Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008.

ISSN 1409-0015

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DEL TENDN FLEXOR (DEDO EN RESORTE)

Dr. Allan Chaves Moreno *

Resumen La tenosinovitis estenosante del tendn exor, comnmente llamada dedo en resorte es una patologa relativamente frecuente que puede afectar a personas en la etapa econmicamente activa y que se puede relacionar con factores causales en el mbito laboral; por lo que su conocimiento es necesario para todo el personal sanitario y en especial para los mdicos especialistas en Medicina del Trabajo por su relacin directa con este tipo de pacientes. Dada su importancia en el rea de la Medicina del Trabajo, se hace imprescindible el conocimiento detallado de su mecanismo de produccin, su sintomatologa, su evolucin natural, el diagnstico, tratamiento, la evolucin y su diagnstico diferencial. El presente trabajo pretende brindar los conocimientos bsicos necesarios que debe tener todo mdico especialista en Medicina del Trabajo para enfrentar este tipo de patologas en el mbito laboral.

Palabras clave Tenosinovitis estenosante, dedo en resorte, medicina del trabajo, tendn exor, diagnstico y tratamiento.

Abstract Stenosant tenosynovitis of exor tendon, popularly called trigger nger is a pathology with signicative prevalence. It can affect people in productive ages and commonly it`s rellated with laboral activities. It`s very important for health care workers, mainly specialists in laboral medicine to know about this pathology, its production mechanism, its clinical features, its natural history or evolution, its differential diagnosis and its treatment. In this paper we pretend to give basic aknowledgements about trigger nger to specialists in laboral medicine for a correct management of this pathology..

Key words Stenosant tenosynovitis, trigger nger, laboral medicine, exor tendon, diagnosis, management, treatment.

* Mdico Forense, Jefe a.i. de Seccin de Clnica Mdico Forense, Departamento de Medicina Legal, Poder Judicial, Costa Rica.

Recibido para publicacin 3 de enero de 2008. Aceptado: 18 de febrero de 2008.

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INTRODUCCIN (1, 2, 3, 4)
El paciente al exionar o reextender activamente los dedos, presenta un chasquido doloroso o no asociado a hiperestesia en la palma de la mano que proviene de los tendones exores del dedo que tiran bruscamente a travs de una porcin de polea A1 tensada de la vaina del exor. Aparentemente, lo que desencadena esta condicin es un traumatismo repetido al tendn exor, la exin repetitiva de los dedos y el traumatismo directo sobre el sitio de la estenosis sobre la cabeza metacarpiana de la cara palmar distal, que engrosa la cpsula del tendn y provoca la formacin de un ndulo. Cuando ste ndulo choca con el ligamento anular transversal (polea A1), se produce un chasquido. Si el ndulo crece o el ligamento anular se engrosa, el ndulo no puede atravesar la bra anular, de modo que el dedo se queda jo en posicin exionada.

Fisiopatologa (2, 10)

El fenmeno del dedo en gatillo se debe a un conicto de espacio entre el tendn exor y su polea generalmente al nivel de la cabeza de los metacarpianos (polea A1). La exin de la falange proximal, especialmente si se hace contra resistencia, origina una gran carga angular sobre el borde distal de la polea A1, lo que establece sobre sta una compresin que a la larga se traduce en una hipertroa de la misma y, en muchas ocasiones, en la formacin de un ndulo reactivo tendinoso que produce Incapacidad de los dos tendones exores del dedo para deslizarse suavemente bajo la polea A1, creando la necesidad de incrementar la tensin para forzar al tendn a deslizarse y un tirn brusco cuando el ndulo del tendn tira de repente a travs de la polea constreida (efecto resorte). El efecto resorte se puede producir con la exin o la extensin del dedo o con ambas.

Figura 1 Anatoma normal de la vaina exora, mostrando la polea, el tendn y el tenosynovium (8).

Figura 2 Conguracin anatmica normal de la vaina del exor, mostrando la polea, el tendn y la vaina sinovial (11)

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Figura 3 Anatoma anormal mostrando un tendn engrosado que se atrapa en la vaina exora. (8)

Figura 4 Conguracin anatmica anormal que muestra el tendn atascado en una polea engrosada y estrechada. A veces el tendn muestra un engrosamiento a nivel local (11)

Historia clnica y examen fsico (1, 2, 3, 4, 5,

6, 7, 9, 10)

y con una predisposicin innata (congnita) a padecer enfermedades inamatorias y reumatismos de las manos. Los pacientes a menudo presentan un ndulo blando palpable en el rea engrosada de la polea A1 (que se encuentra a nivel del pliegue palmar distal). Este ndulo se puede palpar con el movimiento del tendn y puede ser doloroso con la palpacin profunda. Para inducir el efecto resorte durante el examen es necesario pedir al paciente que cierre con fuerza la mano en puo y que a continuacin extienda los dedos por completo, ya que l puede evitar as que aparezca dicho efecto si exiona los dedos slo parcialmente. Se debe pensar que un paciente presenta dedos en resorte cuando, al exionar los dedos, se siente o se escucha un chasquido. Es posible que al principio sea imposible exionar completamente el dedo o reextenderlo poco a poco. Cuando la

El dedo en resorte es un problema relativamente frecuente, con una incidencia estimada de 28 casos por 100.000 habitantes por ao. El tipo ms frecuente de dedo en gatillo es el primario, es decir, el que aparece en pacientes sin otra patologa coexistente. El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pulgar, medio o anular de la mano dominante (generalmente la derecha) de las mujeres posmenopusicas, que padecen diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuciencia renal, gota, amiloidosis o artritis reumatoidea, sndrome del tnel del carpo, contractura de Dupuytren y otras tendinitis (Quervain o epicondilitis lateral). El antecedente de la ocupacin del sujeto revelar el origen de la irritacin. Se suele relacionar con traumatismos repetidos en trabajadores manuales

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condicin reaparece o se hace ms severa, el dedo permanece exionado de forma que tanto la reextensin activa como la pasiva pueden resultar imposibles. La liberacin con frecuencia es ms pronunciada en la maana que en el transcurso del da y con el agarre.

Para su diagnstico no est indicada prueba complementaria alguna salvo las que se consideren oportunas para descartar uno de los procesos asociados. Pueden establecerse 4 grados evolutivos del dedo en resorte (cuadro N 1):

Cuadro N 1: Grados evolutivos del dedo en resorte

Grado I Grado II Dedo en gatillo pasivo Grado III Dedo en gatillo activo Grado IV Contractura Dolor. Historia de atrapamiento, pero no demostrable en el examen fsico. Palpacin blanda de la polea A1. Atrapamiento demostrable. Extensin activa del dedo posible. Atrapamiento demostrable. Extensin activa del dedo no posible (IIIA). Incapacidad de exin completa cuando se produce el atrapamiento (IIIB). Atrapamiento demostrable. Contractura ja en exin de la IFP.

Diagnstico diferencial (2,10)

Normalmente el diagnstico de los dedos en resorte es clnico y no tiene mayor dicultad. Sin embargo hay una serie de circunstancias que pueden hacernos caer en errores diagnsticos y que conviene conocer: Fallos en la localizacin de la patologa. Aunque la patogenia del dedo en resorte se localiza al nivel de la polea A1, no es raro que el paciente localice el problema en la articulacin interfalngica proximal. En estos casos, un dedo en gatillo bloqueado puede confundirse con una luxacin, un Dupuytren o una distona. Patologa primaria de la articulacin metacarpo falngica (MCF). Aunque es un supuesto poco frecuente, pueden ocasionar clnica similar a la del dedo en resorte

tumores del tendn, anomalas de los huesos sesamoideos, irregularidades de la MCF de diversa etiologa, cuerpos extraos a dicho nivel etc. Para hacer el diagnstico diferencial es til la inltracin local con lidocaina, que producir una desaparicin transitoria del engatillamiento en los casos primarios pero no en los secundarios. Otros. La enfermedad de De Quervain puede ocasionar engatillamiento del pulgar, siendo poco til en este caso la liberacin de la polea por s sola. Tambin hay que tener en cuenta que en pacientes con artritis reumatoide, en ocasiones el dedo en gatillo se debe a sinovitis en la decusacin del exor supercial.

Tambin hay que tomar en cuenta la enfermedad del tejido conectivo, laceracin parcial del tendn, cuerpo extrao retenido, ganglio retinacular, infeccin y la subluxacin del tendn extensor.

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Tratamiento (1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10)

Es rara la resolucin espontnea del dedo en resorte a largo plazo. Si no se trata, esta alteracin permanecer como una molestia dolorosa; no obstante, si el dedo llega a atraparse, el paciente puede sufrir una rigidez articular permanente. El objetivo del tratamiento en el dedo en resorte es eliminar que se trabe y as permitir un movimiento completo del dedo o pulgar sin molestias. Se debe reducir la inamacin alrededor del tendn exor y la vaina tendnea para permitir un suave deslizamiento. En fases iniciales se puede realizar un tratamiento mediante inmovilizacin con frula que puede resultar benecioso en un 50-70% de los casos y el uso de antiinamatorios orales. Es una alternativa en aquellos pacientes candidatos a inyeccin de corticoides en los que stos sean rehusados o estn contraindicados, aunque su ecacia es menor que la corticoterapia. Histricamente el tratamiento conservador incluye la inyeccin de corticoides de accin prolongada con un analgsico local en la vaina del exor (0.5 ml de lidocana, 0.5 ml de bupivacana y 0.5 ml de acetato de metoprednosolona o Triamcinolona 20 mg con 1 ml de lidocana al 1%). Normalmente basta con una sola inyeccin (en el 66% de los casos), pero si los sntomas persisten se aconseja administrar una segunda dosis. Las inyecciones mltiples pueden aliviar el fenmeno en alrededor de un 75 a 85% de pacientes. Este tratamiento puede producir atroa cutnea o subcutnea (por atroa grasa), hipopigmentacin de la piel, sangrado, infeccin (minimizada con tcnica estril) y muy raramente rotura tendinosa (por inyeccin intratendinosa). Existe acuerdo acerca de las circunstancias que deben cumplirse para que la inyeccin de corticoides tenga el efecto deseado: 1. Tiempo de evolucin: Cuanto menor sea el tiempo de evolucin del cuadro mayores son los porcentajes de xito obtenidos con esta tcnica. Sin embargo, es difcil establecer un tiempo de evolucin rebasado el cual este

tratamiento deje de estar indicado, ya que la velocidad de evolucin del cuadro no es igual en todos los pacientes. Newport et al establecen un lmite de 6 meses de duracin de los sntomas como punto de inexin a partir del cual el porcentaje de xito de la inyeccin de corticoides empieza a empeorar, pero los lmites varan segn autores. En un intento de identicar de una forma objetiva el grado de evolucin, Freiberg et al dividen a los pacientes en dos grupos, segn el examinador palpe a nivel de la MCF un ndulo concreto o un aumento difuso de la consistencia de la vaina del exor. En los dedos con un ndulo concreto palpable (menor tiempo/grado de evolucin) los resultados de la inyeccin de corticoides son sensiblemente mejores (93%) que en los del segundo grupo, de mayor tiempo de evolucin. 2. Tipo de dedo en resorte: La inyeccin de corticoides se muestra mucho ms efectiva en los dedos en resorte primarios que en los secundarios (artritis reumatoide, DM). Tambin en los casos unidigitales que en los pluridigitales. 3. Sexo: Algunos autores (Marks y Gunter) reeren mejores resultados en pacientes de sexo femenino que en varones. 4. Tcnica: Los corticoides deben inyectarse dentro de la vaina tendinosa y con una direccin de proximal a distal. Cerca de un tercio de los pacientes obtendrn un alivio duradero de los sntomas con menos de tres inyecciones, lo que signica que aproximadamente dos tercios precisarn una intervencin quirrgica (reseccin quirrgica del ligamento transversal). Dicha ciruga es un procedimiento ambulatorio relativamente simple que se lleva a cabo bajo anestesia local. Posee una efectividad de alrededor del 90%. Las complicaciones son raras pero puede ocurrir una lesin nerviosa, infeccin, hematoma o persistencia del dolor. El tratamiento tambin puede considerar un cambio de actividades del paciente para reducir la inamacin.

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Protocolo de rehabilitacin (2,7) La movilidad activa del dedo generalmente comienza inmediatamente despus de la ciruga. El uso normal de la mano usualmente puede ser reasumido una vez que ceden las molestias propias de la ciruga. Algunos pacientes, mas que otros, pueden sentir dolor, molestias, incomodidad e inamacin en relacin con el rea de la ciruga. Ocasionalmente, es necesario terapia de mano luego de la ciruga, para lograr una funcin optima. A- Despus de la inyeccin de corticoides a. No suele ser necesaria la sioterapia para el movimiento porque la mayora de los pacientes pueden recobrarlo una vez que se resuelve el angatillamiento. B- Despus de la ciruga para la liberacin del gatillo a. 0-4 das: Movilizaciones activas para las articulaciones metacarpo falngica, interfalngica proximal y interfalngica distal. b. 4 das: Retirar el vendaje voluminoso y cubrir la herida con una tirita. c. 4-8 das: Continuar los ejercicios de movilidad. Retirar las suturas a los 7-9 das. d. 8 das3 semanas: Movilizaciones activas/ pasivas con ayuda para la movilidad de las articulaciones metacarpo falngica, interfalngica proximal y interfalngica distal. e. +3 semanas: Movilizaciones resistidas para el fortalecimiento. Vuelta a las actividades no restringidas. Pulgar en resorte congnito (10) La causa ms comn en la infancia de posturas anormales del pulgar se denomina pulgar en resorte congnito, aunque existen diferencias respecto al que aparece en el adulto. En primer lugar es raro el hallazgo de engatillamiento evidenciable clnicamente. Adems, el engrosamiento y los cambios proliferativos se producen en el propio tendn ms que en la vaina tendinosa, al contrario de lo que sucede en el dedo en gatillo del adulto;

es frecuente el hallazgo intraquirrgico de un engrosamiento nodular del tendn denominado ndulo de Notta. El cuadro suele pasar desapercibido hasta aproximadamente los 6 meses de vida debido a la tpica posicin en exin del pulgar en los recin nacidos. Es bilateral en ms del 25% de los casos y raramente afecta a otros dedos, lo cual constituye otro hecho diferencial respecto al adulto. No se ha asociado a ninguna otra malformacin. Todos estos factores junto a la concordancia en gemelos monocigticos y a una demostrada predisposicin gentica colocan a los factores congnitos como los principales en esta entidad. Tratamiento: El tratamiento quirrgico es necesario en prcticamente la totalidad de los pulgares en resorte congnitos independientemente de la edad de diagnstico, y aunque la remisin espontnea no es imposible es bastante rara. Por otro lado la inmovilizacin es tambin inecaz y puede ocasionar deformidades en hiperextensin de la MF o contracturas de la IF.

CONCLUSIONES
El dedo en resorte es una patologa en la cual el paciente al exionar o reextender activamente los dedos, presenta un chasquido doloroso o no asociado a hiperestesia en la palma de la mano que proviene de los tendones exores del dedo que tiran bruscamente a travs de una porcin de polea A1 tensada de la vaina del exor. Se relaciona con el traumatismo repetido al tendn exor, la exin repetitiva de los dedos y el traumatismo directo sobre el sitio de la estenosis sobre la cabeza metacarpiana de la cara palmar distal, que engrosa la cpsula del tendn y provoca la formacin de un ndulo. Cuando este ndulo choca con el ligamento anular transversal (polea A1), se produce un chasquido. Si el ndulo crece o el ligamento anular se engrosa, el ndulo no puede atravesar la bra anular, de modo que el dedo se queda jo en posicin exionada.

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Tiene una incidencia estimada de 28 casos por 100.000 habitantes por ao. El tipo ms frecuente de dedo en resorte es el primario, es decir, el que aparece en pacientes sin otra patologa coexistente. El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pulgar, medio o anular de la mano dominante (generalmente la derecha) de las mujeres posmenopusicas, que padecen diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuciencia renal, gota, amiloidosis o artritis reumatoidea, sndrome del tnel del carpo, contractura de Dupuytren y otras tendinitis (Quervain o epicondilitis lateral).

Se suele relacionar con traumatismos repetidos en trabajadores manuales y con una predisposicin innata (congnita) a padecer enfermedades inamatorias y reumatismos de las manos. Se debe pensar que un paciente presenta dedos en resorte cuando, al exionar los dedos, se siente o se escucha un chasquido. Es posible que al principio sea imposible exionar completamente el dedo o reextenderlo poco a poco. Cuando la condicin reaparece o se hace ms severa, el dedo permanece exionado de forma que tanto la reextensin activa como la pasiva pueden resultar imposibles.

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