EMC Mob Spécifiques

26-071-A-10
Mobilisations spciques
P. Ghossoub, X. Dufour, G. Barette, J.-P. Montigny
Les mobilisations spciques sont des techniques de soins en massokinsithrapie qui permettent de redonner aux diffrentes articulations concernes une mobilit perdue pour des raisons traumatiques ou rhumatologiques. Les articulations synoviales prsentent des mouvements de glissement et de rotation, permettant leur mobilit analytique. La perte de ces mouvements spciques participe la restriction de mobilit analytique de larticulation concerne. Cest le bilan articulaire qui permet au praticien de diagnostiquer les mouvements limits et la nesse opratoire qui lui permet de redonner une mobilit perdue. Ces techniques font partie de larsenal kinsithrapique. Elles interviennent le plus souvent en dbut de traitement avec les techniques myofasciales. Leur mode daction en fait des techniques de choix pour les problmes articulaires et conjonctifs. Elles sont enseignes en Institut de formation en massokinsithrapie (IFMK) mais de manire ingale, avec une prdilection pour les articulations priphriques. Elles doivent donc pouvoir tre compltes par une approche rachidienne plus pousse en formation postuniversitaire.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Technique de rducation ; Gain damplitude ; Rachis ; Articulations priphriques ; Diagnostic ; Indication thrapeutique
Plan
Introduction Ontognse Dnition Lgislation Mode daction et limites Indications et contre-indications Contre-indications dordre gnral Contre-indications dordre spcique Principes biomcaniques gnraux Modlisation des diffrentes amplitudes Jeu articulaire Place et effets des tractions Rgle de la convexit-concavit Mobilisation avec et sans impulsion Description des techniques Prambule Membre infrieur Membre suprieur Rachis Conclusion 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5 7 12 16 19
Introduction
Lusage de la main, dans le but de soigner, remonte la nuit des temps. En tant que prolongement du cerveau, elle est loutil
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation
naturel le plus prcis pour dterminer la nature du mal (la main-diagnostic ), pour chercher soulager et peut-tre mme gurir par de nombreuses pratiques (la mainthrapie ) : le massage, la mobilisation, la rflexothrapie. La mobilisation spcifique fait partie intgrante de ces techniques qui composent la thrapie manuelle. En fonction des poques, des pays, des coles, des courants de penses, cette technique thrapeutique sest vue attribuer diverses et multiples dfinitions. Ceci peut sexpliquer : elle est base sur les perceptions tactiles du praticien et, de ce fait, reste personnelle. Pour autant, cette multitude de points de vue et toutes ces divergences en ont fait une technique difficile cerner et diffrencier, dautres gestes thrapeutiques comme la manipulation, entranant certaines confusions. Cest dans le but de clarifier et de faire voluer cette situation que nous avons rdig cet article. Dans ce dessein, il est impratif de redfinir les principes biomcaniques gnraux mis en uvre. Ceux-ci dirigeront nos rflexions, avant tout pragmatiques, vers les articulations concernes. Enfin, il semble important de souligner que la thrapie manuelle, comme la mdecine, nest pas une science exacte. Elle est en perptuelle devenir et ce texte nest quun tat des lieux, possible nouveau point de dpart, nayant en aucun cas la vocation dtre exhaustif. Il ne doit donc pas tre pris comme une mthode fige mais plutt comme une tentative dexplication pragmatique de cette thrapie, au vu des connaissances scientifiques existantes. Lobjectif de ce texte est de prsenter les principes qui soustendent les mobilisations spcifiques et de montrer en fonction des rgions quelques exemples concrets de techniques de mobilisations spcifiques.
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Ontognse
La mobilisation spcifique est rgulirement rencontre dans lontognse de la mdecine manuelle. Hippocrate rdige son Trait des Articulations, dans lequel le terme de lsion est traduit pour la premire fois par apopepedecos , qui signifie dbotement ou dcrochement . Galien, en traitant le gladiateur Pausanias, a mis en vidence le lien existant entre des paresthsies du membre suprieur et ltat de la jonction cervicodorsale. Il dmontre ainsi que le traitement mcanique local permet dobtenir un effet distance sur certains symptmes. Luvre dAvicenne dans le monde arabe perdure pendant cinq sicles pour tre publie Venise au XVI e sicle et la description des mobilisations spcifiques prend une grande place dans de nombreux traitements. la mme priode, en France, Ambroise Par, pre de la chirurgie moderne, dveloppe la thrapie manuelle et cette approche va continuer dans le monde entier par bon nombre de mdecins et/ou de non-mdecins lapproche plus empirique. En 1874, le Docteur Andrew Taylor Still dveloppe lostopathie, base sur des mthodes de mobilisations manuelles rpondant au principe de la relation structure/fonction. Si lanatomie nest pas normale, la physiologie est perturbe. Rendre lanatomie normale devrait donc restituer la fonction. La notion de lsion ostopathique traduit un dficit de mobilit avec une implication biomcanique, mais aussi un retentissement physiologique. La naissance de la kinsithrapie accompagne lessor de la mdecine physique et de radaptation sous limpulsion du Dr Maigne lHtel-Dieu, du Dr De Sze Lariboisire, du Dr Troisier Foch et du Dr Antonietti Lyon. Maitland, Kaltenborn et Sohier, pour ne citer que les plus connus, sont les pionniers de lintgration de la mobilisation spcifique en kinsithrapie et des auteurs comme Pierron, Pninou ou Dufour ont, au travers de leurs diffrentes publications, tent de rendre cette technique accessible aux masseurskinsithrapeutes. Dautres, comme Raymond Sohier, ont, au travers des techniques rachidiennes, donn des explications sur les mcanismes sous-tendant ces mobilisations. Le souci rencontr dans ces techniques est souvent le manque de preuves. Cest certainement une des pistes de recherche vers laquelle les praticiens devront tendre, afin de respecter les recommandations de bonnes pratiques bases sur des preuves.
prsence ou son absence ne sont pas un signe de russite. Seul le bilan articulaire peut dmontrer si la technique employe a t efficace [8-10]. Ce type de mobilisation peut tre utilis tant en traitement quen diagnostic, avec le test de provocation qui consiste porter larticulation dans son amplitude pathologique et dobserver la symptomatologie. Il est souvent difficile de faire la diffrence entre mobilisation spcifique et manipulation. Et pourtant, au niveau lgislatif, ces deux techniques sont bien dissocies. En se penchant sur les dfinitions de la manipulation prsentes dans la littrature, des diffrences importantes entre les deux techniques apparaissent. Dufour et Gedda, dans le Dictionnaire de kinsithrapie et radaptation [11] , dfinissent la manipulation comme une mobilisation articulaire passive en force, entranant un dplacement sec et rapide de faible amplitude au-del du jeu articulaire physiologique (tout en restant en de de la subluxation). Les auteurs prcisent que la manipulation articulaire privilgie lintensit la dure. Maigne [12] donne une dfinition qui est, sur bien des points, similaire : la manipulation est un mouvement forc, appliqu directement ou indirectement sur une articulation ou un ensemble darticulations qui porte brusquement les lments articulaires au-del du jeu physiologique habituel sans toutefois dpasser la limite quimpose leur mouvement lanatomie. Cest une impulsion sche, unique, qui doit tre excute partir de la fin du jeu passif normal. Ce mouvement saccompagne le plus souvent dun craquement. Il apparat clairement que la diffrence entre les deux techniques rside dans lintensit et la force imposes larticulation. La mobilisation spcifique se pratique dans la limite du jeu physiologique de larticulation concerne et nest en aucun cas une manuvre force [13, 14]. Elle ne privilgie pas forcment lintensit la dure et elle ne peut concerner quune seule articulation, et non un ensemble darticulations, comme le dcrit Maigne pour la manipulation. Certains points communs sont nanmoins incontournables. Lanatomie et la biomcanique rgissent les rgles de la mobilisation spcifique. Le respect du patient et de sa douleur sont au centre de la dmarche du thrapeute. La clinique du patient doit rester le point de dpart de toute thrapie.
Lgislation
La mobilisation spcifique concernant les articulations priphriques fait partie de lenseignement de premire anne de massokinsithrapie et rentre dans le module de technologie. Les mobilisations spcifiques du rachis sont abordes partir des techniques de Sohier mais nincluent pas la notion de rapidit dexcution. Elle est intgre dans la pratique des techniques passives et entre donc dans larsenal du masseurkinsithrapeute, lui permettant de redonner une mobilit diminue ou absente. La manipulation articulaire est rserve, en France, des professions dtentrices de lautorisation de porter le titre dostopathe (Dcret n 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions dexercice de lostopathie).
Dnition
La mobilisation spcifique fait partie des techniques passives. Elle est utilise prfrentiellement pour traiter les limitations damplitude articulaire [1], quelles soient lies une perte des glissements entre les surfaces articulaires ou une perte de lextensibilit capsulaire ou ligamentaire [2, 3]. Elle sintresse aux mouvements mineurs qui sont les composantes du mouvement majeur. Pour que deux pices osseuses bougent lune par rapport lautre, il faut que leurs surfaces articulaires respectives glissent et roulent lune par rapport lautre [4-7]. Le glissement est linaire alors que le roulement est rotatoire. En mobilisation active, ces mouvements sont indissociables. En revanche, un dficit articulaire ou une douleur peuvent tre dus la perte ou la diminution, qualitative ou quantitative, de lun de ces mouvements mineurs. La mobilisation spcifique a pour but de les amliorer de manire dissocie. Elle peut aussi sintresser des composantes du jeu articulaire physiologique comme le billement, le degr de coaptation et de dcoaptation, qui trouvent leurs rles dans la mise en tension des tissus conjonctifs priarticulaires. Il sagit dune mobilisation ou dune mise en tension qui amne larticulation au del de lamplitude limite, appele pathologique par certains auteurs, pour rcuprer lamplitude anatomique sans jamais la dpasser, ce qui affecterait lintgrit des structures en prsence. Ce nest en aucun cas un mouvement forc. Un bruit de craquement peut survenir, mais sa
Mode daction et limites

Aucun traitement construit ne peut exister sans un bilan diagnostic pralable. Sa synthse permet le respect des indications et des contre-indications. Sa clinique repose sur trois axes, qui sont lanalyse des symptmes exprims par le patient, la recherche des signes physiques objectifs et, enfin, la corrlation entre ces signes. Le diagnostic diffrentiel peut alors tre envisag. Si les signes cliniques ne suffisent pas, des examens complmentaires (imagerie, biologie, etc.) pourront tre ordonns par le mdecin (Troisier dans Diagnostic en pathologie osto-articulaire). De ce diagnostic dcoule le choix des techniques. Dufour prsente les diffrentes raisons mcaniques aboutissant une raideur articulaire (Fig. 1). Un traitement kinsithrapique traverse plusieurs phases. La premire est celle de la
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Raideurs articulaires
Y a-t-il douleur ?
La mise en tension active est-elle douloureuse ?

Oui Oui
Y a-t-il une explication radiologique ?
Y a-t-il une explication radiologique ?

Non Oui
Le relchement polyarticulaire diminue-t-il la gne ?
L'tirement distance est-il douloureux ?

Oui Oui
Non
Muscles/tendons Mono/polyarthrite
lment articulaire
lment non articulaire
lment polyarticulaire en cause
lment monoarticulaire en cause
La sollicitation statique est-elle douloureuse ?

Oui
La sollicitation dynamique est-elle douloureuse ?

Oui Non Non
Douleur symtrique
Oui
Muscle tendon
Frottement en cause
Ligament
Capsule synoviale
Nerf
Os/cartilage Mnisque
lment fibreux/ musculaire
lment musculaire rtract

[11]).
Ligament capsule rtract
Figure 1.
Arbre dcisionnel. Diffrentes raisons mcaniques aboutissant une raideur articulaire (daprs
libration articulaire. La seconde est celle du maintien des acquis et, enfin, la dernire est celle de leurs entretiens. Les techniques que nous dcrivons, interviennent dans la phase de libration, en premire intention, associes aux thrapies passives, tendinomusculaires et fasciales. Les structures concernes sont le tissu articulaire, le tissu conjonctif de type capsule ou ligament et, un moindre degr, les fibrocartilages. La mobilisation spcifique est rgie par les mmes lois que la mobilisation analytique simple : tre analytique ; ne pas intercaler darticulations ; respecter les axes et les plans du mouvement ; mobiliser dans toute lamplitude du mouvement ; ne pas provoquer la douleur ; utiliser la prise et la contre prise ; savoir doser la mobilisation et ne pas faire intervenir la force.
Contre-indications dordre gnral

ge
Lmergence de certaines pathologies un ge donn conduit la plus grande prudence dans la ralisation du traitement. La fragilit osseuse, chondrale, vasculaire, mme si elle nest pas clairement identifie, doit imprativement influencer le choix des techniques et guider, de principe, leur adaptation. Ces lments peuvent constituer une contre-indication relative ou absolue. Cette considration prend toute sa valeur chez lenfant en croissance et le sujet vieillissant.
Contexte et terrain
Doivent tre pris en compte : la notion de traumatisme, surtout sil sagit dun traumatisme rcent, plus ou moins bien ou incompltement document, au bilan lsionnel insuffisant, imprcis ; la rptition de la symptomatologie, les circonstances de celle-ci, lanciennet des troubles, leur volution spontane ; le caractre inflammatoire ou mcanique des manifestations ressenties ; lexistence dantcdents personnels ou familiaux identiques ; une personnalit particulire aux antcdents psychiatriques.
Indications et contre-indications
Comme il a t dit prcdemment, ltablissement dun diagnostic est un pralable indispensable lutilisation thrapeutique de ces techniques. De ce diagnostic dcoulent une conduite tenir, des indications et contre-indications. Cette dmarche doit rpondre au respect des deux principes fondamentaux dune prise en charge de soin, quelle quelle soit : dune part, quil y ait un gain pour le patient lintervention du thrapeute et, dautre part, ne pas nuire. Nous distinguons les contre-indications laune de diffrents lments : lge, le terrain, le contexte, lexistence de pathologies sous-jacentes susceptibles dinterfrer avec la ralisation de la prise en charge. Il existe des intrications entre ces diffrents paramtres, dont il faut tenir compte.
Contre-indications dordre spcique

Pathologies vasculaires
Lexistence dune artriopathie expose au risque de migration dune plaque athromateuse, de rupture ou de dissection vasculaire, sur des vaisseaux rigides, peu compliants, aboutissant un accident vasculaire embolique ou hmorragique aux
lourdes consquences parfois. Lge, le tabagisme, un syndrome mtabolique, les antcdents familiaux sont le terrain propice cette pathologie. Une maladie angiomateuse avec des localisations osseuses (vertbrale) constitue un important facteur de fragilisation. Il ne faudra pas ngliger une (des) malformation(s) vasculaire(s) avre(s), source dventuelle(s) complication(s).
A PH Flexion
Pathologies neurologiques
Il faut prendre en considration toute lsion neurologique (conflit discoradiculaire) ou lment susceptible de dcompensation (instabilit pronotibiale suprieure) et le risque de ractivation de ceux-ci ou de complication et de transformation dun tableau clinique simple , mdical, en un tableau chirurgical par linstallation soudaine dun dficit, lors ou au dcours dune mobilisation intempestive ; mais galement un syndrome canalaire tel quun canal lombal troit, o des racines contraintes risquent de mal tolrer tout changement dans les rapports anatomiques avec leur environnement immdiat.
Extension
PH A
Figure 2. Mobilit articulaire normale. Mouvement damplitude normale (daprs [15]). PH : Limite physiologique du mouvement ; A : limite anatomique du mouvement.
Pathologies musculosquelettiques
Il faut imprativement apprcier lexistence de facteurs de fragilisation osseuse, tels quune ostoporose, des malformations vasculaires osseuses (cf. supra), un processus tumoral suspect ou avr avec la possibilit de localisations primitives ou secondaires du tissu osseux. Au plan articulaire, il faut prendre en compte les maladies rhumatologiques inflammatoires (polyarthrite rhumatode, pelvispondylite) : lors des pousses inflammatoires, afin de ne pas majorer et entretenir celles-ci ; et en dehors des pousses compte tenu des remaniements articulaires quelles gnrent, tel quau niveau de la jonction atlodoaxodienne dans la polyarthrite rhumatode par exemple. Il faut galement considrer toute notion dlment intra-articulaire potentiellement instable comme dans une arthrose volutive et le risque de mobilisation de celui-ci (fragment mniscal ou chondral, chondrome).
PB
PH A
Figure 3. Mobilit articulaire pathologique. Mouvement damplitude diminue (daprs [15]). PH : Limite physiologique du mouvement ; A : limite anatomique du mouvement ; PB : limite pathologique du mouvement.
Polypathologies
Elles associent des atteintes polysystmiques neurologiques, musculaires, vasculaires, cardiaques, osseuses ; il sagit de maladies gntique rares telle que la neurofibromatose, la maladie dElher-Danlos, la maladie de Marfan et dautres affections apparentes. Cette numration nest pas exhaustive. Au moindre doute, il ne faudra pas hsiter dclencher des investigations complmentaires et savoir sabstenir si le doute persiste. Il faut connatre et identifier ce que lon mobilise afin de prvenir et dvaluer les risques des interventions thrapeutiques.
+y +z +x -x +z
-z -y
Figure 4. Mouvement angulaire avec un glissement autour de laxe X et une rotation autour de laxe Z (daprs [15]).
Principes biomcaniques gnraux

Ces principes sont valables pour toutes les techniques dcrites dans la suite de cet article.
Modlisation des diffrentes amplitudes

Schneider, Dvorak et Trischler [4] ont prsent une modlisation pour dfinir les diffrentes amplitudes dun mouvement. Elles sont aussi exposes chez Kalterborn [2] et chez Maitland [3]. Ils abordent dans un premier temps le mouvement damplitude normale (Fig. 2). La limite anatomique du mouvement, matrialise par A, reprsente lamplitude passive dun mouvement normal. Tout mouvement qui dpasse cette amplitude provoque systmatiquement des lsions des tissus en prsence, pouvant crer des douleurs et des instabilits articulaires. La limite physiologique active du mouvement, nomme PH, est lgrement en de de la limite anatomique et correspond au secteur utilis par larticulation de faon active. Les auteurs dcrivent ensuite le mouvement damplitude diminue (Fig. 3), qui reprsente la restriction de mobilit, nomme PB.
Cest la limite pathologique du mouvement permis par lappareil locomoteur. Elle se trouve en de de la limite physiologique active du mouvement. Comme expliqu prcdemment, le but est de rcuprer lamplitude anatomique en dpassant la limite pathologique.
Jeu articulaire
Le jeu articulaire reprsente la somme des mouvements angulaires passifs de translation, rotation et glissement qui composent le mouvement global, dit majeur , de larticulation. Les diffrents auteurs prcits parlent de mouvements mineurs surtout pour les mouvements de translation, de glissement [3] . La fin de course dun tel mouvement a une grande valeur la fois sur le plan diagnostic et thrapeutique (test de provocation) (Fig. 4).
+y
+z
Les trois premiers stades sont utilisables et ont des effets positifs, tant au niveau du gain damplitude quau niveau antalgique. Le quatrime stade est, quant lui, tout fait contre-indiqu.
y ''
y'
y ''
Rgle de la convexit-concavit [2-4]

Cette rgle explique le sens des glissements qui se produisent entre deux surfaces articulaires lors dun mouvement majeur de larticulation. Ici, llment distal reprsente toujours le segment mobilis. Ainsi, si lors de la ralisation dune flexion de locciput sur la premire cervicale, llment distal est locciput (Fig. 6) : rgle de la convexit : si llment distal est convexe, le gain damplitude angulaire devra se faire dans le plan de glissement selon une direction oppose celle de la mobilit restreinte ; rgle de la concavit : si llment distal est concave, le gain damplitude angulaire devra se faire dans le plan de glissement dans le sens de la restriction de mobilit.
A +x
B'
B''
B''' -x
-z -y I
Mobilisation avec et sans impulsion

II III IV
(Tableau 1)
Ce tableau explique les modalits gnrales de mise en uvre des techniques. Il reprend les mobilisations sans ou avec impulsion. Les modes daction de ces mobilisations sappuient sur des concepts dcrits sur les Figures 7 11.
Figure 5. Positions de traction et de mobilisation (daprs [15]). AB : position neutre ; AB : niveau I ; AB : niveau II ; AB : niveau III ; ABX : niveau IV.
Description des techniques

Prambule
Pour obtenir un traitement efficient, comme dans tout traitement kinsithrapique, la position du praticien et celle du patient doivent respecter les rgles ergonomiques essentielles une conomie dnergie, au respect de la douleur et une sensation de scurit chez le patient. Il faut pour cela un matriel adquat. Aussi, lanticipation des gestes thrapeutiques venir est indispensable pour prvoir une position adapte. Seront dabord prsentes les techniques utilises au niveau du membre infrieur, puis du membre suprieur, et enfin du tronc. Le rachis est souvent peru comme plus dlicat raliser par le praticien. Nanmoins, la richesse technique qui sy rapporte permet de soulager un certain nombre de souffrances si le diagnostic de dpart est bien pos. De plus, il est intressant de noter quun dsquilibre, mme lger, entre les deux chevilles, par exemple, a, court ou long terme, un retentissement au niveau des hanches et, par la mme, au niveau du rachis, aboutissant une espce de
Place et effets des tractions

La traction se fait par une mise en tension dans laxe du segment en question, allant vers la dcoaptation des surfaces articulaires. Quatre niveaux de traction croissante ayant des effets diffrents sur les tissus mous et sur les surfaces articulaires peuvent tre dcrits (Fig. 5) : traction minimale pour que la pression des surfaces articulaires devienne nulle ; traction poursuivie sans tirement majeur des structures souples ; les structures souples sont tires leur limite physiologique. Cest la phase dite lastique. Les tissus reprennent leur longueur dorigine aprs la traction ; tirement irrversible, microtraumatisme ou rupture des ligaments, tendons, capsules, muscles ou os. Cest la phase dite plastique. Les tissus ne reprennent pas leur longueur dorigine aprs la manuvre.
PH
A
PH
PB
(A) R (PH)
PB
(PH) (A)
Figure 6. Rgle de la convexit ( gauche) et de la concavit ( droite) (daprs [15]). R : Position de repos (position de neutralit du moment) ; PH : limite physiologique du mouvement ; A : limite anatomique du mouvement ; PB : limite pathologique du mouvement.
Tableau 1. Modalits gnrales de mise en uvre des techniques de mobilisation sans ou avec impulsion.
Mobilisation sans impulsion Principes Mobilisation avec impulsion
Larticulation est mise en position de repos Articulations pri- Larticulation est mise en position de repos phriques Les prises se font proximit de larticulation pour immobili- La prise se fait au voisinage de larticulation ser la surface proximale et agir sur la distale Limpulsion se fait perpendiculairement au plan de traiteLe sens de mobilisation se fait selon la rgle de la convexit et ment de la concavit La mobilisation spcifique rsulte du passage de ltape 2 Utiliser la traction pour diminuer la douleur en dcoaptant les surfaces articulaires Rachis Les segments voisins doivent tre verrouills La mobilisation doit se faire en respectant la non-douleur ltape 3 de la mobilisation Les segments voisins de la colonne vertbrale doivent tres verrouills par une immobilisation approprie
Le sens de mobilisation est choisi en fonction du test de pro- Limmobilisation et le verrouillage de la colonne doivent se faire sans douleur vocation pour obtenir une diminution de la douleur et des ractions nociceptives La mobilisation spcifique doit se faire en respectant la non-douleur Dure de 3 s 10 s Ne jamais dpasser les limites anatomiques Traction comme traitement de la douleur Le sens de la mobilisation se fait en fonction du test de provocation pour obtenir une diminution de la douleur et des ractions nociceptives Limpulsion doit tre suffisante pour obtenir un mouvement au niveau de ltage choisi mais sans dpasser la barrire anatomique Mode daction Force/Temps Pendant la phase de repos, pas de force particulire Au cours de la mobilisation, la force est augmente de faon lente et progressive, puis rduite de la mme manire sur un temps de 3 s 10 s (Fig. 6) Distance/Temps Pendant la phase de mise en position, il faut appliquer une force minimale Pour obtenir le verrouillage, il faut augmenter progressivement la force de manire progressive pour atteindre la barrire pathologique de larticulation (Fig. 8) La mobilisation dbute aux limites pathologiques du mouve- Limpulsion doit dpasser les limites pathologiques du mouvement ment Le gain damplitude ne doit pas dpasser les limites anatomi- Il ne faut surtout pas dpasser les limites anatomiques ques du mouvement La vritable impulsion est prcise et de faible amplitude pour dpasser les limites pathologiques du mouvement Rptition de la manuvre au cours de la sance Gain damplitude dans la direction des limites anatomiques et physiologiques du mouvement Mobilisation pratique sans heurts, ne doit pas provoquer de douleur (Fig. 7) Toutes les techniques peuvent utiliser diffrentes modalits : - tensions passives de quelques secondes - postures cherchant le fluage des diffrentes structures conjonctives - contracter/relcher pour obtenir le relchement des structures musculaires. Certaines techniques sont trs proches de celles utilises dans les leves de tension - mise en tension rapide (Fig. 9)
A Distance (d) Positionnement Mobilisation Temps (t)
Force (p)
PB
PB
Mobilisation
Temps (t)
Figure 7. Diagramme force/temps pour la mobilisation sans impulsion (daprs [15]). A : Limite anatomique du mouvement ; PB : limite pathologique du mouvement.
Figure 8. Diagramme distance/temps pour la mobilisation sans impulsion (daprs [15]). A : Limite anatomique du mouvement ; PB : limite pathologique du mouvement.
PH
PB
Figure 9. Mobilisation sans impulsion/gain de mobilit (daprs [15]). Les ches indiquent lamplitude du mouvement. A : Limite anatomique du mouvement ; PH : limite physiologique du mouvement ; PB : limite pathologique du mouvement.
A
Figure 12. Travail du glissement infrieur de la tte fmorale dans la coxofmorale.
d PB Distance (d)
Verrouillage Positionnement Renforcement
Temps (t)
Figure 10. Diagramme distance/temps pour la mobilisation avec impulsion (daprs [15]). Dd : Gain de mobilit ; A : limite anatomique du mouvement ; PB : limite pathologique du mouvement.
+z
+y +z +y
Figure 13. Travail du glissement postrieur de la tte fmorale dans la coxofmorale.
-xI +x +y +xI 1 A PB y -x
membre est directement li au rachis lombal et la jonction dorsolombale. Ces lments, mme sils sont distance, doivent faire lobjet dinvestigations diagnostiques afin de vrifier leur intgrit et leur non-intervention dans le processus pathologique du membre trait. La notion de complexe lombo-pelvifmoral est bien connu des masseurs-kinsithrapeutes [16].
zI
Coxofmorale
Indications : coxarthroses protrusive et expulsive, troubles rotatoires, pertes de labduction et de lextension. Cest une articulation sphrode, concordante et congruente. Articulation trs musculaire, la coxofmorale prsente des techniques de mobilisation spcifique rduites. Nanmoins, quelques techniques trouvent leurs places dans la rducation passive et la rgle de la convexit peut tre envisage. Ainsi, pour un gain en abduction (Fig. 12), le patient tant en dcubitus latral, la hanche en abduction, un appui sur le grand trochanter du membre mobilis peut imprimer une pousse direction mdiale et caudale. Celle-ci permet davoir une contreprise efficace et dinduire un glissement infrieur, mme minime, dans un plan frontal, mettant en tension les structures capsuloligamentaires mdiales. Lextension peut tre envisage avec le mme principe. En effet, un appui la face dorsale du tiers suprieur du fmur peut engager une pousse antrieure et entraner un glissement antrieur dans un plan sagittal. En revanche, un principe diffrent est utilis pour avoir un gain en rotation mdiale (Fig. 13). Le patient est en dcubitus dorsal, hanche 90 de flexion, en adduction et rotation mdiale. Un appui la face antrieure du genou flchi peut imprimer une
-z
-zI
Figure 11. Mobilisation avec impulsion (daprs [15]). 1. Zone de mobilisation. PB : limite pathologique du mouvement.
chanage des dysfonctionnements articulaires. La notion de chane lsionnelle, connue de beaucoup, permet denvisager une thrapeutique dite globale. Ne traiter quun des maillons de la chane naurait alors quun effet court terme !
Membre infrieur
Cest le membre porteur . Il a de ce fait pour vocation la stabilit et supporte des contraintes consquentes. Il est clair quun dsquilibre entre les deux membres infrieurs a une consquence sur le rachis. Aussi, tant donnes ses attaches osseuses et musculaires, son innervation et sa vascularisation, ce
Figure 15. fmoral.
Travail de dcoaptation de la coxofmorale dans laxe du col
Figure 14. Travail de dcoaptation de la coxofmorale dans laxe longitudinal du fmur.
pousse dans laxe du fmur, induisant un glissement postrieur dans un plan horizontal et une mise en tension des lments conjonctifs priarticulaires postrieurs. La traction au niveau de cette articulation est envisageable. Elle est surtout utilise dans les pathologies rhumatismales. Deux techniques sont dcrites. Elles sont fonction de laxe utilis. Leur action sur la dcoaptation de la coxofmorale est certainement peu importante, mais elles permettent, par la mise en tension des lments musculoconjonctifs, de raliser une dcompression tissulaire, lorigine dune diminution des douleurs coxales. La premire technique est la traction rythme dans laxe du fmur (Fig. 14). Le patient est en dcubitus dorsal et le praticien se place en bout de table, face lui. La prise est bimanuelle au-dessus des malloles. Le pied oppos du patient repose sur la cuisse du thrapeute et son membre infrieur est en extension. Ainsi, cette position joue le rle de contre-prise et fixe indirectement le bassin. Le praticien imprime alors des tractions rythmes dans laxe longitudinal du fmur. Cette mobilisation intercale des articulations dont lintgrit doit tre vrifie au pralable. La deuxime technique est la traction dans laxe du col fmoral (Fig. 15). Le patient est en dcubitus dorsal avec le genou flchi du cot de la coxofmorale tracter. Le praticien se place perpendiculairement la cuisse tracter et ralise une prise en berceau avec ses deux mains places au tiers suprieur de la face mdiale de la cuisse. Il appuie son paule sur le tiers infrieur de la face latrale du mme segment. Il ralise alors un couple de forces avec les deux mains qui tirent vers le dehors et lpaule qui pousse vers le dedans.
Figure 16. patellaire.
Travail du glissement infrieur de la patella dans la fmoro-
Fmoropatellaire Il est intressant de comprendre que le valgus est intimement li une rotation mdiale de hanche et une rotation latrale du tibia, entranant la tubrosit tibiale lextrieur et, de ce fait, augmentant lappui de la patella sur la joue latrale du fmur. Ceci veut dire que, plus le tibia est en rotation latrale sous le fmur, plus les contraintes fmoropatellaires latrales augmentent. Le processus inverse existe mais reste bien moins frquent et moins pathogne au niveau de la fmoropatellaire. Outre la recherche du glissement transversal et longitudinal, notons que lors dun dficit de flexion, la patella est parfois mise en cause. En effet, si les structures sus-patellaires sont hypoextensibles, lengagement de la patella dans la trochle fmorale et, par la mme, son glissement infrieur, est dficitaire. Ceci engendre une augmentation anormale des pressions lors de la flexion et peut entraner des algies aigus. Un appui sur le bord suprieur de la patella, genou flchi, peut imprimer une pousse infrieure, induire ce glissement et diminuer les contraintes fmoropatellaires (Fig. 16). Fmorotibiale La biomcanique du genou est des plus complexes. Nous pouvons toutefois tenter de la schmatiser. Le compartiment mdial (condyle fmoral et plateau tibial mdiaux) a une surface articulaire plus longue sagittalement et moins large frontalement. Aussi, de par le valgus physiologique, la ligne de gravit est plus proche du compartiment latral. Il apparat ainsi que le
Genou
Indications : gonarthrose, syndrome fmoropatellaire, dsquilibre rotatoire, pathologie mniscale. Il est compos de la fmorotibiale, bicondylienne ni concordante ni congruente, et de la fmoropatellaire, gynglime concordante mais non congruente. Larticulation tibiofibulaire suprieure, mme si anatomiquement proche du genou, reste physiologiquement lie la cheville de manire importante. Pour cette raison, elle est traite dans le chapitre suivant.
Figure 17. Travail du glissement antrieur des plateaux tibiaux sous les condyles fmoraux.
Figure 18. Travail du glissement postrieur des condyles fmoraux sur les plateaux tibiaux.
mdial a plutt un rle de mobilit, alors que le latral supporte les contraintes de compression(s). Ainsi, dans les rotations automatiques, le glissement et le roulement antropostrieurs du condyle mdial prdominent sur les mouvements du condyle latral. Rappelons que, lors de la flexion, les condyles roulent en arrire et glissent en avant sur les plateaux tibiaux. Dufour explique que la mcanique articulaire de cette articulation est diffrente selon que lon sollicite le fmur sur le tibia (roulement et glissement) ou le tibia sous le fmur (translation circonfrentielle) [17]. Le genou est dit verrouill en extension alors que, ds les tous premiers degrs de flexion, la dtente ligamentaire autorise une certaine laxit, rendant possible les mouvements de latralit. Au vu de ces constatations, il est possible de mettre en vidence deux grands axes sur lesquels la mobilisation spcifique va influer : dune part, le glissement antropostrieur du tibia sous le fmur lors de la flexion-extension ; dautre part, la rcupration des rotations mdiale et latrale, moindre chelle. Suivant la rgle de la concavit, un glissement postrieur du tibia sous le fmur doit tre imprim pour aider au gain en flexion. En de de 90 de flexion, la position la plus adapte pour le patient est la position en dcubitus. La cuisse de celui-ci est maintenue par le praticien avec une contre-prise sur la face antrieure au-dessus de la patella. Lautre main de ce dernier se pose au tiers suprieur de la face antrieure du tibia et peut ainsi effectuer une pousse vers le bas, perpendiculaire cet os, imprimant ainsi le glissement postrieur ncessaire. Au-del de 90 de flexion, le patient peut tre plac en dcubitus dorsal, hanche 90 de flexion. Le praticien, plac du ct du membre trait, effectue les mmes prises que prcdemment. Pour un gain en extension (Fig. 17), le patient est en dcubitus dorsal. Le praticien est du ct du membre trait. Une main, pose en regard du cul-de-sac sous-quadricipital, maintient le fmur. La prise se fait la face dorsale du tiers suprieur de la jambe, sur le galbe du triceps sural. La pousse se fait vers le haut, perpendiculairement au tibia. Nanmoins, dans cette technique, et du fait de la prsence musculaire, une pousse sur le fmur davant en arrire en fixant le tibia reste plus adapte. Il est en effet plus facile de pousser sur le fmur que de tirer sur le tibia. Lajout dun coussin sous le tiers suprieur de la jambe, permet de fixer la jambe. La pousse antrieure peut ainsi tre effectue avec les deux mains sur la face antrieure de la cuisse (Fig. 18). En ce qui concerne la rcupration de la rotation mdiale du tibia, les positions du patient et du praticien sont les mmes que pour le gain en flexion. Cependant, et comme expliqu prcdemment, tant donn quil est souhaitable, par prdilection, de faire glisser le compartiment mdial, lappui se fait en
Figure 19. Travail du glissement postrieur du plateau tibial mdial sous le condyle fmoral homonyme (A, B).
regard de la patte doue. La pousse reste perpendiculaire au tibia. De la mme faon, pour rcuprer une rotation latrale en extension de genou, cest le glissement antrieur du plateau tibial mdial qui est recherch. Lappui doit se faire sur la partie mdiale, au tiers suprieur de la face dorsale de la jambe (Fig. 19). Mnisques Il est bien vident que, dans la grande majorit des cas, les blocages mniscaux montrent des lsions tissulaires irrversibles et sont donc justiciables dun traitement chirurgical. Nous pouvons cependant observer, dans certains cas, un rsultat
Figure 20. Point de dpart de la technique de rintgration du mnisque mdial.
Figure 22. Travail du glissement postrieur de la tte bulaire dans la tibiobulaire suprieure.
roule, la mdiotarsienne (Chopart) et larticulation tarsomtatarsienne (Lisfranc), qui assure le lien avec lavant-pied, permettant des mouvements de type torsion entre la palette mtatarsienne et larrire-pied. La cheville et le pied sont le sige de nombreux glissements qui, sil sont dficients, aboutissent des limitations damplitude articulaire responsables de boiteries et donc de contraintes au niveau des articulations susjacentes. Diffrentes pathologies, tant de larrire-pied que de lavant-pied, sont responsables des problmes rencontrs. Cela va de lentorse de la cheville pour laquelle la rducation sensorimotice ne donne pas les rsultats escompts jusqu lhallux rigidus, responsable dune perte de la pousse du premier rayon dans la marche. Tibiofibulaire suprieure Les surfaces articulaires sont planes, obliques en avant et en dehors. Comme note prcdemment, cette articulation est intimement lie la mobilit de la cheville. En dorsiflexion, la fibula slve, la mallole latrale recule, alors que la tte fibulaire avance. En flexion plantaire, les paramtres sinversent. Lors de lentorse latrale de cheville, associe un mouvement forc en inversion, par exemple, il est possible de retrouver un dficit de glissement antrieur de la tte fibulaire. Il est possible de mobiliser cette structure en fixant le tibia et en poussant et/ou en tirant par une prise manuelle dans le plan des surfaces articulaires. Le genou doit tre pour cela flchi pour dtendre le biceps fmoral (Fig. 22). Une technique est utilise pour rcuprer le glissement antrieur quand le genou est intgre. En prenant le tiers infrieur de la jambe, en plaant une main ou mme le tiers infrieur de lavant-bras entre la cuisse et la tte fibulaire (genou en flexion et en rotation latrale) pour simuler un coin et en augmentant alors la flexion du genou, le coin induit le glissement voulu (Fig. 23). Tibiofibulaire infrieure Elle est plane avec des surfaces articulaires grossirement sagittales. tant donne lanatomie de los talus, ses moyens dunions antrieures et postrieures sont mis en tension lors dune flexion dorsale de la talocrurale et les glissements sont plus difficiles obtenir. Aussi, un manque de libert articulaire ce niveau peut entraner un dficit de flexion dorsale de cheville. Dans lentorse latrale, la mallole latrale peut tre porte en bas et en avant et le glissement postrieur peut ainsi devenir dficitaire. Pour les raisons dcrites prcdemment (Fig. 24), la cheville doit tre en flexion plantaire pour raliser la mobilisation. Le patient peut tre en dcubitus dorsal, hanche et genou en flexion. Le pied repose sur la table, cheville en flexion plantaire. Le praticien fixe le tibia par une prise au tiers infrieur de la jambe. Il pose son minence thnar en regard du bord antrieur de la mallole latrale et pousse vers larrire pour induire le glissement postrieur. Pour obtenir un glissement antrieur, plutt que de tirer vers lavant, il est prfrable
Figure 21.
Fin de la technique de rintgration du mnisque mdial.
efficace sur la symptomatologie du patient par mobilisation spcifique. Suivant la gravit de la lsion, ces rsultats sont plus ou moins durables. Le patient est plac en dcubitus dorsal, hanche et genou flchis 90 degrs environ. Le praticien, plac latralement, palpe linterligne en mme temps quil ralise une compression, puis une dcompression du compartiment voulu. Ce signe clinique vient complter les tests prcdemment effectus (Fig. 20, 21). Le praticien ralise au pralable un billement du ct lsionnel associ une rotation controlatrale pour dgager le mnisque. Dans le mme temps, il ralise un contre-appui avec son thorax. La manuvre consiste effectuer une extension et une rotation homolatrale de faon simultane. Dans un premier temps, elle est effectue lentement pour vrifier le niveau dalgie quelle provoque. Si ce geste lent provoque une douleur trop importante, cest une contre-indication la mobilisation spcifique. Le geste proprement dit est une mobilisation avec impulsion permettant deffectuer le dgagement articulaire de manire prcise et indolore. Si la technique est ralise correctement, lextension du genou est amliore dans linstant mais, comme nous lavons dit plus haut, ses effets sont nanmoins limits.
Cheville et pied
Indications : entorse de la cheville ayant pu crer un blocage des articulations priphriques, tendinopathies ou douleurs rtromalolaires. Le complexe cheville-pied comprend six articulations au niveau de la talocrurale, qui sassocie avec les tibiofibulaires suprieure et infrieure, la sous-talienne, qui vire, tangue et
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Figure 23. Travail du glissement antrieur de la tte bulaire dans la tibiobulaire suprieure.
Figure 25. Technique de dcoaptation-rintgration du talus dans la pince tibiobulaire.
Figure 26.
Technique de dcoaptation de la sous-talienne.
Figure 24. Travail du glissement postrieur de la mallole latrale dans la tibiobulaire infrieure.
de placer le patient en dcubitus ventral, pied et cheville hors de la table. Le tibia tant fix dune main, le praticien pousse la mallole vers lavant avec un appui de lminence thnar. La prsence dlments vasculonerveux dans cette zone impose la dlicatesse et la prudence. Talocrurale Le pied possdant un fort systme ligamentaire, la force dveloppe doit tre relativement importante (cf. supra), alors que les surfaces de prise sont faibles. Il faut particulirement prter attention au confort du patient en vitant des prises trop contraignantes. Lors de la flexion plantaire de cheville, la surface articulaire du talus glisse en avant. Aussi, lors de linversion, cet os sincline latralement. En reprenant lexemple de lentorse latrale de cheville, on peut envisager que le talus soit rest lgrement bloqu dans cette situation. Ainsi, le glissement postrieur, linclinaison mdiale, et par consquent la flexion dorsale de cheville, sont dficitaires. Lobjectif est donc la rintgration du talus dans la pince tibiofibulaire (Fig. 25). Le patient est plac en dcubitus dorsal.
Le praticien est aux pieds de ce dernier. Il prend larrire-pied avec une prise bimanuelle bilatrale. Le pouce de la main latrale vient se poser sur le col du talus. Lautre pouce est la face plantaire, les doigts de cette main viennent sur la face dorsale et plaquent lappui sur le col du talus. La jambe est lgrement surleve de la table. Une traction est alors imprime dans laxe de la jambe pour dcoapter larticulation. Ensuite, et en gardant cette dcoaptation, le praticien effectue un geste allant vers le bas et le dedans. La cheville est ainsi amene en flexion dorsale et lgre version, ce qui produit le glissement postrieur. Pour amliorer un glissement antrieur dans un dficit ventuel de flexion plantaire, le sujet est plac en dcubitus dorsal, genou et hanche flchis. Le pied repose sur la table et est fix par une main lencerclant. Un appui au tiers infrieur du bord antrieur du tibia vient pousser ce dernier en arrire. Par rciprocit, un glissement antrieur est alors cr. Sous-talienne Il est rappel que cette articulation tangue dans le plan frontal, vire dans le plan horizontale et roule dans le plan sagittal . Cest une articulation qui subit des contraintes importantes, les tests de provocation de la douleur devront tre raliss avec suffisamment dintensit pour tre rvlateurs. Le patient est install en dcubitus dorsal, le genou est pli 90 environ, la hanche subit un mouvement de rotation latrale et dabduction denviron 45. Le praticien, situ latralement, croise ses doigts et encercle le talus et le calcanum au niveau de ces premires commissures (Fig. 26). Le coude de la main, qui empaume le calcanum, vient au contact de la face postrieure de la cuisse. Le praticien ralise alors un mouvement de
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Figure 27. naviculaire.
Travail du glissement infrieur et de la rotation mdiale du
Figure 28. Travail du glissement suprieur et de la rotation mdiale du cubode.
flexion du genou. La main qui empaume le talus ralise une contre-prise fixant ce dernier. Laction conjointe des deux mains permet de dcoapter larticulation sous-talienne. Lintensit de cette technique est lie langle de flexion du genou. Pendant cette dcoaptation, le praticien ralise tous les mouvements ncessaires la physiologie de larrire-pied dans les trois plans de lespace. Mdiopied Il est constitu du naviculaire et du cubode. Ces derniers sont soumis des contraintes rotatoires et de compression importantes, notamment lors de la phase dimpulsion de la marche o les ttes des mtatarsiens sont poses au sol et o larrire-pied doit tre mobile. Il parat important de souligner que dans les vrais pieds plats, o le mdial est effondr mme quand le sujet se met sur la pointe des pieds, des problmes dhypermobilit ou de laxit peuvent se poser. La prennit des rsultats dune mobilisation spcifique nest donc pas envisageable. Ces os ont des surfaces articulaires planes mais du fait de leurs moyens dunions spcifiques, leur principal mouvement est rotatoire. Ainsi, par consensus, la rotation latrale correspond une ascension de leur partie mdiale et un abaissement de leur partie latrale. Si nous reprenons lexemple de lentorse latrale de cheville, il est possible dobserver un dficit de rotation mdiale du naviculaire. La mobilisation ralise est ici une mobilisation du mdiopied par rapport larrire-pied. Aussi, dans les gestes de traction effectus des articulations sont forcment intercales. Leur intgrit doit tre vrifie avant tout traitement. Naviculaire. Le patient est install en dcubitus dorsal (Fig. 27). Le thrapeute est situ latralement et au pied, la main prend contact par lminence hypothnar avec la face suprieure du naviculaire et, plus prcisment, avec sa partie mdiale. Lautre main se pose la face plantaire du pied et les doigts peuvent se croiser au bord mdial. Lavant-bras de la main suprieure est situ dans laxe de la jambe. La main plantaire aide positionner la cheville en position neutre et lappui dorsal va pousser vers le bas pour abaisser le bord mdial de los, qui glisse alors infrieurement, imprimant ainsi une rotation mdiale. Dans le cas o la rotation latrale est dficitaire, lappui se fait aussi au bord mdial, mais la face plantaire de los. Une main dorsale maintient le pied et lautre pousse dans laxe de la jambe, vers le haut. Cubode. De la mme faon que le naviculaire, le cubode peut avoir un dficit de rotation mdiale ou latrale. Pour un dficit de rotation latrale, le patient est en dcubitus dorsal. Le praticien prend le pied de faon bilatrale. Le pouce de la main latrale est la face dorsale. Les doigts de lautre main viennent se poser sur lui pour aider lappui. Lminence thnar prend appui sur le bord latral du cubode. La cheville est en position neutre. En effectuant une traction dans laxe de la jambe et vers le bas, un glissement de la partie latrale de los est imprim avec une rotation latrale de celui-ci.
Pour effectuer une rotation mdiale, le patient doit tre en dcubitus ventral, genou 90 de flexion. Une main maintien la jambe avec une prise au tiers infrieur de celle-ci et lminence hypothnar de lautre main vient effectuer une pousse dans laxe jambier sur la face plantaire du bord latral du cubode (Fig. 28). Cunformes. Le cuniforme mdial a la mme physiologie que le naviculaire et peut tre trait de la mme faon. Les deux autres cuniformes voient leurs mouvements limits aux glissements infrieurs et suprieurs. En fixant le naviculaire et le cubode avec une main qui encercle le pied par son bord mdial, une prise bidigitale dorsoplantaire, entre le pouce et lindex, peut venir imprimer le glissement infrieur en poussant vers le bas et le glissement suprieur en poussant vers le haut. Mtatarsiens. De la mme faon, et considrant ces articulations planes, une prise fixe les cunformes et le cubode en encerclant le pied par son bord mdial, alors quune prise bidigitale dorsoplantaire peut imprimer les glissements voulus. Il est noter que pour le cinquime et le premier mtatarsien, il est possible dutiliser des prises plus larges en posant lminence hypothnar leur base. Mtatarsophalangiennes et interphalangiennes. Les surfaces articulaires des segments caudaux sont concaves et rpondent la rgle homologue. Ainsi, pour un gain en flexion, le glissement infrieur est travaill. Des prises bidigitales dorsoplantaires sont utilises. Il est intressant de noter que le travail du glissement latral est indiqu dans les pathologies dhallux valgus.
Membre suprieur
Cest le membre de la prhension. Il doit, bien videmment, tre stable et sa bonne mobilit est indispensable sa fonction premire. tant donnes ses attaches musculosquelettiques, son innervation et sa vascularisation, il est intimement li la partie haute du thorax, au rachis cervical et dorsal suprieur. Un bilan complet de ce membre ncessite donc lexamen des structures rachidiennes pourtant distance.
Complexe de lpaule
Indications : diminution de llvation antrieure et latrale, diminution de la rotation latrale, conflit sous-acromial, souffrance de la coiffe des rotateurs. Trois articulations sont concernes : la glnohumrale, lacromioclaviculaire et la sternoclaviculaire. Larticulation scapulothoracique, bien quessentielle pour la mobilit du membre suprieur, ne prsente pas de surface articulaire, mais un plan de glissement. De ce fait, elle nest pas concerne par la mobilisation spcifique au sens strict du terme.
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Figure 30. Travail du glissement infrieur de la tte humrale dans la glnohumrale.
Figure 31. Travail du glissement infrieur de la tte humrale dans la glnohumrale (daprs Mennel).
Figure 29.
Technique de dcoaptation de la glnohumrale (A, B).
Glnohumrale Cette articulation est une sphrode non congruente. Des lments rcurrents peuvent tre retrouvs dans les paules atteintes de pathologies rhumatologiques. Une paule immobilise a tendance perdre prfrentiellement son lvation antrieure et latrale ainsi que sa rotation latrale. Les techniques consacres lpaule sont composes de techniques de glissement, ainsi que de techniques de traction permettant de raliser diffrentes dcoaptations. Parmi ces dernires, Mennel dcrit celle-ci : le patient est en dcubitus dorsal, bras le long du corps. Le praticien est plac ct et face lui, soit debout, soit assis (Fig. 29A). Il place sa main droite au tiers suprieur de la face mdiale de lhumrus et ralise une premire prise. Sa main gauche vient se placer au tiers infrieur de la face latrale du mme os. Il exerce ensuite une pousse avec sa main gauche du dehors vers le dedans tout en effectuant une pousse inverse avec sa main droite. Il effectue ainsi un couple de forces qui va dcoapter larticulation glnohumrale. Il faut une certaine dlicatesse et une prudence au niveau de la face mdiale du bras, du fait de la prsence dlments vasculonerveux. Aussi, pour que cette technique soit efficace, il faut, pralablement la traction proprement dite, puiser le jeu de glissement de la scapula sur le thorax (Fig. 29B). Pour le reste, la capsule prsente souvent des rtractions localises la partie infrieure et antrieure, gnant labaissement et la rotation latrale de la tte lors des mouvements
dlvation antrieure et latrale qui sont lis un glissement infrieur de la tte humrale sur la glne scapulaire. Pour travailler ces mouvements, le patient est plac en dcubitus dorsal (Fig. 30). Le praticien se met sur son ct droit pour traiter le membre suprieur homolatral. Une prise en berceau est excute par son bras droit et sa main gauche vient se placer au tiers suprieur de lhumrus, soit sur la face latrale pour travailler labduction, soit sur la face antrieure pour soccuper de llvation antrieure (dans le plan de la scapula). Cet appui induit une pousse caudale, perpendiculaire lhumrus et, par l mme, un glissement infrieur. Mennel [18] propose une technique intressante pour llvation latrale (Fig. 31). Le patient se trouve assis, le coude droit pos sur la table en lvation du membre suprieur. Dans cette position, la glnohumrale ne doit pas aller au-del de 60. Pour que ce geste reste efficace, il faut donc une limite damplitude pathologique infrieure ce chiffre. Le thrapeute se place sur le ct gauche du patient et, en passant de part et dautre de celui-ci, il pose ses mains de faon littralement englober le moignon de lpaule. Ainsi, ses pouces se situent sur le deltode tandis que ses autres doigts en font le tour jusquau creux axillaire. Ensuite, avec ses pouces, le praticien imprime une pousse caudale perpendiculaire lhumrus pour induire un glissement infrieur qui a les mmes effets que prcdemment. Un glissement antrieur de la tte humrale sur la glne induit un gain en rotation latrale. Pour effectuer ce mouvement, le patient est assis, le coude reposant sur la table (Fig. 32). La glnohumrale ne doit pas dpasser 60 dabduction et se trouve dans le prolongement du plan de la scapula. Le thrapeute se place dans le dos du patient, sa main droite au tiers infrieur de
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Figure 32. Travail du glissement antrieur de la tte humrale dans la glnohumrale.
Figure 33. Travail du glissement postrieur de la base de la clavicule dans la sternoclaviculaire.
lhumrus maintient larticulation en rotation latrale. Sa main gauche vient sappliquer sur la partie latrale de lpine de la scapula. Elle pousse horizontalement vers lavant et le dehors pour sagittaliser la scapula et donc, par rciprocit, crer un glissement antrieur. Le mme type de technique peut tre utilis pour produire un glissement postrieur et obtenir un gain en rotation mdiale. La pousse se fait alors sur la face antrieure de la tte humrale, vers larrire, produisant une frontalisation de la scapula. Sohier propose aussi des techniques ddies [19]. Acromioclaviculaire Larticulation acromioclaviculaire prsente des surfaces articulaires planes, obliques en dehors et en haut. Lors dune lvation antrieure de lpaule, la clavicule ralise un glissement antrieur sur lacromion et un billement postrieur se cre au niveau de cette articulation. Dans une lvation latrale, la clavicule glisse en dehors et un billement mdial se cre. Au niveau thrapeutique, induire un glissement antrieur de la clavicule entrane une mise en tension des structures capsuloligamentaires postrieures. Par ce seul geste, le billement postrieur est donc facilit. Le patient se trouve assis, lavant-bras reposant sur la table. Le praticien est en arrire de celui-ci. Sa main droite immobilise lextrmit du bec acromial (prise bidigitale) et sa main gauche ralise une prise au niveau de lextrmit latrale de la clavicule. En maintenant lacromion, le praticien fait glisser la clavicule vers lavant puis vers larrire. En travaillant le glissement postrieur, par exemple, les structures capsuloligamentaires postrieures sont mises en tension, ceci ayant pour consquence lamlioration du billement postrieur et donc llvation antrieure du membre suprieur. La mme technique est ralisable en dcubitus dorsal. Sternoclaviculaire De type en selle, elle est le seul point dancrage du membre suprieur la cage thoracique et, de ce fait, doit supporter des contraintes consquentes. La surface articulaire de la clavicule est concave sagittalement et convexe frontalement. Suivant la rgle de la concavitconvexit, un glissement postrieur permet un recul de cet os, alors que cest un glissement infrieur qui induit une lvation. Il est possible davoir une action sur ces mouvements. En revanche, tant donn la configuration anatomique prsente, il est difficilement envisageable de pouvoir travailler le glissement antrieur et suprieur. La contigut avec le thorax permet lengagement de la respiration dans les techniques appropries. Pour travailler le glissement postrieur sur une clavicule droite (Fig. 33), le patient est en dcubitus dorsal. Le thrapeute se place sa droite et face lui. Il utilise une prise en berceau
avec son membre suprieur gauche pour prendre le droit du patient. Sa main droite vient se poser, minence hypothnar, sur lextrmit mdiale de la clavicule. La glnohumrale est maintenue en lvation dans le plan de la scapula, 110 environ. En fin dexpiration, une lgre traction sur lhumrus est induite et une pousse davant en arrire sur la clavicule est imprime. Il faut bien videmment vrifier lintgrit de la glnohumrale qui est interpose ici. La contre-prise est en fait ralise par le thorax, qui cre un point fixe en fin dexpiration. La mme technique peut tre utilise pour induire un glissement infrieur. La pousse sur lextrmit mdiale de la clavicule se fait alors oblique vers larrire et le bas. Aussi, il est intressant dinverser les points fixes en maintenant la clavicule et en demandant au patient dinspirer et dexpirer avec de grands volumes. Ainsi, cest le sternum qui ralise le mouvement de glissement.
Coude
Indications : picondylalgies latrale et mdiale [20], pertes de lextension, pertes de la pronosupination. Le complexe du coude comprend trois articulations incluses dans la mme capsule articulaire. Lhumrus est li lulna (gynglime concordante et congruente) et au radius (sphrode concordante mais non congruente). Ces deux derniers os sont lis entre eux. Notons quils sont lis aussi au niveau du poignet et que, de ce fait, les deux articulations ont un rapport biomcanique intime. Humro-ulnaire Les mouvements de flexion et dextension sont peu vidents travailler avec de la mobilisation spcifique du fait de la congruence des surfaces. En revanche, ce type de technique peut tre utilis pour amliorer les billements latraux. Pour une extension complte et indolore, un certain degr de billement mdial est ncessaire. Nous pouvons parler de pseudoabduction du coude. Linverse est juste pour la flexion. Pour travailler le billement mdial sur un coude droit, le patient est plac en dcubitus dorsal, coude en supination et en lgre flexion pour avoir un dverrouillage de larticulation (Fig. 34). Le praticien se positionne du ct droit du patient, les mains de part et dautre de lextrmit suprieure de lavantbras. Lindex gauche est pos sur lolcrane. La main du patient est maintenue entre le coude et le flanc droits du praticien. Cest alors la main gauche et lindex qui poussent vers le dedans. La main droite effectue une lgre traction caudale dans laxe de lavant-bras. Les mmes positions sont prises pour travailler le billement latral, mais cest lindex droit qui se pose sur lolcrane.
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main qui vient encercler par lextrieur lextrmit suprieure du segment. Ainsi, avec un mouvement de flexion du coude, cet appui ralise un coin et induit le glissement postrieur. Pour les mmes raisons que prcdemment pour la pronation, cette technique peut tre utilise pour obtenir un gain en supination. Radio-ulnaire suprieure Articulation de type trochode simple, elle a pour rle essentiel la pronation et la supination, quelle effectue en couple avec son homologue infrieure. Dans ces mouvements, le radius est de loin le plus mobile [17]. Sa tte effectue une rotation mdiale et un glissement antrieur lors de la pronation (linverse tant vrai pour la supination). Les deux techniques dcrites prcdemment sont les mieux adaptes et efficaces. Les masses musculaires gnent ici la prcision du geste.
Poignet et main
Figure 34. Travail du billement mdial dans lhumro-ulnaire.
Indications : chute sur le poignet, pertes de lextension, syndromes douloureux de la colonne du pouce. La radio-ulnaire infrieure, la radiocarpienne et le carpe font partie du poignet. La main est ensuite reprsente par les mtacarpiens et les phalanges. Radio-ulnaire infrieure Comme dcrit prcdemment, elle est trochode et permet, avec son homologue suprieur, la pronosupination. Le radius va glisser autour de la tte ulnaire. Ce glissement est postrieur en supination et antrieur en pronation. Mme si nous considrons que cest globalement le radius qui fait le tour de lulna, il est bien plus pertinent, du fait de la taille des structures, de prendre appui sur la tte ulnaire pour induire rciproquement les mouvements mineurs du radius. Ainsi, pour induire un glissement postrieur du radius, le glissement antrieur de la tte ulnaire est effectu. Le patient est assis, le coude reposant sur la table, avant-bras en supination. Le thrapeute est assis de lautre ct de la table, face au patient. Sa main gauche empaume lextrmit infrieure du radius et sa main droite empaume celle de lulna. Ici, la tte ulnaire peut tre prise par une prise antropostrieure tridigitale, lindex et le majeur se trouvant sa face dorsale. Ainsi, ces deux derniers doigts effectuent une pousse vers le haut et impriment le mouvement voulu. Le mme principe est utilis pour rcuprer un glissement antrieur du radius mais lavant-bras du patient est pralablement plac en pronation. Radiocarpienne et carpe Ellipsode, elle met en prsence le condyle carpien (scaphode, lunatum et triquetrum), le radius lextrieur et le disque articulaire lintrieur. Elle permet, thoriquement, les mouvements de flexion-extension et dadduction-abduction. Le condyle carpien est, comme son nom lindique, convexe en tout sens. La rgle de la convexit est ici applicable. lextension correspond un glissement antrieur et labduction, un glissement mdial. Pour une mobilisation en glissement antrieur du carpe par rapport la cavit radio-ulnaire, le patient se place assis, avant-bras reposant sur la table en position intermdiaire de pronosupination. Le praticien, plac perpendiculairement, immobilise par la main crniale lextrmit infrieure de lavant-bras (Fig. 36). La prise est ralise par la main caudale, prenant lensemble du condyle carpien et le plaant en extension pralable. Le praticien ralise une pousse antrieure perpendiculaire laxe du troisime mtacarpien. En flexion de poignet et avec une pousse postrieure, cest le glissement postrieur qui est travaill. Le mme principe est utilisable pour labduction et ladduction. En dplaant ses deux mains vers le bas, il est possible de raliser un glissement de la mdiocarpienne par rapport la radiocarpienne. La prsence de capitatum rend impossible ce type de mouvement au niveau du mdiocarpe. Enfin, en appliquant des prises et contre-prises bidigitales (index et pouce) et avec la mme dmarche, il est
Figure 35. Travail du glissement antrieur de la tte radiale dans lhumroradiale.
Humroradiale Cest une articulation de type sphrode non congruente. Elle peut tre en cause dans un dficit dextension, mais lest rarement dans une diminution de la flexion. Cette articulation ne rpond que partiellement la rgle de la concavit. En effet, une exception se produit dans les tous derniers degrs dextension o la tte radiale effectue un glissement antrieur. La perte de ce mouvement mineur entrane une diminution de lextension du coude. Aussi, dans les derniers degrs de flexion, un lger glissement postrieur de la tte radiale est ncessaire. Pour travailler le glissement antrieur sur un coude droit, le patient est plac en dcubitus dorsal, coude en extension et en pronation. Le thrapeute est debout ou assis lextrieur du membre suprieur en question. Sa main droite, au tiers infrieur de lavant-bras maintient celui-ci en pronation. Sa main gauche est la face dorsale de lextrmit suprieure de lulna et son pouce vient se placer la face dorsale de la tte radiale. Ensuite, la main gauche du praticien vient imprimer une pousse vers le dedans pour mettre le coude en extension complte. Le pouce effectue un appui dans le mme sens pour imprimer le glissement antrieur de cette structure. Il faut noter que ce mme glissement est ncessaire la pronation. La mme technique peut donc tre utilise pour amliorer ce mouvement (Fig. 35). Si toutefois la mobilit de la tte radiale est mise en cause dans un dficit de flexion du coude avec, son niveau, un dficit de glissement postrieur, une autre technique est envisageable : le patient est assis, le coude reposant sur la table. Le praticien prend le tiers infrieur de lavant-bras et place celui-ci environ - 10 de supination. Il positionne ensuite une
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Mtacarpophalangiennes Elles sont de type ellipsode. Du fait des moyens dunion, les mouvements de latralit ne sont thoriquement permis quen extension. Un fibrocartilage glnodien la face palmaire de larticulation peut tre en cause dans des phnomnes dadhrence. La base des premires phalanges tant concave en tout sens, la recherche du glissement se fait dans la mme direction que le mouvement angulaire rcuprer. Les dficits dextensions et dabductions sont les plus frquents. Si les tendons flchisseurs le permettent, un appui palmaire la base de la phalange peut induire un glissement postrieur et donc, un gain vers lextension. Aussi, un appui mdial peut imprimer un glissement latral, et donc une abduction. Des tractions sont ralisables ce niveau en fixant le mtacarpien en question. La prise est, dans ce cas, latrale et se situe au tiers infrieur de la phalange.
Figure 36. Travail du glissement antrieur du condyle carpien par rapport au radius.
Interphalangiennes De type ginglyme, la surface articulaire de la phalange infrieure est concave en tout sens. De la mme faon, des prises latrales ou antropostrieures peuvent imprimer un glissement antrieur pour obtenir un gain en flexion.
possible deffectuer des glissements antropostrieurs entre les os du carpe. Par exemple, si le lunatum est trouv, lexamen clinique, en postriorit et que son glissement antrieur par rapport au scaphode est dficitaire, cela peut induire une diminution de lextension de lensemble du poignet. Pour travailler ce type de glissement, le thrapeute prend entre son index et son pouce droit le scaphode de faon antropostrieure. De la mme faon, il prend le lunatum avec ses doigts gauches. Le pouce gauche du thrapeute va imprimer une pousse vers le bas pour antrioriser le lunatum par rapport au scaphode. Carpomtacarpiennes mdiales Linterligne carpomtacarpien est irrgulier. Les mtacarpes sarticulent en plus les uns par rapport aux autres. On peut toute fois considrer les surfaces articulaires comme planes. La contigut et lembotement des lments en prsence en font des articulations stables avant tout. Nanmoins, des billements et glissements donnent une certaine mobilit ces structures, entranant une souplesse des arches de la main. La mobilit spcifique, ce niveau, correspond essentiellement la recherche de glissements antropostrieurs. Il est ainsi possible de mobiliser les mtacarpes entre eux, dune part, et par rapport aux carpes, dautre part. Les prises et contre-prises sont antropostrieures. Ainsi, il est ralis un glissement du second mtacarpien par rapport los trapze et/ou trapzode. Un glissement peut aussi tre induit entre le second et le troisime mtacarpien. Trapzomtacarpienne du pouce Cest une articulation en selle. Le pouce tant en pronation par rapport au reste de la main, les plans de description classique ne peuvent tre utiliss. Ainsi, la surface articulaire mtacarpienne est concave dans un plan oblique, en avant et en dehors : plan de la flexion extension physiologique. Elle est convexe dans un plan oblique en avant et lgrement en dedans : plan de ladduction abduction physiologique. Ainsi, les deux plans ne sont pas strictement perpendiculaires. Notons que les moyens dunion permettent, ce niveau, la pronosupination du pouce. Ainsi, une prise dorsopalmaire la base du mtacarpe peut imprimer un glissement postromdial pour effectuer un gain en flexion alors quune prise latrale peut induire un glissement postrieur et lgrement latral pour obtenir un gain en abduction. Il est intressant de noter quune traction peut tre ralise sur cette articulation de faon efficace avec une prise sur la premire phalange, la mtacarpophalangienne devant tre intgre.
Rachis
Les mobilisations spcifiques du rachis, comme pour les membres, reposent sur le concept orthopedic manipulative therapy (OMT) de Kaltenborn, Maitland, des connaissances anatomiques et biomcaniques solides et sur un examen clinique permettant dtablir le diagnostic. Chaque tage vertbral pourra donc faire lobjet dun traitement spcifique. Larthron, ou joint vertbral, se compose donc des deux processus articulaires postrieurs et du disque intervertbral situ entre les deux vertbres mobiliser. Classiquement, la vertbre suprieure est mobilise par rapport la sous-jacente. Dans la littrature, le dfaut de rigueur scientifique au niveau de la mthode na pas permis de valider lefficacit de la mobilisation spcifique avec prcision. Lefficacit des thrapeutiques manuelles a t mieux dmontre dans les lombalgies chroniques que dans les lombalgies aigues. La supriorit des thrapies manuelles a t prouve sur la physiothrapie, le placebo et la mdication simple [21, 22]. Ce dernier point est confirm par limpression des patients qui leur accordent plus defficacit quau traitement mdical. Les troubles de la mobilit trouvent aussi leurs origines dans les hypoextensibilits musculaires. Contrairement Sohier [23, 24], nous choisissons de raliser pralablement des techniques myotensives pour faciliter les mobilisations spcifiques. Les diffrentes orientations des articulaires postrieures ncessitent dadapter la technique chaque rgion avec des mouvements dans un seul plan ou par des mouvements combins. Malgr les diffrences anatomiques entre ces tages, le rachis possde globalement une unit fonctionnelle. Toute dysfonction dune rgion a des rpercussions sur les zones voisines pour maintenir lquilibre horizontal du regard et la verticalit du tronc. Toute majoration de la cyphose dorsale sera compense pour maintenir la verticalit par une augmentation de la lordose lombale ou cervicale. La douleur peut se trouver en regard de la zone raide, cest--dire en dorsal, ou en regard de la zone dhypermobilit en cervical ou en lombal. La mobilisation spcifique devra toujours tre ralise sur la zone prsentant un dficit de mobilit lors de lexamen clinique. Devant ltendue des combinaisons de mobilisations possibles, nous limitons les descriptions aux techniques les plus utilises et les plus reprsentatives.
Rachis cervical
Cette zone est certainement la plus crainte, au vu des risques manipulatifs, par les thrapeutes et les patients. Lartre vertbrale passant dans les foramens vertbraux de C6 C1, elle se coude pour rentrer dans le crne par le foramen magnum. Les tests prmanipulatifs sont ncessaires pour tester lartre vertbrale et aussi les disques intervertbraux. Une discopathie est une contre-indication la mobilisation du rachis cervical.
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Figure 37. Travail du glissement postrieur des condyles occipitaux par rapport C1.
Figure 39. Technique de gain damplitude en rotation gauche, inclinaison droite et extension au niveau du rachis cervical infrieur.
Figure 38. Technique de gain damplitude en rotation droite, inclinaison gauche et extension au niveau du rachis cervical suprieur.
position, labord symtrique des diffrentes structures permet de comparer et mobiliser les diffrents tissus. Les manuvres en inclinaison se font avec un glissement controlatral, le praticien peut ainsi valuer les diffrents tages de C3 C7. En cas de dficit de mobilit, le praticien peut alors maintenir en position limite et demander une contraction contre rsistance ; les gains sont alors musculaire et articulaire. De mme, il est possible de tester et de traiter les mouvements de rotation par appui postrieur au niveau de la transverse. Pour les tages cervicaux infrieurs, les phnomnes dgnratifs, les troubles posturaux et respiratoires favorisent la perte de lextension, la cyphose dorsale gagne en amplitude et en territoire. Pour maintenir lhorizontalit du regard, les tages sus-jacents doivent supporter une amplitude dextension les approchant de la position extrme prolonge dcrite comme pathologique ou responsable de douleurs par Troisier. Il semble quune mobilisation combine en extension et rotation avec recherche du glissement latral permette un gain sur ce type de lsions en complment de la posture en extension simple grce une table avec ttire inclinable.
Rachis dorsal
Le rachis dorsal est soumis de nombreux impratifs : la protection des organes nobles, la mcanique ventilatoire, le soutien de la tte et la ceinture scapulaire. Lorientation des facettes articulaires des vertbres dorsales assure une bonne mobilit mais la prsence des ctes limite la mobilit de lensemble. Notre mode de vie sdentaire, la station assise de nombreux postes de travail, ainsi que dans les transports favorisent laugmentation de la cyphose dorsale. Les muscles antrieurs de lpaule, sollicits dans les activits physiques, ont tendance perdre de leur extensibilit, ils favorisent par l effet corde le maintien de cette posture. Si la jonction cervicodorsale est normalement place, les espaces intervertbraux ont une direction globalement horizontale. Laugmentation de la cyphose tend incliner les corps vers le bas et vers lavant. Le mouvement de rotation de la tte dans un plan horizontal saccompagne dun crasement du disque intervertbral. La cyphose dorsale modifie laxe du mouvement de rotation cervicale entrainant une augmentation des contraintes et une diminution de lamplitude. La mobilisation de la jonction cervicodorsale de C7 T3 contribue recouvrer une fonction satisfaisante. Le sujet est plac en dcubitus ventral, le menton sur la table. La technique douverture latrale est majore par la rotation partir dune position dextension pralable. Le praticien est situ la tte, dcal du ct oppos louverture prvue. Le reprage de T1 permet, par mise en tension de la peau, de placer son contre-appui ce niveau. Le praticien imprime un mouvement de latroflexion controlatrale au ct ouvrir. Sans relcher les paramtres appliqus, le praticien ralise une rotation homolatrale au ct ouvrir. Dans un souci defficacit, il faut veiller ne pas perdre linclinaison lors de la rotation.
Les mobilisations en rotation du rachis cervical suprieur sont les plus contraignantes pour lartre vertbrale, les mobilisations favorisant linclinaison sont prfres celles favorisant la rotation. La complexit du systme occiput-atlas-axis ncessite un examen rigoureux pour dterminer les restrictions de mobilit (Fig. 37). Lattitude antprojete de la tte traduit un dfaut de flexion sous-occipitale. Si cette lsion est symtrique, la flexion cervicale suprieure est accompagne dune postriorisation occipitale par appui sur la mandibule en occlusion et dune traction crniale laide dune prise occipitale. Lors des prises mentonnires, il est important de maintenir les dents en intercuspidation pour assurer la stabilit de la mchoire et ne pas contraindre larticulation temporomandibulaire. Si la lsion est asymtrique, la flexion est associe une rotation et inclinaison controlatrale visant maintenir le nez dans laxe du corps pour ne pas contraindre lartre vertbrale. Le praticien est plac la tte, dcal controlatralement la rotation. Le praticien empaume locciput avec la main controlatrale la rotation et saisit le menton avec lautre main, plaant lavantbras contre la joue du patient ralisant une prise dite en berceau. La double prise ainsi ralise permet dexercer une pousse sur le crane vers le glissement latral. Le mains et bras ne bougent quasiment pas, le mouvement est ralis partir dune rotation du tronc. La particularit anatomique du rachis cervical rside dans la prsence duncus pour assurer la stabilit latrale, la rgle de la convexit sapplique alors la rgion du rachis cervical moyen et infrieur. Le patient est le plus souvent install en dcubitus dorsal avec le praticien situ la tte du sujet (Fig. 38, 39). Dans cette
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Figure 40. Technique de gain en extension ou en exion au niveau du rachis thoracique suivant la position pralable du patient.
Figure 41. Travail de la rotation controlatrale la transverse pousse de la vertbre thoracique proximale.
Les tages de T3 T10 pourront, en fonction du bilan, faire lobjet de plusieurs techniques, simples vers la flexion ou lextension, ou combines dans les trois plans de lespace. La prvalence des attitudes en cyphose dorsale incite dcrire la technique en extension par appui direct antropostrieur sur ltage dficitaire en dcubitus ventral (Fig. 40). Le praticien se tient latralement au niveau de la zone traiter, ses mains prennent contact avec les processus transverses de la vertbre traiter. Nous rappelons que le processus pineux est oblique vers le bas, les processus transverses sont donc situs plus haut que le processus pineux repr lors du bilan. Les mains prennent contact un travers de doigt et demi du processus pineux pour tre en regard du processus transverse. Lappui est ralis par le pisiforme de chaque main, la main caudale situe en direction crniale et inversement. Pour tre efficace, le praticien doit surplomber le patient et avoir les coudes proches de la rectitude. La respiration permettra de mobiliser plusieurs fois ltage avant de demander au patient de raliser un soupir pendant lequel il accompagne le mouvement dabaissement thoracique par la pousse de ses bras, jusquau terme du mouvement expiratoire. La mme technique peut permettre de raliser une technique de rotation localise un joint vertbral. Le praticien se place du ct de la rotation raliser, le croisement des mains favorise la dcompression de ltage. Lappui sur la vertbre sus-jacente se fait sur le processus transverse oppos la rotation souhaite. Lappui par les pisiformes se fait avec la main crniale sur le processus transverse homolatrale la rotation de la vertbre sous-jacente, alors que la main caudale prend contacte avec le processus transverse controlatral la rotation de la vertbre sus-jacente. La pousse se fait de la mme manire que dans la technique prcdente. La premire cte est le reflet de ce carrefour mcanique, mais aussi vasculaire et neurologique, avec le passage de lartre sousclavire, du plexus brachial et la prsence du ganglion stellaire, vritable relais neurovgtatif situ juste devant la tte de la premire cte. Tout dfaut de mobilit de la premire cte peut avoir des rpercussions sur toutes ces structures. La technique est la mme que pour la jonction cervicodorsale, cependant lappui se fait sur le tubercule de la premire cte et non sur T1. Au niveau de la jonction costovertbrale, il existe des glissements permettant les mouvements dinspiration et expiration. La technique du bouchon , dcrite de manire symtrique par appui sur les processus transverses, peut aussi trouver une variante par appui sur la jonction costovertbrale. Le praticien est situ latralement au niveau de la zone traiter, il croise les bras du patient et passe son membre suprieur crnial sous les paules du patient. Le praticien place son minence thnar de sa main caudale sous larticulation costovertbrale. Le patient est amen en cyphose complte, puis il droule progressivement pour arriver en contact avec la table, la mobilisation se fait aprs un temps expiratoire par appui avec le sternum lent et progressif par le praticien.
Rachis lombal
Dans les diffrentes tudes, les mobilisations spcifiques ne semblent pas montrer dintrt majeur dans le cadre des discopathies dgnratives [1]. Nous leur prfrons la mthode McKenzie pour son intrt diagnostic, pronostic et curatif . Les travaux du Docteur Duval-Beaupre semblent montrer la ncessit de la lordose lombale, en fonction des paramtres pelviens, pour obtenir un quilibre conomique dans le plan sagittal [25]. Lorientation des processus articulaires vers larrire et le dedans se traduit par un centre de rotation au niveau du processus pineux. La mobilit en rotation se fait avec un cisaillement du disque intervertbral, expliquant la faible amplitude dans ce secteur. Si lexamen clinique ne permet pas de dterminer si la mobilisation doit se faire en flexion ou en extension, le choix de la position neutre, en lordose physiologique, est prfrable afin de rduire la contrainte compressive sur le disque intervertbral et diminuer le risque de saillie postrieure du nuclus (McKenzie). La technique en drotation permet dagir sur un arthron isol choisi, par verrouillage des segments sus- et sous-jacents (Fig. 41, 42). Le patient est install en dcubitus latral du ct de la rotation voulue, les membres infrieurs peu flchis, les genoux dpassant lgrement du bord de la table. Le praticien se tient debout, en fente avant face la rgion lombale du sujet. Les mains servent la fois au reprage et la mobilisation. Par commodit, un exemple prcis (L2/L3) est pris : le praticien place ses doigts dans les espaces interpineux des tages sous-jacents. La flexion des membres infrieurs entrane progressivement les tages infrieurs en flexion ; le mouvement est arrt quand ltage L3/L4 est atteint, le membre plac sur la table est un peu moins flchi. Le praticien saisit le membre suprieur ct table en lenveloppant largement, puis tracte le membre pour raliser une rotation du tronc jusqu ltage L1/L2. Pour cela, le praticien place la pulpe de ses doigts au contact du processus pineux pour percevoir le mouvement tage par tage. Le praticien se plaque sur le patient, son avant-bras caudal sur laile iliaque. Le patient saisit le poignet infrieur avec la main infrieure pour stabiliser la ceinture scapulaire. Lavant-bras crnial du praticien passe sous le membre suprieur pour venir au contact du grill costal. La main caudale vient au contact de lpineuse de L3, la main crniale vient au contact de L2. Aprs une inspiration, sur le temps expiratoire, le praticien agit en couple de forces lentement pour gagner sur la rserve physiologique du mouvement. Au niveau du rachis, il existe de nombreuses techniques complmentaires non dcrites dans ces pages, lobjectif de ce texte tant davoir un aperu par rgion des techniques de mobilisations spcifiques.
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mais aussi le retentissement sur le patient. Cest au sortir dun diagnostic diffrentiel prcis que toutes les composantes de ce syndrome dhypomobilit sont observes et peuvent tre traites, aprs avoir cart les contre-indications possibles. Cette approche holistique du patient correspond une volution du traitement massokinsithrapique et lui permet de rester dans le groupe des professions capables de ce genre de technicit, une poque ou tant dautres veulent sen rserver lapanage. Pour finir, une approche la fois fonctionnelle et psychologique peut donner au patient un sentiment de prise en charge globale la fois technique et rassurante.
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Figure 42. Technique dite du lombar roll (A, B). Suivant les mises en tension, les mouvements dans les trois plans de lespace peuvent tre travaills.
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Concernant larticulation sacro-iliaque, il faut rappeler quelle fait partie intgrante du complexe lombo-pelvi-fmoral. Il ne faut pas la considrer comme une articulation destine la mobilit. Cette zone permet damortir les contraintes rotatoires lies la giration des ceintures et les contraintes antropostrieures lies au mouvement de la hanche. Toute pathologie de lune de ces structures se rpercute sur les structures voisines.
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Conclusion
Les mobilisations spcifiques font donc partie de larsenal thrapeutique du masseur-kinsithrapeute et du rducateur. Ce sont des techniques qui sadressent des articulations hypomobiles, prsentant des restrictions de glissement ou de billement. La prise en charge de ces diffrentes atteintes articulaires met en vidence une approche un peu plus complexe et ouvrant sur une prise en charge plus globale du patient. En effet, lhypomobilit dune articulation entrane, lorsquelle nest pas prise en charge rapidement, des modifications dans les mobilits avoisinantes, appeles compensations. Ces troubles peuvent toucher les articulations sus- et sous-jacentes, voire plus distance dans certains cas. Le principe de chane de dysfonction est ainsi mis en avant. Dans la mesure o cela est possible, il faut aller chercher et traiter la cause premire, responsable de cette chane. Ce type de prise en charge oblige alors le praticien savoir raliser un bilan, qui va aller du locorgional au gnral. Les techniques de mobilisation spcifique ne sont plus alors une simple panace apprise en technologie, mais deviennent la fois une approche dvaluation et une technique de soins. La formation du praticien doit donc voluer vers une vritable thrapeutique manuelle o, en tant quintervenant, il est capable dapprcier les limitations de larticulation lse,
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Pour en savoir plus

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P. Ghossoub, Masseur-kinsithrapeute diplm dtat [MKDE], enseignant ITMP. X. Dufour, MKDE enseignant en Institut de formation en massokinsithrapie [IFMK] Assas, ADERF, APHP. G. Barette, MKDE, cadre de sant enseignant en IFMK Assas, EFOM, APHP (gilles.barette@orange.fr). J.-P. Montigny, Docteur de mdecine, MPR Hpital Foch. 99, avenue Gabriel Pri, 93360 Montfermeil, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Ghossoub P., Dufour X., Barette G., Montigny J.-P. Mobilisations spciques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-071-A-10, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com

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26-071-A-10 Mobilisations spciques

Mode daction et limites

Mobilisations spciques 26-071-A-10

La mise en tension active est-elle douloureuse ?

Y a-t-il une explication radiologique ?

Y a-t-il une explication radiologique ?

Le relchement polyarticulaire diminue-t-il la gne ?

L'tirement distance est-il douloureux ?

lment non articulaire

lment polyarticulaire en cause

lment monoarticulaire en cause

La sollicitation statique est-elle douloureuse ?

La sollicitation dynamique est-elle douloureuse ?

lment fibreux/ musculaire

lment musculaire rtract

Ligament capsule rtract

Contre-indications dordre gnral

Contre-indications dordre spcique

26-071-A-10 Mobilisations spciques

Principes biomcaniques gnraux

Modlisation des diffrentes amplitudes

Mobilisations spciques 26-071-A-10

Rgle de la convexit-concavit [2-4]

Mobilisation avec et sans impulsion

Description des techniques

Place et effets des tractions

26-071-A-10 Mobilisations spciques

A Distance (d) Positionnement Mobilisation Temps (t)

Mobilisations spciques 26-071-A-10

Verrouillage Positionnement Renforcement

Figure 13. Travail du glissement postrieur de la tte fmorale dans la coxofmorale.

26-071-A-10 Mobilisations spciques

Figure 15. fmoral.

Travail de dcoaptation de la coxofmorale dans laxe du col

Figure 14. Travail de dcoaptation de la coxofmorale dans laxe longitudinal du fmur.

Figure 16. patellaire.

Travail du glissement infrieur de la patella dans la fmoro-

Mobilisations spciques 26-071-A-10

26-071-A-10 Mobilisations spciques

Figure 20. Point de dpart de la technique de rintgration du mnisque mdial.

Fin de la technique de rintgration du mnisque mdial.

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Figure 25. Technique de dcoaptation-rintgration du talus dans la pince tibiobulaire.

Technique de dcoaptation de la sous-talienne.

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Figure 27. naviculaire.

Travail du glissement infrieur et de la rotation mdiale du

Figure 28. Travail du glissement suprieur et de la rotation mdiale du cubode.

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Figure 30. Travail du glissement infrieur de la tte humrale dans la glnohumrale.

Technique de dcoaptation de la glnohumrale (A, B).

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Figure 32. Travail du glissement antrieur de la tte humrale dans la glnohumrale.

Figure 33. Travail du glissement postrieur de la base de la clavicule dans la sternoclaviculaire.

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Figure 35. Travail du glissement antrieur de la tte radiale dans lhumroradiale.

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