Rev Cubana Endocrinol 2001;12(2):115-23

ABC diagnstico-teraputico
Instituto Nacional de Endocrinologa

DISFUNCIN SEXUAL ERCTIL

Dr. Jorge Luis Sell Lluveras1 y Dr. Rubn S. Padrn Durn2

DeCS: IMPOTENCIA/diagnstico; IMPOTENCIA/ etiologa; IMPOTENCIA/quimioterapia;DISFUNCIONES SEXUALES PSICOLOGICAS; QUIMIOTERAPIA COMBINADA. Subject headings: IMPOTENCE/diagnosis; IMPOTENCE/etiologa; IMPOTENCE/ drug therapy; SEXUAL DYSFUNCTIONS, PSYCHOLOGICAL; DRUGTHERAPY COMBINATION.

La disfuncin sexual erctil (DSE) es un trastorno frecuente (afecta aproximadamente al 50 % de los hombres en edades comprendidas entre 40 y 70 aos)1 de origen multifactorial, en ella los factores psicolgicos y orgnicos interactan y alteran la adecuada ereccin lo que repercute grandemente en la calidad de vida del hombre. Durante las 2 ltimas dcadas se han alcanzado avances importantes en el conocimiento de su fisiopatologa y se han puesto en marcha nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas. La importancia del tema en prctica mdica diaria nos impone buscar frmulas ms simples que permitan la fcil comprensin de este complejo problema. La DSE se define como la incapacidad para lograr y/o mantener una ereccin del pene suficiente para permitir un completo y
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satisfactorio acto sexual.2 Si no se logra una ereccin ocasionalmente, esto no significa que tenga DSE. Otras disfunciones sexuales como la disminucin de la libido, la disfuncin eyaculatoria y la anorgasmia pueden acompaarla o incluso precederla. Este trastorno puede ser clasificado de la siguiente forma:

SEGN EL MOMENTO DE APARICIN

1. Primaria: Existe desde la pubertad, generalmente es secundaria a anomalas vasculares congnitas. 2. Secundaria: Aparece luego de un perodo de actividad sexual y funcin erctil normal.

Especialista de I Grado en Endocrinologa. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Endocrinologa. Investigador Titular.

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SEGN SU ETIOLOGA
1. Predominantemente psicgena: Ansiedad por el desempeo sexual, relacin forzada, prdida de la excitacin sexual, estrs psicolgico y enfermedades psiquitricas como depresin y esquizofrenia. 2. Predominantemente orgnica a) Neurognica: Esclerosis mltiple, neuropata autonmica (diabetes mellitus y alcoholismo), enfermedad de Guillain Barr, epilepsia, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, trauma cerebral, dao infeccioso, inmunolgico, traumtico o tumoral de la mdula espinal, trauma plvico o perineal, ciruga plvica o perineal. b) Endocrinolgica: Diabetes mellitus, hipogonadismo, hiperprolactinemia, hiper-lipoproteinemias, acromegalia, hipotiro-idismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo endgeno e insuficiencia suprarrenal. c) Vasculognica: Puede ser arterial y/o cavernosa. - Arterial: Aterosclerosis, HTA, enfermedad vascular perifrica, cardiopata isqumica, diabetes mellitus, hiper-lipoproteinemias, ciruga aortoilaca, radioterapia por adenocarcinoma de prstata, trauma plvico o perineal, ciruga plvica o perineal, tabaquismo, sndrome de Leriche. - Cavernosa: Disfuncin venooclusiva por numerosos vasos salientes del cuerpo cavernoso (venas ectpicas), canales venosos agrandados por distorsin de la tnica albugnea (enfermedad de Peyronie, diabetes mellitus, envejecimiento, fractura de pene); incapacidad del msculo liso cavernoso de relajarse por fibrosis,

degeneracin o disfuncin de las uniones gap; cambios funcionales de las clulas musculares lisas del cuerpo cavernoso (alteracin de neurotransmisores o sus receptores, repercusin psicolgica); comunicacin anormal entre el cuerpo cavernoso y el esponjoso o el glande (congnito, traumtico o luego de un puente por priapismo). d) Inducida por drogas: - Legales: Alcohol y tabaco. - Ilegales: Marihuana, cocana, opiceos, anfetaminas, cannabis, cido lisrgico. - Yatrognica: Drogas antihipertensivas o con accin cardiovascular: bloqueadores, diurticos tiazdicos, espironolactona, antagonistas del calcio, metildopa, clonidina, reserpina, guanetidina, hidralazina, bloqueadores, digoxina, amiodarona, disopiramida, propofenona, flecainida. Drogas hormonales: Estrgenos, progesterona, antiandrgenos, anlogos de la GnRH, antagonistas de las gonadotropinas, finesterida, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, flutamida, corticoesteroides. Drogas psicotrpicas: Tranquilizantes mayores (no trazodona no clorpromazina), agentes ansiolticos, barbitricos, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricclicos, antipsicticos, anorexgenos. Otras: Broncodilatadores, antagonistas del receptor de histamina (H 1, H2), efedrina, pseudoefedrina, clorfibrato, etofibrato, metoclopramida, atropina, belladona, bromuro de propantelina, alopurinol, compuestos neurotxicos: metales

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pesados como plomo, arsnico, talio, mercurio, oro, drogas como la nitrofurantona, convulsn, vincristina, isoniazida, hidroxiquinolonas halogenadas, cloramfenicol, disulfiram, piridoxina, vacor, cisplatina y compuestos orgnicos como alcohol metlico, N-hexano, acrilamida, triortocresil fosfato, metilbutilcetona, carbn disulfato, cido diclorofenoxiactico. e) Otras causas: prostatitis, uretritis, insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica, esclerodermia, SIDA, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedades sistmicas debilitantes, intoxicaciones exgenas. 3. Mixtas

DIAGNSTICO
Un correcto interrogatorio y detallado examen fsico son capaces de ofrecer el diagnstico etiolgico en el 90-95 % de los casos afectos. El interrogatorio debe ser dirigido principalmente a conocer la edad del paciente, antecedentes de enfermedades psiquitricas, neurolgicas, vasculares, endocrinometablicas u otras, la historia de traumas craneales, de la columna vertebral, del pene o de los testculos, antecedentes de radioterapia y/o de ciruga plvica; conocer si ingiere frmacos (cules, por qu y sus dosis), cules son sus hbitos txicos (consumo de alcohol, cigarros, tabacos y estupefacientes) y su magnitud, as como saber su historia ocupacional que evidenciar si se ha puesto en contacto con metales pesados y/o sustancias txicas que comprometan la ereccin. La historia psicosocial revelar la existencia de conflictos personales y de pareja, trastornos de la personalidad y conducta, estrs y la posibilidad de trastornos neurticos o

psicticos. Es importante adems, identificar sntomas relacionados con enfermedades neurolgicas, endocrinolgicas, cardiovasculares u otras que podran ser la causa de la DSE. Debemos conocer el hbito sexual previo y las caractersticas de la disfuncin, indagar cundo y cmo comenz, rapidez de la aparicin, presencia o ausencia de erecciones matutinas y uniformidad de la condicin (si ocurre con todas las parejas y en todas las situaciones). Por lo general, la DSE predominantemente psicgena y las secundarias a traumatismos o cirugas regionales tienen un inicio brusco con marcada relacin causa-efecto, pero difieren entre s puesto que en las primeras, la disfuncin suele presentarse con una pareja en particular, se mantienen las erecciones matutinas y nocturnas y en el interrogatorio pudieran observarse trastornos de la conducta, personalidad, conflictos sexuales, ansiedad y/o depresin, mientras en las segundas, la disfuncin es completa, la ausencia de ereccin es absoluta independientemente de la pareja y/o situacin. En el resto de las predominantemente orgnicas, la disfuncin avanza gradualmente con una disminucin de la rigidez del pene que provoca erecciones incompletas, se pierden las erecciones matutinas o relacionadas con los sueos, al mismo tiempo que se pierden las erecciones espontneas o las inducidas por estmulos tctiles, visuales o por fantasas; no hay prdida de la libido. El trmino de DSE predominantemente psicgena u orgnica lo utilizamos para aclarar que la existencia de un componente psicgeno no excluye completamente al orgnico y viceversa. Los pacientes con causa psicgena tienen alteracin del mecanismo reflejo central con repercusin perifrica que conduce a cambios funcionales de las clulas musculares lisas del cuerpo cavernoso. De igual forma, la causa orgnica tiene repercusin

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psicolgica, pues el paciente comienza a mostrar ansiedad por su desempeo sexual y temor al fracaso antes de iniciar una nueva experiencia, as se forma un verdadero crculo vicioso. El examen fsico debe ser minucioso; encaminado a buscar signos de enfermedades psiquitricas, neurolgicas, endocrinas, cardiovasculares u otras. Debe realizarse un completo examen fsico general, regional y por aparatos, con especial atencin al examen androlgico; o sea, observar las caractersticas de la piel, grosor y superficie; cantidad y distribucin del vello; el volumen, consistencia y sensibilidad de los testculos

y la prstata, la pigmentacin y rugosidad del escroto; las caractersticas del pene, si tiene alguna deformidad o placa fibrosa palpable; el hbito corporal , la fuerza y el desarrollo muscular, la gravedad de la voz y se busca la presencia de ginecomastia y galactorrea asociada. A todos se les realizarn los siguientes exmenes complementarios: hemograma completo, glucemia, creatinina, colesterol, triglicridos, testosterona (T), prolactina (Prl) y electrocardiograma a los mayores de 45 aos. La conducta a seguir a partir de este momento depender de los hallazgos clnicos y de laboratorio encontrados (tabla 1).

TABLA 1. Pruebas especializadas basadas en los hallazgos clnicos y de laboratorio encontrados Pruebas 1. Neurolgicas Indicaciones

Evaluacin de vas somatosensoriales (sensibilidad

vibrctil del glande, potenciales evocados pudendos)

Antecedentes o manifestaciones clnicas de alteraciones neurolgicas (ver causa neurognica de DSE)

Evaluacin de vas somatosensoriales aferentes, cir Evaluacin de la va sensorial autonmica aferente Evaluacin del cuerpo cavernoso y su inervacin
2. Hormonales (reflejo uretroanal) autonmica (electromiografa del cuerpo cavernoso) cuitos espinales y va somatomotora eferente (reflejo bulbocavernoso)

LH TSH, T4 Cortisol libre en orina, inhibicin con 1 mg de

metasona, cortisol plasmtico a media noche dexa-

Manifestaciones clnicas de hipogonadismo o T disminuida Manifestaciones clnicas de hipertiroidismo hipotiroidismo o Prl aumentada en 2 ocasiones

Manifestaciones clnicas de hipertiroidismo endgeno Manifestaciones clnicas de insuficiencia suprarrenal Manifestaciones clnicas de hipersomatomamotropismo

Cortisol plasmtico,estimulacin con ACTH IGF-1,IGFBP-3,PTG oral para medir GH

3. Vasculares No invasivas Prueba de farmacoereccin*

Antecedentes o manifestaciones clnicas de enferme-

dades vasculares o que cursan con dao vascular arterial y/o cavernoso

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TABLA 1. Pruebas especializadas... (Continuacin) Pruebas Indicaciones

Ultrasonografa *dopler lser con Ultrasonografa dopler a color

Invasivas**

farmacoereccin unido venooclusiva a estmulo sexual genital y audiovisual

Evaluar flujo de arteria cavenosa y funcin venoclusiva Evaluar funcin vascular y ante la sospecha de enfermedad de Peyronie

Frmaco* - cavernosometra Frmaco* - cavernosografa Faloarteriografa Arteriografa plvica

Otras (poco usadas en la actualidad) ndice pene-brazo Registro volumen de pulso Ultrasonografa dopler simple 4. Psicolgicas Test psicomtricos especializados Monitoreo nocturno del pene (sistema ambulatorio de evaluacin de la rigidez y la tumescencia, Ej: RigiScan) 5. Otros

Hombres jvenes con sospecha de fuga venosa congnita o traumtica Hombres con sospecha de insuficiencia arterial traumtica; pacientes con DSE primaria con sospecha de displasia vascular congnita o malformacin

Valoracin del flujo arterial

Confirmar causa psicgena Confirmar causa psicgena luego de descartar las restantes causas

Urea, filtrado glomerular, ultrasonografa de prstata y

rin, cultivo y gram de secreciones uretrales transaminasas, fosfatasa alcalina, protenas totales fraccionadas, coagulograma, VIH, radiografa de trax, pruebas funcionales respiratorias

Sntomas y signos de otras enfermedades no especificadas

* Ver contraindicaciones en tabla 2. ** No en diabticos.

En aquellos pacientes que, luego de establecer el diagnstico aparente y recibir tratamiento, no mejoran, se les debe completar el estudio y buscar otras causas concomitantes o mixtas.

TRATAMIENTO
PREVENCIN Debe realizarse un correcto diagnstico y tratamiento de las enfermedades

con riesgo para desarrollar DSE. Se debe evitar el uso de drogas que puedan causar o agravar la DSE, estas se pueden sustituir por otras menos riesgosas; de ser necesario su uso, hay que estar atento a las primeras manifestaciones clnicas del trastorno y tratarlo. Evitar el tabaquismo y el alcoholismo. Ante un paciente con una primera experiencia sexual frustrante se debe iniciar psicoterapia de apoyo para que este gane autoconfianza y evitar que esto se convierta en un verdadero problema de salud.

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El tratamiento de la DSE es individualizado, incluye: psicoterapia, tratamiento causal y emp rico. Las modalidades terap uticas son: drogas orales, sublinguales, transuretrales, intracavernosas y tpicas 3,4 (tablas 2 y 3), dispositivos al vaco y ciruga reconstructiva, venosa, revascularizadora y para implantacin de prtesis semirrgidas con bisagra e inflables o sin estos. PSICOTERAPIA Todos los pacientes deben recibir tratamiento psicol gico, independientemente de la causa de la DSE. Se requiere de una evoluci n y seguimiento por Psicolog a. La terapia sexual no debe limitarse al tratamiento de la disfuncin

erctil sino tambin a tratar de mejorar la comunicacin y la confianza de la pareja. El psicoterapeuta debe conocer la actitud del paciente y su pareja ante su sexualidad, sus expectativas con el sexo y tratar de minimizar los efectos de la ansiedad durante el desempe o. Para esto ltimo es recomendable evitar el coito por un perodo limitado y favorecer una atmsfera libre de tensin y miedo, promover el desarrollo de prcticas sexuales no coitales. Cuando la causa de la DSE es predominantemente psic gena, debe tratarse el trastorno espec fico; si no hay buena respuesta teraputica o se quiere acelerar el proceso, se puede asociar tratamiento farmacolgico con drogas por v a oral, sublingual, transuretral, intracavernosa y/o tpica.

TABLA 2. Drogas ms utilizadas en la DSE: eficacia, dosis, contraindicaciones y efectos adversos Drogas Orales Eficacia Dosis Contraindicaciones Efectos adversos

Sildenafil Fentolamina Yohimbina Trazodona

+++

25-100mg

Hipersensibilidad al frmaco, uso de nitratos

Cefalea, alteraciones visuales, rubor, dispepsia sncope, dolores musculares, arritmias si sobredosis Cefalea, rubor, congestin nasal

++

20-80 mg

Hipersensibilidad al frmaco Hipersensibilidad al frmaco Hipersensibilidad al frmaco Hipersensibilidad al frmaco Hipersensibilidad al frmaco, alteraciones psiquitricas Hipersensibilidad al frmaco, sicklemia, insuficiencia venosa y cardaca severa, cardiopata isqumica severa, alteraciones psiquitricas

10-30mg

Palpitacin, tremor fino,TA, ansiedad, pnico en psiquitricos Priapismo a veces

100 mg

Sublinguales Apomorfina Transuretral Alprostadil

++

2-6 mg

Nuseas, somnolencia

++-+

250-1 000 g

Dolor, ardor, sangramiento uretral, reflejo vasovagal, TA, priapismo

Alprostadil

Intracavernoso

+++-+ 5-40g

Ereccin dolorosa, baja incidencia de fibrosis y priapismo, dolor y molestia local, hematoma transitorio

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TABLA 2. Drogas ms utilizadas ... (Continuacin) Drogas Eficacia ++ Dosis 0,5-1mg Contraindicaciones Hipersensibilidad al frmaco,sicklemia, insuficiencia venosa y cardaca severa, cardiopata isqumica severa, alteraciones psiquitricas Hipersensibilidad al frmaco, sicklemia, insuficiencia venosa y cardaca severa, cardiopata isqumica severa, alteraciones psiquitricas, insuficiencia heptica, glaucoma, hiperplasia benigna de prstata Efectos adversos Ereccin dolorosa, fibrosis y priapismo, dolor y molestia local, hematoma transitorio

Fentolamina

Papaverina

++

15-30 mg

Ereccin dolorosa, fibrosis y priapismo, dolor y molestia local, hematoma transitorio

TABLA 3. Combinaciones de drogas ms usadas en la DSE: eficacia Combinaciones de drogas Fentolamina + yohimbina Fentolamina +papaverina Fentolamina +alprostadil Fentolamina+papaverina +alprostadil Fentolamina +VIP Alprostadil+doxazosina o prazosina Alprostadil+ketanserin Eficacia +++ ++++ ++++ ++++ +++ ++++ +++

TRATAMIENTO CAUSAL 1. Predominantemente psicgena: Ver Psicoterapia. 2. Predominantemente orgnica: a) Neurognica: Tratamiento de la enfermedad causal, vitaminoterapia B (vitaminas B1 B6, B12), antioxidantes (vitaminas A,C,E), en el paciente con diabetes mellitus es importante el control metablico ptimo y en el alcoholismo debe restringirse la ingestin de esta droga. Se pueden usar sustancias vasoactivas por va intracavernosa o transuretral, dispositivo de vaco y prtesis en casos extremos. b) Endocrinolgica: Diabetes mellitus: Hay que definir el componente neuroptico, vascular,

hormonal o mixto involucrado y tratarlo, as como mantener un buen control metablico. Hipogonadismo: Terapia andrognica de remplazo. Hiperprolactinemia: Agonistas dopaminrgicos (primera eleccin). Hiperlipoproteinemias: Dieta especfica, ejercicios, preferentemente derivados del cido fbrico (los menos riesgosos) si hipertrigliceridemia e inhibidores de la HMG CoA reductasa, si hipercolesterolemia; pueden ser necesarios otros hipolipemiantes o combinaciones de ellos. Acromegalia,hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo endgeno e insuficiencia suprarrenal: Tratarlos. c) Vasculognica: Tratamiento causal. - Arterial: sustancias vasoactivas por va oral, intracavernosa o transuretral, dispositivo de vaco, ciruga reconstructiva en casos traumticos, revascularizacin (casos muy selectivos) y prtesis en casos extremos. - Cavernosa: ciruga venosa, dispositivo de vaco o este asociado a sustancias vasoactivas intracavernosas y prtesis en casos extremos.

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. Interrogatorio . Examen fsico . Complementarios indispensables: hemograma completo, glucemia colesterol, triglicridos,Prl, T, ECG si Causa Mixta Tto. Mixto Causa Pred. Psicgena Psicoterapia Ereccin No ereccin Sospecha causa neurognica PN Descartar otras causas de DSE + _ + Definir causa _ Descartar otras causas de DSE Clin. H. O T LH Sospecha causa endocrinolgica Clin. Hipertir. Hipotir y/o PRL 2 veces Clin. Hipercort. Clin. Ins. Supr. C,Est. ACTH Alt.

45 aos.

Causa Pred. Orgnica

Sospecha causa vasculognica Clin. Acromeg. IGF,IGFBP3 PTG mid, GH N Descartar otras causas de DSE + _ Ant. Trauma ria o DSE 1 FAG* AGP* + DSE 2 TFE _ Ereccin Ereccin completa parcial Farmacoterapia (O,SL,IC,TU) Ausencia ereccin
ria

Farmacoterapia (O,SL,IC,TU,To)

Ereccin

_ =H. Hiper. =H. Hipog. + TSH, T4 N Tto causal TSH ,T4 Vitaminas TSH ,T4 rio rio Farmacoterapia Hipotir. 1 HiperPRL Farmacoterapia Tto Hipertir. 1 causal (IC, TU) (IC, TU) TSH ,T4 TSH , T4 rio Tto emprico rio 2 o Hipertir. 2 o Hipotir. rio rio 3 3 Ereccin No ereccin No ereccin Definir causa y Tto causal Descartar otras causas de DSE + _ DV, prtesis Ereccin No ereccin Descartar otras causas de DSE _ +

Ciruga reconstructiva

Estudio,Tto causal

Causa vasoclusiva? USD duplex con FE y est. visual y tctil

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Tto Ver pred. causal Psicgena

Ereccin completa Ereccin parcial Ausencia ereccin

Farmacoterapia (O,SL,IC,TU) Ereccin No ereccin

Si diabetes mellitus,definir el componente neurognico, hormonal, vasculognico o mixto involucrado.

DV,prtesis

PRL: Prolactina. T: Testosterona. ECG: Electrocardiograma. O: Oral. SL: Sublingual. IC: Intracavernosa. TU: Transuretral. To: Tpica. DV: Dispositivo de vaco. Clin: Clnica. N: Normal. AN: Anormal. PN: Pruebas neurolgicas. H: Hipogonadismo. Hiper: Hipergonadotrpico. LH: Hormona lutenizante. Hipertir: Hipertiroidismo. Hipotir: Hipotiroidismo. TSH: Hormona estimulante del tiroides. T4: Tiroxina. Hiper PRL: Hiperprolactinemia. Hipercort: Hipercortisolismo. CLO: Cortisol libre en orina. Inh: Inhibicin. DXM: Dexametasona. Cm: Cortisol a media noche. C: Cortisol plasmtico. Est ACTH: Estimulacin con hormona estimulante de la corteza suprarrenal. IGF1: Factor de crecimiento similar a la insulina 1. IGFBP3: Protena transportadora 3 de IGF. PTG mid GH: Prueba de tolerancia a la glucosa midiendo hormona de crecimiento. Tto: Tratamiento. Ant: Antecedente. Fag: Faloarteriografa. AGP: Arteriografa plvica. TFE: Test de farmacoereccin. USD: Ultrasonido. FE: Farmacoereccin est: estmulo. CVG: Cavernosografa. CVM: Cavernosometra. * No recomendado en diabticos. Todos los pacientes deben recibir psicoterapia.
FIG. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la disfuncin sexual erctil (DSE).

Tumescencia nocturna Psicoterapia Farmacoterapia N AN (O,SL,TC,TU) DV, prtesis (casos extremos) CVG* Revascularizacin Enf, CVM* (selectiva) arterial Farmacoterapia (O,IC,TU) Disfunsin DV, prtesis venoclusiva Ciruga venosa DV DV+ farmacoterapia IC Prtesis (casos extremos)

d) Inducida por drogas: Suspender la droga, tratar de sustituirla por otra inocua para la funcin erctil; si es indispensable, debe asociarse sustancias erectgenas por va oral, sublingual, intracavernosa, transuretral, dispositivo de vac o y prtesis en casos extremos. e) Otras causas: Tratamiento de la enfermedad especfica, se pueden asociar sustancias erectgenas por va oral, sublingual, intracavernosa o transuretral, dispositivo de vaco y prtesis en casos extremos siempre que no exista contraindicacin.

3. Mixtas: Tratamiento combinado. TRATAMIENTO EMPRICO Se utiliza cuando falla el tratamiento causal o como alternativa, incluye el uso de drogas experimentales o sin comprobada eficacia, demostrado cientficamente, en el tratamiento de la DSE, como es el caso del VIP, MSH, naltrexona, ketansertin, tratamiento t pico con nitroglicerina, alprostadil o crema combinada de aminofilina, dinitrato de isosorbide y mesilato de codergocrina (algoritmo).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1 . Feldman HA, Goldstein I, Hatzichriston DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994:151:54-61. 2 . NHI consensus development panel on impotence. NHI Consensus Conference impotence. JAMA 1993;270:83-90. 3 . Lue TF. Drug therapy: erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:1802-13. 4 . Magi M, Filippi S, Ledda F, Magini A, Forti G. Erectile dysfunction from biochemical pharmachology to advances in medical therapy. Eur J Endocrinol 2000;143:54. Recibido: 27 de febrero del 2001. Aprobado: 4 de mayo del 2001. Dr Jorge Luis Sell Lluveras. Instituto Nacional de Endocrinologa, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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