UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS HOSPITAL ESCUELA ANTONIO LENIN FONSECA SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

TITULO:

Amigdalectoma: Comportamiento de dos tcnicas quirrgicas Hospital Escuela Antonio Lenn Fonseca Agosto Diciembre 2007.
AUTOR:

Dra. Daysi Mariana Enrquez Prez Residente III ao Otorrinolaringologa

TUTOR:

Dra. Leonor Morn Otorrinolaringologa Profesor de la especialidad

Managua, Nicaragua Febrero 2008

Dedicatoria

A Dios, por iluminar mi camino y ser mi gua durante los momentos ms difciles

A mi padre, Dr. Mario Enrquez Fonseca (q.e.p.d.), por haberme inspirado a estudiar esta especialidad y que a pesar de no estar ms con nosotros, se enorgullecera de verme culminar esta meta.

A mi madre, Lic. Daysi Prez, por ser mi apoyo, por comprenderme, por estar siempre a mi lado cuando mas lo he necesitado y por ser mas que una madre, una verdadera amiga.

A mi hermana, Lic. Alicia Enrquez, que a travs de los aos me ha demostrado su amor incondicional y me ha dado fuerzas para ser cada vez mejor.

A mi novio, porque ha sabido comprender todos los momentos en que he debido trabajar y estudiar, dejando de lado el tiempo que deba haberle dedicado.

Dra. Daysi Mariana Enrquez Prez

Agradecimientos

A mi tutora Doctora Leonor Morn, ya que ha sido ms que un maestro, es una gua y un camino a seguir.

Al Dr. Mario Vlez por su paciencia en la enseanza e inspirar a los alumnos a dar lo mejor de s mismos.

A Angelina, mi amiga incondicional, por estar siempre dispuesta a brindarme una mano y a compartir conmigo.

Al equipo de docencia de la Especialidad de Otorrinolaringologa, por brindar siempre lo mejor de sus conocimientos para sus residentes.

A Dra. Arelys Palacios y Dr. Pedro Leiva por su asesora metodolgica.

Al personal del Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca, porque durante todos estos aos han aportado a mi formacin como mdico especialista, as como por la calidez y calidad humana que los ha caracterizado.

Dra. Daysi Mariana Enrquez Prez

OPINION DEL TUTOR

La ciruga amigdalectoma es un procedimiento realizado con frecuencia por Otorrinolaringlogos, por lo tanto, la importancia de este estudio radica en la bsqueda de un mtodo idneo que nos garantice menos sangrado, menos tiempo quirrgico, menos dolor, para que el paciente se integre a su estilo de vida normal en menor tiempo.

Este estudio servir para conocer el trabajo que hasta el momento hemos venido realizando como servicio de Otorrinolaringologa en amigdalectomias mediante la tcnica de diseccin en fra y conocer el comportamiento de la tcnica de electrodiseccin monopolar para que sta se pueda aplicar en los pacientes con caractersticas individuales.

Dra. Leonor Morn Otorrinolaringloga

RESUMEN

Se realiz un estudio para valorar el comportamiento de las tcnicas de diseccin en fro y electrodiseccin monopolar en pacientes peditricos con hipertrofia de amigdalas del servicio de Otorrinolaringologa Escuela Antonio Lenin Fonseca. Los objetivos a alcanzar fueron conocer los datos sociodemogrficos de la poblacin en estudio, conocer el tiempo quirrgico utilizado para diseccin de amgdalas en ambos grupos, cantidad de prdida sangunea transquirugica en ambos tipos de diseccin, calificar la intensidad del dolor posquirrgico y valorar la presencia de complicaciones posquirrgicas. Se realiz un estudio descriptivo, serie de casos, longitudinal, prospectivo y comparativo, el universo y la muestra fue de 50 pacientes. Se obtuvieron dos grupos de 25 pacientes en cada uno, ambos grupos fueron sometido a muestreo aleatorio simple, uno de ellos a diseccin en fro de amgdalas y otro grupo a electrodiseccin monopolar. en el Hospital

Los principales resultados fueron: El rango de edad de 7 10 aos en la diseccin en fro con 56% y 72% en la electrodiseccin monopolar, con respecto al sexo en su mayora fue masculino con 64% para diseccin en fro y 52% femenino para electrodiseccin monopolar. La procedencia urbana se present con mayor frecuencia en ambas tcnicas quirrgicas. Tiempo quirrgico de 31 60 minutos en 76% para la diseccin en fro y 0 30 minutos en un 64% para la electrodiseccin monopolar. La cantidad de prdida sangunea fue de 0 50 ml en 96% para la electrodiseccin monopolar y un 48% de los pacientes presentaron sangrado entre 51 100 ml en la diseccin fra.

El dolor en 24 horas posquirrgico fue catalogado como moderado en un 48% de los pacientes de electrodiseccin monopolar y 40% en la diseccin en fro present dolor moderado. Dolor a los 10 das posquirrgicos se evidenci en diseccin en fro como muy leve en un 40% y dolor leve en la electro diseccin monopolar en un 52% No se presentaron complicaciones inmediatas, se present un paciente sometido a electrodiseccin monopolar con sangrado del lecho amigdalino en los primeros 10 das posquirrgicos.

Se concluy que: La tcnica de electrodiseccin monopolar fue ms frecuente en el grupo etreo entre 7 9 aos y la tcnica de diseccin en fro se present con mayor frecuencia en el sexo femenino. La procedencia fue predominantemente urbana en ambas tcnicas. La tcnica de electrodiseccin monopolar para amigdalectoma conlleva menor tiempo quirrgico. La cantidad de prdida sangunea intraoperatoria fue menor en la tcnica de electrodiseccin monopolar. El dolor en las primeras 24 horas fue calificado en la tcnica de electrodiseccin monopolar como dolor moderado (escala 4). Dolor en los primeros 10 das posquirrgicos fue calificado como dolor leve en la tcnica de electrodiseccin monopolar. No se encontraron complicaciones inmediatas para ambas tcnicas quirrgicas Hemorragia del lecho amigdalino fue la complicacin mediata presentada en la electrodiseccin monopolar.

Se recomend: Introducir la tcnica de electrodiseccin monopolar en amigdalectoma para lograr su aplicacin en pacientes con caractersticas individuales.

Impulsar la educacin mdica continua en la bsqueda de nuevos mtodos quirrgicos que logren menos morbilidad quirrgica en amigdalectoma. Gestionar con autoridades del Ministerio de Salud en la adquisicin de equipos mdicos ptimos para la ciruga de amigdalectoma y que han demostrado menos morbilidad quirrgica.

INDICE I. INTRODUCCION .. 1 ANTECEDENTES .... 3 JUSTIFICACION .. 4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.. 5 OBJETIVOS .. 6 MARCO TEORICO .. 7 DISEO METODOLOGICO .... 19

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII. RESULTADOS ...... 24 DISCUSION DE RESULTADOS ..... 27 CONCLUSIONES 32

IX.

X.

XI.

RECOMENDACIONES .. 33 BIBLIOGRAFIA ...... 34 ANEXOS . 37

XII. XIII.

I.

INTRODUCCION

La ciruga electiva mas comnmente realizada por otorrinolaringlogos en poblaciones peditricas a nivel mundial es amigdalectoma, se ha utilizado para resolver la obstruccin de vas areas superiores as como en los casos de infecciones frecuentes de amgdalas.

A pesar de realizarse muy frecuentemente, sta ciruga no est libre de complicaciones. En poblaciones peditricas se han reportado de manera muy importante los sangrados posquirrgicos, debido al poco volumen sanguneo circulante en los nios, as mismo se ha reportado el dolor posquirrgico que influye en el tiempo en que el nio retorna a su dieta normal y completa su recuperacin.

La historia de la amigdalectoma se remonta varios siglos antes de la era cristiana. En Abisinia era tradicional extirpar durante el primer ao de vida las amgdalas palatinas utilizando crin de caballo como tcnica de estrangulacin. En la antigua Roma, Celsus realiza la primera amigdalectoma de la que existe documentacin, en el siglo I a.C., en una magnfica obra de seis volmenes llamada De Res Mdica, Celsus utiliz su propio dedo y un bistur para la extraccin de las amgdalas recomendando tras su extirpacin aplicar vinagre para reducir la hemorragia. (2)

En 1909, Cohen adopt la ligadura de vasos sanguneos para controlar la hemorragia, a partir de ello amigdalectoma se convirti en una prctica comn en los hospitales. Luego, 60 aos ms tarde Haase and Noguera introdujeron la diatermia en ste campo y en 1982 el concepto de electro diseccin fue descrito por Goycolea usando diatermia monopolar. (4)

Por lo tanto, muchos procedimientos diferentes se han utilizado para practicar la cirugia de amigdalectoma y, as como desde tiempos remotos, el principal reto del cirujano contina siendo el control del sangrado transquirurgico y posquirrgico y limitar el dolor posquirrgico de los pacientes que se traducir en una pronta recuperacin y que el nio se integre en corto tiempo a sus actividades rutinarias.

En el Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca, servicio de Otorrinolaringologa, que es servicio de referencia nacional para todo el territorio nicaragense, nicamente se cuenta con experiencia en amigdalectomias mediante

disecciones en fros con resultados similares a los de la literatura, con menor dolor para los pacientes intervenidos, mayor tiempo quirrgico y con resultados de sangrados transquirrgicos y posquirrgicos variables.

II. ANTECEDENTES
La hipertrofia de amigdalas es un problema frecuente en poblaciones peditricas de nuestro pas, y han requerido intervencin quirrgica conocida como amigdalectoma.

La tcnica de electrodiseccin monopolar para diseccin de amigdalas se ha descrito en la literatura internacional desde 1980 convirtindose en los Estados Unidos de Amrica como la tcnica de eleccin para diseccin de amigdalas.

En Nicaragua, en el servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Escuela Antonio Lenn Fonseca se ha utilizado como Standard de oro para diseccin de amigdalas la tcnica conocida como diseccin en fro.

En nuestro pas no hay estudios que comparen tcnicas quirrgicas de amigdalectomas por lo que se hace necesario la presente evaluacin.

III.

JUSTIFICACION
es la ciruga mas ampliamente desarrollada por

Amigdalectoma

otorrinolaringlogos a nivel mundial, por lo que la comparacin de diseccin en fro vs. electro diseccin con monopolar es de importancia fundamental en la bsqueda de un mtodo idneo que garantice menos sangrado, menos dolor y que el nio se integre a su estilo de vida normal en menor tiempo.

La

informacin

recopilada

servir

para

conocer

si

los

mtodos

de

amigdalectoma presenta los mismos resultados que en otros pases y a pesar de estudios en la literatura internacional que mencionan resultados

contradictorios entre una tcnica y otra todava hay un rea gris , por lo que se realiza este estudio comparando la morbilidad entre estas dos tcnicas.

Siendo el servicio de Otorrinolaringologa en el Hospital Antonio Lenin Fonseca de referencia nacional, realizndose procedimiento de amigdalectomas frecuentemente y no contar con estudios que comparen tcnicas quirrgicas en amigdalectomas se hace necesario evaluar mtodos quirrgicos que garanticen ptimos resultados.

Adems, la tecnologa avanza a pasos gigantes da a da, y el presente estudio servir de estmulo a generaciones futuras en la bsqueda de nuevos mtodos de tratamiento, estimular la educacin mdica contnua tanto a generaciones mdicas pasadas y futuras y todo lo anterior se traducir en una mejor calidad en la atencin del paciente.

IV.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cmo es el comportamiento de dos tcnicas quirrgicas de amigdalectoma en pacientes peditricos del servicio de Otorrinolaringologa Agosto Diciembre 2007?

V. OBJETIVOS

A. Objetivo General
Determinar el comportamiento de dos tcnicas quirrgicas de amigdalectoma en pacientes peditricos del servicio de Otorrinolaringologa Agosto Diciembre 2007.

B. Objetivos Especficos
1. Identificar los datos sociodemogrficos en los pacientes sometidos a tcnica de diseccin en fro y electrodiseccin monopolar. 2. Conocer el tiempo quirrgico utilizado para diseccin en fro y electrodiseccin monopolar de amgdalas. 3. Determinar la cantidad de prdida sangunea transquirurgica en tcnica de diseccin en fro y electrodiseccin monopolar de amigdalas. 4. Calificar la intensidad del dolor post-quirrgico para las tcnicas de diseccin en fro y electrodiseccin monopolar de amigdalas. 5. Valorar la presencia de complicaciones post quirrgicas en ambas tcnicas quirrgicas.

VI. MARCO TEORICO

Las amigdala estn localizadas lateralmente en la orofaringe. Estn bordeadas por los siguientes tejidos: anterior, msculo palatogloso; posterior msculo palatofarngeo; superior paladar blando; inferior, amigdala lingual; profundo el msculo contrictor superior de la faringe.

Las amigdalas palatinas tienen forma de almendra. Su superficie interna o libre est cubierta por una membrana epitelial escamosa estratificada, que se extiende a travs de bolsas o sacos ciegos denominados criptas, las cuales se abren en la superficie de la amigdala. Su porcin externa se une al msculo constrictor superior de la faringe y tanto ste como los msculos palatoglosos y palatofarngeos, la comprimen en cada deglucin.

Al microscopio, la amigdala palatina consiste en tres elementos principales: a) tejido conjuntivo que sirve como esqueleto de soporte y llena de vasos sanguneos, nervios y linfticos, b) folculos germinativos, que son los centros de formacin de inmunocitos (linfocitos) y c) tejido interfolicular, constituido por clulas linfoides en varios estadios de desarrollo, en mayor nmero alrededor de los folculos.

La fascia farngea cubre las 4/5 partes de la amgdala y se denomina cpsula, aunque en verdad la amigdala carece de ella. Las criptas son de 8 a 20 tienen forma tubular y, por lo general se extienden todo el grosor de la amgdala hasta su cpsula. El epitelio de las criptas es muy delgado y cuenta con dos o tres capas de clulas. La luz de stas se forma por la subsecuente exfoliacin de clulas queratsicas y, a menudo, se llenan con restos de alimentos, detritus tisulares y colonias bacterianas, lo que puede dar origen a una gran diversidad de alteraciones, tanto locales como

constitucionales.

Con respecto a su riego, el polo inferior de la amigdala depende de la arteria lingual dorsal en su regin anterior, palatina ascendente en su cara posterior y de la arteria facial. Las ramas para el polo superior derivan de la arteria farngea ascendente atrs y la palatina menor en su cara anterior. Las venas se renen en la lingual y el plexo farngeo. El drenaje linftico va a los ganglios cervicales profundos superiores, los

maxilares y los cervicales superficiales.

La mucosa recibe la mayora de los nervios sensoriales del Glosofarngeo; sin embargo, en el extremo superior de la faringe tambin la inervan las ramas respectivas de la divisin maxilar del trigmino y sobre la regin tonsilar del velo palatino las ramas descendentes palatinas del mismo nervio.

La mucosa esta inervada tambin por el sistema nervioso simptico a travs del ganglio cervical superior, los nervios 9, 10 y ramas del ganglio cervical superior forman un plexo sobre el constrictor medio de la faringe (plexo farngeo).

La amigdalectoma contina siendo uno de los procedimientos mas comnmente realizados en la prctica otorrinolaringolgica.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE AMIGDALECTOMIA:

INDICACIONES FRANCAS: - Episodios reiterados de amigdalitis aguda o crnica. - Amigdalitis que produce convulsiones febriles. - Absceso Periamigdalino. - Portadores de Difteria. - Hipertrofia amigdalina severa que dificulta la respiracin o la deglucin. - Biopsia para diagnosticar neoplasias malignas.

INDICACIONES RELATIVAS: - Irritaciones de garganta a repeticin. - Otalgia a repeticin. - Rinitis recurrente o crnica. - Infecciones de las vas respiratorias superiores a repeticin. - Ronquidos o respiracin bucal. - Falta de lozana. - Amgdalas grandes o restos amigdalinos. - Linfadenopatias cervicales. - Adenitis tuberculosa. -Enfermedad sistmica por infecciones estreptoccicas beta hemoltica.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: - Discrasias sanguneas: leucemias, prpuras, anemias aplasicas, hemofilia. - Enfermedades sistmicas no controladas: diabetes, cardiopatas, trastornos comiciales, etc.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: - Paladar hendido franco o submucoso. - Infecciones agudas (amgdalas, infecciones respiratorias, etc) - Poliomielitis epidmica o pacientes no inmunizados en reas endmicas. - Menor de 3 aos de edad.

Clasificacin de la hipertrofia amigdalina Hipertrofia A (Tipo I): anterior y posterior. Hipertrofia B (Tipo II- III): Amigdalas salen del lecho amigdalino sin llegar a juntarse en la lnea media. Amigdalas se encuentran contenidas entre pilar

Hipertrofia C (Tipo IV): Amigdalas salen de su lecho y hacen contacto en la lnea media.

TCNICAS DE AMIGDALECTOMIA: - DISECCIN EN FRO CONSIDERACIONES: 1. Es importante la diseccin cuidadosa inicial de la cpsula para formar un plano quirrgico correcto. 2. Pince todos los vasos sanguneos que pueda antes de su transeccin. 3. Confi en las ligaduras mas que en los tapones de gasa y las drogas para controlar la hemorragia. 4. Considere estas operaciones como procedimientos mayores. 5. Tenga cuidado con la arteria cartida interna que puede estar en la fosa amigdalina, o muy cerca de ella.

TCNICA:

A. Con abreboca de Davis y deprimiendo la base de la lengua, se toma la amgdala con una pinza allis u otro clamp tonsilar similar. El ayudante usar la cnula aspiradora de Yankauer para retraer el paladar blando (toda vez que se use la cnula aspiradora como separador debe plegarse y ocluirse el tubo de

goma en caso de que se emplee anestesia abierta. As se evita la prdida indebida de agente anestsico por la succin ejercida.) Se expone y tensa la mucosa por medio de la retraccin del paladar y una leve traccin de la amgdala. La mucosa del pilar posterior se secciona comenzando por el polo superior. Se incide la mucosa solamente, exponiendo as la capsula de la amgdala. Esto es de la mayor importancia para realizar una diseccin limpia.

B. La mucosa remanente del polo superior y la mucosa del pilar anterior se incide y el clamp se vuelve a aplicar para tomar la cpsula en el polo superior.

C. El clamp se vuelve a aplicar en un plano horizontal y se hace diseccin roma adicional a nivel del polo superior para exponer los vasos ubicados all.

D. Esos vasos se pinzan por proximal y se cortan a distal con tijeras.

E. Se hace un nudo deslizante de catgut 2-0 o 3-0 alrededor de los vasos pinzados, ajustndolos con otra pinza. Este es el nico caso de la tcnica quirrgica en que se justifica este tipo de nudo.

F. Se retrae el pilar anterior con un separador de Hurd y la cpsula se separa mas aun con diseccin para proseguir la diseccin. Los vasos amigdalinos medios, si se aslan, deben ser pinzados, seccionados y ligados de manera semejante.

G. Cuando la diseccin haya alcanzado el polo inferior, se emplea un lazo para completar la remocin de la amgdala.

H. Invariablemente queda un polo inferior de tejido linfoide. Se le elimina con el lazo.

I. Se inspecciona entonces cuidadosamente la fosa y todo vaso sangrante se pinza y se liga. Pueden ser necesarias suturas para ligadura. Las suturas profundas deben evitarse porque podran lesionar la arteria cartida interna. A continuacin del control de la hemorragia se aplica una esponja de gasa con un hilo para sostn en la fosa durante algunos minutos.

ELECTRODISECCION CON MONOPOLAR - GENERALIDADES La electrodiseccin con diatermia monopolar se ha venido usando en los ltimos 30 aos como una alternativa a la diseccin con instrumental quirrgico no elctrico (diseccin roma). Se define diatermia a la utilizacin de calor producido por una corriente de alta frecuencia en forma teraputica.

La electrodiseccin est basada en la diseccin de los tejidos en la cual hay una alta transferencia de energa local que quema el tejido a altas temperaturas ( mayor a 400 grados Celsius), se ha descrito que hay una diseminacin del dao trmico, que puede quemar el tejido adyacente.

La electrodiseccin con diatermia monopolar ha demostrado ser til en la diseccin de amigdalas asi como para lograr una buena hemostasia al sellar los vasos sanguneos.

- TECNICA DE ELECTRODISECCION MONOPOLAR

La tcnica de electrodiseccin se inicia con el paciente en hiperextensin de la cabeza, se coloca abrebocas de Davis con la valva adecuada para el paciente, luego con Allis se pinza amigdala desde su polo inferior a su polo superior se incide con monopolar entre amigdala y pilar anterior, se ajusta el electrocauterio a 15 watts en modo de coagulacin, se diseca amigdala de su lecho y se comprueba hemostasia.

COMPLICACIONES PRINCIPALES: HEMORRAGIA Y SHOCK. HEMOASPIRACION. OBSTRUCCIN POSOPERATORIA DE VIAS AEREAS. SEPTICEMIA. Alrededor del 20% de los pacientes intervenidos sufre alguna complicacin que requiere de atencin mdica. Estas pueden ser inmediatas, a medio plazo y tardas.

1.- Inmediatas: - Las complicaciones anestsicas son las ms graves: paros cardiorrespiratorias, lesiones neurolgicas por anoxia, laringoespasmos, anafilaxia, etc. Las tasas de muerte por estas causas varan mucho segn las estadsticas (1/10.000).

Durante el acto quirrgico, por parte del cirujano se ha de estar atento a una posible extubacin accidental, o a la compresin del tubo anestsico con el abrebocas.

2 - Hemorragia: Constituye el argumento fundamental para no indicar la intervencin pues con demasiada frecuencia resultaba fatal, constituyendo en todos los tiempos una autntica obsesin para todos los O.R.L., incluso de encumbrada fama. No era una leyenda y contina siendo posible. Es la complicacin ms frecuente, al ser una intervencin muy hemorrgica y que nunca debe de ser considerada como benigna. Las comunicaciones sobre su incidencia varia mucho, desde 0 al 20%, si bien en las comunicaciones ms recientes ha disminuido, pudiendo considerarse su incidencia actual en un 2%.

Las hemorragias cataclsmicas se producen durante el acto operatorio, siendo especialmente graves y hasta mortales. Son debidas a lesin de las cartidas que en la mayor parte de las circunstancias ocurrirn por sorpresa, sin estar preparados los recursos necesarios para tal eventualidad.

Segn el momento de su produccin pueden ser inmediatas, cuando se producen durante el acto operatorio; secundarias cuando surge en las primeras horas del postoperatorio, manifestndose como vmitos de sangre, siendo particularmente frecuente en el nio que va tragando la sangre sin observarse la hemorragia; y tardas, cuando se producen a los 5-7 das, al desprenderse la escara de la herida quirrgica, secundarias a la infeccin del lecho quirrgico y por la deshidratacin.

3- Dolor: Es importante su control y puede manifestarse como referido en forma de otalgia. 4- Deshidratacin. Es importante en nios pequeos que se niegan tomar lquidos por el dolor que produce la deglucin y puede estar agravada por nauseas y vmitos postoperatorios, que son igualmente sntomas inmediatos a controlar, pueden estar producidos muchas veces por los narcticos

administrados para el control del dolor. 5- Infecciones locales del lecho amigdalino, abscesos y flemones. 6- Infecciones regionales y generales: adenitis, otitis, sinusitis, epiglotitis, neumona, absceso pulmonar, septicemia postoperatoria, etc. Todas estas infecciones parecen estar relacionadas con la falta de asepsia y de esterilidad en el material quirrgico, la infiltracin anestsica, o la realizacin de amigdalectoma en fase de infeccin aguda. El edema postoperatorio puede causar una obstruccin de la trompa de Eustaquio produciendo una Otitis Media Serosa.

La incidencia global de hemorragia por amigdalectoma se ha calculado en menos del 1% de los casos, de los cuales el 50 % requieren de una segunda intervencin quirrgica. En el postoperatorio las determinaciones de pulso y presin arterial suelen ser suficientes para definir clnicamente la prdida de sangre, adems de los hematocrito seriados.

Las infecciones subagudas localizadas de la pared faringea o de la fosa amigdalina no son poco comunes despus de la amigdalectoma y suelen responder a los tratamientos tpicos como lavajes con soluciones de peroxido o salinas diluidas.

En ocasiones, ocurren infecciones importantes, particularmente en pacientes deshidratados, quienes requieren de antibioticoterapia. Las faringitis ms complicadas han producido otitis supurada y abscesos localizados.

POSOPERATORIO:

Justo despus de la amigdalectomia con anestesia general, se lleva al paciente a la sala de recuperacin y se le coloca en decbito lateral, en posicin trendelenburg modificada para poder retirar con facilidad las secreciones de la boca y la faringe, aunque tomando la precaucin de no lesionar la fosa amigdalina con la cnula de aspirar. Una vez que el paciente ha despertado se le induce a tomar lquidos. Se puede obtener un alivio temporal, aplicando bolsa de hielo y tambin puede ser til la higiene oral con solucin salina o de peroxido de hidrgeno, los sedantes suaves o analgsicos se administran segn necesidad.

En nios la necesidad de analgsico suele ser desdeable pero los de mayor edad pueden tener mucho dolor. La dieta y la actividad se ajustan en forma gradual en la medida de lo tolerable, salvo si hay complicaciones. El paciente suele volver a su casa a las 24 horas de la operacin, y puede reanudar sus actividades normales a las 2 semanas, por lo comn se hace seguimiento medico a la semana y al mes de la operacin, y luego se le vuelve a ver segn sea necesario. Muchas veces se entregan al paciente planillas con instrucciones sobre dieta y actividad. En el postoperatorio las prohibiciones dietticas comprenden en particular los alimentos fibrosos que podran lesionar la faringe o causar sangrado, este periodo de restriccin diettica vara entre una y tres semanas despus de la cual se permite dieta libre.

Despus de la amigdalectomia las heridas quirrgicas suelen cubrirse de una membrana de granulacin a las 24 horas, a medida que avanza la curacin, la mucosa perifrica va cubriendo el tejido de granulacin y la curacin se completa en unas 3 semanas. En ocasiones la membrana que reviste a la superficie denudadas de la faringe, pueden desprenderse hacia el final de la primera semana del postoperatorio produciendo cierto sangrado.

Por lo general esto se controla con medidas de apoyo pero a veces requiere de intervencin quirrgica.

ESTUDIOS EN LA LITERATURA INTERNACIONAL

La realizacin de mltiples estudios comparando diferentes tcnicas de amigdalectoma han mencionado resultados conflictivos entre una tcnica y otra. Los mtodos de electro diseccin se han incrementado permitiendo coagulacin y extraccin de amgdalas de forma simultnea y a pesar de las ventajas con diatermia para la hemostasia se han reportado resultados contradictorios de un aumento del dolor postoperatorio en las tcnicas con electro diseccin pero estos estudios extrapolan hallazgos de poblaciones adultas a poblaciones peditricas.

Tay et al analiz el dolor posquirrgico en las primeras 24 horas de poblaciones peditricas en pacientes amigdalectomizados y no encontr diferencia significativa en dolor percibido en pacientes en los cuales se les realizo diseccin en fro vs. electro diseccin pero en poblaciones adultas encontr menos dolor en pacientes amigdalectomizados mediante electro diseccin .(7)

En Escocia durante el ao 2000 se realiz un estudio comparando diseccin en fro vs. electro diseccin evalundose 54 nios entre las edades de 3 a 12 aos con amigdalitis a repeticin e hipertrofia adenoidea, se evalu el consumo de analgesia posquirrgica evidencindose que en las primeras 24 horas ambos grupos consumieron igual cantidad de analgsicos pero en los siguientes 12 das los pacientes en los cuales se realizo electro diseccin recibieron mas analgsicos que los comparados con tcnicas en fro; adems los pacientes con electro diseccin demoraron 2 das mas en recuperar dieta normal que diseccin en fro, en dicho estudio concluyen que la electro diseccin aumenta la morbilidad en pacientes peditricos.(1)

Sin

embargo,

un

nuevo

estudio

realizado

por

el

Departamento

de

Otorrinolaringologa de Ann Arbor en el cual se evaluaron 2431 pacientes peditricos, comparando diseccin en fro vs. electro diseccin concluye que la electro diseccin es un procedimiento seguro y efectivo que ofrece ventajas en comparacin con diseccin en fro.(6) Por lo tanto, muchos procedimientos diferentes se han utilizado para practicar la cirugia de amigdalectoma y, as como desde tiempos remotos, el principal reto del cirujano contina siendo el control del sangrado transquirurgico y posquirrgico y limitar el dolor posquirrgico de los pacientes que se traducir en una pronta recuperacin y que el nio se integre en corto tiempo a sus actividades rutinarias.

En el Hospital Escuela Antonio Lenin Fonseca, servicio de Otorrinolaringologa, que es servicio de referencia nacional para todo el territorio nicaragense, nicamente se cuenta con experiencia en amigdalectomias mediante disecciones en fros con resultados similares a los de la literatura, con menor dolor para los pacientes intervenidos, mayor tiempo quirrgico y con resultados de sangrados transquirrgicos y posquirrgicos variables

VII. DISEO METODOLOGICO

1. Tipo de estudio. Se realiz un estudio descriptivo. Nombre comn: Serie de casos Caractersticas: Longitudinal, prospectivo, comparativo.

2. Universo Pacientes que acudieron al servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Antonio Lenin Fonseca y fueron ingresados con criterios de realizacin de

Amigdalectomia, que correspondi a 50 pacientes.

3. Muestra Es igual al universo.

4. Tipo de Muestreo Los pacientes candidatos a amigdalectoma se dividieron de forma aleatoria simple en dos grupos, se utilizaron dos bolsas: Una bolsa: contena el nmero de pacientes Otra bolsa: con 25 asignaciones para diseccin en fro y 25 asignaciones para electrodiseccin monopolar.

5. Criterios de Inclusin - Pacientes con hipertrofia de amigdalas moderada y severa. - Pacientes cuyo tutor legal autoriz y acept que ste formara parte del estudio - Pacientes entre 7- 14 aos -Pacientes sin antecedentes personales patolgicos relevantes que

contraindicaran el procedimiento quirrgico - Pacientes que acudieron a su cita de control a los 10 das post-quirrgicos

6. Criterios de Exclusin: - Pacientes con hipertrofia leve de amigdalas - Pacientes cuyo del tutor legar no autoriz ni acept que ste participara en el estudio - Pacientes fuera del rango de edad planteado. -Pacientes con antecedentes personales patolgicos relevantes que

contraindicaron la cirugia. - Pacientes que no acudieron a su cita en los 10 das posquirrgicos

7. Mtodo de Recoleccin de la informacin La recoleccin de la informacin se realiz llenando una ficha previamente elaborada, con el consentimiento de los tutores legales de los pacientes en estudio. El procedimiento de electrodiseccin monopolar se utiliz lpiz cauterio monopolar con 0 watts para modalidad corte y entre 15-20 watts para modalidad coagulacin. La cantidad de prdida sangunea transquirrgica se evalu contabilizando los mililitros del vaso de succin al cual se les rest el volumen de agua utilizado durante la ciruga. Para calificaciones del dolor se utiliz la escala analgica del dolor de WongBaker, la cual est formada por 5 niveles del dolor en las que se identifican caras, desde , la ms alegre hasta la ms triste, se le explic a los pacientes que cada cara representa una persona que se siente feliz porque no tiene dolor o triste porque siente poco o mucho dolor. Esta escala fue evaluada a las 24 horas posquirrgica y luego a los 10 das. Se incluyeron en el estudio a los pacientes en el rango de edad previamente descrita, se les explic a los tutores legales las ventajas y posibles complicaciones de ambas tcnicas quirrgicas y al final el tutor legal firm el documento de consentimiento informado.

8. Mtodo de procesamiento de la Informacin Para la elaboracin del documento se utilizo Microsoft Word 2003, del paquete Microsoft Office 2003. Para el procesamiento de los datos provenientes de la ficha se utilizo el paquete estadstico Epi Info 2005, que es un programa de procesamiento de palabras, base de datos y estadsticas para la Salud Pblica, del Centro de Control de Enfermedades (CDC), EEUU-OMS.

9. Variables por Objetivos Especficos Primer objetivo: Edad Sexo Procedencia Segundo objetivo: Volumen de Sangrado transquirurgico Tercer Objetivo: Tiempo quirrgico Cuarto Objetivo: Dolor post-quirrgico inmediato Dolor post-quirrgico mediato Quinto Objetivo: Presencia de Complicaciones inmediatas Presencia de Complicaciones mediatas

10. Plan de Anlisis Una vez recopilada la informacin segn la ficha de recoleccin, se realizaron cuadros de distribucin de frecuencia haciendo uso de cifras absolutas y de porcentajes por medio del sistema Epi-Info 2005.

VIII. RESULTADOS

Se estudiaron 50 pacientes en total, stos se dividieron en dos grupos equitativos, el primer grupo constituido por 25 pacientes a quienes se les realiz amigdalectoma mediante diseccin en fro y al segundo grupo con igual cantidad de pacientes realizndoseles amigdalectoma mediante

electrodiseccin monopolar.

1. Datos sociodemogrficos en los pacientes sometidos a tcnica de diseccin en fro y electrodiseccin monopolar. En la tcnica de diseccin en fro se encontr que 14 pacientes (56%) tenan edades comprendidas entre los 7 10 aos y 11 pacientes (44%) edades entre 11 -14 aos. En la tcnica de amigdalectoma con electrodiseccin monopolar el rango de edad entre los 7 10 aos en 18 pacientes ( 72%) y entre los 11 14 aos 7 pacientes ( 28%). Cuadro 1 En relacin al sexo, en la tcnica de diseccin en fro se encontr que 16 pacientes (64%) eran del sexo masculino y 9 pacientes (36%) del sexo femenino. En la tcnica de electrodiseccin monopolar 13 pacientes (52%) eran del sexo femenino y 12 pacientes (48%) del sexo masculino. Cuadro 2 La procedencia de los pacientes en la tcnica de diseccin en fro fue de 22 pacientes (88%) del rea urbana y 3 pacientes (12%) del rea rural. En la

tcnica de electrodiseccin monopolar 24 pacientes (96%) provenan de rea urbana y 1 paciente (4%) del rea rural. Cuadro 3

2.Tiempo quirrgico utilizado para diseccin de amgdalas en ambos grupos. En la tcnica de diseccin en fro, la ciruga obtuvo un tiempo quirrgico entre 0 30 minutos en 3 pacientes (12%), entre 31 60 minutos 19 pacientes (76%) y mayor de 61 minutos en 3 pacientes (12%).

En la tcnica de eelctrodiseccin monopolar, se obtuvo un tiempo quirrgico entre 0 30 minutos en 16 pacientes (64%), entre 31 60 minutos en 9 pacientes (36%), no se presentaron pacientes en los cuales la ciruga fue mayor de 61 minutos. Cuadro 4 3. Determinar la cantidad de prdida sangunea transquirrgica en ambos tipos de diseccin El sangrado transquirrgico en la diseccin en fro fue en su mayora entre 51 100 ml en 12 pacientes (48%), seguido por sangrado entre 151 200 ml en 6 pacientes (24%), 101 150 ml 5 pacientes (20%) y entre 0 50 ml 2 pacientes (8%). En la tcnica de electrodiseccin monopolar el sangrado transquirrgico fue en su mayora entre 0 50 ml en 24 pacientes (96%) y 1 paciente (4%) con sangrado transquirrgico entre 51 100 ml. Cuadro 5

4. Calificar la intensidad del dolor post-quirrgico - Intensidad del dolor a las 24 horas posquirrgico En 10 pacientes (40%) se encontr dolor moderado (escala analgica del dolor 4) al ser sometidos a diseccin en fro de amgdalas a las 24 horas

posquirrgico, seguido de 8 pacientes (32%) que refirieron dolor leve (escala analgica del dolor 3). En 12 pacientes (48%) sometidos a electro diseccin monopolar refirieron dolor moderado, seguido de 7 pacientes ( 28%) que refirieron dolor leve. Cuadro 6 - Intensidad del dolor a los 10 das posquirrgicos En la tcnica de diseccin en fro se encontr dolor muy leve (escala analgica del dolor 2) en 10 pacientes (40%), seguido por dolor leve (escala analgica del dolor 3) en 8 pacientes (32%). En la tcnica de electro diseccin monopolar se encontr que 13 pacientes (52%) refirieron dolor leve. Cuadro 7

5. Valorar la presencia de complicaciones post quirrgicas En las primeras 24 horas no se presentaron complicaciones inmediatas para ambos tipos de ciruga. En los primeros 10 das posteriores a la ciruga se present 1 paciente (4%) del grupo de electro diseccin monopolar que fue reintervenido por hemorragia de lecho amigdalino.

IX. DISCUSION DE RESULTADOS

A travs de los aos, investigadores y cirujanos han desarrollado nuevos mtodos para lograr menos morbilidad posoperatoria y complicaciones de amigdalectoma. Es generalmente aceptado que el mtodo ideal debe disminuir el tiempo operatorio, menor sangrado peri y pos operatorio y particularmente la morbilidad posquirrgica. Los parmetros anteriores conllevan a decidir valorar la tcnica de diseccin en fro y electro diseccin monopolar en amigdalectomias. En el estudio se intent reducir los factores que podan sesgar los resultados, todas las cirugas por electro diseccin fueron realizadas por el mismo cirujano, mientras que las disecciones en fro que formaba parte del Standard de oro en el servicio de Otorrinolaringologa fueron realizados por mdicos residentes de II y III ao de la especialidad as como por mdicos especialistas, aceptamos que algunos resultados del estudio podran estar influenciados a aptitudes y destrezas de los cirujanos. Estudios previos han reportado la menor duracin de la ciruga con electro diseccin monopolar. En los estudios de Mann et al, Weichert et al, Leach et al, se compararon el promedio de tiempo quirrgico para los dos tipos de ciruga. El tiempo promedio fue usualmente disminuido en la electro diseccin monopolar con excepcin de Leach et al, quien report menor tiempo quirrgico en la diseccin en fro, reportando para la electro diseccin monopolar un tiempo promedio de ciruga para cada amgdala de 13,5 minutos en comparacin con 9,9 minutos para la diseccin en fro en cada amgdala.
(12,13,14)

Mann et al y Weichert et al, reportaron tiempos quirrgicos promedios para cada amgdala mediante electro diseccin monopolar de 10,1 y 2,5 minutos

respectivamente; comparndola con diseccin en fro 12,4 y 6 minutos respectivamente.

Los resultados de Mann y Weichert son similares a los de el presente estudio, se encontr un tiempo quirrgico de electro diseccin monopolar para ambas amgdalas de 30 minutos a menos, comparado con la diseccin en fro con tiempo quirrgico en ambas amgdalas entre 31 60 minutos. (ver cuadro 4) La medicin de tiempos quirrgicos es importante ya que una reduccin en los tiempos de anestesia se traducira en ms pronta recuperacin, as como, en nuestro medio nos servira para planear las listas de espera quirrgicas de los pacientes.

Un parmetro que se evalu fue la cantidad de prdida sangunea intraooperatoria, la cual se realiz mediante mediciones en la succin utilizada durante procedimiento quirrgico, la cantidad de prdida sangunea fue comparada en los estudios de Mann et al, Weichert et al, Leach et al, Tay et al, Wexler et al, Nunez et al, en los cuales uniformemente reportan que la diseccin con electrocauterio monopolar causa menos prdida sangunea.
(12,13,14,7,15,5)

Los valores de prdida sangunea varan entre los estudios; Wexler et al report la ms alta prdida sangunea para diseccin en fro con resultado en poblaciones peditricas de 130 ml, con Nunez et al se encontr la menor prdida sangunea para diseccin en fro con 33.7ml en pacientes peditricos. En la tcnica con monopolar Wexler, et al report menos sangrado posquirrgico en nios con 30 ml, y Nunez et al report una media de 15 ml. En nuestro estudio se encontr al igual que la revisin anterior una disminucin de prdida sangunea mediante la tcnica de electrodiseccin monopolar. La disminucin de la prdida sangunea intraoperatoria es til tenerlo en cuenta en una tcnica quirrgica ya que entre los pacientes estudiados se encontr un paciente con anemia de clulas falciforme, realizndosele la tcnica de electrodiseccin con sangrado aproximado intraoperatorio de 30 ml. (ver cuadro 5)

Siendo el dolor un problema comn luego de amigdalectoma, ste fue evaluado a travs de la escala analgica del dolor de Wong-Baker, la cual fue descrita en 1981 por Donna Wong, enfermera y Connie Baker especialista en nios quienes trabajaban en un centro de quemados de Hillcrest Medical Center, Tulsa, refieren que utilizaron esta escala para comunicarse con los nios, ya que a ellos les era difcil caracterizar su dolor. La escala est formada por 5 niveles del dolor en las que se identifican caras desde la ms alegre hasta la ms triste, se le explicaba, en nuestro estudio, al nio que cada cara representaba una persona que se siente feliz porque no tiene dolor o triste porque siente poco o mucho dolor. (16) Tay et al, report significativamente menos dolor farngeo en electrodiseccin en el primer da posquirrgico, sin embargo el estudio lo realiz en poblaciones adultas. (7) Wexler et al, reportaron menos dolor faringeo en diseccin en fro en las primeras 24 horas posquirrgicas en poblaciones peditricas, en dicho estudio no se utiliz esteroides ni antibiticos. En el estudio se encontraron similitudes en la escala del dolor en las primeras 24 horas calificndose en ambas tcnicas dolor leve a moderado (escalas 3 y 4), en ambos grupos se manej con esteroides intraoperatorios y antibiticos al ser egresados del hospital. El dolor posoperatorio fue manejado con acetaminofn a dosis 15mg/kg/dosis, ya que forma parte de la lista bsica de medicamentos del Ministerio de Salud.
(ver cuadro 6)

Consultando la bibliografa se evidenci que la mayora de los pacientes sometidos a electrodiseccin monopolar de amgdalas sufran peor dolor durante los das 4 a 10, en un 51% comparado con la diseccin en fro en un 11%, stas fueron evaluados con escala subjetivas del dolor, nicamente Nunez et al utiliz el nmero de dosis analgsicas para medicin del dolor, reportando que el dolor es la razn ms comn de seguimiento a los pacientes en las siguientes 2 semanas.

En el presente estudio los resultados son similares, 52% de los pacientes refirieron en los 10 das posquirrgicos dolor leve (escala 3) con la electrodiseccin monopolar, comparado con la diseccin en fro en la cual 40% de los pacientes refirieron dolor muy leve (escala 2). (ver cuadro 7)

El sangrado posamigdalectoma es la causa ms comn de complicacin quirrgica en el campo de Otorrinolaringologa. El sangrado primario est descrito como aqul que ocurre en las primeras 24 horas 48 horas de la cirugia, con sangrado secundario ocurre entre los das 5 10. Numerosos estudios han publicado la hemostasia en amigdalectoma, los investigadores reportan una incidencia combinada entre hemorragia primaria y secundaria de 0-7%. Durante el National Prospective Tonsillectomy audit realizado desde Inglaterra hasta el Noreste de Irlanda se evaluaron 40,000 pacientes amigdalectomizados, encontrando que la electrodiseccin tuvo una tasa de hemorragia posoperatoria tres veces mayor que la diseccin en fro. (17) Segn Gendy et al en la que se realiz un estudio prospectivo comparando diseccin en fro vs. electro diseccin monopolar se evaluaron 545 nios entre los 3 16 aos, encontraron que hemorragia primaria ocurri nicamente en la tcnica de electro diseccin en un 0.3%, hemorragia secundaria fue descrita en la tcnica de diseccin en fro 1% y en la electro diseccin monopolar 2.3%. (18)

Sin embargo en la revisin de Cochrane Library de 2003, se evaluaron estudios de amigdalectoma en los cuales se compararon tcnicas de diseccin fra vs. electro diseccin, no encontraron episodios de hemorragia primaria, hemorragia secundaria fue descrita en un 5.5% en el estudio de Kuwansky et al, 6% Nunez et al respectivamente. (19)

En el estudio de Kuwansky 3 pacientes presentaron hemorragia secundaria en la tcnica de electro diseccin y 8 pacientes en la tcnica en fro, de estos 4 pacientes no fueron intervenidos, 7 pacientes requirieron hospitalizacin y 1 de ellos fue llevado a sala de operaciones. En el estudio de Nunez et al, los padres de 3 nios reportaron hemorragia secundaria, 2 pacientes en la tcnica de electro diseccin y 1 en la tcnica de diseccin en fro pero ninguno requiri hospitalizacin.

En el presente estudio se encontr nicamente 1 paciente que present hemorragia secundaria, requiri ser llevado a sala de operaciones para control de sangrado mediante suturas ligaduras con Vycril 3-0.

X. CONCLUSIONES

La tcnica de electrodiseccin monopolar fue ms frecuente en el grupo etreo entre 7 a 9 aos y la tcnica de diseccin en frio se present predominantemente en el sexo femenino. La procedencia fue en su mayora urbana en ambas tcnicas quirrgicas.

La tcnica de electrodiseccin monopolar para amigdalectoma conlleva menor tiempo quirrgico.

La cantidad de prdida sangunea intraoperatoria fue menor en la tcnica de electrodiseccin monopolar.

El dolor en las primeras 24 horas fue calificado predominantemente en dolor moderado en la tcnica de electrodiseccin monopolar. La intensidad del dolor a los 10 das fue leve en electrodiseccin monopolar.

No se encontraron complicaciones inmediatas para ambas tcnicas quirrgicas. Hemorragia fue la complicacin mediata presentada por 1 paciente en la electrodiseccin monopolar.

XI. RECOMENDACIONES

Introducir

la

tcnica

de

electrodiseccin

monopolar

en

amigdalectoma para lograr su aplicacin en pacientes con caractersticas individuales.

Impulsar la educacin mdica continua en la bsqueda de nuevos mtodos quirrgicos que logren menos morbilidad quirrgica en amigdalectoma.

Gestionar con autoridades del Ministerio de Salud en la adquisicin de equipos mdicos ptimos para la ciruga de amigdalectoma y que han demostrado menos morbilidad quirrgica.

XII. BIBLIOGRAFIA

1. R.L. Blair, W.S. McKerrow, N.W. Carter, A. Fenton, The Scottish tonsillectomy audit. The audit sub-committee of the Scottish Otolaryngological Society, J. Laryngol. Otol. 20 (1996) 1_/25.

2. J. McAuliffe-Curtain, The history of tonsil and adenoid surgery, Otolaryngol. Clin. North Am. 20 (1987) 415_/419.

3. H. Feldman, Two hundred year history of tonsillectomy. Images from the history of otorhinolaryngology, highlighted by instruments from the collection of the German Medical History Museum in Ingolstadt, Laryngorhinootologie 76 (1997) 751_/760.

4. M.V. Goycolea, P.M. Cubillos, G.C. Martinez, Tonsillectomy with a suction coagulator, Laryngoscope 92 (1982) 818_/819.

5. D. Nunez, J. Provan, M. Crawford, Posoperative tonsillectomy pain in pediatric patients: elecrocautery (hot) vs. cold dissection and snare tonsillectomy*/a randomized trial, Arch. Otolaryngol. 126 (2000) 837_/841.

6. J. Leach, S. Mannings, S. Scheefer, Comparison on two methods of tonsillectomy, Laryngoscope 103 (1993) 619_/622.

7. H.L. Tay, Post-op morbidity in electrodissection tonsillectomy, J. Laryngol. Otol. 109 (1995) 209_/211.

8. R. Qureshi, O.R. Buckinglan, A pain assessment tool for all children, Pediatr. Nursing 6 (1994) 11_/13.

9. J. Windfuhr, M. Seettater, Classification of hemorrhage following tonsillectomy, J. Laryngol. Otol. 115 (2001) 457_/461.

10.

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Bleeding

following

tonsillectomy.

study

of

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11. Ochoa,Luis. Amigdalectomia en adultos: electro diseccin con bisturi monopolar y diseccin roma. Comparacin de ambos mtodos. Medelln, Colombia. 1999.

12. Mann D, et al. Tonsillectomy: some like it hot. Laryngoscope 1984;94;677-9.

13.

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Electrodissection

tonsillectomy.

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14. Leach J, et al. Comparison of two methods of tonsillectomy. Laryngoscope 1993;103:619-22.

15. Wexler DB, et al. Recovery after tonsillectomy: electrodissection versus sharp dissection techniques. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1996;114:576-81.

16. Wong D,Baker C. Pain in children : comparison method.

17. Lowe D, et al. Key messages from the National Prospective Tonsillectomy Audit. Laryngoscope,117:717-724. 2007

18. Gendy S, et al. Tonsillectomy cold dissection vs hot dissection: a prospective study. IrMedJ,98 (10):243-4.

19. Pinder D, Hilton M. Dissection vs diathermy for tonsillectomy. Cochrane Database of systematic reviews 2001. Issue 4.

ANEXOS

Consentimiento Informado

Yo, ____________________________________________, mayor de edad, con nmero de cedula ___________________, tutor legal del menor de edad _________________________________________ autorizo y acepto que el menor forme parte del estudio: Amigdalectoma: Comportamiento de dos tcnicas quirrgicas. Hospital Antonio Lenn Fonseca. Agosto Diciembre 2007. Se me ha explicado en que consiste el procedimiento quirrgico a efectuarse y comprendo los riesgos que implica y las complicaciones que pueden presentarse a raz del mismo. Eximo al Hospital as como al personal medico, paramdico y administrativo de toda responsabilidad si llegase a presentar cualquier complicacin.

Managua, ___________________________ de 2007.

Firma______________________________

Fichas de Recoleccin de la Informacin Amigdalectoma: Diseccin en fro vs. Electrodiseccin con monopolar en pacientes peditricos del servicio de Otorrinolaringologa Agosto Diciembre 2007. Expediente ___________ Edad: 7 10 aos _____ 11 14 aos _____ Sexo: Masculino ______ Femenino ______ Ficha#: __________

Procedencia: Urbana _____ Rural ______

Procedimiento quirrgico utilizado:________________ Tiempo Quirrgico: 0 30 minutos ______ 31 60 minutos _______ > 61 minutos ________ Prdida sangunea transquirrgico: 0 50 ml _____ 51 100 ml ______ 101 150 ml ______ 151 200 ml ______ Escala Analgica del Dolor a las 24 horas posquirrgico

Escala Analgica del Dolor a los 10 dias posquirrgicos

Presencia de Complicaciones Inmediatas: Si____ No____ Presencia de Complicaciones Mediatas: Si____ No____

Cuadro No.1 Grupo etreo en pacientes amigdalectomizados Hospital Antonio Lenn Fonseca Agosto Diciembre 2007

Edad

Diseccin Fra N=25 N 14 11 25 % 56% 44% 100%

Electrodiseccin monopolar N=25 N 18 7 25 % 72% 28% 100% N 32 18 50

Total N=50

7 10 aos 11 14 aos Total

% 64% 36% 100%

Fuente: Ficha Clnica

Cuadro No.2 Homogeneidad de los grupos en estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007

Sexo

Diseccin Fra N=25 N 16 9 25 % 64% 36% 100%

Electrodiseccin monopolar N=25 N 12 13 25 % 48% 52% 100% N 28 22 50

Total N=50

Masculino Femenino Total

% 56% 44% 100%

Fuente: Ficha Clnica

Cuadro No.3 Procedencia de los grupos en estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007

Procedencia

Diseccin Fra N=25 N 22 3 25 % 88% 12% 100%

Electrodiseccin monopolar N=25 N 24 1 25 % 96% 4% 100% N 46 4 50

Total N=50

Urbana Rural Total

% 92% 8% 100%

Fuente: Ficha Clnica

Cuadro No.4 Tiempo quirrgico en ambos grupos de estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007.

Tiempo Quirrgico 0 30 minutos 31 60 minutos > 61 minutos Total

Diseccin Fra N=25 N 3 19 3 25 % 12% 76% 12% 100%

Electrodiseccin monopolar N=25 N 16 9 25 % 64% 36% 100% N 19 28 3 50

Total N=50

% 38% 56% 6% 100%

Fuente: Ficha Clnica

Cuadro No.5 Prdida sangunea transquirrgica en ambos grupos de estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007

Sangrado

Diseccin Fra N=25

Electrodiseccin monopolar N=25 N 24 1 25 % 96% 4% 100% N 26 13 5 6 50

Total N=50

N % 0 50 ml 2 8% 51 100 ml 12 48% 101 150 ml 5 20% 151 200 ml 6 24% Total 25 100% Fuente: Ficha Clnica

% 52% 26% 10% 12% 100%

Cuadro No.6 Evaluacin de la intensidad del Dolor a las 24 horas posquirrgico en ambos grupos de estudio Hospital Antonio Lenn Fonseca Agosto Diciembre 2007

Evaluacin del dolor Sin dolor Dolor muy leve Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Total

Diseccin Fra N=25 N 3 8 10 4 25 % 12% 32% 40% 16% 100%

Electrodiseccin monopolar N=25 N 2 7 12 4 25 % 8% 28% 48% 16% 100% N 5 15 22 8 50

Total N=50

% 10% 30% 44% 16% 100%

Fuente: Ficha Clnica

Cuadro No.7 Evaluacin de la intensidad del Dolor a los 10 das posquirrgico en ambos grupos de estudio. Hospital Antonio Lenn Fonseca Agosto Diciembre 2007

Evaluacin del dolor Sin dolor Dolor muy leve Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Total

Diseccin Fra N=25 N 3 10 8 3 1 25 % 12% 40% 32% 12% 4% 100%

Electrodiseccin monopolar N=25 N 2 5 13 5 25 % 8% 20% 52% 20% 100% N 5 15 21 8 1 50

Total N=50

% 10% 30% 42% 16% 2% 100%

Fuente: Ficha Clnica

Grfico No.1
Grupo etreo en pacientes amigdalectomizados Hospital Antonio Lenn Fonseca Agosto Diciembre 2007

8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 %

D is ec c i nF ra
7- 1 0a o s 1 1- 1 4a o s

E lec tro d is ec c i n

Fuente: Cuadro No.1

Grafico No.2
Homogeneidad de los grupos en estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007

7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 %

6 4 % 4 8 % 3 6 % 5 2 %

D is e c c i ne nfro
M a s c u lin o F e m e n in o
Fuente: Cuadro 2

E le c tro d is e c c i n

Grafico No.3
Procedencia de los grupos en estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007

1 0 0 % 9 0 % 8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 %

9 6 % 8 8 %

1 2 % 4 %

D is e c c i ne nfro
U rb a n a R u ra l

E le c tro d is e c c i n

Fuente: Cuadro No. 3

Grafico No.4
Tiempo quirrgico en ambos grupos de estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007.

8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 %

D is e c c i nF ra

E le c tro d is e c c i n

0- 3 0m in u to s 3 1- 6 0m in u to s >6 1m in u to s
Fuente: Cuadro No. 4

Grafico No.5 Prdida sangunea transquirrgica en ambos grupos de estudio Hospital Antonio Lenin Fonseca Agosto Diciembre 2007.

1 0 0 % 9 0 % 8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % 0 %

D is e c c i nF ra

E le c tro d is e c c i n

0- 5 0m l 5 1- 1 0 0m l 1 0 1- 1 5 0m l 1 5 1- 2 0 0m l
Fuente: Cuadro No. 5

Grafico No.6
Evaluacin de la intensidad del Dolor a las 24 horas posquirrgico en ambos grupos de estudio Hospital Antonio Lenn Fonseca Agosto Diciembre 2007
60% 50% 40% 30% 20%
16% 32% 28%

48% 40%

Diseccin fria Electrodiseccin

10% 0%
0

12% 8%

Sin dolor

Dolor muy leve

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor intenso

Fuente: Cuadro No. 6

Grafico No.7
Evaluacin del Dolor a los 10 das posquirrgico en ambos grupos de estudio. Hospital Antonio Lenn Fonseca Agosto Diciembre 2007
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Sin dolor Dolor muy leve Dolor leve Dolor moderado

52%

40% 32%

Diseccin fria Electrodiseccin

20% 12% 8%

20% 12% 4% 0%
Dolor intenso

Fuente: Cuadro No. 7