencia considerable para hacerlo pasar ms all de la unin rectosigmoidea (15 cm) sin producir molestias al Paciente. Un anoscopio se introduce en toda su longitud como se describi antes para la sigmoidoscopia rgida, generalmente con el Paciente en posicin lateral izquierda. Las complicaciones son excepcionalmente raras cuando el procedimiento se lleva a cabo correctamente. Colonoscopia: La colonoscopia se emplea en el diagnstico para la deteccin de plipos o cncer de colon en individuos de alto riesgo. La preparacin del Paciente consiste en la administracin de catrticos y enemas o en beber una solucin de lavado intestinal (p. ej., polietilenglicol y electrlitos). Se administra al Paciente un narctico i.v. y una benzodiacepina de accin corta (p. ej., midazolam) para sedacin. Tras la exploracin rectal en posicin lateral izquierda, se introduce suavemente el colonoscopio a travs del esfnter anal en el recto. Bajo visualizacin directa se insufla aire y se manipula el instrumento a travs del colon hasta el ciego y el leon terminal. Rara vez se necesita la fluoroscopia. El Paciente puede experimentar molestias espasmdicas, que se alivian mediante la aspiracin del aire, rotacin o retraccin del

tubo o, casi siempre, con analgsico adicional. La valoracin diagnstica se realiza mediante visualizacin de estructuras, fotografa y obtencin de cepillados o muestras de biopsia de las estructuras anormales. La polipectoma se realiza utilizando un asa de alambre flexible unida a una unidad de electrocauterio conectada a tierra. El plipo se enlaza alrededor de su cuello y se aplica la corriente cuando el asa est suficientemente apretada para cortarlo. Las lesiones sangrantes se coagulan con electrocauterio empleando una sonda bipolar, con una sonda trmica o mediante inyeccin. Las complicaciones son similares, pero algo ms frecuentes, que las de la endoscopia superior. La extirpacin de los plipos con cauterio de asa se asocia con un 1,7% de hemorragias y una tasa de perforaciones del 0,3%.

Paracentesis abdominal: La paracentesis abdominal se emplea para valorar el origen del lquido asctico (p. ej., causado por hipertensin portal, metstasis, tuberculosis, ascitis pancretica) y para diagnosticar la perforacin de una vscera en un Paciente con antecedente de traumatismo abdominal contuso. Tambin puede utilizarse teraputicamente para retirar lquido asctico causado por hipertensin portal y es especialmente til para aliviar la ascitis a tensin que causa problemas respiratorios, dolor u oliguria aguda. Las contraindicaciones absolutas comprenden los trastornos incorregibles y graves de la coagulacin sangunea, la obstruccin intestinal y una infeccin de la pared abdominal. Son contraindicaciones relativas la escasa cooperacin del Paciente, las cicatrices quirrgicas sobre el lugar de la puncin y la hipertensin portal grave con circulacin colateral. Antes de realizar el procedimiento se obtiene un hemograma completo, recuento de plaquetas y estudio de la coagulacin. Despus de vaciar la vejiga, el Paciente se sienta en la cama con la cabeza elevada entre 45 y 90o. Se localiza un punto situado en la lnea media entre el ombligo y el pubis y se limpia con solucin antisptica y alcohol. En condiciones estriles se anestesia el rea hasta el peritoneo con lidocana al 1%. En la paracentesis diagnstica se introduce una aguja de calibre 18 unida a una jeringa de 50 ml a travs del peritoneo (generalmente se percibe un ruido de estallido). Se aspira suavemente lquido y se remite para recuento de clulas, contenido de protenas y amilasa, citologa o cultivo, segn sea necesario. Para la paracentesis teraputica (volumen grande) se adapta una cnula de calibre 14 a un sistema de aspiracin para recoger hasta 8 litros de lquido asctico. La hipotensin posterior al

procedimiento causada por la redistribucin de lquido es rara mientras exista edema intersticial (pierna). La hemorragia es la complicacin ms frecuente. A veces, en la ascitis a tensin se produce una fuga prolongada de lquido asctico a travs del lugar de la puncin.

Peritoneoscopia diagnostica (laparoscopia): La peritoneoscopia diagnstica se emplea para valorar la patologa intraabdominal o plvica (p. ej., tumor, endometriosis), la operabilidad de Pacientes con cncer y Pacientes con dolor abdominal crnico, para guiar una biopsia heptica bajo visualizacin directa y para determinar el estadio de un linfoma. Son contraindicaciones absolutas los trastornos de la coagulacin o hemorrgicos, la escasa colaboracin del Paciente, peritonitis, obstruccin intestinal e infeccin de la pared abdominal. Las contraindicaciones relativas incluyen cardiopata o neumopata grave, grandes hernias abdominales, operaciones abdominales mltiples y ascitis a tensin. Antes del procedimiento se obtienen un hemograma completo, un estudio de la coagulacin, radiografas de trax, riones, urteres y vejiga y pruebas de compatibilidad para 2 U (unidades) de sangre total. La laparoscopia se realiza en condiciones estriles en una sala de endoscopia bien equipada o en el quirfano. Se administra un narctico y una benzodiacepina de accin corta (p. ej., midazolam) por va i.v. mientras se esteriliza el abdomen con solucin antisptica. Se inyecta lidocana al 1% en el peritoneo en el lugar de la puncin. Se hace una incisin quirrgica de 5 mm y se introduce una aguja de neumoperitoneo de Verres. Se inyecta xido nitroso en la cavidad abdominal. La incisin se ampla a unos 10 a 15 mm y se introduce la cnula con el trcar en la cavidad peritoneal. Se retira el trcar y se introduce el peritoneoscopio a travs de la cnula. Se examina el contenido abdominal y se realiza la aspiracin de lquido asctico y los procedimientos bipsicos necesarios.

Cuando se ha completado el procedimiento, el xido nitroso es expulsado por el Paciente con una maniobra de Valsalva, y se retira la cnula. Se sutura la incisin y se mantiene una lnea i.v. durante 24 h, y se vigila al Paciente a las 6 y a las 24 h en busca de signos de hemorragia o infeccin. Las posibles complicaciones son la hemorragia, la peritonitis bacteriana y la perforacin de una vscera.