PRACTIC MEDICAL

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 27-32 Asociaia de Medicin de Urgen i Dezastre

Hematomul retroperitoneal posttraumatic, probleme de diagnostic i tratament n urgen

Caesar Murgu*, George Jinescu*, Ioana Iftimie-Nstase*, Ion Lic*, Roxana Gnescu*, Romic Mehic*, Mircea Beuran*

Abstract Introduction. Positive diagnosis of post-traumatic retroperitoneal haematoma (RPH) is difficult to provide in a trauma patient, because of the overlapping associated injuries encountered in these cases. Method. 118 cases of RPH have been registered at the Clinic of Surgery of the Emergency Hospital of Bucharest in a three years period (2001-2003). Out of 118 cases 104 (88%) were due to trauma. Results. 52% (54) of the registered post-traumatic RPHs were motor vehicle accidents; 21 (20%) were due to falls, 12% (12) stabbing wounds, 5,5% (6) gunshot wounds and 10% (11) were due to animal inflicted injuries and occupational hazards. 38% (40) of patients had renal injuries and almost half of them required nephrectomies (16, 40%), 9% were caused by vascular damage necessitating immediate vascular repair and 2% of patients had pancreatic injuries requiring pancreatectomy. Splenic lacerations were 28% of all associated visceral injuries and all of them entailed splenectomy; hepatic injuries were encountered in 26% of cases and in 80% was performed hepatoraphy. 70% of patients had non-surgical complications (pulmonary embolism, indwelling catheter-related infections, bed sores). Surgical complications included wound infection (16%), eviscerations (5%), etc. Out of 104 patients 6 (5,7%) died shortly after admission and 22 (21%) deaths have been accounted following brain injuries and non-surgical complications. Conclusions. Management of retroperitoneal haematomas remains confusing for surgeons. Because the underlying injuries and their treatment may differ considerably, the no-noperative or operative approach is based on mechanism of injury coupled with hemodynamic status of the patient and extent of associated injuries. (Revista de Medicin de
Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 27-32)

bazin aparinndu-i lui Hippocrate: ori de cte ori sngele menstrual nu i urmeaz drumul su se formeaz n bazin o tumor [1]. Studiile efectuate n trecut se refer la HRP de origine netraumatic, dar evoluia societii moderne i consecinele dezvoltrii vertiginoase a tehnicii, perfecionrii continue, a rzboaielor, industrializrii, creterii vitezei de deplasare a autovehiculelor au fcut ca traumatologia s ocupe un loc important n medicin. Astfel, s-a constatat c rata HRP de origine traumatic a crescut semnificativ n ultimele decenii, la ora actual reprezentnd aproximativ 10% din totalul politraumatismelor [2]. Introducerea unor noi metode de diagnostic pentru evaluarea pacientului politraumatizat, precum ecografia abdominal, computer tomografia, rezonana magnetic nuclear, au condus la creterea acurateei diagnosticului HRP, mai ales n cazul traumatismelor abdominale nchise, readucnd n discuie tratamentul conservator i evitarea laparotomiilor albe n multe cazuri de traumatisme abdominale nchise [3].

Material i metod Analiza preliminar a statisticii din cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgen Bucureti, propus ctre studiu, include prelucrarea datelor pe o perioad de 3 ani (2001-2003). n acest perioad s-au nregistrat 118 pacieni cu diagnosticul de hematom retroperitoneal de diferite cauze, majoritatea fiind de origine traumatic (104 cazuri, 88%).

Rezultate n cadrul etiologiei traumatice, pe primul loc se situeaz accidentele rutiere (54 de cazuri, 52%), urmate n ordinea descresctoare a frecvenei, de precipitare de la nlime (21 de cazuri, 20%), agresiuni prin njunghiere (12 cazuri, 12%), prin mpucare (6 cazuri, 5,5%), agresiune animal (6 cazuri, 5,5%) i accidente de munc (5 cazuri, 5%). Din cei 104 pacieni diagnosticai cu hematom retroperitoneal posttraumatic, 78 (75%) au fost de sex masculin, iar restul de 26 de pacieni, reprezentnd 25%, au fost de sex feminin. innd cont c marea majoritate a HRP au fost consecina accidentelor rutiere i c ponderea oferilor de sex masculin este net mai mare dect cea a oferielor, se explic diferena semnificativ a repartiiei pe sexe constatate n lotul studiat.
Revista de Medicin de Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 24-32 27

Cuvinte cheie: hematom, retroperitoneal, posttraumatic, FAST, tomografie

Introducere Noiunea de hematom retroperitoneal (HRP) a fost utilizat din cele mai vechi timpuri, primele descrieri ale unor colecii parametriale de origine ginecologic situate n
* Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

Caesar Murgu, George Jinescu, Ioana Iftimie-Nstase, Ion Lic, Roxana Gnescu, Romic Mehic, Mircea Beuran

n urma repartiiei pe grupe de vrst a pacienilor, s-a observat c cele mai multe cazuri de HRP posttraumatic (HRPPT) s-au nregistrat n a treia i a patra decad de vrst, 37% i respectiv 14.5%, frecvena scznd progresiv pe msura avansrii n vrst. Analiznd foile de observaie ale celor 104 pacieni diagnosticai cu HRP traumatic, s-a observat c majoritatea bolnavilor au avut valori ale hemoglobinei cuprinse ntre 6 i 10 g/dl, reflectnd anemia acut posthemoragic. Doar 6 pacieni (5,8%) au avut valori sub 6 g/dl de hemoglobin, 35 de pacieni (33,5%) au avut valori cuprinse ntre 6 i 8 g/dl i doar 15 bolnavi reprezentnd 14,4% au avut valori ale hemoglobinei peste 12 g/dl. Etiopatogenia HRPPT a fost n 38% (40 cazuri) prin leziuni de rinichi, 24% (24 cazuri) prin fracturi de bazin, 20% (21 cazuri) prin cauze nedecelabile, 14% (15 cazuri) prin leziuni de vase mari, 2% (2 cazuri) leziuni de pancreas si 2% (2 cazuri) leziuni de duoden. La acestea s-au asociat cel mai frecvent: ficatul (22%), splina (21%), colonul (10%), vezica urinar (9%), diafragm (6%), intestinul subire (5%). Majoritatea pacienilor 96% (100), cu HRP posttraumatic au prezentat leziuni asociate ce au interesat splina, ficatul (28 i respectiv 26 de cazuri), vezica urinar (8 cazuri reprezentnd 8%). Ecografia FAST a identificat leziunile de splin la 26 (95%)din cele 28 de cazuri cu leziune splenic confirmat intraoperator, precum i leziuni hepatice la 23 de pacieni (90%) din totalul de 26 de bolnavi cu leziuni de ficat confirmate ulterior. Interveniile de hemostaz efectuate n cazul HRPPT au constat n nefrectomii pentru leziunile de grad IV si V, (16 cazuri din 40), hemostaz nespecific/meaj (15 cazuri), hemostaz a vaselor lombare, iliace, venei cave inferioare, hemostaz retropancreatic (3 cazuri), pancreatectomie corporeocaudal (1 caz).

Discuii Etiologia HRPPT include traumatismele renale, traumatismele de gland suprarenal, leziuni ale vaselor (mezenterice superioare, ven cav inferioar, vase iliace) i rar ruptura traumatic a unor anevrisme deja existente, leziuni ale duodeno-pancreasului, precum i leziuni de bazin osos [4]. Diagnosticul HRPT este unul dificil datorit coexistenei leziunilor traumatice asociate, mult mai zgomotoase clinic i care mascheaz prezena hematomului retroperitoneal [5]. Succesiunea etapelor de diagnostic ale HRPT este iniiat odat cu evalurea primar a pacientului n camera de gard (ABC-ul resuscitrii), cu efectuarea unui examen clinic atent i complet, ce vizeaz evidenierea semnelor de oc (traumatic, hemoragic), aprecierea severitii durerii, prezena sau absena hematuriei [6]. Urmtoarea etap de diagnostic o reprezint evaluarea paraclinic, aici fiind incluse numeroase investigatii. Analizele de laborator (hemoglobin, hematocrit, amilaze, dozarea gazelor sanguine, tablou toxicologic, determinarea alcoolemiei, etc.).
28 Revista de Medicin de Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 27-32

Efectuarea radiografiei abdominale pe gol poate indica prezena pneumoperitoneului, instalarea ileusului paralitic, dispariia umbrei psoasului ipsilateral hematomului, deplasarea masei intestinale n partea opus hematomului [6]. Efectuarea unei ecografii abdominale se impune si are o sensibilitate de 95% n depistarea hemoragiei intraperitoneale i o acuratee de 90% n stabilirea indicaiei de laparotomie, fr a fi eficient n depistarea leziunilor de organe cavitare. Examenul ecografic efectuat n urgen la camera de gard pentru pacienii traumatizai (ecografia FAST) const n vizualizarea spaiilor hepatorenal (spaiul Morrison), splenorenal i a anurilor paracolice, a pelvisului (spaiul Douglas) [4]. Ecografia abdominal intit n traumatisme (FAST) are urmtoarele caracteristici: sensibilitate: 73%-88%, specificitate: 98%-100%, acuratee: 96-98%, independent de examinator, rat mare a rezultatelor fals pozitive: 18%-28%. [4] La pacienii traumatizai, prezena unei lame de lichid de peste 2 mm n Morrison, perihepatic, subfrenic, perisplenic sau n Douglas atest FAST pozitiv i, n funcie de stabilitatea hemodinamic, se completeaz protocolul fie cu alte investigaii (CT, laparoscopie), fie cu laparotomie [7]. Tomografia computerizat (CT) este o investigaie paraclinic preioas n diagnosticul HRP. Aceasta este precis, de calitate i ofer datele necesare localizrii, originii, limitelor, cilor de difuziune i dimensiunilor unui HRP. De asemenea, se obin date precise asupra morfologiei leziunii HRP precum i asupra leziunilor asociate ale viscerelor [7]. (Figurile 1, 2, 3) Cavografia, urografia si cistografia pot fi utilizate ca metode paraclinice de diagnostic numai n situaiile echivoce cnd s-au epuizat alte metode de diagnostic i n situatii de stabilitate hemodinamic a pacientului politraumatizat. (8) Angiografia selectiv are indicaie atunci cnd sursa de sngerare o reprezint un vas ce traverseaz spaiul retroperitoneal i a crui sngerare constituie un risc vital pentru pacient. Angiografia se efectueaz prin cateterizarea retrograd a arterei femurale de partea opus leziunii cu cateter tip Seldinger. (9) (Figur 4 i 5) Puncia abdominal exploratorie are ca scop identificarea produselor patologice intraperitoneale. Ea se efectueaz cu un ac gros, n cele patru cadrane abdominale, evitnd traiectul arterei epigastrice. Uneori, o singur puncie la stnga, la unirea treimii externe cu treimea medie a liniei care unete cele dou spine iliace antero-superioare, este suficient, aducnd n sering proba leziunii viscerale. Dac viscerele intraperitoneale sunt indemne, atunci hemoperitoneul poate fi rezultatul extravazrii sngelui din spaiul extraperitoneal n cavitatea peritoneal prin fisurarea peritoneului parietal posterior. n perforaiile organelor cavitare, coninutul aspirat are un aspect purulent, maroniu murdar sau aspect fecaloid [5]. Aceast explorare prezint valoare de diagnostic atunci cnd este pozitiv. O puncie negativ nu exclude prezena leziunilor, iar persistena semnelor clinice indic repetarea

Hematomul retroperitoneal posttraumatic, probleme de diagnostic i tratament de urgen

ei dup un interval de observaie sau efectuarea lavajului peritoneal. Explorarea se realizeaz n sala de urgene. Se folosete metoda deschis sau semideschis, practicat printr-o incizie subombilical [5]. Laparoscopia diagnostic modern, cu videocamer performant are o serie de avantaje i anume : permite obinerea unei imagini directe, mrite a cavitii peritoneale, poate preciza calitatea i cantitatea revrsatului peritoneal, are potenial terapeutic de rezolvare pe cale laparoscopic a unor leziuni identificate, este mai ieftin dect laparotomia nenecesar, iar n situaiile care impun conversia, orienteaz i limiteaz incizia. Metoda are i o serie de limitri: nu poate vizualiza corespunztor structurile retroperitoneale i necesit anestezie general. [10] Tratamentul pacientului politraumatizat este extrem de complex i presupune echilibrare hidro-electrolitic i acidobazic eficiente, meninerea funciilor vitale la parametri normali pentru ca pacientul s poat fi supus unei intervenii chirurgicale cu scop diagnostic i terapeutic [11]. S-a constatat c 66 (63.5%) dintre pacienii diagnosticai ulterior cu HRP au fost implicai n accidente rutiere care s-au produs dup ora 18, iar 38 (36.5%) nainte de ora 18. ntruct din cele 66 cazuri internate dup ora 18, 42(64%) au fost nregistrate n cursul nopii (dup ora 22), se poate afirma c vizibilitatea redus din cursul serii/nopii asociat cu oboseala i lipsa de concentrare sunt principalii factori responsabili de creterea frecvenei accidentelor rutiere dup ora 18. Leziunile asociate reprezint uneori prima cauz a urgenei abdominale putnd fi uneori mascate de prezena HRPPT sau viceversa. (Tabel 1). n momentul internrii pacientul este evaluat conform protocolului ABCDE, care include aprecierea funciei respiratorii, circulatorii i nervoase. Glasgow Coma Scale este, poate, cea mai folosit scal de apreciere a statusului nervos innd cont de trei parametri: deschiderea ochilor, rspunsuri verbale i activitatea motorie. n momentul internrii 77 dintre pacieni (74%) au avut un GCS 10, 3 pacieni (2,9%) au avut GCS ntre 8 i 10, ali 18 pacieni (17.3%) au avut GCS cuprins ntre 4 i 8, iar restul de 6 reprezentnd 5,8% au avut GCS=3. Complicaiile pacienilor internai cu HRP posttraumatic au fost de ordin neurochirurgical, mai ales n cazul bolnavilor cu GCS8, complicaii chirurgicale precum evisceraii (5%), infecii ale plgii (16%), reintervenii (8%). 70% dintre paci-

eni au prezentat complicaii nechirurgicale precum probleme pulmonare datorate decubitului prelungit i complicaiilor tromboembolice, probleme urinare datorate prezenei ndelungate a cateterului Foley, leziuni de decubit etc. Din totalul de 104 pacieni politraumatizai cu HRP traumatic, s-au nregistrat 6 decese n tabul, iar pe perioada spitalizrii, n primele dou sptmni, ali 22 de pacieni au decedat ca urmare a complicaiilor neurochirurgicale (mai ales pacienii cu GCS4) i pulmonare. Experiena chirurgiei n trauma abdominal din ultimul secol a condus la elaborarea mai multor principii care s conduc medicul chirurg la un algoritm de rezolvare a cazului [11]. a. Neamnarea interveniei chirurgicale, chiar n cazurile n care exist nesigurana diagnosticului pozitiv, cu excepia perioadei destinate reechilibrrii pacientului. Principiul binecunoscut mai bine o laparatomie alb dect o colecie retroperitoneal transformat n abces i urmat de insuficien multipl de organe pare s fie un motto al chirurgului traumatolog [12]. b. Calea larg de acces n chirurgia abdominal este standardizat ca fiind incizia median supra i sub ombilical, care poate fi uor prelungit la polul inferior pn la pube i la polul superior pn la apendicele xifoid, putnd fi extins printr-o sternotomie n cazul interveniilor mediastinale cum ar fi: clamparea aortei toracice supradiafragmatice sau a venei cave inferioare intrapericardice n leziunile asociate cu hemoragie important [5]. c. Explorarea complet intraoperatorie a tuturor organelor intraperitoneale i retroperitoneale, iar n cazurile incerte posibilitatea efecturii de metode speciale de diagnostic intraoperator n vederea depistrii leziunilor ce nu sunt evidente (ecografie intraoperatorie, pancreatografie, colangiopancreatografie endoscopic retrograd ERCP etc.) [13]. d. Alegerea tehnicii chirurgicale n funcie de starea pacientului, stabilitatea hemodinamic i gradul lezional. Astfel se aleg tehnici de o complexitate mare la pacienii stabili hemodinamic, iar pentru cei instabili se alege n prim faz controlul leziunii (damage control), care const n realizarea hemostazei i apoi stabilizarea leziunilor, pentru ca dup 24-48 ore s se reintervin pentru o rezolvare definitiv [3] (Figurile 6, 7, 8). e. Rezolvarea leziunilor retroperitoneale n funcie de gradul lor i de asocierea cu leziunile organelor intraabdominale [12].

Tabelul 1 Frecvena leziunilor asociate n traumatismele cu HRP

Splin
Jones (2002) 63%

Ficat
28%

Colon
24%

Mezenter
20%

Duoden
20%

Stomac
11%

Intestin
7%

Vase
7%

Cai biliare
-

Frey CF
(1997) Murgu 2003

12%
21%

26%
2%

10%

6%

24%
3%

19%
1%

25%
5%

3%
3% 3%

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 27-32

29

Caesar Murgu, George Jinescu, Ioana Iftimie-Nstase, Ion Lic, Roxana Gnescu, Romic Mehic, Mircea Beuran

Concluzii Etiologia diferit a hematoamelor retroperitoneale este consecina direct a coninutului bogat al spaiului retroperitoneal, topografia organelor retroperitoneului influennd severitatea acestei afeciuni [14]. Dificultile majore de diagnostic ale unui HRP sunt determinate de lipsa unui tablou clinic specific, clar, chiar dac investigaiile paraclinice stabilesc de cele mai multe ori diagnosticul, oferind chirurgului deplintatea rspunderii n atitudinea chirurgical, dar mai ales n alegerea temporizrii momentului operator n faa unui caz cu HRP [14].

Particularitatea acestei patologii const n faptul c, fiind de cele mai multe ori consecina unui politraumatism i implicit vor fi constatate un numr variabil de leziuni asociate, HRPPT nu are manifestri clinice specifice, ci dimpotriv. De cele mai multe ori prezena sa este mascat de leziunile asociate, putnd fi descoperit fie prin metodele imagistice moderne fie intraoperator [14].

Figurile 1, 2, 3 Imagini tomografice de HRPPT prin leziune renal stang

Figura 1

Figura 2

Figura 3 30 Revista de Medicin de Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 27-32

Figura 6 Hematom lombar posttraumatic

Hematomul retroperitoneal posttraumatic, probleme de diagnostic i tratament de urgen

Figurile 4 i 5 Vizualizarea arterei renale anevrismale prin angiografie

Figura 4

Figura 5

Figura 7 Hematom de vezic urinar posttraumatic

Figura 8 Hematom posttraumatic la nivelul rdcinii mezenterului

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 27-32

31

Caesar Murgu, George Jinescu, Ioana Iftimie-Nstase, Ion Lic, Roxana Gnescu, Romic Mehic, Mircea Beuran

Bibliografie

1 Skandalakis J.E., Surgical Anatomy, The Embriologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, cap. 11, pp. 552-554, International Student Edition 2005. 2 Fink M.P., Shock: an overview, Intensive Care Medicine (Rippe J.M. , R.S.Irwin, Alpert J.S, Fink eds.M.P.), Little, Brown, Boston, 1991, pp 1417-1435. 3 Walley K.R., Wood L.D.H., Shock, Principles of Critical Care (ed. J.B.Hall, G.A.Schmidt, L.D.H.Wood), McGraw-Hill, New York, 1998, pp. 277-302. 4 Angelescu N: Tratat de patologie chirurgicala, Editura medical, Bucureti, vol. II, pp. 1806-1810, 2001; 5 Beuran M., Manual de Chirurgie, cap. 1 Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2003, pp. 3. 6 Haljamae H., Volume substitution in shocks, Acta anaesthesiology, Scand 1993, 98 (suppl.), pp. 25-28. 7 Ivatury R.R., Gandino J., Ascer E., Treatment of penetrating duodenal injuries, J.Trauma, 1985, 25, p. 337. 8 Asensio J., John D. Berne, Santiago Chahwan, David Hanpeter, Demetrios Demetriades, Jason Marengo, George C. Velmahos, James Murray, William C. Shoemaker and Thomas V. Berne:

Traumatic injury to the superior mesenteric artery, Received 5 January 1999; revised 28 June 1999; accepted 28 June 1999. Available online 7 October 1999; 9 Ohki T et. al, Abordarea endovascular a leziunilor traumatice arteriale, Semin Vascular Surgery, 1997, 272-285. 10 B.G. Bateman, L.A. Kolp and K. Hoegen, Complications of laparoscopyoperative and diagnostic. Fertil Steril 66, pp. 3035,1996; 11 Christopher D: Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice, WB Saunders Company, 1th Edition, vol 1, pp. 873-874, 1977; 12 Ciurea M, Ion D: Hematoame retroperitoneale-descoperire intraoperatorie in urgenta, Al XXI-lea Congres National de Chirurgie, Sinaia, 15-17 mai 2002; 13 Campbell R, Kennedy T., The management of pancreatic and pancreaticoduodenal injuries. Br J Surg 1980, 67, pp.845. 14 C. Murgu, G. Jinescu, I. Lica, R. Anghel, M. Beuran, Posttraumatic retroperitoneal haematoma diagnosis and therapeutic issues, 1st Joint Congress, European Association for Trauma and Emergency Surgery EATS, European Trauma Society ETS, Graz, Austria, May 23-26, 2007, Poster Award.

32

Revista de Medicin de Urgen, Vol. 4, Nr. 1: 27-32