CURS I DISCIPLINA : ENDOCRINOLOGIE DR.

VUCEA FELICIA GLANDELE ENDOCRINE Sistemul endocrin este constituit din glande care nu au canal excretor, iar produsii de secretie ( hormoni ) sunt eliminati direct in sange, care-i transporta la celule. Glandele endocrine sunt localizate in urmatoare regiuni ale corpului : - in cutia craniana : hipofiza si epifiza - in regiunea gatului : tiroida si paratiroidele - in cavitatea toracica : timusul ( inapoia sternului ) - in cavitatea abdominala : glandele suprarenale si pancreasul - in pelvis : ovarele, glande mixte endocrine si exocrine - in scrot : testiculele, glande mixte endocrine si exocrine HIPOFIZA ( glanda pituitara ) este situata la baza creierului intr-o depresiune osoasa numita saua turceasca a osului sfenoid si duramater, este legata de baza hipotalamusului prin tija pituitara. Are forma ovoida, dimensiunea unui bob de fasole, cantareste aproximativ 0,5 g. Este formata din 3 lobi : anterior, intermediar si posterior. Lobul anterior hipofizar ( ANTEROHIPOFIZA ) reprezinta aproximativ 75% din masa glandei, secreta o serie de hormoni, si anume : somatotropul, hormonii glandulari tropi care controleaza activitatea altor glande endocrine ( tirotropina, corticotropina si gonadotropinele ) si prolactina. 1. Somatotropul ( STH ) este numit si hormonul de crestere, deoarece stimuleaza cresterea oaselor lungi si sinteza proteinelor, contribuind impreuna cu alti hormoni ( tiroidieni, gonadali ) la cresterea organismului. Sub actiunea STH diminueaza eliminarile de Ca, Na, K, P si N si creste continutul in proteine al organismului, de asemenea hormonul stimuleaza transportul aminoacizilor in celule si activeaza incorporarea lor in noi proteine, aceste actiuni explica cresterea scheletului si a viscerelor. STH influenteaza si metabolismul glucidic, stimuland descarcarea de glucoza din ficat si diminuand consumul tisular de glucoza, ceea ce are ca rezultat cresterea glicemiei. Somatotropul mobilizeaza acizii grasi din depozitele lipidice ale organismului si stimuleaza sinteza de corpi cetonici, furnizand in acest fel energia necesara sintezelor proteice. Secretia de STH este controlata de hipotalamus prin 2 neurohormoni : unul stimuleaza secretia, iar celalalt o inhiba. Hormonul de crestere se secreta in tot cursul vietii, iar inanitia, hipoglicemia, cresterea concentratiei aminoacizilor plasmatici si starile de stres produc descarcari crescute de STH. Hiposecretia de STH in perioada de crestere duce la nanismul hipofizar ( piticismul ), caracterizat prin dezvoltare somatica redusa, dar armonioasa si dezvoltare psihica normala. Excesul de STH in perioada de crestere a organismului duce la gigantism, iar daca excesul de STH apare la adult provoaca boala numita acromegalia, caracterizata prin cresterea extremitatilor si a volumului viscerelor.

2. Tirotropina ( TSH, hormonul tireotrop ) stimuleaza cresterea si dezvoltarea glandei tiroide si secretia de hormoni ai glandei tiroide 3. Corticotropina ( ACTH ) stimuleaza secretia glandelor suprarenale ( si anume secretia corticosuprarenalei glucocorticoizi si mineralocorticoizi ) precum si cresterea si dezvoltarea glandei suprarenale 4. Gonadotropinele ( hormonul foliculostimulant FSH si hormonul luteinizant LH ) : secretia hormonilor gonadotropi este controlata de centrii hipotalamici. LH - determina la femeie ovulatia si aparitia corpului galben de sarcina determina la barbat stimularea secretiei de hormoni androgeni FSH determina la femeie ovogeneza si secretia de hormoni estrogeni determina la barbat dezvoltarea tubilor seminiferi ai testiculelor spermatogeneza 5. Prolactina ( LTH, hormonul mamotrop sau luteotrop ), a carei functie nu este cunoscuta la barbat, la femeie stimuleaza dezvoltarea glandelor mamare si mentine secretia lactata. Controlul secretiei de prolactina se efectueaza de catre centrii hipotalamici prin 2 neurohormoni, unul inhibitor, celalalt stimulator. Secretia de prolactina creste dupa efortul fizic, stresul chirurgical si emotional, stimularea zonei mamelonare, somn, graviditate. In sarcina secretia de prolactina creste, atinge maximum in timpul nasterii, apoi scade, la 8 zile dupa nastere atinge nivelul de la negravide. Suptul produce o crestere a secretiei de prolactina, a carei intensitate incepe sa scada dupa a 3- a luna de alaptare. Lobul intermediar hipofizar reprezinta doar 2% din masa glandei hipofize, secreta : Hormonul melanotrop ( MSH , hormonul melanocitostimulator ), provoaca pigmentarea pielii; in lipsa hormonului pielea se decoloreaza. Lobul posterior hipofizar ( NEUROHIPOFIZA ) secreta hormonii antidiuretic ( ADH ) si ocitocina Hormonii acestui lob sunt secretati de neuronii hipotalamici si apoi transportati prin axonii acestor neuroni pana la lobul posterior hipofizar; din aceste terminatii nervoase hormonii sunt eliberati direct in sange. ADH ( hormonul antidiuretic sau vasopresina ) are actiune antidiuretica puternica. Deficitul de ADH (prezent in Diabetul insipid ) se manifesta prin eliminarea unor cantitati mari de urina diluata, concomitent cu ingestia unor cantitati de apa corespunzatoare celor pierdute. Ocitocina produce contractia musculaturii netede a uterului, intervine la nastere, contractand uterul gravid pe masura ce sarcina se apropie de termen. PATOLOGIA HIPOFIZEI Pe structurile hipofizei se pot dezvolta tumori ( adenomul cromofob este tipul cel mai intalnit de tumora hipofizara, alte tumori sunt craniofaringiomul, adenomul acidofil, ) care, dupa natura si gradul lor de dezvoltare, pot sa determine sau nu, in acelasi timp si tulburari ale functiei hormonale. In afara tumorilor, hipofiza mai poate fi sediul altor procese patologice : infectii acute sau cronice, traumatisme, tulburari circulatorii cu

necroze consecutive, procese cicatriciale diverse etc, care pot determina modificari ale functiei hormonale.

Bolile hipofizei pot fi impartite : I SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR : Sindromul tumoral pur Sindromul endocrino tumoral : hiperfunctional Acromegalia Gigantismul hipofunctional - Nanismul hipofizar II SINDROMUL ENDOCRIN PUR: hiperfunctional hipofunctional III SINDROMUL DIENCEFALO- HIPOFIZAR Sindromul adipozo-genital Diabetul insipid SINDROMUL TUMORAL PUR HIPOFIZAR Sindromul tumoral pur apare datorita unei tumori care se dezvolta la nivelul hipofizei, care, datorita cresterii in volum, duce la fenomene de hipertensiune intracraniana. Adenomul cromofob este tipul cel mai intalnit de tumora hipofizara, alte tumori intalnite sunt adenoamele eozinofil ( sau acidofil) ; craniofaringiomul. Simptomatologia : Debutul este aparent asimptomatic, la inceput bolnavul se plange doar de cefalee. Simptomele de hipertensiune craniana, apar pe masura ce tumora creste devenind voluminoasa si sunt comune tuturor tumorilor care se dezvolta in spatiu inchis si inextensibil al cutiei craniene. : cefaleea, varsaturi de tip central, tulburari de vedere. Cefaleea poate avea un caracter difuz sau localizat, in ultimul caz localizarea este bitemporala. Are un caracter permanent, lent progresiv, nu cedeaza la analgezicele obisnuite, dar intensitatea ei poate scadea dupa un epistaxis. Pe masura ce creste presiunea intracraniana, cefaleea este insotita si de varsaturi in jet, care apar brusc, nu sunt precedate sau insotite de senzatia de greata. Simptomele de localizare apar prin compresiunea formatiunilor nervoase, vasculare si osoase din vecinatatea tumorii hipofizare. Astfel, apar tulburari de vedere, la inceput simptomele sunt incerte, apoi apare o ingustare a campului vizual ( hemianopsie ) si o diminuare progresiva a acuitatii vizuale ; in timp se produce atrofie optica si, in cele din urma, pierderea totala a vederii ( cecitate ). Tulburarile nervoase apar cand tumora devine voluminoasa si comprima centri nervosi din hipotalamus : tulburari de somn ( insomnia rebela sau somnolenta ), modificari ale setei, foamei, diurezei ( care pot fi diminuate sau exagerate, ), variatii de

temperatura ( febra ) si de tensiune arteriala, tulburari psihice diverse ( obnubilare, confuzie, etc ). Dupa ce o parte din hipofiza a fost distrusa de tumoare, apare regresiunea caracterelor sexuale secundare ( hipogonadismul ), apoi se instaleaza insuficienta tiroidiana si suprarenala. Complicatii : hemoragia, care necesita interventia chirurgicala de urgenta. Semne radiologice : Radiografia de craniu este o examinare paraclinica care nu trebuie omisa. Se pot intalni marirea seii turcesti, modificari de contur ale seii, calcificari intraselare ( craniofaringiom ) etc. Daca radiografia este normala sau neconcludenta se poate efectua tomografie computerizata. Tratament : radiologic ( rontgenterapia regiunii hipofizare ) ; chirurgical (hipofizectomie). SINDROAMELE ENDOCRINE ANTEROHIPOFIZARE HIPERFUNCTIONALE ACROMEGALIA este un sindrom clinic hiperfunctional cauzat de un adenom eozinofil al hipofizei anterioare, care secreta in cantitati crescute de hormon somatotrop ( STH , hormon de crestere ). Acromegalia apare la adult, dupa terminarea perioadei de crestere, frecvent intre 20-40 de ani, afectand ambele sexe. Debutul bolii este lent si insidios, bolnavul observa o crestere a extremitatilor, care il obliga sa-si schimbe manusile, numarul la pantofi, uneori chiar si la palarie. Fizionomia se schimba, fapt ce se poate demonstra prin compararea cu fotografiile din perioada anterioara bolii. Cresterea excesiva se rasfrange asupra intregii conformatii a individului : mainile si picioarele sunt groase ( extremitati grosiere ), toracele este latit si deformat, organele isi maresc volumul ( visceromegalie : cardiomegalie, hepatomegalie, splenomegalie, gastromegalie etc ). Deformarile fetei si extremitatilor se produc treptat, in decurs de ani, fiind tarziu sesizate de bolnav si de anturajul acestuia. In perioada de stare, acromegalia prezinta o simptomatologie care se clasifica in sindroame : 1.Sindromul morfologic : Faciesul : craniul este marit, se alungeste in sens antero-posterior si vertical, dezvoltandu-se exagerat mastoidele si protuberanta occipitala externa. Fruntea este joasa, arcada sprancenoasa accentuata, oasele malare proeminente. Maxilarul inferior ( mandibula ) se mareste, pare patrata, proemina ( prognatismul mandibulei ), ceea ce da o expresie brutala a fetei. Datorita dezvoltarii maxilarelor, dintii se indeparteaza unii de altii,astfel ca muscatura devine dificila. Hipertrofia intereseaza si partile moi, nasul devine voluminos si borcanat, buzele mari si rasfrante in afara, urechile de asemenea mari, se indeparteaza de cap ; limba se hipertrofiaza ( macroglosie ), provocand greutati in vorbire si masticatie. Vocea devine aspra si ragusita prin hipertrofia laringelui si a corzilor vocale. Extremitatile Este caracteristica hipertrofia extremitatilor, de aici si denumirea bolii ( akros = extremitate, megalos = mare ). Mainile sunt mari si late ( maini in lopata ) datorita

ingrosarii oaselor si tesuturilor moi. Adesea se remarca transpiratia abundenta si caldura palmelor. Picioarele sunt mari, late si plate. Unghiile apar prin contrast mici. Scheletul Gatul este scurt, coloana vertebrala se curbeaza formand o cifoza cervico-dorsala. Toracele este lat, sternul ingrosat si proeminent, bazinul larg, cu oase voluminoase. Radiografia arata marirea de volum a corpurilor vertebrale, modificari ale articulatiilor ( artropatii ), cifoscolioza, lordoza. Excesul de STH determina cresterea oaselor lungi in grosime si oaselor late in latime. Sistemul muscular Muschii pot fi hipertrofiati, dar forta musculara este diminuata. Viscerele Se deceleaza hepatomegalia, splenomegalia, cardiomegalia, gastromegalia, hipertrofia renala etc. Tulburarile trofice Pielea se ingroasa, devine uscata si mai dura. Poate fi uneori moale si infiltrata. Parul este aspru, la femei apare hipertricoza ( dezvoltarea parului intr-o regiune in care in mod normal nu exista ). 2.Sindromul endocrin Organele genitale sunt hipertrofiate la barbati, dar cu scaderea activitatii sexuale si diminuarea virilitatii. La femei pot apare tulburari ale ciclului menstrual ( amenoree ) cu reducerea de volum a uterului si tendinta de virilizare. Sanii se atrofiaza sau dimpotriva se hipertrofiaza si secreta colostru sau lapte prin exces de prolactina. Tiroida poate fi marita de volum. Se mai intalneste hipertrofia timusului, corticosuprarenalei si suferinta pancreasului endocrin ( la din cazuri apare diabet zaharat ). 3.Sindromul nervos Pacientii pot acuza cefalee permanent, nevralgii, dureri articulare sau spondilotice, astenie psihica, simptome care diminua capacitatea de concentrare si reduc capacitatea de munca. Se mai observa si o schimbare a caracterului acestor pacienti si in unele cazuri pot apare psihoze cu caracter depresiv sau maniacal. 4.Sindromul tumoral Este caracterizat prin cefalee cu caracter bitemporal si retroorbitar, tulburari vizuale ( bolnavii acuza scaderea acuitatii vizuale ), modificari radiologice ( se consta pe radiografia de craniu marirea seii turcesti cu cresterea diametrului anteroposterior ), 5.Sindromul umoral Caracteristica este cresterea STH ului plasmatic ; dintre tulburarile metabolice : scaderea tolerantei la glucide cu posibilitatea aparitiei diabetului zaharat acromegalic, cresterea fosforului in sange ( fosforemia ), cresterea fosfatazei alcaline, cresterea

calciului in urina ( calciuria ) si hidroxiprolinei urinare, elemente care indica si o faza evolutiva a bolii. Mai pot fi modificari functionale ale tiroidei ( hipo- /hipertiroidism ) si corticosuprarenalei. Diagnosticul pozitiv, in forma clasica, se pune pe baza tulburarilor morfologice, umorale, radiologice. Evolutia bolii este foarte lenta, in decurs de 15-20 ani deformarile tesuturilor moi si scheletului fiind progresive. Ea trece prin 3 faze : - o faza in care predomina modificarile morfologice - o faza in care predomina sindromul tumoral hipofizar - faza finala, a complicatiilor viscerale La majoritatea cazurilor, necroptic se gaseste tumora hipofizara, adenomul eozinofil, format din celule eozinofile. Aceste celule secreta in exces STH, care determina cresterea in latime a oaselor late si in grosime a celor lungi. Excesul are efecte negative asupra bilantului calciului, cu pierderea sa renala si cu demineralizarea osoasa difuza; de asemenea visceromegalia si tulburarile umorale sunt secundare excesului de STH. Tratamentul - neurochirurgical ( hipofizectomia ) este cel mai eficace, indicat uneori de urgenta la bolnavii cu hipertensiune intracraniana, tulburari grave de vedere amenintand cu orbirea - radioterapia hipofizara ; adenomul eozinofil este radiosensibil - medicamentos : Sandostatin ( derivat sintetic al somatostatinei ) Somatostatina este un factor hipotalamic de inhibitie a secretiei hormonului de crestere, care diminua continutul plasmatic de STH. In timpul tratamentului se verifica lunar STH-ul si simptomatologia clinica. Daca in decurs de 3 luni nu se obtine reducerea semnificativa a STH si nici ameliorarea simptomelor clinice se intrerupe tratamentul si se ia in considerare alta modalitate de tratament Bromergocriptina ( Parlodel ) poate fi folosita in tratamentul medicamentos ; scade secretia de STH. - regimul alimentar redus in glucide util pentru prevenirea diabetului - tratament hormonal adjuvant cu hormoni gonadici ( testosteron la barbat si estrogeni la femeie ), ca si terapia substitutiva pentru glandele hipofizo-dependente, cand se constata deficitul acestora, mai ales in faza a 3-a de evolutie a bolii. GIGANTISMUL Este un sindrom provocat de o tumora hipofizara eozinofila care secreta in exces STH in perioada de crestere. Este mai frecvent la sexul masculin si se caracterizeaza prin cresterea exagerata, armonioasa in lungime, care continua pana la varsta de 30 ani. Talia depaseste 190 cm la femei si 200 cm la barbati situandu-se in medie intre 210-250 cm. Taliile cele mai mari le prezinta bolnavii la care boala a debutat mai devreme. Talii mari, fara a fivorba de un gigantism, ci de o constitutie gigantoida, pot fi intalnite in unele familii sau in unele rase ( tribul Watussi din Africa ).

Simptomatologia La nastere copilul are dimensiuni normale. De la o anumita varsta cresterea devine mai accelerata, mai ales in a 2-a copilarie, in jurul varstei de 12 ani. Se observa cresterea rapida in lungime a corpului si a membrelor, mai ales a membrelor inferioare. Aceasta alungire excesiva produce o disproportie intre lungimea si grosimea corpului, aparand deformari scheletice ca cifoze, scolioze, genu valgum etc. Tegumentele sunt ingrosate. In cazurile de gigantism sever se observa si tulburari de tip visceromegalic : cardiomegalie, gastromegalie, megacolon etc. Gigantul prezinta numeroase tulburari functionale viscerale ca : dispepsii, constipatie, aritmii cardiace, afectiuni pulmonare etc. In cadrul bolii se mai pot observa : hipertrofia tiroidei ( gusa ), sindrom poliuropolidipsic (diabet insipid ), hipertrofia organelor genitale dar cu deficit functional. Intr-o anumita perioada de dezvoltare a tumorii hipofizare se constituie un sindrom tumoral, ca in acromegalie hipertensiunea intracraniana cu cefalee bitemporala, tulburari de vedere si ingustarea campului vizual. Examenul radiologic ( Radiografie de craniu ): modificari ale seii turcesti ( marita ), uneori este normala, cartilajele de crestere raman deschise pana la 30 ani. Examene de laborator : STH plasmatic este foarte crescut glicemia a jeun este crescuta, cu toleranta scazuta la glucide fosforemia crescuta eliminarea de 17 CS urinari crescuta Forme clinice : - gigantismul armonic, forma clasica a bolii - gigantismul disarmonic : a.) gigantismul cu infantilism, trunchi scurt, cu extremitati lungi, infantilism genital b.) gigantismul cu acromegalie, la care se observa cresterea exagerata, de tip acromegalic a capului si partilor distale ale membrelor - forme asociate cu obezitate monstruoasa, cu diabet insipid sau diabet zharat Diagnosticul pozitiv : talia giganta, insotita de persistenta cresterii dupa 20 ani, sindromul tumoral hipofizar ( cefalee, varsatura in jet, tulburari de vedere ), valoarea crescuta a STH plasmatic, modificarile metabolismului glicemiei, fosforului, fosfatazei alcaline. Etiopatogenie Boala este de obicei determinata de un adenom eozinofil al hipofizei, care secreta in exces STH intr-o perioada in care cartilajele de crestere nu sunt sudate si determina astfel o crestere accelerata si prelungita. In afara adenomului, ca factori etiologici se mai pot intalni : infectii ( encefalite ), ereditatea ( ca si pentru alte boli hipofizare : nanismul, hipogonadismul, etc ). Tratament - chirurgical, hipofizectomia - radioterapia - medicamentos cu Sandostatin

in perioada de stagnare a bolii se recurge la un tratament de substitutie cu hormoni sexuali, tiroidieni si corticosuprarenalieni, in functie de tulburarile endocrine pe care le are pacientul

Bibliografie : Manual de endocrinologie, Acad. Prof. ST. M. Milcu, Editura didactica si pedagogica Bucuresti, 1969 Curs de ebdocrinologie clinica, Prof. Dr. Grigore Lungu, Prof. Dr. Ioana Zosin, Lito UMFT Curs de neurologie, Dr Harry Marcovici, LITO IMT, 1980