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Rev Esp Cardiol. 2012;65(12):10751078

Editorial

n a grandes alturas en la circulacio n pulmonar Efectos de la exposicio


Effects of High-Altitude Exposure on the Pulmonary Circulation
Dante Penaloza*
Instituto de Investigaciones de la Altura y Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru

Historia del artculo: On-line el 12 de octubre de 2012

s de 140 millones de personas habitan sobre los 2.500 m de Ma n andina existe la mayor densidad de poblacio n altura. En la regio mero de personas sobre los 3.500 m. Por otro lado, es creciente el nu que habitan a nivel del mar (NM) y se movilizan a alturas mediana, cas, por turismo o grande o extrema por razones laborales o cient istas y por deporte, como ocurre con excursionistas, montan s conocer los efectos de la altura esquiadores. Por ello es de intere gicos y estructurales del organismo humano. en aspectos siolo n barome trica y, Los efectos de la altura se deben a la baja presio n en la presio n parcial de ox geno en el por lo tanto, a una reduccio n de hipoxia hipoba rica es la causa de aire inspirado. Esta condicio la hipoxia alveolar e hipoxemia en los seres humanos que habitan ltiples son las respuestas al est mulo o ascienden a la altura. Mu xico, as como los mecanismos adaptativos. En ocasiones, hay hipo n en quien asciende a la altura. En otras, hay pe rdida mala adaptacio n en el nativo de altura. En este art culo editorial se de la adaptacio n revisan resumidamente los efectos de la altura en la circulacio nica, hipoxia aguda e pulmonar en tres situaciones: hipoxia cro hipoxia subaguda. NICA HIPOXIA CRO Nativo normal de grandes alturas Estudios pioneros de investigadores peruanos demostraron con n pulmonar (HP) cateterismo cardiaco la presencia de hipertensio tica en nativos sanos residentes en una comunidad asintoma andina ubicada a 4.540 m de altura1. Posteriores investigaciones a diferentes alturas en los Andes y en Asia permitieron establecer n entre la altitud y la presio n arterial pulmonar media que la relacio representada por una curva de tipo parabo lico, de (PAPm) esta forma tal que por encima de los 3.500 m hay HP leve a moderada asociada con niveles adaptativos de hipoxemia y policitemia. En n barome trica, 445 mmHg; nuestro estudio, a 4.540 m (presio n parcial de ox geno en el aire inspirado, 80 mmHg), la PAPm presio n arterial de ox geno (SaO2) del 80% y fue 28 mmHg, con saturacio hemoglobina en 20 g/dl1. En nativos que viven a esta altitud gico cuantitativo de las fallecidos en accidente, el estudio histolo

engrosamiento de la capa media de arterias pulmonares demostro lulas musculares lisas (CML) en las pequen as arterias distales, ce n de la capa muscular hasta las arteriolas2. Estos con extensio hallazgos explican el incremento de la resistencia vascular pulmonar, la HP y la hipertroa ventricular derecha. n histo rica, Reeves y Grover3 han destacado En una revisio cos peruanos los primeros en demostrar la que fueron cient xica cro nica en humanos al describir los patogenia de la HP hipo n pulmonar3. Los investigadocambios posnatales de la circulacio n nacido a grandes alturas res peruanos demostraron que el recie as arterias y (GA) tiene HP y gruesa capa de CML en las pequen arteriolas pulmonares, hallazgos similares a los descritos a NM. n remanente del Constituyen, tanto a NM como en GA, expresio n fetal. Sin embargo, en el recie n nacido a NM tiene lugar un patro pido remodelamiento vascular adelgazamiento de la capa ra n del lumen, lo que determina un muscular con ampliacio pido descenso de la resistencia vascular pulmonar y de la PAP. En ra n nacido a GA, el remodelamiento vascular contraste, en el recie ocurre lentamente en el curso de la vida, por lo cual la HP y la hipertroa ventricular derecha persisten hasta la edad adulta (g. 1)1,2,4. Durante el ejercicio la respuesta de la PAP en el nativo de GA es mayor que en el habitante a NM, a pesar de que la carga de trabajo y el gasto cardiaco sean similares o incluso menores. Esto se debe a la menor distensibilidad de las arterias pulmonares como consecuencia de la gruesa capa de CML5. Sin embargo, el sica similar o incluso nativo de GA es capaz de realizar actividad f mayor que el residente a NM aclimatado a GA. La HP del nativo de GA es reversible tras prolongada residencia a NM6. Es interesante bet, que tienen el ma s antiguo alar que los nativos del T sen ancestro de vida en altura, se comportan, tanto en reposo como en ejercicio, de forma similar al habitante a NM debido a que esta ticamente adaptado7. gene

nico a cro Mal de montan n y Algunos residentes de GA pierden su capacidad de adaptacio nico (MMC)8. En estos pacientes se a cro desarrollan mal de montan n de la ventilacio n alveolar, que se acentu a observa reduccio n alveolar determina hipoxemia o. La hipoventilacio durante el suen de mayor grado que en el nativo normal. Como consecuencia, hay respuesta incrementada de eritropoyetina, policitemia exagerada, HP acentuada e incremento de la hipertroa ventricular derecha y, en algunos casos, insuciencia cardiaca congestiva. En el estudio

* Autor para correspondencia: Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Avda. Honorio Delgado 430, Urb. a, S.M.P., Lima 31, Peru . Ingenier nico: penaloza.dante@gmail.com Correo electro Full English text available from: www.revespcardiol.org

a. Publicado por Elsevier Espan ola de Cardiolog a, S.L. Todos los derechos reservados. 0300-8932/$ see front matter 2012 Sociedad Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2012.06.027

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90 60 (10) 50 (3)

4.50

Mal de montaa crnico

0m
(6)

80 70 60 (25) (38)

Nativos de altura normales

PAPm (mmHg)

40 30

PAPm (mmHg)

20

50 40 30 20 10 0 50 60 70 80 90 100

Nivel del mar


10 0 Recin nacido

72 h

1-5 aos

6-14 aos

15-33 aos

Edad

B
Recin nacido

Nivel del mar

Evolucin posnatal

R2 = 0,7060; p < 0,0001

SaO2 (%)
n inversa entre presio n arterial pulmonar media y saturacio n Figura 2. Relacio geno en pacientes con mal de montan nico. A medida que a cro arterial de ox n arterial de ox geno disminuye, la presio n arterial pulmonar la saturacio n arterial media se incrementa, de tal forma que el paciente con la saturacio geno ma s baja tiene el mayor grado de hipertensio n pulmonar de ox n se muestran los valores obtenidos en (granate). Con nes de comparacio n los los nativos normales que residen a gran altura (azul). Se muestran tambie n arterial pulmonar media correspondientes a valores medios de presio n ambos grupos y a los residentes a nivel del mar (cuadrados). PAPm: presio n arterial de ox geno. Reproducido arterial pulmonar media; SaO2: saturacio 4 de Penaloza y Arias-Stella , con permiso de Wolters Kluver-LWW.

Recin nacido

Altura

Evolucin posnatal

n entre presio n arterial pulmonar media y edad en nativos Figura 1. A: relacio nea continua), en normales que habitan a grandes alturas, a 4.540 m (l n con los datos descritos en residentes a nivel del mar (l nea comparacio meros entre pare ntesis indican el nu mero de casos); la punteada) (los nu n arterial pulmonar media declina ra pidamente a nivel del mar; en presio n contraste, en el nativo que vive a grandes alturas el grado de hipertensio pulmonar declina lentamente y puede persistir hasta la edad adulta. B: n esquema tica del remodelamiento posnatal de las arterias representacio n ocurre ra pidamente a nivel pulmonares distales; este proceso de maduracio del mar en contraste con el lento proceso que tiene lugar en grandes alturas. n arterial pulmonar media. Reproducido de Penaloza y AriasPAPm: presio Stella4, con permiso de Wolters Kluwer-LWW.

El tratamiento ideal del MMC es el descenso a NM. Una a isovole mica. Se han realizado alternativa paliativa es la sangr gicos con acetozolamida, que incrementa la ensayos farmacolo n alveolar y mejora la hipoxemia; nifedipino, que ventilacio mico, y sildenalo, disminuye la HP pero tiene efecto siste que selectivamente reduce la HP y mejora la tolerancia al ejercicio4.

HIPOXIA AGUDA a agudo Mal de montan

mico realizado por nuestro grupo en pacientes con MMC, hemodina se obtuvo los siguientes datos:PAPm, 47 mmHg; SaO2, 70%, y hemoglobina, 25 g/dl4,9. nico de estos pacientes es similar al que se observa a El cuadro cl nica NM en casos de enfermedad pulmonar obstructiva cro n o severa. Una observacio avanzada, gran obesidad y apnea del suen n inversa entre PAPm y SaO2. A importante en el MMC es la relacio menor SaO2, mayor HP. Esto se muestra en la gura 2, que compara pacientes con MMC, nativos normales de GA y residentes de NM4. n de la Durante el ejercicio, aun a baja carga, se observa disminucio n e o se observa hipoventilacio SaO2 e HP severa4,9,10. Durante el suen hipoxemia acentuadas y, consecuentemente, HP exagerada11. n alveolar El MMC puede ser primario debido a hipoventilacio relacionada principalmente con el incremento de la edad. Con frecuencia el MMC es secundario a enfermedad pulmonar, n con el o. En otros casos hay relacio obesidad y apnea del suen n tanto ambiental (poblaciones mineras) como tabaco y la polucio stica (exposicio n cro nica al humo de cocinas de len a u otros dome gicos de combustibles de biomasa). Los raros reportes patolo stico de MMC e insuciencia pacientes que mueren con el diagno cardiaca corresponden a MMC secundario. En estos casos se encuentra gran hipertroa ventricular derecha, excesiva muscu n de las arterias pulmonares distales y engrosamiento de larizacio la adventicia4.

Los residentes a NM que suben a altitudes medianas o grandes a agudo o sufren, en mayor o menor grado, mal de montan a agudo es soroche. El grado de susceptibilidad al mal de montan ntomas ma s frecuentes son cefalea, trastornos del variable. Los s o, trastornos gastrointestinales y mareos. La principal causa es suen n de la hipoxemia, y por ello el tratamiento es la administracio geno y, en casos graves, el retorno a lugares bajos. Es de intere s ox conocer que el ascenso a altura determina incremento de la PAP, a agudo como en las que tanto en las personas con mal de montan ticas al llegar a la altura. Es una respuesta permanecen asintoma nseca de la CML a la hipoxia alveolar; el grado de HP es intr ntomas del mal de generalmente discreto y no participa en los s a agudo. Ocurre tanto a turistas como a excursionistas, montan istas. El uso de acetozolamida es la prolaxis esquiadores y montan s aceptada. Se ha demostrado que el ascenso escalonado atenu a ma el grado de HP12, por lo que se recomienda como medida para nico grave denominado edema pulmonar por prevenir un cuadro cl n a altura (EPAA) asociado a HP severa. ascensio n a altura Edema pulmonar por ascensio Algunos residentes de NM que ascienden a GA sufren EPAA, una nica grave y potencialmente fatal. Ocurre pocos d as entidad cl

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s de la llegada a GA. Los primeros casos se describieron en despue , en jo venes nativos de GA que retornaban a la altura despue s Peru nica de permanecer algunas semanas a NM13. A esta modalidad cl se la ha denominado EPAA por reascenso (reentrada). Posteriormente, se han hecho numerosos estudios en los Andes, las as Rocosas de Estados Unidos, en Asia y los Alpes. En el Montan Monte Rosa, ubicado en los Alpes italianos a 4.559 m, se han realizado importantes estudios experimentales sobre susceptibi n y tratamiento del EPAA. lidad, mecanismo, prevencio nico El EPAA es un modelo de edema pulmonar no cardioge xica severa e incremento de permeabilidad en la debido a HP hipo membrana alveolocapilar. La altitud, la velocidad de ascenso, el sica y la susceptibilidad individual son factores grado de actividad f nico se caracteriza por fatiga, determinantes del EPAA. El cuadro cl disnea, tos, esputo rosado y espumoso, taquicardia, taquipnea, a de to rax muestra cianosis y rales pulmonares. La radiograf inltrados en forma de opacidades densas, conuentes y de n variable en los campos pulmonares14. El EPAA ocurre distribucio en individuos susceptibles con exagerada reactividad arterial pulmonar a la hipoxia. La susceptibilidad se ha atribuido a un ntesis pulmonar de o xido n trico15. defecto en la s micos con cateterismo cardiaco Hay escasos estudios hemodina durante el episodio de EPAA a la misma altitud en que ocurre el evento16. Investigadores peruanos realizaron este tipo de estudios n andina de Cerro de Pasco, en un laboratorio ubicado en la poblacio s bajas (media, 57%) y a 4.340 m, y detectaron las cifras de SaO2 ma s altas (media de PAPm, 63 mmHg) que se haya las de HP ma descrito en el EPAA17. Maggiorini et al18 realizaron estudios istas susceptibles a quienes se indujo el EPAA similares en montan pido ascenso a un laboratorio experimentalmente por el ra construido en el refugio Regina Margherita, en la cumbre del incremento de Monte Rosa, a 4.559 m. En este estudio se demostro n capilar pulmonar (media, 22 mmHg) y valor normal de la la presio n de oclusio n (presio n en cun a o wedge pressure)18. El presio n concepto actual de la patogenia del EPAA implica la combinacio n pulmonar de dos procesos concurrentes: a) vasoconstriccio xica exagerada y no homoge nea, lo cual determina excesiva hipo n capilar pulmonar y, como HP e incremento de la presio

o de la membrana alveolocapilar (capillary stress consecuencia, dan n alveolar1820, y b) defecto en el drenaje del failure) e inundacio uido alveolar debido a deciente transporte transepitelial de sodio21. El mecanismo de la HP en el EPAA diere del que se ha descrito en el nativo de altura, en el que el principal factor de la HP es la gruesa capa de CML en las arterias pulmonares distales. En la a de los casos con EPAA, el factor principal de la HP severa mayor no es estructural, ya que ocurre en residentes a NM con arterias istas). El pulmonares normales (turistas, excursionistas, montan n hipo xica, propiedad factor principal es la vasoconstriccio nseca de la CML. El est mulo hipo xico actu a en el sarcolema intr de la CML inhibiendo la corriente de salida en los canales de K+ n de la dependientes de voltaje (Kv), lo cual induce despolarizacio membrana y apertura de los canales de Ca2+ dependientes n del de voltaje. El ingreso de Ca2+ estimula la liberacio culo sarcopla smico, lo que aumenta Ca2+ depositado en el ret lico que, por sucesivas acciones enzima ticas, el Ca2+ citoso a sobre el aparato contra ctil actina-miosina y determina la actu n de la CML22. contraccio n disfuncio n Sin embargo, la hipoxia aguda induce tambie a de la endotelina y su efecto endotelial, lo cual activa la v as del o xido n trico y vasoconstrictor23, en tanto que deprime las v s, la hipoxia aguda la prostaciclina y su efecto vasodilatador. Adema tico y su efecto vasoconstrictor24. Estos activa el sistema simpa geno, mecanismos permiten entender el efecto benecioso del ox xido n trico y fa rmacos vasodilatadores tales como los el o logos de bloqueadores de los canales de Ca2+ (nifedipino), los ana la prostaciclina (iloprost) y los inhibidores de la fosfodiestarasa 5 n el agente empleado, se bloquean los (sildenalo, tadalalo). Segu as del canales de Ca2+, se abren los canales de K+ y se activan las v xido n trico y la prostaciclina, lo cual incrementa la generacio n de o clico y adenosinmonofosfato c clico, guanosinmonofosfato c n de las CML. mediadores de la vasorrelajacio

HIPOXIA SUBAGUDA n y la Los efectos de la hipoxia subaguda para el corazo n pulmonar se describieron hace cinco de cadas en circulacio terneros trasladados para pastar a entre 2.500 y 3.770 m as Rocosas de Utah (Estados Unidos). de altitud en las Montan Tras algunas semanas, en estos animales se desarrollaba exceso de HP asociada a gruesa capa de CML en las arterias pulmonares distales y, consecuentemente, una exagerada hipertroa ventricuan si lar derecha e insuciencia cardiaca. Estos animales mor an en altura, pero se recuperaban ra pidamente una vez permanec trasladados a lugares bajos. Esta enfermedad de los bovinos brisket disease25. ocasionada por hipoxia subaguda se denomino cadas, investigadores chinos describieron un Hace cinco de nico similar en nin os lactantes de la etnia Han que nacen cuadro cl en niveles bajos y luego son trasladados a GA donde, tras semanas o meses, presentan HP severa e insuciencia cardiaca, con os a lugares bajos. resultado fatal si no se traslada a los nin nicos realizaron un Posteriormente, investigadores chinos y brita nico-patolo gico y describieron esta entidad con el estudio cl a subagudo infantil26,27. En ese estudio nombre de mal de montan destaca el hallazgo de masiva hipertroa ventricular derecha y as exagerada hipertroa de la capa media de CML en las pequen arterias y arteriolas pulmonares (g. 3), lo cual implica excesiva vasorreactividad a la hipoxia y HP severa. El origen vascular del mal a subagudo infantil diere del mecanismo respiratorio de montan inicial observado en el MMC del adulto. Investigaciones hemodi micas en el mal de montan a subagudo infantil realizadas con na s recientemente con ecograf a Doppler, cateterismo cardiaco, y ma han conrmado HP severa. En un estudio realizado en China en

as arterias pulmonares de un nin o Figura 3. A: secciones transversas de pequen de la etnia Han, de 11 meses de edad, llevado por sus padres a vivir en Lhasa bet) a 3.600 m; tras algunas semanas, contrajo mal de montan a subagudo (T infantil; se observa gran hipertroa de la capa muscular media (Elastica van n transversa de una arteriola del mismo caso; se Gieson 600). B: seccio minas ela sticas, de observa una capa muscular media muy gruesa entre las la las cuales la interna es particularmente gruesa (Elastica van Gieson 1.000); se debe tener en cuenta que a nivel del mar las arteriolas no tienen capa minas ela sticas esta n fusionadas. Reproducido de muscular y sus dos la Heath27, con permiso de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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el nivel de 72 mmHg28. El mal de os, la PAPm alcanzo 55 nin a subagudo infantil se observa en los Andes con menos montan frecuencia, pero se han comunicado algunos casos2.

CONFLICTO DE INTERESES Ninguno. A BIBLIOGRAFI


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