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2011. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATIONS Fernndez de los Ros, 108.

. 1 izq 28015 Madrid DEPSITO LEGAL: Queda rigurosamente prohibida, sin previa autorizacin por escrito de los editores, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento.

PROCESOS ARTRSICOS
en Ciruga Ortopdica y Traumatologa
rtrosis de rodilla
Dr. Javier Granero Xiberta
Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Univ. Germans Trias i Pujol. Badalona

INTRODUCCIN
La artrosis es una enfermedad del aparato locomotor caracterizada por la degeneracin y prdida del cartlago articular, junto con la proliferacin osteocartilaginosa subcondral y de los mrgenes articulares que produce deformidades y ostefitos. En realidad, la artrosis es la resultante de los fenmenos mecnicos y biolgicos que desestabilizan el equilibrio entre la sntesis y la degradacin del cartlago y del hueso subcondral1, y este desequilibrio puede ser iniciado por mltiples factores: genticos, del desarrollo, mecnicos, metablicos y traumticos. La rodilla es la localizacin ms frecuente de la artrosis quiz como precio que paga el ser humano por la bipedestacin y la gonartrosis, por la limitacin funcional que produce, es la segunda afeccin musculoesqueltica la primera es el dolor lumbar degenerativo que ms impacto tiene sobre la calidad de vida fsica medida por el cuestionario SF-12; y la tercera sobre la capacidad funcional medida con el HAQ (Health Assessment Questionnaire) de la poblacin espaola2. Segn el estudio de prevalencia de las enfermedades reumticas en nuestro pas EPISER, la prevalencia de la artrosis de rodilla en los mayores de 20 aos es de un 10,2% y en los mayores de 60 aos de un 30% 3. Como en otras localizaciones, la gonartrosis se clasifica en primaria o idioptica, la ms frecuente y de causa desconocida, y secundaria a una causa conocida (traumatismos, alteraciones congnitas, enfermedades endocrinas o metablicas, yatrogenia, etc.). Los factores ms importantes que contribuyen al desarrollo de la artrosis de rodilla son la edad, el gnero femenino, la obesidad, la actividad fsica profesionalizada y, probablemente, la carga gentica4.

Figura 1: Gonartrosis avanzada por genu varo.

Figura 2: Imagen radiogrca de una condrocalcinosis.

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SINTOMATOLOGA CLNICA
Los sntomas caractersticos de la artrosis de rodilla son el dolor, la limitacin de la movilidad articular y la incapacidad funcional:
q El q La

dolor es de caractersticas mecnicas y de larga evolucin. El comienzo suele ser insidioso y de intensidad leve, pero va empeorando a medida que la enfermedad avanza, hasta llegar a dificultar el ms mnimo movimiento. Este dolor aparece con el inicio de la marcha y se incrementa con las escaleras y con la bipedestacin y la marcha prolongadas; desaparece o mejora mucho con el reposo. Hay un hecho que tiene gran trascendencia clnica: la discordancia entre la imagen radiogrfica y la clnica5. La artrosis puede ser, y de hecho lo es en la mayora de los casos, asintomtica. Se dice que solo el 30% de las personas con signos radiogrficos de artrosis de rodilla tienen dolor. En el estudio Framingham, solo el 44% de los hombres y el 68% de las mujeres con alteraciones radiogrficas de grado II a grado IV de Kellgren y Lawrence de artrosis de rodilla tenan dolor6. La evolucin tpica es en forma de crisis, de mayor o menor duracin, con perodos tambin ms o menos largos de remisin. Esto tiene una gran trascendencia clnica, pues el tratamiento conservador ha de ir siempre destinado a conseguir la remisin de la sintomatologa.

limitacin del movimiento se instaura lenta y progresivamente, aunque el enfermo a veces no se da cuenta. Puede ser provocada por la incongruencia articular, la retraccin de la cpsula, la contractura muscular o el bloqueo que ejercen los ostefitos. Cuando esta limitacin no permite adoptar la posicin normal en reposo, se habla de actitud viciosa. Las dos formas de adaptacin degenerativa ms frecuentes en la rodilla son la desaxacin en varo y la desaxacin en valgo. La limitacin de la movilidad no debe confundirse con la rigidez articular, especialmente matutina o despus de un reposo prolongado, que mejora rpidamente con el movimiento. incapacidad funcional supone una gran molestia para el enfermo, pues no solo dificulta la vida social de relacin, sino incluso las propias actividades de la vida diaria. Esta disfuncin se ve incrementada con otros sntomas menores, como los crujidos articulares que se provocan con el movimiento, probablemente debido a la irregularidad de las superficies; en la rodilla son muy tpicos los crujidos femoropatelares, activos o provocados al mover pasivamente la articulacin. La cojera no es infrecuente en la artrosis de rodilla, y se pone ms de manifiesto en terrenos irregulares, pendientes o al subir y bajar escaleras.

q La

Figura 3: Genu varo.

Figura 4: Genu valgo.

Figura 5: Radiografa axial de artrosis femoropatelar avanzada.

rtrosis de rodilla

La exploracin muestra tumefaccin (rodilla globulosa), que es la alteracin provocada por el engrosamiento cpsulosinovial o el aumento del lquido articular y, en casos graves, deformacin o alteracin de la forma de la articulacin, especialmente debida a los ostefitos marginales. La atrofia muscular del cudriceps es frecuente y puede producir fallos articulares. La sinovitis con derrame articular es mucho ms propia de la artritis reumatoide que de la artrosis, aunque en esta es frecuente la presencia de un quiste sinovial poplteo o quiste de Baker. Es muy caracterstico el flexo, de causa sea o a veces capsular y meniscal, y el pseudobloqueo femoropatelar.

Tambin son muy caractersticos los puntos dolorosos a la presin digital en la interlnea articular (interna o externa segn sea el compartimento afectado). En el genu valgo puede haber inicialmente dolor en el ligamento lateral interno tenso y ms tarde inestabilidad por distensin de dicho ligamento, mientras que en el varo puede haber dolor en el ligamento lateral externo, aunque en este ltimo caso es mucho ms frecuente el dolor referido a la insercin de los tendones de la pata de ganso, en donde puede coexistir una bursitis (recordemos que los msculos isquiotibiales internos son varizantes en extensin de rodilla y, por tanto, en bipedestacin).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El diagnstico por la imagen juega un papel muy importante en el diagnstico, en el pronstico y en la indicacin teraputica de la artrosis de rodilla. Estos mtodos auxiliares permiten confirmar el diagnstico de artrosis, evaluar el nmero de compartimentos afectos, valorar la importancia de esta afectacin y seguir la evolucin de la enfermedad en el curso del tratamiento. En funcin del compartimento afectado, se hablar de artrosis femorotibial interna, artrosis femorotibial externa, artrosis femoropatelar y artrosis tricompartimental o pangonartrosis. Los mtodos de diagnstico por la imagen ms utilizados en la valoracin de la artrosis de rodilla son la radiologa simple, la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN), pero tienen cierta utilidad otras tcnicas como la ecografa y la gammagrafa. RADIOLOGA SIMPLE

La radiografa es todava hoy la tcnica de referencia en la gonartrosis, aunque no permite apreciar ms que indirectamente el espesor del cartlago articular. Las tres proyecciones clsicas son la anteroposterior, la de perfil y la axial de la articulacin femoropatelar: Radiografa anteroposterior Puede hacerse en decbito o en carga. En principio es mucho mejor hacerla en carga, a fin de valorar el pinzamiento articular femorotibial. El apoyo puede ser bipodal o monopodal, sin diferencias significativas entre ambas, aunque parezca ms lgico el estudio en carga monopodal.

Figura 6: Proyecciones radiogrcas de un caso de gonartrosis de rodilla. A: anteroposterior; B: perl; C: axial. A B C

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30

Haz de rayos X
10

40

Figura 7: Proyeccin posteroanterior de rodilla.

Figura 8: Radiografa de perl de una gonartrosis femoropatelar.

La incidencia anteroposterior se hace de pie con la rodilla en extensin. Hay quien dice que esta proyeccin subestima el pinzamiento articular, puesto que la topografa preferencial de la usura es la parte posterior tanto del cndilo femoral como de la glenoides tibial (al menos en el genu varo). Por esto algunos autores recomiendan una proyeccin posteroanterior en semiflexin (posicin schuss de Railhac 7 o semi-flexed view de Buckland-Wright 8), que es una radiografa de frente esttico con la rodilla en flexin de 30, incidiendo el rayo oblicuamente de arriba abajo 10 para reseguir bien la interlnea articular y que es muy til para valorar las artrosis femorotibiales incipientes. Pueden ser tiles tambin las proyecciones anteroposteriores en varo o valgo forzados para hacerse una idea de cmo se reduce el pinzamiento articular correspondiente. La telerradiografa en carga de ambas extremidades inferiores permite evaluar los grados de varo o de valgo femorotibial, a menudo en el origen de una gonartrosis, y tambin si hay una dismetra de dichas extremidades inferiores. Es una proyeccin necesaria si se quiere plantear una solucin quirrgica a base de osteotoma o prtesis. Radiografa de perfil No es til para valorar la artrosis femorotibial, pero s la de los contornos articulares y la de la articulacin femoropatelar, en la que pueden objetivarse ostefitos y pinzamientos articulares. Asimismo, es la proyeccin adecuada para valorar la altura de la rtula. Radiografa axial Sirve exclusivamente para analizar la articulacin femoropatelar, y habitualmente se hace en decbito (prono o
6

supino) a diferentes grados de flexin. Para valorar la situacin de la rtula y una posible inestabilidad o bscula, son tiles las proyecciones axiales a 30, 60 y 90 de flexin. Para analizar el pinzamiento y la osteofitosis es suficiente una proyeccin axial a 30 o a 45. Signos radiolgicos de artrosis de rodilla A. En la artrosis femorotibial, los principales signos radiogrficos son:
q Pinzamiento articular, ms o menos acentuado, que

traduce indirectamente la usura o prdida de sustancia cartilaginosa. Rara vez es un pinzamiento global, ms propio de las artritis, sino que interesa preferentemente a uno de los dos compartimentos. Es un signo poco sensible pero muy especfico.

Figura 9: Signos radiogrcos de artrosis. 1: Pinzamiento articular; 2: Esclerosis subcondral; 3: Osteotosis marginal; 4: Geodas; 5: Cuerpos libres intraarticulares; 6: Usura posterointerna de la tibia en el genu varo; 7: Doble contorno.
3
1 2

4 5 3
1

rtrosis de rodilla

q Esclerosis subcondral, ntimamente relacionada con

el estrechamiento del espacio y la hiperpresin. Es la manifestacin radiogrfica del aumento de densidad del tejido seo subcondral por neoformacin sea, compresin o microfracturas.
P q Osteofitosis,

B AP

el signo ms especfico de artrosis de rodilla, es una reaccin sea de topografa marginal y de causa an discutida, por sobrecarga o por sinovitis artrsica. Los ostefitos prolongan el borde inferior del cndilo y del platillo tibial del compartimento afecto. Tambin existe una osteofitosis del compartimento opuesto y de las espinas tibiales, afiladas e hipertrofiadas. o geodas, reas radiolcidas en el espesor del hueso subcondral, de tamao variable, redondas, de bordes bien definidos, nicas o mltiples y abiertas o no al espacio articular. seos intraarticulares que corresponden a fragmentos de cartlago, ostefitos o condromas. No son constantes en la artrosis y suelen migrar y alojarse en los recesos de la articulacin, en especial en el receso posterior.

A AT
T

q Pseudoquistes

Figura 10: Mtodos de medida de la altura rotuliana. AT/AP: ndice de Caton y Deschamps. T/P: ndice de InsallSalvati. A/B: ndice de Blackburne y Peel.

q Cuerpos

Para valorar la altura de la rtula, causa frecuente de inestabilidad rotuliana y de artrosis a este nivel, se utilizan varios ndices:
q ndice de Caton y Deschamps: relacin entre la dis-

B. En la artrosis femoropatelar, que puede ser primitiva (por inestabilidad rotuliana, secuelas postraumticas, etc.) o secundaria a una artrosis femorotibial interna o a un proceso reumatolgico (condrocalcinosis, gota, etc.), hay dos criterios muy importantes para valorar su afectacin: la radiografa de perfil tiene que ser perfecta, con superposicin de los cndilos femorales posteriores, y la incidencia axial verdaderamente a 30 o 45 de flexin. La proyeccin de perfil permite valorar el pinzamiento de la articulacin femoropatelar, valorar una posible displasia de la trclea y calcular la altura de la rtula. Para valorar la posible displasia de la trclea femoral son tiles tres signos radiogrficos en la proyeccin de perfil:
q Espoln

tancia del punto ms alto de la meseta tibial al punto ms bajo de la rtula, respecto a la longitud de la superficie articular de la rtula (en la Figura AT/AP). La rtula se considera alta si este ndice es superior a 1,29.
q ndice

de Insall-Salvati: relacin entre la longitud del tendn rotuliano y la longitud de la superficie articular de esta (en la Figura T/P). Se considera que este ndice es 1, pero se admite una variacin mxima de un 20% (0,8-1,2). Tiene el inconveniente de que no es valorable en las secuelas de la enfermedad de Osgood-Schlatter y que es poco preciso en la valoracin de la longitud del tendn rotuliano10. de Blackburne y Peel, relacin entre la longitud del tendn rotuliano situado por encima de la tibia, y que va al polo inferior de la rtula, y la longitud de la superficie articular de esta (en la Figura A/B). Es un intento de evitar los problemas del ndice de Insall-Salvati para determinar los extremos del tendn rotuliano. Se consideran normales los valores comprendidos entre 0,5 y 1 (ms de 1 ser indicativo de patella alta)11.

q ndice

supratroclear, una espcula por encima de la trclea que traduce una prominencia global de la trclea, y que acaba siendo un gran ostefito. contorno, traduccin radiogrfica de la vertiente interna hipoplsica de la trclea. y el borde anterior de los dos cndilos. En este punto preciso la trclea es totalmente plana. Es un signo de displasia de la trclea, pero tambin de pinzamiento femoropatelar.
7

q Doble

q Signo del cruce entre la lnea del fondo de la trclea

La proyeccin axial permite valorar el pinzamiento articular, el contacto entre la trclea y la rtula, la lateralidad de la misma con posible subluxacin externa y la osteofitosis, tanto troclear como patelar.

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Clasificacin radiogrfica de la artrosis de rodilla Se han intentado varias clasificaciones que, en general, intentan valorar el grado de pinzamiento, la osteofitosis, la esclerosis subcondral, la erosin y la desaxacin. La ms utilizada sigue siendo la de Kellgren y Lawrence de 195712 (Tabla 1). Como en todos los mtodos, uno de los signos que ms se valora es la amplitud del espacio articular, y ello depende de varios factores: actitud de la articulacin, posicin del rayo en relacin con el espacio articular (por esto se ha propuesto la proyeccin schuss), distancia a la placa, etc. En consecuencia es muy difcil cuantificar y universalizar el pinzamiento articular en la rodilla, a lo que se suma la valoracin de los ostefitos, aun sin disminucin del espacio articular (variaciones interobservador).
Tabla 1. Grados radiogrficos de la artrosis de rodilla.
GRADO 1 Articulacin normal u osteto dudoso Ostetos denidos en dos zonas, con esclerosis subcondral mnima y quistes subcondrales dudosos, pero sin disminucin del espacio articular y sin deformidad Ostetos moderados, alguna deformidad de los extremos seos y estrechamiento del espacio articular. Esclerosis leve Grandes ostetos y deformidad de los extremos seos, con prdida del espacio articular, esclerosis grave y quistes Segn Kellgren y Lawrence12.

RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR Es la tcnica ms reciente y la ms adecuada para valorar tanto el cartlago como las partes blandas. De todas maneras, en ella es esencial la eleccin de la ponderacin (T1, T2, densidad de protones, etc.). Las secuencias en ponderacin densidad de protones o T2 con tcnica de sustraccin grasa permiten una mejor discriminacin14. Con estas secuencias, el cartlago aparece en seal intermedia (gris), el lquido en hiperseal (blanco) y el hueso subcondral en hiposeal (negro). El espesor de los cortes es tambin primordial para la calidad de la imagen (en general, menos de 2 mm), as como las caractersticas del aparato y el tiempo para adquirir la imagen. La fast-spin echo imaging (ecogradiente) permite valorar la cantidad y la calidad del cartlago articular15. Se han propuesto varias clasificaciones para evaluar las lesiones cartilaginosas de la rodilla en la RMN. La SFA utiliza una clasificacin particularmente interesante que evala las lesiones cualitativa pero tambin cuantitativamente, y que es muy parecida a la artroscpica16:
q Estadio q Estadio

GRADO 2

0: cartlago normal.

GRADO 3

1: condromalacia cerrada correspondiente a pequeas lesiones superficiales del cartlago. 2: condropata abierta superficial que afecta a menos del 50% del espesor del cartlago. 3: condropata abierta profunda que afecta a ms del 50% del espesor del cartlago, pero sin exposicin del hueso subcondral. 4: exposicin del hueso subcondral.

GRADO 4

q Estadio

q Estadio

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA La TAC permite ver una proyeccin axial, pero tambin frontal y sagital, de la rodilla. Si se aade contraste yodado se obtiene una artro-TAC, que sustituye a la antigua artrografa y permite valorar el cartlago articular. Con la tecnologa actual se pueden obtener reconstrucciones de alta calidad en cualquiera de los planos. Es especialmente til en la artrosis inicial, en el contexto de una inestabilidad rotuliana, sobretodo para la valoracin de la distancia TA/GT13. Con todo, creemos que la TAC es poco til en la artrosis porque no permite un examen directo del cartlago, aunque s permite visualizar las geodas y los ostefitos.
8

q Estadio

Figura 11: RMN de una gonartrosis por genu varo.

rtrosis de rodilla

La RMN sirve tambin para hacer una valoracin indirecta del origen del dolor en la artrosis de rodilla, puesto que permite ver si hay derrame articular, si hay un edema seo marginal o subcondral, si hay una afectacin meniscal degenerativa, si hay una osteonecrosis isqumica del cndilo interno del adulto o si hay un quiste de Baker. ECOGRAFA En la ecografa, el cartlago articular normal ofrece una banda hipoecoica homognea, mientras que en la artrosis esta banda es ms delgada, irregular y desdibujada17. Tampoco tiene gran utilidad en la artrosis, aunque puede informar sobre la presencia de lquido articular y de quistes paraarticulares relacionados con ella (quistes de Baker). GAMMAGRAFA En la artrosis hay una hipercaptacin gammagrfica con Tc-99 que est en relacin con la intensidad de la sinovitis y los fenmenos de reaccin o reparacin seas, dado que tanto el flujo sanguneo como el recambio del
Figura 12: Imagen por RMN de una condromalacia rotuliana.

hueso subcondral estn aumentados. A veces la imagen gammagrfica puede preceder a la imagen radiogrfica en individuos con dolor de rodilla18, lo que la hara til para detectar la artrosis precoz o la osteonecrosis del adulto. En un estudio de seguimiento se observ que las rodillas con una gammagrafa positiva tenan una mayor posibilidad de progresin del pinzamiento articular. Adems, las rodillas que estaban muy deterioradas tenan todas captacin positiva al inicio del seguimiento, mientras que solo el 50% de las que no empeoraron tenan la prueba positiva19. La gammagrafa adolece de una gran falta de especificidad.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Los objetivos teraputicos fundamentales en la artrosis de rodilla son el alivio del dolor y el restablecimiento de la funcionalidad, con lo que se mejora la calidad de vida del paciente y se retrasa la progresin de la enfermedad. Para conseguirlo se han propuesto varios tratamientos conservadores: EDUCACIN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA Recomedada por la EULAR (European League Against Rheumatism), debe formar parte de la atencin integral del paciente con artrosis de rodilla. Bsicamente se trata de darle consejos para evitar aquellas actividades que supongan una mayor sobrecarga articular, consejos dietticos para perder peso y ejercicios aerbicos20, adems de informacin sobre el curso evolutivo de la enfermedad y la estrategia teraputica. La educacin puede ser indi9

vidualizada o grupal, y ha demostrado su utilidad en diversos ensayos clnicos y metaanlisis. PROTECCIN ARTICULAR Pueden ser muy tiles, para disminuir la sobrecarga articular, dispositivos de apoyo como un bastn o una muleta y dispositivos de descarga como plantillas de material viscoelstico y calzado de suela de goma por su capacidad para absorber parte de la energa del choque contra el suelo. En el genu varo, la colocacin de una cua externa en el zapato puede ser tambin muy adecuado para reducir la carga en el compartimento interno21. En los casos en los que hay una desaxacin manifiesta en varo o en valgo resultan muy beneficiosas las rodilleras de neopreno con flejes laterales, mejor toleradas que las de tres puntos antivaro o antivalgo, ms rgidas y difciles de soportar.

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TRATAMIENTO FSICO

Figura 13: Condromatosis sinovial. A: raografa de perl; B: radiografa anteroposterior.

La termoterapia con bolsas de hielo (cold-pack) y el masaje con hielo fueron valoradas positivamente por una revisin Cochrane22 por su efecto antilgico, antiedema y para ayudar a potenciar el cudriceps. La electroterapia de estimulacin muscular es til para incrementar la fuerza del cudriceps y puede hacerse actualmente en el domicilio con pequeos aparatos domsticos. La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) sirve para el alivio del dolor en la artrosis de rodilla, como tambin ha demostrado una revisin Cochrane especfica23, aunque debe prolongarse, como mnimo, cuatro semanas. Los ultrasonidos, tan tiles para otras indicaciones, no han demostrado eficacia en la artrosis de rodilla. TRATAMIENTO FARMACOLGICO Como en la rodilla es donde ms se han estudiado los diferentes tratamientos farmacolgicos para la artrosis, seguiremos la clasificacin actual de los frmacos destinados a su tratamiento. En esta clasificacin se distinguen dos grandes grupos:
q Frmacos que modifican la sintomatologa (SMO-

Analgsicos El paracetamol es el frmaco de primera eleccin en el tratamiento de la artrosis24 por su eficacia y su seguridad. La dosis diaria de paracetamol no debe sobrepasar los 4 g al da y debemos recordar que su uso, aunque sea muy generalizado, no est completamente exento de riesgos: alarga la accin de los anticoagulantes orales dicumarnicos y puede provocar toxicidad heptica si se usa a dosis ms altas que las recomendadas, por lo que debe usarse con cuidado en pacientes con insuficiencia heptica o abuso crnico de alcohol. El tramadol, un analgsico oral de accin central, es un opioide sinttico til en el tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla en pacientes en los que estn contraindicados los AINE y/o los COXIB. Tanto l como la codena se consideran frmacos de segunda lnea, en los que hay que considerar sus efectos secundarios en personas mayores (mareos, nuseas, vmitos, somnolencia, sequedad de boca, constipacin)25. Analgsicos por va tpica

ADS, Symptom modifying osteoarthritis drugs) o tratamientos sintomticos.


q Frmacos

que modifican la enfermedad (DMOADS, Disease modifying osteoarthritis drugs), todava en fase de investigacin clnica.

Los tratamientos sintomticos se subdividen, a su vez, en dos categoras:


q Los

tratamientos sintomticos de accin rpida (analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos AINE, COXIB), tambin llamados SYRADOA (Symptomatic Rapid Acting Drugs in Osteoarthritis) y

q Los

tratamientos sintomticos de accin lenta (condroitn sulfato, sulfato de glucosamina, diacerena, cido hialurnico), llamados tambin ahora SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis).

Los tratamientos sintomticos de accin rpida son los analgsicos y antiinflamatorios clsicos o de nueva introduccin, efectivos para el control del dolor pero cuya accin se incrementa cuando se combinan con las estrategias no farmacolgicas anteriormente mencionadas.
10

Productos como el metilsalicilato o la capsaicina, tanto en monoterapia como en tratamiento coadyuvante, han demostrado su eficacia en la artrosis de rodilla, pero no se han hecho estudios comparativos con los AINE por va oral.

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Antiinflamatorios no esteroideos Son los frmacos ms comnmente utilizados para el tratamiento sintomtico de todo tipo de artrosis. En realidad, son un conjunto de frmacos qumicamente heterogneos que se caracterizan por tener, en grados diversos, actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica, y que poseen como principal mecanismo de accin la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) y, con ello, la reduccin en la liberacin de mediadores inflamatorios. Esta heterogeneidad explica que un paciente concreto pueda responder mejor a un AINE que a otro, tanto en lo referente a beneficio teraputico como a la tolerancia frente a las reacciones adversas26. En conjunto, puede decirse que son eficaces en el control de los sntomas, pero no modifican la evolucin natural de la enfermedad y pueden provocar efectos secundarios graves e interacciones con otros medicamentos, hechos a tener muy en cuenta en los pacientes seniles, por lo general muy polimedicados. Los problemas ms importantes derivados del uso de los AINE son gastrointestinales y renales. Se cree que, entre la poblacin de edad superior a los 65 aos, el 2030% de todas las hospitalizaciones y muertes debidas a lcera gastroduodenal o hemorragia digestiva pueden atribuirse al tratamiento con AINE27. Los factores de riesgo son la edad avanzada, la historia de lcera pptica y el uso concomitante de corticoides orales o anticoagulantes. La administracin de antagonistas de los receptores H2 reduce la incidencia de lceras duodenales, la de omeprazol reduce la de lceras gstricas y la de misoprostol la de ambas.

El riesgo de la insuficiencia renal reversible debe considerarse en pacientes con alteracin renal previa (creatinina srica >2,0 mg/dl), especialmente en mayores de 65 aos con hipertensin y/o insuficiencia cardiaca congestiva y uso concomitante de diurticos e inhibidores de las enzimas conversoras de la angiotensina (IECA). Los AINE, especialmente el diclofenaco y el sulindal, pueden producir hepatotoxicidad, y en conjunto producen una elevacin transitoria de las enzimas hepticas. Deben tenerse en cuenta las interacciones de los AINE con los anticoagulantes orales y de las heparinas con los mencionados antihipertensivos, betabloqueantes y diurticos, con la digoxina y con los aminoglucsidos, por citar los ms frecuentemente utilizados. Inhibidores especficos de la COX-2 Son ms eficaces que los analgsicos y AINE clsicos en el control del dolor, y tienen muchos menos efectos gastrointestinales, por lo que estn muy indicados en pacientes ancianos y con alto riesgo de hemorragia digestiva. Se introdujeron tras el descubrimiento y caracterizacin de las dos isoenzimas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2). La primera est presente en varios tejidos de forma constitutiva y es responsable de la produccin de prostaglandinas con funciones citoprotectoras en la mucosa gstrica, el endotelio, las plaquetas y el rin (de ah que su inhibicin se asocie con la mayora de efectos adversos de los AINE). La COX-2 no se expresa de forma constitutiva sino de forma inducida, catalizando la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias. Los inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib y etoricoxib, por ahora los nicos comercializados en Espaa) tienen un ndice COX-2 / COX-1 < 0,01 y por ello tienen una menor incidencia de reacciones adversas. Los dos se asocian con una incidencia menor de lceras gastroduodenales28. Tambin se caracterizan por no tener efectos significativos sobre la agregacin plaquetaria o sobre el tiempo de sangra, lo que es importante en el preoperatorio de ciruga ortopdica con anestesia regional (los AINE deberan dejarse dos semanas antes) y en el tratamiento con dicumarnicos, pero hay que recordar que pueden producir toxicidad renal en pacientes con hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal. Es ms discutido el posible riesgo cardiovascular (aumento de la incidencia de infarto de miocardio), aunque las ltimas recomendaciones hablan de asociar los COXIB con dosis bajas de cido acetilsaliclico (75-100 mg/da) en enfermos de riesgo cardiovascular29.
11

Figura 14: Gonartrosis bilateral.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las opciones quirrgicas son diferentes para la artrosis femorotibial que para la artrosis femoropatelar. Para la primera hay dos tcnicas clsicas: las osteotomas y las prtesis; para la segunda hay unas pocas ms, muy diferentes. Con todo, en el momento actual se han introducido tcnicas para reparar directamente el cartlago articular y tcnicas como la artroscopia, que tambin tienen una cierta indicacin en la artrosis. Las indicaciones debern hacerse, despus de una evaluacin clnica y radiogrfica exhaustiva, teniendo en cuenta el terreno (edad, peso, insuficiencia venosa, morfotipo, grado de actividad, etc.), la topografa lesional (femorotibial interna, externa o global, femoropatelar), la importancia y evolucin de las lesiones osteoarticulares, el grado de laxitud articular y la posible afectacin de columna, pelvis o cadera. Vamos a considerar, sucesivamente, las osteotomas, las prtesis unicompartimentales, las prtesis totales, la toilette articular por artroscopia y las intervenciones sobre la artrosis femoropatelar. OSTEOTOMAS Se basan en la suposicin terica de que la modificacin del eje alterado de la extremidad inferior es capaz de variar la distribucin de fuerzas a nivel de la rodilla y, por tanto, mejorar los sntomas de la artrosis. Estn indicadas en pacientes menores de 60 aos, con alteracin degenerativa en un solo compartimento, con femoropatelar ntegra y con un nivel de actividad moderado o alto. Con ellas se consigue una mejora del dolor que persiste en un 80% de los casos a los 5 aos. A los 10-15 aos, los buenos resultados se mantienen solo en el 50% en las ms frecuentes, las osteotomas valguizantes de tibia, puesto que se produce una prdida de correcin de 1-2 por ao (proceso de revarizacin)49. Se distinguen varios tipos: A.Segn el lugar de la osteotoma:
q Osteotomas distales del fmur (en general, indica-

das para tratar el genu valgo).


q Osteotomas

proximales de la tibia (en general, indicadas para tratar el genu varo).

B.Segn el mtodo de correccin:


q Osteotoma de sustraccin o de cierre (extraccin

de una cua sea de base externa en la tibia o interna en el fmur, cierre y fijacin con osteosntesis).
q Osteotoma

de apertura o de adicin (osteotoma interna incompleta en la tibia y externa en el fmur, con colocacin de un injerto y/o una placa especial tipo Puddu o de autocompresin). dad superior de la tibia (la correccin se consigue por rotacin y la sntesis con un fijador externo).

q Osteotoma curviplana o en cpula de la extremi-

C.Segn el sistema de fijacin:


q No

instrumentada (la correcin se mantiene con inmovilizacin enyesada). rectas tipo Blount o Richards, grapas neumticas, etc.).

q Fijacin con grapas (escalonadas tipo Coventry, grapas

q Fijacin q Fijacin

con fijador externo. con placas y tornillos.

Figura 15: Osteotoma valguizante de tibia.

Figura 16: Osteotoma de varizacin femoral.

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rtrosis de rodilla

La ms frecuente es la osteotoma tibial para la gonartrosis interna. La correccin angular en el plano frontal es lo ms importante de cara al pronstico a largo plazo de esta operacin. Aunque hay una considerable confusin a este respecto, parece ser que el lmite de seguridad se sita entre 3 y 6 de valgo. Por encima de 6, el compartimento lateral se deteriora, as como el femoropatelar; por debajo de 3 se ha visto que la artrosis contina su evolucin. De hecho, la mayora de los fracasos se deben a una hipocorreccin, sea por mal clculo radiogrfico, por mala ejecucin tcnica o por prdida de la correccin. As y todo, los fracasos son de cerca del 30% de los casos en la serie publicada por Maquet en 198250. En la serie de Insall, Joseph y Misika, de 1984, los resultados son an peores: muy buenos en el 36% de los casos, buenos en el 27%, regulares en el 9% y malos en el 28%51.
q La

q La

osteotoma femoral de varizacin para el genu valgo puede ser tambin de apertura externa o de cierre interno. Aunque no lo parezca, es una tcnica ms simple, ms fcil de calcular y ms estable de sintetizar. Como ya se ha dicho, la artrosis externa debe normocorregirse en relacin con el eje de la tibia, manteniendo la interlnea horizontal, pero nunca debe hipercorregirse. La osteotoma de adicin externa se hace por va posterolateral, necesita de un injerto autlogo u homlogo (que se incorpora sin problemas al estar sometido a compresin) y la sntesis se efecta con placas autoestables tipo Puddu u otras. Las de cierre interno siguen la tcnica de sustraccin de Mller y se fijan con lmina-placa condlea AO a 95. PRTESIS UNICOMPARTIMENTALES

osteotoma tibial de cierre externo, la ms utilizada, tiene una serie de ventajas claras, como la relativa simplicidad tcnica y la baja tasa de pseudoartrosis, pero tiene muchos inconvenientes que a menudo se olvidan: necesitan una osteotoma del peron o una disyuncin tibioperonea superior, precisan de una sntesis estable para una movilizacin precoz, distienden el tendn rotuliano y pueden provocar parlisis del nervio citico poplteo externo (CPE) y sndrome compartimental en la celda anteroexterna (aproximadamente un 1% de los casos).

Introducidas en los aos 70 (Marmor, 1976) y con unos inicios prometedores, cay en un cierto descrdito hasta finales de los 80, cuando la mejora de la tcnica y de la instrumentacin de Cartier, la escuela de Lyon (Dejour, Deschamps) y la inglesa de Oxford con platillo mvil la volvieron a revalorizar. Hay una serie de requisitos bsicos que se deben cumplir:
q Evitar

q La

osteotoma tibial de apertura interna se ha popularizado ltimamente con el desarrollo de material de ostesntesis especfico y estable (placas PDF, de Puddu, etc.). Necesitan desinsertar la insercin tibial del ligamento lateral interno, pero no la osteotoma del peron (o la disyuncin tibioperonea superior) como en la de cierre. Si la apertura es de ms de 7 mm se necesita un injerto para rellenar el hueco, sea autlogo (de cresta ilaca), homlogo (congelado, liofilizado) o heterlogo (sustituto del hueso). Tiene el inconveniente de que produce un descenso de la rtula y la prdida de la correccin por el predominio de las fuerzas varizantes si la sntesis no es estable.

la hipercorreccin en el genu varo (no es sustituto de la osteotoma de valguizacin); al contrario, hay que buscar ms bien la hipocorreccin en el varo y la normocorreccin en el valgo. tcnica quirrgica ha de ser muy depurada y el instrumental muy preciso (en el momento actual se est introduciendo la va mnimamente invasiva). el fmur, la prtesis debe ser tan solo un resurfacing mnimo. En la tibia, en cambio, se necesita un espesor de polietileno mnimo de 9 mm y varias tallas. rehabilitacin ha de ser precoz, as como la carga, aunque parcial.

q La

q En

q La

q La

osteotoma curviplana es una osteotoma metafisaria que puede ser de concavidad superior (Maquet) o inferior (Jackson), que corrige por rotacin de la difisis y que se fija con un fijador externo colocado a compresin. Tuvo en su da un gran predicamento, pero en la actualidad est muy limitado su uso por la alta tasa de complicaciones que se han observado (un 33% para Hsu et al 52): prdida de correccin angular, infeccin de los puntos de entrada de los clavos, sndrome compartimental, parlisis del CPE, etc.
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Figura 17: Prtesis unicompartimental.

PROCESOS ARTRSICOS en Ciruga Ortopdica y Traumatologa

Tiene las mismas indicaciones que las osteotomas (artrosis unicompartimental, deformidad reductible, femoropatelar ntegra) y necesita la integridad de los ligamentos colaterales y del pivot central, una deformidad axial inferior a los 4, ausencia de obesidad y un balance articular normal. Estn destinadas a pacientes mayores de 65 aos con una vida ms bien sedentaria y contraindicadas, pues, en pacientes obesos, en grandes desaxaciones tanto en varo como en valgo, si coexiste una artrosis femoropatelar, si hay una laxitud excesiva medio-lateral, si falta el ligamento cruzado anterior y si hay una sinovitis inflamatoria. Los resultados son muy variables, en funcin de quin cree en ellas y las utiliza, pero, en general, no son del todo satisfactorios por el aflojamiento precoz del implante tibial, a pesar de una buena instalacin. PRTESIS TOTAL DE RODILLA Es la solucin quirrgica mejor y ms definitiva para la artrosis de rodilla avanzada tricompartimental, a pesar de la relativa agresividad de la tcnica. Los resultados son muy buenos en general, especialmente despus de la introduccin de las prtesis estabilizadas posteriores por parte de Insall y su escuela53, con una mejora habitualmente completa del dolor, de la funcin y, sobre todo, de la calidad de vida. Estos buenos resultados se mantienen ms all de los 10 aos en un 80-90% de los casos en la mayora de estadsticas54. Se ha hecho un especial hincapi en la mejora de la calidad de vida y de los aspectos emocionales del paciente para demostrar que esta tcnica, en el momento actual, es capaz de reducir el aislamiento social y contribuir al control y tratamiento tanto de enfermedades cardiovasculares que necesiten un cierto ejercicio, como de la obesidad.

Pueden ser cementadas, no cementadas o hbridas, y estn contraindicadas en la infeccin activa de la rodilla, en la isquemia grave de las extremidades o si hay problemas cutneos que puedan llevar a la necrosis, una complicacin nada infrecuente y muy peligrosa. Las complicaciones ms importantes son, sin embargo, de carcter mecnico y estn relacionadas con defectos en la tcnica quirrgica. Adems del aflojamiento asptico y el desgaste del polietileno tibial, hay que considerar la infeccin (1% a 6% de los casos), las fracturas periprotsicas (1,5%), las lesiones neurolgicas (1-3%), la trombosis venosa profunda (que, sin profilaxis, puede llegar al 84%55), el embolismo pulmonar (sin profilaxis llega al 7%55), la rotura del implante y los problemas femoropatelares y del aparato extensor (fractura de la rtula, subluxacin, luxacin, clunk, desgarros del tendn rotuliano, etc.). El aflojamiento asptico, la ms frecuente complicacin a largo plazo, se ve en un 10-15% de los casos a los 10 aos54, y afecta especialmente al componente tibial. Ante una rodilla protsica dolorosa hay que descartar siempre una infeccin oculta y solicitar reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva), as como recordar que hay una serie de factores que predisponen a la infeccin en la prtesis total de rodilla y que hay que considerar a efectos de indicacin: diabetes, corticoterapia prolongada, tratamiento inmunosupresor, cncer, focos spticos a distancia, cirrosis heptica, alcoholismo, obesidad, etc. LIMPIEZA ARTICULAR POR ARTROSCOPIA La artroscopia tiene todava unas indicaciones muy limitadas en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Sus indicaciones se pueden agrupar en tres categoras:
q Valorar

Figura 18: Prtesis total de rodilla convencional. A: radiografa anteroposterior; B: radiografa lateral. A B

el estado del cartlago, que puede ayudar al diagnstico precoz de la artrosis y a decidir qu tipo de tratamiento quirrgico definitivo es el ms indicado. un problema especfico asociado, como las lesiones meniscales degenerativas, extraccin de cuerpos libres, peeling cartilaginoso, etc. quirrgico, la abrasin artroscpica, el desbridamiento, etc.

q Tratar

q Prolongar la vida del cartlago articular mediante el lavado

Para definir el estado anatomopatolgico del cartlago articular se han propuesto varias clasificaciones, algunas todava de la era preartroscpica y otras, como la de
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rtrosis de rodilla

Bentley56, que, partiendo de la fibrilacin (la condropata degenerativa considerada ya como irreversible), clasifica las lesiones en razn de su tamao. Noyes y Stabler fueron los primeros en proponer un sistema de cuantificacin de las lesiones cartilaginosas propiamente artroscpico, valorando el aspecto de la superficie, la profundidad y la extensin de la lesin57. Con todo, la clasificacin ms prctica es la adoptada por la International Cartilage Repair Society (ICRS) en el ao 2000, porque permite localizar de forma precisa las lesiones y apreciar su profundidad y su extensin:
q Estadio q Estadio q Estadio

0: cartlago normal. I: lesin superficial.

La artroscopia permite realizar gestos quirrgicos asociados a la artrosis como la extraccin de cuerpos libres, la regularizacin de roturas meniscales, la ablacin de ostefitos (especialmente de la fosa intercondlea o la superficie preespinal para corregir un flexo), la condrectoma parcial o regularizacin a motor del cartlago fibrilado (Shaving), aunque no ha demostrado ninguna eficacia, y las tcnicas de estimulacin osteocondral, como las perforaciones a lo Pridie en reas localizadas, la abrasin artroplstica (tambin con unos resultados limitados de solo el 50-60% de casos a los 5 aos58) o la tcnica de las microfracturas, descrita por Steadman en 1994, y que se hace mediante un punzn59. INTERVENCIONES SOBRE LA ARTROSIS FEMOROPATELAR La ciruga de la artrosis femoropatelar rara vez es un gesto quirrgico aislado, aunque puede verse una afectacin femoropatelar pura, especialmente en el contexto de una subluxacin externa de la rtula. En estos casos, si solo hay una hipertensin rotuliana externa, puede hacerse la seccin del alern externo rotuliano (operacin de Ficat), muy agradecida dada su poca agresividad, y que hoy puede hacerse por artroscopia (in to out) o por medio de una pequea incisin pararrotuliana externa (out to in). En casos de artrosis moderada puede hacerse la llamada espongializacin de la rtula, la extirpacin con sierra del cartlago articular patelar y cruentacin del hueso denudado buscando una cicatriz fibrosa que repare el cartlago. La intervencin de adelantamiento de la tuberosidad tibial anterior (operacin de Maquet), muy prodigada en el pasado, ha cado en desuso, ya que no alivia el dolor de forma prolongada y a la larga sobrecarga la articulacin. Cuando la artrosis est muy avanzada se puede indicar la extirpacin de la rtula (patelectoma), una intervencin muy eficaz para el dolor pero con graves inconvenientes porque disminuye la efectividad del mecanismo extensor, disminuye la flexin de la rodilla al andar y dificulta el subir y bajar rampas o escaleras. Finalmente, la prtesis femororrotuliana, introducida hace ms de 20 aos por Lubinus, no ha dado por ahora buenos resultados, a pesar de que ltimamente vuelve a insistirse en la bondad del sistema con importantes modificaciones tcnicas60.
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II: lesin profunda que no sobrepasa el 50% del espesor del cartlago. III: lesin profunda que afecta ms del 50% del espesor del cartlago. IV: hueso subcondral denudado.

q Estadio

q Estadio

La tcnica artroscpica ms til en la artrosis de rodilla es el lavado articular, que produce un alivio sintomtico muy importante, quiz debido a la eliminacin de detritus cartilaginosos y enzimas mediadoras de la inflamacin y degradacin del cartlago. El lavado con suero supone, adems, el refresco de la sinovial y la disminucin subsiguiente de la sinovitis inflamatoria de forma parecida a como lo hace el peritoneo. Su indicacin queda limitada a las gonartrosis incipientes en rodillas bien alineadas (normoeje), y hay que considerar que este alivio es temporal y puede durar desde unos meses a varios aos.

Figura 19: Imagen artroscpica de un genu varo con meniscopata interna.

BIBLIOGRAFA
1. Keuttner KE, Goldberg V. Osteoarthritis disorders. Rosemont, Illinois. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1995, pags. 21 ss. 2. VVAA. Gua del manejo del paciente con artrosis de rodilla en Atencin Primaria. UETS, Agencia Lan Entralgo. Madrid, 2006. 3. Carmona L, Gabriel R, Ballina J, Laffon A. Proyecto EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumticas en la poblacin espaola. Rev Esp Reumatol 2001; 28:18-25. 4. Cooper C, Snow S, McAlindon TE, Kellingray S, Stuart B, Coggon D et al. Risk factors for the incidence and progression of radiographic knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: 995-1000. 5. Davies MA, Ettinger WH, Neuhaus JD, Barcley JD, Segal MR. Correlates of knee pain among US adults with and without radiographic knee osteoarthritis. J Rheumatol 1992; 19: 1943-9. 6. Felson DT, Naimark A, Anderson J, Kazis L, Castelli W, Meenan RF. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study. Arthitis Rheum 1987; 30: 914-8. 7. Railhac JJ, Fournie A, Gay R, Mansat M, Putois J. Etude radiologique du genou en incidence antro-postrieure avec legre flexion en appui. Intrt pour dtecter larthrose fmoro-tibiale. J Radiol 1981; 62 (3): 157-66. 8. Buckland-Wright C. Protocols for precise radio-anatomical positioning of the tibiofemoral and patellofemoral compartments of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1995; 3 (suppl A): 71-80. 9. Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H. Les rotules basses: a propos de 128 observations. Rev Chir Orthop 1982; 68: 317-25. 10. Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971; 101: 101-4. 11. Blackburne JS, Peel T. A new method of measuring patellar height. J Bone Joint Surg 1977; 59: 241-2. 12. Kellgren JH, Lawrence S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502. 13. Goutaillier D, Bernageau J, Lecudonnec B. Mesure de lcart tuberosit tibiale nterieure-gorgue de la trochle (TA-GT). Technique. Rsultats. Intrt. Rev Chir Orthop 1978; 64: 423-8. 14. Bredella MA, Tirman PF, Peterfy CG, Zarlingo M, Feller JF, Bost FW et al. Accuracy of T2-weighted fast spin-echo MR imaging with fat saturation in detecting cartilage defects in the knee: comparison with arthroscopy in 130 patients. Am J Roengenol 1999; 172: 1073-80. 15. Dye SF, Merchant AC. Magnetic resonance imaging of articular cartilage in the knee. An evaluation with use of fast-spin-echo imaging. J Bone Joint Surg 1999; 81: 1349-50. 16. Dougados M, Ayral X, Listrat V, Gueguen A, Bahuaud J, Beaufils P. The SFA system for assessing articular cartilage lessions at arthroscopy of the knee. Arthroscopy 1994; 10: 69-77. 17. Aisen AM, McCune WJ, MacGuire A, Carson TM, Silver TM, Jafri SZ et al. Sonographic evaluation of the cartilage of the knee. Radiology 1984; 153: 781-4. 18. Petersson IF, Boegardt T, Dahlstrm J, Swensson B, Heinegard D, Saxne T. Bone scan and serum markers of bone and cartilage in patients with knee pain and osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6: 33-9. 19. Dieppe P, Cushnaghan J, Young P, Kirwan J. Prediction of the progression of joint space narrowing of the knee by bone scintography. Ann Rheum Dis 1993; 52: 557-63. 20. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 63: 1145-55. 21. Krohn K. Footwear alterations and bracing as treatments for knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 653-6. 22. Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G et al. Termoterapia para el tratamiento de la osteoartritis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, n 3, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en http://www.updatesoftware.com 23. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P et al. Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea para la osteoartritis de rodilla (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, n 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en http://www.update-software.com 24. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Commitee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000; 59: 936-44. 25. VVAA. Panel de Expertos de la Sociedad Espaola de Reumatologa (SER). Primer documento de consenso de la SER sobre el tratamiento farmacolgico de la artrosis de rodilla. Reumatol Clin 2005; 1: 38-48. 26. Watson M, Brookes ST, Faulkner A, Kirwan J. Withdrawn: Non-aspirin, non-steroidal anti-inflamatory drugs for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD000142. 27. Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowden M, Ray WA. Nonsteroidal anti-inflammatory drug and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med 1991; 114: 257-63. 28. Stichtenoth DO, Frohlich JC. The second generation of COX-2 inhibitors: what advantages do the newest offer? Drugs 2003; 63: 33-45. 29. Baigent C, Patrono C. Selective Cyclooxygenase 2 Inhibitors, Aspirin and Cardiovascular Disease. A Reappraisal. Arthritis Rheum 2003; 48: 12-20. 16 16

rtrosis de rodilla
30. Uebelhart D, Thonar EJ-MA, Zhang J, Williams JM. Protective effect of exogenous chondroitin 4,6-sulfate in the acute degradation of articular cartilage in the rabbit. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl. A): 6-13. 31. Maneiro E, Fernndez JL, Lema B, de Toro FJ, Galdo F, Blanco FJ. Efecto del condroitn sulfato sobre la produccin de xido ntrico por los condrocitos humanos artrsicos. Rev Esp Reumatol 2001; 28: 12-17. 32. Morreale P, Manopulo R, Galati M, Boccanera L, Saponati G, Bocchi L. Comparison of the anti-inflamatory efficacy of chrondoitin sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol 1996; 23: 1835-9. 33. Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, Chantraine A, Vignon E. Effects of oral chondroitin sulfate on the pregression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl A): 38-46. 34. McAllindon TE, Gulin J, Felson DT. Glucosamine and chondroitin treatment for osteoarthritis of the knee or hip: meta-analysis and quality assessment of clinical trials. Arthritis Rheum 1998; 41(suppl): S198. 35. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. Arthritis Rheum 1998; 41(suppl): S198. 36. Deal CL, Moskowitz RW. Nutraceuticals as therapeutic agents in osteoarthritis. The role of glucosamine, chondroitin sulfate and collagen hydrolysate. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25: 379-95. 37. Deal CL, Moskowitz RW. Nutracuticos como agentes teraputicos en la artrosis. Rheum Dis Clin North Am (ed. Esp.) 1999; 2: 385-401. 38. Noack W, Fisher M, Forster KK. Glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1994; 2: 51-9. 39. Mller-Fassbender H, Bach GL, Haase W, Rovatti LC, Setnikar L. Glucosamine sulfate compared to ibuprofen in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartlage 2000; 8 (suppl. B): S71. 40. Towheed TE. Glucosamine sulfate in osteoarthritis: a systematic review. Arthritis Rheum 1998; 41(suppl): S198. 41. McAllindon TE, Gulin J, Felson DT. Glucosamine and chondroitin treatment for osteoarthritis of the knee or hip: meta-analysis and quality assessment of clinical trials. Arthritis Rheum 1998; 41: S198. 42. Reginster JY, Deroisy R, Rovatti LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O et al. Long-term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: A randomized, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 357: 251-6. 43. Yaron M, Shirazi I, Yaron I. Anti-interleukin-1 effects of diacerein an rhein in human osteoarthritic synovial tissue and cartilage cultures. Osteoarthritis Cartilage 1999; 7: 272-80. 44. Pelletier J-P, Yaron M, Haraoui B, Pelletier J-P, Yaron M, Haraoui B et al. Efficacy and safety of Diacerein in osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2000; 43: 2339-48. 45. Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazires B, Vignon E, Lequesne M; for the ECHODIAH Investigators Study Group. Evaluation of the structure-modifying effects of Diacerein in hip osteoarthritis. ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2001; 44: 2539-47. 46. Creamer P. Intra-articular corticosteroid injections in osteoarthritis: do they work and if so, how? Ann Rhem Dis 1997; 56: 634-6. 47. Raynauld J-P, Buckland-Wright Ch, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum, 2003; 48: 370-7. 48. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev, 2006; 2: CD005321. 49. Rinonapoli E, Mancini GB, Corvaglia A, Musiello S. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis. A 10 to 21-year follow-up study. Clin Orthop 1998; 353: 185-93. 50. Maquet P. Traitement chirurgical de larthrose fmoro-tibiale. Acta Orthop Belg 1982; 42: 172-89. 51. Insall JN, Joseph DM, Misika C. High tibial osteotomy for varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: 1040-8. 52. Hsu RWW, Himeno S, Coventry MB, Chao EY. Normal axial alignment of the lower extremity and load-bearing distribution at the knee. Clin Orthop 1990; 255: 215-27. 53. Vince KG, Insall JN, Kelly MA. The total condylar prosthesis: 10 to 12 year results of a cemented knee replacement. J Bone Joint Surg 1989; 71-B: 793-7. 54. Stern SH, Insall JN. Posterior stabilised prosthesis: results after follow-up of nine to twelve years. J Bone Joint Surg 1992; 74-A: 980-6. 55. Granero J, Soler JM, Cavanilles-Walker JM. Enfermedad tromboemblica en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Med Clin (Barc) 2002; 3(supl 2): 3-7. 56. Bentley G, Dowd D. Current concepts of etiology and treatment of chondromalacia patellae. Clin Orthop 1984; 189: 209-28. 57. Noyes FR, Stabler GL. A system for grading articular cartilage lesions at arthroscopy. Am J Sports Med 1989; 17: 505-13. 58. Bert JM, Maschka K. The arthroscopic treatment of unicompartimental gonarthrosis: a five-year follow-up study of abrasion arthroplasty plus arthroscopic debridement and arthroscopic debridement alone. Arthroscopy 1989; 5: 25-32. 59. Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK, Rodrigo JJ.. The microfracture technique in the management of complete cartilage defects in knee joint. Orthopade 1999; 28: 26-32. 60. De Cloedt P, Legaye J, Lokietek W. Les prothses fmoro-patellaires. Etude retrospective de 45 cas successifs avec un recul de 3 a 12 ans. Acta Orthop Belg 1999; 65: 170-5. 17

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. ACOXXEL 30 mg comprimidos recubiertos con pelcula. ACOXXEL 60 mg comprimidos recubiertos con pelcula. ACOXXEL 90 mg comprimidos recubiertos con pelcula. ACOXXEL 120 mg comprimidos recubiertos con pelcula. 2. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada comprimido recubierto con pelcula contiene 30, 60, 90 o 120 mg de etoricoxib. Excipiente: 30 mg: lactosa 1,4 mg. 60 mg: lactosa 2,8 mg. 90 mg: lactosa 4,2 mg. 120 mg: lactosa 5,6 mg. Para consultar la lista completa de excipientes ver seccin 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA. Comprimido recubierto con pelcula (comprimido). Comprimidos de 30 mg: Comprimidos verde azulado, con forma de manzana, biconvexos, grabados con 101 en una cara y ACX 30 en la otra. Comprimidos de 60 mg: Comprimidos verde oscuro, con forma de manzana, biconvexos, grabados con 200 en una cara y lisos en la otra. Comprimidos de 90 mg: Comprimidos blancos, con forma de manzana, biconvexos, grabados con 202 en una cara y lisos en la otra. Comprimidos de 120 mg: Comprimidos verde plido, con forma de manzana, biconvexos, grabados con 204 en una cara y lisos en la otra. 4. DATOS CLNICOS. 4.1 Indicaciones teraputicas. Para el alivio sintomtico de la artrosis, la artritis reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante y el dolor y signos de inamacin asociados a la artritis gotosa aguda. La decisin de prescribir un inhibidor selectivo de la COX-2 debe basarse en una valoracin individual de los riesgos globales del paciente (vanse las secciones 4.3, 4.4). 4.2 Posologa y forma de administracin. ACOXXEL se administra por va oral y puede tomarse con o sin alimentos. La aparicin del efecto del medicamento puede ser ms rpida si ACOXXEL se administra sin alimentos. Esto se debe tener en cuenta cuando se necesita un alivio sintomtico rpido. Dado que los riesgos cardiovasculares de etoricoxib pueden incrementarse con la dosis y la duracin del tratamiento, debe utilizarse la dosis diaria ecaz ms baja durante el menor tiempo posible. Debe reevaluarse peridicamente la necesidad de alivio sintomtico y la respuesta al tratamiento del paciente, especialmente en pacientes con artrosis (vanse las secciones 4.3, 4.4, 4.8 y 5.1). Artrosis. La dosis recomendada es de 30 mg una vez al da. En algunos pacientes con insuciente alivio de los sntomas, incrementar la dosis a 60 mg una vez al da puede aumentar la ecacia. En ausencia de un aumento en el benecio teraputico, deben considerarse otras opciones teraputicas. Artritis reumatoide. La dosis recomendada es de 90 mg una vez al da. Artritis gotosa aguda. La dosis recomendada es de 120 mg una vez al da. Etoricoxib 120 mg solo debe utilizarse durante el periodo sintomtico agudo. En ensayos clnicos de artritis gotosa aguda, se administr etoricoxib durante 8 das. Espondilitis anquilosante. La dosis recomendada es de 90 mg una vez al da. Dosis mayores a las recomendadas para cada indicacin no han demostrado ecacia adicional o no han sido estudiadas. Por tanto: La dosis para artrosis no debe superar los 60 mg al da. La dosis para artritis reumatoide y para espondilitis anquilosante no debe superar los 90 mg al da. La dosis para gota aguda no debe superar los 120 mg al da, limitada a un mximo de 8 das de tratamiento. Ancianos. No es necesario realizar ajuste de dosis en pacientes ancianos. Como ocurre con otros frmacos, se debe tener precaucin en pacientes ancianos (vase la seccin 4.4). Insuciencia heptica. Independientemente de la indicacin, en pacientes con disfuncin heptica leve (puntuacin 5-6 en la clasicacin de Child-Pugh), no debe superarse la dosis de 60 mg una vez al da. En pacientes con disfuncin heptica moderada (puntuacin 7-9 en la clasicacin de Child-Pugh), independientemente de la indicacin, no debe superarse la dosis de 60 mg cada dos das; tambin puede considerarse la administracin de 30 mg una vez al da. La experiencia clnica es limitada principalmente en pacientes con disfuncin heptica moderada y se recomienda precaucin. No hay experiencia clnica en pacientes con disfuncin heptica grave (puntuacin 10 en la clasicacin de Child-Pugh); por tanto, su uso est contraindicado en estos pacientes (vanse las secciones 4.3, 4.4 y 5.2). Insuciencia renal. No es necesario realizar ajuste de dosis en los pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 ml/min (vase la seccin 5.2). El uso de etoricoxib est contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 ml/min (vanse las secciones 4.3 y 4.4). Pacientes peditricos: Etoricoxib est contraindicado en nios y adolescentes menores de 16 aos de edad (vase la seccin 4.3). 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (vase la seccin 6.1). lcera pptica activa o hemorragia gastrointestinal (GI) activa. Pacientes que hayan experimentado broncoespasmo, rinitis aguda, plipos nasales, edema angioneurtico, urticaria o reacciones de tipo alrgico despus de tomar cido acetil saliclico o AINEs, incluyendo inhibidores de la COX-2 (ciclooxigenasa-2). Embarazo y lactancia (vanse las secciones 4.6 y 5.3). Disfuncin heptica grave (albmina srica <25 g/l o puntuacin de Child-Pugh 10). Aclaramiento de creatinina renal estimado <30 ml/min. Nios y adolescentes menores de 16 aos de edad. Enfermedad inamatoria intestinal. Insuciencia cardiaca congestiva (NYHA II-IV). Pacientes con hipertensin cuya presin arterial est constantemente elevada por encima de 140/90 mm de Hg y no haya sido controlada adecuadamente. Cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica y/o enfermedad cerebrovascular establecidas. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo. Efectos gastrointestinales. En pacientes tratados con etoricoxib, se han producido complicaciones del tracto gastrointestinal superior [perforaciones, lceras o hemorragias (PUHs)]; algunas de ellas tuvieron resultados mortales. Se recomienda precaucin en el tratamiento de pacientes con elevado riesgo de desarrollar una complicacin gastrointestinal con AINEs; ancianos, pacientes que utilizan cualquier otro AINE o cido acetil saliclico concomitantemente, o pacientes con antecedentes previos de enfermedad gastrointestinal, como lcera y hemorragia GI. Hay un aumento adicional del riesgo de efectos adversos gastrointestinales (lcera gastroduodenal u otras complicaciones gastrointestinales) cuando etoricoxib se toma concomitantemente con cido acetil saliclico (incluso a dosis bajas). En estudios clnicos a largo plazo, no se ha demostrado una diferencia signicativa en la seguridad gastrointestinal entre los inhibidores selectivos de la COX-2 + cido acetil saliclico frente a AINEs + cido acetil saliclico (vase la seccin 5.1). Efectos cardiovasculares. Los ensayos clnicos sugieren que la clase de frmacos inhibidores selectivos de la COX-2 puede asociarse con un riesgo de acontecimientos trombticos (principalmente infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular), en relacin a placebo y a algunos AINEs. Dado que los riesgos cardiovasculares de etoricoxib pueden aumentar con la dosis y la duracin del tratamiento, debe utilizarse la dosis diaria ecaz ms baja durante el menor tiempo posible. Debe reevaluarse peridicamente la necesidad del paciente de obtener alivio sintomtico y la respuesta al tratamiento, especialmente en pacientes con artrosis (vanse las secciones 4.2, 4.3, 4.8 y 5.1). Los pacientes con factores de riesgo signicativos para acontecimientos cardiovasculares (p. ej. hipertensin, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo), slo deben ser tratados con etoricoxib despus de una cuidadosa valoracin (vase la seccin 5.1). Los inhibidores selectivos de la COX-2 no son sustitutos del cido acetil saliclico en la prolaxis de enfermedades cardiovasculares tromboemblicas debido a su falta de efecto antiagregante plaquetario. Por tanto, no deben interrumpirse los tratamientos antiagregantes plaquetarios (vanse las secciones anteriores, 4.5 y 5.1). Efectos renales. Las prostaglandinas renales pueden desempear una funcin compensatoria en el mantenimiento de la perfusin renal. Por eso, en condiciones de perfusin renal comprometida, la administracin de etoricoxib puede producir una reduccin de la formacin de prostaglandinas y, secundariamente, una reduccin del ujo sanguneo renal, y en consecuencia una alteracin de la funcin renal. Los pacientes con mayor riesgo de presentar esta respuesta son los que padecen de antemano alteraciones signicativas de la funcin renal, insuciencia cardiaca no compensada o cirrosis. En estos pacientes se debe considerar la monitorizacin de la funcin renal. Retencin de lquidos, edema e hipertensin. Como ocurre con otros medicamentos con capacidad conocida para inhibir la sntesis de prostaglandinas, se ha observado retencin de lquidos, edema e hipertensin en pacientes tratados con etoricoxib. Todos los frmacos antiinamatorios no esteroideos (AINEs), incluido etoricoxib, pueden asociarse con insuciencia cardiaca congestiva de nueva aparicin o recurrente. Para informacin sobre la respuesta a etoricoxib asociada a la dosis, ver seccin 5.1. Debe tenerse cuidado en los pacientes con historia de insuciencia cardiaca, disfuncin ventricular izquierda o hipertensin, y en los que presentan edema preexistente por cualquier otra causa. Si hay evidencia clnica de deterioro en el estado de estos pacientes, se deben tomar las medidas apropiadas, incluso suspender el tratamiento con etoricoxib. Etoricoxib puede asociarse con hipertensin ms frecuente y grave que la asociada a algunos otros AINEs e inhibidores selectivos de la COX-2, especialmente a dosis altas. Por tanto, antes de empezar el tratamiento con etoricoxib debe controlarse la hipertensin (ver seccin 4.3) y se debe prestar especial atencin al control de la presin arterial durante el tratamiento con etoricoxib. Se debe vigilar la presin arterial durante las dos semanas despus de iniciar el tratamiento y despus peridicamente. Si la presin arterial aumenta signicativamente, deber considerarse un tratamiento alternativo. Efectos hepticos. Se han comunicado elevaciones de la alanino aminotransferasa (ALT) y/o la aspartato aminotransferasa (AST) (aproximadamente tres o ms veces el lmite superior de la normalidad) en aproximadamente el 1 % de los pacientes en ensayos clnicos tratados hasta durante un ao con etoricoxib 30, 60 y 90 mg al da. Cualquier paciente con sntomas y/o signos que sugieran disfuncin heptica, o del que se haya obtenido una prueba funcional heptica anmala, debe ser vigilado. Si aparecen signos de insuciencia heptica, o si se detectan pruebas funcionales hepticas anmalas persistentes (tres veces el lmite superior de la normalidad), se debe interrumpir el tratamiento con etoricoxib. General. Si durante el tratamiento, los pacientes empeoran en cualquiera de las funciones del organismo descritas anteriormente, se debern tomar las medidas apropiadas y se deber considerar la interrupcin del tratamiento con etoricoxib. Debe mantenerse la adecuada supervisin mdica cuando etoricoxib se utiliza en ancianos y en pacientes con disfuncin renal, heptica o cardiaca. Se debe tener precaucin cuando se inicie el tratamiento con etoricoxib en pacientes con deshidratacin. Es aconsejable rehidratar a los pacientes antes de empezar el tratamiento con etoricoxib. Se han comunicado muy raramente reacciones cutneas graves, algunas de ellas mortales, incluyendo dermatitis exfoliativa, sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica en asociacin con el uso de AINEs y algunos inhibidores selectivos de la COX-2, durante el seguimiento postcomercializacin (vase la seccin 4.8). Parece ser que los pacientes tienen ms riesgo de sufrir estos acontecimientos al inicio del tratamiento, con la aparicin del acontecimiento producindose a lo largo del primer mes de tratamiento, en la mayora de los casos. Se han comunicado reacciones de hipersensibilidad graves (como analaxia y angioedema) en pacientes recibiendo etoricoxib (vase la seccin 4.8). Se ha asociado a algunos inhibidores selectivos de la COX-2 con un mayor riesgo de reacciones cutneas en pacientes con antecedentes de alergia a cualquier frmaco. Etoricoxib debe dejar de administrarse a la primera aparicin de erupcin cutnea, lesiones en las mucosas o cualquier signo de hipersensibilidad. Etoricoxib puede enmascarar la ebre y otros signos de inamacin. Se debe tener precaucin cuando se administra concomitantemente etoricoxib con warfarina u otros anticoagulantes orales (vase la seccin 4.5). No se recomienda el uso de etoricoxib, como el de cualquier especialidad farmacutica con capacidad conocida para inhibir la ciclooxigenasa/sntesis de prostaglandina, en mujeres que intenten concebir (vanse las secciones 4.6, 5.1 y 5.3). Los comprimidos de ACOXXEL contienen lactosa. No deben tomar este medicamento los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, intolerancia a la lactasa Lapp o absorcin insuciente de glucosa-galactosa. 4.5 Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin. Interacciones farmacodinmicas. Anticoagulantes orales: en sujetos estabilizados con un tratamiento crnico con warfarina, la administracin de 120 mg diarios de etoricoxib se asoci a un aumento aproximado del 13 % del ndice de tiempo de protrombina INR (International Normalised Ratio). Por consiguiente, en los pacientes tratados con anticoagulantes orales debe monitorizarse minuciosamente el tiempo de protrombina INR, especialmente en los primeros das tras el inicio de tratamiento con etoricoxib o tras el cambio de dosis de etoricoxib (vase la seccin 4.4). Diurticos, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II: los AINEs pueden reducir el efecto de los diurticos y de otros frmacos antihipertensivos. En algunos pacientes con funcin renal comprometida (p. ej., pacientes deshidratados o pacientes ancianos con la funcin renal comprometida), la administracin conjunta de un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II y agentes que inhiben la ciclooxigenasa puede dar lugar a un mayor deterioro de la funcin renal, incluyendo una posible insuciencia renal aguda, que es generalmente reversible. Estas interacciones se deben considerar en pacientes que toman etoricoxib concomitantemente con inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Por tanto, la combinacin debe administrarse con precaucin, especialmente en ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y debe considerarse la vigilancia de la funcin renal despus de iniciar el tratamiento concomitante, y, en lo sucesivo, peridicamente. cido acetil saliclico: en un estudio en sujetos sanos, en el estado estacionario, etoricoxib 120 mg una vez al da no tuvo efecto sobre la actividad antiplaquetaria del cido acetil saliclico (81

mg una vez al da). Etoricoxib puede utilizarse concomitantemente con cido acetil saliclico a las dosis utilizadas para la prolaxis cardiovascular (dosis baja de cido acetil saliclico). Sin embargo, la administracin concomitante de dosis bajas de cido acetil saliclico con etoricoxib puede dar lugar a un mayor nmero de lceras gastrointestinales u otras complicaciones en comparacin con el uso de etoricoxib solo. No se recomienda la administracin concomitante de etoricoxib con dosis de cido acetil saliclico superiores a las de la prolaxis cardiovascular o con otros AINEs (vanse las secciones 5.1 y 4.4). Ciclosporina y tacrolimus: aunque esta interaccin no se ha estudiado con etoricoxib, la administracin conjunta de ciclosporina o tacrolimus con cualquier AINE puede aumentar el efecto nefrotxico de ciclosporina o tacrolimus. Debe monitorizarse la funcin renal cuando etoricoxib y cualquiera de estos frmacos se usan en combinacin. Interacciones farmacocinticas. El efecto de etoricoxib sobre la farmacocintica de otros frmacos. Litio: los AINEs disminuyen la excrecin renal de litio y por tanto aumentan los niveles plasmticos de litio. Puede ser necesario vigilar estrechamente el litio sanguneo y ajustar la dosis de litio mientras se est tomando la combinacin y cuando se interrumpa el AINE. Metotrexato: dos estudios investigaron los efectos de etoricoxib 60, 90 o 120 mg, administrado una vez al da durante siete das en pacientes que reciban dosis de metotrexato de 7,5 a 20 mg una vez a la semana para la artritis reumatoide. Etoricoxib a 60 y 90 mg no tuvo efecto sobre las concentraciones plasmticas de metotrexato o el aclaramiento renal. En un estudio, etoricoxib 120 mg no tuvo efecto, pero en el otro estudio, etoricoxib 120 mg aument las concentraciones plasmticas de metotrexato en un 28% y redujo el aclaramiento renal de metotrexato en un 13%. Se recomienda monitorizar adecuadamente la toxicidad relacionada con metotrexato cuando se administra concomitantemente etoricoxib y metotrexato. Anticonceptivos orales: Etoricoxib 60 mg administrado concomitantemente con un anticonceptivo oral que contena 35 microgramos de etinilestradiol (EE) y 0,5 a 1 mg de noretisterona durante 21 das aument el AUC0-24h del estado estacionario del EE en un 37%. Etoricoxib 120 mg administrado con el mismo anticonceptivo oral, concomitantemente o separados por un intervalo de 12 horas, aument el AUC0-24h del estado estacionario del EE del 50 al 60%. Debe considerase este aumento en la concentracin de EE cuando se elija un anticonceptivo oral para utilizar con etoricoxib. Un aumento en la exposicin de EE puede incrementar la incidencia de acontecimientos adversos asociados a anticonceptivos orales (p. ej., acontecimientos tromboemblicos venosos en mujeres de riesgo). Terapia hormonal sustitutiva (THS): la administracin de etoricoxib 120 mg con terapia hormonal sustitutiva que contena estrgenos conjugados (0,625 mg de PREMARIN) durante 28 das, aument el AUC0-24h medio del estado estacionario de la estrona (41%), equilina (76%) y 17--estradiol (22%) no conjugados. No se ha estudiado el efecto de las dosis crnicas recomendadas de etoricoxib (30, 60 y 90 mg). Los efectos de etoricoxib 120 mg sobre la exposicin (AUC0-24h) a estos componentes estrognicos de PREMARIN fue menos de la mitad de la observada cuando PREMARIN se administr solo, y la dosis se aument de 0,625 a 1,25 mg. Se desconoce el signicado clnico de estos aumentos y no se estudiaron dosis superiores de PREMARIN en combinacin con etoricoxib. Se deben tener en consideracin estos aumentos de la concentracin estrognica al elegir terapia hormonal post-menopusica para usar con etoricoxib, porque el aumento en la exposicin estrognica podra aumentar el riesgo de acontecimientos adversos asociados a la terapia hormonal sustitutiva. Prednisona/prednisolona: en estudios de interaccin farmacolgica, etoricoxib no tuvo efectos clnicamente importantes en la farmacocintica de prednisona/prednisolona. Digoxina: etoricoxib 120 mg administrado una vez al da durante 10 das a voluntarios sanos no alter el AUC0-24h plasmtico del estado estacionario o la eliminacin renal de digoxina. Hubo un aumento en la Cmax de digoxina (aproximadamente del 33%). Este aumento no es generalmente importante para la mayora de los pacientes. Sin embargo, los pacientes con un alto riesgo de presentar toxicidad por digoxina deben ser monitorizados cuando se administren concomitantemente etoricoxib y digoxina. Efecto de etoricoxib sobre frmacos metabolizados por sulfotransferasas. Etoricoxib es un inhibidor de la actividad de la sulfotransferasa humana, particularmente la SULT1E1, y se ha demostrado que aumenta las concentraciones sricas de etinilestradiol. Mientras que el conocimiento sobre los efectos de mltiples sulfotransferasas es actualmente limitado, y las consecuencias clnicas para muchos frmacos todava estn siendo investigadas, puede ser prudente tener precaucin cuando se administre etoricoxib concomitantemente con otros frmacos que sean metabolizados principalmente por sulfotransferasas humanas (p. ej., salbutamol oral y minoxidil). Efecto de etoricoxib sobre frmacos metabolizados por isoenzimas del CYP. Segn los estudios in vitro, no cabe esperar que etoricoxib inhiba los citocromos P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A4. En un estudio en sujetos sanos, la administracin diaria de etoricoxib 120 mg no alter la actividad del CYP3A4 heptico, determinada por la prueba del aliento con eritromicina. Efectos de otros frmacos sobre la farmacocintica de etoricoxib. La va principal del metabolismo de etoricoxib es dependiente de las enzimas CYP. El CYP3A4 parece contribuir al metabolismo de etoricoxib in vivo. Los estudios in vitro indican que el CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 y CYP2C19 tambin pueden catalizar la principal va metablica, pero, cuantitativamente, sus funciones no se han estudiado in vivo. Ketoconazol: ketoconazol, un inhibidor potente del CYP3A4, administrado a voluntarios sanos, a dosis de 400 mg una vez al da durante 11 das, no tuvo ningn efecto clnicamente importante en la farmacocintica de la dosis nica de 60 mg de etoricoxib (aumento del AUC del 43%). Rifampicina: la administracin conjunta de etoricoxib con rifampicina, un inductor potente de las enzimas del CYP, produjo una disminucin del 65% en las concentraciones plasmticas de etoricoxib. Esta interaccin podra producir la reaparicin de los sntomas cuando etoricoxib se administra conjuntamente con rifampicina. Mientras que esta informacin podra sugerir un aumento de la dosis, no se han estudiado dosis de etoricoxib superiores a las mencionadas para cada indicacin en combinacin con rifampicina, y por tanto no se recomiendan (vase la seccin 4.2). Anticidos: los anticidos no afectan a la farmacocintica de etoricoxib de forma clnicamente relevante. 4.6 Embarazo y lactancia. Embarazo. No se recomienda el uso de etoricoxib, ni el de cualquier frmaco con capacidad conocida para inhibir la COX-2, en mujeres que intenten concebir. No se dispone de datos clnicos sobre embarazos expuestos a etoricoxib. Los estudios en animales han demostrado toxicidad sobre la reproduccin (vase la seccin 5.3). Se desconocen los riesgos potenciales en humanos durante el embarazo. Etoricoxib, al igual que otras especialidades farmacuticas que inhiben la sntesis de prostaglandinas, puede causar inercia uterina y cierre prematuro del conducto arterioso durante el ltimo trimestre. Etoricoxib est contraindicado en el embarazo (vase la seccin 4.3). Si una mujer se queda embarazada durante el tratamiento, se debe interrumpir el tratamiento con etoricoxib. Lactancia. Se desconoce si etoricoxib se excreta por la leche humana. Etoricoxib se excreta en la leche de ratas lactantes. No se recomienda el uso de etoricoxib durante la lactancia (vanse las secciones 4.3 y 5.3). 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Sin embargo, los pacientes que presenten mareo, vrtigo o somnolencia mientras toman etoricoxib deben evitar la conduccin de vehculos y el manejo de maquinaria. 4.8 Reacciones adversas. La seguridad de etoricoxib fue evaluada en ensayos clnicos en 7.152 individuos, incluyendo 4.614 pacientes con artrosis, artritis reumatoide, lumbago crnico o espondilitis anquilosante (aproximadamente 600 pacientes con artrosis o artritis reumatoide fueron tratados durante un ao o ms). En estudios clnicos, el perl de reacciones adversas fue similar en pacientes con artrosis o artritis reumatoide tratados con etoricoxib durante 1 ao o ms. En un estudio clnico de artritis gotosa aguda, se administr a los pacientes etoricoxib 120 mg una vez al da durante ocho das. El perl de acontecimientos adversos en este estudio fue similar en trminos generales al comunicado en los estudios combinados de artrosis, AR y lumbago crnico. En un programa de seguridad cardiovascular de los datos agrupados de tres ensayos controlados con un comparador activo, 17.412 pacientes con artrosis o artritis reumatoide recibieron tratamiento con etoricoxib (60 mg o 90 mg) durante un periodo medio de aproximadamente 18 meses. Los datos de seguridad y los detalles de este programa se presentan en la seccin 5.1. En estudios clnicos realizados en pacientes tratados con 30 mg, 60 mg o 90 mg de etoricoxib durante un perodo de hasta 12 semanas, en los estudios del Programa MEDAL o en la experiencia tras la comercializacin, se comunicaron las siguientes reacciones adversas, con una incidencia mayor que placebo en pacientes con artrosis, artritis reumatoide, lumbago crnico o espondilitis anquilosante: [Muy frecuentes (1/10) Frecuentes (1/100 a <1/10) Poco frecuentes (1/1.000 a <1/100) Raras (1/10.000 a <1/1.000) Muy raras (<1/10.000) frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)]. Infecciones e infestaciones: Poco frecuentes: gastroenteritis, infeccin de vas respiratorias altas, infeccin urinaria. Trastornos de la sangre y del sistema linftico: Poco frecuentes: anemia (principalmente asociada a hemorragia gastrointestinal), leucopenia, trombocitopenia. Trastornos del sistema inmunolgico: Muy raras: reacciones de hipersensibilidad, incluyendo angioedema, reacciones analcticas/analactoides, incluyendo shock. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: Frecuentes: edema/retencin de lquidos. Poco frecuentes: aumento o descenso del apetito, aumento de peso. Trastornos psiquitricos: Poco frecuentes: ansiedad, depresin, disminucin de la agudeza mental. Muy raras: confusin, alucinaciones. Frecuencia no conocida: nerviosismo. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: mareos, cefalea. Poco frecuentes: disgeusia, insomnio, parestesia/ hipoestesia, somnolencia. Trastornos oculares: Poco frecuentes: visin borrosa, conjuntivitis. Trastornos del odo y del laberinto: Poco frecuentes: tinnitus, vrtigo. Trastornos cardiacos: Frecuentes: palpitaciones. Poco frecuentes: brilacin atrial, insuciencia cardiaca congestiva, cambios no especcos del ECG, angina de pecho, infarto de miocardio*. Frecuencia no conocida: taquicardia, arritmia. Trastornos vasculares: Frecuentes: hipertensin. Poco frecuentes: rubefaccin, accidente cerebrovascular*, accidente isqumico transitorio. Muy raras: crisis hipertensivas. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: Poco frecuentes: tos, disnea, epistaxis. Muy raras: broncoespasmo. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: trastornos gastrointestinales (p. ej., dolor abdominal, atulencia, pirosis), diarrea, dispepsia, molestias epigstricas, nuseas. Poco frecuentes: distensin abdominal, reujo cido, cambio en el patrn del movimiento intestinal, estreimiento, boca seca, lcera gastroduodenal, sndrome de colon irritable, esofagitis, lcera bucal, vmito, gastritis. Muy raras: lceras ppticas incluyendo perforacin y hemorragia gastrointestinal (principalmente en ancianos). Frecuencia no conocida: pancreatitis. Trastornos hepatobiliares: Frecuentes: aumento de ALT, aumento de AST. Muy raras: hepatitis. Frecuencia no conocida: ictericia. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: Frecuentes: equimosis. Poco frecuentes: edema facial, prurito, erupcin. Raras: eritema. Muy raras: urticaria, sndrome de StevensJohnson, necrlisis epidrmica txica. Trastornos musculoesquelticos, del tejido conjuntivo y seos: Poco frecuentes: calambre/espasmo muscular, artromialgias/rigidez musculoesqueltica. Trastornos renales y urinarios: Poco frecuentes: proteinuria, aumento de la creatinina srica. Muy raras: insuciencia renal, incluyendo fallo renal (vase la seccin 4.4). Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: Frecuentes: astenia/fatiga, sndrome seudogripal. Poco frecuentes: dolor torcico. Exploraciones complementarias: Poco frecuentes: aumento del nitrgeno ureico en sangre, aumento de la creatinin fosfoquinasa, hiperpotasemia, aumento del cido rico. Raras: disminucin del sodio en sangre. Se han comunicado las siguientes reacciones adversas graves asociadas con el uso de AINEs y no pueden ser excluidas para etoricoxib: nefrotoxicidad incluyendo nefritis intersticial y sndrome nefrtico; hepatotoxicidad incluyendo insuciencia heptica. *Mediante el anlisis de los estudios clnicos a largo plazo, controlados con placebo y con tratamiento activo, se ha asociado a los inhibidores selectivos de la COX-2 con un mayor riesgo de acontecimientos arteriales y trombticos graves, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Segn datos existentes, el aumento absoluto del riesgo para estos acontecimientos es poco probable que supere el 1% al ao (poco frecuente). 4.9 Sobredosis. En estudios clnicos, la administracin de dosis nicas de etoricoxib de hasta 500 mg y de dosis mltiples de hasta 150 mg/ da durante 21 das no produjo toxicidad signicativa. Ha habido informes de sobredosis aguda con etoricoxib, aunque en la mayora de los casos las experiencias adversas no se comunicaron. Las experiencias adversas observadas con ms frecuencia, fueron coherentes con el perl de seguridad de etoricoxib (p. ej. acontecimientos gastrointestinales, acontecimientos cardiorenales). En caso de sobredosis es razonable emplear las medidas de apoyo habituales, p. ej., retirar el medicamento no absorbido del tracto GI, monitorizar clnicamente e instaurar tratamiento de soporte si es necesario. Etoricoxib no es dializable por hemodilisis; se desconoce si puede serlo por dilisis peritoneal. 5. PROPIEDADES FARMACOLGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinmicas. Grupo farmacoteraputico: productos antiinamatorios y antirreumticos, no esteroideos, coxibes, Cdigo ATC: M01 AH05. Mecanismo de accin. Etoricoxib es un inhibidor por va oral, selectivo de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) dentro del intervalo de dosis teraputicas. En estudios clnicos de farmacologa, ACOXXEL produjo una inhibicin dosis dependiente de la COX-2 sin inhibir la COX-1 a dosis de hasta 150 mg al da. Etoricoxib no inhibi la sntesis gstrica de prostaglandinas y no tuvo efecto sobre la funcin plaquetaria. La ciclooxigenasa es

responsable de la sntesis de prostaglandinas. Se han identicado dos isoformas, la COX-1 y la COX-2. Se ha demostrado que la COX-2 es la isoforma de la enzima que resulta inducida por los estmulos proinamatorios y ha sido propuesta como principal responsable de la sntesis de los mediadores prostanoides del dolor, la inamacin y la ebre. La COX-2 tambin interviene en la ovulacin, la implantacin y el cierre del conducto arterioso, la regulacin de la funcin renal y en las funciones del sistema nervioso central (induccin de la ebre, percepcin del dolor y funcin cognoscitiva). Tambin puede intervenir en la cicatrizacin de la lcera. Se ha identicado la COX-2 en los tejidos que rodean las lceras gstricas en el hombre, pero no se ha establecido su relevancia en la cicatrizacin de las lceras. Ecacia. En pacientes con artrosis, etoricoxib 60 mg una vez al da logr mejoras importantes en el dolor y en las evaluaciones por el paciente del estado de la enfermedad. Estos efectos beneciosos se observaron ya desde el segundo da de tratamiento y se mantuvieron hasta 52 semanas. Estudios con etoricoxib 30 mg una vez al da, demostraron una ecacia superior a placebo durante las 12 semanas de tratamiento (empleando evaluaciones similares a las de los estudios anteriores). En un estudio de bsqueda de dosis, etoricoxib 60 mg demostr una mejora signicativamente mayor que la dosis de 30 mg en las 3 variables primarias tras 6 semanas de tratamiento. No se ha estudiado la dosis de 30 mg en artrosis de la mano. En pacientes con artritis reumatoide (AR), la administracin de etoricoxib 90 mg una vez al da proporcion mejoras signicativas en el dolor, la inamacin y la movilidad. Estos efectos beneciosos se mantuvieron durante los periodos de tratamiento de 12 semanas. En pacientes con crisis de artritis gotosa aguda, etoricoxib 120 mg una vez al da durante un periodo de tratamiento de ocho das, alivi el dolor y la inamacin moderados a extremos de la articulacin de modo comparable a indometacina 50 mg tres veces al da. El alivio del dolor se observ a las cuatro horas del inicio del tratamiento. En pacientes con espondilitis anquilosante, 90 mg de etoricoxib una vez al da dio lugar a la mejora signicativa del dolor, la inamacin, la rigidez y la funcin de la columna vertebral. Se observ el benecio clnico de etoricoxib al segundo da despus de iniciar el tratamiento y se mantuvo a lo largo del periodo de tratamiento de 52 semanas. En estudios especcamente diseados para medir el comienzo de accin de etoricoxib, el inicio de accin se produjo a los 24 minutos de la administracin de la dosis. Seguridad. Programa multinacional con etoricoxib y diclofenaco en la artritis a largo plazo (Multinacional Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Longterm, MEDAL). El programa MEDAL fue un programa de seguridad cardiovascular (CV) prospectivo, de los datos agrupados de tres ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con un comparador activo, el estudio MEDAL, EDGE II y EDGE. El estudio MEDAL fue un estudio de variables de desenlaces CV, en 17.804 pacientes con artrosis y 5.700 pacientes con artritis reumatoide tratados con etoricoxib 60 (artrosis) o 90 mg (artrosis y artritis) o diclofenaco 150 mg al da durante un perodo medio de 20,3 meses (un mximo de 42,3 meses, mediana de 21,3 meses). En este ensayo clnico, slo se registraron los acontecimientos adversos graves y los abandonos debidos a cualquier tipo de acontecimiento adverso. Los estudios EDGE y EDGE II compararon la tolerabilidad gastrointestinal de etoricoxib frente a diclofenaco. El estudio EDGE incluy a 7.111 pacientes con artrosis tratados con una dosis de etoricoxib de 90 mg al da (1,5 veces la dosis recomendada en la artrosis) o diclofenaco 150 mg al da durante un perodo medio de 9,1 meses (mximo 16,6 meses, mediana 11,4 meses). El estudio EDGE II incluy a 4.086 pacientes con artritis reumatoide tratados con etoricoxib 90 mg al da o diclofenaco 150 mg al da durante un perodo medio de 19,2 meses (mximo 33,1 meses, mediana 24 meses). En el programa agrupado MEDAL, 34.701 pacientes con artrosis o artritis reumatoide fueron tratados durante un periodo medio de 17,9 meses (mximo 42,3 meses, mediana 16,3 meses). De stos, aproximadamente 12.800 pacientes recibieron tratamiento durante ms de 24 meses. Los pacientes incluidos en este Programa presentaban un amplio abanico de factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal en el momento basal. No podan participar en el estudio los pacientes con historia reciente de infarto de miocardio, injerto de derivacin de las arterias coronarias o intervencin coronaria percutnea en los 6 meses previos al reclutamiento. En los estudios se permiti el uso de frmacos gastroprotectores y de aspirina a dosis bajas. Seguridad global: No hubo diferencias signicativas entre etoricoxib y diclofenaco en la tasa de acontecimientos cardiovasculares trombticos. Los acontecimientos adversos cardiorenales se observaron con mayor frecuencia con etoricoxib que con diclofenaco, y este efecto fue dosis dependiente (ver resultados especcos ms adelante). Los acontecimientos adversos gastrointestinales y hepticos se observaron con una frecuencia signicativamente mayor con diclofenaco que con etoricoxib. La incidencia de acontecimientos adversos en EDGE y EDGE II y de acontecimientos adversos considerados graves o que provocaron la interrupcin del tratamiento en el estudio MEDAL fue mayor con etoricoxib que con diclofenaco. Resultados de seguridad cardiovasculares: La tasa de acontecimientos adversos graves cardiovasculares trombticos conrmados (acontecimientos cardiacos, cerebrovasculares y vasculares perifricos), fue comparable entre etoricoxib y diclofenaco y los datos se resumen en la tabla siguiente. No hubo diferencias estadsticamente signicativas en las tasas de acontecimientos trombticos entre etoricoxib y diclofenaco en todos los subgrupos analizados, incluyendo categoras de pacientes con distinto riesgo cardiovascular basal. Al analizar los datos separadamente, los riesgos relativos de los acontecimientos adversos graves cardiovasculares trombticos conrmados fueron similares con etoricoxib 60 mg o 90 mg, comparados con diclofenaco 150 mg.

TABLA 1: TASAS DE ACONTECIMIENTOS CV TROMBTICOS CONFIRMADOS (Programa MEDAL agrupado) Etoricoxib (N=16.819) 25.836 Pacientes-Ao Tasa (IC al 95%) Diclofenaco (N=16.483) 24.766 Pacientes-Ao Tasa (IC al 95%) Comparacin entre tratamientos Riesgo Relativo (IC al 95%)

ACONTECIMIENTOS ADVERSOS GRAVES CARDIOVASCULARES TROMBTICOS CONFIRMADOS Por protocolo Intencin de tratar 1,24 (1,11, 1,38) 1,25 (1,14, 1,36) 1,30 (1,17, 1,45) 1,19 (1,08, 1,30) 0,95 (0,81, 1,11) 1,05 (0,93, 1,19)

ACONTECIMIENTOS CARDIACOS CONFIRMADOS Por protocolo Intencin de tratar 0,71 (0,61, 0,82) 0,69 (0,61, 0,78) 0,78 (0,68, 0,90) 0,70 (0,62, 0,79) 0,90 (0,74, 1,10) 0,99 (0,84, 1,17)

ACONTECIMIENTOS CEREBROVASCULARES CONFIRMADOS Por protocolo Intencin de tratar 0,34 (0,28, 0,42) 0,33 (0,28, 0,39) 0,32 (0,25, 0,40) 0,29 (0,24, 0,35) 1,08 (0,80, 1,46) 1,12 (0,87, 1,44)

ACONTECIMIENTOS VASCULARES PERIFRICOS CONFIRMADOS Por protocolo Intencin de tratar 0,20 (0,15, 0,27) 0,24 (0,20, 0,30) 0,22 (0,17, 0,29) 0,23 (0,18, 0,28) 0,92 (0,63, 1,35) 1,08 (0,81, 1,44)

Acontecimientos por 100 pacientes-ao; IC = Intervalo de conanza. N = nmero total de pacientes incluidos en la poblacin por protocolo. Por protocolo: todos los acontecimientos durante el tratamiento de estudio o en los 14 das tras su interrupcin (excluidos: pacientes que tomaron < 75% de la medicacin de estudio o que tomaron AINEs diferentes a los del estudio >10% del tiempo). Intencin de tratar: todos los acontecimientos conrmados hasta el nal del estudio (incluyendo a pacientes potencialmente expuestos a intervenciones que no son del estudio tras la interrupcin del medicamento del estudio). Nmero total de pacientes aleatorizados, n =17.412 con etoricoxib y 17.289 con diclofenaco.

La mortalidad CV, as como la mortalidad total, fueron similares entre los grupos de tratamiento de etoricoxib y diclofenaco. Acontecimientos cardiorenales: Aproximadamente el 50% de los pacientes incluidos en el estudio MEDAL, presentaban antecedentes de hipertensin en el momento basal. En el estudio, la incidencia de abandonos por acontecimientos adversos relacionados con la hipertensin fue estadstica y signicativamente mayor con etoricoxib que con diclofenaco. La incidencia de acontecimientos adversos de insuciencia cardiaca congestiva (abandonos y acontecimientos graves) se produjo en tasas similares con etoricoxib 60 mg comparado con diclofenaco 150 mg, pero fue mayor para etoricoxib 90 mg comparado con diclofenaco 150 mg (estadsticamente signicativa para etoricoxib 90 mg frente a diclofenaco 150 mg en la cohorte de artrosis del MEDAL). La incidencia de acontecimientos adversos conrmados de insuciencia cardiaca congestiva (acontecimientos que fueron graves y que requirieron hospitalizacin o acudir al servicio de Urgencias) no fue signicativamente mayor con etoricoxib que con diclofenaco 150 mg, y este efecto fue dosis dependiente. La incidencia de abandonos por acontecimientos adversos relacionados con edema fue mayor con etoricoxib que con diclofenaco 150 mg y este efecto fue dosis dependiente (estadsticamente signicativo para etoricoxib 90 mg, pero no para etoricoxib 60 mg). Los resultados cardiorenales para EDGE y EDGE II fueron coherentes con los descritos para el estudio MEDAL. En los estudios individuales del programa MEDAL, para etoricoxib (60 mg o 90 mg), la incidencia absoluta de abandonos en cada grupo de tratamiento fue de hasta el 2,6% para hipertensin, de hasta el 1,9% para edema y de hasta el 1,1% para insuciencia cardiaca congestiva, con tasas superiores de abandono observadas con etoricoxib 90 mg que con etoricoxib 60 mg. Resultados de tolerabilidad gastrointestinal del programa MEDAL: En cada uno de los tres estudios que componen el programa MEDAL, se observ una tasa signicativamente menor de abandonos del tratamiento por acontecimientos adversos GI clnicos (p. ej., dispepsia, dolor abdominal, lcera), con etoricoxib comparado con diclofenaco. Las tasas de abandonos por acontecimientos adversos GI clnicos, por 100 pacientes-ao, durante el periodo entero del estudio fueron las siguientes: 3,23 con etoricoxib y 4,96 con diclofenaco en el estudio MEDAL; 9,12 con etoricoxib y 12,28 con diclofenaco en el estudio EDGE; y 3,71 con etoricoxib y 4,81 con diclofenaco en el estudio EDGE II. Resultados de seguridad gastrointestinal del programa MEDAL: Los acontecimientos GI superiores totales se denieron como perforaciones, lceras y hemorragias. El subgrupo de acontecimientos GI superiores totales considerados como complicados incluy perforaciones, obstrucciones y hemorragias complicadas; el subgrupo de acontecimientos GI superiores considerados como no complicados incluy

hemorragias y lceras no complicadas. Se observ una tasa signicativamente menor de acontecimientos GI superiores totales con etoricoxib comparado con diclofenaco. No hubo diferencias signicativas en la tasa de acontecimientos complicados entre etoricoxib y diclofenaco. Para el subgrupo de acontecimientos hemorrgicos GI superiores (complicados y no complicados combinados), no hubo diferencias signicativas entre etoricoxib y diclofenaco. El benecio del tracto gastrointestinal superior de etoricoxib comparado con diclofenaco no fue estadsticamente signicativo en pacientes que tomaban de forma concomitante dosis bajas de aspirina (aproximadamente el 33% de los pacientes). Las tasas por 100 pacientes-ao de acontecimientos clnicos conrmados del tracto GI superior (perforaciones, lceras y hemorragias (PUHs)), complicados y no complicados, fueron de 0,67 (IC al 95%: 0,57, 0,77) con etoricoxib y 0,97 (IC al 95%: 0,85, 1,10) con diclofenaco, lo que origina un riesgo relativo de 0,69 (IC al 95%: 0,57, 0,83). Se evalu la tasa de acontecimientos del tracto GI superior conrmados en los pacientes de edad avanzada, observndose la mayor reduccin en los pacientes 75 aos de edad (1,35 [IC al 95%: 0,94, 1,87] frente a 2,78 [IC al 95%: 2,14, 3,56] acontecimientos por 100 pacientes-ao con etoricoxib y diclofenaco, respectivamente). Las tasas de acontecimientos clnicos conrmados del tracto GI inferior (perforacin del intestino delgado o grueso, obstruccin o hemorragia (POHs) no fueron signicativamente diferentes entre etoricoxib y diclofenaco. Resultados de seguridad hepticos del programa MEDAL: Etoricoxib se asoci a una tasa menor, de manera estadsticamente signicativa, de abandonos por acontecimientos adversos hepticos que diclofenaco. En el programa MEDAL agrupado, el 0,3% de los pacientes en tratamiento con etoricoxib y el 2,7% de los pacientes en tratamiento con diclofenaco, abandonaron debido a las experiencias adversas hepticas. La tasa por 100 pacientes-ao fue de 0,22 para etoricoxib y de 1,84 para diclofenaco (el valor p fue < 0,001 para etoricoxib frente a diclofenaco). No obstante, la mayora de las experiencias adversas hepticas en el programa MEDAL no fueron graves. Datos adicionales de seguridad cardiovascular trombtica. En estudios clnicos, excluyendo los estudios del programa MEDAL, se trat aproximadamente a 3.100 pacientes con etoricoxib 60 mg al da durante 12 semanas o ms. No hubo diferencias discernibles en la tasa de acontecimientos cardiovasculares trombticos graves conrmados entre los pacientes tratados con etoricoxib 60 mg, placebo o AINEs diferentes de naproxeno. No obstante, la tasa de estos acontecimientos fue mayor en los pacientes tratados con etoricoxib en comparacin con los que recibieron naproxeno 500 mg dos veces al da. La diferencia en la actividad antiplaquetaria entre algunos AINEs que inhiben la COX-1 y los inhibidores selectivos de la COX-2 puede tener importancia clnica en los pacientes con riesgo de presentar episodios tromboemblicos. Los inhibidores selectivos de la COX-2 reducen la formacin de prostaciclina sistmica (y por tanto, posiblemente la endotelial) sin afectar al tromboxano plaquetario. No se ha establecido la relevancia clnica de estas observaciones. Datos adicionales de seguridad gastrointestinal. En dos estudios endoscpicos doble ciego de 12 semanas de duracin, la incidencia acumulada de lcera gastroduodenal fue signicativamente menor en pacientes tratados con etoricoxib 120 mg una vez al da que en los pacientes que recibieron naproxeno 500 mg dos veces al da o ibuprofeno 800 mg tres veces al da. Etoricoxib tuvo una incidencia de lcera mayor que placebo. Estudio de la funcin renal en ancianos. Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con grupos paralelos evalu los efectos de 15 das de tratamiento con etoricoxib (90 mg), celecoxib (200 mg, 2 veces al da), naproxeno (500 mg, 2 veces al da) y placebo, en la excrecin urinaria de sodio, la presin arterial, y otros parmetros de la funcin renal, en sujetos de 60 a 85 aos de edad con una dieta de sodio de 200 mEq/da. Etoricoxib, celecoxib y naproxeno tuvieron efectos similares en la excrecin urinaria de sodio despus de 2 semanas de tratamiento. Todos los comparadores activos mostraron un aumento en relacin a placebo en las presiones arteriales sistlicas; sin embargo, etoricoxib se asoci con un aumento estadsticamente signicativo en el Da 14 cuando se compar con celecoxib y naproxeno (cambio medio desde el valor basal de la presin arterial sistlica: etoricoxib 7,7 mg Hg, celecoxib 2,4 mg Hg, naproxeno 3,6 mg Hg). 5.2 Propiedades farmacocinticas. Absorcin. Administrado por va oral, etoricoxib se absorbe bien. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 100 %. Tras administrar 120 mg una vez al da hasta alcanzar el estado estacionario, la concentracin plasmtica mxima (media geomtrica Cmax = 3,6 g/ml) se observ aproximadamente 1 hora despus de la administracin a adultos en ayunas (Tmax). La media geomtrica del rea bajo la curva (AUC0-24h) fue de 37,8 GsHRML La farmacocintica de etoricoxib es lineal en el rango de dosis clnica. Dosis con alimentos (una comida rica en grasas) no tuvieron efecto sobre el grado de absorcin de etoricoxib despus de la administracin de una dosis de 120 mg. El ndice de absorcin se vio afectado, resultando en un descenso del 36% en la Cmax y en un aumento en el Tmax a las 2 horas. Estos datos no se consideran clnicamente signicativos. En ensayos clnicos, etoricoxib se administr sin tener en consideracin la ingesta de alimento. Distribucin. Etoricoxib se une a protenas plasmticas humanas en aproximadamente un 92 % en el rango de concentraciones de 0,05 a 5 g/ml. El volumen de distribucin (Vdss) en el estado estacionario es de unos 120 litros en seres humanos. Etoricoxib atraviesa la placenta en ratas y conejos, y la barrera hematoenceflica en ratas. Metabolismo. Etoricoxib es intensamente metabolizado, de forma que < 1% de una dosis se recupera en orina como frmaco original. La principal va metablica para formar el 6-hidroximetil derivado es la catalizada por las enzimas del CYP. La CYP3A4 parece contribuir al metabolismo de etoricoxib in vivo. Los estudios in vitro indican que la CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 y CYP2C19 tambin pueden catalizar la principal va metablica, pero cuantitativamente sus funciones no se han estudiado in vivo. Se han identicado cinco metabolitos en el hombre. El principal metabolito es el derivado de etoricoxib cido 6-carboxlico, formado por la posterior oxidacin del 6-hidroximetil derivado. Estos metabolitos principales no demuestran actividad medible, o son slo dbilmente activos como inhibidores de la COX-2. Ninguno de estos metabolitos inhibe la COX-1. Eliminacin. Tras la administracin por va intravenosa de una dosis radiomarcada de 25 mg de etoricoxib a sujetos sanos, se recuper el 70 % de la radiactividad en orina, y el 20% en heces, principalmente como metabolitos. Menos del 2% se recuper como frmaco sin metabolizar. La eliminacin de etoricoxib se produce casi exclusivamente por el metabolismo, seguido por la eliminacin renal. Las concentraciones de etoricoxib alcanzan el estado estacionario en un plazo de siete das tras la administracin de una dosis nica diaria de 120 mg, con un cociente de acumulacin de aproximadamente 2, que corresponde a una semivida de unas 22 horas. Se calcula que el aclaramiento plasmtico despus de una dosis intravenosa de 25 mg es de aproximadamente unos 50 ml/min. Caractersticas en los pacientes. Ancianos: la farmacocintica en ancianos (65 aos o ms) es similar a la de personas jvenes. Sexo: la farmacocintica de etoricoxib es similar en varones y mujeres. Insuciencia heptica: los pacientes con disfuncin heptica leve (puntuacin 5-6 en la clasicacin de Child-Pugh) que recibieron una dosis diaria de 60 mg de etoricoxib, presentaron un AUC medio aproximadamente un 16% superior al de sujetos sanos a los que se les administr la misma dosis. Los pacientes con disfuncin heptica moderada (puntuacin 7-9 en la clasicacin de Child-Pugh) que recibieron una dosis de 60 mg de etoricoxib cada dos das tuvieron un AUC medio similar al de los sujetos sanos a los que se les administraron 60 mg de etoricoxib una vez al da; no se ha estudiado etoricoxib 30 mg una vez al da en esta poblacin. No hay datos clnicos ni farmacocinticos en pacientes con disfuncin heptica grave (puntuacin 10 en la clasicacin de Child-Pugh). (Vanse las secciones 4.2 y 4.3). Insuciencia renal: la farmacocintica de una dosis nica de 120 mg de etoricoxib en pacientes con insuciencia renal moderada a grave y pacientes con enfermedad renal en fase terminal tratados con hemodilisis, no fue signicativamente diferente de la correspondiente a sujetos sanos. La hemodilisis no contribuy signicativamente a la eliminacin (aclaramiento con dilisis aproximadamente 50 ml/min). (Vanse las secciones 4.3 y 4.4). Pacientes peditricos: no se ha estudiado la farmacocintica de etoricoxib en pacientes peditricos (< 12 aos de edad). En un estudio farmacocintico (n=16) realizado en adolescentes (edad de 12 a 17), la farmacocintica en adolescentes que pesan de 40 a 60 kg a los que se les administraron 60 mg de etoricoxib una vez al da y adolescentes >60 kg a los que se les administraron 90 mg de etoricoxib una vez al da fueron similares a la farmacocintica en adultos a los que se les administraron 90 mg de etoricoxib una vez al da. No se ha establecido la seguridad y ecacia de etoricoxib en pacientes peditricos (vase la seccin 4.2). 5.3 Datos preclnicos sobre seguridad. En estudios preclnicos, se ha demostrado que etoricoxib no es genotxico. Etoricoxib no fue cancergeno en ratones. Las ratas desarrollaron adenomas hepatocelulares y de las clulas foliculares del tiroides a >2 veces la dosis diaria humana [90 mg] basada en la exposicin sistmica cuando se administraron diariamente durante aproximadamente dos aos. Los adenomas hepatocelulares y de las clulas foliculares del tiroides observados en ratas se consideran una consecuencia del mecanismo especco de las ratas relacionado con la induccin de la enzima heptica CYP. No se ha demostrado que etoricoxib cause induccin de la enzima heptica CYP3A en humanos. En la rata, la toxicidad gastrointestinal de etoricoxib aument con la dosis y el tiempo de exposicin. En el estudio de toxicidad de 14 semanas, etoricoxib caus lceras gastrointestinales a exposiciones superiores a las observadas en el hombre a la dosis teraputica. En el estudio de toxicidad de 53 y 106 semanas, tambin se observaron lceras gastrointestinales a exposiciones comparables a las observadas en el hombre a la dosis teraputica. En perros, se observaron anomalas renales y gastrointestinales a exposiciones elevadas. Etoricoxib no fue teratgeno en estudios de toxicidad reproductiva realizados en ratas a 15 mg/kg/da (esto representa aproximadamente 1,5 veces la dosis diaria humana [90 mg] basada en la exposicin sistmica). En conejos, a niveles de exposicin inferiores a la exposicin clnica a la dosis diaria humana (90 mg), se observ un aumento relacionado con el tratamiento en las malformaciones cardiovasculares. Sin embargo, no se observaron malformaciones fetales externas o esquelticas relacionadas con el tratamiento. En ratas y conejos, hubo un aumento dependiente de la dosis en la prdida post implantacin a exposiciones mayores o iguales a 1,5 veces la exposicin humana. (Vanse las secciones 4.3 y 4.6). Etoricoxib se excreta en la leche de ratas lactantes a concentraciones aproximadamente dos veces las del plasma. Hubo un descenso en el peso de las cras tras la exposicin de las cras a la leche de madres lactantes a las que se les administraba etoricoxib durante la lactancia. 6. DATOS FARMACUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Ncleo: Fosfato de calcio hidrogenado (anhidro). Croscarmelosa de sodio. Estearato de magnesio. Celulosa microcristalina. Recubrimiento del comprimido: Cera de carnauba. Lactosa monohidrato. Hipromelosa. Dixido de titanio (E-171). Triacetina. Los comprimidos de 30, 60 y 120 mg tambin contienen laca carmn ndigo (E-132) y xido de hierro amarillo (E-172). 6.2 Incompatibilidades. No aplicable. 6.3 Periodo de validez. 3 aos. 6.4 Precauciones especiales de conservacin. Frascos: Mantener el envase perfectamente cerrado para protegerlo de la humedad. Blisters: Conservar en el envase original para protegerlo de la humedad. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. 30 mg. Blisters de aluminio/aluminio en envases que contienen 2, 7, 14, 20, 28 comprimidos, o multi-envases conteniendo 98 (2 envases de 49) comprimidos. 60, 90 y 120 mg. Blisters de aluminio/aluminio en envases que contienen 2, 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 84, 100 comprimidos o multi-envases conteniendo 98 (2 envases de 49) comprimidos. Blisters de aluminio /aluminio (unidosis) en envases de 50 o 100 comprimidos. Frascos de HDPE redondos, blancos con cierre de polipropileno blanco que contienen 30 comprimidos y 2 desecantes de 1 gramo o 90 comprimidos y 1 desecante de 1 gramo. Puede que solamente estn comercializados algunos tamaos de envases. A continuacin se indican los precios de los tamaos de envases comercializados: ACOXXEL 30 mg, 28 comprimidos recubiertos con pelcula, 29,44 (IVA); ACOXXEL 60 mg, 28 comprimidos recubiertos con pelcula, 32,50 (IVA); ACOXXEL 90 mg, 28 comprimidos recubiertos con pelcula, 33,92 (IVA); ACOXXEL 120 mg, 7 comprimidos recubiertos con pelcula, 8,96 (IVA). 6.6 Precauciones especiales de eliminacin. Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. Merck Sharp & Dohme de Espaa, S. A. C/ Josefa Valcrcel, 38. 28027 MADRID. 8. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN. ACOXXEL 30 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 71.587. ACOXXEL 60 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 71.588. ACOXXEL 90 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 71.589. ACOXXEL 120 mg comprimidos recubiertos con pelcula: 71.590. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN. Octubre 2009. 10. FECHA DE LA REVISIN DEL TEXTO. Enero 2011. 11. REPRESENTANTE LOCAL: Faes FARMA, S.A. Mximo Aguirre, 14. 48940 - Leioa (Vizcaya).

Bibliografa: 1.- Ficha Tcnica ACOXXEL (Etoricoxib). 2.- Malmstrom K, Sapre A, Coughlin H, et al. Etoricoxib in acute pain associated with dental surgery: a rondomized, double-blind, placebo-and active comparator-controlled dose-ranging study. Clin Ther 2004;26(5):667-679.

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