UNIVERSITATEA DIN PITETI FACULTATEA DE TIINE SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

LUCRARE DE LICEN

NURSINGUL N PLACENTA PRAEVIA Coordonator tiinific,

Absolvent,

PLACENTA

Morfologia placentei

Placenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara spongioasa, de culoare rosie nchisa, plina de snge, care face legatura ntre mama si fat, asigurnd schimburile fiziologice necesare nutritiei si dezvoltarii produsului de conceptie. Din acest motiv patologia placentei se rasfrnge asupra sanatatii fatului.

Structura macroscopica a placentei

Formarea placentei ncepe n primele saptamni de sarcina, la 8-10 zile dupa nidarea oului si ajunge la maturitate net diferentiata morfofunctional catre sfrsitul lunii a 3-a de sarcina. Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar altul matern. - din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos, intens dezvoltate si ramificate (placenta fetala)

- din partea mamei, serotina modificata (placenta materna).Aceasta trimite prelungiri sub forma de septuri, ce patrund n masa vilozitatii coriale, mpartind masa placentara n mai multi lobi numiti cotiledoane. Insertia placentei n uter are loc n segmentul superior, de regula pe peretele posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau n totalitate, pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia) Dimensiuni si greutate Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm. Volumul este de 550 cm.Suprafata este de 250-300 cm. Grosimea la centru este cuprinsa ntre 1,5 si 3,5 cm si se subtiaza spre periferie unde atinge 5-6 mm. Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentnd 1/6 din greutatea fatului. Forma Placenta , privita din fata, asezata pe un plan orizontal, are forma de "placinta", rotunda sau ovalara. Privita din profil, are forma discoidala fiind mai groasa la centru dect la margini. Marginile se continua cu membranele ovulare ( elementul corial)

Obisnuit se prezinta ca o masa unica , rar poate aparea divizata n 2-3 sau mai multi lobi, reuniti prin punti membranoase, brazdate de vase, care unesc acesti lobi (placenta bi-sau polilobata) . Alteori, la distanta mai mare de masa principala, se gasesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii:placenta succenturiata. Placenta are 2 fete si o circumferinta. a) fata materna ( uterina ) adera de peretele uterin, este usor convexa, neregulata, brazdata de santuri mai mult sau mai putin adnci, care o mpart n cmpuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari.Acestia apar ca mici boseluri n relief.santurile corespund septurilor intercotiledonare. ntreaga fata materna este acoperita de membrana deciduala fina, subtire, lucioasa de culoare cenusie-rosietica.Aceasta este presarata cu mici orificii vasculare, care reprezinta orificiile vaselor uteroplacentare rupte n urma deylipirii acestei fete de peretele uterin (decolarea placentei) . Mai prezinta cheaguri de snge provenite din hematomul vaselor amintite. b) Fata fetala corespunde cavitatii ovulare, este neteda, acoperita de membrana amniotica, care are culoare gri-albastruie transparenta, permitnd sa se vada ramificatiile vaselor cordonului ombilical : vena si cele doua artere ombilic 14114c217o ale. Pe fata fetala se insera cordonul ombilical . Implantarea cordonului ombilical este variabila , frecvent excentrica si chiar uneori marginala.Rar se insera pe membranele coriale, n exteriorul placentei.
4

c) Circumferinta placentei este regulata sau usor neregulata si se continua cu membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de cele doua foite : amnios si caduca bazala. La jonctiunea celor doua foite apare uneori la nivelul corionului unui fenomen de degenerescenta fibrinoida, dispusa sub forma unui inel albicios numit inelul lui WinklerWaldezer.

FUNCIILE PLACENTEI

Functia respiratorie n general nevoile de oxigen ale fatului sunt scazute datorita consumului mic energetic si absentei termogenezei care este asigurata de organismul matern. Trecerea substantelor gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului presiunilor partiale ale gazelor din sngele matern si fetal. Pentru oxigen exista o diferenta de presiune de la mama la fat.Eritrocitele materne cedeaza oxigen sngelui din sistemul vilozitar, de unde trecnd membrana vilozitara n sngele fetal, este preluat de eritrocitul fetal. Oxigenarea fatului depinde de gradul de oxigenare al sngelui matern , de integritatea anatomo-functionala a placentei, de aportul adecvat de snge arterial n spatiile intervilozitare.

CO exista , dar n concentratie mai mare n sngele fetal (46,84 cm/%) fata de sngele matern (39,15 cm/%).Directia de trecere va fi de la fat la mama. Cresterea concentratiei de CO n sngele matern, duce la trecerea inversa.Prin acelasi mecanism si alte substante gazoase volatile, absorbite de mama, trec cu usurinta prin filtrul placentar la fat.

Functia de nutritie

Se realizeaza prin : trecerea transplacentara a substantelor nutritive de la mama la fat si participarea activa a metabolismului unor substante. Glucidele, grasimile, ca si substantele proteice, sufera la nivelul placentei nu numai un proces de absorbtie si filtrare , ci si un proces complex de prelucrare digestiva, datorita enzimelor si fermentilor existenti la nivelul membranei metabolice vilozitare. Functia de nutritie se caracterizeaza prin: a) nutritia propriu-zisa.Transferul de glucide se face prin difuziune, cresterea glicemiei materne atragnd cresterea glicemiei fetale. n acelasi timp placenta se manifesta ca organ de rezerva n care se gasesc acumulate depozite de glicogen ale organismului fetal, n special n prima perioada a dezvoltarii lui.
6

Apa si electrolitii ( Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-),trec de la mama la fat n virtutea legilor difuziunii, sngele fetal avnd o concentratie si densitate mult mai scazuta dect sngele matern. Vitaminele B , C, D, A trec usor prin placenta ca si vitamina K naturala, cea sintetica fiind retinuta. b) digestie, prin care enzimele (fermentii), produc o veritabila transformare a substantelor macromoleculare n micromoleculare ce pot sa treaca bariera placentara. n ce priveste trecerea grasimilor , placenta lasa sa treaca lipide straine fara alegere. Ele sufera un proces de fosforilare si saponificare. Transferul proteinelor se face sub forma de aminoacizi, proteide simple, dipeptide, din care apoi fatul si sintetizeaza proteine proprii deosebite de cele materne.

Functia excretorie

O serie de cataboliti, rezultati din metabolismul placentar, ca ureea, acidul uric, creatinina, trec n sngele matern tot prin difuziune si sunt excretati apoi prin rinichi, plamni, tegumente.

Functia endocrina

Placenta este o glanda endocrina care sintetizeaza si secreta hormoni : estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminati n torentul circulator pentru a mentine echilibrul biologic al sarcinii.. Gonadotrofina corionica placentara este sintetizata n mari cantitati n prima jumatate a sarcinii la nivelul citotrofoblastului, si se elimina prin urina femeii gravide. Hormonul lactogen placentar este un proteohormon secretat n sincitiotrofoblast cu actiune somatotrofa, mamotrofa, luteotrofa, avnd efect antiinsulinic, si intervenind n sinteza steroizilor. Este excretat numai n sistemul circulator matern.

Estrogenii sunt sintetizati de placenta n sincitiotrofoblastm, din hormonii secretati de glandele suprarenale ale fatului. Sub forma estronei si estradiolului, o parte trec n circulatia materna, iar alta parte n circulatia fetala.. Sunt reactivanti pozitivi ai fibrei musculare uterine.(miometru). Progesteronul este secretat de palcneta, n sincitiotrofoblast, din colesterolul provenit din sngele matern. Scade rapid dupa nastere, sau dupa

moartea intrauterina a fatului.Progesteronul este cel mai puternic reactivant negativ. Secretia hormonilor corticoizi si androgeni nu a fost dovedita. Hormonul tocogen placentar este necesar pentru contractia uterina. S-au pus n evidenta mai multi hormoni tocogeni ca : acetilcolina, serotonina, prostaglandinele etc.Alti hormoni pusi n evidenta n placenta : ACTH, TSH, relaxina, ocitocina, renina.

Functia de aparare

Placenta joaca un rol de filtru pentru microbi si toxinele lor. Microbii si toxinele trec usor daca au o structura micromoleculara; daca au o structura macromoleculara sunt opriti de bariera placentara si nu pot invada fatul, dect n caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi depasita de: spirochete ( numai dupa luna a III-a), toxoplasma, schizontii plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomielitei, rubeolei. Anticorpii care au o structura macromoleculara, nu traverseaza placenta, ci numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune napoia barierei placentare.Asa se explica imunizarea pasiva a fetilor pentru tetanos, difterie, scarlatina. Din saptamna a 2-a, fatul si sintetizeaza anticorpi.
9

Hemaglutininele pot trece numai n unele cazuri bariera placentara: izoimunizarea anti-Rh sau anti-A. Placenta este traversata de o serie de substante exogene si mai ales de medicamente ca: antitiroidienele de sinteza, sulfamidele hipoglicemiante, antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii, etc.Administrarea lor n sarcina este contraindicata.(7)

Functia de hemostaza a placentei

Localizarea sincitiotrofoblastului n contact cu sngele matern i confera acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimnd factori cu rol de reglare a functiei de hemostaza n spatiul intervilozitar cum ar fi NOS (sinthaza endoteliala a oxidului nitric), endotelina-1 si trombomodulina. Un rol major n realizarea functiei de hemostaza a placentei i este rezervat Anexinei V. Suprafata apicala a sincitiotrofoblastului poseda situsuri de legare a anexinei V. Atasarea anexinei V la aceasta suprafata potential promotoare a reactiei de cascada ce duce la aparitia procesului de coagulare joaca un rol crucial n mentinerea fluxului sanguin de la nivelul spatiului intervilos ca si n procesul de implantare si placentatie.(22)

10

MODIFICRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI

Odata cu avansarea sarcinii, n ultimele luni, placenta sufera un proces de mbatrnire. La nivelul vilozitasilor si vaselor se instaleaza treptat procesele degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului si stromei vilozitare si producerea an exces de substanta fibrinoida, sub forma de depozite albicioase de diferite marimi, situate la suprafata sau n profunzimea tesutului placentar. Acesta, nglobnd tot mai multe vilozitati pe care le scot din functie, reduc suprafata functionala a placentei. La nivelul vaselor mici si mari se instaleaza un proces de scleroza si fibroza a peretilor vasculari, cu reducerea pna la disparitie a lumenului vascular. Diminund circulatia ele realizeaza infarcte si necroze ale masei vilozitare. n stari patologice ale mamei : boli cardiovasculare , lues, nefropatii, instalarea acestor procese degenerative apar precoce si mult mai accentuat, ducnd la nasteri premature si la moartea fatului n cavitatea uterina.( 7)

11

2. PLACENTA PRAEVIA

2.1. DEFINIIE . SCURT ISTORIC

Placenta praevia este definita ca insertia partiala sau totala a placentei pe segmentul inferior al uterului cu sau fara obstructia orificiului intern al canalului cervical si reprezinta cauza cea mai importanta de hemoragie in partea a doua a sarcinii. Aceasta insertie decliva predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor mai jos situate urmata de hemoragii at in timpul sarcinii ct si a travaliului. Multi autori considera ca denumirea de placenta praevia trebuie rezervata numai pentru varietatea numita totala sau centrala, aceasta fiind cu adevarat praevia (1)

12

Termenul de placenta praevia provine din latina si inseamna ''in fata''. Cu alte cuvinte placenta precede copilul , aflndu-se intre acesta si colul uterin prin care urmeaza sa fie expulzat fatul. Implantarea normala, la nivelul fundului cavitatii uterine, are scopul de a proteja placenta de fortele mecanice care insotesc retractia fibrelor miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contractiilor uterine din ultima parte a sarcinii si din timpul travaliului. Prin urmare, atunci cnd insertia placentei este normala, procesul de stergere si dilatare a colului nu intereseaza regiunea de implantare a placentei care poate ramne functionala. n practica se obisnuieste de foarte multe ori ca insertia placentei pe segmentul inferior sa fie etichetata sub denumirea de placenta jos inserata Se pune deci in discutie placenta jos inserata cnd marginea inferioara a placentei se afla la o distanta de 8cm de orificiul intern al colului. Ezista insa cazuri fara sngerare si care nu sunt diagnosticate dect dupa expulzia placentei , cnd se constata ca orificiu de iesire al fatului prin membrane este situat la mai putin de 8-10 cm de marginea placentei.

13

CLASIFICARE

n functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului se deosebesc patru tipuri de placenta praevia ( fig.2 ) placenta praevia marginala : marginea placentei este la marginea orificiului intern al colului placenta laterala : placenta este nserata astfel nct marginea sa este la mai putin de 8 cm de marginea orificiului intern al colului placenta praevia centrala ( totala ) : orificiul intern al colului este acoperit n totalitate de placenta placenta praevia partiala : orificiul intern al colului este acoperit partial de placenta ( 2) Toate aceste varietati de placenta praevia sunt traduse printr-o simptomatologie

14

clinica ( 3 ) - sunt varietati topografice placenta praevia anatomica - este o situatie de insertie joasa a placentei, fara simptomatologie clinica, diagnosticul punndu-se retrospectiv dupa delivrenta ( orificiul de ruptura al membranelor la mai putin de 10 cm de marginea placentara, membrane groase, rugoase ) intraoperator sau ecografic. b) varietati exceptionale Placenta praevia cervicala unde vilozitatile ajung in peretele colului uterin, placenta putnd astfel cobor pna la orificiul extern. placenta zonaria - modalitate curioasa si rara de insertie inelara a

placentei n jurul segmentului inferior placenta reflexa - datorita persistentei vilozitatilor pe caduca capsulara

al polului inferior al oului, realiznd astfel la acest nivel formarea anormala a unui lambou de placenta placenta difuza - vilozitatile se insera in mod neregulat pe toata

suprafata mucoasei uterine.Placenta a pierdut forma sa discoidala , fiind in general turtita , cotiledoanele fiind inegale , separate intre ele de zone fara vilozitati ( 3 )

15

ETIOLOGIE

Etiologia placentei praevia , continua sa ramna nelamurita. Foarte probabil anomaliile endometriale aparute la marile multipare, n prezenta unor cicatrici uterine sau a fibromului uterin ar putea favoriza dezvoltarea trofoblastului intr-o zona mai joasa ( 4 ) Ce se poate afirma insa cu certitutide este existenta factorilor de risc : placenta praevia in antecedente ( risc de 4-8 % ) cicatricile uterine : miomectomii , cezariene anterioare procesele inflamatorii din sfera genitala avorturile si chiuretajele anterioare malformatii uterine sarcina gemelara multiparitatea intlnita la 80% din cazuri unele afectiuni de ordin ginecologic: malformtii uterine, fibroame anomalii placentare: placenta difuza , zonaria, reflexa, multilobata hipertiroidismul pare a favoriza insertia joasa prin modificari survenite in tonusul vegetativ si in peristaltismul corpului uterin, mentinnd segmentul inferior deschis si deci mai accesibil oului fumatul vrsta mamei , peste 35 ani hiper sau hipoplazia endometriala ( 5, 6, 3)

16

MECANISMUL DE DECOLARE AL PLACENTEI PRAEVIA

Mecanismul de decolare al placentei praevia este diferit in cursul sarcinii sau in travaliu. n timpul sarcinii decolarea placentei se explica prin teoria distensiei segmentului inferior, care se dezvolta ntr-un ritm foarte rapid in ultimele trei luni de sarcina, ritm ce nu poate sa fie urmat de placenta care este complet maturizata. Ruperea acestui paralelism de crestere duce la decolarea placentei si hemoragie. Primele hemoragii apar n urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior al oului, cu rupura unor vase sanguine. Un rol important n producerea acestor hemoragii l-ar avea si compresiunea uterului, care devine tot mai accentuata, n masura cresterii sale, asupra venei cave inferioare. n timpul travaliului decolarea placentei se face prin alte mecanisme. Exista teoria alunecarii care afirma, ca in timpul dilatarii si contractiei uterului, peretii segmentului inferior sunt trasi in sus, in timp ce continutul oului este mpins n jos, imprimnd placentei o miscare de alunecare n acelas sens cu clivarea caducii interutero-placentare.

17

Hemoragia , ntotdeauna de origine materna, ar putea avea mai multe surse : spatiile inervilozitare placentare, lacunele sanguine deciduale din zona de decolare a palcentei, fisurile segmentului inferior.Sngerarea peretelui uterin n zona de decolare a palcentei este favorizata de lipsa retractiei miometrului la nivelul segmentului inferior n zona de insertie a placentei. Hemostaza naturala n cazul placentei ramasa partial sau total aderenta este numai provizorie si insuficienta. Implantarea joasa a placentei determina modificari importante ale segmentului si colului si care sunt caracterizate prin vascularizatie bogata, imbibitie edematoasa si relaxare a miometrului, fenomene care predispun la hemoragii intense. Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a carui rezistenta este diminuata prin disociatia fibrelor musculare de catre vilozitatile coriale ce patrund n zonele care sunt mai puternic vascularizate.Aceste hemoragii apar de obicei in timpul travaliului datorita distensiei mari a istmului. Aderentele anormale ale placentei praevia create prin implantarea vilozitatilor coriale n muschi explica ct e de fragil segmentul inferior, nedecolarea sau decolarea partiala a placentei, retentia cotiledonara si hemoragiile ulterioare delivrentei. Ele fac adesea dificila extractia artificiala a placentei si revizuirea cavitatii uterine si impun interventia chirurgicala mutilanta.( 1 )

18

ANATOMIE PATOLOGIC

Placenta praevia este n general neregulata ca forma si inegala ca grosime. Este larga, etalata, plata, mai subtire si mai extinsa dect n mod normal.Pe fata sa materna nergulata, se vad zone de marimi diferite avnd cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate si de aspect membranos .n alte cazuri placenta ia forma bilobata, ovalara circumvalata, membranacee, anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrita ce preced sarcina. Pe suprafata materna se vor gasi depozite fibrinoase, iar n regiunile marginale orientate spre colul uterin se afla zone de atrofie si fibroza si focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente datorate decolarilor repetate ale placentei ( 1 ) Modificarile histologice sunt frecvente si examenul microscopic arata adesea transformari conjunctive ale tesutului placentar, degenerari fibroase, grasoase, ale vilozitatilor, rupturi vilozitare.( 3 ) Membranele, mai ales n vecinatatea placentei sunt groase, rugoase , friabile, neregulate, rupndu-se de nenumarate ori prematur .Vilozitatile coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continua cu membranele fara o limita neta de demarcatie

19

Insertia cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului intern al colului uterin , explicnd astfel frecventa crescuta a procidentei de cordon care intuneca si mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia.. Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supletea obisnuita, ci va arata ingrosat, si asta datorita vascularizatiei exagerate, imbibitiei edematoase, si hemoragiilor interstitiale. Placenta adera intim de miometru , vilozitatile coriale intricndu-se cu fibrele musculare. Aceste raporturi anormale ntre placenta si peretele uterin sunt caza hemoragiilor grave care apar dupa expulzia sau extractia palcentei.( 1 )

PATOGENEZ

Modalitati de insertie in dezvoltarea heterologica a trofoblastului explica dezvoltarea placentei praevia si variantele anatomo-clinice ale acestuia. Exista trei categorii : placenta istmica primara placenta istmica secundara placenta praevia capsulara
20

- Placenta istmica primara rezulta din implantarea primitiva a oului in regiunea istmica.Dezvoltarea locala a placentei da nastere variantei centrale a placentei praevia ( trofoblastul acopera orificiul intern uterin si se dezvolta in regiunea istmica, mai trziu segment inferior) . Degenerarea centrala a trofoblastului prin lipsa de suport trofic vascular, in zona orificiului intern, unde nu se afla caduca vera da nastere placentei zonaria care se dezvolta in jurul segmentului inferior - Placenta istmica secundara . Oul se grefeaza primitiv in regiunea corporeala dar in apropierea istmului: Conditii locale trofotropice detemina directia de dezvoltare placentara catre regiunea inferioara, realiznd placenta praevia marginala si laterala. - Placenta praevia capsulara : persistenta vilozitatilor coriale si n decidua reflectata care va fuziona cu decidua vera, vilozitatile continund sa se dezvolte. Dezvoltarea necorespunzatoare a deciduei segmentului inferior att anatomic ct si biologic in ceea ce priveste grefa explica cantitatea imensa a aderentelor anormale ale placentei praevia.( 3 )

21

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTICUL CLINIC SEMNE sI SIMPTOME a)antepartum Hemoragia este simptomul de baza care domina intreg tabloul clinic.Are urmatoarele caractere : apare n ultimele trei luni ale sarcinii sau n travaliu ,poate fi usoara , moderata sau n cantitate mare,apare brusc, fara o cauza aparenta, este nedureroasa,sngele este rosu, viu, arterial provenind de la locul de insertie al placentei, de obicei survine noaptea, este intermitenta cu faze de acalmie ce pot dura saptamni . De obicei hemoragia este cu att mai precoce si mai abundenta, cu ct insertia placentei este mai joasa si riscul de prematuritate este mai crescut ( 6 ,7,8 ,10) Hemoragia poate fi sistata prin repaus absolut la pat si antispastice, si sa nu se mai repete pna la nastere sau poate sa se reinstaleze, repetndu-se devenind chiar grava si necesitnd urgent interventie obstetricala. Cu repetarea hemoragiei starea generala a gravidei se altereaza progresiv instalndu-se o anemie secundara de intensitate variabila.
22

Gravitatea hemoragiei este direct proportionala cu gradul de apropiere al insertiei placentare de orificiul intern uterin, forma de insertie centrala fiind cea mai periculoasa.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate. Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 saptamni de gestatie .Episodul initial nu ameninta practic niciodata viata mamei si nu compromite dect foarte rar supravietuirea fetala.Insertiile joase care se manifesta printr-o hemoragie nsemnata inainte de 20saptamni au un prognostic foarte rezervat Un alt simptom ntlnit in placenta praevia este ruperea prematura de membrane mai des ntlnita in formele hemoragice. Concomitent vom avea ca simptom si nasterea de feti prematuri ntr-un procent ridicat.

Semne generale

Hemoragia produsa de placenta praevia poate sa devina din ce n ce mai abundenta, si astfel sa influenteze starea generala a gravidei , manifestata prin paloare, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta , si anemie secundara. ( 9 )

23

Semne fizice

a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este moale, prezentatia este mai ridicata ( 8 ) b) tuseul vaginal indica un col uterin deviat de partea insertiei placentei, deoarece expansiunea elastica a segmentului inferior este posibila numai n portiunea de miometru dublata doar de membrane.n fundul de sac vaginal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern. Tuseul vaginal trebuie sa fi blnd si sub nici un motiv nu este permisa explorarea digitala intracervicala. Cnd placenta acopera aria orificiului uterin vom gasi la tuseu o ngrosare locala a segmentului, ca o saltea interpusa ntre prezentatie si degetul care palpeaza ;e semnul saltelei Examenul vaginal se face la nceput si in conditiile n care avem pregatite mijloace de reanimare, transfuzie, sala de interventie. Nu se va repeta dect exceptional. c) la examenul cu valve vom gasi snge n cantitati variabile, de culoare rosie si coaguli. n momentul consultatiei hemoragia poate fi mult redusa n comparatie cu situatia descrisa de pacienta, fapt ce nu trebuie sa ne determine sa minimalizam simptomul..( 5)

24

Colul l vom gasi dilatat de diferite grade, n functie de momentul examinarii,n travaliu sau antepartum. nspectia si palparea colului trebuie facuta cu multa prudenta, mai ales cnd se exploreaza si canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie iminenta ( 1)

b) intrapartum Hemoragia si aici continua sa fie pericolul de baza. Atunci cnd uterul se contracta, si colul se dilata, hemoragia va fi mai intensa. Hemoragia se va opri n urma angajarii prezentatiei , dupa ruperea membranelor. Mecanica nasterii este dificila din cauza placentei jos situate care stnjeneste progresiunea fetala. Segmentul inferior si colul uterin sunt hiperemiate si friabile ( 7 ) Palparea abdomenului cauta prezentatia si partile fetale. n cazul n care regiunea cefalica este nalta si mobila este important sa ne asiguram daca presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal sa se angajeze n filiera pelvigenitala. Monitorizarea obstetricala cauta semnele de suferinta fetala : atunci cnd conditiile obstetricale par sa permita o nastere pe cale joasa, ntotdeauna, naintea efectuarii unei amniotomii, trebuie sa fie analizate eventualele modificari ale ritmului cardiac provocate prin presiunea
25

exercitata asupra capului fetal angajat n canalul pelvian .O bradicardie grava arata o compresiune a cordonului datorita unui procubitus sau unei laterocidente. O complicatie ce poate sa apara n unele cazuri n travaliu este procidenta de cordon ce agraveaza si mai mult prognosticul fetal

c) postpartum

Hemorgia este pericolul dominant, cauzata de : atonia segmentului inferior ( fibre musculare putine) friabilitatea segmentului inferior si a colului insertii patologice ale placentei ( 10 )

Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrenta: - stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie si sincope la schimbarile de pozitie - stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee, scaderea tensiunii arteriale sistolice si ntrzierea umplerii capilare

26

- stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu soc, hipotensiune arteriala, oligurie si debutul acidozei metabolice

- stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps si abolirea pulsului , mai putin la nivel carotidian si acidoza metabolica severa

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

nca de la introducerea sa n medicina n anii'50, ecografia s-a dovedit a fi o investigatie neinvaziva, nedureroasa pentru mama si fat, precisa si accesibila din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astazi un ezamen indispensabil, de rutina, n practica obstetricala, o componenta esentiala n cadrul urmaririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut. Principiul ecografiei consta n emiterea de catre sonda, trasductor, aflat n contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete, cu frecvente cuprinse ntre 3,5-7 mil.cicli pe secunda; informatiile obtinute prin reflectarea diferita a acestor unde sunt transformate si recompuse n imagine pe un ecran, n timp real. Examinarea n timp real permite aprecierea dimensiunilor embrionului si fatului-biometria fetala ct si a morfologiei acestuia si a anexelor sale-placenta, lichid amniotic, cordon ombilical.
27

Diagnosticul placentei praevia are la baza examenul ecografic , cu toate ca si aceasta examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii , placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea , ecografia permite un diagnostic rapid si exact n peste 95 % din cazuri ( 5 ) .Este o metoda sigura , eleganta, neagresiva , si ajuta la determinarea sediului placentei n cavitatea uterina, pentru a urmarii evolutia normala sau a unor episoade hemoragice. Importanta diagnosticului ecografic al sediului placentei care se poate efectua nca din cel de-al doilea trimestru de sarcina, ca un screening la toate gravidele, rezida in special din caracterul profund profilactic al acestei metode. Gravidele a caror placenta este inserata jos , si care nu prezinta nici un simptom pot beneficia de o ocrotire prenatala care ar putea preveni sau atenua patologia potentiala a ultimului trimestru de sarcina.( 11) Alte metode de diagnostic paraclinic folosite nainte de introducerea ecografiei au fost: radiografia directa, termografia ( tehnici de localizare placentara simple dar putin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai complexe, dar mai periculoase). Rezonanta nucleara magnetica folosita ca explorare a placentei, n prezent este la nceput si nu poate intra n discutie ca o metoda de explorare curenta.

28

Explorarea RMN poate fi utila n diagnosticul anumitor varietati posterioare ale placentei O placenta este considerata ecografic, drept jos nserata daca marginea ei inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 cm de orificiul cervical intern. Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte importanta examinarea gravidei cu vezica urinara plina pentru vizualizarea peretelui anterior al segmentului , si faciliteaza examinarea n cazurile cu simfiza pubiana lata, sau prezentatia fixata.n aceste conditii se poate evidentia si o placenta praevia ce trece de pe peretele anterior uterin pe cel posterior. Dificultatea de diagnostic este mai mare n cazul placentei inserate pe peretele posterior si pe peretel lateral al segmentului inferior. Examinarea trebuie efectuata cu rabdare , prin baleaje repetate n planuri diferite, longitudinale, transversale si oblice cu modificarea intensitatii ultrasunetelor, permitnd de cele mai multe ori localizarea imaginii placentare. Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost verificata cu ocazia nasterilor prin sectiune cezariana la cazurile cu placenta praevia centrala si prin examinarea sistematica a sediului orificiului de rupere a membranelor la gravidele ce au nascut spontan ( 11 )

29

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor ( vrsta, multiparitate, chiuretaje si cezariene anterioare ), pe baza caracterelor hemoragiei ( spontana, indolora, recidivanta imprevizibila, cu sge rosu ) dar mai ales pe baza triadei: - hemoragie moderata pe un uter cu pereti supli - prezentatie nalta si mobila - prezenta vitalitatii fetale Aceasta triada se asociaza cu cautarea urmatoarelor semne negative: - absenta contractiei uterine - absenta semnelor toxemiei - normalizarea craziei sanguine
30

Confirmarea diagnosticului se obtine prin localizarea placentei praevia cu ultrasuntele. Exista situatii cnd placenta este localizata pe peretele posterior, si atunci este imposibil sa stim ca placenta acopera segmentul inferior (14) Se poate vorbi de placenta praevia numai ncepnd de la vrsta de gestatie de 28 saptamni. nainte de aceasta data este incorect de a se pune acest diagnostic. Segmentul inferior se afla la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la vrsta gestationala de 20 saptamni , iar pna la vrsta de 28 saptamni nu se produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa aceasta vrsta apare o crestere de circa 10 ori a segmentului pna la vrsta de 38 saptamni.Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare n portiunea anterioara a uterului astfel nct o placenta jos nserata posterior are sanse mai mari sa devina praevia ( 15)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Pentru un diagnostic diferential al sngerarii vaginale este interesant examenul sngelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sngelui de origine fetala.

31

A . n timpul sarcinii - hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele mai multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col, sarcina ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvovaginale, rupturi de varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului, sau hemoragia de origine urinara. Problema diagnosticului diferential se pune n ultimele trei luni de sarcina: cu apoplexia utero-placentara. Sngerarea din ultima parte a sarcinii

trebuie sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau dezlipirea prematura de placenta normal nserata. n abruptio placentae sngerarea este nsotita de durere, sngele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fatul greu palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi simtita la tact vaginal cu rupturile uterine care n sarcina sunt rarisime si comporta semne

proprii : moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sngerarii, antecedente de cicatrici uterine cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor

funiculare nserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se manifesta nsa in momentul rupturii membranelor)

32

cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale,

posttraumatice, toxice) cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne,

inflamatii, traumatisme, varice B. n timpul travaliului si delivrentei Diagnosticul este mai greu la nceputul travaliului cnd colul este nca nchis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia. Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviatia colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din : - rupturile uterine totale sau partiale rupturile de parti moi ale tactului genital embolia amniotica apoplexia utero-palcentara hemoragia n post partum prin decolare incompleta de placenta, resturi

placentare, atonie uterina, cuagulopatie ( 3 ) Hemoragia n ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de durere si celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea diagnosticului de placenta praevia.
33

EVOLUIE

A. FR TRATAMENT Placenta praevia poate sa determine n absenta interventiei medicale o mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. n caz de implantare centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este ntotdeauna mort. n alte situatii , prezentatia fetala poate comprima placenta n cursul naintarii prin filiera pelvigenitala. Exista 3 mecanisme incriminate n mod obisnuit n moartea fetala: Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau prin comprimarea funiculului; Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern; Hemoragia masiva cu snge fetal avnd origine n vilozitatile decolate B. CU TRATAMENT a) HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte

benefice. S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA

34

b)

gravidice.Aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul

benefic al odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei hipertrofii compensatoare a palcentei si a unei mai bune vascularizatii placentare datorita insertiei apropiate de ramurile ascendente, groase ale arterei uterine, nconjurate de un tesut mult mai subtire. c) Recidivele hemoragice : acestea survin n 55-65% din cazuri mpotriva

oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza prognosticul fetal crescnd mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul de nastere prematura. Prognosticul copilului este mai putin legat de numarul recidivelor hemoragice fata de cantitatea de snge pierduta de mama. d) Ruptura prematura de membrane : Aceasta poate sa reprezinte

simptomul initial n 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii amniotice expune la riscul de carioamniotice, unei nasteri premature si a unei prolabari de cordon. e) Nasterea prematura nainte de saptamna 36 de gestatie : ea reprezinta

n medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, n ciuda atitudinii conservatoare si a tocolizei active

35

COMPLICAII

Pentru mama

Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, n cursul sarcinii, intrapartum si postpartum. Complicatiile sunt legate de socul hemoragic, mortalitatea materna ridicata, afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau necroza pituitara ( sindromul Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio placentae , ruptura uterina (segment inferior friabil) , infectii , tromboflebite, complicatiile operatiei cezariene.Infectiile sunt favorizate de prezenta locala a cheagurilor, de rezistenta generala scazuta, de ruperea prematura de membrane.(17),(3). Rata nalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu hemoragie creste riscul matern n aceasta patologie care deseori se asociaza si cu transfuzii ce aduc nca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderente anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate anulnd sansa reproducerii viitoare

Pentru fat Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pna la risc vital.

36

Fatul poate sucomba prin anoxie naintea declansarii travaliului, intrapartum sau la cteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o ntrziere de crestere (hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este anemic prin pierderea sangvina din placenta fetala.(3) n travaliu, la coborrea prezentatiei se comprima placenta,proces prin care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate comprima nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea copilului.

PROGNOSTIC

PROGNOSTIC MATERN Mortalitatea Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata corespunzator si este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic
37

poate declansa un travaliu prematur, determinnd nasterea unui fat prematur, hipoxic, suferind cu viabilitate redusa (7) Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat de hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate si morbiditate si o incidenta mai mare de repetare a episoadelor de sngerare , dect pacientele cu un alt tip de placenta praevia.(12) Principala cauza de moarte n placeta praevia o reprezinta hemoragia si socul, si fara un tratament eficient pericolul este mare.(13) Mortalitatea materna n Romnia a scazut uluitor. Comparativ nsa cu tarile din U.E, rata deceselor n rndul mamelor ramne de aproximativ patru ori mai mare la noi adica 17 decese la 100.000 de nascuti vii. Mortalitatea materna este unul din indicatorii care arata gradul de dezvoltare a unei tari. Hemoragia reprezinta principala cauza a mortii. Repetarea hemoragiei , cantitatea de snge pierdut, variatiile tensiunii arteriale, si alterarea starii generale, permit stabilirea unui prognostic. Hemoragia e periculoasa, mai ales n timpul travaliului si al expulziei placentei, o hemoragie mare putnd duce la anemie acuta mortala.Hemoragia ntuneca si mai mult prognosticul daca se complica cu o infectie sau stare de soc. Infectia puerperala n placenta praevia este favorizata de prezenta cheagurilor, a plagii placentare, de tacturile vaginale
38

repetate, eventualele traumatisme obstetricale, starea generala alterata. Infectia puerperala se poate manifesta prin septicemie mortala, pelviperitonita generalizata sau tromboflebita ( 1) Placenta praevia reprezinta 2,6 % din mortile materne. 28,5 - 55,2 % din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia ramne principala cauza de deces. Prognosticul a fost ameliorat n special prin utilizarea transfuziilor de snge si extractia prin cezariana. Printre femeile ce au nascut prin operatie cezariana, mortalitatea materna este de patru ori mai mare dect printre femeile ce au nascut pe cale naturala

Morbiditatea Morbiditatea materna ramne crescuta n 20-60 % din cazuri. O anemie ascunsa este evidentiata n 13,5-32 % din cazuri : ea predispune la accidente infectioase sau trombembolice. Infectia ramne frecventa 36,3 din cazuri cu febra si 21-26 % cu endometrita.Infectia uterina si difuzarea sub forma flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate de septicemii , ruptura prematura de membrane, cheaguri si fragmente necrotice de palcenta praevia centrala si de manevre obstetricale. Complicatiile trombembolice se observa n 1,5-6 % din cazuri: sunt grave n caz de cezariana asociata unui tablou de soc hemoragic.

39

Complicatiile tardive pot surveni la o distanta de hemoragie severa: anemie, si insuficienta renala, necroza antehipofizara, hepatita sau infectie cu HIV posttransfuzional.

PROGNOSTIC FETAL Mortalitatea perinatala n ceea ce priveste fatul prognosticul este mai rezervat dect cel al mamei. El sufera mult mai mult dect mama deoarece placenta praevia intervine ca un factor feticid; l hraneste insuficient sau determina nasterea prematura.Cauzele suferintei fetale sunt legate de patologia sarcinii si patologia nasterii . n travaliu fatul poate muri prin asfixie, din cauza decolarii placentei sau procidentei cordonului.Asfixia fetala se asociaza mai frecvent cu prezentatia pelviana.(16) Chiar cnd fatul s-a nascut viu, traumatismul obstetrical este greu de suportat de acesta.(9) La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot supravietui. Decolarile mai ntinse duc la moartea fatului prin asfixie intrauterina.Fetii pot prezenta si grade diferite de anemie n cazul cnd pe lnga deschiderea spatiilor intervilozitare se rup si vilozitati coriale rezultnd astfel si o hemoragie fetala.

40

n unele cazuri placenta poate fi dilacerata si copilul moare prin hemoragie fetala.(1) Managementul modern a produs bune rezultate materne si fetale n placenta praevia dar conditia nca ramne o urgenta si o potentiala cauza de moarte (19) Morbiditatea neonatala Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescnda. Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut dect n populatia generala, oricare ar fi vrsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este gasita dect la copiii cu o greutate sub 2500g Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%), hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai multi dintre ei fiind tratati conservator. Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii neonatale, leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a prematurului , dar este adevarat ca un anumit numar de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a pna n a 7-a zi a perioadei neonatale pot sa fie constituite n uter cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit numar de autori a raportat o incidenta crescuta a retardului de crestere
41

intrauterina n cazul placentei praevia. Retardul de crestere se pare ca e mult mai frecvent n variantele centrale dect n variantele laterale si marginale. Malnutritia pare cu att mai grava cu ct recidivele hemoragice sunt mai frecvente. Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente n cazul placentei praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a placentatiei, naintea zilei a 45-a de sarcina.

TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA

Generalitati

Decizia terapeutica va depinde va depinde de cantitatea sngerarii, de starea generala a pacientei, de vrsta gestationala , respectiv de gradul de maturitate pulmonara fetala (5) n cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de: - felul sngerarilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei n spital , necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de nastere

42

- starea generala de sanatate a mamei, de exemplu, prezenta anemiei n urma pierderilor masive de snge - maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci cnd este posibil nasterea este amnata pna cnd maturarea pulmonara fetala este completa - portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece n timpul nasterii vaginale se pot produce sngerari masive, pentru placenta praevia se prefera nasterea prin cezariana. Pacientele cu placenta praevia care nu sngereaza trebuie sa urmeze urmatoarele precautii: - evitarea activitatilor fizice intense de genul alergarii sau a ridicarii unei greutati mai mari de 9 kg - prezentarea de urgenta la medic n cazul sngerarilor - prezenta unui telefon n apropiere tot timpul avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa efectueze examinare pelvina evitarea contactului sexual dupa 28 saptamni de sarcina. nainte de

acesta perioada se vor stabili riscurile in cazul unui raport sexual

43

evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de

dusuri intravaginale trebuie ca gravida sa se afle n apropierea unui spital care sa poata

oferi ngrijire att pentru mama ct si pentru copilul nascut pematur daca sngerarea este minora si sarcina nu este aproape de termen este

recomandat repausul la pat. Excitarea, contactul sexual si orgasmul pot initia contractii uterine si pot cauza de asemenea traumatisme ale colului, deci toate acestea trebuie sa fie evitate daca sngerarea se opreste tratamentul n ambulator este permis pacientele cu placenta praevia care sngereaza necesita spitalizare.

Pacienta poate fi externata din spital daca sngerarea se opreste si pacienta are acces rapid la spital. (18)

Conduita terapeutica Managementul placentei praevia necomplicate presupune n principal supraveghere atenta. Aparitia unor sngerari pasagere constituie argumente pentru internare si eventuala supraveghere intraspitaliceasca chiar si dupa sistarea acesteia. n cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutica se va ghida dupa urmatorii patru parametrii majori:
44

1. 2. 3. 4.

volumul de snge pierdut si impactul asupra mamei starea fatului: viabilitate, vitalitate vrsta gestationala varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala)(4)

Conduita profilactica Educatia sanitara prevede: evitarea chiuretajelor tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera

genitala evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina diagnosticul precoce al sarcinii si luarea n evidenta a acesteia n cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la pat

45

ntelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea

sunt masuri profilactice utile n prevenirea acestei entitati obstetricale.

Mijloacele terapeutice n prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si consecintelor ei, si sunt reprezentate de: mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica, n

special echilibrare sanguina mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune

mixta Braxton-Hicks mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala

Conduita de urgenta

Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales n trimestrul trei de sarcina, nseamna internarea ei obligatorie n spital pentru precizarea diagnosticului
46

Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pna nu a fost internata ntr-un spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni. Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n pericol viata mamei si a fatului. Nu se paote considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta praevia deoarece n orice moment poate aparea o hemoragie catastrofala. n teren se vor lua urmatoarele masuri: anamneza corecta cu diagnostic cert repaus la pat pna vine masina salvarii; asezarea n pat n usor plan

nclinat spre cap administrarea de antispastice( la indicatia medicului ): papaverina,

scobutil, nospa sau tocolitice tampon steril n zona vulvara ( nu n vagin), apoi membrele inferioare

n extensie si ncrucisate abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza transportul se va face cu targa , cu multa atentie, fara zguduituri,

trepidatii
47

Nu trebuie sa se faca: palpare abdominala energica tact vaginal- mareste hemoragia, infecteaza tamponaj vaginal manevre intravaginale administrarea de ocitocice n caz ca membranele sunt intacte, si

analeptice cardiace, deoarece maresc tensiunea si agraveaza hemoragia (6)

Conduita n spital n hemoragii de mica importanta se recomanda: repaus la pat monitorizarea cu atentie a sarcinii suplimentarea cu fier si vitamina C administrare de antispastice (papaverina, atropina), deconectante

48

administrare de coagulante (calciu, venostat) vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguina,Rh, hemograma) combaterea anemiei(transfuzii de snge sau microtransfuzii) asistenta medicala va pregati materialele necesare si instrumentele

sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic n hemoragiile masive, concomitent cu masurile de reanimare se indica evacuarea sarcinii, prin cezariana, si observatie medicala permanenta, avnd n vedere complicatiile ce pot aparea (6) Alegerea ntre nasterea imediata si tratamentul conservator

Cei patru parametrii fetali esentiali sunt vrsta gestationala (prematuritatea ), eventualele semne de suferinta fetala (prin anemie grava materna sau prin compresiunea cordonului ), proba unei participari fetale la hemoragia exteriorizata ( anemie fetala), si riscul traumatic al caii joase. Cei cinci parametrii obstetricali care influenteaza alegerea sunt gradul hemoragiei, dimensiunea dilatarii cervicale, varietatea anatomica a placentei praevia, prezentatia fetala si starea membranelor Nasterea va fi imediata n caz de hemoragii masive, hemoragii persistente (10-12 ore dupa internare), la femeile n travaliu dupa 36
49

saptamni de gestatie, cnd nasterea prematura e inevitabila daca exista o hemoragie cu snge fetal, daca apare o suferinta fetala pe cardiograma..

REANIMAREA MATERN Pacienta se pozitioneaza n decubit lateral cu un unghi de 15 si se instaleaza doua aborduri venoase. Pentru ameliorarea presiunii partiale a oxigenului att la mama ct si la fat se asigura oxigenoterapia prin masca, cu un debit de 6-8 l/minut. Se restabileste volumul circulator rapid deoarece un soc prelungit risca sa altreze endoteliu vascular cu o pierdere suplimentara de lichid nspre compartimentul interstitial si pentru ca alterarea transportului activ al electrolitilor la nivel celular determina trecerea lichidului interstitial spre compartimentul intracelular. Solutiile cristaloide (solutie de NaCl 1 % si solutie Ringer lactat), refac lichidul interstitial, dar volumele crescute necesare unei reanimari eficace fac sa scada presiunea osmotica si sa determine o coagulopatie de dilutie.Solutiile coloidale produc o expansiune plasmatica gratie unei ntoarceri a lichidului interstitial nspre compartimentul intravascular (cea mai utilizata este soluia de albumina 5%) Pierderile sanguine trebuie sa fie compensate ct mai rapid prin masa globulara.

50

Transfuziile masive de snge necesita un control obisnuit al factorilor de coagulare si al numarului de palchete sanguine. Scaderea lor determina administrarea de plasma proaspat congelata si de masa plachetara.

CEZARIANA Cezariana este o interventie obstetrico-chirurgicala care consta n extragerea abdominala a fatului printr-o incizie a peretelui abdominal si segmentului inferior; urmeaza peritonizarea cu cu lamboul peritoneo-vezical si n sfrsit nchiderea abdomenului si gaseste indicatia n placenta praevia asociata cu prezentatii vicioase la primipare, n placenta praevia cu col nchis, nedilatabil, friabil sau la gravide cu cezariana n antecedente, n cazul hemoragiilor mari care n-au putut fi stapnite prin metode obstetricale, sau al hemoragiilor repetate cu alterarea starii generale si n cazurile cu suferinta fetala , n eclampsie si preeclampsie, dezlipire prematura de placenta normal nserata (21),(1) Desi exista cazuri n care se apeleaza la cezariana pentru a salva viata mamei si a copilului (placenta praevia), exista si altele n care medicul sau femeia aleg cezariana pentru ca este mai la ndemna pe considerente ca elimina frica sau o parte din problemele medicale caracteristice nasterii pe cale vaginala. Desi cezariana a devenit o cale de nastere tot mai des ntlnita cu riscul mortii scazut, acesta este nca mai mare decat n cazul nasterii vaginale.
51

Motivele pentru care cezariana are aceasta rata a mortalitatii (2%), si cele pentru care pot apare multe complicatii dupa aceea, se datoreza procedurii chirurgicale care include att incizia la nivelul abdomenului, ct si cea la nivelul uterului. Operatia dureaza in general 45-50 minute, dar copilul va fi scos in primele 5-10 minute, restul minutelor fiind alocate cusaturilor la nivelul abdomenului si al uterului. nainte de efectuarea cezarienei, medicul se asigura ca pacienta are anestezia bine facuta. n majoritatea interventiilor anestezia este spinala (rahidiana) sau epidurala (peridurala), dar sunt cazuri speciale n care anestezia generala este preferata Tehnica - Parul abdominal si pubian va fi ras I se va pune mamei o perfuzie n vena pe care i se vor putea

administra anestezice, medicamente pentru durere I se va pune o sonda urinara astfel nct urina se va colecta ntr-o

punga de plastic, vezica urinara trebuie sa fie goala n timpul operatiei, aceasta sonda se mentine n vezica nca 6-24 ore dupa cezariana. - I se va administra oxigen pe masca
52

- Se vor recolta analize de snge si urina - Dupa ce pacienta este anesteziata se face o incizie pe piele de lungime egala cu distanta de la ncheietura minii pna la vrful degetului inelar. n majoritatea operatiilor incizia se face orizontal, chiar deasupra liniei parului pubian, deoarece se vindeca, si arata mai bine, si provoaca mai putina durere mamei. Dupa intrarea n uter, cu o taietura mai mare putin dect capul

copilului, acesta este apucat cu grija, iar moasa apasa pe uter si copilul este eliberat prin incizia facuta. - Cordonul ombilical este prins si taiat iar copilul este dat asistentei sau neonatologului. - Ginecologul elimina apoi placenta, coase uterul, inspecteaza ovarele si trompele, apoi pune la loc diferitele straturi de tesuturi, apoi coase sau capseaza pielea.(fig.4) - Pacienta poate primi injectie cu ocitocina combinata cu o doza de perfuzii care ajuta uterul sa se contracte n vederea opririi sngerarii si uneori n vederea prevenirii infectiilor, se administreaza si antibiotice. Uterul este un organ mare muscular, irigat de o cantitate imensa de snge de aceea orice incizie asupra lui poate duce la hemoragii puternice.

53

Unele femei au nevoie de tansfuzie de snge pe perioada cezarienei altele , au nevoie de histerectomie pentru a le salva viata.

fig.4. cezariana

Recuperarea dupa cezariana n spital - dupa ce operatia va fi terminata, mama va fi dusa pe sectia de terapie - pentru cteva ore va fi supravegheata atent, urmarindu-i-se atent functiile vitale - fundul uterin va fi masat frecvent pentru a determina contractii ale uterului care au rolul de a diminua sngerarile - perfuziile si sonda urinara vor fi scoase dupa 24 ore de la interventia chirurgicala.

54

- dieta va ncepe progresiv cu lichide pna cnd mncarea normala va fi tolerata. - constipatia va fi prevenita introducnd fibre n dieta si numai daca este nevoie va folosi laxativ (20) - va fi asistata la ridicarea din pat dupa 8-12 ore de la operatie - este ncurajata sa tuseasca frecvent, si sa respire adnc, pentru ca aceasta ajuta la prevenirea pneumoniei, si la eliberarea gazelor intestinale - remedierea include luarea medicamentelor anti-gazoase si al analgezilor, precum si plimbatul - se recomanda o baie n primele 8-10 ore dupa operatie - multe pacinte sunt externate dupa 3-5 zile de la interventia chirurgicala , depinznd de ecuperare, de preferinta medicului si de limitele asigurate

Recuperarea b) la domiciliu

55

n general pacienta va sta n spital cel putin 2-4 zile n functie de raspunsul organismului la medicamente, si ct de repede reuseste sa se tina pe picioarele sale trebuie sa mearga cu atentie, sa se ntinda, sa se ridice , sa stea n sezut fara a-si forta muschii abdomenului evitarea urcatului sau cobortul scarilor n primele saptamni sa fie ajutata cu munca prin casa de cineva pentru o anumita perioada de timp, si mai ales n cazul n care mai are si alti copii de ngrijit va fi sfatuita sa se odihneasca ct mai mult, atunci cnd bebelusul doarme plimbarile trebuie sa fie scurte ca durata sofatul trebuie evitat pentru cteva saptamni evitarea ridicarii greutatilor (nu mai mult de 5-6 kg) daca doreste sa inceapa un anumit program de exercitii fizice va fi sfatuita sa se consulte cu medicul mersul de urgenta la medic daca operatia se nroseste sau se infecteaza, daca apar dureri abdominale puternice, febra sau alte simptome anormale Complicatiile cezarienei Covalescenta in urma unei nasteri prin cezariana este mai ndelungata dect dupa o nastere pe cale vaginala deoarece este vorba de o interventie chirurgicala Cezariana implica de asemenea un numar mai mare de riscuri 1. Complicatiile care pot afecta fatul

56

- probleme respiratorii.Copiii nascuti prin cezariana sunt mai predispusi aparitiei unei dificultati in respiratie, care se manifesta prin accelerarea anormala a frceventei respiratorii n primele zile dupa nastere (tahipnee) - leziuni ale fatului.Desi foarte rar, mici taieturi ale fatului se pot produce n timpul operatiei prin cezariana. 2. Complicatii care pot afecta mama - inflamarea si infectarea membranei uterine. Aceasta afectiune poarta denumirea de endometrita si se manifests prin febra, frisoane, dureri de spate, secretii vaginale urt mirositoare si dureri uterine. Tratamentul consta n administrarea de antibiotice - hemoragie puternica . n timpul unei sarcini prin cezariana, se pierde o cantitate mare de snge, de 3 ori mai mult dect n cazul nasterii pe cale vaginala. - infectii ale tractului urinar. Infectiile vezicii urinare sau ale rinichilor sunt posibile complicatii ale cazarienei - reducerea frecventei scaunelor.Interventiile chirurgicale abdominale pot creste timpul de tranzit prin intestinul gros.Unele medicamente analgezice pot accentua aceasta problema ducnd la constipatie

57

- reactiile alergice la anestezicul local folosit n timpul operatiei de cezariana - aparitia trombilor venosi n special la nivelul gambelor sau la nivelul organelor pelviene .Este de 3-5 ori mai ridicat n cazul cezarienei dect n cazul nasterii pe cale vaginala - infectia dupa incizie .Infectarea zonei dupa incizie este o complicatie posibila a nasterii prin cezariana.

Nasterea Nasterea pe cale vaginala se va face doar exceptional, daca: - placenta este praevia laterala , prezentatia este craniana, angajata, colul este matur, si pacienta nu sngereaza - placenta este marginala, fatul este mort sau neviabil, si nu avem o hemoragie importanta , evident cu o monitorizare foarte atenta a modului n care se modifica pozitia placentei pe durata dilatarii - travaliul este n derulare si nu avem suferinta fetala sau hemoragie.( 5). Celelalte varietati de placenta praevia vor reprezenta indicatii de sectiune cezariana.(4)
58

Perioadele nasterii : 1.perioada de dilatare - la nceputul dilatarii contractiile uterine sunt mai putin intense, dureaza 20-25 secunde, si apar la intervale mai mari de 8-10 minute, apoi se ntetesc ajungnd la 2-3 minute si dureaza 50- 60 secunde sau mai mult;punga apelor se rupe spontan, colul uterin se dilata treptat , si prezentatia progreseaza treptat - durata perioadei de dilatatie este de aproximativ 10-14 ore la primipare si de 4-6 ore la la multipare 2. perioada de expulzie a fatului - prin angajare la stmtoarea inferioara - durata de expulzie a fatului la primipare este de 1-11/2ore si de 20-30 minute la multipare 3. perioada de expulzie a placentei - eliminarea placentei si a membranelor dureaza cel mult 2 ore si n 9095% din cazuri ; n unele cazuri se pot ivi complicatii grave, mai ales hemoragii care reclama asistenta de urgenta

59

- este perioada posibila a hemoragiilor prin resturi placentare, atonie uterina, leziuni de parti moi, rar fibrinogenemie - este perioada de supraveghere atenta a parturientei.(21)

Tratamentul conservator Este indicat de fiecare data cnd placenta praevia sngereaza, iar fatul este cu un nalt grad de prematuritate Presupune repaus strict la pat cu mentinerea unei perfuzii intravenoase pna la oprirea sngerarii si compensarea pierderilor sanguine prin transfuzii de snge.

Tocoliza Tocoliza poate fi logica n tratamentul placentei praevia:de fapt hemoragiile sunt agravate prin contractii uterine, iar scopul tratamentului conservator este de ntrziere a nasterii pna cnd fatul se dovedeste a fi matur (vrsta gestationala, mai mare dect 34-36 SS , sau la o vrsta mai mica dar cu raportul lecitina/sfingomielina, mai mare dect 2) (4) Betamimeticele sunt contraindicate n hemoragii severe ale placentei praevia. Nu se administreaza niciodata n cazul hipotensiunii materne.

60

Antiinflamatoarele nesteroidiene. n mod obisnuit se prescriu ca intentie secundara, n caz de esec al betamimeticelor sau ca prima intentie n cazul contraindicatiei simpatomimeticelor.Acest tratament nu trebuie sa depaseasca 46-72 ore si nu poate fi nceput dupa 32 saptamni de gestatie. Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicati n placenta praevia deoarece pot induce tahicardie si o hipotensiune materna. Sulfatul de magneziu. n concentratii crescute, expune la riscul edemului pulmonar progesteronul natural reprezinta un tratament adjuvant n cazul amenintarii de nastere prematura si se utilizeaza pe cale vaginala n doze crescute (8-12 geluri/zi) Accelerarea farmacologica a maturitatii pulmonare fetale Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se gaseste la nou-nascuti care cntaresc ntre 500-1500g. Eficacitatea surfactantului exogen administrat la nou-nascut este departe de a fi totala, deoarece 25% dintre ei nu raspund dect n mod tranzitoriu si 25% nu raspund deloc, n special n cazurile imaturitatii grave si infectie. Corticoizii stimuleaza sinteza surfactantului alveolar la nivelul celulelor epiteliale de tip II. Betametazona si dexametazona par a fi cele mai eficiente, acestea reducnd la jumatate procentul bolilor membranelor hialine. Efectul benefic ncepe dupa 24 ore.

Conduita n momentul delivrentei si n postpartum

61

Delivrenta poate fi dirijata prin administrare de uterotone-oxistin sau ergomet- din momentul degajarii umarului anterior. Delivrenta poate fi usurata prin injectarea ntr-o vena ombilicala, dupa clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin n 50 ml ser fiziologic. Daca o hemoragie apare naintea expulziei placentei, trebuie sa recurgem la o delivrenta artificiala urmata de verificarea cavitatii uterine. n cazul unei placente acreta se prefera renunaarea la decolarea placentei care ar risca agravarea hemoragiei. La o multipara se recomanda histerectomia. n cazul dorintei pentru alte sarcini si n absenta hemoragiei se adopta tratamentul conservator sub antibioterapie masiva, n asteptarea involutiei placentare care poate fi spontana sau provocata cu metotrexat. Hemoragia dupa delivreta: se face controlul manual al cavitatii uterinem eventual tamponament local n zona segmentului inferior ( temporar sau n caz de transport , sub supraveghere permanenta)(3)

62

CONTRIBUIA PERSONAL

CAPITOLUL VI PROCESUL DE NURSING

Nursingul este diagnosticul i tratamentul rspunsului uman la problemele actuale sau poteniale de sntate Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan cadru de acordare a ngrijirilor att pacientului, ct i familiilor, grupurilor sau comunitii. Este un proces organizat i planificat, o metod raional de planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate. Procesul de nursing este: Un mod de a gndi ca nursa Modalitate de a corela activitiile ce conduc la ngrijiri competente de nursing Un ciclu dinamic Orientare tiinific de abordare a problemei de ngrijire Etapele procesului de nursing: 1. Culegerea datelor Aprecierea. Cuprinde: colectarea datelor validarea datelor organizarea datelor stabilirea profilului de sntate analiza i interpretarea datelor identificarea problemelor enunul diagnosticului de nursing stabilirea prioritilor
63

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

3. Planificarea ngrijirilor

stabilirea obiectivelor alegerea strategiilor culegerea de date noi efectuarea interveniilor stabilirea criteriilor de evaluare evaluarea atingerilor obiectivelor identificarea factorilor care afecteaz atingerea obiectivelor

4. Implementarea. Cuprinde: 5. Evaluarea

Procesul de nursing are urmtoarele avantaje, beneficii pentru: - cel care ofer asisten medical (asistentul medical): permite luarea deciziilor evideniaz legalitatea aciunilor crete profesionalismul crete responsabilitatea, competena posibilitatea de a ctiga ncredere d satisfacie muncii participarea pacientului la propria ngrijire i s se preocupe de obinerea unei mai bune stri de sntate beneficiaz de ngrijiri de calitate n funcie de nevoi continuitate n ngrijiri

- cel care primete ngrijiri (pacientul):

64

CAPITOLUL VII STUDII DE CAZ CAZUL I

Identificare : Nume i prenume : G.I. Vrsta : 23 ani Stare civil : cstorit cu 2 copii. Anameza: Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la secia Ginecologie pentru sngerare abundent cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie, febr (T=38,7C). La examenul obiectiv se constat, tegumente i mucoase palide TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiraii, frisoane. n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundent i este internat pe secia Ginecologie. Din discuia purtat cu pacienta mi spune c n urm cu o sptmn n scop abortiv i s-a introdus endouterin o substan pe care nu o precizeaz i i s-au fcut injec ii intramusculare i intravenoase cu medicamente neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezint metroragii, solicit ambulana i este adus n serviciul de Urgen Ginecologie i apoi internat. n timpul zilei se simte obosit, deoarece doarme puin noaptea, are remucri, regrete, se autoacuz. Declar c sarcina actual nu este conceput cu soul sau (acesta lipsind o perioad mai lung de acasa) i ar fi dorit s nlture dovezile adulterului fr s apeleze la cadrele medicale pentru a ascunde acest fapt de soul i familia sa. G.I. este cstorit, are 2 copii pe care i iubete foarte mult. Locuiete ntr-o cas salubr mpreun cu familia sa. Este casnic, nu are probleme financiare. Religie ortodox, frecventeaz biserica cu regularitate. Antecedente heredo-colaterale fr importan.
65

Antecedente personale: - apendicectomie n 1992. - menarha la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fr dureri. Examene paraclinice si de laborator: Examen de snge VSH Hemoglobina Hematocrit Grupa sanguina Leucocite Examen sumar de urina + sediment 1h= 8 mm 2h= 16mm 7,75 mmol/l 0,36% 0I 9500/mm3 Examene de urin albumina negativ puroi negativ Valori normale 1h= 2-13 mm 2h= 12-17 mm 132 g/100 ml 415% 4200-8000 mm3

Examen ecografic: - uter mrit n volum metritic n totalitate, cu dilatri vasculare importante n perimetru. Coninut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe ngroate, ecoreflectogene. antibiograma din secreia vaginal: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclin, Cloramfenicol, Ampicilin, Eritromicin.

CUNOATEREA PACIENTEI OBICEIURI DE VIA 1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie TA= 90/50 MM Hg; P= 100 p/min;
66

 T= 38,7C; R= 20 r/min. Manifestri de dependen: nu sunt. 2. Nevoia de a se alimenta i hidrata nu prezint dezgust: - i plac foarte mult cartofii prajiti, dulciurile, sucurile naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi; nu fumeaz, nu bea cafea, iar alcool consum ocazional; nu are nevoie de ajutor pentru a se hrni. 3. Nevoia de a elimina tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi; - 2-3 miciuni normale/zi. 4. Nevoia de a se mica, a pstra o bun postur dificultate de a se mica din cauza asteniei sau poteniale complicaii tromboembolii, atrofii. 5. Nevoia de a dormi, a se odihni doarme puin noaptea, are remuscri, regrete, se autoacuz. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca pacienta se mbrac i dezbrac singur. pacienta prezint febr moderat manifestat prin hipertermie (38,7 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
o

C). 8. Nevoia de a fi curat, a-i proteja tegumentele tegumente i mucoase palide; cunoate i aplic regulile de igien personal, dar acum se descurc mai greu,

deoarece se simte slabit; pacienta spune c pn la avort se mbrca cochet, cu haine moderne, dar dup chiuretaj ne relateaz ca nu o mai intereseaz cum se mbrac. Obinuiete s fac zilnic du dimineaa i baie de dou ori pe sptmn.

67

9. Nevoia de a evita pericolele riscul de infecie.

10. Nevoia de a comunica limba vorbit i neleas de pacient: limba romn; pacienta este cstorit i are 2 copii; nu se tie alergic la medicamente. pacienta este ortodox. pacienta este casnic.

11. Nevoia de a aciona conform credinelor i valorilor sale 12. Nevoia de a se realiza 13. Nevoia de a se recreea n timpul liber prefer s mearg la cinematograf sau s citeasc o carte. Este mare amatoare de filme i romane poliiste. 14. Nevoia de a nva este cooperant cu echipa de ngrijire, dorete vindecarea, accept toate manevrele de tratament.

68

PROBLEMA - Circulaie inadecvat din cauza bolii manifestat prin: P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg.

-Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator manifestat prin metroragie abundent cu snge rou i cheaguri

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENT PREVIA - PRIMA ZIPLANIFICAREA IMPLEMENTAREA NGRIJIRILOR INTERVENIILOR - pacienta s prezinte o poziionez pacienta n poziie circulaie adecvat n decurs de Trendelemburg 2 zile -asigur un microclimat favorabil: - Umiditate 40% - Caldura 18-200C - Luminozitate - Camera aerisit - monitorizez i notez n foaia de observaie de 31/zi: tensiunea arterial, temperatura, pulsul i respiraia - la indicaia medicului recoltez analizele de urgen (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie) - efectuez proba de compatibilitate Oelecker - la indicaia medicului montez perfuzie cu snge izogrup izoRh i perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II i vitaminele B1 i C - dup o or se efectueaz chiuretajul uterin - la indicaia medicului montez perfuzia - Stoparea metrogiei - pregtesc fizic i psihic pacienta pentru chiuretajul uterin n scop hemostatic - efectuez toaleta local cu ap i spun - poziionez pacienta pe masa ginecologic - pregtesc trusa pentru chiuretaj - testez pacienta dac nu este alergic la Xilina 1% (anestezicul local utilizat) - explic pacientei pe scurt tehnica i necesitatea efecturii chiuretajului pentru

EVALUARE - TA=120/80 mm Hg - P= 65/min - circulaie adecvat, tegumente normal colorate

- S-i diminueze sngerarea n decurs de o or

69

redobndirea sntii sale - dupa chiuretaj urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros - administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f I, Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic dg. 31/zi 6-14-22, Penicilina 21.000.000, Ergomet fiole 21 6-18, Paracetamol tablete 31 6-14-22, Snge izogrup izoRh 500 ml - urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal - urmresc i notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml, aspect-tulbure; miros-specific, scurgerile vaginale - Durere acut din cauza procesului inflamator manifestat prin examinarea verbal a durerii

- ameliorarea durerii resimite

de pacient

- explic pacientei cauzele durerii - evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat, frecven, factori care cresc intensitatea - asigur un climat de telegere empatic i un climat de linite, cldur, umiditate - stimulez pacienta s se exprime asupra experienei dureroase pe care o triete - utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii - determin pacienta s practice o respiraie abdominala 5-10 minute dup administrarea medicaiei (Algocalmin f la

Pacienta afirm c durerea este acum mai mult ca o jen

70

- Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestat prin transpiraii, frisoane i T=38,7C

- ca pacient s fie afebril n termen de 2 zile

- Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestat prin oboseala diurn

- s doarm noaptea fr ntreruperi n decurs de 2 zile

indicaia medicului). - administrez medicaia indicat de medic: Penicilina 21.000.000 la ora 6-18 -informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului - n timpul frisoanelor nclzesc pacienta prin frecii, masaje, nvelire cu o ptur suplimentar - aerisesc salonul 315 minute pe zi - urmresc atent ndeplinirea orarului zilnic de hidratare -msor ingestiile i eliminrile -administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator - situez discuiile cu pacienta ntr-un climat care s sugereze ajutorul, pentru a-i ctiga ncrederea - explorez cu pacienta problema sa, semnele strii sale depresive, voi facilita exprimarea emoiilor - asigur un microclimat favorabil somnului (ntuneric, aerisire, linite)

- nlturarea strii febrile

- pacienta se odihnete cteva ore noaptea

71

ZIUA II-

72

PROBLEMA

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

IMPLEMENTAREA INTERVENIILOR

EVALUARE - TA=110/70 mm Hg - P= 65/min - circulaie adecvat, tegumente normal colorate - pacienta i-a redus sngerarea

- Circulaie inadecvat din cauza - pacienta s prezinte o - monitorizez i notez n foaia de bolii circulaie adecvat n decurs de observaie de 31/zi:tensiunea arterial, 2 zile temperatura, pulsul i respiraia

-Eliminarea vaginal inadecvat - stoparea metrogiei din cauza bolii i a procesului inflamator

- Hipertermie

- Insomnie

Dificultate alimenta/hidrata slabiciunii

- efectuez toaleta local cu ap i spun - urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros - administrez tratamentul prescris de medic - urmresc cu atenie i alte eventuale eliminri:vrsturi, transpiraii, tranzit intestinal - ca pacienta s fie afebril n -msor i notez n foaia de observaie termen de 2 zile temperatura axilar la 3 ore - administrez la indicaia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator - s doarm noaptea fr - asigur un microclimat favorabil ntreruperi somnului (ntuneric, aerisire, linite) - sugerez s efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul de a se - sa se alimenteze, hidrateze - evaluez limitele persoanei pentru a se din cauza singura ntr-o zi alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi planifica interveniile: pacienta poate s nghit, tie s se serveasc singur de tacmuri, ia singur cana de lichid dar obosete, efort ce o determin s renune la micare/butur - poziionez pacienta ntr-o poziie comod pentru alimentaia pasiv - sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate (pentru a-i uura stomacului efortul de digestie 73 mecanic) - am grij ca pacienta s primeasc regimul indicat de medic (hipercaloric)

- pacienta este afebril

- pacienta se poate odihni

- starea pacientei se amelioreaz

PROBLEMA -Eliminarea vaginal inadecvat din cauza bolii i a procesului inflamator PLANIFICAREA NGRIJIRILOR - stoparea metrogiei

ZIUA IIIIMPLEMENTAREA INTERVENIILOR - urmresc i notez n foaia de observaie scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros - administrez tratamentul prescris de medic - urmresc i nota n foaia de observaie curba ponderal - efectuez bilanul hidric EVALUARE - pacienta i-a redus sngerarea

-Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slbiciunii - Risc de auto accidentare din cauza ameelii i lipotimiei

- s se alimenteze, hidrateze singur ntr-o zi

- starea pacientei se amelioreaz

- ca pacienta s-i exprime - creez un mediu optim pentru ca - pacienta si exprim diminuarea fricii n decurs de o pacienta s-i poat exprima emoiile diminuarea fricii zi - furnizez informaiile de care are nevoie - nv pacienta tehnici de relaxare -explic pacientei importana repausului la pat i faptul c neatenia poate fi responsabil de accidente cum ar fi: cderile, alunecrile - amplasez pacienta n salon, n patul cel mai apropiat de toalet pentru ca deplasrile s fie ct mai scurte - explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu pai mici sprijininduse de mobilier ZIUA IVIMPLEMENTAREA EVALUARE

PROBLEMA

PLANIFICAREA
74

NGRIJIRILOR INTERVENIILOR - Lipsa cunotinelor referitoare - Infomarea pacientei asupra -procur i las pacientei informaii la boala sa din cauza situaiei i recomandri scrise despre boala sa neaccesibilitii la informaie - explic consecinele nefaste ale manifestat prin intrebri manevrelor abortive utilizate i voi multiple sugera utilizarea n viitor a serviciilor de specialitate pentru ntreruperea cursului sarcinii asigurndu-se de pstrarea secretului profesional - prezint pacientei posibiliti de contracepie utilizate la noi n ar (sterilet, pilul, prezervativ, abstinen, metoda calendarului, metode chirurgicale) - ajut pacienta s-i aleaga un mijloc de contracepie (contraceptive orale) - Comunicarea ineficace la nivel - s-i exprime emoiile, -utilizez ntrebri deschise pentru a afectiv din cauza neadaptrii la incertitudinile pe perioada ajuta pacienta s se focalizeze pe o situaie manifestat prin spitalizrii sentimentele sale asupra problemei retragere, plns - identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situaia - identific mpreun cu pacienta o modalitate prin care ea s se poat gndi la o soluie (linite, prezena preotului) PROBLEMA - Dezinteres fa de igiena personal din cauza strii PLANIFICAREA NGRIJIRILOR - ca pacienta s i execute ngrijiri igienice personale
75

- pacienta s posede cunotiine legate de boala ei

- pacienta comunic eficient cu echipa medical

ZIUA VIMPLEMENTAREA INTERVENIILOR - toaleta zilnic complet cu ap i spun (toaleta parial a prilor Pacienta i execut singur ngrijirile de igien EVALUARE

depresive

singur pe parcursul internrii

murdare n timpul schimbrilor) - frecionri cu alcool n momentul schimbrilor sau schimbrilor n pat - ajut pacienta la toaleta organelor genitale - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie - sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice - explic pacientei s accepte aceste activiti recreative sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme, epuizat de frmntri - Pacienta particip activ la activitile recreative

- Dezinteres pentru a realiza activiti recreative

- ca pacienta s cear ea nsi participarea la activiti recreative

76

Evaluare: Pacienta G.I. de 24 de ani, se prezint la secia Ginecologie pentru sngerare abundent cu snge rou i cheaguri, dureri pelvi-abdominale, ameeli, lipotimie i febr (T=38,7C). n urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de Placent previa imnen de avort i este internat pe secia Ginecologie. n urma interveniei pacienta se simte slbit i are remucri, faptul c i-a nelat soul i a ucis o via. Are nevoie de consiliere i este ndrumat spre astfel de centre de consiliere, i se recomand o soluie de contracepie.

Bibliografie 1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:191. 2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J Reprod Med 1978;21:123 3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania 1999. p.624. 4. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3 5. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161. 6. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309. 7. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ 1999;318:1342-5. 8. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J reprod Med 1978; 21:123. 9. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol 1983; 61:467. 10. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.

78

11. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284. 12. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation. Semin Thromb Hemost 1988;14:351. 13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis.Guideline No. 22. London:RCOG;2002. 14. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3 9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a history of placental abruption: when in a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708. 15. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3

79