Sunteți pe pagina 1din 108

Curs 1 Medicin de urgen

1992 - nfiinarea MU ca specialitate -rezideniat 3 ani 1999 - rezideniat 5 ani - curricul modificat Sisteme medicale de urgen:integrat i elemente separate Curs de medicin de urgen: Craiova, Oradea Europa: 10 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM SUA: 30 ani - American Academy of EM

Medicina de urgen -scop

Diagnosticul i tratamentul precoce al situaiilor care amenin vital viaa, organele sau membrele unui pacient Reducerea mortalitii, morbiditii, disabilitilor i afeciunilor asociate oricrei situaii care pune n pericol viaa; Sistem integrat prespital, spital, intra i interspitalicesc; Triaj, resuscitare, diagnostic imediat i tratament precoce Intervenii la dezastre i accidente n mas

Medicin de Urgen -Resuscitare cardiorespiratorie

Resuscitarea Cardiorespiratorie

Lanul supravieuirii Resuscitarea de baz- BLS adult i copil Resuscitarea avansat- ACLS, ATLS, PALS Terapia postresuscitare

Lanul supravieuirii

Cauzele stopului cardio-respirator Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i inferioare sunt:

Sngele Lichidul de vrstur Corpii strini (ex. bolul alimentar) Traumatisme maxilo-faciale i ale regiunii cervicale Starea de com (prin cderea bazei limbii) Epiglotita

Laringospasmul Bronhospasmul Secreiile bronice Lichidul de edem pulmonar

Cauzele stopului cardio-respirator Circulaia poate fi ea nsi cauza primar a stopului cardio-respirator n situaiile urmtoare:

Ischemia miocardic Sindromul coronarian acut Hipertensiunea arterial Valvulopatiile Toxicitatea cardiac a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin) Acidoza Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca Hipotermia Electrocuia

Suportul vital de baz (BLS) la adult

SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support) sau resuscitarea de baz cuprinde principalele cunotiine teoretice i aptitudini practice de care are nevoie orice persoan pentru a putea interveni ntr-o situaie amenintoare de via, n special n stopul cardio-respirator. A: AIRWAY - libertatea cilor aeriene B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s suplineasc mecanica repiratorie i s permit realizarea schimburilor alveolocapilare. C: CIRCULATION - meninerea funciei de pomp a inimii astfel nct s se realizeze o circulaie eficient i oxigenarea esuturilor, n special a creierului.

BLS pediatric

A- Capul n poziie neutr; manevra de dezobstrucie a cilor aeriene diferit B- 2 din 5 respiraii gur la gur i nas C- puls la brahial 5-10 sec compresii toracice 5/1 ventilaii adncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm -resuscitare ambulan dup 1 min call fast-call first

Resuscitarea cardioulmonara avansata


Stop cardiorespirator
Resuscitare de baza

Lovitura precordiala

Conectare defibrilator/monitor

Verificarea ritmului cardiac Verificarea pulsului +/-

In timpul resuscitarii:
FV/TV
Verificare pozitie corecta a electrozilor Verificare pozitie corecta a sondei IOT Verificare acces venos FV/TV care nu raspunde la primele SEE: Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 5 min sau Vasopresina 40 U i.v., doza unica Non FV/TV : adrenalina 1 mg la fiecare 3 5 min Administrare bicarbonat, antiaritmice, pacing
Resuscitare 3 min

Non FV/TV

Defibrilare 3 Resuscitare 1 min

Cauze reversibile de stop cardiorespirator Hipovolemie Toxice Hipoxie Tamponada pericardica H+ - Acidoza Torace (Pneumotorax) cu supapa Hiper/hipopotasemie Tromboz coronarian (IMA) Hipotermie Tromboembolism pulmonar

Protocol FV/TV fr puls


FV / TV fr puls
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat: Verificarea strii de contien Apelarea serviciului de urgen (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale Circulaie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea cu 200, 200, 360J Evaluarea ritmului dup 3 ocuri electrice FV / TV persistent Suport vital avansat i tratament A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT) B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial cu O2 100 % C.Circulaie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaiei in functie de ritm D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute sau Vasopresina 40 U i.v., doza unic Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut Administrare de antiaritmice: amiodarona, xilina, magneziu, procainamida Administrare de bicarbonat de sodiu Repetarea defibrilrii

Antiaritmice Amiodarona - indicaie de clas IIb - se administreaz dup prima doz de adrenalin, n doz de 300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de glucoz 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaron i apoi de o perfuzie cu 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, pn la doza maxim cumulat n 24 h de 2,2 g. Xilina - indicaie de clas nedeterminat - datorit efectelor sale adverse se administreaz n bolus de 1mg/kgc, ce se poate repeta dup 3-5 minute, urmat apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min pn la doza maxim cumulat n 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodat mpreun sau dup amiodaron, indicaia fiind de administrare a unui singur antiaritmic. Procainamida - n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim total de 17 mg/kgc. Protocolul in asistola

Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz): Verificarea strii de contien Apelarea serviciului de urgen (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale Circulaie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Suport vital avansat si tratament


A.Ci aeriene: intubaie orotraheal B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial cu oxigen 100 % C.Circulaie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaiei n funcie de ritm D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile de stop

Pacing transcutanat

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 3 mg i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc)

Persistena asistolei Resuscitarea a fost efectuat corect? Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii? Este indicat oprirea resuscitrii?

Protocolul in disociatia electromecanica

Disociaia electro-mecanic
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat: Verificarea strii de contient Apelarea serviciului de urgen (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale Circulaie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea daca este necesar

Suport vital avansat i tratament


A.Ci aeriene: intubaie orotraheal B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial cu oxigen 100 % C.Circulatie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaiei n funcie de ritm Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Cauze potenial reversibile


hipovolemie hipoxie H*-acidoz hiper/hipopotasemie hipotermie toxice (medicamente, droguri) tamponada cardiac torace (pneumotorax) sub tensiune tromboz (sindrom coronarian acut) tromboembolism pulmonar

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 1 mg i.v. (dac frecvena < 60/min) repetat la fiecare 3-5 minute pn la doz total de 0,04 mg/kgc

Sindromul postresuscitare

Succesul resuscitrii = rentoarcerea la circulaia spontan (ROSC) Tulburri de reperfuzie Leziuni de reperfuzie Toxicitate cerebral a produilor de metabolism secundari ischemiei i hipoxiei (radicali liberi, enzime etc) Coagulopatie

Terapia postresuscitare

Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei tisularecerebrale Transport n departamentul de urgen i terapie intensiv

Identificarea i tratarea cauzei SCR Terapie antiaritmic pentru prvenirea recurenei Hipotermie uoar (34 C) - reducerea ratei metabolismului cerebral, efect benefic asupra ischemiei cerebrale Prevenirea MSOF i a ocului septic

Curs 2 ocul -abordare n urgenpartea I-a ocul - definiie, epidemiologie

Insuficien circulatorie care determin un dezechilibru ntre necesarul i oferta de oxigen

SUA- 1 milion cazuri n ED/an Intervenie precoce i la pacientul netraumatic - ora de aur

ocul clasificare

Hipovolemic- scderea volumului circulant Cardiogenic- disfuncie de pomp Distributiv- maldistribuie a fluxului sanguin- septic, anafilactic, neurogen Obstructiv- obstrucia fluxului sanguin de cauze extracardiace (embolia pulmonar, tamponada cardiac, pneumotorax sub tensiune)

ocul: fiziopatologie

CaO2- coninutul de O2 arterial = O2 legat de Hb plus o mic cantitate de O2 dizolvat n plasm CaO2 = 0,0031+PaO2+1,38HbSaO2 (20,1 ml/100 ml) DO2-eliberarea de O2- rezult din CaO2 i DC (CO) DO2 i VO2 (eliberarea i consumul de O2) este o balan sensibil ntre ofert i cerere SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat legat de Hb este consumat de esuturi - sngele venos va avea o saturaie de 75% Oferta de O2 insuficient- primul mecanism compensator este creterea DC

Dac creterea DC e insuficient- crete procentul de O2 extras de tesuturi din HbO2 si scade SmVO2 (saturaia in O2 a sngelui venos)

ocul-fiziopatologie

Cererea>oferta - se intr n anaerobioz- acid lactic Acidoza lactic: datorat eliberrii inadecvate de O2 (ca n ocul cardiogenic) Cerere foarte crescut (consum de O2 = VO2 crescut)status epilepticus Utilizarea inadecvat a oxigenului la nivelul esuturilor (oc septic sau sdr. postresuscitare)

Acid lactic- marker al dezechilibrului cerere/ofert - utilizat n triaj, diagnostic, tratament, prognostic

TAM=DCxRez vasc. periferic, DC scade- rez. vasc. periferic crete TAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei tisulare

Mecanisme compensatorii: stimularea baroreceptorilor carotidieniSN simpatic:


Vasoconstricie arteriolar- redistribuia circulaiei Creterea FC i contractilitii miocardice- DC crescut Constricie pe vasele de capacitan

Eliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)-vasoconstricie Eliberarea ADH, activarea sist. renin- angiotensinretenie de Na i ap- meninerea vol. intravascular

ocul- fiziopatologie- efectele celulare ale scderii O2

Depleie de ATP- disfuncia pompei membranareinflux de Na i eflux de K Edem celular, celulele nu mai rspund la hormonii de stres (insulin, cortizol, glucagon, catecolamine) Distrucii intracelulare- moarte celular Hiper K, hipo Na, acidoz metabolic, hiperglicemie, acidoz lactic

ocul- mod de prezentare

Simptome ce sugereaz pierderea de volum: sngerare, vrsturi, diaree, poliurie, febr Simptome ce sugereaz: sdr. coronarian acut, IC congestiv, beta-blocante Context anafilactic Tulburri neurologice: vertij, lipotimie, alterarea statusului mintal-com

ocul- examen fizic

CV: distensia venelor gtului, tahicardie, aritmii, scade pres. de perfuzie coronarian, scade compliana ventr., crete pres. diastolic n VS, edem pulmonar

Respirator: tahipnee, crete FR, crete spaiul mort, bronhospasm, hipocapnie, insuf. resp, sdr. de detres respiratorie a adultului Viscere: ileus, sngerri gastrointes., pancreatit, colecistit alitiazic, ischemie mezenteric Renal: scderea ratei de filtrare glomerulare, redistribuia fluxului renal, oligurie Metabolism: alcaloz respiratorie, apoi acidoz metabolic, hipo/hiperglicemie, hiperK.

ocul tablou clinic

Temperatura

Hipertermie sau hipotermie (endogen=oc hipometabolic sau exogen).

Frecvena cardiac

De obicei crescut; poate exista i bradicardie paroxistic n oc hipovolemic, hipoglicemie, betablocante, afeciuni cardiace preexistente.

TAS

In faza precoce poate fi crescut pentru c este mecanism compensatoriu i crete DC, apoi scade.

TAD

Crete la debut prin vasoconstricie arteriolar i apoi scade.

Presiunea pulsului:

TAS-TAD, depinde de rigiditatea aortei i de volumul diastolic: crete precoce n oc i apoi scade nainte de TAS.

Pulsul paradoxal

Modificarea TAS cu respiraia. Creterea i scderea presiunii intratoracice afecteaz debitul cardiac Se ntlnete n astm, tamponad cardiac i insuficien cardiac decompensat.

TAM = TAD + (TAS TAD)/3

Depinde de DC i RP, asigur perfuzia tisular adecvat, scade n oc.

Indexul de oc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n)

depinde de efortul VS n insuficiena circulatorie acut

SNC:agitaie,delir, confuzie, obnubilare, comscderea pres. perfuzie cerebral Piele:rece, umed,transpirat, cianoz C-v,respirator,organe splahnice,renal, maetabolism- vezi mai sus

ocul - ex. paraclinice

Evaluare de baz: HLG, electrolii, glicemie, uree, creat, TQ, IQ, aPTT, sumar de urin, ecg, Rx. toracic Evaluare secundar: gaze arteriale, ac. lactic, PDF, funcie hepatic

Monitorizare non-invaziv: CO2-end tidal, DC calculat, ecocardiogram Monitorizare invaziv: presiune de umplere capilar, PVC, DC, SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2 Pt. etiologie i complicaii: culturi, CT cranian, pelvin, abdominal, puncie lombar, nivel de cortizol, eco pelvin i abdominal

ocul - tratament

A IOT, ventilaie mecanic, aspiraie traheal B scderea travaliului respirator, sedare, ventilaie mecanic, scderea cererii de oxigen, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3 C resuscitare cu fluide (cristaloide, coloide), acces venos periferic i central, vasopresoare pt. TAM > 60 mmHg i TAS > 90 mmHg DO2 rezolvarea statusului hiperadrenergic (analgezie, relaxare, cldur, anxiolitice), Hb > 10 g%

ocul-ageni vasoactivi

Dopamina:0-25mcg/kg/min, alfa,beta,D Noradrenalina:0,01-0,5mcg/kgc/min, alfa1,beta1 Fenilefrina:0,15-0,75mcg/kgc/min (alfa) Adrenalina:0,01-0,75 mcg/kcg/min Dobutamina:2-20mcg/kgc/min,beta1,2, alfa 1 Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min, beta 1,2

ocul parametrii de evaluare a terapiei

Tradiional: normalizarea TA, FC, debit urinar, volum circulant (intra/extracelular) Presarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg Postsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp FC 60-100/min PPC > 60 mmHg = TAD PVC Oxigenarea tisular: SmVO2 > 70 %, acid lactic < 2 mmoli/l

ocul hipovolemic: cauze


ocul hemoragic Hipovolemie absolut: diaree, vrsturi, febr, poliurie, diuretice, arsuri etc. Hipovolemie relativ: pierderi n spaiul III- ocluzie intestinal, pancreatit, infarct enteromezenteric, edeme ocul traumatic (oc hemoragic, oc spinal, oc obstructiv) Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plmn, miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneal, fracturi de oase mari i bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis

Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrit, esofagit, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemie mezenteric Genitourinar: sngerare vaginal, neoplasm, avort, metroragii, placenta praevia, retenie de placent, ruptur uterin, sarcin ectopic Vascular: anevrisme, disecie de aort, malformaie arteriovenoas

ocul hemoragic - fiziopatologie

Mecanisme compensatorii: hiperactivitate simpatic pt. meninerea volumului circulant efectiv Vasoconstricie, centralizarea circulaiei, scderea diurezei Modificarea forelor Starling prin contracia sfincterului precapilar: crete presiunea hidrostatic interstiial, deshidratare celular- reumplere transcapilar Crete extracia tisular de O2 (devierea la dreapta a curbei de disociere a HbO)

ocul hemoragic: mecanismele decompensrii

Pierderea vasoconstriciei sfincterului precapilar vasodilataie, hipotensiune, ischemie miocardic i a SNC, transudarea de lichid interstiial Creterea permeabilitii capilare

Blocarea capilarelor prin microagregate leucoplachetare Scderea deformabilitii eritrocitare Edemul endotelian

ocul hemoragic: clinic i paraclinic

Extremitati Stare de constienta

ocul hemoragic: obiective terapeutice


Oxigenarea pulmonar adecvat Controlul hemoragiei nlocuirea pierderilor Monitorizarea efectelor terapiei Suportul contractibilitii miocardice Reechilibrarea acido-bazic i electrolitic Susinerea funciei renale

ocul hemoragic: tratament


ABC Controlul hemoragiilor externe: ridicarea extremitilor, bandaj compresiv, chirurgie nlocuirea pierderilor: abord venos periferic i central, nlocuirea volumului intravascular, nlocuirea transportorului de oxigen, corecia anomaliilor de coagulare

Soluii cristaloide

Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- nlocuiesc i deficitul interstiial, echilibrare rapid intra i extravascular; se administreaz 3:1 fa de volumul de snge pierdut

Hipertone: soluie hiperton de NaCl- volum redus de perfuzie pentru o refacere volemic satisfctoare, efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic; pericol hipernatremie, deshidratare cerebral extrem (Na >170 mEq/l) Accesibilitate economic

Soluii coloide

Remanen intravascular mare, folosirea unor volume mici pentru resuscitarea volemic adecvat, meninerea presiunii coloidosmotice intravasculare, utile n insuficiena cardiac i renal Albumin, dextran 40-70, HAES, Hemacel, plasm Pre crescut, reacii anafilactice, efect antiplachetar i de trucare a rezultatului compatibilitii directe, blocarea sistemului histiocitar, transmiterea infeciilor

Transfuzia de snge i derivate


Creterea capacitii de transport a O2 Snge homolog izogrup, izoRh, integral, mas eritrocitar, eritrocite splate Snge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de Hb piridoxilat Corectarea tulburrilor de coagulare, tratamentul CID: plasm proaspt congelat, heparinoterapie

Aport de acid citric (din conservant) i de K, hipocalcemie (1 g Ca gluconic iv pentru fiecare 5U de snge sau plasm transfuzate) Autotransfuzia

ocul hemoragic: tratament Clasa I 2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloid Clasa II 1 l coloid + 1,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic Clasa III 1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 0,5 l coloid + 1-1,5 l snge integral sau un volum echivalent de mas eritrocitar Clasa IV 1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid + 2 l snge integral sau un volum echivalent de mas eritrocitar i coloid Eficiena terapiei

Tensiunea arterial FC, FR Debit urinar PVC Stare de contien

Coloraia tegumentelor, timp de umplere capilar Parametri paraclinici (CO2, pH mucoas gastric, IC,

SmVO2, acid lactic)

ocul -abordare n urgenpartea a II-a ocul anafilactic

Anafilaxia- o reacie sistemic, sever de hipersensibilizare nsoit de hipotensiune i compromiterea cilor aeriene cu risc vital, determinat de eliberarea mediatorilor anafilaxiei (IgE din mastocite) Sindromul anafilactoid- aceeai reacie fr IgE Incidena: n SUA variaz ntre 5/1000 i 2/10000

ocul anafilactic: cauze

Medicamente

peniciline i alte ATB aspirin trimetroprim AINS

Alimente i aditivi

Fructe de mare, pete Soia, nuci Fin, lapte, ou Glutamat monosodic, tartrazin

Nitrai i nitrii

Altele

nepturi de himenoptere Insecte Substane de contrast din radiologie

ocul anafilactic-fiziopatologie

Reacie hipersensibilizare tip I-IgE Degranularea mastocitelor Eliberare de mediatori Activarea complementului Modularea metabolismului ac.arahidonic Dar i reacii de hipersensibilizare tip II i III

ocul anafilactic-clinic

Urticarie Angioedem Dureri abdonimale nesistematizate Grea, vrsturi, diaree Bronhospasm Rinoree Conjunctivit

Lipotimie sau palpitaii Anafilaxia= orice combinaie a acestor semne i hipotensiune sau compromiterea cii aeriene

Evoluia semnelor clinice


Prurit Eritem Urticarie Dispnee, anxietate, lipotimie, sincop Apariie n 60 min de la expunere- semn de gravitate- risc de deces Recurena simptomelor- fenomen bifazic- 20% din pacieni

Diagnostic pozitiv i diferenial Pozitiv= istoric i examen fizic Diferenial:


Reacii vasovagale Ischemia miocardic Status astmaticus Convulsii Epiglotit Angioedem congenital

Obstrucie de ci aeriene prin corpi strini Laborator: histamin, triptaz crescute

Tratament

A- angioedem, eliberarea cii aeriene B- IOT sau oxigenoterapie C- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrie Adrenalin- bronhospasm, edem laringean, laringospasm, stop respirator, oc: i.v. bolus 100 mcg (1:100000) Perfuzie 1-4 mcg/min S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000 Fluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kg Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v. Blocani H1- difenhidramin 25-50 mg i.v., i.m., p.o. Blocani H2- ranitidin 50 mg i.v. Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v. Glucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15 mcg/min Aminofilin 5-6 mg/kg i.v.

ocul septic- definiii

Infecie: fenomen microbian caracterizat prin rspuns inflamator la prezena microorganismelor sau invazia unui esut gazd steril de ctre aceste microorganisme Bacteremie: prezena bacteriilor n snge Sindrom inflamator sistemic (SIRS): > 2 dintre urmtoarele:

T < 36 sau T > 38 C FC > 90 /min FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature

ocul septic- definiii

Sepsis: rspuns sistemic la infecie => 2 din urmtoarele condiii din infecii:

T < 36 sau T > 38 C FC > 90 /min FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature

oc septic: sepsis + hTA, tulburri de perfuzie, acidoz lactic, oligurie, alterarea statusului mental

Sdr. de disfuncie organic multipl: alterarea funciilor organelor la pacientul la care homeostazia nu poate fi meninut fr intervenie

Fiziopatologie

Focarul infecios:abces, pneumonie, peritonit,pielonefrit,celulit Exotoxine(TSST-1,toxin A), endotoxine Reacie:monocite, macrofage, cel. endoteliale,neutrofile Mediatori endogeni: citokine(TNF, interleukine), PAF(factor activator plachetar) , ac. arahidonic i metabolii,C5a,kinine, substane deprimante pt. miocard (MSD), NO Efecte:depresie miocardic, dilatarea ventr., vasodilataie, disfuncia cel. endoteliale, afectare organic multipl, hipotensiune refractar la trat. oc

Tablou clinic

Aspect general: confuzie, letargie, agitaie, com, hiper-, hipotermie, extremiti calde C-V: tahicardie, DC crescut, RVP sczut, depresie miocardic Pulmonar: sindrom de detres respiratorie, edem pulmonar toxic (infiltrate pulmonare bilaterale, PCWP < 18 mmHg, PaO2/PAO2 < 0,2, complian pulm. < 40 ml/cm ap), creterea permeabilitii

Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive (glomerulonefrit, pielonefrit)

Tablou clinic

Hepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA, bilirubin crescute Hematologic: neutropenie/neutrofilie, trombocitopenie, CID (activarea coagulrii, creterea PAI-1, scderea fibrinogenului) Endocrin: hiperglicemie, creterea cortizonului i glucagonului) Acido-bazic: alcaloz respiratorie, acidoz metabolic Cutanat: infecii bacteriene primitive (celulite, erizipel, fasciit), secundare sepsisului (acrocianoz, necroze tisulare), secundare endocarditei infecioase (vasculite cu complexe imune)

Diagnostic

T > 38 sau T < 36 C, TA < 90 mmHg, perfuzie inadecvat Diferenial: cardiogenic, hipovolemic, anafilactic, neurogenic obstructiv, insuficien adrenal Evidenierea focarului infecios: SNC, pulmonar, intra-abdominal, infecii cutanate sau tisulare Paraclinic:

Evaluarea statusului hematologic i metabolic Etiologia infeciei Complicaii

Tratament

A-B: oxigenare, ventilaie- SaO2 > 90 % C:


Administrarea de fluide 0,5 l/5 min 6 l Suport inotrop: noradrenalin, dopamin Monitorizare hemodinamic

Terapie antimicrobian: empiric (G +/-)


Copii: ampi- + cefotaxim/ceftriaxon Adult: cefalosporin III/penicilin + aminoglicozid G + nafcilin/vancomicin G anaerobi: metronidazol/glindamicin ATB- terapie conform ATP-gram

Terapia CID, bicarbonat, corticoterapie doz mare

Linii terapeutice noi

Ac monoclonali fa de endotoxine (E5 i HA-1A): pentoxifilin, dobutamin, amrinon, corticosteroizi Terapie anticitokine Ac fa de receptori TNF i IL-1 Ac fa de complement: CD 11/18 complex Oxid nitric Inhibitori de ciclooxigenaz (ibuprofen)

ocul cardiogenic- etiologie

Contractilitatea:
IMA Anevrism VS Cardiomiopatie Contuzie miocardic Miocardit Disfuncie

acut VS (toxice, droguri)

Aritmie/ BAV

Probleme mecanice:

Postsarcin
Regurgitare mitral

acut prin ruptur/disfuncie de muchi capilari

SAo CMH Disecie Ruptur

de aort de sept ventricular

Presarcin
Stenoz

mitral

Mixom atrial Embolie pulmonar Ruptur Ruptur Disecie

masiv

de sept ventricular de cord cu tamponad de aort cu tamponad pericardic pericardic

Tamponad

Fiziopatologie

Clase IMA:

I- DC normal + presarcin normal- mortalitate 3 % II- DC normal + edem pulmonar (vasodilatatoare, diuretice)mortalitate 9 %

III- DC sczut, presarcin normal (volum, inotrop pozitiv)- mortalitate 23 % IV- DC sczut, presarcin crescut- mortalitate > 50 %

Tablou clinic

Semnele afeciunii cardiace: durere anginoas, dispnee, astenie Semne de oc: hipoperfuzie, hTA, tahicardie, stimulare simpatic compensatorie, oligurie Semne de insuficien ventricular stng acut i de insuficien ventricular dreapt acut

Diagnostic

Examen fizic Ecg 12 derivaii Radiografie toracic- suprancrcare pulmonar, ICT Gaze arteriale Enzime miocardice Ecocardiografie transtoracic i transesofagian

Monitorizare hemodinamic invaziv

Tratament

Afeciuni cardiace: tromboliz, PTCA, chirurgie cardiovascular EPA: ventilaie mecanic, vasodilatatoare, diuretice Suport inotrop pozitiv: dopamin, dobutamin, balon de contrapulsaie aortic Intervenii chirurgicale n urgen

ocul neurogenic- definiie

Hipotensiune i bradicardie aprute dup leziunea acut a mduvei spinrii cu ntreruperea influxului simpatic oc spinal- pierderea temporar a activitii reflexe medulare aprut dup o leziune total a mduvei spinrii Epidemiologie- traumatisme nchise (accidente rutiere, moto), traumatisme deschise (arme albe, arme de foc)

Fiziopatologie

Eveniment traumatic: compresiune, dilacerare a mduvei Leziuni medulare secundare(zile, sptmni)-ischemie, leziuni arteriale locale, tromboze intraarteriale Pierderea tonusului simpatic cu accentuarea celui parasimpatic

Hipotensiune, bradicardie

Tablou clinic

Context traumatic( nchis sau deschis) Hipotensiune cu teg. calde i uscate, posibil hipotermie Bradicardie Leziune mai sus deT1- blocare ntreg SNVS Leziune T1-L3- ntrerupere parial a SNVS Tablou diferit n traumatisme penetrante( component hemoragic)

Tratament

A cu protecia coloanei cervicale B- ventilaie, oxigenare C- resuscitare cu fluide: cristaloide D- evaluare neurologic E- evaluare secundara a pacientului cu traum Corticoterapie metilprednisolon 30 mg/kg n prima or apoi 5,4 mg/ kg/h ,23h Suport vasopresor- dopamin, dobutamin

Urgene de mediu Cuprins


Arsuri i degerturi Intoxicaia cu monoxid de carbon Hipotermia Urgenele legate de cldur necul i accidentele de scufundare Accidente de altitudine Medicina de dezastre sau catastrof

Arsuri

Clasificare etiologic Epidemiologie Elemente de fiziopatologie Clinic Leziuni de inhalare Tratament:

prespital

departamentul de urgen Spital

- transfer n Centrul de arsuri i Chirurgie Plastic Arsuri: Clasificare, epidemiologie

Arsuri:

termice chimice electrice

Frecven: 1,25 mil./an (SUA) Vrsta: 18-35 ani, lichide fierbini-copii 1-5 ani i btrni Mortalitate: 4 % (SUA)

Arsuri: fiziopatologie

Efectele asupra homeostaziei locale i sistemice:

alterarea membranei celulare(pompa de Na)-tulb.fluidelor i electroliilor din ocul arilor Modif hemodinamice:depresie miocardic cu scderea DC (fact depresie miocardic circulani, creterea RVP) Acidoz metabolic (hipoxie, hipoperfuzie tisular) Alterri hematologice(cretere Ht, vscozitate sang.anemie)

Pierdere de lichide semnificativ

Zona de distrugere- necroz +flictene Zona de reacie edematoas perilezional (alterarea permeabilitii capilare, edem, sechestrare volemic local) Pierdere de lichide 10-20 %,rapid- oc hipovolemic.

Arsuri: fiziopatologie

Leziunea produs de arsur este o leziune progresiv:

Local:
Eliberarea substanelor Tulburri

vasoactive

ale funciei membranei celulare

Formarea edemului perilezional

Sistemic:
Ax neurohormonal ( histamin,

kinine, serotonin, ac. arahidonic, radicali liberi de O2) metabolism) (cord, pulmon,rinichi,ficat,

Afectare pluriorganic

Factori care influeneaz prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vrsta, patologie preexistent Arsuri termice: elemente clinice

Suprafaa ars - regula cifrei 9

- A. B. Wallace Arsuri termice: elemente clinice

Profunzimea:

Gr. I - eritem, edem, cldur local, usturime, 7 zile Gr. II - epiderm i cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flicten, vindecare cu restitutio ad integrum 1421 zile Gr. III - epiderm i derm profund, flicten hemoragic, vindecare per secundam intentionem cu cicatrice, escar subire, elastic, nedureroas, de obicei alb Gr. IV - piele, esut celular subcutanat, muchi, os, escar, vindecare imposibil, gref cutanat .

Gravitatea arsurilor (ABA)

Grave
Gradul I-II, > 25 %, 10-50 ani Gradul I-II, > 20 %, < 10 sau Gradul III-IV, > 10 % Palme, plante, fa, perineu Articulaii

> 50 ani

mari circumferenial

Extremiti

Asociate cu leziuni de inhalare

Asociate cu fracturi sau alte traumatisme Arsuri electrice Arsuri la n.n. sau vrstnici Pacieni

cu risc crescut: afeciuni cardiace, pulmonare, diabet

Medii
Gradul I-II, 15-25 %, 10-50 ani Gradul I-II, 10-20 %, < 10 sau > 50 ani Gradul III-IV, < 10 %

Uoare
Gradul I-II, < 15 %, 10-50 ani Gradul I-II, < 10 %, < 10 sau > 50 ani Gradul III-IV, < 2 %

Leziuni prin inhalare

Fum- particule mici toxice, asfixiante, iritante- bronhospasm, edem al cilor aeriene, scderea activitii surfactantului,obstrucie, atelectazie Intoxicaie cu CO sau cianuri:hipoxie tisular Diagnostic: istoric i examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, sput carbonacee, wheezing)

Indicaiile IOT:

arsuri profunde periorale i ale feei, arsuri circumfereniale ale gtului, insuficien respiratorie acut, Alterri progresive ale vocii, depresie respiratorie sau com, edem supraglotic sau inflamaie la bronhoscopie

Arsuri: tratament n prespital


Stop procesului de ardere Eliberarea cilor aeriene Oxigenoterapie sau IOT profilactic Iniierea resuscitrii cu fluide Tratamentul durerii Protecia zonei arse Transport

Arsuri: abordare n urgen


ABC Fluide cristaloide:

Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafaa (%), n primele 24 h ( n primele 8 h, n urmtoarele 16 h)

Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilar, status mental, DU(0,5-1ml/kg/h)

HLG, electrolii, uree, creatinin, glicemie, Gaze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg, bronhoscopie Profilaxie antitetanic Tratamentul durerii: morfin, anxiolitice Sond nazogastric

Arsuri: tratament local


Iniial: pansament curat uscat Toaleta primar a plgii, Arsuri mici: pansament umed cu SF, rcire local (reduce producia de histamin, kinine, Tx B2) Arsuri ntinse: pansamente sterile, transfer rapid Arsuri circumfereniale: escarotomie ATB topice

Arsuri chimice

Substane din agricultur, industrie, laboratoare, militare, uz casnic Acizi (organici i anorganici)- necroz de coagulare Alcali- necroz de lichefiere Alte substane: fosfor, Mg- leziuni locale i generale

Leziunile (eritem, edem, flicten, necroz) depind de: concentraia substanei ,cantitate, timp de contact, mecanism de aciune, zona afectat, integritatea tegumentelor.

Arsuri chimice- tratament

Diluarea agentului chimic i ndeprtarea de pe tegumente Scderea vitezei reaciilor chimice i fizice Diminuarea procesului inflamator nespecific Irigarea abundent cu ap sau SF (excepie oxid de Ca, fenol) Tratament general n cazul arsurilor > 20 % Tratament local: excizie, chirurgie plastic

Arsuri electrice

Gravitatea leziunilor depinde de:


Intensitate (A) Tensiune (U) Tipul curentului (ca sau cc) Rezistena la punctul de contact i de ieire Durata contactului Traseul curentului n corp Factori de mediu asociai

Clinic:

Local: marc electric, leziune de gradul IV General: FV, asistol, alte tulburri de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie

Arsuri electrice- tratament


Resuscitare cardiorespiratorie Tratamentul aritmiilor cardiace Resuscitare volemic: Ringer sau SF 20-40 ml/kg n prima or Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l Tratament local: excizie, necrectomii, amputaii, grefe Imunizarea antitetanic Prevenirea infeciei cu anaerobi Degerturi i leziuni de nghe

Def: leziuni tisulare consecutive aciunii frigului Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Rzboi Mondial Factori predispozani: temp., umiditatea, vntul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecia Fiziopatologie Aspecte clinice Tratament: prespital, dep. de urgen

Degerturi i leziuni de nghe: fiziopatologie

Stadiu prenghe: rcirea esuturilor, creterea vscozitii sangvine, ciclu vasoconstricie/ vasodilataie capilar Stadiu de nghe: formarea cristalelor de ghea extracelular, deshidratarea intracelular, hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celular Complicaii ischemice i vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, eliberarea de mediatori( prostaglandine i radicali liberi de O2),tromboze arteriale sau venoase, vasoconstricie i unt arteriovenos, limitarea necrozei i gangrena uscat

Clasificarea leziunilor de nghe

Gr. I: eritem, edem, hiperemie, descuamare tegumentar, 5-10 zile Gr. II: afectarea profund, eritem, edem, flictene clare, descuamarea pielii cu formare de escare Gr. III: afectare profund pn la esutul subcutanat, edem, teg. gri-albstrui, flictene violacee sau hemoragice, necroz tegumentar, gangren n cteva zile Gr. IV: afectare muchi, tendoane, oase, esuturi uscate, cianotice, necrozate/flictene, edem, gangrena apare la cteva ore

Leziuni de nghe: tratament

n prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, renclzire

n spital: baie de ap 40-42 C n 10-30 min, analgezice parenteral(morfin 0,1 mg/kg, meperidin 1-1,5 mg/kg) Tratament local:

debridarea veziculelor clare, pansament vezicule hemoragice, unguent local, profilaxie antitetanic, penicilina G (500.000/6 h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice

Tratament chirurgical

Intoxicaia cu monoxid de carbon

Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiu Fiziopatologie Manifestri clinice Diagnostic Tratament

Intoxicaia cu monoxid de carbon: fiziopatologie

Legare de pigmeni respiratori i enzime:

Hb
Reduce capacitatea de transport O2 Modific

curba de disociere HbO2

Formare HbCO anemie chimic

Mioglobin (miocardic) Citocrom P450 Citocrom aa3

Efecte toxice directe la nivel tisular

Intoxicaia cu monoxid de carbon: manifestri clinice Neurologic:


Oboseala Vertij Grea, vrsturi

Labilitate emoional Parestezii Letargie Somnolen Cefalee Com Convulsii Oprire respiratorie sdr. de interval: 2 zile - o lun

Cardiovascular:

Durere toracic (ischemie miocardic) Palpitaii (aritmii) Hipotensiune Prelungirea timpului de umplere capilar Stop cardiac

Alte efecte:

Rabdomioliz Necroz acut tubular Edem pulmonar toxic CID

Leziuni tegumentare (flictene)

Intoxicaia cu monoxid de carbon: diagnostic


Istoric Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelor Paraclinic: co-oximetria, HbCO Laborator:HLG, acidoza metabolic, gaze arteriale Ecg:ischemie miocardic Enzime miocardice,mioglobin Radiografie toracic CT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaia cu monoxid de carbon: tratament


ABC , resuscitare n SCR Forme uoare:

Oxigen 100 % pe masc 4 h/ IOT

Forme severe:

Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 2,8 AT 90 min

Hipotermia

Definiie Clasificare

Etiologie Clinica Particulariti electrocardiografice Tratament: prespital, dep. de urgen

Hipotermia- definiie

temperatura central < 35 C esofagian sau rectal clasificare:


uoar medie grav

35-32 C 32-28 C < 28 C

Hipotermia- cauze

Accidental (factori de risc: imersie, vnt, ploaie) Metabolic: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemie Disfuncie hipotalamic sau SNC (trauma, tumori, AVC, B. Wernicke) Sepsis Boli dermatologice, arsuri Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice)

Hipotermia- efecte

Cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ, hipovolemie, tulburri de ritm i conducere; Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. i volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraie); Metabolism: scderea utilizrii O2 i prod. CO2; SNC: depresie, confuzie, letargie, com; Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar, rabdomioliz, necroz tubular ac., insuficien renal (mioglobinurie, hipoperfuzie); CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine, modificarea testelor de coagulare); Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz.

ECG: Unda J Osborn


Alungire PR, QRS, QT, inversiune T Bradicardie sinusal, ritm joncional Extrasistole, bloc AV Fibrilaie sau flutter atrial Fibrilaie ventricular, asistol

Hipotermia- tratament

Resuscitare cardio-respiratorie

nclzire pasiv: mediu cald nclzire extern activ: imersie n ap cald, pturi electrice, mpachetri calde, radiator, aer cald nclzire intern activ:

ventilaie cu O2 cald, fluide i.v. calde, lavaj gastric, colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-pass cardio-pulmonar, circulaie extracorporeal

Urgenele legate de cldur


Definiie, epidemiologie Factori de risc Fiziopatologie Forme clinice Diagnostic clinic i paraclinic Complicaii Tratament Prognostic

Hipertermia: definiie, epidemiologie

Grup de manifestri ce apar n contextul expunerii la cldur (nu doar la soare !); Mai frecvente vara, dar nu numai;

Grupe cu risc: vrstnici, afec. cardiopulmonare Factori de mediu:


Temperatura; Umiditatea; Expunerea la soare; Curenii de aer; Modul de mbrcare;

Aspect aparte la sportivi;

Factori de risc

Factori fizici: febr, deshidratare, boli cronice, afeciuni dermatologice, tulburri psihice, hipertermie malign; Creterea greutii corpului; Efort prelungit (atlei, militari, pompieri) Vrstele extreme: foarte mici i vrstnici (capacitate de vasodilataie i debit cardiac sczut); Medicamente: alpha agoniti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocain, blocanteCa, beta-blocante, diuretice;

Fiziopatologie

Pierderea de cldur se realizeaz prin mecanisme centrale i periferice:

Radiaia

(< 20 C) 65 % din pierderi;

Conducia (< 20 C) 2 % n aer, x 25 n ap; Convecia 10-15 %; Evaporarea (> 20 C) transpiraie;

Creterea temperaturii centrale stimuleaz vasodilataia periferic - scade TA - scade DC; Transpiraie deshidratare, hipovolemie. Edemele Temperatur crescut;

Persoane neaclimatizate; Vasodilataie periferic; Poziie ortostatic; Trat.: exerciii fizice, ridicarea picioarelor.

Crampele musculare

Spasme musculare dureroase; Membre sup. i inf.; Balan negativ a sodiului; Trat.: hidratare oral o linguri sare/un pahar ap. Edem cerebral/ AVC datorat cldurii (heatstroke)

Temperatur central > 40,5 C; Modificri ale statusului mental;

Mortalitate 10 %; Leziuni ale tuturor organelor i sistemelor; Aciunea endotoxinelor i citokinelor.

Examene paraclinice (markeri ai complicaiilor) Tratament: rcire extern

Metode prin imersie (risc de vasoconstricie, convulsii) imersie n ap rece i ghea; Metode prin evaporare (permit resuscitarea):

ndeprtarea hainelor; pulverizarea apei; mpachetri reci;

necul i accidentele de scufundare


necul: definiie, epidemiologie Fiziopatologie Diagnostic Complicaii Tratament de urgen:


prespital departamentul de urgen Spital

Accidente de scufundare (submersie)

necul: definiie

necat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia n ap Aproape necat (near drowning) - situaia de supravieuire dup imersia n ap Hipotermie asociat imersie n ap rece (<20 C) sau f. rece (<5 C) Mai frecvent la copii < 4 ani i 15-19 ani SUA 1500 decese/an la copii Fiziopatologie

Aspirarea apei (nec umed); Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime; Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC); Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul i 22 ml/kg pentru a modifica electroliii; Hipovolemie - modif. permeabilitii capilare; Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonare Complian pulmonar Producie surfactant Difuzie

-------------------------- Atelectazie unt intrapulmonar Hipoxemie Efecte pulmonare


Leziuni alveolare Scderea capacitii funcionale pulmonare Edem pulmonar noncardiogenic Mediatori ai inflamaiei Vasoconstricie Sindrom de detres respiratorie Alte efecte ale necului

Efecte cardiovasculare:

Creterea permeabilitii capilare Hipovolemie Disfuncie contractil miocardic Hipotensiune sever Tulburri de ritm

Efecte SNC: leziuni de hipoxie- n relaie cu prognosticul pe termen lung Alte efecte:

CID Insuficien renal Insuficien hepatic Acidoz metabolic Disfuncie multipl de organ (MSOF)

Diagnostic

Contextul anamnestic, Durata imersiei n ap, Posibile traumatisme asociate,

Posibila intoxicaie cu alcool sau droguri, Temperatura apei, Gradul de contaminare al apei, Antecedente: convulsii, afeciuni cronice, tentativ de suicid etc.

Examen fizic

Asimptomatic; Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea strii de contien; Stop cardio-respirator; Decedat. Explorri paraclinice

Analiza gazelor arteriale; Hemoleucogram; Electrolii n snge; Enzime hepatice; Dozri toxicologice (alcool, droguri); Monitorizare continu a saturaiei de O2; Radiografie toracic; Radiografie de coloan cervical; Computertomografie cranian;

Electrocardiogram;

Tratament n prespital

Resuscitare cardio-respiratorie de baz; Salvarea efectuat de ctre echipe specializate; Manevra Heimlich controversat n prezent; Eliberarea cilor aeriene extracia corpilor strini vizibili; Ventilaie cu masc i balon cu O2 100 %; Transport la spital.

Intervenia n departamentul de urgen


Imobilizarea coloanei cervicale control radiologic; Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diurez, temp.; Pacieni asimptomatici - observaie 6 ore; Oxigenoterapie pentru hipoxie i acidoz; IOT i ventilaie mecanic; Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV); Reechilibrare volemic cu cristaloide i coloide; Medicaie inotrop pozitiv; Monitorizare gaze arteriale (acidoz bicarbonat de sodiu); Tratamentul hipotermiei;

Tratament n spital

Obiectiv: meninerea integritii SNC; Monitorizarea invaziv a PIC (risc HIC); Tratamentul sdr. de detres respiratorie; Ventilaie cu PEEP; ATB terapie profilactic nerecomandat; Corticoterapie opinii divergente; Monitorizarea funciilor vitale Prognostic

Complicaii

Tulburri de ritm; Pneumonie de aspiraie sau chimic; Sepsis; Sechele neurologice; Depinde de durata i severitatea hipoxiei; SCR - deces 35 - 60 %; Sechele neurologice 60 100 %;

Accidente de scufundare Barotrauma (efect mecanic al presiunii):

-la coborre: la niv urechii, sinusurilor;

-la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac

Barotrauma pulmonar: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiial,

Embolia gazoas arterial: cord, creier, plmn Boala de decompresie (efect al inhalrii gazelor cu presiune crescut):

afectare multisistemic (formare de bule din gazele inerte dizolvate n snge dat. scderii presiunii) manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, mduva spinrii, pulmonare

Intervenia rapid: salvarea victimei, ACLS, oxigenoterapie- transport- camer hiperbar (recompresie)

Urgene legate de altitudine


Hipoxie acut Boala acut de nlime Edem cerebral de nlime Edem pulmonar de nlime Retinopatie Edem periferic Probleme de somn i alte sdr. neurologice

Hipoxie acut

Scderea PaO2<30mmHg, prin scderea presiunii atm. a O2 Scderea SaO2<50~60 % Hiperventilaie, scderea PaCO2, alcaloz respiratorie, eliminare de bicarbonat prin urin Retenie de fluide (renin- angiotensin- aldosteron) Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, com

Boala acut de nlime (Acute Mountain Sickness) > 2000 m- hipoxie hipobaric- edem cerebral (citotoxic/vasogenic) Form uoar: cefalee frontal, iritabilitate, tulb. de somn, simptome gastrointestinale (anorexie, greuri, vrsturi)

Tratament: oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamid 125-250 mgx2

Form medie: cefalee sever, dispnee, oligurie, alterarea statusului mental

Tratament: oxigenoterapie, dexametason 4mg la 6h, acetazolamid, terapie hiperbar

Edem Cerebral Acut


Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, com Semne neurologice de focar/nervi III i VI Coborre, evacuare O2 2-4 l/min pt. SaO2>90 % Dexametazon 4mg la 6h

Terapie hiperbar Alte sindroame cerebrovasculare de altitudine: tromboze arteriale sau venoase, hemoragii cerebrale, AVC ischemic tranzitor

Edem Pulmonar Acut Medicina de catastrof

Dezastru = accident major care prin numrul victimelor, severitatea i tipul leziunilor depete volumul resurselor medicale Responsabiliti medicale:

Comanda operaiunilor medicale Evaluarea volumului i naturii victimelor Adunarea i triajul victimelor Tratamentul n urgen Transportul nspre spital

COMELE

Obiectivele cursului

Alterarea strii de contien Starea de com: definiie, etiologie, fiziopatologie Starea de com: diagnostic pozitiv i diferenial, management n urgen Intoxicaii: etiologie Intoxicaii: evaluare i management n urgen

Cauzele alterrii strii de contien (come, delir, demen)

Infecii: meningite, encefalite, sepsis, infecii tract urinar, respiratorii; Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu (CO) Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca), tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal, hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatic, uremie, hipotermie Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiac, embolie pulmonar, BPOC Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte traumatisme cu creterea PIC, AVC (hemoragic), vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensiv, formaiuni nlocuitoare de spaiu, convulsii sau status postcritic Psihiatrice: psihoze, depresie sever

Come: definiie,epidemiologie

Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de contien, implicnd reducerea reaciilor fa de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii. Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd suspendarea activitii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul cerebral. Rspuns inadecvat la stimulii din mediul nconjurtor (GCS)- J. Tintinalli Stare a contienei n care nici o stimulare nu o poate modifica i nu se manifest nici o tentativ de a evita stimulii dureroi- C. Popa Frecven: 1-3 % n serviciile de urgen

Come- Mecanisme fiziopatologice

Distrugerea anatomic a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice, neurologice); afectare cerebral primar n hemoragii, hernierea trunchiului, tromboz de arter bazilar, disfuncie cortical bilateral; ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin:

ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie);

Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie)

Come- clasificare etiologic Come de cauz neurologic Boli cerebro-vasculare:

Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de snge); Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii arteriovenoase, posttraumatic); Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite). Posttraumatice:

Contuzii; Dilacerri; Hemoragii intracerebrale posttraumatice; Hematom subdural; Hematom epidural. Infecii:

Meningite; Encefalite; Abcese cerebrale. Tumori cerebrale:

Tumori cerebrale primitive; Tumori cerebrale secundare (metastaze). Epilepsia (status epilepticus)

Come- clasificare etiologic Encefalopatii metabolice:


Hipoglicemie; Cetoacidoz diabetic; Hiperglicemie; Uremie; Insuficien hepatic; Porfirie; Mixedem; Hiponatremie; Hipercalcemie; Hipocalcemie. Encefalopatii hipoxice:

Encefalopatia hipertensiv; Insuficiena cardiac sever; Encefalopatia hipercapnic din CPC decompensat. Encefalopatii toxice:

Intoxicaia alcoolic;

Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain); Intoxicaia cu monoxid de carbon; Intoxicaiile cu metale grele. Cauze fizice:

Hipotermia; Hipertermia. Stri careniale:

Deficit de vitamin B1; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamin B12. Infecii sistemice severe:

Septicemii; Endocardite.

Boli hematologice:

Sindroame de hipervscozitate (paraproteinemii); Sindroame anemice severe. Disfuncii endocrine:

Afeciuni tiroidiene; Afeciuni paratiroidiene;

Afeciuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinic Scorul Glasgow

Debutul:

Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii) Progresiv (formaiuni tumorale, hematom subdural,cauze subdurale);

Coma toxic metabolic:


micri simetrice fr deficit motor unilateral reflexe simetrice rspuns pupilar pstrat (ex. unele toxice);

Coma neurologic (lez. emisferice, formaiuni supratentoriale):


hemiparez asimetria reflexelor.

Gradul de rspuns contient:deschiderea ochilor; starea pupilei, rspunsul motor i verbal

Semnificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un grad superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil

Tipul respiraiei: respiraie Cheyne-Stokes; hiperventilaie; respiraie ataxic (neregulat ca ritm i profunzime), dispnee Kussmaul

Semnificaii:Leziune la nivelul SNC; cauz metabolic sau cauz toxic , acidoz metabolic sau lez pontomezencefalic

Ochii: Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor): Inegalitate pupilar Midriaz progresiv; Midriaz fix.

Semnificaii:

Semn de focalizare neurologic; Sindrom de hipertensiune intracranian; Injurie grav SNC (punte). Micrile globilor oculari Reflexul cornean: Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire

Semnificaie:

Testarea integritii nervilor cranieni V i VII; Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic; Absen bilateral a reflexului n coma profund.

Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie Reflexul de deglutiie: Dispare la pacientul comatos; Paralizia nervilor cranieni V i XII.

Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii subarahnoidiene); Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale).

Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei artriculaii Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund

Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare); Reflexe absente unilateral (semn de paralizie); Reflexe abolite bilateral (com profund).

Reflexe anormale (patologice): Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete ) semnific leziune controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic)

Come- atitudine terapeutic

1.a.Examinare primar:lipsa reactivitii,coloana cervical,A,B,C;

b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamin 100 mgi.v.,glucoz 50 ml 50%,naloxon 2mg i.v./s.c.; C.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,ex.neurologic(respirator,postur i micri, rspuns verbal i motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze arteriale,ecg;

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozri hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale); 3.Radiologie, CT; 4.Tratament definitiv: a. suportiv i monitorizare, b.trat specific: ageni osmotici(manitol) sau diuretice de ans,steroizi,hiperventilaie, capul la 45 grade OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONTIEN

Meninerea libertii cilor aeriene superioare; Meninerea echilibrului volemic (hidric i electrolitic); Pstrarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit (escarelor) i a leziunilor traumatice (accidentale);

Pstrarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale; Pstrarea integritii corneii, cu evitarea keratietelor i a apariiei ulcerelor corneene; Meninerea echilibrului termic; Meninerea eliminrii urinare; Meninerea eliminrii fecale; Suportul psihologic al familiei/aparintorilor pacientului incontient

INTOXICAIILE Apar n dou circumstane:


accidental: mai ales la vrstele extreme voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase

DIAGNOSTIC

Anamneza:

tratamente urmate debutul i evoluia semnelor clinice ora ingestiei, doza ingerat presupus se caut cutii goale, numrul comprimatelor asocierea cu alte toxice context psiho-social

DIAGNOSTIC

Semne neurologice

tulburri de comportament tulburri ale strii de contien convulsii paralizii starea pupilelor

DIAGNOSTIC

Semne respiratorii:

halen specific tulburri ale frecvenei i amplitudinii respiraiei tulburri ale hematozei modificri stetacustice (edem pulmonar, aspiraie, obstrucie a cilor respiratorii superioare)

DIAGNOSTIC

Semne cardiovasculare:

insuficien respiratorie acut: colaps, oc stop cardio-respirator

Semne cutanate

coloraia pielii: cianoz (CO), paloare (anemie)

Tulburri de reglare a echilibrului termic

DIAGNOSTIC

ECG

tulburri de ritm tulburri de conducere tulburri de excitabilitate tulburri de repolarizare

ELEMENTE DE GRAVITATE

vrsta, terenul timpul scurs de la ingestie intoxicaii masive,polimedicamentoase toxicitatea substanei sindrom de aspiraie insuficien respiratorie acut tulburri ale strii de contien, convulsii hipotermie sever leziuni asociate colaps, oc stop CR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Hipoglicemie Accident vascular cerebral Com de alt etiologie

Abordarea pacientului intoxicat- Rezumat


ABC-resuscitare Ex. fizic rapid: semne vitale teg.uscate/umede pupile dilatate/mici

Toxidroame identificabile/tratament Anamneza Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina, gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)

Decontaminarea

General (tegumente, mucoase) Gastro-intestinal: Golirea stomacului- varsatura (ipeca), spalatura gastrica, Prevenirea absorbtiei: carbune activat, irigare intestinala totala, purgative Stimularea eliminarii cu doze multiple de carbune activat, alcalinizarea urinii si diureza osmotica, dializa (metanol, aspirina etc.)

Decontaminarea gastro-intestinala

Principiul- Primum non nocere Varsatura provocata- sirop de ipeca Indicatii: adulti + copii>5 ani Contraindicatii: stare de constienta alterata convulsii, subst. caustice, hidrocarburi toxice nesistemice, gravididate inaintata

Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica -sangerari dig. (sdr. Mallory-Weiss) -pneumotorax -pneumomediastin

Decontaminarea gastro-intestinala

Lavajul gastric:sonda naso-gastrica -1-2 l volum total, apoi carbune - nu are valoare daca ingestia > 1h

Contraindicaii:subst. caustice,corpi strini ascuii, imposibilitatea de protecie a cilor aeriene;

Carbunele activat: -1g/kg

-Raport optim fata de toxic 10:1 -Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia med. cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala: fenitoin, fenobarbital, teofilin

Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstrucia intestinului subire

Laxative: cresc peristaltismul intestinal Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg

Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara modificari electrolitice sau de fluide; -doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti

Contraindicatii: ocluzie intestinala Indicatii: -subst. cu risc vital- fier, litiu, blocante de Ca-retard, pachete de pilule

Toxidromul- simpatomimetic

flight and fly Cocaina, amfetamine, alcool Midriaza Diaforeza Tahicardie HTA Tratament: rcire, sedare (benzodazepine) Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)

Toxidromul- anticolinergic

Hipertermie Tahicardie Hipertensiune arteriala Midriaza Tratament: sedare (benzodiazepine) Physostigmina pt. revenirea starii de constienta Protectie anticonvulsivanta Cateter Foley pt.globul vezical

Toxidromul colinergic

Hipersalivatie Lacrimare Emisie de urina Diaree Varsaturi Bradicardie Bradipnee, hipersecretie bronsica Tratament: suport vital, monitorizarea secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)

CONDUIT

dezobstrucie oro-faringian oxigenoterapie pe masc protecie termic abord venos sond gastric- decontaminare determinarea glicemiei, temperaturii monitorizare puls, TA, ECG

n caz de colaps

reumplere vascular eventual amine vasopresoare

n caz de insuficien respiratorie

IOT

DE TIUT

Nu se recomand efectuarea splturii gastrice la domiciliu! O midriaz bilateral areactiv poate fi cauzat de toxic i nu de anoxie! Orice tentativ de autoliz trebuie spitalizat! n caz de dubiu asupra dozei ingerate se consider c doza absorbit este cea maxim corespunztoare ambalajelor goale gsite

DE EVITAT

Abordul venos central sistematic Introducerea unei sonde gastrice, a unei pipe Guedel la un pacient neintubat n caz de tulburri ale strii de contien: risc de vrsturi i aspiraie Oprirea prematur a resuscitrii cardio-pulmonare, mai ales n situaia asocierii unei hipotermii

INTOXICAII CU BARBITURICE

Barbiturice cu aciune lent care determin com cu instalare progresiv Barbiturice cu aciune medie sau de scurt durat care determin com precoce Diagnostic:

cefalee, vertij pupile normale/dilatate somnolen/com hipoventilaie, apnee abolirea reflexului de tuse tahicardie, hipotensiune, colaps flictene n punctele de presiune hipotermie modificri ECG

Riscul respirator i cardiovascular este mai mare n cazul barbituricelor cu aciune scurt Au n general evoluie benign Diagnostic

stare de pseudo-ebrietate, agitaie paradoxal pupile normale/dilatate/miotice somnolen/com tahicardie, hipotensiune, colaps flictene n punctele de presiune hipotermie modificri ECG

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE

n cazul sedrii folosim un morfinic sau benzodiazepina cu care s-a intoxicat Antagonist: Anexate - antagonizeaz efectele centrale sedative ale benzodiazepinelor, dar fr meninere, existnd riscul unei recderi rapide n somn Protocol de utilizare pentru Anexate:

Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dac nu se obine efectul dorit n 60 secunde se repet doza de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/or, crescndu-se progresiv cu 0,2 mg/or n cazul recderii, fr a depi o doz total de 2 mg Pot apare convulsii

Riscul major este atribuit afectrii cardio-vasculare Doza toxic este peste 0,5 g Prognosticul vital este afectat la o doz de peste 2 g Diagnostic

sindromul colinergic precoce: facies vultuos, uscciunea gurii, midriaz bilateral, tahicardie sinusal, encefalopatie agitaie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom piramidal, com colaps, oc depresie respiratorie hipotermie tulburri ECG

INTOXICAII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

Exist un timp de laten de 1-4 ore de la ingestie i pn la apariia simptomelor. Nu se folosete Anexate n cazul intoxicaiei cu benzodiazepine i antidepresive triciclice.

INTOXICAIA CU DIGITALICE

Doza toxic este estimat la 2-5 mg, riscul vital apare dup 15 mg. Spitalizarea este obligatorie. Diagnostic

greuri, vrsturi, sughi dureri abdominale, diaree, melen somnolen, psihoz, cefalee, tulburri vizuale, convulsii bradicardie, hipotensiune, colaps tulburri ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV, subdenivelare ST, diminuarea undei T, und U, QT scurt

Exist un risc crescut de asistolie n timpul splturii gastrice prin reflex vagal De obicei contiena este pstrat Se evit folosirea drogurilor alfa sau betamimetice Nu se folosesc soluii cu potasiu sau calciu

INTOXICAIA CU OPIACEE

Apare mai ales la toxicomani Diagnostic


mioz apnee, tulburri respiratorii bradicardie, hipotensiune arterial somnolen, com tulburri ECG

Oxigenoterapia determin de multe ori revenirea strii de contien, lipsa acestuia d suspiciunea de anoxie cerebral sau intoxicaii asociate Risc infecios: SIDA, hepatit, septicemie Midriaza poate apare datorit unei anoxii cerebrale, mai rar al unei hipotermii profunde

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Diagnostic:

expunere, sursa de CO astenie, cefalee, ameeli, greuri, vrsturi, com polipnee, tent viinie a pielii semne cardiace: angor, colaps, tahicardie semne pulmonare: edem pulmonar acut, bronhospasm

semne musculare: rabdomioliz

Indicaiile oxigenoterapiei hiperbare


tulburri ale contienei deficit motor, iritaie piramidal femei nsrcinate, copil mic ischemie miocardic nivelul HbCO peste 20%

Pulsoximetria poate arta n mod fals valori cvasinormale!!! La pacienii cu arsuri grave deseori nu se observ semnele cutanate ale intoxicaiei cu CO (se fac determinri repetate ale HbCO)

INTOXICAIA CU ALCOOL ETILIC

Diagnostic

antecedente, context psiho-social tulburri de comportament halen alcoolic tulburri ale strii de contien, com apnee colaps

vrsturi

Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la adult Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaia cu alcool Se pare c nu este eficient splarea gastric, doar punerea unei sonde nazogastrice cu aspiraia coninutului gastric Sedativele cresc alterarea contienei

INTOXICAIA CU ORGANOFOSFORICE

Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazic ireversibil, folosite n agricultur Diagnostic

astenie, parestezii, fasciculaii, crampe musculare, parez, paralizie muscular cefalee, tulburri de comportament, convulsii tulburri ale strii de contien, com sindrom muscarinic sau nicotinic

Sindromul muscarinic

hipersecreie bronic, bronhospasm sever bradicardie, hipotensiune greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree hipersecreie lacrimal, micoz, scderea acutiii vizuale

hipersialoree, hipersudoraie

Sindrom nicotinic

pareza apoi paralizia muchilor respiratori tahicardie, hipertensiune

Nu se face spltur gastric n caz de bradicardie: Atropin 2 mg i.v. bolus repetat la 5-10 minute pn la apariia semnelor de atropinizare, nebulizare cu Atrovent Se evit folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor i morfinelor

INTOXICAIA CU FUM DE INCENDIU

Diagnostic

contextul apariiei intoxicaiei cefalee, agitaie, com depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii, faringelui, tuse, dispnee, expectoraie cu funingine, bronhospasm tahicardie, hipotensiuje, colaps, oc keratoconjunctivit semne de intoxicaie cu CO tulburri ECG

n ciuda unui examen clinic cvasinormal, se poate ajunge rapid la o insuficien respiratorie acut Pulsoximetria poate arta valori cvasinormale false!!! n cazul tulburrilor hemodinamice se administreaz Hidroxicobalamin 5g perfuzie n 15 minute

Urgene respiratorii

Obiective

Dispnea Hipoxia Hipercapnia Insuficiena respiratorie acut Criza de astm bronic

Dispneea

Definiie: senzaie subiectiv de respiraie dificil, cu efort sau disconfort 2/3 dintre prezentrile pentru dispnee au cauze cardiace sau pulmonare Tipuri:
Tahipnee: frecven

crescut, paralizie diafragmatic, BPOC

Ortopnee: IVS, dar i Dispnee paroxistic

pacientul crescute

nocturn: ortopnee ce trezete necesiti metabolice

Hiperpnee, hiperventilaie:

Dispneea: fiziopatologie

Receptori tendinoi din aparatul Golgi din musculatura respiratorie Chemoreceptori pentru hipercapnie Chemoreceptori pentru hipoxie Receptori mecanici i termici din CAS Receptori din parenchimul pulmonar ce rspund la ntindere, iritaia cii aeriene, edem pulmonar interstiial i complian pulmonar Receptori vasculari periferici: mecanoreceptori AD, AS i artera pulmonar

Dispneea: cauze

Calea aerian: tumor, corp strin, angioedem, stenoza cii aeriene, bronectazii, traheomalacie Cardiac: IVS, ischemie miocardic, pericardit, tamponad pericardic, miocardit, aritmii, cardiomiopatie, unt intracardiac, boli valvulare, criz hipertensiv Parenchim pulmonar: astm bronic, BPOC, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie, alveolit, fibroz pulmonar, sarcoidoz, ARDS Pleural i perete toracic: pneumotorax, pleurezie, simfize pleurale, traumatisme toracice, distensie abdominal, cifoscolioz, pectus excavatus, sarcin Vascular: embolie pulmonar, gazoas, grsoas, amniotic, hipertensiune pulmonar, boal tromboembolic, vasculite, fistul arteriovenoas

Neuromuscular: AVC, paralizie frenic, sdr. GUILLAUMBarre, paralizie de muchi respiratori, botulism, neuropatie, miopatie Altele: acidoz metabolic, oc, sdr. de debit cardiac sczut, hipoxie, intoxicaie cu CO, metHb, febr, hiper/hipotiroidism, hiperventilaie psihogen

Dispneea: evaluare clinic


Tahipnee, tip de dispnee Tahicardie Stridor Utilizarea musculaturii acccesorii: SCM, sternoclaviculari, intercostali Imposibilitatea de a vorbi din cauza scurtrii respiraiei Agitaie, letargie Micri paradoxale ale musculaturii abdominale, oboseal diafragmatic

Paraclinic

Pulsoximetrie- SaO2 Gaze arteriale: PaO2, PCO2, RA, BE, SaO2 Radiografie toracic- pt. identificarea unei boli primare pulmonare, pleurale, cutie toracic Spirometrie Ecg, explorri ale ap. cardiovasc., Hb Tratament: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90 %

Hipoxemie

Def.: eliberare insuficient de O2 la esuturi Cauze: DC sczut, Hb sczut, SaO2 sczut Hipoxemia: scderea O2 din sngele arterial (PaO2)

Insuficiena respiratorie acut

deteriorare sever a schimburilor gazoase ce impune ventilaie mecanicPO2 < 60 mmHg, PCO2 > 49 mmHg n repaus, respirnd aer la nivelul mrii

clasificare fiziopatologic

Insuficien pulmonar hipoxemic (normo, hipocapnic) PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 < sau = 40 mmHg

Tulburarea fiziopatologic subiacent:


Disproporie ventilaie/ perfuzie (V/Q) Tulburri de difuziune sau unt intrapulmonar

Insuficien pulmonar hipoxemic (hipercapnic) PaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Tulburarea fiziopatologic subiacent:

Inegalitate V/Q i hipoventilaie alveolar

PaCO2 crescut care crete travaliul ventilator

clasificare Cournaud

Prin alterarea mediului ambiental Prin alterarea ventilaiei De tip central (afectarea centrilor respiratori) Toracopulmonar:

Ci aeriene Cutie toracic, musculatur Afectarea parametrilor pulmonari

Alterarea difuziunii alveolocapilare Alterarea transportului gazelor respiratorii (O2, CO2) Alterarea difuziunii capilarotisulare Alterarea respiraiei celulare (mitocondriale)

Insuficiena respiratorie acut de cauz pulmonar

1.Modificarea raportului dintre spatiul mort si volumul curent (debit cardiac sczut, embolie pulmonar) 2.Fracia de unt QS/QT crescut, perfuzarea alveolelor neventilate (EPA, ARDS, pneumonie) 3.Reducerea complianei pulmonare- ventilarea spaiului mort (fibroz pulm. etc.)

Insuficiena respiratorie acut- algoritm de diagnostic

Semne clinice

Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie oral, cianoza extremitilor, respiraie cu muchii accesorii, semne la examinarea clinic a toracelui Neurologice: apatie, anxietate, somnolen pn la com Cardiovasculare: extremiti reci, tahicardie, hTA, aritmii, oligurie

Date paraclinice

imagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fr. costale, fluidotorace, pneumotorace

Gazometrie sanguin (Astrup)

Insuficiena respiratorie acut- terapie

Tratament etiologic:

Evacuarea coleciilor pleurale Tratamentul insuficienei cardiace stngi cu staz pulmonar (diuretice, antihipertensive, inotrop + etc.) Tratamentul chirurgical al traumatismelor toracice

Dezobstrucia cilor respiratorii Oxigenoterapie Ventilaia mecanic: invaziv i noninvaziv Alte mijloace (fizio, kinetoterapie etc.)

Oxigenoterapia

Corectarea hipoxemiei Modificarea efectului de unt Tehnica administrrii:


umidificarea i nclzirea aerului Flux 5 l/min Mijloace: sisteme cu flux rapid (piese n T, mti faciale, mti Venturi), sisteme cu flux lent (canule nazale, mti de O2 fr valve cu FiO2 de 0,350,60

Insuficiena respiratorie acut- Ventilaia Mecanic

Definiie: aplicarea unei presiuni pozitive asupra cilor respiratorii n timpul fazei inspiratorii Indicaii:
Hipoxemia secundar

acute ventilatorii

hipoventilaiei i insuficienei

Cost de O2 extrem de ridicat al respiraiei Creterea

travaliului ventilator

Obiective:
Punerea n repaus a muchilor

ventilatori

Minimalizarea cheltuielilor energetice Reexpansionarea pulmonar Ameliorarea gazelor arteriale

Ventilaia mecanic- obiective

Corectarea tulburrilor schimburilor gazoase Reducerea efortului respirator Ameliorarea dispneei Acioneaz asupra cauzelor ce au determinat insuficiena respiratorie acut (alturi de trat. farmacologic) Interfa pt. PPV: - sonda IOT - masca pt. NPPV

Indicaii IOT

Necesitatea securizrii cii aeriene pentru a controla funcia respiratorie i a aplica mijloace terapeutice specifice Incapacitatea de a proteja cile aeriene (pierderea reflexelor, risc de regurgitare, aspiraie gastric) Insuficien ventilatorie Necesitatea aplicrii PEEP Incapacitatea de a elimina secreiile traheobronice Necesitatea de a hiperventila pacientul Stopul cardiorespirator

Non-invasive Positive Pressure Ventilation

Indicaii: BPOC ac. (IRA hipercapnic)

EPA (IRA hipoxemic) Pneumonii severe IRA dup transplantul de organ

Avantaje:-evit complicaiile IOT -confortul pacientului -conserv mec. de aprare ale ap. respirator, vorbirea -flexibilitate mare n instituirea i renunarea la ventilaia mecanic NPPV- criterii pentru selecia pacienilor

Pacient contient i cooperant (posibil minim sedare) Stabilitate hemodinamic Nu necesit IOT pentru protecia cii aeriene i aspirarea secreiilor Fr traumatisme faciale Exist posibilitatea i acceptul fixrii mtii faciale

Eficiena NPPV

Corectarea gazelor arteriale i necesitatea IOT Parametri de monitorizare n IRA hipercapnic


Reducerea PCO2 Creterea pH-ului n 1-2 h Durata sczut a suportului ventilator (26 h NPPV vs. 323 h IOT+VM Meduri, 1991)

Parametri de monitorizare n IRA hipoxic

mbuntirea schimburilor gazoase PO2 crete dup 1 h Scderea frecvenei respiratorii Scderea PaCO2 n EPA

Astmul bronic- evaluare iniial


Istoric: Examinare fizic: ascultaie, utilizare musc. resp. accesorie, frecven cardiac, frecven respiratorie PEFR sau FEV 1 SaO2, alte teste 3 clase de gravitate i terapie

1. FEV 1 sau PEF > 50 %

Beta2 agonist inhalator (speen inhaler sau nebulizator) 3 doze n prima or (albuterol 2,5-5 mg la 20 min) O2 pn la SaO2 > 90 % Corticoizi oral (dac nu se obine rspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze

2. FEV 1 sau PEF < 50 %

Beta2 agonist inhalator 3 doze n prima or (albuterol 2,5-5 mg la 20 min) sau continuu 1 h Anticolinergic- bromur de ipratropiu 0,5 mg la 30 min sau inhalator 18 mcg/puf O2 pn la SaO2 > 90 % Corticoizi oral sau i.v. (dac nu se obine rspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze

3. Iminen de stop respirator


IOT i ventilaie mecanic cu O2 100 % Beta2 agonist nebulizat n sistemul de ventilaie sau anticolinergic Corticoizi i.v.- metilprednisolon 120-180 mg/zi n 3-4 doze Monitorizare clinic i paraclinic (gaze arteriale, SaO2)

Rspuns favorabil

FEV sau PEF > 70 % Rspuns pozitiv la 60 min de la ntreruperea tratamentului Examen fizic normal Domiciliu: tratament cu beta2 agonist inhalator, corticoizi oral, educaia pacientului

Rspuns incomplet- supraveghere n urgen

Monitorizare FEV sau PEF, saturaia SaO2 Beta2 agonist inhalator i anticolinergic Corticoizi oral sau i.v. Oxigenoterapie

Rspuns nefavorabil

FEV sau PEF < 50 % PaCO2 > 42 mmHg Examen fizic: simptome severe, confuzie Terapie intensiv: beta2 agonist inhalator i anticolinergic, corticoizi i.v. Oxigenoterapie sau ventilaie mecanic Adrenalin 1:1000 0,3-0,5 s.c. la 20 min, 3 doze