Retencin urinaria

Se trata de un problema bastante frecuente en la prctica mdica, sobre todo en los varones de edad avanzada. La gran mayora de los casos se presenta de forma brusca, y muchas veces no se consulta hasta que se llega a esta situacin, si bien es posible recoger en la historia clnica la existencia previa de dificultad para vaciar la vejiga. Otras veces, la clnica de dificultad miccional es muy poco manifiesta, y la retencin urinaria se presenta con datos de insuficienciarenal debida a una ureterohidronefrosis bilateral.

Etiologa Las causas de retencin urinaria en el anciano pueden ser diversas, e incluso existir ms de una causa en el mismo paciente. Desde un punto de vista clnico podemos diferenciar varios grupos de causas: obstructivas, neurognicas, farmacolgicas y psicgenas. Etiologa obstructiva La etiologa obstructiva es la ms frecuente en los varones, relacionndose fundamentalmente con la hiperplasia benigna prosttica, si bien otros factores como la impactacin fecal, la infeccin, la esclerosis del cuello vesical (casi siempre tras una ciruga prosttica), las estenosis uretrales, la neoplasia prosttica o vesical, los frmacos (con accin anticolinrgica; diurticos) o un balance de lquidos excesivamente positivo tambin pueden desempear un papel adicional en la produccin de retencin urinaria. Etiologa neurgena La retencin de orina de origen neurgeno puede tener su origen en diferentes procesos sistmicos, tales como: Lesiones corticales o subcorticales: enfermedad cerebrovascular, demencia, hidrocefalia, patologa tumoral. Sndrome de compresin medular: aplastamientos vertebrales, hernia discal, metstasis seas, mieloma mltiple, tumor medular. Neuropata autonmica: diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, enolismo crnico, malnutricin. Neuropata perifrica: dficit de B12. Etiologa farmacolgica Los frmacos ms frecuentemente implicados son los psicofrmacos (antidepresivos tricclicos, neurolpticos, benzodiacepinas), anticolinrgicos, calcioantagonistas,relajantes musculares, antiparkinsonianos, antihistamnicos, betabloqueantes y simpaticomimticos. Formas de presentacin clnica Retencin urinaria aguda Esta forma de presentacin es muy frecuente en los varones, debido casi siempre a una causa obstructiva (hiperplasia prosttica), y en el caso de las mujeres suele ser de origen farmacolgico o multifactorial (inmovilidad, nutricional, neuropata...). En el caso del varn con hiperplasia prosttica, no slo influye el volumen glandular en la patogenia de la retencin urinaria, sino que otros factores, como el tono del cuello vesical o de la uretra, tambin van a intervenir sobre la dinmica miccional. La manifestacin clnica tpica suele ser la imposibilidad para orinar, que habitualmente se presenta con dolor abdominal, conllevando en el paciente anciano una serie de repercusiones orgnicas como delrium, insuficiencia renal, descompensacin de la patologa cardaca, respiratoria o heptica (18). Retencin urinaria crnica En ocasiones puede ocurrir que las manifestaciones de la retencin urinaria no sean las clsicas (sntomas obstructivos, molestias abdominales, etc.), sino que

se presenten como manifestaciones generales, casi siempre relacionadas con insuficiencia renal o con complicaciones del residuo vesical patolgico (infecciones, hematuria, litiasis, divertculos, etc.). En el anciano est descrita la presentacin de la retencin urinaria crnica con alteraciones mentales (agitacin, desorientacin, delrium) y del comportamiento (alteraciones conductuales, agresividad), secundarias a la ureterohidronefrosis bilateral con insuficiencia renal provocada por una distensin vesical, sin que las manifestaciones irritativas u obstructivas estuvieran presentes previamente.Procesos ms comunes en el anciano Neuropata diabtica La retencin urinaria puede aparecer en el seno de una neuropata diabtica, relacionndose casi siempre con una lesin del sistema nervioso autnomo. La arreflexia vesical se ha relacionado tradicionalmente con una larga duracin de la diabetes, con un mal control metablico y con una afectacin de los axonesaferentes de la vejiga urinaria. Desde el punto de vista clnico, la arreflexia vesicaldiabtica se caracteriza por una falta de sensacinde llenado vesical, condicionando una distensinvesical, una descompensacin del detrusor y retencin urinaria (19). El manejo de esta entidad ir dirigido a mejorar el insuficiente vaciamiento vesical, proponindose como tcnica ms adecuada el cateterismo vesical intermitente,debiendo recurrir al cateterismo permanente cuando esa tcnica no puede efectuarse por limitaciones personales o del ncleo familiar. Postoperatorio La retencin urinaria es bastante frecuente en la fase postoperatoria de los pacientes ancianos, especialmente tras las cirugas abdominales y ortopdicas, oscilando su prevalencia desde el 12% hasta el 50%, dependiendo de las caractersticas de cada paciente, del tipo de ciruga y de la tcnica anestsica utilizada. Los factores precipitantes ms habituales son: los aspectos funcionales (inmovilidad, dolor), los frmacos (anestesia, sedacin, analgesia), la edad avanzada y el gnero masculino. No obstante, en todos los casos hay que considerar los antecedentes urolgicos del paciente (varn con hipertrofia prosttica, ciruga urolgica previa), y sus caractersticas generales (patologa mdica, situacin fsica y funcional previa). Las causas de la retencin urinaria postoperatoria pueden ser diversas: Obstruccin del tracto urinario inferior precipitada por la inmovilidad, una impactacin fecal o por la ciruga. Hipocontractilidad vesical relacionada con los frmacos utilizados (anestsicos, analgsicos, narcticos, anticolinrgicos, calcioantagonistas,etc.), con las alteraciones electrolticas (hipokaliemia,hiponatremia, etc.). Lesin del nervio parasimptico plvico, en algunos tipos de ciruga plvica (reseccin abdomino-perineal). Cuando aparezca esta complicacin habr que intentar descubrir el factor precipitante y no considerar exclusivamente la obstruccin como el nico mecanismo posible. Habr que tratar de evitar la colocacin de un catter vesical permanente, recurriendo a micciones programadas, reeducacin vesical, combinndolo si es peciso con cateterismos

intermitentes, mientras se corrigen los factores precipitantes y se recupera la situacin general y lamovilidad.