Quemaduras en Ninos

Quemaduras en pediatra
INTRODUCCION
En Mxico se estima que cada minuto se queman 10 nios menores de 5 aos de edad. Estas quemaduras pueden ocasionar daos severos que marcan negativamente de por vida e incluso causan muchas muertes. El riesgo de quemaduras est vinculado con la edad y actividad del nio: Los nios menores de un ao, se pueden escaldar (quemar con lquido caliente). Los nios entre 1 y 2 aos de edad, generalmente se pueden quemar por derramar lquidos o alimentos calientes, por tocar superficies que queman o por cables elctricos. Los nios de edad preescolar y escolar se pueden quemar por jugar con cerillos, encendedores o prender fuegos pirotcnicos. Los lquidos calientes, no el fuego, son la causa ms comn de quemaduras en los nios pequeos. Sin embargo el fuego causado por jugar con cerillos y encendedores es la principal causa de muerte por incendio e inhalacin del humo entre los nios menores de 5 aos de edad ya que son incapaces de abandonar el lugar en llamas. Las quemaduras se encuentran entre las lesiones ms graves que puede padecer el ser humano. El manejo y atencin del paciente con traumatismos trmicos importantes, causa gran angustia al personal que lo recibe, gran parte de la cual se debe al desconocimiento que se tiene sobre la materia. Dado que las quemaduras cutneas constituyen un hallazgo fsico tan evidente y que a menudo el nio lucha y se muestra dolorido se obvia con frecuencia la exploracin fsica habitual, error ste, que debe evitarse procedindose adems a la bsqueda de lesiones asociadas, las cuales deberan tratarse lo ms pronto posible. Las quemaduras representan uno de los accidentes ms frecuentes a cualquier edad. La primera causa de muerte entre 5 y 9 aos son los accidentes producidos en el hogar (cadas, quemaduras e intoxicaciones) y los accidentes de trnsito; en los actuales momentos vemos con preocupacin el nmero de heridos por arma de fuego. Los traumatismos trmicos constituyen la cuarta causa de muerte en menores de 1 ao, tornndose en un problema de salud pblica, no slo por el riesgo de muerte que conllevan, sino por las consecuencias orgnicas, psquicas y sociales que producen, lo que se traduce en una carga social onerosa, siendo accidentes prevenibles mediante medidas de informacin y educacin adecuadas. La quemadura es una lesin provocada generalmente por un agente fsico (fuego,
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vapor caliente, lquidos calientes, electricidad, productos qumicos) que produce o conduce calor destruyendo la piel parcial o totalmente. El dao tisular comienza cuando la temperatura natural alcanza 44C y progresa logartmicamente conforme la temperatura aumenta.
Cmo se queman nuestros nios? Menores de 5 aos: Lquidos calientes (agua, ropa, caf, teteros) accidente sufrido en el hogar y ms especficamente en la cocina y en presencia de adultos. Mayores de 5 aos: Lquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa y tener otros juegos se exponen a otros riesgos. Se queman con fuego directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes qumicos. Los nios con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas durante su hospitalizacin inicial tales como: Compromiso de la va area debido al edema. Lesin de la va area inferior por inhalacin de humo, Sndrome de distress respiratorio (SDRA). Restriccin de la movilidad de la pared torcica debido a constriccin provocada por la escara rgida de las quemaduras y el edema subcutneo, Alteracin de la perfusin de un miembro debido a la constriccin y edema provocados por una escara Manejo de lquidos y electrlitos, Procedimientos quirrgicos mltiples con problemas anestsicos en cuanto a control de lquidos, reposicin de sangre y regulacin de temperatura corporal, Sepsis y uso de mltiples antibiticos en un husped inmunocomprometido, Crecimiento de grmenes oportunistas como hongos y virus, Problemas nutricionales debido al hipercatabolismo, Control del dolor, Problemas psicolgicos que afectan al paciente y su entorno familiar, Rehabilitacin funcional y esttica. El presente captulo versar sobre la atencin inmediata del nio quemado, poniendo nfasis en la restitucin de la volemia, tocando brevemente muchos de los importantes problemas acabados de mencionar.
ETIOLOGA
Los agentes productores de quemaduras son muy variados. En el Cuadro N1 se observa un resumen de los agentes etiolgicos: Cuadro N1 Slidos Lquidos Trmicos Gases Vapores Llama o fuego directo Agentes Fsicos Electricidad industrial Elctricos Electricidad mdica Electricidad atmosfrica Sol Radiantes Radium Rayos X Energa Atmica Agentes Qumicos Custicos cidos lcalis Insectos Agentes Biolgicos Seres Vivos Medusas Peces elctricos Batracios
. Cul es la causa de las quemaduras en los nios?

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Llamamos quemaduras a las lesiones corporales debidas a la accin del calor en todas sus formas. A pesar de que la piel resiste amplias variaciones de temperatura, en nios pequeos pueden producirse lesiones graves y destructivas a partir de los 40, si el calor acta el tiempo suficiente
Podemos clasificar las quemaduras, segn la naturaleza del agente responsable, en cuatro grupos:
Quemaduras trmicas Son las producidas por contacto directo con una fuente de calor o calor radiante. Son las ms frecuentes en nios (85%). Pueden producirse por contacto directo con llamas o con lquidos a temperaturas elevadas (quemaduras por escaldaduras), representando estas ltimas el 65% de los casos. En incendios domsticos y lugares cerrados puede producirse el denominado "sndrome de inhalacin de humo", un cuadro muy grave que cursa con quemaduras internas en la va area, instauracin brusca de insuficiencia respiratoria, encharcamiento pulmonar e incluso la muerte.
Quemaduras elctricas Son las producidas por contacto con un conductor elctrico. Siempre van a ser potencialmente ms graves de lo que pudiera indicar su aspecto externo. Si la corriente pasa por la cabeza se produce la muerte instantnea. Pero si no pasa, existe un riesgo muy elevado de sufrir parada cardiaca (en forma de "fibrilacin ventricular", un tipo de contraccin anrquica y desorganizada de las fibras cardiacas que no es capaz de bombear la sangre a los tejidos), por lo que se hace fundamental iniciar las medidas de reanimacin bsica lo antes posible.
Quemaduras qumicas
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Se producen por el contacto con determinadas sustancias qumicas custicas del ambiente domstico.
Quemaduras por radiacin Se deben a la accin de radiaciones ionizantes por explosiones atmicas y efecto explosivo. Muy raras en nuestro medio.
Cul es la magnitud real de este tipo de lesiones? La magnitud del problema es enorme si consideramos que las quemaduras constituyen la segunda causa de muerte en nios menores de 4 aos y la tercera en menores de 14 aos. El grupo ms frecuentemente afectado es el de los varones menores de 2 aos. Las reas ms afectadas son las extremidades superiores (70%), siguiendo la cabeza y el cuello (50%). En Estados Unidos ocurren de 300.000 a 500.000 lesiones de este tipo cada ao, la mayora en el domicilio y, por tanto, evitables. Por fortuna, la mayora de estas quemaduras son menores y no requieren excesiva atencin, pero a pesar de ello, las quemaduras de importancia acarrean gran alarma familiar, enormes gastos y demanda asistencial hospitalaria durante mucho tiempo. Las implicaciones socioeconmicas son muy importantes debido a la gran mortalidad y las graves secuelas; y, en ocasiones, traducen el drama familiar de una situacin de malos tratos y abusos.
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PIEL

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SISTEMA TEGUMENTARIO.
La piel es esencialmente la cubierta o envoltura exterior del organismo que funciona de manera permanente y que cumple dos importantsimas misiones, la de relacionarnos con el mundo exterior y la de protegernos de las agresiones del propio mundo. Nos envuelve y nos protege; nos separa y nos pone en contacto con el entorno.
En cuanto a la funcin de relacin, en ella se encuentra uno de los sentidos que tenemos ms desarrollados, el tacto. La piel es la encargada de recibir los estmulos del exterior a travs de las terminaciones nerviosas que se sitan en ella y de ah se dirigen al cerebelo que nos dice cmo debemos reaccionar. Cada centmetro cuadrado de piel contiene unos cinco mil receptores sensitivos. La piel es la primera responsable de que sintamos una caricia o de que notemos el calor producido por el fuego o el fro de la nieve. Pero tambin la piel es el espejo de los sentimientos y emociones interiores. Ponernos rojos porque algo nos da vergenza, "tener la piel de gallina" o sudar por algo que nos produce miedo, son algunas de las muchas respuestas emocionales que se ponen de manifiesto a travs de la piel.
La piel posee otras funciones bsicas para el correcto funcionamiento de nuestro organismo. Tiene una funcin protectora, ya que es capaz de seleccionar lo que
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resulta daino para el organismo y lo que, por el contrario, es beneficioso para nosotros. Esto se consigue gracias a su disposicin de barrera que impide la entrada de sustancias nocivas (millones de bacterias que viven sobre ella, cuerpos extraos y, en parte, radiaciones solares perjudiciales) y a un sistema inmunolgico propio. Adems tiene una funcin reguladora del metabolismo: impide la salida de sustancias (lquidos y clulas) imprescindibles para nuestro organismo, regula la temperatura corporal protegindonos de los cambios de temperatura ambiental (tanto del fro como del calor) y transforma los rayos del sol en vitamina D (vitamina necesaria para el buen estado de nuestros huesos).
Concepto de piel. La piel es la frontera del organismo con el medio externo. Su funcin primordial es la adaptacin y la conexin del individuo con el medio ambiente. Se considera el rgano de mayor superficie (puede alcanzar entre 1`2 -2 m2) y es tambin el rgano de mayor peso ya que puede llegar a pesar hasta 4Kg. La piel difiere de una regin a otra, hay zonas ms gruesas como las plantas de los pies y las palmas de las manos; y hay zonas ms finas que constituyen los prpados, los pliegues o superficies de flexin y extensin por numerosas fibras muy apretadas entre s y con escasas clulas.
ESTRUCTURA GENERAL DE LA PIEL.
Est constituida por tres bloques: Epidermis: que el la ms superficial, la ms delgada y muy celular. Dermis: que es mucho ms gruesa, est constituida por tejido conjuntivo que es atravesado por numerosos vasos y nervios y en sta se localizan los anexos cutneos. Hipodermis: es la capa ms profunda, est constituida por un tejido adiposo que tambin se conoce como tejido subcutneo graso.
CAPAS DE LA PIEL. Epidermis. Caractersticas de la Epidermis. Es la ms superficial, est constituida por un grupo o hilera de clulas formando un epitelio estratificado y limitado con la dermis mediante una membrana basal a la cual se encuentra firmemente adherida. Clulas de la Epidermis Existen cuatro bloques celulares que son: Los queratinocitos: que forman la cubierta protectora de la epidermis, se denominan as porque fabrican una protena llamada queratina, que es impermeable al agua y protege la piel y los tejidos de las agresiones y abrasiones externas.
Los Melanocitos: son de origen nervioso, poseen prolongaciones dendrticas que se sitan en la capa ms profunda de la epidermis y se denominan as porque fabrican un pigmento denominado melanina. Clulas de Langelhans: son clulas procedentes de la mdula sea que migran hasta la epidermis y que tienen una funcin fagocitaria y se dice que son tambin como presentadoras de antgenos a los linfocitos participando en reacciones de
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hipersensibilidad. Se sitan habitualmente en las capas espinosas, granulosas y basales. Clulas de Merkel: son clulas que actan como receptores del tacto y se sitan en las capas basales de la epidermis. Estratos de la Epidermis Se citan histolgicamente cuatro capas indicando de profundidad a superficie: Estrato Basal o Germinativo: est formado por queratinocitos con gran capacidad de divisin. Constituye una nica capa de clulas de forma alargada o poligonal que se apoya sobre una membrana basal formando parte de lo que se denomina "unin dermo -epidrmica". Los queratinocitos basales son los nicos que tienen gran capacidad proliferativa y suelen estar intercalados con los melanocitos. En la proporcin de un melanocitos por cada diez queratinocitos. Estrato Espinoso o Escamoso: constituido por clulas epiteliales dispuestas en diez filas (ms o menos), son clulas poligonales, que se van aplanando a medida que se acercan a la superficie, como las clulas basales estn unidas o interconectadas por medio de puentes de unin denominados "Desmosomas" (torofilamentos). Estrato Granuloso: formado por dos tres filas de clulas aplanadas que se caracterizan por poseer numerosos grnulos citoplasmticos que participan en el proceso de queratinizacin. Se suelen establecer en pequeo estrato como subdivisiones del estrato granuloso que se denomina "Capa o Estrato Lcido", pero que slo se manifiesta en las zonas de piel gruesa como las palmas de las manos y las plantas de los pies. Estrato Crneo: compuesto por clulas dispuestas hasta en treinta filas que se les denomina "Clulas Cornificadas" porque son estructuras sin ncleo y sin rganos citoplasmticos que slo poseen en su interior fibras de queratina y son elementos que estn continuamente desprendindose. La Dermis. Caractersticas de la dermis. Parte de la piel que est situada por debajo de la epidermis y se halla separado de ella por la "unin dermoepidrmica". La dermis es como una malla esponjosa donde se sitan numerosas fibras asociadas a una matriz intercelular o sustancia fundamental y con escasos elementos celulares propios.
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Estructura de la Dermis.
Se distinguen dos capas morfolgicas: Dermis Papilar: es la porcin ms rica en elementos celulares que est formada por unas elevaciones o crestas que se denominan Papilas Drmicas. Dermis Pedicular: es la porcin mayor de la dermis, compuesta por numerosas fibras muy apretadas entre s y con escasas clulas
ANEXOS EPIDRMICOS. Glndulas: Glndulas Sudorparas. Estn distribuidas prcticamente por toda la piel y se clasifican en dos grupos en funcin de cmo eliminan su producto de secrecin: Glndulas Ecrinas: vierten su producto de secrecin sin ningn tipo de destruccin celular. Se caracterizan porque el conducto excretor que poseen se abre directamente a la superficie de la hipodermis mediante un orificio denominado "Poro Sudorparo", mientras que la zona excretora suele tener una forma de ovillo
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que se encuentra situada en la dermis prxima a la unin dermo-hipodrmica. Estas glndulas tienen un producto de secrecin conocido como "sudor". En el caso de estas glndulas, es un sudor claro de sabor salado, el 90% es agua y en l van numerosas sustancias disueltas como por ejemplo: cloruro sdico, cloruro potsico, urea, aminocidos, cido lctico, protenas, glucosa, inmunoglobulinas, histaminas... Posee un ph de aproximadamente 42 - 55.
El sudor se obtiene por un filtrado plasmtico que se filtra principalmente a travs del ovillo de la glndula y que se va modificando en el conducto excretor, a travs de la reabsorcin y secrecin de numerosos iones. Predominan sobre todo en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Glndulas Apocrinas: son aquellas que eliminan parte de su citoplasma junto con su producto excretor (que aparecen como pequeas vacuolas). Se caracterizan porque su producto excretor se abre al "conducto piloso"; esta secrecin se caracteriza porque es ms lechosa, viscosa y est formada por agua, pero destaca sobre todo porque es rica en grasa. Tambin en ella existe azcar, amoniaco, aminocidos. En este caso el sudor tiene un pH que es neutro o ligeramente alcalino. Estas glndulas se distribuyen por las axilas, la areola mamaria y las regiones anogenitales.
GLNDULAS SEBCEAS.
Son glndulas asociadas siempre a los vellos y que se caracterizan por presentar una agrupacin celular que aparece como envuelta por una cpsula o una bolsa donde se alojan pequeas glandulitas. Cada vello lleva asociado entre una y cuatro glndulas sebceas. Su producto de secrecin es el sebo, que es una sustancia grasa que contribuye a dar sensibilidad y permeabilidad a la piel. Funcin de las glndulas sebceas. Su misin principal es la de generar el sebo que se convierte en un poderoso aliado de nuestro organismo gracias a sus dos funciones principales:
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1. Proteccin antimicrobiana, objetivo que cumple gracias a la acidez natural del sebo. 2. Funcin de lubricacin del pelo. Esto permite que el pelo pueda surgir de forma ms natural y cmoda. Tipos de glndulas sebceas. Se distinguen dos tipos: Las que acompaan a un vello. Cada vello suele tener una media de 5 a 6 glndulas sebceas encargadas de su lubricacin y de impedir la entrada de agentes patgenos. Las que no acompaan a un vello. Estn situadas en los labios, los prpados, el glande y las aureolas. Por lo tanto tenemos que en los nicos lugares donde no encontramos glndulas sebceas son las palmas de pies y manos. Cuanto mayor sea el tamao de la glndula sebcea ms pequeo ser el tamao del pelo al que acompae. Problemas con las glndulas sebceas. Si las glndulas sebceas funcionan de forma correcta no existe ningn problema, sin embargo puede que esto no funcione de esta manera y de esta forma podemos distinguir dos problemas:
1. Cuando las glndulas sebceas generan poco sebo. Cuando las glndulas sebceas no generan el sebo suficiente se produce un desequilibrio en la piel que produce sequedad, caspa y posibles infecciones bacterianas que aprovechan los poros libres de sebo para acceder a nuestro organismo. 2. Cuando las glndulas sebceas producen demasiado sebo tenemos el problema contrario. Piel demasiado grasa lo que produce infecciones y acn y puede tapar el folculo piloso y provocar cadas capilares. EL VELLO. Son rganos asociados a la dermis que se encuentran compuestos por distintas columnas de clulas soldadas unas a otras y que se caracterizan porque estn queratinizadas. En este rgano se distinguen dos partes:
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La Raz: que sera la porcin del pelo que est por debajo de la superficie cutnea alojada principalmente en la dermis e incluso puede llegar hasta la hipodermis. El Tallo: que es la porcin que aflora a la superficie epidrmica. Tanto el tallo como la raz tienen tres superficies concntricas, que son: *Interna --> mdula *Media --> corteza *Externa --> cutcula. Rodeando a la raz del pelo se encuentra el folculo piloso que est constituido en su pared por dos capas celulares distintas: *Una capa externa constituida por tejido conjuntivo. *Una capa interna formada por tejido epitelial, desdoblado en dos hojas que proceden de una invaginacin epidrmica. En la base del folculo se distinguen dos estructuras que dan lugar a la composicin del bulbo piloso, que son: *La Papila: que es un pequeo entrante, en el cual se alojan multitud de vasos sanguneos en un soporte de tejido conjuntivo. *La Matriz: es un conjunto de clulas epiteliales germinales, de ellas derivan el crecimiento del pelo. Las Uas. Son lminas endurecidas formadas principalmente por queratina que estn asociadas a la dermis y en ellas podemos apreciar el cuerpo de la ua, que posee dos caras: un borde proximal y un borde distal. En esas caras se distingue una cara ms externa, convexa con distinta coloracin, donde resulta una zona blanquecina en su parte proximal denominada "Lnula". En la cara ms profunda, tiene un aspecto cncavo y est adherida a la dermis, adems aqu se localiza el rgano productor de la ua o Ungueal. En uno de esos bordes, un borde proximal que posee un pequeo repliegue denominado cutcula y un borde distal que sera la parte accesible de la ua. Las uas de los dedos de las manos crecen cuatro o cinco veces ms rpido que las uas de los dedos de los pies. Al igual que el cabello, las uas crecen ms
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rpidamente en verano que en invierno. Si una ua se rompe, volver a crecer si la matriz no est gravemente lesionada. Las manchas blancas en las uas suelen deberse a cambios temporarios en la velocidad de crecimiento.
FUNCIONES DE LA PIEL.
PROTECCIN: Protege nuestro cuerpo del mundo exterior. Por ejemplo de los traumatismos.
TERMOREGULACIN: Regula la temperatura constante de 37 grados que el individuo necesita. Por ello se le da el nombre de corazn perifrico.
SENSIBILIDAD: Por esta funcin es que sentimos calor, fro, etc. Por ello se le da el nombre de cerebro perifrico.
DEPSITO: Es un reservorio de mltiples sustancias como: minerales, sustancias, grasas, sustancias orgnicas, hormonas, vitaminas, etc.
EMUNTORIO: Es la eliminacin de distintas sustancias a travs del sudor y la secrecin sebcea.
ANTIMICROBIANA: Es la primera gran defensa del organismo y acta como una barrera natural. Si esta barrera se rompe se producen las infecciones. MELANGENA O DE PIGMENTACIN: En la capa basal de la epidermis se encuentran las clulas melangenas, que producen la melanina, que es la que da las distintas tonalidades a la piel. Es as que tenemos las distintas razas: Raza Blanca: Menos melanina y menos proteccin. Raza Negra: Ms melanina y ms proteccin.
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CONTROL DE SENSASIONES: La percepcin se da a travs de las terminaciones nerviosas y de los receptores. ACCIN INMUNITARIA: Se da a travs de clulas alojadas en la epidermis. Acta como reservorio de sangre. FACILITA LA SINTSIS DE VITAMINA D: Ya que a travs de numerosos precursores por accin de la luz ultravioleta sobre la piel se convierte la vitamina D en una sustancia activa.
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FISIOPATOLOGIA
Desde el punto de vista fisiopatolgico las quemaduras trmicas tienen 3 caractersticas: dao microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran rea destruida ofreciendo una puerta abierta a la infeccin. La quemadura trmica se considera como una masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de stasis (dao microvascular) y por ltimo la zona de hiperemia (vasodilatacin). La zona de coagulacin es el rea ms cercana y ms afectada por la exposicin trmica como resultado de la enorme temperatura en esta zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la extensin del contacto trmico. Rodeando el permetro de la zona de coagulacin est la zona de stasis donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata induciendo una disminucin gradual de la viabilidad tisular. El permetro tisular ms perifrico, la zona de hiperemia muestra vasodilatacin en respuesta a estmulos desde las reas daadas vecinas, as como por el estmulo trmico. De particular inters en la lesin drmica ocurrida secundaria a dao trmico, es la zona de stasis. Debido a que la necrosis tisular en esta rea ocurre gradualmente durante 24-48 horas post-quemadura, el reto del xito es intervenir en el proceso oclusivo para rescatar el tejido de una muerte inevitable, tal intervencin se basa en la premisa de que al tejido parcialmente lesionado es capaz de una recuperacin potencial hasta 48 horas post-quemaduras. La respuesta inflamatoria involucrada en el proceso necrtico en la zona de stasis es la formacin de edema con aglutinacin progresiva de eritrocitos y plaquetas, adherencia de leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias vasoactivas y necrozantes liberadas despus de la quemadura. Inmediatamente posterior al contacto trmico suceden cambios microvasculares tales como vasoconstriccin de arteriolas > de 12 micras en 30" con posterior vasodilatacin. Dilatacin venular 3-4 horas post-quemadura, agregacin eritrocitaria inmediata y adherencia de leucocitos a las paredes endoteliales. A los 90 minutos se observan microtrombos plaquetarios y micrombolos en 90 minutos a 48 horas, los cuales estn ligados a los efectos de stasis vascular e isquemia debido a los cambios transitorios en el dimetro de los vasos. El edema posterior a la quemadura trmica es causado por prdida de lquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La prdida de fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas osmticas aumentadas creadas en el tejido daado y de la permeabilidad aumentada de las protenas del plasma, siendo implicados varios mediadores endgenos en la produccin de la inflamacin post-quemadura, produciendo varios eventos cronolgicos tales como: liberacin de histamina, activacin del sistema de cinina-calicrena, y por ltimo la activacin del sistema de coagulacin y fibrinlisis, todos ellos responsables del
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edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatacin capilar, estmulo al dolor y migracin leucocitaria. Adems del edema local se observa edema remoto por fuga vascular relacionado con la liberacin de histamina, adems de la adherencia de leucocitos al endotelio vascular despus de quemadura mayor. La adherencia leucocitaria se estima que incrementa la resistencia post-capilar 300 veces, contribuyendo al incremento de la presin intraluminal y a la formacin de edema. Ocurre asimismo activacin de la va alterna del complemento posterior a lesin trmica, lo cual se asocia a edema pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock sptico. Otras sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos post-quemaduras son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y Tromboxanos (TxA2) que inducen vasodilatacin local, edema y vasoconstriccin e isquemia local respectivamente. La repercusin de la lesin trmica adems de los tegumentos, se evidencia en todos los sistemas del paciente, caracterizados a continuacin: Pulmonar: La disfuncin pulmonar asociada a lesin trmica, puede ser secundaria a inhalacin, aspiracin, sepsis, ICC, shock o trauma, puede ser dividida en 3 fases: 1.- Fase de resucitacin (0-36 horas): resultante de hipoxia y reoxigenacin, CO y toxicidad por cianuro, obstruccin de va area superior por edema de mucosa, complaince torcica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensin pulmonar. 2.- Fase postreanimacin (2-6 das): dao pulmonar debido a obstruccin contnua de va area, edema pulmonar y SDRA. 3.- Fase tarda (7 das en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de contraer neumona nosocomial. Cardiovascular: Inicialmente hay disminucin del gasto cardaco por deplecin del volumen sanguneo, PVC y presin de capilares pulmonares usualmente bajo la normal. Renal: El riego sanguneo renal est disminudo inmediatamente despus de la lesin trmica. Hay redistribucin intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con perfusin preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con caractersticas retenedoras de sal. Heptica: Hay disminucin del potencial celular transmembrana. Histolgicamente se evidencia vacuolacin citoplasmtica de hepatocitos centrolobulares, congestin de sinusoides y venas centrales, colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia.
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Hematicas: a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros das, seguida de trombocitosis (2-4 veces de lo normal) al final de la primera semana. b.- Factores de coagulacin: PT, PTT y TT muestran pocos cambios posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el fibringeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronstico y debe sospecharse sepsis. c.- Glbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminucin en la masa de glbulos rojos asociados a clulas rojas fragmentadas. Bajos niveles de Hb. Son enmascarados den la fase temprana debido a la hemoconcentracin por la prdida de fluido desde el intravascular. SNC: Presentes hasta en 14% de los pacientes peditricos quemados, asocindose la disfuncin como una toxina no identificada, como la causa de encefalopata postquemadura. Hipoxemia temprana y tarda asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilacin, coma o alucinaciones. Gastrointestinales: Las lceras de stress (Curling) en estomgo o duodeno son una complicacin amenazadora pero prevenibles en los pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la translocacin de bacterias intestinales, as como tambin colecistitis acalculosa e ileo gstrico. Metablico: En grandes quemados el estado metablico est caracterizado por ruptura de msculo esqueltico, consumo de O2 aumentado, liplisis y gluconeognesis heptica. Inmunidad: El compromiso inmunolgico est asociado con la extensin de la quemadura. La lesin trmica causa ruptura de la barrera mecnica local contra las bacterias, otros defectos inmunolgicos post-quemaduras incluyen: cambios en concentracin y actividad del complemento (C5), disminucin de fibronectina circulante, disminucin de actividad opsnica srica, disminucin de la actividad de los macrfagos, linfocitos y neutrfilos y SER, as como disminucin de los anticuerpos circulantes.
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Hay factores que determinan la gravedad de una quemadura: extensin, profundidad, localizacin, agente etiolgico, edad, lesiones o enfermedades asociadas. Se les clasifica arbitrariamente en leves, moderadas y graves lo cual permite orientar la conducta a seguir: 1. Leves: Quemaduras superficiales < 15%SC. Profundas < 2% 2. Moderadas: Quemaduras superficiales 15-30% SC Profundas 2-10% 3. Graves: Quemaduras superficiales > 30% SC Profundas > 10% Lesiones va area, cara, manos, pies, genitales. Lesiones viscerales o enfermedades asociadas Quemaduras circunferenciales en los miembros o trax. El tamao de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en pacientes mayores de 15 aos, en nios menores necesita una medida ms exacta que tome en cuenta la edad del paciente dadas las diferencias anatmicas. Otra regla sencilla es tomar la mano del paciente como 1% de su superficie corporal y en base a esto hacer el clculo. La profundidad de las quemaduras ha sido tradicionalmente clasificado en trminos de grados (1-4 grado), actualmente se clasifican en: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor total. 1.- Quemadura superficial: Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. La lesin est limitada al epitelio. No se requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor. Producida por exposicin al sol. 2.- Quemadura de espesor parcial superficial: La lesin ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis (leve), es roja, suave, edema importante, hmedas, ampollas y dolor severo, en pocos das se tornan plidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas drmicas como pequeos puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1 mm. Curan en 10-12 das sin restricciones o muy pequeas.
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3.- Quemaduras de espesor parcial profundo: Hay necrosis a travs de casi toda la dermis, con preservacin de la porcin ms profunda de las papilas drmicas y de los apndices cutneos, curan en 6 semanas pudiendo acompaarse de retraccin. Si se produce desnutricin o infeccin pueden convertirse en quemaduras de espesor total. Clnicamente es hmeda y suave, la escara es ms blanca que la anterior y ms gruesa. Las papilas drmicas no son visibles a travs de la escara o si son visibles estn separados por una distancia de 2-3 mm. 4. - Quemaduras de espesor total: el rea necrtica se extiende a travs de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutnea. Curan con retraccin. La apariencia es usualmente secas y grisceas y no blanquean a la presin y no dolorosos al tacto, con escaso edema. El clculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas ms importantes en el tratamiento de las quemaduras. Los errores en este aspecto del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de lquidos, electrlitos y protenas que se deben administrar durante el primer da y repercuten en la evolucin del paciente. Al calcular la extensin total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total. Criterios de Hospitalizacin: Quemaduras de ms de 10% SCT. Quemaduras en reas crticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexin. Quemaduras elctricas. Atencin inadecuada en el hogar. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. Sospecha de quemaduras de las vas areas. Pacientes menores de 2 aos. Quemaduras intencionales. Qu pacientes deben ser atendidos en una Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Peditricos? Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total. Quemaduras faciales. Dificultad respiratoria. Deshidratacin grave. Quemaduras por fuego directo o elctrico.
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Qu alteraciones provocan las quemaduras en el nio?
Por contacto directo con la fuente calorfica o por radiacin, el calor llega a los tejidos produciendo una destruccin ms o menos extensa que constituye la quemadura. La muerte celular (en nios pequeos a partir de los 40) se produce en virtud de unos mecanismos todava no aclarados en los que intervendra la alteracin de las protenas de los tejidos corporales y la inhibicin funcional de sistemas enzimticos vitales para las clulas. La piel, al ser destruida por la accin del calor, pierde su propiedad de barrera protectora contra la evaporacin de agua y la prdida de calor, y su misin de defensa ante la entrada de grmenes. En consecuencia, se pierde agua, calor y se favorecen las infecciones. Sobre los vasos sanguneos, el efecto del calor y la liberacin de sustancias procedentes de la destruccin celular, dan lugar a una vasodilatacin de las arteriolas, responsable del aumento de la temperatura local y del enrojecimiento. Si la accin del calor es ms intensa o duradera, se produce un aumento de la permeabilidad vascular, separndose las clulas que tapizan los vasos, lo que origina una salida de lquidos del espacio vascular al exterior. Esta afectacin es mxima a las 0,5-1 horas tras la quemadura (los nios pierden ms lquido que los adultos). A menos que se reciba un tratamiento adecuado, las quemaduras superiores al 10% de la superficie corporal en nios menores de 2 aos, pueden producir un estado de shock debido a la prdida del volumen sanguneo circulante. La disminucin del riego sanguneo ocasiona alteraciones en todas las clulas del organismo, con fallo multiorgnico, siendo especialmente sensible el rin.
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DEFINICIN
Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la accin del calor. Tal vez sera ms correcto hablar de "alteraciones trmicas en los tejidos", ya que el fro, custicos qumicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la accin irritante de algunos seres vivos (peces, insectos) tambin las pueden provocar. Las quemaduras entonces, son lesiones producidas en un tejido vivo, por la accin de diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde el simple cambio de coloracin, hasta la destruccin de las estructuras afectadas. En la denominacin general de quemaduras se distinguen con nombre especfico cierto tipo de lesiones que, segn el agente causante, adquiere caractersticas particulares: escaldaduras provocadas por lquidos calientes, las quemaduras gneas por la accin directa del fuego, las quemaduras provocadas por la electricidad, las corrosivas como consecuencia de cidos o lcalis y las congeladuras producidas por el fro.
OBJETIVO
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QUEMADURAS
Es preciso saber cmo se ha producido, la extensin o superficie de la piel afectada, la localizacin de la zona quemada y la profundidad de la quemadura. - La extensin: se mide con la palma de la mano del afectado. La palma de la mano con los dedos extendidos corresponde a un 1 por ciento. - La localizacin. Se considera zona de grave afectacin la cara, las manos y los pies, la zona genital, los alrededores de los orificios naturales (boca, nariz, ano, ojos, odo), las articulaciones y zonas de flexin, y las quemaduras que rodeen toda la circunferencia de una parte del cuerpo.
Existen tres niveles de quemaduras: Quemaduras de primer grado: afectan slo la capa exterior de la piel y causan dolor, enrojecimiento e inflamacin. Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): afectan tanto la capa externa como la capa subyacente de la piel, produciendo dolor, enrojecimiento, inflamacin y ampollas. Quemaduras de tercer grado (espesor completo): se extienden hasta tejidos ms profundos, produciendo una piel de coloracin blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar entumecida.
Causas
Las quemaduras pueden ser causadas por calor seco (como el fuego), por calor hmedo (como vapor o lquidos calientes), por radiacin, friccin, objetos calientes, el sol, electricidad o sustancias qumicas. Las quemaduras trmicas son las ms comunes y ocurren cuando metales calientes, lquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes automovilsticos, juegos con fsforos, gasolina mal almacenada, calentadores y mal funcionamiento de equipos elctricos. Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en la cocina, como puede suceder cuando un nio se sube a una estufa o toma una plancha caliente.
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Las quemaduras de las vas respiratorias pueden ser causadas por inhalacin de humo, vapor, aire sobrecalentado o vapores txicos, a menudo en espacios poco ventilados. En algunas ocasiones, se hace seguimiento a las quemaduras en los nios en bsqueda de maltrato por parte de los padres.
Sntomas
Ampollas
Dolor (el grado de ste no est relacionado con la gravedad de la quemadura, ya que las quemaduras ms graves pueden ser indoloras) Peladuras en la piel Enrojecimiento de la piel
Shock: se debe observar si hay palidez y piel fra y hmeda, debilidad, labios y
uas azulados y disminucin de la capacidad de estar alerta Inflamacin Piel blanca o carbonizada Los sntomas de una quemadura en las vas respiratorias son: Boca carbonizada, labios quemados Quemaduras en la cabeza, cara o cuello Sibilancias Cambio en la voz Dificultad al respirar, tos Pelos de la nariz o de las cejas chamuscados Moco oscuro o con manchas de carbn
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Cmo se clasifican y cules son las caractersticas de las quemaduras segn su profundidad?
La profundidad de la quemadura es directamente proporcional a la temperatura del agente vulnerante, al tiempo de actuacin del mismo y a la resistencia de la piel al calor. Segn su profundidad hablamos de:
Quemaduras de primer grado Afectan a la epidermis, capa ms superficial de la piel. Se caracterizan por: Hay dao epidrmico superficial. Son muy dolorosas porque las terminaciones nerviosas estn intactas. Son de color rojo. Hay ausencia de ampollas. Curan en 5-10 das con restitucin total sin cicatriz.
Quemaduras de segundo grado
Drmicas superficiales Afectan a la epidermis y dermis. Son de color rosa/rojo. Aparecen ampollas muy dolorosas por afeccin vascular, salida de lquido y sensibilizacin nerviosa. Curan en 1-2 semanas sin cicatriz. Drmicas profundas Afectan toda la dermis. Son de color rojo oscuro. No aparecen ampollas.
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Hay dolor a la presin, pero no al tacto. Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada. En ocasiones requieren injerto cutneo.
Quemaduras de tercer grado No son dolorosas, por la destruccin de las terminaciones nerviosas sensitivas. Son de color blanco (o negro si hay carbonizacin).
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Cules son los principales factores de riesgo - gravedad? Extensin: Las quemaduras son tanto ms graves cuanto ms extensas son. En quemaduras pequeas se pude calcular la superficie corporal quemada (SCQ) considerando que la superficie de la mano del nio representa un 1% del total. Para quemaduras graves, y por debajo del primer ao de vida, consideraremos la superficie corporal total (SCT) del nio dividida en reas a las que asignamos los siguientes valores: cabeza-19% de la SCT, tronco anterior-18%, tronco posterior18%, cada extremidad superior-9%, cada extremidad inferior-13% y genitales-1%. Por encima del ao se calcula la superficie quemada de la siguiente manera: por cada ao se disminuye un 1% la superficie de la cabeza y se aumenta un 0,5% la superficie de cada extremidad inferior, llegando de esta forma a la proporcin de los adultos a los 10 aos. A partir de los 10 aos el porcentaje es el siguiente: cabeza-9%, tronco anterior-18%, tronco posterior-18%, cada extremidad superior9%, cada extremidad inferior-18% y los genitales-1%.
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Profundidad: Ms graves cuanto ms profundas. Localizacin: Quemaduras no extensas pero que afectan a zonas de pliegues, cara, cuello, trax, pies, manos y genitales, se consideran graves porque pueden dejar importantes secuelas cicatriciales y gran deformidad. Agente causal: Todas las quemaduras elctricas, qumicas, por irradiacin y en las que se sospeche inhalacin de humos, se considerarn graves y peligrosas desde el primer momento. Sospecha de malos tratos. Enfermedades previas y/o asociadas congnitas o debilitantes.
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PATOGENIA
La lesin trmica ocasiona un grado variable de destruccin celular. La extensin de la lesin depende de la intensidad del calor, la duracin de la exposicin, el grosor de la piel y la conductancia del tejido. En una quemadura se pueden describir tres zonas concntricas 2: un rea central de espesor completo de necrosis que es irreversible. Aqu es donde la lesin es mayor. Rodeando a sta rea usualmente hay una zona de isquemia. El tejido en esta zona puede sobrevivir o necrosarse dependiendo de la preservacin del flujo sanguneo. La infeccin, exposicin o deshidratacin pueden aumentar la isquemia y el resultado es la progresin de isquemia a necrosis. Rodeando al rea de isquemia usualmente hay un rea de hiperemia. El flujo aumentado en esta zona es promovido por numerosos mediadores que son liberados desde los tejidos daados (histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas)
QUEMADURAS EN LOS NIOS Las quemaduras en la poblacin infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo de morir que tiene el nio quemado, que es mayor que el del adulto 7, estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn desajustes psquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida. Desde el punto de vista de salud pblica, el tratamiento de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como se observa con la prevencin y manejo de las infecciones luego de la quemadura, as como tambin en la preparacin de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la ciruga reparadora de las secuelas retrctiles. Pero tal vez lo ms importante, es que se trata de un problema en el cual la prevencin juega un rol fundamental.
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ESTADSTICAS La primera causa de muerte en la niez lo constituye el trauma 2. En EEUU las quemaduras constituyen la segunda causa ms comn de muerte accidental en nios bajo los 5 aos El problema ms grave, es que, por cada 2.500 nios que mueren por quemaduras, 10.000 sufren incapacidad permanente 2. En Chile1 las quemaduras constituyen la primera causa de muerte entre los nios de 1 a 4 aos (casi el 30% del total de las muertes por lesiones y violencias en este grupo etario) La escaldadura es el mecanismo ms frecuente de injuria. Elementos relacionados con la preparacin y consumo de alimentos causan aproximadamente la mitad de las escaldaduras. Las quemaduras elctricas de la boca tambin son frecuentes y ocurren cuando los nios comienzan a caminar. Los preescolares se queman con fuego, producto de fsforos y encendedores. La enorme mayora de estas quemaduras ocurren en el hogar y son resultado de accidentes previsibles.
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DIAGNSTICO
Evaluacin inicial Los conceptos bsicos para el diagnstico de una quemadura infantil son cuatro: Profundidad Extensin Localizacin Edad
Profundidad La profundidad de la quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso. Su determinacin no es fcil, sobre todo en las primeras horas. Existen numerosas clasificaciones de profundidad en la literatura mdica. Algunas de ellas estn expresadas en grados 1, 2, etc. Por la informacin clnica que entrega y su sencillez de aplicacin, la clasificacin de Fortunato Benaim es una de las clasificaciones ms usadas en la actualidad en el paciente peditrico. F. Benaim distingue tres tipos de quemaduras segn la profundidad: Tipo A o Superficial Tipo B o Profunda Tipo AB o Intermedio
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Cada una de estas tiene elementos de observacin clnica que permiten una aplicacin rpida (Cuadro N2) Cuadro N2 Destruccin de la piel TIPO A (superficial) Flictenas Aspecto Clnico Color Rojo Turgor Normal Dolor Evolucin Curacin por Resultado esttico Intenso Regeneracin Epidermizacin (espontnea) Excelente TIPO A-B (Intermedia) TIPO B (Total) Sin flictenas Color Blanco grisceo Sin turgor Indoloro Escara Cicatrizacin o injerto Deficiente
Las quemaduras de tipo A se caracterizan por el enrojecimiento de la piel, con posterior formacin de flictenas, que al romperse, permiten observar un punteado hemorrgico fino. El dolor es intenso y la piel conserva su turgor normal. Las quemaduras B, en las que hay destruccin total, no existe dolor. La piel est dura, acartonada y su color es blanquecino o gris. Se puede observar en ocasiones, los vasos de la red capilar superficial, coagulados. Entre ambas formas se encuentra el tipo AB o intermedio cuyas caractersticas clnicas pertenecen a uno u otro tipo y que el tiempo y manejo se encargarn de ir definiendo. Con criterio prctico, esta clasificacin de Benaim dar una pauta segura de la evolucin que tendr la lesin.
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As las quemaduras tipo A epidermizarn en un plazo variable de 15 a 20 das sin dejar cicatriz. Las quemaduras tipo B formarn una escara que deber ser eliminada o se eliminar sola, y necesitarn injertarse o cicatrizarn dejando secuelas retrctiles importantes en ambos casos. Extensin La determinacin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el nio, con mucha exactitud, ya que expresa el pronstico vital de la lesin. De la extensin depende en gran parte la posibilidad de shock del paciente. Si se sobrestima, se corre el riesgo de sobre hidratacin. Por otra parte, si se subestima, el nio se deshidratar. Todas las frmulas de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la extensin. En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison 6. Los segmentos corporales tienen valores iguales a 9 o mltiplos de esta cifra. As la cabeza y los miembros superiores representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%. Esta regla no puede ser aplicada a los nios ya que la superficie de los segmentos corporales vara de acuerdo con su edad. As el RN tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los miembros inferiores (14%). Esta diferencia ir cambiando con el crecimiento. Un mtodo til y prctico en los pequeos, consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para medir la extensin de la superficie quemada. Para estos efectos se considera que la superficie de la palma equivale a un porcentaje igual al 1%. Localizacin La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As una lesin profunda que afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas funcionales con toda probabilidad. Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexin, cara, manos y pies. En la figura N2 se puede observar la localizacin de quemaduras que pueden dejar secuelas funcionales o estticas.
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Como se puede observar, quemaduras profundas (B) localizadas en zonas especficas podran no tener gravedad del punto de vista vital, pero s, desde el punto de vista funcional o esttico (quemaduras de cara o de mano). Edad "Los nios no son adultos pequeos". El nio tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto menudo. De ah que presenten respuestas diferentes ante una misma agresin.
Diferencias Adulto-Nio Labilidad hdrica. Los nios tienen muy pocas reservas de agua. El recambio diario de lquidos en un lactante representa la mitad de su lquido extracelular. El adulto solo moviliza la sptima parte en 24 horas. Por eso el nio cae fcilmente en shock hipovolmico. Al mismo tiempo es ms fcil su recuperacin.
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La piel infantil es ms fina, por lo que un mismo agente produce en el nio quemaduras ms profundas que en el adulto. El tejido subcutneo infantil es ms laxo y se edematiza con gran facilidad. Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. As la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie versus un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminucin de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el nio tiene menos superficie disponible para injertos. Existen diferencias tambin en la funcin renal y en los sistemas cardaco y respiratorio. Pronstico El resultado de una quemadura es muy variable. Una lesin sin importancia vital puede ser muy grave como dao esttico o funcional. Existen entonces diversas gravedades: Gravedad Funcional. Depende de la localizacin y la profundidad. Ejemplo quemadura B en un prpado. Gravedad Esttica. Tambin dependiente de la localizacin y profundidad. Ej. Cicatrices hipertrficas en la cara. Gravedad Psquica. Es difcil evaluar el dao psquico que sufre el nio quemado. Las reacciones durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este, son absolutamente personales. Todo esto en el contexto de una personalidad en formacin y muy a menudo con el agravante del sentimiento de culpa de los padres, con la tendencia a la sobreproteccin del nio luego del accidente. Gravedad Vital. El mdico chileno M. Garcs 3 ha formulado un cdigo de gravedad bastante preciso para determinar la gravedad vital. % quemadura tipo A*1 % quemadura tipo AB*2 % quemadura tipo B*3
IG =
40 - edad del paciente en aos +
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ndice de Gravedad
0 - 40
Leve
41 - 70
Moderado
71 - 100
Grave
101 - 150
Crtico
151 -
Extremo
TRATAMIENTO
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Manejo inicial: El cuidado inicial de la vctima quemada recomendada por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Ciruga est dirigido al manejo de la va area comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitacin hdrica. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sinttico puede convertirse en residuo plstico caliente que contine quemando al paciente. Los sitios quemados por qumicos deben ser lavados con abundante agua. Pacientes cuya quemadura abarque ms del 20% SC generalmente requieren reposicin de volmen IV. La atencin del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada, una lista detallada de prioridades evita prdidas de tiempo y requiere cierto orden. En la sala de urgencias medidas que requieren accin inmediata: evitar confusin, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clnica que incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias, enfermedades asociadas. 1.- Fluidoterapia Inicial: La restauracin del volumen intravascular con soluciones que contienen sal han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados. Muchas frmulas tiles han sido usadas para estimar los volmenes requeridos para reponer las prdidas y mantener la hidratacin intravascular. Existen controversias en relacin en cuanto al uso de soluciones isotnicas vs. Hipertnicas, coloides vs. Cristaloides, lo importante es no apegarse a esquemas rgidos y adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volmen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusin tisular. La liberacin masiva de catecolaminas despus de la agresin trmica ayuda a mantener la presin arterial sistmica a pesar de la hipovolemia significativa. Los nios con quemaduras > 15% SC requieren resucitacin intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catter IV de preferencia central o 2 vas perifricas de buen calibre. La frmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Nios "J. M. de los Ros" para la restitucin hdrica: Frmula de Carvajal: Primeras 24 horas: Ringer Lactato: 5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SC Administrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas.
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Segundas 24 horas: 4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SC Iniciando la administracin de coloides (albmina, plasma) a partir de las primeras 8 horas postquemadores.
Otras frmulas usadas son: Frmula Parkland: Primeras 24 horas: 4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT. Segundas 24 horas: Lquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/da iniciando con glucosa hipotnica. Frmula de Duke: Primeras 24 horas: 3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/da. Despus de completado el 2do. da de postquemadores, la alimentacin enteral puede ser iniciada, pero si se necesita an fluidoterapia IV, debe suplir y mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K. En las primeras horas de postquemaduras las prdidas insensibles en el paciente quemado son elevados y debemos calcularlos segn la frmula: PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solucin 0,9%. Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las prdidas insensibles se reducen en un 50%, La prdida insensible de agua total se relaciona de modo lineal con la extensin trmica. Si estas prdidas no son compensadas puede aparecer deshidratacin con hipernatremia grave y coma hiperosmolar. El uso de soluciones hipertnicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt) reducen el volmen de lquido para la reanimacin en un 40% sin incrementar la carga neta de Na. Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma ntegra al mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas, heridas,
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etc). Evidenciar el estado de lucidez y de oxigenacin y cubrirlo con sbanas estriles. Garantizar la permeabilidad de la va area y la adecuada ventilacin y oxigenacin. Si es necesario intubar el paciente va orotraqueal o nasotraqueal, sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijndolo con alambres o suturas a los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotoma. La intubacin est indicada en todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los parmetros ventilatorios de forma precoz. As mismo est indicada la intubacin endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de vas areas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al exmen fsico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial. Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubacin es imperativo la administracin de la clase no despolarizantes en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. El perodo de riesgo inducido por la succinilcolina va de 5-15 das posterior a la quemadura hasta 3-16 meses. La causa ms frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infeccin ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias endgenas de las paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibiticos sistmicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tpicos, los cuales logran reducir el nmero de bacterias en la escara, no mantienen estril la herida. Estas son la Sulfadiazina Argntica (Silvadene), Mafenida, Furacina. Los antibiticos sistmicos usados de rutina son la Penicilina cristalina ms un aminoglicsido en aquellos pacientes quemados "vrgenes" ya que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bin tratadas estn estriles. De acuerdo a la evolucin del paciente y los cultivos reportados se ir rotando el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los grmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de hospitalizacin. Es importante conocer el esquema de vacunacin del paciente quemado para decidir la administracin del toxoide tetnico o antitoxina tetnica segn sea el caso. En nios sin inmunizacin activa iniciar la Terapia Antitetnica con la primera dosis de Toxoide Tetnico 0,5 cc IM y simultneamente pero en otra rea corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetnica Humana o la heterloga 1500 Uds. En pacientes con inmunidad
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activa, si han pasado ms de 5 aos, pero menos de 10 aos de la ltima dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide tetnico, si han pasado ms de 10 aos 0,5 cc de Toxoide Tetnico y 250 UI de Globulina Tetnica Humana. Se deben insertar sondas en el paciente quemado grave tales como sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,5-1 cc/Kg/h. Sonda nasogstrica ya que en las primeras 48 horas se presenta Ileo Gstrico y Colnico, disminuyendo as el riesgo de aspiracin y regurgitacin gstrica. Colocar catteres venosos (mnimo 1 acceso en gran vena) y en grandes quemados, lnea arterial para monitorizacin de presin arterial invasiva, considerando algunos autores que en caso de grandes reas de superficie corporal quemada la posibilidad de insertar los catteres venosos en las reas quemadas (que se suponen estriles) dejando las zonas no quemadas para posterior rotacin de catteres. Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en los pacientes quemados as como el manejo del stress, por lo cual est indicado sedacin con diacepam, midazolam, entre otros y la analgesia (meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a 0,2 mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis). Se deben realizar de rutina cultivos peridicos de la quemadura (1-2 veces por semana), los ms exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia. Adems de la administracin sistmica de antibiticos, puede ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyeccin de antibiticos bajo la escara. La escisin precoz agresiva de las zonas desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la spsis de la quemadura. El soporte nutricional del nio quemado es extremadamente importante, debido al elevado metabolismo basal y al efecto deletreo de la nutricin insuficiente y de la malnutricin sobre el sistema inmunitario y la curacin de las heridas. Se pueden usar varias frmulas para calcular los requerimientos nutricionales: Necesidades de mantenimiento ms Kcaloras para el rea quemada: 1800 Kcal/m2 CST/da + 2000 Kcal/m2 SCQ/ da o 60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ Con una relacin de caloras no protecas/ N2 : 150:1 hasta 100:1. Suministrar proteccin gstrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o anticidos por sonda nasogstrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la produccin de gastritis erosiva y lceras de stress (Ulceras de Curling). De ser posible se debe iniciar la alimentacin enteral por sonda tipo Dob-Hoff (transpilrica) ya que es ms fisiolgica contribuyendo a el mantenimiento de la
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integridad del epitelio digestivo y disminuyendo la posibilidad de translocacin bacteriana. Debe monitorizarse la nutricin mediante el peso corporal y determinaciones de protenas plasmticas, en especial albmina, globulina y transferrina. Los estudios de balance nitrogenado suelen ser inexactos ya que atravs de la quemadura se pierden numerosas protenas. De todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente quemado es una experiencia estresante para el nio, la familia, as como para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del nio posterior a las quemaduras, ameritando tanto en la fase aguda como en la crnica de soporte psicolgico jugando un rol importante el psiclogo clnico, como componente del equipo multidisciplinario que debe atender el paciente quemado desde su ingreso a hospitalizacin hasta su reinsercin a las actividades cotidianas.
MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS (Modificado del American Collage of Surgeons, Committee on Trauma)
Detener dao mayor: Extinguir o eliminar ropa inflamada En quemaduras qumicas Lavado copioso agua Irrigacin ocular prolongada Remover ropa contaminada Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor.
Mantener ventilacin (ABC) Administrar oxigeno humidificado por mscara Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin pelos de fosas nasales chamuscados Material carbonizado va area superior
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Edema o signos inflamatorios en va area superior Mantener va area Intubacin endotraqueal en trauma cervical asociado trauma torcico severo asociado edema agudo de va area: dao por inhalacin grave Si se intuba ventilacin mecnica
III. Resucitacin cardiopulmonar (ABC) Si no se detecta pulso o actividad cardaca IV. Historia Circunstancias del accidente Enfermedades previas Medicamentos Alergias
V. Examen Fsico Estimar extensin y profundidad de la quemadura Pesar al nio Revisar lesiones asociadas
VI. Criterio de hospitalizacin en nios Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal Quemaduras por inhalacin Quemaduras elctricas
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Quemaduras faciales o periorificiales Quemaduras qumicas Sospecha de Sndrome Nio Golpeado Lesin asociada seria o enfermedad preexistente
VII. Reposicin de volumen EV Prevencin del shock y alteraciones hidroelectrolticas. Es el plan teraputico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48 horas. Pacientes con quemaduras ms de un 10% de superficie corporal Instalacin cnula EV en vena adecuada Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado Volumen de reposicin: existen dos frmulas ampliamente difundidas: Frmula de Parkland: Ringer lactato - Suero fisol 4 ml x Kg-peso x % superficie quemada Frmula H. Carvajal (Shriner's Burns Institute Texas) 5.000 ml x m2 de superficie quemada (Uso de nomograma) Volumen de mantencin Necesidades basales 100 ml/kg da primeros 10 kg 50 ml/kg da primeros 10 kg 20 ml/kg da los siguientes kgs
Planear administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar el goteo para
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obtener 1 cc diuresis/kg peso/hora. 30 - 50 cc diuresis horaria en pacientes sobre 30 kg. Las frmulas de reanimacin son guas. En una situacin determinada el nio puede requerir volmenes mayores o menores dependiendo de su respuesta clnica. Las quemaduras ms profundas y las lesiones por inhalacin pueden aumentar los requerimientos lquidos de manera considerable. En las quemaduras de moderada y gran extensin es imprescindible el uso de albmina humana9. Generalmente se efecta despus de las primeras 8 horas (12,5 g/lt de solucin calculada). Excepcionalmente en nios se podra agregar Dextran (10 cc x kg en 24 horas) VIII. Mantener circulacin perifrica en pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades. Signos clnicos de dificultad circulatoria. Incluyen: Cianosis Llene capilar dificultoso Escarotoma No es necesaria anestesia Incisin en cara medio - lateral o medio - medial de la extremidad Incisin a travs de articulaciones comprometidas Incisin slo hasta permitir que se separen bordes de la escara Fasciotoma: Slo cuando la lesin comprometa tejidos subfasciales.
IX. Intubacin Nasogstrica Con succin si hay nuseas, vmitos o distensin abdominal o si las quemaduras son extensas (ms de 15%) En quemados extensos, prevencin lcera gstrica con Ranitidina 5 mg/kg/da
X. Analgesia
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Segn necesidad. Dipirona 10 - 30 mg/kg/dosis oral o im 0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin continua Paracetamol Morfina 15 mg/kg/dosis 0,5 mg/kg/dosis oral 0,2 mg/kg/dosis im 0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV 0,5 - 1 mg/kg/dosis infusin continua Ketarolaco 0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o im
XI. Profilaxis antitetnica en caso necesario Uso de antibiticos profilcticos las primeras 24 a 48 horas no tiene beneficios. Slo se seleccionar grmenes de mayor poder patgeno. El diagnstico de infeccin se debe hacer con biopsia bacteriolgica. El estudio histolgico indicar si existe o no invasin de microorganismos en tejido sano.
XII. Tratamiento local inicial Limpiar y debridar con suero fisiolgico todo tejido desprendido y desvitalizado Cubrir quemaduras con apsito estril seco o sbana limpia
Terapia local
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Se puede usar moltopren (poliuretano) o DuoDERM aplicados sobre la zona quemada y encima colocar un apsito estril. No es conveniente usar antispticos tpicos ya que no previenen la infeccin y constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos.
XIII. Traslado El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Una vez realizado el aseo quirrgico, la nica ciruga de urgencia a considerar es la escarotoma en quemaduras profundas circulares. Para el traslado se requiere: Paciente reanimado y estabilizado Va venosa permeable Quemadura cubierta Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas Momento oportuno, traslado rpido Paciente acompaado Centro de referencia informado previamente
QUEMADURAS POR INHALACION Es raro el dao por calor directo en la va area al inhalar aire caliente. Generalmente ocurre por el contenido gaseoso y de partculas de aire (oxido de azufre y nitrgeno). El mayor dao es causado por los compuestos qumicos producidos por la combustin (alfombras, revestimientos) en el caso de un incendio. Los componentes custicos del humo producen una reaccin inflamatoria local, en la va area, separndose el epitelio ciliado de su membrana basal. As se forman moldes bronquiales que pueden ser expectorados o causar obsruccin bronquial. En general las quemaduras por inhalacin son graves y su tratamiento requiere uso precoz de ventilacin mecnica.
QUEMADURAS ELECTRICAS
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Los nios rara vez estn expuestos al shock elctrico por alto voltaje (> 1,000 volts). La mayor parte de las quemaduras elctricas en ellos, son producto de la corriente del hogar. Los casos ms severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables elctricos. El paso de la corriente a travs de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en rganos internos, adems de la quemadura local en el punto de entrada. Una de las peores injurias que pueden ocurrir a un nio es la quemadura elctrica de los labios cuando se introducen un enchufe en la boca. Estas lesiones pueden comprometer el espesor completo del labio, incluso la mucosa oral y pueden requerir de ciruga plstica para su reparacin. El peligro es que la zona necrtica central se extienda a la arteria labial. El sangramiento puede ser severo y brusco, al caer la escara, aproximadamente a la semana de ocurrido el accidente. En estos casos es necesario instruir a los padres para que compriman la zona labial del nio, con dos dedos mientras llegan al servicio de urgencia.
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERA
DEFINICION DEL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERA

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Plan que se aplicar a los pacientes en la unidad de urgencias con algn problema en su integridad cutnea o tisular; en el primer caso nos referiremos a quemaduras y cura de heridas. VALORACION: Se sigue el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson: 1 Oxigenacin; Respiracin 2 - Alimentacin e hidratacin. 3 - Eliminacin de los productos de desecho del organismo. 4 - Moverse y mantener una posicin adecuada. 5 - Sueo y descanso. 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada. 7 - Termorregulacin. 8 - Mantener la higiene; Piel 9 Seguridad; Evitar los peligros del entorno. 10 - Comunicarse con otras personas 11 - Vivir segn sus valores y creencias. 12 - Trabajar y sentirse realizado. 13 - Participar en actividades recreativas. 14 - Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad. A partir de esta metodologa haremos una recogida de los datos que ms nos pueden interesar con respecto al tipo de paciente del que trata nuestro plan de cuidados estndar: 1 Oxigenacin; Respiracin: - Constantes vitales: T.A.; pulsioximetra, temperatura frecuencia cardaca; frecuencia respiratoria;
2 - Nutricin e hidratacin: - Valorar problemas en casos de heridas en mucosa oral y/o labios. ( se busca patologa o infecciones anteriores a la herida ). 4 - Moverse y mantener una posicin adecuada. - Situacin habitual: deambulante, silln, cama. ( Prevencin para posteriores vendajes o cierres de la herida con proteccin ) - Prdida de fuerza. (Bsqueda de afectacin de tendones) - Limitacin de amplitud de movimientos de articulares ( bsqueda de afectacin de tendones).
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6 - Seleccionar la vestimenta adecuada: - Requiere ayuda para ponerse o quitarse la ropa o calzado ? ( se buscan limitaciones anteriores a la herida). 7 - Termorregulacin. - Fluctuaciones de temperatura en zonas. (Se busca afectacin isqumica) - Vigilar coloracin de la piel. (Se busca afectacin isqumica) 8 Piel; Mantener la higiene. - Estado de piel y mucosas (se valora la higiene, para realizacin de lavado quirrgico de las heridas) 9 Seguridad; Evitar los peligros del entorno. - Es alrgico a algo? (fundamental para evitar riesgo con la anestesia o medicacin) - Nivel de dolor (expresado por el paciente en una escala Ej. de 1 a 10; observar tambin signos como: mscara facial, conducta expresiva ) - Est inmunizado con la vacuna antitetnica? ( se tendr que poner en caso negativo y cuando las circunstancias lo requieran ) 10 - Comunicarse con otras personas - Tiene algn problema para comunicarse?: dficit sensorial, cognitivo o de idioma (Necesario para valoraciones de otros tems ) - Tiene sensacin de nerviosismo y no sabe por qu? ( nos orientara hacia el diagnostico de Ansiedad). - Tiene miedo por algo en concreto?: agujas, bistur, sala de curas, sangre, batas(nos orientara hacia el diagnstico de Temor ) El realizar esta valoracin no quiere decir que el paciente no presente otros tems importantes a los que haya que prestar atencin (de hecho vemos que no aparecen algunas necesidades) pero nos limitaremos a lo ms necesario para comenzar a realizar un plan de cuidados especfico para nuestro servicio de urgencias y para una situacin concreta. Posteriormente y en otros servicios o situaciones temporales se podra aplicar otro plan de cuidados estandarizado para otra situacin que se aada o en la que ese servicio este ms especializado. Adems se deber introducir cualquier tem que resulte importante para el cuidado del paciente y que no aparezca en el plan estandarizado. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
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Elegiremos los ms concretos que aparecen en estos casos, pudiendo elegir posteriormente cuales presenta nuestro paciente en concreto. 1. Deterioro de la integridad cutnea; 00046 2. Deterioro de la integridad tisular; 00044 3. Dolor agudo; 00132 4. Ansiedad; 00146 5. Temor; 00148 6. Riesgo de infeccin; 00004 7. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica; 00086 JUSTIFICACION DEL DIAGNSTICO 1. Deterioro de la integridad cutnea; 00046: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas. RC (relacionado con; factores causales o relacionales ): - Factores mecnicos: cortes, presin, cizallamiento, abrasin - Quemaduras. MP (manifestado por; signos sntomas, manifestaciones ): - Alteracin de la superficie de la piel (epidermis) - Destruccin de las capas de la piel (dermis) 2. Deterioro de la integridad tisular; 00044: Lesin de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutneos. Se elegir este diagnstico cuando procedamos a realizar sutura de la herida; para este plan en concreto RC: - Factores mecnicos: cortes, presin, cizallamiento, abrasin Aqu no exponemos otros factores debido a la finalidad en si del plan de cuidados y de este diagnstico en concreto: Suturas MP: - Destruccin tisular 3. Dolor agudo; 00132: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos (International Association for the Study of Pain); inicio sbito o lento de Cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duracin menor de 6 meses. RC: - Agentes lesivos fsicos o biolgicos MP: - Informe verbal o codificado
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- Observacin de evidencias - Mscara facial - Conducta expresiva: agitacin, gemidos, irritabilidad, suspiros 4. Ansiedad; 00146: Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal se alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. En principio elegiremos este diagnstico cuando la persona siente un nerviosismo, inquietud, desasosiego sin saber la causa que lo provoca. RC: - Cambio en el estado de salud - Entorno fsico - Crisis situacional o de maduracin - Estrs - Amenaza al auto concepto MP: - Agitacin - Movimientos extraos - Inquietud - Sobreexcitacin - Voz temblorosa - Aumento de la respiracin y/o del pulso - Dilatacin pupilar - Dolor abdominal - Aumento de transpiracin - Tensin facial - Desmayo - Olvido 5. Temor; 00148: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Elegiremos este diagnstico cuando el paciente siente miedo ante una causa reconocida. RC: - Estmulos fbicos - Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales. - Innato o natural: dolor
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MP: - Miedo - Terror - Alarma - Identifica el objeto del miedo - Aumento del estado de alerta - Conductas de evitacin o ataque - Estrechamiento del foco de atencin en el origen del temor - Aumento de la frecuencia cardaca y/o respiratoria - Aumento de la transpiracin - Tensin muscular 6. Riesgo de infeccin; 00004: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos. FR (Factores de Riesgo): - Traumatismo - Destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental 7. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica; 00086: Riesgo de sufrir una alteracin en la circulacin, sensibilidad o movilidad de una extremidad. Elegiremos este diagnstico cuando podamos proveer la posibilidad de complicaciones por compresin de nervios o vasos sanguneos. FR: - Compresin mecnica. - Inmovilizacin. - Fracturas
RESULTADOS DE LAS ACCIONES DE ENFERMERA:
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1. Curacin de herida: por segunda intencin; 1103: Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos en una herida abierta. Para diagnstico: 00046 Indicadores posibles: - 110320 Formacin de cicatriz Escala i: 1: ninguno 5: extenso - 110321 Disminucin del tamao de la herida Escala i: 1: ninguno 5: extenso 2. Curacin de herida: por primera intencin; 1102: Magnitud de regeneracin de clulas y tejidos posterior a un cierre intencionado. Para diagnstico: 00044 Indicadores posibles: - 110214 Formacin de cicatriz Escala i: 1: ninguno 5: extenso 3. Nivel del dolor; 2102: Intensidad del dolor referido o manifestado. Para diagnstico: 00132 Indicadores posibles: - 210201 Dolor referido Escala n: 1: grave 5: ninguno 4. Nivel de ansiedad; 1211: Gravedad de la aprensin, tensin o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. Para diagnstico: 00146 Indicadores posibles: - 121105 Inquietud Escala n: 1: grave 5: ninguno 5. Nivel de miedo; 1210: Gravedad de la aprensin, tensin o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Para diagnstico: 00148 Indicadores posibles: - 121031 Temor verbalizado Escala n: 1: grave 5: ninguno 6. Severidad de la infeccin; 0703: Gravedad de infeccin y sntomas asociados. Para diagnstico: 00004 Indicadores posibles: - 070305 Supuracin purulenta Escala n: 1: grave 5: ninguno
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7. Perfusin tisular: perifrica; 0407: Adecuacin del flujo sanguneo a travs de los pequeos vasos de las extremidades para mantener la funcin tisular. Para diagnstico: 00086 Indicadores posibles: - 040715 Llenado capilar de los dedos de las manos Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido - 040716 Llenado capilar de los dedos de los pies Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido - 040706 Sensibilidad Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido
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INTERVENCIONES DE ENFERMERA 1. Para diagnstico: 00046 (Deterioro de la integridad cutnea) Posibles Intervenciones: - Cuidados de las heridas; 3660: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas. Actividades: - Descubrir heridas que lleguen tapadas. - Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario. - Limpiar la herida con suero fisiolgico, antispticos adecuados y/o lavado profundo. - Sacar material incrustado, segn sea necesario. - Controlar las caractersticas de la herida: drenaje, dolor, tamao, olor. - Aplicar apsitos antispticos o cicatrizantes si procede. - Cubrir la herida de forma adecuada: apsitos, vendajes. - Proteccin contra las infecciones; 6550: Prevencin y deteccin precoz de la infeccin en un paciente de riesgo. Actividades: - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. - Administrar un agente de inmunizacin, si resulta necesario (vacuna antitetnica). - Ensear al paciente a tomar los antibiticos, si se precisa. - Instruir al paciente y familiar acerca de los signos y sntomas de infeccin. - Realizar lavado quirrgico profundo de la herida, si se precisa. 2. Para diagnstico: 00044 (Deterioro de la integridad tisular) Posibles Intervenciones: - Cuidados de las heridas; 3660: Actividades: - Ver anteriores - Sutura; 3620: Aproximacin de los bordes de una herida mediante material de sutura estril y una aguja. Actividades: - Identificar las alergias a anestsicos, esparadrapos, povidona yodada y/u otras soluciones tpicas.
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- Remitir las heridas profundas, faciales, articulares o potencialmente infectadas a un mdico. - Inmovilizar al nio asustado o al adulto confundido, segn proceda. - Afeitar el vello de las inmediaciones de la herida. - Utilizar una tcnica estril. - Administrar un anestsico tpico. - Determinar el mtodo de sutura (continuo o interrumpido) ms adecuado para la herida. - Limpiar la zona antes de aplicar un antisptico o vendaje. - Aplicar el vendaje, si procede. - Ensear al paciente a cuidar la lnea de sutura, incluyendo los signos y sntomas de infeccin. - Explicar al paciente cuando se deben quitarse las suturas. - Programar la visita posterior, si procede. 3. Para diagnstico: 00132 (Dolor agudo) Posibles Intervenciones: - Manejo de dolor; 1400: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. Actividades: - Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. - Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. - Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor. - Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. - Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura, iluminacin, ruidos). - Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotona, falta de conocimientos). - Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas, no farmacolgicas, interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, si procede. - Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor. - Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos previstos. - Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. - Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en los registros correspondientes. - Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua de la experiencia dolorosa. - Fomentar perodos de descanso sueo adecuado que faciliten el alivio del dolor.
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- Notificar al mdico si las medidas no tienen xito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente. 4. Para diagnstico: 00146 (Ansiedad) Posibles Intervenciones: - Disminucin de la ansiedad; 5820: Minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado. Actividades: - Utilizar un enfoque sereno que d seguridad. - Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. - Escuchar con atencin. - Crear un ambiente que facilite la confianza. - Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. - Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. - Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. - Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. 5. Para diagnstico: 00148 (Temor) Posibles Intervenciones: - Apoyo emocional; 5270: Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin. Actividades: - Comentar la experiencia emocional con el paciente. - Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo. - Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo. - Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. - Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza. - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias. - Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional. - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de ms ansiedad.
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6. Para diagnstico: 00004 (Riesgo de infeccin) Posibles Intervenciones: - Control de infecciones; 6540: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos. Actividades: - Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. - Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos, si procede. - Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados de pacientes. - Poner en prctica precauciones universales. - Usar guantes segn lo exigen las normas de precaucin universal. - Usar guantes estriles, si procede. - Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano, si procede. - Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada. - Administrar terapia de antibiticos, si procede. - Administrar un agente de inmunizacin, si procede (vacuna antitetnica...). - Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador. - Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones.
7. Para diagnstico: 00086 (Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica) Posibles Intervenciones: - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa; 4066: Fomento de la circulacin venosa. Actividades: - Realizar una valoracin global de la circulacin perifrica (p. ej. comprobar los pulsos perifricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura). Evaluar los edemas y los pulsos perifricos. - Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, terapia antimicrobiana), si es necesario. - Aplicar apsitos adecuados al tamao y al tipo de la herida, segn sea conveniente. - Observar el grado de incomodidad o dolor. - Aplicar modalidades de terapia de compresin (vendajes de larga / corta extensin), segn sea conveniente. - Elevar la pierna afectada 20 o ms por encima del nivel del corazn, segn sea conveniente. - Animar al paciente a realizar ejercicios de series de movimientos pasivos o activos, en especial de las extremidades inferiores, mientras est en cama. - Administrar medicacin antiplaquetaria o anticoagulante, segn sea conveniente.
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8. Para AA. Indirectas: (Intervenciones no realizadas en relacin con algn diagnstico) Posibles Intervenciones: - Documentacin; 7920: Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia clnica. Actividades: - Registrar las valoraciones de cuidados, diagnsticos de enfermera, intervenciones de enfermera y los resultados de los cuidados proporcionados. - Registrar los hallazgos completos en la valoracin en registros iniciales. - Cumplir los estndares de la prctica para la documentacin en el centro. - Anotar las valoraciones y las actividades de cuidados mediante los formularios / hojas de informes especficos de la institucin. - Describir las conductas del paciente de manera objetiva y precisa. - Registrar la respuesta del paciente a las intervenciones de enfermera. - Registrar que el mdico ha sido informado de los cambios en el estado del paciente. - Cuidados de enfermera al ingreso; 7310: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario. Actividades: - Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados. - Disponer una intimidad adecuada para el paciente / familia. - Facilitar la informacin pertinente por escrito. - Mantener la confidencialidad de los datos del paciente. - Obtener las rdenes mdicas sobre el tratamiento del paciente. - Realizar valoracin religiosa al ingreso, si precisa. - Poner en prctica precauciones de seguridad, si es preciso. - Realizar la valoracin de riesgo al ingresar (p.ej. Riesgo de cadas, deteccin de TB, valoracin cutnea). - Realizar la Valoracin de Enfermera al ingreso. - Facilitar informacin pertinente por escrito. - Establecer el plan de cuidados del paciente. (diagnsticos, resultados e intervenciones)
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EDUCACION PARA LOS PADRES
Primeros auxilios
Consideraciones generales Antes de administrar los primeros auxilios, evale la extensin de las quemaduras de la persona y trate de determinar la profundidad de la parte ms seria de la quemadura; luego, trate toda la quemadura como corresponde. En caso de duda, trtela como si fuera una quemadura grave Al administrar los primeros auxilios antes de recibir ayuda mdica profesional, se puede ayudar a disminuir la gravedad de la quemadura. La atencin mdica oportuna para quemaduras graves puede ayudar a evitar la cicatrizacin, discapacidad y deformaciones. Las quemaduras en la cara, las manos, los pies y los genitales pueden ser particularmente graves. Los nios menores de 4 aos y los adultos de ms de 60 aos tienen una mayor probabilidad de complicaciones y muerte a causa de quemaduras graves. En caso de un incendio, usted y otras personas que estn all estn en riesgo de intoxicacin por monxido de carbono. Cualquier persona con dolor de cabeza, entumecimiento, debilidad o dolor torcico debe ser examinada. PARA QUEMADURAS MENORES 1. Si no hay rupturas en la piel, deje correr agua fra sobre el rea de la quemadura o sumerja el rea en agua fra, pero no helada, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, hmeda y fra tambin ayuda a reducir el dolor. 2. Calme y brndele confianza a la persona. 3. Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, cubra la quemadura con un vendaje estril o con un trozo de tela limpio. 4. Proteja la quemadura de presiones o fricciones. 5. Los medicamentos para el dolor que no necesitan receta mdica, como el ibuprofeno o el paracetamol, se pueden utilizar para aliviar el dolor, a la vez que pueden ayudar a reducir la hinchazn. NO le d cido acetilsaliclico ( aspirin) a nios menores de 12 aos. Una vez que se enfre la piel, una locin humectante tambin puede servir.
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6. Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Sin embargo, en el caso de quemaduras de segundo grado que cubran un rea de ms de dos o tres pulgadas en dimetro (5 a 8 cm), o si el rea quemada es en la manos, pies, cara, ingles, glteos o una articulacin importante, trtela como si fuera una quemadura grave. 7. Verifique que la persona est al da con la vacuna antitetnica.
PARA QUEMADURAS GRAVES: 1. Si alguien se prende fuego, dgale que se detenga, se tire al suelo y ruede. Envuelva a la persona con un material grueso para apagar las llamas (un abrigo, una alfombra o una manta de algodn o lana) y rocela con agua. 2. Llame al nmero local de emergencias 3. Cercirese de que la persona ya no est en contacto con materiales ardientes. No obstante, NO le quite las ropas quemadas que estn pegadas a la piel. 4. Verifique que la persona est respirando. Si la respiracin se ha detenido o si las vas respiratorias estn bloqueadas, bralas. De ser necesario, comience a administrar respiracin artificial y RCP. 5. Cubra el rea de la quemadura con un vendaje estril, hmedo y fro (si lo hay) o una pieza de tela limpia. Una sbana puede servir si el rea de la quemadura es muy extensa. NO aplique ungentos y evite reventar cualquier ampolla causada por la quemadura. 6. Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, seprelos con compresas secas, estriles y no adhesivas. 7. Eleve el rea quemada por encima del nivel del corazn y protjala de presiones y fricciones. 8. Tome las medidas necesarias para prevenir el shock. Acueste a la persona, elevndole los pies unas 12 pulgadas (30 cm) y cbrala con una manta o abrigo. Sin embargo, NO coloque a la persona en esta posicin de shock si se sospecha que hay lesiones en la cabeza, cuello, espalda o piernas o si esto hace sentir a la persona incmoda. 9. Contine observando los signos vitales de la persona hasta que llegue asistencia mdica. Esto significa el pulso, la frecuencia respiratoria y la presin arterial.
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No se debe NO aplique ungentos, cremas, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni cualquier otro remedio casero en las quemaduras graves. NO respire, sople ni tosa sobre la quemadura. NO toque la piel muerta o ampollada. NO retire la ropa que est pegada a la piel. NO administre nada a la persona por va oral si hay una quemadura grave. NO sumerja una quemadura grave en agua fra, pues esto puede causar shock. NO coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona si hay quemaduras de las vas respiratorias, porque esto puede cerrarlas.
Se debe buscar asistencia mdica de emergencia si Llame al nmero local de emergencias (911 en los Estados Unidos) si: La quemadura es extensa (del tamao de la palma de la mano o ms grande). La quemadura es grave (de tercer grado). Usted no est seguro de su gravedad. La quemadura es causada por sustancias qumicas o electricidad. La persona muestra signos de shock. La persona inhal humo. Se sospecha o se sabe que la quemadura se debe a maltrato fsico. Hay otros sntomas asociados con las quemaduras. Consulte con el mdico si el dolor an est presente despus de 48 horas. Llame inmediatamente si se presentan signos de infeccin, como aumento del dolor, enrojecimiento, inflamacin, drenaje o pus de la quemadura, inflamacin de los ganglios linfticos, lneas rojas que se diseminan desde la quemadura o fiebre.
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Asimismo, llame de inmediato si se presentan signos de deshidratacin como sed, piel seca, mareo, confusin o disminucin de la miccin. Los nios, las personas de edad avanzada y cualquier persona con un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, por VIH) deben ser examinados de inmediato. Qu auxilios deben prestarse al quemado en el lugar del accidente ? Reanimacin cardiopulmonar en los casos necesarios (parada cardiorespiratoria), con respiracin artificial y masaje cardiaco. Neutralizacin del agente agresor: En el caso de llamas, extinguirlas con precaucin. Retirar las ropas que no estn adheridas a la piel. La ropa adherida se retirar en el hospital. Si quemaduras por lquidos calientes, enfriar y retirar la ropa lo antes posible. Si quemaduras elctricas, retirar de la red. La reanimacin bsica casi siempre ser necesaria. Si quemaduras qumicas, retirar rpidamente toda la ropa. Agua a chorro durante 20-30 minutos, removiendo el txico adherido para su eliminacin total. La cal viva no se puede lavar con agua. En caso de quemaduras oculares lavado prolongado con agua. Cubrir la zona quemada con un apsito estril o con tela limpia y, a ser posible, recin planchada La aplicacin de fro local disminuye el dolor y el efecto del calor sobre los tejidos. Suministrar analgsicos apropiados cuidando las posibles alergias medicamentosas. Para prevenir la deshidratacin y evitar las prdidas de calor excesivas, proteger al nio con sbanas para tal fin (son aislantes trmicos). Si el tiempo de traslado al hospital es largo, existe material apropiado y personal sanitario entrenado, debe colocarse un catter para la administracin intravenosa de lquidos (solucin salina). Es importante no cubrir las quemaduras con pomadas que dificulten la posterior valoracin.
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Dnde evacuaremos al nio quemado? Se establecen tres tipos de quemados, segn su gravedad: Grupo 1: Evacuacin urgente al hospital ms prximo: Quemaduras con extensin superior al 10% de la superficie corporal total, sean de 1, 2 3 grado. Todas las quemaduras elctricas, qumicas, por radiacin y si se sospecha inhalacin de humos. Graves lesiones asociadas y/o patologa concomitante importante. Sospecha de malos tratos. Grupo 2: Evacuacin no urgente. Consulta especializada urgente: Todas las quemaduras de tercer grado. Quemaduras con extensin superior al 10% de la superficie corporal total que afecten a cara, cuello, manos, pies y genitales, sean de 1, 2 3 grado. Grupo 3: Tratamiento ambulatorio. Control hospitalario: Nios que sufran quemaduras leves que slo precisen tratamiento ambulatorio, valorando el mdico la necesidad de consultar con el cirujano plstico En qu consiste el tratamiento hospitalario? Una vez en el hospital, se tomarn las siguientes medidas: Evaluacin cardiorespiratoria y toma de constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria). Retirada de ropas, lavado de quemaduras y bsqueda de posibles lesiones o traumatismos asociados. Colocacin de goteros para reponer las prdidas de lquidos, y administrar sedantes y analgsicos potentes tipo morfina. Obtencin de muestras para anlisis. Proteccin contra el ttanos y administracin de antibiticos para prevenir la infeccin.
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Colocacin de sonda vesical para control del ritmo urinario. Proporcionar el calor y la humedad necesarios. Tratamiento quirrgico, bien de urgencia (incisiones en quemaduras que comprometen la circulacin) o retardado (colocacin de injertos). Aportar nutrientes por la situacin hipermetablica del nio quemado (mediante nutricin parenteral, es decir, intravenosa).
Prevencin Para ayudar a prevenir las quemaduras: Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las bateras regularmente. Ensee a los nios las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y el peligro que ofrecen la manipulacin de fsforos y juegos pirotcnicos. Evite que los nios trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los hornos. Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los nios no puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente. Coloque extintores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela. Retire las cuerdas elctricas de los pisos y mantngalas fuera de alcance. Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en la escuela. Qu medidas deberan adoptarse para evitar las quemaduras en el domicilio? Revisiones y mantenimiento adecuado de las instalaciones elctricas. Colocacin de disyuntores diferenciales y proteccin de enchufes. Almacenamiento adecuado y seguro de combustibles y productos abrasivos. Revisin peridica de conducciones.
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Instalaciones fijas y adecuadas de los fogones de cocina, que estarn alejados de la puerta de entrada. Situacin alta de los hornos. Utilizacin de materiales decorativos y tejidos poco inflamables rade la temperatura del calentador de agua a 120 F (50 C) o menos. Cmo debemos actuar frente a una quemadura? Quemaduras trmicas, de contacto o por productos qumicos. Se debe enfriar la herida cuanto antes con agua fresca y corriente, durante 15 o 20 minutos hasta que el dolor remita. Si la quemadura es pequea, mantnla completamente bajo el agua. Si la ropa est adherida a la quemadura, no intentes quitrsela. Retrale la ropa que no est pegada a la quemadura cortndola, as como todos los objetos que puedan comprimir y retener calor (anillos, relojes, colgantes o pulseras) si no precisan maniobras complicadas. Cubre la lesin con apsitos mojados (gasas o pauelos limpios), despus de haber enfriado la quemadura. No apliques jabones, ni pomadas, ni ungentos o remedios caseros. Evita el uso de agua muy fra para refrescar la quemadura y protege al herido con una manta para que no pierda calor corporal hasta que llegue la ayuda mdica. Quemaduras elctricas. Evita tocar al nio que ha tenido contacto con la electricidad, a menos que est libre de la corriente elctrica, porque la electricidad puede viajar a travs del cuerpo de la vctima y te electrificar a ti tambin. Una vez que el nio est libre de la corriente, es prioritario revisar que no haya obstruccin de aire, y que la sangre circule. Cuando el nio se haya estabilizado, aplica agua fresca sobre las quemaduras durante 15 minutos. Evita mover al nio y no apliques jabn, ni pomadas, ni remedios caseros sobre sus quemaduras. Despus de lavar la quemadura, coloca un apsito mojado sobre ella. Mantn al nio abrigado hasta la llegada de los servicios sanitarios.
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PREVENCION
Las quemaduras peditricas constituyen una catstrofe que afecta no slo al nio sino a todo el grupo familiar. El riesgo vital para el pequeo en ocasiones, es altsimo. En los sobrevivientes, las secuelas funcionales, estticas y psquicas son la consecuencia esperada. Los costos financieros del tratamiento de un nio quemado tanto agudo como el de las secuelas son elevadsimos. Habitualmente los ms afectados son los grupos sociales ms desposedos. Lo ms desalentador de toda esta situacin es que la enorme mayora de estos accidentes pueden ser evitados. Un ejemplo evidente lo constituyen los fuegos artificiales. Si bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son estimulantes, el tratamiento ms efectivo es y seguir siendo la prevencin. Con respecto a esta ltima, la educacin pblica es una de las responsabilidades ineludibles de cualquier miembro del equipo de salud que maneje este tipo de lesiones. Es all donde debiera ser puesto el nfasis en la pediatra del futuro.
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"La manera como una sociedad trata a sus nios refleja no slo sus cualidades de compasin y cuidado protector, sino tambin, su sentido de justicia, su compromiso para con el futuro y su inters de mejorar la condicin humana de las prximas generaciones. Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las naciones como para las naciones individuales".
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BIBLIOGRAFIA
1. Martn Zurro, A; Caro Prez, J.F. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Tercera edicin. 1994 2. Farreras Rozman. Medicina interna, volumen II. Duodcima edicin. 1998. Editorial Doyma. 3. Iglesias Daz, L. Tratado de Dermatologa. Medicina 2000. Primera edicin. 1994 4. Robert Berkow, M.D. El Manual Merck de Diagnstico y Teraputica. Novena edicin. 1992. Mosby. Doyma Libros 5. Kenneth, A; Arndt, M.D. Manual de Teraputica Dermatolgica. Tercera edicin. Editorial Mdica Panamericana. 1986 6. Fitzpatrick; Eisen; Wolff; Austen. Dermatologa en Medicina General. Tercera edicin. Editorial Mdica Panamericana. 1988 7. Mopk, R; Dambro. Los cinco minutos clave en la consulta de Atencin Primaria. Editorial Mdica. 1993 8. Arribas, J.M; Caballero, F. Manual de Ciruga Menor y otros Procedimientos en la Consulta del Mdico de Familia. 1994
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ANEXOS
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Quemaduras en Ninos

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