20" Jornadas 200-202,2006

Manejo del Sndrome del Tnel Carpiano

DRA. A. MUOZ HERNNDEZ; DRA. M. HERREZUELO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIM
NEZ DAZ; DRA. E. BRITO OJEDA
MIR Radiodiagnstico Hospital Dr. Negrn
Introduccin
Las neuropatas de la extremidad superior atribuibles a compresin han tenido
un significativo aumento en las ltimas dcadas, hasta el punto de que en algunos
pases como USA se le aplica el trmino de "epidemia". Su conocimiento ha per-
mitido identificar con precisin el origen de muchos sntomas y signos clnicos
anteriormente mal definidos.
Algunos autores se refieren a las neuropatas por compresin como neuropatas
por atrapamiento; en adelante utilizaremos los dos trminos indistintamente.
Estas patologas constituyen uno de los motivos de consulta ms frecuentes en
los Servicios de Ciruga Plstica y Reparadora y/o Unidades de Ciruga de la Mano
y tiene una indudable repercusin social, econmica y laboral , ya que, a pesar de
no poseer suficientes datos cientficos para establecer claramente una relacin cau-
sal entre determinadas actividades profesionales y el desarrollo de estas patolog-
as, legalmente se est considerando cada vez ms como responsables de estos sn-
dromes; actualmente se habla de "trastornos traumticos acumulativos" o de
"lesiones repetitivas por stress" que explicaran la etiopatogenia de estos proce-
sos.
El sndrome del tnel carpiano (STC) es la neuropata por atrapamiento ms fre-
cuente. Deriva de la compresin del nervio mediano al nivel de la mueca. Es ms
frecuente en el sexo femenino 7:1, entre los 40 y 60 aos, con claro componente
ocupacional. Los sntomas pueden ser bilaterales en el 50% de los pacientes. El sn-
drome de tnel carpiano es la principal causa de acroparestesias de la extremidad
superior.
Anatoma
El tnel carpiano es un espacio situado en la mueca compuesto por los huesos
del carpo y un ligamento fuerte y fibroso llamado el ligamento transverso del
carpo, el cual se localiza en el aspecto palmar de la mueca. A travs del tnel del
carpo pasan nueve tendones flexores extrnsecos de la mano y el nervio mediano,
que atraviesa la mueca hacia la mano, y al salir del tnel carpiano, se divide en su
rama; terminal motora para los msculos tena res y los dos lumbricales, y sensitiva
para la mitad radial de la palma y cara volar de 1, 2, 3 y mitad radial del 4 dedo,
as como piel dorsal de las falanges distales de estos dedos. El nervio mediano pro-
porciona numerosas ramas para los msculos anteriores del antebrazo.
Figura 1. Esquema anatmico del
tnel del carpo.
Ligamento
palmar del
carpo
Nervio medfano
Figura 2. Distribucin tpica de sntomas del
tunel carpiano.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de las neuropatas por compresin/atrapamiento constituye un
mecanismo complejo en el que estn involucradas alteraciones a nivel inico,
mecnico y vascular.
El aporte vascular a un segmento nervioso se realiza a travs del mesoneuro,
que permite los cambios de posicin y tensin del mismo adaptndose a los movi-
mientos de la extremidad.
La isquemia del tronco nervioso se va a traducir en un bloqueo de la transmisin
nerviosa. Tres pueden ser las causas:
-Traccin excesiva
-Tracciones mnimas en zonas donde hay adherencias
-Compresin mecnica
-El desarrollo de estas alteraciones sera el siguiente:
- Obstruccin del retorno venoso que produce congestin o xtasis venoso
-Lesin anxica directa que incrementa la permeabilidad
- Edema en el tejido endoneural, con aumento de presin en el espacio intrafas-
cicular, que incrementa el efecto de la compresin original
Si se incrementa la compresin o el edema persiste durante un perodo prolon-
gado tiene lugar una proliferacin de fibroblastos dentro del nervio y previamente
un proceso de desmielinizacin. Si la causa persiste, se puede llegar a una fibrosis
que origina segmentos nerviosos anxicos, al estar impedida la circulacin y el
intercambio de nutrientes entre al plexo vascular y las fibras nerviosas. Cuando
una porcin de axn sufre isquemia, con una pequea reduccin del flujo sangu-
neo del 30-50% de lo normal y como consecuencia existe una disminucin o prdi-
da en la transmisin a lo largo de la fibra nerviosa.
En resumen, parece que la lesin primaria en neuropatas por compresin es un
compromiso vascular en un segmento del axn, que se vuelve isqumico, total o
parcialmente, por cambios en la posicin anatoma local o en la presin interna y
que reacciona a travs de unos mecanismos vasculares, alterando el equilibrio
inico del entorno y ms adelante incrementando la presin interna normal del
tronco nervioso con la intensidad suficiente para explicar el aumento de los cam-
bios vasculares y el deterioro de la funcin normal del nervio.
Figura 3
EFECTOS AGUDOS
1 COMPRESION 1 EFECTOS CRNICOS
INCREJENTO DE
FIBRAS 1 PERMEABILIDAD VASCULAR
ISQUEMIA LOCAL 1 PROLIFERACIN
1
' f FIBROBLASTOS
1 EDEMA 1
/
'\.._'-CIRCULACIN 1
ALTERACIN LENTA
PRESION '\. EQUILIBRIO
ENDONEURAL "' DEGENERACIN FIBRAS
DISFUNCION NERVIOSA 1
200 XX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPEDICA

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Etioipatogenia
A menudo, el sndrome del tnel carpiano es el resultado de una combinacin
de factores que .aumentan la presin en el nervio y los tendones medianos en el
tnel carpiano, en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. En la
mayora de los casos, el sndrome del tnel carpiano no tiene ninguna causa espe-
cfica, aunque pueden contribuir uno o ms de los siguientes factores:
1. Causa idioptica (degeneracin hipertrfica del ligamento anular)
2. Traumas y microtraumas
3. Artritis inflamatorias: artritis reumatoide, lupus .. .
4. Artritis microcristalinas: gota, condrocalcinosis .. .
5. Endocrinopatas: diabetes melitus, hipotiroidismo, acromegalia .. .
6. Tenosinovitis de los flexores.
7. Embarazo.
8. Anticonceptivos
9. Enfermedades de depsito: amiloidosis, mucopolasacaridosis ..
10. Artropata del hemodializado.
11. Mieloma mltiple.
12. Gangliones.
13. Tumores: lipoma, hemangioma ...
14. 1nfecciones, obesidad ...
15. Un de casos control encontr una serie de factores de riesgo en la
poblac1on general, en los que se inclua la flexo-extensin repetida de la
rpidas, bajo peso, histerectoma con oforectoma y meno-
pausia rec1ente.
Evaluacin clnica
Anamnesis
En la clnica del STC podemos distinguir tres grados de evolucin:
inicial: caracterizada por la aparicin de parestesias (hormigueo, acor-
de hinchazn), acompaadas de dolor (algoparestesias) a
n1vel de los tres pnmeros dedos y lado radial del 4, de aparicin fundamentalmen-
te nocturna, debido a la disminucin del retorno venoso que ocurre durante el
sueo con el cese de la contraccin de los msculos del antebrazo.
Este dolor despierta al paciente y se alivia al frotar y sacudir los dedos.
En ocasiones pueden presentar irradiacin hacia el codo y hombro por la cara volar
del antebrazo. A este conjunto de sntomas se le denomina "braquialgia parestsi-
ca nocturna".
. 2-Fase intermedia: Los sntomas son continuos (da y noche). Se aprecia atro-
fia de la musculatura tenar, impotencia funcional progresiva (conducir, coger el
telfono, etc) e imposibilidad creciente de realizar la pinza.
3-Fase avanzada: Piel hmeda, fra y plida en el territorio del mediano, que
demuestra cambios neurolgicos severos.
En la anamnesis tambin se tendr en cuenta:
- Pruebas Y tratamientos previos, para evitar repetir exploraciones y teraputi-
cas que fracasaron anteriormente
-Afectacin bilateral
-Patologas asociadas: diabetes, hipotiroidismo, enfermedades reumticas
-Hbitos: alcohol, tabaco
-Intolerancia medicamentosa,(AINEs)
- Relacin entre la sintomatologa y la actividad/reposo
Exploracin fsica
Aparte de los signos clnicos antes mencionados en los estadas intermedio y
avanzado, se puede recurrir a dos pruebas: irradiado a los dedos.
Signo de Tinel positivo: la percusin con el martillo de reflejos sobre el ligamen-
to anular -cara ventral mueca- produce sensacin de descarga elctrica sobre 2 y
3 dedos
Test de Phalen: la flexin mxima de ambos carpos (ventral) durante 2 minutos
produce parestesias.
Ambas pruebas son bastante inespecficas.
Manejo del Sndrome del Tnel Carpiano
Figura 4. Signo de linnel Figura 5. Test de Phalen.
Exploraciones complementarias
Radiologa: permite descartar fracturas, luxaciones o deformidades seas y
establecer el diagnstico diferencial con rizartrosis y artropata de mueca.
RMN: demuestra la presencia de tumores dentro del tnel del carpo, msculos
anmalos, tenosinovitis.
Estudio neurofisiolgico: las pruebas electrodiagnsticos (electromiograma y
velocidad de conduccin ) presentan un elevado ndice de sensibilidad y especifici-
dad. Nos permiten confirmar el diagnstico, establecer el grado de atrapamiento
(leve, moderado o severo) y la recuperacin funcional despus del tratamiento qui-
rrgico. Adems, junto con la clnica, establece el diagnstico diferencial con: lesio-
nes del nervio mediano a nivel proximal, lesiones combinadas con los nervios cubi-
tal y radial y con radiculopatas cervico-braquiales.
Tratamiento
A) Conservador: Estara indicado en:
- Fase inicial, con sntomas exclusivamente nocturnos y sensibilidad nor-
mal, y, por supuesto, siempre que resultase eficaz en el alivio de las
molestias.
- En casos de STC secundario a edemas o retencin hdrica, como ocurre
en el embarazo o en pacientes sometidos a hemodilisis.
El objetivo del tratamiento mdico o conservador es disminuir la inflamacin
dentro del tnel del carpo, pero hay que tener en cuenta que esta opcin
puede prolongar la compresin del mediano permitiendo que las alteraciones
nerviosas progresen e incluso hacerlas irreversibles.
Podemos utilizar:
- Inmovilizacin de la mueca con frula semirrgida, en posicin neutra,
en perodos variables durante la jornada laboral y durante la noche, con
una duracin de 3-4 meses, procediendo a la retirada gradual.
-Infiltracin de corticoides +inmovilizacin
- AINEs
- Diurticos en embarazadas o hemodializados
- Estrgenos en menopasicas
B) Ouirrgico:la medicina basada en la evidencia ha demostrado que la ciruga
es el mejor y nico tratamiento resolutivo de este sndrome. Est indicado en:
-Fase inicial, si fracasa el tratamiento conservador
-Sntomas continuos, alteraciones de sensibilidad y atrofia de musculatu-
ra tenar (dficit sensitivo y motor)
- Grado moderado o severo de atrapamiento del nervio mediano confir-
mado por EMG
La tcnica quirrgica consiste en la descompresin del tnel carpiano
mediante la seccin del retnaculo flexor o ligamento transverso del carpo,
deteniendo la progresin de la neuropata y favoreciendo la rehabilitacin
precoz. Generalmente se realiza con carcter ambulatorio y la secuencia es la
siguiente:
a) Anestesia troncular con lidocana o mepivacana al 2% sin vasoconstrictor,
infiltrando el tnel introduciendo la aguja entre los tendones del palmar
mayor y menor (si ste existiera), proximal al pliegue palmar distal de la
mueca, vigilando que no aparezcan calambres intensos que nos indicar-
an puncin nerviosa. Despus, a nivel subcutneo, se hace un habn en
sentido transversal hacia radial para la rama cutneo-palmar del mediano.
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DRA. A. MUOZ HERNNDEZ; DRA. M. HERREZUELO; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J, F. JIMNEZ DAZ; DRA. E. BRITO O JEDA
Por ltimo, se infiltra subcutneamente de zona de la incisin.
b) Isquemia, mediante venda de Esmarch o manguito neumtico
e) Incisin, en el eje del 4 radio, de unos 3 cm de longitud, paralela a la eminen-
cia tenar, sin llegar al pliegue palmar.
d) Diseccin del subcutneo, visualizacin y seccin de la aponeurosis palmar
e) Apertura del retnaculo flexor, de forma gradual hasta exponer el mediano
f) Comprobacin de ausencia de zonas de compresin y de otras lesiones.
g) Sutura, retirada de la isquemia y vendaje compresivo.
Inmediatamente despus de la intervencin, se debe comenzar a realizar
movimientos de flexin y extensin de los dedos y oposicin del pulgar.
Dependiendo del grado de la neuropata, la recuperacin puede tardar entre
6-8 meses.
Figura 6. DIFERENTES TECNICAS QUIRGICAS DEL TU NEL CARPIANO
Tcnica clsica Tcnica de Karagiosov Tcnica de Taleisnik
Incisin de Marroon Incisin de Shapiro Tcnica de lnn
C) Las tcnicas endoscpicas y percutneas van sustituyendo progresivamente a
la ciruga convencional , que implicaba una mayor incisin y mayor morbili-
dad quirrgica. La incorporacin de la ciruga mnimamente invasiva ha per-
feccionado el acto quirrgico y disminuido las molestias. Se realiza con anes-
tesia local y de manera ambulatoria, lo que facilita la recuperacin precoz, de
modo que supone un beneficio para el paciente".
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