HIPERKALEMIA

INTRODUCCIN
La hiperkalemia es un trastorno metablico caracterizado por una elevacin del potasio mayor o igual a 5.5 mmol/L 5, 6, 12. El aumento del potasio srico puede ser causado por diferentes mecanismos entre los cuales tenemos: la incapacidad del rin para excretar potasio, el defecto en el intercambio del potasio desde la circulacin a las clulas, o una combinacin de ambos factores 4,6.

MARCO TERICO
FISIOLOGA DEL POTASIO
La reserva total de potasio en el cuerpo es de aproximadamente de 50 a 55 mEq/kg de peso corporal. Los mecanismos homeostticos mantienen sus niveles plasmticos entre 3.5 a 5.0 mmol/L. Dentro de las clulas, la concentracin de potasio es de 140 mEq/L comparado con el potasio extracelular que es de 4 a 5 mEq/L 6, 9. Mecanismo Renal Aproximadamente un 20% del potasio filtrado es reabsorbido en la porcin ascendente del asa de Henle. Ciertos co-transportadores y canales de iones juegan un papel importante en la regulacin de la reabsorcin del potasio. El cotransportador Na-K-2Cl transporta el potasio fuera del fluido tubular y puede ser inhibido por los diurticos de asa. El potasio puede reciclarse nuevamente, pero no completamente hacia el fluido tubular por la va del canal ROMK del potasio (Renal Outer Medullary K+ channel) en la membrana apical9. En el tbulo contorneado distal se encuentra el cotransportador de cloruro de sodio (NCCT), que puede ser bloqueado por diurticos tiazdicos. Este puede modular la excrecin de potasio, calcio y magnesio. Los cotransportadores NCCT y ROMK regulan la excrecin de potasio bajo la influencia de las kinasas serina/treonina, sobre todo de la protena deficiente de protein-kinasa 1 y 49. Se necesitan dos factores circulantes para la regulacin de la secrecin renal de potasio por el tbulo colector. El primero es la aldosterona, y el otro es un factor todava no identificado que aumenta el nmero de los canales de potasio. Una elevacin del potasio en la circulacin estimula a las clulas del aparato yuxtaglomerular renal para que secreten renina. Esto va a estimular a la activacin de la angiotensina I que se convierte en los pulmones a angiotensina II, la cual va a inducir que se secrete aldosterona. La aldosterona se une a los receptores nucleares de mineralocorticoides en tbulo distal y en las clulas principales del tbulo colector. Se activa la ATPasa de Na+/K+, aumentando la reabsorcin de sodio y agua al torrente sanguneo y secretando potasio hacia la orina 5,6,9.

Mecanismo Extrarrenal El balance cido-base tambin puede afectar las concentraciones de potasio intracelular y extracelular. La acidosis aumenta los niveles de potasio en el plasma, ya que permite su salida desde el espacio intracelular 5,6,9. La insulina tambin juega un papel importante ya que sus niveles altos en el torrente sanguneo, induce el transporte rpido de potasio desde el espacio extracelular hacia el intracelular (hepatocitos y miocitos) por la ATPasa de Na+/K+5,6,9. Por ltimo, las catecolaminas que se unen a los receptores beta-2 (adrenalina, noradrenalina, dopamina) estimulan tambin a la ATPasa de de Na+/K+ provocando el movimiento del potasio hacia el espacio intracelular,9.

ETIOLOGA
La hiperkalemia es un problema metablico que puede ser causado por la incapacidad del rin para excretar potasio, por un defecto en el intercambio del potasio desde la circulacin a las clulas, o una combinacin de ambos factores. En la tabla I se resume una lista con las causas de hiperkalemia4. Pseudohiperkalemia Debe distinguirse de la hiperkalemia. Se debe a un aumento artificial de potasio srico por la salida del mismo durante o despus de una venopuncin. Puede ocurrir durante excesiva actividad muscular durante la venopuncin, aumento marcado de elementos celulares (trombocitosis, leukocitosis, y/o eritrocitosis)6. La pseudohiperkalemia puede ser excluida al repetir la muestra sangunea tratando de no causar mucho trauma4. Desplazamiento del potasio del espacio intra al extracelular La destruccin o el catabolismo celulares liberan potasio cuando hay hemlisis, rabdomilisis, lesiones por aplastamiento y hemorragia gastrointestinal. La acidosis y un incremento rpido de la osmolalidad extracelular (hiperglucemia o administracin de manitol) aumentan la concentracin srica de potasio ocasionando el desplazamiento de iones potasio al compartimiento extracelular9. Excrecin inadecuada de potasio Una efectiva excrecin de este catin depende de la aldosterona y un suministro a la nefrona de agua y sodio efectivo. La hiperkalemia puede ocurrir cuando uno de estos mecanismos se encuentra afectado ya sea por una falla renal, por hipoperfusin renal (deplecin de volumen, insuficiencia cardiaca), o hipoaldosteronismo4,6,9. El hipoaldosteronismo hiperreninmico es un sndrome que puede causar hiperkalemia en individuos con falla renal moderada o leve, sobre todo en nefropata diabtica4,6. En resumen, las 4 principales causas de hiperkalemia por una reducida secrecin de potasio urinario son9: Disminucin de la secrecin de aldosterona Disminucin de la respuesta a la aldosterona Reduccin de la cantidad de sodio y agua que llega a la nefrona

Enfermedad renal aguda y crnica

TABLA I: CAUSAS DE HIPERKALEMIA Pseudohiperkalemia o Salida del catin de la clula: Trombocitosis, eritrocitosis, leucocitosis, hemlisis in vitro o Defectos hereditarios del transportador de membrana eritrocitario Desplazamiento del potasio del espacio intra al extracelular o Acidosis o Hiperosmolalidad, radiocontraste, dextrosa hipertnica, manitol o Antagonistas B-adrenrgicos (no cardioselectivos) o Digoxina o Parlisis hiperkalmica peridica o Lisina, arginina, cido aminocaprico o Succinilcolina, injuria neuromuscular, atrofia por desuso, mucositis, inmobilizacin prolongada o Lisis tumoral rpida Excrecin inadecuada o Inhibicin del eje renina-angiotensina-aldosterona; riesgo de hiperkalemia cuando se usan en combinacin Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Inhibidores de la renina: aliskiren Antagonista de los receptores de angiotensina Antagonista de los receptores mineralocorticoides: espironolactona, esplerenona Amiloride, triamtereno, trimetoprim, pentamide o Disminucin del suministro de sangre Insuficiencia cardiaca congestiva Deplesin de volumen o Hipoaldosteronismo hiporeninmico Enfermedades tbulointersticiales: Lupus eritematosis sistmico, anemia de clulas falciformes, uropata obstructiva Diabetes, nefropata diabtica Frmacos: Antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores COX2, B-bloqueantes, ciclosporina, tacrlimus Enfermedad renal crnica, edad avanzada Pseudohipoaldosteronismo tipo II o Resistencia renal a mineralocorticoides Enfermedades tbulointersticiales: Lupus eritematosis sistmico, anemia de clulas falciformes, uropata obstructiva, necrosis tubular postaguda Hereditario: Pseudohipoaldosteronismo tipo I o Insuficiencia renal avanzada Enfermedad renal crnica Enfermedad renal en ltimo estadio Injuria renal oligrica aguda o Insuficiencia adrenal primaria

Autoinmune: Enfermedad de Addison, endocrinopata poliglandular Infecciosa: VIH, citomegalovirus, tuberculosis, infeccin fngica diseminada Infiltrativa: Amiloidosis, malignidad, cncer metastsico Frmacos: heparina, heparina de bajo peso molecular Hereditaria: Hipoplasia adrenal congnita, deficiencia de sintetasa de aldosterona Hemorragia o infarto adrenal, sndrome antifosfolpido

Tabla I. Causas de Hyperkalemia. Longo, D. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, L., & Loscalzo, J. (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine (Edicin 18 ed.). McGraw Hill.

FISIOPATOLOGA
En el apartado anterior se mencion una lista de causas de hiperkalemia, pero ahora en esta seccin mencionaremos los mecanismos de algunas de ellas: Consumo excesivo En pacientes con una funcin renal intacta, grandes cantidades de potasio son necesarias para lograr la hiperpotasemia. Mientras que en los pacientes con insuficiencia renal, especialmente cuando el FG es <15 ml / min, un ligero aumento en la ingesta de potasio puede causar hiperpotasemia grave5. Aumento del potasio del espacio intra al extracelular Acidosis: La acidosis mineral es ms probable que cause un intercambio de potasio desde el espacio intracelular al extracelular que la acidosis orgnica5. Diabetes Mellitus: La insulina promueve la entrada de potasio en las clulas. Por lo tanto, la ingestin de glucosa minimiza el aumento en la concentracin de potasio en suero inducida por la ingesta de potasio, mientras que la ingestin de glucosa sola en pacientes sin diabetes reduce modestamente el potasio en suero. Los resultados son diferentes en diabetes mellitus no controlada ya que aqu la combinacin de la deficiencia de insulina e hiperosmolaridad inducida por la hiperglucemia conduce con frecuencia a la hiperpotasemia, aunque puede haber marcada deplecin de potasio urinario debido a las prdidas causadas por la diuresis osmtica9. Osmolaridad: Un aumento agudo en la osmolaridad secundaria a la hiperglucemia o infusin de manitol hace que el potasio salga de las clulas5. Dao celular: Si se produce un dao celular extenso en las clulas de los tejidos, el potasio intracelular se libera al espacio extracelular como en la rabdomilisis o hemlisis5. Parlisis Hiperkalmica Peridica: Enfermedad rara con mutaciones del canal de sodio muscular, dando como resultado episodios de parlisis asociados a elevados niveles de potasio5. Deterioro en la eliminacin de Potasio Insuficiencia Renal aguda y crnica: La hiperkalemia ocurre frecuentemente en pacientes con insuficiencia renal13. La reduccin de la TFG (Especialmente <15 ml/min/1.73 m2) con el flujo de orina bajo (y por lo tanto la entrega de sodio bajo al tbulo distal) conducen a la disminucin de la excrecin

renal de potasio5. Sin embargo la excrecin renal de potasio se puede mejorar incluso en pacientes con insuficiencia renal significativa mediante el aumento de la entrega de soluto a la nefrona distal, el sitio de la secrecin de potasio13. Medicamentos: Interfieren con la excrecin urinaria de potasio, entre los cuales podemos mencionar: diurticos ahorradores de potasio (amilorida o espironolactona), ciclosporina, trimetoprim, AINES, (ibuprofeno, naproxeno), IECA e inhibidores de los receptores de angiotensina puede causar una disminucin en la aldosterona y el FG y por lo tanto dar lugar a hiperpotasemia5. El tratamiento combinado con espironolactona y IECA especialmente en pacientes con insuficiencia renal o cardaca, tiene que ser controlada muy cuidadosamente5. (Tabla 2)

Hipoaldosteronismo: Puede causar hiperkalemia en pacientes que no tienen un fracaso renal avanzado o hipoperfusin4. El tipo primario (enfermedad de Addison) o secundario (fracaso renal crnico) produce hiperkalemia acompaada por prdida urinaria de sal, que lleva a una deplecin de volumen e hipotensin5. Un panorama similar se observa en los pacientes con uropata obstructiva y acidosis tubular renal5. Hiperplasia Adrenal Congnita: Causada por una mutacin o eliminacin de cualquiera de los genes que codifican para enzimas implicadas en la sntesis de cortisol y aldosterona. El 90% de los casos se deben a una deficiencia de hidroxilasa-21. El grado de hiperpotasemia depende del sexo del individuo, la ubicacin del bloque en la sntesis, y la gravedad de la supresin gentica o mutacin5.

Pseudohipoaldosteronismo: El pseudohipoaldosteronismo (PHA) se refiere a un grupo heterogneo de trastornos del metabolismo electroltico caracterizado por hipercalemia, acidosis metablica y GRF normal. El tipo 1 es causado por mutaciones autosmico-dominantes en el humano del receptor de mineralocorticoides y se limita a los riones, pero existe el tipo 2 (tambin conocido como Sndrome de Gordon, un raro defecto familiar tubular renal causado por la prdida de mutaciones funcionales en WNK1 o WNK4. El Sndrome de Gordon se caracteriza por expansin de volumen, supresin de la renina, y reduccin mineralocorticoide inducida por la eliminacin renal de potasio que conduce a la hipertensin y acidosis hiperpotasmica hiperclormica con velocidad de filtracin glomerular normal5.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas en la hiperkalemia pueden dividirse en: cardiacas, neuromusculares y metablicas.13 Cardiacas Se produce por medio de la despolarizacin de la membrana celular que lleva a una disminucin de la conduccin ventricular y de la duracin del potencial de accin13. Estos cambios producen manifestaciones electrocardiogrficas (EKG) como ondas T picudas altas con acortamiento del intervalo QT como primeros hallazgos7. (Figura 1)

Figure 1

Mientras la hiperkalemia se hace ms severa, hay un alargamiento progresivo en el intervalo PR y duracin del QRS, as como ausencia de la onda P y ensanchamiento del QRS7. Anormalidades en la conduccin incluyen bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama izquierda, bloqueo bifascicular, bloqueo auriculoventricular avanzado, y las arritmas asociadas a hiperpotasemia comprenden bradicardia sinusal, fibrilacin ventricular y asistolia 7. La hiperpotasemia tambin puede causar un patrn tipo I de Brugada en el EKG, con un pseudobloqueo de rama derecha y una elevacin persistente "cncava" del segmento ST en al menos dos derivaciones precordiales. Este signo de Brugada se produce en los pacientes crticamente enfermos con hiperkalemia significativa (concentracin de potasio srico> 7,0 mmol/ L), y se puede diferenciar del sndrome de Brugada gentico por la ausencia de ondas P, marcada ampliacin del QRS, y un eje QRS anormal 7. Los cambios en el EKG pueden ser modificados por una multitud de factores como el pH del lquido extracelular, la concentracin de calcio, la concentracin de sodio, y la tasa de aumento de la concentracin del plasma13.

Neuromusculares La hiperpotasemia puede producir parestesias y debilidad muscular ascendente que comienza con las piernas y avanza hacia el tronco y los brazos. Esto puede progresar a parlisis flcida, imitando el sndrome de Guillain-Barr7,13. Adems, existe una parlisis peridica hiperkalmica causada por mutaciones autosmicas dominantes en el canal de sodio del msculo esqueltico 7. Los pacientes con este trastorno desarrollan debilidad mioptica durante la hiperpotasemia inducida por el aumento de la ingesta de potasio o de descanso despus del ejercicio pesado7. Pueden observarse tambin reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes y los nervios craneales estn raramente involucrados13. Metablicas La hiperpotasemia interfiere con la excrecin renal de amonio (NH4), lo que limita la excrecin de cido y da lugar a una acidosis metablica7. Los mecanismos relacionados son: Una alcalosis intracelular como la entrada del exceso de potasio en las clulas est asociada con el movimiento de iones de hidrgeno a las clulas para mantener la electroneutralidad. La alcalosis intracelular reducir tanto la excrecin de amonio como la reabsorcin de bicarbonato7. Reduccin de la reabsorcin de NH4 en la rama gruesa ascendente del asa de Henle. En sujetos normales, el NH4 puede sustituir al potasio en el cotransportador de Na-K-2Cl en la membrana luminal, un proceso que es esencial para el reciclaje medular de NH4, que a continuacin es secretada en el conducto colector medular. Con hiperpotasemia, el potasio compite con NH4 para el transporte por el cotransportador Na-K-2Cl, lo que resulta en una reduccin en el reciclaje medular y secrecin de NH4 desarrollando acidosis metablica7. Disminucin de la amoniognesis, mediada en parte por una reduccin en la desaminacin del glutamato7.

DIAGNSTICO TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFA
1. Einhorn, L. M., Zhan, M., Van Doren, H., Walker, L., & Moen, M. (2009). The Frequency of Hyperkalemia and Its Significance. American Medical Association, 1-7.

2. Elliott, M. J., Ronksley, P. E., M, C. C., Ahmed, S. B., & Hemmelgarn, B. R. (2010). Management of Patients with Acute Hyperkalemia. Canadian Medical Association, 1631-1635. 3. Goldman, L., & Schafer, A. I. (2012). Cecil Medicine. ELSEVIER. 4. Hollander-Rodriguez, J., & Calvert, J. (15 de January de 2006). Hyperkalemia. American Family Physician, 283-290. 5. Lehnhardt, A., & Kemper, M. J. (2011). Pathogenesis, Diagnosis and Management of Hyperkalemia. Pediatric Nephrology, 337-384. 6. Longo, D. L., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Jameson, L., & Loscalzo, J. (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine (Edicin 18 ed.). McGraw Hill. 7. Mount, D. B. (2012). Clinical Manifestations of Hyperkalemia in Adults. UpToDate, 1-5. 8. Mount, D. B. (2012). Treatment and Prevention of Hyperkalemia in Adults. UpToDate, 1-15. 9. Mount, D. B. (2013). Causes and Evaluation of Hyperkalemia in Adults. UpToDate, 1-19. 10. Parham, W. A., Mehdirad, A. A., Biermann, K., & Fredman, C. S. (2006). Hyperkalemia Revisited. Texas Heart Institute, Houston, 40-47. 11. Putcha, N., & Allon, M. (2007). Management of Hyperkalemia in Dialysis Patients. Seminars in DialysisVol 20, No 5, 431439. 12. Taal, M. W., Chertow, G. M., Marsden, P. A., Skorecki, K., Yu, A., & Brenner, B. (2012). The Kidney (9th ed.). SAUNDERS. 13. Weisberg, L. S. (2008). Management of Severe Hyperkalemia. Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams and Wilkins, 1-6.