Universidade Anhembi Morumbi ESCOLA DE MEDICINA Aluno: Nilton Assis Agresso e Defesa Mdulo Antibiticos

ANTIMICROBIANOS
PRINCPIOS GERIAS
Aspectos a serem considerados Estado clnico do paciente Agente infeccioso Propriedades do antimicrobiano Antes mesmo de pensar em prescrever o antibitico, devemos est cientes de trs elementos fundamentais: ESTADO CLNICO DO PACIENTE, O AGENTE INFECCIOSO E FINALMENTE AS CARACTERSTICAS DESSE ANTIBITICO. Estado clnico do paciente Integridade dos mecanismos de defesa Condies eletrolticas, metablicas e nutricionais Condies patolgicas Histria de hipersensibilidade Em relao ao estado clnico, ele tem a ver com a gravidade e a estrutura imunolgica , a integridade dos mecanismos de defesa. Os antibiticos podem ser classificados em duas famlias: BACTERICIDAS (ele mata a bactria) e o segundo grupo de frmacos so os BACTERIOSTTICOS (inibe o crescimento bacteriano). As condies eletrolticas, metablicas e nutricionais so muito importantes. O indivduo desnutrido no lida adequadamente a infeco, porque falta protena que importante para estruturao e reparao de tecidos acometidos pela doena; outro tpico a via de administrao da medicao que torna-se invivel pela ausncia de protenas plasmticas, ou seja, a droga vai ta l, mas no vai ter transporte para lev-la. O metabolismo diz respeito ao fgado, por isso saber ou no, se o fgado est em bom funcionamento muito importante, assim como o rim, que administra a excreo, maior parte das vezes a substncia inativa necessita de outra via de eliminao, que a via urinria, por isso importante saber sua integridade; vlido lembrar que as vias biliares tambm so vias de eliminao, s que menor. Pelas vias eletrolticas: Na, K, Mg, Ca, esses quatro ons tem uma participao essencial, o aumento ou diminuio da concentrao, podem repercutir clinicamente, por isso importante saber a concentrao na corrente sangunea, visto que, alguns frmacos possuem Na em sua composio, ento, por exemplo, em pacientes que chegam desidratado ao PS, no deve ser administrado frmacos com composies altas desses ons, que por um acaso j estava alto, ou seja, o paciente hipernatrmico ficar pior ainda. Por isso deveremos saber como esto os eletrlitos dos pacientes antes de prescrever um antibitico. Condies patolgicas outras como diabetes melitus, DPOC, neoplasias... Ento, essas patologias se eu no souber que ela existe, no vou saber trat-las, uma vez que, um paciente que tenha PNEUMONIA e DIABETES, tratando apenas a Pneumonia ele no ir melhor porque no estaremos tratando a Diabetes; e importante saber, se descoberto, o medicamento que o paciente est usando para a Diabetes. As reaes alrgicas ou de HIPERSENSIBILIDADE transitam pela seguinte linha: Se o paciente disse que alrgico, mesmo que ele tente te enganar... Primeiro detalhe: Antes de

prescrever qualquer frmaco, deve-se perguntar se existiu alguma reao alrgica aps o uso de algum medicamento, se ele no lembrar ilustre o ajudando, porque necessrio saber. Agente Infeccioso Stio de infeco. Modo de aquisio da infeco. Antes de iniciar a terapia antimicrobiana, tentar isolar o agente responsvel pela infeco e se possvel realizar o antibiograma. O primeiro passo para saber quem o agente infeccioso saber o stio da infeco. O paciente relatar o que ta acontecendo e o que ele ta sentindo, ento esses sinais e sintomas apontaro para o rgo comprometido e importante saber isso porque 80% das vezes as infeces vem da nossa prpria microbiota. Ento, sabendo a topografia da infeco indica que possvel identificar a bactria que estar provocando a infeco, assim tambm, como possvel saber o modo de aquisio da infeco; por exemplo, uma infeco que contrada comunitariamente ou na via hospitalar. importante colher o material para cultura, para fazer um tratamento adequado para o paciente, desde que no seja invasivo e o paciente no esteja com Pneumonia ou Amigdalite. Antimicrobiano a ser prescrito Mecanismo de ao Espectro de atividade Propriedades farmacocinticas (Absoro, distribuio, metabolismo e excreo) Dose, intervalo e via de administrao Interao medicamentosa Efeitos colaterais Via de eliminao e/ou metabolismo. Preo O Mecanismo de ao o seguinte: Como ela age no microrganismo, inibindo o crescimento, matando a bactria, se ligando ao receptor na parede. O Espectro da Atividade importante saber, que tipo de bactria o antibitico pega, se ele tem atividade sobre G +, G - e etc. Deveremos saber tambm detalhes referentes a propriedades farmacocinticas como por exemplo, se ele dado VO, ele absorvido completamente ou apenas a metade; se ele se distribui em todos os rgos, indo aos stios; elas so metabolizados a que nvel, pelo fgado ou outros... Eles so metabolizados ou eliminados inteiramente pelo rim... Essa eliminao por filtrao glomerular comum ou ela precisa ser secretada? importante conhecer a dose desse antibitico Deveremos saber tambm se ele pode ser administrado por aquela via escolhida. Devemos saber sobre a interao medicamentosa, misturando determinado antibitico com outro, vou terminar diminuindo a ao do primeiro ou vice-versa. Devemos saber os efeitos colaterais e quais eles so, pq na prtica, quando o paciente comea a passar mal com a medicao dada, automaticamente ele para de tomar a medicao e se o mdico no explicar o motivo que acaso isso venha acontecer, ele vai parar com razo, pq ele tem medo de passar mal, pelo fato de seus sintomas aumentarem, visto que ele tenha passado mal com o antibitico. Se ele for alertado de um possvel acontecimento a cerca disso, o paciente estar ciente disso e prosseguir com o medicamento. O ESPECTRO DE ATIVIDADE E DE AO DO ANTIBITICO ELE DEVE SER CONHECIDO; A DOSE, O INTERVALO E A VIA DE ADMINISTRAO DE EXTREMA IMPORTNCIA TAMBM; DE EXTREMA IMPORTNCIA SABER OS EFEITOS COLATERAIS. POR ISSO ESSES TRS ELEMENTOS SO DE EXTREMA IMPORTNCIA E SERO COBRADOS EXAUSTIVAMENTE EM PROVAS, PORTANDO SE VOC ERRAR ISSO, CONSIDERE-SE, UM ANENCFALO.

Antimicrobiano a ser prescrito Concentrao srica mxima Concentrao srica mnima Meia-vida -> Intervalo das doses Ligao protica Concentrao inibitria mnima Concentrao bactericida mnima

GRUPOS DE ANTIMICROBIANOS
- Beta-lactmicos - Glicopeptdeos - Lincosaminas - Aminoglicosdeos - Rifampicinas - Polimixinas - Tetraciclinas e glicilciclinas - Macroldeos - Estreptograminas - Oxazolidinonas - Quinolonas - Cloranfenicol - Sulfas - Ketoldeos

ANTIMICROBIANOS BETA-LACTMAICOS
PENICILINAS, CEFALOSPORINAS E CARBAPENENS SO EXTREMAMENTE IMPORTANTES. Beta-Lactmicos - ORIGEM PENICILINAS - Penicillium chrysogenum CEFALOSPORINAS - Cephalosporium acremonium CEFAMICINAS- Streptomyces spp. CARBAPENENS - Streptomyces cattleya MONOBACTANS - Chromobacterium, Acetobacter, Agrobacterium, Flexibacter Devido ao alto ndice de resistncia as CEFAMICINAS e os MONOBACTANS foram esquecidos. Cada um desses grupos de frmacos tiveram sua origem na natureza, nenhum deles so sintticos totalmente. Cada beta-lactmico teve sua origem na natureza, no sendo sinttico. O rompimento do anel beta-lactmico em qualquer ponto resulta na perda total da ao antibitica da droga. Estes antibiticos contm uma funo acilamina (NHCO-R) na posio 6 do cido penicilmico, onde o radical R pode ser varivel originando as diferentes penicilinas, com distintas propriedades fsico-qumicas, farmacodinmicas, atividade antimicrobiana e resistncia inativao enzimtica. Gram + produzem PENICINILASES e Gram - produzem BETALACTAMASES. As Betalacamases so mais potentes que as Penicinilases. Penicilinas 1942 - Penicilina natural ou penicilina G ou benzilpenicilina 1959 - Isolamento do cido 6-aminopenicilnico Penicilinas semi-sintticas Estrutura bsica: Anel beta-lactmico + anel tiazolidina + cadeia lateral So as drogas mais antigas, sendo descobertas na dcada de 20, porm, comearam a ser usadas na dcada de 40 e posteriormente a descoberta da penicilina natural, comeou a se trabalhar com as chamadas penicilinas SEMI-SINTTICAS. A caracterstica desse grupo a presena do Anel beta-lactmico. Todas as penicilinas so derivadas do cido 6-acilaminopenicilmico e, at recentemente, eram consideradas como os nicos derivados do cido Penicilnico com atividade bacteriana significativa. Amidinopenicilinas no so considerados penicilinas visto apresentarem estrutura qumica diferente. Tanto as acilaminopenicilinas (Penicilinas) como os anlogos das Penicilinas pertencem ao grupo qumico das substncias conhecidas com o nome PENAM ou PENAMA. Foi a partir do descobrimento do seu ncleo central que foi conseguido uma srie de derivados que constituem as Penicilinas semi-sintticas, de ampla utilizao na atualidade. Penicilinas CLASSIFICAO 1. Penicilinas naturais Penicilina G (procana), Penicilina G (benzatina) , 2. Aminopenicilinas Ampicilina e Amoxicilina 3. Penicilinas resistentes penicilinase Meticilina Oxacilina Cloxacilina 4. Carboxipenicilinas Ticarcilina e Carbenicilina 5. Ureidopenicilinas Piperacilina Penicilina G Na+/K+(cristalina) , Penicilina V.

isoxazolinas

So classificadas em 5 grupos diferentes. A Penicilina V da classe das Penicilinas Naturais no so mais utilizadas, elas no possuem um papel muito importante, atualmente. Penicilase uma enzima que as bactrias usam para destruir o Anel beta-lactmico. Posteriormente, era sabido que as penicilinas tinham uma ao boa em bactrias Gram +, s que eles queriam fazer alguma modificao para ampliar o espectro para tambm pegar Gram -, ento, eles acrescentaram ao anel betalactmico o anel carboxlico. Com isso eles viram que melhoraram a ao sobre Gram e foram criadas mais duas drogas, que na poca, eram utilizadas para tratar infeco por Gram -. Anos depois, foi criado outro grupo, porque entre 1ano e meio e 2 anos, as Gram criaram uma rpida resistncia e para solucionar isso, deram um anel Ureico. Mudaram a molcula e com isso a sobrevida da Piperacilina durou uns 3 anos. Mas aconteceu a mesma coisa, as bactrias criaram resistncia. Durante anos, as drogas da CARBOXIPENICILINA e da UREIDOPENICILINA entraram em desuso e na dcada de 90, elas comearam a trabalhar com elas de novo, mas dessa vez, criaram uma outra substncia chamada INIBIDOR DE BETA-LACTMICO. Elas tornaram-se resistentes porque a enzima produzida no era mais a Penicilinase, mas sim, a betalactamase. E os inibidores de betalactamase, se ligavam na enzima produzida pela bactria inativando a enzima, inviabilizando a ao das bactrias portadoras dessa enzima, assegurando a ao das classes Carboxipenicilinas e Ureidopenicilinas. Desses inibidores das beta-lactamase so conhecidos 3, a primeira delas o cido Clavulnico que vem junto com a Amoxicilina; alm dele, existe tambm um Sulbactam e o Tazobactam. O Espectro de Ao da Penicilina G: G+, Espiroquetas, Cocos G+, Actinomicetos. A Penicilina G tem elevada potncia antimicrobiana (isto , age em baixas concentraes). Se distribui facilmente pela maioria dos tecidos e lquidos orgnicos. Tem uma boa passagem pela BHE, porem, rapidamente retirada do Lquor por mecanismo ativo de transporte da membrana menngea. A eliminao da Penicilina G feita principalmente por via renal. Para portadores de insuficincia renal discreta ou moderada, a Penicilina G no sofre acmulo porque metabolizada em maior quantidade e eliminada em maior proporo pela bile, desde que no haja doena HEPATOBILIAR. Penicinilase o nome dado a enzima que degrada o anel beta-lactmico. A agregao do anel-betalctmico a um anel carboxlico, confere uma melhor ao sobre G- e foram criadas mais 2 drogas, que na poca, eram utilizadas para tratar infeco por G-; s que, com pouco tempo criaram resistncia e para solucionar isso eles acrescentaram um anel urico, mudando a molcula e com isso a sobrevida da Piperacilina durou uns 3 anos, mas aconteceu a mesma coisa e as bactrias criaram resistncia. Penicilina G Cristalina (aquosa) Instvel em pH cido - EV Meia vida curta - intervalos 4-6 h Eliminao renal Boa penetrao na maior parte dos tecidos orgnicos e atravessa 30% a BHE, com a meninge inflamada. a nica Penicilina G que atravessa a BHE. Indicaces: Meningites por meningococo ou pneumococo Endocardite bacteriana por Streptococcus viridans ou enterococos Infeces puerperais (Clostridium spp.) ou neonatais por Streptococcus agalactiae (anaerbio Gram +) Infeces pulmonares por anaerbios (abscesso pulmonar e empiema pleural) Leptospirose (Leptospiras), sfilis terciria ( Treponema pallidum), actinomicose (Actinomyces)

Tambm chamada de Penicilina G Sdica ou Penicilina G Potssica, por ser associada a molcula de Na ou K. Tambm chamada de Penicilina G natural. Suas caractersticas so as seguintes: So drogas que no podem ser administradas VO, visto que, o pH cido estomacal inativa a molcula, por isso so instveis em pH cido, por isso s pode ser administrada pela via EV. Sua meia-vida curta, durando no mximo meia-hora. A meia-vida o valor relacionado a droga, que serve para calcular o intervalo das doses; ento, a indstria farmacutica manda o intervalo das doses, a partir da meia-vida da droga; de 3x a 4x o valor dessa meia-vida, o intervalo administrado das drogas; por exemplo, se a droga tiver 1h de meia-vida, provavelmente, ser administrada, no mximo, a cada 4h; portanto, o valor do intervalo de administrao da droga, conhecido a partir da meia-vida da droga. Para saber a meia-vida da droga, basta administra-la pela via EV ou VO, a depender da forma farmacutica e imediatamente aps a administrao o sangue deve ser colhido e ver a quantidade na corrente sangunea deste indivduo, depois a cada hora, ser colhido para ver em quanto tempo vai reduzir essa dose em metade. As penicilinas possuem uma boa penetrao na maior parte dos tecidos, fgado, pulmo, orofaringe... Ele tem dificuldade no SNC, apenas, cerca de 30%, com a meninge inflamada, ou seja, na meningite, ele atravessa a barreira HE; esse um conhecimento que precisamos ter, no caso de tratar uma meningite. Por conta dessas caractersticas so dadas algumas indicaes evidenciadas no slide. A PENICILINA CRISTALINA TEM ATIVIDADE ANTI-ANAERBIA SOMENTE EM DOSES MAIORES OU IGUAIS A 24 MILHES DE UNIDADES/DIA; menos que isso S TEM EFEITO SOBRE GRAM POSITIVAS. Leptospiras e Treponema Pallidum so espiroquetas e a Actinomyces uma bactria filamentosa. rapidamente eliminada do organismo,(cerca de 4h, o que levou a busca de processos ou sais que permitissem a sua ao mais prolongada. O uso de leo, cera, sais de alumnio foram mtodos empregados para ocasionar sua absoro mais lenta e, consequentemente, prolongando o tempo de ao. A Penicilina G Cristalina, ento, pega, Gram +, Anaerbios desde que a dose seja respeitada, Leptospira, Treponema Pallidum e Actinomyces.

Penicilina G Procana Soluo equimolar de penicilina G e procana Uso IM Eliminao Renal No atravessa BHE Pico srico em 4 horas Reduo lenta dos nveis sricos 12/12 h (Isso pelo fato de sua meia-vida, ser em torno de 3h). Indicaes: Pneumonias adquiridas na comunidade Infeces de pele e tecido celular subcutneo como impetigo, erisipela e celulite Gonorria uma soluo tambm muito lbil ao pH cido. de uso exclusivamente IM. A procana um pr-anestsico e deve est misturado para minimizar a dor, quando administrada via IM. O pico srico acontece em torno de 4h aps a administrao e a meia-vida em torno de 3h, por isso pode ser administrada em intervalos de at 12h. Ela indicada em vrias situaes, como as assinaladas no slide.

 resultante da associao entre Procana e Penicilina, sendo a Procana inicialmente usada para diminuir a dor provocada pela injeo IM da Penicilina. Penicilina G Benzatina a combinao de uma base de amnio com penicilina G Uso IM Nveis sricos muito baixos aps injeo, mas mantidos por perodos de 3 a 4 semanas Indicaes: Faringoamigdalite estreptoccica Sfilis primria, secundria e latente Profilaxia da febre reumtica Tambm uma pr-droga de um anestsico e por ser administrada por via IM associada a outra droga. Ento associada uma molcula de penicilina com uma molcula de anestsico assegurando a minimizao da dor ao ser administrada. Nesse caso, o anestsico associado a Benzatina. invivel ser administrada por VO, visto que o cido acaba com a molcula. Sua meia vida de quase 36h, ou seja, sua administrao 1 vez a cada semana, 1 vez a cada 3 dias. Ela pode ser administrada como preveno da FEBRE REUMTICA, porque ela consegue manter a concentrao srica por at 1 ms. Aminopenicilinas - AMPICILINA absoro por via oral. Essa absoro irregular, alm de sofrer interferncia dos alimentos. A administrao EV proporciona nveis liqricos adequados para tratamento de meningite. Indicaes: Endocardite por E. faecalis Meningite bacteriana comunitria Shigeloses (Infeces por Shigela) Nomes comerciais: Ampicilina, Ampicil, Binotal, Amplacilina Foi a 1 aminopenicilina capaz de reagir contra os bacilos G- e a partir de sua molcula desenvolveram-se vrios derivados com propriedades antimicrobianas semelhantes. Ela tinha um probleminha, sua absoro por VO no era boa, ento a quantidade de droga administrada era maior com intervalos menores. O intervalo da AMPICILINA por exemplo de 6h/6h, depois da formulao VO, foi criada uma formulao EV; ela pode penetrar a BHE quando administrada em via EV, podendo ser usada em algumas infeces no SNC, principalmente por Meningites por bactrias Gram +. a melhor droga para tratar Enterococcus. Distribui-se bem pelos tecidos e lquidos orgnicos. Sua eliminao feita pela via urinria e biliar, a urinria sendo a principal. Possuem estabilidade em meio cido e ter efeito sobre germe G+ e G-. No entanto inativada pela ao da penicinilase estafiloccica e de betalactamases produzidas por cepas resistentes de germes G-. As indicaes foram assinaladas no Slide.

Aminopenicilinas - AMOXICILINA absoro oral (85% da droga administrada) Sua eliminao feita pela via Urinria. Se distribuem bem por tecidos e lquidos orgnicos, no atravessando BHE. Indicaes: Otite mdia aguda, sinusite bacteriana, e exacerbaes bacterianas das bronquites Infeces por Salmonella typhi (incluindo portadores) a depender do lugar, no Brasil porque os casos de Febre tifide so reduzidos, mas em outros lugares no d, porque a bactria resistente, devido a alta incidncia local. Nomes comerciais:Amoxil,Amoxicilina,Hiconcil, Novocilin Como eles perceberam que a molcula da AMPICILINA no era bem absorvvel, cerca de 1 ano e meio depois eles criaram a AMOXICILINA. Ela se absorve bem melhor que a Ampicilina, 85% da droga administrada VO, absorvida na corrente sangunea. Ento, quando voc quer tratar uma infeco por Gram + que responde bem a Penicilina, prefira Amoxicilina porque ela absorve melhor que a Ampicilina. No Brasil o tratamento com a Amoxicilina ainda respondeas infeces por Salmonela. substituta para a Ampicilina, guardando as mesmas propriedades antimicrobianas deste medicamento, Mostram estabilidade em meio cido, so inativadas pela PENICINILASE e apresentam atividade sobre G+ e algumas G-. Penicilinas resistentes penicilinase OXACILINA nveis de ligao protica, meia- vida - 4/4 h baixa penetrao no LCR (Lquido Cefalo-raquidiano), globo ocular e prstata Indicaes: Infeces graves por S. aureus comunitrias: septicemias, endocardites, pneumonias, abscessos e celulites Tem menor ao sobre os estreptococos que as benzilpenicilinas uma droga que no existe na forma de absoro oral, portanto deve ser administrada sempre por via parenteral, EV. No se indica pela via IM, por conta da dor. Sua meia-vida curta, em torno de 1h/1h e meia no mximo, por isso sua administrao no deve passar de 4/4h. A Oxacilina e seus derivados so ativas contra cocos e bacilos G+, Aerbios e Anaerbios, com exceo dos Enterococcus. Apresentam ampla distribuio pelos tecidos e lquidos orgnicos. metabolizada em maior grau que seus derivados. Em pacientes com insuficincia renal a metabolizao heptica maior e tambm aumenta a excreo biliar destes antibiticos. Penetra mais ou menos no SNC, em torno de 15%/20% da droga ultrapassa a Barreira HE, quando a meninge est inflamada, caso a meninge esteja sadia, passa menos de 5%. Ele concentra bem no GLOBO OCULAR e na PRSTATA, isso interessante para tratar prostatrites crnicas, mas a informao mais importante que deve ser lembrada da OXACILINA : A DROGA DE ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DAS INFECES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS DOMICILIARES, o hospitalar no responde mais a esse. PENICILINAS - Reaes adversas 1. Reaes irritativas locais: Dor local, equimoses, flebites ou tromboflebites 2. Alteraes gastrintestinais: Estomatite, nuseas, vmitos, diarria e flatulncia 3. Reaes de hipersensibilidade - Exantemas, edema angioneurtico, doena do soro e anafilaxia 4. Alteraes hepticas: Elevaes das transaminases Quando administrada por via IM ou EV pode haver a reaes irritativa local: Podendo ocasionar dor local, equimoses ou mesmo um abcesso no local, provocando por um

procedimento feito de maneira inadequada; quando administrada via EV, pode causar inflamao nas veias, por isso as vezes, antes de ser plicado, tem de ser diludo em soro glicosado ou fisiolgico para minimizar esse efeito irritativo a nvel da veia, podendo formar trombos no local da inflamao da droga, por isso dever ser bem diluda, antes de ser administrada. Quando so administradas VO, as inflamaes devero ser a nvel GI por conta de uma irritao na mucosa estomacal, podendo ter estomatite, nuseas, vmitos, diarria e flatulncia, tudo isso pelo seguinte... Como tem uma afinidade maior por G+, e normalmente nas doses orais voc no alcana o limiar adequado para matar os anaerbios, esses anaerbios comeam a proliferar no intestino. Ele pode tambm pode alterar a funo heptica, mas muito RARO. O ELEMENTO MAIS IMPORTANTE SO AS ALERGIAS OU REAES DE HIPERSENSIBILIDADE. Essas alergias podem ser por coisas mnimas, mas pode causar problemas graves como um edema angioneurtico ou mesmo um choque anafiltico, na verdade isso vai depender das caractersticas da pessoa, para o contedo da droga; existem pessoas que no possui alergia nenhuma, existem outras que so sensveis e vo ter alergias graves com o uso da Penicilina. Por isso a necessidade de sempre perguntar se a pessoa alrgica ou no. Essa reao alrgica, independente de sua intensidade, pode acontecer na primeira vez que voc fez o uso da droga, ou at, 100x depois que voc fez o uso, ou seja, isso pode acontecer a QUALQUER MOMENTO. E por isso a importncia de sempre perguntar e escrever no pronturio. 5. Alteraes hematolgicas: Anemia, hemlise, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia e/ou granulocitopenia. Sangramento por alterao da agregao plaquetria (carbenicilina, ticarcilina) 6. Neurotoxicidade: Convulses, alucinaes, irritabilidade neuromuscular e letargia 7. Alteraes renais: Nefrite intersticial e cistite hemorrgica (raras). Entre as alteraes hematolgicas a Anemia e a Leucopenia so os elementos que acontecem com bastante frequencia. E esses elementos vo acontecendo principalmente quando voc usa essas drogas por perodos maiores a 3 semanas. Alis, todo indivduo, que tiver tomando beta-lactmico a mais de 3 semanas, ter algum grau de Anemia ou algum grau de Leucopenia, inevitavelmente. Todos os beta-lactmicos causam diminuio do nmero de hemcias e leuccitos, quando usados a mais de 3 semanas. Existem, tambm, relatos de Neurotoxicidade relacionados a penicilina. Podero acontecer alteraes renais.

ANTIMICROBIANOS CEFALOSPORINAS
CEFALOSPORINAS Cephalosporium acremonium - Cefalosporina C Isolamento do ncleo ativo cido 7- aminocefalospornico

Cefalosporinas semi-sintticas So derivadas de um fungo chamado Cephalosporium acremonium. A partir da Cefalosporina C, foi investigada sua composio qumica, e descobriram que ele era composto pelo anel cido 7- aminocefalospornico. Ento a partir dessa frmula, todas as cefalosporinas conhecidas foram criadas. De acordo com o espectro de ao so classificadas em geraes CEFALOSPORINA Espectro de Ao Administrao Atravessa BHE? 1 Gerao G+ VO e EV No 2 Gerao G+ e GVO e EV No 3 Gerao GVO e EV Sim 4 Gerao G- hospitalar e G+ EV No Estudos mostram que j existem Cefalosporinas de 5 gerao. Essa sequncia de geraes das Cefalosporinas, pra gravar na cabea, necessrio lembrar do seguinte: Cefalosporinas de 1 gerao pegam G+, Cefalosporinas de 2 gerao pegam G+ e G-, Cefalosporinas de 3 gerao pegam G-, Cefalosporinas de 4 gerao pegam Ghospitalares e G+. O grande advento da Cefalosporinas de 5 gerao, que elas pegaro G+ e G- domiciliares e hospitalares. CEFALOSPORINAS de 1a GERAO (1964) Atividade contra cocos Gram-positivos: S. aureus e S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans e estreptococos do grupo A, B, C, G. Ativas contra E. coli, P. mirabilis e Klebsiella pneumoniae (todas essas so G-) No so ativas contra bactrias anaerbias, enterococos e outros estreptococos do grupo D Via de Administrao da Cefalotina EV. Elas servem apenas para G+, mas testando essa Cefalosporina de 1 in vitro ela pode apresentar essa ao sobre G-, s que jamais isso seria utilizado na prtica visto que in vitro muito diferente de in vivo. Portanto, baseado nessa informao, na prtica clnica, essa droga nunca poder ser utilizada, porque as chances de falha muito grande. No tem nenhuma atividade sobre Anaerbias, nem enterococos Entre as Cefalosporinas de 1 gerao, por VO, ns temos a Cefalexina; e entre as Cefalosporinas de 1 gerao por via EV, ns temos a Cefalotina. CEFALOSPORINAS de 1a GERAO Principais indicaes teraputicas Infeces de pele e tecido celular subcutneo Faringite estreptoccica Pneumonia de origem comunitria (S. pneumoniae) Na profilaxia das infeces de ferida cirrgica (Exemplos: cirurgia cardaca, cirurgia com colocao de prteses) Pode usada em preveno de infeces em cirurgias ou ps- operatrio, porque temos G+ em nossa pele, em abundncia. Pelo fato de que tem que cortar a pele para chegar ao local. Usadas em preveno de Infeco Cirrgica.

CEFALOSPORINAS de 2a GERAO Mais ativas contra Gram-negativos: N. gonorrhoeae e H. influenzae Boa concentrao biliar Indicaes: otite mdia aguda, sinusite aguda e exacerbao aguda da bronquite crnica e inclusive na Pneumonia. Cefaclor, cefoxitina, cefuroxima e cefprozil (exemplos de Cefalosporinas de 2) Possui uma caracterstica muito importante, como uma boa parte eliminada pela bile, ela possui uma boa concentrao na via biliar. Por isso indicada para tratamento em infeces da via biliar, ento sabendo que ele eliminado por l, podemos aproveitar essa caracterstica desse local. Se distribuem muito bem na maioria dos rgos, por isso utilizada nas indicaes assinaladas no slide. S que no atravessa BHE. A Cefoxitina usada apenas em profilaxia cirrgica. Ela a nica Cefalosporina de 2 gerao que tem ao sobre G+, G- e Anaerbios. Porem um grande indutor de resistncia, contra ele e as outras cefalosporinas. CEFALOSPORINAS de 3a GERAO > atividade contra bactrias Gram-negativas < atividade contra Gram-positivos Adequada penetrao no sistema nervoso central. So as nicas Cefalosporinas que atravessam BHE. So inativas contra enterococos, Bacteroides spp., Mycoplasma spp., Chlamydia spp. e Listeria monocytogenes. Ceftriaxona e cefotaxima, Ceftazidima e a Cefoperazona. A atividade sobre G- domiciliares boa. Um detalhe importante que elas so as drogas, as que melhor penetram o SNC. No pegam Anaerbios, alis, essa regra estendida para qualquer Cefalosporina: NENHUMA. Tambm no tem efeito sobre bactria Atpica. Alm da Ceftriaxona e cefotaxima, existe a Ceftazidima e a Cefoperazona. A diferena entre essas duplas so: A primeira dupla serve para G-, a segunda dupla tambm serve para Gram-, mas sua melhor ao contra Pseudomonas aeruginosa, por isso so chamadas de Cefalosporinas anti-pseudomonas. CEFTAZIDIMA E CEFOPERAZONA SO CONHECIDAS COMO CEFALOSPORINAS ANTI-PSEUDOMONAS. Nenhuma CEFALOSPORINA pega anaerbios e bactrias atpicas. CEFTRIAXONA Meia-vida 12 h CEFOTAXIMA Alta ligao protica EV 8/8 ou de 6/6 h Eliminao renal: EV ou IM correo da dose na IR Eliminao renal (60%) e biliar (o restante) No precisa corrigir a dose na IR A Ceftriaxona tem uma eliminao renal, cerca de 60% e o restante eliminado pela via biliar, enquanto a Cefotaxima possui uma eliminao renal de quase 80%/90%. Pelo fato de a Ceftriaxona ser eliminada, tanto pela via biliar, como pela via renal, no necessrio haver correo quando a droga administrada para pacientes com insuficincia renal. A Meia-vida da primeira maior que a meia-vida da segunda, podendo ser administrada a cada 24h, 1x ao dia. J a segunda, como possui uma meia-vida mais curta, pode ser administrada a cada 6h ou a cada 8h. Como existe uma eliminao renal, quando o paciente apresenta sinais de insuficincia renal, a dose dever ser corrigida.

CEFALOSPORINAS de 3a GERAO Indicaes Tratamento de meningites Doena meningoccica Infeces das vias biliares Infeces respiratrias e urinrias (comunitrias ou hospitalares) ESPECTRO ANTI-PSEUDOMONAS CEFTAZIDIMA > atividade que as penicilinas anti-pseudomonas e que a cefoperazona contra P. aeruginosa Excreo renal - Dose ajustada Meia vida de 1,8 h Droga de escolha para o tratamento de doenas causadas por Pseudomonas aeruginosa As anti-pseudomonas possui uma meia-vida de quase 2h, por isso o intervalo de ambas, de 8h/8h. Elas tem atividade importante sobre a Pseudomona. Elas duas so eliminadas, quase que exclusivamente, pela via renal, pois necessria correo quando o paciente apresenta insuficincia renal. E sero exclusivamente usadas para tratar infeco por Pseudomonas. ISSO TUDO VALE PARA AS DUAS: CEFTAZIDIMA E CEFOPERAZONA. CEFALOSPORINAS de 4a GERAO Penetram mais rapidamente na parede da bactria Gram-negativa > afinidade pelas PBPs Resistente aos efeitos de muitas beta-lactamases > atividade X enterobactrias (Enterobacter spp., Citrobacter spp. e Serratia spp.); atividade contra P. aeruginosa > atividade contra Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Staphylococcus aureus e SCON sensveis oxacilina) Ter um efeito melhor sobre G- de origem hospitalar. Tambm no pega anaerbios nem enterococos, lembrando que essa regra vale para toda e qualquer CEFALOSPORINA. Como so drogas exclusivamente hospitalares, as nicas indicaes possveis vo ser infeces hospitalares causadas por G-. capaz de matar bactria domiciliar, no sendo necessrio nessa aplicao. Menos de 1000 neutrfilos, ele est NEUTROPNICO; menos de 500 neutrfilos uma neutropenia grave. Principais indicaes teraputicas Infeces comunitrias ou hospitalares causadas por bacilos gram-negativos Tratamento emprico das infeces no paciente granulocitopnico febril (paciente com < 500 granulcitos/mm3) CEFALOSPORINAS - REAES ADVERSAS Reaes alrgicas Distrbios gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria. Positivao do teste de Coombs, trombocitopenia e trombocitose, hipoprotrombinemia (com ou sem sangramentos). Reaes tipo dissulfiram (Antabuse)

ANTIMICROBIANOS CARBAPENENS
Streptomyces cattleya deu origem tienamicina Tienamicina Instvel Inativada pela diidropeptidase renal I Associao com a cilastatina Imipenem/cilastatina Meropenem - Introduo de um radical 1-metil IMIPENEM Uma importante atividade da Cilastatina, que o Imipenem pode se manter estvel sem perder suas caractersticas Farmacocinticas durante vrias horas e dias, meses e anos, por isso ela pode ser estocada na farmcia por um longo tempo. Quando misturada com soro fisiolgico, a molcula desnaturada, perdendo seu efeito. Essa Cilastatina, quando o indivduo tem funo renal alterada, ela se acumula na corrente sangunea e quando ela se acumula, sua situao no SNC ela pode desencadear crises convulsivas, ento, toda vez que voc souber que seu paciente teve diagnstico de epilepsia, j teve convulses ps-trauma ou qualquer evento anterior, preferencialmente voc no utiliza o Imipenem, por conta da cilastatina. Eles foram criados pelo seguinte motivo: Algumas bactrias comearam a produzir uma enzima chamada de beta-lactamase de espectro estendido, ou seja, uma beta-lactamase de alto espectro, e essa beta-lactamase inibia a ao das Cefalosporinas de 4 gerao. Novamente, tnhamos bactrias resistentes as Cefalosporinas de 4 gerao, ento, para ganhar uma alternativa, a indstria farmacutica comeou a trabalhar em cima de outras molculas e sobre as molculas dos Carbapenens e como eles no so inibidos pelas betalactamases, elas podiam ser administrada com facilidade e resolvendo inclusive as infeces. E depois do Imipenen, foi lanado o Meropenen, uma outra substncia que no possui cilastatina, portanto, no possui nenhum daqueles perigos. Foram lanados mais outros 2, totalizando 4 carbapenens. O Imipenen, atualmente, obtido por sntese qumica industrial, a partir de processos no beta-lactmicos e derivado da Tienamicina. A presena de anel carbapenema d a essas substnicas a propriedade de agir com elevada potncia contra microrganismos G+ e G-. O Imipenen apresenta as mesmas propriedades antimicrobianas da Tienamicina, exercendo ao sobre os germes sensveis. A ao destas drogas inibe a sntese da parede celular dos germes em crescimento, provocando sua lise osmtica. O Imipenem atravessa os envoltrios celulares bacterianos de maneira mais rpida que outros antibiticos beta-lactmicos, fato observado sobretudo nas G-, graas a sua habilidade de passar pelos canais pornicos destas bactrias. So dotados do efeito PS-ANTIBITICO, onde a sua ao supressora sobre os germes mais duradoura, de tal maneira que mesmo aps a concentrao da droga ter cado abaixo do nvel inibitrio, as bactrias que no foram mortas s voltam a multiplicar-se aps 2 a 4h. O Imipenem o antimicrobiano com mais amplo espectro de ao, sendo capaz de agir contra os cocos e bacilos G+ e G- aerbios e anaerbios de importncia clnica. A via de administrao EV, sendo IM para infeces de moderada gravidade. Possui meia-vida cerca de 1h. O nvel srico cai rapidamente aps a injeo EV, mantendo atividade teraputica por $h a 6h. A associao do Imipenem a Cilastatina distribui-se muito bem pelos lquidos e tecidos orgnicos. Atravessam bem BHE e sua eliminao feita via RENAL.

MEROPENEM O Meropenem s administrado via Parenteral. No precisa ser empregado junto a um inibidor enzimtico, como a cilastatina. Mas apesar dessa estabilidade, o Meropenem sofre metabolizao parcial, transformando-se em um metablito inativo cerca de 30% Se distribui bem em lquidos e tecidos orgnicos, atravessando BHE. eliminado pela urina e em pacientes portadores de Insuficincia Renal, a dose dever ser corrigida. Sua via de administrao EV. ATIVIDADE DOS CARBAPENENS Rpida penetrao na clula bacteriana Estabilidade ao das beta-lactamases Alta afinidade com os stios de ligao Penetram facilmente BHE e barreira Placentria. Essa estabilidade confere a ao das beta-lactamases. Afinidade aos PBPs na superfcie bacteriana, aonde o antibitico se liga, conseguindo ter sua ao bactericida. MAIOR ESPECTRO DE AO DOS CARBAPENENS: Imipenem e Meropenem So ativos contra cocos Gram-positivos, cocos Gram-negativos, bacilos Gramnegativos incluindo P. aeruginosa e anaerbios como o Bacteroides fragilis. NO SO ATIVOS CONTRA Flavobacterium spp., Stenotrophomonas maltophilia, Clostridium difficile, S. aureus resistentes oxacilina, Corynebacterium spp., estafilococos coagulase-negativa, E. faecium, Clamydia spp., Legionella spp. e Mycoplasma . ATIVOS contra Enterococcus spp. Pegam bem G- hospitalares e anaerbios, mas no tem ao sobre o Bacteroides fragilis e Clostridium difficile. Coco G- ele pega perfeitamente e SOMENTE In vitro ele pegar cocos G+. Na parte do NO SO ATIVOS CONTRA, existem alguns G-. INDICAES DOS CARBAPENENS Infeces graves por microorganismos adquiridos no ambiente hospitalar , especialmente nas infeces causadas por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii resistentes s cefalosporinas de terceira e quarta-geraes Infeces graves causadas por bactrias hospitalares que sejam G- e anaerbias, com a exceo do Bacteroides fragilis e Clostridium difficile REAES ADVERSAS DOS CARBAPENENS Sintomas gastrintestinais: nuseas, vmitos, diarria, colite pseudomenbranosa Febre, prurido, exantema e urticria Reaes anafilticas Reaes hematolgicas: Eosinofilia, positivao do Coombs direto, leucopenia e trombocitopenia Nefrotoxicidade raramente descrita Neurotoxicidade: crises convulsivas Colonizao e super-infeco A maioria de suas reaoes adversas serao semelhantes as da cefalosporinas e penicilinas, por pertencerem a mesma famlia. As reaes anafilticas podem acontecer com a mesma gravidade e intensidade das penicilinas e das cefalosporinas.

Lembrar que a Leucopenia vai acometer os usurios de beta-lactmicos a mais de 3 semanas. A Neurotoxicidade est exclusivamente ligada ao efeito da Cilastatina no SNC, lembrando que s o IMIPENEM que entra nessa causa. LIMITAO DO USO DOS CARBAPENS Super-infeco Cepas multirresistentes Custo EVITAR O USO PARA O TRATAMENTO DE INFECES AMBULATORIAIS OU QUELAS COM AGENTE ETIOLGICO E PERFIL DE SENSIBILIDADE DEFINIDOS SENSVEIS A OUTRAS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS . Pode causar super-infeco, pode levar a estimulao de bactrias multirresistentes, alis j levou, porque j existem G- produtoras de CARBAPENEMASES, anulando a ao do Carbapenen, ou seja, j existe bactria resistente aos 4. Mas para isso, existe mecanismo de tratamentos, que so as Polimixinas que infelizmente algumas bactrias esto ficando resistentes.

ANTIMICROBIANOS QUINOLONAS
MECANISMO DE AO Interferem na sntese do DNA, inibindo a DNA-girase e a topoisomerase IV, enzimas bacterianas essenciais no processo de sntese do DNA bacteriano Mutaes nesses stios Resistncia Grupo de frmacos bem utilizados na prtica diria, tanto a nvel ambulatorial, quanto a nvel hospitalar, e els tem uma ao interferindo a sntese de DNA bacteriano, agindo sempre sob G+ e neste caso as G+ inibem a DNA-Girase das bactrias G+ e quando ela age sobre G- ela inibe a TopoisomeraseIV, ento seu mecanismo de ao a inibio enzimtica, s que num determinado grupo bacteriano ele age sobre uma enzima e num outro, em outro grupo. Essa enzimas so de fundamental importncia para formao de DNA bacteriano, fazendo parte da formao de parede e outras estruturas dentro da clula bacteriana, por isso ns consideramos esse grupo sendo BACTERICIDAS. Via oral excelente absoro Boa penetrao em todos os tecidos com exceo do SNC Comodidade posolgica Ausncia de nefrotoxicidade Interao medicamentosa:Teofilina ([teo]ser) Desde o seu lanamento, logo no comeo da dcada de 80, final de 70, sempre tiveram uma caracterstica de serem drogas, sempre muito bem absorvveis pela VO. Este grupo de frmacos, tem uma boa penetrao na maioria dos tecidos, porm no atravessa a BHE, a passagem ZERO. Devido sua grande absoro intestinal, atrelado ao fato de possuir uma longa meia-vida, ela facilita a administrao oral, podendo ser administrada 1x ao dia ou no mximo a cada 12h. So drogas que so metabolizadas exclusivamente ao nvel heptico, portanto, isentos de nefrotoxidcidade no havendo necessidade de correo durante a insuficincia renal. ESPECTRO DE AO * S. aureus sensveis oxacilina * Mycobacterium tuberculosis, MAC * Estreptococos do grupo B (S. agalactiae) * Gram-negativos: N. gonorrhoeae, H. influenzae,E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Serratia marcescens e Acinetobacter spp. * Pseudomonas aeruginosa * S. maltophilia, Burkholderia cepacia, anaerbios Quanto ao Espectro de Ao, resumindo o Slide, a idia ser: A atividade das Quilononas sobre G+ e G-, alm deles, possuem atividades sobre Mycobacterium. Ele no pega Anaerbios. At um tempo atrs, existia uma Quino de 3 gerao que tinha atividade sobre Anaerbio, mas devido sua alta toxicidade ela foi retirada do mercado. S. maltophilia e Burkholderia cepacia mesmo sendo G-, no so atingidas pelas Quino. As Quino de 3, alm do efeito sobre G+,G- e Mycobacterium, elas tem atividades sobre bactrias atpicas Micoplasma pneumoniae, Clamydia sp e Legionella pneumophila .

USO CLNICO Norfloxacina: ITU baixa Gonorria no-complicada Prostatite bacteriana Descontaminao seletiva do trato gastrintestinal em neutropnicos e em hepatopatas crnicos. Quino de 1 gerao: A ITU baixas se beneficiam bastante da NORFLOXACINA, lembrando que sua via de eliminao principal, apesar de ter um metabolismo baixo, pela urina. Por concentrar muito bem na urina, ela pode ser usada na ITU baixa, porm no deve ser usada em tratamento das pielonefrites que so as ITU altas, pelo fato de no alcanar o nvel srico suficiente para resolver a disseminao hematognica que j est acontecendo. Para diferenciar uma da outra a partir dos sinais e sintomas, geralmente eles so os mesmos, s que na ITU alta, a febre alta, ter a presena de calafrios e o paciente estar toxemiado. Alm de ser utilizada em gonorria; prostatite; pode ser usada na Descontaminao seletiva do trato GI, que muito usado na Hematologia, principalmente em pacientes neutropnicos, bem utilizado em hepatopatas crnicos Ciprofloxacina, pefloxacina e ofloxacina Diarria do viajante ITU altas Gonorria Pneumonias por Gram-negativos Infeces de pele, de tecidos moles e osteomielites por agentes suscetveis As drogas assinaladas no Slide, so drogas de 2 gerao. As Quino de 2 aumentam mais sua atividade em termos de uso clnico, visto que podem ser utilizada no trato GI do viajante, nas pielonefrites, na gonorria, nas Pneumonias por G- quando voc suspeita que o agente etiolgico so as Pseudomonas e devido sobre sua ao em G+, so usadas por infeces na pele como a erisipela. Levofloxacina Infeces respiratrias comunitrias Infeces de pele, de tecidos moles e osteomielites por agentes suscetveis ITU As Quino de 3 vo servir para infeces respiratrias ou em Pneumonias causadas por bactrias atpicas (aquelas 3 citadas). Pode ser til no tratamento de infeces a pele. Dependendo do tipo de infeco, ele no ser administrada por ser muito potente e desnecessria no caso. Problemas de infeco urinria recorrente, s vai ser analisado de maneira correta com resultado da cultura feira na urina, para assim usar a droga indicada para solucionar o problema. Mas para isso acontecer, provavelmente, o paciente possua alguma anomalia anatmica no trato urinrio. Quando o problema anatmico necessrio fazer uma correo cirrgica. Mas tambm vale lembrar que na falta de sanitrio por perto, quando voc prende a urina, voc pode acabar alargando a bexiga e ao urinar, sempre sobrar resqucios, que tambm pode levar a infeco; mas vale lembrar, que outros problemas podem acarretar a infeco recorrente, como antibitico errado ou interrupo do uso do antibitico, por isso a culpa no apenas do paciente ou s do mdio. tanto que 70% das vezes, essas infeces so por alteraes anatmicas ou fisiolgicas. O nico ganho em relao as anteriores que ele pega as bactrias atpicas citadas anteriormente.

Gatifloxacina e moxifloxacino Pneumonia comunitria Pneumonia atpica (Micoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Legionella pneumophila) ITU Infeces de pele e de tecidos moles REAES ADVERSAS Nuseas, vmitos, diarria e anorexia - 4% Cefalia e tonturas Anormalidades laboratoriais (leucopenia e alterao de transaminases) - raras CONTRA-INDICADA PARA GRVIDAS E CRIANAS AINDA EM CRESCIMENTO.

ANTIMICROBIANOS AMINOGLICOSDEOS
MECANISMO DE AO MECANISMO DE RESISTNCIA Ligam-se subunidade 30 S dos Natural: Permeabilidade ribossomos bacterianos, levando Adquirida: sntese de protenas Mutao na subunidade 30S estruturalmente anormais e noProduo de enzimas modificadoras funcionais Grupo de frmacos bastante antigo. ELA NUNCA DEVE SER ADMINISTRADA EM MONOTERAPIA, ou seja, como droga nica. Quando administrado em Monoterapia, existe 70% de falha teraputica; ele s serve quando associado junto a outro frmaco que tambm age sobre aquela bactria que voc quer pegar fazendo um efeito SINERGICO, geralmente, quando se soma as ambas drogas ao mesmo tempo. Eles tem atividades sobre G+ e G-, tambm tem atividade sobre Mycobacterium, mas no so todos Aminoglicosdeos que possuem essa atividade, somente Amicacina e Estreptomicina. No tem nenhuma atividade sobre Anarbios. No atravessam BHE. No so absorvidos por via oral No penetram no sistema nervoso central So excretados pelos rins Nefrotxicos No agem sobre bactrias anaerbias. No so absorvidas VO, portanto, sua apresentao por via parenteral. Mas a Neomicina, existe em comprimidos, mas no se absorve, passando pelo intestino e eliminado nas fezes, exatamente igual como foi ingerido; tendo utilidade bem especficas. So eliminados com a molcula ntegra, quase que totalmente pelo rim, portanto, se o paciente j tiver alguma alterao da funo renal, a dose precisa ser corrigida paciente a paciente; ento, uma droga com perfil de nefrotoxicidade muito importante. A toxicidade dos Aminoglicosdeos no se limitam apenas a nefrotoxicidade, elas tambm so ototxicas, levando a leso direta do nervo coclear, ento, principalmente unidades de hemodilise, onde a maioria dos pacientes j perderam um rim, h uma tendncia do mdico de que, como j perdeu um ruim no precisa ficar preocupado em corrigir a dose, s que esquece dessa ototoxidade, acumulando a droga, levando a leso do nervo coclear. QUANTO MELHOR SABERMOS MEXER NOS ANTIBITICOS, MENOR DANOS NA POPULAO TEREMOS. USO CLNICO Infeces graves por bacilos Gram-negativos aerbios Peste e Tularemia Brucelose Estreptomicina Infeces micobacterianas Sinergismo: S. aureus, Klebsiella spp., enterococos e Listeria monocytogenes, P. aeruginosa. As indicaes clnicas so variadas, desde Pneumonia, Endocardite, pele, tecido celular subcutneo, desde quando associadas a uma outra droga, com que ela faa efeito sinrgico. Uma dessas associaes muito bem utilizada, a associao entre um AMINOGLICOSDEO e uma Oxacilina para tratamento do Staphylococcus Aureus; quando associados essas duas, possuem um efeito sinrgico, sendo eliminadas mais rapidamente. Uma outra associao a Ampicilina com um Aminoglicosdeo para tratar um Enterococos.

Quando o efeito se torna melhor, ao associar duas drogas, dizemos que esse efeito SINRGICO. As quinolonas tem efeito anti-pseudomona, ento, quando associada a um Aminoglicosdeo, esse efeito aumenta, tratando a Pseudomona Aeruginosa. Pode ser utilizado nas infeces sobre Mycobacterium tuberculosis e outras Mycobactrias, onde a Estreptomicina e a Amicacina so as drogas de escolha. REAES ADVERSAS Nefrotoxicidade: Neomicina > kanamicina > gentamicina > amicacina > tobramicina > netilmicina Otoxicidade: clinicamente detectvel pela perda da audio em 0,5% dos pacientes e em 2 a 12% dos pacientes pelo estudo audiomtrico. Monitorizao dos nveis sricos o pico srico (colhido uma hora aps o incio da infuso) o nveis basais (colhidos imediatamente antes do incio da prxima infuso). Os Aminoglicosdeos so NEFROTXICOS e OTOTXICOS; esses so os principais locais onde ele poder causar leso.

ANTIMICROBIANOS MACROLDEOS
MECANISMO DE AO MECANISMO DE RESISTNCIA Ligam-se subunidade 50 S dos Alterao do stio ribossomal Efluxo ribossomos bacterianos suprimindo a sntese protica Seu espectro de ao G+ domiciliares, tambm tem atividade sobre atpicas e tem atividade sobre treponema pallidum. No atravessam BHE, pelo fato de sua molcula ser muito grande. No tem atividade sobre anaerbias metabolizada exclusivamente no fgado, no precisando de correo renal. Estolato, estearato e etil-succinato de eritromicina Bem absorvidos por via oral Estearato em jejum. Estolato - colestase Novos macroldeos: Azitromicina, Claritromicina, Roxitromicina, diiritromicina, miocamicina Dose nica Menos efeitos colaterais gstricos Maior atividade Os novos macroldeos, em realce, Azitromicina, Claritromicina e Roxitromicina so as mais utizadas frequentemente na prtica diria. O que se ganhou em relao aos Macroldeos do passado o seguinte: A Eritromicina tinha que ser dada 6h/6h, sendo administrada 4 doses dirias, ento era um problema pro paciente aderir ao tratamento, visto que, as atuais podem ser administrada 1x ao dia ou no mximo 2x por dia, o que facilita bastante. Tambm observado que os pacientes possuem menos efeito colateral com esses novos macroldeos, efeitos colaterais esses principalmente de ordem no trato GI, ocasionando nusea, vmito, mau-estar, diarria; com os novos ainda acontece, mas muito menos que os antigos. USO CLNICO Amigdalites no-estreptoccicas em adultos jovens Infeces respiratrias Pneumonias atpicas (M. pneumoniae, Legionella spp. e Chlamydia pneumoniae) Infeces por Bordetella pertussis e Campylobacter Infeces estafiloccicas de pele e TCS Micobacterioses DST (C. trachomatis, N. gonorrhoeae e U. urealyticum) Considerando seu espectro de ao possvel dizer que ele bem utilizado nas Amigdalites, podendo ser utilizado na Pneumonia, nas Pneumonias atpicas, pode ser utilizado no tratamento da coqueluche, pode ser utilizado em algumas infeces de pele e inclusive, especialmente a Claritromicina, no tratamento das Micobatrias Atpicas. REAES ADVERSAS Nusea Vmito Diarria Cefalia Flebite Colestase Os novos macroldeos j no tem mas esse efeito. Outro detalhe importante sobre ele, que alm de possurem apresentao oral, quanto parenteral (EV); IM no pode, porque pode causar irritao no local.

ANTIMICROBIANOS GLICOPEPTDEOS
MECANISMO DE AO Agem por inibio da sntese da parede bacteriana (inibem a polimerizao do peptitioglicano), com stio de ligao diferente das penicilinas VANCOMICINA E TEICOPLANINA So maiseutilizados no hospital do que fora. VANCOMICINA TEICOPLANINA A VANCOMICINA e a TEICOPLANINA so o carro-chefe. O espectro de ao o seguinte: G+ hospitalares. A Vancomicina, especialmente, alm dos G+ hospitalares, ele tem atividade sobre Clostridium difficile, que causa a colite pseudomembranosa. As drogas, no geral, possuem um grande espectro, mas de fundamental importncia saber us-las, QUANDO E COMO. VISA / GISA / VRSA / GRSA - Mecanismos de Resistncia Produzem 3 a 5 vezes mais PBPs 2 e 2 Produzem 3 a 8 vezes mais precursores intracelulares envolvidos na formao da parede bacteriana Maior quantidade de resduos livres de D-ala-D-ala Quais so os pacientes com maior risco para aquisio de GISA? Infeco prvia por ORSA Dilise por longo tempo Tratamento prolongado e irregular com vancomicina evoluo desfavorvel ESPECTRO DE ATIVIDADE Gram-positivos: S. pneumoniae, S. pyogenes, outros estreptococos, Enterococcus faecalis, E. faecium, S. aureus, S. epidermidis, espcies de Clostridium, Corinebactria JK, Propioniubacterium acnes, e Listeria monocytogenes USO CLNICO Infeces estafiloccicas resistentes s penicilinas antiestafiloccicas e cefalosporinas Endocardite bacteriana por enterococos em pacientes alrgicos penicilina No usado contra Colite pseudomembranosa (Clostridium difficile) VANCOMICINA Boa distribuio tissular, exceto em LCR Excretada pelo rim - monitorizao rigorosa e reduo da dose na IR Efeitos colaterais: Febre, calafrios, flebite, ototoxicidade, nefrotoxicidade, sndrome do pescoo vermelho (formigamento e ruborizao da face, pescoo e trax), exantema maculopapular ou eritema difuso A Vancomicina se distribui bem na maioria dos rgos, porm a passagem no SNC bem baixa, com meninge inflamada, cerca de 25% no mximo e nem por isso no deixamos de usar, porque as vezes no possuem alternativa. MECANISMO DE RESISTNCIA Mais freqente em E. faecium do que em E. faecalis - genes Van S. aureus com resistncia intermediria vancomicina (MIC = 8mcg/mL), no Japo, USA e Brasil

 pouco metabolizada a nvel heptico tendo sua maior parte de eliminao pela urina, portanto, necessrio a correo sempre que o indivduo tiver funo renal anormal. Entre os efeitos colaterais esto Febre, Calafrios, Flebite, mas provavelmente, mais importante e interessante a Sndrome do Pescoo vermelho (O paciente durante a infuso da droga, vai perceber uma vermelhido do trax superior pra cima, muitas vezes com prurido local, formigamento e as vezes alguns relatam falta de ar; quadro que ilustra infeco alrgica); mas deve ter CUIDADO, porque essa manifestao no tem nada a ver com alergia, isso tem a ver com velocidade de infuso da droga, por isso quando prescrita uma Vancomicina, alm de colocar o intervalo, dever por entre parentes ADMINISTRAR AO MENOS EM 60 MINUTOS, administrando em menos de 1h ele d essa sndrome do pescoo vermelho; por isso que, QUANTO MAIS RPIDO A ADMINISTRAO, MAIOR A CHANCE DE TER ESSA SNDROME. Com a Teicoplanina no ocasiona esse quadro, mas ela MUITO mais cara que a Vancomicina. TEICOPLANINA Actinoplanes teichomyceticus Teicoplanina quimicamente similar vancomicina Tem maior lipossolubilidade do que a vancomicina: excelente penetrao tecidual Longa meia vida (40-70h), LP >90% IM e EV Penetrao em eritrcitos, lqor, lquido pleural e sinovial. em pulmes e ossos. quimicamente muito parecida a Vancomicina. Tambm distribuda muito bem a todos os tecidos e a penetrao na BHE tambm mais ou menos. No tem a maioria dos efeitos colaterais e no tem a Sndrome do Pescoo vermelho. O ganho sob a Vancomicina, que ela apresenta administrao EV e IM, podendo dar alta ao paciente com tecoplanina IM, 1x por dia, por conta de sua meia-vida ser longa, podendo ser administrada at 3x por semana, pelo fato de possuir nvel srico permanente. Quando a Teico administrada por via IM pode apresentar dor local, as reaes cutneas so raras e alguma disfuno heptica pode ser observada, visto que o percentual de metabolizao dela em relao a Vanco maior. Pelo fato de o percentual da metabolizao heptica ser maior, pode gerar alguma disfuno heptica. A Vanco, 10% ou 12% passam pelo fgado, eliminado por l, o resto eliminado pelo rim. REAES ADVERSAS DA TEICOPLANINA Dor no stio de injeo Reaes cutneas Disfunes hepticas transitrias Ototoxicidade (rara)

ANTIMICROBIANOS CLORAFENICOL
1949: Anemia aplstica O cloranfenicol metabolizado no fgado 1/2 vida 2-3 h Via oral (90% de absoro) e IV. LCR, tecido cerebral, lquido asctico e pleural, saliva, smen, humor vtreo. osso Quando ele foi lanado na dcada de 70, era uma droga que era a droga perfeita, por conta do seu espectro de ao, pegando G+, G- e Anerbios. Penetra em todos os tecidos e BHE, praticamente 90% da concentrao localizada no Lquor. Ele s falhava no seguinte: No tinha concentrao ssea, porm a maioria dos frmacos possui esse problema, pelo fato de a nutrio ssea ser muito pobre, por isso que a maioria das drogas chega mal nesse local. Tinha formulao VO e EV. O problema dela foi que eles foram usados em excesso, e como em todo processo, quando mais estimulam as bactrias, mais elas ficam resistentes. Ento, no final da dcada de 70 ela j no servia mais pra nada porque as bactrias eram, todas, resistentes ao Clorafenicol. Mas a medida que foram aparecendo outras drogas como Quinolonas e Cefalosporinas, elas foram abandonadas. Como ele foi deixado de ser usado na poca citada, e vendo seu uso ATUALMENTE, podemos identificar que eles apresentam ao contra algumas bactrias... Porque aquela histria, ela s cria resistncia quando ela ver a droga todo o dia, criando mecanismo de resistncia; quando se deixa de expor, essa informao perdida pelas bactrias, visto que, na maioria das vezes a informao guardada na forma de informao gentica. Como seu porte fsico minsculo, ela no tem espao pra ficar guardando bastante informao gentica dentro dela, ento, aquilo que ela usa sempre vai ta sempre disponvel e o que no usado, ela acaba livrando. Quando voc volta a usar, ele vai levar um tempo at voltar criar aquele plasmdeo que vai gerar a resistncia; ento, altamente eficaz aproveitar esse fenmeno para voltar a produzir, tirar de novo e reaproveitar as drogas, o que feito na maioria das vezes pelos frmacos. MECANISMO DE AO Age no ribossomo bacteriano inibindo a sntese protica O Clorafenicol tem uma atividade dupla, agindo sobre a nvel do ribossomo bacteriano inibindo a sntese protica na parede, evidenciando a droga BACTERICIDA que ela : Uma droga ideal. O problema foi o advento da resistncia. USO CLNICO Febre tifide (Salmonella typhi) Opo no tratamento de infeces por H. influenzae como epiglotite aguda e meningites Opo no tratamento de meningites por penumococos, meningococos e abscessos cerebrais Infeces por anaerbio Por conta dessa caracterstica ele usado por vrios tipos de doena. Na Amrica do Sul e Amrica Central, at a dcada de 80, era a droga de escolha pra tratar infeces por salmonella typhi; no Brasil, ainda responde muito bem, s na Amrica Central, que elas ficaram muito resistentes e hoje em dias existem poucas alternativas de tratamento para elas.

REAES ADVERSAS Mielotoxicidade o dose-dependente e reversvel: anemia (com ou sem trombocitopenia ou leucopenia), aumento de ferro srico o anemia aplstica, no sendo dose-dependente, usualmente irreversvel 1:40 000 pacientes Sndrome cinzenta do RN o Distenso abdominal, vmitos, hipotonia, choque e morte. Os problemas do Clorafenicol... O fato de ser metabolizada pelo metabolismo heptico, ele tende a dar algum grau de hepatoxicidade, ento necessrio olhar clinicamente esse fato, verificando se o paciente j no hepatopata por algum problema prvio e est sempre prevenindo isso. Outros problemas so a Mielotoxicidade, ento, pulsos prolongados, quando se usa por mais de duas semanas, ela vai ter um efeito mielotxico, porm, reversvel. Voc parou com essa mielotoxicidade ela volta ao normal em pouco tempo. Existe um fenmeno chamado de ANEMIA APLSTICA, que ela no dose-dependente e um evento que quando acontece definitivo, no sendo reversvel. Porm, um evento raro. Outro problema que pode acontecer a sndrome cinzenta do recm-nascido, que consiste no seguinte: Quando a me grvida utiliza este frmaco no ltimo trimestre da gravidez ou o recm-nascido tratado precocemente com este frmaco. Ento, isso pode gerar Distenso abdominal, vmitos, hipotonia, choque, podendo levar morte.

ANTIMICROBIANOS LINCOMICINAS
LINCOMICINAS E CLINDAMICINAS MECANISMO DE AO 1962 - Isolamento da lincomicina A clindamicina inibe a sntese protica em nvel ribossmico que deu origem a clindamicina (> absoro e > atividade) Outro grupo de Frmacos que antigamente eram separados: LINCOMICINA E CLINDAMICINA, s que a CLINDAMICINA caiu por terra, devido a alta resistncia e atualmente s temos a Clindamicina como nico elemento deste grupo. Lembrar coisas importantes dela: G+ e Anaerbios Domiciliares e tratamentos alternativos para tratamento por toxoplasmose. LINCOMICINAS E CLIDAMICINAS Boa absoro por VO Boa [secreo brnquica, bile, ossos e lquido pleural] No atravessa a barreira hematoliqurica Metabolizao heptica Ainda falando da Clindamicina Possui uma boa apresentao VO e EV, portanto h essa alternativa de mudar as vias de administrao. Seu problema que est muito relacionada ao tratamento de Colite Pseudomembranosa. Qualquer antibitico pode gerar a Colite Pseudomembranosa, s que em alguns esse efeito ainda mais intenso, um deles a Clindamicina. Por isso deve est em alerta no evento da diarria, que alis, um efeito colateral comum a quem toma Clidamicina. S que no caso de diarria amarelada, fezes lquidas, se h alteraes do aspecto, um efeito colateral normal. Na hora que essas fezes tonam-se esbranquiadas, ftidas com pedaos de muco, a sim dever suspender o antibitico, pois se trata dos primeiros sinais da Colite Pseudomembranosa. E a, um dos melhores tratamentos suspender a droga por conta dos sinais da Colite Pseudomembranosa, ou seja, interrompendo da droga que est estimulando isso. Associado ao tratamento especfico, claro, do Clostridium Difficile. A distribuio no organismo muito boa, penetrando mais ou menos a BHE e de exclusivo metabolismo heptico, por isso que na Insuficincia renal, voc no precisa fazer correo nenhuma. LINCOMICINAS E CLIDAMICINAS ESPECTRO DE AO S. aureus, estreptococos e tambm anaerbios, incluindo B. fragilis e C. perfingens No tem ao sobre Gram-negativos aerbios. O espectro de ao G+, anaerbios e infeco por toxoplasma como alternativa, no a droga de uso como primeira opo, e sim alternativo. NO AGE SOBRE G- NENHUM! LINCOMICINAS E CLIDAMICINAS USO CLNICO Uso clnico Infeces com envolvimento do B. fragilis: peritonites, abscessos intra-abdominais e aborto sptico. Infeces por pneumococo e estafilococo (alergia penicilina e cefalosporina): Osteomielite, pneumonia aspirativa ou abscesso pulmonar. Toxoplasmose cerebral em pacientes com AIDS alrgicos s sulfas.

Por conta dessa afinidade dupla, ela pode ser utilizada, por exemplo, nas infeces INTRAABDOMINAIS, ABSCESSOS, PNEUMONIA ASPIRATIVA, INFECES POR TOXOPLASMA, ESPECIALMENTE PACIENTES PORTADORES DO HIV QUE SO ALRGICOS AS SULFAS. Na verdade a Sulfa a 1 escolha do tratamento da Toxo, s que quando o indivduo alrgico a Sulfa, ele faz o uso da Clidamicina. LINCOMICINAS E CLIDAMICINAS REAES ADVERSAS Diarrias relacionadas a antibiticos (colite pseudomembranosa) Reaes alrgicas (exantema e febre) Hepatotoxicidade Os efeitos adversos so a HEPATOTOXICIDADE, por conta de ser metabolizado a nvel heptico e a Colite Pseudomembranosa.

ANTIMICROBIANOS SUFONAMIDAS
1935 Classificao de acordo com a 1/2 vida: o de curta durao o mdia durao o de longa durao Um outro grupo antigo, mas de grande utilidade no dia-a-dia, so o grupo das SULFAS, tambm chamadas de SULFONAMIDAS. Elas so classificas, de acordo a sua meia-vida, em trs grupos: SULFAS de ao curta, SULFAS de ao intermediria, SULFAS de ao longa. Cada uma delas, tem sua ao especfica. MECANISMO DE AO MECANISMO DE RESISTNCIA Antagonismo competitivo do cido Resistncia - plasmdeo: sulfa, penicilina e tetraciclina. para-aminobenzico (PABA), que um componente essencial da sntese do cido flico. Seu espectro de ao ... Pegam bem: G+, G-, toxoplasma e alguns fungos (alguma coisa brasilienses), Pneumocystis jiroveci (causadora de Pneumonia em indivduos HIV positivos). Absorvidas pelo trato gastrintestinal. Boa [fluidos corpreos], incluindo lqor, pleura, lquido sinovial, bile, olho, placenta e leite humano. Metabolizao heptica e excreo por filtrao glomerular. So drogas de excelente absoro no TGI, alm dessa excelente absoro, ela se distribui muito bem na maioria dos tecidos e atravessa muito bem a BHE. Por isso que elas servem para infeces no SNC facilmente e muito bem. A metabolizao, em torno de 50% a 60%, em nvel heptico e tantos metablitos dessa metabolizao, quanto daquela parte que no foi transformada, toda eliminada pela urina. Ento, ela, principalmente nos casos de Insuficincia Renal aguda em Hemodilise, precisa fazer correo, pq seno ela se acumula mesmo e no eliminada pela dilise. SULFONAMIDAS DE CURTA DURAO: Sulfisoxazol e Sulfadiazina. Indicao principal o tratamento da toxoplasmose e nocardiose. SULFONAMIDAS DE MDIA DURAO: Associao sinrgica de uma sulfonamida (sulfametoxazol) e um outro quimioterpico (trimetoprim), na proporo de 5/1, associao tambm chamada de cotrimoxazol. O efeito sinrgico dessas drogas s bem evidenciado contra microorganismos sensveis s duas drogas. Sulfas de curta durao, ns temos... Para uso sistmico, ns temos: Sulfadiazina e Sulfisoxazol (usado para uso tpico). Sulfadiazina a droga escolhida para tratar toxoplasma e infeces por nocrdia, s que na Nocardiose, necessrio associar uma outra droga a Sulfa, pq ela sozinha, no funciona. As Sulfas de mdia durao, o exemplo mais comum a SULFAMETOXAZOL, que associado a um trimetoprim (pode ser administrada em intervalos de 12h). O perfil de ao o mesmo: G+, G-, toxoplasma e alguns fungos (alguma coisa brasilienses).

SULFONAMIDAS DE MDIA DURAO: O cotrimoxazol a droga de escolha no tratamento de infeco pulmonar por Pneumocystis carinii. OUTRAS INDICAES: Otite mdia crnica recorrente. Exacerbao aguda da bronquite crnicao Shiguelose Salmonellose Paracoccidioidomicose SULFAS DE AO LONGA: Sulfadoxina INDICAES: Tratamento de manuteno na paracoccidioidomicose sul-americana Profilaxia da malria Preveno de pneumonia por P. carinii em pacientes com AIDS. Entre as Sulfas de longa durao, ns temos a SULFADOXINA, tambm conhecida como Daxona. uma droga usada 1x ao dia, podendo ser usada 3x na semana, visto que sua meiavida longa, permitindo com que se tenha um nvel srico maior. Ela pode ser utilizada na infeco por Paracoccidiodes brasilienses (causador da Paracoccidiodomicose), pode ser usado na profilaxia da malria, pode ser usada na preveno da Pneumocystis, podendo ser tambm usado no tratamento da Hansenase

ANTIMICROBIANOS OXAZOLIDINOMAS
Seu nico representante a Linezolida. Seu espectro de ao: G+ Hospitalares, inclusive o enterococcus resistente a vancomicina. Metabolismo exclusivamente heptico, no precisando ser corrigido na insuficincia renal. Ele atravessa muito bem BHE, 90% da concentrao srica est no Lquor, portanto, seria a droga ideal para tratar Meningites por G+ hospitalares. Tem apresentao EV e VO e mesmo sendo VO, tem quase 100% de absoro intestinal, ento uma droga que facilmente, pode ser passada da via EV para a VO e mantendo um tratamento to bom quando por via EV disto sua capacidade de ser muito bem absorvvel. No tem atividade sobre G-, nem anaerbios, EXCLUSIVAMENTE G+ hospitalar. O efeito colateral a Mielotoxicidade, ele interfere na maturao normal da Medula ssea.

ANTIMICROBIANOS POLIMIXINAS
Existem vrias A, B, C, D e E. Dessas todas, as nicas que podem ser utilizadas sem seres humanos so a E e D, por serem menos txicas. So hepatotxicas, nefrotxicas e neurotxicas. Ou seja, pode levar a alterao da funo heptica, pode levar a alterao da funo renal (aumento de uria, creatinina) e ele pode causar depresso respiratria, pela depresso central, mesmo no SNC, especialmente quando associados a anestsicos gerais. Por isso quando o paciente est fazendo o uso dessa droga, e vai ao centro cirrgico, fazer um procedimento com anestesia geral, necessrio alertar o anestesista, que ele est fazendo o uso de Polimixina, ou seja, aps extubar o paciente, ele vai demorar pra voltar da anestesia, diferindo do resto da poupulao. Isso importantssimo, pois, poder levar a morte. Se espectro de ao o seguinte: Seve para tratar G- (Pseudomona Aeruginosa, Klebysiela Pneumoniae e Acynetobacter Baumani) Sua apresentao EV, podendo ser IM, s que a IM mais dolorida que a benzetacil.

ANTIMICROBIANOS GLICIOCICLINAS
Tem como representante a TYGECICLINA. uma droga tima, pegando G+, Gram e Anaerbios. ELE PEGA BEM G+ DOMICILIARES, A MAIORIA DOS HOSPITALARES NO RESPONDEU BEM. Ele pega bem G- Domiciliares e Hospitalares com a exceo das Pseudomonas... E os Anaerbios, com exceo dos Bacteroides fragilis (?) metabolizado a nvel heptico, 60% da droga eliminada na via biliar e outro tanto nas vezes, e somente 30% eliminado pelo rim; ou seja, uma droga que no necessrio fazer uma correo da Insuficincia Renal. Penetra mais ou menos BHE. usada para tratar meningites quando no tem outra opo. Via de administrao EV