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Prohibida su venta
57. Correo electrnico empresa: 60. Cargo 61. Cd. cargo 62. Ingreso base cotizacin o mesada pensional 63. Nmero afiliacin al ISS (Diligencie slo para pensionados ISS)
69. AFP
VII. Declaraciones juramentadas (diligencie slo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) beneficiario(s) reportado(s) depende(n) econmicamente de m. Decreto 1703/2002. Art. 3
74. Observaciones
75. Documentacin
TD TD
Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los das del mes de de
SMMLV: Salario Mnimo Mensual Legal Vigente / SMDLV: Salario Mnimo Diario Legal Vigente Copagos: aportes en dinero que deben realizar exclusivamente los afiliados beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud POS, de acuerdo con el ingreso base de cotizacin del afiliado cotizante. Los valores corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se aplicarn a todos los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con excepcin de servicios de promocin y prevencin, programas de control en atencin materno infantil, programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastrficas o de alto costo, atencin inicial de urgencias, Servicios a los que le sea aplicable el cobro de cuota moderadora. Monto de copagos por afiliado beneficiario: El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes de la siguiente manera:
ESTRATO 1 I.B.C Ingreso base cotizacin Menos de 2 SMMLV Entre 2 y 5 SMMLV Ms de 5 SMMLV Copago por evento
11.5% del valor del servicio sin que exceda el 28.7% de un (1) SMMLV 17.3% del valor del servicio sin que exceda el 115.0% de un (1) SMMLV 23% del valor del servicio sin que exceda el 230% de un (1) SMMLV
Tope mximo copago por ao calendario 57.5% de un (1) SMMLV 230% de un (1) SMMLV 460.0% de un (1) SMMLV
7. Red de prestacin de servicios Los afiliados a Compensar EPS acceden a la prestacin de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, a travs de la siguiente Red:
Unidad de Servicio de Salud lamos Calle 13 Calle 80 Ciudad Bolvar Cha Facatativa Fontibn Av. Primero de Mayo Soacha Usaqun Kennedy Kennedy 2 Calle 26 Calle 42 Calle 67 Suba Direccin Calle 64G No. 90A - 40 Calle 13 No. 37 - 10 Calle 80 No. 69K - 27 Avenida Villavicencio No. 45D 14 Avenida Pradilla No. 5E - 140 Cha Carrera 7 No. 11-14 Santa Rita Av. Calle 13 con Carrera 104 C. C. Portal de la Sabana Av. 1 de mayo No. 10 bis - 22 sur Diagonal 7 No. 8 - 21 Len XIII Carrera 7 No. 124 - 45 Transversal 78H No. 41C - 48 sur Carrera 78K No. 33A - 39 sur Avenida Calle 26 No. 66 A - 48 Calle 42 No. 13 -19 Calle 67 No. 10 - 06 Avenida calle 145 No. 85 - 52 Local 2 Telfono 730 0200 277 3291 660 0800 730 0200 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 730 0200 651 3900 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 Nivel
I y II
CRUZ ROJA Av. Kr. 68 No 68B - 05 COLOMBIANA CLINICA PARTENON HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR-MEDERI CLINICA EL BOSQUE HOSPITAL SAN IGNACIO HOSPITAL INFANTIL DE SAN JOSE HOSPITAL SAN JOSE HOSPITAL CLINICA SAN RAFAEL HOSPITAL LA MISERICORDIA CLINICA LA PAZ FUNDACION ABOOD SHAIO CL.74 No 76 - 65 CL.24 No 29 - 45 CL. 134 No 7B - 41 KR.7 No 40 - 62 KR.52 No 67A - 71 CL.10 No 18 - 75 KR. 8 No 14 - 45 Sur
Las novedades y modificaciones, estarn disponibles para su consulta en la siguiente direccin www.compensar.com/salud o comunquese a la central telefnica. 9. Mecanismos de acceso a servicios Mecanismo de acceso a servicios de primer nivel: el usuario accede al primer nivel de atencin en forma espontanea a travs de las consultas de medicina general, optometra, higiene oral, pediatra hasta los 7 aos, y a las actividades de promocin y prevencin. Para los dems servicios ambulatorios, tales como: consultas especializadas, apoyo diagnstico, apoyo teraputico y medicamentos, se requiere remisin y/o orden mdica de un profesional adscrito a Compensar y con cita registrada en el sistema de informacin para acceder a estos servicios. Mecanismo de acceso a servicios de salud electivos (Ciruga programada): la solicitud debe presentarse directamente en los puntos de atencin Integral (PAI). La respuesta positiva le ser comunicada al usuario, dentro de los das siguientes al recibo de la solicitud, establecidos por la normatividad vigente, donde Compensar EPS se comunica telefnicamente para concertar la fecha y hora de la cita, o se le informar el nmero telefnico del prestador seleccionado para que l directamente, programe la prestacin del servicio. As mismo se le informar el valor del pago compartido. En el caso de que el servicio requerido sea de carcter prioritario, la autorizacin se entregar de manera inmediata, indicndole al usuario la institucin en donde ser atendido. Mecanismo de acceso a los servicios de urgencias: Si usted presenta sntomas que comprometen su vida, acuda a la institucin de urgencias ms cercana, (Ver red de urgencias POS). Si la urgencia se presenta fuera de Bogot, comunquese al telfono 018000-915202, para recibir informacin, orientacin y ubicacin en la institucin ms adecuada con respecto al lugar donde se encuentre. Si no se puede comunicar por favor acuda a cualquiera de las Instituciones prestadoras de servicios de salud. Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios: cuando el servicio mdico, prestacin de salud y/o medicamento ordenado para el tratamiento del usuario por el profesional de salud inscrito a Compensar EPS, no est incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud POS, la solicitud del mismo puede presentarse ante Comit Tcnico Cientfico. El Comit Tcnico Cientfico es un rgano autnomo conformado por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a Compensar y un representante de los usuarios elegido en la Asamblea Anual de Usuarios. Este comit se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas segn lo definido en la Resolucin 3099 de 2008. Para la evaluacin de los casos en el comit el usuario debe presentar el formato de solicitud diligenciado por el profesional solicitante, resumen de historia clnica completo que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la ltima consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio con vigencia no mayor a 30 das, frmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulacin y/o copia de la orden mdica del servicio mdico o prestacin solicitada, resultados de exmenes de apoyo diagnstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. El usuario presenta los documentos completos en las sedes y horarios establecidos por la EPS (la respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realizar en los das siguientes a la fecha de radicacin establecidos por la normatividad vigente, confirmando No. del acta de aprobacin del comit y nmero de caso) 10. Transporte y estada Los afiliados a Compensar EPS tendrn derecho al servicio de transporte en los casos de urgencia debidamente certificada o en los casos en que los pacientes se encuentren internados en una institucin prestadora de servicios de salud y requiera atencin complementaria. La IPS en la cual se est prestando el servicio de salud se comunicar con la Central telefnica 4441234 para coordinar el servicio. 11. Condiciones para la verificacin de derechos Para uso de los servicios es indispensable presentar el documento de identificacin del usuario que va a recibir el servicio de salud. 12. Servicios administrativos de contacto Canal presencial: Atencin al Usuario ubicada en la Avenida Calle 26 No. 66 A 48, piso 3 - torre A, Canal virtual: www.compensar.com Canal telefnico: 4441234 y fax 4285000 As mismo, Compensar EPS cuenta con Puntos de Atencin Integral PAI, en los cuales se brinda informacin y orientacin al usuario de manera personalizada. Unidad de Servicios
Institucin Compensar Calle 26 Compensar Calle 42 Compensar Kennedy Compensar Fontibn Compensar Av. Primero de Mayo Direccin Avenida Calle 26 No. 66 A - 48 Calle 42 No. 13 19 Transversal 78H No. 41C - 48 sur Av. Calle 13 con Carrera 104 C. C. Portal de la Sabana Av. Primero de mayo No. 10 Bis 22 sur Telfono 444 1234 Horario Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm Sbados 6:30 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm Sbados 6:30 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:00 am a 7:00 pm Sbados 6:00 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm Sbados 6:30 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:00 am a 7:00 pm Sbados 6:00 am a 4:00 pm
13. Libre eleccin Compensar EPS garantiza a sus afiliados la libertad de eleccin de las instituciones prestadoras de servicios y de los profesionales, entre las opciones que como Entidad Promotora de Salud ofrece, dentro de su red de servicios. As mismo, garantiza la libre escogencia y traslado de EPS de salud de conformidad con los procedimientos, tiempos, lmites y dems condiciones previstas en la ley. Frente a la libertad de escogencia de IPS: Los afiliados podrn elegir la IPS o profesional de la salud del listado publicado en la presente carta; teniendo en cuenta las novedades y actualizaciones realizadas en el sitio web de Compensar EPS: www.compensar.com. Y los mecanismos de referencia y contrarreferencia definidos para el acceso a cada uno de los servicios por niveles de complejidad. Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS: El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a Compensar EPS. Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad olicencia de maternidad, la oportunidad para el traslado se suspender hasta el primer da hbil del mes siguiente, en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aqu dispuesto tambin se aplicar cuando el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria. El trmino de traslado voluntario cuenta con estas excepciones: en casos de unificacin de grupo familiar; cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y sta no sea cierta, podr cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a esa EPS, o en los casos de no cobertura geogrfica. En general, cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto costo deber permanecer por lo menos dos (2) aos afiliado a la EPS despus de culminado el tratamiento. 14. Participacin social Es un derecho de todos los usuarios de interactuar con los servidores de la salud en la organizacin, gestin, control, evaluacin y mejoramiento en la prestacin de los servicios en salud. Alianza liga o asociacin de usuarios: Se define como una agrupacin de afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que tiene derecho a utilizar unos servicios de salud de acuerdo con su sistema de afiliacin y que velar por la calidad del servicio y la defensa del usuario. Los usuarios de Compensar EPS han creado la Asociacin de Usuarios cuya razn social es ASUCOM EPS, organismo cvico sin nimo de lucro registrado y reconocido por las entidadescompetentes. Integradas voluntariamente por personas naturales afiliadas a Compensar EPS que se denominan usuarios, quienes aunando esfuerzos y recursos procuran dar soluciones a las necesidades de los asociados. Para comunicarse con la Asociacin de Usuarios de Compensar EPS, o para asociarse a la misma, puede acercarse a la oficina de Atencin al Usuario ubicada en la Sede Calle 26 - Avenida Calle 26 No. 66 A 48 torre A, o comunicarse al 4285088 ext. 15697 Audiencias Pblicas: Compensar EPS, una vez al ao convoca, programa, organiza y desarrolla la rendicin de cuentas a travs de las Audiencias Pblicas, en la que se informa la gestin adelantada en la prestacin del servicio, el manejo presupuestal, financiero y administrativo, los avances y los logros obtenidos como producto de las reuniones concertadas con las asociaciones respectivas. Consultas ciudadanas: Es un espacio de interaccin que promueve la Superintendencia Nacional de Salud Delegada, para la proteccin al usuario y la participacin ciudadana, en donde todos los actores del sistema confluyen para dar a conocer propuestas de planes de mejoramiento en la prestacin del servicio y/o irregularidades que se estn presentando en la gestin administrativa, presupuestal, disciplinaria y de funcionamiento, entre otras, que se encuentren vulnerando los derechos de los usuarios en salud. A estas consultas ciudadanas acuden obligatoriamente un representante de servicio al cliente de la EPS, quien atender los requerimientos que haga el usuario y procurar en tiempo real darle solucin definitiva a su peticin. 15. Solucin de conflictos Las manifestaciones que presenten los usuarios, relacionadas con la cobertura del plan de beneficios, el reconocimiento econmico de gastos, multiafiliacin, libre eleccin y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de manera verbal o escrita, debern ser resueltas, por Compensar EPS, con oportunidad y dentro de los trminos de ley. No obstante el usuario de considerarlo necesario, puede presentar su manifestacin a la Superintendencia Nacional de Salud; quien avocar conocimiento y le dar traslado a la EPS para que dentro de los cinco (5) das siguientes a su recibo, proceda a dar respuesta por escrito al peticionario; enviando copia de la respuesta a la Superintendencia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos. 16. Inspeccin, vigilancia y control En la actualidad existe el Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre s, los cuales estn en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud y al Invima. Compensar EPS es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud, ubicada en la Carrera 7 No. 32 - 16 San Martn Pisos 14 al 16. En la pgina www.supersalud.gov.co puede registrar en el formulario de Peticiones y Reclamos sobre el S.G.S.S.S. Tambin puede comunicarse a travs de la lnea gratuita nacional 018000 513700 o desde Bogot al 4817000. en el horario de atencin de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud de Compensar EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud ubicada en la carrera 32 No. 12-81. Su pgina es www.saludcapital.gov.co, la lnea gratuita Nacional 018000-919551, en Bogot en el 3 64 95 49 y 3 64 9090 Ext. 6610; 6611; 9941 y 9943.
INDICADOR
INDICADOR DE CALIDAD DE LA EPS Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de pediatria Oportunidad en la asignacin de citas en la consulta de ciruga general Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o POSS Oportunidad de entrega de medicamentos POS Oportunidad en la realizacin de ciruga programada Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de odontologa gral. Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa Oportunidad de la referencia en la EPS, ARS, CCF, EA, MP Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en nios menores de un ao Oportunidad en la deteccin de cncer de cuello uterino Tasa de mortalidad por neumona en mayores de 65 aos Tasa de mortalidad por neumona en menores de 5 aos Razn de mortalidad materna Tasa de satisfaccin global Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das Tasa de traslados desde la EPS, ARS, CCF, EA, MP
E.1.2.3
E.1.2.4
6.6
8.3
dias
E.1.6.0
18.5
5.0
dias
E.1.7.0 E.1.8.0
0.3 5.3
2.9 9.6
dias horas
E.2.1.0
77.1
51.0
porcentaje
porcentaje tasa por mil tasa por mil mil porcentaje porcentaje porcentaje
* Ultima informacin registrada en la pgina web del Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Indicadores de Compensar EPS del 2 semestre de 2011, tomada en junio de 2012: http://201.234.78.38/ocs/public/informacion/mando_eapb_indi.aspx?tipo=c ** Ultima informacin registrada en la pgina web del Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Indicadores a nivel Nacional del 1er semestre de 2011, tomada en junio de 2012: http://201.234.78.38/ocs/public/informacion/mando_eapb.aspx?tipo=c 2. Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud La informacin relacionada se encuentra en el sitio web del Observatorio de Calidad del Ministerio de Salud y Proteccin Social en: http://201.234.78.38/ocs/Default.aspx 3. Posicin en el ordenamiento (Ranking) La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio web del Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud del Ministerio de Salud y Proteccin Social http://201.234.78.38/ocs/Default.aspx, cualquier novedad ser publicada en el sitio web de Compensar EPS www.compensar.com 4. Certificacin de calidad Compensar cuenta con la Certificacin de gestin de la calidad ISO 9001 y Certified Managements System IQNet en los procesos enlistados a continuacin: Planear la prestacin de servicios de EPS, administrar riesgo en salud de la poblacin afiliada, evaluar desempeo y ajustar servicios o programas en salud, desarrollar comits de evaluacin de la atencin en salud, desarrollar seguimiento en la atencin en salud, calificar eventos de origen laboral, autorizar reconocimiento de prestaciones econmicas y autorizacin de servicios de salud. Planear prestacin de servicios de instituciones prestadoras de servicios de salud y prestacin de servicios de: consulta de medicina general, pediatra, ginecologa, obstetricia, medicina interna, ortopedia, ciruga general, ciruga vascular, ciruga peditrica, dermatologa, urologa, nutricin, siquiatra, sicologa, enfermera, terapia fsica, terapia respiratoria, terapia ocupacional, radiologa, mamografa, ecografa, endoscopa digestiva, ecocardiograma, holger, prueba de esfuerzo, electrocardiograma, colposcopia, cistoscopia, medicina del deporte, medicina complementaria. Prestacin de servicios de salud oral en las actividades de: diagnostico, prevencin, odontologa general, odontopediatra, endodoncia, ciruga oral, rehabilitacin, ortodoncia, periodoncia, esttica. Consulta externa no programada, prestacin de servicios de inmunizacin, prestacin de servicios de laboratorio clnico: toma de muestras, procesamiento de muestras. Prestacin de servicios de patologa: recepcin de muestras, procesamiento de muestras anatomopatolgicas. Prestacin de servicio de ciruga ambulatoria programada. 5. Comportamiento como pagador de servicios La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio web del observatorio de calidad del Ministerio de Salud y Proteccin Social http://www.minsalud.gov.co. 6. Sanciones La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio Web del observatorio de calidad del Ministerio de Salud y Proteccin Social http://www.www.minsalud.gov.co.
CARTA DE DESEMPEO DE LA EPS 1. Indicadores de calidad de la entidad promotora de salud Compensar A continuacin presentamos el resultado de los indicadores de calidad de los servicios de aseguramiento en salud definidos en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, para la entidad promotora de salud Compensar EPS en forma comparativa con la media nacional. (Fuente: tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de Salud y Proteccin Social el 8 de junio de 2012)
INDICADOR DE CALIDAD DE LA EPS Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica gral. Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de medicina interna Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de ginecobstetricia Compensar Nacional UNIDAD DE MEDICIN 2011* 2011** 3.9 3.4 dias
INDICADOR
444 1234
E.1.1.0
444 1234
E.1.2.1
8.6
13.3
dias
444 1234
E.1.2.2
11.4
8.8
dias
444 1234
75. Documentos recibidos: registre la cantidad y tipo de documentos recibidos de cada afiliado en la lnea correspondiente, segn tabla 6. Cdigos soportes 1703. IX. Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO NO PUEDEN ESTAR EN BLANCO) Lea con atencin cada una de las autorizaciones y declaraciones. Marque en el cuadro S (Si) o N (No) Es importante que como cotizante confirme la veracidad de la informacin que se reporta en este captulo. 76. Firma del cotizante y documento de identidad: registre la firma y nmero de documento de identidad del cotizante. Recuerde su firma es la evidencia de la veracidad de la informacin diligenciada. 77. Firma y sello del empleador: registre la firma de la persona a quien el empleador autoriza como responsable de la informacin contenida en el formato. En el caso de ser pensionado o independiente no diligencie este espacio. 78. Espacio para sello de radicado: campo para el sello de recibido. Es de uso exclusivo de cada EPS. 79. Cdigo de asesor: diligencie el cdigo del colaborador de ventas.
33 34 44
II. Datos Cotizante: 4. Apellidos y nombres completos: diligencie segn el orden establecido. 5. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:
1 3 5 7
2 4 6 9
6. No. de identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin. 7. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento en nmeros. 8. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino. 9. Estado civil: diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes siglas:
SO SE
UL Unin libre
Fsica
Neuro - Sensorial
Mental
11. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS donde desea ser atendido 12. Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. Cdigos de IPS 13. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia del cotizante sin abreviaturas. 14. Barrio: diligencie el barrio que corresponde a la direccin de residencia del cotizante. 15. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural. 16. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio. 17. Cdigo de ciudad/municipio: diligencie de acuerdo con la tabla 3. Cdigos de ciudad/municipio 18. Departamento: diligencie el departamento. 19. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del cotizante. 20. Celular: diligencie el nmero de celular del cotizante. 21. Correo electrnico: diligencie el correo electrnico del cotizante. 22. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual estuvo afiliado(a). 23. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS. 24. Mes de aporte: diligencie primer mes de aporte por este trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en el decreto 1670 de 2007. III. Informacin de beneficiarios Nota: siempre diligencie en la primera lnea los datos del cnyuge o compaero(a), posteriormente los dems beneficiarios. 25. TD: diligencie el tipo de documento del beneficiario segn tabla del numeral 5 de este instructivo. 26. No. De identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin completo. 27. Apellidos y nombres completos: diligencie los nombres y apellidos de los beneficiarios a afiliar, segn el orden establecido en cada fila B1, B2, etc. Recuerde que debe diligenciar siempre en la primera lnea, B1, los datos de su cnyuge o compaero (a) en caso de ser uno de los beneficiarios. 28. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino. 29. Parentesco: diligencie el cdigo del parentesco de acuerdo con la siguiente tabla:
B. Para novedades Si usted desea agregar un beneficiario a su grupo familiar o hacer alguna novedad a su afiliacin, marque una X en el captulo I. Tipo de trmite en el campo B. Novedad, y adicionalmente, diligencie el campo correspondiente a la novedad en campo B. Novedad, segn corresponda: Adicin: marque con una X, en caso de adicionar beneficiarios a su grupo familiar. Cdigo de novedad: diligencie el cdigo de novedad en el campo B. Novedad, si la novedad aplica para el cotizante, o en el captulo IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional III. Informacin de beneficiarios en el campo C. Cd Novedad Si es adicin de UPC adicional marque en B. Adicin. Diligencie el Beneficiarios, si la novedad es para alguno de los beneficiarios, de captulo II. los datos del cotizante y en el captulo III. diligencie los acuerdo a los cdigos de la siguiente tabla: datos del beneficiario UPC, y marque con una X en el numeral 34. Si la UPC no es adicin y se radica al mismo tiempo con la afiliacin Cd. Novedad Cd. Novedad del cotizante, registre en III. los datos del beneficiario UPC y marque 01 Adicin de beneficiarios 13 Unificacin de grupo familiar con X en el numeral 34. 08 Correccin de nombres 14 Disolucin del grupo familiar 45. UPC adicional: marque con una X el nmero de beneficiario (B2, o apellidos (en caso en que los B3, B4,) donde relacion el beneficiario que afiliar en calidad de cnyuges sean cotizantes) 09 Cambio o correcin UPC adicional, y diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor de la de identificacin 15 Cambio de cabeza de familia UPC adicional. 10 Actualizacin de direccin 16 Retiro por fallecimiento V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora 11 Actualizacin de telfono 18 Retiro beneficiarios 46. TD: marque el tipo de documento del empleador segn tabla del 12 Modificacin IBC numeral 5 de este instructivo. 47. No. de identificacin: diligencie el nmero de identificacin Si la novedad a realizar es: completo del empleador o pagador de pensin. 01. Adicin a beneficiarios: diligencie completamente el numeral 48. DV: diligencie el dgito de verificacin. III. Informacin de beneficiarios y cdigo de la novedad segn tabla 49. Nombre o razn social: diligencie el nombre de la empresa o el de novedades. nombre completo de la entidad pensionadora. 08. Correccin de nombres o apellidos: para correccin de 50. Dependencia: diligencie la dependencia si la empresa solicit nombre(s) o apellido(s) diligencie los datos correctos con el respecticreacin de dependencias. vo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante, y en 51. Centro de costo: indique centro de costo asociado a la dependen- el numeral III. campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nombres cia. o apellidos con los que registra actualmente el cotizante y/o 52. ARP: relacione la Administradora de Riesgos Profesionales a la beneficiario a corregir en base de datos de la EPS en el numeral 74 cual est afiliada la empresa. de observaciones. Anexe copia del documento de identificacin 53. AFP: relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la correspondiente a la correccin. cual est afiliado el empleado. 09. Cambio o correccin de identificacin: para correccin de 54. Direccin empresa: diligencie la direccin donde se debe identificacin diligencie la correcta con cdigo de novedad en el entregar la correspondencia. numeral I. Campo B. para cotizante, en el numeral III. campo C. para 55. Ciudad empresa: diligencie la ciudad que corresponde a la beneficiarios. No olvide indicar nmero de identificacin con el que direccin donde se debe entregar la correspondencia. registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en la base 56. Telfono: diligencie el telfono del lugar donde se recibe la de datos de la EPS en el numeral 74 de observaciones. Anexe correspondencia. copia del documento de identificacin. 57. Correo electrnico empresa: diligencie el correo electrnico 10. Actualizacin de direccin: diligencie la direccin a modificar genrico del rea encargada de afiliaciones de la empresa. en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral 58. Fecha Ingreso a la empresa: diligencie la fecha en nmeros. I. campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para 59. Tipo de salario: marque tipo de salario del cotizante. beneficiarios. 11. Actualizacin de telfono: diligencie el telfono a modificar en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. 1 Integral 2 Fijo 3 Variable campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para 60. Cargo: diligencie el cargo que desempea el empleado beneficiarios. 61. Cdigo cargo: diligencie segn tabla 4. Cdigos de cargos. 12. Modificacin de IBC: en el numeral VI. campo 71. escriba el 62. Ingreso base de cotizacin o mesada pensional: diligencie en nuevo ingreso base de cotizacin (IBC). Con el cdigo de la novedad la casilla la cifra correspondiente al salario base mensual del en el numeral I. datos del cotizante campo B. empleado o la mesada del pensionado. 13. Unificacin de grupo familiar: en el numeral III. en el campo B1 63. Nmero afiliacin al ISS: si es pensionado del ISS diligencie el cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del No. de afiliacin (el nmero de encuentra en el recibo de la mesada compaero(a) y/o cnyuge con el cdigo de la novedad en el campo pensional). C. Anexe copia del registro civil o partida de matrimonio y/o el diligenciamiento del campo de Convivencia en el campo VI. VI. Informacin trabajador independiente o contratista Declaraciones juramentadas y la firma y huella de su compaero (a) 64. Vivienda: diligencie el cdigo correspondiente, segn el caso: 14. Disolucin del grupo familiar: en el captulo III. Informacin de beneficiarios, en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del ex compaero(a) o ex cnyuge con el cdigo de 1 Propia 2 Arrendada 3 Otra (Familiar) la novedad en el campo C. Cd Novedad Beneficiarios. Presentar 65. Nivel educativo: diligencie el mximo nivel educativo alcanzado, Acta o Sentencia de divorcio, o declaracin juramentada de no segn la tabla del numeral 31 de este instructivo. convivencia, firmada por los dos conyuges. 66. Posicin ocupacional: patrono (3) cuando se tienen trabajado- 15. Cambio de cabeza de familia: en el numeral III. en el campo B1 res; Cuenta propia (4). cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del nuevo 67. Productor agropecuario: diligencie S (SI), cuando sus ingresos cabeza de familia con el cdigo de novedad en el campo C. derivan o provienen en forma directa de la produccin agropecuaria, 16. Retiro por fallecimiento: si el fallecimiento es del cotizante de lo contrario N (NO). diligencie el numeral I. campo B. Si el fallecimiento es de un 68. Actividad econmica: diligencie la actividad econmica a la que beneficiario diligenciar los datos del numeral III. Campo C., indique se dedica segn tabla 5. cdigos de actividad econmica. fecha de fallecimiento en el numeral 74 observaciones. Anexe 69. AFP: diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la registro de defuncin. cual est afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna. 18. Retiro de beneficiarios: diligencie en el numeral III. los datos del 70. ARP: diligencie la Administradora de Riesgos Profesionales a la beneficiario a retirar con el cdigo de la novedad en el campo C. cual est afiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna. Escriba el motivo del retiro en el numeral 74. Observaciones. Anexe 71. Ingreso base de cotizacin: diligencie el valor mensual de documento soporte. cotizacin. Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del formulario, 72. Cotizacin: diligencie el valor a cancelar mensualmente. documentos reglamentarios vigentes para la afiliacin de cotizante 73. Informacin exclusiva contratista: indique la fecha de inicio del y/o beneficiario y carta de derechos de los afiliados y de los pacientes contrato de prestacin de servicios. ingrese a la pgina web o comunquese a la Central Telefnica. Recuerde diligenciar la declaracin actual del estado de salud POS VII. Declaraciones juramentadas para usted como cotizante y para cada uno de sus beneficiarios, al En caso de requerir declaracin de dependencia econmica o final de la declaracin debe firmar y colocar su huella, como declaracin juramentada de convivencia, diligencie estos campos y veracidad de la informacin suministrada en la declaracin por cada marque con una X segn corresponda. Su firma al final del formulario uno de las personas a afiliar. confirma las declaraciones marcadas y/o diligenciadas. Si tiene beneficiarios que dependen econmicamente de usted, no olvide marcar con una X el cuadrante de Dependencia econmica. Si va a afiliar como beneficiario (a) a su compaero (a) permanente, diligencie los datos del cuadrante Convivencia, y en el cual su compaero (a) debe firmar. VIII. Observaciones y anexo 74. Observaciones: use este campo para el registro de B. Novedades, o si requiere escribir informacin adicional.
Grupo Familiar Cd. CY HI PA SU HN NI Parentesco Cnyuge Hijo Padre Suegro Hermano Nieto Cd. AB TI SO BI BS BV Parentesco Abuelo Tio Sobrino Bisnieto Bisabuelo Beneficiario sin vnculo