CONTRIBUCIONES DEL PSICOANLISIS AL ENTENDIMIENTO Y TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN Sidney J.

Blatt Traduccin: Ezequiel Benito

(*)

El psicoanlisis contina haciendo importantes contribuciones al entendimiento clnico bsico del desarrollo psicolgico adaptativo y desadaptativo y particularmente de la depresin y su tratamiento. Este artculo demuestra que una conceptualizacin terica bsica, central para muchas de las contribuciones fundamentales de Freud, ha provisto la base para un amplio rango de formulaciones contemporneas, tanto psicoanalticas como no psicoanalticas, sobre el desarrollo y organizacin de la personalidad, para la comprensin de varias formas de psicopatologa en adultos como derivados de trastornos de los procesos de desarrollo normal, especialmente, en los trastornos de la personalidad y la depresin; y para llevar adelante investigaciones de procesos y resultados psicoteraputicos en tratamientos intensivos de corta y larga duracin.

El psicoanlisis es a menudo difamado en la cultura contempornea. Muchas prestigiosas publicaciones parecen estar impacientes para revisar los ltimos ataques a la vida personal e integridad de Freud, su competencia clnica y sus formulaciones tericas. Actualmente, en muchos crculos acadmicos e intelectuales, el psicoanlisis, como teora y terapia, tiene relativamente mala reputacin por el reclamo de la poca evidencia cientfica que sostiene muchos de sus principios fundamentales. Y en muchos mbitos clnicos, actualmente dominados por la preocupacin en la restriccin de costos en lugar de la calidad de la atencin clnica, las aproximaciones psicoanalticas son consideradas ineficientes e irrelevantes. A menudo pasadas por alto en estas discusiones, sin embargo, se encuentran las importantes contribuciones que el psicoanlisis contina haciendo a la comprensin

clnica bsica del desarrollo psicolgico, adaptativo y desadaptativo y al proceso teraputico. Demostrar que una conceptualizacin terica bsica, central para muchas de las contribuciones ms fundamentales de Freud, a pesar de ser a menudo no reconocida, ha provisto la base para las formulaciones contemporneas sobre el desarrollo y la organizacin de la personalidad; para la comprensin de la psicopatologa en adultos, especialmente en los trastornos de la personalidad y la depresin; y para llevar adelante investigaciones de procesos y resultados

psicoteraputicos en tratamientos intensivos de corta y larga duracin. FORMULACIONES PSICOANALTICAS SOBRE EL DESARROLLO DE LA

PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGA En el Malestar en la Cultura, Freud (1930) contrapuso el hombre que es predominantemente ertico [y da] preferencia a sus relaciones emocionales con otras personas [con] el hombre narcisista, que est inclinado a ser autosuficiente.. [y busca] sus principales satisfacciones en sus procesos mentales internos (pp. 83-84). Freud tambin destac que el desarrollo del individuo pareceser producto de la interaccin entre dos impulsos [fundamentales], el impulso hacia la felicidad, el cual solemos llamar egosta, y el impulso hacia la unin con otros, en la comunidad, que llamamos altruista (p. 140). Al oponer egosmo y altruismo, Freud destac que estos dos procesos del desarrollo individual y cultural deben estar en oposicin hostil uno contra otro y se disputan el terreno (p. 141) Esta polaridad fundamental entre inters en uno mismo e inters en los otros aparece frecuentemente en los escritos de Freud. Por ejemplo, Freud (1914, 1926) distingui la libido objetal de la libido narcisista o libido yoica, y diferenci instintos libidinales al servicio del apego, la intimidad y la tendencia a la conexin interpersonal, de los instintos agresivos que son necesarios para la autonoma, el dominio, y la auto definicin. Aunque no pueda hallarse la fuente para su comentario, Freud tambin llam la atencin sobre esta polaridad fundamental de la existencia humana en la frase frecuentemente citada acerca de que las dos principales tareas en la vida son amar y trabajar. Freud (1926) tambin plante dos orgenes para la angustia: uno deriva de la culpa por la agresin y la internalizacin de la autoridad en el sper yo, ambos relacionados con los instintos del yo y cuestiones de dominio; el otro deriva de la angustia social e involucra principalmente el temor a la prdida del amor y el contacto

con los dems. Loewald (1962), impresionado con el punto hasta el que Freud utiliz esta polaridad, basndose muchas de sus formulaciones en ella, desde el comienzo hasta el mismo fin de su trabajo, destac que esta distincin fundamental entre individuacin y unin narcisista primaria, expresada en varios modos de separacin y unin,... [identifica una] polaridad [bsica] inherente a la existencia individual... [que influenci la] la concepcin dualista [de Freud] sobre los instintos, la naturaleza humana y la vida misma (p. 490). Muchos otros investigadores psicoanalistas articularon una distincin similar, y como Freud, hicieron esta distincin central en sus formulaciones tericas. Bowlby (1969, 1973) desde una perspectiva psicoanaltica del desarrollo y etolgica, por ejemplo, explor los dos grupos de instintos, libido y agresin, y el modo en que se expresan en la bsqueda de apego y separacin y proveen el sustrato emocional para el desarrollo de la personalidad. Balint (1959), desde una perspectiva de relaciones objetales, plante la importancia de la tendencia a la conexin y la auto definicin, o el apego y la separacin, en sus formulaciones sobre dos tendencias fundamentales en la personalidad: (1) la tendencia a la dependencia o conectividad (tendencias

ocnoflicas) y (2) una tendencia variable hacia la autosuficiencia (tendencias filobticas). Shor y Sanville (1978), utilizando las formulaciones de Balint, plantearon el desarrollo psicolgico como oscilando entre una conectividad necesaria y una inevitable separacin -entre intimidad y autonoma. Ellos consideraron la

personalidad como desarrollndose en una espiral o hlice dialctica que interconecta esas dos dimensiones del desarrollo... (p. 121). Adler (1951) plante el balance entre el inters social y la auto perfeccin, y consider la neurosis como la consecuencia de un sobre nfasis distorsionado sobre el auto mejoramiento en la ausencia de un inters social suficiente. Ambos, la sobreproteccin y el rechazo conducen a sentimientos de incompetencia y egosmo, y a una falta de independencia. Rank (1929) plante que la direccionalidad hacia uno mismo y hacia los otros y su relacin con la organizacin de una personalidad adaptada y creativa. Horney (1945, 1950) caracteriz la organizacin de la personalidad en un movimiento hacia, contra o alejado del contacto interpersonal. Kohut (por ejemplo, 1966, 1971) distingui dos corrientes del narcisismo, una que involucra una imago parental idealizada y otra a un si msmo grandioso.

Estos dos aspectos fundamentales de tendencia a la conexin y la auto definicin, inicialmente articulados por Freud, han sido centrales tambin para las formulaciones de una amplia variedad de tericos de la personalidad no psicoanalistas (por ejemplo, Angyal 1951; Bakan 1966; McAdams 1985; McClelland 1986; Wiggins 1991) quienes basados en muy diferentes argumentos y a veces usando diferente terminologa, plantearon la tendencia a la conexin interpersonal y auto definicin como dos procesos fundamentales en el desarrollo de la personalidad. Angyal (1941,1951), por ejemplo, consider la entrega y la autonoma como dos disposciones bsicas de la personalidad. La entrega para Angyal (1951) es el deseo de buscar un hogar, de formar parte de algo ms grande que uno mismo, mientras que la autonoma representa una bsqueda principalmente para afirmarse y expandirse... auto determinacin, [para ser] un ser autnomo, una persona con auto gobierno que se afirma activamente en lugar de reaccionar pasivamente... Esta tendencia... se expresa en espontaneidad, auto afirmacin y bsqueda de libertad y dominio (pp. 131-132) Bakan (1966), en una conceptualizacin similar a la de Angyal, define la comunin y la agencia como dos dimensiones fundamentales del desarrollo de la personalidad. La comunin es para Bakan la prdida del s mismo y de la auto conciencia, en una union y combinacin con los dems y el mundo; involucra el sentirse parte y participar de un cuerpo social, ser uno con los dems, sentirse en contacto o en unin y experimentando un sentido de apertura, colaboracin, amor y eros. La agencia, por el contrario define una presin hacia la individuacin que Bakan cree que se encuentra en toda la materia viva. La agencia enfatiza el ser un individuo separado y capaz de tolerar el aislamiento, la separacin y la soledad. Las temticas fundamentales en la agencia son la auto proteccin, la auto afirmacin, la auto expansin y el impulso para dominar el entorno y hacerlo propio. Las principales preocupaciones en la agencia son la separacin y el dominio. La comunin en Bakan y la entrega en Angyal definen un deseo fundamental por la unin en el que la persona busca mezclarse o unirse con otros y con el entorno inanimado para lograr un mayor sentido de participacin y pertenencia, as como un mayor sentido de sntesis con uno mismo. La comunin y la entrega se refieren a una dimensin estable de la organizacin de la personalidad orientada hacia la relacin interdependiente con otros. Las temticas de relaciones interpersonales (por ejemplo, dependencia y mutualidad) y unin definen esta dimensin bsica en la vida. La agencia

en Bakan y la autonoma en Angyal definen un esfuerzo bsico hacia la individuacin una bsqueda de separacin de los dems y desapego del entorno, as como una mayor diferenciacin en uno mismo. La agencia y la autonoma se refieren a una dimensin estable del funcionamiento que enfatiza la separacin, individuacin, control, autodefinicin, autonoma y logro- el esfuerzo por la singularidad y la expresin de las capacidades e intereses propios. (Friedman y Booth-Kewley, 1987). La comunin y la entrega, el nfasis en la conectividad, el apego y el movimiento hacia un sentido de pertenencia y compartir con otros (una persona, un grupo, una sociedad), sirven como contraparte de experiencias de soledad y alienacin que pueden tener lugar en la agencia y la autonoma. Inversamente, la singularidad y la auto definicin sirven como contraparte para experiencias de prdida de la individualidad que pueden ocurrir en la entrega y la comunin. Investigadores de una variedad de perspectivas tericas han evaluado estas dimensiones fundamentales en estudios sobre la organizacin de la personalidad. McAdams (1980, 1985) y otros (por ejemplo, McClelland y cols. 1953; McClelland 1980, 1986; Winter 1973), en estudios sobre narraciones de vida, encontraron que temas de intimidad (como sentirse cerca, clido, y en comunicacin con otros) temas de poder (como sentirse fuerte y teniendo un impacto significativo en el entorno) son cruciales en el entendimiento de la organizacin de la personalidad. Individuos con alta motivacin a la intimidad hablan frecuentemente de interacciones interpersonales recprocas, armoniosas y de la participacin en grupos sociales expresando una preferencia recurrente o disposicin para experiencias de calidez, cercana e intercambio comunicativo (McAdams 1985, p. 76). Ellos a menudo se describen como colaboradores, amantes, consejeros, cuidadores y amigos. Personas con alta motivacin al poder, en contraste, hablan frecuentemente sobre auto proteccin, auto afirmacin, y auto expansin; se separan de un contexto y expresan la necesidad por dominio, logro, movimiento, fuerza, y accin. Esta motivacin al poder indica una recurrente preferencia o disposicin para experiencias relacionadas con tener impacto, sintindose fuerte y poderoso frente al entorno (McAdams 1985, p. 76). Individuos con alta motivacin al poder a menudo hablan de ellos mismos como viajeros, maestros, padres, autoridades o sabios.

Gilligan (1982), de similar manera, remarca la importancia de incluir, en estudios sobre el desarrollo moral, cuestiones de responsabilidad interpersonal, adems del usual nfasis en cuestiones de derechos y principios de justicia. Wiggins (1991), un investigador emprico de la personalidad, sostiene que la agencia y la comunin deben servir como coordenadas conceptuales primarias para la medicin del comportamiento interpersonal y para describir el funcionamiento de la personalidad. l plantea que los modelos circunflejos y de cinco factores de la personalidad, predominantes en la investigacin psicolgica contempornea para la conceptualizacin y medicin de las acciones, rasgos, efectos y problemas interpersonales y trastornos de la personalidad, son derivados de los meta conceptos de agencia y comunin Mientras que Wiggins cree que la agencia y la comunin pueden no capturar por s mismos el amplio espectro de las diferencias individuales que caracterizan a las transacciones humanas, concluye que ellos son propeduticos para el estudio de (los)... los determinantes interpersonales de la conducta. (p. 109). Spiegel y Spiegel (1978) tambin han planteado la importancia de estas dos dimensiones de tendencia a la conexin y auto definicin en la organizacin de la personalidad. Ellos establecen un paralelo entre estas dos dimensiones y dos fuerzas bsicas en la naturaleza -fusin y fisin, integracin y diferenciacin. De esta manera, muchos investigadores psicoanalticos y no psicoanalticos, comenzando por Freud, han identificado estas dos dimensiones fundamentales de tendencia a la conexin y auto definicin como centrales para el entendimiento de la organizacin y el desarrollo de la personalidad. La mayora de los tericos consideran que la tendencia a la conexin y auto definicin son dos procesos independientes; de hecho, algunos (por ejemplo, Freud 1930) los consideran fuerzas antagonistas o contradictorias. En realidad, en el desarrollo normal, estos dos procesos son sinrgicamente interdependientes. El desarrollo de la personalidad a lo largo de la vida, desde la infancia hasta la senescencia, ocurre como resultado de una compleja transaccin dialctica entre estas dos fuerzas fundamentales del desarrollo. El desarrollo de un sentido de s mismo cada vez ms diferenciado, integrado y maduro, esencialmente realista y positivo, es contingente para establecer relaciones interpersonales satisfactorias. De manera inversa, el desarrollo de relaciones interpersonales satisfactorias, recprocas y cada vez ms maduras depende de una auto definicin e identidad ms madura (Blatt y Blass 1990, 1992, 1996; Blatt y Shichman 1983). La interaccin dialctica y sinrgica entre el

desarrollo de relaciones con otros y el desarrollo de la auto definicin puede ser quizs mejor ilustrado por una elaboracin del modelo epigentico del desarrollo psicosocial de Erikson. IMPLICACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Erikson desarroll sus estadios epigenticos del desarrollo psicosocial en paralelo con las fases del desarrollo psicosexual psicoanaltico clsico. De esta forma, deline un estadio de confianza bsica-desconfianza como paralelo de la fase oral del desarrollo, un estadio de autonoma-vergenza como paralelo de la fase anal, un estadio de iniciativa-culpa como paralelo de la fase flica y un estadio de laboriosidadinferioridad como el asunto psicosocial primerio de la latencia. Curiosamente, omiti definir un estadio psicosocial que sea paralelo de la fase edpica. S, basados en las formulaciones de Sullivan (por ejemplo, 1953), uno define un estadio de desarrollo psicosocial de cooperacin versus alienacin alrededor del tiempo del inicio de la resolucin de la crisis edpica y la iniciacin del juego cooperativo de pares (a los 4 o 6 aos de edad) y ubica este en el punto apropiado en la secuencia del desarrollo, entre el estadio flico de iniciativa versus culpa y laboriosidad versus inferioridad de la latencia (ver Blatt y Shichman 1983), entonces las formulaciones epigenticas de Erikson sobre el desarrollo psicosocial ilustran la compleja transaccin entre tendencia a la conexin interpersonal y autodefinicin en el desarrollo normal de la personalidad. A pesar de que Erikson (1950) present un proceso de desarrollo bsicamente lineal, la adicin de una fase edpica a sus formulaciones nos permite ver que implcita en ella est la opinin de que el desarrollo normal de la personalidad involucra el desarrollo simultaneo y mutuamente facilitador de tendencia a la conexin autodefinicin. Erikson inicialmente enfatiza la tendencia a la conexin interpersonal en su planteo sobre confianza versus desconfianza, seguido de dos estadios de interpersonal y

autodefinicin, autonoma versus vergenza e iniciativa versus culpa. Esto es seguido por una nueva fase identificada como fase edpica de tendencia a la conexin interpersonal, cooperacin versus alienacin, y luego por dos estadios de autodefinicin, laboriosidad versus inferioridad e identidad versus difusin de rol. El siguiente estadio, intimidad versus aislamiento, es claramente de nuevo un estadio de tendencia a la conexin interpersonal, seguido por dos estadios ms de autodefinicin, generatividad

versus estancamiento e integridad versus desesperacin. De esta forma, el modelo de Erikson define bsicamente dos lneas primarias de desarrollo: (1) una lnea de desarrollo de la tendencia a la conexin que progresa desde la confianza-desconfianza, a cooperacin-alienacin a intimidad aislamiento, y (2) una lnea de desarrollo de autodefinicin que avanza desde la autonoma-vergenza, a iniciativa-culpa, a laboriosidad-inferioridad, a identidad-difusin de rol, a generatividad-estancamiento, a integridad-desesperacin. La identificacin de una lnea de desarrollo de tendencia a la conexin inherente a las formulaciones psicosociales epigenticas de Erikson (Blatt y Shichman 1983) corrige la deficiencia, observada por Franz y White (1985) y otros, de que el modelo de Erikson, con su nfasis predominante en el desarrollo de la identidad, descuida en algn grado el desarrollo de la tendencia a la conexin (ver Blatt y Blass 1990, 1992, 1996). La articulacin ms clara de la dimensin de la tendencia a la conexin en las

formulaciones de Erikson es tambin consistente con la posicin de tericas feministas (por ejemplo, Chodorow 1978, 1989; Gilligan 1982; Millar 1984a,b), quienes resaltan el fracaso de la mayora de los tericos del desarrollo de la personalidad para reconocer adecuadamente la importancia del desaroolo de la tendencia a la conexin interpersonal, y con la amplia investigacin y teora de las ltimas dcadas que demuestra la importancia del apego (por ejemplo, Bowly 1988; Ainsworth 1969) y la capacidad para la intersubjetividad, empata, y mutualidad en el desarrollo de la personalidad (por ejemplo, Kohut 1966; Stern 1985) Es importante notar, sin embargo, que un nfasis en la tendencia a la conexin ha sido siempre una parte inherente de las amplias contribuciones de Freud (Blatt y Behrends 1987). Una mayor articulacin de una lnea de apego o tendencia a la conexin no slo ampla el modelo de Erikson; nos permite notar ms claramente la transaccin dialctica del desarrollo entre la tendencia a la conexin y la autodefinicin implcita en el modelo de Erikson. La tendencia a la conexin y la individualidad (apego y separacin)

evolucionan a travs de un proceso complejo de desarrollo interactivo. Las capacidades en evolucin para la autonoma, iniciativa, y laboriosidad en la lnea de desarrollo de la individualidad se desarrollan en pararelo con el desarrollo de la capacidad para la tendencia a la conexin -para relacionarse y confiar en otro, para cooperar y colaborar en actividades con pares (por ejemplo, jugar), para desarrollar una relacin cercana con

un amigo del mismo sexo (Sullivan 1953), y para eventualmente experimentar y expresar sentimientos de mutualidad, intimidad, y reciprocidad en una relacin ntima madura. El desarrollo progresa normalmente a travs de la coordinacin de las capacidades en evolucin a lo largo de de estas dos lneas fundamentales del desarrollo. Uno necesita, por ejemplo, un sentimiento de confianza bsica para situarse en oposicin al otro que gratifica las necesidades, afirmando la propia autonoma e independencia, y luego uno necesita un sentido de la autonoma e independencia para iniciar relaciones cooperativas y colaborativas con otros (Blatt y Blass 1996). Esta elaboracin del modelo de Erikson ilustra la espiralidad dialctica, transaccional y jerrquica (Shor y Sanville 1978; Werner 1948) de integracin en el desarrollo de la tendencia a la conexin interpersonal y la autodefinicin. IMPLICACIONES PARA LA PSICOPATOLOGA Varias formas de psicopatologa pueden ser conceptualizada como derivadas de trastornos de este proceso normal de desarrollo dialctico. La mayora de las formas de psicopatologa pueden ser vistas como derivando de un exagerado nfasis en la tendencia a la conexin o en la auto definicin y una evitacin defensiva del otro. Una preocupacin exagerada y distorsionada con una de estas dimensiones del desarrollo identifica dos configuraciones distintas de la psicopatologa, cada una de las cuales contiene muchos tipos de trastornos de conducta, comprendiendo desde formas de psicopatologa relativamente severas hasta otras relativamente leves (Blatt 1974, 1990, 1991, 1995b; Blatt y Shichman 1983). Desde una perspectiva clnica y del desarrollo (Blatt y Shichman 1983), una configuracin de trastornos, llamada psicopatologas anaclticas, puede ser vista como involucrando una preocupacin primaria con las temticas interpersonales, tales como confianza, afectuosidad, intimidad, y sexualidad. Los pacientes con trastornos anaclticos estn intensamente preocupados con cuestiones vinculares en diferentes niveles del desarrollo, desde una falta de diferenciacin entre uno mismo y otros, hasta apegos dependientes (esto es, infantiles), hasta tipos ms maduros de dificultades en las relaciones interpersonales. Los trastornos anaclticos, comprenden desde un desarrollo ms o menos perturbado, incluyendo esquizofrenia no paranoide, trastorno limte de la personalidad, trastorno infantill (o dependiente) de la personalidad, depresin anacltica, y trastornos histricos. Esos trastornos no slo comparten una

preocupacin bsica por temticas libidinales de vnculos interpersonales ; ellos tambin usan defensas de evitacin primaria (por ejemplo, retraccin, negacin, represin) para afrontar los conflictos psicolgicos y el estrs. Una segunda serie de trastornos tambin puede ser identificada -una serie de psicopatologas introyectivas en las que los pacientes estn preocupados primariamente con establecer y mantener un sentido viable de s mismo en diferentes niveles de desarrollo, comprendiendo desde un sentido bsico de separacin, a travs de preocupaciones sobre la autonoma y el control, hasta problemas ms complejos e internalizados de autovala. Los pacientes introyectivos estn ms preocupados por establecer, proteger, y mantener un auto concepto viable que por la calidad de sus relaciones interpersonales y por alcanzar sentimientos de confianza, calidez y afecto. Problemas de ira y agresin, dirigidos hacia s mismo u otros, son usualmente centrales en sus dificultades. Los trastornos introyectivos son ms ideacionales, yendo evolutivamente desde los ms o a los menos perturbados, incluyendo la esquizofrenia paranoide, el trastorno esquizotpico o sobre ideacional limtrofe.(Blatt y Auerbach 1988), la paranoia, el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, la depresin introyectiva (culposa ), y el carcter flico narcisita. Los pacientes con estos trastornos no slo comparten una preocupacin con los asuntos de autodefinicin y un foco instintivo en la asertividad y la agresin, sino que tambin usan primariamente defensas que transforman los conflictos en lugar de evitarlos (por ejemplo, proyeccin, racionalizacin, intelectualizacin, hacer y deshacer, formaciones reactivas,

sobrecompensacin) Al contrario que los esquemas diagnsticos ateorticos usuales basados principalmente en diferencias en los sntomas manifiestos (por ejemplo, DSM IV), las distinciones entre configuraciones psicopatolgicas anaclticas e introyectivas derivan de consideraciones dinmicas incluyendo diferencias en el foco instintivo (libidinal versus agresivo), la naturaleza de conflictos concientes e inconscientes, los tipos de organizacin defensiva (evitativa versus la que transforman los conflictos) y estilo predominante de carcter (p. ej. orientacin hacia el objeto vs. orientacin hacia si mismo, nfasis en los afectos o en la cognicin) (Blatt 1991, 1995b). Conexiones entre las varias formas de psicopatologa en las configuraciones anaclticas e introyectivas han sido discutidas previamente en la literatura psicoanaltica. Shapiro (1965) y Marmor

(1953), por ejemplo, notaron la conexin entre trastornos infantiles e histricos, y Abraham (1924) llam la atencin sobre el interjuego entre sntomas depresivos obsesivo compulsivos, paranoicos y de culpabilidad . Trastornos de la personalidad La investigacin reciente demuestra el valor de estas formulaciones psicoanalticas de un modelo dialctico del desarrollo de la personalidad y la identificacin de dos configuraciones primarias de psicopatologa para la comprensin de un amplio rango de fenmenos clnicos, incluyendo la diferenciacin entre los varios tipos de trastornos de la personalidad descritos en el eje II del DSM-IV. Investigaciones empricas con pacientes tanto internados (Levy y col., 1995) como ambulatorios (Ouimette y cols, 1994) indican que los doce trastornos de la personalidad descriptos en el eje II estn organizados en dos agrupamientos primarios que estn asociados o con perturbaciones en la vinculacin interpersonal o con perturbaciones de la autodefinicin, autocontrol y autovaloracin. Los trastornos de la personalidad dependiente, histrinico y limtrofe correlacionan con medidas de intensa preocupacin con los vnculos interpersonales. Varios otros trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide, esquizotpico, antisocial, narcisista, obsesivo compulsivo y pasivo agresivo)

correlacionan con medidas de intensa preocupacin por la autodefinicin. De manera que, como es confirmado por la investigacin emprica sistemtica, los doce trastornos de la personalidad del Eje 2, pueden ser integrados parsimoniosamente dentro de las configuraciones psicopatolgicas anaclticas e introyectivas -en trminos de

preocupacin primaria ya sea con perturbaciones en los vnculos intepresonales ya sea con perturbaciones en la autodefinicin, el autocontrol y la autovaloracin. La distincin entre trastornos de la personalidad anaclticos e introyectivos parece proveer una forma efectiva de lidiar con el frecuente y extenso solapamiento (o comorbilidad) entre muchos de los trastornos de la personalidad. Este agrupamiento de los trastornos de la personalidad est fundamentado tericamente y soportado empricamente, en contraste con las agrupaciones ms intuitivas (extraa-excntrica, dramticas-errtica, ansiosainhibida) propuestas en el DSM-IV (Blatt y Levy 1998) Depresin

La diferenciacin entre pacientes orientados interpersonalmente, dependientes y anaclticos y pacientes sobreideacionales, perfeccionistas, autocrticos e introyectivos ha sido tambin til para diferenciar dos tipos principales de depresin En Duelo y melancola, Freud (1914) plantea la relacin de la melancola (depresin) con una etapa oral-incorporativa de desarrollo libidinal que precede a la eleccin de objeto, as como a una ms avanzada y compleja fase de desarrollo psicolgico que deriva de la formacin del speryo y el comienzo de la disolucin del complejo de Edipo, y que involucra experiencias de culpa, autoreproche y autocastigo. A travs de esta prrafo de apertura Freud cuidadosamente indica que la definicin de la melancola varia ampliamente y que uno no puede estar seguro si varias formas somticas y psicogenticas de la melancola pueden ser agrupadas en una entidad nica. El se esforz en su artculo para desarrollar una conceptualizacin unificada de melancola que integrara estos dos mecanismos desde muy diferentes fases del desarrollo psquico. En lugar de tratar de desarrollar una conceptualizacin unificada de la melancola que integre los procesos de incorporacin oral y formacin del speryo en una nica formulacin, investigadores clnicos de tres ramas independientes del psicoanlisis han diferenciado recientemente dos tipos muy diferentes de depresin, basados parcialmente en la identificacin freudiana de estos dos mecanismos fundamentales. De forma que, estos tericos psicoanalticos diferencian entre depresin enfocada primariamente en cuestiones interpersonales como la dependencia, la indefensin y sentimientos de prdida y abandono y una depresin derivada de un speryo severo y punitivo -una depresin enfocada primariamente en la autocrtica, preocupacin sobre la valoracin personal, y sentimientos de fracaso y culpa. Bowlby (1980, 1988), desde una perspectiva etolgica y de relaciones objetales, plante brevemente la predisposicin a la depresin en individuos con apego ansioso y con autodependencia compulsiva. Los individuos con apego ansioso buscan contacto interpersonal y son excesivamente dependientes de otros. Los individuos con autoconfianza compulsiva son excesivamente autnomos y evitan las relaciones interpersonales cercanas. Ambas preocupaciones generan una vulnerabilidad a la depresin

Arieti y Bemporad (1978, 1980), desde una perspectiva interpersonal, distinguieron dos tipos de depresin, un tipo centrado en el otro y un tipo centrado en el objetivo. Cuando el otro en el cual se halla centrado se pierde o el objetivo predominante no se logra, el resultado puede ser la depresin. Arieti y Bemporad (1978) postularon dos deseos intensos y bsicos en la depresin: ser pasivamente gratificado por el otro predominante y ser reasegurado de la propia vala, y liberado de la carga de la culpa (p. 167). En el tipo de depresin centrada en el otro, el individuo desea ser pasivamente gratificado a travs de una relacin insistente, demandante, dependiente e infantil. En el tipo centrado en el objetivo, el individuo busca ser reasegurado de su propia vala y liberado de la culpa dirigiendo todos sus esfuerzos a un objetivo que se ha convertido en un fin en s mismo. Mis colegas y yo (Blatt 1974; Blatt, DAfflitti, y Quinlan 1976; Blatt, Quinlan, y Chevron, 1990; Blatt y cols. 1982), desde una integracin de la perspectiva psicoanaltica del yo, de relaciones objetales, y desde la perspectiva cognitiva evolutiva, diferenciamos entre una depresin anacltica (dependiente) y una depresin introyectiva (autocrtica) y planteamos los orgenes de su desarrollo, las caractersticas predisponientes de la personalidad, las manifestaciones clnicas y los conflictos inconscientes de estos dos tipos. La depresin anacltica o dependiente se caracteriza por sentimientos de soledad, indefensin y debilidad; estos individuos tienen miedos intensos y crnicos de ser abandonados y dejados sin proteccin y sin cuidado. Tienen profundos anhelos de ser amados, cuidados y protegidos. Debido a que hubo poca internalizacin de las experiencias de gratificacin o de las cualidades de los individuos que proveyeron de satisfaccin, los otros son valorados primariamente por el cuidado inmediato, el confort y la satisfaccin que proveen. La separacin de otros y la prdida de objeto genera un miedo y aprensin considerable y son a menudo enfrentadas de forma primitiva como la negacin y/o la bsqueda desesperada de sustitutos (Blatt 1974). La depresin introyectiva o autocrtica, por el contrario, se caracteriza por sentimientos de falta de vala, inferioridad, fracaso y culpa. Estos individuos se embarcan un autoescrutinio y evaluacin constantes y tienen un temor crnico a la crtica y a perder la aprobacin de otros significativos. Luchan por un logro y perfeccin excesivos, a menudo son muy competitivos y trabajan duro, se exigen demasiado, y a

menudo consiguen grandes logros, pero con escasa satisfaccin duradera. A causa de su intensa competitividad, tambin pueden ser crticos con los otros y atacarlos. Mediante la sobrecompensacin, tratan de lograr y mantener la aprobacin y el reconocimiento (Blatt, 1974, 1995a, b). En consonancia con estas primeras formulaciones psicoanalticas de la depresin (p. ej. Blatt, 1974; Blatt y col., 1976, 1982; Arieti y Bemporad, 1978, 1980), Beck (1983) distingua desde una perspectiva cognitivo-conductual entre tipos de depresin sociotrpico (socialmente dependiente) y autnomo. El tipo sociotrpico, segn Beck, se refiere a la implicacin personal en el intercambio positivo con los dems incluyendo deseos pasivos-receptivos (aceptacin, intimidad, comprensin, apoyo, gua) (p. 273). Los individuos altamente sociotrpicos estn particularmente preocupados por la posibilidad de ser desaprobados por los otros, y a menudo intentan agradarlos y mantener sus apegos (Robins y Block, 1988, p. 848). Es ms probable que la depresin se produzca en estos individuos como respuesta a la percepcin de prdida o rechazo en las relaciones sociales. La individualidad (autonoma), segn Beck (1983), se refiere a la la implicacin [de la persona] en preservar e incrementar su independencia, movilidad y derechos personales; libertad de eleccin, accin y expresin; proteccin de su terreno y alcance de objetivos significativos (p. 272). Un individuo autnomamente deprimido est impregnado del tema de la derrota o el fracaso, culpndose continuamente por no alcanzar sus estndares y siendo especialmente autocrtico por haber faltado a sus obligaciones (p. 276). Los individuos altamente autnomos, orientados a los logros, estn muy preocupados por la posibilidad del fracaso personal y a menudo intentan maximizar su control sobre el entorno para reducir la probabilidad de fallo y crtica. La depresin se produce con mayor frecuencia en estos individuos como respuesta a la percepcin de un fracaso para lograr algo o de una falta de control sobre el entorno. Mientras que existen importantes diferencias entre estas cuatro posiciones tericas, tienen mucho en comn (para una revisin comprehensiva de estas

posiciones y sus implicaciones clnicas ver Blatt y Maroudas 1992). Cada una de estas posiciones a pesar de estar basadas en muy diferentes presupuestos y usando trminos de alguna manera diferentes, distinguen dos tipos principales de depresin, no sobre la base de sntomas manifiestos, como en el DSM-IV, sino sobre la base de los conflictos

inconscientes individuales, las defensas, y la estructura de carcter fundamental , as como de las experiencias de vida que parecen haber precipitado los sentimientos disfricos. Un tipo de depresin se caracteriza por una marcada vulnerabilidad a perturbaciones de la gratificacin de las relaciones interpersonales y se expresa primariamente en sentimientos disfricos de prdida, abandono y soledad. El otro tipo se caracteriza por una marcada vulnerabilidad a perturbaciones de un sentido efectivo y positivo de s mismo y se expresa primariamente en sentimientos disfricos de falta de vala, culpa y fracaso, y una sensacin de prdida de la autonoma y el control. Blatt (1983) , basando su planteo en el paralelismo existente entre estos dos tipos de depresin (anacltica e introyectiva) y las dos variedades del narcisismo sealadas por Kohut (imago parental idealizada y s mismo grandioso), seal que la

activacin frecuente del narcisismo sirve como defensa contra la depresin. Muchos procedimientos de investigacin (Blatt, DAfflitti, and Quinlan 1976, 1979; Beck y cols. 1983; Robins y Ladd 1991; Robins y Luten 1991; Weissman y Beck 1978) han sido desarrollados para evaluar sistemticamente estos dos grupos de experiencias depresivas: (1) un conjunto de sentimientos depresivos que derivan de perturbaciones de las relaciones interpersonales, incluyendo sentimientos de prdida, abandono, indefensin y soledad; querer estar cerca de, en relacin con, y dependiente de otros; y estar preocupado por lastimar u ofender a otros por miedo a perder la gratificacin dependiente que los otros pueden proveer; y (2) otro conjunto de experiencias depresivas que estn ms internamente dirigidas y enfocadas en perturbaciones de la autodefinicin y la autoestima, y que se expresan en la preocupacin por sentirse culpable, vaco, desesperanzado , insatisfecho, inseguro, autocrtico, ambivalente sobre uno mismo y los otros, y falto de un sentido de autonoma y autovaloracin; por fracasar en cumplir con las expectativas y los estndares; y por sentirse presionado por responsabilidades y amenazado por el cambio. La diferenciacin de estos dos tipos de depresin por tres grupos de investigadores psicoanalticos y por un eminente investigador cognitivo conductual, as como el desarrollo de estos procedimientos de evaluacin, ha conducido en las ltimas dos dcadas a investigaciones empricas extensas sobre el origen en el desarrollo, las caractersticas de la personalidad, y a aspectos de las situaciones vitales actuales que caracterizan estos dos tipos de depresin tanto en pacientes ambulatorios y como en

internados (para revisiones sobre esta literatura de investigacin, ver Blatt y Homan 1992; Blatt y Zuroff 1992). De esta forma, entendemos ahora ms plenamente algunas de las experiencias tempranas y actuales que contribuyen al desarrollo de estos dos tipos de depresin. Tambin comprendemos mejor el funcionamiento de estos individuos, cuando estn clnicamente deprimidos y en remisin, y apreciamos mejor la vulnerabilidad diferencial de cada uno de estos dos tipos de individuos deprimidos a varios tipos de experiencias estresantes de la vida. (Blatt y Omn 1992; Blatt y Zuroff 19929. Tambin estamos comenzando a entender la respuesta diferencial de estos dos grupos a diferentes tipos de intervenciones psicoteraputicas intensivas de corto y largo plazo (Blatt 1992;Blatt y Ford 1994; Blatt y cols. 1995, 1996, 1998) La articulacin de una depresin asociada con temticas de prdida y abandono identifica un tipo de depresin pasado por alto en la mayora de los estudios. Estos individuos anaclticamente deprimidos a menudo expresan su depresin mediante quejas somticas, frecuentemente buscando el cuidado y la preocupacin de los otros, incluyendo los mdicos. La depresin en estos pacientes a menudo se precipita por la prdida de objeto y a menudo tienen gestos suicidas por sobredosis de la medicacin antidepresiva prescrita (Blatt y col., 1982) La investigacin derivada de estas observaciones y formulaciones psicoanalticas nos ha hecho concientes de que la depresin autocrtica o introyectiva -enfocada en problemas de autovaloracin, autoestima, fracaso y culpa- es particularmente insidiosa. Los individuos con alta autocrtica y que se siente culpables e intiles estn en considerable riesgo de cometer serios intentos suicidas. (Beck 1983; Blatt 1974, 1995a; Blatt y cols. 1982). Numerosos reportes clnicos, as como informes en los medios de comunicacin1[2], ilustran el considerable potencial suicida de individuos con mucho talento, ambiciosos y con gran xito atormentados por un sper yosevero: autoescrutinio intenso, duda de s mismos y autocrtica. Las poderosas necesidades de tener xito y de evitar la crtica pblica, y la aparicin de un defecto fuerza a algunos individuos a trabajar incesantemente para lograr triunfar. Pero siempre son profundamente vulnerables a la crtica de los otros y a su propio juicio y escrutinio. Este superyo, severo, punitivo (Freud 1914, 1923) puede ser una fuerza conductora para el logro, pero tambin puede derivar en que los logros sean seguidos por una satisfaccin escas e implicar una marcada vulnerabilidad a
1[2] Blatt (1995a) present informes de tres individuos con mucho talento y xito, pero altamente autocrticos, que se suicidaron, incluyendo a Vincent Foster, antiguo consejero de la Casa Blanca.

experiencias de fracaso y crtica, poseyendo una susceptibilidad incrementada a la depresin y suicidio. Debido a la necesidad de mantener una imagen personal y pblica de fuerza y perfeccin, estos individuos estn constantemente tratando de ponerse a prueba, estn siempre en evaluacin, se sienten vulnerables a cualquier implicacin de fracaso o crtica y a menudo son incapaces de recurrir a otros, incluso al ms cercano de sus confidentes, por ayuda o para compartir su angustia (Blatt 1995a, p. 1005). Por esto es que son vulnerables a un depresin intensa acompaada de impulsos suicidas. IMPLICACIONES PARA LA TEORA PSICOANALTICA Y LA TERAPIA Estos hallazgos de la clnica y de la investigacin sobre los trastornos de la personalidad y la depresin tienen importantes implicaciones para la teora psicoanaltica. Uno de los ms recientes ataques contra el psicoanlisis, como teora y como terapia, fue de parte del psicoanalista Alan Stone en un artculo titulado Donde sobrevivir el psicoanlisis? Stone (1997) afirma que uno de los mayores desafos para la teora y terapia psicoanaltica es el fracaso para documentar la suposicin fundamental de que los eventos del desarrollo tienen una relacin causal importante para... la mayora de las formas de psicopatologa. Al hacer esta afirmacin, ignora una gran variedad de investigaciones que sostienen estas formulaciones psicoanalticas fundamentales (Freud 1914, 1923) de que relaciones severas, punitivas e intensamente crticas entre padres e hijos conducen al desarrollo de un speryo punitivo y a una depresin autocrtica e introyectiva (Blatt y Omn 1992) en la que existe un riesgo considerable de suicidio. Hallazgos empricos de investigaciones longitudinales y transversales son consistentes con las observaciones clnicas de que el rechazo parental y el excesivo control autoritario antes de la edad de ocho aos es predictor del nivel de autocrtica del nio a la edad de doce o trece aos. (Koestner, Zuroff y Powers 1991) y del nivel e depresin en la adolescencia tarda o adultez temprana (Gjerde, Block y Block 1991). El nivel de autocrtica en la adolescencia temprana es predictor de menos educacin, la ocupacin de un status socioeconmico inferior, y de un mayor nivel de desajuste, depresin e instatisfaccin con el trabajo, la familia y otras relaciones cercanas en la adultez (Zuroff, Koestner, and Powers 1994). De manera que los individuos con alta autocrtica, se ven y se juzgan a ellos mismos con la misma severidad, de la misma forma punitiva como percibieron que sus padres los juzgaron. Ellos se esfuerzan para alcanzar esos estndares parentales internalizados de

severidad y juzgamiento -actitudes y estndares que ahora dirigen hacia ellos mismos, con el resultado de que lo que sea que logren no es nunca completamente suficiente (ver por ejemplo Asch 1980; Gabbard 1995; Jacobson 1971; Meissner 1986). De modo que, contrariamente a la afirmacin de Stone de que no hay documentacin cientfica de ninguno de estos postulados fundamentales del psicoanlisis, datos desde una amplia variedad de investigaciones demuestran considerable apoyo para los conceptos psicoanalticos de depresin. No slo estas formulaciones psicoanalticas proveen una comprensin considerable de la depresin y los trastornos de la personalidad; sino que tambin contribuyen extensamente a un mayor y mejor entendimiento del proceso teraputico. IMPLICACIONES PARA EL PROCESO PSICOTERAPUTICO Uno de los ms importantes estudios con pacientes depresivos ambulatorios es el Treatment for Depression Collaborative Research Program (TDCRP) [Programa Colaborativo de Investigacin en el Tratamiento de la Depresin], promovido por el National Institute of Mental Health (NIMH) [Instituto Nacional de Salud Mental]. Esta investigacin colaborativa multicntirca del tratamiento breve de pacientes depresivos ambulatorios compar pacientes que fueron asignados aleatoriamente a una de cuatro condiciones de tratamiento breve (diecisis semanas) -terapia cognitivo conductual (TCC), terapia interpersonal (TIP), imipramina con contacto clnico limitado (IMI-CM) y una condicin placebo (PLA-CM), tambin con contacto limitado. Los hallazgos reportados por los investigadores en este extenso estudio indicaron que la imipramina y la terapia interpersonal fueron ms efectivas (p < .05) que la terapia cognitivo conductual y el placebo, especialmente para los pacientes ms severamente deprimidos (ver por ejemplo Elkin 1994). Anlisis posteriores (Blatt y cols. 1995, 1996) desde una perspectiva psicoanaltica de los datos de este estudio de tratamiento ambulatorio de depresin, indicaron que, sin embargo, el tratamiento breve de la depresin, sea farmacolgico o psicolgico, era relativamente inefectivo con los pacientes depresivos autocrticos e introyectivos. El perfeccionismo intenso o la autocrtica, medida antes del tratamiento, tuvo una relacin negativa significativa (p < .001) con el resultado teraputico en las cuatro de modalidades de y tratamiento cuidadosa. evaluado Las en esta

investigacin.diseada

manera extensa

introyecciones

superyoicas enjuiciadoras, severas y crticas y las representaciones negativas de s

mismo y los otros en estos pacientes introyectivos parecen limitar marcadamente la efectividad de las cuatro intervenciones breves. Contrariamente, los pacientes con niveles de perfeccionismo relativamente bajos fueron relativamente receptivos a las cuatro modalidades de tratamiento. Ms an, anlisis posteriores de los datos de este estudio indican que los efectos negativos de los rasgos introyectivos del carcter (por ejemplo, autocrtica) sobre el proceso del tratamiento comienzan a ocurrir primariamente en la segunda mitad de estas diecisis semanas de tratamiento (Blatt y cols. 1998). El progreso teraputico se detuvo esencialmente en la segunda mitad del proceso de tratamiento (entre las semanas nueve y diecisis) en dos tercios de los pacientes, aquellos con altos niveles de perfeccionismo y autocrtica. Estos hallazgos sugieren que la imposicin de una fecha de finalizacin definida arbitrariamente fue particularmente perturbadora para el proceso teraputico en una gran parte de la muestra investigada, especialmente para aquellos pacientes ms introyectivos y autocrticos. (Blatt y cols. 1998) En contraste con la indicacin de que los pacientes altamente autocrticos, perfeccionistas e introyectivos, son significativamente menos receptivos que otros pacientes a muchas formas estndar de tratamientos ambulatorios breves para la depresin, los hallazgos de de muchas investigaciones recientes de terapia a largo plazo, intensiva, psicodinmicamente orientada con pacientes ambulatorios (Blatt 1992) y con pacientes internados ms seriamente perturbados (Blatt y Ford 1994: Blatt y cols. 1988) sealan que los pacientes preocupados por cuestiones de autodefinicin, autocontrol, y auto valoracin (pacientes con una forma introyectiva de psicopatologa) demuestran una ganancia significativamente mayor en la psicoterapia intensiva de largo plazo y en el psicoanlisis que los pacientes anaclticos. Los individuos excesivamente preocupados por cuestiones de autodefinicin y autovaloracin, tienen usualmente los recursos intelectuales y las capacidades de autoreflexin necesarias para involucrarse constructivamente en un tratamiento psicoanaltico intensivo a largo plazo. Luego de un promedio de quince meses de tratamiento intensivo de pacientes seriamente perturbados en una clnica de tratamiento de internacin abierta, incluyendo por lo menos psicoterapia psicodinmicamente orientada cuatro veces por semana, los pacientes predominantemente preocupados por cuestiones de autodefinicin y autovaloracin demostraron consistentemente una mejora significativa mayor que los pacientes anaclticos (Blatt y Felpen 1993; Blatt y Ford 1994; Blatt y cols. 1988).

Mltiples evaluaciones independientes utilizando varios mtodos de evaluacin indican que luego de quince meses de tratamiento psicodinmicamente orientado de pacientes internados, los pacientes introyectivos predominantemente preocupados por cuestiones de auto definicin y auto valoracin mostraron consistentemente mayor mejora clnica significativa que los pacientes anaclticos. Adicionalmente, los pacientes anaclticos e introyectivos parecen cambiar en el proceso de tratamiento en las modalidades que son centrales en la organizacin de su personalidad (Blatt y Ford 1994). En los pacientes anaclticos ms interpersonalmente orientados, el cambio teraputico (progresin o regresin) ocurre primariamente en la calidad de sus relaciones interpersonales, como es reportado en sus registros clnicos y en sus representaciones de formas humanas en el Rorschach. Los pacientes introyectivos sobreideacionales, en contraste, muestran el cambio primariamente en la extensin y severidad de los sntomas manifiestos, como es reportado por sus registros clnicos y su funcionamiento cognitivo -esto es, en su nivel de inteligencia y en el desorden del pensamiento en el Rorschach. Un reanlisis de los datos del Menninger Psychotherapy Research Project [Proyecto Menninger de Investigacin en Psicoterapia] (Blatt 1992), que compar la efectividad relativa a largo plazo, de psicoterapia de orientacin psicodinmica y psicoanlisis de cinco veces por semana, indic que los pacientes introyectivos ambulatorios mostraron significativamente mayor ganancia teraputica cuando eran vistos en psicoanlisis intensivo que cuando eran tratados en psicoterapia a largo plazo dos veces por semana. Adems, la ganancia teraputica de estos pacientes introyectivos en psicoanlisis era significativamente mayor que la de los pacientes anaclticos tratados con psicoanlisis. El xito teraputico relativo de pacientes introyectivos en tratamientos de largo plazo, en pacientes internados y ambulatorios, comparado con su relativo poco xito en tratamientos ambulatorios de corto plazo, sugiere que un tratamiento substancialmente ms largo e intensivo puede ser requerido para los pacientes introyectivos, altamente autocrticos para permitirles establecer una relacin teraputica y comenzar a cambiar las enraizadas representaciones mentales negativas de s mismo y otros. Es tambin probable que los pacientes introyectivos que estn preocupados por cuestiones de autonoma y control reaccionen negativamente a limitaciones arbitrarias en el proceso

teraputico y que respondan ms constructivamente a un proceso de tratamiento en el que ellos participan decidiendo cuando terminar. Estos hallazgos son consistentes con los provenientes de una reciente encuesta realizada por Consumer Reports [Reportes del consumidor] (Seligman 1995) la cual encontr que los pacientes reportaban mayor ganancia teraputica en un proceso de tratamiento con final abierto. De este modo, los hallazgos de investigacin provenientes de diversos estudios independientes sobre el cambio teraputico indican que los individuos que tienen una implicacin intensa en cuestiones de autodefinicin, autocontrol, y autovaloracin, si bien son relativamente poco recpetivos a los tratamientos breves, de tiempo limitado, son bastante receptivos a la terapia de orientacin psicodinmica, intensiva y a largo plazo, tanto en mbitos ambulatorios como en internacin. Estos hallazgos sugieren que los individuos que son altamente autocrticos y perfeccionistas se han identificado con figuras paternas severas, enjuiciadoras que han establecido estndares excesivamente elevados. Una de las principales tareas del tratamiento es habilitar a estos pacientes a establecer nuevas y revisadas identificaciones (o internalizaciones) para que puedan comenzar a definirse a s mismos independientemente de sus introyecciones

superyoicas altamente crticas y demandantes, a la vez que mantienen contacto y continuidad con una dimensin ms benigna y cuidadora de sus introyecciones paternas. Ejemplo clnico Un breve ejemplo clnico (presentado anteriormente en Blatt 1974) ilustra algunos de los problemas dinmicos con los que estos pacientes autocrticos e introyectivos luchan, y cmo un tratamiento psicoanaltico intensivo y a largo plazo puede ser efectivo con ellos.2[3] George L, un talentoso y exitoso, pero profundamente conflictuado joven adulto, fue visto en sesiones de psicoanlisis cuatro veces por semana por cuatro aos y medio. Haba buscado anlisis por sus intensos sentimientos de depresin y por sus preocupaciones sobre su creciente incapacidad para funcionar efectivamente. Sus colegas y amigos lo consideraban bastante exitoso; haba logrado un reconocimiento
2[3] Estoy en deuda con los editores de Psychoanalytic Study of the Child [Estudio psicoanaltico del nio] y a la prensa de la Universidad de Yale por su permiso para presentar este reporte de caso.

genuino en muchas altas posiciones que la mayora de la gente supona que requeriran mucha ms experiencia que la que l posea. Mientras que l encontraba poco significado y satisfaccin en estos logros, fue llevado al xito y al reconocimiento, y trabaj sin fin hasta el punto de quedar exhausto. Muchos aos antes de buscar anlisis, en la vspera de completar un proyecto largo y complejo que conllevaba gran responsabilidad, empez a sentirse dbil y muy nervioso mientras estaba sentado en la peluquera. El papel tis alrededor de su cuello parece estar muy apretado, y se sinti ahogado por l. Mientras se levantaba de la silla se sinti incapaz de caminar, senta que sus pies no estaban tocando el piso y que estaba a punto de perder el equilibrio y caerse. Por muchos aos despus de este incidente, su funcionamiento continu declinando, al punto de que cuando finalmente busc anlisis le era apenas posible concentrarse en el trabajo. Cuando el Sr. L. tena diez aos de edad, su madre muri de sobredosis de pastillas para dormir y l asumi que se haba suicidado. La madre haba estado hospitalizada en una institucin psiquitrica por lo menos una vez muchos aos antes, cuando George tena alrededor de cinco aos, por lo que pareci ser una depresin severa. l la recordaba tendida en el sof en su casa, cubierta completamente por una manta, con anteojos de sol y en una actitud insensible e indiferente. l tena un mito personal acerca de ser simultneamente rico y pobre porque era de una familia adinerada que se rehus a proveerlo con fondos o ayuda. En parte, sin embargo, este mito reflejaba sus experiencias tempranas con la madre -su alegra, su risa, y su canto, que alternaba con periodos de marcado abatimiento y depresin. Poco despus de que el Sr. L. busc por primera vez anlisis, su padre fue asesinado en un accidente automovilstico, y George se desorganiz y deprimi agudamente. Empez psicoterapia una vez por semana con otro terapeuta para lidiar con este duelo y depresin por la muerte de su padre, y luego de muchos meses volvi para comenzar anlisis conmigo. Sus cuatro aos y medio de anlisis fueron descriptos por l en retrospectiva como habiendo consistido en cuatro fases. La primera fase, l dijo, lo ayud a aferrarse a la vida, previniendo una mayor desorganizacin y un posible suicidio. La segunda fase fue un tiempo de estabilizacin durante el cual gan fuerza y seguridad. Caracteriz la tercera fase como el comienzo del deseo de vivir, y la creencia de que iba a haber un futuro por el que vala la pena trabajar. La cuarta fase la describi

como la lucha para lidiar con problemas muy dolorosos y para comenzar el difcil proceso de cambio. A pesar de que su descripcin del anlisis era de alguna manera dramtica, pintaba adecuadamente el balance precario que posea cuando comenz el anlisis y su progresiva integracin Muchas horas en el primer ao fueron dedicadas al relato de sentimientos de desesperacin, angustia, culpa, y enojo por la muerte de sus padres y la tragedia de sus vidas. Tuvo numerosas imgenes de muerte, como verse a s mismo en una placa de mrmol, atrapado, abandonado, sin aliento y ahogado, y un sueo en el que se senta como un fro pulpo mecnico. Estaba intensamente interesado en Hamlet y en Dostoyevsky, particularmente en Crimen y Castigo, y de hecho, comenz su anlisis con el anuncio de que l era Raskolnikov. Tena intensos sentimientos de culpa en relacin a lo que senta como su responsabilidad por la muerte de sus padres, y mucha de esta culpa estaba asociada a sus luchas edpicas. Debido a que sus padres estaban durmiendo juntos la noche que ella muri, el crey que el amor haba matado a su madre. Se sinti sexualmente atrado hacia mujeres mayores que tuvieran alrededor de la edad que su madre tena cuando muri, y estuvo particularmente interesado en mujeres mayores que necesitaban ayuda. Era excesivamente altruista, incapaz de decir no por miedo a lastimar, rechazar u ofender a alguien. A travs del anlisis l habl de algo en su interior, vago e inespecfico, que tena que salir afuera si l iba a mejorar. Cuando terminaba cada sesin, automticamente fijaba la fecha para la prxima. Estaba temeroso de que no hubiese un maana y de que el analista no estuviese ms all. Con esta declaracin automtica al final de cada hora, buscaba afrontar sus sentimientos intensos y la aprehensin de que la vida y la gente eran impredecibles e inestables. Durante el ltimo ao de anlisis, justo despus de que l haba empezado a considerar la posibilidad de una terminacin, empez a escuchar una voz en su interior, una voz masculina no diferente de la de su padre, diciendo enfticamente, Muere, chico, muere. El escuchaba esta voz como incrementndose, se sinti tentado de saltar frente a un tren o camin o por la ventana. En el anlisis dedic un tiempo considerable al trabajo sobre sus intensos sentimientos depresivos, sus impulsos y comportamientos autodestructivos, su deseo de morir para reunirse con sus padres, sus introyectos negativos (por ejemplo, la voz diciendo Muere, chico, muere), y sus

sentimientos angustiantes de que de alguna manera su sexualidad haba causado la muerte de su madre. Se senta vaco, impotente, aptico y vencido, como un zombie o Dorian Gray, porque la gente estaba tan impresionada con l mientras por dentro se senta perturbado, corrupto y malvado. Mientras que senta que haba hecho considerables progresos en su anlisis y que su trabajo profesional estaba progresando bien, cont un chiste sobre un paciente que muri de mejorar. El suicidio pareca una seria posibilidad. A travs del anlisis busc informacin sobre las circunstancias en que su madre haba muerto. Visit el pueblo en el que vivan cuando ella muri, fue al diario local para leer la noticia de su muerte, y luego en el anlisis consider activamente por primera vez el tratar de localizar su tumba. A menudo encontraba placentero en una linda tarde caminar por el cementerio local. A travs de su vida adulta el haba tenido inters en un tema en el que su madre haba estado activamente interesada; en el anlisis, empez a desarrollar esta dedicacin en un carrera. Su inters era en la misma rea que su madre, pero l fue ms all: se volvi particularmente interesado en el desarrollo de este tema durante el periodo de la vida de su madre, especialmente la dcada durante la cual su madre haba estado disponible para l. Eventualmente public un libro en esta rea que le trajo considerable xito y reconocimiento. Desde un punto de vista psicoanaltico, una de las mayores funciones de este inters era intentar reconstruir representacin ms acordes a la realidad de su madre, llegando a conocer mejor sus intereses y los muchos aspectos de su vida. Pero tambin trabaj en establecer una diferenciacin con ella. Empez a explorar sus miedos de que pudiera ser psictico como su madre, y se preguntaba por qu haba sido aceptado en anlisis, ya que pareca poco probable que fuese a mejorar alguna vez. Su depresin mejor luego que empez a expresar su enojo hacia sus padres y empez a elaborar aspectos de sus introyectos negativos -por ejemplo, su identificacin con su madre severamente deprimida y la voz masculina que l escuchaba diciendo Muere, chico, muere. Complet un proyecto importante en su nueva carrera y comenz a desarrollar confianza en el futuro. Esto fue vvidamente expresado una hora cuando l dijo ver una seal en el comentario Hoy es el comienzo del resto de tu vida. Comenz a sentir que haba pasado a travs de las profundidades de su depresin y que las cosas dentro suyo haban salido afuera. Mientras trabajaba sobre su

ambivalencia en relacin a sus padres y a la terminacin, comenz a establecer una base ms madura para la identificacin. En una carta luego de la terminacin escribi, Te extrao mucho y siempre pensar en ti con cario y ternura. Tu coraje, tu inquebrantable renuencia a abandonar tu fe en m en un momento en el que yo haba dado virtualmente por perdida toda esperanza para conmigo mismo, me ayudaron a recobrar alguna medida de confianza y respeto por m mismo El tratamiento del Sr. L ilustra el valor de la perspectiva psicoanaltica de la depresin, particularmente para entender el rol de los mecanismos introyectivos en la depresin y en la organizacin general del carcter. Las formulaciones psicoanalticas sobre la depresin introyectiva tuvieron importantes implicaciones para apreciar las limitaciones y fortalezas que el Sr. L trajo al proceso de tratamiento, as como para entender algunos de los factores dinmicos y genticos que contribuyeron a sus dificultades. El Sr. L. era un paciente introyectivo seriamente deprimido que luch con profundos sentimientos de falta de valor y culpa, derivados en parte de las introyecciones superyoicas severas y punitivas. Dada la naturaleza y la severidad de su depresin, parece poco probable que hubiera obtenido algn beneficio de un tratamiento breve, con o sin medicacin. En consonancia con los hallazgos de la investigacin resumidos anteriormente, el Sr. L. fue bastante receptivo al psicoanlisis y obtuvo una ganancia sustancial de esa experiencia. RESUMEN Formulaciones tericas, observaciones clnicas y hallazgos de la investigacin resaltan el valor de considerar las diferentes formas de psicopatologa no como series de sntomas manifiestos, sino como perturbaciones derivadas de trastornos de la interaccin dialctica normal de dos lneas de desarrollo -el desarrollo de relaciones vinculares mutuamente satisfactorias y recprocas y el desarrollo de un sentido de s mismo realista, esencialmente positivo, diferenciado e integrado. Estas dos lneas de desarrollo han sido identificadas como fundamentales para el desarrollo y la organizacin de la personalidad en el pensamiento psicoanaltico (Balint 1959; Blatt 1974, 1995; Blatt y Blass 1990, 1992, 1996; Blatt y Shichman 1983; Freud 1930, Loewald 1962; Shor y Sanville 1978) en una amplia variedad de formulaciones no psicoanaliticas (Angyal 1951; Bakan 1966) y en una cantidad de investigaciones (McAdams 1980m 1985; Wiggins 1991).

Dos configuraciones primarias de la psicopatologa derivan de los intentos individuales para lidiar con las perturbaciones severas de este proceso dialctico normal de desarrollo. Algunos individuos intentan lidiar con las perturbaciones severas del desarrollo volvindose excesivamente preocupados por uno de estos problemas del desarrollo (tendencia a la conexin o auto definicin), y evitando defensivamente el otro. Esta formulacin psicodinmica de la psicopatologa como derivada de distorsiones y perturbaciones del desarrollo psicolgico normal provee un paradigma que organiza varias formas de psicopatologa de una forma integrada y parsimoniosa. Los varios trastornos de la personalidad descriptos en el Eje II del DSM-IV, por ejemplo, se agrupan primariamente alrededor de problemas de la tendencia a la conexin o de la autodefinicin (Ouimette y cols. 1994; Levy y cols. 1998). Adicionalmente, estas formulaciones psicodinmicas condujeron a la diferenciacin de dos tipos principales de depresin (Arieti y Bemporad 1978, 1980; Beck 1983; Blatt 1974; Bowlby 1973, 1988), una diferenciacin que est ahora sostenida por una extensa investigacin realizada por investigadores psicoanalticos y cognitivo conductuales. La diferenciacin de estas dos configuraciones primarias de psicopatologa basada en conceptos psicodinmicos fundamentales (por ejemplo, foco instintivo primario, conflictos conscientes e inconscientes, tipo de organizacin defensiva y estilo predominante de carcter) ha contribuido tambin a una investigacin ms diferenciada del proceso teraputico, con indicaciones de que estos dos tipos de pacientes (anaclticos e introyectivos) responden diferencialmente a diferentes tipos de intervencin teraputica (Blatt 1992; Blatt y cols. 1995) y que cambian de diferentes maneras durante el proceso de tratamiento (Blatt y Ford 1994). Estos dos tipos parecen responder primariamente a diferentes aspectos del proceso de tratamiento -a aspectos de la relacin interpersonal o a la interpretacin y el insight (Blatt y Behrends 1987). Estas investigaciones tambin sealan la relativa ineficacia de tratamientos breves, de tiempo limitado, para pacientes introyectivos perfeccionistas y la relativa eficacia de tratamiento psicoanalticamente orientado de largo plazo. De esta manera, a pesar de extensas afirmaciones de lo contrario, parece ser claro que la teora psicoanaltica continua haciendo contribuciones vitales para la comprensin contempornea de la naturaleza y la etiologa de varios tipos de psicopatologa y para una mayor comprensin de las dinmicas del proceso teraputico.

REFERENCIAS

(*) Profesor de Psiquiatra y Psicologa, Universidad de Yale; Facultad, Instituto de Psicoanlisis de Western New England. Versiones de este artculo fueron presentadas en encuentros cientficos en el Instituto para el Entrenamiento y la Investigacin Psicoanaltica (IPTAR), noviembre 1996; la Sociedad Psicoanaltica de Toronto, abril 1997; y la Sociedad Psicoanaltica Noruega, junio 1997; y en el Irving Schulman Memorial Address en la Universidad de Wildener, septiembre 1997.

3[2] Blatt (1995a) present informes de tres individuos con mucho talento y xito, pero altamente autocrticos, que se suicidaron, incluyendo a Vincent Foster, antiguo consejero de la Casa Blanca. 4[3] Estoy en deuda con los editores de Psychoanalytic Study of the Child [Estudio psicoanaltico del nio] y a la prensa de la Universidad de Yale por su permiso para presentar este reporte de caso